авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 28 |

«РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Под редакцией члена-корреспондента РАМН засл. деятеля науки РФ проф. А.А. БУНЯТЯНА МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1994 ББК 54.5 Р85 УДК ...»

-- [ Страница 3 ] --

Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) является непосредственным продолжением IV тыльной пястной вены (рис. 5.8). Начавшись на тыле кисти, она направляется вверх по тыльной поверхности предплечья, затем постепенно переходит на его ладонную поверхность, по медиальному краю которого дости гает локтевого сгиба. Нередко на предплечье медиальная подкожная вена пред ставлена в виде двух ветвей. В локтевом сгибе вена принимает промежуточную вену локтя. Увеличившись в калибре, медиальная подкожная вена проходит вдоль медиального края двуглавой мышцы плеча примерно до середины верх ней части плеча (рис. 5.9), где проникает под фасцию плеча. Далее вена про должается вдоль медиального края плечевой артерии и, достигнув подмышеч ной области, становится подмышечной веной. В отличие от латеральной под кожной вены руки медиальная не имеет резких изгибов клапанов и поэтому мо жет быть использована для установки центрального венозного катетера [Роузен М. и др., 1986].

Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) является непосредствен ным продолжением I тыльной пястной вены (рис. 5.10), которая, перейдя на предплечье, становится латеральной подкожной веной руки. Направляясь вверх, она огибает лучезапястный сустав и следует сначала по латеральной части предплечья. На границе нижней и средней трети предплечья она переходит на его переднюю (ладонную) поверхность, достигая локтевого сгиба. Здесь эта ве на соединяется с медиальной подкожной веной руки через промежуточную вену локтя (см. рис. 5.10). Затем вена переходит на плечо и вдоль латеральной по верхности двуглавой мышцы плеча направляется вверх к нижней границе большой грудной мышцы. Здесь она круто поворачивает вглубь, прободает ключично-грудинную фасцию, проходит снизу от ключицы и впадает в подмы шечную вену, образуя в этом месте почти прямой угол, что является препятст вием к введению центрального венозного катетера. Также могут быть анатоми ческие варианты. Латеральная подкожная вена руки может впадать не в под мышечную, а в наружную яремную вену или делиться на вены меньшего диа метра. Одна из вен может впадать в наружную яремную, а другая в подмышеч ную вену. Около места впадения, как правило, имеются клапаны, затрудняющие проведение катетера.

Промежуточная вена локтя (v. intermedia cubiti) начинается от латераль ной подкожной вены руки в верхней трети предплечья, направляется снизу вверх и медиально, косо пересекает локтевую ямку и над локтевым сгибом впа дают в медияльную подкожную вену руки. Иногда промежуточная вена локтя имеет не один, а два или три ствола. В нее впадают подкожные вены передней поверхности предплечья, иногда непостоянно встречающаяся срединная вена предплечья (см. рис. 5.10).

Рис. 5.9. Система поверхностных вен верхней конечности 1 — медиальная подкожная вена руки, 2 — латеральная подкож ная вена руки, — промежуточная вена локтя, 4 — подмышечная вена, 5 — подключичная вена, 6 — внутренняя яремная вена, 7 — плечеголовная вена.

Подмышечная вена (v. axillaris) располагается в подмышечной области кпереди от одноименной артерии. От нижнего края малой грудной мышцы она поднимается вверх до верхней части подмышечной области и на уровне нижней границы I ребра переходит в подключичную вену. В этой же области в нее впа дает латеральная подкожная вена. Подмышечная вена является главным коллек тором венозной крови от глубоких и поверхностных вен руки Для пункции подмышечной вены наиболее удобна ее дистальная, поверхностно расположен ная часть.

Рис. 5.10. Начало латеральной подкожной вены руки.

1 — дорсальная пястная вена, 2 — латеральная подкожная вена руки.

Подключичная вена (v. subclavia) является непосредственным продолже нием подмышечной вены. Она начинается на нижней поверхности I ребра, рас полагается на его передней поверхности и, переходя на верхний край ребра, от клоняется кнутри, вниз и немного кпереди (рис. 5.11). Располагаясь в предлест ничном пространстве (spatium antescalenum) впереди прикрепления передней лестничной мышцы к I ребру, подключичная вена входит в грудную полость, где позади грудиноключичного сочленения соединяется с внутренней яремной веной, образуя с ней плечеголовную вену (v. brachiocephalica). Место слияния подключичной вены с внутренней яремной носит название левого или правого венозного угла. На всем протяжении подключичная вена спереди прикрыта ключицей. В ней не бывает ни клапанов, ни склеротических изменений. На правление ее напоминает дугу, наивысшая часть которой расположена на сере дине ключицы, где вена поднимается до ее верхней границы.

На всем протяжении вену сопровождает подключичная артерия. Лате ральная ее часть расположена кзади и кверху от вены. Артерия и вена вместе пересекают верхнюю границу I ребра. Медиальная часть артерии лежит кзади от подключичной вены и отделена от нее волокнами передней лестничной мышцы. Позади артерии располагается купол плевры, возвышающийся над гру динным концом ключицы. Врач, производящий катетеризацию поключичной вены, должен помнить об опасности ранения не только купола плевры, но и грудного протока, идущего слева над верхушкой легкого и впадающего в левый венозный угол. Сзади подключичной вены расположен диафрагмальный нерв, пересекающий вену в вертикальном направлении.

Подключичная вена имеет большой диаметр (15—25 мм у взрослых) и легко пунктируется из надключичного или подключичного доступа. Большин ство врачей отдают предпочтение катетеризации подключичной вены из под ключичного доступа. При подключичном доступе лучше используются анато мические ориентиры, поэтому он зарекомендовал себя как наиболее безопас ный. Поскольку эта вена не спадается при пункции и во время вдоха в ней соз дается отрицательное давление, обязательным условием является профилактика воздушной эмболии.

Рис. 5.11. Топография магистральных кровеносных сосудов подключичной об ласти и шеи.

1 верхняя полая вена, 2 — правая плечеголовная вена, 3 — левая племеголовная вена, 4 подключичная вена, 5 — подключичная артерия, 6—передняя лестнич ная мышца, 7 — внутренняя яремная вена, И общая сонная артерия, 9 наружная яремная вена, 10 — грудиноключично-сосцевидная мышца Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) — крупная вена, которая, как и подключичная, может быть использована для введения короткого или центрального венозного катетера. Ветви ее делятся на внутричерепные и внече репные. Начавшись в яремном отверстии черепа, в котором она имеет расшире ние, внутренняя яремная вена спускается вниз и позади грудиноключичного со членения сливается с подключичной веной, образуя плечеголовную вену. У места расположения клапана, на 1 см выше ключицы, эта вена, как и в началь ном отделе, образует расширение.

На шее внутренняя яремная вена располагается вместе с сонной артерией и блуждающим нервом в одном соединительнотканном влагалище, вначале по зади, а затем латерально и несколько кпереди от внутренней сонной артерии.

Далее вниз вена идет латерально от общей сонной артерии. Блуждающий нерв находится между ними и кзади. Весь сосудисто-нервный пучок располагается на глубоких мышцах шеи. На своем пути в области шеи внутренняя яремная иона прикрыта грудиноключично-сосцевидной мышцей. Нижняя часть вены расположена между ножками грудинной и ключичной головок этой мышцы и прижата фасцией к задней поверхности мышцы. Позади вены у основания шеи находятся подключичная артерия с ее ветвями, диафрагмальный и блуждающий нервы, купол плевры. В левый венозный угол впадает грудной, а в пра-4 вый — лимфатический (правый грудной) проток. Вена обладает способностью к значи тельному изменению своего внутреннего объема в зависимости от притока кро ви. Обе плечеголовные вены образуют верхнюю полую вену.

Катетеризация внутренней яремной вены находит все большее распро странение. Ее можно применять после неудачной попытки катетеризации под ключичной вены. Частота и тяжесть осложнений при этом способе меньше, чем при подключичном доступе. Анатомические ориентиры не всегда различимы. У тучных больных с короткой шеей может быть не видна грудиноключично сосцевидная мышца. В этом случае рекомендуется пальпация других, более раз личимых образований — щитовидного хряща, сонной артерии [Роузен М. и др., 1986].

Наружная яремная вена (v. jugularis externa) имеет значительно меньший диаметр, чем внутренняя, и ее канюляция производится относительно редко.

Вена может быть использована для введения катетера как у взрослых, так и де тей, поскольку ввиду ее поверхностного расположения риск травматических ос ложнений меньше, чем при пункции глубоких вен шеи.

Начавшись позади ушной раковины, из области заднечелюстной ямки, наружная яремная вена спускается, покрытая подкожной мышцей шеи (m platysma), пересекая наискось снаружи грудиноключично-сосцевидную мышцу.

Достигнув ее заднего края, эта вена в подключичной области впадает в подклю чичную вену нередко общим стволом с передней яремной веной. Имеет непо стоянную величину и клапаны перед ее слиянием с подключичной веной.

Бедренная вена (v femorahs) —основная вена, через которую осуществля ется отток из глубоких и поверхностных вен нижней конечности (рис. 5.12) В бедренном треугольнике бедренная вена расположена медиальнее бедренной артерии и в.таком положении проходит под паховой связкой, где переходит в подвздошную вену Бедренный канал расположен медиальнее вены. Большая подкожная вена ноги (v saphena magna) впадает в бедренную вену спереди, ни же паховой связки. Латеральнее бедренной артерии в бедренном треугольнике расположен бедренный нерв. Бедренная вена прикрыта поверхностной и глубо кой фасцией бедра. В этих слоях расположены поверхностные ветви бедренной артерии и верхняя часть большой подкожной вены ноги, лимфатические узлы и различные поверхностные нервы. Катетеризация и даже пункция бедренной ве ны нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями (тромбоз бедренной и подвздошной вен, тромбофлебит, эмболия легочной артерии) [Роузен М. и др., 1986].

