авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Исмаилова, Оксана Султановна Совершенствование механизма управления ...»

-- [ Страница 2 ] --

Одной из важнейших проблем развития системы здравоохранения в со временных условиях является ее фрагментация, порождающая серьезные диспропорции в структуре оказания медицинской помощи. Эта проблема ха рактерна, в той или иной степени, для всех развитых стран.

Теоретической основой преодоления фрагментации является модель «управляемой медицинской помощи». Возникнув в США (где дезинтеграция системы проявилась особенно остро), эта модель получила распространение в других странах. Ее конкретные механизмы весьма актуальны для россий ского здравоохранения. Последовательно рассматриваются принципы управ ляемой медицинской помощи, формы управления ресурсами, методы мате риального стимулирования, структура управления в интегрированных систе мах финансирования и оказания медицинской помощи. Кроме того, анализи руются результаты функционирования интегрированных систем в США. При этом доказывается, что совмещение функций финансирования, планирования и оказания медицинской помощи не означает возвращения к административ ной системе управления здравоохранением.

Сравнительный анализ разных методов оплаты амбулаторно поликлинической помощи, а также опыта их применения в практике отечест венного и зарубежного здравоохранения дает основание для рекомендаций в отношении выбора наиболее рационального варианта.

На наш взгляд, предпочтителен метод подушевого финансирования по ликлиник на прикрепленное к ним население с элементами фондодержания и гонорарного метода оплаты наиболее приоритетных услуг. Сочетание разных элементов оплаты определяется конкретными задачами, но в любом случае доля гонорарного метода не может быть значительной.

По нашему мнению, решение проблемы оптимизации структуры оказа ния медицинской помош;

и требует построения интегрированной системы оп латы. При такой схеме раздельная оплата каждого звена оказания медицин ской помощи за фактические объемы оказанных ими услуг уступает место оплате комплекса взаимосвязанных звеньев на основе подушевого норматива с последующим договорным определением доли каждого звена.

Международные сравнения свидетельствуют о том, что в странах, где амбулаторная помощь оплачивается за каждую отдельную услугу (гонорар ный принцип), объем этих услуг заметно выше, чем в странах, использую щих подушевой норматив финансирования для амбулаторного звена и оплату согласованного объема стационарной помощи[76].

Так, в Германии и Франции, относящихся к первой группе стран, число амбулаторных посещений составляет соответственно 11,5 и 7,2 на душу на селения. В Великобритании, где шире используется подушевой принцип оп латы врачей, этот показатель составляет 5,5. Прямая связь метода оплаты и объемов помощи четко прослеживается и в секторе стационарной помощи. В Германии и Франции, где длительное время больницы оплачивались на осно ве показателя койко-дней, их число на 1000 жителей составляет соответст венно 2300 и 1500, в то время как в Великобритании, где традиционно ис пользовалась смета больничных расходов, — лишь 900.

в США, где особенно широко развита оплата за отдельную услугу, врачи значительно чаш,е, чем в других странах, прибегают к хирургическим операциям, назначают дорогостоящие исследования и проч. Например, уда ление желчного пузыря здесь проводят в три раза чаще, чем в Англии (в рас чете на 100 тыс., населения), гистероктомию и мастэктомию — в 3,5, тонзи лэктомию, грыжесечение, удаление щитовидной железы — в 1,5-2,5 раза[75].

Эта проблема актуальна и для российского здравоохранения, хотя и в значи тельно меньшей мере, учитывая крайне низкий уровень финансирования.

Одной из важнейших проблем развития здравоохранения в современ ных условиях является проблема выбора вмешательств то есть определения того, что следует предоставлять гражданам как обязательный пакет медицин ских вмешательств.

Исходным принципом, на который опираются текущие подходы к ра ционированию, является принцип максимизации пользы при фиксированных затратах. К сожалению, как польза, так и затраты могут быть оценены лишь приблизительно. Уже при переходе с популяционного уровня к индивиду альному или при рассмотрении отдельных заболеваний возникают проблемы, которые требуют специальных решений[7].

Традиционно выбор решений относительно медицинских вмешательств основывался на весьма расплывчатых критериях «соответствующий», «об щепринятый», «стандартный», «традиционный», «целесообразный».

В США, где длительное время сохранялось оказание медицинской по мощи на основе прямой оплаты услуг пациентом врачу, сдвиг произошел только в годы великой депрессии, когда финансовые возможности населения оказались подорваны. Пациенты стали неплатежеспособны, а врачи потеряли источник доходов. В 1940-е годы были созданы первые современные про граммы медицинского страхования. Они имели целью как обеспечение меди цинской помощи, так и защиту финансовых интересов врачей. В рамках опи санного выше подхода все, что ни делал врач, считалось соответствующим и оплачивалось.

По мере роста финансового благополучия общества, примерно с 1960-х годов, появилось множество новых медицинских вмешательств. Значитель ная часть этих вмешательств не были традиционными или стандартными.

Одновременно непропорционально быстро рос объем услуг, не являющихся собственно лечебными, а скорее профилактическими, косметическими, улучшающими качество жизни. Примерно в эти же годы медицинские стра ховые компании стали независимыми от больниц и врачей, т.е. стали незави симыми предпринимателями с отдельными, собственными интересами. В ре зультате появились все более частые прецеденты отказа в оплате расходов на наиболее нетипичные услуги[7].

Именно в 1960-е годы в США развивается практика судебной экспер тизы врачебных действий, постепенно разрушившая систему круговой пору ки («коллегиальности») врачей [7].

Главная проблема в применении финансовых механизмов регулирова ния медицинской помощи состоит в достижении реалистичности этих меха низмов и их согласия с развивающимися медицинскими знаниями и новыми методами вмешательств. С точки зрения соотношения экономических меха низмов с общественными интересами и интересами частных лиц (пациентов) важно, чтобы критерии оплаты были ясными и, одновременно, включали в себя все представляющееся необходимым на сегодняшний день. Этого нельзя сделать, если применять только общие фразы, вроде, «стандартное» или «со ответствующее медицинским показаниям». Единственный выход состоит в комбинации общих критериев со списком вмешательств, которые оплачива ются, несмотря на то, что не соответствуют этим критериям. От этих крите риев, конечно нельзя ожидать абсолютной защиты от злоупотреблений, как нельзя одним инструментом решить все проблемы в сложной сфере меди цинской помощи.

Критерии должны ясно демонстрировать условия и цели, которые ста вит перед собой система финансирования помощи. Пе описывая все детали каждого из возможных вмешательств, критерии должны составлять общие рамки, в которых функционируют конкретные механизмы более частных ре шений (например, клинические рекомендации). Критерии должны срабаты вать в абсолютном большинстве случаев. Наконец, критерии должны стать достойной частью общего решения о балансе качества медицинской помощи с доступными средствами (средствами, которые общество находит возмож ным тратить на медицинскую помощь).

Глава 2. Методические основы повышеиия эффективности использоваиия ре сурсов в здравоохранении 2.1. Методические основы совершенствование системы показателей эффек тивности использования ресурсов в системе здравоохраиения Здравоохранение — необычайно ресурсоемкая отрасль, поглощающая множество материальных, финансовых, трудовых и прочих ресурсов, в ра циональном использовании которых должны быть заинтересованы все субъ екты экономических отношений. Именно медицинская организация обладает материальными, трудовыми и финансовыми ресурсами, которые расходуют ся в процессе оказания медицинских услуг.

Экономический механизм управления медицинским учреждением представляет собой взаимодействие между всеми участниками лечебно хозяйственного процесса на основе интеграции структур управления, эффек тивного использования собственности, поддержания соответствия объема реализации медицинских услуг объему финансовых ресурсов, правового, ме тодического, информационного, технического обеспечения систем управле ния, непрерывного образования персонала.

Экономический механизм управления здравоохранением включает в себя следующие элементы[73]:

-финансовые, кредитно-денежные и административные рычаги, -прогнозирование и программирование деятельности, -использование результатов анализа эффективности при поиске внут ренних резервов экономии.

Как мы уже отмечали отрасль очень ресурсозатратна, так как непре рывно развивающиеся медицинские технологии требуют постоянного увели чения расходов. Исходя из этого, необходимо сосредоточить усилия на ре шении первоочередных проблем экономических преобразований в системе здравоохранения в том числе [5 2]:

— шире применять принципы стратегического планирования органами управления здравоохранением;

— создать условия для увеличения внебюджетного финансирования (прежде всего - платных медицинских услуг);

— максимально использовать методы оплаты;

— обеспечить технологическое обновление лечебно-диагностического процесса с целью перераспределения финансирования в пользу амбулаторно поликлинического звена;

— повысить эффективность работы медицинского персонала, исполь зуя оплату труда, учитывающую фактически выполненный объем работ.

