авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

«Межрегиональная ассоциация офтальмологов России Экспертный совет по аккомодации и рефракции (ЭСАР) АККОМОДАЦИЯ Руководство для врачей Под ...»

-- [ Страница 2 ] --

Рис. 2.3.3. Эффект натяжения передней порции вдаль: А — контроль, Б — адреналин Однако повышающееся при этом в стекло связки видной полости давление смещает всю ука просматривается аналогия с биомеханикой рас- занную конструкцию кпереди, увеличивая за ширения зрачка при работе дилататора радуж- счет тангенциальных тракций кривизну перед ки. Цилиарное кольцо, подобно зрачку, расши- ней поверхности хрусталика. Здесь, на наш ряется. Возникает эффект натяжения передней взгляд, важно отметить, что повышение дав порции цинновой связки на участке от преэква- ления в стекловидной камере глаза на высоте ториальной зоны хрусталика до места перехо- аккомодации для близи действительно может да короны цилиарного тела в его плоскую часть смещать хрусталик кпереди, но, в отличие от (рис. 2.3.3). принципа катенарности по J. Coleman, не яв Такой ход связок совпадает с направлени- ляется доминирующим в реализации измене ем вектора силы растяжения передней капсулы ния кривизны передней поверхности хрустали хрусталика, что позволяет осевому натяжению ка. Равно как и принцип эластичности хруста связочного аппарата приводить к уплощению лика по Г. Гельмгольцу не исключает участия передней поверхности хрусталика. Кроме того, в этом процессе эффекта провисания «цепного совместное с короной ЦТ перемещение бло- моста» с изменением кривизны передней по ка промежуточного крепления передней пор- верхности хрусталика по катенарному меха ции цинновых связок несколько вперед, к скле- низму. Принципиально важным, можно сказать ральной шпоре, может создавать дополнитель- «рефрактообразующим», при аккомодации для ное боковое (а не осевое) натяжение связок на близи является сужение кольца цилиарного тела участке между экватором хрусталика и короной при ослаблении тонуса передней порции рес цилиарного тела (рис. 2.3.4), что также может ничного пояска. Это отправная точка для изме сопровождаться дополнительным натяжением нения формы хрусталика как по причине дей капсулы хрусталика. ствия эластических сил линзы, так и по причине В среднем на медикаментозных моделях провисания ее связочно-капсулярной диафраг симпатической активации аккомодации сум- мы. Представляется, что в реальности оба меха марный эффект осевого и бокового натяжения низма изменения радиуса кривизны хрусталика связочного аппарата хрусталика сопровождал- взаимно усиливают друг друга.

Таким образом ся увеличением радиуса кривизны передней по- глаз настраивается на работу вблизи. Но ведь верхности хрусталика на 1,1 ± 0,3 мм, в срав- если представить происходящее под действием нении с состоянием «покоя аккомодации», что симпатомиметиков увеличение диаметра коро обеспечивает ослабление рефракции пример- нарного кольца как раздвигание опор цепного но на 1,0-1,5 дптр. При зрительной установке моста, то становится понятным и механизм упло вдаль сочетание перемещений короны цилиар- щения передней поверхности хрусталика за счет Рис. 2.3.5. Модели аккомодации. По J. Coleman (вверху), по В.В. Страхову (внизу) ного тела и хрусталика в противоположных по его экваториальных тракций, а вместе с этим — отношению к склеральной шпоре направлениях и наличие активной аккомодации вдаль.

32 Гл а в а 2. А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я, ф и зиол огия, б иомех а низмы Гл а в а 2. Ак к омодаци я: анатоми я, ф и зи ологи я, би омехани змы Литература 18. Крушельницкий А.В. Новая теория аккомодации ультразвуковых исследованиях, на сегодняшний Вторичные компоненты // Офтальмол. журн. 2004. № 4. С. 54-57.

день не зафиксировано достоверного увеличе аккомодации 1. Аветисов Э.С. Оптическая коррекция зрения. 19. Ланцевич А.В. О вероятном механизме тониче ния переднезадней оси глазного яблока на вы М., Медицина. 1981. ского покоя аккомодации // Биомеханика глаза Зрачок. Сужение зрачка при аккомодации соте аккомодации для близи (Волков В.В., 2003;

2. Ананин В.Ф. Аккомодация и близорукость. М.: 2007. Сб. тр. конф. М., 2007. С. 38-42.

для близи позволяет увеличить глубину резко- Марченко И.Ю. с соавт., 2005). Вместе с тем без Биомедфарм, 1992. 223 с. 20. Лапочкин В.И. Динамические изменения рого сти и, следовательно, уменьшить объем затра- условный факт преобладания объема абсолют- 3. Веселовская З.Ф. Катаракта. Киев: Книга плюс, вицы при аккомодации глаза // J. Eye World чиваемой аккомодации при рассматривании ной аккомодации (при зрении одним глазом) 2002. С. 24-62. (рос. издание). 2002. № 2. С. 25.

предметов, расположенных на близком рассто- над объемом относительной (при зрении двумя 4. Волков В.В. О вероятных механизмах миопи- 21. Лютьен-Дреколл Э., Роен Й.В. Анатомический янии, или восполнить недостающий объем ак- глазами) указывает на возможность рефракци- зации глаза в школьные годы // Офтальмол. атлас. Функциональные системы человека. М.:

комодации, например, при ранних проявлениях онного компонента увеличения переднезадней журн. 1988. № 3. С. 129-132. АСТ, 1998. 145 с.

пресбиопии. Не случайно ранние пресбиопы в оси глаза при конвергенции. 5. Волков В.В. По поводу аккомодации глаза // 22. Мальцев Э.В. Хрусталик. М.: Медицина, 1988.

возрасте 40-45 лет часто отмечают затруднения Стекловидное тело. Предполагается, что Окулист. 2003. № 6. С. 6-7. С. 15-36.

6. Волков В.В., Колесникова Л.Н. Аккомодация 23. Марченко И.Ю., Степанова Л.В., Сычев Г.М.

при чтении в условиях низкой освещенности и стекловидное тело также может быть вовлече и рефракция по материалам исследования Изменение основных параметров глаза при ак практически полное восстановление способно- но в аккомодацию, так как имеет анатомиче с помощью кобальтового стекла // Офтальмол. комодации // Биомеханика глаза – 2005. Сб. тр.

сти читать при увеличении освещения, когда в скую связь с хрусталиком через связку Вигера, журн. 1973. № 3. С. 172-176. конф. М., 2005. С. 58-60.

ответ на усиление светового потока происходит с ресничным пояском через сращение его зад 7. Горбань А.И. Роковое наследство // Окулист. 24. Минеева Л.А., Страхов В.В., Кузнецов Д.В. К воп сужение зрачка, что сопровождается энергосбе- ней порции с передней гиалоидной мембраной 2002. № 7/8. С. 6-8;

№ 9/10. С. 12-13. росу об участии роговицы в аккомодации глаза регающей для аккомодации функцией диафраг- и витреохориоретинальной спайкой в области 8. Дашевский А.И. Измерение объема хрустали- человека // Биомеханика глаза – 2005. Сб. тр.

мирования оптики глаза. зубчатой линии, где прикрепляется весь связоч- ка живого глаза / В кн.: Вопросы физиологии и конф. М., 2005. С. 60-62.

Роговица. Об участии роговицы в аккомо- ный аппарат хрусталика, с комплексом сетчат- патологии зрения. М., 1950. С. 106-110. 25. Рожкова Г.И., Панова И.Г., Хохлова Т.В., Орлов О.Ю.

