авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 25 | 26 || 28 | 29 |

«РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ в 2 томах Под редакцией академика РАМН А.С.Тиганова Москва "Медицина" ...»

-- [ Страница 27 ] --

Для достижения оптимального терапевтического эффекта при атипич ных депрессиях, включающих анксиозные и/или обсессивно-фобические проявления, целесообразно использование сочетанных методик с присоеди нением к антидепрессантам препаратов других психофармакологических классов (нейролептики, транквилизаторы). Выбор адекватной лечебной так тики во многом определяется соотношением гипотимических и ассоцииро ванных с ними расстройств. Методика комбинированной терапии включает наряду с антидепрессантами (предпочтительны тимолептики, обладающие сбалансированным воздействием на основные составляющие синдрома: до ксепин — синекван, тримипрамин — герфонал в дозах 50—100 мг/сут, а также тразодон — триттико в дозах 300—600 мг/сут), нейролептики (эглонил, терален, сонапакс, хлорпротиксен и др.) или транквилизаторы (феназепам, диазепам, альпразолам, транксен, бромазепам, атаракс и др.), оказывающие вегетостабилизирующее и седативное действие. Наличие в картине депрес сии анксиозной симптоматики определяет обоснованность комбинирован ной терапии трициклическими антидепрессантами или селективными инги биторами обратного захвата серотонина в сочетании с бензодиазепинами [Nutt D., 1997]. При этом редукция одной из составляющих синдрома влечет за собой снижение интенсивности целостного депрессивного расстройства [Смулевич А.Б. и др., 1994].

Терапия характерологической дистимии обычно носит комбинирован ный характер и включает сочетанное применение невысоких доз антидеп рессантов (ТЦА, СИОЗС, ИМАО-А) и нейролептиков, корригирующих по ведение (неулептил по 10—20 мг/сут и др.), причем выбор препарата этого класса зависит от индивидуальной чувствительности. Иногда эффективным оказывается использование нейролептиков пролонгированного действия (га лоперидол-деканоат, флуанксол-депо, пипортил Л4). Длительное использо вание транквилизаторов в подобных случаях нецелесообразно в связи с высоким риском формирования лекарственной зависимости. Препараты этого класса применяются лишь в качестве средств, купирующих дисфори ческие вспышки, анксиозные эпизоды и пр.

Особые сложности при терапии характерологической дистимии связаны с получением информированного согласия больного на проведение курса лечения и тем более с осуществлением систематического приема назначен ных лекарственных средств под наблюдением врача. Это обычно объясня ется недостаточно критическим отношением пациента к своему заболева нию, убежденностью в его "несерьезности", кратковременности симптомов, субъективно выводимых из психологических причин. Сотрудничество с вра чом обеспечивается с помощью психотерапевтических воздействий, кото рым в этих случаях придается особое значение.

При биполярном течении аффективного заболевания манифестация вслед за депрессией гипоманиакального или смешанного состояния не всег да служит показанием к отмене антидепрессантов. В некоторых случаях может быть продолжена терапия небольшими дозами антидепрессантов, дающих седативный эффект (амитриптилин, анафранил, реже — лудиомил, синекван). Те же препараты используются при монотерапии смешанных состояний, хотя последние, как правило, нуждаются в комбинированной терапии, включающей нейролептики и/или транквилизаторы.

Лечение сезонных аффективных расстройств проводят ингибиторами обратного захвата серотонина, позволяющими достичь оптимального эф фекта [Thompson С. et al., 1997]. В подтверждение мелатониновой гипотезы происхождения сезонных аффективных расстройств авторами приводятся также данные об эффективности фототерапии (параметры используемого спектра максимально приближены к естественному солнечному излуче нию).

При терапии гипертимических состояний требуется дифференцирован ный подход. В первую очередь следует решить вопрос о принципиальной необходимости проведения лечения. Такая необходимость почти отпадает при продуктивных гипоманиях. В подобных случаях (как и при стертых хронических гипоманиях) возможно применение гипнотиков, предназна ченных для коррекции расстройств сна, а также транквилизаторов, купиру ющих раздражительность. Обычно назначают производные бензодиазепина (клоназепам, лоразепам, феназепам, диазепам и др.).

При лечении гипоманиакальных фазовых состояний чаще всего исполь зуют соли лития, которые назначают с первых дней терапии (удельный вес лития в крови должен поддерживаться в пределах 0,8—1 ммоль/л);

при необходимости литий можно применять в сочетании с карбамазепином [Puzinski S., 1987]. С.Н.Мосолов (1996) считает, что при наличии признаков возбуждения в двигательной и когнитивной сфере возможно сочетание солей лития с нейролептиками (алифатические производные, бутирофено ны, клозапин — азалептин). Учитывая, что присоединение нейролептиков чревато повышением риска токсических эффектов (сомнамбулически-по добные эпизоды и др.), препараты этого класса назначают в небольших дозах [Ayd F.J., 1995]. У пожилых больных комбинация лития с нейролептиками не применяется.

Методика превентивного лечения, включающего использование солей лития (при концентрации в крови 0,4—0,6 ммоль/л) или карбамазепина приведена в главе 7, том 1. Следует отметить, что перерыв в профилакти ческой терапии солями лития может спровоцировать не только "психоз отмены", но и явления резистентности при попытках возобновления этого вида профилактического лечения. В подобных случаях целесообраз но назначение антиконвульсантов: карбамазепина или клоназепама. В тех случаях, когда превентивная терапия не приводит к желаемым результа там, необходимо уточнить дозу препарата под контролем его содержания в крови, удостовериться в достаточной длительности лечения, проверить интеракцию с другими препаратами. Должна быть рассмотрена возможность назначения дополнительной терапии или нового курса лечения с использо ванием антиконвульсантов, атипичных нейролептиков (клозапин, лепонекс), антагонистов кальция, тиреоидных гормонов [Greil W., Kleindienst N., 1997].

Психотерапия, применяемая в комплексе лечебных воздействий, при аффективных расстройствах может проводиться с патогенетической целью или иметь вспомогательное или симптоматическое значение. Ее патогене тическое применение базируется, как правило, на теоретических предпочте ниях. Среди основных подходов можно упомянуть бихевиористское, когни тивное и аналитическое направления, в рамках которых разработаны кон цепции патогенеза аффективных расстройств. Однако использование пато генетической психотерапии, представляющей собой самостоятельное на правление, возможно лишь при определенных условиях с участием подго товленных специалистов. В то же время решение психотерапевтических задач, которые имеют вспомогательное или симптоматическое значение и обусловлены необходимостью совмещения внутренней картины болезни с реально наблюдаемыми расстройствами (формированием адекватной модели ожидаемых результатов), не может быть отделено от основного лечения.

Очевидно, что любая форма терапии включает психотерапевтический ас пект. При этом содержание болезненных переживаний при аффективных расстройствах довольно часто не совпадает с их психопатологическим смыс лом. Либо (депрессии с идеями малоценности, "депрессии без депрессии") внутренняя картина болезни характеризуется гипонозогнозией, плохим пони манием больными того, что их состояние обусловлено психическим страда нием, либо (витальные, анестетические депрессии, катестетическая дисти мия) — гипернозогнозией с несоответствием обостренно воспринимаемых со матоперцептивных и/или интрапсихических проявлений реальному содер жанию болезни. Цель психотерапии — создание терапевтического "альян са", формирование адекватной внутренней картины болезни и критического отношения к своему состоянию, коррекция рентных установок. Психотера пия в этом случае обычно не выделяется в отдельную техническую манипу ляцию, а входит в основное лечение в качестве его рационального и суггес тивного компонента. Психотерапевтическая стратегия реализуется не только в отношении самого больного, но направлена на ближайшее социальное окружение и, помимо коррекции актуального состояния, должна иметь антиципирующий (упреждающий) характер, учитывать возможную динами ку психопатологических расстройств и связанных с ней искажений внутрен ней картины болезни и стереотипов поведения.

Более подробно методы психотерапии изложены в специальной главе руководства.

ПРОГНОЗ Циклотимия относится к числу заболеваний с благоприятным прогнозом.

Даже при многократных рецидивах и многолетнем течении заболевание не приводит к стойким, необратимым психическим нарушениям и выражен ным изменениям склада личности. Приступы в большинстве случаев завер шаются практическим выздоровлением. Больные вне приступов сохраняют трудоспособность и социальную активность. Положение о восстановлении психических функций и преморбидных свойств личности определяет кли нический объем понятия "циклотимия", которая при условии адекватной терапии в 60—80 % случаев полностью соответствует такому прогнозу [Мо солов С.Н., 1995;

Paykel E., 1989;

Kocsis J., 1990;

Been P., 1993;

Duval F.

et al., 1993]. Однако это положение, основанное на сравнении с шизо френией, оказывается верным далеко не всегда. В целом прогноз может быть неблагоприятным [Зайдель К. и др., 1988], особенно при вариантах, дебютирующих гипоманией и развивающихся по типу contiiiua или быстро го цикла (4 фазы и более в течение года). В качестве одного из факторов, ухудшающих прогноз и повышающих суицидальный риск, рассматривается сочетание депрессии с анксиозными расстройствами (включая панические атаки).

Фактор адекватного взаимодействия между врачом и пациентом спо собствует снижению суицидального риска и тем самым улучшает прогноз.