Рис. 5.12. Топографическое соотношение сосудов и нервов в бедренном тре угольнике.

1 — паховая связка, 2 — бедренная артерия, 3 — бедренная вена, 4 — тонкая мышца, 5 — портняжная мышца, 6 — бедренный нерв Количество осложнений, связанных с пункцией и катетеризацией бедрен ной артерии, также велико. К факторам риска относят общие заболевания (ги пертоническая болезнь, атеросклероз), локальные невыявленные заболевания (аневризма, атеросклеротические бляшки) и применение антикоагулянтов Бед ренную артерию следует пунктировать только в крайних случаях. Наиболее безопасна пункция лучевой артерии (рис. 5.13).

Рис. 5.13. Артерии предплечья и кисти а — ладонная поверхность, б — тыльная поверхность. Кружком обозначено ме сто пункции лучевой артерии.

Сердце (cor) — мышечный полый орган, имеющий форму усеченного ко нуса. Состоит из четырех камер: правого и левого предсердий, правого и левого желудочков. Венозная кровь поступает в правое предсердие из верхней и ниж ней полых вен, а затем через правое предсердно-желудочковое отверстие (трех створчатый клапан) в правый желудочек. Через клапан легочной артерии кровь попадает в легочный ствол, откуда по легочным артериям направляется в пра вое и левое легкое. Пройдя капиллярную сеть легких, кровь насыщается кисло родом и становится артериальной. По четырем легочным венам она направляет ся в левое предсердие. Через левое предсердно-желудочковое отверстие (мит ральный клапан) кровь поступает в левый желудочек, через отверстие аорты (аортальные клапаны) идет в аорту и разносится по всему телу Отдав тканям кислород и приняв из них углекислоту, кровь становится венозной. Капилляры вновь соединяются между собой, образуя вены, которые собираются в два крупных ствола — верхнюю и нижнюю полые вены. Этот замкнутый круг носит название общего круга кровообращения, в котором различают малый (от право го желудочка до левого предсердия) и большой (от левого желудочка до право го предсердия) [Синельников Р.Д., 1973].

Рис. 5.14. Проекция сердца, его клапанов и магистральных сосудов на перед нюю грудную стенку.

Правая часть сердца лежит в основном в передней части тела, левая — в задней. Вертикальная ось сердца наклонена под углом 40° к горизонтальной плоскости в положении стоя, так что предсердие находится больше сзади, чем над желудочком [МКРЗ, 1977].

Сердце расположено в основном за грудиной (рис. 5.14). Границей его верхушки является точка, расположенная в пятом межреберье, на 1,5—2 см внутри от левой срединно-ключичной линии. Нижняя граница сердца располо жена на уровне нижнего края тела грудины. Игла, введенная перпендикулярно к поверхности тела в четвертое межреберье на 1—2 см слева от грудины, прони кает через все слои сердца (перикард, эпикард, миокард и эндокард), минуя ко ронарные сосуды, и попадает в полость левого желудочка.

Тоны митрального клапана выслушиваются над верхушкой сердца, а аор тального (в силу лучшей проводимости) — справа от грудины во втором меж реберье. Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются на уровне V-VI ребер ного хряща справа от грудины. Тоны клапанов легочного ствола выслушивают ся во втором межреберном промежутке слева от края грудины.

При проведении непрямого массажа сердца следует учитывать анатоми ческие особенности строения грудной клетки, от которых зависит успех реани мации. Наиболее смещаема нижняя треть грудины, соответствующая проекции желудочков сердца. При надавливании на грудину последняя смещается к по звоночнику, а сердце сжимается между позвоночником и грудиной. При этом правый желудочек сердца прижимается в основном к грудине, а левый — к по звоночнику. В результате механического сдавления полостей желудочков про исходит их опорожнение в аорту и легочную артерию. При отпускании рук гру дина и сердце возвращаются в прежнее положение, что обеспечивает приток свежей крови в полости сердца.

У детей и молодых людей смещаемость грудины очень велика, в то время как у пожилых людей она может быть резко ограничена. При деформациях гру дины сердце не может быть эффективно прижато к грудным позвонкам. Если сердце смещено со своего анатомического срединного положения между груди ной и позвонками, то непрямой массаж его противопоказан. Деформации по звоночника (лордоз, кифоз и сколиоз) также могут быть помехой к проведению непрямого массажа сердца. У больных с эмфизематозной и бочкообразной грудной клеткой потеря его эластичности служит противопоказанием к непря мому массажу сердца. В таких случаях показан прямой массаж [Стивенсон X.

Е., 1980].

Для проведения прямого массажа сердца выполняют торакотомию в пя том межреберье (рис. 5.15). Пальцы левой руки размещают на задней стенке желудочков. Ладонью следует охватить верхушку левого желудочка. Большой палец левой руки следует расположить на передней стенке левого желудочка, указательный и средний пальцы правой руки — поперек задней стенки восхо дящей аорты, приблизительно на 7 см выше аортальных клапанов, а большой палец правой руки — на передней стенке аорты. Последовательная вентрику лярно-аортальная компрессия вызывает большее увеличение кровотока в коро нарном синусе и мозговой перфузии по сравнению с применением обычных ме тодов реанимации [Стивенсон X. Е., 1980].

Уровень правого предсердия, необходимый для измерения центрального венозного давления (ЦВД), соответствует точке, находящейся на 3/5 сагитталь ного диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой расположен больной [Шустер X. П. и др., 1981].

В полостях сердца у мужчин содержится примерно 500 мл крови, у жен щин — 350 мл. У мужчин примерно 1000 мл крови находится в артериальной системе, 3200 мл в венозной и 500 мл в легочной [МКРЗ, 1977].

Нервная система. Наркоз — это выключение сознания, т е. воздействие наркотического вещества на кору больших полушарий головного мозга и другие структурные образования его. Однако утрата сознания может быть также ре зультатом патологических состояний и обязательной фазой умирания от любой причины. Блокада периферических нервов достигается с помощью воздействия блокирующего вещества на какой-либо отдел периферической нервной систе мы. Знание основных структурных подразделений нервной системы является важной частью подготовки врача анестезиолога и реаниматолога.

Различают центральную, периферическую и вегетативную (автономную) нервную систему.

ЦНС представляет собой единую структуру, которая делится на две части — головной и спинной мозг. Мозг окружен тремя мозговыми оболочками — твердой, паутинной и мягкой. Он состоит из многих миллионов нейронов, обра зующих проводящие пути и окруженных нейроглией. В ЦНС различают два ти па ткани — серое и белое вещество Серое вещество состжг в основном из самих нервных клеток, белое — из их волокон. В головном мозге серое вещество ле жит на поверхности и называется корой, а белое вещество находится внутри. В спинном мозге серое и белое вещество расположено в обратном порядке [МКРЗ, 1977].

Рис. 5.15. Доступ для прямого массажа сердца. Стрелкой указана область тора котомии в пятом межреберье слева.

Головной мозг (encephalon) состоит из большого мозга, мозжечка и ствола с оболочками. Большой мозг занимает основную часть черепной полости. Он делится на правое и левое полушария глубокой срединной продольной бороз дой. Мозжечок расположен между полушариями мозга и мозговым стволом, по зади и снизу от него. Мозговой ствол состоит из промежуточного мозга, средне го мозга, моста и продолговатого мозга.

Твердая оболочка — плотная белесоватая соединительнотканная оболоч ка, лежащая снаружи от остальных оболочек. Наружная ее поверхность приле жит непосредственно к черепным костям, для которых твердая оболочка явля ется надкостницей. В этом заключается ее отличие от такой же оболочки спин ного мозга [Привес М.Г. и др., 1985]. Кроме артерий и вен, твердая оболочка содержит ряд вместилищ, собирающих кровь из мозга (синусы твердой оболоч ки). Главным путем оттока крови из синусов служат внутренние яремные вены.

Паутинная оболочка, как и в спинном мозге, отделяется от твердой обо лочки капиллярной щелью, называемой субдуральным пространством, запол ненным небольшим количеством жидкости.

Мягкая оболочка тесно прилегает к мозгу, содержит кровеносные сосуды и сосудистые сплетения. Между паутинной и мягкой мозговой оболочками на ходится подпаутинное (субарахноидальное) пространство. Цереброспинальная жидкость, наполняющая подпаутинные пространства головного и спинного мозга и мозговые желудочки, является внутренней средой, необходимой для нормального функционирования центральных органов нервной системы. Эти пространства замкнутые;

отток жидкости из них происходит путем фильтрации в венозную и отчасти в лимфатическую системы [Привес М.Г. и др., 1985].

Головной мозг родившегося ребенка составляет 12% массы тела, что от носительно больше, чем у взрослого. Нервная система новорожденного наиме нее развита из всех его органов и систем. Дифференцировка нейронов происхо дит в основном до 3 лет и заканчивается к 3—7 годам. Анатомическая и струк турная незрелость нервной системы ребенка обусловливает ряд функциональ ных особенностей, который необходимо учитывать анестезиологу. В отличие от взрослых у детей раннего возраста кора не оказывает регулирующего влияния на нижележащие отделы ЦНС, большинство рефлексов реализуется через под корковые образования. Ответная реакция может быть стереотипичной, иногда бурной диффузной, что может привести к генерализованным судорогам [Ми хельсон В.А. и др., 1980].

