авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ

Исмаилова, Оксана Султановна

Совершенствование механизма управления

развитием здравоохранения в условиях рынка

Москва

Российская государственная библиотека

diss.rsl.ru

2006

Исмаилова, Оксана Султановна

Совершенствование механизма управления развитием

здравоохранения в условиях рынка : [Электронный ресурс]

: Дис. ... канд. экон. наук : 08.00.05. ­ Махачкала: РГБ, 2006 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки) Здравоохранение. Медицинские науки ­­ Организация здравоохранения ­­ Российская Федерация ­­ Руководство и управление здравоохранением Экономика и управление народным хозяйством (по отраслям и сферам деятельности в т. ч.: теория управления экономическими системами макроэкономика экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами управление инновациями региональная экономика логистика экономика труда экономика народонаселения и демография экономика природопользования землеустройство и др. ) Полный текст:

http://diss.rsl.ru/diss/06/0274/060274050.pdf Текст воспроизводится по экземпляру, находящемуся в фонде РГБ:

Исмаилова, Оксана Султановна Совершенствование механизма управления развитием здравоохранения в условиях рынка Махачкала  Российская государственная библиотека, 2006 (электронный текст) 61:06-8/ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВ. ^. _........... ^ИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДАГЕСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИСМАИЛОВА ОКСАНА СУЛТАНОВНА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕХАНИЗМА УПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛ0ВР1ЯХ РЫНКА Специальность 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством и его отраслями ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой стенени кандидата экономических наук Научный руководитель - доктор экономических наук, профессор Магомедов А.Г.

Махачкала 2006 г.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕХАНИЗМА УНРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ РЫНКА ВВЕДЕНИЕ Глава 1. Теоретические основы развития рыночиых отиошений в здравоохранении 1.1.Особенности развития рыночных отношений в здравоохранении 1.2.Рынок услуг здравоохранения и его государственное регулирование... 1.3.Зарубежный опыт регулирования рынка услуг здравоохранения Глава 2. Методические основы повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении 2.

1.Методические основы совершенствование системы показателей эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения 2.2.Методы оценки экономической эффективности медицинской помощи 2.3.Основные направления и особенности планирования в здравоохранении Глава 3. Совершенствование экономического механизма управления развитием здравоохранения 3.1.Совершенствование экономического механизма обеспечения доступности и качества медицинской помощи 3.2.Основные направления совершенствования управления развитием системы здравоохранения ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЛИТЕРАТУРА НРИЛОЖЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ Аюуальиость темы исследования. Здравоохранение является важнейшей отраслью народного хозяйства, в значительной степени определяющей соци ально-экономическое развитие страны. Это во многом связано с тем, что уро вень медицинского обслуживания является одним из важнейших показате лей благосостояния страны в целом.

Проводимые в стране реформы направленные на развитие рыночных от ношений не могли не затронуть такую важнейшую для жизни обш;

ества сфе ру как здравоохранение.

Главной целью проводимых в здравоохранении реформ было повыше ние эффективности ее функционирования, поскольку значительная часть ее проблем была вызвана не только и не столько неудовлетворительным финан сированием, сколько неэффективностью организации управления ею.

Одним из важнейших показателей, свидетельствующих о состоянии отрасли, является уровень доступности населению высокотехнологичных ви дов медицинской помощи, который в настоящее время составляет по разным оценкам от 12% до 20% по различным ее видам.

Доля профилактических посещений в общем объеме амбулаторно поликлинической помощи составляет лишь 30%;

с каждым годом этот пока затель уменьшается.

Развитие современной медицины невозможно без соответствия матери ально-технической базы здравоохранения растущему спросу населения на оказание медицинской помощи. А вместе с тем износ основных фондов уч реждений здравоохранения в среднем составляет 58,5%, износ зданий — 27,4%, медицинского оборудования, санитарного транспорта — 65% (в сель ской местности до 80%).

Потребность учреждений здравоохранения в новой медицинской тех нике удовлетворяется только на 30 — 40%.

Одной из важнейших проблем отечественного здравоохранения являет ся низкая мотивация работников здравоохранения к улучшению качества ме дицинской помощи и профессиональному росту, что в основном связано с недостаточным уровнем оплаты их труда (среднемесячная заработная плата работников отрасли в целом по Российской Федерации за 2004 г. составила 4730 руб., а по Республике Дагестан за 2004 год - 2432 руб., за 2005 год 3860 руб.). Труд медицинских работников не увязан с конечными результа тами деятельности (в настоящее время в соответствии с национальным про ектом «Здоровье» предприняты попытки в этом направлении).

Безусловно, эти проблемы оказывают негативное влияние на эффектив ность деятельности системы здравоохранения, как на общероссийском, так и на региональном уровне.

В этих условиях особую практическую значимость приобретают иссле дования в области совершенствования управления системой здравоохране ния, что и определяет актуальность выбранной темы исследования.

Степень изученности ироблемы. В современной экономической литера туре проблемам совершенствования механизма управления здравоохранени ем уделено достаточно внимания как отечественными, так и зарубежными учеными. Значительный вклад в разработку проблемы внесли труды Галкина Р.Ф., Герасименко Н.Ф., Гришина В.В., Зельковича P.M., Исаковой Л.Е., Ко марова Ю.М., Корчагина В.П., Кравченко Н.А., Кручининой С.С., Кучеренко В.З., Макаровой Т.Н., Лебедевой Н.Н., Семенова В.В., Стародубова В.И., Невского В.И., Репина О.П., и ряда других авторов. В них анализируются ор ганизационно-экономические процессы в здравоохранении, связанные с пе реходом на систему обязательного медицинского страхования. В то же время ряд финансово-управленческих проблем здравоохранения не получил серь езного осмысления в отечественной научной литературе, прежде всего это проблема оптимизации соотношения плановых и рыночных регуляторов раз вития здравоохранения, ход реформы российского здравоохранения, вопросы повышения эффективности управления развитием отрасли.

Актуальность и практическая значимость вышеуказанных проблем, их недостаточная научная проработка предопределили выбор темы и направле ния диссертационного исследования.

Цель диссертационного исследования заключается в разработке теоре тических и методических положений по совершенствованию механизма управления развитием здравоохранения в современных условиях, а также оценки экономической эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения.

В соответствии с целью исследования в диссертации поставлены и ре шены следуюш;

ие задачи:

- изучить эффективность функционирования механизма управления развитием здравоохранения в условиях рынка и дать научно обоснованные рекомендации по его совершенствованию;

- выявить структурные соотношения и фактический объем финансиро вания системы здравоохранения из бюджетных и внебюджетных источников финансирования и перспективы их изменения;

- определить основные тенденции и особенности развития рынка услуг здравоохранения;

- научно обосновать перспективы повышения доступности и качества медицинской помощи;

- разработать научно обоснованный комплекс мероприятий по повы шению эффективности использования ресурсов при оказании медицинской помош,и;

- апробация полученных результатов на практике.

Объектом исследования являются организации и учреждения здраво охранения Республики Дагестан.

Предметом исследования являются принципы, методы и нормы управления развитием здравоохранения в условиях рынка.

Теоретическую и методологическую основу диссертационного ис следования составили труды отечественных и зарубежных ученых в области экономики и управления здравоохранением. В процессе проведения исследо вания были использованы методы логического, системного и экономико статистического анализа и др.

При подготовке диссертации использовались законодательные и нор мативные документы органов государственной власти и управления Россий ской Федерации и Республики Дагестан, статистические сборники, аналити ческие материалы Министерства здравоохранения Российской Федерации и Республики Дагестан.

Научная новизна днссертационного нсследования заключается в обосновании и уточнении теоретических основ и методических положений, связанных с совершенствованием механизма управления развитием здраво охранения в условиях рынка.

Основные научные результаты, определяющие новизну исследования, заключаются в следующем:

- проведен анализ состояния и выявлены проблемы функционирования здравоохранения России в современных условиях;

- сформулированы основные направления повышения эффективности функционирования механизма управления развитием здравоохранения в ус ловиях рынка;

- определены особенности развития и основные тенденции рынка услуг здравоохранения;

- обоснованы перспективы повышения доступности и качества меди цинской помощи;

- выявлены так называемые «зоны неэффективности» т.е. области дея тельности, где применяемые способы использования ресурсов обеспечивают худшее соотношение затрат и результатов, и выработаны рекомендации по их устранению;

- систематизированы принципы, методы и показатели эффективности использования ресурсов организаций и учреждений здравоохранения и предложен комплекс мер по их совершенствованию;

- предложены эффективные формы управления развитием здравоохра нения, основанные на принципах современного менеджмента и маркетинга;

- предложен комплекс мер, способствующих повышению эффективно сти механизма управления развитием здравоохранения.