Поскольку суицидальные мысли представляют собой интегративную состав ляющую депрессии независимо от ее тяжести, опасность суицида актуальна не только для психиатрического стационара, но и для амбулаторной прак тики (в целом риск суицида при депрессиях достигает 15 % от общего числа лиц с этим расстройством). При полноценном сотрудничестве между врачом и пациентом удается выявить не только суицидальные намерения, но и другие клинические признаки, свидетельствующие о повышенном суици дальном риске: аутоагрессивное поведение и суицидальные попытки в про шлом (даже если они на первый взгляд носят демонстративный характер).

К числу других факторов повышенного суицидального риска относятся мужской пол, поздний возраст, одиночество, хронические соматические заболевания, а также сочетание депрессии с алкогольной зависимостью и личностными расстройствами [Priest R., Baldwin D., 1994].

По сравнению с типичной циклотимической депрессией прогноз при дистимии менее благоприятен. Улучшение наступает у 91 % больных цик лотимией и только у 39 % больных дистимией [Keller M., Lavori P., 1982;

Thase M. et al., 1996]. Эта тенденция наиболее выражена в случаях "двойных" депрессий, при которых после купирования обострения у 58 % больных сохраняется устойчивая дистимическая симптоматика, причем более чем у 50 % из них развиваются повторные экзацербации, у 34 % персистирует дистимическая симптоматика и лишь у 15 % формируется ремиссия. В связи с этим при дистимии особенно актуальна проблема выбора терапии и реабилитационных программ [Keller M.B. et al., 1983].

Прогноз депрессий ухудшается в позднем возрасте и особенно при наличии соматической болезни, оказывающей, по выражению S.Kisely и D.Goldberg (1993), "непосредственный эффект утяжеления депрессивных симптомов".

Глава ШИЗОАФФЕКТИВНЫЙ ПСИХОЗ Шизоаффективный психоз — это непрогредиентное эндогенное психическое за болевание с относительно благоприятным прогнозом, периодически возникаю щими приступами, в картине и динамике которых одновременно сосуществуют или последовательно развиваются циркулярные аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные) эндогенного характера1 и не выво димые из аффекта свойственные шизофрении психотические симптомы (бре довые, галлюцинаторные).

На современном уровне психиатрических знаний содержание любого определения шизоаффективного психоза как самостоятельного эндогенного психоза является условным и дискуссионным. До настоящего времени нет общепринятых дефиниций, характеризующих клиническую сущность этого заболевания. Ссылка на то, что шизоаффективные психозы объединяют признаки двух болезней — шизофрении и аффективных психозов, опреде * В дальнейшем по отношению к этим аффективным расстройствам мы применяем часто используемое в клинической практике понятие "циркулярный аффект", имея в виду расстройства настроения, возникающие аутохтонно, независимо от внешних обстоятельств и психотических переживаний;

при шизоаффективном психозе большое диагностическое значение имеет дифференциация циркулярного и бредового аффекта.

ляет лишь их отнесение к группе эндогенных психозов, но не их положение в систематике эндогенных психических заболеваний.

Критерии, на которых основывается выделение шизоаффективного психоза, наиболее полно сформулированы в МКБ-10. Согласно последней, шизоаффективный психоз рассматривается не как "заболевание", а как "эпизодические (приступообразные) расстройства" (т.е. состояния), при ко торых представлены и аффективные, и шизофренические симптомы, пере численные в диагностических указаниях к F20 (шизофрения), наблюдающие ся одновременно или последовательно в течение нескольких дней, во время одного и того же приступа, когда картина приступа не отвечает ни критериям шизофрении, ни критериям маниакально-депрессивного эпизода.

В одном из авторитетных исследований последнего десятилетия, про веденном A.Marneros (1989), понятие шизоаффективного психоза также при равнивается к понятию шизоаффективных расстройств и определяется как психопатологический синдром, в констелляции симптомов которого одно временно или последовательно наблюдаются как шизофренические, так и меланхолические или маниакальные признаки.

В DSM-TV для диагностики шизоаффективного расстройства введены дополнительные уточняющие параметры, позволяющие относить к шизоаф фективным психозам лишь те проявления, при которых: а) в течение дли тельного периода заболевания должны одновременно наблюдаться отчетли вые аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные) и психопатологические симптомы, обязательные для диагноза шизофрении;

б) типичные для шизофрении бред или галлюцинации в чистом виде (т.е.

без наличия выраженных аффективных расстройств), продолжающиеся не менее 2 нед, должны определять состояние больного;

в) симптомы аффек тивных расстройств должны занимать значительный период времени в общей длительности шизоаффективного психоза, в его активной и резиду альной стадиях;

г) указанные психопатологические явления не должны быть следствием воздействия каких-либо токсических веществ и лекарств или соматоорганических заболеваний.

Несмотря на такую относительную детализацию критериев диагностики шизоаффективных психозов, их нозологическое выделение в учебных руко водствах многих стран остается неопределенным и диагностика традиционно проводится в рамках или аффективных, или шизофренических заболеваний.

Тем не менее на сегодняшний день очевидно, что среди эндогенных пси хозов существует группа заболеваний, психопатологические проявления, течение и исходы которых отличаются клиническим своеобразием и не позволяют диагностировать их в рамках традиционного дихотомического деления эндогенных психозов E.Kraepelin на шизофрению и маниакально депрессивный психоз. Существующая неоднозначная нозологическая, син дромологическая и феноменологическая трактовка шизоаффективного пси хоза позволила P.J.Clauton (1982) и B.Petho (1983) оценить его как "нозо логический парадокс" и называть "крестом исследователей функциональных психозов".

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Становление понятия шизоаффективного психоза шло параллельно критическому осмыслению дихотомического нозологического разделения эндогенных психозов E.Kraepelin и выделению атипичных психозов, не укладывающихся в рамки ни маниакально-депрессивного психоза, ни шизофрении. Об атипичных психозах стали говорить в тех случаях, когда свойственные шизофрении симптомы первого ранга К.Schneider сосуществовали с аффективными нарушениями и психоз в целом имел благоприятный прогноз. У этих больных часто обнаруживались "дегенеративная" конституция и семейная отягощенность как шизофренией, так и маниакально-деп рессивным психозом.

Термин "шизоаффективный психоз" был введен J.Kasanin в 1933 г. Но еще раньше K.Kleist (1921, 1927) выделил в группе крепелиновского маниакально-деп рессивного психоза так называемые краевые, или циклоидные, психозы. Такие циклоидные психозы вместе с несистемными шизофрениями впоследствии заняли место, соответствующее шизоаффективному психозу по J.Kasanin. K.Leonhard (1957) стал говорить о третьей эндогенной болезни. Были также попытки рассматривать шизоаффективный психоз с позиций единого эндогенного психоза как одну из его подформ [Conrad К., 1958;

Weitbrecht H., 1969;

Petrilowitsch N., 1969, 1972].

В клинической практике состояния, соответствующие шизоаффективному пси хозу, диагностировались как атипичная шизофрения, периодические психозы, цик лоидный психоз, психогенная шизофрения и т.п. При этом одни психиатры считали, что эти состояния сходны с шизофренией, а другие — с аффективными психозами.

Так, J.Angst (1986) определенно высказался за большую близость шизоаффективных психозов к аффективным, чем к шизофреническим, подтверждая свою точку зрения генетическими и катамнестическими данными. G.Winocur (1984), которому свойст венно расширение рамок аффективных заболеваний, включал в них реактивные и шизоаффективные психозы. Однако на основе генетических исследований он соб ственно шизоаффективные психозы отфаничивал от аффективных и обозначал их как вторичные аффективные заболевания (о последних он говорил при наличии первичных психотических симптомов, независимых от аффективных). H.G.Pope (1980) и E.Walker (1981) описывали аналогичные психозы как рекуррентное аффек тивное расстройство, в связи с чем A.Marneros (1989) вынужден был подчеркнуть необходимость более узкой диагностики шизоаффективных психозов и их отфани чения от шизофрении.

Большинство отечественных психиатров, например А.В.Снежневский и сотр.

(1960, 1969), придерживаясь дихотомической нозологической концепции E.Kraepelin и ориентируясь на понятие профедиентности течения психоза, традиционно рас сматривали шизоаффективные психозы в группе благоприятно протекающей шизо френии [Наджаров Р.А., Тиганов А.С. и др., 1988]. Та же тенденция прослеживается и в последнее время [Евсегнеев Р.А., 1990;

Мосолов С.Н., 1991]. В большинстве работ рекуррентная (периодическая) шизофрения рассматривается как синоним ши зоаффективного психоза.

Важным этапом развития представлений о шизоаффективном психозе можно считать введение понятия "шизоаффективный приступ" [Наджаров Р.А. и др., 1983;

Наджаров Р.А., Тиганов А.С. и др., 1988], характеризующего структуру относительно благоприятного, аффективно-бредового состояния при приступообразной шизофре нии, хотя это понятие не имело нозологического содержания. Т.Ф.Пападопулос (1975) описал ряд переходных форм приступообразной шизофрении, к которым относились и шизоаффективные психозы (как вариант периодической шизофрении).

При этом он отфаничивал маниакально-депрессивный психоз не только от шизо френических, но и от шизоаффективных психозов. Сходной позиции придерживался А.К.Ануфриев (1969). Последний, однако, признавал существование патогенетичес ки сходных, переходных вариантов между рекуррентной шизофренией и циркуляр ным психозом. Такие промежуточные формы были описаны Н.М.Михайловой (1974) и А.А.Северным (1980). Диагноз шизоаффективного психоза предлагалось исполь зовать при диагностике эндогенных психозов на их начальном этапе, когда диагноз шизофрении в силу невыявляемых еще негативных изменений был затруднительным [Осколкова С.Н., 1998].