Спинной мозг (medulla spinalis) — это продолговатая, почти цилиндриче ская структура ЦНС, расположенная внутри центрального канала спинного моз га. Он соединяется с продолговатым мозгом, который является частью ствола головного мозга [МКРЗ, 1977].

У новорожденных спинной мозг простирается до III поясничного позвон ка, у взрослых оканчивается у нижнего края I поясничного позвонка. Возни кающее в процессе развития организма несоответствие длины спинного мозга размерам позвоночника приводит к нарастающему сверху вниз несоответствию отхождения нервных корешков уровню иннервируемых ими сегментов.

Твердая мозговая оболочка покрывает циркулярно спинной мозг на всем его протяжении от большого затылочного отверстия до II крестцового сегмента.

Она окутывает и корешки спинного мозга, постепенно истончаясь, заканчивает ся на их пути через эпидуральное пространство в боковые межпозвоночные от верстия. Паутинная оболочка довольно плотно прилегает к твердой мозговой оболочке. Мягкая оболочка покрывает непосредственно спинной мозг. Общее количество цереброспинальной жидкости у взрослого составляет 130—150 мл, но в центральном канале спинного мозга 20—30 мл [Тарроу А.Б., Эриксон Д.К., 1977].

Спинной мозг в субарахноидальном пространстве фиксирован отходящи ми от него корешками, а также связками и тяжами, пересекающими это про странство в различных плоскостях. Наиболее постоянными являются три связ ки: две боковых и одна продольная. Боковые связки, расположенные во фрон тальной плоскости, тянутся на всем протяжении спинного мозга. Основанием их служит мягкая мозговая оболочка. Наружный их край в отличие от внутрен него не является непрерывным: он в виде зубцов прикрепляется к паутинной оболочке. Ниже конуса спинного мозга корешки в составе конского хвоста тя нутся внутри субарахноидального пространства в направлении соответствую щих межпозвоночных отверстий. Длина этого пути для проходящих здесь ко решков различна: нижележащие корешки идут вниз дальше, чем вышележащие.

В результате общее направление нервных волокон в конском хвосте оказывает ся веерообразным. Эта часть субарахноидального пространства является местом скопления наибольшего количества цереброспинальной жидкости, в связи с чем в аспекте спинномозговой анестезии представляет наибольший интерес.

Ретикулярная формация (formatio reticularis) расположена в сером вещест ве спинного мозга между дорсальными и латеральными рогами, захватывая и белое вещество. Анатомически и функционально она связана со многими отде лами головного мозга, в том числе с корой головного мозга. Из спинного мозга в виде определенной структуры ретикулярная формация распространяется на продолговатый мозг и мост, захватывая дыхательные и сосу-додвигательные центры. В филогенетическом отношении она является наиболее старым отделом нервной системы. Ее развитие связано с совершенствованием различных отде лов мозга и мозжечка. Действие многих анестетических агентов объясняют торможением ретикулярной формации. Постоянная деятельность ретикулярной формации необходима для поддержания тонуса коры и сознания [Тарроу А. Б., Эриксон Д. К., 1977].

При проведении эпидуральной и спинномозговой анестезии необходимо учитывать особенности анатомического строения позвоночника, его физиоло гические изгибы и неодинаковую в различных его отделах форму позвонков.

Позвоночник (columna vertebralis) состоит из 7 шейных, 12 грудных, 5 по ясничных, 5 крестцовых и 5 рудиментарных копчиковых позвонков. В юности крестцовые позвонки срастаются в одну кость — крестец. Слияние копчиковых позвонков происходит в среднем возрасте. Позвоночник представляет собой единое целое благодаря скрепляющим позвонки связкам. Тела позвонков со единяются двумя продольными связками, идущими спереди и сзади по средней линии. Основными связками, скрепляющими дуги и остистые отростки позвон ков, являются надостистая, межостистая и желтая. Первая связывает все ости стые отростки от CVII до крестца. Межостистая связка скрепляет все остистые отростки в сагиттальной плоскости. Дуги позвонков скрепляются эластически ми волокнами, которые имеют желтый цвет, отличаются большой плотностью и полностью прикрывают центральный канал спинного мозга сзади (желтая связ ка).

При пункции центрального канала спинного мозга следует иметь в виду неодинаковое положение остистых отростков в различных отделах позвоночни ка. Шейные, два верхних грудных и нижние поясничные остистые отростки располагаются почти горизонтально и по уровню расположения полностью со ответствуют позвонкам, от которых они отходят. Остистые отростки остальных позвонков направлены вниз, черепицеобразно накладываясь один на другой.

Верхушки их находятся на уровне тел нижележащих позвонков, прикрывая со бой сзади желтую связку. При максимальном сгибании шеи и туловища вперед остистые отростки несколько раздвигаются, что при пункции улучшает доступ к позвоночному каналу. В центральном канале спинного мозга различают эпиду ральное и субарахноидальное пространства.

Эпидуральное пространство (cavitas epiduralis), которое также называют перидуральным и экстрадуральным, расположено между твердой мозговой обо лочкой и надкостницей позвонков (рис. 5.16). Оно заполнено жировой тканью и богатой сетью сосудов. Эпидуральное пространство со всех сторон окружает спинной мозг, но приблизительно 9/10 его объема находится в задней части.

Эпидуральное пространство начинается от шейного отдела позвоночника и оканчивается в крестцовом канале. В отличие от центрального канала спинного мозга оно не сообщается с большим затылочным отверстием и черепно мозговой полостью. Анестетики, введенные в него, не вызывают развития цен трального паралича. Раствор из эпидурального пространства распространяется вверх и вниз по клетчатке позвоночного канала и через боковые отверстия про никает в паравертебральное пространство. Считают, что 1 мл раствора ане стетика распространяется на один сегмент от места инъекции. Наиболее широ ким Эпидуральное пространство становится в поясничной области (5—6 мм), где его пункция наиболее безопасна. Это пространство сужено в шейной облас ти до 1 —1,5 мм и значительно больше (2,5—4 мм) в грудной, где размер спин ного мозга несколькд меньше При пункции эпидурального пространства игла проходит надостистую, межостистую и желтую связки. Последняя является наиболее важным анатомическим ориентиром ввиду ее значительной толщины (рис. 5.17).

Рис. 5.16. Оболочки спинного мозга (вид сверху).

1 — желтая связка, 2 — Эпидуральное пространство, 3 — твердая мозговая оболочка, 4 — спинной мозг Подпаутинное пространство (cavitas subarachnoidealis). При дальнейшем продвижении игла после желтой связки проходит твердую и паутинную мозго вые оболочки и достигает подпаутинного пространства (см. разделы «Головной мозг» и «Спинной мозг»). Основным ориентиром служит наличие спинномозго вой жидкости.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) состоит из 5—8-го шейных и 1-го грудного спинномозговых нервов и иннервирует всю верхнюю конечность и глубокие части плечевого сустава. Оно расположено в одном пучке над ключи цей, что очень удобно для местного обезболивания. Наружные части плечевого пояса иннервируют: область ключицы — надключичными нервами, подмышеч ную впадину — межреберными нервами, область лопатки — грудными спин номозговыми нервами (Т1 — Т4).

Рис. 5.17. Анатомические ориентиры при пункции эпидурального пространства 1 — кожа, 2 — подкожная жировая клетчатка, 3 — надостистая связка, 4 — ме жостистая связка, 5 желтая связка, б — эпиду ральное пространство, 7 — твер дая мозговая оболочка 8 — остистый отросток по звонка.

Анатомическим ориентиром плечевого сплетения является надключичная ямка, составляющая среднюю часть надключичной области. В медиальной час ти этой области находится верхняя апертура грудной клетки, из которой выхо диткупол плевры, защищенный ременной мышцей головы (m. splenius), мыш цей, поднимающей лопатку (m. levator scapulae) и лестничной мышцей (m. scale nus). Плечевое сплетение из надключичной ямки проходит под ключицей в подмышечную впадину между передней и средней лестничными мышцами и на высоте I ребра составляет сплошной нервный пучок, который по выходе из-под ключицы опять делится на отдельные ветви (рис. 5.18).

Рис. 5.18. Топографоанатомические соотношения в области плечевого сплете ния 1 — внутренняя яремная вена, 2 передняя лестничная мышца, 3 — правая плечеголовная вена, 4 пра вая подключичная артерия, 5 правая подключичная вена 6 плечевое сплетение 7 трапециевидная мышца, 8 — грудиноключично сосцевидная мышца Местом для анестезии является точка на 0,5—1 см выше середины клю чицы и кнаружи от подключичной артерии. Иглу следует направлять к ости стым отросткам II и III грудных позвонков.

Пояснично-крестцовое сплетение (plexus lumbosacrahs) состоит из трех поясничных нервов, 12-го грудного и части 4-го поясничного нервов, образую щих поясничное сплетение, и из 5-го, части 4-го поясничного, 1 — 3-го са кральных нервов, образующих крестцовое сплетение. Для тотальной анестезии нижней конечности важна блокада седалищного, бедренного и запирательного нервов.

