авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

Межрегиональная ассоциация офтальмологов России

Экспертный совет по аккомодации и рефракции (ЭСАР)

АККОМОДАЦИЯ

Руководство для врачей

Под

редакцией

Л.А. Катаргиной

Москва, 2012

3

УДК 617.726 ББК 56.7 А 39 Содержание Предисловие................................................................................................. 5 Терминология................................................................................................. Глава 1. Медико-cоциальное значение нарушений аккомодации.................. Л.А. Катаргина, Е.П. Тарутта Глава 2. Аккомодация: анатомия, физиология, биомеханизмы.....................1 В.В. Страхов, Е.Н. Иомдина 2.1. Анатомия....................................................................................1 2.2. Физиология аккомодации........................................................... 2.3. Биомеханизм аккомодации.........................................................2 Глава 3. Современные представления о роли аккомодации в рефрактогенезе............................................................................. Е.П. Тарутта, Н.В. Ходжабекян, О.Б. Филинова Глава 4. Исследование аккомодации, возрастные нормы............................ 4.1. Субъективные методы исследования аккомодации...................... О.В. Проскурина, С.Ю. Голубев, Е.Ю. Маркова 4.2. Объективные методы исследования аккомодации........................ 4.2.1. Объективная аккомодометрия................................................. Е.П. Тарутта Аккомодация: Руководство для врачей / Под ред. Л.А. Катаргиной. – М.: Апрель, 4.2.2. Компьютерная аккомодография................................................ 2012. – 136 с., ил. О.В. Жукова, А.В. Егорова ISBN 978-5-905212-16-1 4.2.3. Динамическая ретиноскопия (скиаскопия)................................ О.В. Проскурина Это уникальное издание составлено Экспертным советом по аккомодации и рефракции, ЭСАР Глава 5. Нарушения аккомодации................................................................. (Scientific Advisory Board of Accommodation and Refraction, SABAR) и обобщает классические и совре О.В. Проскурина, О.В. Жукова менные взгляды на аккомодацию. В руководстве представлены новые данные об анатомии, физио логии и механизме аккомодации. В руководство включен раздел «Терминология». Описаны методы Глава 6. Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации.................8 исследования аккомодации — классические и новые автоматизированные компьютерные методики.

6.1. Оптическая коррекция................................................................8 Особое внимание уделено характерным аккомодационным нарушениям, встречающимся в разном О.В. Проскурина возрасте, а также методам их компенсации и лечения с помощью современных оптических и ме 6.2. Медикаментозное лечение........................................................... дикаментозных средств, функционального лечения.

Т.Н. Воронцова, В.В. Бржеский, Е.Л. Ефимова, Е.Ю. Маркова, Руководство предназначено для офтальмологов, оптометристов, невропатологов, педиатров, Е.И. Сидоренко студентов медицинских ВУЗов, аспирантов и ординаторов.

6.3. Функциональное лечение......................................................... Е.П. Тарутта, Е.Н. Иомдина, Н.А. Тарасова Приложение. Алгоритмы диагностики и лечения нарушений аккомодации.......................................................................... ISBN 978-5-905212-16-1 © PROMED Exports Pvt. Ltd., 2012 О.В. Проскурина, В.В. Бржеский, Т.Н. Воронцова, Е.П. Тарутта, © Коллектив авторов ЭСАР, 2012 С.Ю. Голубев, Е.Ю. Маркова Предметный указатель............................................................................... 13 Полное или частичное воспроизведение или размножение каким бы то ни было способом материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается только с письменного разрешения обладателей авторского права (членов ЭСАР и компании PROMED Exports Pvt. Ltd).

4 Коллектив авторов Предисловие от Экспертного совета по аккомодации и рефракции (ЭСАР) Бржеский Владимир Всеволодович, д-р мед. наук, профессор (ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург) Воронцова Татьяна Николаевна, канд. мед. наук Экспертный (ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург) совет по аккомодации и рефракции, ЭСАР (Scientific Advisory Голубев Сергей Юрьевич, канд. мед. наук Board of Accommodation and Refraction, SABAR), был создан как независимая (Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва) общественная организация в июне 2009 г., в его состав входят ведущие рос Егорова Алла Викторовна, канд. мед. наук сийские специалисты в области аккомодации и рефракции.

Основная цель работы ЭСАР: объединить усилия различных офталь (БУЗ УР «Республиканская офтальмологическая клиническая больница МЗ УР») мологических школ России и отдельных специалистов для внедрения Ефимова Елена Леонидовна, врач в практику офтальмологического сообщества единой терминологии, совре (ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург) менных представлений о механизме аккомодации и ее нормальных значени Жукова Ольга Владимировна, д-р мед. наук ях и патологических состояниях, адекватных критериях оценки аккомодации (ГБУЗ «Самарская клиническая областная офтальмологическая больница и способах коррекции и лечения аккомодационных нарушений.

им. Т.И. Ерошевского», Самара) Аккомодация — самостоятельная функция глаза, требующая углублен Иомдина Елена Наумовна, д-р биол. наук, профессор ного изучения, особой терминологии и специальных клинических исследо ваний. Недооценка роли аккомодации в развитии целого ряда патологиче (ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва) ских состояний может оставить пациента без необходимой помощи и огра Катаргина Людмила Анатольевна, д-р мед. наук, профессор ничить его зрительную работоспособность в самом продуктивном возрасте.

(ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва) На основе трехлетней работы коллективом авторов было подготовлено Маркова Елена Юрьевна, д-р мед. наук, профессор это руководство по аккомодации.

(РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва) Авторы постарались в простой и четкой форме описать анатомию, физиологию и механизм аккомодации, методы исследования, патологические Проскурина Ольга Владимировна, д-р мед. наук состояния аккомодации, методы ее восстановления и компенсации. Во избе (ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца», Москва) жание путаницы в терминологии в руководство включен глоссарий.

Сидоренко Евгений Иванович, д-р мед. наук, профессор Члены Экспертного совета далеко не единодушны в трактовке теории (РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва) аккомодации. Вместе с тем в спорах и дискуссиях мы стараемся найти необ Страхов Владимир Витальевич, д-р мед. наук, профессор ходимый компромисс и формируем обобщенное мнение Экспертного совета (ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» в виде конкретных рекомендаций, публикаций в периодических изданиях по офтальмологии и оптометрии и этого руководства.

Минздравсоцразвития РФ, Ярославль) Авторы надеются, что предложенное руководство поможет практикую Тарасова Наталья Алексеевна, врач щим врачам-офтальмологам разобраться в теме аккомодации, определять ее (ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва) параметры, трактовать полученные данные, выбирать оптимальные способы Тарутта Елена Петровна, д-р мед. наук, профессор восстановления и улучшения аккомодационной функции, решать вопросы (ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва) о необходимости, полноте и способе восстановления и компенсации акко Филинова Оксана Борисовна, канд. мед. наук модации с помощью тренировок, оптических и медикаментозных средств, функционального лечения.

(ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва) Ходжабекян Нарине Владимировна, канд. мед. наук (ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва) Терминология Термины, используемые для описания аккомодации, ее характеристик, нормальных значений и патологических состояний, отличаются заметным разнообразием. В отечественной и иностранной литературе, с одной сторо ны, используются разные формулировки для обозначения одних и тех же характеристик аккомодации, с другой стороны, используют одинаковые обозначения разных ее параметров. Эти обстоятельства существенно затруд няют работу специалистов, мешают их взаимопониманию и плодотворному взаимодействию.

Экспертным советом по аккомодации и рефракции, ЭСАР (Scientific Advisory Board of Accommodation and Refraction, SABAR), были предложены уточненные термины, касающиеся механизма аккомодации, ее состоя ния в норме и при патологии. В основу положены формулировки, пред ложенные ранее Э.С. Аветисовым, В.В. Волковым, С.Л. Шаповаловым, Ю.З. Розенблюмом, Е.Е. Сомовым.

Аккомодация — способность глаза к четкому видению разноудаленных объектов за счет изменения рефракции.

Псевдоаккомодация — способность глаза к четкому видению разно удаленных объектов без изменения рефракции.

Физическая рефракция глаза — преломляющая сила его оптического аппарата, выраженная в диоптриях.

Клиническая рефракция глаза — положение фокуса его оптической системы относительно сетчатки.

Статическая рефракция глаза — клиническая рефракция глаза в усло виях недействующей аккомодации.

Циклоплегическая рефракция глаза — то же, что и статическая.

Динамическая рефракция глаза — клиническая рефракция глаза в условиях действующей аккомодации.

Манифестная (нециклоплегическая) рефракция глаза — то же, что и динамическая.

Объем абсолютной аккомодации — разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую и дальнейшую точки ясного зрения, вы раженная в диоптриях.

Объем относительной аккомодации — разница в рефракции в усло виях максимального напряжения и расслабления аккомодации при биноку лярной фиксации неподвижного объекта, находящегося на конечном рас стоянии от глаза, выраженная в диоптриях.

Положительная (неизрасходованная) часть объема относительной ак комодации (запас относительной аккомодации, ЗОА) — часть аккомодации, которая может быть потенциально использована.

Отрицательная часть объема относительной аккомодации — исполь зованная часть аккомодации.

8 Те р м и н о л о г и я 1 Медико-социальное значение Аккомодационный ответ — выраженное в диоптриях дозированное на нарушений аккомодации пряжение аккомодации, возникающее в ответ на предъявление зрительного стимула, находящегося на конечном расстоянии.

Устойчивость аккомодации — способность глаза длительно поддер живать адекватный аккомодационный ответ.

Л.А. Катаргина, Е.П. Тарутта Неустойчивость аккомодации — неспособность глаза длительно под держивать адекватный аккомодационный ответ.

Недостаточность аккомодации — состояние, характеризующееся сниженными объемом и запасами аккомодации и неадекватным аккомода ционным ответом.

Избыточность аккомодации — состояние, при котором аккомодаци онный ответ превышает аккомодационную задачу.