дации, как было сказано выше, мнения проти- ка-хороидея на всем постэкваториальном вну- 9. Дашевский А.И. Новые данные об оптической Механизмы фокусировки изображений в глазах воречивы: от полного отрицания до значитель- триглазном пространстве. Главная роль сте- системе глаза и ее возрастных изменениях / камерного типа у позвоночных животных. Обзор ного участия — 5-6 дптр (!) в сферическом эк- кловидного тела заключается в перемещении В кн.: Проблемы физиологической оптики. // Сенсорные системы. 2005. Т. 19, № 3. С. 181-211.

виваленте (Лапочкин В.И., 1999). Исследования хрусталика вперед вдоль оптической оси глаза М.-Л., 1958. С. 12, 336-344. 26. Розенблюм Ю.З. Изучение аккомодации от 10. Дашевский А.И. Оптическая система и рефрак- Гельмгольца до наших дней // Актуальные рефракции роговицы при естественной и ис- в процессе аккомодации для близи, так как дру ция глаза // Многотомное руководство по глаз- вопросы офтальмологии. М., 1995. С. 23-40.

кусственной медикаментозной стимуляции ак- гих исполнителей этой функции не существует.

ным болезням / Под ред. Архангельского В.Н. 27. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Классификация комодации (Минеева Л.А. с соавт., 2005) вы- При натяжении хороидеи повышенное давление М., 1962. Т. 1. С. 259-263. и взаимодействие механизмов аккомодации явили возникновение прямого роговичного в стекловидной камере выталкивает стекловид 11. Деев Л.А., Абросимов С.Ю., Молоткова И.Я. Гете- глаза человека. Биомеханика глаза – 2002. Сб.

астигматизма в пределах физиологического, ное тело и связанный с ним хрусталик вперед.

рогенность распределения адренергических и тр. конф. М., 2002. С. 117-119.

в среднем 0,75 ± 0,25 дптр за счет усиления При сокращении хороидеи во время аккомода холинэргических нервных терминалей в цили- 28. Сердюченко В.И., Вязовский И.А. Исследование акко вертикального меридиана. Эти данные сходны ции для дали роль стекловидного тела не столь арной мышце в норме и при терминальной ста- модации в различных меридианах глаза и модифи с результатами, полученными Е.П. Таруттой значительна, поскольку функцию возвращения дии глаукомы // Офтальмохирургия. 1996. № 4. цированная методика лечения ее нарушений при с соавт. (2010), M. Tsukamoto et al. (2000), хрусталика в исходное состояние берет на себя С. 19-22. гиперметропической амблиопии // Биомеханика B.C. Pierscionek et al. (2001). Незначительные часть ресничного пояска, напрямую связыва- 12. Добровольский В.И. О различных изменениях глаза – 2004. Сб. тр. конф. М., 2004. С. 33-37.

изменения роговицы при аккомодации свиде- ющая экваториальную и постэкваториальную 29. Скворцов И.А. О влиянии деструкции стекло астигматизма под влиянием аккомодации // тельствуют об отсутствии ее прямого участия, зоны хрусталика с хороидеей в области зубча- Военно-медицинский журн. 1868. С. 3-103. видного тела на аккомодационную способность однако наведенный прямой роговичный астиг- той линии. Таким образом, все вторичные ком- 13. Журавлев А.И. Фотоупругость роговицы в норме глаза // Стекловидное тело в клинической и при патологии глаз. Автореф. дис. … д-ра мед. офтальмологии. Вып. II. ЛПМИ, 1979. С. 24-28.

матизм небольших степеней может, так же как поненты аккомодации так или иначе уменьша 30. Страхов В.В., Бузыкин М.А. Медикаментозная наук. СПб.: ВМедА, 1996.

и сужение зрачка, повышать глубину резкости, ют аккомодационные усилия и, следовательно, 14. Иомдина Е.Н., Полоз М.В. Биомеханическая модель биомеханики аккомодации глаза // Био облегчая тем самым работу аккомодации. имеют энергосберегающие свойства, целесо модель глаза человека как основа для изучения механика глаза. М., 2001. С. 179-181.

образные офтальмоэргономически.

Склера и экстрабульбарные мышцы.

31. Страхов В.В., Минеева Л.А., Бузыкин М.А. К воп его аккомодационной способности // Рос. журн.

Интерес к исследованию участия этих структур В целом анализ результатов исследова биомеханики. 2010. Т. 14, № 3(49). С. 7-18. росу о биомеханизме инволюционных измене в аккомодации обоснован, прежде всего, их зна- ний и взглядов различных ученых на аккомо 15. Иомдина Е.Н., Полоз М.В. Возможности исполь- ний аккомодации глаза человека // Биомехани чимостью в возникновении и прогрессировании дацию подтверждает тезис: механизм аккомо- зования биомеханической модели глаза для ка глаза – 2007. Сб. тр. конф. М., 2007. С. 49-54.

осевой миопии. Увеличение переднезадней оси дации человеческого глаза до сих пор является 32. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Ход изучения возрастных изменений аккомодаци глаза при работе на близком расстоянии, глав- предметом споров и дискуссий... В этой связи жабекян Н.В. К вопросу об участии роговицы онной способности // Рос. офтальмол. журн.

ным образом за счет конвергентного поддав- уместно заметить, что в природе существуют 2011. № 1. С. 17-21. в аккомодации миопического глаза // Вестн.

ливания склеры экстрабульбарными мышцами, самые разнообразные способы фокусировки 16. Копаева В.Г. Глазные болезни. М.: Медицина, офтальмол. 2010. № 6. С. 15-17.

как было сказано выше, может рассматривать- (Г.И. Рожкова с соавт., 2005), и некоторые из 33. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Состояние при 2002. 560 с.

17. Кошиц И.Н., Горбань А.И., Светлова О.В. Совре- вычного тонуса и тонуса покоя аккомодации ся как частичная альтернатива хрусталиковой них вполне, хоть и в малой части, могут иметь менные представления о биомеханизмах акко- у детей и подростков на фоне аппаратного лече аккомодации. Но, даже при самых тщательных место и у человека.

модации и теории Гельмгольца. СПб.: МАПО, ния близорукости // Рос. офтальмол. журн.

2006. 64 с. 2012. № 2. С. 59-62.

34 Гл а в а 2. А кк о м о д а ц и я : а н а т о м и я, ф и зиол огия, б иомех а низмы 34. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Тонус аккомода- 51. Kahle W. Color atlas оf human anatomy. Nervous 3 Современные представления о роли ции при миопии и его возможное прогностиче- system and sensory organs. Stuttgart, New York:

ское значение // Вестн. офтальмол. 2012. № 2. Thieme, 2003. V. 3. 406 p.

аккомодации в рефрактогенезе С. 34-37. 52. Listing J.B. Wagner’s Handworterbuch. Physiiolo 35. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональ- gie. Braunschweig. 1853. V. 4. P. 498.

ные методы исследования в офтальмологии. М.: 53. Lutjen-Drecoll E., Rohen J.W. Augenwunder – eine Медицина, 1999. С. 361-365. funktionell-anatomische Reise durch das Auge.

