авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 21 | 22 || 24 | 25 |   ...   | 28 |

«РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Под редакцией члена-корреспондента РАМН засл. деятеля науки РФ проф. А.А. БУНЯТЯНА МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1994 ББК 54.5 Р85 УДК ...»

-- [ Страница 23 ] --

Наиболее распространенный вариант аутоаналгезии смесью закиси азота с кислородом состоит в том, что после подбора в течение нескольких схваток наиболее эффективной концентрации закиси азота роженица дышит данной га зовой смесью только во время схватки, начиная ингаляцию при возникновении ощущений приближения схватки до появления выраженной болезненности.

Возможна и постоянная ингаляция. В этом случае также можно не опа саться передозировки, поскольку при наступлении хирургической стадии ане стезии роженица перестает прижимать маску к лицу, переходит на дыхание воз духом и просыпается.

Ввиду отсутствия кумуляции закись азота может применяться на всем протяжении родов. До начала применения закиси азота, как и других анесте тиков, роженице необходимо объяснить, как пользоваться аппаратом и какие ощущения возникают в процессе обезболивания.

Аппараты типа НАПП создают сопротивление дыханию не менее 1,3 кПа (10 мм рт. ст.), поэтому могут применяться только у здоровых рожениц. При за болеваниях сердца, позднем токсикозе беременных и др. необходимо использо вать универсальные наркозные аппараты, что подразумевает постоянное при сутствие анестезиолога или анестезиста.

Анальгетический эффект закиси азота может быть значительно усилен применением промедола. У возбужденных и эмоционально лабильных рожениц до начала ингаляции закиси азота целесообразно применять диазепам или дро перидол.

Трихлорэтилен дает более выраженный, чем закись азота, анальгетиче ский эффект. Оптимальный вариант его применения для обезболивания родов — периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5 об.%. Превышение данной концентрации, а также использование трихлорэтилена дольше 4 ч в силу его кумулятивного эффекта могут привести к ослаблению родовой деятельно сти, возникновению тахипноэ и нарушений ритма сердца.

Фторотан является одним из наиболее мощных, управляемых и в то же время наиболее токсичных и опасных ингаляционных анестетиков. Кратковре менное применение фторотана оправдано при необходимости быстро провести вводную анестезию на фоне выраженной артериальной гипертензии (преэклам псия и эклампсия) или с целью остановить родовую деятельность у больных с дискоординированными схватками или при угрозе разрыва матки.

В высоких концентрациях (более 2 об %) фторотан оказывает выраженное угнетающее воздействие на миокард и миометрий. Последнее свойство его мо жет быть причиной слабости родовой деятельности и кровотечений в послеро довом периоде. Применение фторотана в качестве единственною анестетика не оправдано. Он должен использоваться кратковременно в смеси с закисью азота и кислородом.

Обезболивание родов с помощью анальгетиков. В настоящее время для обезболивания родов широко применяют различные комбинации анальгетиков, седативных и спазмолитических средств, наиболее постоянным компонентом которых является промедол. В качестве анальгетического компонента приме няют также омнопон, фентанил, пиритрамид или пентазоцин и др. Как седатив ные средства используют димедрол, дроперидол, диазепам и пр., для достиже ния спазмолитического эффекта — изоверин, но-шпу, галидор. В частности, широко применяют следующие прописи: 1) промедол (20—40 мг) + димедрол (20 мг) + но-шпа (40 мг);

2) промедол (20—40 мг)+диазепам (10 мг)+изоверин (50 мг). В указанных прописях промедол и пиритрамид могут быть заменены мг морфина или 20 мг омнопона.

В приведенных дозах при подкожном или внутримышечном введении пе речисленные анальгетики практически безопасны, однако считать, что они обеспечивают полноценную анестезию, не приходится: значительное уменьше ние боли отмечает только 30—60% рожениц. Попытки добиться полноценного обезболивания с помощью значительного увеличения доз анальгетиков или уменьшения интервалов между их введениями чревато опасностью развития слабости родовой деятельности, особенно у ослабленных рожениц или на фоне исходной гиповолемии при позднем токсикозе беременных.

Обезболивание с помощью анальгетиков нужно начинать при появлении выраженной болезненности (обычно при открытии шейки матки на 3—4 см), а прекращать за 2—3 ч до предполагаемого момента родов. Последнее необходи мо для предупреждения угнетения дыхательного центра новорожденного. Если при внутримышечном введении анальгетиков остановки дыхания практически не бывает, то при их внутривенном введении угроза развития апноэ вполне ре альна.

Применение фентанила для обезболивания родов возможно, однако гово рить о каких-либо преимуществах этого препарата не приходится, так как он, как и промедол, морфин и омнопон, проникает через плаценту, но действие его значительно короче, чем указанных препаратов.

Схематически последовательность применения различных средств при проведении обезболивания родов можно представить следующим образом:

1. В начале родов при малоболезненных схватках для снятия напряжения и страха показано применение транквилизаторов: триоксазина (0,6 г), хлозепида (10—15 мг) или диазепама (10 мг).

2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной бо лезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ин галяционных анестетиков или прописей, содержащих наркотические анальгети ки. У легко внушаемых рожениц возможно применение акупунктуры, электро акупунктуры или электроаналгезии.

3. При неэффективности указанных методов обезболивания родов или при на личии экстрагенитальной патологии целесообразна длительная эпиду-ральная анестезия.

«Лечебный акушерский наркоз» — поверхностная общая анестезия продолжительностью 2—3 ч, применяемая для устранения утомления рожениц.

Показаниями к ее назначению являются затяжные роды, дискоординация родо вой деятельности и др. Методика заключается в следующем: после внутримы шечной премедикации промедолом (10—20 мг), димедролом (10 мг) и атропи ном (0,5-1 мг) внутривенно вводят натрия оксибутират (50—60 мг/кг) или диа зепам (10 мг) и барбитураты (3—5 мг/кг). Для получения длительного эффекта введение барбитуратов приходится повторять На фоне эффективной эпидураль ной анестезии достаточно внутривенно ввести 10—15 мг диазепама.

28.2. Анестезия при малых акушерских операциях и кесаревом сечении Обезболивание при операции наложения акушерских щипцов. Нало жение акушерских щипцов остается наиболее часто применяемой при родораз решении через естественные родовые пути акушерской операцией. Ее предпри нимают для восполнения или замены потуг. Показания к этой операции могут быть как со стороны плода (внутриутробная гипоксия или асфиксия), так и со стороны матери (слабость родовой деятельности или тяжелая экстрагенитальная патология — декомпенсированные пороки сердца, тяжелые формы позднею токсикоза беременных, выраженная миопия и пр.).

В тех случаях, когда активное участие женщины в родах целесообразно (слабость родовой деятельности или внутриутробная гипоксия плода у сомати чески здоровой роженицы), операция может быть проведена под эпидуральной или пудендальной анестезией или ингаляцией смеси закиси азота с кислородом.

У рожениц, которым потуги противопоказаны, наложение акушерских щипцов должно быть выполнено под общей анестезией. Премедикация всегда включает атропин или метацин.

Больным с исходной артериальной гипертензией показано применение смеси закиси азота с кислородом (2:1 или 3:1) с добавлением фторотана в кон центрации не более 1,5—2,5 об.%. К операции приступают по достижении 1-го уровня хирургической стадии анестезии. Ингаляцию фторотана прекращают при извлечении головки плода до теменных бугров.

Больным с артериальной гипотензией или нормальным артериальным давлением показана кетаминовая анестезия (1 мг/кг) в сочетании с диазепамом.

В тех случаях, когда в родах была применена длительная эпидуральная анесте зия, на фоне последней для выключения сознания достаточно внутривенно вве сти 10—20 мг диазепама.

Анестезия не должна оканчиваться сразу после извлечения ребенка, так как операция наложения акушерских щипцов всегда сопровождается контроль ным ручным обследованием стенок полости матки (для исключения разрыва матки). После извлечения руки акушера из полости матки с целью профилакти ки кровотечения внутривенно вводят утеротонические средства окситоцин ( ЕД) или метилэргометрин (1 мл).

Обезболивание при операции классического акушерского поворота плода. Классический наружновнутренний поворот плода в настоящее время выполняют редко. Он применяется при поперечном или косом положении плода и включает его экстракцию. Условиями выполнения операции являются полное раскрытие маточного зева и подвижность плода в матке, что достигается релак сацией миометрия и мышц передней брюшной стенки и тазового дна.

Поскольку мышечные релаксанты не действуют на гладкую мускулатуру, необходимая степень релаксации миометрия может быть обеспечена только с помощью мощных ингаляционных анестетиков.

Методом выбора при операции классического акушерского поворота яв ляется общая анестезия фторотаном в сочетании с закисью азота и кислородом.

Операцию начинают после достижения второго уровня хирургической стадии анестезии. Во избежание спазма шейки матки вокруг шеи плода в момент из влечения головки подачу фторотана прекращают только после извлечения пло да.

Обезболивание при ручных вхождениях в полость матки. Операцию ручного отделения и выделения последа производят при патологии отделения плаценты (полное или частичное плотное прикрепление плаценты), задержке в матке долей плаценты или ущемлении последа в шейке матки. Контрольное ручное обследование стенок полости матки показано после классического аку шерского поворота, акушерских щипцов, плодоразрушающих операций.

При ущемлении последа в маточном зеве, наступающем из-за мощного сокращения нижнею сегмента матки обычно вследствие нерационального веде ния III периода родов или несвоевременного введения утеротонических средств, показана кратковременная ингаляция паров фторотана (до 2,5 об %) в потоке смеси закиси азота с кислородом (2:1 или 3:1). Ингаляцию фторотана следует прекратить сразу после введения акушером руки в полость матки.

