авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 22 | 23 || 25 | 26 |   ...   | 28 |

«РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Под редакцией члена-корреспондента РАМН засл. деятеля науки РФ проф. А.А. БУНЯТЯНА МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1994 ББК 54.5 Р85 УДК ...»

-- [ Страница 24 ] --

4. Сбалансированная инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на дальнейшее восполнение водно-электролитных, белковых дефицитов и кор рекцию метаболизма. Под контролем клинических и биохимических показате лей при разлитом перитоните или деструктивных формах острого панкреатита общий объем инфузии в первые сутки после операции может составлять в сред нем 4—5 л (60—80 мл/кг), т.е. почти вдвое превышает обычную потребность в жидкости. Как отмечалось выше, суточная потеря белка у больных с перитони том может достигать 250—300 г. В связи с этим на первых этапах корригирую щей интенсивной терапии необходимо повысить коллоидно-осмотическое дав ление крови путем введения альбумина, протеина, нативной плазмы и кристал лоидов для сохранения удовлетворительного уровня водных секторов.

В последующие дни коррекция белковых дефицитов становится жизненно необходимой для удовлетворения энергетических и пластических потребностей организма. Для этого назначаются не только белковые препараты (альбумин, протеин, белковые гидролизаты, гидролизин, гидролизат казеина), на усвоение которых требуется несколько дней, но и смеси синтетических и естественных аминокислот в необходимой пропорции. Для покрытия энергетической потреб ности, которая возрастает до 12,5—16,7 мДж/сут (3000—4000 ккал/сут), вводят расчетные количества глюкозы, жиров, этилового спирта, сорбитола с витами нами (B1, С), инсулином и анаболическими гормональными препаратами.

5. Обязательным компонентом послеоперационной интенсивной терапии является антибиотикотерапия. При лечении гнойного перитонита обычно при меняют три группы антибиотиков: иенициллины (пенициллина натриевая соль, ампициллин, метициллин), аминогликозиды (неомицина сульфат, канамицин, гентамицин), тетрациклины (тетрациклина гидрохлорид, олететрин), а также другие антибиотики широкого спектра (ристомицина сульфат, цефалоспорины и др.). При определении чувствительности микрофлоры к антибиотикам положи тельно зарекомендовал себя ТТХ-тест [Рябинский В.С., 1967]. Суть его заклю чается в следующем: антибиотик, введенный в пробирку с экссудатом, подавля ет рост микрофлоры и снижает уровень дегидрогеназ, выделяемых бактериями, что и вызывает восстановление бесцветного ТТХ (трифенил-тетразолий-хлорид) в красный трифенилформазан, выпадающий в осадок. По степени окраски экс судата судят об эффективности данного антибиотика. Суточные дозы антибио тиков при подкожном, интраперигонеальном, эндолимфатическом и внут риаортальном введении приведены в специальной литературе [Федоров В.Д., 1974;

Акжигитов Г.Н., 1974;

Савчук Б.Д., 1979;

Мезенцев С.С., 1987;

Lasson A.

et al., 1984;

Cuilleret J., 1985;

Mayrhofer О. et al., 1985;

Gui D. et al., 1986].

6. Применение средств, повышающих иммунобиологическую реактив ность, использование препаратов для активной и пассивной иммунизации (гам ма-глобулин, стафилококковый анатоксин, специфическая антитоксическая сы воротка).

7. Мероприятия, направленные на стимуляцию моторной функции ки шечника, борьбу с парезом. С этой целью применяют средства, оказывающие прямое влияние на гладкую мускулатуру: 5—10% раствор натрия хлорида (10мл), 1% раствор калия хлорида (3—6 г в сутки), 20% раствор сорбитола (по 200 мл 2— 3 раза в сутки), питуитрин (1—2 мл подкожно), а также очиститель ные, сифонные или гипертонические клизмы. Используют также препараты, об ладающие парасимпатомиметическим (прозерин в дозе 1—2 мл 0,05% раствора, убретид в дозе 1 мл 0,1% раствора) или адренолитическим (орнид по 1 мл 5% раствора 2—3 раза в сутки, пироксан по 0,3 мг/кг 2 раза в сутки) действием.

Широко применяются новокаиновые блокады, например, околопочечная блокада по А.В. Вишневскому (по 60 мл 0,25% раствора новокаина с обеих сто рон), эпидуральная аналгезия тримекаином (80—100 мг). Последняя обеспечи вает обезболивание и снимает парез кишечника вследствие симпатолитического действия, что позволяет рекомендовать этот метод как наиболее эффективный и перспективный.

При наличии соответствующей аппаратуры для эффективного лечения парезов кишечника может быть применена электростимуляция. Используют электроимпульсы с силой тока 6—15 мА, длительностью 5 мс и частотой 10-- Гц. Обязательно зондирование кишечника. Другой индифферентный электрод прикрепляют на коже живота.

Однако в клинической практике нашли более широкое применение мето ды чрескожной электростимуляции с помощью хорошо известных портативных аппаратов «Дельта 101», «Элиман», «Кулон», «ЧЭНС», различных типов элек тро-кардиостимуляторов, а также аппаратов специального назначения — гаст ро-энтеростимуляторов («Эндотон-1»). Электроды размещают паравертебраль но на уровне соответствующих сегментов (Т\ LI). Длительность сеанса электро стимуляции 30 мин. Ее проводят 2 раза в день, начиная со 2-го дня после опера ции. Наилучшие результаты отмечаются при сочетании сеансов электростиму ляции с назначением церукала по 10 мг внутримышечно 2—3 раза в сутки и очистительной клизмой.

8. Важное место в комплексной терапии занимают методы детоксикации.

Кроме инфузионной терапии с включением средств, снижающих степень эндо генной интоксикации (гемодез, желатиноль, лактосол, ингибиторы протеаз, бел ковые препараты, антибиотики), большое значение приобретают методы экстра корпоральной детоксикации: гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, ульт рафиолетовое облучение крови, гемодиализ, перитонеальный лаваж, проведение сеансов гипербарической оксигенации.

Ошибки, опасности и осложнения могут возникнуть на различных эта пах анестезии и операции. В начальном периоде в силу специфических особен ностей неотложной хирургии возможны диагностические ошибки и недооценка тяжести состояния больного. Нередко острую хирургическую патологию, напо минающую острый холецистит, острый панкреатит, прободную язву, тромбоз мезентериальных сосудов, имитирует острый инфаркт миокарда. При общей оценке исходного состояния больного анестезиолог обязан помнить о возмож ности инфаркта миокарда. В отличие от острой хирургической патологии при инфаркте миокарда нет при знаков раздражения брюшины, напряжения мышц живота, выраженною пареза кишечника Изменения ЭКГ, наличие аритмии, не устойчивая гемодинамика, приглушенность тонов сердца, данные лабораторных исследовании, а также консультация кардиолога помогают исключить или под твердить инфаркт миокарда. Нет необходимости подчеркивать, что проведение анестезии и операции на фоне острого нарушения коронарного кровообращения связано с высокой степенью риска.

К самым опасным и специфическим осложнениям в начальном периоде анестезии в ургентной хирургии относятся регургитация и развитие аспираци онного синдрома Выше говорилось о технике вводной анестезии и профилакти ке регургитации и аспирации, включающей строго определенную систему ме роприятий (опорожнение желудка, придание головному концу стола возвышен ного положения, проведение прекураризации, приема Селлика). Кроме того, следует подчеркнуть, что определенную роль в профилактике регургитации иг рает атропинизация. Атропин, включенный в премедикацию, способен повы сить тонус кардиального сфинктера до 5,3 кПа (54 см вод. ст.), т.е. до такого уровня давления, который не достигается при введении апнойных доз деполяри зующих миорелаксантов. Кроме того, атропин снижает частоту случаев повы шения внутрижелудочного давления под действием дитилина [Оркин Ф.К., Ку перман Л.X., 1985]. В связи с этим роль атропиновой премедикации в ургентной хирургии остается исключительно высокой.

Не менее важным практическим приемом для профилактики регургитации при вводной анестезии является метод интубации трахеи, основанный на свой стве мышечных релаксантов вызывать расслабление скелетной мускулатуры последовательно «сверху вниз». Интубацию трахеи производят сразу же после расслабления жевательной мускулатуры и мышц шеи, т е. до момента макси мального повышения внутрижелудочного давления Метод требует высокой практической подготовки анестезиолога и соблюдения всех перечисленных мер профилактики регургитации.

Вместе с тем практическому анестезиологу не следует забывать, что у ря да больных с полным желудком интубация трахеи может быть выполнена под местной анестезией.

При возникновении регургитации и аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути необходимо интубировать больного, быстро произвести туалет трахеобронхиального дерева с помощью катетера с центральным срезом, направляя конец его поочередно в правый и левый главные бронхи путем сме щения эндотрахеальной трубки на уровне щитовидного хряща соответственно влево и вправо. Одновременно с этим целесообразно через эндотрахеальную трубку ввести 8—10 мл 0,25% раствора новокаина или 0,5% раствора натрия гидрокарбоната с последующим отсасыванием и проведением вибрационного и перкуссионного массажа грудной клетки. При выполнении указанных меро приятии нецелесообразно проводить ИВЛ из-за опасности перемещения аспи рационною содержимого в дистальном направлении. В связи с угрозой асфик сии туалет трахеобронхиального дерева должен производиться максимально быстро. После 2 3-минутной ИВЛ туалет дыхательных путей следует повторить Затем проводят диагностическую и лечебную бронхоскопию. При наличии при знаков аспирационного синдрома назначают коргикостероидные препараты, бронхолитики, антигистаминные средства, оксигенотерапию, пролонгирован ную ИВЛ.

