авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 | 24 |   ...   | 28 |

«РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Под редакцией члена-корреспондента РАМН засл. деятеля науки РФ проф. А.А. БУНЯТЯНА МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1994 ББК 54.5 Р85 УДК ...»

-- [ Страница 22 ] --

Для контроля артериальной гипертензии на первом этапе операции с хо рошим эффектом используют внутривенную капельную инфузию нитроглице рина или натрия нитропруссида [Daggett P. et al., 1978;

Grosse H. et al., 1988].

Применение с этой целью ганглиоблокаторов считают неоправданным. Более того, сочетание адренолитиков и ганглиоблокаторов может вызвать неуправ ляемую гипотонию и смерть [Казеев К.Н. и др., 1979]. При тахикардии свыше 120 в минуту, особенно при возникновении желудочковой тахикардии, показано внутривенное введение бета-адреноблокаторов (анаприлин) по 1—2 мг, а также лидокаина. Комбинированное применение а- и бета-адреноблокаторов на пер вом этапе операции позволяет удовлетворительно контролировать гемодинами ку. Тахифилаксию, наступающую после повторного введения а адреноблокаторов, можно снять одновременным применением бета адреноблокаторов.

После изолирования опухоли от кровообращения возникает новая задача — предупреждение и лечение гипотензии. Поскольку период полураспада адре налина и норадреналина короткий, их концентрация быстро падает после уда ления опухоли. Если артериальное давление не снизилось, то можно предполо жить, что опухоль множественная и ткань, секретирующая катехоламины, еще не удалена. В генезе артериальной гипотензии, возникающей после удаления опухоли, ведущим является быстрое снижение уровня катехоламинов, поэтому на данном этапе операции может потребоваться заместительная терапия Необ ходимо иметь наготове для внутривенной инфузии норадреналин (8 мг в мл изотонического раствора глюкозы или натрия хлорида) с целью быстрого и своевременного купирования гипотензии после удаления опухоли. Хорошего эффекта можно достичь также капельной внутривенной инфузиеи дофа-мина в дозе 5—7 мкг/(кг- мин).

Известно, что течение феохромоцитомы сопрово/ктаегся снижением ОЦК После удаления опухоли следует адекватно восполнить ею, чтобы предупредить развитие гиповолемического шока. Рекомендуется во время операции строго учитывать кровопотерю и возмещать ее со значительным превышением объема (в 3—4 раза) Интраоперационная кровопотеря при феохромоцитоме может со ставлять 400—740 мл, а объем внутривенной инфузии должен быть не менее 1500—4200 мл [Суслов В.В., Карпенко А.С., 1984]. При такой гиперволемии удается поддерживать артериальное давление на адекватном уровне.

При инфу зионной терапии важно использовать реологически активные препараты (аль бумин, протеин, реополиглюкин), вводя их до и после гемотрансфузии. Целесо образно введение кристаллоидных растворов со скоростью 10 мл/(кг- ч), плаз мозамещающих препаратов в среднем объеме 1 л и крови при гематокрите ме нее 30% [Grosse H. et al., 1988]. Внутривенная инфузия, проводимая в быстром темпе, требует регулярного контроля ЦВД, чтобы не вызвать перегрузки повре жденного сердца. С целью проведения адекватной инфузионной терапии необ ходимо катетеризировать 1—2 вены. Обеспечивая безопасность хирургического вмешательства при феохромоцитоме, следует также предусмотреть регулярный контроль артериального давления, ЦВД, ЭКГ и регистрацию центрально периферического температурного градиента.

Интенсивное наблюдение должно осуществляться и в течение ближайше го послеоперационного периода. Артериальная гипотензия является наиболее частой причиной смерти на этом этапе. Инфузионная терапия, направленная на создание умеренной гиперволемии, значительно снижает потребность в исполь зовании вазопрессоров, однако контроль артериального давления необходимо проводить с короткими интервалами в течение первых 24—36 ч после опера ции. Показаниями к применению глюкокортикоидов являются удаление опухо лей обоих надпочечников или повторные операции с целью удаления опухоли из второго надпочечника [Казеев К.Н. и др., 1979]. При этом рекомендуется вводить 75—100 мг гидрокортизона 4—6 раз в сутки в течение 1—2 дней, по степенно снижая дозу и в дальнейшем отменяя препарат. На 2—3-й сутки тече ние послеоперационного периода обычно утрачивает специфику.

Болезнь и синдром Иценко — Кушинга. В основе патогенеза болезни Иценко — Кушинга лежит нарушение функции системы гипоталамус — гипо физ — кора надпочечников с развитием гиперплазии коры надпочечников или аденомы и гиперсекрецией кортикостероидов. При этой патологии тяжесть со стояния в значительной степени обусловлена выраженной артериальной гипер тензией, тяжелыми ишемическо-метаболическими поражениями миокарда, сте роидным диабетом, ожирением, гипокалиемией, прогрессирующей мышечной атрофией и выраженным остеопорозом с деструкцией тел позвонков. У больных нередко отмечаются эмоциональные сдвиги и нарушение психики от астено невротических реакций до психопатологического состояния.

Для болезни Иценко — Кушинга характерны полицитемия, тромбоцитов и нейтрофильный лейкоцитоз при эозинопении и лимфопении. Важное значение в дифференциальной диагностике имеет определение концентрации кортико тропина в крови, содержания кортикостероидов в крови и моче до и после про ведения специальных тестов (метопироновый, дексаметазоновый, нагрузка си нактеном).

Показанием к хирургическому лечению болезни Иценко — Кушинга яв ляются формы заболевания, характеризующиеся быстрым прогрессированием, а также формы, при которых медикаментозное лечение и облучение диэнцефаль но-гипофизарной области не привели к стойкой ремиссии [Бутров А.В., Ефре мов А.В., 1982] Одним из радикальных методов хирургического лечения, этого заболевания является поэтапная или одномоментная двусторонняя адреналэк томия с последующей гормонозаместительной терапией.

Синдром Иценко Кушинга представляет собой патологический процесс, при котором первично поражаются надпочечники, в отличие от болезни Иценко — Кушинга, обусловленной первичным поражением гипоталамо-гипофизарной системы.

В клинической картине болезни и синдрома Иценко—Кушинга много общего, так как гиперкортицизм — ведущее проявление обоих состояний.

Морфологически при синдроме Иценко—Кушинга определяется доброкачест венная или злокачественная опухоль коры надпочечника (кортикостерома).

Уровень кортизола после нагрузки синактеном (синтетическим АКТГ) не изме няется. Обнаружение кортикостеромы является прямым показанием к операции.

Предоперационная подготовка должна быть направлена на устранение нарушений, обусловленных гиперсекрецией кортикостероидов. Прежде всего это относится к необходимости коррекции нарушений электролитного, угле водного и белкового обмена. В частности, с этой целью перед операцией назна чают ингибиторы альдостерона и препараты калия, а также анаболические юр моны. Таким больным требуется терапия гипотензивными препаратами. Полез но за 2—3 дня до операции назначить седативные средства для устранения пси хоэмоционального напряжения и страха.

Непосредственная медикаментозная подготовка (премедикация) перед анестезией и операцией на надпочечниках должна включать средства, обеспе чивающие выраженный седативный и анксиолитический эффект, торможение нежелательных рефлекторных реакций и стабилизацию вегетативной нервной системы. Т.М. Дарбинян и соавт. (1980) показали высокую эффективность ком бинированной премедикации диазепамом, таламоналом и феназепамом (0, мг/кг). Препарат холинолитического действия назначают в общепринятой дозе.

Методом выбора анестезии при хирургических вмешательствах на надпо чечниках по поводу болезни и синдрома Иценко — Кушинга является комбини рованная эндотрахеальная общая анестезия с достаточной миорелак-сацией и ИВЛ. Индукция может быть обеспечена барбитуратами ультракороткого дейст вия в сочетании с производными бензодиазепина (диазепам в дозе 0,2—0, мг/кг). По мнению А.В. Бутрова и А.В. Ефремова (1982), для индукции перспек тивно применение альтезина. При интубации трахеи могут возникнуть техниче ские трудности, обусловленные ожирением, нередко короткой шеей.

Предварительная обработка входа в трахею аэрозолем лидокаина или внутривенное введение 1—2 мл таламонала (или 50—100 мкг фентанила) долж ны уменьшить гипертензивную реакцию при выполнении интубации трахеи. {ля поддержания анестезии используют закись азота с добавлением фторотана (0,5—1 об%). Удовлетворительные результаты дает нейролеитаналгезия. гипер тензию при подъеме валика, а также в момент выделения и удаления опухоли корригируют введением а-адреноблокаюра (10—20 мг тропафена). Для той цели могут быть использованы ганглиоблокаторы в виде внутривенной капельной инфузии. Сразу же после удаления опухоли введение ганглиоблокаторов следу ет прекратить и обеспечить адекватное возмещение кровопотери и дефицита ОЦК.

В зависимости от тяжести исходного состояния общий объем внутривен ной инфузии может составить от 1,5 до 3 л.

В комплексе мероприятий интенсивной терапии после тотальной адрена лэктомии по поводу болезни Иценко—Кушинга или удаления кортикостеромы при синдроме Иценко-Кушинга решающее значение имеет рациональная тера пия коргикостероидами, направленная на профилактику и борьбу с послеопера ционным гипокортицизмом. Учитывая, что период полураспада гидрокортизона в opганизме составляет 1,5—2 ч, через 2—3 ч после удаления второго надпо чечника или кортикосгеромы необходимо начинать гормонозаместительную те рапию (водорастворимым гидрокортизоном или преднизолоном).

СХЕМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ [Бутров А В, Ефремов А В, 1982] 1—2-е сутки — гидрокортизон по 75 мг или преднизолон по 30—45 мг через 6 ч внутривенно, 3-й сутки — гидрокортизон по 50 мг или преднизолон по 30 мг через 6 ч внут ривенно или внутримышечно, 4—5-е сутки — гидрокортизон по 50 мг или преднизолон по 30 мг через 8 ч внутримышечно, 6-е сутки — гидрокортизон по 25 мг 4 раза в сутки или преднизолон по 15 мг раза в сутки внутримышечно, 7-е сутки — гидрокортизон по 25 мг 2—3 раза или преднизолон по 15 мг 2 раза в сутки внутримышечно, 8-е сутки — преднизолон 15 мг/сут (в таблетках) Предлагаемая схема условна и у отдельных больных может быть измене на в зависимости от течения послеоперационного периода. Подбор дозы корти костероидов преследует цель предупредить развитие гормональной недостаточ ности. При появлении адинамии, болей в суставах, тошноты и рвоты, гипотонии и тахикардии, которые свидетельствуют о гормональной недостаточности, не обходимо назначить внутривенную инфузию раствора декстрана (реополиглю кин) 400 мл и 125 мг гидрокортизона. При этом суточная доза кортикостероидов должна быть увеличена на 20—30%.

Первые 3—4 сут после операции необходимо проводить инфузионную терапию с учетом суточного диуреза и уровня ЦВД. При ЦВД ниже 50 мм вод.

ст. необходимо увеличить объем и темп внутривенной инфузии. Используют альбумин, плазму, растворы глюкозы с инсулином, растворы аминокислот (аль везин, аминон). Важным элементом инфузионной терапии является коррекция водно-электролитного обмена, прежде всего устранение гипокалиемии, которая часто обнаруживается при болезни и синдроме Иценко — Кушинга. Обязатель но применяют антибиотики широкого спектра действия. Нормализация обмен ных процессов и внешнего вида больных после операции происходит в течение 4—8 мес.

Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Возникновение синдро ма Конна обусловлено аденомой (альдостеромой) или гиперплазией клубочко вой зоны коркового слоя надпочечников. У больных, страдающих этой патоло гией, имеется выраженная и стойкая артериальная гипертензия, сопровождаю щаяся нарушениями водно-электролитного обмена и КОС. Гиперпродукция альдостерона вызывает гипокалиемию, которая проявляется мышечной слабо стью, парестезиями, онемением вплоть до нарушений по типу вялых параличей.

Гипокалиемия сочетается с гипернатриемией и метаболическим алкалозом. Ра но обнаруживается альбуминурия, затем присоединяются гипоизостенурия и никтурия, нарастают полиурия и полидипсия [Мыц Б.В. и др., 1986]. Характер ным признаком первичного альдостеронизма является повышение уровня аль достерона в крови при резком снижении или нулевой активности ренина плаз мы. Диагностическую ценность представляет также определение увеличенной экскреции свободного альдостерона и 18-альдостерон-глюкуронида с мочой.

Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию ги покалиемии, гипернатриемии и метаболического алкалоза. С этой целью назна чают ингибитор альдостерона (спиронолактон по 200 мг в сутки) и препараты калия (калия хлорид) внутривенно капельно. Перед операцией по поводу син дрома Конна требуется обычно проведение медикаментозной терапии артери альной гипертензии.

Премедикация существенно не отличается от общепринятой. Для вводной анестезии используют барбитураты короткого действия в «чистом виде» или в сочетании с производными бензодиа пепина. С целью предотвращения гипер тензивной реакции при интубации трахеи перед этой манипуляцией фентанила (100 мкг). Кроме того, в течение операции и анестезии необходимо строго кон тролировать артериальное давление и не допускать опасных его подъемов. С этой целью используют внутривенное капельное введение ганглиобло-каторов или нитроглицерина. Артериальную гипертензию можно успешно предупреж дать с помощью а-адреноблокаторов (фентоламин, тропафен).

В послеоперационном периоде больные нуждаются в симптоматической терапии. В частности, необходимо продолжать коррекцию гипокалиемии под контролем ионограммы плазмы крови и мочи, а также КОС. После удаления альдостеромы нет необходимости в специальной заместительной терапии глю кокортикоидами, так как у этих больных глюкокортикоидная функция коры надпочечников не страдает.

27.2. Особенности анестезии в урологии Из многообразных патологических процессов при урологических заболе ваниях ведущую роль играют острые или хронические воспалительные процес сы в почках или мочевыделительных путях, уролитиаз, новообразования, ано малии развития мочевой системы. Тяжелым осложнением урологических забо леваний является уросепсис, который может быть ятрогенного характера. Ряд заболеваний почек или их сосудов осложняется нефрогенной гипертонией, трудно поддающейся медикаментозному лечению. Наиболее сложные патофи зиологические изменения в организме развиваются при острой или хронической почечной недостаточности, когда значительно или полностью утрачивается вы делительная и гомеостатическая функция почек.

Существенное значение имеют возрастные особенности урологических больных. В детском возрасте превалируют аномалии развития мочевой системы и воспалительные процессы в почках. В пожилом возрасте чаще наблюдаются уролитиаз, новообразования почек, мочевого пузыря, предстательной железы, хроническая почечная недостаточность Для лиц пожилого и старческого воз раста характерны сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыха тельной системы, обменные нарушения. Артериальная гипертензия, постин фарктные рубцовые изменения миокарда, нарушения сердечного ритма (мерца тельная аритмия, атриовентрикулярная блокада и др.), нарушения мозгового кровообращения (последствия инсультов), сахарный диабет и другие сопутст вующие заболевания могут быть главными причинами высокой степени опера ционного и анестезиологического риска. Таким образом, анестезиологу прихо дится сталкиваться с гериатрическими и педиатрическими проблемами.

Анестезия при диагностических и лечебных манипуляциях. В уроло гии часто возникает необходимость проведения эндоскопии и болезненных ма нипуляций. Это требует решения задач так называемой малой анестезии в амбу латорных или в стационарных условиях.

Основные требования к «малой анестезии» в урологии ограничиваются аналгезией, транквилизацией, снятием спазма гладкой мускулатуры мочевы водящих путей. Мышечная релаксация и ИВЛ необходимы в редких случаях. В стационарных условиях могут быть применены различные методы анестезии в зависимости от длительности и болезненности манипуляции В амбулаторных условиях выбор метода ограничен в связи с необходимостью через непродол жительное время отпустить больного из поликлиники.

Доминирующим методом обезболивания урологических манипуляции яв ляется потенцированная местная анестезия Применяют 3—5% раствор лидо каина или 2% раствор пиромекаина, который вводят в уретру в количестве 10— 20 мл. Внутривенно взрослым вводят 5—10 мг диазепама, 10 мг промедола или 100 мкг Фентанила. В амбулаторных условиях ограничиваются 5 мг диазепама.

Под такой анестезией могут быть выполнены цистоскопия, катетеризация моче точников, электрокоагуляция мелких папиллом мочевого пузыря, бужирование уретры. При экстракции петлей камней мочеточников осуществляют внутри венные инъекции баралгина (5—10 мл). Для электрогидравлической цистоли тотрипсии местная анестезия слизистых оболочек сочетается с атаралгезией:

10—20 мл 2% раствора пиромекаина или 2% раствора лидокаина вводят в урет ру, а диа-зепам (10—15 мг) и фентанил (100—200 мкг) внутривенно, после чего используют фентанил в поддерживающих дозах (по 50—100 мкг через 30 мин).

У некоторых больных (при выраженном цистите, сморщенном мочевом пузыре, стриктурах уретры) для обеспечения адекватного обезболивания потен цированной местной анестезии может оказаться недостаточно. В таких случаях применяют препараты, выключающие сознание (пропанидид, альтезин и др.).

Внутривенное введение одного из указанных анестетиков осуществляется на фоне местной анестезии. Если необходимо, чтобы анестезия продолжалась бо лее 20 мин, то можно рекомендовать масочный ингаляционный метод с исполь зованием закиси азота с кислородом (в соотношении 3:1) с добавлением 0,3— 0,5 об.% фторотана или 0,8—1 об.% энфлурана. В стационарных условиях при длительных манипуляциях (электрогидравлическая цистолитотрипсия, электро коагуляция множественных папиллом мочевого пузыря, экстракция петлей камней мочеточников, трансуретральная резекция аденомы предстательной же лезы) альтернативой общей анестезии является люмбальная или сакральная эпидуральная анестезия. Этот вид анестезии показан лицам пожилого возраста, а также больным хронической почечной недостаточностью в интермиттирую щей и терминальной стадиях.

Анестезия при операциях на почках и мочеточнике. Эндотрахеальная анестезия с ИВЛ (нейролептаналгезия, атаралгезия) применяется при операциях на почках, верхней и средней трети мочеточника. Доступ к почке в некоторых случаях может сопровождаться нарушением целости плевры, поэтому при ане стезии с сохранением спонтанного дыхания может возникнуть пневмоторакс.

Эпидуральная анестезия (люмбальная или сакральная), а также спиналь ная анестезия применяются преимущественно при оперативных вмешательствах на нижней трети мочеточника, мочевом пузыре, предстательной железе, уретре.

Широкое применение находит метод продленной эпидуральной анестезии как с использованием местных анестетиков (тримекаин, лидокаин, бупивакаин), так и с введением морфина (2—4 мг) в эпидуральное пространство для обеспечения длительной послеоперационной аналгезии [Бондарь М. В. и др., 1985].

Комбинированная эпидуральная анестезия. Сочетание продленной эпиду ральной анестезии с поверхностной эндотрахеальной общей анестезией (нейро лептаналгезия, атаралгезия) показано при длительных и травматичных урологи ческих операциях (экстирпация мочевого пузыря с отведением мочи различны ми способами, энтеропластика мочеточников, повторные реконструктивные операции на мочевых путях, операции на почечных сосудах, аутотранспланта ция почки). При этом виде анестезии достигается более надежная защита орга низма от хирургического стресса вследствие блокирования афферентных ноци цептивных импульсов на различных уровнях ЦНС.