Практическая значимость диссертационной работы заключается в том, что полученные в работе результаты исследований могут быть исполь зованы при разработке отраслевых программ развития здравоохранения, а также в практике управления организациями и учреждениями здравоохране ния.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссер тационной работы докладывались и получили одобрение па ежегодных науч но-практических конференциях проводимых в Дагестанском Государствен ном техническом университете в 2003-2005 году.

Содержащиеся в диссертационной работе рекомендации по совершен ствованию механизма управления развитием здравоохранения были исполь зованы при разработке республиканской целевой программы «Развитие здра воохранения в Республике Дагестан на период до 2010 года».

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, трех глав, за ключения, списка литературы, приложений.

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, рас крывается степень ее разработанности, цель и задачи исследования, теорети ческие основы, объект исследования, научная новизна и практическая значи мость исследования.

В первой главе «Теоретические основы развития рыночных отношений в здравоохранении» рассм отрены особенности развития рыночных отноше ний в здравоохранении, специфика рынка услуг здравоохранения и основные направления его государственного регулирования, а также проанализирован и обобщен зарубежный опыт регулирования рынка услуг здравоохранения.

Во второй главе «Методические основы повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении» проведен анализ существующих показателей эффективности использования ресурсов в здравоохранении, ана лиз экономической эффективности медицинской помощи, а также рассмот рены основные направления планирования в здравоохранении.

В третьей главе «Совершенствование экономического механизма управления развитием здравоохранения» обоснована необходимость и на правления совершенствования экономического механизма обеспечения дос тупности и качества медицинской помощи, а также рассмотрены основные направления совершенствования управления развитием системы здравоохра нения.

В заключении обобщены результаты исследования, имеющие теорети ческое и практическое значение.

Глава 1. Теоретические основы развития рыночных отношений в здра воохранении 1.1. Особенности развития рыночных отношений в здравоохранении Проводимые в стране реформы не могли не затронуть систему здраво охранения, поскольку было очевидно, что неудовлетворительное функцио нирование системы здравоохранения было следствием не только недостаточ ного финансирования, но и неэффективного управления процессом органи зации медицинской помощи и ее оплаты. Устаревшая организационная структура системы привела к снижению эффективности оказания медицин ской помощи.

Длительное время управление системой отечественного здравоохране ния основывалось на прямом администрировании, а роль экономических ре гуляторов практически игнорировалась, что и привело к снижению качества медицинской помощи. Финансирование отрасли традиционно основывалось на показателях ресурсного обеспечения (коечный фонд, число медицинских работников и проч.), а не конечных результатах работы медиков[76].

Господство административных методов управления в сочетании с фи нансированием на основе ресурсных показателей стало основой экстенсивно го развития здравоохранения. Экстенсивный путь развития системы здраво охранения, погоня за количественными показателями, попытки удешевления медицинской помощи привели к появлению серьезных недостатков, среди которых снижение качества медицинской помощи, недостаток оборудования, диагностической аппаратуры, инструментария и лекарственных средств[16].

Между тем совершенно очевидно, что система здравоохранения не мо жет существовать без экономических ориентиров. Следствием отсутствия или недостаточности экономических стимулов является низкая эффектив ность использования ресурсов, непрофессиональное отношение медиков к своим обязанностям, невнимание к пациентам и поборы с них.

Одним из показателей низкой эффективности системы здравоохране ния является очень низкая по мировым меркам интенсивность труда врачей.

Если американский врач работает в среднем 60 часов в неделю (из них как минимум 45 часов занят непосредственно лечебной работой), то российский врач трудится не более 35-40 часов, причем значительную часть времени расходует на выполнение нелечебных функций. В сочетании с крайне низким финансированием отрасли и слабой технической оснащенностью лечебно профилактических учреждений (ЛПУ) отсутствие экономических стимулов ведет к дефициту многих медицинских услуг и низкому качеству медицин ской помощи в системе общественного здравоохранения [76].

Попытки реформирования системы управления отраслью предприни мались неоднократно.

Одной из первых было внедрение в конце 80-х годов в ряде регионов России нового хозяйственного механизма (НХМ), когда впервые была пред принята попытка оплачивать не вложенные ресурсы, а конечные результаты деятельности ЛПУ. Прямое распределение ресурсов на основе администра тивных методов и диктат управленцев уступили место договорным отноше ниям между ними. Поликлиника стала центральным звеном в системе эконо мических отношений, действуя на основе метода взаиморасчетов со стацио нарами и другими звеньями оказания медицинской помощи. Однако сфера действия НХМ ограничилась лишь несколькими регионами России (в том числе Республика Дагестан). Система не получила как поддержки большин ства территориальных органов управления здравоохранением и отраслевой науки, так и ожидаемой финансовой "подпитки", необходимой для реализа ции новых методов управления. Слабые стороны реформы были использова ны для ее полной дискредитации и сдерживания распространения положи тельного опыта. При этом многие отечественные и зарубежные исследовате ли отмечали и до сих пор признают оригинальность идеологии и достаточно высокий уровень методической подготовки НХМ[75].

В 1993 г. начался новый этап реформы, связанный с переходом на сис тему обязательного медицинского страхования (ОМС). Результатом перехода постепенная смена прямого администрирования договорными отношениям между страховщиками и медицинскими учреждениями, получили распро странение новые методы оплаты и независимая экспертиза качества меди цинской помощи [76].

Однако нельзя также не подчеркнуть, что оказались утраченными не которые позитивные характеристики прежней системы управления и финан сирования. Например, органы управления, по существу, отказались от глав ного элемента любой системы управления — стратегического и текущего планирования. Были отброщены многие практические наработки первого этапа реформы здравоохранения.

Среди причин, обусловивших противоречивость и непоследователь ность реформы российского здравоохранения, можно назвать недостаточную научную проработку вопросов управления и финансирования отрасли. К мо менту принятия закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» отсутствовала четкая концепция реформы. Закон разрабатывался без четкого понимания механизмов регулирования процесса формирования структур о м е и их взаимодействия с системой здравоохранения, следствием чего стала необходимость срочного внесения изменений и поправок к закону, которые опять же не были результатом серьезных исследований. Тем не ме нее, переход на ОМС способствовал активизации научных исследований в области управления и финансирования здравоохранения, теоретических во просов реформы здравоохранения.

Главной целью проводимых в здравоохранении реформ является пере ход от принципа содержания ЛПУ к принципу договорных отношений между покупателем и поставщиком медицинских услуг на основе государственного регулирования спроса и предложения ресурсов здравоохранения и планиро вания объемов медицинской помощи[75].

Анализ первых результатов перехода на так называемую «бюджетно страховую» модель здравоохранения позволяет сделать вывод что ожидания, связанные с переходом на ОМС, в целом оказались нереализованными в силу действия комплекса объективных и субъективных факторов. Отчетливо про явились негативные тенденции в системе управления и финансирования от расли, и, прежде всего[75]:

-вертикальная и горизонтальная дезинтеграция управления, -ослабление роли функций стратегического и текущего планирования, -слабое влияние страховых медицинских организаций на эффектив ность использования ресурсов здравоохранения, -непоследовательность в использовании договорных отношений.

По-прежнему основная часть ресурсов здравоохранения распределяет ся на неэкономической основе, то есть вне связи с результатами деятельности медиков. Не выработана методика определения рационального соотношения бесплатной и платной медицинской помощи. Результаты проводимых иссле дований позволяют сделать вывод о том, что истинные масштабы платности медицинской помощи намного превышают официальные и личные платежи населения за медицинские услуги и товары медицинского назначения при мерно сравнялись с государственными расходами на здравоохранение.

Необходимо принять меры по повышению управляемости отраслью — как на федеральном, так и на региональном уровнях, прежде всего за счет создания единой методической базы планирования здравоохранения.

Переход на новую систему бюджетного планирования предъявляет но вые требования и к методологии планирования здравоохранения, которая должна быть разработана федеральными органами управления и финансиро вания и должна стать основой деятельности органов управления и ОМС на местах.

Сегодня все чаще выдвигается идея перехода от бюджетно-страховой к преимущественно страховой модели формирования финансовых ресурсов, означающей концентрацию подавляющей части финансовых средств в руках фондов ОМС. Рассматриваются конкретные варианты такого подхода, в том числе и переход на принцип семейного страхования, медико-социальное страхование, повышение доли бюджетных средств, направляемых в систему ОМС и т.д.

Однако на наш взгляд эта идея далеко неоднозначна. Да, безусловно, она будет способствовать повышению экономической эффективности систе мы здравоохранения, однако социальные последствия результатов внедрения этой модели могут быть катастрофическими.

