авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 28 |

«РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Под редакцией члена-корреспондента РАМН засл. деятеля науки РФ проф. А.А. БУНЯТЯНА МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1994 ББК 54.5 Р85 УДК ...»

-- [ Страница 5 ] --

Помимо рассмотренных испарителей, предназначаемых для аппаратов ИН, в последние годы находят применение простые, очень портативные испа рители для трихлорэтилена и метоксифлурана, используемые в аналгезерах од норазового пользования. Отечественным аналгезером такого рода является «Трингал». В нем анестетик испаряется с фитиля, смачиваемого 10—15 мл три хлорэтилена или метоксифлурана. При дыхании через мундштук прибора ане стетик поступает в легкие в концентрации, вызывающей лишь аналгезию.

Дыхательный блок аппаратов ИН. В этот блок входят адсорбер, дыха тельные клапаны, дыхательный мешок и шланги.

Адсорбер служит для поглощения углекислоты содержащейся в нем на тронной известью в условиях реверсивного контура дыхания. Он не предусмот рен лишь в тех аппаратах ИН, которые предназначены для анестезии при от крытом и полуоткрытом контурах дыхания.

Существуют два вида адсорберов — прямоточный и с возвратно поступательным движением газов. Первый тип используется лишь в маятнико вой системе в основном у детей. Конструкция адсорбера второго типа несколь ко сложнее. Он рассчитан на более длительный период поглощения углекисло ты (4—5 ч). Поглотителем служит гранулированная масса, близкая по составу к натронной извести (ГОСТ 6755—53). Химическая нейтрализация углекислоты сопровождается нагреванием адсорбера, причем теплообразование больше вы ражено при замкнутом контуре. Степень нагревания является весьма относи тельным показателем полноценности поглотителя. В этом отношении объек тивные данные можно получить только путем капнографии вдыхаемой газовой смеси.

Клапаны большинства аппаратов ИН представлены двумя дыхательными, предохранительными и нереверсивными. Дыхательные клапаны вдоха и выдоха обеспечивают направление газового потока. Неполноценная работа их нарушает циркуляцию газоов в аппарате и может быть причиной недостаточной вентиля ции легких. При внимательном контроле за работой аппарата неисправность клапанов легко заметить. Чаще всего она заключается в смещении пластинки с седла клапана или залипании ее. В том и другом случае нужно отвинтить кол пачок, удалить из клапана влагу, а затем установить пластинку в правильном положении. При деформации ограничителей пластинки ее нужно устранить. Ес ли нормализовать работу клапанов не удается, то в процессе анестезии следует заменить аппарат исправным.

Предохранительный клапан, или клапан разгерметизации, предназначен для сброса в атмосферу газовой смеси, когда давление ее в системе дыхания выходит за пределы предусмотренного. Отечественные стационарные аппараты ИН снабжены клапаном, основными деталями которого являются седло с лежа щей на нем стальной пластинкой и рычаг с находящимся на нем грузом. Вели чина давления разгерметизации регулируется перемещением груза на рычаге.

Нереверсивный клапан предназначен для разделения вдыхаемого и выды хаемого потоков газовой смеси в условиях открытого и полуоткрытого конту ров дыхания, которое может быть как спонтанным, так и искусственным.

С функцией дыхательного блока непосредственно связаны такие факторы, как дыхательный контур, динамика концентрации анестетика во вдыхаемой га зовой смеси, сопротивление дыханию, мертвое пространство. В зависимости от источника газов, поступающих в дыхательный блок, и степени герметизации последнего различают четыре контура дыхания: открытый, полуоткрытый, по лузакрытый и закрытый. При первом из них в аппарат поступает воздух из ат мосферы и выдох происходит тоже в атмосферу. Полуоткрытый контур харак теризуется тем, что газы поступают из замкнутой системы. Полузакрытый и за крытый контуры соответственно отличаются от предыдущего частичным или полным возвращением выдыхаемого воздуха в дыхательный блок аппарата.

Нужно иметь в виду, что абсолютно закрытый контур обеспечить очень трудно даже в тех случаях, когда не используется закись азота. Применение же послед ней практически исключает проведение анестезии при закрытом контуре дыха ния.

Особенностью полузакрытого контура является то, что доля выдыхаемого воздуха, возвращаемая в дыхательный блок аппарата, может варьировать в ши роких пределах.

В условиях открытого и полуоткрытого контуров дыхания концентрация анестетика на выходе из дозиметрического устройства и во вдыхаемой газовой смеси одинакова. При полузакрытом, а тем более закрытом контуре объемное содержание анестетика во вдыхаемой газовой смеси может быть значительно выше того уровня, который установлен по дозиметру и шкале испарителя. При чина такой разницы заключается в возвращении части анестетика в дыхатель ный блок с выдыхаемым воздухом. Эта часть в процессе проведения анестезии возрастает по мере насыщения организма анестетиком, что сопровождается уменьшением разницы между концентрацией его во вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси.

Сопротивление дыханию в современных аппаратах ИН очень небольшое — около 100—140 Па (10—14 мм вод. ст.). В условиях открытого и полуоткры того контуров дыхания сопротивление может возрастать лишь в случае неис правности выдыхательного клапана, а при реверсивном контуре может увели чиваться и вследствие переполнения дыхательного мешка.

Объем воздуха, который остается в дыхательном блоке аппарата во время выдоха и при очередном вдохе возвращается в дыхательные пути больного, со ставляет мертвое пространство. При нормальной функции дыхательных клапа нов и обычных присоединительных элементах этот объем незначителен. Однако неисправность направляющих клапанов или присоединение дополнительных элементов к маске или эндотрахеальной трубке могут, особенно при небольшом газовом потоке, увеличивать мертвое пространство до объема, создающего предпосылки для накопления углекислоты в дыхательном блоке.

В зависимости от особенностей дыхательного блока аппараты ИН можно разделить на две основные группы — обеспечивающие возможность рецирку ляции газов и не обеспечивающие ее. Из отечественных аппаратов к первой группе относятся все модели «Полинаркона». Вторую группу составляют аппа раты «Наркон-2», предназначенные для анестезии в условиях открытого и по луоткрытого контуров дыхания, и обе модели аппарата «НАПП», позволяющего проводить анестезию только при полуоткрытом контуре дыхания.

Ниже рассмотрены лишь основные аппараты ИН, выпускаемые отечест венной промышленностью.

Аппараты ИН «Полинаркон-4» и «Полинаркон-5». По принципиаль ной схеме устройства рассматриваемые аппараты существенно не отличаются от их предшественников — соответственно «Полинаркона-2» и «Полинаркона 2П». Модернизация последних, замена в них некоторых узлов новыми привели к созданию моделей, которые значительно совершеннее предыдущих. Аппараты имеют устройства для блокировки подачи закиси азота, облегчено снятие рота метрических трубок дозиметра для их очистки, предусмотрено подключение бактериального фильтра и поглотителя анестетиков. В аппаратах ИН установ лен модернизированный универсальный испаритель «Анестезист-1», который обеспечивает более безопасное проведение анестезии. В частности, увеличение концентрации паров анестетика осуществляется вращением шкалы против ча совой стрелки;

снятие и замена шкалы возможны лишь после полного сливания анестетика. Имеется устройство, предотвращающее повышение концентрации паров анестетика на выходе из испарителя при резком увеличении расхода газа носителя.

«Полинаркон-4» по сравнению с «Полинарконом-5» совершеннее, но в конструктивном отношении более сложен: имеет систему сигнализации падения давления кислорода, систему автоматического подключения резервного баллона с кислородом, приставку «РД-4» для проведения ИВЛ, приставку для отсасыва ния. «Полинаркон-5» меньше по габаритам, проще в эксплуатации, смонтиро ван на станине, легко перемещается. В нем предусмотрено место для баллона с закисью азота.

Существенным преимуществом обоих аппаратов является возможность быстрой разборки дыхательного контура, что обеспечивает хорошие условия для его обеззараживания.

Аппарат ИН «Наркон-2». Выпускается в нескольких вариантах, которые различаются лишь комплектацией. В одной из моделей в комплект входит «Пневмат-1», предназначенный для проведения ИВЛ во время анестезии. Нар козный блок во всех моделях одинаковый. Он рассчитан на проведение анесте зии по полуоткрытому и открытому контурам дыхания. В аппарате установлен испаритель «Анестезист-2», обладающий низким аэродинамическим сопротив лением, что и дает возможность проводить анестезию при спонтанном дыхании в условиях открытого контура.

Дозиметр имеет два ротаметра: один — для измерения потока кислорода (от 0 до 10 л/мин), другой — закиси азота (в тех же пределах).

Верхняя панель аппарата с укрепленными на ней дозиметром, трубопро водом, испарителем и другими деталями прикреплена к корпусу винтом со сто роны дна аппарата. Это позволяет при необходимости снимать панель вместе со смонтированными на ней деталями.

Аппараты ИН «НАПП-2» и «НАПП-4». Основной особенностью этих аппаратов является прерывистый поток газовой смеси, т.е. поступление ее в ап парат только в фазе вдоха. Они используются в основном для аналгезии в по слеоперационном периоде, при родах, а также для проведения кратковременной общей анестезии при небольших хирургических вмешательствах и перевязках.

В начале выдоха в аппаратах срабатывает механизм, который прекращает по ступление газов из редуктора. Выдох происходит при очень небольшом сопро тивлении — 100 Па (10 мм вод. ст.).

В рассматриваемых аппаратах установлены редукторы для кислорода и закиси азота, которые снижают давление до 400 кПа. Затем газы поступают в уравнительно-блокирующее устройство. Соответствующие механизмы обеспе чивают абсолютное выравнивание давления газов и прекращение поступления каждого из них при отсутствии другого.