В остальных случаях выраженная релаксация матки не нужна (на фоне кровотечения она опасна), поэтому анестезия может быть осуществлена с по мощью пропанидида или кетамина. Последний анестетик особенно показан больным с кровотечениями.

На фоне функционирующей длительной эпидуральной анестезии для вы ключения сознания достаточно внутривенного введения 10—20 мг диазепама.

Больным с кровотечениями эпидуральная анестезия противопоказана ввиду стремительного возникновения неуправляемой артериальной гипотензии.

Обезболивание при плодоразрушающих операциях. Плодоразрушаю щие операции технически трудно выполнимы, травматичны, морально тяжелы для женщины. Иногда вследствие остро возникающих осложнений требуется расширить объем вмешательства. Кроме того, эти операции обычно производят на фоне физического и эмоционального истощения женщины, длительно нахо дившейся в родах. Все сказанное позволяет считать методом выбора при этих операциях общую анестезию.

В тех случаях, когда операция ограничивается перфорацией головки и эксцеребрацией с последующим подвешиванием груза, прибегают к использо ванию барбитуратов или кетамина в сочетании с диазепамом после премедика ции атропином и препаратами для нейтролептаналгезии.

Если вслед за перфорацией головки предполагают произвести краниокла зию и одномоментное извлечение плода, то предпочтение должно быть отдано эндотрахеальной общей анестезии. После стандартной премедикации, индук ции, осуществляемой с помощью барбитуратов, пропанидида или кетамина, и перевода больной на ИВЛ анестезию поддерживают смесью закиси азота и ки слорода с добавлением при необходимости препаратов для нейролептаналгезии.

Поскольку мощные анестетики (фторотан, эфир) нарушают сократительную деятельность матки и мотут способствовать возникновению кровотечения, их применения в этой ситуации следует избегать.

Обезболивание при эпизиотомии и перинеотомии, а также при вос становлении целости влагалища и промежности. Перинеотомия и эпизиото мия могут быть выполнены под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией или под продолжающейся эпидуральной анестезией. В тех случаях, когда указанные операции должны быть выполнены экстренно, достаточно прибегнуть к ингаляции смеси закиси азота с кислородом.

Как правило, операции, связанные с восстановлением целости влагалища и промежности, могут быть выполнены под одним из вариантов местной ане стезии. Только в осложненных ситуациях (массивные разрывы, в частности раз рыв промежности III степени, у ослабленных больных, перенесших массивную кровопотерю или с тяжелой зкстрагенитальной патологией) показана эндотра хеаль-ная общая анестезия.

Анестезия при кесаревом сечении. В последние годы отмечается тен денция к расширению показании к кесареву сечению, причем все большее зна чение приобретают показания со стороны плода.

Выбирая метод обезболивания при кесаревом сечении, исходят из показа ний к операции (экстренности, состояния матери и плода, наличия сопутствую щей экстрагенитальной или акушерской патологии, опытности анестезиолога и желания женщины [Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., 1985] Применяемые в настоящее время методы анестезии при кесаревом сече нии далеки от идеальных, однако если анестезиолог опытный, то они относи тельно безопасны для матери и плода и создают хорошие условия для работы хирургов. В настоящее время наибольшее распространение имеют различные варианты эндотрахеальной общей анестезии и эпидуральная анестезия. В ис ключительных случаях применяют местную инфильтрационную анестезию и внутривенную анестезию со спонтанной вентиляцией легких.

Эндотрахеальная общая анестезия показана больным, которым предстоит экстренная операция в связи с уже возникшими осложнениями (тяжелые формы позднего токсикоза беременных, угроза или совершившийся разрыв матки, кро вотечения или заболевания, чреватые их угрозой, и т.п.) или тяжелой экстраге нитальной патологией. Чем тяжелее состояние женщины, тем более показана ей эндотрахеальная общая анестезия. Под эндотрахеальной общей анестезией должны быть оперированы больные при наличии противопоказаний к эпиду ральной анестезии, а также тогда, когда анестезиолог плохо владеет последней методикой.

Подготовка к общей анестезии сводится к применению по показаниям корригирующей терапии, назначению седативных или нейролептических пре паратов. У больных с полным желудком проводится его опорожнение, если к этой процедуре нет противопоказаний (кровотечения, угроза разрыва матки, предлежание плаценты, тяжелые формы позднего токсикоза, тяжелая сердечно сосудистая патология).

Таким образом, у наиболее тяжело больных и в наиболее экстренных си туациях от промывания желудка следует отказаться.

Как и перед проведением любой анестезии в родах, за 30 мин до начала кесарева сечения больная должна получить антацид: 1/2 столовой ложки порош ка, содержащего в равных количествах магния карбонат, магния окись и натрия гидрокарбонат, или 15 мл микстуры, содержащей по 0,5 г магния трисиликата, магния карбоната и натрия гидрокарбоната. В операционную больную достав ляют в положении на боку. На операционном столе ей придают положение, при котором матка смещается влево не менее чем на 15°. При выраженном синдро ме нижней полой вены наклон приходится увеличивать. Стандартная премеди кация состоит во внутривенном введении дроперидола в дозе 0,07—0,1 мг/кг или диазепама в дозе 0,15 мг/кг и атропина в дозе 0,5—1 мг. Поскольку нарко тические анальгетики угнетающе действуют на дыхательный центр плода, пе ред операцией кесарева сечения их не применяют. При необходимости в преме дикацию включают сердечные гликозиды, кортикостероиды и пр.

При операции кесарева сечения вводная анестезия является основой для извлечения плода, в связи с чем выбор анестетика для индукции и проведения этого этапа анестезии очень ответственен. Анестезиолог должен, обеспечивая достаточную защиту матери и хорошие условия для работы хирургов, как мож но меньше воздействовать на состояние плода.

Выбор анестетика для вводной анестезии определяется состоянием мате ри, наличием или отсутствием экстрагенитальной патологии, показаниями к операции, ее экстренностью, акушерской ситуацией. У здоровых рожениц воз можно применение пропанидида в дозе 10—15 мг/кг. Пропанидид в указанной дозе в смеси с 10 мл 10% раствора кальция глюконата вводят внутривенно в те чение 50—60 с. Здоровым беременным и роженицам и в еще большей степени больным, у которых операцию выполняют на фоне развившегося кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, предлежание плаценты и пр.) или артери альной гипотонии, показана диазепам-кетаминовая вводная анестезия: внутри венно диазепам в дозе 0,15 мг/кг, затем кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг.

Барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий) могут быть применены у здо ровых беременных и рожениц. Особенно они показаны больным с поздним ток сикозом беременных. При применении барбитуратов в дозе до 5 мг/кг их де прессивное влияние на плод снижается до минимума. Барбитурат в виде 1% раствора вводят фракционно по 50 мг в течение 15—20 с с 15-секундными инервалами до утраты контакта с больной. На фоне предварительного введения диазепама общая доза барбитуратов обычно не превышает 300 мг.

При необходимости остановить бурную родовую деятельность (угроза разрыва матки), предупредить припадок эклампсии или купировать выражен ную артериальную гипертензию приходится прибегать к вводной анестезии фторотаном. Ингаляцию паров фторотана осуществляют в смеси с кислородом и закисью азота (1:1), постепенно увеличивая концентрацию фторотана обычно не более чем до 2,5 об.%. Ингаляцию фторотана прекращают сразу после утра ты сознания больной.

Независимо от того, какой препарат был использован для индукции, доза деполяризующих релаксантов, применяемых перед интубацией трахеи, стан дартна — 2 мг/кг.

Для предупреждения регургитации, опасность которой всегда существует у беременных, во время вводной анестезии и интубации трахеи головной конец операционного стола должен быть приподнят, а помощник должен тщательно выполнять прием Селлика.

Операцию начинают сразу после введения интубационной трубки. До из влечения плода анестезию поддерживают ингаляцией смеси закиси азота с ки слородом в соотношении 1:1 или 2:1. При необходимости повторно вводят ди тилин по 40 мг, но не позже чем за 3—4 мин до извлечения плода. После извле чения плода анестезию поддерживают смесью закиси азота с кислородом в со отношении 2:1 или 3:1 в сочетании с препаратами для нейтролептаналгезии.

Для уменьшения кровопотери вводят утеротонические средства. Поскольку ме тилэргометрия повышает артериальное давление, применение его у больных с поздним токсикозом беременных и с гипертензией другой этиологии противо показано. Этой группе больных показан окситоцин (5 ЕД внутривенно).

ИВЛ в процессе операции целесообразно проводить в режиме умеренной гипервентиляции.

У значительного числа больных во время операции кесарева сечения воз никает необходимость в переливании крови, показаниями к которому являются кровопотеря более 500 мл, исходная гиповолемия, тяжелые формы позднего токсикоза беременных, анемия беременных и пр. До начала операции должен быть обеспечен запас одногруппной, совпадающей по резус-принадлежности крови, а работа должна быть организована таким образом, чтобы известное за прещение анестезиологу одновременно проводить анестезию и переливать кровь не препятствовало своевременному началу гемотрансфузии.

Длительная эпидуральная анестезия может быть применена у тех боль ных, которым операция проводится в плановом порядке, а также в экстренных ситуациях, когда задержка операции на 20—30 мин принципиального значения не имеет. Особенно показана эпидуральная анестезия больным с легочной пато логией (бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь и пр.) Эпидуральная анестезия противопоказана больным с кровотечениями или угрозой их разви тия, а также при любых декомпенсированных состояниях, чем бы они ни были вызваны.

