авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 24 | 25 || 27 | 28 |   ...   | 29 |

«РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ в 2 томах Под редакцией академика РАМН А.С.Тиганова Москва "Медицина" ...»

-- [ Страница 26 ] --

В традиционной нозологической классификации циклотимия рассмат ривается в единстве с маниакально-депрессивным психозом (циклофренией) как его легкий, абортивный вариант. Наряду с дискретными биполярными аффективными расстройствами (т.е. собственно циклотимическими фазами) к циклотимии относят и личностные девиации циклоидного круга.

Дистимия — хронические (длительностью не менее 2 лет) депрессии, раз вивающиеся (как и циклотимические) на непсихотическом уровне при мини мальной выраженности аффективного расстройства.

При дистимии даже в периоды экзацербаций отсутствуют не только бредовые, галлюцинаторные и/или ступорозные проявления, но и такие свойственные тяжелой депрессии симптомы, как стойкие идеи виновности, суицидальные мысли и попытки, отчетливое психомоторное торможение или ажитация. Хотя дистимия во многом совпадает с невротической депрес сией, эти понятия не синонимичны. Синдромальное понятие "дистимия" шире традиционной нозологической категории "невротическая депрессия" и включает группу затяжных непсихотических депрессий. В МКБ-10 эта группа аффективных расстройств непсихотического уровня входит в общий кластер "Хронические (аффективные) расстройства настроения" (F34), об разованный рубриками "Циклотимия" (F34.0), "Дистимия" (F34.1) и такими "остаточными" (в терминологии МКБ-10) рубриками, как "Другие" и "Не уточненные" хронические аффективные расстройства (F34.8 и F34.9 соот ветственно). Основным аргументом при объединении указанных рас стройств в единую категорию послужили данные генеалогических исследо ваний, позволившие предположить наличие генетического сродства цикло тимии и дистимии с наследственным кругом аффективных заболеваний.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК История клинического изучения циклотимии завершает период донозологической дифференциации аффективных психозов ("циркулярное помешательство" — по J.Falret, 1851;

"двойственное помешательство" — по J.Ballarger, 1854) и непсихоти ческих расстройств, относимых к неврастении ("периодическая неврастения" — по L.Loewenfeld, 1893). В процессе такой дифференциации было подтверждено суще ствование смягченных, наблюдающихся вне стен психиатрических больниц и про текающих "с едва заметными симптомами" вариантов аффективной патологии [Ан фимов Я.А., 1899;

Корсаков С.С., 1901;

Sollier P., 1893;

Friedman M., 1893;

Lange С, 1895;

Hoche A., 1897). Наиболее развернутое для своего времени описание этой патологии принадлежит J.Falret-сыну (1878, 1879).

Термин "циклотимия" был предложен K.Kahlbaum в 1882 г. В дальнейшем он использовался его учеником Е.Нескег (1898) для обозначения особой группы аффек тивных расстройств, клиническая картина которых исчерпывается "непрерывными колебаниями нервно-психического тонуса в виде периодов нерезкого возбуждения или слабо выраженной подавленности". Таким образом, представление о циклоти мии как о легкой, рудиментарной форме маниакально-депрессивного психоза опе редило создание крепелиновской концепции, предусматривающей нозологическую автономию этого заболевания. С момента выделения этого психоза в самостоятель ную нозологическую единицу [Kraepelin E., 1899] циклотимия наряду с психотичес кими формами включается в центральное ядро эндогенных аффективных заболева ний, а соответствующий термин используется, как правило, в его первоначальном смысле [Ташев Т., 1979;

Шахматова-Павлова И.В., Пападопулос Т.Ф., 1983]1.

* В немецкой психиатрии вообще все расстройства маниакально-депрессивного круга вне зависимости от конкретной формы и степени тяжести часто определя ются термином "циклотимия". Этой традиции, основанной на деонтологическом принципе, вслед за K.Schneider (1955) придерживаются К. Ко lie (1955), N.Petri lovisch (1964), M.J.Weitbreclit (1964), J.Glatzel (1971).

39- Термин "дистимия" также был введен в психиатрию K.Kahlbaum в 1869 г. для обозначения хронической формы меланхолии, т.е. эндогенной депрессии, при которой в противоположность циклотимии не наблюдается маниакальных фаз. Дистимия известна с середины XIX в., однако до пос леднего времени этим термином обозначались психогенно обусловленные легкие формы депрессий с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с явлениями навязчивости или ипохондрически-сенестопатически ми явлениями, что соответствует понятию невротической депрессии. Кон цепция последней, конкурирующая с первоначальной концепцией дисти мии, основана на представлении о психогенезе затяжных гипотимических состояний 1. Положение о том, что невротическая депрессия представляет собой эмоциональную реакцию на психотравмирующую ситуацию, было выдвинуто R.D.Gillespie в 1929 г., но первая монография на эту тему выходит в свет лишь 30 лет спустя [Volkel H., 1959].

Современная концепция дистимии, отраженная в МКБ-10, является результатом пересмотра представлений о невротической депрессии, пони маемой как прямое или символическое выражение психического кон фликта—реакции конфликтов [Краснушкин Е.К., 1960;

Лакоскина Н.Д., 1970, 1987;

Ушаков Г.К., 1987;

Карвасарский БД., 1990].

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Большинство авторов подчеркивают, что распространенность циклотимии в населении значительно превосходит соответствующие показатели аф фективных психозов. По обобщенным данным, представленным в неко торых официально принятых классификациях, базирующихся на единых формализованных диагностических критериях, распространенность цикло тимии в течение жизни варьирует от 0,4 до 4,5 % (DSM-III-R, 1982;

DSM-F/, 1994). При этом, как подчеркивается в ряде работ [Akiskal H.S. et al., 1983;

Bridges A., Coldberg D., 1987;

Costa e Silva J.A., 1993;

Montgomery S.A., 1996], даже депрессия служит поводом к обращению за медицинской помощью не чаще, чем в 35—50 % случаев, причем от 60 до 80 % больных лечатся у врачей общей практики. Если при этом иметь в виду, что состояния, противоположные по знаку аффекта, — гипомании субъективно (а неред ко и объективно) не оцениваются как психическая патология, то окажет В раде работ предпринимаются попытки вывести изучаемое расстройство из повреждения того или иного интрапсихического механизма, наделяемого свойст вами универсальности. В частности, современный психоанализ, выдвигая, по свидетельству Ch.Rycroft (1968), депрессию в разряд центральных понятий, рас сматривает это расстройство как форму патологической скорби в ответ на утрату "амбивалентно нагруженного (любовь—ненависть) внутреннего объекта (опоры)".

С этих позиций все депрессии трактуются как анаклитические (опорные) и разгра ничиваются на основе воображаемой [Klein M., 1932] или реальной [Spitz R., 1946] сепарации от "объекта". С бихевиористской точки зрения, таким центральным механизмом является "обученная беспомощность" — поведенческий паттерн, ха рактеризующийся отказом от любых действий, направленных на избегание трав мирующих событий [Seligman M., 1975]. При несомненных различиях психоана литической и бихевиористской концепций, авторы которых оперируют понятия ми, оторванными от непосредственно наблюдаемых депрессивных феноменов, ни одна из них не ведет к решению клинических задач.

ся, что значительная их часть вообще не учитывается. Следовательно, фак тическая распространенность циклотимии превосходит приводимые показа тели.

Распределение больных по полу характеризуется преобладанием жен щин в соотношении 2:1 [Вертоградова О.П., Волошин В.М., 1983;

Beck A., 1976;

Lemperiere Th., 1988]. Дебют заболевания чаще приходится на зрелый возраст (от 21 года и старше), но существуют пубертатные, юношеские [Иовчук Н.М., 1996;

Батыгина Г.З., 1997;

Данилова Л.Ю., 1997;

Akiskal H.S., 1993] и поздние [Михайлова Н.М., 1996;

Концевой В.А. и др., 1997;

Мед ведев А.В., 1997;

Murphy E., 1989;

Helmchen H. etal., 1993] варианты. Данные о возрастных особенностях циклотимии, как и сведения о факторах, участ вующих в генезе этой формы, приводятся в соответствующих клинических разделах, посвященных аффективным психозам.

Введение формализованных критериев дистимии позволило уточнить эпидемиологические характеристики этого расстройства. Показатель попу ляционной частоты дистимического расстройства колеблется от 3,1 [Gold berg D., Bridges A., 1987] до 6 % [Frances A., 1993] и составляет в среднем 4,5—5 % [Newman P. et al., 1989;

Akiskal H.S., Burton S.W., 1990]. Риск дистимии в течение жизни равен 3—6 % [Angst J. et al., 1994;

Shader R.I., 1994]. Известно, что этот контингент получает специализированную психи атрическую помощь преимущественно в амбулаторных условиях. По данным M.Weissman и соавт. (1993), соотношение леченных стационарно и не нуж дающихся в госпитализации составляет 1:8. Дебют расстройства чаще при ходится на зрелый возраст (18—45 лет).

КЛАССИФИКАЦИЯ В обобщенном виде современная систематика непсихотических аффектив ных расстройств была представлена при разделении их на циклотимию и дистимию. С клинической точки зрения, в соответствии с психопатологи ческими особенностями целесообразна их более детальная, синдромологи ческая дифференциация.