Недооценка общего состояния больных с неотложной хирургической па тологией, неумеренное применение наркотических препаратов, сеаативных средств и мышечных ре.таксантов в процессе анестезии бе* учета сниженной способности организма к биогрансформации фармаколот ических средств при водит к длительной депроссии сознания, дыхания, остаточной миорелакса ции, гипоциркуляции [Vincent J. et al., 1984] Преждевременная зкстубация больного или декураризация с временным эффектом при ослабленном врачеб ном наблюдении за больным может привести к значительным расстройствам га зообмена и остановке кровообращения. Профилактика зтих осложнений состоит в проведении пролонгированной ИВЛ до полного восстановления сознания, адекватного дыхания, мышечною тонуса и нормализации показателей кровооб ращения.

Проводя инфузионную терапию при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, следует помнить, что в запущенных стадиях сохра няется опасность перегрузки сердечной деятельности, особенно при использо вании кристаллоидов в самом начале лечения. Без восполнения белкового со става плазмы онкотическое давление крови быстро снижается. Появляются симптомы водной интоксикации (гипергидратация) и признаки сердечной не достаточности — повышение ЦВД и снижение артериального давления. Про филактика этого осложнения заключается в проведении сбалансированной ин фузионной терапии с включением альбумина, нативной плазмы, реополиглюки на, полиглюкина в сочетании с кортикостероидами, сердечными глюкозидами, ганглиолитиками, мочегонными средствами.

Определенная опасность в конце операции и анестезии имеет место при введении в брюшную полость антибиотиков широкого спектра, особенно кана ми-цина, гентамицина, которые нарушают нервно-мышечную проводимость и вызывают стойкое и длительное расстройство дыхания.

Другой реальной опасностью в конце операции и анестезии является раз витие болевого шока Выше отмечалось, что ноцицептивная импульсация с вис церо-висцеральных, висцеросоматических и соматических рецепторов настоль ко сильна, что требует анестезиологической защиты и в ближайшем послеопе рационном периоде В связи в этим окончание операции и общей анестезии не должно отождествляться с прекращением обезболивания. Игнорирование этого факта ведет к осложнениям — острому расстройству кровообращения, наруше ниям дыхания, болевому шоку. Оптимальным вариантом антиноцицеп-тивной защиты при этом является пролонгированная эпидуральная аналгезия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Лужников Е.А., Шиманко Н.И., Костомарова Л.Г. Сорбционная детоксикация в реанимационной практике // Анест. и реаниматол. 1980 № b С 57— Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений М Медицина, Осложнения при анестезии Пер. с англ. /Под ред Ф.К. Оркина и Л.А. Купермана М. - Медицина, 1985 Т Рчбов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиология М Ме дицина Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. Руководство по неотложной хи рургии органов брюшной полости. – М.- Медицина, 1986.

Лужников Е.А., Шиманко Н.И., Костомарова Л.Г. Сорбционная детоксикация в реанимационной практике // Анест. и реаниматол.— 1980.— № 6.— С. 57—61.

Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных наруше ний.— М.: Медицина, 1985.

Осложнения при анестезии: Пер. с англ./Под ред. Ф К. Оркина и Л. X. Куперма на.— М.: Медицина, 1985.— Т. 2.

Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиология.— М.:

Медицина, 1983.

Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. Руководство по неотложной хи рургии органов брюшной полости.— М.: Медицина, 1986.

Andrews Т. С. Management of postoperative pain // Int. Anesth. Clm — 1983.— Vol.

21, N 1.— P. 31 —43.

Chambers W.A., Sinclair C. J., Scott D. В Exstradural morphine for pain alter sur gery // Brit J. Anaesth.— 1981.— Vol. 53, N 9.— P. 921—925.

Cuilleret J Opinion sur la reanimation des pancreatites aigues necrosantes // Med Chir Digest — 1985.— Vol. 14, N 6.— P. 465—468.

Gui D, Sganga G, Ronconi P Peritoniti e terapia antibiotica // Minerva Chir — 1986, Vol. 41, N 17/18.— P. 1455—1459.

Lasson A, Balldin G., Genell S., Ohlsson K. Peritoneal lavage in severe acute pan creatitis // Acta. chir. scand — 1984.— Vol. 150, N 6.— P. 479—484.

Mayrhofer O., Mauritz W., Sparn P. Intensiv therapeutische Erfahrungen beim akut septischen Abdomen // Anaesth Reamm.— 1985.—Vol. 10, N 1.— P. 29—40.

Vincent J.L., Berre J., Delpierre G., Kanh R. J. Acute respiratory failure after ab dominal surgery // Anaesth. Reanim.— 1984.— Vol. 94.— P. 203— Глава АНЕСТЕЗИЯ В ОРТОПЕДИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ 30.1. Анестезия в ортопедии Проблемы, стоящие перед анестезиологом при плановых операциях, чаще всего связаны с необходимостью проводить анестезию у больных старших воз растных групп или у детей, а также у лиц с сопутствующими заболеваниями и последствиями длительного гипокинеза при вынужденной неподвижности. В пожилом и старческом возрасте один только фактор вынужденного постельного режима может существенно ухудшить состояние больного и резко повысить анестезиологический и хирургический риск. Общими проблемами патологиче ских изменений позвоночника и каркаса грудной клетки является возможность нарушений функции дыхания и сердечно-сосудистой системы.

В настоящее время в значительном проценте случаев операции на конеч ностях проводят с использованием эпидуральной (иногда спинномозговой) ане стезии, блокад нервных сплетений и стволов, круговых блокад под жгутом, внутривенной регионарной анестезии под жгутом и местной инфильтрационной анестезии (см. главу 18). В современной анестезиологии все эти виды регионар ной и местной анестезии принято сочетать с введением седативных, нейролеп тических и анализирующих препаратов, а иногда внутривенных или ингаляци онных анестетиков. Во многих клиниках и отделениях травматологии и ортопе дии в нашей стране и за рубежом 60—80% операций выполняют под различны ми видами регионарной анестезии.

Регионарная анестезия в сочетании с компонентами общей анестезии по лучила также распространение в детской ортопедотравматологической практи ке.

В последнее десятилетие при регионарной анестезии (эпидуральная, спи нальная, блокада сплетений) местный анестетик сочетают с наркотическим анальгетиком в малых дозах (2—4 мг морфина). Введение обычно осуществля ют по катетеру, установленному в эпидуральном пространстве или в области нервного сплетения. Наркотический анальгетик усиливает и продлевает дейст вие местного анестетика, создает длительную аналгезию в послеоперационном периоде. Следует помнить, что при эпидуральном введении морфина возможны опасные отсроченные до 6—8 ч нарушения дыхания. Хотя это осложнение раз вивается очень редко, за больным необходимо установить наблюдение.

Выбор метода анестезии должен быть согласован с больным и хирургом, что особенно важно при наличии факторов повышенного риска анестезии (как правило, это имеет место в старшей возрастной группе). Если во время опера ции можно применить как общее, так и регионарное обезболивание или сочета ние этих методов, то больному следует разъяснить все преимущества и недос татки предлагаемых вариантов анестезии. В результате соблюдения такого принципа число операций, выполняемых в ортопедии и травматологии под эн дотрахеальной общей анестезией, в последние годы значительно уменьшилось.

Все более широко применяется сочетание регионарной и общей анестезии.

Рассмотрим особенности анестезии при наиболее распространенных пла новых ортопедотравматологических вмешательствах.

Анестезия при остеосинтезе бедра, шейки бедра, операциях на тазо бедренном суставе. У больных молодого и среднего возраста такая анестезия не имеет специфических особенностей. Выбор варианта анестезии зависит главным образом от пожеланий больного и хирурга, опыта анестезиолога.

Вполне возможно проведение этих операций под эпидуральной анестезией.

Имеются показания к общей анестезии, которую целесообразно осуществлять эндотрахеальным способом с применением миорелаксантов и ИВЛ. Операции нередко бывают длительными, сопровождаются кровопотерей.

У больных старшего возраста, как показывает опыт, преимущество имеет возможно более ранняя, а иногда и экстренная операция. Анестезиолог не дол жен препятствовать этому, считая причиной недостаточное обследование боль ного. В таких случаях в обязанность анестезиолога входит активное участие в исследованиях и предоперационных лечебных мероприятиях с момента поступ ления больного. Активная профилактика застойных легочных изменений и пневмонии, профилактика пролежней, терапия нарушений сердечной деятель ности особенно важны у больных этой категории.

Операция может быть выполнена под эндотрахеальной комбинированной анестезией с миорелаксантами или под эпидуральной анестезией.

Дополнительные трудности при выполнении эпидуральной анестезии мо гут возникать у больных пожилого и старческого возраста в связи с развитием явлений остеохондроза позвоночника. Тем не менее у большинства больных удается катетеризировать эпидуральное пространство. При выраженных сер дечно-сосудистых изменениях в пожилом или старческом возрасте риск эпиду ральной анестезии, естественно, повышен. Однако мы не считаем этот вид ане стезии противопоказанным при операциях на нижних конечностях или тазобед ренном суставе. Старшая возрастная группа больных требует при эпидуральной анестезии очень внимательного наблюдения за гемодинамикой, изменений ко торой можно избежать при четко планируемой инфузионной терапии и приме нении местною анестетика в малых фракционных дозах.

В последние годы хорошие результаты получены при непрерывном инфу зионном введении анестетиков с помощью автоматического дозатора лекарст венных веществ. У пожилых больных послеоперационный период протекает не сколько легче после эпидуральной анестезии.

Анестезия при операциях в области голени и стопы. Может быть про ведена общая или регионарная анестезия. Выбор определяется состоянием и желанием больного, мнением хирурга, опытом анестезиолога. Общую анесте зию предпочитают проводить при спонтанном дыхании, поскольку показания к использованию миорелаксантов весьма относительны. Применяют внутривен ную и ингаляционную анестезию.

