авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 28 |

«РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Под редакцией члена-корреспондента РАМН засл. деятеля науки РФ проф. А.А. БУНЯТЯНА МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1994 ББК 54.5 Р85 УДК ...»

-- [ Страница 21 ] --

Особенности и определенные трудности имеются при оперативном лечении больных с послеоперационными грыжами больших размеров. Пластические хи рургические вмешательства при таких грыжах сопряжены с неизбежным повы шением внутрибрюшного давления, которое рассматривается как одна из веду щих причин возникновения осложнений в ближайшем послеоперационном пе риоде. Особенно важны разработка и использование мер предупреждения зна чительного повышения внутрибрюшного давления и связанных с ним рас стройств дыхания, гемодинамики и других систем. С этой точки зрения ответст венным этапом лечения таких больных является предоперационная подготовка.

М.Н. Яцетюк (1980) в комплексе предоперационной подготовки выделяет меры, направленные на максимальное очищение кишечника, тренировку и адаптацию сердечно-сосудистой и дыхательной систем к повышенному внутри брюшному давлению. В течение 7—10 сут назначают слабительные, утром и вечером — очистительные клизмы, а из пищевого рациона исключают мучные, крупяные блюда, картофель и хлеб. Опьт показывает, что у больных с грыжами больших и огромных размеров, нередко страдающих ожирением, запором и частичной кишечной непроходимостью, только продолжительными мероприя тиями можно достичь максимальною очищения кишечника, повышения степени дооперационной вправимости грыжевого выпячивания уменьшения объема живота и массы тела. Кроме того, перед операцией применяют тугое, возрас тающее по интенсивности и продолжительное затягивание бандажем живота в сочетании с дыхательной гимнастикой.

При выборе метода анестезиологического пособия для выполнения пла новых операций по поводу вентральных грыж различных размеров чаще отдают предпочтение комбинированной эндотрахеальной общей анестезии. Местная инфильтрационная анестезия недостаточно эффективна при значительных руб цовых изменениях тканей. Наши наблюдения свидетельствуют, что продленная эпидуральная анестезия обеспечивает адекватное обезболивание при выполне нии пластических хирургических вмешательств по поводу больших вентраль ных грыж. Надежную блокаду болевых импульсов и хорошую миорелаксацию во время таких операций создает спинномозговая анестезия. Введение морфина интратекально или в эпидуральное пространство в малых дозах (1,5—2 и 2— мг соответственно) способствует развитию продленной послеоперационной аналгезии.

Эффективное купирование послеоперационной боли обеспечивает воз можность активного ведения этих больных, начиная с первых часов послеопе рационного периода, с целью предупреждения дыхательных осложнений. Лече ние ущемленных грыж описано в главе 29.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Арикьянц М.С., Тышко А.Г. Роль неклостридиальных анаэробных микроорга низмов в этиологии и патогенезе осложненных форм острого холецистита // Клин. хир.— 1986.— № 9.— С. 20— 22.

Бугров А.В., Городецкий В.М. Общая анестезия при заболеваниях системы кро ви.— М.: Изд-во УДН, 1986.— 182 с.

Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных наруше ний.— М.: Медицина, 1985.— 192 с.

Пембертон Дж. Г., Калли К.Э. Моторика тонкой кишки в хирургическом аспек те // Гастроэнтерология. Т. 2. Тонкая кишка: Пер. с англ. / Под ред. В С Чадвика, С. Ф. Филлипса.— М., 1985.— С. 316—326.

Русаков В.И., Лукаш Н.А., Лазарев И.А., Митусов В.В. Патогенез острой непро ходимости кишечника // Хирургия.— 1982.— № 10.— С. 5—10.

Савельев В.С., Буянов В.М. Острый панкреатит // Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В. С. Савельева.— М., 1986.— С. 328—369.

Стручков В.И., Луцевич Э.В. Острая кишечная непроходимость // Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савелье ва.— М., 1986.— С. 208—264.

Шалимов С.А., Дубицкий А.Е., Зубков В.И. и др. Методы активной детоксикации в комплексном лечении больных острым панкреатитом: Методические реко мендации.— Киев, 1984.— 16 с.

Шанин С.С. Длительная перидуральная анестезия в лечении острого панкреати та // Вести, хир.— 1983.— № 6.— С. 47—50.

Шанин Ю.Н., Волков Ю.Н., Костюченко А.Л., Плешаков В.Т. Послеоперацион ная интенсивная терапия.— Л.. Медицина, 1978.— 224 с.

Яценюк М.Н. Комплексная предоперационная подготовка больных с большими и огромными послеоперационными вентральными грыжами // Клин хир — 1980.— № 2.— С. 26—27.

Hell К. Half-life of antibiotics — an important factor in surgical single-dose prophy laxis. Antibiotic prophylaxis in surgery//World Congress of Surgery, 32 th.— Austra lia, 1987. International Society of Surgery (JSS) — New York, 1988 — P. 20—28.

Pollock A. V. Surgical prophyiax — the emerging picture//Lancet.— 1988.— Vol. I, N 8579 —Р.225-229.

Глава АНЕСТЕЗИЯ ПРИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Анестезия при нейрохирургических операциях — один из наиболее слож ных разделов анестезиологии, что обусловлено главным образом следующим:

1. Поражение ЦНС нарушает естественные защитные механизмы и механизмы регуляции функций жизненно важных органов и систем. Еще до операции могут наблюдаться тяжелые поражения — аспирационный синдром у больных в коме, надпочечниковая недостаточность, дегидратация и отек легких — при пораже нии гипоталамо-гипофизарной системы, эпистатус — при поражении соответ ствующих отделов коры, подкорки и ствола мозга, неуправляемая гипотония — при спинальных поражениях.

2. Нередко наблюдается явная или скрытая полиорганная недостаточность, в том числе такие состояния, как нарушения гемостаза, иммунных механизмов, диспротеинемия.

3. Очень часто состояние больных ухудшается под влиянием ятрогенных фак торов — дегидратационной терапии, проводимой для борьбы с отеком мозга, противосудорожной терапии, длительного дренирования ликворных путей и т.

д.

В еще большей степени все это усугубляется во время и после оператив ных вмешательств, которые:

1) осуществляются вблизи или непосредственно на высших центрах регу ляции жизненно важных функций и психической деятельности;

2) производятся в так называемых неудобных, создающих дополнитель ные опасности позициях — сидя, на животе;

3) сопряжены с опасностью большой кровопотери;

4) требуют специфических мероприятий, обеспечивающих доступ к глу бинным образованиям мозга (дегидратация, ИВЛ в режиме гипервентиляции, глубокая гипотония);

5) опасны тем, что не всегда можно контролировать рефлексы, характери зующие глубину анестезии, уровень сознания, мышечный тонус и т. д.

26.1. Общие вопросы анестезии при нейрохирургических вмешательствах Оптимально выбор и проведение анестезии у больных этой категории требуют учета как общих, так и специфических компонентов [Маневич А.3., 1973]. Для этого необходимо оценить влияние премедикации, вводной и основ ной анестезии, специальных методов и приемов анестезии на следующие пока затели, определяющие целостное функционирование мозга: функциональное состояние, метаболизм мозга, мозговое кровообращение, внутричерепные объ ем и давление, гематоэнцефалический барьер.

Подготовка к операции. Важнейшее значение имеют меры, направлен ные на устранение декомпенсированных нарушений функций системы дыхания (аэрозольная терапия, бронхоскопия, интубация трахеи, трахеостомия и др.), гемодинамики (в первую очередь устранение гиповолемии), нарушений пита ния, водно-электролитного обмена и функций эндокринной системы.

С большой осторожностью при подготовке следует использовать осмоти ческие диуретики, так как у ряда больных (с инсультом, гематомой, черепно мозговой травмой) они могут увеличить внутричерепное кровотечение и усугу бить повреждения мозга, обусловленные его сдавлением. При необходимости лучше применять салуретики — фуросемид, диакарб, триампур. Однако следует помнить, что использование любого салуретика может усугубить дефицит ОЦК.

Даже в экстренных ситуациях следует попытаться выяснить, не получал ли больной (пострадавший) каких-либо препаратов, которые могли бы изменить течение общей анестезии. В первую очередь это относится к гормональным препаратам, салуретикам, психотропным и противосвертывающим средствам.

Если для борьбы с отеком мозга были использованы глкжокортикоидные гор моны, то на любом этапе анестезии может возникнуть сердечно-сосудистый коллапс. Такому больному лучше еще до начала анестезии ввести удвоенную дозу того препарата, который он обычно получает, и иметь наготове 4—8 мг дексазона (или эквивалентную дозу другого препарата) для внутривенного вве дения.

Если больной принимал фуросемид, то следует учитывать, что на его фо не недеполяризующие релаксанты действуют более длительно, а гипотензивный эффект их более выражен.

У больных эпилепсией, леченных дилантином (дифенин) или гексамиди ном (противоэпилептические средства), из премедикации следует исключить барбитуровые производные, а для вводной анестезии использовать их в боль шем разведении и в минимальных дозах, как и недеполяризующие релаксанты, в связи с развитием повышенной чувствительности к ним. У этих же больных не следует применять альтезин, кетамин и энфлуран, так как возможно развитие эпилептического статуса [Беляков В.А., 1983].

Если больного лечили производными дофамина (леводопа) или его агони стами (бромкриптин), то не следует применять фторотан (опасность гипотен зии), кетамин (вероятность гипертензионного криза) и очень осторожно приме нять деполяризующие релаксанты (опасность гиперкалиемии у больных с пар кинсонизмом и другими подкорковыми синдромами).