Различают следующие клинические варианты циклотимии и дистимии:

Депрессии Циклотимические Витальная депрессия Апатическая депрессия Циклотимическая депрессия с картиной психической анестезии Дистимические Катестетическая (соматизированная) дистимия Характерологическая дистимия Дистимия по типу "самоистязающей" депрессии Экзальтированная дистимия Атипичные Гипомании с выделением клинических вариантов в зависимости от тех или иных психопатологических особенностей, особенностей витальной, соматопсихической и личностной сфер Смешанные состояния КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Клиническую картину циклотимии и дистимии определяют проявления депрессий и гипоманий, которые включают собственно аффективные рас стройства (гипо- и гипертимию) и нарушения в аутопсихической и сома топсихической сферах.

Как при циклотимии, так и при дистимии преобладают депрессии, интрапсихические и телесные симптомы которых характеризуются большим клиническим полиморфизмом и субъективной тягостностью.

Депрессии В современной психиатрии существует множество классификаций депрес сий, основанных на результатах мультидисциплинарных исследований (био логических, генетических, эпидемиологических, патопсихологических, кли нических) и на различных принципах построения: концепция "депрессив ного спектра" — G.Winokur и соавт. (1975), H.S.Akiskal и соавт. (1983);

G.B.Cassano и соавт. (1988), F.K.Goodwin, K.R. Jameson (1990);

концепция модальности аффекта — О.П.Вертоградовой (1980), В.Ф.Войцеха (1985), В.Н.Краснова (1997);

концепция эволюции депрессивного аффекта по ста диям — Т.Ф.Пападопулоса (1975), Т.Ф.Пападопулоса, И. В. Шахматовой Павловой (1983);

концепция реакции на психофармакотерапию — С.Н.Мо солова (1995), J.C.Nelson, D.S.Charney (1981) и др.

На рис. 32 представлена систематика непсихотических депрессий с отражением сфер, в которых преимущественно реализуются аффективные расстройства, — витальная, соматопсихическая и личностная. При этом в витальной сфере проявляются главным образом циркулярные депрессии, тогда как в двух других — дистимические. Психопатологические образова ния витальной сферы в соответствии с бинарной (двухуровневой) типоло гической моделью депрессии [Смулевич А.Б. и др., 1997] подразделяются на п о з и т и в н у ю и н е г а т и в н у ю аффективность.

Позитивная аффективность.

патологически продуктивная, гиперестетическая аффектив ность представлена в структуре депрессии феноменами деп рессивной гиперестезии [Gri esengerW., 1866], предельно вы раженными при витальной (тос кливой) депрессии.

Негативная аффективность [Watson D., Clark A., 1984] проявляется в виде психичес кого отчуждения, максималь но выраженного при апати ческой депрессии. Феномены негативной аффективности.

формирующиеся в структуре депрессии, не следует отожде Рис. 32. Систематика непсихотических депрес- ствлять с проявлениями ши сий. Объяснение в тексте. зофренического дефекта. Эти нарушения (к ним в первую очередь относятся изменения основного на строения, эмоциональной реактивности, снижение подвижности, активнос ти, витальности, инициативы, а также когнитивные расстройства) носят временный и принципиально обратимый характер. При анестетических деп рессиях феномены позитивной и негативной аффективности представлены в относительно равной пропорции. Крайние секторы на приведенной схеме отражают дистимические депрессии, для которых характерно смещение со ставляющих в соматопсихическую либо личностную сферу.

Циклотимические депрессии. Витальная депрессия [Schneider К., 1959] на циклотимическом уровне обычно определяется стертыми признаками ме ланхолии с беспричинным пессимизмом, унынием, подавленностью. При этом в клинической картине обнаруживается большинство подчиненных суточному ритму проявлений позитивной аффективности: тоска, тревога, чувство вины и пр. Явления депрессивной гиперестезии, имеющие особый — протопатический — характер, несмотря на телесную проекцию (область груди, эпигастрия — прекардиальная, надчревная тоска), воспринимаются как тягостное психическое расстройство — "психическая гипералгезия" (hy peralgesia psychica — по С.С.Корсакову, 1913). Однако в отличие от "большой депрессии" эти расстройства не очень стойки и непродолжительны. Так, чувство тоски может проявляться периодически на протяжении дня, но в виде кратковременных (от нескольких минут до получаса) эпизодов. Хотя в отдельных случаях в клинической картине формируются сверхценные обра зования, соответствующие аффекту, — идеи стыда, моральной ответствен ности, обычно заниженная самооценка с представлениями о собственной никчемности, непригодности к профессиональной деятельности или семей ной жизни не достигает уровня овладевающих представлений и сосуществует с конкурирующими, отражающими реальное положение дел идеями. При знаки идеомоторного торможения могут достигать достаточной выраженнос ти, однако максимум их проявлений приходится на утренние часы;

вместе с тем на протяжении дня сохраняется известная активность, большинство больных продолжают работать, выполнять (хотя и с трудом) повседневные обязанности.

В отличие от депрессий, наблюдающихся при аффективных психозах, циклотимические депрессии протекают без выраженных признаков остроты состояния (страх, растерянность, меланхолический раптус, аффективное оцепенение, депрессивный ступор).

Для апатической депрессии [Вертоградова О.П., 1980] характерно преоб ладание явлений негативной аффективности. В этих случаях в клинической картине доминирует дефицит побуждений с падением жизненного тонуса.

Сохраняющаяся активность отчасти маскирует наступивший изъян (внешне образ жизни и характер деятельности существенно не меняются), но все поступки как бы лишаются внутреннего смысла, совершаются в силу необ ходимости, "по привычке", "автоматически". Апатический аффект лишен выразительности и сопряжен с обеднением мимики, монотонностью речи, обычно малозаметной, но временами достигающей уровня отчетливой аки незии, замедленностью движений. Депрессия манифестирует внезапным чувством отрешенности от прежних желаний, безучастности ко всему окру жающему и собственному положению, отсутствием заинтересованности в результатах своей деятельности, свойственной ранее вовлеченности в собы тия жизни. Изменившееся самоощущение резко контрастирует с доболез ненным. Однако неотступные мысли о самоубийстве, побуждающие боль ных к многократным, а подчас и брутальным суицидальным попыткам, наблюдаются редко. При апатической депрессии (в отличие от тоскливой) витальные расстройства, сопряженные с признаками отчуждения, не имеют гиперестетических проявлений. Доминирует не всегда четко определяемое субъективно ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности, нараста ющего беспокойства, напряжения, нередко сочетающегося с вялостью. На первый план (хотя и под маской безразличия или даже безучастности к событиям окружающей жизни) выдвигается мрачная угнетенность, связан ная с осознанием происшедших изменений аффективной жизни ("синдром потери" — по H.Lenz, 1979).

В структуре циклотимической депрессии с картиной психической анесте зии [Shafer A., 1880], при которой уровень болезненных расстройств отно сительно неглубок, признаки отчуждения и гиперестетические проявления патологически измененного аффекта не достигают полной психопатологи ческой завершенности и носят парциальный характер. Отчуждение ограни чивается явлениями "неистинности эмоций" — по P.Schilder (1914) (ощуще ние приглушенности чувств) и анестезии соматических функций (отсутствие чувства сна, насыщения, жажды и др.). Представления о собственной личности, образующие эгопсихический комплекс, объединяясь с психи ческой анестезией, исчерпываются переживанием утраты эмоционального резонанса.

В отличие от анестетических меланхолий, наблюдающихся при маниа кально-депрессивном психозе, феномены отчуждения сочетаются не с бо лезненным бесчувствием, а с аффектом иной структуры — ангедонией, про являющейся сознанием внутренней неудовлетворенности, чувством неудо вольствия. При этом речь идет о мягких вариантах депрессивного отчуж дения, в том числе и о вариантах, при которых феномены отчуждения не носят генерализованного характера, наблюдаемого при anaesthesia psychica dolorosa, и ограничены какой-либо одной психической сферой — когнитив ной, соматопсихической и др.

Один из таких вариантов, с преимущественной заинтересованностью идеаторной сферы, развивается в виде моральной анестезии [Смулевич А.Б.

и др., 1997], которая позднее была обозначена как апперцептивная анестезия [Ильина Н.А., 1998]. Болезненное отчуждение манифестирует сознанием неудовлетворенности собственной психической деятельностью, "морального уродства" вследствие утраты способности к логическому мышлению, уста новлению последовательных связей между событиями, усвоению элементар ного смысла вещей. Проявления моральной анестезии носят ограниченный характер, не распространяются на сферу чувств и, как правило, сочетаются со склонностью к драматизации и заинтересованностью в сострадании. Хотя уровень отчуждения относительно неглубок и выражается главным образом в снижении насыщенности восприятия и воображения, в субъективной оценке опасения необратимости наступивших изменений умственной дея тельности, постоянные сопоставления с прежними, доболезненными пси хическими возможностями, возводимыми в ранг идеального совершенства, выдвигаются на первый план. Симптомокомплексы апперцептивной анес тезии обычно нестойки и полностью редуцируются по мере обратного раз вития депрессии.

При преобладании феноменов депрессивного отчуждения в соматопси хической сфере формируется "депрессия без грусти" [Вегпег Р., 1982], чаще всего представляющая собой один из вариантов дебюта циклотимии, при котором явления негативной аффективности сменяются витальной депрес сией [Зеленина Е.В., 1997;

Deniker P., Olie J.P., 1990]. В клинической картине депрессии без грусти доминирует соматовегетативный симптомо комплекс с отчуждением витальных влечений (утрата потребности в сне с тотальной инсомнией, полная редукция чувства голода с дефицитом пита ния). Такие признаки дефицита влечений рассматриваются К. Jaspers (1923) и А.В.Снежневским (1983) как нарушения самосознания витальности и определяются термином "витальная деперсонализация" [Беззубова Е.Б., 1991]. В то же время гиперестетические проявления выражены минимально:

при объективно регистрируемых признаках депрессии (патологический цир кадианный ритм, депрессивное торможение и др.) в ее картине как бы отсутствует облигатный элемент — собственно депрессивный аффект.