Премедикация включает подкожное введение 25—50 мг эфедрина и 0,5— 1 мг атропина, а также внутривенное введение 500—600 мл коллоидных или кристаллоидных растворов. Катетеризацию эпидурального пространства вы полняют в положении больной на левом боку. Методика этой манипуляции описана выше.

После введения в эпидуральное пространство пробной дозы местного анестетика (2—3 мл 2% раствора лидокаина или 2,5% раствора тримекаина) в отсутствие реакции на нее фракционно по 2—4 мл с интервалами по 2—3 мин вводят первую дозу местного анестетика, объем которой рассчитывают эмпири чески: количество миллилитров вводимого раствора равно 1/2 должной массы тела больной в килограммах. При таком методе введения интервал между нача лом манипуляций анестезиолога и началом операции занимает около 40 мин.

Поскольку длительность действия первой дозы анестетика колеблется в преде лах 20—25 мин, начинать повторное введение (дробно по 3—4 мл с интервала ми по 4—5 мин до достижения 1/2— 3/4 первой дозы) нужно уже через 15 мин после окончания введения первой дозы. Постоянное введение местного анесте тика с помощью автоматического дозатора лекарственных веществ позволяет ограничить поддерживающую дозу 20—25 мл/ч.

Эффекта «отсутствия больной на операции» достигают внутривенным введением 10—20 мг диазепама. При недостаточном эффекте эпидуральной анестезии, несвоевременном введении повторной дозы местного анестетика це лесообразно применять кетамин по 50—75 мг.

Лабильность артериального давления у беременных и выраженный сим патолитический эффект эпидуральной анестезии подразумевают необходимость тщательного контроля (по возможности мониторного) за уровнем артериально го давления. При введении первой дозы местного анестетика артериальное дав ление следует измерять каждые 2 мин, по достижении анестезии — каждые мин.

При возникновении артериальной гипотензии (снижение систолического артериального давления более чем на 20% по сравнению с исходным) вводят по 10 мг эфедрина внутривенно. Объем инфузий при эпидуральной анестезии больший, чем при эндотрахеальной общей анестезии, и ориентировочно состав ляет 0,3—0,4 мл/(кг мин).

Если описанные методы анестезии применяет опытный анестезиолог, то они оказывают минимальное воздействие на плод и состояние новорожденного.

В большей степени, чем от анестезии, состояние новорожденного зависит от ис ходного состояния плода, что связано с наличием или отсутствием заболеваний у матери, длительности интервалов начало операции — извлечение плода и раз рез матки — извлечение плода, величина которых определяется техническими трудностями, возникающими по ходу операции, и квалификацией хирурга.

Предупреждение осложнений анестезии в акушерстве. Парадоксом со временной анестезиологии является то, что чем более эффективные средства и методы находят свое место в клинической практике, тем большую потенциаль ную опасность они представляют. Это одно из обстоятельств, которыми можно объяснить сообщения ряда зарубежных специалистов о том, что на фоне про грессивного снижения материнской смертности в структуре ее причин все более заметное место занимают осложнения анестезии.

Соблюдение следующих правил позволяет свести число осложнений ане стезии в акушерстве к минимуму:

1. Анестезиолог родильного дома должен иметь специальную подготовку.

2. В родах анестезию любого вида должен проводить анестезиолог.

3. При обязательно проводимом анестезиологом сборе анамнеза особое внимание должно быть обращено на выяснение времени последнего приема пищи, получение данных об использованных препаратах, имевших ранее место операциях, анестезиях, гемотрансфузиях и осложнениях при них. Обязательно нужно выяснить, может ли больная находиться в положении на спине.

4. Все свои действия анестезиологу необходимо координировать с веду щим роды акушером, который в свою очередь должен постоянно информиро вать анестезиолога о плане ведения родов, используемых средствах и четко формулировать конкретные задачи.

5. В родильном стационаре анестезиологическая служба должна быть ор ганизована таким образом, чтобы анестезиологическое пособие любого вида могло быть начато с минимальными затратами времени на подготовку. Для это го постоянно готовую к работе наркозную и дыхательную аппаратуру, отсосы и необходимый инструментарий и медикаменты следует иметь во всех подразде лениях, в которых может возникнуть необходимость в экстренном начале ане стезии (приемный покой, родовой блок, операционные, послеоперационные па латы).

6. Практически в любом случае может возникнуть вопрос об экстренном начале анестезии, поэтому во время родов кормление следует полностью ис ключить.

7. Перед проведением любой анестезии в родах, а роженицам повышенно го риска каждые два часа следует давать антацид.

8. Для предупреждения рвоты и регургитации в периоде индукции и пере вода больной на ИВЛ необходимы:

1) ингаляции кислорода;

2) придание больной на операционном столе по ложения с приподнятым головным концом;

3) осуществление приема Селлика с началом вводной анестезии.

9. Постоянное наблюдение, проводимое анестезиологом или в исключи тельных случаях хорошо подготовленной сестрой-анестезистом, является обяза тельным условием проведения анестезии в родах. Это правило должно неукос нительно соблюдаться как при эндотрахеальной общей анестезии, так и при проведении лечебного акушерского наркоза с сохраненным спонтанным дыха нием. Успешное введение больной в анестезию, каким бы препаратом оно ни осуществлялось, не гарантирует того, что осложнения не возникнут позже: уг роза рвоты и нарушений дыхания существует постоянно до пробуждения боль ной.

10. Анестезиолог должен быть готов к немедленному проведению туалета верхних дыхательных путей и началу ИВЛ.

11. Роженицы после оперативного родоразрешения, а также родильницы с тяжелой экстрагенитальной патологией должны находиться в палатах интен сивной терапии под наблюдением специально обученного персонала.

12. Анестезиолог не имеет права применять какие бы то ни было методы анестезии и манипуляции, связанные с их проведением, если он не овладел ими в совершенстве в хирургическом или гинекологическом отделении.

28.3. Анестезиологическое пособие при асфиксии новорожденных В родовспомогательных учреждениях, в которых отсутствует круглосу точная служба педиатров-неонатологов, экстренную помощь новорожденным, родившимся в состоянии асфиксии, оказывают акушеры и анестезиолог.

Под асфиксией новорожденных следует понимать состояния, характери зующиеся нарушениями спонтанной вентиляции (вплоть до апноэ), что ведет к развитию кислородной недостаточности с последующим быстрым угнетением всех жизненно важных функций организма. Как указывают Г.Г. Жданов и соавт.

(1978), Г.М. Савельева (1981), причиной асфиксии новорожденного может быть длительная гипоксия плода, обусловленная экстрагенитальными заболеваниями матери (болезни сердечно-сосудистой системы, легких, паренхиматозных орга нов, сахарный диабет и пр.), а также поздний токсикоз беременных. Гипоксия плода может также развиться остро при патологических родах. В этом случае к нарушениям маточно-плацентарного кровообращения приводят преждевремен ная отслойка плацешы, прижатие или обвитие пуповины, длительное стояние головки в одной плоскости малого таза, чрезмерно сильные или судорожные сокращения матки и пр.

Невозможно полностью исключить влияние на плод вводимых матери анестезиологических препаратов. Так, при угрозе разрыва матки или для снятия бурной родовой деятельности приходится использовать такие мощные анесте тики, как фторотан или эфир. Полное же снятие тонуса полого мускула матки наступает только при достижении второго уровня хирургической стадии общей анестезии. Трудности, возникающие у хирургов при вхождении в брюшную по лость больных с выраженным спаечным процессом, вынуждают анестезиолога прибегать к повторным введениям миорелаксантов до извлечения плода. По скольку возможна ошибка в оценке времени окончания родов, ребенок может родиться до окончания действия наркотического анальгетика, примененного с целью обезболивания родов.

Относительно частыми причинами асфиксии новорожденных являются родовые травмы и нарушения проходимости дыхательных путей, обусловлен ные аспирацией мекония, околоплодных вод, крови и пр.

Чем бы ни была вызвана асфиксия новорожденного и какова бы ни была ее тяжесть, последовательность действия врача, проводящего интенсивную те рапию, остается одной и той же.

С момента рождения ребенка включают секундомер и начинают отсчет времени. У здорового ребенка, как правило, на первой же минуте внеутробной жизни возникают самостоятельное дыхание и громкий крик. К исходу первой минуты жизни нужно оценить состояние новорожденного. В настоящее время наибольшее распространение имеет предложенная в 1953 г. анестезиологом V.

Apgar шкала оценки состояния новорожденного (табл. 28.1).

Таблица 28,1. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар Измеряемый показа- Оценка, баллы тель 0 1 Частота сердцебие- Отсутствует Менее 100 в ми- Более 100 в мину ний нуту ту Дыхание » Поверхностное Регулярное дыха или затруднен- ние, громкий крик ное, слабый крик Мышечный тонус » Частичное сгиба- Активные движе ние конечностей, ния, тонус хоро пониженный то- ший нус Рефлекторная возбу- » Слабое движение, Резкое отдергива димость (при раз- появление грима- ние конечности, дражении подошвен- сы на лице громкий крик ной стороны стопы) Цвет кожных покро- Синюшный или Тело розового Розовый вов бледный цвета, кисти и ступни синюшны Сумма показателей оцениваемых пяти признаков может колебаться от до 10. V. Apgar рассматривает состояние детей, получивших оценку 7—10 бал лов, как удовлетворительное. Оценка 5—7 баллов характерна для легкой или умеренной асфиксии, 0—4 — для тяжелой. Используя ту же шкалу, Г. М. Са вельева различает три степени асфиксии (легкую, средней тяжести и тяжелую).