Дозирующий блок представляет собой набор дюз, поток газа через кото рые регулируется клавишами. При нажатии одной из них открываются клапаны, расположенные перед соответствующей парой дюз. Использование дюз с раз личным соотношением площади их проходных сечений позволяет получать га зовые смеси, содержащие 25% О2 и 75% N2O;

35% О2 и 65% N2O;

50% О2 и 50% N2O;

60% О2 и 40% N2O. Есть клавиша, позволяющая давать больному кисло родно-воздушную смесь. Предусмотрена возможность подключения простого испарителя для фторотана и трихлорэтилена.

Газы, поступающие в аппарат из дозиметрического узла, заполняют мех.

При определенном уровне заполнения его срабатывает механизм перекрытия вентиля. При вдохе газовая смесь через клапан и шланг поступает больному.

Выдох осуществляется через нереверсивный клапан. В нижней части меха есть клапан, обеспечивающий разделение вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Он дает возможность переходить на ИВЛ или вспомогательное дыхание. При по ступлении в мех недостаточного количества газа срабатывает приспособление, включающее подсос атмосферного воздуха. В случае очень сильного потока га зов, что может быть результатом нарушения регуляции газотока или неисправ ности аппарата, специальный механизм выключает дозирующий блок.

Аппарат «НАПП-4» по сравнению с «НАПП-2» является более совершен ной моделью. Он портативнее, удобнее в эксплуатации и, помимо прерывистого потока, обеспечивает возможность непрерывного поступления газов.

Особенности технического обеспечения анестезии у детей. В связи с тем, что у детей дыхательный объем небольшой и дыхательная мускулатура от носительно слабая, использование описанных выше аппаратов ИН требует осо бого подхода. Система рециркуляции с возвратно-поступательным движением газов через адсорбер для маленьких детей не приемлема. В качестве реверсив ной может быть использована лишь маятниковая система, снабженная прямо точным адсорбером. Однако и при применении ее с целью профилактики ги перкап-нии необходим относительно большой поток газов. В таком виде ревер сивный контур приближается к полуоткрытому. Преимущество его перед по следним заключается в том, что он в некоторой степени предупреждает охлаж дение ребенка и потерю влаги слизистой оболочкой дыхательных путей.

По полуоткрытому контуру дыхания анестезию можно проводить любым из современных аппаратов ИН. Важно, чтобы сопротивление, оказываемое при выдохе нереверсивным клапаном, было очень низким. Большинство широко ис пользуемых в практике нереверсивных клапанов не отвечает таким требовани ям, поэтому при проведении анестезии у маленьких детей часто применяется бесклапанная система Эйра. Она представляет собой Т-образный тройник с се чением трубок около 1,5 см. Один патрубок соединяют с источником газонар котической смеси, другой — с эндотрахеальной трубкой. Третий патрубок ос тавляют открытым;

в процессе анестезии его прикрывают пальцем при вдохе и открывают при выдохе. Трубка, по которой поступает газонаркотическая смесь, должна быть достаточно длинной, что создает запас свежего газа и исключает подсос воздуха. При этом поток газа должен в 2,5 раза превышать объем венти ляции легких.

Проведение анестезии у маленьких детей обычными аппаратами ИН об легчается при наличии специальной приставки «Наркон-Д». Она обеспечивает возможность использования системы Эйра, а также проведение анестезии по частично-реверсивному циркуляторному и маятниковому дыхательным конту рам. В приставке содержится устройство для уменьшения мертвого пространст ва. В комплект ее входят детские присоединительные элементы и детская ман жета для измерения артериального давления.

При показаниях к ИВЛ она осуществляется в условиях как маятниковой системы, так и системы Эйра вручную. При использовании для ИВЛ аппаратов РО-6Н, РО-6Н-05 или других непременным условием является полуоткрытый контур дыхания, а также тщательный контроль адекватности дыхательных объ емов и минутной вентиляции легких. Чтобы свести к минимуму мертвое про странство, нужно использовать очень чувствительный, лучше специально пре дусмотренный для детей, нереверсивный клапан и максимально уменьшать объ ем присоединительных элементов. Мертвое пространство не должно превышать у новорожденных 3 мл, у ребенка 1 года—- 10 мл, у ребенка 6 лет— 15 мл [Ми хельсон В.А., 1985].

Ингаляционную анестезию у детей можно проводить путем подключения испарителя к аппарату ИВЛ «Вита-1». В этом аппарате, работающем на элек троприводе, фазы дыхания переключаются по времени и объему. Он обеспечи вает на выдохе нулевое давление и минутную вентиляцию в пределах 0,5— 5 л, при дыхательном объеме от 0,02 до 0,2 л при частоте дыхания 20—60 мин-1. Со отношение времени вдоха и выдоха 1 : 2. Максимальное давление при вдохе кПа (5 см вод. ст.). Предусмотрен манометрический контроль давления в дыха тельном контуре.

9.2. Аппараты искусственной вентиляции легких Аппараты ИВЛ классифицируют в зависимости от привода и фактора, оп ределяющего переключение с одной фазы дыхания на другую. В соответствии с первым фактором различают аппараты с ручным, пневматическим, электриче ским и комбинированным приводом. Кроме того, их делят на переключающиеся по давлению, объему, времени и совокупности этих параметров.

Ниже дана краткая характеристика лишь тех отечественных аппаратов ИВЛ, которые находят применение при анестезиологическом обеспечении хи рургических вмешательств.

Аппараты ДП-10 и АДР-2. Эти аппараты с ручным приводом, портатив ные и отличаются один от другого лишь укладками и наличием у аппарата ДП 10 гофрированного шланга. Основными узлами рассматриваемых аппаратов яв ляются саморасправляющийся дыхательный мешок объемом 1 —1,2 л из эла стической резины с прокладкой из пористого материала, патрубок для подведе ния кислорода и нереверсивный клапан, который можно подключить к маске или эндотрахеальной трубке. Эти аппараты успешно применяются для ИВЛ при неингаляционной общей анестезии на фоне миорелаксации. Дыхательный ме шок от этих аппаратов можно использовать также для ИВЛ при ингаляционной анестезии аппаратом «Наркон-2» в условиях открытого контура дыхания.

Аппараты ИВЛ с пневмоприводом. Одним из наиболее портативных аппаратов этого типа является «Пневмат-1». Он имеет фиксированные парамет ры минутной вентиляции легких (11,5 л/мин) и частоты дыхания (15—17 в ми нуту). Выдох пассивный, переключение с вдоха на выдох по времени. Аппарат позволяет подключать к нему испаритель, что дает возможность использовать его при ингаляционной общей анестезии. В частности, такой вариант преду смотрен в одной из моделей аппарата «Наркон-2».

В аппарате «Лада», относящемся к этой группе, переключение фаз дыха ния также по времени, выдох пассивный. Минутная вентиляция легких обеспе чивается в пределах от 0 до 20 л/мин при частоте дыхания от 10 до 40 в минуту и соотношении времени вдоха и выдоха 1,5 : 3. Аппарат можно использовать в сочетании с испарителем для проведения ингаляционной общей анестезии в ус ловиях ИВЛ. Подключение закиси азота осуществляется через инжектор, как в аппарате «Пневмат-1».

Близким «Ладе» по устройству и основным функциональным возможно стям является аппарат «ДАР-3». Это самый портативный отечественный аппа рат рассматриваемой группы. Он по сравнению с предыдущими моделями рас ходует значительно меньше газа (около 5 л/мин).

Из всех рассмотренных аппаратов ИВЛ, работающих на пневмоприводе, наиболее приемлемым в качестве дыхательной приставки к аппаратам ИН явля ется «РД-4». Он обеспечивает проведение анестезии при любом контуре дыха ния. Переключение с одной фазы дыхания на другую осуществляется по объе му. Предусмотрена возможность измерения объема и давления в дыхательном контуре. На выдохе давление нулевое. Максимальная минутная вентиляция л, максимальный дыхательный объем 1,2 л. Соотношение времени вдоха и вы доха 1:1,5. Дыхательный контур аппарата разборный.

Аппараты ИВЛ с электроприводом. Аппарат «РО-6Н» стационарный, снабжен блоком ИН и предназначен в основном для ИВЛ во время анестезии, которую он позволяет проводить в условиях любого контура дыхания с нуле вым и отрицательным давлением на выдохе. Обеспечивает минутную вентиля цию легких до 30 л при дыхательном объеме до 1,2 л. Переключение фаз дыха ния по объему. Соотношение времени вдоха и выдоха 1 : 1,3;

1 : 2;

1 : 3. Макси мальное давление при вдохе 6 кПа (60 см вод. ст.). Предусмотрена возможность измерения дыхательного объема и давления в дыхательном контуре.

Аппарат «РО-6Н-05» отличается от предыдущей модели лишь тем, что в фазе выдоха создает не нулевое и отрицательное, а нулевое и положительное давление. Кроме того, имеет фиксированное соотношение времени вдоха и вы доха 1 : 2. Дополнительно он снабжен кронштейном для крепления баллона с закисью азота.

«Спирон-301» является одной из последних моделей стационарного аппа рата ИВЛ с блоком для проведения общей анестезии с использованием ингаля ционных анестетиков. Он имеет наркозный блок типа «Полинаркон-4П». Аппа рат позволяет проводить анестезию при любом контуре дыхания. Он обеспечи вает частоту дыхательных экскурсий от 10 до 98 в минуту, переключение фаз дыхания по времени, вентиляцию от 5 до 25 л/мин, четыре различных соотно шения времени вдоха и выдоха, нулевое и положительное (до 2,5 кПа, или 25 см вод. ст.) давление на выдохе. Аппарат позволяет проводить анестезию при спонтанном дыхании и ИВЛ вручную. Дыхательный контур разборный, что об легчает его очистку и обеззараживание.