Из способов регионарной анестезии чаще предпочитают проводниковою (блокада бедренного и седалищного нерва, подколенного сплетения), показана также эпидуральная анестезия. Полноценная регионарная анестезия достигается при круговой блокаде под жгутом. Возможно применение местной внутривен ной анестезии под жгутом, однако требуемое количество местного анестетика может оказать общее резорбтивное действие и вызвать осложнения.

Анестезия при операциях на верхней конечности. Преимущества имеет блокада плечевою сплетения или нервных стволов предплечья. Возможна кру говая блокада под жгутом или местная внутривенная анестезия под жгутом. В отсутствие противопоказаний по желанию больного или хирурга возможна об щая анестезия. Предпочтение отдают внутривенной или ингаляционной анесте зии при самостоятельном дыхании.

Анестезия при операциях на позвоночнике. В плановой ортопедии и травматологии такая анестезия имеет специфические особенности. Передний и задний спондилодез выполняются при последствиях травматических поврежде ний, особенно опасных в шейном отделе позвоночника. Иногда показания воз никают после нейрохирургических вмешательств на позвоночнике, ламитнкто мии.

Особенности анестезии те же, что при нейрохирургических операциях на шейном отделе спинного мозга. Недопустима экстензия головы при интубации трахеи (ее рекомендуют выполнить в укрепляющем воротнике). При операциях в шейном и верхнегрудном отделах. Moгут иметь место неустойчивость гемо динамики, нарушения сердечного ритма.

В последние годы все большее распространение получает оперативное лечение искривлений позвоночника, в том числе резко выраженных, при нерв но-мышечных и костных заболеваниях. Операции чаще проводят в детском воз расте. Они заключаются в оперативном и тракционном распрямлении позво ночника и стабилизации его специальными постоянными металлическими кон струкциями. Травматизм и длительность операции делают абсолютно показан ной эндотрахеальную общую анестезию с миорелаксантами и ИВЛ. Специфиче ской проблемой является необходимость точной диагностики состояния спин ного мозга, которое можно нарушить во время распрямления позвоночника.

При возникновении соответствующих признаков дальнейшие попытки рас прямления позвоночника должны быть прекращены.

Простейший метод оценки состояния спинного мозга — выявление воз можности произвольных движений ног. Если нельзя провести мониторирование функций спинного мозга, то анестезиолог должен в определенном периоде опе рации вывести анестезию на уровень словесного контакта с больным и контро лировать движения, которые он делает нижними конечностями по команде хи рурга. После распрямления позвоночного столба тракционным или другим спо собом анестезию продолжают обычным методом, поддерживая ее на нужном уровне на костнопластическом этапе операции введением анестетиков, приме няя миорелаксанты, ИВЛ.

Более удобен и точен способ мониторирования функции спинного мозга под общей анестезией с помощью метода вызванных потенциалов, позволяю щего объективно фиксировать состояние спинного мозга и выявлять изменения, возникающие при операгивно-тракционном распрямлении позвоночника.

Операции на позвоночнике иногда сопровождаются значительной крово потерей и требуют соответствующей корригирующей терапии.

Из методов общей анестезии при операциях на позвоночнике обычно предпочитают нейролептаналгезию. В детской практике проводят также анесте зию фторотаном в сочетании с закисью азота и кислородом.

30.2. Анестезия в экстренной травматологии Анестезия должна быть выполнена с соблюдением всех правил, обяза тельных при неотложных состояниях. Мы считаем необходимым предостеречь анестезиологов от применения в экстренных случаях общей анестезии с масоч ной принудительной вентиляцией легких и введением миорелаксантов. Такой метод некоторые анестезиологи считают допустимым при вправлении сложных вывихов. Нам известны случаи регургитации с аспирацией желудочного содер жимого у вполне сохранных молодых больных, страдающих вывихами, которые закончились длительной реанимацией или даже гибелью больных, а для анесте зиолога имели тяжелые юридические последствия.

При вправлении вывихов, если местная анестезия недостаточна, допусти ма общая анестезия при спонтанном дыхании: ингаляционная масочная анесте зия фторотаном или азеотропной смесью, внутривенная анестезия пропаниди дом, барбитуратами или кетамином. В сложных случаях предпочтительна эн дотрахеальная общая анестезия с использованием миорелаксантов и ИВЛ. Даже при кратковременных вмешательствах и анестезии обязательно предваритель ное опорожнение желудка зондом. При анестезии со спонтанным дыханием не жела кмьно повтрное введение пропанидида и барбитуратов из-за опасности уг нетении дыхания, а также регургитации.

При непроникающих травмах мягких тканей обработку обычно произ водят под местом анеиезией. Исключенне составляют обширные травмы мягких тканей, а также повреждения, требующие пластических операции. Хирургиче скую обработку ран мягких тканей у детей обычно производят под общей ане стезией. Наиболее приняты масочная анестезия фторотаном (с закисью а юта и кислородом), внутривенная анестезия кетамином и диазепамом. Кетаминовую анестезию у детей нередко проводят внутримышечным или ректальным спосо бом.

Анестезия при тяжелой скелетной травме, шоке, сочетанной травме груд ной и брюшной полостей, черепно-мозговой травме неразделима с интенсивной терапией и реанимацией. При подготовке к анестезии и операции могут быть необходимы лечебные мероприятия по поддержанию проходимости дыхатель ных путей и адекватной вентиляции, восполнению кровопотери, противошоко вые мероприятия, терапия нарушений гемодинамики, диагностика и лечение жировой и воздушной эмболии, коррекция ацидоза, гиповолемии.

Результаты лечения тяжелых скелетных и комбинированных травматиче ских повреждений во многом зависят от объема и характера лечебных меро приятий, начатых на месте оказания больному первой помощи и при транспор тировке его в лечебное учреждение. В первую очередь это относится к устране нию нарушений проходимости дыхательных путей и легочной вентиляции.

Правильно организованная работа службы скорой помощи должна предусмат ривать возможность интубации трахеи и проведения ИВЛ, проведение ранней инфузионной терапии при кровопотере, полноценную анестезию во время транспортировки.

Мероприятия интенсивной терапии у тяжелобольного необходимо прово дить одновременно с диагностическими исследованиями по определению ха рактера травматического повреждения и показаний к оперативному вмешатель ству. Недостатки организации анестезиолого-реанимационной, хирургической и диагностических служб и их некоординированная работа могут привести к весьма тяжелым последствиям. К ним в первую очередь относится излишне длительный период консервативной интенсивной терапии и специальных диаг ностических мероприятий у больных, нуждающихся в первую очередь в неза медлительной «реанимационной» операции. При этом неразумно тратятся ог ромные количества крови и плазмозаменителей для поддержания гемодинамики при продолжающемся кровотечении, отсрочивается оперативное вмешательство при катастрофически нарастающем внутричерепном объеме, с опозданием вы полняются операции при повреждении дыхательных путей и т.д.

При оказании помощи больному с тяжелой травмой мы рекомендуем сле дующие тактику и порядок действий.

Больным в коматозном состоянии даже в отсутствие нарушения дыхания следует немедленно произвести интубацию трахеи и при нарушении вентиля ции перевести их на ИВЛ. Последнее не следует делать без необходимости, чтобы не затруднить неврологическое исследование. В спорных случаях опре деляют показатели газообмена и на основании их решают вопрос о необходимо сти ИВЛ (см. главу 16).

В отдельных случаях в отсутствие нарушений проходимости дыхатель ных путей и легочной вентиляции можно вместо интубации трахеи ограничить ся введением воздуховода при условии наличия квалифицированного персона ла, способного проводить вспомогательною вентиляцию и владеющего методом интубации. В последние годы используют ВЧ ИВЛ при сохраненном самостоя тельном дыхании в периоде неврологического и прочего обследования таких больных.

Если больной в сознании, то можно попытаться инсуффляцией кислорода уменьшить нарушения дыхания, провести необходимое местное обезболивание (блокаду мест переломов) и на этом фоне исключить пневмоторакс, а при его наличии пунктировать или дренировать плевральную полость. В дальнейшем проводят диагносгические исследования и решают вопрос об операции.

При кровопотере, нарушениях гемодинамики следует незамедлительно начать инфузионную терапию, вначале путем венепункции, затем катетеризи ровать одну из центральных вен, измерить при этом ЦВД. При нарушениях ге модинамики без тяжелого наружного кровотечения проводят тщательное иссле дование грудной и брюшной полостей, а если необходимо, то эндоскопическое исследование. Исключают также внутреннее кровотечение. В сомнительных случаях немедленно приступают к хирургическому вмешательству для выявле ния источника кровотечения и его остановки.

Во время лечебных и диагностических мероприятий оценивают лабора торные данные газообмена, КОС, водно-электролитного баланса, показатель ге матокрита, вырабатывают программу корригирующей терапии. Ни в коем слу чае не следует отсрочивать операцию и анестезию по причине нарушений, вы явленных лабораторными методами. Корригирующая терапия должна быть своевременно начата и продолжена во время и после оперативного вмешатель ства.

Рассмотрим особенности анестезиологической тактики при основных ви дах травматических повреждений.

Травма грудной клетки может включать переломы ребер, повреждение легких, трахеи и бронхов с развитием гемо- и пневмоторакса, легочного конту зионного синдрома, повреждения диафрагмы, пищевода, ранения сердца с обра зованием тампонады его, ушибы сердца. При локализации повреждения в об ласти верхнего и нижнего выходов из грудной клетки возможно развитие воз душной эмболии. Вероятность ее усиливается форсированными дыхательными движениями при обструкции дыхательных путей.