Для уменьшения потерь тепла ребенка принимают в теплые пеленки и помещают на пеленальный стол с подогревом.

При асфиксии ведущей причиной всех развивающихся в организме ново рожденного нарушений является кислородное голодание, поэтому основу реа нимационных мероприятий составляют адекватная вентиляция и восстановле ние самостоятельного дыхания.

Ребенка помещают на спину с несколько запрокинутой головой и освобо ждают верхние дыхательные пути. Отсасывание целесообразно производить под контролем прямой ларингоскопии с помощью очень тонких катетеров (диа метр последних должен быть меньше диаметра трахеи), используя отрицатель ное давление не выше 14,7- 19,6 кПа (150—200 см вод. ст.).

Отсутствие или неадекватность самостоятельного дыхания в течение ми нуты является показанием к началу ИВЛ. Последнюю проводят аппаратами ти па «Амбу», мешком наркозного аппарата или с помощью респираторов ДП-5, «Вита-1», «Лада» и т.п. Для расправления ателектазов легких целесообразно на чинать вентиляцию с частотой 20—25 дыханий в минуту с давлением на вдохе 50—60 см вод. ст., проводя ее в течение первых 4—5 мин чистым кислородом, а затем смесью кислорода и воздуха в соотношении 1:1.

Первоначально ИВЛ осуществляют с помощью маски, если самостоя тельное дыхание не восстанавливается в течение 2—3 мин. После повторной очистки дыхательных путей прибегают к интубации трахеи. По мнению Н.Н.

Расстригина (1978) и Г.М. Савельевой (1981), отсутствие самостоятельного ды хания в какой бы то ни было форме в течение 10—15 мин является показанием к прекращению ИВЛ. Применение гелиокислородных смесей [Расстригин Н.Н.

и др., 1972] значительно снижает частоту развития ателектазов легких.

Отсутствие сердечной деятельности или резкая брадикардия (частота сер дечных сокращений менее 70 в минуту) является показанием к проведению на ружного массажа сердца. В отсутствие эффекта от массажа внутрисердечно вводят 1 мл смеси, содержащей 1 мл адреналина (1:1000) и 10 мл изотоническо го раствора натрия хлорида.

Тяжелая асфиксия новорожденных подразумевает необходимость прове дения инфузионной терапии. После катетеризации вены пуповины Г. М. Са вельева (1981) рекомендует применять реополиглюкин из расчета 15—20 мл/кг.

Если есть возможность оперативно определить показатели КОС, то коли чество вводимого натрия гидрокарбоната рассчитывают по формуле:

Количество натрия гидрокарбоната (ммоль/л) = BE X 3/10 массы тела (кг) В отсутствие лабораторной диагностики можно руководствоваться схе мой, предложенной В.А. Манукяном (табл. 28.2).

Т а б л и ц а 28. Использование 4% раствора натрия гидрокарбоната у новорожденных, ро дившихся в асфиксии Масса тела новорожден Количество раствора, мл ного, г Легкая асфиксия Тяжелая асфиксия До 3000 10 3000— 4000 15 Свыше 4000 20 Значительно улучшило результаты лечения детей, родившихся в асфик сии, применение краниоцереоральнои гипо- термии и гипербарической оксиге нации [Hodgkinson R., 1980].

28.4. Анестезия в гинекологии Проводя анестезию при гинекологических операциях, следует учитывать особенности женского организма и те сложности, с которыми сталкивается хи рург во время работы на органах нижнего этажа брюшной полости.

Согласно данным Е.В. Меркуловой (1975) и Н.Н. Расстригина (1978), для больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями поло вых органов характерно большое количество сопутствующих экстрагениталь ных заболеваний ссрдечно-сосудисюй системы (гипертоническая болезнь, хро ническая ИБС и пр.), легких и паренхиматозных органов. Часто, особенно в климактерическом периоде и менопаузе, состояние больных отягощено эндок ринной патологией, обусловленной нарушениями функции яичников и прояв ляющейся прежде всего ожирением и склонностью к сахарному диабету. Кроме того, больные этой группы отличаются выраженной психоэмоциональной неус тойчивостью.

Выполнение гинекологических операций затруднено технически слож ным доступом к органам малого таза, наличием спаечного процесса, являюще гося обычным следствием частых воспалительных заболеваний у женщин, не обходимостью манипулировать в богато иннервированной и васкуляризованной зоне. Часто операции приходится выполнять на фоне резчайшей анемии (у больных с менометроррагиями, субмукозными миомами матки и пр.) или выра женной интоксикации при перитоните или гнойных тубоовариальных образова ниях.

Чаще всего в гинекологической практике анестезию проводят при плано вых типовых операциях по поводу доброкачественных опухолей матки (в объе ме консервативной миомэктомии, надвлагалищной ампутации или экстирпации матки;

последнюю операцию иногда выполняют через влагалищный доступ) и яичников (в объеме удаления придатков матки, резекции яичников и т.п.). Наи более тяжелые, длительные и травматичные операции связаны с удалением гнойных тубоовариальных образований, а также с распространенным эндомет риозом, при котором в процесс вовлекаются мочевой пузырь, кишечник и саль ник. Не менее сложны зачастую операции, производимые по поводу урогени тальных свищей.

Экстренные операции обычно обусловлены кровотечениями (нарушенная внематочная беременность, метроррагия при субмукозном расположении мио матозных узлов), перитонитом, перфорациями матки при искусственном преры вании беременности.

Особую группу составляют малые вмешательства: искусственное преры вание беременности, диагностическое вхождение в полость матки, эндоскопи ческие исследования.

При выборе метода анестезии нужно исходить из характера оперативного вмешательства, состояния больной, квалификации анестезиолога. Сегодня, ко гда даже высококвалифицированные гинекологи не владеют методом местной инфильтрационной анестезии, выбирать приходится между эндотрахеальной общей анестезией, длительной эпидуральной анестезией и различными вариан тами внутривенной анестезии со спонтанной вентиляцией легких.

Типовые операции, как правило, могут быть выполнены и под эндотрахе альной общей анестезией, и под эпидуральной анестезией. Если возможно, то при выборе метода анестезии следует учитывать желание больной. Наличие ле гочной патологии, заболеваний паренхиматозных органов делают методом вы бора эпидуральную анестезию.

Операции, проводимые в экстренном порядке на фоне кровотечений и по поводу перфорации матки, должны выполняться под эндотрахеальной общей анестезией. Методом выбора у больных с выраженной интоксикацией является комбинация длительной эпидуральной и эндотрахеальной анестезии.

Малые оперативные вмешательства и болезненные диагностические про цедуры можно выполнять под внутривенной или ингаляционной (смесь закиси азота с кислородом) анестезией.

С целью премедикации при эндотрахеальной общей анестезии применяют седативные (диазепам в дозе 0,15 мг/кг) или нейролептические препараты в со четании с наркотическими анальгетиками и атропином или метацином. Указан ные средства можно вводить внутримышечно за 30 мин или внутривенно за 5— 10 мин до начала анестезии.

Наиболее часто применяют следующие варианты премедикации: 1) про медол (0,3—0,5 мг/кг) + димедрол (0,15 мг/кг) +атропин (0,5 -1 мг), 2) фентанил (1—2 мкг/кг)+дроперидол (0,07—0,15 мг/кг) + метацин (0,5- 1 мг);

3) фентанил (1 —2 мкг/кг)+диазепам (0,15—0,3 мг/кг) + атропин (0,5 1 мг). При необходи мости в премедикацию включают стероидные гормоны, сердечные гликозиды и др.

Если у больных без выраженной экстрагенитальной патологии, находя щихся в удовлетворительном состоянии, вид анестетика для вводной анестезии особого значения не имеет, то при отягощенном аллергологическом анамнезе следует отказаться от пропанидида, а при исходной анемии и гиповолемии предпочтение должно быть отдано кетамину. Поддержание анестезии целесооб разно проводить ингаляцией смеси закиси азота и кислородом (3:1 или 2: 1) в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии.

При проведении эпидуральной анестезии, методика которой при гинеко логических операциях практически совпадает с методикой длительной эпиду ральной анестезии при кесаревом сечении, премедикация включает подкожное введение 0,5—1 мг атропина и 25—50 мг эфедрина.

При экстренных операциях, проводимых по поводу нарушенной внема точной беременности или перфорации матки с ранением крупных артериальных стволов, тяжесть состояния больных обусловливается массивным внутрибрюш ным кровотечением. Чем быстрее будет остановлено кровотечение, тем больше шансов на выздоровление больной. В такой ситуации никаких противопоказа ний к немедленному началу операции и, следовательно, к анестезии нет. Экс тренная подготовка к анестезии, проводимая во время развертывания операци онной, включает обеспечение надежно функционирующего доступа в два — три сосуда, инфузионную терапию, позволяющую поддерживать артериальное дав ление на уровне выше критического, введение стероидных гормонов и пр. Пре медикация включает антигистаминные препараты и атропин. Анестетиком вы бора для вводной анестезии у этих больных является кетамин. При массивной кровопотере продленную ИВЛ в послеоперационном периоде следует прово дить до стабилизации гемодинамики, коррекции гиповолемии, нарушений вод но-электролитного баланса и гемостаза.

У больных с гнойными тубоовариальными образованиями придатков мат ки операционный риск максимален. Выраженные интоксикация и нарушения гомеостаза осложняют поддержание функций жизненно важных органов на безопасном уровне во время операции и в послеоперационном периоде.