Выделение шизоаффективных психозов привело к расширению их фаниц вследствие включения в эту фуппу не только приступообразной шизофрении, но и маниакально-депрессивного психоза. Поэтому Р.А.Наджаров в 1988 г. категорично высказался за необходимость уточнения диагностических критериев шизоаффектив ных психозов с целью вынесения их за рамки шизофрении и аффективных психозов (маниакально-депрессивного).

Несмотря на достаточно интенсивные исследования шизоаффективных психозов, они до сих пор остаются одной из наиболее спорных нозологи ческих категорий в психиатрии. Поэтому и сейчас справедливо мнение Т.Ф.Пападопулоса (1975), что эти психозы не имеют до сих пор ни посто янного места в психиатрических классификациях, ни общепринятого обо значения. В зависимости от воззрений того или иного исследователя выска зываются разные взгляды на нозологическое положение этих психозов — от полной их самостоятельности или признания возможности отнесения их к третьей эндогенной болезни до включения в рамки атипичного маниакаль но-депрессивного психоза или благоприятно протекающих форм шизофре нии. Это нашло отражение в большинстве последних классификаций и систематик эндогенных заболеваний: в МКБ-9 (1977) они рассматривались как шизоаффективный тип рекуррентной шизофрении, в DSM-III-R (1987) были отнесены к группе аффективных психозов, в DSM-FV, МКБ-10 (1994) они выделяются как "шизоаффективное расстройство" отдельной рубрикой (F.25) в классе "Шизофрения и другие бредовые и психотические расстрой ства". Сохраняющуюся и поныне неоднозначность нозологической оценки шизоаффективных психозов демонстрируют представленные в историчес ком аспекте данные, приведенные в табл. 12.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ В связи с диагностической относительной неопределенностью шизоаффек тивных психозов об их истинной распространенности судить трудно, а интерпретация соответствующих данных невозможна без учета критериев диагностики и классификации, которой придерживался тот или иной ис следователь.

A.Marneros (1989), ориентируясь на критерии DSM-III-R, определил достаточно широкую распространенность шизоаффективных психозов среди всех эндогенных психических заболеваний (15—30 %). По данным, содер жащимся в руководстве под редакцией Н.I.Kaplan и B.J.Sadock (1994), ши зоаффективные психозы встречаются в США менее чем у 1 % (в диапазоне от 0,5 до 0,8 %) населения. W.R.Procci (1989) указывал, что шизоаффектив ные психозы составляют приблизительно У 4 от показателя, характеризую щего распространенность шизофрении и мании. А.С.Киселев и соавт. (1983) указывают, что среди состоящих на учете больных шизофренией у 3,9 % диагностирована периодическая, или рекуррентная, форма, к которой мно гие авторы относили и шизоаффективный психоз. А.В.Семке (1988) приво дит данные об 11,4 % больных с шизоаффективным вариантом шизофрении среди больных эндогенным психозом. Отождествляя шизоаффективные пси хозы с рекуррентными (периодическими) формами шизофрении, Е.В.Пани чева (1975, 1982) и Л.М.Шмаонова и соавт. (1985) установили, что распро страненность шизоаффективного психоза в населении составляет 1,13 (по первому автору) и 0,85 (по второму) на 1000 человек.

Т а б л и ц а 12. Нозологическая оценка шизоаффективных психозов в рамках эндогенных психических заболеваний по данным разных авторов и систематик психических болезней Примечание. Горизонтальными линиями обозначены диагностические границы.

КЛАССИФИКАЦИЯ Мнение о клинической гетерогенности шизоаффективных психозов являет ся общепризнанным. По аналогии с аффективными психозами выделяют моно- и биполярные формы [Angst J., 1989;

Marneros A. et a]., 1990], причем последние расцениваются некоторыми авторами как наиболее характерные для шизоаффективных психозов [Гамкрелидзе Ш.А., 1980;

Andreasen N.C..

Coryell W. et al., 1988]. В то же время G.Winokur (1984) считает такое деление неправомерн ым.

U.H.Peters (1983, 1989) предлагает говорить о двух формах шизоаффек тивных психозов в зависимости от того, вытекают или не вытекают из аффекта другие их психопатологические образования.

Ряд авторов [Tsuang M.T., 1979;

Angst J., 1989] подразделяют шизоаф фективные психозы на три варианта: близкий к аффективному психозу, близкий к шизофрении;

промежуточный или недифференцированный с равной выраженностью аффективной и шизофренической симптоматики По сути такой же позиции придерживались А.К.Ануфриев (1969), Т.Ф.Па падопулос (1975), А.А.Северный (1980), которые допускали возможность "шизоаффективных" переходных форм между маниакально-депрессивным психозом и рекуррентной шизофренией. Близкую позицию занимали В.Н.Фаворина (1959) и А.В.Семке (1988), которые рассматривали шизоаф фективные психозы как вариант рекуррентной шизофрении.

В последнее время более распространено деление шизоаффективных психозов на а ф ф е к т д о м и н а н т н ы е и ш и з о д о м и н а н т н ы е формы [Angst J., 1989;

Marneros A., 1989, 1990]. Оно соответствует "Иссле довательским диагностическим критериям (RDC)" [Spitzer R.L., Endicott J., Robins E., 1978], положенным в основу диагностических критериев шизо аффективного психоза в DSM-IV и в МКБ-10. Об аффектдоминантной форме говорят тогда, когда заболевание развивается при "высоком уровне преморбидной адаптации" и отсутствии в картине шизоаффективного со стояния не менее чем в течение 1 нед шизофренической симптоматики при персистирующих аффективных расстройствах;

под шизодоминантной фор мой понимают психозы, когда в картине шизоаффективного эпизода аф фективная патология не наблюдается хотя бы в течение 1 нед при остаю щейся постоянной шизофренной (бредовой) симптоматике. Таким образом, необходима синдромальная оценка приступа. Основываясь на количествен ном соотношении в течении болезни в целом аффективных, шизоаффек тивных и шизофренических по картине приступов, A.Marneros (1988) допол нительно вводит в дифференциацию шизоаффективных психозов еще и "промежуточную" форму, обосновывая такое разделение степенью выра женности "шизоаффективного фокуса".

На сегодняшний день деление шизоаффективного психоза на аффект доминантную и шизодоминантную формы основано по сути на критерии преобладания аффективных или шизофренических расстройств в картине шизоаффективного приступа и не отражает клинического своеобразия ши зоаффективного психоза как самостоятельного эндогенного заболевания.

Такое деление соответствует вышеприведенным описаниям тех авторов, которые в соответствии с собственными диагностическими позициями оп ределяли шизоаффективный психоз как эндогенное заболевание, "близкое к аффективному расстройству" или "близкое к шизофрении".

Отечественными исследователями А.Н.Кореневым (1994), В.И.Дикой и др. (1995, 1998), Г.П.Пантелеевой и др. (1996, 1998), П.В.Бологовым (1998) была разработана более детальная дифференциация шизоаффективного пси хоза на основе психопатологической структуры неаффективных бредовых синдромов и механизмов бредообразования в картине шизоаффективного приступа. В рамках аффектдоминантной формы описаны три варианта шизоаффективных состояний, характеризующихся картиной острого чув ственного бреда: с доминированием бреда восприятия;

с преобладанием наглядно-образного бреда воображения;

с преимущественным интеллек туальным бредом воображения. При шизодоминантной форме выделены другие три варианта шизоаффективных состояний с картиной острых бре довых расстройств, квалифицированных как острые параноидные с карти ной острого синдрома Кандинского — Клерамбо. Такие состояния харак теризуются смешанным бредообразованием, при их формировании меха низмы острого чувственного бреда сочетаются с бредообразованием по типу его идеаторных форм,развиваясь в картине острого бреда восприятия с элементами интерпретативного бреда, в структуре доминирующего на глядно-образного бреда воображения с элементами интерпретативного 4— 1 бреда, на основе преимущественно острого (несистематизированного) ин терпретативного бреда с элементами чувственного бреда. Предложенная типология учитывает также особенности динамики психоза и степень его прогредиентности.

Совокупность выделенных указанными авторами признаков при каждой из разновидностей течения шизоаффективного психоза позволила им по ставить вопрос о правомерности выделения нозологически самостоятельно го шизоаффективного психоза.

Учитывая клиническую гетерогенность шизоаффективного психоза, в повседневной клинической работе обычно выделяют его варианты и типы приступов в рамках каждой из форм (схема).

О "ядерном" варианте шизоаффективного психоза можно говорить как о нозологически самостоятельном заболевании, он соответствует аффектдоми нантным шизоаффективным психозам с доминированием в их картине бреда восприятия. Две другие разновидности — с доминирующим наглядно-образ ным бредом в рамках аффектдоминантной формы и с формированием пара ноидного психоза в структуре бреда восприятия с элементами интерпретации в рамках шизодоминантной формы — по своим проявлениям рассматриваются как "краевые" варианты нозологически самостоятельного шизоаффектив ного психоза, которые также соответствуют его определению, но часть его признаков проявляется атипично. Оставшиеся три разновидности шизоаффективного психоза протекают с преобладанием идеаторных форм бреда. В динамике и клинических проявлениях заболевания в этих случаях имеются признаки хотя бы незначительной прогредиентности. Их более оправданно как клинически, так и прогностически относить к шизо френии, рассматривая как шизоаффективные варианты ее приступообраз ных форм.