Премедикация. Больным с сохраненным сознанием, в том числе с забо леваниями и травмой головного и спинного мозга, за 30—40 мин до операции вводят внутримышечно 20—40 мг промедола, антигистаминные препараты (10—25 мг супрастина, димедрола или дипразина). Целесообразно включать в премедикацию 0,5 мг фенозепама, а при двигательном возбуждении диазепам в дозе 0,2—0,3 мг/кг, который дает также выраженный противосудорожный эф фект и снижает внутричерепное давление на 30—40% по сравнению с исход ным [Столкарц И.3., 1983]. При общем тяжелом состоянии целесообразно огра ничиться введением половины обычной дозы атропина, который уменьшает ве роятность развития тяжелых нарушений ритма сердца.

Вводная анестезия. Следует полностью согласиться с J. Michenfelder и соавт. (1982) в том, что введение в анестезию больных с внутричерепной пато логией должно быть максимально быстрым и гладким, без рвотных движений, двигательного возбуждения, перепадов артериального давления. Для этого чаще всего внутривенно вводят барбитураты, реже бензодиазепин (диазепам). Поми мо гладкого введения в анестезию, тиопентал-натрий дает профилактический защитный эффект, особенно у больных с сосудистыми поражениями. Этого не отрицают даже противники лечебного барбитурового наркоза, например Г.Н.

Миротворская и соавт (1983). На фоне вводной анестезии барбитуратами можно в дальнейшем проводить более глубокую и более продолжительную управляе мую гипотонию [Грибова Э.А., 1971]. У больных с разрывами аневризм и у по страдавших с тяжелой черепно-мозговой травмой дополнительные опасности вводной анестезии сопряжены с тем, что дальнейшее повышение внутричереп ного давления (именно это является ключевым моментом подготовки» преме дикации, вводной и основной анестезии!) возможно вследствие уже имеющихся нарушений дыхания (аспирация, патологические ритмы дыхания, нарушения газообмена). Введение зонда недопустимо. Необходимо использовать прием Селлика и не применять для индукции ингаляционные анестетики. При этом вводный период затягивается, нередко возникают возбуждение и повышение внутричерепного давления.

Обычная методика вводной анестезии заключается во внутривенном вве дении 1—2% раствора тиопентал-натрия или гексенала При гиповолемии у больных старших возрастных групп, у больных и пострадавших с нарушениями сознания, дыхания и кровообращения лучше использовать 1% раствор Это не обходимо и при поражении спинного мозга на уровне TIV-VII. Все более широкое распространение получает вводная анестезия последовательным введением диа зепама (20—40 мг), дроперидола (12,5—25мг) ифентанила (300—500 мгк) У особенно тяжело больных дозы уменьшают на 1/3 или используют для вводной анестезии натрия оксибутират в дозе 70—100 мг/кг.

Очень заманчиво использовать для индукции кетамин (у больных с арте риальной гипотензией, при трансназальных вмешательствах на гипофизе) [Ель ников В.И., 1984]. Однако при малейшем подозрении на внутричерепную ги пертензию необходимо отказаться от этого анестетика. Если гипертензию, вы зываемую фторотаном и метоксифлураном, можно предупредить гипервентиля цией, то при анестезии кетамином этого не происходит и угроза вклинения моз га чрезвычайно велика. Нецелесообразно также использовать сильные наркоти ческие анальгетики типа морфина из-за опасности резкого угнетения не только дыхательного, но и близлежащего сосудодвигательного центра.

Интубация трахеи. Необходимо исключить все факторы, повышающие внутричерепное давление: гипоксию, гиперкапнию, кашель, мышечное напря жение. При пороках развития (гипертелоризм, артроз верхнечелюстного сочле нения) и переломе нижней челюсти у пострадавших с черепно-мозговой трав мой целесообразно проводить интубацию через нос с помощью фиброво локонной оптики [Александров В Н. и др., 1984] Если по невозможно, то лучше осуществить трахеостомию.

Интубацию выполняют только в улучшенном положении Джексона, что не только обеспечивает быстроту, атравматичность, но и улучшает венозный отток из полости черепа. Тотальной миоплегии достигают введением деполяри зующих миорелаксантов (1,5—2 мг/кг). Больным с параличами во избежание фибрилляций и гиперкалиемии предварительно вводят 3—5 мг тубарина или эквивалентные дозы других недеполяризующих миорелаксантов.

Положение больного на операционном столе. Почти половина вмеша тельств и исследований в нейрохирургии осуществляется в специальных пози циях. Но даже положение на спине рекомендуется заменить умеренным поло жением Фовлера, поднимая головной конец стола на 20—30° Это улучшает ве нозный отток из полости черепа, облегчая важнейшую задачу — доступ к глу бинным образованиям, и предупреждает внутричерепную гипертензию.

При вмешательствах на задней черепной ямке (чаще у детей) и на спин ном мозге используют положение на боку. У этих больных, как правило, име ются явные или скрытые нарушения гемодинамики Общая анестезия усугубляет опасность коллапса при повороте со спины на бок. Прежде чем повернуть боль ного, необходимо устранить гиповолемию, а в случае низкого сосудистого то нуса применить допамин.

Еще более опасно положение на животе, так как, помимо возможности развития гемодинамических нарушений, резко затрудняются внешнее дыхание н отток крови из полости черепа Чтобы уменьшить отрицательные последствия (акого положения, используют специальные приспособления, приподнимающие грудную клетку над операционным столом (упор на таз и плечевой пояс) Обяза тельно проведение ИВЛ.

Все опасности многократно возрастают при необходимости проведения вмешательств (операции на задней черепной ямке) и исследовании (пневмо- и вентрикулография) в положении сидя. Достоинства этой позиции бесспорны:

облегчается доступ ко всем образованиям задней черепной ямки, операции с новятся менее травматичными, улучшается венозный отток, значительнс уменьшается кровопотеря. Однако резко усиливается опасность сердечно- сосу дистого коллапса и воздушной эмболии. Чтобы предупредить эти осложнения, необходимо полностью устранить до анестезии и предупреждать в ход опера ции гиповолемию, регулировать ЦВД, используя «улучшенное» положений си дя (рис. 26.1). При снижении ЦВД и артериального давления ножной конец сто ла поднимают, а при повышении ЦВД опускают, снижая темп инфузии. Посто янно выслушивают тоны сердца или проводят допплерографию [Michei;

felder J.

et al., 1972]. Разумеется, применяют и все другие меры профилактики: ИВЛ с постоянным перемежающимся положительным давлением, бинтование ног, за мазывание воском ячей в костях черепа. При развившейся эмболии (коллапс, кошачье мурлыканье) отсасывают воздух из правого желудочка и используют вазопрессоры.

Рис. 26.1. Положение больного сидя [Маневич А 3, Салалыкин В И., 1977].

а (слева) —обычное положение со спущенными ногами (постуральные реакции резко выражены), б (справа) — улучшенное положение (опасность сердечно сосудистого коллапса и воздушной эмболии минимальна) Поддержание анестезии. Общие анестетики, используемые в периоде поддержания, должны: 1) не повышать внутричерепное давление;

2) быстро элиминироваться из организма, чтобы не нарушать неврологическую симптома тику;

5) быть минимально токсичными даже при очень длительном примене нии;

4) не создавать опасность воспламенения и взрыва (постоянное использо вание диатермокоагуляции!), 5) сочетаться с другими препаратами, используе мыми и этом периоде,— миорелаксантами, ганглиоблокаторами, вазопрессора ми и др. В большинстве случаев в качестве основного анестетика используют закись азота. В безопасных концентрациях (Fio2=0,25) она обеспечивает при нейрохирургических вмешательствах лишь выключение сознания и аналгезию, но не предупреждает избыточных нейроэндокринных реакций и двигательного возбуждения. При этом если FiN2О составляет 0,7 и более, то внутричерепное давление на этапах до вскрытия твердой мозговой оболочки повышается на 30—60%, что создает угрозу вклинения [Столкарц И.3., 1984]. В связи с этим закись йота применяют в более низких концентрациях (FiN2o=0,5—0,6), кото рые не грожают нарастанием внутричерепной гипертензии, а адекватную ане стезию обеспечивают добавлением ингаляционных или неингаляционных ане стетиков, нейролептиков и центральных анальгетиков.

В известной мере о методах анестезии, используемых в настоящее время в нейроанестезиологии, можно судить на основании данных, полученных нашим отрудником В.И. Салалыкиным (1985). Всего в Институте нейрохирургии (М.Н.Н. Бурденко АМН СССР в 1985 г. было проведено 3803 анестезии. Только 4 вмешательства, главным образом стереотаксические, осуществлены под мест ным обезболиванием и 185 — под электроанестезией. Примерно равное число оперативных вмешательств выполнено под внутривенной анестезией (нейро лептаналгезия, атаралгезия) — 923 (25%) и ингаляционной анестезией фторота ном — 835 (22%). Однако если рассматривать соотношение различных методов не только при оперативных вмешательствах, но и при исследованиях, то станет ясно, что число неингаляционных анестезий почти в 2,5 раза превышает коли чество ингаляционных (соответственно 2481 и 1005). Правда, при стереотакси ческих вмешательствах эти соотношения изменяются: у 2/3 больных использует ся ингаляционная анестезия.

Из ингаляционных анестетиков, несмотря на общеизвестные недостатки, наиболее часто используют фторотан (1—1,5 об.%). Следует только учитывать, что артериальная гипотензия и снижение сердечного выброса при фторотановой анестезии сопровождаются увеличением кровенаполнения мозга, что служит основной причиной усиления внутричерепной гипертензии при использовании этого анестетика. Хотя поданным большинства авторов, повышение внутриче репного давления можно предупредить гипервентиляцией, у больных с внутри черепными объемными процессами, особенно локализованными супратентори ально, лучше не применять данный анестетик до того момента, когда будет вскрыта твердая мозговая оболочка.

К сожалению, негативное воздействие метоксифлурана заставляет огра ничить его использование или вовсе отказаться от этого препарата. Однако в наблюдениях, проведенных в клинике, отмечена большая ценность его при вмешательствах на сосудах мозга (предупреждение вазоспазма) [Емельянов В.К., и др., 1976].

