авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 28 |

«РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Под редакцией члена-корреспондента РАМН засл. деятеля науки РФ проф. А.А. БУНЯТЯНА МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1994 ББК 54.5 Р85 УДК ...»

-- [ Страница 2 ] --

3) обучающийся не освоил обязательных правил техники безо пасности, например правил работы с баллонами со сжатыми газами, пожаробе зопасности и др.;

4) гемотрансфузионный конфликт возник при нарушении пра вил организации работы отделения и других подобных ситуациях. Юридическая ответственность руководителя службы или врача-специалиста (должностного лица) не означает отсутствия юридической ответственности обучающегося за свои действия, если они трактуются как неосторожные, приведшие к телесному повреждению или смерти.

Вопрос о юридической ответственности при осложнениях анестезии, реа нимации и интенсивной терапии решают в тех случаях, когда имеется поста новление следственных органов, или по представлению администрации лечеб ного учреждения.

В последнее десятилетие возрастает количество жалоб больных и их род ственников на действия медицинских работников, а также судебных процессов между этими сторонами. В капиталистических странах профессиональное стра хование анестезиологов (в случае осложнения и выплаты больному или его род ственникам компенсации) проводится по наиболее высоким тарифам, так как эта профессия считается связанной с самым высоким риском возникновения ос ложнений, часто не зависящих от действий врача. В ряде стран появились юри сты, специализирующиеся на процессах, возбуждаемых против медицинских работников.

В нашей стране следственные процессы и судебные разбирательства по поводу действий медицинских работников возникают достаточно часто и в них все чаще участвуют анестезиологи-реаниматологи. Между тем страхование вра чей на случай осложнения в работе и выплаты, согласно статьям гражданского кодекса, компенсации и алиментов больному или родственникам при потере кормильца нетрудоспособных членов семьи отсутствует. Согласно действую щему законодательству, в случае развития у больного осложнений по вине вра ча денежную компенсацию и алименты по постановлению суда, как правило, выплачивают медицинские работники и лечебные учреждения.

При предварительном и судебном следствии по делам о правонарушениях медицинских работников всегда проводится судебно-медицинская экспертиза по постановлениям следственных органов (прокуратура) или определению суда, причем комиссионно.

К участию в рассмотрении дел органы судебно-медицинской экспертизы привлекают специалистов соответствующего профиля. Экспертная комиссия рассматривает не только подлинники всех медицинских документов, но также все другие материалы следствия (жалобы инициаторов возбуждения дела, запи си допроса свидетелей и др.). Если необходимо, то такая комиссия изучает дей ствующие регламентирующие документы (приказы Министерства здравоохра нения о работе заинтересованных служб, методические рекомендации и др.) В отдельных случаях комиссия рекомендует дополнительно представить для экс пертизы медицинские документы, допросить кого-либо из медицинских работ ников и т.д.

Заключение судебно-медицинской экспертной комиссии не является обя зательным для судебно-следственных органов, но несогласие с ним должно быть мотивировано (ст. 80 УПК РСФСР 1961 г.)1. Если при судебном разбира тельстве возникают дополнительные вопросы, то членов комиссии приглашают на заседание в качестве экспертов. Заключение экспертов оценивает суд, и если он признает выводы экспертов обоснованными, то заключение считается дока зательством по делу и используется в приговоре (оправдательном или обвини тельном). Заключение судебно-медицинской экспертной комиссии должно ос новываться на объективных данных, имеющихся в медицинской документации, и других материалах дела (протоколы опроса свидетелей и участников, допол нительные заключения и др.).

УПК РСФСР — УГоловно процессуальный кодекс РСФСР предусматри вав порядок проведения суда и следствия, права участников процесса и т.п., на казаний не предусматривает УК РСФСР Уголовный кодекс РСФСР содержит формулировки статей об отдельных видах преступлений и наказании за них, по рядок проведения процесса не предусматривает. Оба закона приняты на сессии Верховною Совета РСФСР в l960 г. и введены в действие с 1961 г. В настоящее время они перерабатываются.

При юридическом рассмотрении врачебных и других дел должен неукос нительно соблюдаться принцип презумпции невиновности, что означает необ ходимость убедительного и объективного доказательства виновности лица, под вергающегося юридическому преследованию. Советское законодательство чет ко формулирует права обвиняемого при назначении экспертизы: он может зая вить отвод эксперту, просить включить в комиссию каких-либо специалистов, указанных им, предлагать дополнительные вопросы, с разрешения следователя присутствовать при производстве экспертизы и давать объяснения экспертам, знакомиться с заключением экспертизы (ст. 185 УПК РСФСР, 1961 г.).

Все сомнительные данные, не имеющие точных объективных доказа тельств, должны трактоваться в пользу обвиняемого. Это в полной мере отно сится к судебно-медицинским органам, которые обязаны давать заключения, основанные исключительно на объективных материалах дела.

В заключении экспертов устанавливается наличие или отсутствие прямой связи между действиями врача (обвиняемого) и тяжелыми последствиями, при ведшими к ухудшению состояния здоровья больного, потере трудоспособности или смертельному исходу. При этом выявляется роль каждого участника меди цинской бригады на основании регламентирующих документов, оценивается правильность выполнения профессиональных обязанностей каждым из специа листов, устанавливается персональная ответственность за нарушения, вызвав шие осложнения. Анестезиолог как представитель самостоятельной медицин ской специальности несет полную личную ответственность за выполнение про фессиональных действий. Они определяются состоянием анестезиолого реанимационной службы в стране и действующими регламентирующими доку ментами.

Наиболее тяжелые последствия для врача, в том числе анестезиолога реаниматолога, имеют объективно доказанные факты небрежного (иногда пре ступно небрежного) отношения к профессиональным обязанностям, приведшие к тяжелым последствиям, что по ст. 172 УК РСФСР 1961 г. квалифицируется как халатность. Однако в той же статье говорится о «невыполнении или ненад лежащем выполнении должностным лицом своих обязанностей...» Это не по зволяет применить данную статью к медицинскому работнику, не являющемуся должностным лицом (аспиранты, ординаторы, интерны и т.п.). В таких случаях при наступлении смерти больного в связи с действиями врача может быть при менена и ст. 106 УК РСФСР (убийство, совершенное по неосторожности). По нашему мнению, необходимо совершенствование правовых нормативов и фор мулировок в части правонарушений и наказания за них медицинских работни ков.

При вынесении судом приговора по указанным статьям врачу предъявля ются материальные претензии пострадавшего или его семьи, которые могут быть удовлетворены решением суда в той или иной степени при установлении вины конкретного лица или медицинского учреждения.

Постановление суда о гражданской (материальной) ответственности и на казании врача в тех случаях, когда он не допустил каких-либо ошибок в своей работе, но все же возникло осложнение, приведшее к тяжелым последствиям, представляется нам несправедливым. Можно надеяться, что при перестройке системы гражданского и уголовного законодательства и профессионального страхования в нашей стране будет предусмотрено правильное юридическое ре шение вопросов, связанных с ответственностью медицинских работников при осложнениях в их работе.

Если тяжелые последствия возникли в результате нарушений организаци онного характера, то юридически oтветственными являются административные работники, в первую очередь заведующий отделением, иногда руководители лечебного учреждения. Административный работник, т.е. заведующий отделе нием анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, может быть привле чен к личной уголовной и гражданской ответственности при возникновении ос ложнений с тяжелыми последствиями в следующих наиболее частых случаях:

1) при нарушениях инструкций и приказов, определяющих правила переливания крови, например приказа министра здравоохранения СССР «О дальнейшем со вершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению» № от 27 июля 1970 г., запрещающего анестезиологам одновременно проводить анестезию и гемотрансфузию;

2) при несоблюдении правил работы с баллонами со сжатыми газами, привед шем к ошибочному использованию газа, воспламенению, взрыву;

3) при создании условий для использования технически неисправных аппаратов для наркоза, ИВЛ и др.;

4) при необоснованном отказе принять больного в отделение реанимации и ин тенсивной терапии;

5) при неправильном использовании сотрудников, когда выполнение сложных анестезиолого-реанимационных мероприятий поручается врачу, не освоившему данный метод, а также при допущении к самостоятельной работе (без контроля опытного врача) молодого специалиста, проходящего обучение (интерн, клини ческий ординатор, аспирант).

Если в больнице имеется анестезиологическая группа, находящаяся в подчинении у заведующего отделением хирургии, то он может быть привлечен к административной ответственности за перечисленные выше нарушения в ор ганизации работы анестезиолого-реанимационной службы.

Молодые специалисты (через 2 года после окончания медицинского ин ститута), проходящие обучение, могут быть привлечены к юридической ответ ственности при возникновении осложнений с тяжелыми последствиями в тех случаях, когда они самовольно, не ставя в известность старшего врача, приме няют методы, не освоенные ими в достаточной мере. Если обстоятельства тре буют безотлагательного проведения сложных и практически не освоенных мо лодым специалистом мероприятий, он должен немедленно информировать об этом заведующего отделением, а в его отсутствие — ответственного дежурного по больнице, опытного анестезиолога. В случае невозможности быстро обеспе чить профессиональную помощь молодой врач выполняет необходимые для спасения больного мероприятия, по возможности используя наиболее простые и хорошо изученные им методы.

Суд может освобождать молодого специалиста от уголовной ответствен ности. Однако известны случаи, когда молодого специалиста приговаривали к возмещению материального ущерба пострадавшему или его семье.

Если при проведении следствия, судебно-медицинской экспертизы и су дебного разбирательства не выявляются факты небрежного отношения врача и нарушения выполнения профессиональных действий, факты административных нарушений, то имевшее место осложнение и его последствия не могут быть по ставлены в прямую причинную связь с действиями врача и обвинения в пре ступных, уголовно наказуемых действиях должны быть сняты с него. В таких случаях и по Гражданскому кодексу не может быть принято решение о возме щении материального ущерба.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Общая и частная медицинская деонтология / Под ред Б В Петровского М Меди цина, 1984.