36. Шилкин Г.А., Шилкин А.Г., Бессарабов А.Н. Био- Kaden Verlag, 2007. Е.П. Тарутта, Н.В. Ходжабекян, О.Б. Филинова механическое обеспечение зрения вдаль и 54. Mallen E.A., Gilmartin В., Wolffsohn J.S. Sympa вблизи у человека // Биомеханика глаза – 2004. thetic innervation of ciliary muscle and oculomotor Сб. тр. конф. М., 2004. С. 45-54. function in emmetropic and myopic young adults 37. Bannon R.E. A study of astigmatism at the near // Vis. Res. 2005. V. 45, N 13. P. 1641-1651.

point with special reference to astigmatic accom- 55. Netter F.H. Atlas de anatomia humana. Masson, modation // Am. J. Optometry and archives of Am. 2007. P. 78-76.

Academy of Optometry. 1946. V. 23. P. 53-75. 56. Nishi O. Restoration of accommodation by refilling 38. Bates W.H. Shifting as an aid to vision // New York the lens capsule after endocapsular phacoemulsi В Medical Journal. 1920. N 3. P. 7. fication // Current aspects of human accommo 39. Bayramlar H., Cekic O., Hepsen I.F. Does conver- dation / Eds. Guthoff R., Ludwig K. Kaden Verlag, последние десятилетия накоплены много- E. Ong, K.J. Ciuffreda (1995) провели иссле gence, not accommodation, cause axial-length 2003. P. 135-146. численные данные о роли аккомодации в фор- дования, доказывающие, что работа на близ elongation at near? A biometric study in teens // 57. Pierscionek B.K., Popiolek-Masajada A., Kasprzak H. мировании рефракции и, в частности, в разви- ком расстоянии вызывает нестойкую миопию.

Ophthalmic Res. 1999. V. 31, N 4. P. 304-308. Corneal shape change during accommodation // тии близорукости. Она формирует кратковременную миопическую 40. Coleman D.J., Fish S.K. Presbyopia, accommoda- Eye. 2001. V. 15. P. 766-769.

Однако в трактовке этой роли исследователи дальнейшую точку, которая меняется непосред 58. Schachar R.A. Pathophysiology of accommodation and tion, and the mature catenary // Ophthalmol.

расходятся. Многие авторы причиной возникно- ственно при последующей непрерывной зри presbyopia. Understanding the Clinical Implications // 2001. V. 108, N 9. P. 1544-1551.

вения близорукости считали спазм аккомодации. тельной работе на близком расстоянии.

J. Florida Medical Assos. 1994. V. 81. P. 268-271.

41. Donders F.C. On the anomalies of accommodation T. Sato (1957) выдвинул рефракционную те- В другой работе K.J. Ciuffreda, M. Rosenfield 59. Schachar R.A., Cudmore D.P., Black T.O. Expe and refraction of the eye;

with a preliminary essay орию происхождения миопии, общая формули- (1995) пишут об эффекте воздействия прибли rimental support for Schachar’s hypothesis of on physiological dioptrics. London: New Syden ровка которой такова: нередко школьная мио- жающегося тест-объекта на нестойкую миопию, accommodation // Ann. Ophthalmol. 1993. V. 25, ham Society, 1864.

пия и эмметропия являются результатом адап- создаваемую эквидиоптрическими стимулами.

N 11. P. 404-409.

42. Drexler W., Findi O., Schmetterer L. et al. Eye elon тивной функции, вызванной продолжительной Нестойкая миопия может проявляться после 60. Shum P.J., Ko L.S., Ng C.L., Lin S.L. A biometric gation during accommodation in humans: differ study of ocular changes during accommodation // ences between emmetropes and myopes // Invest. аккомодацией хрусталика. Школьная миопия длительной фокусировки на приближающийся Am. J. Ophthalmol. 1993. V. 115, N 1. P. 76-81.

Ophthalmol. Vis. Sci. 1998. V. 39, N 11. P. 2140- возникает вследствие усиления этого адап- тест-объект. Это связано с инертностью аккомо 61. Stachs O. Ciliary muscle continues to flex in 2147. тивного процесса из-за чрезмерной работы на дационного ответа.

presbyopic eyes // Eurotimes ESCRS. 2005. V. 10, 43. Fenies H., Dauber W. Pocket atlas of human anato- близком расстоянии. По мнению T. Sato (1957), Заслуживает большого внимания принятая issue 5. P. 13.

my. Stuttgart, New York: Thieme, 2000. P. 354-366. стойкий спазм аккомодации и, таким образом, в нашей стране модель рефрактогенеза, разра 62. Stachs O. Monitoring the human ciliary mus 44. Fincham E.F. The mechanism of accommodation // усиление преломляющей силы хрусталика — это ботанная Э.С. Аветисовым (1986), в которой ак cle function during accommodation // Current Br. J. Ophthalmol. 1937. V. 8. P. 5-80.

и есть основа приобретенной миопии. Однако комодация выступает в роли регулятора этого aspects of human accommodation II / Eds. Guthoff 45. Glasser A., Campbell M.C.W. Biometric, optical and более поздние работы с использованием уль- процесса.

R., Ludwig K. Kaden Verlag, 2003. P. 105-119.

physical changes in the isolated human crystalline тразвуковой биометрии показали, что приоб- В качестве одного из этиологических мо 63. Standring S. Gray’s Anatomy / 39th ed. Elsevier, lens with age in relation to presbyopia // Vis. Res.

ретенная миопия всегда формируется за счет ментов возникновения миопии автор рассма Churchillivenstone, 2008. 2504 p.

1999. V. 39. P. 1991-2015.

удлинения переднезадней оси глаза и даже, бо- тривает зрительную работу на близком рассто 64. Strobel J., Muller M. Behavior of the central cor 46. Glasser A., Campbell M.C.W. Presbyopia and the лее точно, за счет увеличения полости стекло- янии при наличии ослабленной аккомодацион nea during accommodation of the eye // Current optical changes in the human crystalline lens with aspects of human accommodation II / Eds. Guthoff видного тела, то есть расстояния от задней по- ной способности. Сущность теории заключается age // Vis. Res. 1998. V. 38, N 2. P. 209-229.

R., Ludwig K. Kaden Verlag, 2003. P. 95-103.

47. Glasser A., Kaufman P.L. The mechanism of accom- верхности хрусталика до заднего полюса глаза. в следующем. Рост глаза — не простое увеличе 65. Sturm J.C. 1697. Physica electiva sive hypothetica.

modation in primates // Ophthalmology. 1999. Иными словами, природа приобретенной мио- ние его размеров, как это представлялось ранее, N renberg. Reprinted: Olms, Hildesheim, 2006.

V. 106, N 5. P. 863-872. пии всегда осевая, а не хрусталиковая. а направленное формирование глазного яблока 66. Tschering M. The theory of accommodation. Arch.

48. Gullstrand A. Wie ich den intrakapsularen Akkom- А.А. Сычев (1977) утверждает, что большое как сложной оптической системы под влиянием Ophtalmol. Rev. Apr. 1899.

modations-mechanismus fand // Arch. f. Augen значение для объяснения начальных механиз- условий внешней среды и наследственного фак 67. Tsukamoto M. et al. Accommodation causes with heilk. 1912. Bd. 172. S. 169-172.

мов усиления рефракции имеет активная ак- тора. Одним из главных регуляторов развития the rule astigmatism in emmetropes // Optom. Vis.

49. Helmholtz H.v. Uber die Accommodation des Auges комодация при переводе взгляда вдаль. Автор оптической системы глаза служит аккомодация.

Sci. 2000. V. 77, N 3. Р. 150-155.

(Accommodation of the eye) // Graefe’s Arch.

допускает, что в связи с длительной работой При ослабленной аккомодационной спо 68. Yasuda L., Yamaguchi T. Steepening of corneal cur Ophthalmol. 1855. P. 1-89.