Дистимические депрессии. Катестетическая1 (соматизированная) дисти мия [Колюцкая Е.В., 1993]. В клинической картине этих депрессий уже на инициальных этапах доминируют соматовегетативные и астенические симп томокомплексы. Наиболее типичны жалобы на общее плохое самочувствие, сердцебиение, одышку, запоры, слезливость, плохой сон с частыми пробуж дениями. Собственно аффективные проявления не носят характера виталь ности ("матовая тоска" без первичного чувства вины и идеаторного тормо жения) и развиваются с преобладанием тревоги и подавленности. Аффек тивные симптомокомплексы (угнетенное настроение, пониженная само оценка, пессимизм и др.) тесно связаны с соматоформными расстройствами, интегрированными в структуру депрессивного синдрома, и субъективно оцениваются как следствие постоянного физического недомогания. В ряде случаев "перекрывание" аффективных и соматоформных расстройств при водит к формированию общих симптомов. При этом подавленность, тос кливость приобретают физикальный оттенок (жжение в области гортани или кишечника, "леденящий холод" под ложечкой, "щемящий овал" в эпига стрии).

На первых этапах интенсивность дистимического аффекта, а также тревожные опасения за свое здоровье, сопряженные с внутренним напря жением, бессилием, массивными вегетативными расстройствами (тахикар дия, дисгидроз, головокружения, тремор, потливость, абдоминальный дис комфорт), колеблются в связи с меняющимися условиями жизни, возник новением либо разрешением конфликтов. В дальнейшем (по мере хрони фикации' состояния) снижается острота тревожных и аффективных рас стройств, внешние события все меньше сказываются на динамике клини ческих проявлений.

При этом определяется два основных направления развития болезнен ных проявлений. В одних случаях на первый план выступают признаки астении (тревога и беспокойство замещаются снижением активности с чув ством физического бессилия, напряженность — вялостью). Усиливается склонность к самощажению, экономии сил, избеганию обязанностей, вы ходящих за пределы необходимого минимума. В других случаях доминиру ющими становятся явления невротической ипохондрии. Расширяется круг аномальных телесных ощущений (сенестезии, дизэстетические кризы). Пер систирующие телесные сенсации поддерживают готовность к обостренному самонаблюдению и сопровождаются усилением фобий ипохондрического содержания (кардио-, канцеро-, нозофобии).

Характерологическая дистимия [Akiskal H.S., 1983]. На первом плане в Термин "катестетическая", введенный В.А.Гиляровским (1954), отражает ассоциа цию психопатологических расстройств с проприоцептивной чувствительностью.

клинической картине — психопатические проявления драматического клас тера (в его пределах классифицируются личностные девиации гистрионного, нарциссического, "пограничного" типов — демонстративность, манипуля тивное поведение, вспышки эксплозивности). Вся ответственность за небла гоприятные жизненные события, предшествовавшие возникновению деп рессии и первоначально составляющие содержание психогенного комплек са, возлагается на окружающих. В структуре дистимического аффекта преоб ладают явления дисфории: "угрюмое брюзжание", сварливость с недоволь ством и придирчивостью. Постепенное "перекрывание" аффективных и личностных расстройств начинается уже в дебюте заболевания. Мрачный пессимизм, "хандра" неотделимы от саркастической оценки действитель ности и происходящих событий. Явно преувеличенные жалобы на подав ленность подкрепляются нарочито скорбной мимикой, стонами, рыданиями и сочетаются с грубыми притязаниями и претензиями к окружающим, повышенной требовательностью к родственникам — истерическая дисфо р и я — п о M.Roth (1981), M.Liebowitz, D.Klein (1979). Однако наиболее от четливо амальгамирование проявлений дисфорического аффекта и патоха рактерологических расстройств выступает на отдаленных этапах дистимии.

Депрессивные симптомокомплексы становятся "привычными" и субъектив но воспринимаются как приобретенные черты характера, которые, по суще ству формируют основную составляющую дистимического расстройства [Hirschfeld R., 1990]. Наблюдается и постепенное изменение содержательно го комплекса депрессии, распространяющегося теперь на более широкие области (пессимистическая трактовка индифферентных жизненных собы тий, недовольство сложившейся судьбой, негативное отношение к окру жающему). Формируется особое — мрачно-дисфорическое мировоззрение.

В отличие от депрессивных идей несостоятельности, самоуничижения со держанием идеаторных расстройств становится "комплекс неудачника", об разование которого приписывается "сверхчувствительности", неспособности противостоять угнетающим обстоятельствам. "Вектор вины" [Scheid W., 1954] смещается на окружение.

Среди редких вариантов целесообразно выделить дистимии по типу "самоистязающей депрессии" и экзальтированную.

Дистимия по типу "самоистязающей депрессии" [Leonhard К., 1957] характеризуется преобладанием полярных по отношению к патохарактеро логическим расстройствам "драматического" кластера проявлений сенси тивного типа с актуализацией латентных комплексов малоценности, несо ответствия собственной личности требованиям общепринятой морали. Па тологически измененный аффект приобретает форму кататимического, сфо кусированного (в отличие от беспредметной витальной тоски) на ключевых для депрессивной личности представлениях и приобретает в наиболее вы раженных случаях черты "паранойи совести". На первом плане идеи собст венной порочности, неправедности всего пройденного жизненного пути, виновности даже в том, что еще не совершено.

В отличие от бредовых депрессий и шизоаффективных психозов истин ный аффективный (голотимный) бред (самообвинения, переоценки биогра фии, неминуемого наказания) и фантастический бред (включая мистичес кий, эсхатологический) не формируются: нарушения самосознания (пора жение "Я сознающего" — по Н.Еу, 1954) ограничиваются сознанием иллю зорности реально достигнутых успехов, обманчивости высокой репутации.

Экзальтированная дистимия по своим клиническим проявлениям сопо ставима с "улыбающейся депрессией" K.Schneider, при которой гипотимия с неспособностью радоваться сочетается с "веселой миной", оживленной моторикой и отвлекаемостью. Патологически сниженный аффект проявля ется в таких случаях персистирующей подавленностью и, хотя выраженность последней варьирует (в зависимости от реальных обстоятельств) в широких пределах (от "хандры" на уровне плохого настроения до выраженной гипо тимии), сознание душевного неблагополучия присутствует постоянно. Субъ ективно пациенты ощущают, что в отличие от окружающих они глубоко несчастны, им недоступны радости и удовольствия, не приносят удовлетво рения высокие достижения в профессиональной деятельности, будущее не сулит перспектив. Однако этот пессимистический комплекс чувств не вы ражается вовне. Будучи на людях, пациенты неизменно оживлены, не по возрасту восторженны, достаточно остроумны, временами суетливы, излиш не говорливы, вовлечены во множество дел одновременно. Они обычно энергичны, эффективны в своих начинаниях, выдерживают большие нагруз ки. При этом сохраняют серьезность, не склонны к шуткам, на праздниках и шумных вечеринках не способны разделить веселье, чувствуют, что "не в своей тарелке". Единственная сфера активности, в которой они испытывают комфорт, — профессиональная деятельность;

только работа отвлекает их от гнетущих размышлений. Когда нечем заняться, они чувствуют себя хуже — углубляются подавленность, мрачная настроенность.

Экзальтированная дистимия обычно формируется по типу вторичной дистимии после одного или нескольких депрессивных приступов.

Атипичные депрессии. Рассмотренные выше типы аффективных синдро мов полностью не отражают клинического многообразия депрессивных рас стройств. Существуют, по выражению E.Kraepelin, "нешкольные" варианты, характеризующиеся особой, атипичной констелляцией симптомов. Такие формы чаще встречаются в амбулаторной (среди контингента кабинета неврозов) или общемедицинской практике.

Атипичные депрессии, составляющие, по данным D.E.Klein (1993), не менее 40 % от числа всех депрессий, протекают в виде более коротких и частых эпизодов и манифестируют в подростковом и юношеском возрасте.

Такие формы развиваются преимущественно на фоне личностных девиаций избегающего, истерического и зависимого типа, характеризующихся чертами аффективной лабильности, тревожности, сенситивности в интерперсональ ных отношениях [Nierenberg A., 1996, 1997].

Чаще всего в рамках "атипичных" рассматриваются стертые формы депрессий. Речь идет о синдромах, не достигающих полной психопатологи ческой завершенности, при которых основные, свойственные циклотими ческим депрессиям проявления (собственно гипотимия, психомоторные расстройства, идеи виновности и др.) мало выражены, а часть из них отсутствует вообще ("субсиндромальные депрессии" — по L.L. Judd и соавт., 1994).

В других случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план и часто не распознаются, поскольку ведущее положение в клинической картине занимают симптомокомплексы, выходящие за преде лы психопатологических расстройств аффективных регистров. Относящиеся к этой группе атипичные депрессии обозначаются как "маскированные" [Kielholz P., 1973], "скрытые" или как "тимопатические (депрессивные) эквиваленты" [Lopez-Ibor J.J., 1973]. По признаку доминирующих феноме нов, которые чаще всего носят изолированный характер, выделяются и варианты атипичных депрессий. Преобладание расстройств автономной (ве гетативной) нервной системы ("вегетативные депрессии" — по Lemke G., 1974) определяет соматизированные "маски" депрессий. В качестве "фасада" таких депрессий могут выступать соматоформные расстройства, имитирую щие сердечно-сосудистую патологию, расстройства желудочно-кишечного тракта и других систем организма, стойкие идиопатические алгии — голов ные боли, невралгии различной локализации, гиперсомния — сонливая деп рессия [Вейн A.M., Хехт К., 1989;

Erkwon R., 1986]. Среди психопатологи ческих "масок" циркулярной депрессии выделяются обсессивно-компуль сивные и тревожно-фобические расстройства (социофобии, панические ата ки) [Puzynski S., 1997], а также истерические симптомокомплексы — исте рические "маски" циклотимии [Плотников СМ., Ковалев Ю.В., 1992].