Beпzеr H., Frey R., Hugin W., Mayrhofer O Lehrbuch dor Anaesthesiolo^ie Reanima tion mid Intensivetherapie.— Berlin: Springer-Verlag, Глава ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ В РАБОТЕ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ 4.1. Влияние ингаляционных анестетиков, содержащихся в воздухе опера ционных, на здоровье персонала при длительном воздействии Еще на заре становления практической анестезиологии возникали пред положения о вредном воздействии ингаляционных анестетиков на врачей и ме дицинских сестер, работающих в операционных. В конце прошлого столетия хирурги отмечали быструю утомляемость, головную боль, тошноту, снижение работоспособности при операциях с применением эфира и хлороформа. Еди ничные попытки привлечь внимание к профессиональным вредностям анесте зиологов были сделаны позже [Wertham H., 1949;

Dyfverman A., Siovall J., 1962]. Однако авторы не смогли представить обоснованных аргументов и каких-либо рекомендаций.

С полным основанием можно считать, что по существу вопрос о профес сиональной вредности в работе анестезиологов впервые в мире был поднят в нашей стране. В приказе министра здравоохранения СССР «О мерах по даль нейшему развитию анестезиологии в СССР» № 287 от 14 апреля 1966 г. наряду с улучшением анестезиологической службы предполагалось «... организовать изучение труда, техники безопасности и профессиональной вредности врачей анестезиологов».

Согласно этому приказу, были предприняты целенаправленные исследо вания трудовой деятельности и здоровья врачей и среднего медицинского пер сонала анестезиологических отделений. На основании комплексной оценки профессионально-производственных факторов и результатов анкетирования было показано, что условия труда могут вызывать у анестезиологов нарушения здоровья и детородной функции [Вайсман А.И., 1967]. Врачам и медицинским сестрам анестезиологической службы СССР был предоставлен ряд льгот (уве личение отпуска, ежедневное снабжение молоком, повышение заработной пла ты).

Результаты исследований советских ученых вызвали определенную тре вогу и привлекли внимание анестезиологов к этой проблеме. Выводы их полу чили убедительное подтверждение в многочисленных эпидемиологических и других исследованиях в странах Европы и Америки.

Неблагоприятные воздействия условий труда анестезиологов на здоровье можно разделить на непосредственные и отдаленные. К первым относятся по вышенная утомляемость, головная боль, нарушения психической и физической активности, сонливость в период проведения анестезии. К числу вторых отно сятся хронические заболевания органов кровообращения и пищеварения, нерв ной системы, нарушения иммунных механизмов, аллергические проявления и, что особенно опасно, нарушения репродуктивной функции.

Установлено, что частота спонтанных абортов у женского персонала опе рационных приблизительно в 1,5 раза выше, чем у представительниц других медицинских профессий;

повышен также риск по отклонениям от нормы у де тей [Cohen Е., 1980;

Corhett Т. et al., 1981;

Spence A., 1987, и др.]. Нарушения детородной функции возможны и у мужчин-анестезиологов. Остается откры тым вопрос о потенциальной канцерогенной опасности для персонала операци онных.

Профессиональной деятельности анестезиологов присущи такие неблаго приятные факторы, как длительное воздействие ингаляционных анестетиков, повышенная физическая и эмоциональная нагрузка, стрессовые ситуации, влия ние ионизирующей радиации, средств очистки и стерилизации аппаратуры, ко лебания температуры и влажности воздуха и др.

Одним из основных этиологических факторов, вызывающих нарушения здоровья, является хроническое воздействие остаточных концентраций летучих анестетиков в воздухе операционных. Результаты экспериментальных исследо ваний доказывают способность ингаляционных анестетиков в наркотических и субнаркотических концентрациях при длительном воздействии давать терато генные, эмбриотоксические и другие эффекты [Smith В., 1974;

Casali R. et al., 1981;

Viere E., 1983;

Lind R. et al., 1987].

Важнейшую роль хронического влияния ингаляционных анестетиков под тверждают результаты изучения состояния здоровья стоматологов, работающих в условиях применения для общей анестезии фторотана и закиси азота. Обсле дование, проведенное Е. Cohen (1980), позволило исключить все вредности, свойственные трудовой деятельности анестезиологов, за исключением хрониче ского воздействия ингаляционных анестетиков. Выявленные в этих условиях нарушения здоровья и репродуктивной функции у стоматологов в качественном и количественном отношении оказались совершенно идентичными тем, которые были установлены этими же авторами у группы анестезиологов в 1974 г.

Исследования, проведенные на добровольцах, показали, что только при сутствие остаточных концентраций летучих анестетиков во вдыхаемом воздухе без воздействия других факторов вызывает заметные изменения в ЦНС: значи тельное снижение двигательной реакции, ориентации, способности концентри ровать внимание, появление сонливости и др. [Bruce D., Bach M., 1976].

Несмотря на многочисленные доказательства повреждающего влияния следов ингаляционных анестетиков на организм контактирующего с ними пер сонала, механизмы, лежащие в основе этого явления, изучены недостаточно.

Основными причинами тератогенного и эмбриотоксического влияния ингаля ционных анестетиков могут быть их токсическое воздействие и гибель некото рых групп клеток за счет активизации лизосомных систем, угнетение клеточно го митоза, внутриклеточных метаболических процессов и, наконец, поврежде ние генетического материала [Usubiago L., Smith В., 1970].

В ВНЦХ АМН СССР совместно с Институтом медицинской генетики АМН СССР проведено специальное цитогенетическое исследование, посвящен ное выяснению мутагенного действия ингаляционных анестетиков путем анали за числа хромосомных аберраций в культуре лимфоцитов периферической кро ви человека in vivo и in vitro [Бунятян А.А. и др., 1979;

Шмырин М.М. и др., 1982].

В результате установлено, что частота хромосомных аберраций в лимфо цитах у анестезиологов в 1,7 раза выше уровня спонтанных мутаций и в 2,6 раза превышает аналогичный показатель в контрольной группе терапевтов, не кон тактирующих с анестетиками (р0,001). Повышение частоты хромосомных аберраций происходит за счет одиночных и парных фрагментов.

Экспериментальное изучение цитогенетической активности фторотана и пентрана на культуре лимфоцитов здоровых доноров позволило подтвердить, что оба анестетика в тех концентрациях, в которых они содержатся в крови ане стезиологов, индуцируют повышенный уровень хромосомных аберраций, по морфологии идентичных изменениям, обнаруженным in vivo.

В целом на основании результатов комплексных цитогенетических иссле дований с учетом эпидемиологических данных можно считать, что повреждение хромосомного аппарата соматических клеток человека обусловливает один из механизмов отдаленных последствий воздействия ингаляционных анестетиков на организм, проявляющихся эмбриотоксическими, тератогенными и другими нарушениями.

Не исключены и другие механизмы. Показано, что в основе нарушения иммунных процессов у анестезиологов могут лежать изменения в Т-системе лимфоцитов [Можаев Г.А., Закоржский Л.Б., 1982;

Cattaneo A. et al., 1985;

Shinde V. et al., 1986].

Получены также данные относительно механизма возможного развития лейкопении при длительном воздействии закиси азота [Brodsky J., 1984;

Schil ling R., 1986;

Nunn J., 1987]. Оказалось, что она не является инертным вещест вом, как считали раньше. При хронической экспозиции закиси азота окисление витамина B12 в неактивную форму может способствовать мегалобластическим изменениям в костном мозге. Для предупреждения отрицательного влияния ин галяционных анестетиков на здоровье персонала необходимы профилактиче ские мероприятия, направленные в первую очередь на обеспечение чистоты воздушной среды операционных.

4.2. Общие закономерности загрязнения воздуха операционных ингаляци онными анестетиками Проведение общей анестезии с использованием ингаляционных анестети ков неизбежно сопровождается поступлением их в окружающую среду. В Г.А.И. Вайсман установил, что концентрация эфира в зоне дыхания анестезио лога и хирурга составляет соответственно 3300 и 900 мг/м2. По данным Р.Д. Га бовича и Е.П. Кречковского (1976), содержание паров фторотана в воздухе опе рационных некоторых клиник Киева варьировало от 14 до 340 мг/м3 а эфира — от 200 до 800 мг/м3. Хроматографические исследования воздуха операционных московских лечебных учреждений различного типа, проведенные в последние годы, показали, что содержание фторотана достигает 89,9 ± 9,8 мг/м3 [Кожевни ков В.А., 1982;

Трекова Н.А. и др., 1983].

Значительную долю загрязнения воздуха составляет закись азота: содер жание ее в зоне дыхания анестезиологов колеблется от 1909,7 ± 29,7 до 2674, ±211,4 мг/м3.

Выявленные уровни загрязнения воздуха соответствовали состоянию воз душной среды операционных в других странах. Даже в хорошо оборудованных операционных Англии, США, Италии, Канады без специальных средств защиты в воздухе обнаруживалось 5—10 ppm1 фторотана и 400—1000 ppm закиси азота.

Содержание последней в воздухе стоматологических кабинетов составляло ррm и выше [Davenport Н., 1980;

Pietrapaoli P. et al., 1984;

Alien W., 1985;

Neid hardt A. et al., 1986].