Точка блокады седалищного нерва находится на пересечении: 1) линии, соединяющей заднюю верхнюю ость подвздошной кости с наружным краем се далищного бугра, 2) линии, соединяющей большой вертел бедренной кости с верхним концом ягодичной складки;

3) линии, проведенной от точки пересече ния двух предыдущих линий с передней верхней остью подвздошной кости (рис. 5.19).

Рис. 5.19. Анатомические ориентиры при блокаде седалищного нерва 1 межъягодичная (.кладка, 2 задняя верхняя ость подвздошной кости 3 большой вертел бедренном кости 4 седалищный буюр 5 точка вкола иглы ( грелкой ука зано направленно иглы Бедренный нерв в бедренном треугольнике располагается кнаружи от бедренной артерии (см. рис. 5.12). Местом блокады этого нерва является точка, расположенная на 1 см кнаружи от бедренной артерии, сразу под паховой связ кой на глубине 0,5—1 см под широкой фасцией бедра.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Международная комиссия по радиологической защите (МКРЗ). Публика ция № 23. Медико-биологические данные.—М.: Медицина, 1977.

Привес М.Г. Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека.—М.: Ме дицина, 1985.

Роузен М., Латто Я.П., Шэнго Не. У. Чрескожная катетеризация цен тральных вен: Пер. с англ. М.: Медицина, 1986.

Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека.—М.: Медицина, 1973.— Т.

1—л.

Стауффер Дж Л Интубация трахеи // Неотложные состояния в пульмо нологии / Под ред. С. А. Сана.- М., 1986.- С. 35-73.

Стивенсон X Е Патофизиологическое обоснование оживления с помощью массажа сердца// Современные проблемы реаниматологии / Под ред. П. Д. Го ризонтова и А.М. Гурвича.— М., 1980.— С. 192—196.

Тарроу Л.Б., Эриксон Д.К. Теоретические и клинические основы анесте зиологии: Пер. с англ.— М.: Медицина, 1977.

Трудности при интубации трахеи / Под ред. И. П. Патто, М. Роузена.- М.:

Медицина Horsfield К., Gumming G. Morphology of the bronchial tree in man // J. appl.

Physiol., 1968.— Vol.

Scammon R. E. A Summary of the Anatomy of the Infant and Child // Pediat rics. V. I. Ed. I. A. Abt.— Philadelphia, 1923.-P. 257-444.

Weibel E. R. Morphometry of the human lung.—New York: Acad. Press., 1963.

Глава ТЕОРИИ И МЕХАНИЗМЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В первые десятилетия после открытия наркоза, когда выяснилось чрезвы чайно важное значение его для развития хирургии, перед естествоиспытателями встал вопрос о сущности этого загадочного явления. Важно было выяснить ме сто приложения и механизм действия наркотических веществ.

В этом отношении один из первых выразил свою точку зрения Н.И. Пиро гов В 1848 г., основываясь на результатах многочисленных экспериментов на животных и опыте применения наркоза у больных, он пришел к заключению, что наркотический эффект эфира проявляется лишь тогда, когда насыщенная его парами кровь «придет в соприкосновение с органами нервной системы».

Уже в тот период Н.И. Пирогов установил, что при сильном насыщении нерв ной системы эфиром сохраняются лишь те регуляторные функции, которые реализуются структурами продолговатого мозга.

В дальнейшем исследователями в этой области был предложен ряд кон цепций объясняющих своеобразный эффект наркотических веществ. За ними закрепилось название «теории наркоза». Некоторые из них в настоящее время представляют лишь исторический интерес, поэтому ниже дана краткая характе ристика только тех ранних теорий, которые имеют определенное значение для современного понимания механизма развития общей анестезии.

6.1. Ранние теории общей анестезии Механизм развития наркотического состояния при вдыхании паров ди этилового эфира, хлороформа и некоторых других средств ученые вплоть до начала XX в. пытались связать в основном с теми или иными физико химическими изменениями в тканях, не проявляя большого интереса к сущно сти нейрофизиологических сдвигов, вызываемых этими веществами. Поскольку клиническая картина наркоза, достигаемого различными веществами, в основ ных проявлениях имела много общего, исследователи исходили из представле ния о едином механизме действия общих анестетиков.

Одной из первых теорий наркоза была коагуляционная [Кюн, 1864).

Предпосылкой для нее явилось свойство диэтилового эфира и хлороформа вы зывать своеобразное свертывание внутриклеточного белка с образованием зер нистости в протоплазме. Эти значительные изменения в структуре клетки и рас сматривались в качестве основной причины нарушения ее функции. Однако позже выяснилось, что отмеченные изменения возникают лишь при концентра циях анестетиков в тканях, значительно превосходящих уровень, достигаемый в клинических условиях.

К этому же периоду относится и разработка липоидной теории [Германн, 1866]. В дальнейшем она получила развитие в работах Мейера и Овертона (1899—1901). Эта теория была основана на двух установленных к тому времени фактах: 1) значительной липоидотропности использовавшихся тогда наркотиче ских веществ;

2) высоком содержании липоидов в нервных клетках. Согласно рассматриваемой теории, насыщение анестетиками богатых липоидами клеточ ных мембран создает барьер для обмена веществ в клетке. Определенным под тверждением правильности гипотезы считали зависимость выраженности нар котического эффекта анестетиков, т.е. их силы действия, по степени сродства к липоидам (закон Мейера — Овертона). В дальнейшем было выяснено, что такая закономерность прослеживается в отношении большинства ингаляционных ане стетиков. Наряду с этим обнаружились исключения. Таким образом, связь меж ду растворимостью наркотических веществ в жирах и силой их действия оказа лась не универсальной.

Несмотря на то, что липоидная теория является во многом несостоятель ной, накопленные в процессе разработки ее факты в значительной степени спо собствовали успеху дальнейших изысканий.

В начале XX в. была предпринята попытка объяснить наркотический эф фект применявшихся тогда общих анестетиков на основе изменений, называе мых ими на границе водной и липопротеиновой фаз мембраны нервных клеток.

Исследования в этом направлении показали, что анестетики жирного ряда обла дают свойством снижать поверхностное натяжение на границе между липоид ной оболочкой клетки в окружающей ее жидкости [Траубе, 1904—1913]. След ствием такого влияния является повышение проницаемости мембраны вообще и для молекул анестетиков в частности. Эта концепция, получившая название теории поверхностного натяжения, в некоторой степени близка разработанной также в тот период адсорбционной теории. Автор ее [Лове, 1912] исходил из свойства анестетиков повышать проницаемость клеточных мембран и высокой сорбционной способности их в отношении внутриклеточных липоидов, нахо дящихся в коллоидном состоянии. Предполагалось, что именно вследствие вы сокого насыщения анестетиком липопротеиновых структур нервных клеток блокируется их специфическая функция.

Адсорбционная теория создала предпосылки для построения очередной гипотезы, объясняющей наркотический эффект анестетиков их ингибирующим влиянием на ферментные комплексы, занимающие ключевое положение в обес печении окислительно-восстановительных процессов в клетках [Варбург, 1911;

Ферворн, 1912].

Некоторые научные материалы, свидетельствовавшие о такого рода влия нии анестетиков на метаболизм клеток, привели к формированию гипоксиче ской теории наркоза. В соответствии с ней торможение функции ЦНС при на сыщении анестетиками жирного ряда возникает в результате нарушения энерге тики клеток. В 30—50-х годах эта теория нашла многочисленных сторонников.

Однако при всей заманчивости и обстоятельности выдвинутых в пользу этой теории обоснований со временем обнаружились слабые стороны ее. В частно сти, было выяснено, что в условиях общей анестезии клеточный метаболизм на рушается далеко не всегда. Характерные для гипоксии метаболические измене ния в клетке обычно возникают лишь при высокой концентрации некоторых анестетиков в тканях, значительно превышающей используемую в клинических условиях. Не получено также убедительных данных о снижении потребления кислорода клетками. Результаты некоторых исследований свидетельствуют, что в нейронах наркотизированных животных содержание аденозинтрифосфата (АТФ) остается близким к нормальному. Во многом не согласуется с гипокси ческой теорией наркоза и динамика (КОС) тканей и оттекающей от ЦНС крови.

Не укладывается в нее также быстрое восстановление функции нейронов после удаления из них анестетика. Если бы анестетики вызывали существенные мета болические сдвиги, которые неизбежны при гипоксии тканей, быстрое восста новление функции ЦНС при удалении анестетика из организма было бы мало вероятным. Все отмеченные моменты вызывают серьезное сомнение в правиль ности основных положений гипоксической теории наркоза.

В 1961 г. Полинг предложил теорию водных микрокристаллов, объяс няющую развитие наркотического состояния под влиянием общих анестетиков свойством последних образовывать в водной фазе тканей своеобразные кри сталлы. Они, как выяснилось, создают препятствие для перемещения катионов через мембрану клетки и тем самым блокируют процесс деполяризации и фор мирование потенциала действия.

Однако дальнейшие исследования показали, что свойством кристаллооб разования обладают не все общие анестетики. Те же из них, для которых харак терен этот феномен, образуют кристаллы при концентрациях, превышающих используемые в клинической практике.

Из всех теорий наркоза, предложенных в первое столетие со времени на чала изучения механизма действия наркотических средств, наибольшее разви тие в дальнейшем получила мембранная теория. На раннем этапе формирования [Хобер, 1907;

Винтерштейн, 1916] она, как и некоторые другие теории наркоза, базировалась на данных о влиянии наркотических веществ на физико химические свойства клеточных мембран. Развитие наркотического состояния авторы связывали с нарушением проницаемости мембран нервных клеток для метаболитов. В таком виде рассматриваемая теория не заключала в себе новых существенных элементов по сравнению с ранее разработанными теориями нар коза.