С помощью комбинированной анестезии (длительная эпидуральная ане стезия в сочетании с эндотрахеальной общей анестезией) можно значительно уменьшить количество вводимых лекарственных веществ и депрессивное влия ние собственно анестезии.

Подготовка к операции состоит в применении антигистаминных препара тов, сердечных гликозидов, инфузионной терапии с включением белковых кро везаменителей и сред, оказывающих выраженное реологическое действие, кор рекции водно-электролитных расстройств. Премедикацию осуществляют атро пином и эфедрином, вводя их подкожно. Затем выполняют катетеризацию эпи дурального пространства на уровне ТXII-LI или LI-II, после чего фракционно вво дят первую дозу 2,5% раствора тримекаина или 2% раствора лидокаина в объе ме 25 -30 мл. Для вводной анестезии применяют 1 % раствор барбитурата в дозе 150—250 мг или кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг После перевода на ИВЛ анестезию поддерживают смесью закиси азота с кислородом (2:1 или 1:1). При адекватном эпидуральном блоке расход мышечных релаксантов значительно снижен (80— 120 мг дитилина на час операции). Использование эпидуральной анестезии под разумевает увеличение объема инфузии во время операции. Для обеспечения адекватною обезболивания в послеоперационном периоде целесообразно вво дить в эпидуральное пространство наркотические анальгетики — морфин (до мг) или омнопон (до 8 мг).

Методом выбора обезболивания при искусственном прерывании бере менности и диагностических манипуляциях (лапароцентез с последующей ла пароскопией, гистероскопии и т.п.) являются варианты внутривенной общей анестезии.

В тех случаях, когда длительность манипуляци не должна превышать мин, возможно применение пропанидида по следующей схеме. С целью преме дикации внутривенно вводят диазепам (10 мг), атропин (0,5—1 мг), фентанил (1—2 мкг/кг) и дроперидол (0,07—0,15 мг/кг), а затем 10 мл 5% раствора про панидида в смеси с 10 мл 10% раствора кальция глюконата. При более длитель ных манипуляциях, а также у больных бронхиальной астмой, аллергическими проявлениями, исходной артериальной гипотензией после описанной выше премедикации применяют кетамин в дозе 1—1,5 мг/кг. У соматически здоровых беременных при производстве медицинского аборта парацервикальную анесте зию можно сочетать с аутоаналгезией смесью закиси азота и кислорода с помо щью наркозных аппаратов типа НАПП.

Однако при любом методе анестезиолог должен быть готов к немедлен ному началу ИВЛ и переходу на эндотрахеальную анестезию, так как всегда существует опасность осложнений и значительного расширения объема опера тивного вмешательства.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение в перинатальной медицине.— Л.: Медицина, 1985.

Кохновер С.Г. Седуксен-кетаминовый вводный наркоз при кесаревом сечении // Анест. и реаниматол.— 1985.— № 4.— С. 60—63.

Кулаков В.И., Меркулов Е.В. Обезболивание родов и акушерских операций // Вопр. охр. мат. —1984.—№ 9.—С. 51—56.

Маневич Л.Е. Длительная перидуральная анестезия в акушерстве и гинекологии // Анест. и реаниматол.— 1985.— № 3.— С. 8—10.

Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. - М.:

Медицина, 1978.

Расстригин Н.Н. Индукция и поддержание общей анестезии с помощью кета мина у рожениц группы высокого риска // Анест. и реаниматол.— 1986.— № 6.— С. 7—10.

Савельева Г.М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных.—М.: Ме дицина, 1981.

Семенихин А.А., Швецов Н. С., Легецкая Л. М. Сравнительная характеристика длительной перидуральной блокады тримекаином и морфином для обезболива ния родов // Акуш. и гин.—1987.— № 2.— С. 26-28.

Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение.—Л.: Медицина, Мойр Д. Д. Обезболивание родов.— М.: Медицина, 1985.

Hodgkinson R. Maternal Mortality // Obstetric Analgesia and Anesthesia/Ed. G. F.

Marx and G. M. Bassell.— New York, 1980.

Shnider S. M., Levinson G. Obstetric Anesthesia // Anesthesia/Ed. D D. Alfery.— New York, 1981 - Vol. Глава АНЕСТЕЗИЯ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Необходимость проведения общей анестезии при неотложных хирургиче ских заболеваниях возникает в практике каждого анестезиолога. Самой частой хирургической патологией в ургентной хирургии является острый аппендицит (78,4%). Острый холецистит и острый панкреатит наблюдаются в 11,8%, ущем ленная грыжа — в 4%, острая кишечная непроходимость — в 3,6%, прободная язва желудка — в 2,2% случаев [Акжигитов Г.Н., 1974]. Наиболее опасен пери тонит, который может стать осложнением каждого из этих заболеваний. Осо бенностями экстренной хирургии является острое начало заболевания, необхо димость срочной операции, строгий лимит времени, отведенного на диагности ку и подготовку к операции. Условия экстренной хирургии требуют от анесте зиолога и хирурга быстрой профессиональной ориентации и согласованных действий при выработке единой лечебной тактики.

Патофизиологическая характеристика. Несмотря на различия в этио логии и патогенезе экстренных заболеваний органов брюшной полости, с точки зрения принципов анестезии и интенсивной терапии они имеют много общего.

Эта общность обусловлена единой патофизиологической основой тех сложных изменений в организме больного, которые нарастают по мере развития заболе вания и превращения местного патологического процесса в общую неспецифи ческую реакцию организма.

Общим характерным признаком для больных с острой хирургической па тологией является наличие болевого синдрома. Как правило, начало заболева ния знаменуется появлением болей, которые возникают нередко внезапно на фоне благополучия и могут быть ноющими, колющими, режущими, постоян ными или схваткообразными, терпимыми или непереносимыми, вызывающими крики, стоны, сопровождающимися потерей сознания, коллапсом.

При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости боли возникают вследствие раздражения висцеро-висцеральных, висцеросоматиче ских и соматических нервных рецепторов, заложенных в брюшине и внутрен них органах. Поскольку соматическая иннервация органов брюшной полости осуществляется не одним, а несколькими сегментами спинного мозга, боли вна чале носят диффузный характер, что нередко затрудняет диагностику. Для ост рого аппендицита, например, характерно появление болей в начале в эпигаст рии, затем по всему животу, а позднее они локализуются в правой подвздошной области. Боли терпимые, постоянные, но при кашле и пальпации усиливаются.

Для прободной язвы желудка характерны острые («кинжальные») боли в эпига стральной области, которые заставляют больного сжиматься и оставаться в не подвижности, поскольку каждое движение ведет к усилению болей и появле нию сильнейшего жжения в животе.

Для острого холецистита характерны сильные, порой невыносимые боли в правом подреберье или надчревье с иррадиацией в правое плечо, шею, под ло патку, сопровождающиеся рвотой, температурой, возбуждением больного, икте ричностью склер. Острому панкреатиту свойственны сильнейшие боли опоясы вающего характера в эпигастральной области. Они настолько сильные, что при водят к коллапсу. При острой кишечной непроходимости и ущемленной грыже боли схваткообразные или постоянные сильные режущие (узлообразование, странгуляция). При перитоните боли постоянные, распространяющиеся по все му животу.

Появление сильных болей вызывает ответную неспецифическую реакцию организма со стороны нейрогуморальной системы, системы дыхания, кровооб ращения, метаболизма, которая служит проявлением общего адаптационного синдрома. Практическому анестезиологу следует учитывать, что уже в самом начале заболевания боли изменяют поведение больного, вызывают страх, пси хоэмоциональное напряжение, повышают уровень катехоламинов в крови, уве личивают скорость катаболических процессов, повышают уровень потребления кислорода. Сильные боли в животе резко ограничивают дыхание;

оно становит ся поверхностным, преимущественно грудным с выраженным уменьшением экскурсии диафрагмы. В связи с избыточной продукцией катехоламинов изме няется кровообращение, развивается спазм периферических сосудов, наступает «централизация» кровообращения, возникает феномен артериовенозного шун тирования, нарушается микроциркуляция. При остром холецистите, прободной язве, панкреатите боль бывает настолько невыносимой, что сопровождается об мороком, брадикардией, аритмией, коллапсом. На ЭКГ возможны уплощение интервала 5 — Т', инверсия зубца Т, углубление зубца Q, что может быть оши бочно воспринято как инфаркт миокарда [Акжигитов Г.Н., 1974].

Болевой синдром характеризуется изменениями метаболизма, связанными с выбросом стресс-гормонов и расстройством микроциркуляции, активизацией калликреин-кининовой системы, изменениями водно-электролитного, углевод ного, жирового и белкового обмена, нарушениями КОС. В организационно лечебном плане наличие резко выраженного болевого синдрома заставляет де журную бригаду врачей не только форсировать подготовку к операции, но и вынужденно ограничивать объем диагностических исследований, что неизбеж но может повысить число диагностических и тактических ошибок. Естественно, что участие анестезиолога на этом этапе обследования и лечения больного ста новится необходимым.