Из отечественных аппаратов ИВЛ с электроприводом самым портатив ным (485 X 335 X 190 см) является «Фаза-5». Имеется укладочный ящик, кото рый позволяет легко транспортировать аппарат и может служить удобной под ставкой для него во время работы. «Фазу-5» можно подключать к любому аппа рату ИН. Обеспечен пассивный выдох с регулируемым сопротивлением. Имеет ся устройство для подогрева и увлажнения дыхательной смеси. Частота дыха тельных экскурсий и объем вентиляции регулируются в таких же пределах, как и у стационарных аппаратов ИВЛ. «Фаза-5» позволяет проводить вспомога тельное дыхание и высокочастотную ИВЛ. Предусмотрена возможность терми ческой дезинфекции дыхательного контура. Имеется устройство, сигнализи рующее об опасном падении давления в дыхательном контуре аппарата, а также о перегреве увлажнителя.

Уход за наркозно-дыхательной аппаратурой и техника безопасности в операционной. Аппараты ИН и ИВЛ относятся к техническим средствам, кото рые используются повседневно и подключаются к больным на более или менее длительный период, контактируя при этом непосредственно с их дыхательной системой. Это создает условия для переноса микрофлоры от больного в аппарат и обратно. Накоплены убедительные данные, свидетельствующие о возможно сти перекрестного инфицирования больных в случаях недостаточного обезза раживания рассматриваемых аппаратов. Обсеменение их микроорганизмами, веге-тирующими в дыхательных путях больных, наиболее вероятно при рецир куляции газов. Однако такая возможность не исключена и в условиях неревер сивного контура дыхания.

Инфицированию наиболее подвержены присоединительные элементы ап паратов — коннекторы, адаптеры, тройники и др. Часто при длительной анесте зии и ИВЛ бактерии с циркулирующими газами и конденсатом из дыхательных путей больного переносятся в гофрированные шланги, сборник конденсата, ув лажнитель и другие части дыхательного блока аппарата.

В связи с этим большое значение приобретает систематически и правиль но проводимое обеззараживание аппаратов ИН и ИВЛ. Наиболее широко ис пользуется в клинической практике методика обеззараживания, разработанная в Научно-исследовательском институте медицинского приборостроения и Науч но-исследовательском институте дезинфекции и стерилизации. В соответствии с ней, как и другими предложенными методиками, первым этапом обеззаражи вания является мойка комплектующих деталей под струей воды. Затем на 15— 20 мин погружают детали в горячий (50 °С) раствор, который готовят из расчета 20 мл 30% пергидроля и 5 г моющего порошка («Прогресс», «Новость» или др.) на 1 л горячей воды. По прошествии указанного времени замоченные детали аппарата моют в том же растворе ватно-марлевым тампоном и прополаскивают в проточной воде.

Вторым этапом обеззараживания по этой методике является дезинфекция или стерилизация. С целью дезинфекции резиновые детали (дыхательные меш ки, маски, гофрированные трубки, прокладки и др.), корпус и станину адсорбера с вкладышем, клапан разгерметизации, слюдяные клапаны погружают на 1 ч в 10% раствор формалина или 3% раствор перекиси водорода. Затем их дважды прополаскивают в дистиллированной воде, протирают стерильной простыней и хранят в медицинском шкафу. Дыхательные гофрированные шланги для про сушивания подвешивают.

Металлические детали рекомендуется стерилизовать водяным паром при температуре 126 °С и давлении 150 кПа (1,5 кгс/см2) в течение 30 мин, горячим воздухом при температуре 180°С в течение 60 мин или кипячением в течение мин.

Помимо описанной методики, в последние годы разработаны и другие. В частности, заслуживают внимания два варианта обеззараживания, предложен ные Д. В. Вартазаряном (1987). Один из них основан на применении хлор гексидина и заключается в том, что после промывания подлежащих дезинфек ции частей аппарата в проточной воде их замачивают в 0,5% растворе хлоргек сидина на 30 мин. Одновременно заливают 0,02% раствор хлоргексидина в ув лажнитель аппарата ИВЛ. Затем аппарат собирают, заливают в испаритель эфи ра 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина (раствор состоит из 40 мл 70% этило вого спирта и 1 мл 20% раствора хлоргексидина), устанавливают полузамкну тый контур и в течение 60 мин подают в него через дозиметр 2 л кислорода в минуту. После этого аппарат проветривают потоком кислорода при полуоткры том контуре в течение 10—15 мин. Достоинством методики является высокая его эффективность;

недостаток заключается в большом расходе дезинфектанта и продолжительном процессе дезинфекции.

Второй вариант позволяет обеззараживать аппараты относительно быст ро. Он основан на использовании ультразвукового аэрозольного ингалятора, в который заливают 50 мл 0,5% водного или спиртового раствора хлоргексидина или 0,5% раствора надуксусной кислоты. После того как детали промыты и ап парат собран, к дыхательному контуру подсоединяют ингалятор и включают его в электросеть. Он работает в течение 30 мин в условиях полузакрытого контура.

При этом увлажнитель должен быть заполнен 0,02% раствором хлоргексидина.

После завершения дезинфекции через аппарат в течение 15 мин пропускают ки слород для удаления остатков дезинфицирующих средств.

В профилактике передачи инфекции через наркозно-дыхательные аппара ты в последние годы важную роль отводят включению в дыхательный контур бактериальных фильтров. Отечественная промышленность выпускает фильтр бактериальной защиты «Фибаз-1-05», предназначенный специально для рас сматриваемых аппаратов. Проведенные исследования показали высокую его эффективность.

Использование при анестезии сжатых газов и воспламеняющихся ингаля ционных анестетиков требует соблюдения определенных правил безопасности.

В связи с увеличением в последние десятилетия количества используемых в операционных различного рода электрических аппаратов и приборов, а также с широким использованием синтетических материалов, являющихся источником статического электричества, потенциальная опасность взрывов в условиях при менения воспламеняющихся анестетиков значительно возросла. В целях безо пасности необходимо строго выполнять требования, предусмотренные соответ ствующей инструкцией.

Основные правила безопасности.

1. Баллоны с кислородом и закисью азота, находящиеся в операционном блоке, должны быть надежно фиксированы к аппаратам ИН или к стене. Во из бежание самовозгорания при подсоединении редуктора и шлангов нельзя ис пользовать прокладки из резины, кожи, промасленного картона. На резьбу со единительных элементов можно наносить только специальные инертные к ки слороду смазки.

2. При проведении анестезии воспламеняющимися анестетиками в опера ционной нельзя применять открытый огонь, диатермию, искрящееся электро оборудование, эндоскопы.

3. В операционных розетки и штепсельные разъемы должны быть распо ложены на уровне не менее 1,6 м от пола и снабжены блокирующими устройст вами, не позволяющими случайно вынуть вилку. Операционные должны хоро шо вентилироваться. Влажность воздуха в них должна быть не ниже 60%.

4. Операционные столы, аппараты ИН, ИВЛ, другие электрические аппа раты и приборы должны быть надежно заземлены через специальные шины.

5. Персонал операционных обязан носить одежду из хлопчатобумажной ткани, обувь на кожаной подошве или галоши из антистатической резины.

6. Сразу после окончания анестезии анестетики следует сливать из испа рителей.

7. Все части аппаратов ИН, требующие смазки, следует смазывать только специальной смазкой (РТУ № БУ 6562), а эндотрахеальные трубки — чистым глицерином.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Берлин Л.3., Мещеряков А.В. Наркоз и дозирование анестетиков. - М.: Ме дицина, 1980.

Бурлаков Р.И., Гальперин Ю.Ш., Юревич В.М. Автоматическая вентиля ция легких. М.: Медицина, 1986.

Михельсон В.А. Детская анестезиология и резниматологиЯ.М.: Медицина, 1985. С. 33 34.

Святая Л.П., Котрас Р.Л. Устройство, контроль и ремонт аппаратов ин галяционного наркош. М.: Медицина, 1985.

Грцишн А.И., Юревич В.М. Аппараты ингаляционного наркозА.М.: Меди цина, Глава ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ Больной, которому предстоит плановое или экстренное оперативное вме шательство, подлежит осмотру анестезиологом-реаниматологом для определе ния его физического и психического состояния, оценки степени риска анестезии и операции, проведения необходимой преднаркозной подготовки и психотера певтической беседы.

Наряду с выяснением жалоб и анамнеза заболеваний, которыми страдает больной, анестезиолог уточняет ряд вопросов, имеющих особое значение в свя зи с предстоящими операцией и общей анестезией: наличие повышенной крово точивости, аллергических реакций на какие-либо медикаменты и виды пищи, зубных протезов, ранее перенесенные операции под общей анестезией, гемо трансфузии и связанные с ними осложнения, тяжелые осложнения у кровных родственников, связанные с общей анестезией, хронический прием каких-либо медикаментов, наличие беременности. Цель беседы с больным — успокоить его, устранить страх перед операцией и анестезией, сообщить о выбранном ме тоде анестезии, убедить отказаться ог курения, информировать о мероприятиях, проводимых непосредственно перед началом общей анестезии и в послеопера ционном периоде (канюляция вен, дренажи, возможная продленная ИВЛ после операции), подготовить больного к активному участию в процессе лечения.

Реализация всех этих факторов имеет большое значение в профилактике ослож нений. Целесообразно, чтобы осмотр больного и общую анестезию проводил один и тот же специалист. Сроки визита анестезиолога к больному определяют ся лечащим хирургом и зависят от степени срочности оперативного вмешатель ства и тяжести состояния больного. Наиболее целесообразен следующий поря док.