Большое значение для дальнейшего развития мембранной теории наркоза имели результаты фундаментальных исследований электрического трансмем бранного потенциала и роли электрических процессов, происходящих на мем бране клетки, в формировании потенциала действия и распространении возбуж дения как в пределах одного нейрона, так и при межнейронных контактах. Пер вая гипотеза, связывающая возбуждение клетки с изменением чрезмембранного электрического потенциала, принадлежит Бернштейну (1912). Он представлял возбуждение как результат распространения потенциала действия, но развитие его в зоне влияния возбуждающего фактора объяснял деполяризацией мембра ны на основе одинакового по интенсивности потока Na+ внутрь клетки и К+ в обратном направлении.

В дальнейшем выяснилось, что при таком понимании процессов, проис ходящих в клетке в ответ на раздражение ее, величина потенциала на границе деполяризованной и поляризованной зон мембраны не может быть выше потен циала покоя и, соответственно, не может вызывать распространения возбужде ния, так как потенциал действия должен превышать трансмембранный потенци ал покоя (60—80 мВ) не менее чем в 1,5 раза Ответ на возникший вопрос был найден после того, как A Hodgkin и В. Katz (1949) установили, что перемещение К+ и Na+ через мембрану при раздражении клетки происходит неравномерно:

выходу К+ из клетки предшествует интенсивный ток Na+ в клетку. При этом в зоне раздражения на мембране клетки возникает обратное обычному распреде ление зарядов, т.е. снаружи электрический заряд становится отрицательным, а с внутренней поверхности — положительным. Возникающий на границе возбуж дения потенциал при таком изменении электрического заряда мембраны значи тельно превышает потенциал покоя, что и обусловливает способность его рас пространять возбуждение. Возвращение К+ в клетку и извлечение из нее Na+ (катионный насос) происходит в следующей фазе и сопровождается затратой АТФ. В механизме перехода клетки из состояния покоя в состояние возбужде ния с последующим восстановлением трансмембранного потенциала покоя важную роль придают Са2+. С влиянием их связывают интенсивности тока Na+ и К+ через мембрану во время ее деполяризации и восстановления потенциала по коя.

Интимный механизм перемещения катионов через клеточную мембрану при формировании потенциала действия, его распространении и восстановле нии исходного состояния клетки остается не вполне ясным. Существует мнение, что поток ионов идет не через фосфолипидные структуры мембраны, а через своеобразные «каналы», образованные белковыми молекулами. Причем пред полагают наличие молекул-проводников, перемещающих по этим «каналам»

Na+ и К+ [Gage P. W., Hammil О. Р., 1981;

Roth S. Н., 1979].

Помимо рассмотренных выше представлений об электрических процес сах, сопровождающих возбуждение клеток, изложению современного понима ния механизмов действия общих анестетиков целесообразно предпослать крат кие сведения о структуре и функции межнейронных контактов. Для них харак терны специфическая чувствительность к определенным эндогенным вещест вам (медиаторам) и также определенным фармакологическим средствам, неко торое замедление проведения возбуждения по сравнению с нервным волокном, односторонность проведения импульсов. Помимо этого, синапсы обладают спо собностью суммировать импульсы и трансформировать ритмическое возбужде ние. По строению и функциональной характеристике синапсы ЦНС чрезвычай но разнообразны. Основными структурными элементами их являются термина ли приводящего и отводящего нервных волокон, пресинаптическая и постси наптическая мембраны, синаптическая щель. В пресинаптических окончаниях нервных волокон (преимущественно на границе с синаптической щелью) сосре доточены мельчайшие пузырьки с медиатором. Есть данные о том, что медиа тор вырабатывается находящимися в пресинаптических терминалях митохонд риями. Распространяющееся по нервному волокну возбуждение в виде потен циала действия, достигая пресинаптической мембраны, вызывает выделение первичной очень небольшой порции медиатора. Последний своим действием на рецепторы пресинаптической мембраны приводит к поступлению в синаптиче скую щель такого количества медиаторов, которое способно обеспечить пере дачу импульса на другой нейрон. При этом в результате возбуждения медиато ром рецепторов постсинаптической мембраны формируется постсинаптический потенциал, а затем и потенциал действия, который, распространяясь, приводит нейрон в возбуждение Большинство нейронов ЦНС через синапсы связано с сотнями и тысячами других нейронов, и каждый из поступающих от них им пульсов приводит к образованию возбуждающего или тормозящего постсинап тического потенциала. В результате функциональное состояние того или иного нейрона в каждый данный момент зависит от взаимодействия потенциалов раз личного характера.

6.2. Современное понимание механизмов общей анестезии Выяснение сложных механизмов действия общих анестетиков на процес сы, связанные с формированием и распространением возбуждения в нервной системе, несмотря на резко возросшие в последние десятилетия методические возможности, связано с большими трудностями. Сложившееся представление об этих механизмах предусматривает влияние анестетиков прежде всего на про цессы образования и распространения потенциала действия на уровне самих нейронов и, особенно, межнейронных контактов. Поскольку синапсы являются в рефлекторной цепи звеном не только наиболее сложным, но и наиболее под верженным влиянию на его функцию различного рода эндогенных и экзогенных факторов, тормозящее влияние анестетиков на передачу импульсов в них про является больше, чем на возбудимость мембраны нейрона.

Предположение о том, что общие анестетики реализуют свое специфиче ское действие в основном через синапсы, впервые высказал в 1906 г. известный английский физиолог Ch. Sherrington. В дальнейшем было установлено, что об щие анестетики оказывают выраженное тормозящее действие на синаптическую передачу в дозах, которые существенно не влияют на распространение возбуж дения по мембране нейрона. Для торможения распространения потенциала дей ствия на мембране необходимы более значительные концентрации анестетика, хотя сам механизм торможения в том и другом случае аналогичен.

Механизм угнетения возбудимости нейронов и торможения синаптиче ской передачи возбуждения под влиянием анестетиков полностью не раскрыт.

При объяснении его некоторые исследователи исходят из того, что молекулы анестетика образуют на мембране нейрона своеобразный плащ, затрудняющий прохождение через нее ионов и, следовательно, препятствующий процессу де поляризации мембраны. Другое представление основано на изменении под влиянием анестетиков функции катионных «каналов» клеточных мембран [Mul lins L.J., 1975;

Kendic J.J., Tradell J., 1976]. Эти авторы допускают два варианта такого рода блокады. Первый из них сводится к перекрытию молекулами ане стетика входа в «каналы», предназначенные для транспорта Na+. Второй вари ант предусматривает такие изменения в структуре липидов мембраны или бел ковых ее элементов, которые лишают натриевые «каналы» способности раскры ваться в ответ на возбуждение (рис. 6.1). Есть предположение, что в этом про цессе играют значительную роль Са2+, которые под влиянием анестетиков те ряют подвижность и задерживаются в мембране.

Тот факт, что тормозящее влияние общих анестетиков на распространение возбуждения больше проявляется в синапсах, чем в пределах самого нейрона, вызвал интерес ряда исследователей. В этой области накоплены некоторые дан ные [Шаповалов А.И., 1966;

Gage P.W., Hammil О.R., 1981], свидетельствующие о вероятности действия анестетиков на различные звенья синаптической пере дачи возбуждения (рис. 6.2). Выяснено, что торможение передачи возбуждения под влиянием некоторых анестетиков начинает проявляться на подходе к пре синаптической мембране. Здесь, в терминальной части нервного волокна, ане стетики снижают гарантийный фактор потенциала действия. В самом синапсе влияние анестетиков может проявляться угнетением образования медиатора, снижением чувствительности к нему рецепторов пресинаптической и постси наптической мембран [Alper M., Flock W., 1969;

Franks N., Lieb W., 1982;

Souter S. Q. et al., 1980]. В результате уменьшается возможность формирования пост синаптического возбуждающего потенциала, необходимого для распростране ния возбуждения. Однако и в тех случаях, когда постсинаптический потенциал приводит к формированию потенциала действия, при небольшом гарантийном факторе он может гаснуть в результате действия анестетика на терминаль нерв ного волокна нейрона, воспринимающего возбуждение.

Естественно, что различные анестетики неодинаково влияют на основные функциональные звенья синапсов. Это связано как с неоднородностью послед них, так и с особенностями свойств отдельных анестетиков. Одни из них тормо зят передачу возбуждения преимущественно на уровне терминалей нервных во локон, другие — путем снижения чувствительности рецепторов мембран к ме диатору или угнетения его образования.

Рис. 6.1. Натриевые каналы мембраны нейрона в физиологических условиях (а), при насыщении мембраны общим анестетиком (б).

I - до возбуждения, II — под влиянием потенциала действия, 1 — мембрана нейрона 2 — ионы Na+ ;

3 — молекулы анестетика.

Рис. 6.2. Вероятные зоны действия общих анестетиков на симпатическую пере дачу возбуждения J 1 - пресинаптическая терминаль нервного волокна, 2 — зона образования ме диатора 3 рецепторы пре синаптической мембраны, 4 рецепторы почсинаптиче ской мембраны, 5 зона формирования постсинап тического потенциала дейст вия 6 терминаль постсинаптического нервного волокна.