ррm часть анестетика на 1000 000 частей воздуха. Коэффициент пересчета ко личества анестетика, выраженного в ррm, в миллиграммы на кубический метр для фторотана 8,6, для закиси азота 1,9, для эфира 3,4 (Вредные вещества в промышленности Пот. ред II Н Лазарева Л., 1971) Значительное накопление ингаляционных анестетиков в окружающем воздухе приводит к поглощению их организмом контактирующих. На это ука зывает высокое содержание анестетиков в воздухе, выдыхаемом анестезиолога ми, хирургами и операционными медицинскими сестрами, а также в крови ане стезиологов [Вайсман А.И., 1967;

Рябов Г.А. и др., 1978;

Kraper J. et al., 1980;

Stimmesse R. et al., 1986]. Эти данные с учетом длительности сохранения инга ляционных анестетиков в организме врачей и медицинских сестер свидетельст вуют о том, что весь персонал операционных подвергается хроническому воз действию относительно высоких концентраций одного или нескольких летучих анестетиков.

Факторы, от которых зависит количество поступающей в воздух газонар котической смеси, условно делятся на две группы. Появление факторов первой группы обусловлено самой техникой ингаляционной анестезии. К ним относят ся способ подачи анестетика (масочный или эндотрахеальный), контур дыхания и объем газотока, содержание анестетика в ингалируемой смеси, подача анесте тика в оксигенатор аппарата искусственного кровообращения (АИК), длитель ность анестезии.

Масочный способ анестезии и полуоткрытый контур дыхания резко уве личивают количество ингаляционных анестетиков в воздухе. Выявлена линей ная зависимость содержания фторотана от его массовой доли в дыхательной смеси и объема газотока. Длительность проведения ингаляционного наркоза также способствует увеличению концентрации анестетиков в воздухе. Во время общей анестезии, проводимой эндотрахеальным способом, наибольшее поступ ление наркотических паров и газов в воздух происходит через клапан сброса, а после окончания операции основным источником их является больной, выды хающий газонаркотическую смесь.

Вторая группа факторов связана с нарушениями техники анестезии и экс плуатации наркозно-дыхательной аппаратуры и оборудования. К ним в первую очередь следует отнести утечку газонаркотической смеси из-за отсутствия над лежащей герметичности на линиях высокого и низкого давления (в местах при соединения редукторов, коннекторов, шлангов, клапанов, дыхательного мешка и др.).

Неплотное прилегание маски, использование у взрослых пациентов инту бационных трубок без манжет, преждевременное включение дозиметров, не правильная проверка наличия анестетика в баллонах и других емкостях, разли вание анестетика также увеличивают сброс его в воздух.

Распределение анестетика происходит по всей операционной, но макси мальная концентрация его обнаруживается в зоне дыхания анестезиолога в силу наиболее близкого расположения к источникам поступления в воздух газонар котической смеси.

На основании экспериментальных исследований в условиях, моделирую щих проведение ингаляционной анестезии, и реальных наблюдений с учетом перечисленных выше факторов разработана формула для расчета предполагае мой концентрации анестетика в зоне дыхания членов операционной бригады [Кириллов В.Ф. и др., 1980]:

C = а (XX + В) •е/(d•n), где С — ожидаемая концентрация анестетика, мг/м3, а — коэффициент, характе ризующий способ анестезии;

X — расход дыхательной смеси, л/мин;

К — ко эффициент пропорциональности, мг•мин/м3;

В — поправочный коэффициент;

е — поправка на рабочее место;

d — поправка на наличие искусственной венти ляции помещения;

п — кратность воздухообмена в операционной. В табл. 4.1 и 4.2 представлены значения поправочных коэффициентов для расчета одержания фторотана.

Таблица 4.1. Значения поправочных коэффициентов для прогноза уровня фторотана в зависимости от дыхательного контура и массовой доли ане стетика Схема дыхательного Содержание фторотана в Значение коэффициентов контура дыхательной смеси, об % К В Полуоткрытая 0,5 8 1,0 12,5 Полузакрытая 1,5 30 0,75 25 1,5 28 Таблица 4.2. Значения поправочных коэффициентов для прогноза уровня фторотана в зависимости от способа анестезии и рабочего места Способ анестезии Значение коэффициента а ei е2 еэ d Эндотрахеальный 1 1 0,5 0,7—0,8 0, Масочный 1,5 1 0,5 0,7—0,8 0, Примечание 61,62,63 — коэффициенты для рабочего места анестезиолога, опе рационной медицинской сестры и хирурга Расчетный метод прогноза содержания фторотана в зоне дыхания членов операционной бригады можно ипользовать при гигиенической характеристике конкретных условий проведения общей анестезии с точностью определения до 15%. Формулу можно применять и для прогнозирования содержания в воздухе операционных других ингаляционных анестетиков при условии определения для них соответствующих коэффициентов.

4.3. Пути профилактики загрязнения воздуха операционных ингаляцион ными анестетиками В настоящее время нет достаточно объективных и убедительных данных относительно абсолютного безопасного уровня содержания ингаляционных анестетиков в воздухе. Определенным ориентиром могут служить их предельно допустимые концентрации (ПДК) для производственных помещений. В нашей стране ПДК эфира составляет 300 мг/м3, фторотана — 20 мг/м3. Рекомендации Национального института профессиональной безопасности и здоровья США ог раничивают содержание закиси азота в пределах 25 ррm, а фторотана 0,5— ррm. Установлению этих уровней способствовали не доказательства их полной безвредности, а следующие два фактора. Во-первых, при 4-часовой экспозиции таких концентраций анестетиков у добровольцев не выявлено нарушения пси хологических тестов [Bruce D., Bach M., 1976], а во-вторых, такое уменьшение содержания ингаляционных анестетиков в воздухе операционных может быть достигнуто.

Общеобменная вентиляция. Установлено, что 10—15-кратный обмен воздуха в операционной в час снижает содержание фторотана на 75% [Mehta S.

et al., 1975].

Дальнейшее увеличение воздухообмена должно способствовать росту эффективности очищения воздуха. Однако одновременно это может нарушать микроклимат помещения, что в холодное время года ведет к переохлаждению и простудным заболеваниям персонала. Согласно санитарно-гигиеническим тре бованиям строгое соблюдение нормативов микроклимата операционных блоков (температура 20—22°С, относительная влажность 50—60°С) является важным условием нормальной работы [Капцов В.А. и др., 1984]. В связи с этим наряду со сторонниками высокой мощности механической вентиляции некоторые авто ры рекомендуют лишь 10—15-кратный обмен воздуха [Губернский Ю.Д., 1976;

Cataneo A. et al., 1985, и др.]. Высокие режимы воздухообмена допустимы лишь в условиях кондиционирования.

Помимо кратности воздухообмена, для эффективности работы вентиля ции имеет значение и тип движения воздуха. При турбулентном потоке воздух в операционной очищается меньше, чем при потоке в одном направлении. Имеет значение правильное соотношение объемов приточного и вытяжного воздуха:

должен преобладать приток. В противном случае в операционную будет посту пать воздух из соседних помещений.

При строительстве новых и реконструкции действующих лечебных учре ждений в операционных блоках должны быть предусмотрены приточно вытяжная вентиляция с механическим побуждением и кондиционирование воз духа.

Закрытый контур с малым газотоком. С целью оздоровления воздуш ной среды операционных лечебных учреждений, далеко не всегда оснащенных принудительной вентиляцией, следует использовать дополнительные профи лактические средства. Они должны быть направлены на устранение тех причин, которые вызывают загрязнение воздуха, особенно на рабочем месте анестезио лога.

Исходя из зависимости содержания ингаляционных анестетиков от при меняемого контура дыхания, некоторые авторы считают эффективным средст вом защиты использование закрытых контуров с малым газотоком [Дарбинян Т.М. и др., 1986;

Bushman J. et al., 1977, и др.]. Однако этот способ не всегда приемлем, и его может применять только опытный анестезиолог.

Более целесообразно применение специальных устройств для отведения выдыхаемой больными газонаркотической смеси от аппаратов ИВЛ и ингаля ционного наркоза за пределы операционных или предупреждения поступления ее в воздушную среду.

Поглотительные фильтры. Такие фильтры способны адсорбировать не которые летучие анестетики с помощью активированного угля. Первоначально его использовали для улавливания паров эфира, затем фторотана, метоксифлу рана, трихлорэтилена. За рубежом практическое применение получили поглоти тельные фильтры фирмы «Dreger» (ФРГ) и др.

В 1979 г. во ВНИИ медицинского приборостроения разработаны отечест венные фильтры-поглотители ФНВ-01 [Трушин А.И., Радаев А.В., 1979]. В ка честве адсорбента в них также использован активированный уголь, помещен ный в металлическую коробку. Фильтр присоединяется горловиной через рези новый шланг к патрубку сброса аппарата ингаляционного наркоза. Его можно присоединить через штуцер к патрубку выхода аппаратов ИВЛ РО-5 и РО-6.

Клапан сброса при этом закрывается, газоток поддерживается равным вентиля ции. Применение фильтра не создает дополнительных трудностей в проведении ИВЛ. Подключение его практически не меняет сопротивления в дыхательном контуре.

Поглощающая способность фильтра ФНВ-01 может сохраняться до 5 ч [Колюцкая О.Д. и др., 1979]. Согласно хроматографическим исследованиям ис пользование фильтра ФНВ-01 обеспечивает полное поглощение фторотана в те чение 2,5—3 ч, после чего его адсорбирующая способность падает. Для увели чения времени защитного действия допускается последовательное соединение двух фильтров посредством резиновой манжеты. Значительное количество во дяных паров в выдыхаемом воздухе снижает адсорбирующую способность и срок действия поглотителя. Поддержанию защитных свойств фильтров способ ствует хранение их в сухом помещении.

Налаженный в стране серийный выпуск фильтров обеспечил внедрение этого способа защиты медицинского персонала от хронического воздействия фторотана и некоторых других анестетиков. Однако неспособность поглощать газовые анестетики и закись азота — наиболее распространенный анестетик не только в операционных, но и в отделениях реанимации и интенсивной терапии, ограничивает возможность использования этого метода профилактики.