Необходимо осознание того факта, что полный переход системы здра воохранения на рыночные отношения невозможен. Необходимость коррек тировки рыночного механизма распределения ресурсов диктуется и тем об стоятельством, что наибольшую потребность в медицинской помоши имеют лица с низким доходом. У них худшие условия жизни и труда, соответствен но показатели их здоровья ниже, чем обеспеченных слоев населения. Эмпи рически доказана обратная зависимость между уровнем личного дохода и по требностью в медицинской помощи. Так, в Англии из обп];

его количества случаев заболеваний 37% приходится на беднейшие 10% семей. Эта группа населения потребляет почти 50% всех ресурсов здравоохранения (по объему расходов на лечение) [76].

Здравоохранение, как отрасль общественного хозяйства, обладает ря дом характеристик, нарушающих действие рыночного механизма, в том чис ле[76]:

- часть медицинских услуг обладает свойствами «общественных товаров». Они являются объектом коллективного потребления, на них не распространяется принцип Исключения других лиц из процесса потребления и способны распространять свой потребительский эффект на лиц, не участ вующих в рыночной сделке (например, санитарно-гигиенические мероприя тия связанные с предотвращением инфекционных заболеваний).

- недостаточная информированность потребителя. Важнейшими условиями осуществления рыночной сделки являются, с одной стороны, полная информированность потребителя в отношении цены, объема и каче ства приобретаемых благ, с другой — независимость действий производите лей и потребителей, то есть их свободное взаимодействие на рынке. В здра воохранении эти условия, как правило, не соблюдаются, так как больной че ловек, как потребитель медицинских услуг не обладает теми знаниями, кото рые позволяли бы ему оценить объем, цену и качество приобретаемых услуг и в отличие от обычных рынков, в здравоохранении производитель, а не по требитель определяет объем предоставляемых благ.

Недостаточная информация пациента в сочетании с особой ролью ме диков в определении объема и структуры медицинских услуг таит в себе зна чительный потенциал структурных диспропорций и злоупотреблений в здравоохранении. Из этого следует вывод о необходимости целенаправлен ного управления объемами и структурой оказания медицинской помощи.

-особая роль принципа равенства в получении медицинской помощи.

Объем потребления медицинских услуг не может определяться только уров нем платежеспособности человека. Это особенно очевидно в тех случаях, ко гда для уменьшения страданий и спасения жизни человека требуется экс тренная медицинская помощь. Даже в США, где здравоохранение развивает ся преимущественно на платной основе, больные с острыми заболеваниями, не имеющие страховки, все равно получают медицинскую помощь бесплат но. Это, естественно, нарушает механизм рыночного ценообразования: рас ходы на бесплатное лечение таких больных медики переносят на тех, кто способен оплатить лечение.

Обеспечение равных возможностей в потреблении медицинских услуг диктует необходимость перераспределения бюджета здравоохранения в пользу наиболее нуждающихся — бедняков, детей, лиц с низким доходом, хронических больных и т.д. Основой развития отрасли становится принцип общественной солидарности: богатый платит за бедного, здоровый — за больного, молодой — за старика. Реализация этого принципа требует актив ного вмешательства государства.

Перечисленные факторы ограничивают возможности развития рыноч ных отношений в сфере здравоохранения. Отсюда возникает необходимость в использовании более сложных механизмов управления по сравнению с другими отраслями рыночной экономики. Рыночные механизмы должны быть органично встроены в систему государственных планов функциониро вания отрасли.

Особенности рынка услуг здравоохранения характеризует его структу ра[73] (рис. 1).

Структура рынка услуг здравоохранения.

РЫНОК УСЛУГ Рынок услуг в сфере сохранения и восстановления здоровья человека Рынок услуг здравоохранения Рынок услуг в области физкуль туры и спорта т Характеристика структуры рынка услуг здравоохранения по:

г г г Объекту купли- Степени ограни- «Отраслевому Отношение Территори- Меха продажи чения конкурен- принципу» к закону альному низму признаку рынка ции Урологический Спрос Медицинских услуг Монополистиче- Легальный Местный Лекарственных ской конкурен- Стоматологиче- Нелегаль- Региональ- Предло средств ский жение ции ный ный Медицинского обо- Гинекологиче Олигополистиче- Националь- Цена рудования ный ский ский Научно- Монопольный Терапевтический Междуна методических раз- Монопсониче- родный и т. д.

работок, «ноу-хау» ский в области медицины Свободный Труда медицинских работников Рынок услуг здравоохранения имеет определенную специфику. К спе цифическим свойствам рынка услуг здравоохранения можно отнести:

- значительное влияние на динамику спроса на медицинские услуги, временного фактора: спрос на медицинские услуги учреждений здравоохра нения уменьшается в летний период, а в осенне-зимний — увеличивается;

- территориальная сегментации рынка услуг здравоохранения, кото рая зависит от структуры заболеваемости населения данного региона;

- относительно высокую скорость оборачиваемости капитала, по скольку производство медицинских услуг, как правило, представляет собой короткий цикл (менее года, а чаще — менее месяца);

- изменчивость рыночной конъюнктуры: зависимость состояния рын ка от спроса на медицинские услуги, сложившегося на данный момент (эпи демии, экологические катастрофы, вызывающие всплеск заболеваемости, и т.

п.);

- большое влияние на процесс оказания медицинской услуги личных контактов производителя (медицинского работника) и потребителя (пациен та), что с одной стороны может способствовать увеличению спроса на меди цинские услуги, а с другой стороны, недовольство пациента может умень шить спрос, подорвать имидж учреждения здравоохранения и создать труд ности на рынке;

- сложную структуру спроса на услуги здравоохранения, связанную с необходимостью их персонификации и индивидуализации;

- специфику результата медицинской деятельности, который может быть определен только после потребления услуги и который с трудом выра жается в стоимостной форме (что может привести к неэффективности эконо мических отношений);

- "асимметричность" информации на рынке медицинских услуг. Не достаток медицинских знаний делает пациента как потребителя уязвимым по отношению к врачу, и врач может диктовать условия экономических взаимо отношений. Следовательно, здесь возникают неравные конкурентные усло вия, и нарушается действие механизма рынка. Однако и врач, как производи тель медицинских услуг, может быть уязвим по отношению к пациентам, не достаток медицинских знаний которых может привести к потере их врачом как потребителей, приносящих доход;

- необходимость стандартизации, т. к. "асимметричность" информа ции в свою очередь делает важными поддержание репутации и стандартиза цию на рынке медицинских услуг. Хорошую репутацию и успех на рынке имеет то лечебное учреждение, которое предлагает медицинское обслужива ние в соответствии со стандартом медицинской помощи и соблюдает прото колы ведения больных. На других рынках возможен коммерческий успех в результате предложения именно новинки, в здравоохранении - чаще наобо рот: именно стремление врача обеспечить стандарт медицинской помощи привлекает пациента, защищает его права как потребителя;

— субъективный подход производителя услуг к определению перечня процедур. Например, врачи могут отбирать пациентов и делать процедуры, соответствующие их собственным предпочтениям, а не экономическим и со циальным целям лечебного учреждения здравоохранения. Интересно также, что врач одновременно выступает как со стороны спроса, так и со стороны предложения медицинских услуг, поскольку он ставит диагноз, а, следова тельно, определяет спрос пациента на конкретную услугу и сам же готов удовлетворить этот спрос. Это оказывает значительное влияние на конъюнк туру рынка услуг здравоохранения;

—нерациональное потребительское поведение, проявляющееся в том, что пациент стремится получить максимальный объем услуг (настоять на до полнительных (на самом деле ненужных) услугах, получении дорогого ле карства и т.п.). Этот фактор увеличивает спрос на медицинские услуги[61].

Сущность и роль современного рынка медицинских товаров и услуг отражаются в функциях, выполняемых таким рынком. Основными функция ми рынка медицинских услуг и товаров медицинского назначения являют ся[10]:

— воспроизводственная, обеспечивающая непрерывность процесса производства и воссоздания, расширения всего многообразия медицинских услуг, лекарственных средств, специального оборудования и других товаров медицинского назначения, их доступности, качества и развития.

— регулирующая, обеспечивающая сохранение управляемости в ме дико-производственном комплексе при возникновении в нем негосударст венного, частного сектора. Реагируя на происходящие изменения в производ стве и потреблении медико-фармацевтической продукции, рынок помогает приспосабливать производство к структуре потребностей населения страны в целом и ее регионов в медико-фармацевтической помощи, устанавливать и поддерживать прямые и обратные связи между производителями и потреби телями медицинских услуг, работ, товаров, налаживать взаимовыгодное со трудничество врачей с производителями медицинских средств, препаратов, способствуя тем самым укреплению и развитию единого здравоохранения на основе производственно-торговых связей;

— ценообразующая, заключающаяся в том, что, объединяя и сопос тавляя спрос и предложение товаров и услуг, рынок уравновешивает их и од новременно формирует рыночную цену как результат торга между продав цами и покупателями, Ценообразующая функция сочетается и объединяется с регулирующей;

— стимулирующая, выполняющая роль эффективного инструмента снижения удельных производственных затрат, содействующая экономии об щественного труда и повышению продуктивной занятости работников меди ко-производственного комплекса. Реализация этой функции непосредственно зависит от состояния конкуренции в отрасли и уровня рыночных цен, в кото рых учитываются необходимые затраты труда врачей, фармацевтов и других специалистов, потребительские качества услуг и товаров, предложение и спрос на них.