на близком расстоянии происходит улучшение собности напряженная зрительная работа на vature with contraction of the ciliary muscle // 50. Johnson L. A new theory of accommodation // активности аккомодации для зрения вблизи, близком расстоянии становится для глаз не Cataract Refract. Surg. 2005. V. 31. P. 1177-1181.

Arch. Ophthalmol. 1924. V. 53. P. 221-223.

а активность для дали — уменьшается. посильной нагрузкой. В этих случаях сигнал 36 Гл а в а 3. Современные представления о роли аккомодации в рефрактогенезе Гл а в а 3. Современные представления о роли аккомодации в рефрактогенезе Дефокусировка Отрицательная линза Дефокусировка Положительная линза изображения? изображения?

Гиперметропический Миопический дефокус дефокус ZENK ZENK рост замедляется рост быстрее Рис. 3.1. Действие «гиперметропической» дефокусировки Рис. 3.2. Действие «миопической» дефокусировки с цилиарной мышцы, длительно поступающий регулирования осевого роста глаза является де- В эксперименте на животных получены фокусировки изображения неизбежно будет в центр управления ростом глаза, побуждает его фокусировка изображения на сетчатке (несо- данные о том, что можно изменять положение приводить к повторяющимся эпизодам дефоку изменить оптическую систему так, чтобы при- впадение зрительного фокуса с плоскостью сет- сетчатки, регулируя толщину хориоидеи, тем са- са по гиперметропическому типу, что и вклю способить ее к работе на близком расстоянии чатки). Дефокусировка изображения напрямую мым изменять фокус глаза. Основная функция чает, очевидно, всю патогенетическую цепочку без напряжения аккомодации. Это достигается регулирует рост глаза, изменяя скорость высво- хориоидеи — питание сетчатки, восстановление неуправляемого роста глаза.

главным образом посредством умеренного уд- бождения ретинальных нейротрансмиттеров, постоянно распадающихся зрительных пигмен- Слабая миопическая дефокусировка, или линения переднезадней оси глаза в период оказывающих прямое влияние на синтез про- тов. О механизмах, лежащих в основе измене- дезаккомодация, или тренировка аккомодации роста. Под центром управления ростом глаза теогликанов и биологию склерального матрикса. ния и регулирования толщины сосудистой обо- вдаль применялись в клинике отечественными Э.С. Аветисов подразумевал «не анатомическое, Участие в этих процессах аппарата аккомодации лочки, известно мало. Изменение кровотока хо- офтальмологами для торможения прогрессиро а функциональное понятие — систему нейро- полностью отвергается, поскольку в эксперимен- риоидеи происходит в том же направлении, что вания миопии. Это известные тренировки в ре гуморальных влияний, обеспечивающих рост те пересечение зрительных нервов не предотвра- и изменение ее толщины, но всегда предшеству- жиме дальнего видения: микрозатуманивания, глаза и направленное формирование его реф- щало развития ленс-индуцированной миопии ет ему. Склера выполняет функцию наружного «стеклянный» атропин, «раскачка» аккомодации ракции». Таким образом, миопию можно рас- (Wallman J., Wildsoet C., Xu A. et al., 1995). остова глазного яблока и также помогает ком- вдаль, тренажер дезаккомодационный оптиче сматривать как следствие приспособительной При этом в эксперименте показано, что ин- пенсировать дефокус, хотя реагирует медленнее, ский (Дашевский А.И., 1971, 1973;

Волков В.В., реакции организма, заключающейся не в ор- дуцированная рассеивающими (отрицательны- чем сосудистая оболочка. Хориоидальное утон- Колесникова Л.Н., 1976). Однако по понятным ганическом изменении формы хрусталика, как ми) линзами «гиперметропическая» дефокуси- чение сопровождается склеральным ростом, и причинам (поскольку приставление к миопи предполагал T. Sato (1957), а в направленном ровка (то есть когда рефракция слишком слабая наоборот, утолщение хориоидеи — замедле- ческому глазу плюсовых линз еще больше сни удлинении глазного яблока, осуществленном и изображение фокусируется за сетчаткой) сти- нием склерального роста. Таким образом, эти жает остроту зрения вдаль) дезаккомодацион по принципу обратной связи. Общие заболева- мулирует удлинение глаза с тем, чтобы совме- два процесса являются взаимодополняющими. ные методы носят характер упражнений, то есть стить плоскость сетчатки с фокусом (рис. 3.1).

ния организма, слабость опорной соединитель- Основную роль в процессе регуляции играет ре- временных воздействий. В то же время пред ной ткани и другие факторы, которым нередко Напротив, «миопическая» дефокусировка с по- тиноидная кислота;

навязанный дефокус оказы- ставляется очевидным, что для воздействия на отводится ведущая роль в происхождении мио- мощью собирательных (положительных) линз, вает противоположное влияние на ее уровень рост глаза и рефрактогенез по принципу «об пии, лишь благоприятствуют тому, чтобы при- когда изображение формируется перед сетчат- в сетчатке и хориоидее (утолщение хориоидеи ратной связи» миопическая дефокусировка чина (работа на близком расстоянии в условиях кой, тормозит у экспериментальных животных сопровождается увеличением содержания по- вдаль должна быть постоянной в течение всего рост глазного яблока (рис. 3.2).

слабой аккомодационной способности) перешла следней), кроме того, ретиноидная кислота ин- дня. Проведенные ранее наблюдения за детьми в следствие (миопическую рефракцию). Регулируются эти процессы, предположи- гибирует синтез склеральных протеогликанов с гиперметропией разной степени, носивши В последние годы за рубежом в экспери- тельно, различными нейромодуляторами, вы- (Wallman J., Wildsoet C. et al., 1995). ми в течение нескольких лет пенализирующие менте на животных разработана модель так деляемыми амакриновыми клетками самой Однако, не оспаривая этих предположе- очки по поводу дисбинокулярной или анизо называемой ленс-индуцированной эмметро- сетчатки. В последнее время особое внимание ний, нельзя не вспомнить, что задача фокуси- метропической амблиопии, показали, что по пизации и предложена теория ретинального уделяется изучению монохроматических аберра- ровки лучей на поверхности сетчатки возложе- стоянная слабомиопическая дефокусировка (то дефокуса как механизма регуляции роста гла- ций, особенно после ряда публикаций о гораздо на природой именно на аппарат аккомодации. есть пенализация вдаль избыточными плюсовы за (Hung G.K., Ciuffreda K.J., 2003). Согласно более высоком уровне последних в миопических И неспособность этого аппарата к длитель- ми линзами) тормозит рост глаза и естествен этой теории, одним из самых важных стимулов глазах по сравнению с эмметропическими. ным усилиям по осуществлению постоянной ное усиление рефракции (Тарутта Е.П., 2004).

38 Гл а в а 3. Современные представления о роли аккомодации в рефрактогенезе Гл а в а 3. Современные представления о роли аккомодации в рефрактогенезе Эти наблюдения послужили основой для разра- Young F.A., 1975). По данным Э.С. Аветисова, и контактные линзы специального дизайна логических линз на прогрессирование миопии // Рос. офтальмол. журн. 2008. № 2. С. 26-30.

ботки способа профилактики и лечения началь- Ю.З. Розенблюма (1981), у пациентов, которые с большей корригирующей миопию силой в цент Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Сравнительная 11.

ной миопии и псевдомиопии путем постоянной носили очки непостоянно или пользовались для ре и меньшей — в парацентральной зоне.