Особенности анестезии у больных с нефрогенной гипертонией. Наи более частыми причинами нефрогенной гипертонии служат стенозирующее по ражение почечной артерии или ее ветвей, а также одно- или двусторонний пие лонефрит. Особенностью гемодинамики при этом виде гипертонии является компенсаторное снижение ОЦК (на 17—20% по сравнению с должной величи ной) и сердечного выброса Главными опасностями в предоперационном перио де являются гипертонический криз, левожелудочковая недостаточность с разви тием отека легких и кровоизлияние в мозг За несколько дней ло операции таким больным назначают гипотензивную терапию. Наилучший эффект дает комби нация симпатолитических препаратов (октадин 50 мг в сутки, орнид 100 — мг в сутки) с препаратами раувольфии (раунатин по 2 мг 3 раза в сутки) и моче гонными средствами (фуросемид 20—40 мг в сутки) Дозы препаратов и их со четание устанавливают индивидуально.

Премедикация. Вечером накануне операции больные принимают нитра зепам (10 мг), а утром за 2 ч до операции — диазепам или хлозепид (20 мг) и димедрол (50 мг) или супрастин (25 мг). Атропин (0,5—0,6 мг) предпочтительно вводить внутривенно под контролем ЭКГ.

У большинства больных с нефрогенной гипертонией наблюдается неус тойчивость гемодинамики с тенденцией к дальнейшему повышению артериаль ного давления. Учитывая эту особенность, до индукции применяют умеренную ганглионарную блокаду (например, пентамином по 10 мг с интервалом 5 мин) до стабилизации артериального давления на уровне, к которому адаптирован больной. Индукция базируется на принципе многокомпонентности с целью дос тижения нейровегетативной блокады. Используют диазепам (10—20 мг), дропе ридол (5 мг) и фентанил (100 мкг) Выключения сознания достигают с помощью неингаляционного анестетика (тиопентал-натрий, альтезин и др.).

В зависимости от характера и длительности операции применяют сле дующие варианты поддержания анестезии:

1) при нефрэктомии и др.: нейролептаналгезия (дроперидол 0,25 мг/кг, фента нил 5 мкг/кг), закись азота с кислородом (2:1), ИВЛ, 2) при операциях на почечных сосудах, аутотрансплантации почки: продленная эпидуральная анестезия в сочетании с нейролептаналгезией (дроперидол 0, мг/кг, фентанил 2,5 мкг/кг), закись азота с кислородом (2:1), ИВЛ, продленная эпидуральная анестезия маркаином, ксикаином (лидокаин) или тримекаином.

Тотальную миорелаксацию поддерживают препаратами недеполяризующего типа (тубокурарин, пипекуроний).

Тактика инфузионно-трансфузионной терапии во время операции за ключается в адекватном восполнении кровопотери консервированной кровью с использованием реологически активных препаратов (реополиглюкин, альбу мин).

Интенсивная терапия после операции направлена главным образом на ре гуляцию гемодинамики. Так называемая нормализация артериального давления после хирургического устранения причины гипертензии сопряжена с опасно стью ишемического повреждения мозга, сердца, печени, почек Обоснованным следует считать принцип поддержания артериального давления на уровне, близком к дооперационному. Переливание плазмозамещающих растворов (по лиглюкин, реополиглюкин, желатиноль и др.) в объеме дефицита ОЦК обеспе чивает поддержание артериального давления на достаточно высоком уровне.

Показания к применению адреномиметических средств ставятся в случаях зна чительной вазодилатации. Внутривенное капельное введение дофамина в дозе 5—10 мкг/(кг- мин) после коррекции дефицита ОЦК позволяет регулировать артериальное давление в нужных пределах Процесс реадаптации организма к новым условиям гемодинамики длится от 7 до 20 дней, поэтому снижение сис толического артериального давления должно быть постепенным (10 мм рт ст. в сутки).

Особенности анестезии у больных с острой почечной недостаточно стью. В урологии чаще всего наблюдается постренальная обтурационная острая почечная недостаточность Обструкция мочевыводящих путей приводит к по вышению внутрилоханочного давления, возникновению пиелоренальных реф люксов и интерстициальному отеку, увеличению внугрииочечною давления и вторичному нарушению внутрипочечною кровообращения. Для олигоануриче ской стадии острой почечной недостаточности характерны азотемия, гиперка лиемия, гипергидратация и выраженный метаболический ацидоз Гиперкалие мия может быть причиной остановки сердца. Для профилактики нарушений деятельности сердца во время анестезии и операции (аритмия, асистолия) по вторно вводят кальция глюконат (20 мл 10% раствора). С этой же целью ис пользуют натрия гидрокарбонат (20—30 ммоль). Внутривенно раствор вливают под контролем ЦВД (не выше 120 мм вод. ст.) и водного баланса. Применяют концентрированные (20%) растворы глюкозы с инсулином (1 ЕД на 2—3 г глю козы).

Применение гемодиализа до операции оправдано в случаях тяжелой уре мии (концентрация креатинина плазмы выше 1 ммоль/л, мочевины — более ммоль/л и гиперкалиемия выше 6,5 ммоль/л). В большинстве случаев следует как можно раньше ставить показания к декомпрессии мочевыводящих путей.

После устранения обструкции наступает фаза полиурии и гомеостаз постепенно восстанавливается.

Премедикация не должна быть сложной. Достаточный седативный эффект дает диазепам (5 мг на ночь и утром за 2 ч до операции). Обязательным компо нентом премедикации являются холинолитические средства — атропина суль фат (0,5 мг) или скополамина гидробромид (0,25 мг), вводимые внутривенно на операционном столе.

При операциях на почке, верхней или средней трети мочеточника приме няют эндотрахеальную общую анестезию с ИВЛ. При вмешательствах на ниж ней трети мочеточника может быть использована эпидуральная анестезия.

Индукцию в анестезию осуществляют внутривенным введением диазепа ма (0,15—0,2 мг/кг) в сочетании с натрия оксибутиратом (40—50 мг/ кг). В по следнее время находит применение также альтезин (0,6—1 мг/кг), обладающий низкой токсичностью. Выбор миорелаксантов представляет сложную задачу.

Дитилин способствует повышению уровня К+ плазмы, поэтому является потен циально опасным при гиперкалиемии. Рекомендуется предварительное введе ние солей кальция. Миорелаксанты недеполяризующего типа (тубокурарин, пи пекуроний) имеет другой недостаток: отмечаются кумуляция при нарушении выделительной функции почек, медленное восстановление мышечного тонуса после анестезии. Наиболее благоприятный эффект дает стероидный препарат векуроний (норкурон) в дозе 4—6 мг, который позволяет произвести интубацию трахеи и вместе с тем редко вызывает остаточную миорелаксацию. Препарат не оказывает гистаминогенного и гипотензивного действия.

Для поддержания анестезии используют редуцированные дозы дропери дола (0,1 мг/кг) и фентанила (3 мкг/кг) на фоне ИВЛ смесью закиси азота с ки слородом (2:1). Повторно фентанил (50—100 мкг) вводят с интервалами в мин. Доза фентанила может быть уменьшена вдвое при одновременном введе нии субнаркотических доз кетамина (0,5 мг/кг).

Инфузионная терапия во время анестезии лимитирована гипергидратаци ей (в пределах 500—700 мл). Восполнение кровопотери целесообразно произ водить взвесью отмытых эритроцитов или эритроцитной массой. В послеопера ционном периоде основное внимание уделяют стимуляции функции почек, кор рекции метаболического ацидоза и гидроионных нарушений. У больных с пост ренальной формой острой почечной недостаточности, у которых после восста новления проходимости мочевыводящих путей развивается полиурия, инфузи онная терапия направлена на возмещение дефицитов жидкости и электролитов.

Необходим контроль биохимических показателей (концентрация креатинина, мочевины, уровня электролитов плазмы), а также ЦВД и ЭКГ. Проводя анти бактериальную терапию, необходимо учитывать функцию почек, особенно при использовании тех препаратов, которые выводятся из организма с мочой (ами ногликозиды, цефалоспорины) В олигоанурической стадии острой почечной не достаточности суточная доза указанных препаратов должна быть уменьшена в 2—4 раза.

Анестезия у больных с хронической почечной недостаточностью.

Хроническая почечная недостаточность является следствием длительно проте кающих двусторонних заболеваний почек или единственной почки. Чаще всего она развивается в результате хронического пиелонефрита или обструктивных процессов в мочевыводящих путях При этом синдроме нарушаются азотовыде лительная, гомеостатическая и эндокринная функции почек.

Прогрессирование хронической почечной недостаточности подразделяет ся на четыре стадии. В I (начальной) стадии снижаются (до 60 мл/мин) скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и концентрационная способность почек. Во II стадии СКФ составляет 25—50 мл/мин, возникают умеренная азотемия (содер жание креатинина в плазме 0,165—0,350 ммоль/л), полиурия, гипоизостенурия и нарушение ионного состава плазмы крови, преимущественно в виде гипока лиемии и гипонатриемиии. В III стадии (СКФ 10—25 мл/мин) нарастает азоте мия (уровень креатинина 0,360—1,05 ммоль/л), появляются метаболический ацидоз, анемия и гипопротеинемия, усугубляются электролитные сдвиги, отме чаются диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос). В IV (терминаль ной) стадии (СКФ менее 10 мл/мин) полиурия сменяется олигурией или анури ей, нарастают метаболический ацидоз и анемия, появляется гиперкалиемия и развертывается клиническая картина тяжелой уремии (уровень креатинина плазмы выше 1,05 ммоль/л, концентрация мочевины более 45 ммоль/л).