При диагностированном пневмотораксе перед введением в анестезию ус танавливают подводный или другой плевральный дренаж. Следует подчеркнуть сложность диагностирования пневмоторакса при тяжелых травмах груди, когда выявить смещение средостения трудно, аускультативная и перкуторная картина извращена, наличие переломов ребер еще более затрудняет исследование. Во всех спорных случаях необходимо дренировать плевральную полость до начала анестезии и ИВЛ. Неожиданное затруднение при начале ИВЛ (повышенное со противление дыханию) и ухудшение состояния больного в этом периоде требу ет немедленного устранения напряженного пневмоторакса.

При множественных переломах ребер традиционная ИВЛ может привести к повреждению легких острыми отломками, что явилось основанием рекомен довать ВЧ ИВЛ в начале анестезии до вскрытия плевральной полости или вы полнения фиксации переломов.

Методом выбора является эндотрахеальная общая анестезия с миорелак сантами и ИВЛ. Как только начата ИВЛ, анестезиолог должен немедленно убе диться в отсутствии нарастающего пневмоторакса, а в сомнительных случаях дренировать плевру. Хирургу при этом целесообразно поспешить произвести торакотомию и устранить таким образом чрезвычайно опасную ситуацию на растающего напряженного пневмоторакса.

После вскрытия плевральной полости хирург и анестезиолог должны по стараться собрать излившуюся кровь для реинфузии (после определения степе ни гемолиза). При значительном повреждении легкого проводят раздельную ин тубацию двухпросветной трубкой или отключают поврежденное легкое и бронх, продвигая интубационную трубку в главный бронх неповрежденного легкого.

Если выявляется травма главных бронхов или грудной части трахеи, то в дистальные отрезки дыхательных путей вводят катетеры для проведения ин жекционной вентиляции (желательно высокочастотной).

Анестезия и операция при ранении сердца должны быть незамедлительно проведены даже в критическом или терминальном состоянии больного, а также в случае наступления клинической смерти перед началом анестезии. На фоне критической кровопотери и тампонады сердца анестезиолог должен сделать все возможное для немедленного начала операции, не забывая о лечебных мерах.

Пунктируют вену и начинают интенсивную инфузионную терапию, стараясь поддерживать гемодинамику, хотя бы на минимальном уровне. Темп инфузии снижают после остановки кровотечения. Вводят атропин для премедикации.

Одновременно с началом инфузии осуществляют вводную анестезию кетами ном (1 мг/кг), если больной в сознании. В отсутствие последнего медленно вво дят барбитураты (1,5—2 мг/кг). У некоторых больных можно выключить созна ние ингаляцией смеси закиси азота с кислородом 1: 1 или фторотана (не более об.%). При атонии мышц выполняют интубацию трахеи без миорелаксантов, при сохраненном мышечном тонусе вводят дигилин. Начинают ИВЛ смесью кислорода и закиси азота (1:1) или чистым кислородом при капельном введении кетамина. Хирург начинает операцию, при которой очень важно возможно бы стрее устранить тампонаду сердца, остановить кровотечение и постараться со брать кровь для реинфузии (последнюю можно производить только после опре деления показателя гемолиза в отцентрифугированной плазме).

Если удается временно остановить кровотечение прижатием пальцем от верстия в стенке сердца, то целесообразно прервать операцию и постараться стабилизировать состояние гемодинамики, возместить потерю ОЦК. После улучшения состояния больного накладывают швы на сердце, осушают плев ральную полость, проводят ревизию и т.д.

При травме брюшной полости анестезию проводят по принципам и мето дам, изложенным в главах 25 и 29. Травмы брюшной полости могут сопровож даться скрытыми тяжелыми кровотечениями внутрь полости или в забрюшин ное пространство. Иногда единственным симптомом является невозможность стабилизировать гемодинамику даже при интенсивной инфузионной терапии.

Если типичные симптомы внутрибрюшного кровотечения отсутствуют, а со стояние больного ухудшается, следует немедленно предпринять пробную лапа ротомию. Специальные диагностические исследования (лапароскопия или вве дение в брюшную полость «шарящего» катетера) ненадежны. При их отрица тельном результате немедленно выполненная лапаротомия нередко позволяет выявить в брюшной полости 2—3 л крови или огромную забрюшинную гема тому.

Тактика анестезиолога заключается в налаживании интенсивной инфузи онной терапии (см. главу 11), введении больного в анестезию на ее фоне (опти мально кетамином), поддержании анестезии до остановки кровотечения на по верхностном уровне. При этом следует отказаться (или резко ограничить введе ние) от дроперидола, диазепама и других веществ, обладающих сосудорасши ряющими и гипотензивными свойствами. Общую анестезию проводят на фоне применения миорелаксантов и ИВЛ. Кровь, излившуюся в брюшную полость, тщательно собирают, исследуют на гемолиз и по возможности производят ре инфузию через систему, снабженную фильтром. В последние годы считают до пустимым в критической ситуации, в случае отсутствия консервированной кро ви, реинфузировать инфицированную кровь при ранении печени или даже поло го органа в ситуациях, когда это является единственным способом вывести больного с кровотечением из критического состояния. После переливания ин фицированной крови обязательна активная антибактериальная терапия.

Тяжелая скелетная травма, особенно с вовлечением в процесс бедренной и тазовых костей, неизбежно приводит к значительной кровопотере в окру жающие ткани. При несвоевременной или неполноценной интенсивной терапии неизбежно развивается травматический шок. Немедленная операция предпри нимается в случаях повреждения магистральных сосудов конечностей. Опера ция может включать сосудистую и костную пластику и продолжаться длитель ное время. При травмах, не сопровождающихся упорной геморрагией, больных обычно оперируют после выведения из шока. В таких случаях в предопераци онном периоде анестезиолог обеспечивает комплекс лечебных мероприятий.

Черепно-мозговая травма в аспекте анестезии и проведения оперативного вмешательства требует от анестезиолога в первую очередь разрешения следую щих проблем:

1. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, устранить нарушения вентиляции легких и газообмена. Конкретные меры выбирают в за висимости от имеющихся нарушений. Иногда достаточно очищения ротовой полости и дыхательных путей, введения воздуховода, инсуффляции кислорода по катетеру. Больным в коматозном состоянии немедленно производят интуба цию трахеи (опасно запрокидывать голову!), при наличии аспирационного син дрома — туалет бронхиального дерева (лучше всего специальным фибро бронхоскопом), введение кортикостероидов. Следует стремиться при возмож ности сохранить самостоятельное дыхание и не нарушать неврологическую кар тину в периоде исследования больного нейрохирургом и невропатологом. При дыхательных расстройствах оптимальным методом можно считать инжекцион ную ВЧ ИВЛ при сохраненном спонтанном дыхании. Меры по устранению на рушений вентиляции и газообмена ни в коем случае нельзя прекращать во вре мя рентгенологических и прочих исследований больного.

2. По нашему мнению, лечение или профилактику отека и набухания моз га нежелательно проводить путем активной дегидратационной терапии мочеви ной и другими препаратами аналогичного действия. Наилучших результатов лечения черепно-мозговой травмы можно достичь в тех случаях, когда отек и набухание мозга удается предотвратить или уменьшить налаживанием опти мального газообмена, проведением ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции при PUCO, 20—25 мм рт. ст., нормализацией осмолярного состояния и КОС, уст ранением гемодинамических нарушений и гипертермии. Средства для дегидра тации вводят лишь при хирургических трудностях, создаваемых выбухающим мозгом, или при быстром нарастании неврологических нарушений неясного ге неза (для выигрыша времени).

3. Гипертермия свыше 38,5 °С требует активной терапии, которая заклю чается в снятии мышечного напряжения, дрожи, судорожных явлений введени ем вначале жаропонижающих средств (амидопирин, ацетилсалициловая кисло та) в сочетании с нейролептическими и спазмолитическими (дроперидол, диазе пам), антигистаминными средствами. При недостаточной эффективности при нятых мер охлаждают голову и тело, накладывая мешочки с холодной водой и льдом на область головы, крупных сосудов, обертывая больного влажными про стынями, опрыскивая кожу 50% спиртовым раствором. Охлаждение прекраща ют при снижении температуры до 37—38 °С В дальнейшем под действием ме дикаментов температура обычно снижается еще на 1— 2 °С. Развитие у больно го спонтанной гипотермии в пределах 34—32 °С не требует терапии. Гипотер мия ниже 32 °С может сопровождаться усугублением нарушений кровообраще ния (см. главу 17).

Анестезия при черепно-мозговой травме не отличается существенно от таковой в нейрохирургии (см. главу 26). Если больной находится в глубокой коме, то вводную анестезию как отдельный этап не проводят. После инсуффля ции кислорода маской пробуют выполнить прямую ларингоскопию без введе ния миорелаксантов. В случае отсутствия реакции при ларингоскопии допусти мо интубировать больного после опрыскивания гортани, голосовых связок и трахеи местным анестетиком без миорелаксанта. В дальнейшем анестезию при глубокой коме планируют в зависимости от реакции больного на интубацию трахеи, начальный этап хирургического вмешательства.

Отсутствие каких-либо признаков реакции на операцию, изменений гемо динамики и др. позволяет в некоторых случаях глубокой комы не вводить ане стезирующие средства, особенно если мышечный тонус снижен настолько, что ИВЛ легко осуществить, не пользуясь миорелаксантами. Если у анескмиолога возникают сомнения в допустимости такой тактики, то анестезию проводят препаратами для нейролептаналгезии в сочетании с 50% закиси азота или без таковой. Некоторые анестезиологи настаивают на необходимости во всех слу чаях вентилировать больных в коматозном состоянии смесью закиси азота с ки слородом (1:1), чтобы заранее исключить возможность оперирования без ане стезии.

Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции зависит от кро вопотери, изменений КОС, осмолярности, наличия или отсутствия мешающих хирургу отека и набухания мозга. У больных, недостаточно активно и полно ценно леченных при транспортировке и в дооперационном периоде, во время операции возможно развитие отека и набухания мозга, требующего введения препаратов для дегидратации (см. главу 26).