Слабость аккомодации — длительно существующее состояние недо Охрана статочной или неустойчивой аккомодации.

Тонус покоя аккомодации (ТПА) — состояние оптической установки и улучшение здоровья населения когда длина глаза в норме увеличивается на глаза в отсутствие зрительного стимула. являются одной из основных задач социальной 1,9 мм (Ковалевский Е.И., 1986). Расстройства, Привычный тонус аккомодации (ПТА) — разница между манифест- политики нашего государства. особенно слабость аккомодации, в этот период ной и циклоплегической рефракцией — тоническая аккомодация. Сохранение и укрепление здоровья населе- приводят к срыву регулирующих рефрактогенез Рефлекторная аккомодация — изменение рефракции в ответ на из- ния, продление периода активной трудовой де- механизмов и возникновению миопии. Одним менение расстояния до фиксируемого глазом объекта с целью его четкого ятельности и долголетия — одна из основных из частных проявлений слабости аккомодации видения. конечных целей Международной комплексной является псевдомиопия, которая может пред Вергентная аккомодация — изменение рефракции в ответ на сведе- программы «Здоровье нации — 2020». Согласно шествовать появлению миопии и служить пер ние и разведение зрительных линий двух глаз с целью сохранения единого определению ВОЗ, здоровье — это не только от- вым признаком ее развития (Онуфрийчук О.Н., образа фиксируемого объекта. сутствие болезни, но и состояние полного физи- Розенблюм Ю.З., 2007).

Псевдомиопия — состояние, при котором манифестная рефракция ческого, духовного и социального благополучия. Прогрессирующая близорукость остается миопическая, а циклоплегическая — эмметропическая или гиперметро- Основными показателями, отражающими одной из самых актуальных проблем офталь пическая. уровень социально-экономического развития мологии, поскольку, несмотря на несомненные Привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) — длитель- страны, являются заболеваемость и инвалид- успехи, достигнутые в последние годы в профи но существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопиза- ность. По данным последних лет, количество за- лактике и лечении этого заболевания, послед цию манифестной рефракции и не снижающий максимальную корригиро- болеваний органа зрения на территории РФ со- нее нередко приводит к развитию необратимых ванную остроту зрения. ставляет 11 тыс. на 100 тыс. населения. Уровень изменений глазного дна и к существенному сни Парез/паралич аккомодации — острое или подострое расстрой- слепоты и слабовидения равен 19,08 на 10 тыс. жению зрения в трудоспособном возрасте.

ство аккомодации, при котором изменение оптической установки глаза населения. Среди инвалидов по зрению 22% По итогам Всероссийской диспансериза к любому расстоянию за счет изменения рефракции становится временно составляют лица молодого возраста, основной ции, заболеваемость детей и подростков мио невозможным. причиной инвалидности у которых явилась пией за оцениваемые 10 лет выросла в 1,5 раза.

Спазм аккомодации — острый патологический избыточный тонус осложненная высокая близорукость, в т. ч. — Среди выпускников школ частота миопии дости аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и снижа- в сочетании с глаукомой. Как в нашей стране, так гает 26%, гимназий и лицеев — 50%, на долю ющий максимальную корригированную остроту зрения. и за рубежом у подростков и молодых взрослых миопии высокой степени приходится 10-12% основной причиной низкого зрения является (Нероев В.В., 2000).

миопия высокой степени с патологией сетчатки По данным Е.С. Либман (2010), уровень сле и зрительного нерва. поты и слабовидения вырос за последние 17 лет Роль аккомодации как одного из глав- с 13,6 до 17,0 на 10 тыс. населения, инвалидность у ных регуляторов рефрактогенеза неоднократ- детей составляет 5,2 на 10 тыс. населения. В струк но подчеркивалась отечественными офталь- туре инвалидности в целом по стране миопия за мологами (Аветисов Э.С., 1999). Усиленная ра- нимает 3-е место (18%), а детской инвалидности — бота аккомодации при гиперметропии у детей 2-е. За последние 2-3 десятилетия частота близо способствует росту глазного яблока, усилению рукости увеличилась в 1,5 раза в США и Европе рефракции в период постнатального развития. и в 2 раза и более в Китае, Гонг-Конге, Тайване Завершающая фаза формирования рефракции (Gordon R.A., Donzis P.B., 1985;

Fledelius H.C., в онтогенезе приходится на возраст 7-15 лет, 1988;

Johnson А., 1988;

Goh W.S., Lam C.S., 1994).

10 Гл а в а 1. М е д и к о - с о ц и а л ь н о е з н а ч е н и е на р ушений а ккомода ц ии Гл а в а 1. Меди к о-соци альное значени е наруш ени й ак к омодаци и 9. Медвецкая Г.А. Профилактика близорукости и Инвалидность по зрению с детства состав- В последние десятилетия возникла тен- Кроме того, имеются сведения, что более ее прогрессирования с помощью воздействия ляет 20,7% от общего числа инвалидов по зре- денция к повышению численности населения раннему развитию пресбиопии может способ на аккомодационный аппарат глаза. Автореф.

нию в РФ и 55,4% от лиц 19-50 лет. Среди кли- нашей планеты в сочетании со старением че- ствовать высокая температура окружающей сре дис. … канд. мед. наук. Калинин, 1981.

нико-анатомических причин слепоты и слабови- ловеческой популяции, что ежегодно приводит ды (Weale R.A., 1992;

Ciuffreda K.J., Tarmen B., 10. Нероев В.В. Новые аспекты проблемы патологии дения у детей в спецшколах-интернатах миопия к увеличению распространенности пресбиопии 1995). В последние десятилетия в популяции сетчатки и зpительного неpва // Вестн. офталь высокой степени составляет 7,4-18,2% (Хвато- в мире. Отмечается повышение социальной ак- отмечается более раннее созревание и более мол. 2000. № 5. С. 14-16.

ва А.В., 2003). тивности лиц с пресбиопией и появление боль- позднее угасание физиологических функций.

11. Эпидемиология и профилактика слепоты в мире.

Среди взрослых инвалидов по зрению шого числа профессией, требующих значитель- Применительно к системе рефракции-акко- Обзорная информация. М.: Медицина и здраво вследствие миопии 56% имеют врожденную ми- ной зрительной нагрузки вблизи. В связи с этим модации это означает более позднее насту- охранение, 1986. Вып. 5. С. 28-32.

опию, остальные — приобретенную, в том чис- актуальность изучения инволюционных измене- пление пресбиопии: после 45, а часто и после 12. Онуфрийчук О.Н., Розенблюм Ю.З. Закономер ле в школьные годы (Либман Е.С., Шахова Е.В., ний аккомодации очевидна. Пресбиопия являет- 50 лет (Розенблюм Ю.З., 2004). Возможно, это ности рефрактогенеза и критерии прогнозиро 2006). ся самым распространенным оптическим недо- связано с изменением структуры рефракции вания школьной миопии // Вестн. офтальмол.

Частота близорукости в развитых странах статком, связанным со снижением аккомодации, в популяции: за последние 100 лет частота 2007. № 1. С. 22-24.

мира составляет 19-42%, достигая в некоторых так как практически все взрослое население гиперметропии снизилась, а частота эмметро- 13. Онуфрийчук О.Н. Закономерности поздней странах Востока 70% (Медицина и здравоохра- планеты после 50 лет испытывает проблемы, пии и миопии, прежде всего, слабой степени — фазы рефрактогенеза и критерии прогнози рования «школьной миопии». Автореф. дис. … нение, 1986). связанные с ухудшением зрения вблизи. Так, увеличилась.

канд. мед. наук. М., 2006.

Расстройства аккомодации играют значи- было отмечено, что в 2003 г. из 6,5 млрд всех В любом случае в возрасте 52 лет пресби 14. Радзиховский Б.Л. Старческая дальнозоркость.

тельную роль в постнатальном рефрактогенезе жителей планеты свыше 1,3 млрд имели пресби- опия имеет место практически в 100% случаев, Л.: Медицина, 1965. 159 с.

и прежде всего в формировании и прогресси- опию, а в ряде стран доля пресбиопии среди на- а в возрастной категории от 38 до 50 лет она 15. Розенблюм Ю.З. Возрастно-функциональный ровании приобретенной миопии. Слабость ак- селения достигает 35%. По прогнозам, в мире встречается примерно в 31% случаев.

подход к компенсации аметропий // Вестн.

комодации, проявляющаяся снижением запа- к 2025 г. 2,5 млрд человек будут старше 45 лет и Однако в отношении аккомодационной офтальмол. 2004. № 1. С. 51-56.

сов относительной аккомодации, объективного все они будут пресбиопами (Страхов В.В., 2004;

способности глаза в старости и механизмов ее 16. Страхов В.В. Проблемы аккомодации глаза.

аккомодационного ответа, псевдомиопией, по Amidieu, 2009). снижения до настоящего времени нет единого Ярославль: ЯГМА, 2004. С. 32.

многочисленным данным, не только сопутству- Это физиологическое явление протекает не- мнения. 17. Хватова А.В. Основные направления ликвида ет клиническому течению миопии, но и предше- заметно только лишь у людей со слабой и сред- ции устранимой детской слепоты // Ликвида ствует ее возникновению. В ряде исследований ней миопией, не пользующихся корригирующи- Литература ция устранимой слепоты: всемирная инициа показана возможность предотвращения возник- ми миопию очками для постоянного ношения. тива ВОЗ. Материалы Рос. межрег. симпоз. Уфа, 1. Аветисов С.Э. Возрастные особенности аккомо новения и, особенно, прогрессирования близо- Наступающая в пожилом возрасте неспо- 2003. С. 53-59.

дации и рефракции // Глазные болезни / Под ред.

рукости с помощью тренировок аккомодации. собность глаза ясно видеть вблизи привлек- 18. Шершевская О.И., Старков Г.Л., Шершевская С.Ф.

Копаевой В.Г. М.: Медицина, 2002. С. 102-107. Старение глаза. М.: Медицина, 1970. С. 18-47.