Сопоставление основных вариантов шизоаффективного психоза с со ответствующими им расстройствами по МКБ-10 приведено в табл. 13.

Т а б л и ц а 13. Шизоаффективный психоз (ШАП): сопоставление диагностических критериев МКБ-10 и отечественной классификации МКБ- Типологические варианты ШАП в отечественной классификации диагностические критерии код Шизоаффективное расстройство. Би- F25+ Аффект доминантная полярное аффективное расстройство +F31(F33)+ форма (или рекуррентное депрессивное +F расстройство), острые и транзитор ные психотические расстройства F25.0—2+ Шизоаффективное состояние Шизоаффективное расстройство, маниакальный (депрессивный, +F23. с доминированием бреда вос смешанный) тип;

другие острые, приятия (острого параноида) преимущественно бредовые, психотические расстройства Шизоаффективное расстройство, Шизоаффективное состояние F25.0—2+ с доминированием наглядно- маниакальный (депрессивный, сме- +F23. образного бреда воображе- шанный) тип. Острое полиморфное ния (ориентированный оней- психотическое расстройство без роид, антагонистический бред) симптомов шизофрении 41* Продолжение Типологические варианты ШАП в МКБ- отечественной классификации код диагностические критерии Шизоаффективное состояние Шизоаффективное расстройство, ма- F25.0—2+ с доминированием интеллек- ниакальный (депрессивный, смешан- +F23. туального бреда воображе- ный) тип. Острое шизофреноподоб ния (острого фантастического, ное психотическое расстройство острого парафренного бреда) F25+F23+ Шизоаффективное расстройство, Шизодомкыантная форма +F31(F33) острые и транзиторные психотичес кие расстройства, биполярное аф фективное расстройство Острое полиморфное бредовое Другие острые и транзиторные пси- F23.8+ состояние с бредообразовани- хотические расстройства. Шизоаф- +F25.0— ем по типу острого параноида фективное расстройство, маниакаль с элементами интерпретативно - ный (депрессивный, смешанный) тип го бреда Острый синдром Кандинского — Острое полиморфное психотическое F21.3+ Клерамбо с бредообразова- расстройство с симптомами шизо- +F25.0— нием по типу несистематизи- френии. Шизоаффективное рас рованного интерпретативного стройство, маниакальный (депрес бреда сивный, смешанный) тип В методических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ по адаптации МКБ-10 к отечественной классификации шизоаффективный психоз целиком отнесен к шизоаффективным вариантам приступообразной шизофрении (рубрика F25 — шизоаффективное расстройство) и подразде ляется на маниакальный (F25.0) и депрессивный тип (F25.1).

Клиническая характеристика шизоаффективного психоза, представлен ная в этом руководстве, основана прежде всего на описании двух его традиционных форм — аффектдоминантной и шизодоминантной, отражаю щих разное соотношение аффективных и шизофренических бредовых рас стройств в период шизоаффективного приступа, которые не подлежат рас ширительному нозологическому толкованию.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И РАЗНОВИДНОСТИ ТЕЧЕНИЯ Шизоаффективный психоз является длительно текущим заболеванием. Он развивается в виде приступов, для клинической картины которых характерно сочетание свойственных аффективному психозу циркулярных аффективных расстройств и характерных для шизофрении бредовых симптомов. В клини ческой картине и динамике приступа отмечается несколько этапов, отража ющих чередование расстройств разного психопатологического уровня: этап циркулярных аффективных расстройств сменяется периодом формирования ' Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99) (Класс V МКБ 10, адаптированный для использования в Российской Федерации). — М., 1998.

аффективного бреда, а на следующей стадии происходит видоизменение циркулярного аффекта в бредовой с развитием неаффективных бредовых синдромов, которые на одном из этапов вытесняют аффективные. Реже аффективные и бредовые расстройства сосуществуют в картине заболевания.

На этапе развернутых бредовых расстройств состояние больных обычно отличается остротой и их, как правило, госпитализируют, тогда как осталь ные стадии болезни могут протекать амбулаторно.

Манифестация психоза возможна как в подростково-юношеском (до лет), так и в зрелом возрасте, в том числе и в период инволюции. Мани фестные шизоаффективные приступы в течение заболевания могут рециди вировать или сменяться приступами аффективной структуры и перемежаться ремиссиями с остаточной аффективной и бредовой симптоматикой (или без нее) и относительно сохранной социально-трудовой адаптацией. В целом ха рактерно благоприятное течение заболевания без заметной прогредиентности, при котором не обнаруживаются личностные сдвиги с формированием грубых негативных изменений, а тем более шизофренического дефекта. Чаще от мечается лишь заострение преморбидных личностных особенностей.

В динамике шизоаффективного психоза как заболевания можно выде лить доманифестный этап, манифестные приступы и перемежающие их ремиссии. Характеристика неаффективных бредовых расстройств в приступе и особенности бредообразования в наибольшей степени отражают клини ческий прогноз болезни и определяют ее форму. Каждому из бредовых синдромов в приступе соответствуют предпочтительные полюс и тип аффек тивных расстройств.

Аффектдоминантная форма Варианты заболевания, отнесенные к аффектдоминантной форме, в основ ном соответствуют понятию шизоаффективного психоза как нозологически самостоятельного заболевания и его определению. Как уже отмечалось, картина типологических вариантов шизоаффективного приступа при аф фектдоминантной форме характеризуется наряду с аффективными расстрой ствами развитием неаффективного бреда по типу острого чувственного бреда в его психопатологически различных вариантах — от бреда восприятия до бреда воображения. При этом картина бредовых расстройств соответствует хотя бы одному диагностическому критерию шизофрении в МКБ-10. Конкретные их проявления имеют разную клиническую значимость для оценки дальнейшего течения и прогноза болезни. Соотношение собственно бредовых и аффек тивных расстройств (по длительности) в картине одного шизоаффективного эпизода при аффектдоминантной форме составляет в среднем 1:20.

Заболевание развивается чаще у лиц с шизоидными чертами, степень выраженности которых носит характер акцентуации, реже — достигает пси хопатического уровня. Доманифестные (продромальные) проявления обна руживаются за много лет до манифестации заболевания шизоаффективным приступом. На продромальных этапах заболевания, обычно в возрасте 10— лет, отмечаются проявления реактивной лабильности в виде депрессивных реакций в ответ на эмоционально значимые психогении. У некоторых боль ных на доманифестном этапе, продолжающемся несколько лет, с годами формируются депрессии эндореактивной структуры. За 2—3 года до мани фестации шизоаффективного психоза тяжесть аффективной симптоматики начинает нарастать вследствие углубления, эндогенизации и витализации депрессий. Появляются преимущественно биполярные аффективные фазы, иногда сдвоенные. При этом первой в их серии и более глубокой, как правило, бывает депрессия, но иногда возможно преобладание и маниакаль ных расстройств. Нарушений социально-трудовой адаптации на домани фестном этапе не отмечается.

Манифестный шизоаффективный приступ при аффектдоминантной форме развивается в большинстве случаев после экзогенной провокации (психогенной, соматогенной), реже — аутохтонно. В его динамике наиболее отчетливо представлены характерные этапы, сменяющие друг друга и со ставляющие особенности присущего ему стереотипа развития расстройств — аффективных, аффективного бреда, бредовых неаффективных и вновь аф фективных на этапе обратного развития расстройств в приступе. Длитель ность аффективных расстройств в манифестных состояниях варьирует от 1,5 мес до 3 лет (в среднем — более 6 мес), а бредовых расстройств — от 2 дней до 3 нед (в среднем 2 нед).

Картина аффектдоминантного шизоаффективного приступа может про являться в разных вариантах и определяется особенностями острого чувст венного бреда: острым бредом восприятия, наглядно-образным или интел лектуальным бредом воображения.

Вариант с преобладанием в картине приступа острого чувственного бреда по типу бреда восприятия. Манифестация шизоаффективного приступа в большинстве таких случаев происходит после психогений. Собственно бре довые расстройства обычно формируются после депрессий апатоадинами ческого характера, реже — после классических тоскливых депрессий. Очень редко они возникают после веселых маний. Непосредственному формиро ванию бреда восприятия предшествует период "изолированного" аффектив ного бреда продолжительностью 1—2 нед. Длительность таких шизоаффек тивных состояний в среднем 7—8 мес.

В зависимости от степени завершенности синдрома бреда восприятия он может ограничиваться бредовым настроением, развитием бреда инсце нировки или формированием бреда символического значения.

В тех случаях, когда картина бреда восприятия ограничивается б р е д о в ы м н а с т р о е н и е м, бред формируется только после классической мелан холической депрессии. Предшествующая психогения находит отражение в содержании депрессивных переживаний больных. Через 1—2 нед происходит развитие очерченного и стойкого депрессивного бреда, который на высоте психоза сменяется картиной неаффективных бредовых расстройств, харак теризующихся отсутствием законченной фабулы бреда. Вместо депрессив ных переживаний начинает главенствовать бредовой аффект напряжения, глобальной подозрительности, недоверия, ощущения надвигающейся опас ности транзиторного характера — от нескольких часов до 5 дней. Выход из психотического состояния критический. В течение последующих 2—3 нед состояние вновь определяет депрессивный аффект, после редукции которого возвращается полная критика к'болезненным переживаниям.