— санирующая, проявляющаяся в том, что рыночные отношения ук репляют «здоровье» экономического организма, медико-фармацевтических структур, излечивают их от разного рода «болезней», вынуждая предприни мателей совершенствовать технологию производства, снижать издержки, за ниматься информационно-рекламной деятельностью, экономно расходовать материальные, финансовые, трудовые и временные ресурсы, заниматься са нитарно-просветительской работой, повышать эффективность медицинского обслуживания населения, рынок очищает здравоохранение от профессио нально слабых и экономически неэффективных организаций и субъектов, создавая в то же время дополнительные возможности для более продуктив ных и перспективных;

— конкурентная, выражающаяся в профессиональном и социально экономическом рыночном соперничестве организаций медико производственного комплекса за достижение высоких результатов в диагно стике, лечении и реабилитации больных, в сервисном обслуживании пациен тов, в производстве лекарственных средств и других товаров медицинского назначения, а также в их стремлении к наиболее полному удовлетворению потребностей здравоохранения в услугах и товарах повышенного спроса.

Следует иметь в виду, что успешная реализация перечисленных функ ций рынка медицинских услуг и товаров имеет место лишь в условиях разви тых, законодательно подкрепленных, цивилизованных рыночных отношений, сочетающихся с государственным регулированием коммерческой медицин ской деятельности и подкрепляемых высокой культурой субъектов этой дея тельности. В противном случае рыночные механизмы вступают в противоре чие с государственными, конкуренция вытесняется монополией.

Применительно к рынкам медицинских товаров и услуг представля ется целесообразным выделить следующие разновидности рынков[9]:

— лечебно-профилактических и диагностических услуг (хирургиче ских, терапевтических, стоматологических и др.);

— санитарно-эпидемиологических услуг;

— санаторно-лечебных услуг;

— услуг лечебной физкультуры;

— услуг скорой медицинской помощи, — услуг по медицинскому обслуживанию на дому;

— консультационных медицинских услуг;

— лекарственных препаратов;

— средств лечения и защиты от болезней;

— медицинского оборудования, аппаратуры, технических средств;

— научных и проектных разработок в области медицины.

Наряду с этой основной структурой рынка товаров и услуг медицин ского назначения, должна существовать инфраструктура такого рынка в ви де:

— рынка труда медицинских работников;

— рынка услуг медицинского образования;

— рынка медицинской литературы.

По мере развития медицины, медицинской промышленности, углубле ния рыночных отношений в здравоохранении круг рынков, связанных с ук реплением здоровья людей, будет расширяться.

Свойства медицинских услуг можно систематизировать следующим образом [61]:

1. Общие свойства:

— неосязаемость (нематериальный характер) услуги до ее получения;

— неразрывность производства и потребления услуги;

— неоднородность или изменчивость качества;

— неспособность услуг к сохранению впрок (сиюминутность).

2. Экономические составляющие:

— себестоимость;

— рентабельность;

— эффективность;

— цена услуги;

— методика ценообразования.

3. Медико-социальные свойства:

— своевременность;

— доступность;

— качество.

Все услуги, предоставляемые в системе здравоохранения, можно разде лить[40] на лечебные, диагностические, профилактические, реабилитацион ные, медико-экспертные, парамедицинские, социальные, по подготовке кад ров, их аттестации и сертификации, по аккредитации и лицензированию, сер висные.

Основные особенности медицинских услуг заключаются в следую щем [60]:

—результат профессиональной деятельности воплощен в самом чело веке;

— характер услуги индивидуальный;

— результативность не связана напрямую с величиной затрат;

—результат разнообразен по сроку проявления и необходимости по вторного воздействия;

—^услуги предоставляются в материализованном или нематериализо ванном виде;

— стоимость услуги - величина динамичная.

В российском здравоохранении, на наш взгляд, отсутствует не только стратегия, но и сколько-нибудь четкая концептуальная основа для оптималь ного сочетания плановых и рыночных механизмов управления. Спектр мне ний по этому вопросу весьма широк. С одной стороны, первые и весьма не однозначные результаты перехода на бюджетно-страховую систему здраво охранения породили призывы к усилению роли государства. Этот теоретиче ски верный тезис в нашей российской практике оказывается бессодержатель ным по той простой причине, что рыночные отношения в системе общест венного здравоохранения так и не утвердились. Лечебно-профилактические учреждения, другие медицинские организации, как правило, не конкурируют между собой, отсутствуют другие параметры рыночного процесса. Соответ ственно, задача корректировки рынка государственным регулированием и прямым вмешательством пока не актуальна. Скорее, сторонники этой точки зрения понимают усиление роли государства как возвращение к прежней ад министративно-командной системе.

Другая крайность абсолютизация рыночных механизмов. Использова ние экономических методов управления породили претендующие на концеп туальность утверждения о "саморегулировании" здравоохранения. Считается, что ценовые и нрочие рыночные регуляторы автоматически обеспечивают эффективное использование ресурсов — как на уровне отдельного учрежде ния, так и в системе в целом. Подобные утверждения отражают глубоко уко ренившуюся в общественном сознании склонность к унификации норм хо зяйственной жизни. Общие принципы развития рыночных отношений в эко номике автоматически переносятся на сферу здравоохранения.

При этом важно помнить о следующих проблемах, сопровождающих проведение реформ в здравоохранении:

1.Декларативность государственных гарантий бесплатной меди цинской помощи, их несбалансированность с имеющимися финансовыми ресурсами при росте соплатежей населения, что приводит к снижению дос тупности и качества медицинской помощи для значительной части населе ния.

В целом расходы на нужды здравоохранения в России в общей сумме валового внутреннего продукта страны составили в 2002 году - 3,1%, в году - 2,9%, в 2004 году - всего лишь 2,86%. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения для поддержания приемлемого уровня здраво охранения необходимо направлять на его нужды не менее 5% валового внутреннего продукта страны. Папример в США здравоохранение поглощает более 10% валового внутреннего продукта страны, который к тому же во много раз выше валового внутреннего продукта России, в странах Западной Европы общие расходы на здравоохранение составляют от 6% до 10% ВВП в год.

В 2006 возможны позитивные сдвиги в вопросе финансирования рос сийского здравоохранения, связанные с началом реализации так называемого национального проекта в сфере здравоохранения, так как предусмотрено вы деление значительных средств из федерального бюджета на реализацию при оритетов данного проекта.

Суммарные расходы на здравоохранение в 2004 г. из государственных источников составили 479,6 млрд руб., из них расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации — 241,9 млрд руб. (50,4%), включая страховые взносы на обязательное медицинское страхование в сум ме 67,9 млрд руб., средства системы обязательного медицинского страхова ния — 191,8 млрд руб.(40%), включая средства ЕСН в сумме 113,7 млрд руб., средства федерального бюджета — 45,9 млрд руб. (9,6%)[14].

Страховые взносы субъектов Российской Федерации на неработающих граждан покрывают не более 40% консолидированного бюджета обязатель ного медицинского страхования притом, что основную часть населения Рос сийской Федерации составляют неработающие, социально незащищенные граждане.

Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на работодателей и самих граждан.

Расходы населения на медицинские услуги устойчиво растут. Так, с 2000 по 2004 г. расходы на платные услуги выросли с 27,5 млрд. руб. до 87, млрд.

Происходит нерегулируемое замещение государственных расходов ча стными, снижение качества бесплатной медицинской помощи. В наибольшей мере от этого страдают малообеспеченные слои населения. Увеличивается неравенство возможностей различных социальных групп в получении меди цинской помощи соответствующего качества.

2. Неэффективность сметного содержания лечебио профилактических учреждений и сложившаяся двухканальиая бюджет ио-страховая модель финансирования здравоохранения не способны обес печить рациональное использование средств для повышения доступности и качества медицинской помощи, преодоления структурных диспропорций в отрасли.

Сегодня система обязательного медицинского страхования сама нуж дается в серьезнейшей модернизации.

3. Значи тельная дифференциация размеров государственного фи нансирования здравоохранения но субъектам Российской Федерации достигает 12-кратного размера, что обусловливает существенные отли чия реальной достунности и качества медицинской номощи в различ ных субъектах Российской Федерации, а также в городе и на селе.