Известный факт более частого развития мио- ла к себе внимание еще в глубокой древно 2. Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина, 19. Эпидемиология и профилактика слепоты в мире.

пии в глазах с астигматизмом также связывают сти. Так можно утверждать хотя бы из-за того, 1999. 288 c. Обзорная информация. М.: Медицина и здраво с затруднением работы аппарата аккомодации, что термин, от которого произошло название 3. Ковалевский Е.И. Глазные болезни. М.: Медици- охранение, 1986. Вып. 5. С. 28-32.

а именно с вынужденной неравномерной ме- «presbyopia» («старческое зрение»), встречает на, 1986. 416 с. 20. Amidieu H. The impact of progressive lenses on the ридиональной аккомодацией (Мац К.А., 1973;

ся еще в сочинениях Аристотеля. 4. Корнюшина Т.А. Физиологические механизмы market for correction presbyopia // Points de Vue.

Лохтина Н.И., 1977;

Медвецкая Г.А., 1981;

Понятие «старческая дальнозоркость» на- развития зрительного утомления и перенапря- 2009. Spring. P. 20-22.

Аветисов Э.С., 1986;

Онуфрийчук О.Н., 2006). чали отличать от дальнозоркости (гиперме- жения и меры их профилактики. Автореф. дис. … 21. Ciuffreda K.J., Tarmen B. Eye movement basics for Неравномерная, несимметричная аккомо- тропии) свыше 150 лет тому назад (Stellwag д-ра биол. наук. М., 1999. 46 с. the clinician. St. Louis: Mosby-Year Book, 1995.

дация парных глаз, безусловно, является пато- и Garion (1855), цит. по Аветисову С.Э., 2002;

5. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инва- 22. Fledelius H.C. Myopia prevalence in Scandinavia.

генетическим фактором развития миопии в слу- Радзиховский Б.Л., 1965). лидность вследствие патологии органа зре- A survey, with emphasis on factors of relevance чаях анизометропии. По разным данным, возраст, в котором воз- ния в России // Вестн. офтальмол. 2006. № 1. for epidemiological refraction studies in general // При гиперметропии выше 4,0 дптр и ги- никает необходимость в подборе «пресбиопиче- С. 35-37. Acta Ophthalmol. 1988. Vol. 66. Suppl.185. P. 44-50.

перметропической анизометропии нарушение ских очков», колеблется от 38 до 48 лет и за- 6. Либман Е.С. Медико-социальные проблемы в 23. Goh W.S., Lam C.S. Changes in refractive trends офтальмологии // Материалы IX съезда офталь баланса между аккомодацией и конвергенцией висит от вида и степени сопутствующей аме- and optical components of Hong-Kong Chinese мологов. М., 2010. С. 70-71.

приводит к дезадаптации зрительной системы тропии, рода трудовой деятельности, образа aged 19-39 years // Ophthalmic. Physiol. Opt.

7. Лохтина Н.И. Профилактика прогрессирования 1994. V. 14, N 4. P. 378-382.

в виде возникновения рефракционной, анизо- жизни.

миопии путем воздействия на аккомодацион- 24. Gordon R.A., Donzis P.B. Refractice development of метропической амблиопии, расстройства бино- Так, при прочих равных условиях пресбио ный аппарат глаза. Дис. … канд. мед. наук. М., the humen eye // Arch Ophthalmol. 1985. V. 103, кулярного зрения, косоглазия. пия возникает раньше у лиц, бытовая или про 1977. 118 с. N 6. P. 785-789.

Помимо этого, с возрастом отмечается фессиональная деятельность которых связа 8. Мац К.А. Новые методы тренировки цилиарной 25. Johnson А. Myopia in arctic regions // Acta Oph естественное необратимое снижение объема на с рассматриванием мелких объектов, при мышцы при ослабленной аккомодационной thalmol. 1988. V. 66. Suppl. 185. P. 13-18.

аккомодации, что приводит к развитию прес- чем чем меньше контраст объектов с фоном, способности. Дис. … канд. мед. наук. М., 1973. 26. Weale R.A. The Senescence of Human Vision.

биопии (Шершевская О.И., Старков Г.Л., Шер- тем сильнее действует этот фактор (Корню- 122 с. Oxford: Oxford University Press, 1992. P. 59-61.

шевская С.Ф., 1970). шина Т.А., 1999).

Гл а в а 2. Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы 2 Аккомодация: анатомия, Роговая физиология, биомеханизмы оболочка Радужная оболочка В.В. Страхов, Е.Н. Иомдина Хрусталик 2.1 Анатомия Ресничный Ресничное Общепризнано, поясок Таблица 2.1. тело Возрастные особенности диаметра, что основными звеньями массы и объема хрусталика человека исполнительного механизма аккомодации яв ляются хрусталик, связочный аппарат хруста Сагиттальный диаметр (толщина), мм лика, цилиарная мышца и хороидея (рис. 2.1.1).

Новорожденный 3, Однако в обеспечение биомеханизма аккомода 10 лет 3, ции в той или иной степени вовлечены практи чески все структуры глазного яблока. 20-50 лет 4,0-4,14 Рис. 2.1.1. Структуры переднего отдела глаза: 1 — роговая оболочка;

2 — радужная 60-70 лет 4,77 оболочка;

3 — ресничное тело;

4 — ресничный поясок;

5 — хрусталик Хрусталик 80-90 лет 5, Экваториальный диаметр, мм Хрусталик, несмотря на видимую простоту, Новорожденный 6, представляет собой достаточно сложный про- После 15 лет 9, зрачный объект — двояковыпуклое эластичное Масса, мг образование в виде диска, расположенное меж ду радужкой и стекловидным телом (рис. 2.1.2). Новорожденный 65 Хрусталик является многослойной структурой, Первый год жизни его слои характеризуются разной толщиной и 20-30 лет физико-механическими свойствами (рис. 2.1.3). 40-50 лет Размеры хрусталика в различном возрасте (со- 90 лет гласно Веселовской З.Ф., 2002;

Standring S., Объем, мл 2008) представлены в табл. 2.1.1.

Хрусталик со всех сторон покрыт капсулой, 30-40 лет 0, которая представляет собой базальную мембра- Б В 80-90 лет 0, ну эпителиальных клеток. Капсула хрусталика Толщина капсулы, мкм А является самой толстой базальной мембраной Передний полюс 8- тела человека. Передняя часть капсулы хруста Экватор 7- лика толще (до 15,5 мкм), чем задняя (рис. 2.1.4). Рис. 2.1.2. Схема строения и расположения хрусталика. А — схема строения хрусталика: 1 — капсула хру Задний полюс 2- Утолщение более выражено на периферии перед- сталика, 2 — передний эпителий, 3 — кора, 4 — ядро хрусталика взрослого человека, 5 — ядро хрустали ка ребенка, 6 — фетальное ядро, 7 — эмбриональное ядро. Б — особенности расположения хрусталика ней капсулы, эту область еще называют зонуляр- Хрусталиковые волокна в глазном яблоке и его форма: 1 — роговая оболочка, 2 — радужная оболочка, 3 — хрусталик, 4 — реснич ной пластиной, поскольку здесь прикрепляется Длина (мм) 8- ное тело. В — биомикроскопически выделяемые зоны хрусталика: Са — капсула;

N — ядро;

С1 — первая основная масса волокон ресничного пояска. У де- Толщина (мкм) 4,6 кортикальная (субкапсулярная) светлая зона;

С1 — первая зона рассеивания;

С2 — вторая кортикальная тей и в молодом возрасте, если капсула хруста- светлая зона;

С3 — рассеивающая зона глубоких слоев коры;

С4 —светлая зона глубоких слоев коры Количество 2100- лика не натянута, он имеет почти сферическую 14 Гл а в а 2. А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я, ф и зиол огия, б иомех а низмы Гл а в а 2. Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы Ресничный поясок, или связочный аппарат хрусталика Ресничный поясок, или связочный аппарат хрусталика, имеет две основные точки крепле ния: переднюю, в области экватора хрустали ка, и заднюю, в области зубчатой линии, а так же одну промежуточную — в области короны цилиарного тела (ЦТ) к боковым поверхностям его отростков. Есть данные, свидетельствующие о том, что за пределами точки крепления в зуб чатой линии связки хрусталика свободно окан чиваются в кортикальных слоях стекловидного тела, и это потенциально может иметь биоме Рис. 2.1.3. Послойное строение хрусталика (по ханическое значение.

L tjen-Drecoll E., Rohen J.W. «Augenwunder», Kaden Ресничный поясок, или зонулярный аппа Verlag, 2007) рат хрусталика, состоит из волокон диаметром 10 нм (от 8 до 12 нм), имеющих вид трубочек на поперечном срезе. Подавляющее большинство Рис. 2.1.6. Строение и ход волокон ресничного волокон исходит из плоской части ресничного пояска (по L tjen-Drecoll E., Rohen J.W. «Augenwunder», тела кпереди на расстоянии 1,5 мм от зубчатой Kaden Verlag, 2007) линии. Здесь они переплетаются с внутренней пограничной мембраной эпителиальных клеток или с волокнами переднего отдела стекловид- сплетение, которое находится между реснич ного тела. Большинство волокон складываются ными отростками, и прикрепляются к их бо в пучки, состоящие из 2-5 фибрилл. Некоторые ковым стенкам. Фибриллы зонулярного спле фибриллы иногда проникают между эпители- тения плотно присоединяются в основании Рис. 2.1.4. Распределение толщины капсулы хру альными клетками. Фибриллы обнаруживают- ресничных гребешков, стабилизируя всю си сталика в различных зонах ся и между пигментированными эпителиаль- стему связок. Несколько кпереди от короны форму, внутрихрусталиковое давление при этом ными клетками ресничного эпителия и впле- ресничного тела зонулярное сплетение раз минимально. При установке зрения вдаль или в таются в их базальную мембрану и мембрану деляется на три пучка волокон, направляю- «Живая анатомия» ресничного пояска при покое аккомодации, когда капсула хрусталика Бруха. щихся к передней, экваториальной и задней ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) задней натянута связочным аппаратом, внутрихруста- Передние связки распространяются впе- капсуле хрусталика (Веселовская З.Ф., 2002) камеры глаза выглядит несколько по-другому, (рис. 2.1.5, 2.1.6). Спереди хрусталика связки ликовое давление повышается, и его форма ста- ред, пока не достигнут заднего края отростча- поскольку в живом глазу присутствуют гидро новится чечевицеобразно уплощенной. той части ЦТ.