В отрасли есть достаточные резервы по повышению эффективности деятельности в каждом учреждении и отрасли в целом. Эти резервы сконцен трированы в следующих сферах здравоохранения:

1. Перераспределение средств и объемов медицинской помощи из ста ционарного звена в амбулаторно-поликлиническое.

2. Создание системы стратегического планирования развития отрасли.

3. Активное привлечение внебюджетных источников финансирования.

5. Рационализация лечебной сети.

6. Более жесткая привязка уровня оплаты труда медицинских работни ков и количества и качества их труда.

Механизмом решения этих задач является план мероприятий по реали зации концепции развития здравоохранения на 2001- 2005 и до 2010 года, в котором определены основные подходы к повышению эффективности ис пользования финансовых, кадровых и материально-технических ресурсов в учреждениях здравоохранения которые заключаются в следующем:

— оценка текущего состояния отрасли;

—эффективное управление распределением финансов внутри учреж дения;

— переход к обеспечению полного возмещения затрат за счет всех дос тупных источников финансирования;

— активное привлечение внебюджетных источников;

— переход к принципам оплаты деятельности в зависимости от конеч ных результатов работы;

— непрерывный мониторинг структуры оказываемой медицинской по мощи.

Эффективность измеряется как отношение полученных результатов к затраченным ресурсам. Анализ эффективности чаще всего проводится для сравнения альтернативных технологий. Важность этой составляющей каче ства медицинской помощи заключается в том, что при ограниченных ресур сах здравоохранения (в здравоохранении любой страны ресурсы всегда огра ничены) медицинская помощь должна быть рациональной (при имеющихся ресурсах), не максимальной, для которой количество располагаемых ресур сов может оказаться недостаточным. Следует стремиться повышать качество при одновременном снижении затрат. Однако считать, что улучшение каче ства не требует дополнительных средств, неправомерно. Поэтому на основе анализа эффективности надо избирать оптимальную технологию лечения, обеспечивающую достижение результата при допустимых затратах.

В общем случае эффективность характеризуется рачительностью, эко номностью хозяйствования и измеряется отдачей — результатом, получен ным от каждой единицы использованного ресурса (фактора производства) за определенное время. Таким образом, эффективность есть удельный резуль тат, исчисляемый посредством деления общего результата, именуемого эф фектом, на затраты ресурсов, обусловивших получение данного результата.

Самая общая логическая формула эффективности любого вида деятельности имеет следующий вид[10]:

^ ЗР' где РД — результат деятельности;

ЗР — затраты ресурсов на получение результата.

Общую формулу эффективности нелегко применить для расчетов, по скольку числитель дроби в большинстве случаев не поддается количествен ному измерению и не может быть исчислен в условных единицах.

Конечные экономические результаты деятельности ЛПУ во многом за висят от его экономического, научно-технического, организационного и кад рового потенциала. Экономический потенциал ЛПУ формируется под воз действием многих факторов — квалификации медицинских работников, спроса на медицинские услуги, организационно-технического уровня мате риальной базы, мощности медицинского учреждения, динамики основного и оборотного капитала и т.д.

Совокупность ресурсов, используемых в фипапсово-хозяйственпой деятельности ЛПУ, и средства обеспечения производства услуг здравоохра нения — это экономические ресурсы, которые делятся на материальные, трудовые, интеллектуальные и финансовые[61].

Материальные ресурсы как базовый фактор всякого производства под разделяются на средства труда, называемые основными фондами, и предметы труда, называемые оборотными фондами.

Основные фонды участвуют в процессе производства медицинских ус луг многократно, сохраняют свою натуральную форму, переносят свою стоимость на услуги здравоохранения по частям. Учет и планирование ос новных фондов производится в натуральном и денежном измерении.

Оборотные средства включают денежные средства на расчетных сче тах в банке, в ценных бумагах, в кассе, а также в виде долгов (дебиторская задолженность);

запасы сырья и материалов (лекарственные средства и изде лия медицинского назначения, продукты питания), топливо, комплектующие изделия, тару, запасные части и т.п. Иными словами, оборотные средства мо гут быть выражены как в натуральной (материальной), так и в денежной (стоимостной) форме.

Общий расход материальных средств измеряется в натуральных еди ницах— литрах, граммах, квадратных метрах, штуках и т.д., при этом сум марный расход материалов измеряется в денежных единицах (руб.)[54].

Источниками формирования оборотных средств являются: бюджетные поступления, средства ОМС и ДМС, уставный капитал, прибыль, кратко срочные банковские ссуды, привлеченные средства других организаций. Ма териальные ресурсы медицинской организации можно представить как ос новные и оборотные средства. К основным средствам относятся: здания, со оружения, коечный фонд, производственная инфраструктура, лабораторное оборудование, транспорт. Количество медицинского и лабораторного обору дования зависит от профиля и мощности учреждения здравоохранения. Ос новные средства переносят свою стоимость в стоимость производимых ме дицинских услуг по частям, как физический износ оборудования (здания)—• процент амортизационных отчислений за год.

Оборотные средства медицинской организации представляют собой предметы одноразового пользования, лекарственные средства, мягкий инвен тарь, денежные ресурсы, кассовые остатки, средства в расчетах и др. Обо ротные средства переносят свою стоимость в стоимость производимых ме дицинских услуг целиком за год. Иначе говоря, к оборотным средствам отно сятся предметы и материалы, имеющие срок годности до года.

Чтобы оценить степень эффеюнвности использования осиовных и обо ротных средств ЛПУ, необходимо пользоваться рядом расчетных показате лей[73].

Эффективность применения основных средств характеризует показа тель фондоотдачи (Фо):

ф = ч и с т а я прибыль ф„ стоимость основных средств Поскольку здесь фигурирует показатель чистой прибыли, то этот рас чет возможен только для анализа эффективности платной медицинской дея тельности. Показатель фондоотдачи должен расти.

Одним из важнейших показателей эффективности использования ос новных фондов является анализ эффективности использовання коечного фонда. «Под экономической эффективностью использования коечного фонда ЛПУ понимается степень его рационального и целевого использования»[1].

Рассмотрим следующую схему:

Эффективность использования коечного фонда Степень рационального ис- Степень целевого использо пользования коечного фонда вания коечного фонда г Нормативные показатели Организация деятельности занятости койки (для каждо подразделений стационара го субъекта федерации) по целевому назначению обычно 330-345 дней Г Коэффициент рационально- Коэффициент целевого го использования коечного использования коечного фонда Кг = Of: 0„ фонда Кс = Ис: Hf Коэффициент эффективно сти использования коечно го фонда К, = Кс * Кг Коэффициент рационального использования коечного фонда рассчи тывается как:

0„ Где:

Кг - коэффициент рационального использования коечного фонда, Uf, - фактическая занятость койки, Af, - фактическая средняя длительность госпитализации.

Un - норматив занятости койки.

An - норматив длительности госпитализации.

Of -показатель фактического оборота койки.

On -показатель нормативного оборота койки.

Чтобы найти коэффициент эффективности использования коечного фонда, нужно знать еще и показатель целевого использования этого фонда Ко. Формула его расчета:

где Кс — коэффициент целевого использования коечного фонда;

Uc — целевая занятость коечного фонда при госпитализации стацио нарных больных (дней в году);

Uf, — фактическая занятость коечного фонда (дней в году).

Показатель Uc определяется экспертным путем и выражает обоснован ность госпитализации больных, т. е. использование коечного фонда по целе вому назначению.

Коэффициент эффективности использования коечного фонда находит ся путем умножения коэффициента рационального использования коечного фонда на коэффициент целевого использования коечного фонда[73]:

= Кг X Не менее важно проводить анализ эффеюивности использования доро гостоящего медицинского оборудования. Практика показала, что наиболее эффективно дорогостоящее медицинское оборудование используется в диаг ностических центрах, а не в поликлиниках, где оно используется в одну сме ну, что замедляет оборот данных основных средств и отдаляет сроки их фак тической окупаемости.

Одним из важнейших направлений повышения эффективности исполь зования материальных ресурсов в здравоохранении является управление движением лекарственных средств. Организация лекарственного обеспече ния является одной из важнейших функций управления здравоохранением.

Целями организации лекарственного обеспечения являются[3]:

-рациональное и эффективное использование денежных средств на ме дикаменты и изделия медицинского назначения (ИМН);

-создание механизма лекарственного обеспечения медицинских учреж дений и льготных категорий граждан;

-устранение дефицита лекарственных средств (ЛС);

-обеспечение прав застрахованных в системе ОМС на получение лекар ственных средств и изделий медицинского назначения, гарантирующих каче ственную медицинскую помощь;

-государственная поддержка производителя лекарств и государствен ное регулирование цен на лекарства.