Возможности использования эфира для моноанестезии и в качестве ин гредиента комбинированной анестезии, по-видимому, исчерпаны. Обладая из вестными достоинствами и недостатками, он, кроме того, повышает внутриче репное давление, полностью нивелируя в концентрации 6—8 об. % благоприят ный эффект снижения этого параметра, достигаемый при анестезии смесью за киси азота и кислорода (1:1) с гипервентиляцией [Столкарц И.3., 1978]. Общая анестезия эфиром, как и азеотропной смесью фторотана и эфира, при нейрохи рургических вмешательствах должна быть резервирована для особых обстоя тельств (при проведении анестезиологического пособия в примитивных услови ях).

С 1962 г., когда появились сообщения Е. Pierce и соавт. о благоприятных эффектах (с позиций нейроанестезиологии) комбинированной анестезии, вклю чающей применение тиопентал-натрия, интерес к этому методу то угасает, то повышается. Его безусловными достоинствами являются устранение внутриче репной гипертензии, профилактика гипоксических поражений мозга и управ ляемость анестезией. На фоне подачи закиси азота в потоке кислорода (2:1 — 1:1) 1 —1,5% раствор тиопентал-натрия вводят фракционно из расчета 2— мг/кг. Через 20—30 мин после этого и прекращения подачи закиси азота начи нается стадия пробуждения (разумеется, если не повреждены срединные струк туры мозга).

Этот метод анестезии не показан (точнее, противопоказан) больным с уже нарушенной гемодинамикой (гиповолемия, синдром низкого сердечного выбро са) и нарушениями белкового обмена, а таких больных в нейрохирургии очень много. Тиопентал-натрий приходится заменять диазепамом (0,2—0,3 мг/кг) или натрия оксибутиратом (50—70 мг/кг). Но при этом значительно ухудшается управляемость анестезией и в случае замедленного пробуждения трудно уста новить его причину (действие препарата или повреждение срединных струк тур).

Широкое распространение получила нейролептаналгезия, правда, не в чистом виде, а как часть комбинированной анестезии (барбитураты + закись азота). При этом практически не наблюдается таких ее осложнений, как угнете ние дыхания, повышение бронхиального сопротивления, экстрапирамидных расстройств. Одновременно сохраняются все достоинства метода: управляе мость функциональным состоянием мозга, стабильность гемодинамики даже в положении сидя, отсутствие тошноты и рвоты в периоде пробуждения и, глав ное, надежная защита от ноцицептивных стимулов и предупреждение избыточ ных нейроэндокринных реакций.

После индукции одновременно с ингаляцией закиси азота в потоке кисло рода медленно вводят дроперидол (0,25 мг/кг). Через 5 мин, если нет нарушений гемодинамики, эту дозу повторяют. Затем вводят фентанил ('/so дозы дропери дола). Поддержание анестезии осуществляют введением 100—200 мкг фентани ла примерно каждые 30—40 мин в зависимости от адекватности анестезии (от сутствие тахикардии, гипертензии, двигательной реакции). Дроперидол исполь зуют в дозе, составляющей половину первоначальной через 1—2 ч.

Мышечные релаксанты. Методика их применения несколько отличается от общепринятой в связи с тем, что патологический процесс в нервной системе, особенно, если он сочетается с гипервентиляцией, подавляет активность дыха тельного центра и мышечный тонус. Зато миорелаксанты в обычных дозах мо гут давать чрезмерный ганглиоблокирующий эффект, особенно при возвышен ном положении больного, поэтому любые миорелаксанты используют в мень ших дозах и с большими интервалами. Дитилин, исключая интубацию, вводят в дозе 40—60 мг 2—3 раза на протяжении 2 ч операции. Очень редко его прихо дится вводить чаще. Недеполяризующие миорелаксанты, например тубо курарин, пипекуроний, применяют в дозе, равной 2/3 обычной (20—30 мг тубо курарина), а последующие дозы (через 1,5—2 ч анестезии) составляют не более половины первоначальной.

У больных с поражением головною и спинного мозга лучше не осуществ лять декураризацию, а продолжить ИВЛ до полною прекращения действия мио релаксантов, поскольку оценка рекураризации часто затруднена из-за уже имевшихся или возникших после операции параличей.

Специальные компоненты анестезии. В зависимости от локализации и характера патологического процесса в ЦНС ведущее значение приобретает ка кой-либо из специфических компонентов: управление функциональной актив ностью, внутричерепным давлением, мозговым кровотоком и т.д. Но все же центральное место в нейроанестезиологии принадлежит управлению внутриче репными объемами и давлениями, т.е. фактически предупреждению внутриче репной гипертензии. Еще раз подчеркнем, что наилучшие условия и, следова тельно, наименьшая травматичность оперативных вмешательств достигается с помощью специфических компонентов, но только при идеальном соблюдении общих принципов анестезиологии, в первую очередь обеспечении проходимо сти дыхательных путей, адекватного газообмена и стабильной гемодинамики.

Обеспечение доступа (управление внутричерепными объемами и давле ниями). Условно внутричерепное содержимое состоит из следующих объемов:

самого мозга (клетки и межклеточная жидкость), крови (в артериях, капиллярах и венах) и цереброспинальной жидкости. Поражение нервной системы наруша ет их нормальные соотношения (локальное или диффузное увеличение объема самого мозга при опухолях, травме, абсцессах, отеке и др., увеличение кровена полнения, в частности при травме мозга у детей, увеличение объема цереброс пинальной жидкости при нарушении ее циркуляции). Но даже если до операции нет таких патологических объемов, доступ к глубинным образованиям возмо жен лишь при снижении суммарного объема внутричерепного содержимого с целью создания оперативного простора и уменьшения травматизации мозга.

Для этого предложены различные методы, обычно временно уменьшающие один из указанных объемов. При уже имеющейся патологии целесообразно на править усилия на нормализацию (уменьшение) патологически увеличенного объема, т.е. сочетать проведение анестезии с интенсивной терапией. В настоя щее время используются следующие основные методы.

Постуральный «дренаж». При свободной проходимости ликворных путей в положении Фовлера, а тем более в положении сидя снижается объем цереб роспинальной жидкости в полости черепа и облегчается доступ к глубинным образованиям. Однако уменьшение суммарного объема длится недолго, так как компенсаторно возрастает внутричерепной объем крови. Данный метод, яв ляющийся базовым для других методов, чаще всего сочетают с гипервентиля цией, применением салуретиков или искусственной гипотонией.

Люмбальный и вентрикулярный дренаж. У больных с нормальным внут ричерепным давлением с помощью спинномозговой пункции (реже катетера) выводят 10—15 мл цереброспинальной жидкости. Если отмечается внутриче репная гипертензия, то метод допустимо использовать лишь после того, как все готово для рассечения твердой мозговой оболочки. Иначе при выведении даже небольшого количества цереброспинальной жидкости могут развиться вклине ние и необратимое повреждение мозга.

При вмешательствах на задней черепной ямке и при гидроцефалии осу ществляют вентрикулопункцию и цереброспинальную жидкость выводят непо средственно из желудочков. Важно учитывать, что избыточное выведение ее может способствовать коллабированию мозга, обрыву вен и субдуральной гема томе.

Салуретики. Наиболее часто внутривенно вводят фуросемид в дозе 20— 40 мг (1 2 мл 2% раствора). Через несколько минут начинается обильный шурез.

Эффект препарата продолжается около 3 ч. Уменьшение объема ткани мозга, межклеточной и цереброспинальной жидкости достигается за счет общей 1егидратации (гиповолемия!) с одновременной потерей Na +, K+ и С1-. При этом снижаемся реакция сосудов на катехоламины, усиливается действие тубо курарина и ганглиоблокирующих препаратов. Учитывая быстроту эффекта пре парата, целесообразно использовать его для облегчения доступа не сразу, а лишь тогда, когда постуральный дренаж и гипервентиляция оказываются неэф фективными. Следует учесть, что почти аналогичный, во всяком случае доста точный, эффект, обеспечивает медленное внутривенное введение 4—10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Его не следует вводить больным с артериальной гипотони ей и нарушениями ритма сердца по типу тахиаритмий.

Осмодиуретики. Для обеспечения доступа и борьбы с остро развившимся во время нейрохирургического вмешательства отеком мозга используют осмо тические диуретики — мочевину, маннитол, глицерин. Их главное достоинство — быстрое действие, поэтому в критических ситуациях они незаменимы. Для обеспечения же доступа они являются средствами резерва в тех случаях, когда другие методы неэффективны или противопоказаны.

Мочевину применяют в дозе 1 г/кг в виде 30% раствора на 10% растворе глюкозы (раствор готовят ex tempore), предварительно подогревая его до 22— 25 °С Раствор вводят со скоростью 100—140 капель в минуту Уже через 15— мин наступает релаксация мозга.

Аналогично (по дозам и темпу введения) применяют 20% раствор манни тола и 20% раствор глицерина (специально для внутривенного введения!) Уменьшение объема мозга достигается за счет дегидратации преимущест венно межклеточныхх пространств и уменьшения объема цереброспинальной жидкости на фоне общей дегидратации организма и гиповолемии, поэтому не обходимо компенсировать водные и электролитные потери (при использовании мочевины из-за усиления кровоточивости нужно применять гемостатики), не опасаясь феномена «рикошета». Последний имеет большое значение при по вторном длительном использовании осмодиуретиков, что не относится к рас сматриваемой проблеме.

Важное место в уменьшении внутричерепных объемов занимает ИВЛ в режиме гипервентиляции — при PaО2 около 4 кПа (30 мм рт ст ) При этом уменьшается кровенаполнение мозга за счет сужения сосудов Кровенаполнение снижает и управляемая гипотония, но объем сосудистого русла при этом увели чивается (за исключением случаев применения натрия нитропруссида). Гипо термия уменьшает объем ткани мозга, но, разумеется, применять ее лишь для обеспечения доступа нецелесообразно.