При плановых операциях у больных без тяжелых нарушений, связанных с основной или сопутствующей патологией, допустимы осмотр и назначение премедикации накануне операции. При наличии у больного выраженных пато логических изменений, выявленных при предоперационном обследовании, не обходима заблаговременная консультация анестезиолога-реаниматолога, а при необходимости и других специалистов: терапевта, эндокринолога, психоневро лога, уролога и др. для назначения соответствующей предоперационной подго товки и определения оптимального срока оперативного вмешательства.

В случае острых хирургических заболеваний тотчас после принятия ре шения о срочной операции лечащий врач приглашает анестезиолога для назна чения мероприятий по подготовке во избежание потери времени. Несмотря на срочность, анестезиолог обязан дать в истории болезни заключение о состоянии больного и назначить премедикацию. При удовлетворительном состоянии боль ного немедленно выполняют премедикацию, при необходимости опорожняют желудок и кишечник и доставляют больного в операционную.

При критическом состоянии больного (геморрагический и другие виды шока) немедленное назна чение операции опасно развитием смертельных осложнений, поэтому анесте зиолог тотчас приступает к интенсивной (инфузионная, детоксикационная, сер дечно-сосудистая и др.) терапии, направленной на компенсацию нарушенных функций. Оптимальный срок начала операции хирург и анестезиолог определя ют совместно. Предоперационная (прежде всего инфузионная) подготовка в этих случаях преследует цель выведения больного из состояния декомпенсации кровообращения, вызванного шоком, в минимально необходимый для этого срок (не более нескольких часов), чтобы как можно быстрее перейти к ради кальному устранению непосредственной причины шока (острое кровотечение, кишечная непроходимость, перитонит и др.), тем более что арсенал средств об щей анестезии позволяет провести обезболивание без депрессии кровообраще ния (анестезия на основе натрия оксибутирата, кетамина, электроанестезии).

Подробно вопросы подготовки больных к экстренным хирургическим операци ям освещены Г.А. Рябовым и соавт. (1983).

При оценке состояния больного необходимо учитывать данные опроса, осмотра, физикального, лабораторных, функциональных и специальных иссле дований, диагноз и объем предстоящей операции.

В отношении общехирургических больных в большинстве хирургических учреждений нашей страны и за рубежом принят рутинный комплекс предопера ционных исследований, позволяющий выявить нераспознанные заболевания, способные осложнить течение общей анестезии, операции и послеоперационно го периода: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (содер жание глюкозы, общего белка, мочевины, креатинина, билирубина), определе ние группы крови и резус-фактора, электрокардиография и рентгенография грудной клетки. При патологических изменениях указанных показателей пре доперационное обследование расширяют в соответствии с показаниями.

Запись анестезиолога в истории болезни обязательна и должна содержать следующие важнейшие сведения:

1) общую оценку состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, атональное);

2) жалобы;

3) анамнестические данные о ранее перенесенных заболеваниях, операциях и анестезиях с указанием осложнений, аллергических реакциях, длительном ме дикаментозном лечении заболеваний, в том числе приеме гормональных, анти депрессивных, антихолинэстеразных, адреноблокирующих средств;

4) данные о тяжелых (смертельных) осложнениях общей анестезии у кровных родственников (если такие сведения имеются);

5) результаты клинического осмотра больного с оценкой его физического стату са (нормальная, сниженная, повышенная масса тела), психоэмоциональной воз будимости, данных физикального исследования внутренних органов. Обяза тельны сведения об уровне артериального давления, частоте сердечных сокра щений, наличии или отсутствии патологических симптомов при перкуссии и ау скультации легких и сердца, пальпации печени, осмотре нижних конечностей (отеки, трофические расстройства, варикозное расширение вен);

6) оценка результатов лабораторных, функциональных и других исследований;

7) определение степени риска общей анестезии и операции;

8) заключение о выборе метода анестезии;

9) данные о медикаментозной подготовке.

10.1. Оценка функционального состояния основных систем организма и предоперационная коррекция нарушенных функций Сердечно-сосудистая система. Сердечно-сосудистые заболевания значи тельно повышают риск общей анестезии и операции, требуют точной предопе рационной диагностики, патогенетического лечения с участием анестезиолога и терапевта, правильного выбора метода анестезии, тщательного мониторного на блюдения и соответствующей терапии этих заболеваний во время и после опе рации.

При опросе больного анестезиолог выясняет наличие или отсутствие одышки, болей и перебоев в области сердца при физической нагруже и в покое, отеков на ногах, повышенного артериального давления, инфаркта миокарда в анамнезе, ранее проводившегося лечения сердечно-сосудистыми средствами.

Комплекс диагностических исследований состояния сердечно-сосудистой системы зависит от результатов первичного обследования. При благоприятных результатах опроса, осмотра, ЭКГ и измерения артериального давления анесте зиолог этим и ограничивается. При выявлении нарушений и заболеваний необ ходимо обследование в специализированном отделении функциональной диаг ностики. В клинических учреждениях плановой хирургии для определения функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы у гериатрических пациентов, больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью и аритмиями сердца применяются пробы с оценкой реакции ЭКГ на дозированную физическую (велоэргометрия) и фармакологическую (нитрогли церин, калий, бета-адреноблокаторы и др.) нагрузки.

С диагностической целью используется также нагрузка кровяного русла объемом. При недостаточности кровообращения быстрое внутривенное введе ние даже небольших объемов жидкости (200—400 мл в течение 10 мин) вызы вает подъем ЦВД, что указывает на необходимость медикаментозного поддер жания сердечной деятельности и осторожного подхода к инфузионной терапии [Стручков В.И. и др., 1977;

Долина О.А. и др., 1983;

Савченко В.Б. и др., 1983].

Для оценки насосной функции сердца в хирургических клиниках широко при меняют неинвазивные реографические методы (тетраполярная грудная реогра фия), позволяющие достаточно точно судить о сердечном выбросе и сократи тельной способности миокарда.

Исчерпывающие сведения о предоперационном состоянии гемодинамики дает прямой термодилюционный метод, позволяющий установить у больных со скрытой недостаточностью кровообращения тип его нарушений (нормо-, гипо или гиперкинетический, гиповолемический) [Рябов Г.А., Серегин Ю. С., 1983] и провести патогенетическую коррекцию. Этот метод применяется в специализи рованных, преимущественно кардиологических учреждениях, как и ряд других специальных методов: эхокардиография, фонокардиография, ангиография с зондированием полостей сердца и магистральных сосудов. Большое диагности ческое значение имеет поликардиографический анализ фазовой структуры сис толы в условиях физической нагрузки [Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф., 1986]. У больных с сердечно-сосудистой недостаточностью важную дополни тельную информацию дает исследование газового состава крови (гипоксемия), КОС (ацидоз), электролитов крови (К+, Na+, Ca2+) на фоне терапии сердечными гликозидами, диуретиками, препаратами калия.

Гипертоническая болезнь. Наиболее распространенным сердечнососу дистым заболеванием, приводящим к осложнениям и смертельным исходам на разных этапах хирургического лечения, является гипертоническая болезнь. Са мые типичные ее осложнения: инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность, почечная недостаточ ность. Новейшие исследования советских и зарубежных кардиологов показы вают, что вероятность осложнений и смертельных исходов в связи с гипертони ческой болезнью значительно уменьшается при своевременном медикаментоз ном лечении больных с гипертонусом сосудов (диастолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст.). У больных, не получавших перед операцией гипо тензивных средств, во время общей анестезии и операции значительно чаще, чем у подготовленных больных, развиваются резкое падение и повышение ар териального давления, ишемия миокарда, аритмии сердца.

Важным условием эффективности предоперационной антигипертензив ной терапии является медикаментозное устранение отрицательного эмоцио нального фактора, связанного с предстоящей операцией и обследованием, не редко проводимым инвазивными методами. Это достигается применением ма лых доз транквилизаторов бензодиазепинового ряда (10—15 мг в сутки в пере счете на диазепам). У больных с транзиторной формой гипертонии или впервые выявленным повышением артериального давления нормализация его достигает ся с помощью дибазола, папаверина и эуфиллина в общепринятых дозах. Лече ние длительно страдающих гипертонической болезнью целесообразно продол жать привычными для них антигипертензивными средствами.

Необходимо иметь в виду анестезиологический аспект терапии препара тами раувольфии (резерпин). Действие этих препаратов основано на блокаде центральных моноаминергических структур мозга. Наступающее при длитель ном лечении истощение запасов моноаминов в ЦНС [Кудрин А.Н., 1977] ос ложняет течение общей анестезии на основе наркотических анальгетиков, эф фект которых плохо проявляется при недостатке моноаминов в адренергических структурах ЦНС. Следствием этого является нестабильное течение общей ане стезии с резкими колебаниями гемодинамики. Вместе с тем в предоперацион ном периоде не всегда есть возможность перейти на другие антигипертензивные средства, поскольку препараты этого типа дают кумулятивный эффект и харак теризуются длительным последействием (более 10 дней).

Более целесообразна антигипертензивная терапия центральными адрено позитивными средствами типа клофелина (индивидуальная доза от 0,1 до 0,3 мг в сутки), дополнительные преимущества которых заключаются в присущем им седативном эффекте и способности потенцировать действие наркотических анальгетиков [Игнатов Ю.Д. и др., 1986;

Зайцев А.А. и др., 1986], что создает благоприятный фон для проведения общей анестезии. Антигипертензивную те рапию следует продолжать до вечера накануне операции. Проводить ее во вре мя операции при условии полноценной премедикации и правильного выбора метода анестезии и инфузионной терапии обычно не требуется. Исключение со ставляют больные с тяжелой гипертонической болезнью или с зарегистриро ванным на операционном столе резким подъемом артериального давления. Эф фективными мерами в этих случаях являются быстрое выключение сознания больного (диазепам, а затем другие средства по выбранному плану), примене ние клофелина (1—2 мл 0,01% раствора внутривенно или внутримышечно), а при неэффективности — сильнодействующих вазодилататоров, нитроглицери на, натрия нитропруссида или ганглиоблокаторов (пентамин в дозе 0,25—0,5 мл 5% раствора внутримышечно или внутривенно капельно и др.).