В качестве эквивалентов аффективных расстройств в рамках атипичных циркулярных депрессий рассматриваются также психопатологические обра зования, характеризующиеся расстройствами влечений (анорексия, були мия, дипсомания, токсикомания и др.). Атипичные депрессии манифести руют при моно- и биполярном течении и проявляются либо в виде типоло гически самостоятельной фазы, либо как продромальная стадия, или как определенный этап обратного развития циркулярной депрессии.

Гипомании Гипомания (mania levis, mania mitis) — мягкая форма мании, включающая в ослабленной форме проявления последней. Гипоманиакальный синдром подобно классической мании определяется повышенным, гипертимическим аффектом, иногда с чертами эйфории (беспечное довольство, безмятеж ность, пассивное умиление), ускорением когнитивных процессов с повы шенной говорливостью, раздражительностью, подвижностью, сокращением времени ночного сна. Гипомания, как правило, эгосинтонна и субъективно воспринимается как состояние естественного, приятного подъема. Крити ческое отношение к расстройству субъективно затруднено: признаки подъ ема, нехарактерные для больного вне этого периода, чаще заметны лишь для его окружения. Проявления гипомании включают как расстройства собственно аффективной (гипертимия), гак и ауто- и соматопсихической сферы.

Гипертимия характеризуется повышением общего (витального) тонуса, жизнерадостностью, чувством благополучия, чрезмерного, обычно несоиз меримого с реальным положением оптимизма. Патологически измененному аффекту соответствует изменение самооценки с хвастливым преувеличением собственных достоинств, убежденностью в своей неординарности, непогре шимости, идеями превосходства. При таком "существовании с высокомери ем" [Moryiama К., 1965] любое возражение или противодействие восприни мается как досадная помеха;

ответной реакцией становится "гипертрофиро ванный дух противоречия" [Akiskal H.S., 1989] с придирчивостью, раздра жительностью, гневливостью. Чаще эти признаки достаточно лабильны [Нул лер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988;

Крыжановский А.В., 1995], но могут определять клиническую картину "раздражительной", "брюзжащей" гипо мании.

В а у т о п с и х и ч е с к о й с ф е р е повышенный настрой выражается ускорением темпа мышления и речи, рассредоточенностью, отвлекаемостью, "чувством мощи собственного Я" [Petrilowitsch N., 1964], приливом неисся каемой энергии, рьяной деловитостью. Даже рутинная работа выполняется с особым эмоциональным подъемом, любая проблема представляется раз решимой;

возникает множество планов с непоколебимой уверенностью в их осуществимости, предпринимаются попытки немедленно реализовать заду манное.

На первом плане среди нарушений с о м а т о п с и х и ч е с к о й с ф е р ы — чувство телесного комфорта, особого физического благополу чия, наивысшего расцвета сил, превосходного здоровья. Двигательная ак тивность с хорошей переносимостью нагрузок и высоким порогом утомле ния сочетается с уменьшенной потребностью в отдыхе. Прилив энергии, сохраняющийся на протяжении всего дня, совмещается со снижением по требности во сне при его достаточной глубине. Соматопсихические прояв ления гипомании (как и депрессии) при минимальной выраженности соб ственно аффективных расстройств могут доминировать в клинической карти не ("мания без мании" — по М.А.Морозовой, 1988).

Типологическое подразделение гипомании и их нозологическая оценка неидентичны дифференциации депрессий. Гипомании (как и мании) лишь в общих чертах повторяют депрессии, но не являются их зеркальным отра жением.

Клиническая квалификация гипомании, как и депрессий, фактически проводится на основе преобладания тех или иных расстройств витальной сферы (простая, или веселая;

раздражительная, или гневливая, экспансивная гипомании), сферы соматопсихической (эйфорическая ипохондрия) и лич ностной (кверулянтная, авантюристическая, дисфорическая гипомании). При этом варианты наблюдающихся манифестных (психотических) состояний — мания со скачкой идей, неистовством — mania furibunda, гневливая мания, мания с бредом не развиваются.

При циклотимии нередко наблюдаются продуктивные гипомании, харак теризующиеся не свойственной ранее (до развития фазы) повышенной ак тивностью с чувством неисчерпаемой энергии. Нарушения цикла сон—бодр ствование неглубоки и проявляются некоторым сокращением длительности ночного сна с ранним пробуждением, сопровождающимся чувством бодрос ти и готовностью к деятельности. Ускоряются идеаторные процессы при умеренно выраженной отвлекаемости. Обостряется память (особенно на прошедшие события), улучшается усвоение прочитанного. Часто отмечаются повышенная потребность в общении, фамильярность, социальная гиперак тивность с напором, направленным на преодоление препятствий. Продук тивная гипомания не нарушает профессиональную деятельность, а в ряде случаев (и особенно не требующих длительного усилия и кропотливой, однообразной работы, нацеленной на отдаленную перспективу) даже стиму лирует ее. Однако избыток активности ("полет идей" и "бесконечное стрем ление вперед" — по Н.Еу, 1955) при сочетании с другими признаками ги помании — болтливостью, беспечностью, неосмотрительностью, безответст венностью, отвлекаемостью, разбросанностью с переключением на несущес твенные, не относящиеся к делу стимулы чаще оказывается непродуктивным;

деятельность больных превращается в цепь незавершенных начинаний, невы полненных обязательств;

на первом плане — повышенная потребность в удо вольствиях, поиски свежих, но поверхностных впечатлений. Такого рода проявления повышают риск субъективно приятных, но не конвенциональ ных, не одобряемых ни в семье, ни в обществе поступков (расточительность, кутежи, сексуальная невоздержанность), угрожающих негативными послед ствиями (скоропалительный развод или брак, банкротство и др.).

В качестве особых — атипичных форм, отличающихся преобладанием соматопсихических расстройств, выделяются гипертимические ипохондрии.

В случаях с преобладанием явлений сенсоипохондрии повышенный аффект, реализующийся безудержной деятельностью, направленной на борьбу с мни мым недугом, может скрываться за фасадом патологических телесных сен саций (вегетативные дисфункции, конверсии, алгопатии) — маскированная гипомания Н.Bonnet (1978). В других случаях ипохондрическая поляризация гипертимии может осуществляться путем присоединения к стойкому, ли шенному модуляций повышенному аффекту явлений идеоипохондрии — эйфорическая ипохондрия [Дубницкая Э.Б., Чудаков В.М., 1994;

Leonhard К., 1957]. Источником сверхценной одержимости становятся изолированные, но чужеродные нормальной телесной перцепции патологические сенсации со свойствами "овладевающих ощущений" (персистирующие, неотступные, не поддающиеся влиянию анальгетиков патологические ощущения, чуждые обычным представлениям, противопоставляемые другим телесным сенсаци ям и как бы противоречащие всему жизненному опыту больных). Оптимис тический настрой на "преодоление болезни" сопровождается попытками "отстраниться" от нее с помощью шумной бравады, форсированной весе лости, "черного" юмора.

Гипомании могут формироваться как в пределах периодически повто ряющихся фаз, так и приобретать стойкий, затяжной характер. Аффектив ные расстройства, определяющие картину циклотимических фаз, характери зуются отчетливым, очерченным во времени, отличным от обычного и заметным для окружающих подъемом настроения. Гипоманиакальные фазы по сравнению с маниакальными обычно не сопровождаются стойкими на рушениями социального и профессионального статуса.

При затяжном течении гипомания приобретает многолетний — персис тирующий характер (хроническая гипомания). Состояния хронического подъ ема отличаются стойкостью аффекта и нередко протекают по типу продук тивной гипомании, определяемой пациентами как период "простой" и "лег кой" жизни. Однако наблюдаются и атипичные варианты: среди них — хронические гипомании со сверхценными образованиями, когда не игравшие ранее значимой роли склонности и увлечения становятся смыслом всей жизни;

гипомании с рудиментарными навязчивостями, идиопатическими алгиями.

Нередко длительный период неизменно хорошего самочувствия может быть внезапно прерван своеобразным "зигзагом", когда относительно ровная линия гипомании сменяется преходящими соматизированными расстройст вами (вегетативные кризы, конверсии) и/или астенией, витальным страхом, расстройствами самосознания с тревогой, суетливостью, бессонницей.

Положение хронической гипомании в систематике аффективных рас стройств нуждается в уточнении, поскольку в отличие от дистимий, выде ленных в качестве самостоятельной диагностической категории, разграни чение хронических гипомании не завершено: одна часть из них в соответ ствии с современными представлениями рассматривается в рамках консти туциональных аномалий — гипертимии ("гипертимический темперамент" — по H.S. Akiskal, 1996), другая относится к эндогенной патологии ("психопато подобная гипомания" — по А.С.Тиганову, 1969;

А.Б.Смулевичу, 1987, 1994).