Анестезиолог должен помнить о том, что при быстром нарастании внут ричерепного объема вследствие внутричерепных гематом могут возникнуть экстренные реанимационные показания к операции. При этом лишь быстрое выполнение краниотомии и опорожнение гематомы могут реально повлиять на исход лечения при травме.

Во время операции проводят показанную больному интенсивную тера пию, а также ИВЛ.

При переломах основания черепа возможна аспирация крови, излившейся в полости носа и рта. Проникшая в дыхательные пути кровь должна быть уда лена проведением лаважа бронхов.

Осложнения анестезии и операции, приводящие к нарушениям газообме на, вентиляции, гемодинамики, резко снижают возможность полного восста новления травмированного мозга. Ошибки анестезиолога могут существенно ухудшить прогноз, хотя совершенно очевидно, что при черепно-мозговой трав ме проведение до, во время и после операции целенаправленной интенсивной терапии, своевременно и радикально выполненная операция имеют преобла дающее значение в исходе лечения.

Анестезия при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга существенно не отличается от рекомендуемой при нейрохирургических вмешательствах в этой области (см. главу 26). Анестезиолог должен учесть осо бенности интубации трахеи при травмах в области шейного отдела. Голова должна быть фиксирована, допускать ее экстензию, т.е. придавать больному по ложение с запрокинутой головой, совершенно недопустимо. Можно попытаться интубировать через нос или рот вслепую или под контролем прямой ларинго скопии. Рекомендуется применять фибробронхоскопию. Если интубацию не удается сделать без изменения положения головы, то выполняют трахеостомию.

Особенностью анестезии является повышенная опасность развития гемо динамических нарушений, наиболее выраженная при операциях в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга.

30.3. Анестезия при ожогах Ожоговая травма в остром периоде может сопровождаться тяжелейшими нарушениями жизненно важных функций, входящими в симптомокомплекс ожогового шока. От этих изменений зависит анестезиологическая тактика и при подготовке больного, и при проведении анестезии и операции, и при после дующей интенсивной терапии. В дальнейшем состояние больного определяется длительными потерями жидкостей через раневые поверхности, присоединив шимися инфекционно-септическими осложнениями, полиорганными на реше ниями, характерными для так называемого раневого истощения, необходимо стью многократно выполнять оперативные вмешательства.

Применяя миорелаксанты, надо учитывать, что при длительном лечении и тяжелом состоянии больного возможно нарушение состояния холинэстеразных систем, результатом чего является необычно длительное действие препаратов.

При анестезии могут возникать дополнительные технические трудности, связанные с ожогами и рубцовыми изменениями лица, ротовой полости, дыха тельных путей. Анестезия при этих изменениях описана в главе 22. Ожоги и рубцы в области конечностей могут сделать невозможным бескровное измере ние артериального давления. В таких случаях прибегают к мониторированию ЭКГ или к прямому измерению артериального давления. В остром периоде ожо говой болезни желательно измерять ЦВД.

У ослабленных, длительно болеющих обожженных необходимо точно из мерять операционную кровопотерю и возмещать ее кровью малых сроков хра нения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Кузин М.И., Харнас С.Ш. Местное обезболивание. –М. -Медицина, Маневич А.3., Салалыкин В.И. Неироанестезиология. – М. - Медицина, 1977.

Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. – М. - Медицина, Пожариский В.Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах. - М Ме дицина, 1972.

Рябов Г.А., Семенов В.Н., Тереньева Л.М. Экстренная анестезиология — М Медицина, 1983.

Климанскии В.А., Рудаев Я.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях М Медицина, Муковозов И.Н. Особенности анестезиологического и реанимационного обеспечения операции на лице и в ротовой области // Клиническая оперативная челюстно лицевая хирургия М, 1985—С 17- Глава АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ДЕТЕЙ В педиатрической практике анестезия осуществляется по общим принци пам анестезиологии. Основная задача — защита больного от операционной травмы и обеспечение оптимальных условий для проведения хирургических вмешательств. Очевидно, что выполнение этой задачи обеспечивается достиже нием различных компонентов анестезии. Методы и технические приемы, позво ляющие осуществить эти принципы, могут различаться, что связано главным образом с анатомо-физиологическими особенностями ребенка. Наиболее четко эта специфика проявляется при анестезии новорожденных и детей раннею воз раста.

Особенности анестезии в педиатрической практике реализуются на осно вании общего принципа – каждому больному своя анестезия Речь, естественно, идет не об особом виде анестезии, анестетика и т.п. Важно правильно опреде лить необходимые компоненты анестезии в каждом конкретном случае. Так, для новорожденных детей не столь важны угнетение сознания и снижение психиче ского восприятия. В то же время особое значение для них имеет обеспечение таких компонентов анестезии, как поддержание адекватного газообмена, гемо динамики, аналгезии, температурного режима. У детей дошкольною и школьно го возраста в дополнение к указанному особое внимание следует обратить на щажение психики. Ребенку трудно обьяснить необходимость оперативного вмешательства, и он ни при каких обстоятельствах «не должен присутствовать на собственной операции», т.е. любые операции и манипуляции должны прово диться под общей анестезией (Михельсон В.А., 1985].

Совершенно очевидно, что детский анестезиолог должен хорошо знать анатомо-физиологические особенности ребенка и быть квалифицированным пе диатром. Эти знания необходимы для оценки основных жизненно важных функций, их коррекции и поддержания перед операцией, в процессе анестезии и в стадии пробуждения 31.1. Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения ане стезиолога Анатомо-физиологические особенности детского организма являются ос новным фактором, определяющим специфику анестезиологической защиты ре бенка. Эти особенности и отличия от взрослых больных наиболее выражены у новорожденных и детей раннего возраста. Новорожденный и, особенно, недо ношенный ребенок, страдающий тем или иным заболеванием, с точки зрения анестезиолога представляет собой пациента с очень высокой степенью риска.

Объясняется это многими причинами.

Само рождение ребенка является физиологическим стрессом, во время которого резко меняются механизмы функционирования кровообращения, газо обмена, энергетического обмена и выделения. В первые месяцы жизни, а иногда и дольше ряд жизненно важных систем морфологически и функционально еще недостаточно развиты. Наблюдается несоответствие в темпах созревания раз личных систем («дисфункция созревания»), например высокое потребление ки слорода и недостаточно созревшая система дыхания или чрезмерная теплоотда ча в связи с относительно большой поверхностью тела и недостаточная тепло продукция из-за небольшой мышечной массы и т.п.

На отдельных этапах (1, 2, 3-й день жизни, 1-я неделя и т.д.) новорожден ный по-разному реагирует на вредные воздействия, а также на методы интен сивного лечения. Лабильность ответных реакций, легкая ранимость тканей зна чительно быстрее, чем у взрослых, приводят к травме, отеку, кровоизлияниям и нарушению жизненно важных функций. Лабильность и незрелость ЦНС, малая масса тела и, соответственно, незначительные энергетические запасы предрас полагают к тому, что под воздействием различных факторов, в том числе интен сивной терапии, новорожденный гораздо быстрее взрослого переходит из одно го критическою состояния в другое. Так, «небольшие» неточности в инфузион ной терапии на фоне дегидратации могут быстро привести к гипергидратации, неадекватная оксигенотерапия при гипоксемии опасна возникновением гипе роксии и т.д. Важно отметить, что многие нормальные константы жизнедея тельности ребенка раннего возраста изучены менее точно, чем у взрослого че ловека. Определение ряда электрофизиологических, биохимических и других показателей у маленьких пациентов более сложно, опасно, трудно выполнимо, а иногда и невозможно. Это затрудняет как диагностику, так и коррекцию раз личных нарушении.

Существует также ряд анатомо-физиологических особенностей, важных для анестезиолога, и у детей других возрастных групп.

Нервная система. Головной мозг новорожденного ребенка относительно массы тела юраздо больше, чем у взрослого, за счет повышенной гидрофиль ности и значительно большею содержания жидкости Извилины коры головною мозга плохо выражены и дифференцированы, нервные волокна недоста ючно мисмини мрованы, их дифференцировка происходит в 3 года, а полностью за канчиваемся к 8 годам. У таких нацистов недостaточно развиты ретикулярная формация и другие подкорковые отделы, а также гематоэнцефалический барьер.

Учитывая эти особенности, анестезиологу следует помнить о том, что у детей раннего возраста значительно больше вероятность и опасность возникновения генерализованной судорожной реакции в ответ на раздражители: гипотермию и гипертермию, болевой фактор, гипергидрагацию и дегидратацию, некоторые анестетики и другие препараты. Гидрофильность тканей и повышенная прони цаемость гематоэнцефалического барьера предрасполагают к отеку и набуха нию мозга при гипергидрагации.


Незрелость вегетативной нервной системы проявляется отсутствием адек ватного контроля, а следовательно, и стабилизации кровообращения, дыхания, мышечного тонуса, теплорегуляции.

Анестезиологу следует помнить, что морфофункциональные особенности МНС выражаются в упрямстве у детей 2—3 лет, негативизме у детей более старшего возраста, повышенной стыдливости у девочек.

Система кровообращения. В процессе рождения и в 1-е сутки жизни кровообращение ребенка претерпевает резкие изменения. У плода оксигениро ванная кровь из плаценты поступает через пупочные вены в нижнюю полую ве ну, затем в правое предсердие и через овальное отверстие в левое предсердие, желудочек и аорту. С первым вдохом и расправлением легкого резко снижается сопротивление легочных сосудов и возрастает легочный кровоток, увеличивает ся давление в левом предсердии. Через 10—15 ч это приводит к функциональ ному закрытию овального отверстия, анатомическое же закрытие его происхо дит через 2—3 нед, после чего устанавливается нормальный тип кровообраще ния. Однако под влиянием гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза на этом пере ходном этапе возникает вазоконстрикция легочных сосудов и происходит шун тирование через артериальный проток и овальное отверстие, что усугубляет ги поксемию.