Таким образом, в распоряжении анестезиолога имеется много методов управления внутричерепными объемами и давлениями Важны не сами методы, а соблюдение следующих принципов.

1) необходимо учитывать двухфазный эффект любого метода, снижающе го внутричерепное давление (после окончания действия препарата или метода давление может вновь повыситься и даже стать больше исходного);

2) любой метод изменяет преимущественно один из объемов, вызывая противоположно направленный эффект других компонентов;

3) желаемого уменьшения внутричерепного объема (давления) лучше дос тичь сочетанием методов, а не интенсивным применением какого-либо одного метода;

4) любой метод нарушает механизмы ауторегуляции, поэтому нужно по стоянно контролировать внутричерепное давление на протяжении всего перио да управления этим параметром, 5) следует корригировать функции жизненно важных органов и систем, нарушенные методами, направленными на снижение внутричерепных объемов, в первую очередь водно-злектролитный обмен.

Управляемая гипотония безусловно показана при вмешательствах по по воду аневризм (особенно гигантских) сосудов головного мозга. Однако этот ме тод часто используют и при удалении богато васкуляриюванных опухолей (ме нингиомы, ангиоэндотелиомы).

Применяя управляемую гипотонию в неироанестсмиолог ии, необходимо решить две противоположные задачи обеспечить максимальное уменьшение кровокжа в аневризме или опухоли и предупредить ишемическое поражение мозга. Опасность последнего усугубляется отдавливанием мозга для обеспече ния доступа к патологическим образованиям, что на фоне искусственной гипо тонии ведет к запустеванию сосудов (ректракционная ишемия).

Можно считать доказанным, что снижение систолического артериального ывления до 60 мм рт ст на 30—40 мин является безопасным [Маневич и др., 1974;

Eckenhoff J. et al., 1963] Однако иногда необходимо более глубокое сни жение аргериального давления. Предлагалось даже полностью прекращать кро вообращение но под защитой гипотермии [Brown A et al., 1966]. В большинстве случаев при нейрохирургических вмешательствах достаточно указанных выше уровня и продолжительности гипотонии.

Артериальное давление снижают с помощью ганглиоблокирующих пре паратов — пентамина, арфонада и др Пентамин вводят внутривенно в дозе 10 15 мг, после чего оценивают эффект и углубляют гипотонию дополнительным введением 20—50 мг. Длительность действия одной дозы от 20 до 60 мин. Ар фонад вводят в виде 0,1% раствора на 5% растворе глюкозы (1 мг/мл) со скоро стью 60— 80 капель в минуту. Через 2—4 мин после введения 20—30 мг дости гается необходимый уровень гипотонии. Для его поддержания продолжают вводить препарат со скоростью 40—60 кап/мин.

С середины 70-х годов в нейроанестезиологии для проведения управляе мой гипотонии все шире используют натрия нитропруссид. Исследованиями, проведенными отечественными и зарубежными авторами (в частности, в нашей клинике В.И. Салалыкиным и сотр ), показано, что являясь прямым вазодилата тором, этот препарат надежно обеспечивает вазоплегию, причем действием его легко управлять. При этом мозговой кровоток или не изменяется или несколько увеличивается (рис 26.2). Единственная серьезная специфическая шасность — отравление цианидами. Однако это бывает только в том случае, если превыша ют допустимую суммарную дозу. Нитропруссид вводят капельно в 0,01% рас творе, и практически артериальное давление изменяется (снижается или повы шается) тотчас после изменения скорости введения препарата.

Ряд факторов усиливает действие веществ, используемых для управляе мой гипотонии при нейрохирургических вмешательствах. Это возвышенное по ложение, при котором доза уменьшается в 2 раза, а в положении сидя вообще нет необходимости в таких препаратах. Существенно уменьшают дозы на фоне анестезии фторотаном, неиролептаналгезии и при использовании тубокурарина.

Для уменьшения отрицательного воздействия снижения артериального давления на мозг к управляемой гипотонии приступают непосредственно перед тем этапом операции, когда это необходимо. Только при вмешательствах по по воду артериальных аневризм давление стремятся снижать с того момента, как начинают подход к аневризме, чтобы предупредить разрыв. Если необходимо длительное и глубокое снижение артериального давления, то дополнительно вводят тиопентал натрий по описанной методике.

Управляемая гипотермия. В настоящее время этот метод используют в нейроанестезиологии очень редко. Однако следует согласиться с Vlichenielder и соавт. (1982) в том, что по мере усложнения вмешательств на глубинных струк турах интерес к гипотермии может возродиться. Пракгически методика прове дения гипотермии не отличается от ее методики в других областях анестезиоло гии. Следует только учитывать, что температура мозга может быть выше цен тральной температуры тела, поэтому целесообразно дополнительно охлаждать голову или магистральные сосуды шеи. В эксперименте разрабатываются мето ды зксгракорпоральной гипотермическои перфузии головы для целей нейрохи рургии (удаление гигантских аневризм и базальных опухолей. Однако эти мето ды еще не могут быть рекомендованы для клинического применения.

Рис. 26.2. Изменение мо и овен о кровотока при управляемой гипотонии на фо не атаралгезии. Сканограмма.

а - на фоне атаралгезии, б – на фоне управляемой гипотонии натрия нитропрус сидом.

Стабилизация гематоэнцефалического барьера. Этот компонент ане стезии приобретает наибольшее значение в послеоперационном периоде. Одна ко и во время вмешательства тяжелые его нарушения могут явиться одной из причин вспучивания мозга, нарушений микроциркуляции. Профилактические меры следует принимать уже в начале анестезии. Это в первую очередь введе ние глюкокортикоидных гормонов, которые, помимо того, что дают общеизве стные эффекты, непосредственно стабилизируют мембраны сосудов мозга и, по-видимому, эпендимы желудочков. Следует учесть, что само нейрохирурги ческое вмешательство и ряд препаратов, в частности мочевина, могут не только усиливать проницаемость мембран, но и локально нарушать состояние сверты вающе-противосвертывающей системы. Если уже возникли нарушения мозго вого кровотока, то у больных с глиальными опухолями при длительных микро хирургических вмешательствах целесообразно использовать такие препараты, как этамзилат, добезилат-кальций и ингибиторы протеолиза (гордокс, контри кал). Эта проблема мало изучена, но ее значение будет возрастать по мере уве личения радикальности вмешательств на глубинных структypax мозга.

Функциональная активность мозга. Практически все вещества, исполь зуемые для премедикации и общей анестезии, обратимо угнетают функцио нальную активность мозга. Тем самым предупреждаются избыточные реакции на патологическое воздействие. По мнению ряда авторов ленинградской школы нейроанестезиологов, необходимо усиливать этот компонент нейро вегетативной блокадой срединных структур мозга. Большинство же отечествен ных и зарубежных авторов считают достаточным нейровегетативную стабили зацию, достигаемую обычными методами. Более того, сохранение в определен ной степени этих реакций необходимо для того, чтобы после операции возникла нормальная метаболическая реакция — обязательное условие благоприятного течения послеоперационного периода [Данелия Т.3., 1986;

Bennotti P. et al., 1979].

По специальным показаниям, например с целью выявления эпилептоген ного очага при хирургическом лечении эпилепсии, необходимо стимулировать функциональную активность мозга. Чаще всего для этого используют гипервен тиляцию.

По данным D. Flemming и соавт. (1980), оптимальные условия для выяв ления эпилептического фокуса создает энфлуран.

Оценка анестезии (мониторинг). В нейрохирургии мониторинг показа телей гемодинамики и газообмена является обязательным при вмешательствах на головном и спинном мозге. Гипер- и гипотензия или нарушения сердечного ритма свидетельствуют не столько об осложнениях анестезии, сколько о реак циях мозга на манипуляции в тех его зонах, которые непосредственно связаны с регулированием витальных функций.

Особый интерес представляют методы, позволяющие оценивать функ циональное состояние мозга, мозговой кровоток и метаболизм. Наиболее широ ко применяют регистрацию спонтанной биоэлектрической активности мозга электроэнцефало- и элекгрокортикография). Хотя у многих больных ЭЭГ уже изменена, все же можно дифференцировать влияние патологического очага, анестезии, осложняющих факторов, ведущих к гипоксии мозга, и раздражения специфических структур. Большое значение этот метод имеет при эндартерэко мии внутренней сонной артерии. Разумеется, для квалифицированной оценки необходима специальная подготовка.

Вероятно, важную информацию можно получить методами регистрации вызванной биоэлектрической активности мозга — так называемые вызванные погенциалы, используемые в послеоперационном периоде [Greenberg R. et al., 1980].

В последнее время показана ценность соматосенсорных вызванных поон циалов (ССВП) для своевременного распознавания ишемической гипоксии моз га, в частности при управляемой гипотонии (рис. 26.3).

К сожалению, пока не существует методов интраоперационной оценки мозгового кровотока, кроме визуальною наблюдения за сосудами. Ряд авторов рекомендуюг регистрировать Р02 в луковице яремной вены, хотя достоверность этого показателя с точки зрения диагностики гипоксии оспаривается [Larson С., et al., 1967] Рис. 26.3. Динамическая регистрация ССВП, позволяющая своевременно распо знать ишемию — гипоксию мозга (наблюдение Г.А. Щекутьева).