Смешанные состояния Патологические изменения аффективности нельзя свести к полярным фа зовым расстройствам: депрессивные и маниакальные проявления в структу ре синдрома могут сосуществовать одновременно. Клиническая картина таких "смешанных", в терминологии E.Kraepelin (1921), состояний характе ризуется замещением одного или нескольких элементов мании признаком депрессии, и наоборот (например, возбуждение при депрессии или затор моженность при маниакальном состоянии).

Смешанные состояния, наблюдающиеся при непсихотических аффек тивных заболеваниях, чаще всего формируются в рамках "циркулярных расстройств аффективного спектра малой интенсивности" [Akiskal Н., 1979;

Engeland J., 1983;

Endicott J. et al., 1985]. Их психопатологическая структура в отличие от "чистых" депрессий и гипомании отличается большим поли морфизмом;

многообразие проявлений связано как с формированием общих симптомов (раздражительность, тревога, идеомоторное беспокойство, внут реннее напряжение, нарушения концентрации внимания, расстройства сна), так и с присоединением психопатологических расстройств других регистров (обсессивно-компульсивные расстройства, панические атаки, деперсонали зация).

Симптомокомплексы, формирующие смешанные состояния, манифести руют либо симультанно, либо последовательно в рамках "короткого цикла" — при быстрой смене полярных аффективных расстройств. Аффективные фазы, развивающиеся по типу смешанных состояний, характеризуются боль шой протяженностью и в ряде случаев приобретают форму дистимии.

Современные исследователи [Post W.R. et al., 1989;

Akiskal H.S., 1992;

Clothier J. et al., 1992;

Weller E.B. et al., 1995;

McElroy S.L. et al., 1997] выделяют два основных типа смешанных состояний: "дисфорическую гипо манию" и "экзальтированную дистимию". Дисфорическая гипомания имеет сходство с "тревожной" или "депрессивной" манией E.Kraepelin, однако наряду с крайней лабильностью полярных аффективных расстройств харак теризуется выраженными психопатическими проявлениями.

Сочетание феноменов гипомании и депрессии при дисфорической ги помании происходит в процессе быстрой смены подъема настроения со вспышками недовольства, раздражительности, нетерпимости к мнению ок ружающих, периодами уныния и раскаяния.

Течение Циклотимия проявляется дискретными приступами (фазами)1. Такое течение предполагает полное восстановление доболезненного состояния (restitutio ad intergrum) по миновании отдельного аффективного приступа (эпизода). Об ратное развитие расстройства с полной редукцией психопатологических проявлений у большинства больных (80 %) регистрируется через 3—6 мес [Coryell W., 1996]. Такие среднестатистические диахронические параметры сокращаются лишь после 10 аффективных эпизодов [Grof R. et al., 1979;

Angst J., 1981]. Однако существует значительная доля больных (20 %), у которых интермиссия наступает не ранее, чем через 12 мес, причем из их числа в 5 % случаев формируется контингент больных с затяжными — дисти мическими — депрессиями продолжительностью не менее 5—8 лет. В этих Термину "фаза", адекватному представлению об очерченных во времени явлениях циркулярное™ в биосфере и тем самым — холистическим (целостным) позициям, на которые опирается нозологическая систематика в лексиконе современных официальных классификаций (МКБ-10, DSM-FV), ориентированных на синдро мальный подход, соответствует определение "эпизод".

случаях каждый новый рецидив увеличивает риск попадания в группу боль ных хронической депрессией на 10 %. Такая тенденция характерна прежде всего для женщин 55 лет и старше, 50 % которых нуждаются в нескольких повторных госпитализациях [Solomon D.A., 1995;

Ballanger J.C., 1996;

Со ryell W., 1996].

Отличительной особенностью фазовых состояний при циклотимии (при том, что отдельный эпизод может быть спровоцирован психогенно) является аутохтонность возникновения. Расстройство дебютирует внезапно: в течение нескольких часов развиваются проявления депрессии или гипомании;

той же внезапностью может характеризоваться и обратное развитие приступа (эпизода).

Преобладающий тип приступов — депрессии, выявляющиеся, по дан ным И.В.Шахматовой-Павловой и Т.Ф.Пападопулоса (1983), у 90 % больных циклотимией. Может наблюдаться как регулярное (хотя возможно и непра вильное) чередование депрессивных и гипоманиакальных эпизодов (отдель ных или сдвоенных), разделенных свободными от психопатологических на рушений светлыми промежутками, так и безремиссионное течение по типу continua. В среднем на каждого больного приходится 4 фазы;

вероятность повторной фазы составляет 50—60 %, третьей — 70 %, четвертой — 90 % [Angst J., 1986]. Дебют циклотимии гипоманиакальным приступом в юно шеском возрасте означает почти безусловную (85—95 % случаев) вероятность континуального течения [Solomon D.A., 1995]. Однако надежные предикто ры риска рецидивов при циклотимии окончательно не выявлены [Ballan ger J.C., 1996].

Выделяют три типа биполярных циклов: 48-часовой цикл с максималь ной лабильностью альтернирующего аффекта;

быстрый цикл, при котором мания и депрессия чередуются каждые несколько дней или недель;

сезон ный цикл с предпочтительным формированием аффективных эпизодов вес ной и осенью. Сезонные аффективные расстройства, при которых вегета тивные нарушения, сонливость, повышенная потребность в богатой углево дами пище с перееданием и прибавкой массы тела сочетаются с тревогой и раздражительностью, чаще возникающие осенью и зимой, выделяют в само стоятельную форму ("зимняя депрессия"). Приводятся данные, подтверж дающие связь сезонности аффективных расстройств с нарушениями серо тонинового обмена [Garcia-Borreguero D. et al., 1995;

Tompson C. et al., 1997].

Фазовые аффективные расстройства при циклотимии не сопровожда ются формированием негативных расстройств и завершаются полной ремис сией (интермиссией) у 70—80 % больных. Однако такое благоприятное те чение непсихотических аффективных заболеваний наблюдается далеко не во всех случаях. У части больных отмечаются неполные тимопатические ремиссии, при которых резидуальная аффективная симптоматика может сохраняться многие месяцы и даже годы. Субдепрессии в этих случаях не сопровождаются психомоторной заторможенностью и субъективно оцени ваются как "беспричинная хандра", гипомании характеризуются повыше нием продуктивности при полностью упорядоченном поведении. Пациенты подчеркивают, что возможность обходиться без лечения отличает эти состо яния от истинных приступов болезни [Паничева Е.В., 1970]. Наряду с такой "циклотимической биполярностью" [Hollander H., 1992] в картине неполных ремиссий могут выступать тики, фобии, стойкие нарушения сна. Иногда формируются личностные расстройства, которые иногда сопровождаются девиациями в сфере влечений (склонность к злоупотреблению психоактив ными веществами, анорексия) [McElroy S., 1994]. На поздних этапах болезни нередко развивается резидуаль ный синдром недостаточности" [Petrilowitsch N., 1968], во многом сходный с астеническими измене ниями, ранее выделяемыми при аффективных заболеваниях [Гала чьян А.Г., 1929;

Kraepelin E., 1915].

Состояние больных характеризует ся "застыванием" картины депрес сии с преобладанием астенической симптоматики и формированием Рис. 33. Условное изображение подтипов склонности к чрезмерному самона- хронической депрессии: дистимии (А) и блюдению, неуверенности в себе, двойной депрессии (Б) [по Keller М.,1977].

интолерантности к конфликтам. Ось абсцисс — длительность заболевания (в Хроническое "неврастеническое пределах 2—2,5 лет), ось ординат — тяжесть деп рессии.

снижение активности" со страхом любых перемен вынуждает боль ных к созданию вокруг себя атмосферы уныния и безысходности, от которой они сами же и страдают.

Дистимия, протекающая с преобладанием жалоб на общее недомогание, чрезмерную сонливость, вялость, усталость, часто встречается в общемеди цинской практике. В поле зрения психиатра такие больные попадают обыч но на этапе развернутых клинических проявлений.

Различают дистимию первичную и вторичную, а также дистимию с ранним и поздним началом. Первичная, или "чистая", дистимия не связана с каким бы то ни было предшествующим психическим расстройством и обычно начинается в относительно раннем возрасте (до 21 года). Вторичная дистимия обычно начинается на фоне уже существующего психического или соматического заболевания. К числу "вторичных", формирующихся при воздействии психотравмирующих факторов, принадлежит выделенная H.Weitbrecht (1952) эндореактивная дистимия, при которой наблюдается витализация картины депрессивной реакции. При этом изменения аффек тивности, утрачивая связь с "патогенной" ситуацией, приобретают стойкий характер и сопровождаются менее связанными с личностью "общими" деп рессивными идеями: тема утраты или семейного краха сменяется чаще всего ипохондрическими опасениями либо депрессивными идеями экзистенци ального содержания — несовершенства мира, бесперспективности и бес смысленности попыток изменить ход жизни и пр. Случаи, когда на дисти мическое расстройство накладываются более отчетливо выраженные депрес сивные эпизоды, обозначаются как "двойные" депрессии [Keller M.B., 1994].

Такие депрессивные эпизоды (подобно собственно дистимическим) носят затяжной характер;

при этом обнаруживается тенденция к частому рециди вированию больших депрессивных эпизодов при достаточной устойчивости к тимоаналептической терапии. По данным M.Weissman (1993), "двойные" депрессии наблюдаются у 20—25 % больных рекуррентной депрессией, при чем полноценная ремиссия наступает только у 3 % больных. В остальных случаях между эпизодами всегда присутствует дистимическая симптоматика той или иной степени выраженности (основные варианты течения дистимии представлены на рис. 33). У 96 % больных дистимическое расстройство продолжается не менее 3 лет, у 73 % — 5 лет и более;

почти у 50 % пациентов длительность заболевания превышает 10 лет.