Здесь они образуют зонулярное прикрепляются к капсуле на протяжении 2,5 мм, статические полости, создающие реальную то а сзади — на протяжении 1 мм. Если рассматри- пографо-анатомическую картину внутренних вается ход связочного аппарата от хрусталика, структур глаза (Страхов В.В., Бузыкин М.А., 2004) (рис. 2.1.7-10). Необходимо отметить, то считают, что фибриллы, исходящие из перед него отдела экваториальной поверхности хру- что в живом глазу орбикулярное простран сталика, направляются кзади и прикрепляются ство задней камеры, т.е. пространство, при к ресничным отросткам, а фибриллы, отходя- легающее к плоской части ЦТ, которое на изо щие от задней поверхности капсулы, направ- лированных препаратах практически отсут ляются к плоской части ресничного тела и зуб- ствует, превращаясь в капиллярную щель, на чатой линии (задние связки). Экваториальные самом деле заполнено внутриглазной жидко связки распространяются от ресничных отрост- стью, многократно превышающей по объему ков непосредственно к экватору. Выделяют привычную нам заднюю камеру позади ра и гиалоидные связки, которые распространя- дужки. Это весьма функционально для задней ются от плоской части ресничного тела к краю части связочного аппарата хрусталика, по хрусталика в месте его прилегания к стекловид- тому что обеспечивает оптимальную водную А Б ному телу. Здесь они вплетаются в «гиалоидо- среду для движения связок, в отличие от вяз капсулярные связки» (соответствующие зону- кого стекловидного тела, которое потенциаль Рис. 2.1.5. Особенности прикрепления ресничного пояска к передней поверхности капсулы хрусталика (А) лярным волокнам связки Вигера). но может ограничивать свободу перемещения и в области экватора (Б) (по Bron et al., 1997) 16 Гл а в а 2. А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я, ф и зиол огия, б иомех а низмы Гл а в а 2. Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы А Б В Рис. 2.1.7. Ультразвуковая картина ресничного по яска хрусталика: а — передняя порция цинновых Рис. 2.1.10. Связочный аппарат в орбикулярном пространстве задней камеры: А — передняя порция;

связок;

b — средняя порция цинновых связок;

c — Б — части средней порции;

В — задняя порция задняя порция цинновых связок движущихся внутриглазных структур. В це- хрусталика и короной цилиарного тела, а рас лом УБМ картина связочного аппарата хру- стояние между двумя основными точками фик сталика подтверждает анатомическое описа- сации связочного аппарата, а именно между Рис. 2.1.8. Передняя порция ресничного пояска ние трех порций связок, однако только перед- экватором хрусталика и зубчатой линией пере хрусталика: а — прекоронарная часть, b — пост- няя порция имеет промежуточное крепление хода цилиарного тела в хороидею. Изменение коронарная часть в короне ЦТ, в то время как экваториальная именно этого расстояния приводит к колебани и задняя идут мимо короны, прямо к зубчатой ям осевого натяжения ресничного пояска при линии, где, собираясь в пучок, и прикрепляют- аккомодации.

ся, образуя своеобразную гиалоидохориорети нальную спайку (рис. 2.1.7-10). Цилиарная мышца Необходимо отметить, что современные представления о структуре ресничного пояска Цилиарная мышца (относится к категории и его месте в силовом аппарате аккомодации гладких мышц) условно разделяется на три до некоторой степени парадоксальны. Прежде порции (мышцы Брюкке, Иванова и Мюллера), всего потому, что имеется анатомическая раз- в которых мышечные волокна ориентированы общенность мышечного и связочного аппа- в разных направлениях.

ратов исполнительного органа аккомодации. Меридиональная мышца Брюкке, самая Действительно, не установлено прямой анато- мощная и длинная (в среднем 7 мм), имея при мической связи между мышечными волокна- крепление в области корнеосклеральной трабе ми любой порции цилиарной мышцы с волок- кулы и склеральной шпоры, свободно идет до нами ресничного пояска. А это значит, что ни зубчатой линии, где вплетается в хороидею, до циркулярная, ни радиальная, ни меридиональ- ходя отдельными волокнами до экватора глаза.

ная группа мышечных волокон сама по себе И по анатомии, и по функции она точно соот не может натягивать или расслаблять реснич- ветствует своему старинному названию — тен ный поясок. Осевое натяжение или ослабление зор хороидеи. Общепринятым является мне ресничного пояска возможно только опосредо- ние о парасимпатической иннервации этой ванно, через перемещение гиалоидохориоре- мышцы.

А Б тинальной спайки в области зубчатой линии Радиальная мышца Иванова составляет ос при экскурсиях хороидеи вследствие мышеч- новную мышечную массу короны цилиарного ных сокращений и расслаблений меридиональ- тела и, имея прикрепление к увеальной пор Рис. 2.1.9. Средняя порция ресничного пояска хрусталика (А, Б): a — прямая преэкваториальная часть;

ной мышцы Брюкке, имеющей с хороидеей не- ции трабекул в прикорневой зоне радужки, сво b — углообразная преэкваториальная часть;

с — экваториальная часть посредственную анатомическую связь. Рабочим бодно оканчивается в виде расходящегося ра расстоянием аккомодации следует называть диально венчика на тыльной стороне короны, не кратчайшее расстояние между экватором обращенной к стекловидному телу. Очевидно, 18 Гл а в а 2. А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я, ф и зиол огия, б иомех а низмы 2.2 Физиология аккомодации Современные представления о физиологии оспорить, видоизменить или дополнить эту те аккомодации еще далеки от своей завершенно- орию. Например, некоторое уточнение теории сти и согласованности. Очевидно, это связано Гельмгольца предложил E.F. Fincham (1937), ко с исключительной сложностью проблемы. При торый полагал, что хрусталик при аккомодации этом существуют лишь единичные объективные утрачивает сферичность своих поверхностей не методы исследования глаза in vivo, позволяю- под влиянием экстракапсулярных сил, а в силу щие наблюдать соответствующие процессы в че- неравномерной толщины и эластичности его ловеческом глазу и давать им качественную и капсулы в различных отделах. На передней по количественную оценку. Например, с помощью верхности хрусталика она толще, чем на задней, Рис. 2.1.11. Растровая электронная микроскопия ресничного пояска, цилиарных отростков и «Scheimpflug imaging» фиксируют изменение а на латеральных участках (где крепятся волок цилиарной мышцы (слева – по L tjen-Drecoll E., Rohen J.W. «Augenwunder», Kaden Verlag, 2007) кривизны хрусталика при аккомодации, по дан- на цинновой связки) — толще, чем на полюсах.

ным ультразвуковой биомикроскопии выявляют По мнению исследователя, при аккомодации что при своем сокращении радиальные мы- O. Stachs исследовал аккомодацию у па- ход волокон и сокращение мышцы, с помощью натягиваются зонулярные волокна, происхо шечные волокна, подтягиваясь к месту при- циентов разных возрастных групп при помо- авторефкератометра открытого поля определя- дит уплощение хрусталика преимущественно крепления, будут менять конфигурацию коро- щи установки, представляющей собой комби- ют объективный аккомодационный ответ. И все на периферии, где капсула толще, и выпячива ны и смещать ее в направлении корня радужки. нацию специально спроектированного 3D уль- же, несмотря на обилие гипотез по физиологии ние в центральных отделах хрусталика, где кап Несмотря на запутанность вопроса об иннерва- тразвукового биомикроскопа и графической аккомодации, полуторавековые представления сула слабее (тоньше). Задняя капсула хрустали ции радиальной мышцы, большинство авторов станции Silicon Graphics. В результате были по- Г. Гельмгольца продолжают оставаться востре- ка достаточно тонкая, и здесь радиус кривизны считают ее симпатической (Деев Л.А. с соавт., лучены высококачественные изображения цили- бованными в современных взглядах на механиз- всегда меньше (задняя поверхность более выпу 1996;

Шамшинова А.М., Волков В.В., 1999;

Gullst- арной мышцы при аккомодации, которые пока- мы аккомодации, причем некоторые положения клая) даже в состоянии дезаккомодации.

rand A., 1912;

Mallen E.A. et al., 2005). Более зали, что механизм аккомодации не изменяется полностью подтвердились самыми последними Уточнением теории Гельмгольца являют того, Л.А. Деев с соавт. (1996) обнаружили не с возрастом, хотя у пожилых людей перемеще- клиническими и экспериментальными иссле- ся также работы A. Gullstrand (1912). По мне только наличие симпатических синапсов в ци- ние передней части цилиарного тела при сокра- дованиями с использованием передовых мето- нию автора, при аккомодации имеют значение лиарном теле, но даже скопление адренэргиче- щении цилиарной мышцы уменьшается при- дов визуализации: УБМ, магнитно-резонансной два фактора: уменьшение радиуса кривизны ских нервных терминалей в области радиальной мерно вдвое: в 34 года этот параметр составляет томографии (МРТ), спектральной оптической поверхностей хрусталика и увеличение пока порции цилиарной мышцы. 0,36 мм, а в 71 год, при пресбиопии, — 0,18 мм. когерентной томографии (ОСТ). зателя преломления хрусталикового вещества Циркулярная мышца Мюллера не имеет Итак, на сегодняшний день основопола- (внутрикапсулярная аккомодация). Он выделил прикрепления, наподобие сфинктера радужки, гающей теорией, описывающей механизм ак- в веществе хрусталика два слоя с разными ко Хороидея и располагается в виде кольца в самой верши- комодации, является гипотеза Германа фон эффициентами преломления. Во время аккомо не короны цилиарного тела. При ее сокращении Хороидея имеет непосредственное отноше- Гельмгольца, согласно которой, для четкого ви- дации, когда хрусталик становится более выпу вершина короны «заостряется», и отростки ци- ние к осевому натяжению и расслаблению цин- дения расположенных на близком расстоянии клым, в центральном его отделе, соответствую лиарного тела приближаются к экватору хруста- новых связок, поскольку задняя точка основно- предметов в человеческом глазу происходят сле- щем области зрачка, оказывается более толстый лика. Принято считать, что иннервация цирку- го крепления связочного аппарата хрусталика дующие изменения: сокращается цилиарная слой той субстанции хрусталика, которая име лярной мышцы парасимпатическая. тесно связана с хороидеей в области зубчатой мышца, происходит сужение зрачка, уменьша- ет более высокий показатель преломления.