Подготовку к операции проводят с учетом стадии заболевания. В I стадии она направлена на профилактик прогрессирования хронической почечной не достаточности (антибактериальная терапия при наличии инфекции в мочевых путях, введение допамина для повышения почечного кровотока, регуляция ОЦК, артериального давления). Во II стадии комплекс названных мероприятий дополняют коррекцией гипокалиемии и гипонатриемии, внутривенной инфузи ей сывороточного альбумина (5—10% раствор 150—250 мл), нативной плазмы (200—250 мл), введением витаминов группы В (пиридоксина гидрохлорид по 100—200 мг, антианемин по 250—500 мкг), анаболических препаратов (ретабо лил в дозе 50 мг). В III стадии инфузионная терапия еще больше расширяется При декомпенсированном метаболическом ацидозе проводят его коррекцию пе реливанием растворов натрия гидрокарбоната или три-самина. Целесообразно также переливание углеводно-электролитного раствора, содержащего в 100 мл Na+ 5,4 ммоль, С1 ~ 3,2 ммоль, натрия лактата 200 мг, глюкозы 20 ммоль. На значают аминокислотные растворы, содержащие гистидин (аминостерил—КЕ нефро 0,5—1 л), переливание свежецитратной крови или эритроцитной массы (необходимо довести концентрацию гемоглобина до 100 г/л) В IV стадии подго товка к операции сходна с таковой в олигоанурической стадии острой почечной недостаточности. В отличие от последней при хронической почечной недоста точности более выражена анемия и наблюдаются менее тяжелые нарушения электролитного состава крови. При урологических заболеваниях хроническая почечная недостаточность может носить характер экскреторной недостаточно сти почек и при устранении обструкции мочевыводящих путей переходить в III или II стадию.

При операциях на почках и мочеточниках у больных с хронической по чечной недостаточностью применяют эндотрахеальную общую анестезию и ИВЛ, а при вмешательствах на мочевом пузыре, предстательной железе и урет ре могут быть использованы методы регионарной анестезии. Для премедикации при общей анестезии используют производные бензодиазепина (диазепам), ан тигистаминные препараты, наркотические анальгетики и холинолитики В зави симости от стадии заболевания дозы этих препаратов снижают, во II стадии — на 1/3, а в III и IV стадиях — на 1/2 обычной терапевтической дозы.

Требования к общей анестезии при хронической почечной недостаточно сти заключаются в низкой токсичности, минимальном угнетающем влиянии на функцию почек, легкой управляемости и обратимости. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают атаралгезия и нейролептаналгезия.

Для индукции применяют альтезин (0,6—1 мг/кг) или флунитрозепам (ро гипнол) в дозе 0,015—0,02 мг/кг в 1 и II стадиях и 0,01—0,015 мг/кг в III и IV стадиях. В I и II стадиях могут быть применены барбитураты (300—400 мг тио пентал-натрия). Интубацию трахеи осуществляют после введения миорелаксан тов деполяризующего типа. ИВЛ проводят закисью азота с кислородом (2:1) на фоне тотальной миорелаксации (пипекуроний, векуроний). Дозы нейролепти ков, транквилизаторов, центральных анальгетиков и миорелаксантов снижают на 1/3 (II стадия) или 1/2 (III и IV стадии).

У больных с хронической почечной недостаточностью после общей ане стезии наблюдается замедленное восстановление спонтанного дыхания, поэто му декураризация галантамином (20—40 мг) становится неотъемлемым компо нентом управления мышечным тонусом. Характерна неустойчивость гемодина мики во время анестезии и операции. Преобладает гипотензивный тип реакции на стрессовые факторы. Отмечается также низкая толерантность к кровопотере.

Поскольку имеет место анемия, объем возмещения крови должен превышать кровопотерю в 1,5—2 раза. Использование гемодилюции у этих больных не оп равдано. Из плазмозамещающих растворов применяют сывороточный альбумин (150—200 мл 10% раствора), гемодез (400 мл), реополиглюкин (400 мл), сорби тол (400—500 10% раствора). В IV стадии хронической почечной недостаточно сти тактика инфузионно-трансфузионной терапии, как и в олигоанури-ческой стадии острой почечной недостаточности, заключается в ограниченном введе нии жидкости (объем кровопотери + 500 мл).

В раннем послеоперационном периоде, как правило, наблюдаются обост рение пиелонефрита, прогрессирование почечной недостаточности и анемия, усиление белкового катаболизма, нарушение гидроионного равновесия и КОС.

Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры к отдельным препаратам. Дозы антибиотиков, выводимых почками, уменьшают в соответствии с уровнем СКФ. Для усиления почечного кровотока и СКФ внутривенно вводят дофамин (5—10 мкг/ (кг- мин), эуфиллин (20—30 мл 2,4% раствора в сутки), сорбитол (400 мл 10% раствора в сутки), леспе-нефрил (4— ампул в сутки на изотоническом растворе натрия хлорида). В состав паренте рального питания включают углеводы — глюкозу (3 г/кг в виде 20% раствора с инсулином), аминокислоты — 2 г/кг (аминостерил — ке-нефро, альвезин) и жи ры — 1 г/кг (интралипид, липофундин). Назначают анаболические стероиды (ретаболил 50 мг или нероболил 25 мг внутримышечно каждые 3 дня), витами ны группы В (В6 — 50—100 мг, В12 — 200—250 мкг внутривенно). Строфантин вводят в уменьшенных дозах (в I—II стадии хронической почечной недостаточ ности в суточной дозе 0,5—0,6 мг, в III стадии — 0,35—0,5 мг, в IV стадии — 0,3—0,35 мг), так как препарат почти полностью экскретируется почками.

В III и IV стадиях хронической почечной недостаточности в случаях про грессирования уремии после операции при уровне креатинина плазмы выше 1, ммоль/л, концентрации мочевины более 45 ммоль/л и К+ плазмы 7 ммоль/л ста вят показания к проведению гемодиализа.

27.3. Анестезиологическое обеспечение при трансплантации почки Трансплантация почки производится больным в терминальной стадии хронической почечной недостаточности различной этиологии (хронический гломерулоиефрит, пиелонефрит, туберкулез, поликистоз почек, уретерогидро нефроз). Благодаря широкому внедрению в практику программного гемодиали за появилась большая группа больных, которые длительное время живут с хро нической почечной недостаточностью, у которых ее терминальная стадия утра тила клacсические признаки. Гемодиализ, уменьшая уремическую интоксика цию, при длительном применении дает побочные эффекты. У больных этой группы часто наблюдаются артериальная гипертензия, анемия, токсическая кардиомиопатия, токсический гепатит, уремическая энцефалопатия, гипокоагу ляция крови.

Пересадка почки чаще всего производится в ургентном порядке. Перед операцией обязательно опорожнение желудка через зонд. Премедикацию начи нают за 45—60 мин до анестезии (10—15 мг диазепама или 2—3 мг флунитрс непама внутримышечно). Атропин (0,5—0,7 мг) вводят внутривенно на опера ционном столе.

При наличии гиперкалиемии вводят 10—20 мл 10% раствора кальция глюконата, 200—250 мл 20% раствора глюкозы с инсулином (16—20 ЕД).

В большинстве центров трансплантации как в нашей стране, так и за ру бежом при пересадке почки применяют общую анестезию с ИВЛ. Используют различные варианты атаралгезии и нейролептаналгезии, а также комбинирован ную эпидуральную анестезию.

Атаралгезия. Индукция: флунитрозепам 2—4 мг или диазепам 15—20 мг внутривенно. Интубация трахеи после введения 150—200 мг дитилина, ИВЛ за кисью азота с кислородом (2:1).

Поддержание анестезии осуществляют введением диазепама (0,1 мг/кг), фентанила (5 мкг/кг). Повторные инъекции диазепама по 5 мг производят через 1,5—2 ч, фентанила через 30—40 мин по 50 мкг. Тотальную мышечную релак сацию поддерживают пипекуронием (4—6 мг) или векуронием (4—8 мг). При удовлетворительной функции трансплантата пробуждение больного и восста новление мышечного тонуса происходит относительно быстро (через 15— мин после окончания операции).

Длительная мышечная релаксация чаще наблюдается при недостаточной функции трансплантата.

Комбинированная эпидуральная анестезия. Катетеризацию эпидураль ного пространства производят между LII—LIII или LIII— LIV. Фракционно (по мл) вводят 2% раствор лидокаина (15—20 мл). После наступления эпидурально го блока и внутривенного введения 5—10 мг диазепама, 5—8 мл раствора альте зина и 150 мг дитилина интубируют трахею. ИВЛ осуществляют закисью азота с кислородом (2:1). Фентанил используют в уменьшенных (на 50%) дозах 1,25— 1,5 мкг/кг;

повторно его вводят через 30—40 мин по 25 мкг. В течение операции в эпидуральное пространство дополнительно вводят 2% раствор лидокаина по мл с интервалом 60 мин. Миорелаксацию поддерживают редуцированными до зами пипекурония (2—3 мг) или векурония. Комбинированная эпидуральная анестезия позволяет вдвое уменьшить расход центральных анальгетиков и мио релаксантов и тем самым повысить управляемость анестезии Пробуждение и восстановление спонтанного дыхания при прочих равных условиях происходят быстрее, чем после атаралгезии. При обоих методах анестезии производят деку раризацию галантамином (20—40 мг) для устранения остаточной миорелакса ции.

Тактика инфузионной терапии во время анестезиологического пособия меняется в зависимости от этапа операции. До включения трансплантата в кро воток количество переливаемой жидкости строго лимитировано (400-500 мл) во избежание перегрузки сердца. Применяют 20% раствор мюкош с инсулином, 10% раствор сорбита, 10% раствор сывороточного альбумина (100 мл). За 10— 15 мин до включения пересаженной почки в кровоток с целью стимуляции диу реза вводят внутривенно 100 -300 мг фуросемида, а также осуществляют пре вентивную иммуносупрессию глюкокортикоидами (120 150 мг преднизолона или 100—150 мг метилпредниюлона). После включения почки в кровоток объем переливаемой жидкости может варьировать в широких пределах в зависимости от функции трансплантата. При достаточном диурезе (500— 1500 мл и более) непосредственно на операционном столе к раствору глюкозы целесообразно до бавлять натрия хлорид (40—50 ммоль на 400—500 мл 10% раствора глюкозы).

В этом периоде показано также переливание 8,4% раствора натрия гидрокарбо ната (в зависимости от показателей КОС) и раствора Рингер-лактата.