Такая ситуация может возникнуть при болезни гиалиновых мембран, диафрагмальной грыже. Применение бета-адреноблокаторов, ингаляции кисло рода в высоких концентрациях могут в определенной степени нивелировать это осложнение [Михельсон В А. и др, 1980].

Относительно большая емкость капиллярного русла и недостаточно со вершенная регуляция сосудистого тонуса обусловливают значительные колеба ния артериального давления и частоты пульса (табл. 31 1).

Таблица 31.1. Частота пульса и артериальное давление у новорожденных и грудных детей Возраст Частота пульса Артериальное давление, мм pт. Ст.

в минуту сиcтолическое Диаcтолическое Новорожденный 130—180 65—80 15— 1 нед 115—140 70— 80 40— 1 мес 110—130 75—80 45— 1 год 100—110 85—40 50— У новорожденного скорость кровотока примерно в 2 раза выше, чем у взрослого, что связано с повышенным потреблением кислорода и более высо ким обменом Увеличен также относительный ОЦК В табл. 31 2 приведены по казатели ОЦК (по данным Г.М. Савельевой).

Таблица 31.2. ОЦК и его компоненты в зависимости от массы тела здоро вых новорожденных Масса тела Гематокрит ОЦК ОЦП ОЦЭ Мл Мл/кг мл Мл/кг мл Мл/кг 2500—3000 55 329,8 113,0 148,8 50,9 181,3 61, 3005—3500 53 327,0 98,4 148,9 46,6 171 8 51 3505—4000 52 366,5 96,2 175,6 61,1 190,6 60, 4005—4500 56 498,6 94,9 171,7 40,8 226,9 54 Примечание. ОЦП объем циркулирующей плазмы ОЦЭ — объем циркулирую щих эритроцитов.

Более половины циркулирующей крови у новорожденного находится в венозном русле, значительная часть в легких и сердце и лишь 5% в капиллярах, в связи с чем при централизации кровообращения очень быстро наступают на рушение микроциркуляции, тканевая гипоксия и ацидоз. На это следует обра щать особое внимание у детей с кишечной непроходимостью, перитонитом, септическим состоянием, когда имеет лесто гиповолемия. У детей раннего воз раста отмечается более высокое содержание гемоглобина. Физиологически это необходимо для обеспечения более эффективного транспорта кислорода. Одна ко более высокий гематокрит и наличие фетального гемоглобина приводят к ге моконцентрации и ухудшению реологических свойств крови, поэтому в предо перационном периоде часто необходимо проводить гемодилюцию.

Система дыхания. У детей раннего возраста система дыхания еще менее стабильна и развита, чем кровообращение. Любые вредные воздействия быстрее всего оказывают отрицательное влияние на газообмен Верхние дыхательные пути, начиная от полости носа, очень узкие, слизистые оболочки их чрезмерно васкуляризованы и склонны к отеку Просвет грахеи также относительно узок, слизистая оболочка ее рыхлая, хорошо васкуляризована. В связи с этим у детей раннего возраста резко возрастает опасность отека и обструкции верхних дыха тельных путей. Увеличение толщины слизистой оболочки трахеи новорожден ного ребенка на 1 мм уменьшает просвет трахеи на 75%. Язык и надгортанник относительно больших размеров, гортань расположена высоко, чго, по мнению некоторых анестезиологов, усложняет технику интубации трахеи.

Следует помнить, что у маленьких детей правый главный бронх короткий, относительно широкий и отходит под небольшим углом от трахеи. Эндотрахе альная трубка легко «проскакивает» в этот бронх. Горизонтальное расположе ние ребер у новорожденного и высокое стояние диафрагмы резко ограничивают возможность увеличения ДО. Минутная вентиляция может повыситься лишь за счет ЧД. Но увеличение ее более чем до 60 в минуту связано с резким увеличе нием работы дыхания и быстро приводит к декомпенсации.

Легкие у детей раннего возраста содержат много соединительной ткани, более плотны. Многие альвеолы еще полностью не расправлены, оболочка их более полнокровна. Все это в сочетании с узостью дыхательных путей приводит к значительному увеличению работы дыхания, особенно при нарушении прохо димости дыхательных путей. У новорожденных и, особенно, недоношенных де тей часто наблюдаются уменьшение количества сурфактаыта и снижение ак тивности этой системы Это приводит к коллапсу легких (габл. 31 3).

Как видно из приведенного краткого обзора, организм ребенка раннего возраста, обеспечивая необходимый высокий уровень газообмена, не обладает достаточными адаптационными возможностями, поэтому патологические воз действия без своевременной защиты и коррекции очень быстро приводят к серьезным нарушениям гомеостаза. Необходимо также подчеркнуть, что изме нения в системе дыхания приводят к нарушениям таких недыхательных функ ции легкого, как барьерная роль (фильтрация и метаболизм фибрина, деформи рованных клеток), сингсм тромбопластина и снижение фибринолитическои ак тивности крови, образование геггарина и др [Gregory G.A, 1981].

Таблица 31 3 Некоторые показатели функции легких у новорожденного и взрослого Показател1 Новорожденный Взрослый Масса легких, г 50 Диаметр трахеи мм 4—8 Диаметр альвеол мм 0,05—0,1 0,2—0, Общая альвеолярная поверхность м2 4 24 Х 106 296 Число альвеол Жизненная емкость легких мл/кг 33 Дыхательный объем мл/кг 6 Частота дыхания мин –1 40 Мертвое пространство мл/кг 22 Функциональная остаточная емкость мл/кг 30 Альвеолярная вентиляция мл/кг в минуту 120 Потребление кислорода мл/кг в минуту 69 Растяжимость легких л/см вод ст 0004 Аэродинамическое сопротивление дыха- 40 тельных путей см вод ст /л с Водно-электролитный обмен и КОС. Одной из особенностей водно электролитного обмена у детей раннего возраста является значительная вариа бельность его в различные периоды и даже дни. Это связано с ежедневным изме нением массы тела, структурными изменениями клеток и тканей, активностью и т.п. Общее количество воды в организме новорожденного составляет 75— 80%, а у недоношенных до 85% массы тела. Количество внеклеточной жидкости на единицу массы тела в 2 раза выше, чем у взрослого. В первые несколько дней после рождения масса тела ребенка уменьшается (физиологическая потеря), что связывают с недостаточным поступлением жидкости и повышенным катабо лизмом после родового стресса (табл. 31.4, 31.5) Таблица 31.4. Показатели водного обмена и компонентов циркулирующей крови новорожденных и взрослых Показатель обмена Новорожденный Взрослый Вода % массы тела 65—76 58— Внеклеточная вода % массы тела 31—65 18— Внутриклеточная вода % массы тела 35— 43 38 Объем циркулирующей плазмы, мл/кг 316— 465 42 7 489 (М) (% массы тела) (4, 7) 406 43 1 (Ж) ОЦК мл/кг 685— 1003 75 80 (М) 65 77 (Ж) Потеря плазменного объема жидкости приводит к гемоконцентрации ге матокрит увеличивается до 65—70% на фоне повышения содержания гемогло бина. Эти же механизмы могут вызывать повышение вязкости крови, гиперка лиемию, а также резкое уменьшение выделения мочи в первые дни жизни ре бенка [Исаков Ю.Ф. и др., 1985].

В табл 31.6 приведено содержание электролитов в первые дни жизни по данным различных авторов.

Таблица 31.5. Суточные потери жидкости у детей и взрослых по данным различных авторов Автор, год Потеря жидкости публикации мл Обсле- Объем через через через Всего Колеба дуемый полу- почки кишеч- легкие и ния мас ченного ник кожу сы тела, молока, г мл А.Ф. Тур Новоро (1963) жденный 1-й день 10 48 51 98 197 - жизни 2и» 91 53 26 79 158 - 3и» 247 172 3 85 260 — 4и» 337 226 13 92 331 + Керпель- Новоро- 120— 10 60 120—300 300 Фрониус жденный (1964) Взрослый 1000— 50—100 500— 1550— 2000 1000 Ю.Е. Вель- Ребенок с 200— 25—40 75—300 300— — тищев массой 500 (1967) тела до 10 кг Взрослый 800— 100— 600— 1500— 1200 200 1000 Уиткинсон Новоро- 30—100 96—109 126— (1974) жденный Большинство исследователей считают, что в первые дни жизни у ребенка имеется тенденция к метаболическому ацидозу и дыхательному алкалозу. Но на 7—10 и день показатели КОС приближаются к нормальным. Форсированное проведение ИВЛ у этих пациентов может быстро привести к дыхательному ал калозу. Быстрая коррекция гиповолемии способствует возникновению аци доза Это объясняется тем, что при резком увеличении ОЦК и объема экстра целлюлярной жидкости изменяется соотношение бикарбоната и угольной ки слоты (уменьшение содержания бикарбоната) и соответственно рН сдвигается в кислою сторону.

Tаблица 31.6. Содержание электролитов и осмоляльность биологических жидкостей Показатель Новорожденный Взрослый Na+ Крови, ммоль/кг 70—82,5 41, Плазмы, ммоль/л 130—150 135— Эритроцитов, ммоль/л 12,5—19 16,3— Мочи, г (ммоль/л) 0—0,008 (50—60) (150—220) К+ Крови, ммоль/кг 34,4—44,1 Плазмы, ммоль/л 3,5—7 4— Внутриклеточной жидкости, ммоль/л 150 110— Эритроцитов, ммоль/л 83—112 103— Мочи, г (ммоль/л) 20—30 30— Cl Крови, ммоль/кг 47— 49,7 Плазмы, ммоль/л 99—124 96— Мочи, г (ммоль/л) 30—50 170— РН Мочи, г (ммоль/л) 5,2—5,9 5,5—6, Осмолярность:


Плазмы, ммоль/л 200—295 Мочи, г (ммоль/л) 100—800 1200— Плотность мочи, г/мл 1,001—1,020 1,017—1, Другие особенности метаболизма. Анестезиологу важно знать, что в первые дни после рождения у ребенка преобладают катаболические процессы.