На рис. 2.1.11 представлено строение рес- линии. Хороидея, имея определенный запас эла- ется глубина передней камеры, хрусталик сме- Связанное с этим явлением усиление прелом ничного пояска и цилиарной мышцы. стичности, способна к растяжению и сокраще- щается несколько кпереди и книзу, ослабевает ляющей способности хрусталика и называется Анатомическое строение цилиарной мыш- нию относительно склеры под действием со- натяжение цинновых связок, уменьшается ра- внутрикапсулярной аккомодацией (Gullstrand A., цы изучено не только in vitro (Лютьен-Дреколл Э., кращений меридиональной порции цилиарной диус кривизны передней и задней (в меньшей 1912;

Розенблюм Ю.З., 1995). Косвенным под Роен Й.В., 1998;

Копаева В.Г., 2002;

Kahle W., мышцы с соответствующим перемещением зад- степени) поверхностей хрусталика, что при- тверждением этого явления могут служить опе 2003;

Netter F., 2007;

Standring S., 2008), но и in ней точки крепления связок, что изменяет ра- водит к увеличению его преломляющей силы рации O. Nishi (2003), который заменял содер vivo при помощи комбинации метода ультразву- бочее расстояние аккомодации. В отношении и усилению динамической рефракции гла- жимое хрусталика приматов силиконом и при ковой биомикроскопии и современной вычис- аккомодации хороидея весьма соответствует за (Helmholtz H., 1855). С момента опублико- этом получал исключительно снижение объема лительной техники — методом, предложенным названию «биологической пружины», данному вания точки зрения Г. Гельмгольца на меха- аккомодации, что свидетельствует о том, что не O. Stachs (2003, 2005). ей А.И. Горбанем (2002). низм аккомодации не прекращаются попытки однородная структура хрусталика более выгодна 20 Гл а в а 2. А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я, ф и зиол огия, б иомех а низмы Гл а в а 2. Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы с точки зрения максимизации объема аккомо- анатомической структуре аппарата аккомода- экспериментальная работа A. Glasser (1998, В.В. Волков (1988, 2003) также считает дации. Кроме того A. Gullstrand, в отличие от ции. Сторонники гидравлической теории, опи- 1999), включающая эксперимент на обезья- возможным наличие «нехрусталиковой» акко Г. Гельмгольца, рассматривал аккомодацию раясь на факт повышения давления в стекло- нах с УБМ контролем, окончательно устано- модации при конвергенции за счет удлинения вдаль как активный процесс, находящийся под видной камере при напряжении аккомодации, вила уменьшение экваториального диаметра глазного яблока при расслаблении отводящих управлением симпатической нервной системы, считают, что гидравлическое воздействие вну- хрусталика на высоте аккомодации, тем самым и сокращении приводящих наружных мышц.

а покой аккомодации — как некое мышечное триглазной жидкости достаточно, чтобы дефор- поставив точку в споре, и вертикальной палоч- Такого же мнения придерживаются H. Bay равновесие двух групп мышц, иннервируемых мировать экваториальную зону хрусталика с по- кой над этой точкой превратив ее в восклица- ramlar et al. (1999), показавшие эксперимен симпатическим и парасимпатическим отделами следующим изменением толщины и кривизны тельный знак после имени Г. Гельмгольца! тально, что ось глазного яблока удлиняется вегетативной нервной системы (ВНС). передней поверхности центральной его зоны, Вместе с тем, кроме доминирующей кон- при фиксации взгляда вблизи даже после зака Касаясь участия связочного аппарата в био- вызвав тем самым усиление рефракции. цепции «хрусталиковой» аккомодации, суще- пывания тропикамида, т.е. капель, вызывающих механизме аккомодации, И.Н. Кошиц с соавт. Надо отметить, что есть научные мнения, ствуют множество мнений об участии в этом парез цилиарной мышцы. P. Shum et al. (1993) (2006) обращают внимание на то, что хруста- пытающиеся объединить полярные взгляды, процессе других структур глаза. Следует рас- использовали ультразвуковую биометрию для лик всегда поджат к стекловидному телу, и например А.В. Крушельницкий (2004) считает, смотреть гипотезы аккомодации, связанные измерения длины оси глаза при расслаблении само по себе натяжение волокон цинновой что при аккомодации передняя порция волокон с изменением длины глаза вдоль оптической оси аккомодации и ее стимуляции приставлени связки только ослабевает, но никогда не исче- цинновой связки подтягивается вперед, умень- и топографии роговицы. ем собирающих линз или приближением тест зает полностью, то есть волокна выполняют шая давление передней капсулы на хрусталик Впервые об аккомодационном изменении объекта к парному глазу. Авторы делают вывод, не только регулирующую функцию, но и под- (как в теории Гельмгольца). Так как базис сте- формы глаза заявил J.C. Sturm (1697), затем что аккомодация вблизь сопровождается удли держивающую. В то же время исследования кловидного тела прочно связан с хориоидеей J.B. Listing (1853), которые полагали, что при нением глазного яблока. К такому же результату В.В. Страхова с соавт. (2007) показывают, что у у зубчатой линии, смещение зубчатой линии аккомодации глаз удлиняется. F.C. Donders пришли W. Drexler et al. (1998), используя метод пациентов с пресбиопией возможно провисание продольными (меридиональными) волокнами (1864) также указывал на растяжение глазно- интерферометрии. В их опыте увеличение дли задних порций волокон, что также подтверж- цилиарной мышцы будет приводить к смеще- го яблока вследствие сдавливания его наруж- ны глаз было большим у эмметропов (в среднем дают биомеханические расчеты (Иомдина Е.Н., нию базиса стекловидного тела. Стекловидное ными мышцами при конвергенции. Наиболее 12,7 мкм, что соответствует изменению оптиче Полоз М.В., 2010). тело в результате оказывает давление на хру- настойчивым и радикальным в отношении фо- ской силы глаза на -0,036 дптр), чем у миопов И все же главный вопрос, вокруг которо- сталик (как в теории М. Tscherning, 1899), при кусировки путем изменения длины передне- (в среднем 5,2 мкм, соответствует изменению го до сих пор сосредоточены самые неприми- этом передняя капсула станет более выпуклой, задней оси (ПЗО) был W.H. Bates (1920), кото- рефракции на -0,015 дптр). Удлинение глазного римые разногласия, состоит в том, где именно что обеспечит аккомодационный эффект. С дру- рый считал, что хрусталик вообще не изменяет яблока исследователи объясняют сокращением приложены усилия, обеспечивающие изменение гой стороны, есть и такие исследователи, кото- форму, а изменение ПЗО — основной механизм цилиарной мышцы, подтягивающей хориоидею формы хрусталика, т.е. его преломляющей спо- рые категорически отвергают активное участие аккомодации глаза за счет его сжатия косыми вперед и кнутри, из-за чего уменьшается окруж собности — внутри хрусталика или вне него? стекловидного тела в аккомодации. Так, напри- мышцами. ность склеры и увеличивается длина оси глаза.

По этому вопросу специалисты разделились на мер, в экспериментально-теоретической работе Механизм удлинения глазного яблока при Е.Г. Гулидова и В.В. Страхов связывают зафик сторонников приоритета внутрихрусталико- И.А. Скворцова (1979) показано, что стекловид- сочетанном аккомодационно-конвергентном на- сированное ими во время аккомодации увели вых, а именно упругих сил капсулы хрустали- ное тело как механическая структура не прини- пряжении был теоретически и математически чение в среднем на 0,1 мм ПЗО глаза у детей ка, приводящих к его округлению при ослабле- мает активного участия в акте аккомодации и рассчитан А.И. Дашевским (1950, 1958, 1962). с уровнем внутриглазного давления (ВГД), по нии натяжения связочного аппарата хрустали- существенного влияния на оптические характе- Он также отводил активную роль экстраокуляр- скольку этот эффект был отмечен только в груп ка (Helmholtz H., Gullstrand A., Аветисов Э.С., ристики хрусталика оно не оказывает. ным мышцам, участвующим в этом процессе. пе школьников с прогрессирующей миопией Шаповалов С.Л., Волков В.В., Страхов В.В. и др.), И все же, какими бы непримиримыми не В 1992 г. В.Ф. Ананин предположил, что при относительной внутриглазной гипотонии.