Так, в 2004 г. подушевой норматив финансирования в расчете на 1 жи теля в Республике Дагестан составлял 1186,6 руб., а в Чукотском автономном округе — 20 513,8 руб.

В 2004 г. только в 12 субъектах Российской Федерации территориаль ные программы государственных гарантий были в достаточной мере обеспе чены финансовыми средствами. В 48 субъектах Российской Федерации де фицит финансовых ресурсов превышал 20%.

1.2. Рынок услуг здравоохранения и его государственное регулирование В здравоохранении при анализе макроэкономических факторов (факто ры внешней среды), влияющих на формирование и использование бюджета медицинского учреждения, учитывают[59]:

— спрос и предложение медицинских услуг, — рынок ресурсов, — сегментацию рынка по группам потребителей, — производство и издержки.

Можно выделить основные элементы, характерные для рынка услуг здравоохранения [58]:

— по объекту купли-продажи: рынок медицинских услуг, лекарствен ных средств, медицинского оборудования, научно-методических разработок в области медицины, труда медицинских работников;

— по степени ограниченности конкуренции: монополистический ры нок, олигополистический, монопольный, монопсонический, свободный;

— по отраслевому признаку: терапевтический, стоматологический, ги некологический и т.д.;

— по отношению к закону: легальный, нелегальный;

— по территориальному признаку: региональный, национальный, ме ждународный.

При характеристике структуры рынка услуг здравоохранения по дейст вию механизма рынка выделяют 3 главных его элемента: спрос, предложе ние, цена.

Спрос — количество медицинских услуг, которое желают и могут при обрести пациенты за некоторый период времени по определенной цене.

Спрос — это платежеспособная потребь^ость в медицинских услугах. Вели чина спроса зависит от уровня доходов людей, изменений в структуре насе ления, численности пациентов в стране, изменения их предпочтений, в том числе от «форсирования» спроса на медицинские услуги (врачи своими диаг нозами и рекомендациями способны стимулировать спрос на конкретные ме дицинские услуги)[57].

Предложение — это количество медицинских услуг, которое врачи мо гут оказать в определенный период времени по определенной цене. На пред ложение влияют такие факторы, как количество врачей, стоимость медицин ского оборудования, технология лечения, налоги, новые конкуренты[57].

В целом рынок услуг здравоохранения имеет много специфических черт[61].

— Особенности динамики спроса на медицинские услуги (в частности спрос ослабевает в летний период, и увеличивается — в осенне-зимний).

— Особенности территориальной сегментации рынка, которая зависит от структуры заболеваемости населения данного региона.

— Относительно высокая скорость оборачиваемости капитала, по скольку производство медицинских услуг, как правило, представляет собой короткий цикл (менее года, а чаще — менее месяца).

— Высокая изменчивость рыночной конъюнктуры вследствие совпаде ния процессов производства и потребления медицинских услуг, когда со стояние рынка зависит от сложившегося на данный момент спроса на меди цинские услуги (эпидемии, экологические катастрофы, вызывающие всплеск заболеваемости, реклама модных методик лечения и т.п.).

— Особенности процесса оказания медицинской услуги, которые обу словлены личным контактом производителя (медицинского работника) и по требителя (пациента). Это, с одной стороны, делает возможным «форсирова ние» спроса на конкретные медицинские услуги, при недовольстве потреби теля, а с другой стороны, может уменьшить спрос, подорвать имидж учреж дения здравоохранения.

— Сложная структура спроса на услуги здравоохранения, связанная с необходимостью их персонификации и индивидуализации.

— Результат медицинской деятельности может быть определен только после потребления услуги, он с трудом выражается в стоимостной форме, что может привести к неэффективности рыночных отношений.

— «Асимметричность» информации на рынке медицинских услуг, что особенно проявляется в системе медицинского страхования. Асимметрич ность информации делает важными поддержание репутации и стандартиза цию на рынке любых услуг.

— Финансовые и моральные потери. Дополнительная моральная на грузка на рынке здравоохранения (с асимметричной информацией) ведет к дополнительным финансовым потерям. Например, если пациент застраховал свое здоровье на все случаи, он может посещать доктора чаще, чем при огра ниченном договоре.

— Влияние врача и на спрос, и на предложение.

— Нерациональное потребительское поведение — пациент стремится получить максимальный объем услуг (настоять на дополнительных и на са мом деле ненужных услугах, получении дорогого лекарства и т.п.). Данный фактор увеличивает спрос на медицинские услуги.

Говоря о необходимости развития рынка услуг здравоохранения и ха рактеризуя его особенности, мы не должны забывать о главных принципах — доступности и равенстве в получении медицинской помощи. Это усиливает роль государства в регулировании рынка медицинских услуг.

Радикальные политические и социально-экономические преобразова ния, произошедшие в стране за последние годы, отразились на уровне и каче стве жизни населения, состоянии здоровья, оказали прямое воздействие на систему здравоохранения, добавились проблемы периода реформ. Все это диктует необходимость дальнейшего развития и совершенствования органи зационных форм здравоохранения.

Так как медицинские организации в значительной части относятся к государственным учреждениям, объектам государственной собственности, бюджетно-финансируемым организациям, а также в связи с острыми соци альными последствиями рыночных процессов в медицине, мера государст венного регулирования рынка медицинских товаров и услуг должна быть и остается значительной. Отметим, что даже в тех странах, где преобладает ча стная медицинская практика и большинство компаний фармацевтической промышленности, предприятий, производящих медицинскую технику, при надлежит частному капиталу, государство в значительной степени контроли рует рынок медицинских товаров и услуг как их заказчик благодаря государ ственному финансированию, страхованию медицинских услуг, предостав ляемых многим категориям граждан.

Ограниченная возможность использования рыночных отношений в здравоохранении, необходимость усиленного государственного регулирова ния рынка медицинских товаров и услуг вытекает также из отраслевых осо бенностей здравоохранения как особого сегмента социальной сферы[10].

Во-первых, оказание медицинских услуг требует личных контактов производителя и потребителя услуг, характеризуется высокой индивидуаль ностью и нестандартностью врачебного подхода к пациенту. В этой ситуации типичное для рынка посредничество способно оказать негативное влияние на лечебный процесс.

Во-вторых, по сравнению с другими сегментами социальной сферы, в здравоохранении намного сильнее проявляется асимметричность информа ции у производителя и потребителя (больного) относительно потребитель ских свойств медицинских услуг. Для пациентов не только неосязаемость ус луг, но и большая их информационная и научная емкость создают объектив ные трудности при выборе продукции, производимой различными службами, звеньями и подразделениями медико-социального комплекса.

Коммерциализация здравоохранения усиливает экономическую заин тересованность в закреплении гегемонии и монополии производителя меди цинских услуг.

Следовательно, объективно свободный рынок лекарственных средств в условиях концентрации ресурсов и производственной базы, развиваясь, при водит к монополии со всеми вытекающими отсюда негативными социальны ми и валеологическими (санитарно-экологическими) последствиями. Для предотвращения монопольных тенденций в сфере производства и потребле ния услуг здравоохранения требуется активное государственное и общест венное вмешательство.

В-третьих, потребность в медико-санитарной помощи — это витальная потребность, непосредственно связанная с бесценным благом — здоровьем и самой жизнью человека. Высокая социальная приоритетность лечебно профилактической помощи предопределяет особенности формирования предложения и спроса на нее.

Специфика формирования спроса на услуги здравоохранения состоит в том, что их высокая социальная приоритетность сочетается с низкой эла стичностью спроса на эти услуги. Как уже говорилось, императивная насущ ность потребности в подобных услугах резко ограничивает заменяемость ме дицинских расходов семейно-потребительского бюджета затратами в целях удовлетворения других потребностей. Крайне ограничены также избиратель ность и селективность спроса на лечебно-профилактическую помощь.

В силу этих причин рынок фармацевтической продукции характеризу ется особым стереотипом потребительского поведения: приобретение ле карств «про запас», а также неоправданно большие размеры их потребления.

На традиционном товарном рынке подобные явления встречаются только в исключительных случаях, при его крайней разбалансированности.

В-четвертых, в здравоохранении весьма неопределенно и нечетко про слеживается связь между затратами труда медицинского персонала и его ко нечными результатами, т.е. состоянием здоровья людей (заболеваемость, средняя продолжительность жизни, уровень смертности).

В-пятых, применение особого механизма хозяйствования в здраво охранении диктуется необходимостью сочетания экономической эффектив ности и социальной справедливости. Социальная справедливость — это, прежде всего, всеобщая доступность медицинских услуг. Она обеспечивается функционированием системы здравоохранения, основанной и на принципе бесплатного предоставления населению медицинской помощи за счет госу дарства, общества, и на принципе социальной солидарности, предусматри вающем, что здоровые платят за больных, молодые — за престарелых, высо кообеспеченные слои населения — за малообеспеченные, с использованием инструментов государственного, обязательного медицинского страхования.