оценка эффективности субъективного и объек слабомиопической дефокусировки с помощью работы на близком расстоянии очками с непол- Однако, справедливости ради, следует ука тивного способа подбора аддидации при назна специально подобранных очков. Метод разра- ной коррекцией, близорукость прогрессировала зать, что целый ряд авторов сообщает о тормо чении прогрессивных очков детям // Совре ботан в МНИИ ГБ им. Гельмгольца и назван реже и менее интенсивно, чем у тех, кто посто- зящем влиянии полной коррекции на прогрес менная оптометрия. 2011. № 9. С. 40-44.

альтернирующей монолатеральной слабомио- янно носил очки с полной коррекцией. сирование миопии.

Филинова О.Б. Изучение влияния постоянной 12.

пической дефокусировкой (Тарутта Е.П., Ходжа- Однако существует и другое мнение: бо- слабомиопической дефокусировки изображе бекян Н.В., 2004). лее слабая коррекция для близи не оказывает Литература ния на динамику рефракции, бинокулярные Длительные (более 7 лет) наблюдения по- сдерживающего действия на прогрессирование функции и рост глаза у детей. Дис. … канд. мед.

1. Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина, казали тормозящее влияние этого метода на близорукости и даже способствует ему. наук. М., 2009. 158 с.

1986. 239 с.

прогрессирование миопии у детей (Филинова При ослаблении аккомодации рекоменду- Ciuffreda K.J., Rosenfield M. Effect of target pro 13.

2. Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З. Оптическая кор О.Б., 2009). Эти данные и упоминавшиеся ранее ют назначать две пары очков (для дали и для ximity on transient myopia induced by equidioptric рекция зрения. М.: Медицина, 1981. 200 с.

результаты различных тренировок в режиме работы на близком расстоянии) или бифокаль- stimuli // Ophthalmic Physiol. Opt. 1995. V. 15, 3. Ватченко А.А. Спазм аккомодации и близору дальнего зрения свидетельствуют о положи- ные очки для постоянного ношения. Верхняя N 2. P. 93-97.

кость. Киев: Здоровья, 1977. 118 с.

Gwiazda J., Hyman L., Hussein M. et al. A rando 14.

тельном влиянии стимуляции аккомодации половина стекла в таких очках служит для зре- 4. Волков В.В., Колесникова Л.Н. О лечении спаз mized clinical trial of progressive addition lenses вдаль или отрицательной аккомодации на тече- ния вдаль и полностью или почти полностью ис- ма аккомодации, непосредственно не связан versus single vision lenses on the progression of ние миопии у детей (Волков В.В., Колесникова правляет близорукость, нижняя половина стек- ного со слабостью цилиарной мышцы // Вестн.

myopia in children // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.

Л.Н., 1976;

Лялин А.Н., Корепанова О.А., Корепа- ла, предназначенная для работы на близком рас- офтальмол. 1976. № 1. С. 50-52.

2003. V. 44, N 1. P. 492-500.

нов А.В., 2001). Однако сущность этого про- стоянии, слабее верхней на 1,0, 2,0 или 3,0 дптр 5. Дашевский А.И. Патогенез ложной и истинной Hung G.K., Ciuffreda K.J. An incremental retinal 15.

миопии // Профилактика, патогенез и лечение цесса и методика его регистрации остаются в зависимости от глубины нарушений аккомода defocus theory of the development of myopia. Com заболеваний органа зрения у детей. Материалы малоизученными. ции, субъективных ощущений пациента и сте ments on Theoretical Biology. 2003. V. 8. P. 511-538.

научн. конф. М., 1971. С. 77-80.

В тесной связи с состоянием аккомодации пени близорукости: чем она выше, тем обычно Oakley K.H., Young F.A. Bifocal control of myo 16.

6. Дашевский А.И. Ложная близорукость. М.: Меди и представлениями о ее роли в рефрактогенезе, больше разница в силе линз, предназначенных pia. Am. J. Optom. Physiol. Opt. 1975. V. 52, N 11.

цина, 1973.

возникновении и прогрессировании миопии на- для дали и для близи. В последние годы этот P. 758-764.

7. Лялин А.Н., Корепанова О.А., Корепанов А.В. Упраж ходятся вопросы оптической коррекции анома- принцип реализуется с помощью прогрессивных Ong E., Ciuffreda K.J. Nearwork-induced transient 17.

нения в режиме дальнего зрения как один из лий рефракции у детей. очков. Проведенное зарубежными специалиста- myopia: a critical review // T. Med. Sci. 1995.

положительных регулирующих факторов реф Рекомендации по назначению оптической ми многоцентровое исследование (СОМЕТ) по- V. 164, N 4. P. 269-270.

рактогенеза // Близорукость, нарушения реф коррекции при миопии во многом определяют- казало, что такие очки по сравнению с обыч- Sato T. The cause and prevention of aquired myo 18.

ракции, аккомодации и глазодвигательного аппа ся взглядами авторов на механизм ее развития. ными однофокальными тормозят прогрессиро- pia. Tokyo, 1957. 224 p.

рата. Материалы междунар. симпоз. М., 2001.

Tarutta E.P. An inhibitory effect of penalization 19.

Наименее спорным является вопрос о коррек- вание миопии на 0,2 дптр в год;

впоследствии С. 56-57.

(hyperopic overcorrection) on eye growth and ции миопии вдаль. В этом случае предлагают было показано, что у детей с ослабленной ак- 8. Сычев А.А. Аккомодация и ее роль в развитии refractogenesis // 10-th International Myopia Con миопии небольших степеней // Офтальмол.

полную или близкую к полной коррекцию, обе- комодацией тормозящий эффект был больше ference. Cambridge: Published by APV, 2004. P. 27.

журн. 1977. № 1. С. 56-59.

спечивающую высокую остроту зрения. Авторы, и составил 0,46 дптр в год (Gwiazda J., Hyman L., Wallman J., Wildsoet C., Xu A. et al. Moving the 20.

9. Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В. Способ профи связывающие развитие миопии со спазмом или Hussein M. et al., 2003). В наших исследова retina: choroidal modulation of refractive state.

лактики и лечения начальной миопии и спазма слабостью аккомодации, не рекомендуют корри- ниях были получены аналогичные результаты Vision Res. 1995. V. 35. P. 37-50.

аккомодации у детей. Патент РФ № 2271781 от гировать начальную близорукость у подростков, (Тарутта Е.П., Тарасова Н.А., 2011).

Wildsoet C., Wallman J. Choroidal and scleral 21.

05.04.2004.

а при слабых ее степенях назначают неполную Аргументы против целесообразности пол- mechanisms of compensation for spectacle lenses 10. Тарутта Е.П., Вержанская Т.Ю. Возможные коррекцию до остроты зрения 0,7-0,8. При вы- ной очковой коррекции миопии были получе- in chicks. Vision Res. 1995. V. 35. P. 1175-1194.

механизмы тормозящего влияния ортокерато сокой прогрессирующей миопии они рекомен- ны недавно в ряде зарубежных исследований.