и приверженцев силового деформирующего воз- были мнения сторон, как бы они ни изобило- дополнительным компенсаторным механиз- Биомеханическое 3D компьютерное моде действия на хрусталик снаружи (Tschering M., вали тонкими деталями аргументации, дело мом, обеспечивающим наряду с хрусталиком лирование человеческого глаза, выполненное Coleman D., Schachar R., Золотарев А.В., Крушель- может решить ответ на один простой биомеха- настройку оптической системы глаза при акко- в виде виртуальной параметрической среды и ницкий А.В. и др.), например, сместившимся нический вопрос: как именно изменяется эк- модации, является возможность динамического учитывающее большинство известных анато вперед стекловидным телом, гидравликой вну- ваториальный диаметр хрусталика на высоте увеличения аксиальной оси глаза на 1,0-1,5 мм, мо-оптических параметров и физико-механиче триглазной жидкости задней камеры или натя- напряжения аккомодации? Если он увеличива- что может служить одним из объяснений на- ских свойств глазных структур, свидетельству нутыми экваториальными связками хрустали- ется или не изменяется, то правы сторонники личия аккомодации в афакичных (без хруста- ет о том, что избыточный тонус или рассогла ка. Так, автор нашумевшей теории аккомодации деформации экваториальной зоны хрусталика лика) и артифакичных (с искусственным хру- сованное сокращение экстраокулярных мышц, R. Schachar (1992) считает, что оптическая сила снаружи любым из описанных силовых воздей- сталиком) глазах. Такой механизм, правда, ис- неравномерно сжимающих глазное яблоко при хрусталика при аккомодации увеличивается из- ствий — стекловидного тела, связочного аппа- ключительно как вспомогательный, упоминают его повороте, может оказать существенное воз за уплощения его экваториальной периферии рата или внутриглазной жидкости. Если диа- И.Н. Кошиц с соавт. (2006). По их мнению, уд- действие на объем аккомодации. Подобное воз (с соответствующим увеличением диаметра) и метр хрусталика уменьшается, то правы сторон- линение глазного яблока при сокращении экс- действие мышц приводит к деформации глаз уменьшения радиуса кривизны в центральных ники механизма изменения формы хрусталика траокулярных мышц возможно, т.


е. сжатие скле- ного яблока и к незначительному увеличению отделах. Однако в настоящее время эта теория за счет упругих сил (эластичности) его капсулы, ры наружными мышцами глаза может вызвать длины его ПЗО. Увеличение ПЗО тем боль признана несостоятельной из-за несоответ- т.е. внутрихрусталиковой структуры. Остается деформацию склеры и изменить тем самым ПЗО ше, чем ниже модуль упругости склеры и чем ствия описанного аккомодационного механизма только сообщить, что тщательно выполненная глаза (Светлова О.В., Кошиц И.Н., 2002). значительней рассогласованность сокращений 22 Гл а в а 2. А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я, ф и зиол огия, б иомех а низмы Гл а в а 2. Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы Управление. Управление аккомодаци экстраокулярных мышц, но в расчетах не уда- обнаружены В.И. Лапочкиным (2002). В ходе с соавт. предполагают влияние лимба на топо лось получить удлинения ПЗО более 0,5 мм. эксперимента зрительный стимул для актива- графию роговицы в процессе аккомодации, ей начинается с анализа четкости зрительно При согласованной работе экстраокулярных ции относительной аккомодации предъявлялся поскольку «…лимб, занимая промежуточную го стимула. Если его изображение на сетчатке мышц расчетное изменение ПЗО при аккомо- с близкого расстояния (6-7 см), т.е. создавались ключевую позицию между склерой и роговицей нечеткое, то корковое представительство ак дации не превышает 0,02 мм (Иомдина Е.Н., искусственные условия для гипераккомодации. и обладая упругостью, превышающей таковую комодации должно каким-то образом понять, Полоз М.В., 2011). При этом было зафиксировано формирование как роговицы, так и склеры, во время аккомо- усиливать преломление или ослаблять, т.е.

К вспомогательным (дополнительным) выраженного неправильного роговичного астиг- дации при сжатии кольца цилиарной мышцы в каком направлении изменять преломляю факторам аккомодации может также относит- матизма в среднем до 5,56 ± 2,1 дптр! Такое из- приводит к увеличению выпуклости роговицы щую силу глаза. Отсюда становится ясным, что ся и экстраокулярный роговичный механизм менение кривизны роговицы наиболее логич- и растяжению заднего отдела глаза» (Шил- определенность в отношении факторов, влияю (Светлова О.В., Кошиц И.Н., 2002;

Кошиц И.Н., но, по мнению автора, сочетается с теорией кин Г.А. с соавт., 2004). Вместе с тем исследо- щих на выбор направления аккомодации, явля 2006), т.е. изменение астигматизма роговицы. R. Schachar (1994), предполагающей усиление вания Л.А. Минеевой и В.В. Страхова (2005) ется исключительно важной. Но на сегодняш Он заключается в том, что наружные мышцы преломления хрусталика в центральной зоне. обнаружили значительно более скромное уча- ний день такой определенности нет. Считается, искривляют роговицу и перемещают фокусную Выраженное ослабление рефракции роговицы стие роговицы в аккомодативном процессе. что помогать выбору направления изменения область кпереди, иногда одновременно увеличи- в горизонтальных меридианах также, по мне- Индуцированный прямой астигматизм на высо- оптической силы хрусталика могут, по мень вая ее глубину, как при сужении зрачка. нию автора, косвенно подтверждает активную те аккомодации для близи составлял в среднем шей мере, 4 фактора: конвергенция, величи Эти положения частично подтверждаются роль экстраокулярных мышц, особенно гори- 0,75 ± 0,25 дптр и клинически проявлялся лишь на которой тесно связана с величиной аккомо исследованиями J. Strobel et al. (2003), пока- зонтальных, в акте аккомодации. Однако, как у пресбиопов в виде снижения зрения вдаль тот- дации;

хроматическая аберрация посредством завших, что кривизна роговицы несколько из- указывают Е.П. Тарутта с соавт. (2010), столь час после значительной нагрузки чтением. разной степени преломления длинноволновой и меняется при аккомодации. Небольшое увели- значительное ослабление рефракции рогови- В целом роль роговой оболочки в аккомо- коротковолновой частей спектра;

разность чет чение кривизны роговицы при сокращении ци- цы можно объяснить тем, что в условиях мак- дации глаза человека представляется довольно кости фокуса в глубине центральной ямки сет лиарной мышцы также зафиксировали L. Yasuda, симальной конвергенции при фиксации на объ- спорной и не вполне однозначной. чатки по сравнению с ее краями;

и, наконец, T. Yamaguchi (2005). ект, расположенный в 6 см от глаз, повторному Нет полного единства мнений и относи- флуктуация аккомодации с колебанием пре По данным ряда ученых (Журавлев А.И., измерению рефракции подвергались не цен- тельно так называемого «покоя аккомодации». ломляющей силы хрусталика частотой 2-3 раза 1996;

Сердюченко В.И., Вязовский И.А., 2004), тральные, а периферические участки рогови- Многие авторы, как когда-то и сам Г. Гельм- в с, т.е. 2-3 Гц. Возможно, все четыре фактора можно также говорить о влиянии напряже- цы, обладающие, как известно, меньшей оп- гольц, считают, что в покое аккомодации, т.е. имеют значение, но представляется, что наи ния цилиарной мышцы и наружных мышц тической силой. В любом случае полученные в некотором состоянии практически полно- более важную роль играет именно флуктуация глаза на топографию роговицы. Еще в 1868 г. В.И. Лапочкиным результаты говорят не об уча- го расслабления цилиарной мышцы, взгляд аккомодации, прежде всего в силу своей дина В.И. Добровольский отмечал, что существует не- стии роговицы в акте аккомодации, а скорее направлен вдаль. С другой стороны, теория мичности и альтернативности, когда при дефо равномерное в различных меридианах напряже- о противодействии последней, так как ослабле- R. Schachar говорит об обратном (1993, 1994). кусе улучшение четкости изображения стимула ние аккомодационной мышцы, т.е. разные части ние преломляющей силы роговицы должно при- Одну из точек зрения по данному вопросу совпадет либо с усилением, либо с ослаблени цилиарной мышцы могут работать несинхрон- водить к ослаблению клинической рефракции, представляет А.В. Ланцевич (2007). Он согла- ем преломляющей силы хрусталика. Это и дает но (не только независимо друг от друга, но и в то время как при аккомодации, то есть при оп- сен с тем, что основным механизмом аккомо- корковому представительству аккомодации сиг с различной интенсивностью). С его точки зре- тической установке глаза к близко расположен- дации является содружественное действие трех нал к выбору правильного направления изме ния, только этим можно объяснить тот факт, что ному объекту, происходит усиление его динами- участников: хориоидея – хрусталик – цилиарная нения рефракции для достижения наивысшей при астигматизме невысоких степеней острота ческой рефракции. И хотя Е.П. Тарутта с соавт. мышца. При этом рассматриваются три состо- четкости изображения или реперной точки ак зрения в течение известного периода времени (2010) выявили тенденцию к уменьшению оп- яния покоя аккомодации: функциональное (во комодации в виде положения фокуса точно на может оставаться высокой, особенно в детском тической силы роговицы в горизонтальном ме- время бодрствования и отсутствия в поле зре- сетчатке. На этом заканчивается аналитическая и юношеском возрасте. У таких людей с воз- ридиане, однако достоверных изменений этого ния стимула), тоническое (во время сна) и ана- часть управления аккомодацией. Далее зритель растом, особенно когда наступает пресбиопия, показателя при аккомодации у обследованных томическое, связанное с медикаментозной ци- ный анализатор, в соответствии со своей самой а иногда после общих ведущих к ослаблению лиц с миопией не выявлено. Полученные резуль- клоплегией. Однако уже давно и совершенно главной задачей обеспечения максимально вы организма заболеваний, обнаруживается сни- таты не подтверждают значимого участия рого- справедливо Э.С. Аветисов (1981) заметил, что сокого зрения, получив направление изменения жение остроты зрения без всякой видимой при- вицы в акте аккомодации миопического глаза. «состояние относительного покоя этой мышцы рефракции в сторону увеличения четкости изо чины, и только при исследовании рефракции И.Ю. Марченко с соавт. (2005) также по- наступает тогда, когда из поля зрения исклю- бражения, молниеносно активирует управлен можно выявить астигматизм, о котором раньше казали, что изменений кривизны и силы пре- чаются стимулы, возбуждающие аккомодацию». ческий парасимпатический механизм обратной пациент не подозревал. ломления роговой оболочки при аккомодации Кстати, согласно определению нормальной фи- отрицательной связи в выбранном направлении R. Bannon (1946) также высказал мнение, не происходит. зиологии, под покоем любой сенсорной систе- изменения преломляющей силы хрусталика.