Организационно-экономический механизм управления движением ЛС включает:

-разработку стандартов лекарственной помощи для амбулаторного и стационарного лечения, -проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи с уче том лекарственной помощи;

-определение персональной ответственности работников за назначение и порядок выписки бесплатных и льготных рецептов на медикаменты в соот ветствии с нозологической формой заболевания и льготной категорией насе ления;

-введение в практику оптовых закупок на тендерной основе с после дующим заключением тарифных соглашений и т, п, К показателям эффективности использования лекарственных средств и изделий медицинского назначения относятся показатели материалоемкости и материалоотдачи, с точки зрения эффективности использования средств первый показа тель при прочих равных условиях должен снижаться, а второй — расти, что может свидетельствовать об экономном использовании ЛС и PIMH. Назван ные показатели рассчитываются следующим образом[73]:

М чистая прибыль д, _ чистая прибыль, ° ' Л где Мо — материалоотдача (%);

чистая прибыль — прибыль после уплаты налогов при платной медицинской деятельности;

М — материальные затраты, руб.;

Me — материалоемкость.

Можно сократить затраты в целом по учреждению, если использовать более дешевые ЛС, но это, как мы уже говорили, часто приводит к удорожа нию лечебного процесса и в итоге — к снижению эффективности лечебно производственной деятельности в целом. Поэтому показатели материалоем кости и материалоотдачи надо рассматривать в сочетании с другими показа телями, только тогда можно сделать более правильные выводы о степени эффективности использования лекарственных средств.

Экономический анализ эффективности использования ЛС, РШН и дру гих материалов, относящихся к оборотным средствам, приводит нас к сле дующим выводам.

1. Материалоотдача должна расти.

2. Материалоемкость должна снижаться без снижения качества лечеб ного процесса.

3. Применение дешевых ЛС не всегда дает экономическую выгоду, т. к.

эти ЛС могут не достигать медицинской эффективности, что ведет к удли нению сроков и, как следствие, к удорожанию лечебного процесса.

Помимо ЛС важной частью оборотных средств учреждений здраво охранения стационарного типа являются продукты питания. Планирование их расходов осуществляется в определенной последовательности:

1) систематизация госпитализированных больных по нозологическим формам заболевания;

2) учет количества столов лечебного питания в соответствии с формой заболевания;

3) анализ в количественном и денежном выражении продуктов пита ния, входящих в данный конкретный стол лечебного питания с учетом выхо да каждого готового блюда и его стоимости.

Одним из важнейших элементов ресурсов здравоохранения являются трудовые ресурсы[61].

Формирование трудовых ресурсов начинается с планирования штатов и персонала[6].

Первый этап — оценка наличия трудовых ресурсов. Руководство меди цинской организации должно определить, сколько человек необходимо для выполнения каждого вида деятельности;

оценить качество труда работников, уровень их профессиональной подготовки.

Следующий этап — прогнозирование численности медицинского и прочего персонала, достаточной для реализации краткосрочных и перспек тивных целей. Изменения во внешней среде, особенно экономической, могут оказать существенное влияние на перспективные потребности организации в трудовых ресурсах.

Наконец, последним этапом является создание программы, включаю щей конкретный график и мероприятия по привлечению, найму, подготовке и продвижению работников медицинского учреждения.

Одним из важнейших направлений повышения эффективности исполь зования ресурсов здравоохранении является нормирование труда, которое совершенно незаслуженно забыто в нашей деятельности. Сегодня необходи мо возвращаться к вопросам отраслевого нормирования по труду, потому что цифры и материалы, которые имеем, отстают, по меньшей мере, на 25 лет. В последние годы происходит определенное понимание необходимости разра ботки отраслевых нормативов по труду и создания вертикали управления нормирования труда.

Несколько проще обстоит дело с определением эффективности наибо лее важного ресурса, фактора производства — труда. Эффективность труда, выражающую его продуктивность, отдачу, именуют в экономике производи тельностью труда. Это самый важный показатель, характеризующий рацио нальность использования трудовых ресурсов.

Показателем производительиости труда принято считать частное от де ления количества произведенных за определенное время продукции, работ, услуг, исчисленных в натуральном или денежном выражении, на затраченное количество труда или времени. Так что при определении производительности труда используется та же формула эффективности, в которой результат (РД) принимается равным объему выполненной работы, а затраты (ЗР) — количе ству работников, участвующих в работе, либо времени, затраченному на вы полнение данной работы. Так что формула, по которой определяется величи на производительности труда, имеет вид[10]:

рт ПТ=— зт Где:

ПТ — показатель производительности труда;

РТ — результат труда, выраженный в натуральных или в денежных едини цах;

ЗТ — затраты труда на получение данного результата, выраженные числом участвующих работников или суммарными затратами времени.

Величину, обратную производительности труда, принято называть тру доемкостью получения данного результата или выполнения данной работы.

Трудоемкость выражает количество рабочего времени или работников, необ ходимое (использованное) для получения единичного результата (единичной работы, услуги)[44].

Понятно, что чем выше производительность труда в медицинской ор ганизации и чем ниже трудоемкость выполняемых работ, услуг, тем лучше организован труд медицинских работников.

Если объем выполненных медицинским учреждением или подразделе нием однородных работ, услуг в натуральном выражении представляющий результат их деятельности за определенный период времени, разделить на трудозатраты, то получим показатель производительности труда, именуемый выработкой. Обычно определяют выработку в расчете на одного работника в течение заданного периода времени (часа, рабочего дня, месяца). Например, показатель выработки измеряется количеством посещений больных на дому или приемов больных в клинике, или пролеченных больных, или проведен ных операций, анализов в расчете на одного врача в течение дня, месяца, го да. Возможно также определение месячной или годовой выработки работни ков отделения или всего лечебно-профилактического учреждения.

В отдельных случаях при определении выработки физический объем работ, услуг в натуральном выражении, выполненных одним работником или подразделением за определенное время, исчисляется в условных единицах (например, физиотерапевтических единицах). Чаще всего такие единицы ус танавливаются для измерения производительности труда младшего медицин ского персонала.

Суждение об уровне производительности труда в натуральном измере нии формируется посредством сравнения реальной выработки с ее норматив ным значением в виде нормы трудозатрат на единичную услугу, умноженной на количество оказанных однородных единичных услуг за рассматриваемый период времени.

нрофессионально Производительность труда зависит от квалнфикационного уровня работников: знаний, умений, навыков, опыта, за висящих от образования, стажа работы, — далеко не полный перечень фак торов этого рода.

Сильное воздействие на эффективность труда, использования рабочего времени оказывает организация труда, а в более широком смысле — качество уиравлеиия трудом. Это и планирование, и координация, и оперативное ре гулирование, обеспечение порядка и трудовой дисциплины на производстве, высокого уровня исполнительности и ответственности за порученное дело.

Наверное, данный фактор играет определяющую роль в российской эконо мике.

Допустимо утверждать, что производительность труда работников су щественно зависит от уровня применения средств и предметов труда, качест ва применяемых аппаратов, приборов, прогрессивности технологических процессов, обеспеченности материальными ресурсами, эффективности ис пользования препаратов. Нельзя отрицать и зависимости производительности труда от материальной и моральной заинтересованности в получении высо ких результатов труда, обусловленной в высокой степени уровнем оплаты труда и морально-этическими качествами персонала[72].

В рыночной экономике на производительность труда оказывает влия ние также деловая конъюнктура, спрос на товары и услуги. При повышенном спросе растут цены и заинтересованность в увеличении производства, в связи с чем идет вверх производительность. Нри отсутствии спроса, в условиях экономического спада снижается и производительность[10].

Персонал ЛПУ можно квалифицировать по следующим признакам:

профессия, специальность, квалификация, должность, звание[61]. Профес сиональную пригодность медицинских работников оценивают по соответст вию знаний, физических и психических качеств работника.

Набор кадров, как правило, происходит на основе испытаний и собесе дований. К испытаниям можно отнести: демонстрацию своих способностей и оценку психологических характеристик (таких, как уровень интеллекта, за интересованность, энергичность, откровенность, уверенность в себе, эмоцио нальная устойчивость и внимание к деталям). Об уровне квалификации мож но судить по стажу предыдущей работы, зарплате, характере образования, оконченном учебном заведении и т.п. Эффективное сравнение потенциаль ных кадров — одна из форм предварительного контроля качества трудовых ресурсов.

Структура кадров ЛПУ характеризуется соотношением численности различных категорий медицинских работников в общей численности персо нал а[61].

Динамические показатели трудовых ресурсов[61]:

1 лт- шло/ Число занятых ставок 1. Укомплектованность ставок = х 100%.