Длительное течение дистимии может сопровождаться снижением адап тации и качества жизни. По данным S.Levin (1986), такие больные 10 % своей жизни проводят в стационаре и Уз жизни страдают от депрессии.

ПРЕМОРБИДНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ Циклотимия развивается у лиц, предрасположенных, обладающих гомоном ным, циклоидным темпераментом. Отличительной особенностью аномалий этого круга наряду с синтонностью, мягкосердечием, естественностью по ведения, является аффективная неустойчивость.


Такая склонность к смене периодов подавленности состояниями чрезмерного подъема с оптимальным самочувствием и приливом сил проявляется как в связи с психогенными влияниями, так и аутохтонно. Среди концепций, рассматривающих эту проблему в аспекте анализа конституционального предрасположения к цик лотимии и дистимии, одна из наиболее известных сформулирована E.Kretschmer (1930). Согласно этой концепции все аффективные расстрой ства вне зависимости от их принадлежности к эндогенным заболеваниям (маниакально-депрессивный психоз, циклотимия) или к пограничной пси хической патологии (циклоидные психопатии) рассматриваются в пределах единого континуума. В свете концепции E.Kretschmer, даже в ее современ ной формулировке [Berner P., 1988], аффективный приступ трактуется как прямое продолжение свойств личности. Приводимая HAkiskal (1984) интер претация доманифестного склада личности как "субаффективного проявле ния" будущей болезни в ее психопатологически завершенной форме согла суется с положением E.Kraepelin (1921) о том, что "конституция является тем фундаментальным состоянием, из которого возникают приступы, вы растающие, подобно горной вершине, из рудиментарной, но структурно идентичной основы". В качестве такой основы для циклотимии рассмат ривается диатетическая пропорция темперамента — от приподнятости (весе лья) к подавленности (печали), присущая, по E.Kretschmer, циклоидам.

Выделяется также гипертимический (включая экспансивных гипертимиков N.Petrilowitsch) темперамент. Для дистимических депрессий в преморбиде характерны аномалии личности, относимые П.Б.Ганнушкиным (1964) в пределах циклоидного круга к "конституционально депрессивным" ("при рожденные пессимисты", "тяжелокровнъю") или K.Schneider к "депрес сивным".

Предрасположенность к развитию депрессий коррелирует с патохарак терологическими свойствами психастенического типа. В структуре этого типа преморбидного склада также выделяются два варианта: "тревожно мнительный" характер — по С.А.Суханову (склонность к сомнениям, отсут ствие внутренней уверенности в истинности чувств, правильности суждений и поступков, способности к беззаботному веселью) и ананкастный ("псих астеники" — по P.Janet, "ананкасты" — по K.Schneider) с преобладанием 1 Существует и противоположная точка зрения: аффективная фаза представляет собой самостоятельное расстройство, "свободное от метапсихологических (лич ностных) основ" [Arieti S., Bemporad J., 1980] и является совокупностью психо патологических феноменов. При том, что широкое понимание циклотимии до сих пор встречает возражения [Чахава В.О., 1993;

Крыжановский А.В., 1995;

Klein D.N., 1990], такой подход стимулировал разработку проблемы личностных черт, пред располагающих к развитию аффективной болезни [Schimoda M, 1941;

Sjobring H., 1973;

Tellenbach М., 1976;

Zerssen D., 1989].

ригидности, мелочного педантизма, категоричности, бескомпромиссности.

Всякое отступление от навсегда принятого порядка сопровождается у этих лиц тревогой, подавленностью.

Структура преморбидной аффективности может определяться склон ностью к образованию стойких кататимных комплексов. При этом премор бидный аффект имеет, по данным В.О.Чахавы (1993), полярные свойства.

Экспансивно-кататимному аффекту соответствуют завышенная самооценка, решительность, инициативность, широкий диапазон активности. Деятель ность, связанная с кататимным комплексом, сопровождается подъемом, приливом энергии. Противоположному типу — сенситивно-кататимному аффекту — адекватны заниженная самооценка, нерешительность, осторож ность. Деятельность, связанная с кататимным комплексом, сопровождается психической напряженностью, неуверенностью, тревожными опасениями.

ГЕНЕТИКА Результаты многочисленных исследований не оставляют сомнений в биоло гической обусловленности аффективных расстройств, в том числе и непси хотических форм.

Существовавшее ранее представление о моногенно-доминантной пере даче сменилось полигенной концепцией подверженности к развитию забо левания. Нейробиологические отклонения, лежащие в основе предрасполо жения к развитию этих расстройств, рассматриваются в настоящее время в основном на уровне вторичных звеньев патогенеза. К такого рода отклоне ниям относятся не только биологические характеристики, но и семейное отягощение, а также личностный преморбид страдающих аффективной па тологией пробандов.

Данные, обобщающие результаты близнецовых исследований, позволя ют утверждать, что конкордантность по аффективным расстройствам для дизиготных пар составляет не менее 65—80 % против 20 % для гетерозигот ных [Милев В., Москаленко В.Д., 1988;

Gershon E.S., 1990;

Goodwin F.K., Jamison K.R., 1990]. A.S.Bertelstein и соавт. (1977) вычисляют пробандовую конкордантность в 87 и 3,7 % соответственно, а следовательно, риск забо леть для носителя патологического генотипа более чем в 100 раз выше, чем в общей популяции.

На модели приемных семей также убедительно показана роль генети ческих факторов в происхождении аффективных расстройств. Частота этой патологии у детей, родившихся от больных родителей, но выросших в семьях, где приемные родители были здоровы (38 %), значительно превы шает соответствующий показатель (7 %) для потомков здоровых родителей, также выросших в здоровых приемных семьях [Mendlewicz J., Rainer J.D., 1977;

Cadoret R.J., 1978].

Генеалогические данные свидетельствуют о семейном характере аффек тивных расстройств. Родители, сибсы и дети больного образуют группу повышенного риска. Семейное отягощение аффективными расстройствами при монополярных фазовых расстройствах у пробанда составляет 11—18 %, при биполярных — 4—24 %, что достоверно превышает популяционные по казатели [Weissman M.M., 1988;

Goodwin F.K., Jamison K.R., 1990]. Семейное отягощение выражается накоплением в семьях пробандов случаев циклоти мии (гомотипического признака). Обнаруживается также накопление девиа ций гипертимического и психастенического круга, депрессивных реакций и 4— 0 алкоголизма [Пятницкий Н.Ю., 1992], относимых к расстройствам аффек тивного спектра [Aiidreasen N.C., Winocur G., 1979;

Cassano G. et al., 1988;

Pope H.C., 1990;

McElroy S., 1994].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальная диагностика непсихотических аффективных расстройств предполагает три основные диагностические альтернативы: 1) исключение вторичных аффективных расстройств, формирующихся при органических поражениях ЦНС;

2) отграничение от истинных психогений, особенно при психогенных дебютах аффективных расстройств;

3) отграничение от вяло текущей шизофрении при развитии атипичных по клинической картине нарушений или их хронизации.

Необходимость дифференциации непсихотических аффективных рас стройств от так называемых вторичных гипоманий и депрессий [Levis D., Smith S., 1983] возникает при условии провокации расстройства соматичес кими или другими вредностями и особенно при отсутствии соответствую щего аффективным заболеваниям конституционального предрасположения и семейного отягощения.

"Вторичная депрессия" может определять синдром отнятия при упот реблении кокаина или амфетамина [Schader R., 1994] и возникать как проявление симптоматического психоза при тяжелых соматических заболе ваниях (поражение почек с картиной уремии, гипотиреоидизм, цирроз пе чени, системная красная волчанка, ревматоидный артрит), инфекциях (СПИД), органических поражениях ЦНС (болезнь Паркинсона, дегенера тивные заболевания), как результат длительной психофармакотерапии (ней ролептические депрессии). Гипомания может также манифестировать при тяжелых соматических заболеваниях, в том числе при инфекционных (ги пертиреоз, опухоли коры надпочечников, туберкулез и др.), оперативных вмешательствах, отравлениях, злоупотреблении психоактивными вещества ми (амфетамины и родственные субстанции, наркотические средства и др.), органических поражениях ЦНС (рассеянный склероз, опухоли мозга, энце фалиты, гепатолентикулярная дегенерация), атрофических процессах голов ного мозга.

Основные дифференцирующие признаки — соответствие наблюдаемого расстройства экзогенному типу реакции (преобладание эйфории, двигатель ного беспокойства, инсомнии в картине гипоманий и гиперестетически-ас тенических проявлений с истощаемостью, слезливостью в структуре депрес сии), сочетание анестетических расстройств с экстрапирамидной симптома тикой и дискинезиями при нейролептических депрессиях.

Гипоманий, связанные со злоупотреблением психоактивными вещест вами, характеризуются дисфорическими проявлениями. Такие гипоманиа кальные состояния нестойки, кратковременны (несколько часов, реже — дней), возникают непосредственно после приема наркотика и сменяются усталостью., апатией.

Гипомания при старческой деменции сопровождается эйфорией, явле ниями расстроенного сознания. Постинфекционные и послеоперационные гипоманий чаще развиваются у пожилых лиц, злоупотребляющих алкоголем, у лиц, страдающих сердечно-сосудистой патологией, и протекают с эйфо рией и делириозными расстройствами;

при эндокринных заболеваниях на первом плане нарушения сна, повышенная возбудимость, ускорение темпа мышления, подъем настроения сочетается с гиперестезией, быстрой исто щаемостью, тревожностью.