что в результате действия экстраокулярных В то же время исследования Г.А. Шилкина мы, включая, конечно, зрительную, следует по- Сам механизм управления аккомодацией мышц и передней порции цилиарной мышцы с соавт. (2004) с применением фотощелевой нимать состояние без стимула. осуществляется с помощью автономной нерв кривизна роговицы в процессе аккомодации мо- биометрии переднего отдела глаза здоровых лю- Свой взгляд на физиологию аккомодации ной системы, более известной у нас как веге жет изменяться. дей 25-35 лет (25 человек) скорее созвучны на- В.В. Страхов сопровождает условным разделе- тативная. Эта система активируется главным Очень существенные изменения роговицы блюдениям В.И. Лапочкина об увеличении кри- нием целостного биомеханизма аккомодации образом центрами спинного мозга, ствола при аккомодации по данным кератотопографии визны среза роговицы. Кроме того, Г.А. Шилкин на управление и исполнение. мозга и гипоталамусом. Способом управления 24 Гл а в а 2. А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я, ф и зиол огия, б иомех а низмы Гл а в а 2. Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы являются подсознательные, или безусловные, с тем известно, что некоторые особые органы рефлексы. Эфферентные сигналы к исполните- могут возбуждаться симпатической стимуляци лю передаются через два основных отдела веге- ей и тормозиться парасиматической и наоборот, тативной нервной системы (ВНС) — симпати- т. е. обе системы иногда действуют реципрокно ческий и парасимпатический. Физиологическая друг другу.


анатомия этих двух отделов вегетативной ин- Управленческий механизм аккомодации, нервации глаза имеет существенные различия. в зависимости от выбранного направления, Парасимпатические волокна исходят из ядра инициирует либо сокращение, либо расслабле Вестфаля-Эдингера, имеющего связь с претек- ние парасимпатической части цилиарной мыш- Парасимпатический физиологический тальной зоной ствола мозга и в конечном сче- цы для обеспечения положения фокуса на сет- тонус аккомодации чатке в пределах зоны рефлекторного обеспе те с корой головного мозга. Затем идут в соста чения аккомодации, т. е. от максимального ее ве III пары черепномозгового нерва к реснично му ганглию, который находится в орбите, сразу напряжения в ближайшей точке ясного зрения позади глазного яблока. Здесь начинается пост- (БТЯЗ) до покоя в безориентирном пространстве ганглионарный нейрон, который имеет волок- с миопической установкой примерно в 1,0 дптр.

на в составе цилиарных нервов для иннервации Все эти двигательные мышечные события, есте сфинктера радужки, а также цилиарной мышцы, ственно, происходят на фоне физиологического преимущественно ее меридиональной и цирку- тонуса аккомодации, причем как его парасимпа лярной порций. Симпатические нервные волок- тической, так и симпатической составляющих.

на для глаза начинаются в спинном мозге, на Это очень важное положение — сосущество уровне боковых рогов первого грудного сегмен- вание стимула и фона, рефлекса и тонуса, по та (Т1). Затем в виде симпатической цепочки скольку какими бы ни были колебания рефлек 1. Зона тонуса покоя аккомодации (ТПА) они поднимаются к верхнему шейному ганглию, торных сокращений или расслаблений порций 2. Зона привычного напряжения аккомодации (ПНА) откуда постганглионарными симпатическими цилиарной мышцы в процессе аккомодации, ее волокнами проникают в глаз, иннервируя ди- тоническое обеспечение присутствует своим по лататор радужки и отчасти цилиарную мышцу, стоянным тоническим напряжением. При этом Рис. 2.2.1. Схема расположения парасимпатического тонуса аккомодации преимущественно ее радиальную порцию. наряду с парасимпатическим физиологическим Важной особенностью ВНС является ее то- тонусом, во время активной зрительной рабо нус. В норме симпатический и парасимпатиче- ты также постоянно присутствует симпатиче ский отделы всегда активны. Их фоновый или ский физиологический тонус, т. е. при наличии физиологического тонуса аккомодации оказы- Симпатическая составляющая физиологи базовый уровень активности называют соответ- любых зрительных стимулов, как дальних, так вается в среднем 0,5-0,75 дптр. Эта часть физио- ческого тонуса аккомодации, напротив, изуче ственно симпатическим и парасимпатическим и ближних — симпатически иннервируемая логического парасимпатического тонуса весь- на мало. Признавая участие симпатической ин тонусом. Согласно современным представле- радиальная мышца короны цилиарного тела ма устойчива, тесно связана с аккомодативной нервации в аккомодации, общепринятым явля ниям, основные порции цилиарной мышцы — всегда находится в тонусе. Это со всей очевид- поддержкой эмметропии путем коррекции не- ется мнение, что рефракционный эффект его не меридиональная и циркулярная — имеют пара- ностью проявляется при синдроме Горнера, ког- больших степеней несоразмерности рефракции. велик: по А. Гейтону, симпатическая стимуляция ресничной мышцы опосредованно вызывает ее симпатическую иннервацию и, соответственно, да в ответ на паралич симпатической иннерва- Она устанавливается и закрепляется в связи нагружены в норме парасимпатическим тону- ции и соответствующий паралич радиальной с окончанием рефрактогенеза и сохраняется небольшое расслабление (фиксация взора вдаль), сом. В то же время радиальная порция цилиар- мышцы рефракция глаза на стороне поражения всю жизнь, становясь привычным напряжени- в то время как парасимпатическая стимуляция вы ной мышцы имеет симпатическую иннервацию усиливается путем одновременного приближе- ем аккомодации (ПНА). В сущности это не что зывает выраженное мышечное сокращение (фик и, следовательно, имеет симпатический тонус. ния как дальнейшей, так и ближайшей точек иное, как величина скрытой гиперметропии, сация взора вблизи). И действительно, разница Таким образом, физиологический тонус мышеч- ясного зрения. Это значит, что до паралича сим- имеющей место в большинстве так называемой в рефракционном эквиваленте участия обоих от ного аппарата цилиарного тела, состоящий из патический тонус присутствовал как при зрении эмметропии. Однако есть еще одно тоническое делов ВНС в управлении аккомодацией существен двух частей — парасимпатической и симпати- вдаль, так и при зрении вблизи. напряжение цилиарной мышцы, и оно тоже па- на. Что значат 1,0-1,5 дптр объема аккомодации ческой, — образует тоническое обеспечение ак- Естественно, наиболее изученным является расимпатической природы, тоже скрытое, ибо вдаль по сравнению с 10,0-12,0 дптр объема акко комодации. Значение тонуса состоит в том, что физиологический тонус аккомодации парасим- выявляется при определенных условиях, и тоже модации для близи у молодого человека? Однако он позволяет одному и тому же отделу, напри- патической природы. Рефракционный эквива- претендует на физиологичность, поскольку воз- впечатление о значимости резко изменится, если мер, симпатическому в отношении артериаль- лент парасимпатического тонуса аккомодации никает в физиологических условиях покоя акко- представить, что по каким-либо причинам приспо ных сосудов, как увеличивать активность стиму- скрыт и выявляется обычно циклоплегическим модации. Это как раз тонус покоя аккомодации собление оптики глаза для дали (всего-то объемом лируемого органа, если стимул выше нормаль- путем через медикаментозный паралич мери- (ТПА). Судя по отмеченным характеристикам, примерно в 1,0 дптр, т.е. от 1 метра до бесконеч ного фона, так и снижать, если стимул ниже диональной и циркулярной порций цилиарной можно считать, что ПНА и ТПА — это две части ности) не срабатывает. Безусловно, все значимо:

фона, т.е. в приложении к сосудам — как сужи- мышцы. При этом рефракция обычно ослабе- единого целого парасимпатического физиологи- и приспособление для дали, и приспособление для ческого тонуса аккомодации (рис. 2.2.1).

вать, так и расширять просвет артерий. Вместе вает, и у эмметропа циклоплегический объем близи, и даже покой от этого приспособления.

26 Гл а в а 2. А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я, ф и зиол огия, б иомех а низмы Гл а в а 2. Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы Необходимо внести ясность в понятие анализа изображения и, следовательно, мо- При активации аккомодации в ответ на по- по своему рефракционному эквиваленту (при «покоя» аккомодации. Согласно канонам нор- жет работать только в сфере тонических взаи- явление зрительного стимула на любой дистан- мерно в 1,0 дптр) базовому парасимпатическо мальной физиологии, любая сенсорная систе- моотношений с парасимпатической системой. ции — дальней, средней, близкой или одновре- му тонусу, но противоположно направленным ма организма находится в покое только в од- Рабочая зона этих взаимоотношений — об- менно на всех, как чаще всего бывает в реаль- по знаку. Парадоксальность такой рефракцион ном случае — при отсутствии стимула. Есть щий физиологический тонус аккомодации. При ности, рефлекторно возникает симпатический ной ситуации покоя аккомодации заключается стимул — система работает, нет стимула — этом парасимпатический физиологический то- физиологический тонус радиальной порции ци- в том, что симпатический тонус аккомодации отдыхает. Очевидно, и «покой» аккомодаци- нус аккомодации занимает в некотором смыс- лиарной мышцы. Активируется натяжение свя- проявляет себя своим отсутствием. Впрочем, и онной системы следует понимать как состо- ле главенствующее положение по отношению зок хрусталика и происходит рефракционная при активности аккомодации он скрыт. Однако яние без зрительного стимула, т.е. в темноте, к симпатическому физиологическому тонусу, нейтрализация слабомиопической установки за пределами физиологических состояний, на во время сна, в безориентирном пространстве, т.е. сохраняется при отсутствии зрительного глаза в безориентирном пространстве или сво- пример, при искусственной электрической сти в состоянии задумчивости. Собственно, боль- стимула, в то время как последний при отсут- еобразная нейтрализация тонуса покоя аккомо- муляции симпатических узлов шейного отдела шинство серьезных исследователей аккомода- ствии стимула исчезает. На подобные взаимо- дации (ТПА). При этом привычное напряжение позвоночника или медикаментозной стиму ции в нашей стране, например, Э.С. Аветисов, отношения тонусов прямо указывает факт суще- аккомодации (ПНА), как достаточно стабиль- ляции симпатического отдела ВНС, например, В.В. Волков и другие, именно так и понимали ствования так называемого темнового фокуса ная часть парасимпатического физиологическо- адреномиметиком ирифрином, симпатический покой аккомодации, в отличие от распростра- или, на наш взгляд, более точно — тонуса по- го тонуса аккомодации, сохраняется без изме- тонус проявляется достаточно отчетливым кли ненного в клинике мнения, что «покой» акко- коя аккомодации (ТПА), поскольку покой воз- нений и может быть снято только циклоплеги- ническим признаком ослабления рефракции, модации есть установка глаза вдаль, хотя совер- можен не только в темноте, но и, например, ей.