дуют полную коррекцию (Ватченко А.А., 1977). Было подтверждено предположение, что такая Расходятся мнения о правилах назначения коррекция индуцирует гиперметропический при миопии очков для близи. Авторы, которые периферический дефокус. Последний, по дан отводят ослаблению, перенапряжению или спаз- ным экспериментальных исследований, сти му аккомодации заметную роль в развитии мио- мулирует рост глаза и, следовательно, прогрес пии, считают, что полная коррекция для работы сирование миопии. В настоящее время для ис на близком расстоянии обычно затрудняет ра- ключения формирования периферического боту цилиарной мышцы, создает условия зри- гиперметропического дефокуса предлагаются тельного дискомфорта и может способствовать средства коррекции, создающие относительную прогрессированию миопии. Они рекомендуют периферическую миопию. Это ортокератологи назначать для близи более слабую коррекцию ческие линзы (Тарутта Е.П., Вержанская Т.Ю., (Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1981;

Oakley K.H., 2008), бифокальные контактные линзы, очковые Гл а в а 4. Исследовани е ак к омодаци и, возрастные нормы 4 Исследование аккомодации, возрастные нормы Исследование аккомодации не стандартизо- детскими офтальмологами. Другие способы ис вано и практически не вошло в обиход клини- пользуются еще реже. Это связано с тем, что ческой офтальмологии. Исключение составля- исследование аккомодации представляется оф ет определение запаса относительной аккомо- тальмологам весьма трудоемким, а результаты дации при миопии, практикуемое некоторыми малоинформативными.

Рис. 4.1.1. Объем и область абсолютной аккомодации при разной рефракции аккомодации. Для обозначения объема абсолют- измерительной линейки и оптотипов для бли ной аккомодации в иностранной литературе ис- зи, с помощью аккомодометра Шаповалова, 4.1 Субъективные методы пользуют термины «амплитуда аккомодации» с помощью приборов АКА-01, АКТР-2 или дру (Abrams D., 1978;

Grosvenor T.P., 1986;

Ciuffre- гих, предназначенных для этой цели. В качестве da K.J., 2005;

Scheiman M., Wick B., 2008) и «Amax» тестов чаще используют печатные знаки, соот (Methling D., Maxam U., 1989). Пространство ветствующие остроте зрения для близи 0,7-1,0.

О.В. Проскурина, С.Ю. Голубев, Е.Ю. Маркова между ближайшей и дальнейшей точками яс- Независимо от способа измерения и рефракции ного зрения, выраженное в метрах, называют исследование целесообразно проводить в усло областью (Головин С.С., 1923;

Розенблюм Ю.З., виях полной коррекции для дали.

1996;

Abrams D., 1978;

Grosvenor T.P., 1986), 1. Измерение объема абсолютной аккомо В шириной (Головин С.С., 1923;

Аветисов Э.С., дации с помощью измерительной линейки и этом разделе описаны способы субъектив- 1999) или длиной аккомодации (Головин С.С., оптотипов для близи. Такой способ измере Измерение рефлекторной ного измерения аккомодации с использовани- 1923;

Шаповалов С.Л., 1977). При эмметропии ния наиболее прост, не требует дополнительно аккомодации ем стандартного оборудования офтальмоло- оно простирается от бесконечности до бли- го оборудования и при аккуратном проведении гического кабинета и специальных приборов. Рефлекторную аккомодацию исследуют от- жайшей точки. При гиперметропии дальней- измерений точность его достаточна для клини Описанные способы измерения аккомодации не дельно для каждого глаза с использованием под- шая точка ясного зрения представляет вооб- ческой оценки.

предполагают проведения сложных вычислений вижного стимула и оценивают по объему абсо- ражаемую точку, лежащую в отрицательном Испытуемого в пробной оправе, в гнезда при расчете показателей аккомодации. лютной аккомодации (ОАА). пространстве «по ту сторону бесконечности», которой установлены линзы, компенсирующие Результаты субъективной аккомодоме- Абсолютная аккомодация может быть поэтому длина аккомодации складывается из аметропию, усаживают так, чтобы предъявляе трии зависят от множества факторов: освеще- расценена как физиологический акт, не завися- двух частей, положительной и отрицательной. мый тест-объект был хорошо освещен. Обычно ния, размера и контраста тестовых стимулов, щий от других функций глаза. Это максималь- И только при миопии длина аккомодации име- для этих целей используют лампочку накали способа и скорости измерения, использования ное усиление рефракции, на которое способен ет «конечное» значение, ограниченное ближай- вания 60 Вт, установленную сзади и чуть выше оптических средств, размера зрачка испытуе- глаз при максимальном напряжении аккомо- шей и дальнейшей точками ясного видения головы испытуемого. При таком расположении (рис. 4.1.1).

мого, его физического состояния, натрениро- дационной мышцы и максимальном исполь- осветителя тест-объект хорошо освещен и на ванности и других факторов (Шаповалов С.Л., зовании эластичных сил хрусталика. Объем Объем абсолютной аккомодации (ОАА) него не падает тень от измерительной линей Корнюшина Т.А., 2005), поэтому их нельзя при- абсолютной аккомодации — разница в реф- измеряют монокулярно с использованием под- ки. Исследование начинают с правого глаза, ле знать безупречно точными. Однако для клини- ракции одного глаза при установке его на бли- вижного стимула. Определяют ближайшую вый глаз закрыт окклюдором (если правый глаз ческих целей такой точности измерений, осу- жайшую (punctum proximum, p.p., PP) и даль- (punctum proximum, p.p., PP) и дальнейшую значительно хуже в функциональном отноше ществляемых с некоторыми допущениями, нейшую (punctum remotum, p.r., PR) точки ясно- (punctum remotum, p.r., PR) точки ясного зрения. нии, исследование начинают с левого глаза).

бывает достаточно. го зрения, выраженная в диоптриях. Положение По разнице в положении ближайшей и дальней- Знакомят испытуемого с тест-объектом и объ С помощью субъективных методов опреде- дальнейшей точки ясного зрения соответству- шей точек ясного зрения определяют объем аб- ясняют ему задачу. Нулевое деление измеритель ляют рефлекторную, вергентную и тоническую ет рефракции глаза, положение ближайшей точ- солютной аккомодации. Измерение может быть ной линейки приставляют к наружному краю ор аккомодацию. ки соответствует максимальному напряжению проведено несколькими способами: с помощью биты (такое положение нулевого деления будет 42 Гл а в а 4. И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и, в озр а стные нор мы Гл а в а 4. Исследовани е ак к омодаци и, возрастные нормы Пример 1.

При трехкратном измерении тест стано вится различимым с расстояния 9, 11 и 10 см.

Среднее значение составляет 10 см.

p.р. = 100/10 = -10,0 дптр OAA = 10,0 дптр Рис. 4.1.2. Фигура Дуане Пример 2.

При трехкратном измерении тест стано примерно соответствовать узловой точке глаза).

вится различимым с расстояния 11, 12 и 12 см.

Тест-объект для близи, соответствующий остроте Рис. 4.1.3. При измерении объема абсолютной аккомодации при эмметропии значение punctum proximum Среднее значение составляет 11,7 см.

зрения 0,7-1,0 (таблицу для исследования остро (р.р.) соответствует величине ОАА, поскольку значение punctum remotum (p.r.) равно нулю. То же при из p.р. = 100/11,7 = -8,5 дптр ты зрения для близи или одиночный оптотип), мерении ОАА в условиях полной коррекции для дали (индуцированная коррекцией рефракция эмметропи OAA = 8,5 дптр или фигуру Дуане (рис. 4.1.2) устанавливают на ческая, а punctum remotum лежит в бесконечности). В этом примере величина ОАА равна 10,0 дптр расстоянии 2-3 см от глаза так, чтобы тест на- В некоторых случаях прибегают к измере ходился напротив глаза испытуемого. Медленно нию объема абсолютной аккомодации без кор отдаляют тест-объект от глаза до тех пор, пока рекции, в этом случае значение дальнейшей он не станет различим1. Оценивают это расстоя- точки будет близким к значению клинической ние в сантиметрах. При использовании таблицы рефракции.