Общими патофизиологическими признаками, объединяющими больных с острой хирургической патологией, являются прогрессирующее обезвоживание и связанное с ним развитие гиповолемического шока. В начальной стадии забо левания симптомы дегидратации и гиповолемии развиваются вследствие на ружных необратимых потерь жидкости в виде частой рвоты, особенно при вы сокой кишечной непроходимости, остром панкреатите, перитоните, а также в виде перспирации и испарения через дыхательные пути. По мере развития забо левания и появления атонии кишечника гиповолемия усугубляется за счет внут ренних потерь вследствие секвестрации жидкости в паретически раздутом ки шечнике, «третьем пространстве», функционально связанном с внеклеточным и сосудистым секторами. Общая потеря жидкости может достигать 8—10 л/сут (фаза сосудистых и внеклеточных дефицитов). Дефицит общей воды может дос тигать 5—8%, дефицит ОЦК — 10—15%. Реакцией сердечнососудистой систе мы в этой стадии заболевания является компенсаторная гипердинамия, которая выражается в тахикардии, увеличении минутного объема кровообращения, сер дечного индекса, общего периферического сопротивления и систолического ар териального давления;


почти вдвое возрастает работа левого желудочка [Ма лышев В.Д., 1985]. По мере развития патологического процесса дегидратация повышается и затрагивает не только внеклеточный, но и клеточный сектор. Об щий дефицит воды может достигать 10% массы тела, дефицит ОЦК— 15—25% (фаза выраженных внеклеточных и сосудистых дефицитов). Компенсаторная способность сердечно-сосудистой системы начинает ослабевать. Снижаются ударный объем сердца, работа левого желудочка, систолическое артериальное давление, увеличивается общее периферическое сопротивление, нарушается пе риферическое кровоснабжение, усиливаются гипоксия, метаболический ацидоз.

Клинически отмечаются выраженная жажда, сухость языка, спадение перифе рических вен, акроцианоз, тахипноэ до 30—35 в минуту, олигу-рия, затормо женность, адинамия.

В запущенных случаях заболевания (разлитой гнойный перитонит, дест руктивные формы панкреатита, многосуточная острая кишечная непроходи мость) признаки обезвоживания становятся резко выраженными, дегидратация затрагивает клеточный сектор, общий дефицит воды составляет 15% и более, дефицит ОЦК — до 30—35%, что приводит к срыву компенсаторных механиз мов системы кровообращения, нарушению метаболизма (фаза общей дегидра тации и нарушений метаболизма). Клинические признаки свидетельствуют о наличии эндогенной интоксикации, картины гиповолемического шока, который предвещает наступление терминальной стадии.

Развитие общей дегидратации сопровождается расстройством элек тpoлитного баланса и КОС. Наружные потери жидкости при рвоте ведут к дефициту К+, С1-, Н+ и к острому метаболическому алкалозу (при остром пан креатите). При острой кишечной непроходимости и перитоните возможны ре тенция Na+ и повышение осмолярности крови. При остром деструктивном пан креатите следует учитывать развитие гипокальциемии за счет поглощения Са2 + в очагах жирового некроза. Выраженные расстройства тканевого кровообраще ния в дальнейшем ведут к развитию метаболического ацидоза.

Тяжелые нарушения водно-электролитного обмена и КОС усугубляются развитием гипопротеинемии вследствие потери плазменного белка через изме ненную сосудистую стенку в полость кишечника и полость брюшины (при ост рой кишечной непроходимости и перитоните), в окружающую клетчатку ткани поджелудочной железы (при остром деструктивном панкреатите). Потеря белка может достигать 250—300 г/сут преимущественно за счет альбуминовой фрак ции, что резко снижает водоудерживающую функцию крови [Савчук Б.Д., 1979;

Савельев В.С. и др., 1986]. При странгуляционной острой кишечной непрохо димости и деструктивном панкреатите имеет место и потеря эритроцитов, что является причиной анемии и снижения кислородотранспортной функции крови.

Выраженная гиповолемия, сгущение и повышение вязкостного сопротив ления крови, снижение сердечного выброса приводят к нарушению микроцир куляции, создают условия для адгезии и агрегации форменных элементов. На рушение проницаемости сосудистой стенки при этом способствует проникнове нию тканевых тромбокиназ и развитию синдрома ДВС, коагулопатии потребле ния, усугубляющих тканевую гипоксию. Это создает основу для развития энте роррагий, резко ухудшающих прогноз заболевания.

Важную роль в ухудшении общего состояния больных при острых забо леваниях органов брюшной полости играет фактор токсемии. При перитоните, острой кишечной непроходимости в токсической стадии источником эндоген ной интоксикации служат бактериальная инвазия, обсеменение брюшины, по ступление бактериальных токсинов и лизосомных ферментов из разрушенных нейтрофилов, резорбция продуктов гниения и брожения из паретически растя нутого кишечника, поступающих в кровь через портальную систему и лимфати ческие коллекторы.

При деструктивных формах острого панкреатита эндогенная интоксика ция связана еще и с резорбцией ферментов поджелудочной железы (амилаза, липаза, трипсин, эластаза), активизацией калликреин-кининовой системы, гной но-некротическим процессом в ткани железы, расстройством системной гемо динамики и нарушениями метаболизма.

Выраженные расстройства гомеостаза являются основой для нарушения функций различных органов и систем. Гиповолемия, артериальная гипотония, токсемия снижают кровоток в легких и нарушают газообменную и нега зообменную функции легких. Развиваются условия для возникновения пневмо нии, ателектазов, паренхиматозной дыхательной недостаточности. Вместе с тем нарушения газообмена усугубляются высоким уровнем стояния купола диа фрагмы, снижением ее экскурсии из-за пареза кишечника и высокого внутри брюшного давления.

Поступление токсических продуктов из кишечника, продуктов гниения и гидролиза белка, бактериальных токсинов, биологически активных веществ при общей и органной гипоциркуляции приводят к резкому снижению мно гoгранных функций печени, нарушают ее способность к биотрансформации ле карственных препаратов и средств, используемых при анесгсмии и шпен-сивной терапии [Рябов Г.А. и др., 1983).

Общая дегидратация, гиповолемия, токсемия и циркуляция продуктов распада гемоглобина в сочетании с резким нарушением органного кровотока приводят к поражению нефронов, нарушению функции почек, синдрому острой почечной недостаточности. Эти же причины создают основу для развития функциональной недостаточности надпочечников, снижению продукции корти косте-роидных гормонов.

Гиповолемия, расстройства электролитного баланса, бактериальная ток семия, нарушения метаболизма вызывают сердечную недостаточность токсико септического генеза. Таким образом, практическому анестезиологу следует знать, что при острых неотложных заболеваниях органов брюшной полости ме стные патологические процессы при прогрессирующем их развитии неизбежно приводят к общей неспецифической реакции организма, затрагивающей функ цию всех органов и систем. В своем развитии от начальных форм заболевания до терминальной стадии патологический процесс носит фазовый характер и при неблагоприятном течении переходит от обратимых функциональных наруше ний к необратимым функциональным и морфологическим изменениям.

В связи с изложенным задачами анестезиологического обеспечения явля ются: 1) проведение целенаправленной пред- и интраоперационной коррекции гиповолемии, токсемии и метаболизма, а также нарушенных функций жизненно важных органов и систем с учетом основных патофизиологических сдвигов в организме, вызванных основным заболеванием;

2) выбор оптимальных методов и средств анестезии, обеспечивающих надежную антиноцицептивную защиту и возможность управления функцией основных систем жизнеобеспечения;

3) пре дупреждение развития аспирационного синдрома и других потенциально воз можных осложнений, связанных с техникой анестезии, общим состоянием больного и характером предстоящей операции.

Подготовка к операции. Непосредственное участие анестезиолога в пре доперационной подготовке больных в неотложной хирургии и решении такти ческих задач становится ясным обычно после проведения хирургом определен ного комплекса клинических, инструментальных, рентгенологических и лабора торных исследований, установления диагноза и показаний к оперативному вмешательству. Однако это не исключает определенных действий анестезиолога в проведении срочной корригирующей терапии и в периоде обследования боль ного. Программа подготовки к операции и анестезии при тяжелых формах забо левания может включать следующие мероприятия:

1. Необходимо катетеризировать центральную (подключичную, бедрен ную) вену и наладить систему для проведения корригирующей инфузионной терапии. Одновременно с этим измерить ЦВД и взять кровь для исследования (группа крови, резус-фактор, содержание гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов, уровень общего белка, глюкозы крови, билирубина, электролитов, мочевины, креатинина, коагулограмма и др.).

2. Следует катетеризировать мочевой пузырь и оставить катетер для из мерения почасового диуреза в процессе проведения инфузионной терапии.

Произвести лабораторные исследования мочи.

3. При наличии условий надо подключить к больному мониторную систе му для динамического наблюдения за ЭКГ, частотой пульса, артериальным дав лением, показателями дыхания, температурной реакцией. При необходимости нужно получить исходные параметры дыхания и кровообращения: ОЦК, ми нутный объем кровообращения по данным интегральной реовазографии, Р0„ Рсо, минутный объем дыхания, показатели КОС.

4. Инфузионную терапию целесообразно начинать с 5—10% раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД на 4 г глюкозы) или изотонического раствора на трия хлорида со 100 мл 20% раствора альбумина, протеина или плазмы на каж дый литр низкомолекулярных растворов для повышения водоудерживающей способности крови. Компонентами инфузионной терапии на этом этапе могут быть раствор Рингера, гемодез, лактосол, реополиглюкин, раствор натрия гид рокарбоната. При наличии артериальной гипотонии темп введения жидкости (под постоянным контролем ЦВД) должен составлять не менее 70—80 мл/(кг-ч) [Шанин Ю.Н., 1982]. Практически больной с выраженным дефицитом общей воды (до 10%) уже в первый час должен получить от 2,5 до 5 л жидкости. Об щий период предоперационной подготовки не должен превышать 1,5—2 ч.