Системы отведения. Более универсальным способом уменьшения за грязнения воздуха операционных является применение специальных устройств для отведения газонаркотической смеси за пределы операционной. Реализация его осуществляется в виде различных систем отведения кустарного или про мышленного производства, получивших широкое распространение за рубежом основными элементами таких систем являются специальное устройство для сбора от аппарата выдыхаемой больным газонаркотической смеси или модифи цированный клапан сброса, соединительные шланги или трубки для отведения собранных газов, иногда дополнительное устройство для выведения анестети ков наружу [Трекова Н.А., Кожевников В.А., 1979].

Для сбора газонаркотической смеси можно использовать резиновый бал лон, пластмассовый цилиндр, широкую трубку и другие средства, которые ук репляют над клапаном сброса наркозно-дыхательного аппарата. Весьма эффек тивна замена стандартного клапана сброса модифицированным, который позво ляет при помощи выходного патрубка с одним большим отверстием легко со брать выдыхаемый воздух в отводящие шланги. Многие модификации клапанов сброса выпускаются серийно различными фирмами. Собранную газонаркотиче скую смесь можно отводить от аппарата к полу, вентиляционным решеткам, ва куумному отсосу, отверстиям в окне или стене или через специальные устрой ства на крышу здания.

Системы удаления могут быть пассивными, когда работу по удалению га зов от наркозного аппарата выполняет пациент, и активными, в которых ис пользуется отсос или специальное устройство.

Из пассивных способов отведения газонаркотической смеси, не требую щих реконструктивных переделок в операционных различных лечебных учреж дений, можно рекомендовать отведение газонаркотической смеси с помощью шлангов. Для его осуществления достаточно иметь несколько гофрированных шлангов (количество их зависит от площади операционных), соединенных меж ду собой металлическими переходниками и подключенных к собирающему уст ройству над клапаном сброса или к патрубку выдоха аппарата. При втором ва рианте подключения клапан сброса закрывается;

газоток должен быть равен объему вентиляции. Противоположные концы шлангов должны располагаться как можно дальше от наркозного аппарата или выводиться в предоперацион ную.

Необходимо иметь в виду, что диаметр шлангов, а также общая их длина могут увеличивать сопротивление на выдохе. Во избежание этого диаметр от водящего шланга должен быть не менее 22—30 мм, а общая длина их не должна превышать 5—10 м. Следует также помнить о возможном бактериальном за грязнении соединительных шлангов.

Необходимо предусмотреть наличие сменных шлангов, а используемые подвергать очистке и стерилизации.

На эффективность снижения количества ингаляционных анестетиков в воздушной среде этим способом в значительной степени влияет режим механи ческой вентиляции помещения. При мощной нерециркуляционной искусствен ной вентиляции загрязнение воздуха можно снизить на 50—90% [Krapez J. et al., 1980;

Davenport D., 1980;

Ericson H. et al., 1985]. В тех же случаях, когда объем вытяжного воздуха превышает объем приточного, эффективность очищения воздуха резко снижается.

Определенным недостатком этого способа является неизбежное загрязне ние предоперационной и других соседних помещений. Кроме того, при значи тельном объеме помещения и возможности отведения газонаркотической смеси лишь к полу операционной концентрация анестетика уменьшается в основном в зоне дыхания анестезиолога, общая же загрязненность воздуха меняется мало.

Для предупреждения этого газонаркотическую смесь с помощью шлангов мож но подводить непосредственно к вентиляционным решеткам, отверстию в окне (рис. 4.1). При строительстве и реконструкции операционных блоков в системе вытяжной вентиляции или стене рекомендуется предусмотреть специальное устройство для присоединения отводящих шлангов. Большую роль играет рас стояние от аппарата до места выведения газов наружу. Если оно значительно, то даже при достаточном диаметре соединительных трубок требуется определен ное положительное давление со стороны больного для продвижения газонарко тической смеси, особенно при высоком газотоке. Это ограничивает возмож ность применения системы в детской анестезиологии.

Рис. 4.1. Схема пассивного отведения газонаркотической смеси от аппарата ИВЛ 1 к вентиляционным решеткам, 2 — к окну, 3 — к отверстию в стене, 4 — в предоперационную Более целесообразно использование системы очищения воздуха с актив ным выведением анестетиков, собранных в наркозном аппарате. Для эжекции в таких случаях применяют специальные отсосы мощностью не более 20 л/мин или чаще вакуумную систему, которая служит для отсасывания из операцион ной раны. Резиновый мешок-резервуар, в котором собирается газонаркотиче ская смесь, с помощью переходника соединяется с концом отсасывающей труб ки центрального вакуумного или отдельного отсоса. Степень разряжения регу лируется таким образом, чтобы не создавалось высокое отрицательное давление и темп поступления газов в резервуарный мешок соответствовал узкому отвер стию отсасывающей трубки. При нормальном функционировании резиновый мешок должен быть наполнен не более чем на 1/4 объема. Наиболее уязвимой частью этой системы с точки зрения безопасности для больного является воз можная передача отрицательного (реже положительного) давления в дыхатель ный контур. Предохранительным элементом служит Т-образная втулка для под сасывания воздуха, вмонтированная в систему.

Следует также иметь в виду, что при использовании общей вакуумной системы органические анестетики могут растворяться в смазочных маслах и оказывать коррозивное действие. Не исключена возможность кумуляции ане стетических веществ и проявления их неблагоприятного действия на обслужи вающий персонал. Наконец, не всегда удобно пользоваться вакуумным отсосом одновременно с хирургом. Преодолеть эти недостатки можно путем использо вания специального отсоса для выведения газов наружу.

Несмотря на указанные особенности и ограничения, способ позволяет снизить содержание любых ингаляционных анестетиков на 80—90% [Zateel N., Sihiila С., 1984;

Azzapardi N., 1984;

Mulot A. et al., 1987].

Принимая во внимание высокую эффективность систем отведения даже и простом варианте, их следует шире применять в операционных, особенно если отсутствует искусственная вентиляция. Необходимо подчеркнуть, что во вновь разрабатываемых и выпускаемых отечественных аппаратах для ингаляционного наркоза, в частности в «Полинарконе-4», предусмотрено стандартное устройст во для сбора и отведения газонаркотической смеси.

Немаловажное значение при создании и эксплуатации этих устройств имеет обеспечение безопасности для больного. Дополнительные технические усложнения конструкции аппарата ИВЛ могут создавать условия как для повы шения давления в дыхательных путях, так и для передачи отрицательного дав ления в дыхательные пути больного. В наибольшей степени эти факторы потен циально опасны в педиатрической практике.

В связи с этим в США установлены твердые требования к технической характеристике систем отведения, которые допускают изменения положитель ного давления в дыхательном контуре не более чем на 5 см вод. ст. при газотоке 75 л/мин, а отрицательного — в пределах 0,5 см вод. ст. [Asar J., 1981]. Для га рантии безопасности необходимо наличие в системах предохранительных кла панов. Желательно, чтобы коннекторы и шланги их отличались от используе мых в аппаратах ИВЛ по диаметру, резервуарные мешки — по цвету и т.д. В настоящее время разрабатывается проект международного стандарта «Системы выведения анестезирующих газов», определяющий требования безопасности больного и предполагающий их дальнейшее совершенствование.

Однако даже при условии оснащения наркозно-дыхательной аппаратуры системами отведения газонаркотической смеси и дальнейшего их совершенст вования следует помнить, что состояние воздушной среды в операционной за висит не только от их эффективности, но и от наличия других источников по ступления летучих анестетиков в воздух.

При проведении ингаляционной анестезии необходимо соблюдать опре деленные правила: 1) применять эндотрахеальные трубки с манжетками, начи нать подачу анестетика только после плотного укрепления маски на лице боль ного или присоединения интубационной трубки к дыхательным шлангам, дольше сохранять ингаляцию кислородно-воздушной смеси перед экстубацией трахеи;

2) при показаниях использовать полузакрытый контур дыхания;

3) не подавать ингаляционные анестетики в оксигенатор с АИКа. С этой же целью при эксплуатации наркозно-дыхательной аппаратуры следует добиваться герме тичности в местах присоединения редукторов, коннекторов, шлангов, избегать проверки баллонов с закисью азота на наличие в них анестетика путем откры вания вентиля, аккуратно заполнять испаритель жидким анестетиком и т.д.

Пренебрежение этими правилами отрицательно сказывается на состоянии воздушной среды операционных. В частности, разливание нескольких милли литров фторотана может свести на нет работу самой совершенной системы от ведения. В связи с этим необходимо не разграничивать средства технической профилактики от систем выведения или поглотительных фильтров, а применять их в комбинации со средствами принудительной вентиляции.

Значительное место в проблеме достижения чистоты воздушной среды операционной занимает организация контроля содержания анестетиков в ней.

Хроматографический метод не отвечает этим целям ввиду длительности опре деления и необходимости предварительного забора проб воздуха, в которых с течением времени количество анестетика снижается [Austin J. et al., 1981]. Более информативен мониторный контроль за содержанием анестетика с помощью инфракрасных анализаторов и дозиметров в реальном времени [Carlsson P. et al., 1981].

Комплексное использование описанных средств защиты, соблюдение правил техники ингаляционной анестезии, эксплуатации наркозно-дыхательной аппаратуры и постоянный контроль за состоянием воздушной среды позволяют добиться очищения и оздоровления воздуха операционных.

Это подтверждается результатами обследований операционных, прове денных за рубежом [Wyrobek A. et al., 1981;

Salo M. et al., 1984]. В тех клиниках, где операционные помещения имеют высокоэффективную искусственную вен тиляцию, а наркозно-дыхательная аппаратура оснащена системами отведения, концентрации летучих анестетиков на рабочих местах анестезиологов, хирургов и операционных медицинских сестер не превышают допустимых. Количество случаев нарушения детородной функции у женского персонала этих операцион ных практически не отличается от установленного среди медицинских работни ков, не контактирующих с ингаляционными анестетиками.