Для предоперационной подготовки молодых больных гипертонической болезнью, устойчивых к действию распространенных антигипертензивных средств, могут быть использованы бета-адреноблокаторы (анаприлин в суточ ной дозе 20—80 мг), дающие особенно хороший эффект при повышенном сим патическом тонусе [Метелица В.И., 1980]. В случае применения диуретиков в предоперационном периоде необходимы контроль и коррекция гиповолемии и гипокалиемии. При длительно существующей гипертонической болезни, трудно поддающейся лечению, необходимо уточнить состояние почек.

Ишемическая болезнь сердца. Хроническая коронарная недостаточность, нередко с перенесенными ранее инфарктами миокарда, является распростра ненным сопутствующим заболеванием у больных хирургического профиля, рез ко повышающим риск общей анестезии и операции. Благодаря успехам клини ческой фармакологии имеется реальная возможность предоперационной кор рекции коронарного кровотока и поддержания адекватного его уровня во время анестезии и операции и в послеоперационном периоде. Эта цель может быть достигнута только при комплексном подходе, предусматривающем наряду со специальной коронаролитической терапией множество других факторов: устра нение предоперационного психоэмоционального стресса, коррекцию сопутст вующей сердечно-сосудистой недостаточности, артериальной гипертензии, аритмии сердца, правильный выбор метода анестезии (высокая эффективность, устранение рефлексов, стимулирующих деятельность сердца и сосудистый то нус, снижение потребления миокардом кислорода), хорошо контролируемую инфузионную терапию, предотвращение развития резких гипо- и гипертензив ных реакций.

При хронической ИБС плановая операция может быть назначена при ус ловии достижения на фоне проводимого лечения стабильной компенсации ко ронарного кровообращения по данным клинического и электрокардиографиче ского исследований. Противопоказано выполнение плановых хирургических вмешательств у больных, перенесших инфаркт миокарда в течение последних мес, ввиду риска повторного инфаркта. Отступление от этого правила допусти мо только при операциях, выполняемых по жизненным показаниям.

Внимательный опрос и осмотр больного имеют не меньшее значение, чем ЭКГ, нормальная картина которой не исключает наличия стеноза коронарных артерий. Точность электрокардиографической диагностики значительно возрас тает при использовании пробы с дозированной велоэргометрической нагрузкой, которая считается положительной при снижении сегмента ST более чем на 1 мм [Larsen R., 1985]. Однако трактовку этой пробы следует проводить с учетом клинического состояния больного, принимая во внимание определенный про цент ложноположительных и ложноотрицательных проб.

На практике анестезиологу приходится проводить анестезию у больных с различной степенью тяжести (классом) ИБС — от легкой, проявляющейся толь ко при сильных и длительных нагрузках, до тяжелой, характеризующейся боля ми в покое [Сумароков А.В., Моисеев В.С., 1986]. В последнем случае речь мо жет идти о выполнении операций только по жизненным показаниям, превы шающим противопоказания, связанные с высокой вероятностью повторного инфаркта.

Медикаментозная предоперационная подготовка больных ИБС базируется на использовании средств, устраняющих чрезмерные психоэмоциональные ре акции (транквилизаторы), способствующих экономной работе миокарда, сни жению частоты сердечных сокращений и потребления им кислорода (антагони сты кальция типа верапамила внутрь по 40—80 мг 3 раза в сутки, бета адреноблокаторы типа анаприлина внутрь по 10 мг 4 раза в сутки), улучшаю щих коронарное кровообращение (многочисленная группа нитратов, папаверин по 1—2 мл 2% раствора 3 раза в сутки) и реологические свойства крови (аце тилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен), а при необходимости — антиаритмических средств [Метелица В.И., 1980;

Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф., 1986]. Среди нитратов следует отдать предпочтение длительно дейст вующим препаратам: нитросорбиду (по 5—10 мг 3—4 раза в сутки), сустаку (2,6—6,4 мг через 4—5 ч), нитронгу (по 6,5 мг 3—4 раза в сутки). К примене нию у больных с ИБС сердечных гликозидов, повышающих работу сердца, от ношение в настоящее время осторожное [Мазур Н.А., 1988].

Чаще всего больным ИБС, особенно перенесшим ранее инфаркт миокар да, длительно проводят назначенную кардиологом привычную терапию. Ее сле дует продолжать в предоперационном периоде, в день операции и в послеопе рационном периоде, применяя дополнительно транквилизаторы, антиагреганты и антикоагулянты (профилактическая гепаринизация). Бета-адреноблокаторы, используемые вплоть до дня операции в сочетании с премедикацией, дающей мощный седативный эффект, способствуют предотвращению стимуляции по раженного сердца в связи с предоперационным эмоциональным стрессом. От мена бета-адреноблокторов перед операцией опасна развитием синдрома отме ны, проявляющегося резким подъемом артериального давления и приступами стенокардии.

Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность любого происхо ждения требует предоперационной коррекции во избежание развития острой недостаточности кровообращения во время операции или в ближайшем после операционном периоде. При наличии клинических признаков сердечно сосудистой недостаточности (отеки, расширение сердца, увеличение печени) обязательным условием является предоперационная дигитализация (дигоксин по 0,25—1 мг в сутки, целанид по 1—2 мг в сутки в 3 приема) в сочетании с применением диуретиков (гипотиазид в суточной дозе 25—50 мг) и препаратов калия (калия хлорид по 1 г 3—4 раза в сутки), динамическим контролем ЭКГ, электролитов крови и КОС для своевременного выявления и коррекции нару шений, связанных с передозировкой дигиталиса и потерей электролитов с мо чой. Передозировке сердечных гликозидов способствуют гипокалиемия, гипер кальциемия, ацидоз, гипоксемия, сопутствующая почечная недостаточность.

Признаки передозировки: появление желудочковой экстрасистолии, тахикар дии, мерцания или трепетания предсердий, атриовентрикулярной блокады, уз лового ритма. При профилактике и устранении дигиталисных аритмий эффек тивен дифенин (300—600 мг в сутки внутрь). Применение сердечных гликози дов в отсутствие отчетливых признаков сердечной недостаточности, в том числе у гериатрического контингента больных, не оправдано, так как резко ограничи вает способность сердца в критических ситуациях реагировать компенсаторной тахикардией, часто приводит к передозировке.

Подготовка к кардиохирургическим операциям больных с пороками серд ца описана в соответствующем разделе.

Аритмии сердца. Аритмии — часто встречающееся нарушение сердеч ной деятельности, требующее коррекции в предоперационном периоде во избе жание острых расстройств кровообращения во время и после операции.

Наименее опасна желудочковая экстрасистолия, встречающаяся в любом, в том числе молодом, возрасте. Редкие желудочковые экстрасистолы регистри руются часто и многими исследователями рассматриваются как вариант нормы.

Частая экстрасистолия (свыше 5 экстрасистол в минуту), особенно би- или три геминия, указывает на наличие стойкого патологического очага возбуждения в миокарде и требует специального лечения. Одним из наиболее эффективных средств лечения желудочковых аритмий является лидокаин (начальная доза 1— 1,5 мг/кг внутривенно под контролем артериального давления и ЭКГ, общая до за не более 200 мг). Лидокаин лучше проявляет свое действие при одновремен ном применении препаратов калия: аспаркама (панангин), калия аспаргината, калия хлорида до 3—5 г внутрь в сутки. Прием новокаинамида также эффекти вен (по 0,25—0,5 г 3 раза в сутки внутрь), но сопровождается более значитель ной артериальной гипотензией.

Суправентрикулярные аритмии опасны возможностью нарушений дея тельности сердца при переходе предсердной экстрасистолии в тахисистоличе скую форму мерцания предсердий. В связи с этим даже при единичных пред сердных экстрасистолах проводят предоперационную подготовку препаратами калия и антагонистами кальция или бета-адреноблокаторами. Эти препараты особенно эффективны при тахисистолической форме мерцательной аритмии. У больных с сердечной недостаточностью такие антиаритмические средства сле дует применять с осторожностью, чтобы не усугубить ее. Бета-адреноблокаторы ввиду присущего им бронхоконстрикторного действия противопоказаны боль ным бронхиальной астмой и астмоидным бронхитом.

Различные виды нарушений проводимости сердца встречаются нередко, но большей частью не представляют серьезной опасности и не требуют специ альной предоперационной подготовки. В случаях умеренной синусовой бради кардии (50—60 в минуту) и блокады ветвей предсердно-желудочкового пучка специальную подготовку обычно не проводят. В премедикацию обязательно включают атропин в общепринятой дозе. При выборе метода анестезии исклю чают средства с отчетливым ваготропным действием, например фторотан.

Больные с полным поперечным блоком, слабостью синусового узла, рез кой брадикардией и явлениями сердечно-сосудистой недостаточности должны быть консультированы кардиохирургом для решения вопроса о применении временной электрокардиостимуляции на период общей анестезии и операции.

Система дыхания и газообмен. При опросе и осмотре больного выявля ются основные симптомы респираторных заболеваний: кашель, повышенная секреция в дыхательных путях, одышка, хрипы, явления бронхоспазма при ау скультации, акроцианоз. Риск анестезии и послеоперационных легочных ос ложнений особенно велик при обструктивных респираторных заболеваниях, со провождающихся бронхоспазмом, повышенной секрецией, одышкой при на грузке, цианозом, а также у длительно курящих. Желтый или зеленоватый цвет мокроты является признаком инфекции дыхательных путей и требует бактерио логического исследования мокроты, определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам и назначения соответствующей терапии для профилактики послеоперационной пневмонии. Дополнительную информацию дает рентгенологическое исследование легких.