10.15 — исходный ССВП амплитуда компонентов H21, П24, П30 в пределах нор мальных значений (1 мкВ), 10.35—анестезия закисью азота (FiN2O)= 0,7), фента нилом, дроперидолом, амплитуда всех компонентов, особенно П30, снижается, 12.00— начало клипирования аневризмы правой среднемозговой артерии, управляемая гипотония нагрия нитропруссидом амплитуды всех компонентов по сравнению с таковыми на предыдущем этапе существенно не изменилось, 12.05 — дальнейшее снижение систолического артериального давления выра женное снижение амплитуды всех компонентов, особенно П30, 12.15 прекраще ние гипотонии начало восстановления амплитуды всех компонентов, 12.25 полное восстановление амплитуды компонентов 26.2. Особенности анестезии при исследованиях и операциях Рассмотрим лишь основные особенности анестезии при широком и разно образном круге нейрохирургических вмешательств и исследований. Более под робные сведения представлены в специальных руководствах [Маневич А.3., Са лалыкин В.И., 1977;

dottrel J., Turndorf H., 1980;

Michenfelder J. et al., 1982, и др.].

Нейрорадиологические исследования. У большинства больных их про водят под местным обезболиванием. У возбужденных больных используют ата ралгезию, у детей — анестезию фторотаном (если нет супратенториального объемного процесса) или нейролептаналгезию. Наибольшую опасность пред ставляет пневмоэнцефалография, так как при введении воздуха в полость чере па резко повышается внутричерепное давление. Нельзя проводить это исследо вание при использовании закиси азота, поскольку она увеличивает внутриче репной объем газа и обусловливает дислокацию и вклинение. При ангиографии для предупреждения реакции на контрастное вещество вводят антигистаминные препараты а при спазме — вазодилататоры. Установлено, что наиболее быстро спазм ликвидируется путем внутриартериального введения натрия нитропрус сида.

Операции по поводу опухолей мозга. Главная задача анестезии — пре дупредить или устранить внутричерепную гипертензию, обеспечить доступ к глубинным патологическим образованиям и избежать избыточных нейрогормо нальных реакций. Общие и специфические компоненты, описанные выше, в полной мере должны быть обеспечены при этих вмешательствах. Если опухоль обильно васкуляризована, то используют гипотонию. При вмешательствах по поводу опухолей гипофиза обязательно применяют глюкокортикостероиды, а при трансназосфеноидальном удалении — анестезию кетамином (это одно из немногих показаний к применению его в нейроанестезиологии). Данный метод используют также при стереотаксических вмешательствах в положении сидя.

Операции на сосудах мозга. Необходимо обеспечить хороший доступ и сухое операционное поле. Используют комбинированную анестезию закисью азота с фторотаном или нейролептаналгезию в сочетании с управляемой гипо тонией. При реконструктивных операциях на магистральных сосудах шеи или экстра- и интракраниальных анастомозах не допускают снижения артериально го давления, применяют реополиглюкин и другие антитромботические препара ты. При эндоваскулярных вмешательствах выбор анестезии зависит от общего состояния больного и длительности операции.

Детям показана комбинированная эндотрахеальная анестезия с миорелак сантами, взрослым — атаралгезия.

Стереотаксические вмешательства. Чаще всего применяют эндотрахе альную анестезию и атаралгезию. Для выявления эпилептогенного фокуса про водят гипервентиляцию.

Нейротравма. Анестезия является составной частью реанимационных мероприятий. Главное заключается в том, чтобы обеспечить свободную прохо димость дыхательных путей и стабильную гемодинамику (важно не только пре дупредить гипотонию, но и избежать артериальной гипертензии из-за пораже ния гематоэнцефалического барьера). Для устранения внутричерепной гипер тензии используют гипервентиляцию, фуросемид, глицерин, маннитол (осмо диуретики строго под контролем осмолярности и регистрации внутричерепного давления!). Применяют глюкокортикоиды. При злокачественной внутричереп ной гипертензии показана барбитуровая анестезия. У большинства больных применяют эндотрахеальную анестезию с использованием препаратов для ней ролептаналгезии или закисью азота с дополнением небольших количеств фто ротана.

Заболевания и травма спинного мозга. Основная опасность — спиналь ный шок вследствие резкого нарушения влияний высших центров регуляции кровообращения на сосудистый тонус. Кроме того, всегда существуют опас ность вторичного поражения спинного мозга во время таких манипуляций, как интубация трахеи, если переразгибают шею, и опасность остановки сердца из-за гиперкалиемии после введения деполяризующих релаксантов больным с пара личами. При проведении анестезии у таких больных и пострадавших необходи мо полностью устранить гиповолемию. Перед деполяризующими миорелаксан тами обязательно вводят недеполяризующие в небольших дозах. Следует избе гать интубации в классическом положении, а в трудных случаях интубировать с помощью фибробронхоскопа или осуществлять под местным обезболиванием превентивную трахеостомию.

Целесообразно использовать нейролептаналгезию, атаралгезию или ком бинированную анестезию закисью азота с миорелаксантами и центральной аналгезией. При любой нестабильности гемодинамики следует измерять ЦВД, устранять гиповолемию или применять вазопрессоры в сочетании с глюкокор тикостероидными гормональными препаратами. Для уменьшения зоны повреж дения можно использован, локальную гипотермию спинного мозга, продол жяющуюся в послеоперационном периоде.

Ежегодно в Институте нейрохирургии иМ.Н.Н. Бурденко АМН СССР осуществляется более 3500 анестезий. Огромный опыт свидетельствует о том, что определяющее значение имеет не какой-либо анестетик или другой препа рат, а углубленное изучение тех патофизиологических изменений, которые вы зывают заболевание (травма) ЦНС, и оперативное вмешательство, осуществ ляемое для его устранения: в первую очередь закономерности изменений внут ричерепных объемных соотношений, мозгового кровотока и метаболизма, реак ции мозга на повреждение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Александров В.Н., Максимов Б.Н. Применение фиброволоконной оптики при интубации трахеи // Анест. и реаниматол.— 1984.—№ 2.- С. 54—57.

Беляков В.А. Особенности анестезии у больных с сопутствующими заболева ниями нервно-психическими заболеваниями//Анестез. и реаниматол. – 1983.- № 3.—С. 72—77.

Данелия Т.3., Маневич А.3., Островский В.Ю. Оценка общих метаболических потребностей у больных с тяжелыми поражениями головного мозга // Вопр.

нейрохир— 1985 -№ 1 — С. 28-33.

Маневич А.3., Салалыкин В.И. Нейроанестезиология. - М.: Медицина, 1977.— 319 с.

Миротворская Г.Н., Кирсанова А.К. Влияние барбитуратов на устойчивость мозга к гипоксии // Анестез. и реаниматол.— 1983.— № 3.- С. 63—72.

Столкарц И.3. О влиянии дроиеридола и фентанила на внутричерепное давле ние у нейрохирургических больных // Съезд анестезиологов-реаниматологов Белоруссии, 1-й: Тезисы докладов — Минск, 1981.—С. 179—180.

Cottrel J., Turndorf H. Anesthesia and neurosurgerg. - St. Louis, London: Mosby, 1980.— 420 p.

Flemming D., Fitzpatrick J., Farlcllo R. et al. Diagnostic activation of epileptogenic foci by enflurans // Anesthesiology.— 1980.— Vol. 52, N 5. - P. 432—432.

Michenfelder J., Grunert G., Rehder K. Anesthesia // Neurological surgery/Ed. J Youmans — Philadelphia, 1982.—Vol. 2. - P. 1101 — 1135.

Глава АНЕСТЕЗИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, УРОЛОГИИ, ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ 27.1. Анестезия в хирургической эндокринологии Анестезия при операциях на щитовидной железе. Гиперфункция щито видной железы (тиреотоксикоз) может возникать при диффузном токсическом зобе, токсической аденоме, некоторых формах рака щитовидной железы и ти реоидитах. В основе симптоматики тиреотоксикоза лежат усиленная продукция и повышенный выход йодированных тиреоидных гормонов (тироксин, трийод тиронин) в кровь. Циркулирующие в избытке гормоны щитовидной железы по вышают уровень обмена веществ, потребность тканей в кислороде, а также на рушают функцию органов и жизненно важных систем.

Значительные сдвиги происходят в деятельности сердечно-сосудистой системы. Увеличивается минутный объем сердца (в 1,5—3 раза по сравнению с должным), возрастает скорость кровотока, уменьшается артериовенозная раз ница по кислороду. Ускорение кровотока в малом круге кровообращения может обусловить развитие острой дыхательной недостаточности из-за нарушения вентиляционно-перфузионных отношений (преобладание кровотока). Перечис ленные сдвиги объясняют появление таких характерных для тиреотоксикоза симптомов, как похудание, увеличение пульсового давления (вплоть до появле ния феномена «бесконечного тона» за счет повышения систолического и сни жения диастолического артериального давления, чрезмерная тахикардия, неред ко экстрасистолия и мерцательная аритмия, одышка, иногда боли по типу сте нокардических. При тяжелой форме тиреотоксикоза (висцеропатической) поху дание достигает степени кахексии, развиваются сердечная декомпенсация, ток сический гепатит, недостаточность надпочечников, миопатия и энцефалопатия.

Психопатологическая симптоматика может быть различной — от легкой эмо циональной лабильности до глубоких эмоционально-эффективных нарушений.

Часто отмечаются бессонница, тревожный сон.

При подготовке больных к операциям на щитовидной железе требуется дифференцированный подход. Больные с легким тиреотоксикозом или с узло вым зобом без явлений гиперфункции железы в специальной подготовке не ну ждаются. При тиреотоксикозе средней тяжести и тяжелом предоперационная подготовка проводится по двум направлениям: а) специальная подготовка пре паратами, тормозящими функцию щитовидной железы, б) подготовка, направ ленная на компенсацию сдвигов, вызванных болезнью. Для получения тирео статического эффекта чаще используют производные имидазола, в частности мерказолил, который назначают по 5—10 мг 3—4 раза в сутки после еды в те чение 3—6 нед. Подготовка мерказолилом может увеличить кровоточивость во время операции, поэтому за 1,5—2 нед до операции его отменяют. В течение этого времени назначают препараты йода (чаще всего раствор Люголя по 10 ка пель 3 раза в сутки). Сочетание этих препаратов обеспечивает уменьшение же лезы и снижение ее васкуляризации. Параллельно улучшается системная гемо динамика и снижается основной обмен. Терапию тиреостатиками следует про водить под еженедельным контролем клинического анализа крови (опасность гранулоцитопении), а также уровня билирубина и активности аминотрансфераз.