Плановое число ставок ^ жх л- шло/ Число физических лиц 2. Укомнлекг.фнз. лицами= -^х 100% Плановое число ставок ч тл л-л- шлп/ Плановое число ставок 3. Коэффицнент совместнтельства = х 100%.

Число занятых ставок Число уволенных сотрудников л Г1 AJ. шлп/ заотчестный период 4. Коэфф. текучести кадров = х 100%.

Среднесписочная численность за отчетный период Финансовые ресурсы — совокупность денежных средств (как собст венных, так и привлеченных), которые находятся в хозяйственном обороте и используются в процессе предпринимательской или хозяйственной деятель ности.

Кругооборот основного и оборотного капитала обеспечивают финансы медицинского учреждения — совокупность денежных отношений при фор мировании, использовании и накоплении денежных доходов[23].

Финансы выполняют две функции:

— распределение финансов происходит путем формирования денеж ных средств и их использования по целевому назначению (уставный фонд, фонд развития производства, амортизационный фонд, фонд материального поощрения и т.д.);

— контроль финансов позволяет определить, насколько своевременно и полно деньги поступают и насколько эффективно используются.

При анализе финансового состояния ЛПУ учитывают, является оно муниципальным, государственным или относится к негосударственной фор ме собственности.

Финансовые ресурсы ЛПУ различаются по [27]:

— источникам формирования — внутренние и внешние;

— срокам — долгосрочные (в форме основных средств) и краткосроч ные (для текушей деятельности);

— принадлежности — собственные и заемные.

Собственные средства — это сумма денежных ресурсов, которые нахо дятся в хозяйственном обороте и принадлежат ЛПУ. Заемные или привле ченные - это денежные ресурсы, которые временно находятся в распоряже нии наряду с собственными средствами, но не принадлежат медицинскому учреждению (кредиты, собственные долговые обязательства). Источники собственных средств: уставный капитал, добавленный капитал, резервный капитал, нераспределенная прибыль, целевое финансирование.

К основным источникам финансирования медицинского учреждения, как отмечалось выше, относятся: бюджетное финансирование, средства о м е, поступления за оказанные платные медицинские услуги, доходы от ценных бумаг, кредиты банков, благотворительные средства и т.д.

Для организации любой формы собственности при оценке финансового состояния учитывают соотношение собственных (в том числе и для государ ственных учреждений, владеющих собственностью на правах оперативного управления) и заемных средств, коэффициент ликвидности активов, ресурсо отдачу, рентабельность авансируемого и собственного капитала, финансовый цикл и другие показатели.

Ликвидность актива — это его способность превратиться в денежные средства. Ликвидность баланса — это наличие оборотных средств в размере, достаточном для погашения краткосрочных обязательств. Ликвидность ба ланса определяется с помощью системы показателей[29].

1 т-,, g. ^. Денежные средства 1. Коэффициент абсолютной ликвидности = -^ Текущие обязательства Данный коэффициент не должен опускаться ниже 0,5. Падение лик видности означает потенциальную неплатежеспособность в будущем.

Денежные средства ^ тл J.J- " е;

и расчеты с дебиторами 2. Коэффициент быстрой ликвидиости = -^ Текущие обязательства oT^j-j. / /- " л.л,\ Текущие активы 3. Коэффициеит иокрытия (общий коэфф) = ^-^^ Текущие обязательства ( оптимальное значение: 2 — 2,5) Коэффициент покрытия характеризует отношение мобильных оборот ных средств организации к краткосрочной задолженности. Этот показатель свидетельствует о платежеспособности организации, оцениваемой при усло вии не только своевременных расчетов с дебиторами и благоприятной ситуа ции при реализации товаров (услуг), но и продажи в случае необходимости прочих элементов материальных оборотных средств.

л Tf J.JL. /- Привлеченный капитал 4. Коэфф. COOT, иривл.и собст.средств = —^-.

Собственный капитал. тл J-J- « а. Собственные средства 5.Коэфф. обеспечеиноси.собс1.средствами = Итог баланса Наличие у организации денежных средств, достаточных для расчетов по кредиторской задолженности, требующей немедленного погашения, — это ее платежеспособность.

с тл л^х, Имеющиесяв наличии денежные средства 6. Коэфф. платежесп. = — Сумма срочных платежей Если этот коэффициент 1, организация является платежеспособной, так как после уплаты долгов у нее должны остаться оборотные средства в размерах, необходимых для продолжения производственно-хозяйственной деятельности.

Для оценки финансовой устойчивости используются коэффициенты автономии, маневренности и финансовой устойчивости[21].

п тл Л.Л, Собственные средства 7. Коэффициент автоиомии =.

Итог баланса Коэффициент автономии характеризует удельный вес собственного ка питала в итоговой сумме всех средств, авансированных организации, и опре деляет, насколько данная организация независима от заемных средств. Чем большими средствами располагает организация, тем больше у нее возможно стей свободно реагировать на меняющуюся конъюнктуру рынка товаров и услуг.

Коэффициент маневренности показывает, какая часть собственных средств находится в мобильной форме, позволяющей относительно свободно маневрировать ими.

Собственные средства - нематериальные активы + о тл л. л. инвестиции и финансовые влож:ения 8. Коэфф.маненеврен.=.

Собственные средства Устоявшихся на практике значений этого показателя не существует, хотя считается, что он должен быть в пределах 0,5, Например, коэффици ент 0,9 означает, что 90% своих собственных средств организация направляет в оборотный капитал.

л тл Л.Л- л- " Собственные средсгтва 9.Коэфф.финанс.устоич. = Кредиторская задоллсность + заемные средства ^ Финансово-устойчивой является организация, которая за счет собст венных средств покрывает средства, вложенные в активы, не допускает не оправданной кредиторской и дебиторской задолженности и расплачивается в срок по своим обязательствам[61].

Перед руководителем медицинской организации стоят две задачи: эко номия ресурсов и прибыльное их использование. В условиях платной меди цинской деятельности экономические результаты деятельности учреждения наиболее полно отражают такие показатели как выручка, валовой доход, прибыль, чистая прибыль.

2.2. Методы оценки экономической эффеюпвности медицинской ио мощи Оценивая экономический эффект, не следует забывать о социальном эффекте здравоохранения, который характеризует удовлетворение потребно сти населения в здоровье, зависит от многочисленных социально- экономи ческих факторов и измеряется продолжительностью и качеством жизни, де мографическими показателями (рождаемостью, смертностью, естественным приростом населения и т.д.).

Между социальными и экономическими показателями в здравоохране нии существует функциональная взаимосвязь. Социальная эффективность здравоохранения — это сокращение болезненных состояний, степени тяжести болезни за счет проведения медицинских и социальных мероприятий, обес печивающих профилактику и лечение болезней, укрепление здоровья и про дление активного долголетия. Экономическая эффективность (величина экономического эффекта на единицу затрат) выражается в соответствии раз меров финансирования и объемов потребления медицинской помощи (коли чественные показатели, характеризующие медицинскую помощь)[61].

Термины «эффективность» и «эффект» являются близкими, но не тож дественными. Эффект - это результат (например, эффект лечения). Эффек тивность — это отношение результата к затратам. Достижение экономической эффективности означает оптимизацию использования всех видов ресурсов при производстве единицы продукта, услуги[25].

Чем больше результат и выше качество при наименьших затратах, тем выше эффективность.

Можно определить эффективность структуры хозяйствующего субъек та в здравоохранении (структурная эффективность), внутреннюю эффектив ность деятельности его подразделений, эффективность использования ресур сов здравоохранения (эффективность произведенных затрат).

Экономическая эффективность медицинской помощи определяется с помощью анализа, по критериям: затраты — эффективность, затраты — выгода, затраты — полезность[\8].

Специфика рынка медицинских услуг определяет противоречие между локальной и структурной эффективностью.

Локальная (внутренняя) эффективность характеризует результаты ис пользования ресурсов в конкретной медицинской организации. В условиях, когда решения об объеме и составе услуг принимают сами их производители, оплата деятельности медиков за конкретную услугу ведет к увеличению объ ема услуг в расчете на единицу затраченных ресурсов. При этом локальная эффективность функционирования медицинских организаций повышается.

Структурная эффективность характеризует результаты использования ресурсов в системе здравоохранения в целом. К сожалению, рыночные меха низмы не обеспечивают автоматического повышения структурной эффек тивности. Заинтересованность конкретного медика в увеличении объема ус луг отнюдь не всегда ведет к повышению конечных результатов работы сис темы в целом. Если, например, стационар наращивает объем случаев, не тре бующих стационарного лечения, и при этом загружает свои мощности (си туация весьма характерная для российского здравоохранения), то возникает противоречие между интересами стационара и системы в целом: растет внут ренняя эффективность работы стационара, но при этом распределение ресур сов становится все более затратным, усиливаются структурные диспропор ции.