для близи просят испытуемого смотреть на бук- Для контроля положения дальнейшей точ ву, находящуюся в середине строки, до момента ки ясного зрения (в случаях гиперметропии, эм ее распознавания, при использовании одиночно- метропии, миопии слабой степени и смешан го оптотипа испытуемый должен различить на- ного астигматизма) прибегают к определению правление характерных деталей оптотипа (раз- дальнейшей точки ясного зрения с использова рыв в кольце Ландольта), в фигуре Дуане должна нием редуцирующей линзы, обычно +3,0 дптр Рис. 4.1.4. Схематичное изображение аккомодоме стать различимой полоска между двумя квадра- (Шаповалов С.Л., 1977). Редуцирующая линза тра (проксиметра) С.Л. Шаповалова.

тами. Измерение повторяют три раза и вычис- перемещает дальнейшую точку ясного зрения Прибор состоит из направляющей линейки (1) с ляют среднее арифметическое трех значений. из бесконечности на конечное расстояние перед упором для лица (5), тест-объекта (обычно коль Для получения значения ближайшей точки яс- глазом. Тест-объект отодвигают от глаза на рас- ца Ландольта) (3) с осветителем (9), установлен ного зрения, выраженного в диоптриях, делят стояние 40-50 см, а затем приближают к глазу до ного на подвижной штанге (6) подвижной карет 100 на полученный результат. Значение рефрак- момента его четкого видения. Измерение прово- ки, перемещающейся вдоль линейки (2), источника электропитания (7). На направляющую линейку на ции в ближайшей точке ясного зрения имеет от- дят три раза, отмечают расстояние, с которого кладывают миллиметровую бумагу (8), фиксируют рицательное значение, что в оптике обозначает тест-объект различим. Вычисляют среднее ариф результаты с помощью цветных карандашей через усиление оптической системы. метическое, делят 100 на полученную величину.

специальные отверстия в каретке (4) Так как исследование проводят в условиях После определения положения дальнейшей точ полной коррекции для дали, в глазу испытуемо- ки ясного зрения с редуцирующей линзой к по го индуцируется рефракция, близкая к эмметро- лученному значению прибавляют ее величину:

пии. Поэтому предполагают, что дальнейшая точ- p.r. = -p.r.ред + 3,0.

Пример 2.

ка ясного зрения находится в бесконечности, а ее ОАА будет соответствовать разнице в вели величина, выраженная в диоптриях, равна нулю. Величина punctum proximum составляет повторных измерений в равных условиях (Шапо чинах ближайшей и дальнейшей точек ясного Полученное таким образом значение ближайшей -8,5 дптр. валов С.Л., 1977). Для проведения исследова зрения.

ОАА = p.p. – p.r.

точки ясного зрения, выраженное в диоптри- Величина punctum remotum, определенная ний требуется аккомодометр (проксиметр) — ях, будет соответствовать объему абсолютной с редуцирующей линзой +3,0 дптр, составляет простой прибор, который может быть изготов Пример 1.

аккомодации (ОАА), но в отличие от ближайшей -5,0 дптр (тест становится различим с расстоя- лен самостоятельно.

Величина punctum proximum составляет точки, ОАА не имеет знака. Часто исследование ния 20 см). Схематичное изображение аккомодометра -10,0 дптр.

может быть закончено на этом этапе (рис. 4.1.3). p.p = -8,5 дптр (проксиметра) Шаповалова представлено на Величина punctum remotum, определенная рис. 4.1.4.

p.r. = -5,0 дптр + 3,0 дптр = -2,0 дптр с редуцирующей линзой +3,0 дптр, составляет ОАА = -8,5 дптр – (-2,0 дптр) = 6,5 дптр Исследование начинают с правого глаза.

В иностранной литературе такой способ измерения аккомо дации называют pull-away метод, в противоположность более -2,5 дптр (тест становится различим с расстоя- Левый глаз закрыт окклюдором. Лицевой упор известному push-up методу. Сравнение данных, полученных ния 40 см). направляющей линейки приставляют к наруж 2. Измерение объема абсолютной ак двумя методами, не выявляет достоверной разницы в их резуль p.p = -10,0 дптр ному краю орбиты (такое положение будет при комодации с помощью аккомодометра татах (Scheiman M., Wick B., 2008). Исследования C.Л. Шапо валова (1977) убедительно доказывают большую надежность p.r. = -2,5 дптр + 3,0 дптр = +0,5 дптр Шаповалова. Метод отличается точностью и мерно соответствовать узловой точке глаза).

результатов при отдалении теста от глаза. Поэтому нами реко ОАА = -10,0 дптр – (+0,5 дптр) = 10,5 дптр дает наиболее стабильные результаты в случае Тест-объект — вращающееся кольцо Ландольта, мендован именно этот способ измерений.

44 Гл а в а 4. И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и, в озр а стные нор мы Гл а в а 4. Исследовани е ак к омодаци и, возрастные нормы Измерение вергентной соответствующее остроте зрения 0,7 для бли- Оценивают результат по нижней шкале прибо- аккуратном проведении исследования точность зи, устанавливают напротив глаза на расстоя- ра. Исследование повторяют три раза, вычис- измерения аккомодации достаточна для клини аккомодации нии около 2 см и медленно отодвигают от гла- ляют среднее. ческой оценки.

за до момента его четкого видения. Расстояние, ОАА будет соответствовать разнице вели- Вергентную аккомодацию исследуют с по- Вергентная аккомодация также может быть оценена по бинокулярной оптической уста на котором испытуемый различает детали тест- чин ближайшей и дальнейшей точек ясного мощью неподвижного стимула и оценивают по новке глаз к заданному расстоянию. Ее иссле объекта, отмечают на миллиметровой бумаге. зрения. объему относительной аккомодации (ООА).

ОАА = p.p. – p.r.

Проводят три измерения, каждый раз меняя на- Объем относительной аккомодации — раз- дуют с помощью неподвижных тестов, в кото правление разрыва кольца Ландольта. Измерив При использовании прибора АКА-01 не тре- ница в рефракции в условиях максимального рых напрямую не учитывается острота зрения расстояние от начала линейки до меток, вычис- буется перерасчета значений дальнейшей точки напряжения и расслабления аккомодации при для близи.

ляют среднее арифметическое и определяют по- с учетом редуцирующей линзы, это уже учтено бинокулярной фиксации неподвижного объекта, Связь аккомодации и конвергенции от ложение ближайшей точки ясного зрения, поде- в нижней шкале прибора. находящегося на конечном расстоянии от глаза, ражает коэффициент АК/А (отношение акко лив 100 на полученный результат. К недостаткам прибора следует отнести выраженная в диоптриях. модативной конвергенции к аккомодации).

Измерение объема абсолютной аккомода- ограничение в определении ближайшей точ- Относительная аккомодация — это ак- Существуют разные способы его определения.

ции с помощью прибора АКТР-2 проводят ана- ки. Прибор позволяет определять punctum комодация, совершаемая двумя глазами при Наиболее распространены расчетный (сalculated) логичным образом в соответствии с инструкци- proximum, находящуюся на расстоянии 9,0 дптр фиксации общего объекта, то есть связанная и градиентный методы измерения АК/А.