Наличие чрезмерной тахикардии, мерцательной аритмии требует приме нения антиаритмических средств в сочетании с сердечными гликозидами. Реко мендуется назначать глюкокортикоиды, которые проявляют выраженные анти тиреоидные свойства и повышают резистентность сердечно-сосудистой систе мы [Старкова Н.Т. и др., 1985]. С этой целью может быть использован гидро кортизон в суточной дозе 75—100 мг за 3—5 дней до операции и в течение та кого же периода после нее. В комплекс предоперационной подготовки необхо димо включить седативные средства, транквилизаторы и симпатолитические средства.


Следует указать, что не всегда сочетанное применение приведенных ан титиреоидных средств и препаратов йода обеспечивает желаемый эффект. Про должаются поиски новых путей устранения тиреотоксикоза в предоперацион ном периоде. Применение новых средств и методов для предоперационной под готовки больных с тяжелым тиреотоксикозом в достаточной степени нашло от ражение в обзоре А.П. Калинина и М.И. Неймарка (1984). Перспективно в этом направлении использование бета-адреноблокаторов, солей лития и других средств (орографина, серотонина).

Механизм лечебного действия бета-адреноблокаторов неясен. Есть мне ние, что препараты этой группы способны снижать уровень тиреоидных гормо нов в периферической крови и оказывать более выраженное антитиреоидное действие, чем производные имидазола и тиоурацила [Седлецкий Ю.И., 1978;

Harrower A. et al., 1980]. Предоперационную подготовку бета адреноблокаторами J. Foldes и соавт. (1979), J. Zonszein и соавт. (1979) считают быстрым, безопасным и эффективным методом. Рекомендуемая продолжитель ность предоперационной подготовки анаприлином и его аналогами 1—2 нед, суточная доза 120 — 240 мг. И. И. Шахсаидов (1981) предлагает применять ана прилин в течение 10 дней по 1,5—2 мг/кг в сутки. Как подчеркивают В.М. Ти хоненко и соавт. (1986), при аллергии к другим антитиреоидным средствам бе та-адреноблокаторы могут быть единственными препаратами для лечения и подготовки к операции больных с тиреотоксикозом.

Подготовка бета-адреноблокаторами также не лишена недостатков. Глав ными из них являются отрицательный инотропный эффект и возможное усугуб ление сердечно-сосудистой недостаточности, которая у части больных сопутст вует тиреотоксикозу. Применение больших доз бета-адреноблокаторов потен циально опасно во время анестезии из-за возможности развития гемодинамиче ских осложнений (брадикардия, гипотония), обусловленных взаимодействием с рядом анестетиков [Chung D.С. et al., 1981]. Чтобы предупредить осложнения в случае применения бета-адреноблокаторов у больных с токсическим зобом, ряд авторов предлагают назначать их в сочетании с препаратами, нивелирующими нежелательные эффекты. Ю.М. Михайлов и И.И. Шихсаидов (1978) сочетают анаприлин с преднизолоном и коргликоном.

Выраженной тиреостатической активностью обладают соли лития. По данным Л.Т. Пименова (1982), препарат оказывает непосредственное ингиби рующее действие на гормоногенез и влияет на периферический обмен тирони нов. В среднем суточная доза лития составляет 500—1500 мг. Клинический эф фект отмечают через 12—15 дней после начала лечения. Хотя соли лития при меняют сравнительно недавно, уже имеются сообщения об осложнениях. Воз никновение блокады предсердно-желудочкового пучка во время анестезии и пролонгирование нервно-мышечного блока связывают с предшествующей тера пией лития карбонатом.

В последние годы при предоперационной подготовке некоторых больных находят применение сорбционные методы (гемосорбция и плазмаферез), на правленные на удаление из циркулирующей крови тиреоидных гормонов и на подавление аутоиммунных процессов [Калинин А.П. и др., 1981]. Основанием для этого послужили исследования, в которых были выявлены нарушения им мунной системы, в частности показана роль повышенного содержания тирео стимулирующего иммуноглобулина в генезе тиреотоксикоза [Балаболкин М.И., 1980;

Спесивцева В.Г., 1981]. По данным W. Meng (1988), у 95% больных с диффузным токсическим зобом гипертиреоз связан с аутоиммунной патологией щитовидной железы [Спесивцева В.Г., 1981].

Премедикация у больных с явлениями выраженного тиреотоксикоза должна включать применение нейролептиков, анальгетиков, снотворных и ан тигистаминных препаратов для подавления психоэмоционального напряжения.

О благоприятном эффекте премедикации дроперидолом и фентанилом в сочета нии с триоксазином сообщают Н.А. Пастухов и А.М. Шестопалова (1975). При дозировке холинолитиков необходима осторожность. Избыточная доза этих препаратов, особенно атропина, способна усугубить тахикардию. Показано ис пользование скополамина в небольших дозах с учетом его холинолитического и седативного эффекта.

Анестезия в хирургии щитовидной железы не должна быть стандартной.

Необходим дифференцированный подход. Факторами, влияющими на выбор метода, являются функциональное состояние щитовидной железы, характер, размеры и локализация зоба, изменение анатомо-топографических структур шеи, возраст и общее состояние больного перед операцией. Основной недоста ток местной анестезии заключается в значительной психической травме больно го с тиреотоксикозом. Известны методики, сочетающие местную анестезию с нейролептаналгезией или атаралгезией. Много сторонников находит многоком понентная эндотрахеальная анестезия при выполнении тиреоидэктомии у боль ных тиреотоксикозом. Существуют возражения против этого способа анестезии из-за отсутствия возможности контроля за голосом больного. Однако опасность повреждения возвратных нервов находится в прямой зависимости от техники оперативного вмешательства [Черенько М.П., 1977). Как указывают А.В. Бутров и А.В. Ефремов (1982), частота послеоперационных афоний после операций, проведенных под местной и эндотрахеальной анестезией, примерно одинакова.

Л.П. Чепкий (1962) считает, что при наличии больших или рецидивных зобов, хронических тиреоидитов, инфильтрирующих опухолей щитовидной же лезы, необычном расположении патологического процесса (ретростернально, вокруг трахеи, интраторакально) эндотрахеальная общая анестезия незаменима.

Следует отметить повышенную вероятность затруднений при интубации трахеи у таких больных. По мнению М.П. Черенько (1977), накануне вмешательства всем больным необходимо производить ларингоскопию.

Во время анестезии и операции потенциально возможны осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмии, фибрилляция предсердий и острый отек легких). Лидокаин и бета-адреноблокаторы могут способствовать лечению и предупреждению тахикардии и желудочковых тахиаритмий. У боль ных с тиреотоксикозом легко может возникать респираторный и метаболиче ский ацидоз. При удалении большого зоба или опухоли щитовидной железы, которые вызывали сдавление трахеи и привели к хондромаляции, возможен коллапс трахеи при ее экстубации. В этих случаях требуется выполнение тра хеостомии или повторной интубации трахеи с проведением трубки дистальнее места сдавления [Розенберг Г., Розенберг Г., 1985]. В ближайшем послеопера ционном периоде дыхательные нарушения могут быть обусловлены гематомой, образовавшейся в области операции, отеком гортани, повреждением гортанных нервов и пневмотораксом при повреждении глубокой фасции шеи.

Особенно тяжелым осложнением после тиреоидэктомии является тирео токсический криз [Балаболкин М.И., Лукьянчиков В.С., 1982;

Ефимов А.С. и др., 1982]. Одним из ранних признаков этого осложнения считается повышение температуры тела до 40—41°С, которое сопровождается нарастающей тахикар дией или мерцательной аритмией, дегидратацией из-за частой рвоты и диареи, коллапсом, олигурией, возбуждением и утратой сознания. Патогенез тиреоток сического криза неясен. Ряд авторов причиной его считают избыточное выделе ние в кровь тиреоидных гормонов. С. Зографски (1977) связывает это осложне ние с острой надпочечниковой недостаточностью.

Основными направлениями интенсивной терапии тиреотоксического кри за являются: 1) нервно-вегетативная блокада и успокоение больного (использо вание производных фенотиазина, барбитуратов, препаратов для нейролептанал гезии);

2) внутривенное капельное введение 10% раствора натрия йодида в су точной дозе 2—3 г для достижения тиреостатического эффекта;

3) стабилизация гемодинамики (назначение декстранов, плазмы, гемотрансфузии);

4) коррекция метаболического ацидоза;

5) применение гидрокортизона по 300— 400 мг в су тки;

6) меры по охлаждению больного при гипертермии и применение локаль ной гипотермии на щитовидную железу.

Опасно и такое осложнение, как послеоперационная гипокальциемиче ская тетания, обусловленная повреждением или удалением паращитовидных желез. Терапия этого состояния включает обязательное внутривенное введение кальция хлорида или кальция глюконата и ежедневную заместительную тера пию паратиреоидином (паратгормон) в дозе 2—4 мл внутримышечно.

Особенности анестезии при хирургическом лечении миастении. Миа стения — тяжелое прогрессирующее заболевание, которое проявляется патоло гической утомляемостью и слабостью скелетной мускулатуры, в меньшей сте пени гладких мышц. Нарушения произвольных движений сопровождаются так же нарушением жизненно важных функций (дыхание, глотание, сердечная дея тельность). Это в значительной степени обусловливает высокую смертность больных в отсутствие адекватной терапии. Миастенией болеют преимущест венно лица молодого возраста, причем женщины примерно в 3 раза чаще, чем мужчины. Возникновение миастении обычно связано с гиперплазией вилочко вой железы или с образованием ее опухолей (тимома). По современным пред ставлениям, вилочковая железа является центральным органом иммунной сис темы и одновременно эндокринной железой. В основе миастении лежит ауто иммунный процесс, повреждающий ацетилхолиновые рецепторы постсинапти ческих мембран. Диагноз миастении подтверждается при обнаружении высоко го титра антител антиацетилхолинового рецептора. Количество антител более 50-10-10 моль/л специфично для миастении [Wojciechowski A.P. et al., 1985]. Раз личают две основные клинические формы болезни — генерализованную миа стению и локальные формы миастении. При генерализованной миастении воз никают выраженные нарушения дыхания и сердечной деятельности [Seybold М.Е., 1983]. По тяжести течения [Лайсек Р.П., Барчи Р.Л., 1984] различают лег кую, средней тяжести и тяжелую генерализованную миастению.