Существуют разные виды эффективности, различающиеся по характе ру результатов [50]:

• клиническая, • социальная, • административная, • экономическая.

Клиническая эффективность — в качестве результатов рассматривает ся состояние больного. Оценка клинической эффективности — это оценка того, какой из методов лечения дает лучший результат для состояния здоро вья заболевшего.

Социальная эффективность — в качестве результатов рассматрива ются показатели состояния здоровья населения. Оценка социальной эффек тивности — это, например, оценка того, какая из муниципальных систем здравоохранения была результативнее в улучшении показателей здоровья на селения.

Административная эффективность — в качестве результата рассмат ривается успешность выполнения требований, установленных нормативными актами, заданий и поручений руководства, сохранение или улучшения своих позиций в административной системе управления, и т. п.

Экономическая эффективность — рассматриваются результаты, кото рые могут быть выражены количественно и соизмерены с затратами. Эконо мическая эффективность — соотношение количественно измеримых затрат и результатов, причем не обязательно в деньгах.

Нужно отдавать себе отчет в том, цели достижения максимальной эф фективности определенного вида могут вступать в противоречие друг с дру гом (например, административная и экономическая эффективность).

При оценке экономической эффективности нужно проводить различие между видами таких оценок.

Виды экономической эффективности, различают по предмету оценива ния[18]:

-технологическая, -распределительная, -институциональная.

Технологическая экономическая эффективность - это оценка соотно шения затрат и результатов для альтернативных методов лечения данной бо лезни.

Распределительная экономическая эффективность - это оценка соот ношения затрат и результатов для альтернативных способов распределения ресурсов между:

-профилактикой и лечением заболеваний;

-формами оказания медицинской помощи (амбулаторно поликлинической и стационарной);

-организациями, оказывающими одинаковые виды услуг;

-лечением разных болезней и т.п.

Институциональная экономическая эффективность - это оценка со отношения затрат и результатов деятельности элементов системы здраво охранения при использовании альтернативных правил ее организации и фи нансирования [5 0].

Существует множество различных методов экономической оценки эф фективности деятельности в сфере здравоохранения, но все их можно све сти к 4 основным [18]:

-метод «затраты-эффективность» — в числителе ставятся показатели результатов, измеренные в натуральных значениях, например, число проле ченных больных, а в знаменателе — затраты, измеренные в деньгах.

Анализ "затраты-эффективность" можно выполнить для любых альтер натив, имеющих качественно общие результаты (улучшение состояния паци ента (потребителя), выигранные годы жизни, сокращение сроков нетрудо способности и т.д.). Он позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эф фективность лечебных мероприятий и обычно состоит из следующих этапов:

1) анализ результатов различных способов лечения определенного за болевания;

2) определение размера средних и/или максимальных расходов на од ного пациента;

3) расчеты коэффициентов эффективности затрат по каждому варианту лечения;

4) сравнение коэффициентов эффективности затрат по каждому вари анту лечения.

Условием применения методики оценки "затраты-эффективность" слу жит наличие одинаковых единиц измерения эффективности. В зарубежных работах сегодня в качестве единиц эффективности чаще всего используются годы сохраненной жизни или предотвращенные случаи смерти. Годы сохра ненной жизни считаются наиболее точным показателем для анализа этого типа. Допустимо применение и других параметров, таких, как число предот вращенных осложнений, число выздоровевших в %, что и будет являться единицами эффективности.

С экономической точки зрения логично применять ту схему лечения, при которой имеются меньшие затраты на единицу эффективности.

Чтобы определить преимущества того или иного метода лечения и рас ходы при его использовании, необходимо сравнить показатели "затраты эффективность" этих методов лечения.

Таким образом, анализ "затраты-эффективность" позволяет дать эко номическую оценку клинической эффективности и сделать выбор в пользу наиболее экономичного с точки зрения медицины метода лечения. Также он позволяет сравнить альтернативы методов лечения и выбрать тот метод, где эффективность растет быстрее, чем затраты.

Метод, с которым прирост года жизни пациентов достигается больши ми расходами — хуже. Если врач (министерство) исходит из некоторого бюджета, то может быть использована обратная единица — число сохранен ных лет жизни на затраченные ресурсы.

-метод «затраты-полезность» — предполагает что результаты деятель ности медицинского учреждения, системы здравоохранения измеряются в показателях количества продленных дней жизни всем пациентам с учетом состояния их здоровья. Построение таких оценок очень широко практикуется в западных странах, у нас же они практически не используются.

При таком подходе, являющемся весьма перспективным, применяется показатель КВАЛИ (от англ. QALY — quality adjusted life years), означающий качественно прожитый год жизни. КВАЛИ требует рассмотрения качества жизни, зависящего от различных уровней состояния здоровья[18].

В денежном выражении результаты анализа — "затраты-полезность" рассчитываются как затраты на день здоровой жизни (или год здоровой жиз ни) с учетом качества, обусловленного состоянием здоровья (КВАЛИ).

Представления людей о полезности лечения могут отличаться от «объ ективных» измерений исходов в виде продолжительности жизни, трудоспо собности и других. Полезностью называют оценку состояния здоровья (или его изменения), которая может быть выражена предпочтениями субъектов или общества. Все люди выше оценивают ближайшие годы жизни и ниже — отдаленные. По аналогии с деньгами это называют инфляцией. Для танцора потеря ноги более значима, чем для бухгалтера. Соответственно этим пред ставлениям о полезности люди по-разному оценят органосохраняющие опе рации. Соответственно этим представлениям сейчас конструируются новые подходы, в которых не просто сопоставляются годы жизни, а годы, скоррек тированные на представления людей об их полезности, полноценности (годы доброкачественной жизни). Возможны и различия в зависимости от социаль ных условий. Для профессионального работника в России потеря ног — поч ти абсолютно непреодолимое препятствие для продолжения работы. В разви тых странах работники многих профессий могут вполне успешно сохранять свое профессиональное положение при такой тяжелой инвалидности.

Главная проблема в оценке полезности — получение сравнительных оценок отдельных последствий болезней и медицинских вмешательств. По лучить такие оценки в первом приближении, например, в виде QALY, можно и эти оценки хорошо переносятся из страны в страну. Более точные оценки получить труднее. Применяются подходы, основанные на оценке готовности людей заплатить за некоторую полезную особенность лечения. При этом за дается ряд вопросов, где эта особенность выступает в сравнении с другими, известными пациенту событиями, исходами болезни. Пациенту предлагается решить, например, на сколько лет здоровой жизни он обменял бы год жизни без ноги. Это не всегда срабатывает. Например, даже если пациенту хорошо объяснить, что такое демпинг-синдром, он вряд ли сможет на основе объяс нений взвесить точно свое отношение к возможным последствиям резекции желудка. Проблема суш;

ествует практически для всех последствий болезней и последствий медицинских вмешательств.

Начиная с девяностых годов все чаще оценки качества жизни включа ются в протоколы югинических испытаний, поэтому накапливается все больше данных для сравнительной оценки полезности медицинских вмеша тельств.

Для сравнения альтернативных методов лечения можно применять сле дуюшую формулу "полезности"[18]:

сил- щ-\ Где CUA — "cost-utility" analysis" - "затраты-полезность"-анализ" — показатель приращения затрат на единицу полезности (утилитарности), т. е. стои мость единицы полезности одного года качественной жизни.

DC — "direct costs" — прямые затраты (или издержки, расходы);

1С — "indirect costs" — непрямые затраты;

Ut — " CUA utility" — полезность (Полезность — степень удовлетворения, получаемого субъектом от потребителя медицинской услуги. Предель ная полезность — дополнительное удовлетворение от дополнительной медицинской помощи.

В денежном выражении медицинская помощь может выражаться в фи нансовых расходах на нее. Таким образом, прирост финансовых расходов на медицинскую помощь в расчете на прирост "полезности" выразит стоимость единицы "полезности" одного года качественной жизни больного (CUA).

-метод «затраты-выгода» — здесь и затраты и результаты даются в де нежном выражении;

денежная оценка результатов вложений средств в здра воохранение — это, например, оценка дохода, который принесут экономике вылеченные больные, это также экономия возможных будущих расходов на лечение, которые можно избежать, проведя качественно лечение сейчас.

Очень часто невозможно свести к одному общему эффекту лечения результа ты двух альтернатив выбранного метода оказания медицинской помощи, В том случае, когда результат имеет сложную структуру и мы можем выявить один или несколько несоизмеряемых в одних и тех же показателях эффектов, применяется анализ "затраты-выгода". Особенно целесообразно применять его на макроуровне.