Развитию б р е д а и н с ц е н и р о в к и у подавляющего большинства больных также предшествует депрессивный аффект, но в этих случаях его картина соответствует апатоадинамической депрессии, а началу их форми рования лишь в половине наблюдений предшествуют психогении. Через 2—3 мес структура депрессии усложняется за счет депрессивных идей осуж дения и самообвинения в течение 1,5—2 нед. На этапе формирования неаффективных бредовых расстройств также происходит видоизменение аф фекта, но доминирующим становится аффект недоумения и растерянности, а бредовые переживания определяются ощущением розыгрыша, пережива нием измененности окружающего и поведения других людей с характером их неестественности и подстроенности (бред интерметаморфоза). Бредовые расстройства отличаются здесь фрагментарностью, выраженной лабильнос тью и динамизмом развертывания. Проявления бреда интерметаморфоза длятся 1—2 нед и редко сосуществуют с предшествующим аффективным бредом. Выход из бредового психоза также критический, но на этапе его обратного развития в течение 2—3 мес на фоне депрессивных расстройств могут возникать кратковременные обострения в виде рудиментарного бреда инсценировки. В последующем формируется критика к болезненным пере живаниям.

Б р е д с и м в о л и ч е с к о г о з н а ч е н и я в картине шизоаффективно го состояния одинаково часто развивается как после психопатоподобных и веселых маний, так и после тревожных и апатоадинамических депрессий.

Для половины таких шизоаффективных состояний характерны предшест вующие соматогении. В динамике приступа бред символического значения развивается после этапа аффективного бредообразования. На высоте психоза на первый план выступают отчетливые признаки нарушения восприятия реального мира, элементы которого замещаются символами и знаками с бредовой трактовкой окружающего. Неаффективные бредовые расстройства приобретают фантастическую окраску. Выход из психоза литический, в течение 2—3 нед. По миновании бреда символического значения вновь на первый план выступают бред аффективного содержания и аффективные расстройства. Критика к болезни формируется постепенно.

Течение болезни при варианте аффектдоминантной формы шизоаффек тивного психоза с доминированием бреда восприятия во всех случаях близко к фазному. В последующем, при повторных эпизодах, обычно обнаружива ется тенденция к упрощению симптомокомплекса бредовых расстройств.

Они начинают все чаще развиваться аутохтонно, становятся более кратко временными и иногда исчерпываются только проявлениями страха или импульсивного поведения без четко оформленной бредовой фабулы.

Частота только аффективных и шизоаффективных приступов в течение заболевания примерно одинакова, по 1 приступу в 3 года. Аффективные расстройства сохраняют преимущественно биполярный характер, реже встре чаются монополярные депрессии, причем у большинства больных заболе вание переходит на чисто аффективный уровень. В ремиссиях на фоне пре морбидных личностных свойств отмечаются лишь преходящие черты астени зации и заострение преморбидных сенситивных свойств, часто сохраняется преморбидное свойство реактивной лабильности. Показатели социально трудовой адаптации у больных рассматриваемого варианта обычно высокие даже при длительном течении заболевания;

для них характерны профессио нальный рост и тенденция к повышению образовательного уровня.

Вариант с наглядно-образным бредом воображения обычно развивается после экзогений, в основном соматогенного характера. В подавляющем большинстве наблюдений развитие шизоаффективного приступа начинается с маниакального аффекта в виде психопатоподобных, классических маний или маний с идеаторной спутанностью.

Бред воображения при этом варианте формируется на фоне аффектив ных расстройств, как правило, параллельно развитию маниакального бреда.

Циркулярные аффективные расстройства являются составной частью струк туры этого варианта психоза. Собственно бредовые расстройства развива ются остро и определяются яркими и образными представлениями фантас тического характера, динамичностью и изменчивостью. Бредовые представ ления возникают в сознании больного обычно в виде односюжетных и нестойких образных картин, отличающихся красочностью и пластичностью Переживаемые бредовые события носят фрагментарный характер, характе ризуются незавершенностью психопатологических проявлений, сценоподоб ностью, реже — грезоподобностью, лишены определенной интерпретации и лишь частично объединяются общей сюжетной линией.

Выход из острого бредового состояния в этих случаях ближе к крити ческому и обычно завершается в течение 1—2 нед. Одновременно уменьша ется выраженность аффективного бреда, и постепенно теряют свою интен сивность сохраняющиеся аффективные (маниакальные) нарушения. Крити ка к перенесенному состоянию бывает достаточно полной, хотя нередко сопровождается неоправданным оптимизмом по отношению к возможности рецидивов.

Дальнейшее течение заболевания относительно благоприятно и носит как бы промежуточный характер между фазной динамикой и близким к рекуррентному приступообразным его развитием. После первого манифест ного приступа повторные шизоаффективные эпизоды развиваются уже толь ко аутохтонно по типу "клише", на фоне мании или смешанного состояния.

Частота последующих аффективных и шизоаффективных эпизодов при ва риантах с наглядно-образным бредом воображения также практически оди накова — по 1 приступу в 2 года. Более чем у половины этих больных течение шизоаффективного психоза регредиентное, с последующим перехо дом на чисто аффективный уровень расстройств и с доминированием би полярного аффекта, но в них отчетливее начинает преобладать маниакаль ный аффект. В ремиссиях становятся заметными личностные изменения:

заострение доманифестных истерошизоидных особенностей, появляются черты излишнего рационализма. Более чем в 1/3 случаев социально-трудовая адаптация характеризуется снижением профессионального уровня, хотя об разовательный уровень многих больных повышается. Большинство больных на протяжении всего заболевания сохраняют трудоспособность.

Вариант с доминированием интеллектуального бреда воображения. Уже на доманифестном этапе в период возрастных кризов, начиная с детского возраста, в этих случаях нередко отмечаются эпизоды ночных страхов, неразвернутые психические автоматизмы, чувство измененности своего "Я".

неразвернутые идеи преследования. Биполярные колебания настроения воз никают аутохтонно и сразу в виде сдвоенных фаз. Первой из них, как правило, бывает психопатоподобная мания, которая изначально преобладает над астеноадинамическими субдепрессиями. Но за 2—3 года до манифеста ции шизоаффективного психоза нарастает тяжесть маниакальной симпто матики, аффективные расстройства принимают континуальный характер или выступают в виде мономаний. При этом картина психопатоподобных маний усложняется в результате присоединения гетерономных включений в виде эпизодов неразвернутых идеаторных автоматизмов, рудиментарных идей воздействия и эротического притязания, которые наблюдаются амбу латорно и проходят в течение нескольких суток.

Развитие манифестного шизоаффективного приступа чаще всего про исходит аутохтонно и только на фоне маниакального эффекта. За этапом развернутых маниакальных расстройств обычно следует этап атипичного маниакального бреда с элементами идеаторной разработки по типу вымысла, который при дальнейшем развитии расстройств видоизменяется, сменяясь бредовыми расстройствами по типу "бредовой догадки" [Ануфриев А.К., 1992]. На фоне патологически усиленного идеаторного компонента процесса воображения происходит как бы "интуитивное" проникновение в смысл текущих событий с элементами их "творческой разработки" и последующим построением фантастических теорий и формулированием "гениальных" от крытий, объединенных общей сюжетной линией. Для этих случаев нехарак терен эйдетический компонент психопатологических феноменов. В струк туре бреда отмечаются отдельные элементы бредовой ретроспекции. Бредо вой психоз в целом отличается острым развитием, подвижностью прояв лений, обратимостью и синдромальной незавершенностью.

Выход из бредового психоза при этом варианте, как правило, постепен ный, в течение 2—3 нед, через маниакальный бред и последующий маниа кальный аффект. Обратное развитие аффективных расстройств носит затяж ной характер —до 3—5 мес. Критика к острому периоду психоза у больных чаще является неполной, с "рациональным" психологическим объяснением причин болезненных проявлений.

Заболевание при этом варианте носит приступообразно-прогредиент ный характер. В течении его доминирует биполярный аффект, но с преоб ладанием маниакальных расстройств и характерной для этого варианта кон тинуальной их сменой. В ходе болезни отмечается значительное уменьшение собственно тимического компонента в проявлениях аффективных расстройств с возникновением в картине мании дисфорических включений, идей пере оценки собственной личности небредового характера, а затем и гетероген ных включений в виде неаффективного бреда. В то же время депрессии переходят на более легкий уровень и зачастую проявляются атипично, лишь трудностями сосредоточения внимания. При достаточно высокой средней частоте приступов (1 приступ в год) они нередко приобретают затяжное течение. Наблюдается тенденция к хроническому течению заболевания.

На протяжении болезни сохраняется клишированный характер струк туры бредовых расстройств в повторных шизоаффективных приступах.

Переход болезни на уровень чисто аффективных расстройств встречается крайне редко, а течение заболевания часто принимает континуальный ха рактер. В ремиссиях выявляются негативные личностные изменения в виде эмоциональной дефицитарности и снижения продуктивности, расстройства мышления. У подавляющего большинства больных в ходе заболевания вы являются снижение профессионального уровня и низкие показатели соци ально-трудовой адаптации с тенденцией к инвалидизации.

Заболевание по этому типологическому варианту развивается неблаго приятно, и его отнесение к собственно шизоаффективному психозу спорно.