Если же трансплантат не функционирует или объем диуреза недостато чен, то инфузионную терапию проводят по тем же принципам, что и в олигоа нурической фазе острой почечной недостаточности. В этих случаях увеличива ют количество вводимых мочегонных средств (дополнительно 200—300 мг фу росемида, 200 мл 20% раствора маннитола внутривенно). Операционную крово потерю восполняют с некоторым избытком, учитывая степень анемии у боль ных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Применя ют эритроцитную массу или взвесь отмытых эритроцитов. При массивной кро вопотере используют цельную кровь ранних сроков хранения (до 24 ч). К наи более опасным осложнениям операционного периода относятся остановка серд ца, нарушения ритма сердца, недостаточность левого желудочка и отек легких, множественные кровоизлияния в мозг и кровотечение, обусловленное явления ми геморрагического диатеза.

Послеоперационная интенсивная терапия зависит от функции трансплан тата и тяжести состояния больного. При ишемическом поражении канальцевой системы пересаженной почки наблюдается различной степени полиурия (от 2— 3 до 10—20 л в сутки). В этих случаях производят восполнение дефицита жид кости и коррекцию электролитов под контролем ионограммы плазмы крови и их суточной экскреции с мочой.

При олигурии в течение первых 2 сут стимулируют диурез: вводят фуро семид (700—1000 мг в сут), сорбитол (400—500 мл 10% раствора в сутки), эу филлин (40 мл 2,4% раствора в сутки), допамин в дозе 2—3 мкг/(кг- мин). Объ ем вводимой жидкости должен быть ограничен (диурез + 700 мл). В отсутствие диуретического эффекта и при нарастании азотемии ставят показания к гемо диализу.

Азотовыделительная функция трансплантата восстанавливается медлен но, поэтому при достаточном суточном диурезе или полиурии спустя 3—5 дней после операции возникает необходимость в гемодиализе.

Коррекция метаболического ацидоза осуществляется по общепринятым формулам. Трудную задачу представляет коррекция метаболического алкалоза при полиурии. Парентеральное питание после операции базируется на принци пах, принятых для больных с хронической почечной недостаточностью. Для устранения анемии используют инфузию взвеси отмытых эритроцитов (концен трация гемоглобина должна составлять не менее 90 г/л).

Тяжелым осложнением послеоперационного периода является криз от торжения трансплантата. В таких случаях проводят «ударную» иммуносупрес сию глюкокортикоидами. Внутривенно вводят до 1000 мг метилпреднизолона в виде 2—3 инфузий (пульсовой способ). Спонтанный разрыв трансплантата (ре акция тканевой несовместимости) сопровождается кровотечением и является показанием к срочной операции. На фоне иммуносупрессивной терапии значи тельно снижается устойчивость организма к инфекции, поэтому велика опас ность воспалительных инфекционных осложнений. К осложнениям иммуносу прессивной терапии относятся лейкопения, тромбоцитопения, стероидный диа бет, сте-роидные язвы кишечника. Вследствие нарушений свертывающей сис темы крови, а также в результате гепаринизации во время послеоперационного гемо-диализа в ряде случаев возникают кровотечения в рану и забрюшинные гематомы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Балаболкин М.И. Патогенез аутоиммунного тиреоидита и диффузного токсиче ского зоба // Сов. мед. - 1980.- № 9. С. 82- 85.

Балаболкин М.И., Лукьянчиков В.С. Клиника и терапия критических состояний в эндокринологии.— Киев: Здоров'я, 1982. - 148 с.

Бондарь М.В., Трещинский А.И., Троцевич В.А., Максименко В.И. Функцио нальная активность вегетативной нервной системы у больных пожилого и стар ческого возраста в условиях эпидуральной аналгезии наркотическими анальге тиками // Анест. и реаниматол.— 1985. — № 2. - С 19 -22.

Бугров А.В., Ефремов А.В Общая анестезия при хирургическом лечении эндок ринных заболеваний М.: Изд-во Дружбы народов, 1982.— 74 с Дарбинян Т.М., Папин А.А., Вагина М.А. и др. Исследование эффективности комбинированной премедикации феназепамом, таламоыалом и седуксеном // Анест. и реаниматол.— 1980.— № 2.—С 17-20.

Ефимов А.С., Комиссаренко И.В., Скробонская Н.В. Неотложная эндокриноло гия.— М.: Медицина, 1982 - 208 с.

Зографски С. Эндокринная хирургия. — София: Медицина и физкультура, — 526 с.

Казеев К.Н., Куратев Л.В., Богданов В.И. Клиника, диагностика и хирургиче ское лечение катехо-ламинпродуцирующих опухолей // Сов. мед.— 1979.— № 12.— С. 70—75.

Калинин А.П., Сазонов А.М., Иванов М.И. и др. Опыт использования плазмафе реза у больных тяжелым тиреотоксикозом // Всероссийский съезд гематологов и трансфузиологов, 1-й: Труды.-- Л., 1981.— С. 211— Калинин А.П., Давыдова И.В. Феохромоцитома и сердечно-сосудистая система // Тер. арх.— 1981.— № 5.— С. 143—148.

Калинин А.П., Неймарк М.И. Предоперационная подготовка и обезболивание в хирургии токсического зоба (обзор).—М.: ВНИИМИ, 1984.—94 с.

Котова Л.Н., Захаренко Р.3., Сухотина Н.В. О сочетании Myasthenia gravis с диффузным токсическим зобом // Пробл. эндокринол.- 1983.— № 2 — С. 53— 55.

Кузин М.И., Шкроб О.С., Голубков В.А., Ипполитов И.X. Хирургическое лечение генерализованной миастении // Хирургия — 1981.—№ 2.— С. 72—76.

Лайсек Р.П., Барчи Р.Л. Миастения: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1982.— 272 с.

Мыц Б.В., Хачатрян А.П., Воробьев И.В., Захарова Н.Ф. Диагностика и хирур гическое лечение альдостером // Хирургия.— 1986. - № 9 – С. 88-90.

Пименов Л.Т. О применении карбоната лития в терапии больных диффузным токсическим зобом // Пробл. эндокринол.— 1982.-- № 1.— С. 26—32.

Потапова Г.Н. Сердечно-сосудистая система и почки при феохромоцитоме // Кардиология.— 1984.—№ 7.- С. 118— Потапова Г.Н. Диагностика феохромоцитомы // Бюл. Всесоюз. кардиол. науч.

центра — 1985.— № 1.— С. 120—124.

Розенберг Г., Розенберг Г. Обструкция дыхательных путей и причины трудной интубации: Пер. с англ - М., 1985.—Т. 1 -С. 7-- Сазонов А.М., Липац А.А., Кильдюшевский А.В. и др Обменный плазмаферез в комплексном лечении больных генерализованной миастенией // Сов мед.— 1984 — № 5 — С 51 -54.

Скрипниченко Д.Ф., Шевнюк М.М. Хирургическое лечение миастении.— К.:

Здоров'я, 1982 — 144 с.

Скрипниченко Д.Ф., Левкович И.И., Кричинский В.И. Комбинированный кетала ровый наркоз с управляемым дыханием при тимэктомии у больных миастенией // Клин, хир.-- 1984 № 12.— С. 26-26.

Спесивцева В.Г. Этиология, пато!енез, диагностика диффузного токсического зоба и гиреоидита (типа Хашимото) //Тер. арх— 1981 - № 10.-С. 147—151.

Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология (проблемы фармакотерапии) АМН СССР М.: Медицина, 1983.— 288 с Старкова Н.Т., Внотченко С.Л. Александрова Г.Ф., Котова Г.А. Особенности клинического течения диффузного токсическою зоба//Пробл эндокринол— -№ 5. -С 75-78.

Сгоногин В.Д., Богданов А.В., Матвеев В.Н. и др Некоторые аспекты предопе рационной подготовки и хирургического лечения миастении // Грудная хир.— 1985. № 3 С. 71—75.

Суслов В.В., Карпенко А.С. Анестезиологическое обеспечение операции по по воду феохромоцитомы // Анест. и реаниматол. –1984 № 4.- С 17—21.

Тихоненко В.М., Викторов А.П., Маньковский Н.Б., Литовченко С.В. Средства, действующие на периферические адренергические и холинергические процес сы//Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии / Под ред.

И.С. Чекмана и др Киев, 1986. – С. 223—276.

Шиксаидон И.И. Влияние обзидана на содержание электролитов в крови у больных токсическим зобом // Пробл. эндокринол.— 1981, № 1. – С 3—6.

Azar J The response of patients with neuromuscular disorders to muscle relaxant/ A review // Anesthesiology. -1984 Vol 61 N 2 P 175— Chung D.С. Anesthetic problems associated with the tieatment of cardiovascular Переск. N 18 P 2516— Wojciechowski A.P.J., Harming С.D., Pohl Jh F Postoperative apnoea and latent my asthenid gravis. Value of acetylchohne receptor antibody estimation in the differential diagnosis // Anaesthesia — 1985 Vol 40, N 9 P 882 Глава АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Своими успехами акушерство в значительной степени обязано появлению в штате родовспомогательных учреждений анестезиологов и круглосуточно функционирующей службы анестезиологии и реанимации. Внедрение совре менных методов обезболивания и интенсивной терапии снизило риск родов и операции кесарева сечения у женщин с осложненной беременностью и тяжелы ми сопутствующими заболеваниями при позднем токсикозе беременных, у по жилых первородящих, у рожениц с пороками сердца, заболеваниями органов дыхания и другой патологией.

Проведение анестезиологического пособия беременным и роженицам за трудняют следующие обстоятельства [Bonica J., 1969] 1. Экстренность большинства анестезиологических пособий и, следова тельно, ограниченные возможности для подготовки больных к анестезии.

2. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта, замедленная эва куация пищи из желудка.

3. Измененная реактивность и повышенная чувствительность к применяе мым фармакологическим средствам.

4. Изменения функции жизненно важных органов, прежде всего сердца и легких (о значении этих изменений при анестезии сказано ниже).