Например, одна программа — профилактика гипертонии — направлена на предотвращение преждевременной смерти, другая — вакцинация от грип па — на сокращение числа дней нетрудоспособности. Цели двух программ существенно различаются. При сопоставлении альтернативных программ часто возникает необходимость сопоставлять с одной стороны увеличение продолжительности жизни, а с другой, например, увеличение продолжитель ности трудоспособности до наступления инвалидности, плюс снижение вре менной нетрудоспособности.

В этом случае нужно найти общий критерий, характеризующий эффект от реализации каждой из этих программ. Таким критерием может стать де нежная выгода, что важно в условиях ограниченных ресурсов здравоохране ния. Перевести в денежный эквивалент такие эффекты, как сокращение числа дней нетрудоспособности, обретенные годы жизни, отсутствие осложнений, довольно трудно (т. к. это требует сбора огромной информации), однако воз можно, и именно с помощью анализа "затраты-выгода".


Возможно опосредованное сравнение исходов в денежных единицах.

Это кажется сложным лишь для непривычного взгляда. Многолетняя и все общая страховая практика ежедневно демонстрирует возможность выраже ния медицинских и социальных последствий (потеря трудоспособности) в денежных единицах. Результаты подобного анализа выражаются как резуль таты любой деятельности — в рублях выгоды или потерь или в отношении выгоды к потерям. Эти результаты можно сравнить у двух и более профамм и выбрать оптимальную. Одной из сравниваемых прОфамм может быть стра тегия «ничего не делать» — это стратегия экономии всего, что входит в цену.

При ее реализации выгода равна экономии. Обычно ресурсы здравоохране ния фиксированы, и речь идет лишь об оптимальном их использовании, на пример, на сохранение дорогостоящей системы противотуберкулезных дис пансеров или на обучение специалистов обш;

ей сети лечебных учреждений.

Анализ "затраты-выгода" — это сравнение прибыльности или убыточ ности одной профаммы с другой, в результате мы получаем оценку ресур сов, используемых каждой профаммой, по сравнению с ресурсами, которые каждая профамма может сберечь или создать. Более того, все это мы можем сравнить с альтернативой "ничего не делать", что тоже может привести как к затратам, так и к выгоде. Общая цель такого анализа — найти экономически выгодную альтернативу. Этот метод только пробивает себе дорогу в эконо мическом анализе.

-анализ минимизации затрат — метод сравнительного исследования за трат, при котором проводится анализ двух или более видов лечения, разных по затратам, которые могут привести к одинаковым результатам. Этот вид исследования более применим и полезен для оценки эффективности различ ных лекарственных форм одного и того же препарата.

Так, в офтальмологии два метода лечения одного и того же заболева ния (например, тромбоза вен сетчатки глаза) могут привести к одинаковому результату (эффекту лечения), однако затраты на лечение могут быть разны ми. При сопоставлении медицинских процедур (профамм), имеющих одина ковую эффективность, можно сопоставить их цену. В результате появится возможность сделать выбор в пользу более экономной практики.

в нашей стране проведение экономической оценки эффективности ис пользования ресурсов в здравоохранении с использованием предложенных методов практически не проводится, что на наш взгляд можно объяснить двумя причинами:

1) Существующая система финансовой и статистической отчетности учреждений здравоохранения практически не позволяет получить необходи мую для анализа информацию. Проблема состоит в том, что принципы сбора данных о затратах и результатах не позволяют корректно соотнести эти пока затели друг с другом. Данные о затратах финансовых ресурсов, которые должно представлять каждое учреждение, относятся ко всей деятельности учреждения и не дифференцируются по ее составляющим.

Для решения задачи оценки эффективности использования финансо вых ресурсов вообще и бюджетных ассигнований в частности, существую щая система отчетности и сбора данных о деятельности учреждений здраво охранения нуждается в серьезном преобразовании.

2) Такие количественные оценки не были востребованы органами управления здравоохранением и фондами ОМС. В практике приоритет отда ется оценкам административной, клинической и, может быть, социальной эффективности. А это означает, что использование ресурсов в нашем здраво охранении всегда будет расточительным, вне зависимости от того, много их или мало.

Разумеется, методы оценки экономической эффективности не претен дуют на то, чтобы дать единственно правильный ответ, как оптимально рас пределить ресурсы внутри отрасли, внутри учреждения. Более реалистичной задачей является выделение зон неэффективности[50].

Зоны неэффективности — это те области деятельности, где применяе мые способы использования ресурсов обеспечивают худшее соотношение за трат и результатов, чем альтернативные способы, которые, однако, не приме няются или же применяются в недостаточных масштабах.

Проведенное исследование позволило определить главные зоны неэф фективности в существующей системе здравоохранения:

• Распределение средств между амбулаторно-поликлиническими и стационарными формами лечения.

• Распределение средств между медицинскими организациями, оказывающими одинаковые виды услуг • Сочетание бюджетного и страхового финансирования медицин ских учреждений • Механизмы бюджетного финансирования медицинских учрежде ний • Организация бюджетного процесса • Инвестиционная политика Например одной из важнейших зон неэффективности является соче тание бюджетного и страхового финансирования медицинских учреждений.

Одна и та же деятельность финансируется из двух разных источников.

Одна часть расходных статей возмещается из бюджета, а другая — из иного источника — за счет средств ОМС воспроизводит затратный тип хозяйство вания. Для эффективного использования ресурсов необходимо, чтобы за ме дицинскую помощь, предусмотренную программой ОМС, расплачивался в каждом конкретном случае один плательщик, а не два.

Существующий механизм бюджетного финансирования медицинских учреждений — это механизм сметного финансирования. Он удобен финансо вым органам, так как дает возможность контролировать направления исполь зования бюджетных средств и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда или приобретение дорогостоящего оборудования в ущерб другим необходимым видам расходов. Но сметное финансирование обладает серьезными недостатками с точки зрения обеспе чения эффективного использования ресурсов. Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств осуществляется без согласования с результата ми работы их получателей. Сметное финансирование не создает у учрежде Н И стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроиз И водит затратный тип хозяйствования. Существующие механизм финансиро вания бюджетных учреждений и механизм их хозяйствования ориентируют не на рост эффективности использования ресурсов, а на рост затрат.

Не менее важной зоной неэффективности является инвестиционная по литика.

Государственные инвестиции в объекты здравоохранения рассредото чены по различным госзаказчикам и программам. Отсутствует или затрудне на координация инвестиционных потоков и оценка эффективности капиталь ных вложений.

Анализ государственных инвестиций из федерального бюджета в объ екты региональных и муниципальных систем здравоохранения в 2000- гг. не выявил корреляции объемов капитальных расходов с уровнем социаль но-экономического развития регионов, ресурсной обеспеченностью террито риальных систем здравоохранения, уровнем заболеваемости.

Следовательно, основными факторами, определяющими направление инвестиций в конкретные объекты здравоохранения в регионах, являются факторы политические.

Все предложенные методы можно применять как отдельно, так и в со четании, в зависимости от цели анализа и сложности проблемы. Также, к со жалению, ни один из предложенных методов анализа не снимает с руководи теля ни ответственности, ни риска за принятие управленческих решений, од нако все-таки уменьшает этот риск, решения становятся более экономически обоснованными.

2.3. Основные нанравлення н особенностн нланнровання в здравоохраненнн Роль федерального органа управления в совершенствовании стратеги ческого планирования отрасли состоит в следующем[70]:

- в разработке и утверждении единой методологии стратегического планирования;

- в разработке и утверждении основных стратегий развития лечебно диагностического процесса по группам заболеваний, а также по проблемам функционирования отрасли;

- в формировании консультативных групп, владеющих методами и технологиями стратегического планирования;

- в создании условий для широкого обучения управленческих кадров методологии стратегического планирования.

в инициировании научных разработок в области методологии стра тегического планирования в отрасли;

Планирование здравоохранения — это обоснование и разработка по требности населения в медицинской помощи, лекарственном обеспечении и санитарно-противоэпидемическом обслуживании в соответствии с возмож ностями их удовлетворения.

Основными принципами планирования системы здравоохранения Рос сии Федерации являются [67]:

- обеспечение социальных гарантий населения в получении необхо димой медицинской помощи, и в первую очередь реализации Программы госгарантий;

- соответствие ресурсов здравоохранения потребностям населения в медицинской помощи.

Развитие здравоохранения должно проходить при соблюдении сле дующих условий:

- единство целей развития системы на разных уровнях организации и управления как на текущий период, так и на перспективу;

— эффективное использование материальных, финансовых, трудовых и иных ресурсов медицинских учреждений;

— укрепление материально-технической базы медицинских учрежде ний;

— повышение качества и эффективности медицинского обслуживания.

Для командной экономики было характерно директивное планирование здравоохранения, когда в комплексные планы включались разделы: план по труду (численность и фонд заработной платы), план материально технического обслуживания;

план капиталовложений (строительство и обо рудование медицинских учреждений);

план по трудовым ресурсам (потреб ности, подготовка, повышение квалификации)[11].