В плане радикального предупреждения неблагоприятного воздействия ин галяционных анестетиков на персонал операционных наиболее перспективно внедрение альтернативных методов внутривенной общей анестезии, позволяю щих полностью исключить применение ингаляционных анестетиков.

4.4. Дополнительные меры по улучшению условий труда и охраны здоровья анестезиологов Освещение вопросов улучшения условий труда анестезиологов и охраны их здоровья не будет полным, если не рассмотреть мероприятия, направленные на профилактику других неблагоприятных факторов, присущих труду анесте зиологов. Они изложены в методических рекомендациях «Оптимизация условий труда и профилактика нарушений здоровья персонала операционных блоков, отделений анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии, хирургии», утвержденных Министерством здравоохранения СССР 18 июля 1984.

Рекомендации разработаны на основании комплексных физиолого гигиенических исследований, проведенных НИИ гигиены труда и профзаболе ваний АМН СССР и ряда союзных республик. В них, в частности, подчеркива ется, что работа сотрудников отделений анестезиологии-реанимации характери зуется высоким нервно-эмоциональным напряжением, напряжением внимания, частым возникновением сложных ситуаций, требующих решения при дефиците времени, в ряде случаев работой в вынужденной позе. В этих отделениях произ водственная нагрузка анестезиологов и сестер-анестезистов составляет в сред нем 96% рабочего времени.

В течение недели нагрузка распределена неравномерно и в отдельные дни превышает названные цифры.

Температурно-влажностный режим в операционных не соответствует нормативным требованиям. В теплый период года в операционных с недоста точной (или неработающей) вентиляцией температура воздуха на 4—7 °С, а от носительная влажность воздуха на 15—20% превышает установленные гигие нические нормативы;

одновременно подвижность воздуха снижена в 2—5 раз.

Во многих случаях к проведению сложных диагностических манипуляций и оперативных вмешательств под рентгенологическим контролем привлекается персонал (хирурги, анестезиологи, реаниматологи и соответствующий средний медицинский персонал, не входящий в штат рентгенологического отделения).

При этом возможно облучение их в дозах, близких к пределу, допустимому для рентгенологов.

Основные меры по предупреждению неблагоприятного влияния указан ных профессионально-производственных факторов сводятся к следующему.

В операционных блоках больниц необходим постоянный контроль за со стоянием воздушной среды и микроклиматических параметров.

С целью уменьшения нервно-эмоционального напряжения целесообразно для участия в операциях предусмотреть формирование бригад с учетом психо логической совместимости.

В соответствии с «Отраслевыми правилами внутреннего трудового распо рядка для работников учреждений, предприятий и организаций системы Мини стерства здравоохранения СССР» недопустимо включение в хирургические бригады для выполнения плановых операций персонала после ночного дежур ства.

Операционные блоки должны быть обеспечены средствами малой меха низации (подъемники для приподнимания, перекладки и перевозки больных, тележки для перевозки больных, функциональные кровати и др.).

Чтобы предупредить утомление, целесообразно периодически (через 3— 3,5 ч работы) проводить физкультурные паузы, выполняя движения с большой амплитудой, активизирующие системы кровообращения и дыхания.

Для профилактики и снижения нервно-эмоционального напряжения сле дует выделить комнату для психологической разгрузки, использовать методы аутогенной тренировки и психотерапевтических сеансов.

С целью профилактики заболеваний все поступающие на работу в отделе ния анестезиологии и реанимации должны подвергаться предварительным, а врачи и средний медицинский персонал, работающий в отделениях, периодиче ским (один раз в год) медицинским осмотрам в соответствии с приказом мини стра здравоохранения СССР «О проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров трудящихся, подвергающихся воздействию вредных и неблагоприятных условий труда» № 700 от 19 июня 1984 г.

Медицинскими противопоказаниями к работе в операционных блоках, от делениях анестезиологии-реанимации являются:

1) органические заболевания ЦНС со стойкими выраженными наруше ниями функции, в том числе эпилепсия;

2) шизофрения и другие эндогенные психозы;

3) наркомания, алкоголизм, токсикомания;

4) органические заболевания сердечно-сосудистой системы с признаками недостаточности II и III стадии;

5) бронхиальная астма тяжелого течения с выраженными функциональ ными нарушениями дыхания вне приступов;

6) аллергические заболевания, в том числе заболевания кожи;

7) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с частыми обо стрениями;

8) выраженные формы болезней крови и кроветворных органов;

9) заболевания зрительного нерва и сетчатки;

10) врожденные аномалии органов с выраженной недостаточностью их функций;

11) болезни эндокринной системы с выраженным нарушением функции;

12) привычное невынашивание и антенатальное повреждение плода у женщин детородного возраста;

13) беременность (в отделениях анестезиологии со дня установления) и период лактации.

Трудоустраивать беременных необходимо в соответствии с «Рекоменда циями по трудоустройству беременных женщин в учреждениях и организациях системы Министерства здравоохранения СССР» № 08-13/9 от 28 июля 1982 г.

Контроль за состоянием микроклимата помещений, прохождением персо налом обязательных медицинских осмотров и защитой его от рентгеновского излучения осуществляется санитарно-эпидемиологическими станциями.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что реализация рекомендаций по улучшению условий труда анестезиологов наряду с внедрением специальных технических методов профилактики загрязнения воздуха операционных, несо мненно, будет способствовать сохранению здоровья и профессиональной тру доспособности медицинского персонала операционных блоков.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Бунятян А.А., Трекова Н.А., Журков В.С., Шмырин М.М. Частота хромо сомных аберраций в лимфоцитах крови анестезиологов под влиянием ингаля ционных анестетиков // Съезд анестезиологов-реаниматологов УССР, 3-й.: Ма териалы.— Черновцы, 1979.— С. 361—363.

Найсман А.И. Условия труда в операционной и их влияние на здоровье анестезиологов // Экспер хир.— 1967.— № 3.— С. 44—49.

Габович Р.Д., Кречковский А.Е. К физиолого-гигиенической оценке оздо ровления труда врачей хирургической специальности // Гиг. и сан.— 1976.— № 12.— С. 45—51.

Капцов В.А., Коротич Л.П., Благодарная О.А. и др. Условия труда и их влияние на здоровье персонала отделений реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии // Анест. и реаниматол.— 1984.— № 2.— С. 3—3.

Кириллов В.Ф., Кожевников В.А., Благодарная О.А. и др. Расчетный метод прогноза содержания ингаляционных анестетиков в воздухе операцион ных//Гиг. труда.— 1980.—№ 11.— С. 34—38.

Колюцкая О.Д., Юревич В.М., Полонский А.Ю. Применение фильтра поглотителя наркотизирующих веществ с целью профилактики загрязнения воздуха операционных // Новости мед. техники.— 1979.— № 5.— С. 38—39.

Можаев Г.А., Закоржский И.Б. Иммунная реактивность у анестезиологов //Анест. и реаниматол.— 1982.— № 6.— С. 49—52.

Трекова Н.А., Кожевников В.А. Предупреждение загрязнения воздуха операционных ингаляционными анестетиками // Анест. и реаниматол.— 1979.— № 4.— С. 69—74.

Грекова Н.А., Кожевников В.А., Кириллов В.Ф. и др. Сравнительная оцен ка содержания ингаляционных анестетиков и способы предупреждения загряз нения ими воздуха операционных // Анест. и реаниматол.— 1983.—№ 1.—С.

23—27.

Трушин А.И., Радаев А.В. Поглощающий фильтр для аппаратов ингаляци онного наркоза // Новости мед. техники.— 1979.—№ 5.— С. 36—38.

Шмырин М.М., Бунятян А.А., Трекова Н.А. и др. Изучение цитогенетиче ской активности фторотана и метоксифлурена в культуре лимфоцитов человека // Анест. и реаниматол. 1982 -№ 1.—С. 16—19.


Alien W. Nitrous oxide in the surgery: poblution and scavenging. Brit. Dent. J — 1985 — Vol 159 —P. 222-230.

Asar J. Anestetic gas spillage and scavanging//Int. Anesth. Clin.— 1981.—Vol 19 N4 —P. 1-37.

Austin J'., Shaw R., Moyes D., Cleaton-Jones R. A simple air sampling tech nique for monitoring nitrous oxide pollution // Brit. J. Anaesth.-- 1981.— Vol. 53.— P. 997—1003.

Brodsky I., Baden J., Serra M. Nitrous oxide inactivates methionine synthetise activity in rat testis // Anesthesiology.— 1984.—Vol. 61.—P. 66—69.

Cara M., Mondain-Monvae G., Pasquier C. et al. L'oxyde nitreux a un effet ra dio-sensibilisant // Cah. Anesthesiol.— 1986.—Vol. 34, N 5.—P. 377—380.

Cara M. L'oxyde nitreux son interet en anesthesie et ses effects sur le personnel feminin // Cah Anesthesiol.— 1987.—Vol. 35, N 5.—P. 391—404.

Casali R., De Caudio A., Del Mere A. et al. Effetti del N2O sul sistema repridut tivo//Minerva Anest.— 1981.—Vol. 47, N 9.—P. 596—600.

Cattaneo A., Indeveri F., Launo C. Inquinamento delle operatorie con gas e vaperi anesthetid // Acta anaesth. ital.— 1985.—Vol. 36, N 5.—P. 673—686.

Cohen E., Broun E., Wu M. et al. Occupational disease in dentristy and chronic eposure to tcace anesthetic gases//J. Amer. Dent. Ass.— 1980.—Vol. 101.—P. 21— 29.

Davenport H., Halsey M., Wardley В., Bateman P. Occupational exposure to anesthetics in 20 hospitals // Anaesthesia. 1980.— Vol. 35.— P. 354—359.