Клиническими признаками адекватности проводимой инфузионной терапии мо гут служить: артериальное давление, пульс, ЦВД, наполнение периферических вен, потепление кожи, исчезновение акроцианоза, восстановление диуреза, не которое улучшение состояния больного. По мере необходимости в этом периоде больному вводят гормональные (преднизолон в дозе 60—90 мг) и антигиста минные (супрастин в дозе 30 мг, димедрол в дозе 30 мг) препараты, строфантин (0,25 мл 0,05% раствора) или коргликон (1 мл 0,06% раствора), панангин (20— 40 мл), витамины С и В1, кокарбоксилазу (100 мг), наркотические анальгетики (фентанил в дозе 100 мкг). При стойкой артериальной гипотензии необходимо капельное введение 0,05% раствора допамина со скоростью 10—15 капель в минуту.


5. По мере проведения инфузионной терапии производят подготовку же лудочно-кишечного тракта. Необходимо ввести зонд в желудок и опорожнить его. Зонд целесообразно оставить в целях декомпрессии желудочно-кишечного тракта и дренирования желудка до начала вводной анестезии. За 3—4 мин до индукции его следует удалить. Опорожнение желудка с помощью зонда счита ется обязательной мерой профилактики регургитации и развития аспирационно го синдрома у больных с полным желудком. Спорной остается тактика в отно шении больных с желудочным кровотечением и перфоративной язвой, когда возникает опасность усиления кровотечения или истечения желудочного со держимого в брюшную полость. В таком случае вопрос решается в зависимости от того, можно ли предупредить регургитацию и аспирацию при вводной ане стезии. Если такой гарантии нет и опасность появления аспирационного син дрома остается, то и у таких больных целесообразность опорожнения желудка становится очевидной.

6. Для снятия болевого синдрома целесообразно проводить ингаляцию смеси закиси азота и кислорода (1:1) в сочетании с наркотическими анальге тиками (100 мкг фентанила, 10—20 мг промедола) и седативными средствами (10 мг диазепама). По достижении аналгезии допустимо (в случае необходимо сти) проведение дополнительных несложных диагностических манипуляций (пальпация живота, пальцевое исследование прямой кишки, влагалища, подго товка операционного поля, бритье). В этом же периоде следует произвести пункцию и катетеризацию эпидурального пространства (в положении больного на боку) и ввести 80—100 мг тримекаина или лидокаина в виде 2% раствора.

7. С самого начала предоперационной подготовки следует завести анесте зиологическую карту, где регистрируются основные этапы корригирующей те рапии и показатели функции дыхания и кровообращения, диуреза, объема вво димой жидкости. В начальной стадии заболеваний (реактивная фаза перитони та, начальная стадия деструктивных форм панкреатита, острой кишечной не проходимости) общие принципы предоперационной подготовки остаются таки ми же. Отличие может состоять лишь в объеме и темпе инфузионной терапии, для которой может быть выбрана периферическая вена.

Премедикация проводится за 10—15 мин до вводной анестезии и не должна быть глубокой. Она может быть ограничена лишь внутривенным введе нием холинолитиков (0,8—1 мл 0,1% раствора атропина) и антигистаминных препаратов. Вводить наркотические анальгетики (промедол, омноион или мор фин) в этом периоде нецелесообразно, поскольку они, во-первых, оказывают спазмолитическое действие (на фоне гиповолемии может развиться значитель ная гипотония), во-вторых, могут вызвать рвоту и угнетение дыхания, что не желательно в этом периоде. Введение фентанила может обусловить появление спазма и ригидности мышц грудной клетки и ухудшить условия газообмена.

Проведение минимальной премедикации позволяет избежать нежелательных осложнений в этом периоде и точнее оценить степень сохранения компенсатор ных сосудистых реакций организма.

Методика анестезии. Способы и средства вводной анестезии следует вы бирать с учетом исходной гиповолемии и нарушений гомеостаза, возможности широкого выбора анестезиологических средств, надежной профилактики рвоты и регургитации, а также уровня профессиональной подготовки анестезиолога.

Из анестезиологических средств предпочтение следует отдавать кетамину в до зе 2 мг/кг в сочетании с диазепамом (5—10 мг) и масочной ингаляции смеси за киси азота с кислородом (1:1). Преимущества кетамина состоят в быстром на ступлении наркотического эффекта, стимуляции сердечной деятельности и со хранении рефлексов с верхних дыхательных путей. Через 2—3 мин после вве дения расчетной дозы кетамина производят «прекураризацию» пипекуронием ( мг) или тубокурарином (3—4 мг) с целью предотвращения повышения внут рижелудочного давления. Через 3—4 мин после введения тубокурарина или пи пекурония вводят миорелаксант деполяризующего типа (дитилин) в обычной дозе (1,5—2 мг/кг). При введении миорелаксанта головной конец операционно го стола должен быть приподнят так, чтобы по горизонтали уровень щитовид ного хряща шеи был выше эпигастральной области.

В этом периоде не следует проводить форсированной масочной вспомога тельной вентиляции легких из-за возможности попадания газонаркотической смеси в желудок. С момента введения миорелаксанта должен использоваться прием Селлика (прижатие щитовидного хряща гортани к телам верхних шейных позвонков, приводящее к сдавлению пищевода в этой области и предупреж дающее развитие регургитации и аспирации). Не следует доверять выполнение приема Селлика лицу, не имеющему практических навыков. Нельзя также до пускать смены рук при выполнении этого приема. Интубация трахеи произво дится после прямой ларингоскопии и орошения области голосовых связок 2% раствором тримекаина из пульверизатора. Перед закреплением эндотрахеальной трубки в желудок снова вводят зонд и оставляют его там до конца операции.

Вводная анестезия может быть осуществлена и препаратами барбитуро вой кислоты (гексенал, тиопентал-натрий). Более. предпочтительна фракцион ная методика введения препарата в дозе 4—6 мг/кг на фоне более высокого темпа инфузионной терапии. Введение общей дозы 400—500 мг может вызвать артериальную гипотензию у лиц с некорригированной гиповолемией, поскольку вследствие снижения тонуса вен возникает «децентрализация» кровообращения.

Артериальная гипотензия в этом случае является своеобразным диагностиче ским ориентиром в отношении наличия исходной гиповолемии, которая под контролем ЦВД требует быстрой коррекции увеличением объема инфузии.

Для вводной анестезии могут быть использованы также стероидные ане сте-тики (предион 12—15 мг/кг, альтезин 0,1 мг/кг). Оба препарата нетоксичны, обеспечивают быстрое введение в анестезию, незначительно снижают артери альное давление. Реже с целью индукции применяют пропанидид из-за его ги потензивного и гистаминоподобного эффекта.

Вводная анестезия (как и основная) у детей и взрослых может быть вы полнена ингаляцией смеси закиси азота и кислорода (2:1) с фторотаном (0,8-1, об.%) и масочной компенсацией самостоятельного дыхания. По достижении хи рургической стадии можно произвести интубацию трахеи. Если она оканчива ется неудачей, то ограничиваются проведением масочной анестезии. Естествен но, в этм случае масочная анестезия будет вынужденной мерой.

Вводную анестезию у /имей можно осуществлять внутримышечным вве дением кетамина в дозе 6 мг/кг. По достижении наркотического состояния вво дят релаксант, больного интубируют и переводят на ИВЛ. Поддержание анесте зии осуществляют смесью закиси азота с кислородом и фракционным введени ем (кетамина) или фентанила.

Поддержание анестезии целесообразно осуществлять смесью закиси азота с кислородом (2:1) и фракционным введением кетамина (по 50 мг) через 20— мин или фентанила по 100 мкг. Можно использовать эпидуральную анестезию или аналгезию. Релаксация мышц достигается миорелаксантами деполяризую щего действия, если предполагаемая продолжительность операции не более 1, ч. При более длительном вмешательстве целесообразно перейти на миорелак санты недеполяризующего действия.

Обеспечение надежной антиноцицептивной защиты достигается сочетан ным применением различных вариантов общей анестезии с местной инфильт рационной анестезией рефлексогенных зон или эпидуральной аналгезией как компонентом общей анестезии. При этом сокращается общий расход фармако логических средств, облегчается управляемость анестезией, создаются условия для благоприятного течения ближайшего посленаркозного периода.

Необходимо поддерживать адекватный газообмен, подобрать оптималь ные параметры ИВЛ для уменьшения отрицательных влияний ИВЛ на кровооб ращение. Следует отдавать предпочтение ручной ИВЛ, при которой анестезио лог быстрее улавливает признаки «борьбы больного с аппаратом». Целесооб разно проводить ИВЛ в режиме легкой гипервентиляции при ДО, равном 8— мл/кг, и объеме вентиляции, превышающем должную величину не более чем на 30%, под контролем КОС и газов крови.

Во время анестезии должна быть продолжена инфузионная терапия, на правленная на коррекцию гиповолемии, внеклеточных и клеточных дефицитов, гипокалиемии, гипохлоремии, метаболического ацидоза и гипопротеинемии. В экстренных условиях должен осуществляться обязательный динамический кон троль за адекватностью инфузионной терапии на основании клинических и ла бораторных данных (артериальное давление, пульс, ЦВД, минутный диурез, из менение окраски кожных покровов, исчезновение акроцианоза, потепление кожных покровов, наполнение поверхностных подкожных вен, содержание ге моглобина, гематокрит, количество эритроцитов, концентрация электролитов в плазме). Дополнительная ценная информация может быть получена при кон троле за ОЦК, КОС, белковыми фракциями, давлением в полостях сердца, со стоянием водных секторов и др. Вопрос о гемотрансфузии следует решать с учетом конкретной обстановки. Медикаментозная терапия зависит от показа ний, но, как правило, включает применение сердечных гликозидов, глюкокор тикои-дов, кокарбоксилазы (100 мг), витаминов BI (50—100 мг) и С (100 мг), па нан-гина (20 мл). В конце операции после коррекции гиповолемии для улучше ния почечного кровотока показано введение лазикса (40—80 мг), эуфиллина ( мл 2,4% раствора), глюкозы (500 мл 10 -20% раствора), инсулина (12 25 ЕД).