В условиях децентрализации системы управления и демонополизации государственной системы здравоохранения изменились содержание и методы планирования с директивного яг. рекомендательный характер.

В рыночных отношениях возрастает роль оптимального планирования, когда для наиболее полного удовлетворения потребности населения в услу гах здравоохранения, с учетом состояния материально-технической и ре сурсной базы, выбирается вариант дальнейшего развития системы.

С этой целью:

1) анализируются комплексные показатели:


— материально-техническая база ЛПУ в регионе;

— нормативы обеспечения населения (детского и взрослого) медицин ской помощью;

— здоровье населения и его динамика;

— финансовые, материальные и трудовые ресурсы здравоохранения региона;

— диспансеризация и профилактическая работа и т.д.

2) изучаются вопросы:

— дальнейшего развития медицинской помощи по основным ее видам с учетом демографических особенностей в регионе;

— развития медицинского страхования (ОМС и ДМС);

— внедрения ресурсосберегающих технологий;

— совершенствования системы управления здравоохранением;

— повышения качества медицинского обеспечения населения.

Переход на экономические методы управления отраслью предполагает изменение подходов и к планированию. При сохранении бюджетного пла нирования (планомерного процесса составления, рассмотрения, утверждения и исполнения бюджета) вместо привычных объемных показателей, отра жающих количество посещений, койко-дни и т.д., решающее значение при обретают финансовые нормативы [12].

Преимущество экономических методов планирования в том, что они создают материальные стимулы, влияют на размер заработной платы меди цинских работников. При этом необходимы комплексные показатели качест ва и результативности, наиболее полно характеризующие цели, стоящие пе ред медицинским учреждением и его подразделениями.

Планирование работы ЛПУ заключается в определении:

1) основных целей и функций ЛПУ и показателей, выполнение которых способствует достижению этих целей;

2) видов и объемов медицинской помощи с учетом уровня заболевае мости и половозрастной структуры обслуживаемого населения;

3) потребности в финансовых и материальных ресурсах и расчетах фи нансовых нормативов;

4) максимальных объемных показателей деятельности с учетом плани руемых объемов финансирования из всех источников.

Важнейшим этапом планирования является анализ системы оказания медицинской помощи населению по следующим параметрам:

— степень доступности для населения медицинской помощи в рамках территориальной Программы госгарантий;

— качество оказания медицинской помощи;

— эффективность использования существующих мощностей ЛПУ.

Учет и расходование средств в бюджетном учреждении осуществляет ся в соответствии с утвержденной в установленном порядке сметой доходов и расходов. Она является основным плановым и финансовым документом ЛПУ, составляется на год на основе оперативно-сетевых и производственных показателей в соответствии с экономической классификацией расходов бюд жета Российской Федерации.

Планирование расходов по смете производится исходя из объемов дея тельности учреждения за предыдущий период на основе трудовых, матери альных и финансовых норм расходов. Затем проводятся обоснование и рас чет сумм расходов по каждому коду экономической классификации.

Основным документом для определения должностных окладов меди цинских работников являются тарификационные списки, которые вместе со штатным расписанием составляются одновременно со сметой по каждой должности всех структурных подразделений и учреждения в целом.

Коммерциализация здравоохранения, выражающаяся в увеличении объема платных медицинских услуг, внедрении различных организационно правовых форм предпринимательства и развитии частной врачебной практи ки, предопределяет изменение экономического статуса медицинской органи зации. Теперь и пациент, и ЛПУ являются участниками рынка медицинских услуг. В этих условиях возрастает значение такого направления деятельности самостоятельно хозяйствующей услугопроизводящей организации, как биз нес-планиробание\Ъ'&\.

Бизнес-план — это четко структурированный документ, описывающий все основные аспекты деятельности медицинской организации с момента ее создания до вывода на проектную мощность;

он включает разработку цели проекта, оценку фактических экономических показателей медицинской орга низации, анализ рынка и информацию о клиентах, определение конкурент ной стратегии для достижения поставленных целей. Качественно составлен ный бизнес-план повышает шансы организации в получении финансовых средств от предполагаемого инвестора. Бизнес-план разрабатывается на 1 — 5 лет.

В системе здравоохранения также используются следующие методы планирования: нормативный;

расчетно-аналитический;

балансовый;

оптими зации плановых решений[73].

Нормативный метод планирования финансовых показателей заключа ется в том, что на основе заранее установленных норм и технико экономических нормативов рассчитывается потребность хозяйственных субъектов в финансовых ресурсах и их источниках. Такими нормативами яв ляются нормы расходования мягкого инвентаря, среднесуточного набора продуктов (для стационаров), нормы, устанавливаемые действующим зако нодательством, по оплате служебных командировок, ставки налогов, тариф ных взносов и сборов, нормы амортизационных отчислений.

Расчетно-аналитический метод финансового планирования ЛПУ состо ит в том, что на основе анализа достигнутого значения финансового показа теля, принимаемого за базовый, и индексов его изменения в плановом перио де рассчитывается плановое значение этого показателя. Расчетно аналитический метод щироко применяется при планировании суммы ожи даемой прибыли, определении отчислений от прибыли в фонды накопления, потребления, резервный, по отдельным видам использования финансовых ресурсов, особенно в условиях платной медицины.

При балансовом методе планирования финансовых показателей по строением балансов обеспечивается взаимосвязь имеющихся в наличии фи нансовых ресурсов и фактической потребности в них. Этот метод применяет ся, прежде всего, при планировании распределения прибыли и других финан совых ресурсов, потребности поступлений средств в финансовые фонды — фонд накопления, фонд потребления ЛПУ.

Метод оитимизации илановых решений основан на разработке не скольких вариантов плановых расчетов, с тем, чтобы выбрать из них наибо лее оптимальный. Могут применяться разные критерии выбора: минималь ные текущие затраты, максимальный доход на единицу вложенных средств в условиях платной медицинской помощи, максимальная сохранность финан совых ресурсов, т. е. минимум финансовых потерь (финансового риска).

Одним из важнейших направлений планирования в здравоохранении является финансовое планирование, которое осуществляется в три эта па[19]:

Первый этап — проводится сравнительный анализ результатов дея тельности ЛПУ за предыдущий отчетный период по источникам поступления финансовых средств и понесенным затратам.

Второй этап — оценивается влияние отдельных структурных подразде лений на общие результаты финансово-хозяйственной деятельности ЛПУ.

В зависимости от выбранной расчетной единицы основными показате лями могут быть:

1) количество оказанных медицинских услуг;

2) количество пролеченных пациентов;

3) количество врачебных посещений (для поликлиник);

4) количество койко-дней (для стационаров);

5) структура оказанной медицинской помощи;

6) стоимость одного койко-дня;

7) тарифы, действующие в системе ОМС и добровольного медицинско го страхования;

8) понесенные материальные затраты.

Третий этап — по результатам проведенного анализа определяются внутренние резервы, выявляются причины возникновения недостатков в ра боте и вырабатывается дальнейшая финансовая стратегия.

При расчетах сметных ассигнований на планируемый год используют два метода: метод прямого счета и нормативный метод.

Нормы расходов по своему характеру могут быть материальными и де нежными, прямыми (обязательными: расходы на заработную плату, питание, медикаменты и т. п.) и косвенными (необязательными: нормы расходов на отопление, освеш;

ение, стирку белья и др.). В расчет косвенных расходов и норм могут вноситься изменения в зависимости от особенностей функциони рования того или иного лечебного учреждения [30].

Современный период развития здравоохранения, характеризующийся усилением негативных тенденций в демографической ситуации, снижением уровня здоровья населения, а также сохраняющейся затратностью функцио нирования отрасли, ставит проблему перехода на принципиально новые тех нологии планирования и управления.

Этим задачам в большей степени соответствует получившая широкое распространение методология стратегического планирования.

Стратегическое планирование в здравоохранении — это процесс выра ботки стратегии в сфере охраны здоровья, стратегических планов развития отрасли, планов мероприятий по их осуществлению, мониторинга и оценки их реализации. Система стратегического планирования не получила должно го развития в органах управления и учреждениях здравоохранения (свыше 90% принимаемых управленческих решений относятся к решению оператив ных вопросов и не связаны со стратегическими целями региональных систем здравоохранения). Имеющиеся стратегические планы редко оказывают влия ние на повседневную деятельность. В учреждениях, привыкших планировать свою деятельность в соответствии с заявками и запросами, стратегическое планирование имеет мало общего с реальными проблемами и усилиями пер сонала[50].