Потребление жира на единицу массы тела у новорожденных примерно в 7 раз, а у детей до 6 лет — в 4 раза выше, чем у взрослых. В раннем возрасте отмечается высокая толерантность к жиру, и при парентеральном питании дети лучше взрослых утилизируют жировые змульсии. У новорожденного ребенка запасы гликогена значительно меньше, чем у взрослого, и при полном голодании могут быть полностью израсходованы. Очевидно, этим объясняется «физиологиче ская» гипогликемия.

Теплорегуляция. Поддержание нормальной температуры тела у детей раннего возраста является одной из важных задач детского анестезиолога. Из менение температуры тела новорожденного, особенно недоношенного, в сторо ну как гипотермии, так и гипертермии быстро вызывает резкие нарушения жиз недеятельности, а иногда смерть. Снижение температуры на 0,5—0,7 °С приво дит к нарушению отдачи тканям кислорода, ухудшению микроциркуляции, сладжингу и метаболическому ацидозу. При этом угнетается сердечная дея тельность: снижаются сердечный выброс и частота сердечных сокращений, воз никают аритмии вплоть до фибрилляции желудочков. В процессе анестезии та кая гипотермия приводит к торможению гидролиза анестетиков и мышечных релаксантов, поскольку снижается ферментная функция печени. У детей, пере несших гипотермическую реакцию во время анестезии, наблюдаются замедлен ное пробуждение, угнетение рефлексов, а летальность среди недоношенных и новорожденных более высока.

Повышение температуры свыше 39,5 °С также чрезвычайно опасно для детей раннего возраста. Гипертермия снижает артериальное давление, вызывает 1ахикардию и аритмию, судорожную реакцию и отек мозга. У детей раннего возраста резкие нарушения температурной реакции гораздо опаснее и возника ют значительно чаще, чем у взрослых. Объясняется это морфологическими и физиологическими особенностями этих пациентов, которые прежде всего за ключаются в резком несоответствии процессов теплопродукции и теплоотдачи.

Ловерхность тела новорожденного на 1 кг массы тела в 3 раза больше, чем у взрослого, поэтому теплоотдача излучением (с поверхности тела) значительно оольше, а относительная величина массы мышц, обеспечивающих теплопро дукцию, значительно меньше.

Подкожная жировая клетчатка небольшой толщины, поэтому плохо со храняет тепло, создаваемое мышцами и работой внутренних органов. Относи тельно большая перспирация также усиливает теплоотдачу. Существенную роль в процессе терморегуляции играет коричневая жировая ткань, располагающаяся в межлопаточной области, обволакивающая крупные сосуды в области ворот почек, печени, паховых и подмышечных областях. Эта ткань снабжена специ альными терморецепторами и при необходимости сохраняет тепло либо тилива ет теплоотдачу. У детей раннего возраста эти механизмы еще не развиты.

Таким образом, физиологические реакции детей раннего возраста не мо гут полностью обеспечить адекватную теплорегуляцию и температура тела у них в значительной степени зависит от внешней среды. Это обстоятельство на кладывает на анестезиолога большую ответственность за поддержание у них нормальной терморегуляции.

Прежде всего у новорожденных и детей раннего возраста в предопераци онном периоде, непосредственно перед операцией, в процессе анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде должна проводиться тщательная тер мометрия. Лучше делать это с помощью мониторов и одного — двух ректаль ных датчиков. Температура в операционном зале должна быть 26—28 °С.

Обычно новорожденных оперируют на столах с подогревом, а различные мани пуляции также производят на специальных реанимационных обогреваемых сто лах. Целесообразно обеспечить вдыхание подогретой до 28—30 °С и увлажнен ной газонаркотической смеси. Переливаемые внутривенно растворы должны быть подогреты до 32—35 °С.

Рис. 31.1. Проведение наркоза с дыхательным контуром по системе Эйра [Ми хельсон В.А., 1985].

Резкая гипертермическая реакция также крайне опасна, а в процессе ане стезии она может усилиться. Повышение температуры, если это не связано с ха рактером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешатель ство, является противопоказанием к операции. При значительном повышении температуры тела во время анестезии в послеоперационном периоде следует применять физические методы охлаждения: раздевание ребенка, охлаждение тела вентилятором, обкладывание влажными холодными пеленками, сосудами со льдом, промывание желудка или прямой кишки охлажденными до 5—6 °С растворами, внутривенное введение растворов аналогичной температуры. Хо роший эффект дает внутривенное или внутримышечное введение 50% раствора анальгина в дозе 0,1 мл на 1 г жизни ребенка, аминазина (1 — 1,5 мг/кг), дропе ридола.

Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом зло качественной, или «бледной», гипертермии.

31.2. Аппаратура и оснащение для общей анестезии Наркозные аппараты. Классическими требованиями, которые предъяв ляются к наркозным аппаратам при общей анестезии у детей, являются обеспе чение минимального сопротивления дыханию и максимальное снижение мерт вого пространства. При анестезии у детей 2 лет и старше практически могут быть использованы любые наркозные аппараты с открытым и полузакрытым дыхательным контуром [Трушин А.И., Юревич В.М., 1989].

При проведении анестезии у новорожденных безопаснее использовать специальные дыхательные контуры. Наиболее распространенным является по луоткрытый дыхательный контур без клапанов по системе Эйра с различными модификациями. При этой системе коннектор наркозного аппарата представля ет собой У-образную трубку, один патрубок которой соединяется с эндотра хеальной трубкой, другой — с источником газонаркотической смеси, а третий (выдыхательный) — с атмосферой. При потоке газонаркотической смеси 4— л/мин для обеспечения вдоха достаточно прикрывать пальцем отверстие для выдоха, а когда оно открыто, осуществляется выдох.

В аппарате модификации Риса на выдыхательный патрубок надевается емкость (500—600 мл) в виде дыхательного мешка с отверстием или открытым резиновым патрубком на поотивоположном конце (рис. 31.1). При этом ИВЛ можно проводить одной рукой, сжимая мешок и закрывая и открывая свобод ный резиновый патрубок или отверстие на мешке. Кроме того, открытый патру бок может быть соединен с длинным шлангом, обеспечивающим выброс выды хаемой смеси из операционного зала. Отечественная промышленность выпуска ет специальную приставку к наркозным аппаратам, обеспечивающую проведе ние анестезии по такому контуру. Для анестезии у новорожденных можно ис пользовать практически полуоткрытый контур с применением специальных не реверсивных клапанов, разделяющих потоки вдоха и выдоха, например клапан Рубена. При подаче потока газа объемом в 2—2,5 дыхательных объема (5 л/мин для новорожденного) этот клапан оказывает очень малое сопротивление— ме нее 100 Па (1 см вод. ст.) В последние годы выпущены специальные наркозные аппараты для ново рожденных и детей раннего возраста. Они не только имеют меньшее мертвое пространство, позволяют стабильно и точно поддерживать заданные параметры вентиляции (дыхательный и минутный объемы, отношение вдоха к выдоху и др.), освобождают руки анестезиолога, но и обеспечивают мониторный кон троль состояния дыхательной системы ребенка.

Наркозные аппараты, предназначенные для проведения анестезии у детей, должны быть укомплектованы масками трех размеров (лучше из прозрачного пластического материала) с надувными обтураторами, плотно прилегающими и прикрывающими только рот и нос.

Ларингоскопы и эндотрахеальные трубки. Для ларингоскопии можно пользоваться обычными ларингоскопами с малыми клинками, прямыми или изогнутыми. Имеются и специальные детские ларингоскопы с четырьмя клин ками, два из которых предназначены для новорожденных.

Чаще всего у детей раннего возраста применяют гладкие пластиковые или термопластические эндотрахеальные трубки. Трубки с раздувными манжетками применяют лишь у детей старшего возраста. У них же изредка используют ар мированные трубки и трубки для раздельной интубации бронхов. Иногда у но ворожденных применяют трубки Коула, у которых дистальный конец длиной 1—1,5 см узкий (по размеру трубки для новорожденных), а остальная часть зна чительно шире. Это предохраняет от смещения трубки в глубь трахеи и в бронх (табл. 31.7).

Таблица 31.7. Размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста ребенка Возраст Наруж- Длина трубки (cм ) при № по № по № по ный интубации отечест- шкале шкале Диаметр Через рот через нос венной Мэд- Шарьера трубки, докумен- жилла Мм тации Новорож- 4,3-5,0 10—11 12—12,5 00 00 13— денные 6 мес 5,3—5,6 10,5—11,5 13 0 0А—0 16—17ё 1 год 6,0—6,3 11—12 13—14 1 1 18— 2 года 6,6—7,0 12,5—13,5 14—15 2 9 20— 3» 7,3—7,6 13—14,5 15—16 3 3 22— 5 лет 8,0—8,3 14—16 18—19 4 4 24— 9» 9,3—9,6 16—17,5 20—21 6 6 28— Для создания оптимального микроклимата новорожденных и, особенно, недоношенных детей помещают после операции в специальные камеры — куве зы, обеспечивающие необходимую влажность, температуру, оксигенацию. Раз личные манипуляции у таких детей проводят на специальных реанимационных столах, также обеспечивающих обогревание.