Наиболее широко применяемым, простым и неинвазивным методом оцен ки функции дыхания является спирография, позволяющая определить объемы и резервы дыхания, степень легочной недостаточности. Этот метод должен быть применен у всех больных с признаками респираторных нарушений и, независи мо от этого, у всех больных перед торакальными вмешательствами. Важнейшие показатели спирограммы: дыхательный объем (ДО), частота дыхания (ЧД), ми нутный объем дыхания (МОД), жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и форсиро ванная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), потребление кислорода, коэффици ент использования кислорода, максимальная вентиляция легких (МВЛ), резерв ные объемы вдоха и выдоха. В специальных руководствах [Шик Л.Л., Канаев Н.Н., 1980] приведена характеристика объемов и резервов дыхания в норме и при различных степенях дыхательной недостаточности.

В целом по спирограмме можно достаточно точно определить степень об структивных изменений, ориентируясь на наиболее важные показатели резервов дыхания — ЖЕЛ и резервные объемы. Необходимо иметь в виду, что дыхатель ные объемы зависят не только от состояния легких, но и от эластичности груд ной клетки, функции дыхательной мускулатуры, подвижности диафрагмы, ко торые могут нарушаться при ряде внелегочных заболеваний, нередко являю щихся объектом хирургического лечения. Обструктивное поражение легких приводит к снижению ЖЕЛ и увеличению ЧД. Расчет должной ЖЕЛ для взрос лых производят с учетом роста, возраста и пола больного.

У мужчин ЖЕЛ = (0,052 • Р) - (0,028 • В) - 3,20, у женщин: (0,049 - Р) - (0,019 X ХВ) — 3,76, где Р — рост, см, В — возраст, годы [Канаев Н.Н., 1980].

Наибольшее клиническое значение имеют показатели механики дыхания, т.е. динамические легочные объемы, определяемые с учетом временного факто ра. ФЖЕЛ (индекс Тиффно) представляет собой динамический показатель гра фической регистрации форсированного выдоха (после максимального вдоха) в течение 1—3 с. Для эффективного кашля показатель ФЖЕЛ должен не менее чем в 3 раза превышать ДО (норма 7 мл/кг). В норме в течение 1-й секунды происходит выдох 75—85% ЖЕЛ, а в течение последующих 2 с — всей осталь ной ее части. Больному с обструкцией дыхательных путей для этого требуется более длительное время. При предоперационном значении ФЖЕЛ менее50% нормы (1,75—2л) послеоперационная дыхательная недостаточность развивается у 30% больных [Larsen R., 1985]. В случае выявления обструктивного пораже ния легких целесообразна повторная регистрация спирограммы после введения бронходилататора (атропин, эфедрин) для определения эффективности фарма кологической коррекции. Увеличение спирографических показателей более чем на 15% расценивается как положительная реакция.

В специализированных учреждениях проводится более полное исследова ние функции легких. Для изучения механики дыхания используют метод пнев мотахографии, позволяющий определить объемную скорость дыхания и при па раллельной регистрации кривой внутригрудного давления измерить растяжи мость, эластическое сопротивление легких и работу дыхания. Бронхиальную проходимость оценивают с помощью комплекса показателей, включающих аэ родинамическое сопротивление дыхательных путей, определяемое методом общей плетизмографии, ряд спирографических показателей (объем форсиро ванного вдоха за 1 с, индекс Тиффно, МВЛ), а также данные анализа кривой по ток — объем максимального выдоха [Зильбер А.П., 1984;

Путов Н.В. и др., 1987].

Оценку регионарных функций легких, характеризующих вентиляционно перфузионные отношения — ВПО (VA/QC), производят с помощью радиоизо топных методов [Зильбер А.П., 1971]. ВПО отражает отношение альвеолярной вентиляции за 1 мин (VA) к количеству крови, протекающей за 1 мин через ле гочные капилляры (Qc). В норме эта величина равна 0,8. При значительной фи зической нагрузке у здорового человека она может возрастать до 3,0 и более, тогда как при вентиляционной дыхательной недостаточности не происходит не обходимого повышения альвеолярной вентиляции и адекватного увеличения ВПО, что сопровождается артериальной гипоксемией и гиперкапнией. Величи на VA/QC может значительно изменяться также при нарушениях распределения вентиляции и кровотока, когда вентилируются некровоснабжаемые и крово снабжаются невентилируемые альвеолы. В связи с этим при характеристике ВПО необходимо учитывать также внутрилегочное шунтирование, объем кро вотока по невентилируемым альвеолам и физиологическое мертвое пространст во, т.е. объем вентиляции некровоснабжаемых альвеол [Шик Л.Л., 1980].

Содержание в крови оксигемоглобина определяют с помощью неинвазив ных фотоэлектрических датчиков, методом капнографии регистрируют содер жание углекислого газа в выдыхаемом воздухе, определяют альвеолярную кон центрацию его и при параллельной записи спирограммы вычисляют объем ана томического мертвого пространства [Путов Н.Н. и др., 1978]. Важную диагно стическую роль играет реакция дыхания на физическую нагрузку, требующую повышения энергетических потребностей организма и сопровождающуюся на пряжением всех звеньев системы дыхания. Оценка этой реакции производится путем сопоставления динамики потребления кислорода, вентиляции, гемодина мики, газов и КОС крови при одновременном расчете энергозатрат [Канаев Н.Н., 1980].

Одной из важнейших функций является диффузионная способность лег ких (ДСЛ) — показатель скорости диффузии газов через альвеолярно капиллярную мембрану. Нормальная величина ДСЛ, измеренная методом ус тойчивого состояния, составляет: (16,75- Р) — (0,16- В) мл/(мин- мм рт. ст.-1), где Р — рост, м;

В — возраст, годы. Методы исследования ДСЛ основаны на оп ределении объема газа, поглощаемого кровотоком в единицу времени, по отно шению к альвеолярно-капиллярному градиенту парциального давления этого газа [А.П. Зильбер, 1984]. В качестве тест-газа чаще всего используют 0,05% окись углерода (СО), быстро поглощаемую гемоглобином. Для расчета ДСЛ не обходимо знать среднее давление СО в альвеолах (Рсо) и количество СО, пере шедшее из легких в кровь.

где V — объем скорости транспорта газа, АР — разность парциального давления газа по обе стороны мембраны. ДСЛ показывает, сколько миллилитров газа проходит через альвеолярно-капиллярную мембрану в минуту при разности парциального давления 1 мм рт.ст. У здорового человека в покое ДСЛ составля ет 20 мл в минуту на 1 мм рт. ст. Наиболее частая причина снижения ДСЛ — диссеминированные процессы в легких, сопровождающиеся уплотнением аль веолярно-капиллярных мембран. Нарушения ДСЛ неизбежно развиваются при критических состояниях, сопровождающихся синдромом шокового легкого, ос новным проявлением которого служит интерстициальный отек, а следователь но, уплотнение альвеолярно-капиллярных мембран.

Нарушения легочного газообмена являются неизбежным следствием серьезных заболеваний легких. Клинически состояние газообмена оценивают по данным напряжения кислорода и углекислоты в артериальной, венозной, капил лярной крови и показателям КОС. Уровень Ра02 зависит от напряжения кисло рода во вдыхаемой смеси, состояния диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану, ВПО и уровня PV02, а последнее — в свою очередь от потребления кислорода тканями, производительности сердца, Ра02 и состояния диссоциации оксигемоглобина. Артериальная гипоксемия (PaO2 ниже 75 мм рт. ст.) развива ется при нарушениях в указанных звеньях, причем с возрастом про исходит «физиологическое» снижение Рао2 У больных старше 70 лет Pa2i около 65 мм рт.

ст. рассматривается как нижняя граница нормы. При хронических обструктив ных заболеваниях легких развивается нарушение ВПО, ведущее к гипоксемии, повышению легочного сосудистого сопротивления и вследствие этого — к раз витию легочного сердца. В таких условиях риск общей анестезии и операции сильно возрастает.

Уровень РаO2 зависит от продукции углекислого газа тканями и альвео лярной вентиляции, непосредственно связанной с работой дыхания. Последняя в свою очередь обусловлена растяжимостью легких, сопротивлением дыханию, его глубиной и частотой. У больных с рестриктивной патологией растяжимость легких снижена, поэтому дыхание происходит малыми объемами с высокой частотой. При хронических обструктивных заболеваниях, характеризующихся повышенным дыхательным сопротивлением, дыхание редкое и глубокое. По степенное увеличение работы дыхания в обоих случаях приводит к утомлению дыхательной мускулатуры и развитию вентиляционной дыхательной недоста точности с гиперкапнией и дыхательным ацидозом. Хроническая гиперкапния (Расо2 выше 45 мм рт. ст.) характеризуется снижением чувствительности мозго вых рецепторов и физиологического ответа на повышение напряжения углеки слого газа, вовлечением в процесс компенсаторного метаболического механиз ма (ретенция бикарбоната почками).

Хроническая гиперкапния является фактором риска, особенно если пред стоит торакальная операция.

Своевременная предоперационная диагностика нарушений функции лег ких и соответствующая их коррекция являются основой профилактики после операционных легочных осложнений (пневмония, ателектазы, бронхоспазм).

Прекращение курения перед операцией приводит к быстрому снижению уровня карбоксигемоглобина в крови и должно быть обязательным условием, посколь ку улучшение функции дыхания и дренажа трахеобронхиального дерева насту пает спустя несколько недель [Larsen R., 1985]. Лечение инфекции дыхательных путей антибиотиками проводят с учетом бактериологического исследования мокроты и чувствительности микрофлоры. При нарушении бронхиальной про ходимости, связанном с хроническими обструктивными заболеваниями, назна чают бронходилататоры, средства, лизирующие мокроту и облегчающие ее от хождение, а также дыхательную гимнастику. В специализированных учрежде ниях при необходимости проводят трахеобронхиальную санацию через бронхо скоп. При хроническом легочном сердце показаны предоперационный постель ный режим, оксигенотерапия, осторожное применение диуретинов, эуфиллина.