Практика планирования в современных условиях различает понятия долгосрочного и стратегического иланирования. Методология и механизмы долгосрочного планирования применимы к условиям стабильной внешней среды и предполагают строгое установление плановых показателей на базе экстраполяции тенденций прошлых лет. В то же время оно учитывает изме няющиеся условия внешней среды.

Практика стратегического планирования исходит, прежде всего, не "от достигнутого" (что малоэффективно, поскольку консервирует прежние дис пропорции и узкие места организации), а "от будущего", т. е. ориентируется на то состояние, которое необходимо достигнуть за плановый период.

Стратегическое планирование определяет конкретные цели развития здравоохранения и способы их достижения, объемы ресурсов: трудовых, ма териальных, финансовых. Стратегический план развития отрасли должен быть сбалансирован с планами регионов и муниципальных образований[35].

Проблемы повышения качества планирования в здравоохранении свя заны с чрезвычайной сложностью структуризации отрасли здравоохранения, которая обусловлена следующими ее характерными особенностями:

1) ориентация медицинской деятельности на конкретных людей, нуж дающихся в улучшении здоровья, что придает этой деятельности ярко выра женный адресный характер;

2) осуществление деятельности по охране здоровья в виде единых, не поддающихся разделению, материальных и нематериальных услуг, сочетание физических, медикаментозных, психологических форм лечения, воздействия на больных;

3) трудность непосредственного количественного измерения результа тов врачебной деятельности, выражения их в натуральных (физических, объ емных) и стоимостных показателях;

4) необходимость постоянного совмещения диагностической, лечебной и профилактической деятельности;

5) непрерывно увеличивающееся разнообразие видов и форм медицин ской деятельности, услуг здравоохранения;

6) сложное переплетение платных, бесплатных и смешанных видов оказания медицинской помощи и разных способов финансирования здраво охранения;

7) отсутствие непосредственной, явной связи между локальными ре зультатами медицинской деятельности и затратами на получение результата;

8) сильная зависимость состояния здоровья людей от факторов, не имеющих непосредственного отношения к медицине;

9) значительное влияние самолечения на здоровье;

10) высокая роль морально-этических факторов во взаимоотношениях лечебного персонала и пациентов.

Практика планирования в современных условиях сводится в основном к краткосрочному текуш;

ему планированию.

Это в значительной степени связано с тем, что долгосрочное и страте гическое планирование применимы к условиям стабильной внешней среды и предполагают строгое установление плановых показателей на базе экстрапо ляции тенденций прошлых лет с учетом изменяюш;

ихся условий внешней среды.

Особенности управления здравоохранением, как одной из отраслей со циальной сферы, ориентированной в целом на человека и его высшие жиз ненные ценности - здоровье и воспроизводство, предполагают использование двух концепций стратегического планирования:

1. стратегического планирования на основе программно-нелевого метода.

2. югассических нринципов стратегического планирования, свойственных юридически и финансово-состоятельным системам, организациям и учре ждениям.

Обе концепции имеют много обш,его и строятся на одних основных нрннцинах стратегического унравлеиия:

- ситуационный анализ, включающий оценку состояния системы, ха рактеристику внешней среды, изучение потребительского спроса;

- прогноз развития системы в зависимости от благоприятного и не благоприятного стечений обстоятельств;

- определение направлений и целей развития;

разработка конкретных мероприятий но срокам и исполнителям;

- ресурсное обеспечение достижения целей;

- контроль, оценка выполнения и оценка эффективности.

Для осуществления программно-целевого и стратегического планиро вания используется сходный по составу комплекс методов.

Концепция стратегического планирования, основанная на программно целевом методе, широко используется в практике управления отраслью на всех уровнях в течение последних 10-15 лет, что позволило выявить и про анализировать как его преимущества, так и недостатки[50].

К преимуществам программно-целевого метода стратегического пла нирования можно отнести:

• преимущества в обеспечении целевого распределения бюджетных средств;

• привлечение дополнительных источников для финансирования кон кретных целей;

• комплексное решение проблем за счет создания условий для верти кального и горизонтального взаимодействия структурных элементов сис темы;

• мониторинг процессом достижения целей, их своевременной корректи ровки и оценки эффективности.

Он также имеет преимущества в использовании на всех уровнях управ ления и может использоваться в качестве инструмента государственного регулирования территориального развития.

К недостаткам этого метода планирования на наш взгляд относятся:

— неясность целей, отсутствие должного обоснования формирования приоритетов и обоснованности выбора направлений;

— программы зачастую не предусматривают окончательного рещения проблемы, а только обеспечивают этапное продвижение к цели;

— управление реализацией программ зачастую бывает достаточно слабым.

Во многих случаях территориальные программы не выявляют всех по тенциальных возможностей программно-целевой методологии решения при оритетных проблем. Такие программы больше походят на планы, ориентиро ванные на реализацию конкретных отраслевых задач. При наличии про граммного подхода в бюджетах многих административных единиц отсутст вует принцип программного финансирования, что нарушает идеологию про граммного управления.

Преимущественное использование целевых программ в территориях для решения внутриведомственных задач снижает их значимость и дискреди тирует программно-целевой метод, необоснованно подменяя им принцип долгосрочного планирования.

Программы, не имеющие высокого уровня разработки и не получив шие должного развития в системе регламентирующих документов, приводят к размыванию общегосударственных средств без сколько-нибудь ощутимого социально-экономического эффекта.

Поэтому дальнейшее совершенствование стратегического планирова ния в здравоохранении, связанное с дальнейшим использованием методоло гии программно-целевого метода, должно учитывать:

— особенности организации стратегического планирования на разных уровнях управления, тенденции развития программно-целевой методологии управления;

— разграничение механизмов внутриведомственного перспективного планирования и программно-целевого управления;

— совершенствование механизмов реализации целевых комплексных программ;

— разработку технологии государственного регулирования региональ ной политикой на основе программного подхода.

Наиболее важным условием остается финансовое обеспечение работ.

Направление финансовых ресурсов на программно-целевое решение наибо лее значимых (часто критических для территории) проблем не обязательно должно быть дополнительным. Оно должно стать результатом рационально го использования имеющихся в территории бюджетных и внебюджетных средств.

Таким образом, при использовании метода программно-целевого пла нирования необходимо учитывать следующие положения:

— программы не могут и не должны подменять перспективные планы внутриотраслевого развития, будь то здравоохранение или образование, сис тема социальной защиты или система правоохранительных органов;

— программы как специально организуемые системы действий, спо собные реализовать тот или иной приоритет региональной политики, должны быть направлены либо на коренное изменение тенденций, хода, протекания процесса развития, или на решение ключевой (определяющей, критической) проблемы этого развития, или на создание конкретного объекта, отсутствие которого направляет процесс регионального развития в нежелательную сто рону;

— при стратегическом планировании наиболее важным этапом являет ся оценка ситуации, которая предусматривает системную характеристику всех процессов, протекающих на территории и выраженных в параметрах, взятых в динамике и в сравнении со средними по стране или по другим ре гионам;

— территориальная проблема, выделяемая для программно-целевого решения, должна быть конкретной, наиболее острой и доступной для полно го устранения;

— принимаются целевые программы в общем пакете стратегических документов, включающем аналитические, прогнозные, целеполагающие ма териалы, изложенные в концептуальных документах, стратегических планах социально-экономического развития на 3 - 5, иногда 10 лет. Конкретные по ложения представлены в отдельных программах, число которых определяет ся приоритетными направлениями развития.

В настоящее время практика программного управления, если она не подменяет планирования деятельности и ресурсов в области выполнения ос новных задач отрасли (противотуберкулезная, психиатрической помощь и т.

п.), должна быть ориентирована на государственную поддержку программ ных мероприятий отдельных региональных и муниципальных образований, разрабатываемых и представляемых снизу вверх.

Отбор таких региональных проблем для федерального финансирования должен осуществляться на конкурсной основе с использованием критериаль ной системы оценки. Конкурировать за право финансирования из средств федерального бюджета будут не только регионы, но и отдельные проблемы регионов и муниципальных образований.

Вместе с тем, в современных условиях зарождается новая для здраво охранения модель стратегического планирования. Эта модели строится на следующих принципах:

- стратегическое планирование должно быть опережающим;

- планирование строится на формировании комплекса стратегий, их взаимоувязывании;

- стратегия определяет долгосрочные цели, а также соответствующие долгосрочные планы действий и распределения ресурсов, причем рациональ ность распределения ресурсов становится индикатором качества стратегиче ского плана;

- в стратегическом планировании учитываются сильные и слабые стороны организации, а также возможности и угрозы, возникающие во внеш ней среде;

- стратегия и стратегические планы должны исходить из важности достижения социально-экономического эффекта, экономических и других выгод;

- стратегические планы разрабатываются для организаций и учрежде ний независимо от уровня управления.



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.