Шизодоминантная форма По клиническим особенностям шизодоминантная форма шизоаффективно го психоза наименее соответствует строгим рамкам его определения как нозологически самостоятельного заболевания. Клинико-психопатологичес кие проявления ее также зависят от особенностей бредовых синдромов в структуре шизоаффективного приступа. Но их клинико-психопатологичес кая структура определяется смешанными механизмами бредообразования.

Общей особенностью формирования бредовых расстройств при шизодоми нантной форме является представленное в разных соотношениях участие проявлений острого чувственного бреда и тенденций к идеаторной разра ботке бредовых построений. В этих случаях преобладает более глубокий, параноидный, регистр психопатологических симптомов с развитием на вы соте психотического состояния признаков острого синдрома Кандинского — Клерамбо, описанных В.И.Дикой (1985) и И.Ю.Никифоровой (1991). В дина мике шизоаффективных приступов при шизодоминантной форме не обна руживается столь четкого чередования этапов аффективных расстройств, аффективного бреда и собственно бредовых синдромов, нередко они как бы наслаиваются друг на друга и сосуществуют одновременно, определяя поли морфизм психопатологических проявлений шизодоминантного шизоаффек тивного приступа.


В отличие от аффектдоминантной формы собственно аффективные расстройства в картине манифестного шизодоминантного состояния обычно менее продолжительны (не более 1—3 нед). Но период собственно бредовых расстройств здесь более длительный, превышает 3—4 нед. Шизофренические симптомы представлены при шизодоминантной форме в большем объеме и не менее чем двумя признаками из обязательных диагностических критериев шизофрении (по МКБ-10). Общая длительность шизодоминантного шизо аффективного приступа 4—6 мес. Соотношение аффективных и шизофре нических (бредовых) расстройств в картине такого шизоаффективного со стояния в среднем 1,5:1.

Заболевание в рамках шизодоминантной формы развивается также у лиц шизоидного склада. Последний расценивается чаще как психопатичес кий или псевдопсихопатический и отличается мозаичностью структуры и наличием черт образцовости и эмоциональной дефицитарности.

В доманифестном периоде уже с пубертатного возраста обнаруживается заострение преморбидных свойств на фоне биполярных аффективных рас стройств с затяжным (до 6 мес) течением фаз и атипией их проявлений:

депрессии протекают с утратой побуждений, нарастанием заторможенности, а мании — лишь с повышением общей активности без компонента веселья и радости. За 1,5—2 года до манифестации болезни усиливается тяжесть проявлений аффективных расстройств. В картине депрессий наряду с их витализацией возникают преходящие идеи малоценности, сверхценные ипо хондрические расстройства, склонность к алкоголизации. В маниях преоб ладают психопатоподобное поведение с расторможением влечений, элемен ты дурашливости, эйфории.

Незадолго до манифестации психоза глубина и выраженность аффек тивных расстройств заметно нарастают. В депрессиях иногда усиливается заторможенность, в маниях — психопатоподобные нарушения. Иногда на высоте мании возникают сверхценные образования, неразвернутые и крат ковременные аффективно-бредовые расстройства, эпизоды деперсонализа ции, отдельные ассоциативные автоматизмы. В картине аффективных рас стройств можно обнаружить отдельные параноидные включения, единичные идеи отношения, оклики, эпизоды тревоги. Характерны сдвоенные, строен ные фазы или наблюдается континуальная смена фаз.

Манифестный шизодоминантный шизоаффективный приступ развива ется, как правило, аутохтонно, реже — после соматогений. Его клинические проявления и прогноз определяются бредовыми расстройствами. В этих случаях приступ протекает по типу параноидного психоза (острого синдрома Кандинского — Клерамбо). Разные синдромальные картины таких рас стройств определяют клинические варианты шизодоминантной формы. Они различаются механизмами бредообразования и развиваются в картине ост рого параноида с элементами интерпретативного бреда или в структуре наглядно-образного бреда с элементами интерпретации, или с участием острого (несистематизированного) интерпретативного бреда с элементами чувственного бреда.

Вариант с картиной острого параноидного синдрома (Кандинского — Кле рамбо), определяющегося острым бредом восприятия с элементами интерпре тативного бреда. Этот вариант был описан А.А.Мухиным (1985). Психоз развивается постепенно, обычно после соматогении. В большинстве случаев он формируется в период астеноадинамической депрессии, реже — непо средственно в момент смены депрессивной фазы на маниакальную. Цирку лярный аффект в последующем сохраняется на первых стадиях развития параноида. В картине шизоаффективного состояния уже в самом его начале, на фоне аффективных расстройств, наблюдаются рудиментарные проявле ния бредового настроения, диффузной подозрительности с элементами бреда значения. В течение 1—2 нед циркулярный аффект полностью сменяется бредовым и начинает преобладать аффект тревоги, аффективного напряже ния и бредовой настороженности. Затем в течение нескольких дней полнос тью формируется бред. Больные замечают "пристальные" взгляды прохожих, улавливают "особое значение" в их поступках и т.п. Фабула бреда в этих случаях содержит обычно тему морального урона для больного, а не угрозы его физическому существованию. Могут отмечаться единичные "ложные узнавания". Бредообразование в целом носит смешанный характер, включая компоненты не только чувственного, но и интерпретативного бреда.

Дальнейшее развитие психоза происходит как бы по двум направлени ям. В одних случаях динамика психопатологических расстройств ограничи вается формированием синдрома Кандинского — Клерамбо, в других — на ряду с его признаками наблюдается фантастическое видоизменение бреда восприятия. Там, где преобладающая тенденция ограничивается формиро ванием острого синдрома Кандинского — Клерамбо, его признаки развива ются уже через 3—5 дней после начала бредового психоза и в его структуре доминируют бред воздействия и ассоциативный компонент психического автоматизма. Бред преследования сохраняет конкретность и реальную фа булу. Бредовые идеи воздействия, так же как и симптомы параноида, соче тают в себе свойства бреда восприятия и элементы интерпретации, возни кают одновременно с психическими автоматизмами и нередко являются как бы их бредовым толкованием. Отсутствует четкое представление о способе и конкретном источнике воздействия. Ассоциативный автоматизм ограни чивается чаще симптомом внутренней открытости или чтения мыслей. Се нестопатический и кинестетический автоматизмы элементарны. В поведе нии больных отсутствует стремление к активному контакту и разрешению бредовой ситуации. Этому варианту состояний свойственны монотематич ность, конкретность и несистематизированность бреда.

При тенденции к фантастическому видоизменению бреда восприятия одновременно с развитием острого синдрома Кандинского — Клерамбо про исходит генерализация расстройств, обнаруживается их больший синдро мальный полиморфизм. При этом в картине параноида наряду с конкретной и обыденной фабулой некоторые поступки людей и события начинают восприниматься как непонятные, неординарные. В предположениях отно сительно участников и целей преследования у больных довольно быстро утрачивается связь с реальной ситуацией, появляется тенденция к масштаб ности идей преследования. Ложные узнавания теряют конкретность, опре деленность. При нарастании остроты психоза иногда в его картине появля ются признаки растерянности на фоне сохраняющейся фабулы преследова ния, его содержание становится менее конкретным, диффузно распростра няясь на все окружающее, которое начинает восприниматься изменен ным", "как спектакль", "эксперимент", "божье испытание", "лаборатория", "макет города", "павильон киносъемки" и т.п. В течение 1—2 дней нарастает масштабность бреда и вместе с тем отмечается его большая фрагментар ность. Аффект становится лабильным, иногда с быстрым переходом от страха к восторгу. Фабула бреда становится полиморфной, наряду с идеями преследования и воздействия возникают идеи осуждения, элементы мани хейского бреда. Могут появляться отдельные рудиментарные обонятельные галлюцинации и идеи отравления, иллюзорные и истинные вербальные галлюцинации, кататонические включения. Однако перехода к помрачению сознания не обнаруживается. Мотивы бреда инсценировки или символичес кого значения часто остаются ведущими среди проявлений бреда восприятия и не получают дальнейшего развития. Содержание фантастических бредовых переживаний ограничивается "приземленными" темами с моральной на правленностью бредовых мотивов. Полиморфизм картины шизоаффектив ного состояния в период развития бредовых расстройств дополняют конгру энтные предшествующему циркулярному аффекту неразвернутые бредовые идеи осуждения, виновности (при депрессиях) или переоценки собственной личности (при маниях), хотя сам циркулярный аффект перестает звучать в жалобах больных и в картине бредового психоза уступает место бредовому аффекту. Поведение больных на высоте психоза носит бредовой характер.

Выход из психоза обычно литический. На завершающем этапе обрат ного развития расстройств в течение 1—1,5 мес после редукции бредовых проявлений в состоянии вновь начинают преобладать аффективные рас стройства, картина которых, как правило, аналогична таковой перед разви тием бредового шизодоминантного психоза. Постприступная депрессия и мания могут носить затяжной характер.

При повторных приступах структура шизодоминантного психоза не меняется, но его проявления могут быть редуцированными, а приступы затяжными, хотя и без выраженной прогредиентности. По мере течения болезни все отчетливее становятся преморбидно свойственные больным признаки эмоциональной дефицитарности и психической пассивности. Вы раженного снижения уровня социально-трудовой адаптации больных и явных признаков инвалидизации не бывает, хотя повышения творческой активности и профессионального роста у них также не наблюдается. Боль ные часто переходят на работу в домашних условиях.