Lurin В., Haberer L., Lassner J., Otteni J. Propos sur 1'appareal d'anesthesis de demain//Ann. franc. Anesth. Reanim.— 1986.—Vol. 5.— N 5.— P. 465—469.

Keeling P. Folinic acid protection against nitrous oxide teratogenecity in the raf // Brit. J. Anaesth — 1986.—Vol. 58, N 5.—P. 528—534.

Krapez J., Salojee J., Hinds C. Blood concentrations of nitrous oxide in theatre personnel //Brit J. Anaesth.— 1980.—Vol. 52. - P. 1143—1148.

Lind R., Gandolfi A., Brown R., Hall P. Halothane hepatotoxicity in guinea pigs // Anesth Analg 1987.—Vol. 66, N 3.- P. 222—226.

Mulot A., Baubean R., Gonsales M. Dispositifs d'evacuation des gaz anesthe siques // Cah Anesthesiol. 1987. Vol. 35. N 1. P. 29 34.

Neidhart A., Stimesse R., Julliot M. et al. Circuits of pollution //Cah. Anesthe siol. 1986 Vol 34, N 8. P. 661-664.

Nunn J, Sharer N.. Royston D. et al. Serum methionine and hepatic enzyme ac tivity in an anaesthetists exposed to nitrous oxide // Brit. Л. Anaesth. 1982. Vol 54. P.

593 597.

Nunn J Clinical aspects of interaction between nitrous oxide and vitamin 812 // Brit J Anaesth — 1987 —Vol 59, N 1—P 3— Pietrapaoli P, Del Prete U Di Stanislao F et al Inquinamento ambientalle de vapon anesthetics // Acta anaesth ital - 1984 — Vol 35 — P 1061 — Schilling R Is nitrous oxide e dangerous anesthetic for vitamin 812 //J A M A— 1986 — Vol 255 —P 1605— Shinde V Bhave G Wahle N Effect of trace an anesthetics on the immune status of theatre personnel//Ind J Anaesth — 1986 — Vol 34 N 2 —P 85— Spence A Enviromental pollution by inhalation anaesthetics//Brit J anaesth — 1987 — Vol 59 N 1 — P 96— Stimmesse R, Truong F, Bakonche D et al Polluion atmosphenque en chi rurgie infantile et sa prevention // Cah Anesthesiol — 1986 — Vol 34, N 8 — P 653— Viere E, Cleaton-Jones P Moyes D Effects of low intermitten concentrations of nitrous oxide on the developing rat fetus//Brit J Anaesth — 1983 — Vol 54 — P 67— Vina J., Dans D., Hawkins R. The influence of nitrous oxide on methion ine // Anesthesiology — 1986 — Vol 64, N 4 — P 490— Zatelli R Sibilla С A spetti della poluzione ambientale da anesthetici volatili // Ital Acta Anaesth — 1984 —Vol 35 - P 897— Часть II ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Глава КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ Врач, специализирующийся по анестезиологии и реаниматологии, должен не только изучать практическую анестезиологию и реаниматологию, но и по полнять знания в области физиологии, патофизиологии, фармакологии, а также анатомии, знание которой необходимо при проведении анестезии и реанимации.

В настоящей главе приведены данные о нормальной и топографической анатомии, необходимые для анестезиолога-реаниматолога. Врач, знающий то пографию важнейших анатомических областей, способен обеспечить правиль ную технику выполнения различных процедур, избежать излишней травматиза ции тканей, точно определить размеры интубационных трубок, катетеров и про чих инструментов в зависимости от пола, возраста и строения тела. Глава со стоит из трех разделов, включающих наиболее важные сведения для анестезио логов и реаниматологов по анатомии дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем. Мы преднамеренно опустили некоторые детали в описании различных органов и отошли от традиционного изложения материала, при кото ром считалось обязательным написание терминов в латинской транскрипции.

Дыхательные пути и легкие. Система органов дыхания состоит из дыха тельных воздухоносных путей и легких — органа, обеспечивающего газообмен между внешней и внутренней средой организма, Анатомически дыхательные пути состоят из носовой полости, гортани, трахеи и бронхов, Международная комиссия по радиологической защите (МКРЗ), изучающая медико биологические данные человека, разделяет дыхательные пути на три отдела;

1) носоглотку (от ноздрей до надгортанника и гортани);

2) трахебронхиальный от дел, состоящий из трахеи и бронхиального дерева, включая концевые бронхио лы;

3) легочный отдел, состоящий из дыхательных бронхиол, альвеолярных хо дов и альвеол |МКРЗ, 1977). Многие авторы предлагают различать верхние (по лость носа, полость рта, глотка и гортань) и нижние (трахея, бронхи) дыхатель ные пути.

Полость носа (cavitas nasi) является начальной частью дыхательного ап парата. Она разделяется перегородкой носа на две почти симметричные части.

Выдвижная передняя часть перегородки образуется преимущественно хрящами, задняя неподвижная часть — костными образованиями. Боковой хрящ носа и моет форму неправильного треугольника, принимает участие в образовании бо ковой стенки носа (рис. 5.1). Большой хрящ крыла вместе с одноименным хря щом противоположной стороны окружает с боков, спереди и изнутри вход в по лость носа, т.е. образует ноздри. Три раковины (conchae masalis superior, media et inferior), расположенные на медиальной поверхности носовой полости, идут почти параллельно спереди назад, образуя верхний, средний и нижний носовые ходы (рис. 5.2). При назотрахеальной интубации следует пользоваться только нижними носовыми ходами, самыми большими и широкими из всех остальных.

Направление движения трубки должно быть строго горизонтальным и соответ ствовать расположению этого хода. Размеры правого и левого носовых ходов могут быть различными. При возникновении препятствия движению трубки следует «перейти» на другую сторону. Для назотрахеальной интубации приме няют длинные трубки, которые должны быть примерно на один номер меньше трубки для оротрахеальной интубации. При несоблюдении этих правил легко повредить хрящи носа, раковины и перегородку. В подслизистом слое полости носа проходит большое количество кровеносных и лимфатических сосудов. В области средней и нижней раковин имеется большая сеть мелких сосудов, обра зующих пещеристые сплетения, которые при интубации могут служить источ ником кровотечения. Кровоснабжение полости носа осуществляется ветвями аа.

maxillaris, ophtalmica, facialis.

а б Рис. 5.1. Хрящи носа.

а — вид спереди, б — вид сбоку 1 — боковой хрящ носа, 2 — хрящ пере городки носа, 3 — большой хрящ крыла Рис. 5.2. Верхние дыхательные пути.

1 — верхняя носовая раковина, 2 — средняя носовая раковина, 3 — нижняя но совая раковина, 4 — верхний носовой ход, 5 — средний носовой ход, 6 — ниж ний носовой ход, 7 — глотка, 8 — надгортанник, 9 — складка преддверия гор тани, 10— голосовая складка, 11 —трахея У детей полость носа относительно уже, чем у взрослых. Слизистая обо лочка носа тонкая, хорошо васкуляризированная, но в отличие от таковой у взрослых не имеет развитой пещеристой ткани, чем объясняется редкость носо вых кровотечений у грудных детей.

Полость рта. При открывании рта видна ротовая полость (cavitas oris) с хорошо известными анатомическими образованиями. Анестезиолог видит рото вую полость в «перевернутом» изображении (рис. 5.3).

Верхней частью полости рта является небо (palatum), которое делится на переднюю и заднюю части, т.е. на твердое и мягкое небо. Костная основа твер дого неба сформирована небными отростками верхнечелюстных костей и гори зонтальными пластинками небных костей. Мягкое небо образовано преимуще ственно мышцами. В нем различают переднюю горизонтальную часть, являю щуюся продолжением твердого неба, и заднюю часть, направляющуюся косо назад и вниз и носящую название небной занавески, которая посредине вытяну та в небольшой, конической формы небный язычок (uvula palatina). С каждой стороны небная занавеска переходит в две дужки. Одна из них (небно-язычная, arcus palatoglossus) направляется к корню языка, другая (небно-глоточная, arcus palatopharyngeus) переходит в слизистую оболочку боковой стенки глотки. Ме жду небными дужками, мягким небом и корнем языка находится пространство, через которое полость рта сообщается с полостью глотки. Оно называется пе решейком зева (isthmus faucium). От задней поверхности небно-язычной дужки отходит тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plica triangularis).

Небные миндалины располагаются с каждой стороны между передней и задней небными дужками.

Язык (lingua) —мышечный орган, в котором различают две части: переднюю, свободную часть, или тело языка, и заднюю — корень языка. У детей язык от носительно больше, чем у взрослых. Увеличение его (в частности, при ожоге) является причиной затруднений при интубации. Богатая сеть кровеносных и лимфатических сосудов под языком позволяет применять различные препараты сублингвально, в том числе в виде инъекций.


Глотка (pharynx) является частью верхних дыхательных путей и пищеваритель ной трубки. Простирается от основания черепа до уровня VI—VII шейного по звонка. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, различают три ее части: верхнюю (pars nasalis), среднюю (pars oralis) и нижнюю (pars laryngea). Прилежащая к основанию черепа верхняя стенка называется сводом (fornix pharyngis). Спереди в верхней части глотки в нее открываются две хоа ны, соединяющие ее с полостью носа. Средняя часть глотки спереди сообщается с полостью рта через зев. Нижняя часть расположена позади гортани, от уровня входа в гортань до нижнего края перстневидного хряща гортани, на уровне ко торого она входит в пищевод. На боковой стенке глотки с каждой стороны на ходится воронкообразной формы глоточное отверстие слуховой трубы, соеди няющее ее с полостью среднего уха. Эти отверстия находятся на уровне при крепления заднего конца нижней носовой раковины. Наиболее частыми причи нами нарушения проходимости верхней и средней частей глотки, имеющих прямое отношение к функции дыхания, являются воспалительные процессы, в частности заглоточный абсцесс.