5. Наличие маточно-плацентарного кровообращения и проникновение практически всех применяемых веществ в организм плода.

6. Воздействие используемых средств на родовую деятельность 7. Применение (иногда длительное) до начала анестезиологического по собия различных медикаментозных средств — диуретиков, гипотензивных, транквилизаторов, симпатолитиков, гормональных препаратов и др.

8. Эмоциональное и физическое истощение при затяжных болезненных родах.

Могут быть проведены [Федермессер К.М., 1975] 1) обезболивание нормальных и осложненных родов, причем осложнения в родах обусловливаются как нарушениями самого родового акта (различные варианты дискоординации родовой деятельности), так и разнообразной экстра генитальной патологией;

2) «лечебный акушерский наркоз», 3) обезболивание при малых акушерских операциях, 4) обезболивание при плановых и экстренных операциях кесарева сече ния, 5) анестезия, представляющая собой компонент интенсивной терапии та ких заболеваний, как тяжелые формы позднею токсикоза беременных, бронхи альная астма, декомпенсированные пороки сердца и др.

Проводя анестезиологическое пособие беременной или роженице, анесте зиолог должен учитывать влияние применяемых средств не только на гомеостаз матери, но и на состояние маточно-плацентарного кровотока и, следовательно, плода [Shnider S, Levinson, 1981] Следует подчеркнуть, что за исключением физиопсихопрофилактики, ау то анлгезии смесью закиси азота с кислородом и с известными оговорками электроаналгезии (возможны ожоги), безопасных методов анестезии в акушер стве нет. Более того, методики, указанные как безопасные, могут быть приме нены юлько у практически здоровых женщин и эффективность их далеко не всегда достаточна.

Очевидно, что рациональный выбор и грамотное проведение анестезиоло гического пособия подразумевают знание анестезиологом изменений в женском организме, обусловленных беременностью и родами.

Беременность представляет собой большую (а иногда и чрезмерную) на грузку для организма женщины. За 10 лунных месяцев материнский организм, продолжая обеспечивать выполнение женщиной свойственных ей физиологиче ских и социальных функций, должен построить из одной клетки новую полно ценную особь, что требует повышенного расхода энергии, пластических ве ществ, удаления продуктов обмена. Нет ни одного органа или системы в жен ском организме, которые во время беременности не изменились бы под влияни ем новых повышенных требований как в функциональном, так и морфологиче ском отношении [Витт Е., 1930] При нормально протекающей беременности прибавка массы тела составляет около 10 кг, что обусловлено увеличением мат ки и идержкой воды во внеклеточном секторе организма.


Изменения сердечно-сосудистой системы. К моменту родов ОЦК у здо ровых беременных возрастает на 30—40%, объем циркулирующей плазмы — на 40—50%, объем циркулирующих эритроцитов — на 20—25% Неравномерность увеличения компонентов ОЦК выражается в снижении величины гематокрита и концентрации гемоглобина на 15—20% При этом масса гемоглобина в крови нофастает на 15—20%, а белка — на 10—15%.

Физиологическая целесообразность указанных изменений не исчерпыва ется необходимостью обеспечить рост и жизнедеятельность плода Она проявля ется и при кровотечении в родах, возможность которого анестезиолог должен учитывать, проводя любое анестезиологическое пособие При неосложненных родах кровопотеря составляет 100—250 мл (при эпизио- или перинеотомии она иногда возрастает в 1,5—2 раза), при неосложненном кесаревом сечении — 500 1000 мл.

Кровопотеря, остро возникшая на фоне анестезии, ведет к углублению по следней. При длительной эпидуральной анестезии кровотечение быстро возни кает развитие расстройств гемодинамики, проявляющихся прежде всего режим падением артериального давления.

Увеличение ОЦК, смещение органов средостения из-за роста беременной матки сказываются на работе сердца, которая значительно возрастает, что про является повышением числа сердечных сокращений на 10—20 в минуту и ми нутного объема сердца в среднем на 40%.

Указанные механизмы компенсации существенно нарушаются при наибо лее истом осложнении беременности и родов - позднем токсикозе, характери зующемся развитием гиповолемии и гипопротеинемии на фоне генерализован пого сосудистого спазма, артериальной гипертензии и расстройств микроцир купяции. Выраженность описанных нарушении нарастает по мере усугубления тяжести токсикоза. Оказанное делает понятной повышенную чувствительность этих больных к кpoвопотере.

Значительные изменения гемодинамики, возникающие во время родов, обусловлены родовой болью и связанным с ней выбросом катехоламипов, а также собственно схватками. Каждая схватка сопровождается поступлением в кровяное русло около 500 мл крови, что заставляет сердце в короткие проме жутки времени часто менять режим работы. Эту задачу скомпрометированный миокард больных с декомпенсированными пороками сердца не всегда может выполнить. При тяжелых стенозах митрального клапана отек легких зачастую возникает в момент первой схватки. Развитие декомпенсации сердечной дея тельности возможно в родах и у исходно здоровых женщин на фоне гипоксии, обусловленной кровотечениями или тяжелыми формами позднего токсикоза бе ременных.

По мере нарастания интенсивности схваток усиливается тахикардия, по вышается системное артериальное и центральное венозное давление, увеличи вается сердечный выброс. На высоте схватки систолическое артериальное дав ление возрастает на 10—20 мм рт. ст., диастолическое также увеличивается, но в меньшей степени. Возрастает внутригрудное давление и давление в централь ном канале спинного мозга. Особенно значительные изменения гемодинамики происходят во время потуг.

Несмотря на значительное увеличение ОЦК, у беременных и рожениц имеется тенденция к развитию артериальной гипотензии. Самой частой причи ной снижения артериального давления в конце беременности и в родах является синдром нижней полой вены, который осложняет роды в 10—15% наблюдений и развивается при укладывании беременной или роженицы за спину, особенно на гладкой жесткой поверхности.

Помимо артериальной гипотензии, синдром нижней полой вены проявля ется тахикардией, резкой бледностью, зевотой, общей слабостью и, наконец, по терей сознания. Причины развития этого осложнения — сдавление нижней по лой вены беременной маткой и снижение вследствие этого венозного возврата к сердцу. Большинство беременных, у которых возникает синдром нижней полой вены, сами или при опросе указывают на ухудшение состояния при укладыва нии на спину и невозможность длительно находиться в этом положении. Это обстоятельство анестезиолог обязан выяснить при первом же знакомстве с боль ной. На фоне длительной эпидуральной анестезии частота возникновения и ост рота проявлений синдрома нижней полой вены возрастают. Даже в тех случаях, когда этот синдром не вызывает развития катастрофических последствий для женщины, он очень опасен, так как всегда сопровождается нарушениями ма точно-плацентарного кровообращения, ведущими к ухудшению состояния пло да и кровоснабжения матки. Последнее обстоятельство может быть причиной нарушений родовой деятельности.

Лечение синдрома нижней полой вены состоит в немедленном укладыва нии роженицы на левый бок. Иногда достаточно сместить матку на 15—20° влево с помощью мягких валиков, подкладываемых под левый бок, а иногда угол, на который смещают женщину, приходится делать значительно большим.

В таких случаях хирургам приходится оперировать в очень неудобном положе нии, но другого выхода нет. Больную можно уложить на спину только после из влечения ребенка.

Изменения дыхания. По мере развития беременности растущая матка смещает диафрагму вверх, в связи с чем увеличиваются переднезадний и боко вой диаметры грудной клетки, дыхание приобретает все более выраженный грудной характер.

Изменение соотношений вентиляционно-перфузионных показателей, на бухание и гиперемия слизистых оболочек дыхательных путей ведут к измене нию проходимости последних. Сказанное объясняет склонность беременных к развитию ателектазов при длительном пребывании в положении на спине и уве личению альвеолярно-артериального градиента кислорода.

Минутный объем дыхания к концу беременности возрастает приблизи тельно на 50% в основном за счет увеличения ДО. В результате увеличения аль веолярной вентиляции к сроку родов PaСO2 обычно снижается до 32 мм рт. ст, однако рН крови остается без изменений, поскольку концентрация бикарбоната уменьшается. Возникающая гипокапния способствует трансплацентарной диф фузии СО2 из крови плода. В родах во время болезненных схваток минутный объем дыхания может возрастать более чем на 300%, что приводит к выражен ной гипокапнии (Расо 20 мм рт. ст.) и алкалозу (рН7,55).

Потребность в кислороде во время беременности увеличивается прибли зительно на 20%, что обусловлено усилением метаболизма у матери и затратами энергии на работу, связанную с дыханием В еще большей степени потребление кислорода повышается в родах. Уменьшение остаточного объема легких в соче тании с возрастанием минутной вентиляции укорачивает время наступления анестезии при использовании ингаляционных анестетиков. Значительное сни жение кислородного резерва у беременных и рожениц ведет к стремительному развитию гипоксии даже при относительно коротком периоде апноэ. Это следу ет учитывать при проведении интубации, которой должна предшествовать ин галяция чистого кислорода.

У беременных всегда наблюдаются различной выраженности гиперемия и отек слизистых оболочек дыхательных путей, а также повышенное выделение мокроты. Указанные изменения обусловливают нарушения носового дыхания, проходимости верхних дыхательных путей, их легкую ранимость при интуба ции трахеи и других манипуляциях, повышенную чувствительность к инфек ции.

Изменения функции желудочно-кишечного тракта. К концу беремен ности и, особенно, в родах происходит нарушение функции желудочно кишечного тракта. Снижаются эвакуаторная функция желудка и активность кишечной перистальтики, в связи с чем время задержки пищи в желудке и тон ком кишечнике составляет 8—12 ч и более. Возникновение рвоты и регургита ции обусловливается у беременных повышением внутрибрюшного давления, смещением пищеводно-желудочного угла и снижением тонуса кардиального сфинктера. Сказанное объясняет высокую частоту возникновения синдрома Мендельсона у беременных и рожениц.