Косвенным подтверждением преимущественного действия общих анесте тиков в зоне межнейронных контактов может служить функционирование не давно открытой антиноцицептивной системы организма. Она, в современном понимании, представляет собой совокупность механизмов, регулирующих бо левую чувствительность и оказывающих тормозящее влияние на ноцицетивную импульсацию в целом. Больше других к настоящему времени изучен антино цицептивный механизм, функционирующий на основе взаимодействия имею щихся в центральной нервной системе специфических рецепторов с оделенны ми опиатами [Игнатов Ю.Д., 1984;

Калюжный Л.В., 1984;

Лиманский Ю.П., 1986]. Поскольку по химической структуре последние близки морфину, эти ре цепторы, взаимодействуя с экзогенными опиатами, также дают анальгетический эффект. Предполагают, что он возникает в результате торможения ноцицеп тивной импульсации на уровне синапсов спинного и головного мозга, т.е. на ос нове такого же механизма, который считают характерным и для наркотических веществ.


Несмотря на то что рассмотренное выше понимание механизма действия общих анестетиков еще не полностью обосновано фактическими данными по сравнению с разработанными ранее теориями наркоза, эта концепция представ ляется более целостной и в большей мере соответствует современному состоя нию нейрофизиологии.

Однако при всей ценности сведений об интимном механизме действия анестетиков на электрические процессы в мембране, с которыми связаны фор мирование и распространение возбуждения, они не раскрывают сущности об щей анестезии как своеобразного функционального состояния нервной системы организма. Поскольку в клинических условиях используемая концентрация ане стетиков не вызывает полной ареактивности нейронов и блокады синаптиче ской передачи, а лишь оказывает тормозящее влияние на их функцию, важно знать направление и последовательность функциональных изменений в зависи мости от насыщения нервной системы наркотическими веществами. Дать науч но обоснованный ответ на возникшие вопросы оказалось очень сложно. Суще ственный вклад в выяснение характера нейрофизиологических процессов, свя занных с действием на организм наркотических веществ, внесли Н.Е. Введен ский (1901), А.А. Ухтомский (1933), В.С. Галкин (1955) и др.

Особого внимания заслуживает объяснение влияния общих анестетиков на функцию нервной системы, которое дал и в значительной степени научно обосновал Н.Е. Введенский. Исходя из разработанной им теории парабиоза, он пришел к заключению, что наркотические вещества действуют на нервную сис тему как сильные раздражители и, подобно последним, вызывают соответст вующие фазы парабиоза, которые характеризуются последовательным сниже нием физиологической лабильности отдельных нейронов и нервной системы в целом. При определенном для каждого анестетика уровне насыщения мозга снижение лабильности механизмов, лежащих в основе формирования и распро странения нервных импульсов, достигает такой степени, которая обусловливает торможение функций ЦНС, проявляющееся клинически состоянием наркоза. В дальнейшем эта концепция получила развитие в трудах А.А. Ухтомского и не которых других отечественных ученых.

В аспекте рассматриваемой концепции заслуживают внимания научные факты, полученные Т. Biscoe и R. Millar (1966) при выяснении влияния нарко тических веществ на проведение вызванных импульсов различной частоты. Ав торы установили, что на фоне одинакового насыщения общими анестетиками блокирующий эффект их тем значительнее, чем больше частота наносимых раз дражений.

Концепция об изменении под влиянием наркотических веществ физиоло гической лабильности нейронов и, особенно, синапсов позволила приблизиться к пониманию того, что в каждый данный момент общей анестезии степень тор можения функции различных отделов мозга оказывается неодинаковой. Этот феномен может быть объяснен неодинаковой исходной функциональной ла бильностью отделов мозга. Такое понимание нашло убедительное подтвержде ние в том, что наряду с корой больших полушарий наиболее подверженной тормозящему влиянию наркотических веществ оказалась функция ретикуляр ной формации, это явилось предпосылкой для разработки ретикулярной теории наркоза.

Развитию ретикулярной теории способствовали два важных научных фак та, установленных при изучении функции ретикулярной формации: 1) она игра ет активирующую роль в отношении лежащих выше отделов ЦНС;

2) разруше ние определенных зон ретикулярной формации вызывает состояние, близкое к медикаментозному сну или наркозу. Это привело к заключению о вероятной связи специфического действия наркотических веществ с влиянием их прежде всего на функцию ретикулярной формации. Экспериментальные исследования показали, что на фоне действия некоторых общих анестетиков не возникает ха рактерная для обычных условий десинхронизация биотоков мозга в ответ на электрическое раздражение ретикулярной формации. Этот факт, установленный впервые G. Moruzzi и Н. Magoun (1949), в дальнейшем был подтвержден други ми исследователями.

Таким образом, сформировалось представление о том, что эффект общих анестетиков является результатом торможения рефлекторных процессов на уровне сетевидной субстанции мозга. При этом устраняется восходящее активи зирующее влияние ее, что приводит к деафферентации вышележащих отделов ЦНС.

Несмотря на убедительные данные в пользу ретикулярной теории нарко за, которая в настоящее время получила широкое признание, результаты неко торых исследований свидетельствуют о том, что она не может быть признана универсальной. В частности, Т.М. Дарбинян и В.Б. Головчинский (1976) на ос новании экспериментальных данных показали, что при наркотизации диэтило вым эфиром и циклопропаном торможение функции мозга распространяется не от ретикулярной формации вверх, а в соответствии с ранее сложившимся пред ставлением, т.е. сверху вниз.

Помимо этого, заслуживают внимания сообщения о том, что при общей анестезии барбитуратами более раннее торможение ретикулярной формации по сравнению с корой может быть результатом влияния анестетика не столько на нее, сколько на структуры спинного мозга, обеспечивающие афферентный по ток импульсов [Белоярцев Ф.Ф., 1974].

Таким образом, со времени открытия наркоза и признания большого зна чения его в обеспечении условий для оперативных вмешательств учеными, тео ретиками и клиницистами затрачено много усилий с целью выяснения механиз ма действия наркотических веществ и раскрытия физиологической сущности общей анестезии в целом. В этой области достигнуто очень многое. Однако проблема оказалась чрезвычайно сложной. Многие относящиеся к ней вопросы остаются без убедительного ответа.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Анохин П.К. Современное представление о физиологических механизмах центрального действия наркотиков // Общее обезболивание в хирургии.— М., 1955.— С. 28—66.

Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии.— М.: Медицина, 1974.— С. 114—130.

Введенский Н.Е. Возбуждение, торможение и наркоз 1901 г. // Избранные произведения.— М., 1951.— Т. 4.

Дарбинян Т.М., Головчинский В.Б. Механизмы наркоза.— М.: Медицина, 1972.

Галкин В.С. Краткий очерк теории наркоза: Лекции для врачей.— Л., 1953.

Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувст вительности. — М.: Медицина, 1984.

Лиманский Ю. П. Физиология боли.— Киев: Здоров'я, 1986.

Ухтомский А.А. Физиологический покой и лабильность как биологиче ские факторы - Собр соч.—Л, 1952.— Т. 4.

Albrecht R. F., Miletich D. J Speculations on the molecular nature of anaesthe sia // Gen. Pharmacol.- 1988. - Vol. 19, N 3. - P. 339 -346.

Alper M., Flack W The peripheral effects of anesthetics//Amer. Rev. Pharm.

19(59 Vol 9 P. 274 Biscoe Т., Millar R. The effect of cyclopropane, halothane and ether on simpa thetic ganglionic transmission // Brit. J. Anaesth.— 1966.— Vol. 38.- P. 3—9.

Franks N.. Lieb W. Molecular mechanism of general anesthesia // Nature.— 1982. - Vol 300.— P. 487—493.

Gage P. W., Hammil O.P. Effects of anesthetics on ion channels and synapses // Intern. Rev. Physiol/Ed. R. Porter.—Baltimore, 1981.—Vol. 25.—P. 1—45. Hodg kin A., Katz B. The effect of sodium ions on the electrical activity of the giant axon of the squid//J. Physiol.— 1949.-Vol. 108.—P. 37—45.

Halsey M. J. Anaesthetic mechanisms//Brit. J. Hosp. Med.-— 1986.—Vol.

36.—N 6.—P. 445— 447.

Kendig J.J., Tradell J. Approaches to a theory of anaesthetic action // Scientific foundation anaesthesia/Ed. C. Feldman.— London, 1976.— P. 280—288.

Kendig J.J., Grossman Y., Maclver M. B. Pressure reversal of anaesthesia: a synaptic mechanism // Brit. J. Anaesth.— 1988.—Vol. 60, N 7.— P. 806—816.

Maclver M.В., Roth S.H. Anaesthetics produce differential actions on the dis charge activity of a single neuron // Europ. J. Pharm.— 1987.— Vol. 139, N 2.— P.

43—52.

Maclver M. В., Roth S. H. Inhalation anaesthetics exhibit pathway-specific and differential actions on hippocampal synaptic responses in vitro // Brit. J. Anaesth.— 1988.— Vol. 60, N 6.— P. 680—691.

Moruzzi G., Magoun H. Brain stem reticular formation and activation of the EEG // Electroencephal. clin. Neurophysiol.— 1949.—Vol. 1.— P. 455—473.

Mullins L. J. Anesthesia // Molecular mechanisms of anesthesia/Ed. B. Fink.— New York, 1975.— P. 237—243.

Roth S. H. Physical mechanisms of anesthesia//Ann. Rev. Pharm. Toxicol.— 1979.— Vol. 19.— P. 159—178.

Sauter S. G., Elliot /., Raftery M. A. Actions of anethetics and high pressure on cholinergic membranes. Molecular mechanisms of anesthesia // Progress in anesthesi ology/Ed. B. P. Fink. New York, 1980.—Vol. 2.—P. 199—207.