Дигитализация больных с легочным сердцем может быть опасной, так как у них легко развиваются гипоксемия и респираторный ацидоз (особенно во время операции), в условиях которых возрастает риск интоксикации дигиталисом.

У больных с ограниченными легочными резервами и особенно с наруше ниями газообмена в премедикацию не следует включать средства дыхательно депрессорного и бронхоконстрикторного действия (наркотические анальгети ки). При хронической обструктивной патологии рутинное применение атропина опасно в связи с опасностью сгущения мокроты и ухудшением ее транспорта [Larsen R., 1985].

Функция печени и почек. При анамнестических указаниях на ранее пе ренесенные заболевания печени или почек осмотр и рутинный комплекс биохи мических исследований следует дополнить специальными исследованиями, по зволяющими уточнить функциональное состояние этих органов.

Дополнительное исследование функций печени проводят у больных, пе ренесших гепатит, тяжелую форму малярии, а также у длительно злоупотреб лявших алкоголем (хронический гепатит-цирроз). Наряду с традиционным оп ределением показателей билирубина наиболее информативна оценка активно сти клеточных ферментов крови, характеризующих степень повреждения пече ночных клеток при гепатите и нарушении пассажа желчи (лактатдегидрогеназа, аланинтрансфераза, щелочная фосфатаза), уровней протромбина, белка и его фракций, отражающих состояние синтетической функции печени. При умерен ных нарушениях функций печени проводят предоперационную подготовку: на значают диету с ограничением жиров и преобладанием углеводов и белков (диета № 5), инфузии глюкозы с инсулином. Суточный рацион должен содер жать 100—200 г белков, 80 г жиров и 450—600 г углеводов, энергетическая ценность такого рациона составляет 13—15 МДж (3000—3500 ккал).

Медикаментозное лечение, направленное на улучшение обмена печеноч ных клеток, включает применение витаминов группы В и С, кокарбоксилазы (50— 150 мг в сутки), глутаминовой кислоты (1—1,5 г в сутки), связывающей аммиак, способствующей его выведению с мочой и участвующей в синтезе АТФ [Подымова С.Д., 1984]. При активном гепатите показан длительный курс лечения гормональными кортикостероидными и другими препаратами. Выпол нение плановых операций в этих условиях опасно, так как может развиться ост рая печеночная недостаточность. У больных с печеночной недостаточностью, к которой присоединяется и почечная, при показаниях к операции в предопераци онном периоде могут потребоваться более интенсивные мероприятия, вклю чающие форсированный диурез и даже экстракорпоральную детоксикацию.

Даже незначительное нарушение функции почек (легкая азотемия, сниже ние концентрационной способности почек, умеренная анемия) вызывает повы шение чувствительности организма к неблагоприятным воздействиям, в частно сти к гиповолемии и общей анестезии. Состояние хронической почечной недос таточности с картиной азотемии, изогипостенурии, полиурии (гипонатриемия, гиперхлоремия, гипокалиемия), нарастающей анемии резко повышает риск лю бого оперативного вмешательства с применением общей анестезии.

У больных с нарушением функции почек наряду с общим анализом мочи и биохимическим определением азотистых шлаков проводят исследование кон центрационной способности почек (проба Зимницкого), состояния фильтрации и реабсорбции (проба Реберга—Тареева), КОС, содержания электролитов крови (К+, Na+, C1-, Са2+). При инфекции мочевых путей (пиелонефрит, цистит, урет рит) уточняют масштабы воспалительного процесса (проба Нечипоренко), идентифицируют микрофлору и ее чувствительность к антибактериальным пре паратам для проведения адекватной предоперационной терапиию.

Риск еще более возрастает у больных в состоянии уремии (олигоанурия, гиперкалиемия, гипергидратация, артериальная гипертония, энцефалопатия, ме таболический ацидоз, анемия). При ограничении функции почек со снижением фильтрации более чем на 50%, повышении содержания мочевины и креатинина выше верхней границы нормы плановое оперативное вмешательство без пред варительной подготовки недопустимо. С целью снижения азотемии (распад белков) показаны диета, богатая углеводами (до 5 г/кг в сутки), лучше с преоб ладанием фруктозы, витамины группы В. Для улучшения почечного кровотока применяют эуфиллин по 10 мл 2,4% раствора 3—4 раза в сутки. При гиперка лиемии свыше 5,5 ммоль/л и азотемии проводят форсированный диурез (манни тол в дозе 1 г/кг, лазикс — 2—3 мг/кг), коррекцию водно-электролитного ба ланса и КОС. Гемотрансфузия в виде эритроцитарной массы допускается только при резкой анемии. Вопрос о плановой операции может быть решен положи тельно лишь при условии благоприятного результата лечения, строгого контро ля и коррекции важнейших показателей функции почек во время и после опера ции, применения общей анестезии, при которой не повреждается паренхима и не ограничивается кровоток почек (нейролептаналгезия, кетамин, натрия окси бутират). При тяжелой почечной недостаточности плановые хирургические операции недопустимы, а экстренные выполняются в сочетании с указанными выше интенсивными мероприятиями, в случае необходимости с последующим гемодиализом [Рябов Г.А. и др., 1983].

Нервная система. Путем опроса и осмотра больного анестезиолог выяс няет такие важные симптомы, как ранее перенесенные параличи или парезы и их остаточные явления, периодически возникающие судорожные припадки, го ловная боль, плохой сон, повышенная психоэмоциональная возбудимость или подавленность, психическая неадекватность, что может потребовать дополни тельного привлечения специалистов (невропатолог, психиатр) для решения во проса о предоперационной подготовке, а иногда и о допустимости выполнения операции в условиях соматического стационара. Особое значение имеют забо левания, связанные с длительным приемом нейротропных препаратов, способ ных осложнить течение общей анестезии.

Цереброваскулярная недостаточность у больных пожилого возраста, осо бенно перенесших ранее нарушения мозгового кровообращения по ишемиче скому или геморрагическому типу и страдающих гипертонической болезнью, требует в предоперационном периоде исключения фактора эмоционального стресса (транквилизаторы), продолжения обычной терапии, направленной на нормализацию уровня артериального давления, мозгового кровообращения и реологических свойств крови. Непосредственная премедикация должна обеспе чить глубокую седацию (см. раздел «Премедикация») и стабильный уровень ар териального давления. Показана профилактическая гепаринизация (5000 ЕД ге парина подкожно за 2 ч до операции) [Ферстрате М., Фермилен Ж., 1986].

Э п и л е п с и я — заболевание, не представляющее большого риска при правильном проведении премедикации и наркоза. Обычно проводится постоян ная поддерживающая терапия противосудорожными средствами, которые сле дует применять непосредственно до дня операции. Обязательным условием яв ляется включение в премедикацию транквилизатора бензодиазепинового ряда (диазепам в дозе 0,15 мг/кг внтуримышечно в ночь накануне операции, за 2 ч и за 40 мин до начала наркоза). Остальные компоненты премедикации применяют по показаниям. Транквилизатор, оказывающий мощное противосудорожное действие, предотвращает спонтанный приступ эпилепсии и свойственную нар котическим препаратам фазу судорожного возбуждения ЦНС, облегчая переход к толерантной стадии общей анестезии. У больных эпилепсией следует избегать применения общих анестетиков, способных вызывать конвульсивные явления (кетамин, пропанидид, натрия оксибутират, фентанил в больших дозах), хотя на фоне развившегося приступа эти препараты, напротив, дают противосудорож ный эффект [Рачков Б.М., Федоренкова Ф.А., 1978;

Myslobodsky М. S. et al., 1980;

Sutterlin Rv., 1982].

Болезнь Паркинсона опасна осложнениями при ее медикаментозном ле чении, основанном на применении предшественника норадреналина L-ДОФА, а также антихолинергических (холиноблокирующих) средств, уменьшающих ха рактерную для этого заболевания недостаточность адренергических структур мозга [Кудрин А.Н., 1977;

Харкевич Д.А., 1987]. Постоянный прием L-ДОФА может быть причиной нарушений ритма сердца и артериальной гипотензии во время общей анестезии, поэтому за несколько дней до операции целесообразно отменить лечение, несмотря на усиление выраженности симптомов паркинсо низма. Эффективными и безопасными средствами премедикации являются сно творные (накануне операции) и транквилизатор (в день вмешательства). Из схе мы премедикации и общей анестезии следует исключить нейролептики (дропе ридол) из-за возможной провокации ими экстрапирамидных явлений у таких больных.

Следует указать на особые преимущества использования кетамина при болезни Паркинсона. При диазепам-кетаминовой анестезии с самостоятельным дыханием (без миорелаксации) у гериатрических больных с сопутствующей бо лезнью Паркинсона мы наблюдали полное прекращение дрожательных явлений в период действия кетамина, а иногда и в течение многих часов после анесте зии. Вероятно, это обусловлено центральным адренергическим эффектом кета мина, аналогичным таковому L-ДОФА.

Демиелинизирующие заболевания ЦНС. Наиболее тяжелое из них — рассеянный склероз, сопровождающийся атрофией мышц, миотониями, сниже нием массы тела, дыхательной недостаточностью, склонностью к эпилептиче ским приступам, чрезмерной лабильности вегетативной нервной системы. Учи тывая это, не следует проводить у таких больных спинальную анестезию, при менять анестетики с выраженными конвульсивными свойствами (кетамин, про панидид, энфлуран). Осторожно надо использовать и деполяризующие миоре лаксанты [Беляков В.А., 1983]. Вместе с тем опасных осложнений общей ане стезии, в том числе при тимэктомии как одном из методов лечения этого тяже лого заболевания, не описано. Необходимо иметь в виду, что часто таким боль ным проводится постоянное лечение АКТГ и кортикостероидами, поэтому во время и после операции необходима соответствующая заместительная терапия.