Для постоянного наблюдения и контроля за жизненно важными функция ми ребенка в большинстве случаев используют те же мониторы, что и для взрослых. Существуют и специальные мониторы, адаптированные к физиологи ческим особенностям детского организма, действие которых основано на неин вазивных методах контроля функциональных показателей. К ним, в частности, относятся прибор для чрескожного определения парциального напряжения га зов крови ТСМ-222, мониторы, постоянно контролирующие насыщение крови кислородом, - пульсооксиметры, аппараты, регистрирующие изменения мгно венной частоты пульса и пневмограммы,— кардиореспирографы, мониторы для бескровной автоматической регистрации артериального давления — сфигмома но-метры и другая подобная аппаратура 31.3. Общие принципы проведения анестезии Общие принципы проведения анестезии одинаковы для взрослых и детей.

В этом разделе рассмотрены лишь особенности, касающиеся детского контин гента.

Большинство детей следует оперировать под общей анестезией. Лишь в редких случаях небольшие оперативные вмешательства у детей старшего воз раста можно проводить под местной анестезией. Комбинация же общей с раз личными видами местной анестезии может достаточно широко использоваться у детей.

В арсенале анестезиолога имеется достаточно большой выбор средств и схем для проведения анестезии. Важно правильно определить те компоненты анестезии, которые необходимо обеспечить в каждом конкретном случае. Важ но отметить, что у новорожденных детей следует выбирать более простую схе му анестезии с меньшим количеством вводимых ингредиентов. В противном случае при угнетении дыхания и сознания в стадии пробуждения получается «уравнение со многими неизвестными», когда трудно уточнить причину этих осложнений.

В детской анестезиологии, как и у взрослых, наблюдается тенденция к бо лее частому применению неингаляционных методов анестезии. Однако в педи атрической практике неингаляционная анестезия редко используется в чистом виде. Чаще речь идет о комбинации ингаляционной анестезии с нейролептанал гезией, кетамином, центральными анальгетиками, натрия оксибутиратом и дру гими препаратами.

Подготовка к анестезии. Подготовку к операции и анестезии можно раз делить на общелечебную, психологическую и премедикацию.

Общелечебная подготовка заключается в возможной коррекции нарушен ных функций и санации ребенка. Лучше, если анестезиолог при плановых опе ративных вмешательствах знакомится с ребенком не накануне операции, а вскоре после поступления и вместе с лечащим врачом намечает план лечения.

У детей раннего возраста важно выяснить акушерский (родовая травма, энцефалопатии) и семейный (есть ли у родственников непереносимость каких либо препаратов) анамнез.

Важно уточнить частоту возникновения острых респираторных вирусных инфекций, которым маленькие дети очень подвержены. Не следует проводить плановые операции раньше чем через 8—4 нед после таких и других заболева ний дыхательных путей. Необходимо уточнить, нет ли нарушений проходимо сти дыхательных путей (аденоиды, искривление носовой перегородки и др ).

При исследовании сердечно-сосудистой системы надо выяснить, не стра дает ли ребенок врожденными пороками.

Опасность рвоты и регургитации у детей более значительна, чем у взрос лых. Если операция назначена на утро, то ребенок не должен завтракать. В тex случаях, когда она проводится во вторую очередь, ребенку за 3 ч до нее можно дать полстакана сладкого чая. Следует помнить, что дети иногда прячут конфе ты, печенье и могут их съесть перед операцией.

Психологическая подготовка ребенка очень важна. Следует учитывать страдания маленького пациента, попавшего в непривычную и трудную обста новку. Лучше не обманывать ребенка, а расположить его к себе и объяснить ха рактер предстоящих манипуляций, убедить, что ему не будет больно, заверить, что он будет спать и ничего не почувствует. В некоторых клиниках детям школьного возраста дают цветной буклет, который знакомит их с предстоящи ми манипуляциями.

Премедикация у детей осуществляется по тем же принципам и с той же целью, что и у взрослых. В настоящее время подвергается сомнению целесооб разность применения у детей раннего возраста м-холинолитических препаратов.

Тем не менее в большинстве клиник детям раннего возраста вводят атропин.

Значительно чаще и с большим эффектом, чем у взрослых, в премедикации ис пользуется кетамин. По нашим данным, премедикация кетамином в сочетании с атропином и дроперидолом или диазепамом в 95% случаев дает хороший и лишь в 0,8% неудовлетворительный результат. Очень важно, что такая комби нация обспечивает не только премедикацию, но и частично индукцию анесте зии, т.е. дети поступают в операционную практически в состоянии наркотиче ского сна.

В педиатрической практике наиболее распространены следующие схемы премедикации: 1) атропин (0,1 мг/кг) + промедол (0,1 мг/кг), 2) атропин (0, мг/кг) +кетамин (2,5 мг/кг) + дроперидол (0,1 мг/кг), 3) атропин (0,1 мг/кг) +кетамин (2,5 мг/кг) + диазепам (0,2 мг/кг);

4) таламонал (0,1 мл на 1 год жиз ни).

Самый распространенный путь введения препаратов внутримышечный, хотя дети относятся к этому негативно. Можно использовать внутривенный путь, но самым щадящим является реактальный, когда лекарственные комплек сы применяют в виде клизмы или в суппозиториях.

Транспортировка ребенка в операционную. Даже для проведения не больших оперативных вмешательств ребенка следует доставлять в лежачем по ложении на каталке. Особое внимание следует обратить на транспортировку новорожденных и недоношенных. Нельзя допускать охлаждения ребенка: на всех этапах транспортировки он должен быть завернут в одеяло, а если необхо димо, то обложен грелками. При выраженных нарушениях дыхания и опасности регургитации, в частности при кишечной непроходимости, лучше транспорти ровать новорожденного с введенными в трахею эндотрахеальной трубкой и же лудочным зондом.

Эти правила особенно важно соблюдать тогда, когда новорожденных транспортируют из другого учреждения или корпуса. В таких случаях лучше всего использовать специальный кувез.

В детских хирургических отделениях целесообразно всех детей, которым назначена операция, в этот день помещать в отдельную палату, рядом с опера ционной, где за ними ведут наблюдение анестезиологи. По мере необходимости им проводят премедикацию и доставляют в операционную.

Введение в анестезию. Вводная анестезия у ребенка является одним из ответственных этапов анестезиологического пособия. Широкое внедрение в клиническую практику кетамина значительно упростило и изменило технику индукции у детей. Внутримышечное введение этого препарата в дозе 2,5— мг/кг в комбинации с другими компонентами премедикации через несколько минут вызывает сон. Ребенок полностью дезориентируется в обстановке. На та ком фоне значшельно легче осуществлять все манипуляции по введению в хи рургическую стадию общей анестезии. При использовании кетамина в дозе 5— мг/кг хируpгическая стадия анестезии наступает через несколько минут.

Некоторые анестезиологи не разделяют такую оптимистическую точку зрения и с определенной осторожностью относятся к широкому стандартом ис пользованию кетамина для индукции у детей, учшывая умеренную стимуляцию миокарда, повышенное слюнотечение, усиление судорожной готовности. По нашему мнению и данным других авторов, кетамин в указанных выше дозах в сочетании с диазепамом очень удобен для проведения индукции и не вызывая побочных эффектов [Beasley J.М., Jones S.С., 1980].

Тем не менее одним из самых распространенных методов введения ребен ка в анестезию является ингаляционный с помощью фторотана и закиси азота.

Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно при ближают маску наркозною аппарата, подавая вначале только кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, затем 3:1. После того как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимально концентрации, лишь постепенно, по мере привыкания и в отсутствие реакции увеличивая ее до 1,5-2 об %.

После наступления хирургической стадии анестезии с помощью вено пункции, веносекции или канюлирования магистральных вен налаживают внут ривенное введение растворов, вводят миорелаксанты, интубируют трахею и т.д.

Индукцию путем внутривенного введения анестетиков можно осущест вить только у детей с хорошо выраженными венами и психологически подго товленных к этой манипуляции или в тех случаях, когда имеется доступ к ве нозному руслу. С этой целью обычно пользуются 1-2% раствором тиопептал натрия или гексенала. Можно применять также нафия оксибутират, кегамин и различные препараты, используемые при атаралгезии и нейролептанальгезии.

Очевидно, что наиболее щадящим способом вводной анестезии является ректальный. Для этого вводят в клизме подогретый до температуры тела 10% раствор тиопентал-натрия в дозе 30—40 мг/кг.

У большинства новорожденных выполняют эндотрахеальную анестезию (введение в нее описано в следующем разделе). В тех случаях, когда применяют масочный способ, индукцию осуществляют с помощью комбинации закиси азо та, кислорода и фторотана.

Мониторинг и поддерживающая терапия во время операции и анестезии Контроль, поддержание и коррекция нарушенных жизненно важных функций в процессе анестезии и операции являются одной из важнейших со сгавны частей анестезиологической защиты ребенка.

Мониторные системы позволяют вести постоянный контроль за состояни ем основных жизненно важных систем организма. Однако это не исключает внимательного наблюдения и оценки состояния ребенка анестезиологом. По об разному выражению Bennet (1974), «с рукой на мешке и взглядом на операци онном поле» можно выявить много полезного.

Контроль за сердечно сосудистой системой проводят путем визуального наблюдения за окраской кожных покровов и слизистых оболочек постоянной регистрации ЭКГ, определения сердечных тонов. Визуальный конроль за ЭКГ позволяет выявить тахикардию и брадикардию, аритмию перегрузку правого предсердия, метаболические изменения в мышце сердца тоны сердца аускульта тивно определяют с помощью пюското фонендоскопа, прикрепленного липким пластырем на левой половине труди, или датчика, введенного в пищевод (у но ворожденных). Важным показателем является ЦВД. Состояние перифериче скою кровообращения оценивают, выявляя симптом «белого пятна».



Pages:     | 1 |   ...   | 22 | 23 || 25 | 26 |   ...   | 28 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.