Рис. 5.3. Полость рта 1 - язык, 2 — небный язычок, 3 — миндалины, 4 мягкое небо, 5 твердое небо, 6 шов неба, 7 — небно-глоточная дуга, 8 — перешеек зева.

Рис. 5.4. Надгортанник и вход в гортань.

1 надгортанник, 2 — перед няя (а) и задняя (б) части го носовой щели, 3 — межчерпало видная вырезка, 4 — рожковидный бугорок, 5 — голосовая связка, 6 — связка преддверия юртани, 7 — черпало-надгортанная дуга, 8 — глоточно надгортанная складка, 9 — надгорганно-язычная боковая складка, 10 надгортанно-язычная средняя складка.

Гортань (larynx). При приподнимании надгортанника виден вход в гор тань (aditus laryngis), ограниченный спереди задней поверхностью надгортанни ка, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и по бокам — черпалонад гортанными складками (рис. 5.4). Полость гортани (cavitas laryngis) у взрослых имеет форму песочных часов. Верхняя, расширенная часть называется преддве рием гортани (vestibulum laringis). Средняя, наиболее суженная часть гор-гани представляет собой голосовой аппарат, ограниченный вверху парной преддвер ной (plica vestibularis), а внизу голосовой (plica vocalis) складками (рис. 5.5).

Щель между преддверными складками называется щелью преддверия (rima ves tibuli), а между голосовыми связками — голосовой щелью (пта glottidis). Углуб ление между преддверной и голосовой складками называется желудочком гор тани (ventriculus laryngis). Голосовая щель — самая узкая часть полости горта ни, поэтому голосовые связки могут быть легко травмированы при интубации.

В голосовой щели следует различать передний, большой отдел, расположенный между самими связками (pars intermembranacea), и задний, меньший отдел, на ходящийся между голосовыми отростками черпзло-видных хрящей (pars inter cartilaginea). Спереди голосовые связки прилежат к щитовидному хрящу. Голо совая складка содержит голосовую связку (lig. vocale) и голосовую мышцу (m.

vocalis). Часть гортани, лежащая ниже голоовой щелц, называется подголосовой полостью (cavum infraglotticum). Постепенно суживаясь, она на уровне перстне видного хряща переходит в гортань. Гортань новорожденного короткая, имеет форму воронки. До 1 года она более округлая, чем в дальнейшем. Она располо жена высоко, на три позвонка выше, чем у взрослого. Хрящи детской гортани в отличие от таковых у взрослых не оссифицированы. Детская гортань относи тельно широкая в области голосовых связок, но значительно сужена в нижней части, на уровне перстневидного хряща. Отек слизистой оболочки в этом месте у детей наиболее опасен, так как значительно уменьшает просвет дыхательных путей и может быть причиной их полной обструкции (в частности, при крупе).

У взрослых наиболее частой причиной дыхательных расстройств является на рушение проходимости дыхательных путей на уровне голосовой щели, напри мер в результате отека голосовых связок после травматичной интубации.

При глотании гортань смещается вверх и вниз, а при надавливании — кзади и в стороны. Основная функция гортани — защита от попадания в дыха тельные пути инородных тел. Кроме того, гортань выполняет кашлевую, дыха тельную и голосовую функции [Привес М.Г. и др., 1985;

Тарроу А. Б., Эриксон Д. К., 1977].

Надгортанник (epiglottis) — эластический хрящ, выступающий над верх ней вырезкой щитовидного хряща, Он имеет форму древесного листа, может быть тонким и длинным, коротким и толстым и не всегда виден при прямой ла рингоскопии, особенно у лиц гиперстенического телосложения. Тугоподвиж ность и неподвижность в шейном отделе позвоночника резко ограничивают возможности прямой ларингоскопии. Надгортанник как бы прикрывает вход в гортань со стороны глотки.

Щитовидный хрящ (cartilage thyroidea) имеет типичную форму: его верх ний край выступает на передней поверхности шеи в виде угла. Этот хорошо прощупываемый через кожу участок хряща называется гортанным выступом.

На верхнем и нижнем краях щитовидного хряща имеются вырезки. Вверху хрящ соединен связкой с подвижной подъязычной костью, а внизу — с перстне видным хрящом (рис. 5.6).

Рис. 5.5. Полость гортани 1 - надгортанник, 2 - складка преддверия, 3- желeдочек гортани, 4 - голосовая складка, 5 - подголосовая полость, 6 -трахея, 7 перстневидный хрящ, 8 — чер паловидный хрящ, 9 - преддверие гортани.

Рис. 5.6. Хрящи гортани а - вид спереди, б — вид сбоку 1 — подъязычная кость, 2 — щитовидный хрящ, 3 — перстневидный хрящ, 4 иерстнещитовидная мембрана, 5 - трахея, 6 — над гортанник, 7 — место пункции перстнещитовидной мембраны.

Перстневидный хрящ (cartilago cncoidea) имеет форму перстня, суженная часть которого расположена кпереди, а расширенная кзади, Он расположен ни же щито&идного хряща и хорошо определяется при пальпации, Щитовидный и перстневидный хрящи спереди соединены между собой конусовидной мембра ной (lig. cricothyroideum), которая является важным анатомическим ориентиром при операции крикотиреоидотомии или пункции этой мембраны. Мембрана на ходится близко под кожей, легко пальпируется, менее васкуляризо-вана, чем трахея. Ее средние размеры составляют 0,9 X 3 см. Крикотиреоидо-томию или пункцию мембраны производят только по экстренным показаниям, в случаях угрожающей асфиксии из-за частичной или полной обструкции дыхательных путей на уровне голосовой щели и выше нее, при невозможности интубации трахеи. При правильно проведенной крикотиреоидотомии повреждение щито видной железы и сосудов шеи исключается. Методика крикотиреоидотомии за ключается в поперечном рассечении кожи на протяжении около 1,5 см строго над мембраной, отслоении подкожной жировой клетчатки, поперечном рассече нии самой мембраны и введении в отверстие трубки с внутренним диаметром не менее 4—5 мм. Данный диаметр трубки достаточен для спонтанного дыхания.

Пункция крикотиреоидной мембраны иглой меньшего диаметра с насаженным пластмассовым катетером не приводит к восстановлению адекватного спонтан ного дыхания, но позволяет обеспечить трансларингеальную струйную венти ляцию легких путем подачи кислорода и сохранить жизнь больного на период, пока не будет завершена интубация. Рассечение и пункцию крикотиреоидной мембраны не рекомендуется применять у маленьких детей [Stauffer J L, 1986] Черпаловидный хрящ (cartilafo arytenoidea) парный, имеет вид трехсто ронней пирамиды. С черпаловидным хрящом соединяются мышцы гортани, к его голосовому отростку прикрепляются голосовая связка и голосовая мышца Сокращение перстнещитовидной и перстнечерпаловидной мышц приводит к ларингоспазму. При сокращении перстнещитовидной мышцы, пахо синейся на передней поверхности гортани, задняя часть перстневидного хряща отходит кзади. К задневерхней поверхности перстневидного хряща плотно примыкают два черпаловидных хряща. При отведении этих хрящей происходит замыкание связок. Латеральная перстнечерпаловидная мышца ротирует голосовой отрос ток черпаловидного хряща к средней линии, приводя к закрытию заднего отдела голосовой щели. Повреждение черпаловидного хряща может возникнуть в ре зультате травмы его клинком ларингоскопа при интубации трахеи в момент приподнимания надгортанника вместе с голосовой щелью. Голосовые отростки черпаловидных хрящей могут быть повреждены при насильственной интубации трубкой большего размера.

Трахея и бронхи. Трахея — эластичная трубка, стенки которой состоят из хрящевых колец. Она является продолжением гортани и простирается до места деления на два главных бронха. У новорожденного емкость трахеи и бронхов является относительно большой по сравнению с размерами тела. Длина трахеи при рождении составляет 4 см, у взрослых — от 9 до 15 см. Ее попереч ный диаметр несколько больше переднезаднего. У новорожденного поперечный диаметр трахеи равен 5 мм, а у взрослых — в среднем 15 мм (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Размеры трахеи в постнатальный период [Scam-mon R. E., 1923] Возраст Длина трахеи, см Диаметр просвета трахеи, мм Переднезадний Поперечный 0—1 мес 4,0 3,6 5, 1—2 года 4,5 6,5 7, 6—8 лет 5,7 9,2 10, Взрослый мужчина 12(9—15) 17,2(13—23) 14,7(12—18) Трахея может несколько менять свою форму и превращаться в цилиндр при интубации. Вытянутая в цилиндр трахея у мужчин достигает диаметра 16— 23 мм, у женщин — 13—16 мм. У взрослого мужчины расстояние от резцов до голосовых связок составляет в среднем 13 см, от резцов до бифуркации трахеи — 26 см. Указанные расстояния варьируют, поэтому желательно в каждом слу чае примерять эндотрахеальную трубку. Для этого трубку размещают рядом с головой пациента, руководствуясь естественной кривизной и длиной трахеи.

Кончик трубки должен располагаться на уровне яремной ямки, что соответству ет середине длины трахеи. Следующими ориентирами являются угол нижней челюсти и угол рта. Измеренное расстояние от угла рта до яремной ямки соот ветствует расстоянию от резцов до середины трахеи. У взрослых трахея распо лагается на уровне Cvi — TV, а бифуркация трахеи — на уровне остистого отро стка TIV (табл. 5.2).