У больных порфирией, характеризующейся недостатком выработки пече нью субстанции X, ответственной за нормальную миелинизацию нервных воло кон, опасно применять гепатотоксичные общие анестетики (прежде всего бар битураты, фторотан) [Беляков В.А., 1983], а также деполяризующие миорелак санты из-за возможности развития экстремальной гиперкалиемии и остановки сердца.

Методом выбора является многокомпонентная общая анестезия с исклю чением указанных выше компонентов и применением, начиная с этапа индук ции, антидеполяризующих релаксантов.

Миастения как основное заболевание, по поводу которого выполняется операция (тимэктомия), или как сопутствующая патология при хирургических заболеваниях требует специальной предоперационной подготовки, определен ной тактики общей анестезии и послеоперационной интенсивной терапии. Пла новые хирургические операции у больных с миастенией можно выполнять только при условии хорошей компенсации мышечного тонуса на фоне адекват ной антихолинэстеразной и стероидной терапии, достаточной компетенции ане стезиолога-реаниматолога в этой специальной области и наличия необходимых условий для обеспечения длительной ИВЛ и соответствующей интенсивной те рапии в случае развития миастенического криза (см. главу 34) Заболевание генетической природы опасно развитием тяжелого ослож нения общей анестезии — злокачественной гипертермии, связанной с патологи ей мембран мышечных клеток. Для распознавания его в предоперационном пе риоде большое значение имеет выяснение анамнестических данных о тяжелых или смертельных осложнениях общей анестезии у кровных родственников больного. Биохимически выявляется значительное повышение уровня креатин фосфокиназы в плазме [Larsen R., 1985]. При общей анестезии с деполяризую щими миорелаксантами может развиваться синдром злокачественной гипертер мии. Наиболее безопасны регионарная анестезия и бензодиазепины. В послед нее время проводятся исследования по определению эффективности дантролена с целью профилактики и лечения злокачественной гипертермии.

Эндокринная система. Среди эндокринных заболеваний наиболее опас ны для хирургического больного сахарный диабет, нарушения функции щито видной железы и надпочечников.

Сахарный диабет. Длительное заболевание диабетом приводит к много образным патологическим процессам в организме: атеросклерозу, ангиопатиям, полиневропатиям, снижению сопротивляемости инфекциям, медленному за живлению ран. При нарушениях коррекции диабета возникают такие тяжелые осложнения, как острая гипо- и гипергликемия с кетоацидозом и гиперосмоляр ной комой.

Существуют две основные формы сахарного диабета: инсулинозависи мый, корригируемый инсулином и диетой, и инсулинонезависимый, корриги руемый диетой и назначаемыми внутрь антидиабетическими препаратами.

Несмотря на многообразие предоперационной тактики у больных инсули нозависимым диабетом, существуют некоторые общепринятые принципы.

Главные из них: большая опасность гипо-, чем гипергликемии, обязательный переход на наиболее управляемое лечение простым инсулином за 5—7 дней до операции [Мазовецкий А.Г., Беликов В.К., 1987], обеспечение динамического контроля уровня глюкозы крови в день операции каждые 4 ч, а при необходи мости чаще. В связи с опасностью гипогликемии представляются мало оправ данными методики введения больным инсулина натощак перед операцией в расчете на последующую гипергликемическую реакцию, связанную с операци онной травмой.

Более целесообразны схемы предоперационного введения глюкозы с ин сулином [Рябов Г.А., 1984;

Larsen R., 1985] в сочетании с эффективной преме дикацией, полностью устраняющей эмоциональный стресс. Утром в день опе рации начинают внутривенное введение натощак 10% раствора глюкозы с та ким расчетом, чтобы в течение суток больному постепенно было трижды введе но по 500 мл этого раствора. Инсулин можно вводить подкожно и внутривенно капельно или непрерывно с помощью автоматического дозатора. Подкожное введение инсулина осуществляют тотчас после начала инфузии глюкозы ( 1/3— /2 обычной утренней дозы в зависимости от исходного содержания сахара в крови). В дальнейшем вводят подкожно через 4—6 ч с учетом содержания глю козы в крови: при уровне ее ниже 8,1 ммоль/л (150 мг на 100 мл) инсулин не вводят, при 8,1 — 10,8 ммоль/л (150—200 мг на 100 мл) вводят 8—12 ЕД инсу лина, при 10,8—16,2 ммоль/л (200—300 мг на 100 мл) — 12—16 ЕД, при 16,2— 21,6 ммоль/л (300—400 мг на 100 мл) — 16—20 ЕД. При постоянной внутри венной инфузии инсулина скорость его введения устанавливают из расчета 2/ обычной для больного суточной дозы в течение 24 ч под контролем уровня гли кемии. Внутривенно инсулин не следует вводить в смеси с растворами глюкозы.

Для этой цели пригодны малые объемы изотонических растворов кристаллои дов и альбумина.

После малых хирургических операций вечером больному можно дать пи щу и снова перейти к уменьшенным дозам привычного для больного депо инсулина.

При легкой степени диабета, корригируемой диетой, и приеме внутрь ан тидиабетических средетв, как и больным инеулинозависимым диабетом, в день операции натощак вводят глюкозу по описанной выше схеме и контролируют уровень гликемии. Антидиабетические средства, назначаемые внутрь, должны быть отменены накануне операции, так как их действие может продолжаться до 50 ч и способствовать развитию гипогликемии. При уровне глюкозы ниже 16, ммоль/л лучше обойтись без применения инсулина, чтобы предотвратить обра зование антител к нему;

это может иметь значение при необходимости инсули нотерапии в будущем [Larsen R., 1985]. При более значительном повышении уровня глюкозы инсулин применяют по обычным правилам короткое время.

Недостаточность функции коры надпочечников со снижением про дукции кортикостероидных гормонов может быть следствием поражения органа каким-либо патологическим процессом, подавления естественной функции ко ры надпочечников в результате длительного приема кортикостероидных препа ратов или иметь вторичное происхождение на почве недостаточности функции передней доли гипофиза. Синдром надпочечниковой недостаточности характе ризуется артериальной гипотонией, гипонатриемией, гиперкалиемией, слабо стью, уменьшением массы тела, низкой устойчивостью к стрессовым воздейст виям. Во избежание тяжелых осложнений во время операции необходима под готовка к ней: устранение гиповолемии, гипонатриемии и гиперкалиемии, тера пия глюкокортикоидами в суммарной дозе до 300 мг гидрокортизона в день операции с последующим постепенным снижением ее на протяжении несколь ких дней до полной отмены. При выборе метода анестезии необходимо избегать применения общих анестетиков, значительно подавляющих функцию коры над почечников: этомидата, фентанила и других наркотических анальгетиков в больших дозах [Stuttmann R., Allolio В., 1985].

Феохромоцитома - катехоламинпродуцирующая опухоль хромаффинной ткани надпочечников, характеризующаяся резкой артериальной гипертензией, тахикардией, головной болью, проливным потом. Выполнение каких-либо опе раций у этих больных, в особенности удаление самой опухоли без специальной подготовки, связано с чрезвычайно высоким риском. Симптоматическое лече ние обычными антигипертензивными средствами эффекта не дает. Предопера ционную подготовку проводят блокаторами а-адренорецепторов типа фентола мина. Начальные дозы составляют 20—30 мг, эффективные для стабилизации артериального давления — 60—200 мг в сутки. Для уменьшения выраженности тахикардии и нарушений ритма сердца показаны также бета-адреноблокаторы:

анаприлин 80–200 мг в сутки [Метелица В.И., 1980].

Гипертиреоз, диагностированный у больного, подлежащего плановому оперативному вмешательству, должен быть устранен в предоперационном пе риоде путем медикаментозной терапии во избежание развития опасного для жизни больного интра- или послеоперационного тиреотоксического криза. По казаны препараты, тормозящие синтез тиреотропного гормона гипофиза: дий одтирозин (по 0,05 г 2 -3 раза в сутки) и калия йодид (по 0,005 г 2—3 раза в су тки), мерказолил, тормозящий синтез гормона в щитовидной железе (по 0,01 г 3—4 раза в сутки) [Кудрин Н.А., 1977]. Для нормализации деятельности сердца применяют бета-адреноблокаторы (анаприлин по 20—60 мг в сутки в 4 приема).

Назначать операцию следует только после достижения эутиреоидного состоя ния. Такое лечение может продолжаться более месяца, поэтому лучше перево дить больного в хирургический стационар уже после подготовки. Для предот вращения режих гипердинамических реакций кровообращения в связи с общей анескмией и операцией необходимы мощная премедикация (см раздел «Преме дикация») и высокоэффективная общая анестезия (в сочетании с местной ин фильтрационной анестезией в случае выполнения операции на самой железе).

Гипотиреоз, сопровождающийся общим снижением обменных процессов, слабостью, апатией, снижением сердечной деятельности (артериальная гипотен зия, брадикардия), анемией, требует предоперационного лечения препаратами гормонов щитовидной железы до достижения эутиреоидного состояния. При меняют тиреоидин в дозе 0,2 г 3 раза в сутки или более быстро действующий трийодтиронина гидрохлорид в дозе 10—30 мкг в сутки с постепенным повы шением ее до 40—60 мкг [Кудрин А.Н., 1977]. Хорошая коррекция гипотиреоза позволяет избежать острой недостаточности кровообращения во время опера ции и в ближайшем послеоперационном периоде.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 28 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.