Дифференциальный диагноз стертых форм гипомании и субдепрессии с конституциональными формами аффективного круга не имеет практичес кого смысла, так как фазовые аффективные расстройства могут рассматри ваться в соответствии со взглядами П.Б.Ганнушкина, E.Kretschmer, H.S.Ak iskal в качестве девиаций, формирующихся на базе аномального личностного склада. Однако при этом не исключается необходимость отграничения стер тых гипомании от "расстройств привычек и влечений", объединяемых в МКБ-10 с собственно личностными расстройствами. В частности, патоло гическое влечение к азартным играм, по данным E.Hollander (1996), может сосуществовать с гипоманией. Однако собственно гипомании у патологи ческих игроков транзиторны, возникают при реализации влечения и отра жают его аффективную заряженность. Подобным образом выделявшаяся в свое время E.Kraepelin (1915) и E.Bleuler (1903) в качестве характерной черты маний онимомания ("мания покупок") может представлять собой потерю самоконтроля в виде неудержимого влечения к разорительным покупкам.


Приобретая больше, чем это необходимо, и больше, чем они могут себе позволить, эти пациенты не испытывают подъема и не получают свойствен ного гипоманиакальным больным удовольствия — напротив, реализация влечения завершается преходящим чувством раскаяния, вины в сочетании с тревогой и напряжением.

Дифференциация непсихотических аффективных и психогенных забо леваний проводится с учетом соответствия их клинической картины триаде критериев K.Jaspers (1923) для психогений: 1) обусловленность психической травмой;

2) адекватность содержания воздействию причинного фактора;

3) редукция симптоматики после устранения причины. Выявление этих признаков решает вопрос в пользу психогении, однако "классические" формы на практике встречаются достаточно редко. Первостепенное значе ние при установлении диагноза "циклотимии" (даже при мотивированной манифестации патологически измененного аффекта) имеет оценка выражен ности витального симптомокомплекса, подчиненности расстройства пра вильному суточному ритму, предпочтительных для циклотимии черт гипер тимического или циклоидного темперамента, а также стертых аффективных фаз в доманифестном периоде. Основой диагностического суждения в этих случаях является характер динамики депрессивного или гипоманиакального синдрома с появлением аутохтонных фазовых расстройств или переходом в хроническое непсихотическое аффективное расстройство (хроническая ги помания, кататимическая дистимия). Типичным признаком заболевания становится снижение чувствительности к психогенным воздействиям, отра жающее смену реактивной лабильности аутохтонной [Kleist К., 1918].

Стереотип развития психогенно провоцированных депрессий в рамках дистимии отличается от динамики "истинных психогений", завершающихся редукцией психопатологических образований. Формирование дистимичес кого расстройства, хотя и допускает ретенцию психогенного комплекса и депрессивных руминации (навязчивые воспоминания о перенесенной трав ме) психогенного содержания, как правило, сопровождается витализацией депрессии. При экзацербациях аффективных расстройств, реализующихся в рамках динамики дистимии, происходит "оживление" эндогенных механиз мов с генерализацией идей самообвинения, распространяющихся на собы тия, не имеющие отношения к психотравмирующей ситуации. Возможно формирование катестетического или анестетического симптомокомплекса.

40* Психогенно провоцированные гипомании при циклотимии существен но отличаются от сходных проявлений истинных психогений, при которых "ключевое переживание", образующее психогенный комплекс, длительное время остается "сверхзначимой проблемой", фокусирующей гипоманиа кальную (экстатически заряженную) активность, нарастающую в преддверии дат, связанных с психотравмирующим событием. Гипомании, при которых психическая травма запускает эндогенные механизмы ("сдвиг почвы"), ха рактеризуются неизменностью стойко повышенного аффекта и нарастаю щей диспропорцией соотношения психогенного комплекса с аффективными расстройствами: в то время как патогенная ситуация утрачивает субъектив ную значимость, гипоманиакальные проявления персистируют и имеют признаки аутохтонной динамики. Повышается интенсивность гипертими ческих нарушений, сопровождающаяся выявлением витальных расстройств;

по мере формирования стойкой гипертимии обнаруживается резистентность к психотравмирующим воздействиям. Следует отметить и отсутствие крити ки к болезненному состоянию в подобных случаях в отличие от двойствен ного отношения к нему при истинных психогениях, когда повышенный аффект проявляется соответствующим поведением и одновременно стрем лением психологически аргументировать его парадоксальность и неадекват ность в смысле эмоциональной реакции на "удар судьбы" [Белокрылов И.В., 1997].

При дифференциации с шизофренией утвердиться в диагностике пос ледней помогает констатация соответствия между характеристикой аффек тивных проявлений и симптоматикой, свойственной эндогенному процессу на том или ином этапе его динамики (инициальный, манифестный период, стабилизация). Выявление рудиментарных расстройств (оклики, "звучание мыслей", галлюцинации общего чувства, обонятельные и гаптические гал люцинации, аутохтонное бредовое восприятие), свойственных психотичес ким формам (симптомы первого ранга — по K.Schneider), нарушений мыш ления (ментизм, шперрунги, внезапные наплывы мыслей, амбивалентность), изменений личности по шизофреническому типу существенно упрощает диагностику;

при их отсутствии используются другие опорные пункты, а иногда и косвенные признаки. В этом плане должны настораживать сдвиги в структуре личности, появляющиеся после очередной аффективной фазы и гетерономные по отношению к доманифестному конституциональному складу патохарактерологические свойства, углубление шизоидных черт, уси ление сенситивности, тревожности, неуверенности в себе.

Необходимо также иметь в виду, что аффективные синдромы могут включать психопатологические симптомокомплексы, относящиеся к латент ным проявлениям шизофрении и свидетельствующие о возможности разви тия прогредиентного эндогенного процесса. В рассматриваемом аспекте должны обращать на себя внимание аффективные состояния, резистентные к интенсивной биологической терапии, депрессии и гипомании, отличаю щиеся большим полиморфизмом проявлений (преобладание дисфорической симптоматики, тревоги, чувства неопределенной угрозы, ожидание катас трофы).

Наибольшие сложности для дифференциальной диагностики представ ляют стертые депрессии. Применительно к конкретным клиническим фор мам речь в первую очередь может идти об отграничении циклотимических депрессий, развивающихся с преобладанием негативной аффективности (апатии, ангедонии), астенических и анестетических депрессий от шизофре нических, развивающихся по типу юношеской астенической несостоятель ности [Glatzel J., Huber G., 1972]. В отличие от обратимых астенических проявлений, наблюдающихся при циклотимических депрессиях, астеничес кая симптоматика при депрессиях у больных шизофренией приобретает персистирующий характер и сопровождается формированием феноменов соматопсихической хрупкости [Внуков В.А., 1937]. На первое место в кли нической картине выступают проявления астенического дефекта [Смуле вич А.Б., 1987, 1994;

Воробьев В.Ю., 1990;

Huber G., 1976] с ослаблением интенциональных компонентов деятельности (истощаемость, нарушения концентрации внимания, падение спонтанности психических процессов, объективно регистрируемая утрата активности).

Если при анестетических депрессиях, развивающихся в рамках цикло тимии, психическая анестезия избирательна, относится к патологии сферы воображения и подвержена полной редукции, то при процессуально обу словленных депрессиях явления психической анестезии имеют более гене рализованный характер ("тотальное переживание существования в пустоте" — по von.E.Gebsattel, 1937), свидетельствующий о принадлежности гипотими ческих состояний к негативным расстройствам. Последние определяются картиной дефектной деперсонализации (стойкое отчуждение высших эмо ций, сознание собственной психической измененности, недостаточности всей психической жизни на фоне утрированной рефлексии), выделенной K.Haug (1939). Аффективные приступы, при которых депрессивные симп томы интегрируются в структуру дефицитарных расстройств, формируются в рамках "переходного синдрома" [Лукьянова Л.Л., Дробижев М.Ю., 1991;

Gross G., 1989]. Анестетические проявления в структуре переходного син дрома в отличие от сходных симптомокомплексов циркулярной депрессии включают симптомы (снижение интересов, анергия, падение активности собственного Я, эмоциональная дефицитарность), выражающие истинную утрату аллопсихического резонанса, распространяющуюся не только на пред метную реальность, но и на область интерперсональных отношений (утрата эмоциональных привязанностей, стремления к общению). Отчуждение в соматопсихической сфере включает уже не парциальные проявления, харак терные для фазовых аффективных расстройств, а выделявшиеся K.Jaspers (1923) симптомы раздвоения телесного восприятия (ощущение фрагментар ности, раздельности, независимости друг от друга частей собственного тела), распространяется на область общего чувства (ощущение изменения конту ров тела, мышечного тонуса, привычного контроля над функциями) и сочетается с сенестопатической симптоматикой в картине "моральной ипо хондрии" [Falret J., 1854].

В картине хронических гипоманий при шизофрении (в отличие от наблюдающихся при циклотимии) формируются свойственные личностям типа Verschrobene изменения внешнего вида, моторики и всей психической жизни [Мороз И.Б., 1983;

Нефедьев О.П., 1983]. Наряду с оптимизмом, излишней (граничащей с явлениями регрессивной синтонности) неуместной откровенностью, безапелляционностью эти изменения проявляются также нарастанием эмоциональной холодности, эгоцентризма, неадекватности и эксцентричности поведения (дисгармоничность мимики и движений, немо тивированная многозначительность и вычурность высказываний, неряшли вость). Такие расстройства интерпретируются по E.Minkowsky (1927) как аутистическая активность, сменяющая при шизофрении собственно аффек тивную мотивацию поведения. В качестве признаков атипии картины про цессуально обусловленных гипоманиакальных состояний отмечаются нару шения сферы самосознания (аутопсихическая деперсонализация), парадок сальность эмоций и влечении, нелепые поступки, а также симптоматика фобий и патологических телесных сенсаций (включая сенестопатии).