Предпочтение, которое отдается либо экономической эффективности, либо социальной справедливости, во многом определяет модель, тип финан сирования и хозяйствования в здравоохранении [9].

Приводимые соображения свидетельствуют о явном наличии призна ков явления, именуемого в экономической теории несостоятельностью рын ка. По отношению к удовлетворению потребностей в медицинских товарах и услугах проявляется — и в экономическом, и в социальном отношении — несостоятельность рынка.

Социальная несостоятельность рынка медицинских товаров и услуг со стоит в том, что рыночный механизм спроса, предложения, ценообразования, игнорируя социальные факторы, ставит в выгодное положение материально обеспеченные слои населения, лишая возможности доступа к жизненно не обходимым благам низкодоходных, социально незащищенных граждан.

Экономическая несостоятельность рынка медицинских товаров и услуг обусловлена сложностью создания конкурентных рынков этого типа, на ко торых представлено множество продавцов и покупателей однородного това ра, обладающих свободным входом и выходом из рынка, полной информаци ей о представленных на рынке товарах, формирующих цену продаваемых благ посредством торга, уравнивания величин спроса и предложения. Реаль но эти требования высококонкурентного рынка не могут быть выполнены по отношению к медицинским товарам и особенно услугам.

То, что не способен наладить сам рынок, должны делать государство, общество посредством регулирования экономических отношений.

Органично, естественно присущая рын1су медицинских товаров и услуг несостоятельность порождает необходимость государственного регулирова ния такого рынка посредством следующих мер[8]:

— установление государственной монополии на производство и реали зацию отдельных видов продукции, что приводит к циркуляции государст венно устанавливаемых цен, оказывающих сдерживающее влияние на ры ночные цены;

— назначение фиксированных или максимально допустимых цен, ог раничивающее возможность продавца повышать цену выше определенного уровня;

— налоговое регулирование (включая введение акцизов и пошлин), оказывающее воздействие на цены через издержки и прибыль, связанные с налогами с продаж, на добавленную стоимость, на прибыль;

— антимонопольное регулирование, ограничивающее возможности производства и продажи товаров предпринимателями-монополистами;

— компенсация убытков, которые несут производители и продавцы медицинских товаров и услуг, реализующие их на рынках по низким ценам, из средств государственного федерального, региональных и местных бюдже тов, применение механизма государственных дотаций.

Объективная необходимость, неизбежность государственного и обще ственного регулирования рынка медицинских товаров и услуг не свидетель ствует об отсутствии у этого рынка способности к саморегулированию, а лишь подчеркивает ограниченные возможности рыночной саморегуляции, необходимость ее дополнения внешним регулированием.

Механизмы саморегулирования рынка медицинских товаров и услуг проявляют свое действие через такие рыночные инструменты, как спрос, предложение, ценообразование.

На рынке услуг здравоохранения, взаимодействуют два исходных па раметра, важнейших для экономического анализа, — спрос и предлоэюе ние{в1].

Существует множество подходов к классификации факторов, влияю щих на спрос и предложение на рынке услуг здравоохранения.

Так, среди факторов, определяющих рыночный спрос на услуги здра воохранения, выделяют ценовые и неценовьге[33].

Влияние ценовых факторов, в совокупности составляющих экономиче ский закон спроса, таково, что при прочих неизменных условиях, чем цена предлагаемой услуги выше, тем спрос на нее меньше. Само же повышение цены охраны и укрепления здоровья может быть вызвано рядом причин.

Нецеповые факторы, влияющие на спрос, весьма многообразны.

Во-первых, это изменение потребностей, которое может как увеличи вать, так и уменьшать спрос на услуги здравоохранения (такой объективный рост спроса наблюдается в период эпидемий);

потребности могут быть изме нены и субъективно (гипер- или гиподиагностика и др.).

Во-вторых, это уровень доходов и их распределение в обществе;

уве личение доходов пациентов может вызвать дополнительный спрос и при рос те цены.

В-третьих, это информационное обеспечение данного рынка, а также наличие взаимодополняемых и взаимозаменяемых товаров.

В-четвертых, на изменение спроса может повлиять субъективное от ношение потребителей к услугам, вызванное, в частности, модой. В здраво охранении мода, как правило, влияет на спрос на услуги косметологии, дие тологии, пластической хирургии и др.

В-пятых, спрос обычно возрастает при росте качества услуг, создании системы гарантий и гарантийного обслуживания пациентов и т.д. [20] Рыночное предложение, отражающее потенциальные возможности рынка услуг здравоохранения, как и спрос, зависит от действия ценовых и неценовых факторов.

При прочих неизменных условиях рост цены вызывает увеличение объема предлагаемых к реализации услуг.

Среди неценовых факторов (точнее — факторов, не связанных напря мую с ценами) могут быть названы следующие:

1) количество и качество ресурсов, которые могут быть иснользованы при организации дополнительного предложения услуг. Например, нехватка врачебных кадров может затормозить рост предложения даже при увеличе нии цен на услуги;

2) возможность или невозможность маневрирования имеющимися ре сурсами, их взаимозамещения в зависимости от сезона (так происходит во время эпидемий, когда «узкие» специалисты направляются в помощь участ ковым терапевтам, чтобы увеличить предложение их услуг);

3) уровень технологий, применяемых при оказании тех или иных услуг здравоохранения. Вполне вероятно, что во многих случаях рост их предло жения будет сопровождаться переходом на использование новых поколений техники и оборудования;

4) величина налогов и субсидий, связанная с финансовой стороной обеспечения роста предложения услуг. К примеру, частная медицина может оказаться финансово незаинтересованной в существенном увеличении объе мов своей деятельности, если подавляющая часть получаемой при этом при были будет выплачиваться в качестве налога.

С другой стороны, рациональное применение налоговых льгот, финан совой поддержки (субсидий) из бюджетных средств могут стимулировать рост предложения тех услуг, потребность в которых в обществе в данный момент увеличивается.

Ситуация с взаимодействием спроса, предложения и цены на рынке ох раны и укрепления здоровья осложняется еще и тем, что здравоохранение предоставляет предельно разнообразные услуги.

Одни из них, услуги первой необходимости, связанные непосредствен но с жизнедеятельностью человека, являются типично неэластичными това рами. Спрос на них в наименьшей степени реагирует на изменение цены. Ли бо такие услуги оплачиваются (например, через страховые фонды, бюджет ные средства), либо показатели индивидуального здоровья, здоровья отдель ных социальных групп населения и общественного здоровья в целом резко ухудшаются.

Другие услуги здравоохранения—^типично эластичные товары, принад лежащие к благам не первой необходимости. Спрос на них очень чутко реа гирует даже при незначительных изменениях цены. Соответственно, предло жение услуг этого вида лишь в самых ограниченных размерах должно субси дироваться за счет государства[61].

Существуют и другие подходы к классификации факторов влияющих на спрос и предложение на рынке медицинских услуг. Так на общий спрос на медицинские товары и услуги влияют следующие факторы [10]:

1) уровень заболеваемости;

2) половозрастная структура населения;

3) уровень доходов населения;

4) рекомендации врачей;

5) реклама;

6) психологическая предрасположенность, своеобразная мода, завися щие от качества предлагаемого товара, его свойств, привычек потребителей.

Общая величина предложения медицинских товаров и услуг зависит от следующих факторов:

1) стоимость факторов производства медицинских товаров и услуг (труд материалов, энергии, основных средств), определяющих величину из держек производства, себестоимости;

2) наличие факторов производства (медицинского персонала, оборудо вания, средств лечения);

3) качество, доступность, удобство предлагаемых услуг и товаров;

4)научно-технический и технико-технологический уровень произ водств медицинских товаров и услуг в стране, с чем связаны затраты на про изводство и обращение;

5) величина налогового бремени на производство и продажу медицин ских товаров и услуг;

6) наличие конкурентов на рынке;

7) емкость рынка, определяемая количеством товаров и услуг.

Наличие столь значительного количества и высокой степени разнооб разия факторов, влияющих на рыночный спрос и предложение медицинских товаров и услуг, затрудняет возможность четкого предвидения конъюнктуры рынка, повышает риск рыночного медицинского предпринимательства.

В отечественном здравоохранении традиционно велика роль госу дарств, и в сложившейся ситуации требуется создание плюралистической модели организации медицинского обслуживания, в которой государствен ный сектор сосуш;

ествует и развивается наряду с другими секторами. Вместе с тем государство призвано усиливать меры своего косвенного воздействия на медико-производственную деятельность, обеспечивая надежность соци альной защиты и социальную безопасность населения.