Таблица 5.2. Приблизительные размеры и длина эндотрахеальных трубок для лиц различного возраста [Тарроу А. Б, Эриксон Д., 1977] Возраст № трубки Длина трубки, см Новорожденные 0 1 год 2 6 лет 4 10—12 лет 6—7 Взрослые 8—9—10 У новорожденных главные бронхи отходят от трахеи почти под одинако вым углом. У взрослых правый главный бронх отходит от трахеи более верти кально, чем левый, образуя угол около 25°. Левый главный бронх образует с трахеей угол около 45°. Длина правого главного бронха у взрослого составляет примерно 2,5 см, а диаметр — 1,8 см. Левый главный бронх уже и длиннее пра вого. Длина его 5 см, диаметр 1,6 см. Таким образом, частое проведение инту бационной трубки в правый главный бронх объясняется анатомическим строе нием трахеобронхиального дерева.

Причинами затруднений при назотрахеальной и оротрахеальной интуба ции в связи с анатомическими особенностями могут быть обструкция носовых ходов, дефекты носовой перегородки, анкилоз височно-нижнечелюстного сус тава, шатающиеся зубы, микрогнатия, переломы нижней челюсти, увеличенные миндалины, органические изменения надгортанника, эпиглоттит, круп, отек гортани, рак гортани, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит и пе реломы шейного отдела позвоночника, короткая («бычья») шея, рубцовые кон трактуры шеи. Кроме того, интубация может оказаться крайне трудной при не соблюдении правил положения головы и шеи больного с точным выравнивани ем по средней линии анатомических структур, при проведении ее во внеболь ничных условиях, при окклюзии дыхательных путей кровью, рвотными массами или другим инородным телом. Вследствие подвижности гортани надавливание на нее пальцами может облегчить проведение интубации. При невозможности интубации или непроходимости верхних дыхательных путей может быть прове дена пункция трахеи на уровне 1-го и 2-го колец трахеи. Иглу при этом направ ляют каудально в просвет трахеи под углом 45°. Транстрахеальная и трансла рингеальная струйная высокочастотная вентиляция обеспечивает поддержание адекватного газообмена в течение 30 мин и более [Stauffer J. L., 1986].

При проведении трахеостомии следует помнить о возможности повреж дения яремных вен и даже воздушной эмболии легочной артерии, трудно оста навливаемом кровотечении из окружающих вен и артерий. Высокая трахеосто ма на уровне 1—2-го кольца трахеи нарушает функцию гортани.

Остовом трахеи и главных бронхов являются дугообразные хрящи, зани мающие более 2/3 окружности. Задние концы этих хрящей соединяются при по мощи фиброзных связок, образующих заднюю поверхность трахеи и главных бронхов. Число хрящей трахеи 16—20, правого бронха — 6—8, левого — 9— 12.

Трахеобронхиальное дерево, т.е. трахея и все бронхи, начиная от главных и кончая конечными бронхиолами, имеет уникальное строение. Правый глав ный бронх дает три ветви, левый — две (соответственно долям легких). Вступая в вещество легкого, долевые бронхи отдают ряд более мелких, третичных брон хов, называемых сегментарными. Последние в свою очередь делятся на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков.

Согласно модели легких Е.R. Weibel (1963), подробно изучавшего строе ние одного легкого, существует 16 порядков деления бронхов. К сегментарным бронхам относятся бронхи 4—10-го порядка. Все последующие бронхи являют ся конечными бронхиолами. Поскольку в дальнейшем каждый бронх делится на два, после 16-го деления общее количество бронхов равно 65536. Е.R. Weibel указывает размеры бронха каждого порядка деления. Диаметр сегментарных бронхов равен 4,5—1,3 мм, а конечных бронхиол — 1—0,6 мм. Однако другие авторы указывают, что деление бронхов не носит столь регулярного характера и достигает 25 порядков [Horsfield K., Gumming G., 1968]. Диаметр конечных Оронхиол составляет 0,3—0,5 мм [Привес М.Г. и др., 1985]. В конечных брон хиолах нет хрящей и желез, но их стенка выстлана мерцательным эпителием.

Раздваиваясь, конечные бронхиолы образуют несколько порядков дыхательных бронхиол, являющихся частью дыхательного аппарата легких.

Дыхательные бронхиолы имеют такой же диаметр, как и конечные, но от личаются тем, что не имеют мерцательного эпителия и на их стенках появляют ся альвеолы. Длина дыхательной бронхиолы колеблется от 1 до 0,5 мм. Боль шинство дыхательных бронхиол разветвляется на альвеолярные ходы, в кото рых вся стенка занята альвеолами. Альвеолярные ходы заканчиваются альвео лярными мешочками. Последние почти не отличаются по структуре от альвео лярных ходов, за исключением того, что завершаются конечными альвеолами и поэтому далее не разветвляются. Диаметр альвеолярных ходов и мешочков 150—400 мкм у детей и 200—600 мкм у взрослых. Длина альвеолярных ходов и мешочков приблизительно 0,7—1 мм. Поскольку практически невозможно раз граничить дыхательные бронхиолы и альвеолярные ходы 2—3-го порядка, все бронхиолы и альвеолярные ходы этих трех порядков названы дыхательными воздухоносными путями [МКРЗ, 1977].

Вне легких стенка бронхов состоит из хрящевых полуколец. В сегментар ных бронхах, бронхах 4-го и последующих порядков хрящи не имеют формы полуколец и распадаются на отдельные пластинки. Мышечные волокна распо ложены циркулярно по отношению к хрящам. У мест деления бронхов мышеч ные волокна могут сузить или полностью закрыть вход в тот или иной бронх [Синельников Р.Д., 1973;

Привес М.Г. и др., 1985].

Альвеолы представляют собой тонкостенные пузырьки — внешние кар маны альвеолярных ходов, альвеолярных мешочков и дыхательных бронхиол.

Стенки альвеол окутаны густой сетью капилляров, обеспечивающих газообмен.

Диаметр альвеолы у взрослых равен 200—300 мкм, у новорожденных— мкм. Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами, происходящие от одной конечной бронхиолы, образуют анатомо функциональную единицу легкого, называемую первичной легочной долькой.

Легкие (pulmones) — орган, окруженный плевральными мешками, зани мает большую часть грудной полости. Каждое легкое (правое и левое) имеет форму усеченного конуса. Верхушка его (apex pulmonis) выступает на 3—4 см выше I ребра или на 2—3 см выше ключицы спереди, сзади доходит до уровня VII шейного позвонка. Основание легкого (basis pulmonis) покоится на диа фрагме. Правое легкое несколько больше, короче и шире левого. Правый купол диафрагмы стоит выше левого. Легкие состоят из долей: правое — из трех, ле вое — из двух. Согласно Международной анатомической номенклатуре, в пра вом и левом легких различают по 10 сегментов. Полное расправление легких у новорожденных происходит в течение нескольких дней или недель. Анатомиче ский объем легких — это общий объем легких, включая воздух, ткани и кровь.

Он делится на две части — паренхиматозную и непаренхиматозную.

Е.R. Weibel (1963) предложил называть паренхимой легкого «дыхатель ную часть, содержащую альвеолы, альвеолярные капилляры, альвеолярные хо ды, мешочки и нежную ткань, принимающую участие в формировании межаль веолярных перегородок». Непаренхиматозная часть состоит из проводящих воз душных путей, проводящих кровеносных сосудов, междолевых перегородок, перибронхиальных и периваскулярных пространств и плевры. Поданным МКРЗ, паренхимой называют легочную ткань с кровью легочных капилляров, бронхи альным деревом и связанными с ним лимфатическими узлами.

По выполняемым функциям легкие можно разделить на две основные части — проводящую (т.е. бронхиальное дерево), обеспечивающую подачу воз духа в альвеолы и выведение его наружу, и дыхательную (дыхательные брон хиолы, альвеолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки), где происходит газообмен между воздухом и кровью [МКРЗ, 1977]. Общее количество ацинусов в легких достигает 30 000, а альвеол — сотни миллионов, Дыхательная альвео лярная поверхность легких взрослого человека составляет приблизительно м2, уменьшается при выдохе и увеличивается при вдохе и дыхании с положи тельным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Альвеолокапиллярная мембрана состоит из нескольких слокв: альвеолярных клеток, базальной мембраны, ка пиллярной базальной мембраны и эндотелиальных клеток капилляра. Ее тол щина равна примерно 0,36—2,5 мкм.

Рис. 5.7. Варианты расположения подкожных вен верхней конечности (а—в).

1 — медиальная подкожная вена руки, 2 — латеральная подкожная вена руки, — промежуточная вена Пространство между плевральными мешками называется средостением.

Оно делится условной плоскостью на переднее и заднее средостение. В перед нем средостении находятся вилочковая железа, сердце с околосердечной сум кой, крупные сосуды сердца, диафрагмальные нервы и сосуды. В заднем средо стении располагаются трахея, пищевод, аорта, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, симпатические чревные нервы и грудной лимфатический проток [Синельников Р.Д., 1973].

Сосуды и сердце. Обязательным условием современной многокомпо нентной анестезии и реанимации является внутривенное введение быстродейст вующих лекарственных веществ и инфузионных растворов. Анестезиологи реаниматологи в своей практике широко используют как периферические, так и центральные вены. Наиболее распространенной методикой при анестезии явля ется пункция или катетеризация поверхностных вен верхней конечности.

Поверхностные вены развиты сильнее на тыле кисты, чем на ладонной поверхности. Наибольшее значение имеет система медиальной и латеральной подкожных вен руки. Обе указанные вены начинаются от венозных сплетений кисти и сообщаются между собой. Медиальная подкожная вена проходит по внутренней поверхности верхней конечности, а латеральная — по наружной.

Могут наблюдаться различные варианты их анатомического расположения (рис.

5.7).

Рис. 5.8. Начало подкожных вен верхней конечности 1 — медиальная подкожная вена руки, 2 – латеральная подкожная вена руки.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 28 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.