Продожается терапия, направленная на снижение степени эндогенной интокси кации: введение гемодеза, белковых препаратов, ингибиторов протеаз (контри кал в дозе 1 000000 ЕД).

Из состояния общей анестезии больного следует выводить после оконча ния операции и наложения швов на рану. К этому периоду необходимо восста новить спонтанное дыхание, сознание, мышечный тонус и поддерживать ста бильные показатели гемодинамики. При недостаточном восстановлении мы шечного тонуса и дыхания целесообразно продолжать аналгеиио путем ингаля ции смеси закиси азота с кислородом (1 : 1), проводить вспомогательную венти ляцию легких до полного восстановления мышечного тонуса. Успешному его восстановлению способствуют улучшение периферического кровотока и прове дение общего массажа скелетной мускулатуры.

При наличии стойкой мышечной релаксации к декураризации следует прибегать только после появления признаков самостоятельного дыхания. Не редко избирается доза антихолинэстеразных препаратов, недостаточная для полной декураризации, и временное иллюзорное восстановление самостоятель ного дыхания ошибочно расценивается как полное и постоянное. Необходимо динамическое наблюдение за больным после введения антихолинэстеразных препаратов не менее 30 мин.

Не всегда рационально решается вопрос о продленной ИВЛ после опера ции. Нередко продленную ИВЛ применяют без достаточных оснований даже в той стадии патологического процесса, в которой функции внешнего дыхания и кровообращения достаточно компенсированы. Целесообразность продленной ИВЛ не вызывает сомнений при запущенных формах хирургических заболева ний (токсическая и терминальная стадии перитонита, деструктивные формы острого панкреатита и др.), при которых необходимо продолжать корригирую щую терапию нарушений функции дыхания, кровообращения, метаболизма. С этой целью больных следует переводить в отделение реанимации и интенсив ной терапии.

Следует подчеркнуть, что какие бы варианты общей анестезии ни были применены у больных в экстренной хирургии, они могут быть адекватными лишь при сочетанном применении с местной или эпидуральной анестезией.

Наиболее предпочтительным вариантом является эпидуральная анестезия в комплексе с общей, потому что, во-первых, обеспечивает более полную антино цицептивную защиту, во-вторых, обеспечивает непрерывное обезболивание в ближайшем послеоперационном периоде и дает лечебный эффект в связи с симпатолитическим действием, улучшая условия интестинального кровообра щения и восстановли-вая моторную функцию кишечника.

Если нет технических возможностей для проведения эпидуральной ане стезии, то в комплексе с общей анестезией в периоде ревизии брюшной полости следует применять местную инфильтрационную анестезию путем блокады кор ня брыжейки тонкой, поперечной ободочной кишки, зоны солнечного сплетения или других областей.

Сочетанное применение общей, проводниковой или местной инфильтра ционной анестезии позволяет избегать чрезмерной фармакологической нагрузки на больного, у которого процессы биотрансформации препаратов ослаблены под влиянием основного патологического процесса, снижения функции печени и почек, нарушения кровообращения и метаболизма.

Общая анестезия при отдельных заболеваниях. Выбор метода анесте зии при остром аппендиците производится в зависимости от распространенно сти патологического процесса и характера предполагаемого оперативного вме шательства. Если патологический процесс локализован, то оперативный доступ осуществляется косым разрезом в правой подвздошной области под местной инфильтрационной анестезией в сочетании с седативными или наркотическими средствами. При наличии перитонита, требующего широкой ревизии брюшной полости, предпочтение отдают эндотрахеальному методу общей анестезии.

Если операция начата под местной анестезией, но из-за технических трудностей (атипичное расположение червеобразного отростка, ожирение) ста новится болезненной и трудно переносимой, необходимо перейти на общую анестезию: ингаляцию закиси азота с кислородом (2:1) в сочетании с седатив ными, анализирующими или наркотическими средствами (5—10 мг диазепама, 100 мкг фентанила или кетамин в дозе 1—2 мг/кг). У детей аппендэктомия мо жет быть выполнена под масочной анестезией фторотаном или под внутривен ной анестезией кетамином в сочетании с диазепамом, закисью азота или барби туратами.

При ущемленной грыже выбор метода анестезии зависит от вида грыжи (паховая, пупочная, бедренная), характера ущемления (каловое, эластическое), давности заболевания и наличия признаков перитонита, а также от характера предполагаемого оперативного вмешательства и сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев операцию можно проводить под местной инфильтрацион ной анестезией до момента обнажения и вскрытия грыжевого мешка. При необ ходимости операция может быть продолжена под местной анестезией в сочета нии с анальгетиками, седативными и наркотическими средствами. Если же раз вился перитонит, то операцию целесообразно выполнять под эндотрахеальной общей анестезией. Следует помнить, что при эластическом ущемлении содер жимого грыжевого мешка сохраняется опасность самопроизвольного вправле ния некротически измененного участка петли тонкой кишки или сальника в свободную брюшную полость и ее инфицирования. В связи с этим нецелесооб разно начинать общую анестезию с использования средств, обладающих спо собностью снижать тонус скелетной мускулатуры, расслаблять грыжевое коль цо (фторотан, кетамин с диазепамом, миорелаксанты). Как отмечено выше, опе рацию следует начать под местной анестезией, а после вскрытия и ревизии грыжевого мешка выбрать метод анестезии в зависимости от характера и объе ма оперативного вмешательства.

Оперативные вмешательства по поводу прободной язвы, острого холеци стита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, перитонита це лесообразно выполнять под общей анестезией с интубацией трахеи, миорелак сацией и ИВЛ. При острой хирургической патологии брюшной полости опера ции, как правило, сопровождаются широкой ревизией, требующей хорошей ре лаксации мышц передней брюшной стенки, травматичностью и рефлексогенно стью в связи с манипуляциями в области важнейших нервных сплетений. Об щая анестезия при этом должна обеспечить достаточную антиноцицептивную защиту, создать условия для оперативного доступа, обеспечить надлежащий га зообмен, коррекцию гиповолемии и нарушенного метаболизма.

Ближайший послеоперационный период. Объем интенсивной терапии зависит от тяжести заболевания, стадии патологического процесса и степени выраженности патофизиологических расстройств. Несмотря на различия в пато генезе хирургических заболеваний, основные направления интенсивной терапии остаются общими и включают следующие мероприятия:

1. Обеспечение декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Необходи мость этого обусловлена тем важным обстоятельством, что с устранением пато логического процесса оперативным путем не исчезают признаки динамической непроходимости кишечника, а следовательно, не улучшаются условия микро циркуляции в кишечной стенке. В связи с этим во время операции или в бли жайшем периоде после нее необходимо установить постоянный назогастраль ный зонд, который, кроме того, что вызывает декомпрессию, может быть ис пользован и для выполнения других задач (промывание полости желудка или кишечника, проведение внутрижелудочной гипотермии, оксигенации крови портальной системы, введение антисептиков-окислителей, оценка степени вос становления моторной или реабсорбционной функции кишечника, питание че рез зонд). Сроки пребывания назогастрального или назокишечного зонда со ставляют 3—5 сут, но в каждом конкретном случае определяются индивидуаль но в зависимости от поставленных задач. Объем и характер отделяемой по зон ду жидкости подлежит точному учету.

2. Обеспечение полноценного обезболивания. С окончанием операции и общей анестезии аналгезия не должна прекращаться Наиболее рациональным способом обезболивания в ближайшем и последующем периодах послеопера ционного наблюдения является пролонгированная эпидуральная анестезия че рез постоянный катетер, установленный на уровне ТVII-X при фракционном вве дении 2% раствора тримекаина (лидокаина) в дозе 80—100 мг каждые 3 -3,5 ч.

Хорошие результаты достигаются при эпидуральном введении местного анесте тика с 4—5 мг морфина. Продолжительность аналгезии при этом методе со ставляет 16 ч и более [Тяжелков В.П., 1985;

Chamberg W. et al., 1982;

Andrews I., 1983]. Симпатолитический эффект эпидуральной анестезии является благопри ятным фоном для улучшения кровообращения в стенке кишечника, восстанов ления реабсорбции и моторики. Снятие болевого раздражения с брюшины спо собствует ранней активизации больного, увеличению дыхательной экскурсии грудной клетки;

облегчается откашливание и предупреждаются легочные ос ложнения. Традиционное назначение центральных анальгетиков с целью после операционного обезболивания является далеко не лучшим методом и в совре менных условиях должно быть ограниченным.

3. Респираторная терапия. Больным с компенсированными и субкомпен сированными нарушениями дыхания сразу же после перевода в отделение реа нимации и интенсивной терапии следует придать возвышенное положение в кровати (положение Фовлера), обеспечить подачу увлажненного кислорода че рез носовой катетер, проводить дыхательные упражнения и стимулировать ка шель, назначить аэрозольную ингаляционную терапию, а при необходимости сеансы перкуссионного и вибрационного массажа грудной клетки.

При более выраженных расстройствах газообмена показаны пролонгиро ванная ИВЛ, лечение дыхательной недостаточности [Vincent J. et al., 1984].



Pages:     | 1 |   ...   | 21 | 22 || 24 | 25 |   ...   | 28 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.