Изменения функции паренхиматозных органов. Деятельность парен химатозных органов во время нормально протекающей беременности усилива ется. В частности, стимулируются белковообразовательная и дезинтоксикаци онная функции печени. Содержание билирубина плазмы и кровоток в печени практически не меняются. Хотя холинэстеразная активность плазмы несколько снижается, вводимый в обычных дозах дитилин метаболизируется с той же бы стротой, что и у небеременных женщин.

В I и II триместрах нормально протекающей беременности повышаются кровоток в почках и скорость клубочковой фильтрации;

к моменту родов зти показатели возвращаются к исходным значениям. Клиренс креатинина обычно несколько возрастает.

Нарушение функций паренхиматозных органов — одно из основных про явлений позднего токсикоза беременных Эклампсия может провоцировать раз витие острой печеночно-почечной недостаточности. У больных с исходными нарушениями функции печени и почек, а также при позднем токсикозе бере менных замедляются разрушение и выведение лекарственных препаратов, что сказывается на клинике и продолжительности анестезии.

Влияние анестезии на состояние плода и новорожденного. При прове дении анестезиологического пособия у беременных следует помнить о влиянии анестетиков и анестезии в целом на состояние внутриутробного плода Это влияние зависит от концентрации лекарственного вещества в крови матери и проницаемости плаценты Само понятие «плацентарный барьер» должно вос приниматься анестезиологом как условное Проницаемость плаценты сравнима с проницаемостью гематоэнцефалическот барьера, поэтому все вещества, вводи мые беременной с целью получения анестезии или анапсмин, в том или ином количестве проникают в организм плода.


Скорость диффузии лекарственных веществ через плаценту определяется законом Фика, она тем выше, чем ниже их молекулярная масса, лучше раство римость в жирах, ниже степень ионизации и связывание белками. Почти все ле карственные средства, применяемые для анестезии, имеют молекулярную массу менее 500, слабо ионизируются, хорошо растворяются в жирах и плохо связы ваются белками плазмы. Этим объясняется то, что они хорошо проникают через плаценту. Исключением являются мышечные релаксанты, поскольку они плохо растворяются в жирах и имеют высокую степень ионизации.

Хотя ферментативная активность печени плода ниже, чем у взрослого, метаболизация введенных препаратов, в том числе местных анестетиков, проис ходит даже у недоношенного плода. На степень перехода лекарственных ве ществ через плаценту, помимо перечисленных выше факторов, влияет состоя ние гемодинамики матери и плода. В задачу анесгезиолога входит выбор таких доз и времени введения лекарственных средств, чтобы к моменту рождения ре бенка их действие прекратилось или снизилось до безопасного уровня.

Пути проведения родовой боли и некоторые патофизиологические изменения в организме, ею обусловленные. С родовым актом связаны два ви да боли — висцеральная и соматическая. Висцеральная боль вызывается сокра щениями матки и расширением канала шейки матки, соматическая — повреж дениями влагалища и давлением на кости таза [Cromford M.J., 1965] В начале I периода родов причиной возникновения боли являются сокра щения полого мускула матки и обусловленная этим периодическая его ишеми зация, а также сопровождающее каждую схватку напряжение связок матки. По мере развития родов все большее значение приобретает растяжение нижнего маточного сегмента. В конце I и начале II периода родов основную роль начи нает играть давление предлежащей части плода (головки) на мягкие ткани и ко стное кольцо малого таза.

Периферическими нервными образованиями, проводящими болевую им пульсацию в родах, являются главным образом нервные сплетения тела, широ ких связок и шейки матки (особенно важная роль принадлежит парацервикаль ному сплетению). Чувствительные волокна от тела и шейки матки в составе задних корешков входят в спинной мозг на уровне TXI-XII и LI, от влагалища, на ружных половых органов и промежности через половой нерв – на уровне SII-IV.

В спинном мозге передача нервных импульсов осуществляется по боко вым спиноталамическим трактам, в головном мозге — через ретикулярную формацию и ядра зрительных бугров в заднюю центральную извилину (рис 28.1).

Возникновение боли в родах прежде всего является следствием раскрытия канала шейки матки. В пользу сказанного свидетельствуют следующие данные.

1) растяжение полого мускула сопровождается возникновением висцеральной боли, 2) имеется четкая зависимость между степенью раскрытия канала шейки матки и выраженностью боли, 3) имеется зависимость между возникновением болезненности и началом схватки (маточное сокращение на 15—20 с опережает возникновение боли, по мере развития родов и нарастания внутриматочного давления этот промежуток сокращается), 4) при проведении кесарева сечения под местной инфильграционнои анеснмиеи установлено, что манипуляции на неанестезированном теле матки практически безболезненны, в то время как рас тяжение шейки мспки вызывало неприятные ощущения и болезненность, напо минающие хapaктером и локализацией боль, связанную с родами, 5) боль, на поминающая родовую, возникает у небеременных при инструментальном рас ширении канала шейки матки.

Последствия родовой боли разнообразны. Под ее воздействием меняется функция сердечнососудистой системы, увеличивается сердечный выброс, на растает артериальное, внутригрудное давление и ЦВД, возникает тахикардия.

Возможны развитие нарушений сердечного ритма, уменьшение коронарного кровотока, изменение давления в полостях сердца, увеличение общего перифе рического сопротивления. Изменяется функция дыхания, развивается тахипноэ, снижается ДО, в то же время резко возрастает минутный объем дыхания, что может привести к выраженной гипокапнии и нарушениям маточно плацентарного кровообращения. Боли могут нарушать сократительную дея тельность матки, функцию желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, вы звать рефлекторный спазм поперечнополосатой мускулатуры, тошноту и рвоту.

Особенно опасны реакции на боль у больных с экстрагенитальной патоло гией. Именно боль вызывает усиление позднего токсикоза в родах вплоть до развития эклампсии, а у больных с пороками сердца боль может провоцировать развитие острой сердечной недостаточности.

28.1. Обезболивание родов Если обезболивание родов у здоровых женщин является актом высокой гуманности и мерой предупреждения осложнении, то при тяжелых сопутст вующих заболеваниях именно анестезиологическое пособие в сочетании с ра циональной акушерской ыктикои сохраняет жизнь и здоровье матери и плода Современные анестезиологические методы позволяют воздействовать на всех уровнях проведения родовой боли. С помощью вариантов местной и проводни ковой анестезии, а также транскутанной нейростимуляции возможен перерыв афферентной импульсации по периферическим нервным образованиям. Аналь гетики и нейролептики меняют восприятие боли, воздействуя на уровень рети кулярной формации и ядер зрительных бугров. Обезболивающий эффект общих анестетиков обусловлен их воздействием на кору больших полушарий и разви вающимся вследствие этого наркотическим состоянием. Пути проведения боле вой импульсации в родах и уровни воздействия различных обезболивающих средств представлены на рис. 28.1.

Рис 28.1. Пути распространения родовой боли и вероятные уровни воздействия средств, применяемых при обезболивании родов (схема) 1 – задняя центральная извилина;

2 - чувствительная область коры;

3 - ядра зри тельных бугров;

4 - peтикулярная формация;

5 –боковой спиноталамический путь;

6 – парацервикальный узел;

7-8 тазовые внутренностные (возбуждающие) нервы (7 - от тела матки;

8 - от шейки матки);

9 - половой нерв;

I – анестетики;

II – анальгетики;

III – нейроплегики;

IV - поясничная эпидуpaльная анестезиия;

V - кауданьная анестезия;

VI - пудендальная анестезия.

Рис. 28.2. Применение методов обезболивания в зависимости от интенсивности боли и степени раскрытия шейки матки (схема) При очевидном стремлении уменьшить количество применяемых в родах медикаментозных средств методы психологического воздействия («естествен ные роды», «роды без принуждения», роды в воде, психофизиопрофилактика), а также белый шум, акупунктура, электроакупунктура, электроаналгезия имеют ограниченное применение даже у здоровых и легко внушаемых рожениц.

Интенсивность боли в родах находится в прямой связи со степенью рас крытия шейки матки. На заимствованной у D. Moir (1985) схеме представлена зависимость времени применения методов обезболивания от интенсивности бо ли и степени раскрытия шейки матки (рис. 282).

Ниже дана характеристика наиболее часто применяемых методов обезбо ливания родов. Особое внимание обращено на показания и противопоказания к их использованию, сравнительную эффективность, опасности и осложнения им присущие.

Пудендальная анестезия. Ввиду того что данный вид анестезии не пре рывает болевую импульсацию, связанную с сокращением полого мускула мат ки, его целесообразно применять для обезболивания во II периоде родов при операции наложения акушерских щипцов у тех рожениц, у которых не требует ся выключать сознание и потуги, а также при рассечении промежности и пла стических операциях на ней.

Точка, в которую нужно ввести раствор местного анестетика для обеспе чения блокады полового нерва, расположена на 0,5—1 см проксимальнее вер хушки седалищной ости.

Существуют два метода проведения блокады — через промежность и че рез боковые стенки влагалища.

Транспромежностная методика. После соответствующей обработки проводят анестезию кожи в точке, расположенной на границе внутренней и на ружной трети воображаемой линии, проведенной между задним проходом и наиболее близко к нему расположенной точкой на внутренней поверхности се далищного бугра. Через указанную точку иглу длиной 10 см подводят к внут ренней поверхности седалищной ости, пальпируемой через влагалище. После идентификации правильности расположения конца иглы потягиванием за пор шень шприца исключают попадание в сосуд и вводят 10 мл 0,5—1 % раствора новокаина. Затем все манипуляции повторяют с противоположной стороны.

Эффективность блока значительно повышается, если дополнительно осу ществляют анестезию промежностной ветви заднего кожного нерва бедра вве дением с каждой стороны подкожно по 5 мл раствора новокаина у наружной поверхности седалищного бугра. При эпизиотомии целесообразно провести также инфильтрацию тканей раствором новокаина вдоль линии будущего разре за.