Вариант с развитием острого параноидного психоза (синдрома Кандинско го — Клерамбо), характеризующегося наглядно-образным бредом с элементами интерпретации, в большинстве случаев формируется аутохтонно, через 2— дня после инверсии депрессивной фазы на маниакальную. На фоне нарас тающего идеаторного возбуждения появляется горделивый оттенок настро ения с явно завышенной самооценкой, констатацией собственной значи мости, идеями особой миссии. Параллельно в состоянии больного начинают звучать бредовые персекуторные расстройства с бредовым значением окру жающего и нестойкими симптомами инсценировки. На начальных этапах шизоаффективного приступа как бы совмещаются циркулярные аффектив ные расстройства, аффективный (маниакальный) бред и проявления неаф фективного бреда, обнаруживается полиморфизм расстройств. Бредовые пере живания больных быстро утрачивают связь с реальной ситуацией, воспри нимаются ими как непонятные по содержанию. Их дальнейшее развитие идет по пути формирования острого синдрома Кандинского — Клерамбо:


возникает недифференцированное ощущение постороннего влияния, управ ления с необычной по содержанию их интерпретацией;

явления ассоциа тивного психического автоматизма сопровождаются насильственным мен тизмом, наплывом образных сновидений, галлюцинациями воображения с одновременными попытками проанализировать логику бредовых событий.

При углублении психоза психический автоматизм переживается как тоталь ная открытость мыслей, идеи преследования и воздействия принимают мегаломанический и парафренный характер, сопровождаются бредовой де персонализацией фантастического содержания. Расширение фабулы бреда происходит по типу "внезапной мысли" с элементами бредовой ретроспекции и непроизвольным "разматыванием воспоминаний" образного характера.

Тесная взаимосвязь бредовых расстройств с циркулярным аффектом и маниакальными идеями сохраняется на протяжении всего приступа. Инвер сии аффекта не отмечается, но на высоте психоза циркулярный аффект видоизменяется: на короткое время принимает отчетливо психотический оттенок с переживанием экзальтации, воодушевления, экстаза и особого проникновения в суть событий.

Выход из шизоаффективного состояния при этом варианте литический, в течение 1—2 нед. Бредовые идеи постепенно теряют актуальность, в состоянии вновь начинает господствовать маниакальный аффект с рудимен тарными проявлениями синдрома психического автоматизма. Критика к болезни восстанавливается не сразу, в основном касается острого периода заболевания. Продолжительность этапа обратного развития расстройств обычно не превышает 1 мес.

При дальнейшем течении повторные приступы развиваются аутохтонно.

В их картине структура психоза не меняется, но его проявления становятся все более редуцированными, рудиментарными;

бредовые расстройства утра чивают образность, преобладающими становятся бредовые интерпретации.

Приступы носят все более затяжной характер, аффективные расстройства принимают континуальный характер. В ремиссиях на фоне атипичных по проявлениям аффективных расстройств возникают эпизоды психического автоматизма, деперсонализации, тревоги. Переход на аффективный уровень расстройств бывает крайне редко.

В течение года после завершения первого манифестного психоза на блюдается отчетливый личностный сдвиг с появлением негативных рас стройств в виде усиленного рационализма, психической ригидности, инерт ности в поведении, резонерством, снижением продуктивности. Эти прояв ления могут усиливаться после 2—3-го рецидива заболевания и сопровож даться значительной утратой трудоспособности больных.

Вариант острого параноидного синдрома (Кандинского — Клерамбо), ха рактеризующийся острым (несистематизированным) интерпретативным бредом с элементами чувственного бреда. Этот вариант был описан С.Ю.Циркиным (1980). Он развивается, как правило, аутохтонно. Признаки бредового пси хоза обычно проявляются в период смены полюса аффективной фазы. В их картине одновременно с циркулярным аффектом возникает бредовой аф фект тревоги, диффузной подозрительности и параллельно с этим развива ются бредовые идеи аффективного содержания (бреда греховности и осуж дения или эротического и любовного притязания).

Формирование собственно бредовых расстройств в этих случаях идет по закономерностям бредового видоизменения и обострения длительно суще ствующих на доманифестном этапе сверхценных образований различного содержания. Вышеупомянутые аффективные бредовые идеи уже на началь ном этапе развития шизоаффективного состояния приобретают персекутор ное оформление, а фабула их — тенденцию к большей масштабности. Если до этого они имели характер предположений и догадок, сочетаясь с соот ветствовавшими аффекту бредовыми идеями и самими аффективными на рушениями, то на следующей стадии развития шизоаффективного состояния дальнейшее изменение бреда (присоединение идей другой тематики) проис ходит вследствие появления элементов неразвернутого бреда восприятия и постепенного формирования бреда, типичного для синдрома Кандинского — Клерамбо. Бред преследования остается интерпретативным и несистемати зированным, но начинает обнаруживаться его связь с бредом воздействия, который также имеет лишь тенденцию к систематизации. При этом четко больной называет причины воздействия и от кого исходит последнее. На ряду с бредом психического влияния из всех компонентов синдрома Кан динского — Клерамбо на рассматриваемом этапе шизоаффективного состо яния в наиболее развернутом виде выступают признаки психического авто матизма, ведущим среди которых является ассоциативный компонент. Менее выраженный сенсорный компонент обычно имеет отношение к сексуальной сфере. Если возникают псевдогаллюцинаторные расстройства, то они, как правило, в этих случаях бывают беззвучными.

В дальнейшем развитии шизоаффективное состояние остается синдро мальнополиморфным. Речь идет о том, что рудиментарные бредовые идеи восприятия не имеют тенденции к генерализации и углублению, и на высоте психоза остаются фрагментарными;

среди них доминирует лишь бред зна чения с элементами интерпретации поведения окружающих. Бредовое по ведение в этих случаях определяется проявлениями синдрома Кандинского — Клерамбо и доминирующим бредовым аффектом. В некоторых случаях наблюдается парафренное видоизменение бреда.

Границы психоза при этом варианте шизодоминантной формы неотчет ливы в том смысле, что часто он имеет затяжной характер (до 3—6 мес) с постепенным развитием и окончанием. В период редукции психотических явлений часто можно наблюдать смену аффекта на противоположный тому, который наблюдался в начале манифестации шизоаффективного состояния и в период развития бредового психоза. В картине завершающего аффек тивного состояния обычно остаются резидуальные бредовые и галлюцина торные проявления, часто с фрагментарными признаками психического автоматизма. После окончания психоза критика больных даже к острому периоду болезни в этих случаях бывает неполной.

Дальнейшее течение заболевания обычно характеризуется приступами по типу "клише", иногда с упрощением картины, но с большим звучанием параноидного регистра расстройств. Во всех приступах картина депрессий и маний остается атипичной, нередко с континуальной сменой аффективных нарушений. Хотя заболевание в целом имеет приступообразное течение, со временем все более выраженными становятся признаки его прогредиентнос ти (нарастает эмоциональная тусклость, снижается психическая активность больных) и более узкими и ограниченными — социальные контакты. Сни жается и трудоспособность больных, иногда вплоть до инвалидизации.

Возрастные особенности Работ, посвященных возрастным аспектам шизоаффективных психозов, не много. В единичных исследованиях есть указания на то, что шизоаффек тивные психозы могут диагностироваться в детском и подростковом возрас те, но такие психозы у детей и подростков имеют большее сходство с шизофренией, чем с маниакально-депрессивным психозом. Так, по мнению А.ЕЛичко (1989), в молодом возрасте шизоаффективный психоз встречается почти у 20 % больных и диагностируется даже чаще, чем маниакально-деп рессивный. Крайнее разнообразие течения и клинических проявлений ши зоаффективных психозов в детском и юношеском возрасте подчеркивает C.Eggers (1989). Он отмечает, что такие психозы прогностически ближе к шизофрении, а в течении заболевания наряду с шизоаффективными имеют место шизофренические эпизоды. По его мнению, по многим клиническим показателям (симптоматика, течение, наследственная отягощенность, пре морбид) шизоаффективные психозы в детском и подростковом возрасте не отличаются от шизофренических и только циклотимный продром позволяет отнести их к шизоаффективным психозам.

Более тяжелые проявления шизоаффективных психозов в юношеском возрасте, особенно манифестирующих маниакальным аффектом, отмечал А.С.Тиганов (1963), обращая внимание на то, что в этих случаях чаще наблюдается переход к континуальному течению с однотипной и однооб разной картиной в приступах и рано формирующейся непродуктивностью всех видов деятельности. Т.Ф.Пападопулос (1975) считал характерными для шизоаффективных состояний в пубертатном возрасте атипичность аффек тивного компонента и склонность к сверхценным образованиям в структуре психоза.

В.Г.Каледа (1998), М.Я.Цуцульковская и В.Г.Каледа (1998) на материале клинико-катамнестического изучения эндогенных психозов, манифестиру ющих в период юности шизоаффективными состояниями, показали, что при начале в юношеском возрасте эти заболевания отличают синдромальный полиморфизм и синдромальная незавершенность расстройств в бредовом компоненте психоза, отсутствие устойчивой бредовой фабулы, низкая степень систематизации идеаторных разработок в структуре неаффектив ного бреда и выраженность бредоподобного фантазирования и галлюци наций воображения. Чаще такие психозы сопровождаются маниакальным аффектом. В динамике шизоаффективных состояний в юношеском воз расте не обнаружено четкой последовательности и стадийности в разви тии аффективных расстройств, аффективного и неаффективного бреда, отмечалось быстрое формирование психоза (в течение нескольких дней) с невозможностью выделить отдельные его этапы. При этом было отме чено, что период наибольшей активности процесса приходится на первые лет после манифестного приступа и совпадает с границами юношеского возраста, для которого характерны большая частота повторных шизоаффек тивных приступов и их серийность, несмотря на относительно благоприят ный характер исходов заболевания в целом: 15—20-летний катамнез этих больных свидетельствует о том, что у 45,1 % больных был регредиентный характер заболевания, а в 35,2 % наблюдений в течении заболевания по вторные приступы развивались без усложнения клинической картины (по типу "клише"). Авторы делают вывод о большей частоте благоприятных исходов при юношеском шизоаффективном психозе по сравнению с боль ными зрелого возраста, что связывают с высокими компенсаторными воз можностями подростково-юношеского периода, позволяющими больным достичь высокого уровня клинической компенсации и социально-трудовой адаптации.