Trudell J. R. Molecular Basis for unitary theories of inhalation anaesthesia // Inhalation anaesthesia today and tomorrow/Ed. K. Peter, F. Jesch.— New York, 1982.— P. 45—53.

Глава АДЕКВАТНОСТЬ И КОНЦЕПЦИЯ КОМПОНЕНТНОСТИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ Толковые словари определяют термин «адекватный» как «вполне соот ветствующий». По отношению к анестезии это означает соответствующий тре бованиям, которые к ней предъявляют все участники оперативного вмешатель ства: больной не хочет «присутствовать» на собственной операции, хирург ну ждается в «спокойном» и удобно расположенном операционном поле, анесте зиолог стремится избежать нежелательных патологических рефлексов, токсиче ского эффекта анестетиков и, наконец, все они хотят нормального неосложнен ного операционного и послеоперационного периодов.

Обеспечение «отсутствия» больного на собственной операции или удоб ного и «спокойного» операционного поля — задача несравненно более легкая, чем основная, которая стоит перед анестезиологом. В связи с этим мы акценти руем внимание на позиции анестезиолога.


Анализ современного состояния этого вопроса свидетельствует о том, что проблема адекватности анестезии еще далека от окончательного решения. Она служит темой съездов бета-й Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматоло гов. Рига, 1983), обсуждается на конференциях. Очевидно, причина непреходя щей актуальности этого вопроса кроется главным образом в неослабевающем стремлении анестезиологов уменьшить или полностью устранить неблагопри ятные реакции больного на операционный стресс с помощью фармакологиче ских средств и специальных приемов, дающих минимальные побочные и токси ческие эффекты.

По нашему мнению, обсуждая эту проблему, интересно рассмотреть наи более важные вопросы: 1) что можно или что следует понимать под «адекватно стью анестезии»;

2) каковы пути достижения адекватной анестезии;

3) следует ли говорить об адекватности собственно анестезии или нужно оценивать все анестезиологическое пособие в целом.

Хотим мы того или нет, но оперативное вмешательство представляет со бой выраженную форму агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных реакций. Их основу составляет высокий уровень нейроэндокринной напряженности, сопровождающейся значительной интенсификацией метабо лизма, выраженными сдвигами гемодинамики, изменением функции основных органов и систем. Очевидно, анестезия должна уменьшить выраженность этих реакций или полностью предупредить их. Чем полнее она этого достигает, тем она адекватнее.

Очень важен тот факт, что причиной этих реакций служат не только боле вые импульсы, но и механические, химические раздражения, кровопотеря, сдви ги газообмена, которые резко усиливают нейрогормональную и рефлекторную деятельность на всех уровнях. Иными словами, речь идет не только о ноцицеп тивных эффектах и соответственно рецепторах, но и о широком фронте воздей ствий, выходящих за пределы ноцицептивной системы. К этому необходимо приплюсовать нередко весьма выраженные сдвиги, обусловленные фармакоди намическими свойствами используемых анестезиологом препаратов.

Попытаемся разобраться в сложной картине рефлекторных и иных реак ций, наблюдаемых во время операции, поскольку именно наличие или отсутст вие этих реакций как объективных критериев позволяет судить об адекватности анестезии.

Первая и наиболее важная мишень агрессивных воздействий — ЦНС. К сожалению, в клинической практике за исключением ЭЭГ, мы лишены иных объективных свидетельств реакции ЦНС. Кроме того, регистрируемое иногда на ЭЭГ усиление функциональной активности головного мозга может быть объяснено не столько неадекватностью анестезии, сколько своеобразием эффек та фармакологического препарата, например кетамина. В какой-то степени по мочь в определении реакции нервной системы может изучение Н-рефлексов двигательных нейронов спинного мозга.

Не менее важны нарушения деятельности эндокринной системы: увели чение выброса катехоламинов, кортикостероидов, адренокортикотропного гор мона (АКЛТ), активация калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой сис тем, повышение продукции антидиуретического и соматотропного гормонов.

Активация и напряжение регуляторных систем вызывают более или менее выраженные изменения функций различных органов и метаболизма. На первом месте как по значению, так и по уделяемому анестезиологами вниманию стоят гемодинамические реакции: колебания артериального давления и частоты сер дечных сокращений, увеличение или снижение сердечного выброса и общего периферического сопротивления (ОПС) и, в особенности, нарушения микро циркуляции. Существенные изменения претерпевает функция почек: снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация, диурез. Из системных изменений следует выделить повышение свертывающей активности крови и снижение им мунной реактивности.

Метаболическими сдвигами являются интенсификация углеводного об мена (увеличение содержания глюкозы в крови, нарастание гликолиза), сдвиг в кислую сторону метаболического звена КОС (повышение содержания молочной и пировиноградной кислот, отрицательной величины BE, изменения содержа ния тканевых гормонов (серотонин, гистамин) и активности ингибиторов про теолитических ферментов, нарушение энергетического обмена на клеточном уровне.

Таков далеко не полный перечень стрессовых реакций, возникновение ко торых возможно на фоне неадекватной анестезии. Напомним, что некоторые из них могут быть инициированы также анестетиками и другими применяемыми во время анестезии препаратами в силу присущих им специфических фармако динамических свойств.

Тот факт, что описанные реакции могут характеризовать степень защиты от операционного стресса, позволил использовать их для сравнительной оценки адекватности методов как регионарной, так и общей анестезии. Объективными критериями при этом служат сдвиги гемодинамики, содержание различных ве ществ в крови (гормоны, биологически активные вещества, циклические нук леотиды, ферменты и др.), ЭЭГ, показатели функции почек, сократимость мио карда, кожный потенциал, результаты автоматического анализа ритма сердца с помощью ЭВМ и др. Естественно, что регистрируемые показатели упрощенно отражают сложные процессы, происходящие в организме под влиянием воздей ствия операционного стресса. Использование как одного, так и комплекса их не исключает некоторой приблизительности заключения. Тем не менее ориентиро вочная оценка адекватности анестезии с помощью этих критериев безусловно возможна.

Оптимизм сделанного вывода снижают два обстоятельства, которые за служивают обсуждения. Первое касается практических возможностей анесте зиолога при оценке адекватности проводимой им анестезии в определенном пе риоде. К сожалению, большинство из упомянутых критериев позволяют судить о качестве анестезии лишь ретроспективно и характеризуют метод в общем ви де, а не конкретно в данном случае. Целесообразно использовать те признаки, которые просты и позволяют реально оценить течение анестезии. К числу таких показателей можно отнести окраску и влажность кожных покровов, частоту пульса и величину артериального давления, почасовой диурез. Теплые, сухие, нормальной окраски кожные покровы, отсутствие тахикардии и гипертензии, диурез не ниже 30—50 мл/ч свидетельствуют в пользу нормального течения анестезии. Наоборот, холодная, влажная мраморной окраски кожа, тахикардия, гипертензия (или выраженная гипотензия), диурез ниже 30 мл/ч говорят о не благополучии и требуют принятия соответствующих мер. К сожалению, все эти показатели имеют интегральный характер и способны отражать влияние раз личных факторов, а не только недостатки анестезии. Их оценка во многом субъ ективна. В то же время объективные аппаратные методы требуют сложного оборудования как для регистрации показателей, так и для их оценки.

Во-вторых, неясно, как на основании изменения величины показателя де лать вывод об адекватности или, наоборот, неадекватности анестезии. Напри мер, о чем говорят колебания артериального давления в пределах 10—15 и 20— 25%? Можно ли считать отрицательным явлением повышение содержания ка техоламинов на 50% по сравнению с исходным уровнем? Что является допус тимым сдвигом? Следует ли вообще добиваться абсолютной неизменности по казателя или целью должно быть устранение только чрезмерно выраженных па тологических рефлексов? Ответы на эти вопросы, как и пути их решения, неод нозначны или неизвестны.

Прежде всего скажем о проблеме, которой, с нашей точки зрения, уделя ется незаслуженно мало внимания. Когда решается вопрос о значении обнару живаемых во время анестезии и операции изменений функций различных орга нов, то проводят сравнение с так называемыми нормальными величинами, т.е.

показателями, регистрируемыми в состоянии покоя. Между тем условия функ ционирования организма во время операции совершенно иные и предъявляют повышенные требования к деятельности основных систем и органов, уровню обмена. Следовало бы исходить из так называемой стресс-нормы и сравнивать с нею те показатели, которые регистрируют во время операции. Естественно, что стресс-норма может существенно отличаться от нормы покоя: для обеспечения более высокого уровня потребностей организма необходим соответственно и более высокий уровень работы как регуляторных, так и эффекторных систем.

Умеренную по сравнению с покоем стимуляцию нейроэндокринной системы, системы кровообращения, сдвиги метаболизма и т.д. следует признать целесо образной реакцией организма. Ее возникновение можно рассматривать как со хранение реактивности и адаптационных возможностей организма. Лишь выход далеко за пределы стресс-нормы свидетельствует о включении патологических рефлексов, которые и должны быть блокированы. Стресс-норма для каждого показателя еще не определена (это должно стать предметом дальнейших иссле дований), но можно считать, например, что изменение показателей гемодина мики в пределах 20—25% вполне допустимо.