Негосударственный, рыночный сектор здравоохранения в России не достиг той степени развития, которая необходима для его устойчивого функ ционирования. Нужны соответствующая правовая база, институциональные преобразования, формирование бюджетной и налоговой политики, предос тавлявшей значительной части населения возможность пользоваться негосу дарственным, платным здравоохранением.

Требуется также преобразовать систему управления государственным здравоохранением. Назрела проблема раздела собственности, прав и ответст венности в деле охраны здоровья граждан между Федерацией, ее субъектами, муниципальными образованиями, предпринимателями. Решение этого во проса особенно актуально для крупных клиник и больниц. Не менее важен вопрос о правах собственности, полномочиях и ответственности негосудар ственных организаций здравоохранения.

Формирование негосударственного сектора здравоохранения останови лось на стадии коммерциализации отрасли, в большинстве случаев заключа ется в торговле услугами, частично оплаченными из бюджета, на базе госу дарственных учреждений и предприятий. Появились отдельные организации, относящиеся к коммерческому, рыночному здравоохранению, функциони рующие иногда вне правового поля.

Необходимо выработать стратегический курс развития рынка медицин ских товаров и услуг, его совмещения с российской государственной систе мой, определить наиболее эффективные направления становления и разви тия рыночных форм медицинской деятельности в их сочетании с нерыноч ными формами.

Первостепенное значение приобретает правовая защита субъектов ча стного здравоохранения наравне с правами субъектов государственного и муниципального здравоохранения в условиях его многоукладности. Целесо образно разработать и реализовать комплексную программу развития него сударственного, рыночного сектора российского здравоохранения.

Государство должно контролировать качество медицинских услуг, фи нансировать социально значимые виды медицинской помощи (психиатрия, противотуберкулезная помощь и др.), сглаживать негативные рыночные по следствия в негосударственном секторе здравоохранения.

Основными направлениями государственного регулирования рынка услуг здравоохранения являются[4]:

— постоянный контроль за качеством медицинских услуг;

— формирование культуры медицинского обслуживания;

— использование государственной собственности для оказания, гаран тированной бесплатной медицинской помощи населению;

— обеспечение прав, как пациента, так и врача;

— определение объемов финансирования, соответствующих потребно стям, объему и структуре медицинской помощи;

— заключение договоров на выполнение государственного заказа и программ медицинской помощи населению;

— осуществление мониторинга эффективности государственных про грамм здравоохранения.

Безусловно, одним из важнейших направлений государственного регу лирования системы здравоохранения является развитие здравоохранения в субьектах федерации.

Следует отметить, что Министерство здравоохранения РД на протяже нии последних лет целенаправленно проводит мероприятия по совершенст вованию медицинской помощи населению и повышению эффективности дея тельности учреждений здравоохранения.

Внедряются в практическое здравоохранение современные методы ди агностики и лечения. Повышается эффективность использования материаль ных и финансовых ресурсов здравоохранения республики, которые крайне недостаточны.

За последние три года введены в эксплуатацию ГУ НПО «Дагестанский центр микрохирургии глаза», филиалы Республиканского диагностического центра в городах республики, центральные больницы (ЦРБ) с поликлиника ми в Гумбетовском, Чародинском, Новолакском, Сергокалинском районах.

Республиканский эндокринологический центр, участковые больницы, блок «Б» Детской республиканской клинической больницы (ДРКБ), 4 ФАПа и сборно-щитовых ФАПов в районах республики, пострадавших от наводне ния. Проведена реконструкция Республиканской офтальмологической боль ницы. Перинатального центра Республиканской клинической больницы (РКБ), поликлиники Республиканского диагностического центра, реконст рукция и расширение межрайонной туберкулезной больницы в п. Бавтугай.

В г. Махачкала ведется строительство детского туберкулезного санато рия. Республиканского противотуберкулезного диспансера на 320 коек. Рес публиканского кардиологического Центра на 100 коек, реконструкция Рес публиканской физиотерапевтической больницы. Республиканской детской больницы восстановительного лечения, завершается строительство ряда уча стковых больниц, врачебных амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунк тов.

Дагестанское здравоохранение находится в сложной ситуации, т.к. фи нансирование отрасли зависит от состояния экономики республики. Жесткие экономические условия требуют от отрасли направление усилий на рацио нальное использование ресурсов, на внедрение экономически эффективных форм организации медицинской помош,и населению, на активное использо вание ресурсно-сберегающих систем, на современное управление развития здравоохранения и медицинской науки.

Показатель обеспеченности койками на 10 тыс. населения с учетом его прироста по данным переписи за 2004 год составляет 68,4 коек, против фак тически сложившегося в среднем по России в 2003 г. - 105,8 койки и по Юж ному федеральному округу - 98,9, при положенном нормативе планирования - 134,7 коек. Фактически данный показатель ниже сложившегося уровня в целом по России - на 35,3%, по ЮФО - на 30,8%[64].

Наряду с государственными и муниципальными учреждениями здраво охранения медицинские услуги населению оказывают негосударственные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи, число которых в по следние годы значительно возросло. Если в 2000 году по данным Лицензи онной палаты Республики Дагестан, в республике было зарегистрировано около 50 негосударственных учреждений и частнопрактикующих врачей, то в 2004 году их количество увеличилось в 3,5 раза (177 учреждений). В част ном здравоохранении развиваются те виды медицинских услуг, в которых особенно нуждается население, и которые не могут быть оказаны в полном объеме в государственных учреждениях всем нуждающимся, однако, в усло виях несовершенства законодательства процесс становления частного секто ра в здравоохранении происходит стихийно.

В настоящее время остается острой проблема оказания скорой меди цинской помощи населению республики. Показатель обеспеченности вызо вами скорой медицинской помощи по республике сложился 172 вызова на 1000 населения (54% от норматива). Подобное положение сложилось в виду недостаточности санитарного автотранспорта, оказывающего скорую меди цинскую помощь. Во всех районах и городах количество развернутых бригад в станциях (отделениях) скорой медицинской помощи не достигает норма тивного количества. В республике для оказания скорой медицинской помощи развернуто 101 бригада.

По республике обеспеченность санитарным автотранспортом станций скорой медицинской помощи составляет одна автомашина на 25 тысяч насе ления при нормативе одна автомашина на 10 тысяч населения.

Качество оказания медицинской помощи напрямую зависит от матери ально- технической базы ЛПУ и степени оснащенности современной лечеб но-диагностической аппаратурой и оборудованием. На сегоднящний день в медицинских учреждениях республики в эксплуатации находится больщое количество физически изношенной и морально устаревщей медицинской тех ники. Средний износ медицинской техники по республике составляет 79,6%.

Фактически средний возраст оборудования - более 16 лет. 80% из функцио нирующего рентгено-флюорографического оборудования подлежат списа нию.

Из-за отсутствия в республике современного медицинского оборудова ния для операций на открытом сердце и других кардиохирургических опера ций, ежегодно за пределы республики в Федеральные клиники направляются более 250 кардиологических больных.

Одним из основных направлений развития здравоохранения республи ки является реорганизация стационарной помощи, ведущая к перераспреде лению стационарных объемов медицинской помощи на амбулаторно поликлинический уровень. Стационарная служба является наиболее ресурсо емким сектором здравоохранения. Развитие специализированной медицин ской помощи и появление новейщих медицинских технологий приведет к ка чественным изменениям в структуре стационарных учреждений.

Однако данный процесс идет медленно. В 2004г. показатель обеспе ченности койко-днями дневных стационаров на 1000 населения составил 41, дней при нормативе - 577 дней (что составляет всего лишь 7% от норматива).

Норматив объема на 1000 жителей по амбулаторно-поликлинической помощи составляет 7768 посещений, при федеральном нормативе 9198 посещений, или 84,5% от норматива, показатель объема стационарной помощи составляет 2302,3 койко-дней при нормативе 2812,5 (82%), по ско рой медицинской помощи - 118,9 вызовов при федеральном нормативе - вызовов (37,4%).

Ключевая роль в реформировании и развитии здравоохранения при надлежит медицинским кадрам. В республике работает 8207 врачей и средних медработников (в 2003 году - 8048 врачей, 19722 средних медработ ника). Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения составляет 31,5 (РФ 42,7, ЮФО - 40,1), средними медработниками - 77,3 (РФ - 96,7, ЮФО 89,9)[64].

Расходы на содержание учреждений здравоохранения с учетом всех поступлений за 2004 г. составили 3253,0 млн.руб. Затраты на душу населения с учетом страховых взносов сложились в сумме 1250 руб. Подушевой норма тив расходов на охрану здоровья по Республике Дагестан один их самых низ ких как по России, так и по ЮФО.