При тяжелом приступе заболевания (миастенический криз) стремительно развиваются тяжелая мышечная слабость, бульбарные и дыхательные наруше ния. В непосредственной связи с явлениями дыхательной недостаточности на ходится кардиальный синдром (прежде всего расстройства ритма и внутрисер дечной проводимости). Проявления его могут усугубляться за счет выраженных сдвигов водно-электролитного баланса, КОС и дисфункции других эндокрин ных желез. Нередко у больных миастенией нарушается инкреторная деятель ность поджелудочной железы, может иметь место сочетанное поражение вилоч ковой и щитовидной желез [Гаусманова-Петрусевич И., 1971;

Котова Л.Н. и др., 1983]. Часто возникает состояние гиперальдостеронизма, которое проявляется задержкой Na+, увеличением потерь К+ и усилением выраженности нарушений нервно-мышечной проводимости.

Учитывая патогенез этого заболевания, наряду с консервативной терапией антихолинэстеразными препаратами, иммунодепрессантами довольно широко применяют хирургический метод лечения миастении — удаление вилочковой железы.

Оценивая состояние больного, следует принимать во внимание степень нарушения жизненно важных функций, выраженность бульбарных расстройств, скорость развития процесса, возраст и степень компенсации симптомов миасте нии за счет назначения антихолинэстеразных препаратов.

Необходимым условием обеспечения безопасности оперативного вмеша тельства и получения наилучшего эффекта тимэктомии является максимальная компенсация миастенических нарушений перед операцией. Этого можно дос тичь с помощью специальной подготовки, включающей антихолинэстеразные препараты в достаточных дозах. Чаще всего используют прозерин (неостигмин), пиридостигмин (местинон, калимин), реже галантамин (нивалин), эффект кото рого хотя и продолжительный, но развивается медленно. В некоторых случаях целесообразно комбинировать два препарата, например прозерин и калимин.

Действие антихолинэстеразных средств у части больных отчетливо усиливается эфедрином, назначенным внутрь или внутримышечно (по 25 мг 2 раза в сутки).

Имеются данные о таком же эффекте при сочетаниях этих средств с препарата ми кальция, эуфиллином и др. Предполагаемый механизм усиления действия антихолинэстеразных препаратов — усиленное высвобождение пресинаптиче ского ацетилхолина.

В предоперационном периоде важно ликвидировать нарушения водно электролитного обмена (гипокалиемию). Препараты калия нередко необходимо назначать на фоне принимаемых ингибиторов альдостерона Необходимым ус ловием является устранение гипо- и диспротеинемии, а также анемии (внутри венное вливание растворов альбумина, протеина, гемотрансфузии). Поскольку алиментарные нарушения усиливают выраженность миастенических симпто мов, в предоперационном периоде следует обеспечить систематическое питание (при необходимости наладить зондовое питание) В комплексную терапию вхо дит парентеральное введение витаминов (особенно группы В) и АТФ.

Имеются сообщения о хороших результатах применения обменного плаз мафереза [Сазонов А.М. и др., 1984], а также о положительном, хотя и непро должительном эффекте гемосорбции в комплексе мероприятий по предопера ционной подготовке [Стоногин В. Д. и др., 1985].

При возникновении миастенического криза и тяжелой дыхательной не достаточности, которые не удается купировать антихолинэстеразными препара тами и глюкокортикоидами, М.И. Кузин и соавт. (1981) ставят показания к экс тренной тимэктомии. Подготовка к ней занимает 6—8 ч и заключается в инту бации трахеи с осуществлением ИВЛ и проведении инфузионной терапии.

Премедикация не должна угнетать мышечный тонус. Накануне операции обычно назначают снотворные (чаще барбитураты) в сочетании с антигиста минными средствами. Не рекомендуется использовать производные бензодиа зепина. За 30 мин до начала анестезии внутримышечно вводят атропин (до 1 мг) и промедол (10—20 мг). При тяжелых формах миастении премедикация может быть ограничена применением атропина и димедрола.

Вводную анестезию часто проводят барбитуратами ультракороткого дей ствия. Для выполнения тимэктомии, как правило, необходима общая анестезия эндотрахеальным способом. У больных миастенией наблюдается повышенная чувствительность к недеполяризующим мышечным релаксантам и меньшая чувствительность к дитилину, который применяют в минимальной дозе (60— мг) по возможности однократно. По мнению С.А. Гаджиева и соавт. (1977), J.

Azar (1984), следует обходиться без миорелаксантов. В.Л. Ваневский (1971) предложил использовать у больных миастенией «аутокураризацию». Практиче ски этого состояния можно достичь, назначая антихолинэстеразные средства в такой дозе и с таким расчетом, чтобы к моменту индукции действие препарата прекратилось и мышечная слабость проявилась максимально. Для облегчения ларингоскопии и интубации трахеи рекомендуется терминальная местная ане стезия полости рта, глотки и верхних дыхательных путей опрыскиванием рас творами дикаина (1—2%) или лидокаина (5—10%).

Поддержание анестезии можно проводить закисью азота в сочетании с фторотаном (0,5—1 об.%). В травматичные моменты операции может быть ис пользован промедол (10—20 мг). От применения диэтилового эфира следует воздержаться ввиду его отрицательного влияния на механизм нервно-мышечной передачи. Д.Ф. Скрипниченко и соавт. (1984) положительно оценивают резуль таты использования кетамина для обезболивания при тимэктомии. По ходу опе рации следует своевременно возмещать кровопотерю. При тимэктмии, выпол няемой трансстернальным доступом с продольным частичным или полным рас сечением грудины, кровопотеря может быть значительной, что требует гемо трансфузии (250—300 мл).

За 15—20 мин до окончания операции с целью ослабления миастениче ских симптомов показана внутримышечная инъекция прозерина. Доза его должна восполнить «недополученное» за время операции количество этого пре парата. Прозерин обычно сочетают с 0,5—1 мг атропина. После завершения операции не следует сразу прекращать ИВЛ и тем более производить экстуба цию после появления первых признаков восстановления самостоятельного ды хания. Предварительно необходимо убедиться в адекватности спонтанного ды хания. Для лого несколько раз следует измерить параметры дыхания с помощью вентило-vierpa. Больным тяжелой миастенией нередко показана трахеостомия, выполнением коюрой завершается основная операция.

У значительной части больных миастенией ранний послеоперацонный пе риод протекает с усилением миастенических нарушений и усугублением дыха тельной недостаточности [Гаджиев С А и др, 1971, Скрипниченко Д.Ф., Шев нюк М.М., 1982J. В первые 2—3 дня после тимэктомии рекомендуют увеличить дозу антихолинэстеразных препаратов (в 1,5—2 раза по сравнению с доопера ционной). У некоторых больных в связи со значительным превышением доопе рационной дозы возможна передозировка, которая может проявиться в виде ан тихолинэстеразного блока («холинергический криз»). Первыми его признаками являются выраженная гиперсаливация, не устраняемая атропином, и непроиз вольные фибрилляции скелетных мышц. Возникновение такого осложнения требует отказаться от дальнейшего увеличения дозы антихолинэстеразного средства (и даже уменьшить ее), а для устранения дыхательных расстройств не обходим переход к ИВЛ. Иногда появляется парадоксальное дыхание, что ука зывает на резкое ослабление или выключение диафрагмального компонента ды хания. Это может быть обусловлено травмой диафрагмального нерва или его ирритацией из-за отека ложа вилочковой железы или скопления крови. В таком случае необходимо дренирование с выпусканием экссудата.

В раннем послеоперационном периоде исключительно важны мероприя тия по борьбе с трахеобронхиальной обструкцией (дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, стимуляция кашля).

Анестезия при хирургическом лечении заболеваний надпочечников.

В настоящее время оперативные вмешательства предпринимают при различных гормонпродуцирующих опухолях надпочечников. Заболевания надпочечников, сопровождающиеся повышенным выделением в кровь гормонов коркового или мозгового слоя, в большинстве случаев протекают с выраженной артериальной гипертензией.

Феохромоцитома. Среди лиц с повышенным артериальным давлением в возрасте 20—50 лет опухоли хромаффинной ткани (хромаффиномы) встречают ся примерно у 1% [К.Н. Казеев и др., 1979]. Катехоламинпродуцирующие опу холи хромаффинной ткани независимо от локализации называют феохромоци томами при доброкачественном и феохромобластомами — при злокачественном течении. Преимущественная их локализация — мозговой слой надпочечников, а примерно 20% опухолей имеют вненадпочечниковую локализацию [Герасимен ко П.П. и др., 1974]. Клиническая картина феохромоцитомы обусловлена про дукцией и выбросом в кровь большого количества адреналина и норадреналина.

Наиболее характерным признаком заболевания является артериальная гипертен зия. Гиперкатехоламинемия вызывает повышение как систолического, так и диастолического давления. При феохромоцитоме различают пароксизмальную, смешанную и постоянную гипертензию [Шептуха А.М., 1980].

Несмотря на многообразие клинических форм, для этого заболевания ха рактерен пароксизмальный гипертонический криз, возникающий на фоне нор мального или повышенного артериального давления. Криз сопровождается го ловной болью, гипергидрозом, тахикардией, тошнотой и рвотой, болями в об ласти сердца и в брюшной полости, общей слабостью и ухудшением зрения.