Существует и другая точка зрения, выразившаяся в последние годы в из вестном увлечении гигантскими дозами наркотических анальгетиков, которые должны полностью блокировать все реакции на травму, что дало основание на зывать этот метод «анестезия без стресса» (stress-free anaesthesia). Разделяя мне ние о пользе и целесообразности применения наркотических анальгетиков во время анестезии, мы считаем, что полная блокада всех реакций на травму, пред полагаемая при этом методе, вряд ли оправданна, сопровождается двигательной депрессией дыхания и требует применения продленной ИВЛ. Кроме того, мо жет быть (и так нередко бывает) блокирована также целесообразная компенса торная реакция в случае возникновения каких-либо осложнений.

Таким образом, сохранение реактивности основных регуляторных систем и предупреждение только чрезмерных патологических рефлексов является оп тимальным решением задачи достижения адекватности анестезии.

Каковы пути достижения этой цели? Увлечение тем или иным методом, фармакологическим средством отнюдь не свидетельствует об их преимущест вах. Более важен принцип, вооружающий анестезиолога гибкой тактикой для достижения адекватности анестезии. Таким принципом является концепция компонентности анестезии, которую можно рассматривать как теоретическую основу (своего рода философию) всех применяемых в настоящее время разно видностей общей анестезии.

Нельзя сказать, что концепция компонентности анестезии возникла на пустом месте. Например, проведение наркоза одним анестетиком основывалось на концепции глубины анестезии, причем и тогда уже было ясно, что путем из менения глубины наркоза можно решить несколько задач (выключение созна ния, обезболивание, расслабление мышц и т.д.). К сожалению, при этом одна цель вступала в противоречие с другой. Анестезиолог был лишен возможности рационально управлять анестезией для достижения различных целей, каждая из которых требовала другой глубины наркоза.

С внедрением в клиническую практику мышечных релаксантов анесте зиолог впервые получил возможность управлять определенной функцией. В на стоящее время вполне достижимы совершенная релаксация и управление дыха нием больного независимо от уровня наркоза. Под анестезией стали понимать процесс управления многими функциями. Она вышла далеко за рамки исполь зования лишь наркотизирующих средств, превратившись в сложный комплекс мероприятий, которые справедливо получили название «анестезиологическое пособие».

Какие же основные процессы и функции следует контролировать во время анестезии? Ответ на этот вопрос тесно связан с задачами анестезии. Во время оперативного вмешательства должны быть обеспечены: 1) психическое (эмо циональное) спокойствие больного;

2) полное и совершенное обезболивание;

3) предупреждение и торможение нежелательных патологических рефлексов;

4) оптимальный уровень обмена, в первую очередь газов;

5) адекватная гемодина мика;

6) удобные условия для работы хирурга главным образом за счет мышеч ного расслабления.

В силу известных условий эти цели могут быть наилучшим образом дос тигнуты путем применения нескольких веществ, оказывающих более или менее направленное и избирательное действие (идеальным является фармакологиче ское средство со строго направленным и единственным эффектом) на отдель ные звенья рефлекторной дуги. Изложенные положения оправдывают так назы ваемую полифармацию, к которой вынужден прибегать анестезиолог, так как не существует и, очевидно, не может быть создано фармакологическое средство, способное полностью и безопасно на различных уровнях удовлетворить все требования, предъявляемые к современной анестезии. Речь идет об избиратель ной анестезии в отличие от анестезии широкого спектра, имеющей место при однокомпонентном наркозе.

Такое понимание задачи, стоящей перед анестезиологом, привело к тому, что была сформулирована концепция избирательной регуляции функций в про цессе анестезии. Согласно этой концепции, анестезия состоит из нескольких компонентов, каждый из которых анестезиолог оценивает и контролирует с по мощью определенных приемов и фармакологических средств. Компонентами современной общей анестезии являются: 1) торможение психического воспри ятия (сон);

2) блокада болевых (афферентных) импульсов (аналгезия);

3) тор можение вегетативных реакций (арефлексия или, точнее, гипорефлексия);

4) выключение двигательной активности (миорелаксация);

5) управление газооб меном;

6) управление кровообращением;

7) управление метаболизмом. Эти об щие компоненты анестезии служат ее составными частями при всех операциях.

В ряде случаев в специализированных областях хирургии (нейрохирургия, кар диохирургия) может потребоваться включение дополнительных компонентов, которые А.3. Маневич (1973) предложил называть специфическими.

Наиболее ценным в изложенной концепции является обусловливаемая ею гибкость тактики. Она отнюдь не диктует обязательного применения сложных и многокомпонентных процедур и не означает, что анестезиологи полностью от казались от технически более простых методов. Напротив, принцип индивидуа лизации обезболивания лишь теперь получил свое реальное воплощение в воз можности использования в зависимости от потребностей хирургии более про стых или более сложных методик. При кратковременных и малотравматичных вмешательствах вполне приемлемы более простые способы анестезии, если в этих случаях они отвечают изложенным требованиям. С другой стороны, обяза тельным условием успеха сложных, длительных и травматичных операций яв ляется применение комбинированных методов анестезии с использованием ряда основных и вспомогательных средств, дополняющих друг друга.

Если с позиции концепции компонентности анестезии попытаться про анализировать некоторые современные методы анестезии, то можно прийти к выводу, что использование в качестве единственного наркотизирующего сред ства анальгетика в больших дозах, как рекомендуется при методе «анестезия без стресса» — столь же однобокое решение, как и попытка адекватной анестезии с помощью, например, одного ингаляционного препарата. Применение анальге тиков целесообразно для удовлетворения только одного компонента анестезии — аналгезии. Приемлемой альтернативой является эпидуральная анестезия, способная обеспечить полноценную аналгезию.

В соответствии с концепцией компонентности каждый из компонентов анестезии характеризуется рядом клинических признаков, которые позволяют судить о том, достаточна ли ее глубина. Оценивая эти признаки, анестезиолог принимает те или иные меры с целью создания оптимальных условий для боль ного. Главный принцип заключается в выборе фармакологических средств, ока зывающих избирательное действие на различные звенья рефлекторной дуги.

Забвение этого принципа лишает концепцию компонентности анестезии всякого смысла. В связи с этим вызывает тревогу тенденция к применению для анесте зии абсолютно неоправданных сложных сочетаний множества препаратов, по тенцирующих друг друга и вызывающих чрезмерно глубокое торможение, что в отдельных случаях способно привести к тяжелейшим осложнениям. Например, нам известен случай использования смеси, в состав которой входили дропери дол, пропанидид, натрия оксибутират, седуксен, анальгетик, барбитурат.

Как показали проведенные нами клинические исследования, при рацио нальном использовании вытекающих из концепции компонентности рекомен даций любой вид комбинированной анестезии на основе ингаляционных средств или внутривенных препаратов может обеспечить адекватные условия.

Говоря об «адекватности», следует отдавать себе отчет в том, что это определе ние касается не столько собственно анестезии или анестетика, сколько всего анестезиологического пособия и, следовательно, в значительной (если не в пол ной) мере отражает опыт и квалификацию анестезиолога, его умение, основыва ясь на концепции компонентности анестезии, использовать всю гамму извест ных фармакологических средств и анестезиологических приемов.

Нейролептаналгезия может служить одним из признанных вариантов об щей анестезии, проводимой на основе реализации концепции компонентности.

Закись азота в ней играет роль гипнотика и частично анальгетика, дополнитель но вводимый фентанил усиливает аналгезию, дроперидол позволяет добиться гипорефлексии, миорелаксанты создают расслабление мышц, на фоне которого ИВЛ поддерживает оптимальный уровень газообмена. Как видим, представлены все компоненты анестезии. Если в этом сочетании заменить закись азота каким либо одним из внутривенных анестетиков или гипнотиков в дозе, обеспечи вающей сон (например, капельное введение барбитурата, натрия оксибутирата или кетамина), то мы получим приемлемую альтернативу в виде «чистой» внут ривенной комбинированной анестезии.

Завершая обсуждение концепции компонентности анестезии, укажем на некоторые ее преимущества. Прежде всего разделение анестезии на отдельные компоненты, избирательно регулируемые анестезиологом, создает принципи ально новую методологическую основу ведения анестезии. Располагая опреде ленной тактической схемой, анестезиолог действует в зависимости от ситуации.

Наличие подобной схемы обусловливает и второе преимущество этой концеп ции — облегчение процесса обучения комбинированной анестезии во всех ее разновидностях.

Наконец, укажем еще один аспект, который может оказаться весьма важ ным в будущем. В последние годы исследователи ищут пути автоматизации анестезии. По нашему мнению, рассмотрение анестезии как совокупности опре деленных компонентов должно помочь в практическом решении этого вопроса.

В самом деле, для достижения адекватности анестезии необходимо обеспечить известные ее компоненты.

Оценка результата может быть дана в двоичной системе по типу «да — нет», т.е. обеспечена ли необходимая глубина компонента. Информация может быть получена на основании аппаратной регистрации, мониторного наблюдения и анализа совокупности признаков, определяющих искомый уровень и являю щихся основой для программирования работы автомата. Необходимы сопостав ление программы, выбор или определение величины и границы колебаний ос новных значимых («работающих») признаков, которые служат базисом для ра боты компьютера. Исследования в этом направлении весьма перспективны и будут способствовать полной автоматизации анестезии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии — М Медицина, Ваневский В.Л., Ершова Т.Г., Азаров В.И. и др. Об адекватности анестезии // Анест. и реаниматол. — 1984- № 5 —С 8— Гологорский В.А. Некоторые компоненты современной комбинированной анестезии // Клин.хир. — 1963 — № 8 — С 50—56.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 28 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.