В соответствии с законом Республики Дагестан от 3 декабря 2004 года № 35 «Об утверждении Программы социально-экономического развития Республики Дагестан на период до 2010 года» и в целях улучшения медицин ской помощи населению республики Министерством здравоохранения РД разработана республиканская целевая программа «Развитие здравоохранения в Республике Дагестан на период до 2010 года». Финансовое обеспечение Программы на весь период реализации составляет 1846,4 млн.руб.

В рамках указанной Программы до 2010 года за счет строительства и реконструкции планируется дополнительно развернуть 4110 больничных ко ек, и ввести в эксплуатацию амбулаторно-поликлинических учреждений на РОССИЙСКАЯ 12850 посещений в смену (38 поликлиник, 40 врачебных амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов), В целях улучшения оказания медицинской помощи сельскому населе нию республики, онкологическим больным и детскому населению и рожени цам Правительством РД в 2004 году были одобрены разработанные Мин здравом РД три целевые программы: «Развитие и совершенствование сель ского здравоохранения на 2005-2011 годы», «О мерах по предупреждению и борьбе с онкологическими заболеваниями в Республике Дагестан на 2005 2010 годы» и «Здоровый ребенок на 2005-2009 годы». Ежегодно средства на реализацию мероприятий по республиканским целевым программам плани руются в суммах значительно меньше, чем утверждено в самих программах.

При формировании бюджета 2006 года необходимо запланировать средства на реализацию действующих целевых программ в соответствии с реальными потребностями с учетом принятых трех вышеперечисленных программ, на которые в бюджете 2005 года не были предусмотрены средства.

Говоря о необходимости развития рынка услуг и плановых начал в управлении и организации здравоохранения, характеризуя их особенности, мы не должны забывать о главных принципах: доступности и равенстве в по лучении медицинской помощи. Это усиливает роль государства в регулиро вании рынка медицинских услуг.

Роль же рыночных механизмов в социально ориентированной системе здравоохранения остается противоречивой. Использование рыночных меха низмов в здравоохранении связано с риском создать условия недоступности качественного медицинского обслуживания.

Поэтому рынок услуг здравоохранения должен быть регулируемым.

Государство может использовать финансовые, кредитно-денежные и админи стративные методы регулирования рынка услуг здравоохранения, механизмы планирования и прогнозирования.

Обьектом регулирования могут являться: структура лечебной сети, обьемы медицинской помощи, соплатежи населения, движение трудовых, материальных и финансовых ресурсов, процесс формирования рыночной среды, формы конкурентной борьбы и т. п.

Поддержка конкуренции между производителями медицинских услуг может быть выражена в предоставлении права отдельным лицам или группам населения выбирать врача, медицинскую организацию, страховую компа нию.

Например, государство может утвердить принципы конкурентного размещения заказа на оказание медицинской помощи, определить правила проведения конкурса на заключение договоров с лечебными учреждениями.

Одним из важнейших направлений деятельности государства в сфере здравоохранения является организация стратегического и текущего планиро вания. Планирование является механизмом создания единой системы здраво охранения на всех уровнях управления. Это не отменяет рынок, а создает ус ловия для более рационального его функционирования.

Стратегическое планирование определяет конкретные цели развития здравоохранения и способы их достижения, объемы ресурсов — трудовых, материальных, финансовых. Стратегическая перспектива составляет, как правило, 8 — 10 лет. Стратегический план развития отрасли должен быть сбалансирован с планами регионов и муниципальных образований. Текущее планирование осуществляется на основе бизнес-плана, составляемого на ме нее длительный срок (1 — 3 года), и должно увязать объемы и структуру ме дицинской помощи с минимальным, но гарантированным объемом финансо вых средств [17].

В целом использование рыночных механизмов в здравоохранении тре бует от государственных органов не меньшей, а большей компетентности.

Это не уход государства как регулирующего органа с рынка медицинских услуг, а изменение функций государства, перераспределение обязанностей в рамках существующей структуры, децентрализация власти.

В целях реализации обязательств государства перед гражданами по оказанию бесплатной медицинской помощи, начиная с 1998 года, Правитель ством Российской Федерации утверждается программа государственных га рантий на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицин ской П0М01ЦИ[13].

Основная задача программы — обеспечение сбалансированности обя зательств государства по предоставлению населению бесплатной медицин ской помощи и выделяемых для этого финансовых средств, а также повыше ние эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.

Для успешной реализации территориальных программ государственных га рантий важной является разработка механизмов выравнивания условий их финансирования. Один из практических механизмов выравнивания - это реа лизация соглашений между Минздравом России, Федеральным фондом ОМС и органами исполнительной власти субъектов Федерации о совместной рабо те по выполнению территориальных программ государственных гарантий.

1.3. Зарубежный опыт регулирования рынка услуг здравоохранения В большинстве западных стран рост государственных расходов на здравоохранение длительное время рассматривался как один из важнейших признаков повышения уровня жизни населения. В 60-е годы во многих стра нах имел широкое хождение лозунг: "Здравоохранение будет стоить нации столько, сколько оно заслуживает. Мы будем платить!". И действительно уровень финансирования здравоохранения из обш;

ественных источников дос тиг 8 — 13% валового национального продукта[62]. Но уже в конце 70-х го дов стали возникать серьезные сомнения по поводу эффективности исполь зования этих средств.

Сравнительный анализ западных систем здравоохранения Европы про демонстрировал, что значительные затраты на здравоохранение не дают ожидаемой отдачи. В ряду конкретных проявлений недостаточно высокой эффективности называется слишком высокая доля затрат на стационарную помошь, чрезмерное использование дорогих лекарств и сложных медицин ских технологий, высокая длительность госпитализации и проч. В ряде стран (прежде всего, в Англии) на первый план встала проблема длительных сро ков ожидания приемов специалистов и госпитализаций, в других (Швеция) — ограниченные возможности потребительского выбора и недостаточная ориентация на нужды потребителей, чрезмерная бюрократизация управле ния[69].

В начале 80-х годов правительства большинства западных стран поста вили задачу сдерживания затрат на здравоохранение. Более конкретно эта за дача формулируется как достижение более значительного прироста показате лей здоровья населения на единицу затрачиваемых ресурсов. То есть задача сдерживания затрат трансформируется в стратегию повышения эффективно сти использования ресурсов здравоохранения.

По форме проблема сдерживания затрат неактуальна для российского здравоохранения, десятилетиями сидяшего на "голодном пайке". По сушест ву же — это наша проблема, поскольку в основе ее все тот же затратный ме ханизм управления и финансирования здравоохранения. В условиях дефици та средств особенно важно эффективно использовать имеющиеся ресурсы.

Господствующий принцип "содержания" сети ЛПУ, бюджетное финансиро вание по объему вовлеченных ресурсов, распределение основной части ре сурсов вне связи с результатами деятельности, игнорирование современных методов финансового планирования — эти и многие другие характеристики являются рудиментами прежней административно-командной системы управления отраслью.

Конечно, решать проблему повышения эффективности в ситуации ост рейшего финансового кризиса значительно сложней. Радикальная структур ная перестройка отрасли требует дополнительных средств. В то же время нельзя не признать, что хроническая нехватка средств отражает не только пресловутый остаточный подход к финансированию здравоохранения, но и острейшие структурные диспропорции. Консервация сложившихся подходов к управлению и финансированию отрасли делает проблему дефицита средств неразрешимой и при более благоприятной экономической ситуации. Поэтому поиск новых форм сочетания роли плана и рынка весьма актуален и для рос сийского здравоохранения.

В наиболее общей форме новые концептуальные подходы к управле нию здравоохранением можно определить как модель регулируемого рынка.

В разных государствах имею место различные варианты этого подхода.

В Нидерландах и Израиле предпринимаются попытки стимулировать конкуренцию страховых организаций за счет расширения числа застрахован ных на основе относительно более низкой цены основного набора услуг по обязательному медицинскому страхованию. Концептуально новый подход принял форму модели "регулируемой конкуренции".

В Великобритании основой реформы стала концепция "внутреннего рынка", определяющая новые условия взаимодействия между органами управления здравоохранением и медицинскими организациями всех форм собственности. В Швеции модель "планового рынка" сфокусирована на по иске механизмов сочетания индивидуального потребительского выбора и плановых рычагов управления [76].

Для обслуживания потребностей в услугах с характеристиками "обще ственных благ" во всех странах действует сектор медико-санитарного благо получия или, по-другому, сектор "общественногоздравоохранения"]}^].

В США, например, к числу функций этого сектора официально отно сятся:

1) контроль за эпидемиологической ситуацией и борьба с инфекцион ными заболеваниями;

2) санитарные аспекты окружающей среды;

3) охрана здоровья матери и ребенка;

4) санитарно-просветительная работа;

5) сбор информации и оценка потребностей в профилактической и ле чебной помощи.



Pages:   || 2 | 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.