Трансвагинальная методика. Введенным во влагалище указательным пальцем пальпируют верхушку седалищной ости и крестцово-остистую связку.

Иглу проводят через боковую стенку влагалища так, чтобы конец ее на глубине 1 см достиг точки, находящейся на 1 см кнутри от верхушки седалищной ости и на 1 см ниже нижнего края крестцово-остистой связки. После исключения слу чайного попадания иглы в сосуд вводят по 10 мл раствора местного анестетика с обеих сторон. Целесообразно также проведение описанных выше дополни тельных инъекций.

Заметными преимуществами ни один из описанных методов пудендаль ной анестезии не обладает. Хороший обезболивающий эффект отмечается в 50— 60% наблюдений.

Возможные осложнения, общетоксические реакции при попадании мест ного анестетика в сосуд или при его передозировке, гематомы, инфекция.

Парацервикальная анестезия — довольно эффективный метод обезбо ливания I периода родов: частота хорошего обезболивания достигает 80—90%.

Метод основан на блокаде парацервикального ганглия (сплетение Франкенхау зена), что достигается введением раствора местного анестетика парацервикаль но в основание широких связок матки.

Для проведения парацервикальной анестезии используют специальные иглы с ограничителями, так как иглу следует вводить на глубину всего 3 мм.

Поскольку маточные артерии проходят в непосредственной близости от места пункции, необходимо убедиться в том, что попадания в сосуд не произошло.

После того как потягиванием за поршень убеждаются в отсутствии крови в шприце, вводят по 5—10 мл 1% раствора новокаина с каждой стороны. Ввиду того что длительность анестезии колеблется в пределах 60—90 мин, может воз никнуть необходимость в повторных инъекциях.

При всей простоте и высокой эффективности парацервикальная анестезия после периода значительного ее распространения в настоящее время почти ос тавлена. Это связано с тем, что при использовании этой методики более чем в 50% наблюдений у плода развивается выраженная брадикардия. Описаны также токсические реакции, возникновение гематом.

Длительная эпидуральная анестезия. К ее достоинствам относится вы сокая эффективность (полноценного обезболивания достигают в 92—95% на блюдений), отсутствие необходимости в дорогостоящем оборудовании, воз можность сохранить сознание роженицы, наличие симпатической блокады с улучшением кровоснабжения матки и почек, отсутствие угнетающего воздейст вия на родовую деятельность.

Эпидуральную анестезию применяют для обезболивания родов, как нор мальных в отсутствие эффекта использованных ранее методов обезболивания, так и осложненных различной патологией — поздним токсикозом беременных, заболеваниями паренхиматозных органов, сердечно-сосудистой системы, лег ких и пр. Она может явиться методом выбора обезболивания при ряде малых акушерских операций и кесаревом сечении. Трудно переоценить значение дли тельной эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания и в качестве компонента интенсивной терапии у больных с тяжелыми формами позднего токсикоза беременных [Lund P, 1966].

Помимо общеизвестных (инфекционное поражение кожи в месте пунк ции, применение антикоагулянтов, кровотечения, неврологические заболева ния), специфическим акушерским противопоказанием к применению эпиду ральной анестезии в родах является наличие рубца на матке.

Проводить длительную эпидуральную анестезию в акушерской практике может только анестезиолог, в совершенстве овладевший этой методикой в опе рационных хирургического или гинекологического отделений. Техника ее вы полнения у беременных затруднена следующими обстоятельствами при выра женных отеках и ожирении плохо контурируется позвоночник, увеличенная матка мешает больным принять необходимое положение с максимально выгну той спиной, в силу размягчения связочного аппарата меняются ощущения, по лучаемые анестезиологом при продвижении иглы. Повышенное давление в цен тральном канале спинного мозга увеличивает риск случайной пункции твердой мозговой оболочки, а полнокровие венозных сплетений повышает риск их трав матизации и, следовательно, возникновения гематом и токсических реакций из за попадания местного анестетика в кровяное русло.

Анатомо-физиологической основой эпидуральной анестезии в родах явля ется блокада проводников от нервных сплетений матки, пояснично-аортальною и тазового, идущих в составе афферентных путей и входящих в спинной мозг в составе задних корешков на уровне TXI, XII и LI, а также SII-IV.

Из двух доступов в эпидуральное пространство поясничного и каудаль ного — первый обладает несомненными преимуществами и поэтому применя ется более широко.

При проведении эпидуральной анестезии должны неукоснительно соблю даться требования асептики и антисептики. Врач обрабатывает руки, так же как перед полостной операцией, надевает стерильные перчатки.

Техническое оснащение:

1) пункционная игла с закругленным концом типа иглы Туоха с мандре ном, 2) одноразовый катетер диаметром 0,9 мм и длиной 50 см, 3) шприц объемом 10 мл, 4) набор игл для проведения местной анестезии и введения в дистальный конец катетера, 5) столик со стерильным материалом (простыня с разрезом, салфетки, па лочки).

Пункцию эпидурального пространства производят в положении женщины на боку на уровне TXII-LI или LI,III или LII,III промежутков. Место пункции анест зируют 2,5% раствором тримекаина по методу «лимонной корочки» не столько для обезболивания (эта область малоболезненна), сколько для выяснения пере носимости местного анестетика. При повышенной чувствительности к препара ту в месте иньекции сразу же возникают выраженная гиперемия и отек, что должно служить сигналом к отказу от применения данною препарата.

Показателем попадания конца иглы в эпидуральное пространство являет ся ощущение «провала» (при медленном и осторожном продвижении иглы оно бывает не всегда), а также исчезновение сопротивления при надавливании на поршень шприца. При обезболивании родов срез иглы разворачивают каудаль но, через просвет иглы вводят катетер, проксимальныи конец которою продви гают в эпидуральное пространство на 2—3 см. Место выхода катетера на коже герметизируют клеем БФ или клеолом и фиксируют полосками пластыря, иглу в дистальном конце катетера закрывают стерильным колпачком. Необходимо тщательно следить, чтобы область катетеризации не смачивалась околоплодны ми водами, мочой и пр.

Дозу местного анестетика (2% раствор лидокаина или 2,5% раствор три мекаина) подбирают для каждой роженицы индивидуально сначала вводят пробную дозу — 2 мл, затем основную, величина которой колеблется в преде лах 6—10 мл в зависимости от массы тела. Интервалы между введениями в на чале активной фазы родов 60—90 мин, в конце I периода родов— 30—40 мин.

Поскольку эпидуральная анестезия снимает рефлексы с тазового дна, если нет необходимости в выключении потуг, введение анестетика в эпидуральное про странство во II периоде родов прекращают. Начинают длительную эпидураль ную анестезию, как правило, при установлении у роженицы регулярных схваток и открытии шейки матки на 3—4 см.

Наиболее частыми осложнениями являются пункция твердой мозговой оболочки и выраженная артериальная гипотензия. При случайном попадании местного анестетика в цереброспинальную жидкость после пункции твердой мозговой оболочки возникает спинальный блок, который может сопровождать ся нарушениями дыхания и резким падением артериального давления. В этом случае может понадобиться проведение интенсивной инфузионной терапии и ИВЛ. Как только пункция твердой мозговой оболочки распознана, иглу нужно извлечь. Если необходимо, то повторную попытку катетеризации эпидурально го пространства осуществляют в другом межпозвоночном промежутке. Пункция твердой мозювои оболочки вследствие истечения цереброспинальной жидкости сопровождается головной болью, что требует соблюдения в течение нескольких суток постельного режима, проведения инфузионной терапии (1500—2000 мл в сутки) и обильного питья.

Гипотония при зпидуральнои анестезии является тяжелым осложнением, так как приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, что неблагоприятно отражается на состоянии плода и сократительной деятельности матки. Необходимо выяснить причину артериальной гипотензии. Если она воз никла вследствие синдрома нижней полой вены, то терапию ограничивают ук ладыванием роженицы на левый бок, если же вследствие длительной эпиду ральной анестезии, то укладывание на бок дополняют введением вазопрессоров и инфузионной терапией.

Препаратом выбора является эфедрин, так как он оказывает а- и бета адренергическос действие, повышая как артериальное давление, так и сердеч ный выброс.

Ввиду возможности возникновения тяжелых осложнений эпидуральную анестезию можно применять лишь в родовспомогательных учреждениях, распо латающих высококвалифицированными круглосуточно дежурящими анестезио тогами.

Местная инфильтрационная анестезия. Возможности ее использования ограничены прежде всего тем, что в условиях повсеместного развития анесте зиологическои службы все меньшее число акушеров и гинекологов владеют этой методикой. Однако даже при наличии специалиста местная анестезия мо жет быть применена только при пластических операциях на промежности и при операции кесарева сечения у практически здоровых рожениц. В ситуациях, ко гда операция должна быть начата немедленно, а анестезиолога нет, методом выбора становится местная инфильтрационная анестезия.

Ингаляционные методы обезболивания родов. С целью обезболивания родов в настоящее время наиболее широко используют закись азота, три хлорэтилен и метоксифлуран в смеси с кислородом при помощи наркозных ап паратов типа НАПП. Кроме того, трихлорэтилен и метоксифлуран могут быть применены в смеси с воздухом с помощью портативных аналгезиров.

Проведенная в родах сравнительная оценка выраженности обезболиваю щего эффекта указанных препаратов, примененных в безопасных дозах (смесь закиси азота с кислородом в соотношении 1:1, 1:2, 0,5 об. % трихлорэтилена и 0,35 об. % метоксифлурана), показала, что полное обезболивание наступает сравнительно редко. Удовлетворительный эффект получен в 70% наблюдений.

Значительных преимуществ ни один из этих препаратов не имеет.

Созданные специально для обезболивания родов наркозные аппараты ти па НАПП снабжены системой, обеспечивающей подачу каждой порции газовой смеси в ответ на активный вдох роженицы при условии герметичности системы аппарат—роженица. Дюзные дозиметры обеспечивают подачу газовой смеси с содержанием кислорода не менее 25%.



Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 | 24 |   ...   | 28 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.