Следует отметить, что происхождение дисфорических проявлений может быть связано не только с аффективным заболеванием ("депрессивная дисфория" — по Р.Вегпег, 1990), а иметь иную природу. Так, выделяемая J.Endicott (1997) в качестве "специфически женского психиатрического рас стройства" предменструальная дисфория, составляющая 2—9 % от числа всех этих расстройств (предменструальный синдром — 30—40 %, депрессии беременности — 10—20 %, послеродовые депрессии — 10—15 %), характери зуется циклической повторяемостью депрессивных эпизодов в лютеиновую фазу менструального цикла и ремиссией в период фолликулярной фазы.

Критерий повторяемости дисфории в связи с фазами менструального цикла (не менее 2 циклов) определяет правильную диагностику. Формирующаяся в части случаев как осложнение психофармакотерапии у больных шизофре нией "нейролептическая дисфория" выделяется W.Greil и N.Kleindienst (1997) в самостоятельный вариант дисфорического расстройства, сопутст вующий депрессии процессуального генеза. Наличие признаков дефекта позволяет высказать правильное диагностическое суждение.

ЛЕЧЕНИЕ Основная цель терапии непсихотических аффективных расстройств — до стижение ремиссии и предотвращение рецидивов. Соответственно лечебные воздействия должны быть направлены на обрыв текущего эпизода (фазы), улучшение качества и длительности ремиссии, предотвращение повторных аффективных эпизодов.

Основным методом лечения непсихотических аффективных заболева ний является психофармакотерапия, применяемая в комплексе с другими видами биологической терапии (наряду с психотропными средствами ис пользуются такие воздействия, как ЭСТ 1 и депривация сна). Наряду с биологическими методами лечения значительная роль принадлежит психо терапии. Введение в психиатрическую практику антидепрессантов и обна ружение профилактических свойств карбоната лития и некоторых антикон вульсантов (карбамазепин, производные вальпроата натрия) значительно улучшили прогноз у больных циклотимией (длительность, выраженность, частота фаз), а также расширили возможности проведения терапии аффек тивных расстройств в амбулаторных условиях. Госпитализация чаще всего связана с необходимостью применения активных методов терапии, причем длительность стационарного курса терапии должна быть строго индивидуа лизирована. Амбулаторное лечение, позволяющее минимизировать "фактор бездействия" [Жислин С.Г., 1940] и явления госпитализма, развивающиеся в результате длительного пребывания больных в стационаре, — предпочти тельная форма ведения больных с непсихотическими аффективными рас стройствами.

Психофармакотерапия. При проведении терапии во внебольничных ус 1 Показанием для применения ЭСТ при непсихотических аффективных расстрой ствах является истинная резистентность депрессии к проводимой терапии (неэф фективность интенсивной терапии с использованием методики капельного внут ривенного введения антидепрессантов, комбинируемых при необходимости с транквилизаторами, ноотропами, нейролептиками бензамидного ряда).

ловиях особую значимость приобретает фактор сотрудничества больного с врачом. Необходимо добиваться заинтересованности и участия больного в процессе терапии. Установлено, что некоторые больные (особенно при длительном противорецидивном и профилактическом лечении, проводимом в амбулаторных условиях) нарушают рекомендованный режим терапии: не придерживаются назначенных дозировок, произвольно меняют препарат или время приема. По данным некоторых исследователей [Lader M., Нег rington R., 1990;

Altamura A., Percudani M., 1993], у 25—50 % амбулаторных больных подобные нарушения существенно отражаются на эффективности терапии. В общемедицинской практике регистрируются еще более высокие показатели, свидетельствующие о нарушениях приема лекарств: 68 % боль ных депрессиями прекращают прием антидепрессантов после 4 нед лечения [Priest R., Baldwin D., 1994]. Помимо снижения эффективности терапии, нарушение регламента приема лекарственных средств приводит к ошибкам при выборе последующего лечения. Задача врача — преодолеть предубежде ние больного против "вреда", наносимого психотропными средствами, пере дать свою убежденность в эффективности лечения, внушить веру в будущее и необходимость систематического соблюдения предписанных назначений.

При этом необходимо иметь в виду, что использование полифармакотерапии и сложных схем лечения в амбулаторной практике нежелательно;

предпо чтительна монотерапия с приемом препаратов 1—2 раза в день.

Среди других факторов следует указать на переносимость используемых препаратов: применение средств, обладающих выраженными побочными эффектами, снижает результативность сотрудничества врач — пациент. Кон тролируемые исследования показали, что причиной прекращения лечения чаще всего являются побочные эффекты [Priest R., Baldwin D., 1994]. Не обходимо отдавать предпочтение тем из лечебных воздействий, которые наряду с прямым клиническим эффектом обладают максимальной без опасностью. Важность критерия безопасности (учитывая риск преднаме ренной передозировки лекарств с суицидальными целями) при первичном выборе антидепрессантов и прежде всего в амбулаторных условиях показана в табл. 11.

Т а б л и ц а 11. Безопасность антидепрессантов [по данным R.Priest, D.Baldwin, 1994] Степень опасности Препараты Число летальных исходов при передо зировке (на 1 млн назначений) Флуоксетин (прозак) Менее 10 Относительно безопасные Флувоксамин (феварин) Миансерин (леривон) Кломипрамин (анафранил) Более 10 Потенциально опасные Мапротилин (лудиомил) Тразадон (триттико) Имипрамин (мелипрамин) Более 20 Опасные Фенелзин (нардил) Амитриптилин Более 40 Очень опасные Дотиепин (протиаден) Трианилципрамин (трансамин) Тактика психофармакотерапии при циклотимических и дистимических депрессиях определяется с учетом психопатологической структуры этих рас стройств. Предпочтительна монотерапия антидепрессантами. Для коррекции нарушений сна независимо от типа депрессивных состояний назначают гипнотики — бензадиазепиновые производные на ночь (радедорм — по 5— 10 мг, рогипнол — по 2—4 мг, хальцион — по 125—200 мкг) или препараты иной химической структуры (зопиклон, имован — по 7,5 мг, золпидем, санвал — по 5—10 мг), в том числе небольшие дозы нейролептиков сба лансированного действия (хлорпротиксен — по 15—50 мг, терален — по 5—15 мг).

При витальной депрессии, в клинической картине которой аффективные расстройства достигают достаточной степени выраженности, показано на значение трициклических антидепрессантов (ТЦА), обладающих высокой психотропной активностью (амитриптилин;

имипрамин — мелипрамин;

кломипрамин — анафранил) по 200—250 мг/сут1. В тех случаях, когда при менение ТЦА сопровождается нежелательными побочными эффектами (спазмы гладкой мускулатуры, диплопия, тремор), используют тетрацикли ческие соединения (мапротилин — лудиомил — по 200—250 мг/сут), а также ингибиторы обратного захвата серотонина. Необходимое условие купирова ния фазы — назначение адекватной дозы антидепрессанта и лонгитудиналь ная терапия поддерживающими дозами не менее 4—5 мес (до 12 мес) по миновании депрессии [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1989;

Мосолов С.Н., 1995]. При преждевременной отмене антидепрессивной терапии возрастает риск рецидива и хронификации состояния [Бовин Р.Я., 1997].

При неглубоких депрессиях, характеризующихся преобладанием нега тивной аффективности, выбор терапии определяется необходимостью ис пользования антидепрессантов, оказывающих избирательное воздействие на кардинальные симптомы расстройства (апатические, анестетические). К их числу относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин (прозак, продеп), сертралин (золофт), флувоксамин (феварин), пароксетин (пакеил). Флуоксетин и пароксетин назначают по 20—60 мг/сут;

терапевтическая доза сертралина и флувоксамина составляет 50—200 мг/сут.

При соматизированной дистимии наряду с традиционными антидепрес сантами используются препараты, оказывающие действие на основной при знак расстройства, — ассоциацию по механизму патологического синергиз ма в структуре синдрома собственно гипотимических проявлений и симп томатики соматопсихического ряда. Такими свойствами — одновременным тимолептическим и соматотропным эффектом — обладают адеметионин (гептрал), пиразидол, миансерин (леривон), тианептин (коаксил), моклобе мид (аурорикс). Моклобемид назначают в дозах 300—600 мг/сут, тианеп тин — 37,5 мг/сут, миансерин — 60—90 мг/сут, пиразидол — 150—300 мг/сут, адеметионин — 1600 мг/сут. Лечение дистимических состояний этого типа требует особо строгого соблюдения критерия длительного (не менее 12 мес) применения антидепрессантов, назначаемых в дозах не ниже средних тера певтических. Стабилизирующий эффект с улучшением качества жизни ре 1 Однако известны случаи, когда высокие дозы превосходят индивидуальную "био логическую емкость" [Бовин Р.Я., 1997;

Petrilowitsch N., 1968] и для достижения терапевтического эффекта достаточно сравнительно невысоких доз используемых психотропных средств.

гистрируется обычно на 60-й неделе поддерживающей терапии [Keller M., 1997;

Kocsis J., 1997].



Pages:     | 1 |   ...   | 24 | 25 || 27 | 28 |   ...   | 29 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.