Таким образом, благодаря рефракционной а при уже упоминавшемся синдроме Горнера, шенно понятно, что даже облачко на горизонте — в безориентирном пространстве (Тарутта Е.П., нейтрализации парасимпатического ТПА кли- когда возникает паралич симпатической ин это реальный зрительный стимул. Впрочем, Тарасова Н.А., 2012). нически обнаруживается величина симпати- нервации, имеется соответствующее усиление вполне традиционно связывать с покоем пол- Действительно, при отсутствии зрительных ческого тонуса, который оказывается равным рефракции.

ное расслабление мышцы, в данном случае рес- стимулов в безориентирном пространстве, т.е.

в покое аккомодации, обнаруживается, именно ничной, и при этом, конечно, понимать акко обнаруживается, а не появляется, некоторое модацию как односторонне направленный про цесс. Однако следует признать, что с платформы усиление преломляющей способности по срав устоявшегося представления о положении точ- нению с рефракцией при зрении вдаль: эмме ки покоя аккомодации в бесконечности и одно- тропический глаз демонстрирует слабую мио направленности действия активной аккомода- пическую установку, примерно в 1,0 дптр, ции глаза от дальнейшей точки ясного зрения миопический глаз становится соответственно к ближайшей, не находят адекватного объясне- более миопичным, а степень гиперметропии ния многочисленные клинические наблюдения, уменьшается. Такое обязательное присутствие связанные с участием симпатической иннерва- парасимпатического физиологического тону ции в аккомодации. Итак, правильнее считать, са покоя аккомодации в безориентирном про что сенсорная система аккомодации условно от- странстве и постоянное направление в сторо дыхает только при отсутствии зрительного сти- ну усиления рефракции, вне зависимости от ее мула. Условно потому, что согласно закономер- вида, делают его похожим на безусловный реф ностям функционирования управляющей ВНС, лекс. Но это не рефлекс на темноту и ни в коем эта аккомодационная система должна быть на- случае не дополнительное сокращение цилиар гружена фоновым или физиологическим то- ной мышцы. Это проявление нарушения равно нусом. Она и нагружена. Впрочем, она нагру- весия двух физиологических тонусов, когда при жена им не только в покое, но постоянно, и отсутствии зрительного стимула в темноте ис в работе тоже. Представляется, что в обычных чезает симпатический тонус, оставляя базовый условиях активности зрительного анализато- парасимпатический тонус в одиночестве, в виде ра, окруженного разнообразными зрительны- тонуса покоя аккомодации. Известны и величи ми стимулами на дальней, средней и близкой на тонуса покоя аккомодации или «темнового дистанциях, фоновые симпатический и пара- фокуса» — в среднем в пределах 0,75-1,0 дптр, симпатический физиологические тонусы при- и зависимость этой величины от вида клиниче мерно одинаковы и находятся в равновесии. Но ской рефракции (Волков В.В., Колесникова Л.Н., не в равноправии. Прежде всего по отношению 1973;

Тарутта Е.П., Тарасова Н.А., 2012). Тот к корковому представительству аккомодации, факт, что сама по себе миопическая установка с которым парасимпатикус опосредованно свя- глаза в покое аккомодации обнаруживается при зан, а симпатикус — нет. Симпатический отдел любой клинической рефракции, лишь доказыва ВНС не имеет коркового представительства для ет ее физиологичность.

Гл а в а 2. Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы 2.3 Биомеханизм аккомодации При оптической установке глаза для рас- Мюллера заключается не только в перемеще сматривания близко расположенных предме- нии блока промежуточного крепления части тов возникает сокращение волокон меридио- связочного аппарата в короне ближе к эквато нальной порции цилиарной мышцы, активиро- ру хрусталика (второй подвижный узел связоч ванное парасимпатической нервной системой. ного аппарата хрусталика) и тем самым допол Происходит натяжение хороидеи и перемеще- нительного ослабления его осевого натяжения.

ние вперед задней точки фиксации связочного Но прежде всего, на наш взгляд, в обеспечении аппарата хрусталика в области зубчатой линии стабильности фронтального положения хруста — первый подвижный узел связочного аппарата лика через укорочение свободного хода рассла хрусталика (рис. 2.3.1) с последующей реализа- бленной передней порции ресничного пояска:

цией классического механизма аккомодации по эффект своеобразного «короткого поводка» для Г. Гельмгольцу. ограничения подвижности хрусталика, или фа Рис. 2.3.1. Схема биомеханизма аккомодации глаза (а — первый подвижный узел;

b — Этот биомеханизм подразумевает ослаб- кодонеза, на высоте аккомодации, особенно при второй подвижный узел) ление осевого натяжения цинновых связок крайних ее напряжениях.

(рис. 2.3.2) вследствие уменьшения рабочего Биомеханизм перевода оптической уста расстояния аккомодации между двумя основ- новки глаза с близкого расстояния на далекое ными точками крепления связочного аппара- представляет собой одновременный совместный та: в области экватора хрусталика и в области процесс хорошо известного пассивного компо зубчатой линии. нента аккомодации под влиянием падения па Ослабление натяжения связок приводит к расимпатического тонуса и активной аккомода уменьшению напряжения капсулы хрусталика, ции под влиянием симпатического тонуса.

нагруженного повышенным внутрихрустали- Пассивный компонент аккомодации для ковым давлением при установке зрения вдаль. дали: сброс тонуса парасимпатической нерв Ослабление напряжения капсулы позволяет хру- ной системы в ответ на зрительный стимул сталику в силу его эластичности стать более установки глаза вдаль расслабляет меридио выпуклым, особенно в зрачковой зоне перед- нальную и циркулярную мышцы. Хороидея, ней поверхности, где капсула хрусталика более в ответ на прекращение растягивания со сто тонкая, чем на периферии. Уменьшение радиу- роны меридиональной мышцы, в силу своей са кривизны передней поверхности хрусталика эластичности сокращается, стремясь занять является основным оптическим условием увели- свое первоначальное положение, и тем самым А Б чения преломляющей силы хрусталика и усиле- перемещает кзади точку крепления цинновых ния рефракции в целом. По мнению ряда авто- связок в области зубчатой линии (первый под ров, относительная тонкость передней капсулы вижный узел). Это приводит к осевому натя Рис. 2.3.2. Передняя порция связки: А — в покое аккомодации;

Б — при напряжении хрусталика в области зрачка является причиной жению связочного аппарата хрусталика из-за аккомодации заметных сферических аберраций хрусталика на увеличения рабочего расстояния аккомодации высоте аккомодации. между экватором и зубчатой линией с соответ Активный компонент аккомодации для Кроме того, во время аккомодации для ствующим растяжением передней капсулы хру- последнего, в результате резкого уменьшения дали. Поскольку симпатический отдел аккомо близи, благодаря сокращению циркулярных сталика и уплощением его передней поверхно- при зрительной перестройке для дали, ста волокон мышцы Мюллера или своеобразно- сти. Кроме того, снижение давления в стекло- дативного управления не имеет коркового пред- новится равной или даже меньше уровня фо го цилиарного сфинктера, возникает допол- видной камере глаза приводит к возвращению ставительства, то активная деятельность симпа- нового симпатического тонуса. Это приводит нительное перемещение короны цилиарно- передних кортикальных слоев стекловидно- тической регуляции аккомодации проявляется к преобладанию силы сокращения радиальных го тела в направлении экватора хрусталика. го тела назад и перемещению хрусталика вме- только в тоническом взаимодействии с пара- мышечных волокон короны ЦТ над расслаблен Цилиарное кольцо сфинктероподобно сжима- сте со своей кольцевидной связкой кзади вдоль симпатическим тонусом и выходит из-под его ными циркулярными волокнами, что и переме ется. Физиологический смысл работы мышцы оптической оси. доминирования только тогда, когда величина щает корону ЦТ от экватора хрусталика. Здесь 30 Гл а в а 2. А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я, ф и зиол огия, б иомех а низмы Гл а в а 2. Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы усиливает эффект уплощения передней поверх ности хрусталика, увеличивая скорость процес са перехода установки глаза с ближайшей точки ясного зрения на дальнейшую.

Представленный механизм аккомодации вполне согласуется с модной на Западе концеп цией «цепного», или катенарного, механизма аккомодации по J. Coleman (2001). Этот автор уже более 50 лет развивает выдвинутую в 1924 г.

L. Johnson теорию гидравлического механиз ма аккомодации, обогатив ее представлением о роли расстояний между «опорами цепного мо ста». В экспериментах на обезьянах J. Coleman установил, что сокращение цилиарной мышцы, А Б подобно сближению опор моста, создает пред посылки к провисанию цинново-хрусталиковой Рис. 2.3.4. Эффект бокового натяжения связок на медикаментозной модели аккомодации диафрагмы (рис. 2.3.5).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.