ГЕНЕТИКА M.T.Tsyang (1979), а затем J.Mendlewich (1979) на основании генетических исследований выделяли три их разновидности — близкие к маниакально-деп рессивному психозу, близкие к шизофрении формы и недифференцирован ные, промежуточные между этими заболеваниями. В дальнейшем G.Winocur (1984) на основании генетических исследований выделял два варианта ши зоаффективных психозов — клинически диагностированный шизоаффек тивный психоз и только лишь предрасположенный к шизоаффективному психозу на основании характеристик семейного фона больных. Имеющиеся данные позволяют сделать вывод, что шизоаффективные психозы имеют генетическое сходство как с шизофренией, так и с маниакально-депрессив ным психозом. Но методическая нечеткость проведения генетических ис следований, связанная с отсутствием убедительных клинических критериев нозологического отграничения шизоаффективных психозов и различием клинических подходов к их дифференциации, затрудняет интерпретацию этих данных.

Основным фактом в области генетики является наличие в семьях таких больных случаев шизофрении и аффективных психозов (маниакально-деп рессивного психоза). Большую наследственную отягощенность шизофрени ческими и аффективными психозами больных шизоаффективным психозом установили B.Armbruster, G.Gross и G.Huber (1983). P.Propping (1989) уста новил различные показатели риска заболеть шизоаффективным психозом, шизофренией или аффективным психозом у родственников I степени род ства при аффект- и шизодоминантной формах шизоаффективного психоза.

По приведенным им данным, при аффектдоминантной форме шизоаффек тивного психоза у родственников I степени родства наибольшим является риск развития аффективного психоза (7,8 %) и почти вдвое меньшим (4,6 %) — шизофренией. При шизодоминантной форме риск заболеть шизофренией и аффективным психозом практически одинаковый (5,9 и 5,8 % соответствен но). Шизодоминантная форма отличается от аффектдоминантной меньшим риском развития аффективного психоза (5,8 и 7,8 % соответственно), тогда как по показателю риска заболевания шизофренией указанные формы раз личаются незначительно — 5,9 % в семьях больных шизодоминантной фор мой и 4,6 % среди родственников I степени родства при аффектдоминантной форме заболевания у пробанда.

В генетическом исследовании И.Л.Акоповой (1975) был сделан вывод о том, что в семьях пробандов, страдающих аффективными и шизоаффек тивными психозами, наблюдается определенная гомотипия психических расстройств у пробанда и его ближайших родственников — накопление слу чаев приступообразной шизофрении у родственников пробандов с шизоаф фективным психозом и редкость такой шизофрении в семьях больных маниакально-депрессивным психозом.

Для генетики шизоаффективных психозов могут иметь определенное значение и данные В.М.Гиндилиса (1979), который установил, что рекур рентная шизофрения генетически более близка к маниакально-депрессив ному психозу, нежели к прогредиентным формам шизофрении. К этой же группе исследований могут быть отнесены данные Г.Унгвари (1982), кото рый, исследуя систематику клинических форм шизофрении и шизоаффек тивных психозов в свете генетико-корреляционного анализа, нашел, что соответствующие шизоаффективному психозу рекуррентная форма шизо френии по классификации А.В.Снежневского и циклоидные психозы K.Leonhard обнаруживают почти полную генетическую независимость от наиболее тяжелых, непрерывно текущих собственно шизофренических пси хозов, но в то же время имеют определенную степень общности с шубооб разной шизофренией.

В последующем были получены соответствующие данные при диффе ренциации аффектдоминантных и шизодоминантных форм шизоаффектив ных психозов. Так, О.О.Сосюкало и И.Ю.Никифорова (1995) установили большую частоту манифестных шизофренических психозов у родственников I и II степени родства больных шизоаффективным психозом, чем при аффективных психозах. Причем этот показатель наиболее был выражен при шизодоминантных формах, а при аффектдоминантных — частота аффектив ной патологии у родственников приближается к частоте ее в семьях больных аффективными психозами. Хотя статистически достоверных различий по частоте встречаемости психической патологии у родственников I степени родства больных с аффектдоминантной и шизодоминантной формами ши зоаффективного психоза не установлено, но все же прослеживалась опре деленная тенденция в этих показателях. Так, при шизодоминантной форме по сравнению с аффектдоминантной отмечено большее накопление случаев приступообразной шизофрении (3,2 % и соответственно 2,1 %) и меньшая частота маниакально-депрессивного психоза (3,2 % и 5,3 %). У родственни ков II степени родства указанные различия становятся более обозначенными и статистически достоверными: при шизодоминантной форме у пробанда у родственников II степени родства преобладали случаи шизофрении (3 % и 1,3 %), а у пробандов аффектдоминантной формой — аффективная патоло гия (3,4 % и 2,2 %).

Л.И.Абрамова (1998) при предварительном анализе семейного фона больных шизоаффективным психозом не обнаружила статистически значимых различий по отягощенности психической патологией родственников I степени родства у пробандов с аффект- и шизодоминантной формами. Более продук тивным оказался анализ семейных данных у тех же пробандов, но дифферен цированных по делению их на "ядерные", "краевые" варианты шизоаффек тивного психоза и шизоаффективные варианты шубообразной шизофрении.

При сопоставлении психической патологии у родственников этих пробандов оказалось, что по сравнению с родственниками больных с приступообразной формой шизофрении у больных с "ядерными" вариантами шизоаффективного психоза преобладали родственники с аффективной патологией (7,9 % и 4,9 %) и вялотекущими формами шизофрении (9,5% и 5,3%), в то время как приступообразные формы шизофрении были статистически достоверно более распространены в семьях больных шизоаффективными вариантами шубообразной шизофрении (0 и 3,4 % соответственно).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология шизоаффективного психоза, как и эндогенных заболеваний, на сегодняшний день остается неизвестной. Среди этиопатогенетических фак торов в происхождении шизоаффективных психозов и в объяснении их клинической гетерогенности признается ведущая роль генетических показа телей, установленных при обследовании семейного фона пробандов шизо аффективным психозом и анализе их наследственной отягощенности пси хозами эндогенного спектра.

В развитии шизоаффективных психозов большое значение придается 42- преморбидному складу личности больных. J.L.Polozker (1933) обозначил такие личности как "шизоаффективные". Другие авторы подчеркивают такие осо бенности личности, как дефицитарность и шизоидность [Юдин Т.И., 1926;

Локшин Э.С., 1928], сверхадаптированностъ [Kasanin J., 1933] или, наоборот, трудности адаптации [Tellenbach Н., 1975, 1986], шизотипальность [Coryell W., 1990], шизоидно-психастенический склад [Steinmeter E.M. et al., 1989]. Более развернутую характеристику преморбидной личности дают H.Sauer и соавт.

(1988): ограниченность эмоциональных реакций, склонность к стереотип ности мышления, узость социальных контактов с шизоидностью или без таковой. А.Н.Коренев (1994) установил, что среди больных шизоаффектив ным психозом преобладают лица с шизоидными чертами характера (86 %), в то время как при аффективном психозе, по данным ОА.Борисовой (1989), они встречаются лишь в 50 % наблюдений.

С представлениями о роли преморбидных особенностей личности тесно связаны и данные о значении внешних факторов в развитии шизоаффектив ных психозов, точнее приступов такого психоза. При описании клинических проявлений было показано, что в развитии аффектдоминантных форм эк зогении имеют большее значение, особенно психогении, в то время как шизодоминантные приступы могут значительно реже провоцироваться со матогениями, но чаще они развиваются аутохтонно.

Фактор пола также обсуждается среди возможных патогенетических факторов, хотя в отношении частоты шизоаффективных психозов у мужчин и женщин данные достаточно противоречивы. Например, Е.В.Паничева (1975) находила, что в популяциях таких больных, так же как и в популяции больных маниакально-депрессивным психозом, резко преобладают женщи ны: женщины составляют 70 % больных шизоаффективным психозом (диа гностируемым в рамках периодической шизофрении) и 84 % больных ма ниакально-депрессивным психозом. По данным этого автора, соотношение женщин и мужчин по показателям болезненности в популяции больных маниакально-депрессивным психозом составляет 3,8:1, а в популяции боль ных шизоаффективным психозом — 2:1. Р.А.Наджаров и А.Б.Смулевич (1983), рассматривая шизоаффективный психоз также в рамках рекуррент ной формы шизофрении, отмечали, что он чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Некоторые авторы разницы в частоте заболевания шизоаффек тивным психозом среди мужчин и женщин не обнаружили [Каплан Г.И..

Сэдок Б.Дж., 1994].



Pages:     | 1 |   ...   | 25 | 26 || 28 | 29 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.