Частота кризов может составлять от 1—2 в неделю до 13—14 в сутки, продол жительность — от нескольких минут до 2—3 ч. Во время приступа нередко от мечаются повышение температуры тела, лейкоцитоз, гипергликемия и глюкозу рия. Феохромоцитомный криз может осложниться отеком легких, кровоизлия ниями в сетчатку и мозговые оболочки.

Длительно существующие опухоли хромаффинной ткани даже в отсутст вие артериальной гипертензии приводят к гипертрофии миокарда, кардиомио патии, вызывают специфический миокардит, ведущий к застойной сердечной недостаточности [Потапова Т.Н., 1984]. При патологическом состоянии, извест ном как катехоламиновая кардиомиопатия, наблюдаются дегенеративные, нек ротические изменения клеток миокарда. Другое характерное проявление пора жения сердечно-сосудистой системы — нарушения ригма и проводимости (Ка линин А.П., Давыдова И.В., 1982]. Чаще всего возникает синусовая тахикардия.

Отмечаются также предсердные и желудочковые экстрасистолы, бигеминия и мерцание предсердий. Возможны нарушения внутрипредсердной и внутриже лудочковой проводимости. Иногда опухоли хромаффинной ткани протекают с пароксизмами гипотонии вплоть до развития шока, чередующимися с артери альной гипертензией. Феохромоцитома может быть причиной внезапной оста новки сердца.

Довольно частым осложнением болезни является офтальмопатия. Ангио нейроретинопатия наиболее часто встречается в детском возрасте. Наблюдается похудание, выявляется высокий уровень основного обмена, что дает основание предположить наличие тиреотоксикоза. Возможно сочетание хромаффиномы с медуллярным раком щитовидной железы (синдром Сиппла). Сочетанные забо левания почек и надпочечников встречаются значительно чаще, чем предпола гается. Морфологические изменения в почках при феохромоцитоме в основном характеризуются поражением проксимального отдела нефрона и очаговыми из менениями интерстициальной ткани. При длительном течении заболевания по являются признаки выраженного артериолонефросклероза. Наблюдается прехо дящая протеинурия. Снижение клубочковой фильтрации обнаружено у больных с постоянной и пароксизмальной артериальной гипертензией.

Помимо усиленной продукции прессорных аминов, при феохромоцитоме активизируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система [Лангош И. и др., 1977;

Палеева Ф.М. и др., 1978]. Вазоконстрикторное действие катехоламинов приводит к значительному уменьшению ОЦК, что сопровождается рефлектор ным усилением секреторной активности юкстагломерулярного аппарата. Пола гают, что гиперсекреция ренина может быть также следствием компрессионно го действия опухоли на почку.

Развитие феохромоцитомы во время беременности связано с огромным.риском для матери и ребенка. Смерть матери (до 50% случаев) и ребенка (до 75%) может наступить как во время беременности, так и при родах, когда вследствие сдавления опухоли плодом увеличивается выброс катехоламинов.

Диагностика болезни значительно затруднена, поскольку ее симптоматика сходна с клинической картиной токсикоза второй половины беременности.

Слишком часто феохромоцитому диагностируют в родильном зале или при па тологоанатомическом исследовании. При установлении диагноза в ранние сро ки беременности показано ее прерывание, а через несколько недель удаление опухоли. В поздние сроки проводят лечение адреноблокаторами, а в конце бе ременности - кесарево сечение и удаление опухоли [Зографски С., 1977].

Ценные данные для постановки диагноза получают при определении ка техоламинов и их метаболитов в моче (в суточной моче или в порции, собран ной в течение 3 ч сразу после приступа). При наличии феохромоцитомы уровни катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в моче значительно повышены.

Высокое содержание катехоламинов обнаруживается и в плазме крови.

Фармакологические тесты, провоцирующие выброс катехоламинов или блокирующие их периферическое вазопрессорное действие, служат вспомога тельными методами, позволяющими диагностировать хромаффинные опухоли.

Для провокации гипертонического криза чаще используют пробу с гистамином, которая показана при пароксизмальной форме гипертонии (исходное артери альное давление не выше 160/100 мм рт. ст.), для которой характерны редкие кризы и нормальный или умеренно повышенный уровень катехоламинов и ва нилилминдальной кислоты в суточной моче При проведении исследования не обходимо иметь лекарственное средство адренолитического действия для купи рования возможных осложнений. С целью уточнения локализации опухоли про водят реп монологическое исследование (оГнорные снимки почек, экскреторная урография, юмография на фоне пневмопериюнеума, аортография) Надежным методом дооперационной топической диагностики является компьютерная то мография (Потапова Г.Н., 1985].

После установления диагноза и локализации опухоли необходимо провес ти предоперационную подготовку, которая занимает важное место в анестезио логическом пособии при операциях по поводу феохромоцитомы. Операция и анестезия у больных с феохромоцитомой представляют повышенную степень риска, особенно у больных, оперируемых без адекватной подготовки, например в ургентных ситуациях.

Подготовка к анестезии и операции включает создание физического и психического покоя с помощью транквилизаторов и седативных средств. Для больных с редкими гипертоническими кризами на фоне нормального артери ального давления такая терапия может оказаться достаточной. При выраженной гипертензии для подготовки следует использовать а- и бета-адреноблокаторы. С этой целью назначают фентоламин в таблетках по 25—50 мг 3—4 раза в сутки и анаприлин (окспренолол и др.) в дозе 10—40 мг 3—4 раза в сутки в зависимости от их эффекта и переносимости. Примерно у 70% больных такая терапия уменьшает количество приступов или делает их более легкими и кратковремен ными, улучшает самочувствие.

Предоперационная подготовка а-адреноблокаторами в течение недели помогает не только нормализовать артериальное давление, но и восстановить дефицит ОЦК [Fender J. et al., 1973]. Коррекция ОЦК клинически может быть определена перед операцией путем измерения артериального давления до и по сле быстрой перемены положения тела. Возникновение постуральной гипо тензии и тахикардии считается одним из характерных признаков феохромоци томы, особенно у больных со стойкой гипертензией.

Применение симпатолических средств (производные раувольфии, метил дофы, октадина и др.) неэффективно и чревато развитием неуправляемой гипо тонии после удаления опухоли. Ганглиоблокаторы тоже противопоказаны, так как они, не предупреждая выброс катехоламинов из функционально активной опухолевой ткани, повышают чувствительность периферических адренорецеп торов к этим гормонам и тем самым могут способствовать развитию более тя желого гипертонического криза с отеком легких. Предоперационная подготовка включает также лечение сопутствующих заболеваний и мероприятия по норма лизации обменных процессов (диета, витамины, анаболические препараты).

Премедикация преследует цель устранить беспокойство и страх перед операцией. В ряду мероприятий важное место занимает психологическая подго товка. Из анксиолитических препаратов применение находят производные бен зодиазепина. Они избирательно действуют на структуры лимбической системы, связанные с регуляцией эмоций. J. Fender и соавт. (1973) предостерегают от ис пользования в премедикации производных фенотиазина (аминазин) в связи с опасностью усугубления гипотензии после удаления опухоли, а также от при менения атропина у больных с феохромоцитомой. По мнению авторов, небла гоприятные эффекты эмпиричны и сводятся к возможности чрезмерной тахи кардии, стимуляции ЦНС и потенцирования вазопрессорной способности кате холаминов.

Относительно выбора метода анестезии преобладает рекомендация ис пользовать эндотрахеальную общую анестезию с ИВЛ. Выделение опухоли, расположенной забрюшинно, требует хорошей миорелаксации. Считается, что глубокая общая анестезия, хотя и тормозит освобождение катехоламинов, усу губляет гипотензию, наступающую после удаления опухоли. В выборе средств для анестезии не отдается предпочтения какому-либо препарату Создается впе чатление, что при квалифицированном проведении анестезиологического посо бия выбор анестетика и миорелаксанта не имеет решающего значения. Более важно поддерживать необходимый уровень анескмии в зависимости от этапа операции и обеспечивать адекватную вентиляцию легких, чюбы предупредить гипоксемию и гиперкапнию. Эти факторы способны вызвать повышение секре ции и выброса катехоламинов опухолью.

Проводя анестезию при операциях по поводу феохромоцитомы, анесте зиолог сталкивается со следующими проблемами. Первая из них — профилак тика крайне опасных подъемов артериального давления (выше 220 мм рт сг ) непосредственно перед вмешательством, в момент интубации трахеи, при пово роте больного на бок, подъеме валика операционного стола и особенно при вы делении и удалении опухоли. Пароксизмы гипертензии опасны такими ослож нениями, как кровоизлияние в мозг и отек легких, которые могут привести к смерти больного.

Для предотвращения и коррекции гипертензии целесообразно и удобно использовать а-адреноблокаторы (фентоламин, тропафен). Эти средства приме няют фракционно или капельно внутривенно по методу титрования эффекта.

Начальная доза фентоламина составляет 1—5 мг. Повторно его вводят по 2,5— 5 мг через 30—45 с, пока артериальное давление не снизится до необходимого уровня. Можно инъецировать фентоламин внутримышечно за 2 ч до операции (5—10 мг), а во время операции при необходимости вводить его внутривенно.

После внутривенного введения максимальный гипотензивный эффект фентола мина наступает через 2 мин, а исходный уровень артериального давления вос станавливается через 15—30 мин Тропафен также оказывает выраженное ги потензивное действие. Его разовая доза (10—20 мг) при проведении нейролеп таналгезии обеспечивает контроль гипертензии в течение 6 —8 мин, а при ане стезии фторотаном — 12—15 мин. Суммарная доза препарата составляет в среднем 60—80 мг. Введение а-адреноблокаторов продолжают до перевязки ве нозных сосудов.



Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 28 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.