ей к прибору. и далее, хотя в молодом возрасте и при миопии с конвергенцией. Эта связь не всегда абсолют она может находиться ближе к глазу. на. Поэтому под относительной аккомодаци- 1. Измерение объема относительной ак ей понимают аккомодацию, которая может 3. Измерение объема абсолютной аккомо- комодации с использованием пробной оправы напрягаться и расслабляться при неизменной и таблицы для близи. Испытуемый в пробной дации с помощью аккомодометра с астопто- 4. Измерение резерва аккомодации (по метром АКА-01. Прибор представляет собой конвергенции. оправе с полной коррекцией для дали усажи А.И. Дашевскому) с использованием неподвиж тубу, в которой с помощью рукоятки можно пе- Объем относительной аккомодации опре- вается так, чтобы предъявляемая таблица для ного стимула для дали, широко практикуемое до ремещать тест-объект (тест-объектом служит деляют в условиях полной коррекции для дали близи была хорошо освещена. Обычно для этих 70-х годов, не вполне отражает состояние аккомода ряд колец Ландольта, соответствующих остро- по отношению к какому-либо конечному рассто- целей используют лампочку накаливания 60 Вт, ции, дает нестабильные результаты и представляет те зрения 0,7 для близи). Для установки корри- янию. В нашей стране принято расстояние 33 установленную слева от испытуемого или сза лишь теоретический интерес.

гирующих линз в приборе предусмотрены три см. За рубежом исследование проводят с рассто- ди и чуть выше его головы. Исследование про Резерв аккомодации (по А.И. Дашевскому) ото линзодержателя и шкала ТАБО. Для измерения яния 40 см (Grosvenor T.P., 1982;


Scheiman M., водят при двух открытых глазах. Просят испы бражает максимальные потенциально возможные за дальнейшей точки в приборе имеется откидная Wick B., 2008). Объем относительной аккомода- туемого удерживать таблицу для близи на рас траты аккомодации в условиях полной коррекции для редуцирующая линза +10,0 дптр. На левой по- ции вычисляют по арифметической сумме поло- стоянии 33 см от глаза и вслух читать текст, дали. Теоретически резерв аккомодации должен соот верхности прибора размещены две диоптрий- жительной и отрицательной частей относитель- соответствующий остроте зрения 0,7 таблицы ветствовать объему абсолютной аккомодации, однако ные шкалы, по которым оценивают положение ной аккомодации: по максимально переноси- Д.А. Сивцева.

практически даже в здоровых глазах он оказывается ближайшей и дальнейшей точек ясного зре- мой силе отрицательных и положительных линз Если испытуемый не может прочесть меньше и составляет или от ОАА (Дашевский А.И., ния: верхняя шкала для измерения без реду- при чтении двумя глазами тестового текста на предъявляемый текст с расстояния 33 см, вели 1973). Возможно, это связано с уменьшением угло цирующей линзы отградуирована от -3,25 до фиксированном расстоянии. Величина объема чина его затраченной (отрицательной) аккомо вых размеров оптотипов, соответствующих остроте -9,0 дптр;

нижняя шкала для измерения с реду- относительной аккомодации отражает поло- дации составляет менее 3,0 дптр. Для определе зрения 1,0 или выше с дистанции 5 м, при пристав цирующей линзой +10,0 дптр, отградуирована жение бинокулярной ближайшей точки ясно- ния этой величины перед глазом испытуемого лении отрицательных линз возрастающей силы или от +10,0 до -9,0 дптр. го зрения. Положение дальнейшей точки опре- симметрично устанавливают плюсовые лин с нефизиологичной аккомодационной нагрузкой.

Для измерения ближайшей точки ясного деляет арифметическая разность величины за- зы возрастающей силы с шагом 0,25-0,5 дптр Методика определения резерва аккомодации зрения тест-объект максимально приближают траченной аккомодации и силы максимальных до тех пор, пока он сможет читать предъявля описана А.И. Дашевским в 1973 г. Резерв аккомода к глазу, после чего медленно отодвигают до мо- плюсовых линз, с которыми еще возможно чте- емый текст. Величину затраченной (отрицатель ции (по А.И. Дашевскому) измеряют монокулярно мента, когда пациент увидит направление раз- ние. Как правило, эта величина равна нулю — ной) части относительной аккомодации можно в условиях полной коррекции для дали, предъяв рывов в кольцах Ландольта. Оценивают резуль- при проведении измерений в условиях полной определить, вычитая из 3,0 дптр силу положи ляя тесты для дали, соответствующие максимальной тат по верхней шкале прибора. Исследование коррекции для дали дальнейшая точка ясного тельной линзы, с которой чтение становится остроте зрения. Исследование начинают с правого повторяют три раза, вычисляют среднее зрения лежит в бесконечности. возможным. Так, если чтение текста возможно глаза. Левый глаз закрыт окклюдором. После опре значение. Особое значение придают положитель- с линзой +0,5 дптр, величина затраченной ак деления наилучшей корригирующей аметропию лин Для измерения дальнейшей точки при ми- ной части относительной аккомодации — силе комодации составит 2,5 дптр. Величину затра зы, с которой достигается максимальная острота зре опии 3,0 дптр и менее, эмметропии и гипер- максимальных отрицательных линз. Ее назы- ченной (отрицательной) части относительной ния, перед глазом испытуемого устанавливают ми метропии используют редуцирующую линзу вают запасом относительной аккомодации аккомодации можно и измерить, продолжая нусовые линзы возрастающей силы с шагом 0,5 дптр +10,0 дптр. Тест-объект максимально отодви- (positive relative accommodation) и обозначают устанавливать плюсовые линзы нарастающей до момента ухудшения остроты зрения. Последняя гают от глаза, после чего медленно прибли- как ЗОА. Это резервная (неизрасходованная) силы перед глазами пациента до тех пор, пока минусовая линза, с которой сохраняется максималь жают до момента, когда пациент увидит на- часть аккомодации, которая может быть потен- чтение возможно. Вычитая из значения макси ная острота зрения, будет соответствовать резерву правление разрывов в кольцах Ландольта. циально использована. Показатель ЗОА высо- мальной плюсовой линзы, с которой возмож аккомодации.

ко информативен и прост в определении. При но чтение, значение минимальной плюсовой 46 Гл а в а 4. И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и, в озр а стные нор мы Гл а в а 4. Исследовани е ак к омодаци и, возрастные нормы линзы, получают величину отрицательной (за- линзы для каждого глаза, открывают оба глаза траченной, израсходованной) части относи- испытуемого. Барабаны фороптера сводят для тельной аккомодации. Так, если чтение впер- исследования вблизи с помощью специальных вые становится возможным с линзой +0,5 дптр, ручек. Испытуемому предъявляют укреплен а последняя плюсовая линза, с которой способ- ную на штанге таблицу для близи с расстояния ность к чтению сохраняется, — +3,0 дптр, то 33 см от глаза и просят читать текст, соответ величина отрицательной части относительной ствующий остроте зрения 0,7.

аккомодации составит 2,5 дптр (3,0 - 0,5 = 2,5). В фороптере приставление over линз не Если испытуемый четко видит предъявля- предусмотрено, поэтому для исследования от емый тест, можно предположить, что величи- рицательной части относительной аккомода А Б на затраченной им аккомодации составляет ции симметрично с шагом 0,25 дптр умень 3,0 дптр. Поэтому при измерении объема отно- шают силу корригирующих аметропию линз Рис. 4.1.6. Тест крестообразной решетки для сительной аккомодации определением ее отри- (уменьшают минусовую сферу или увеличи близи: А — одинаковая четкость видения горизон цательной части часто пренебрегают. Если же вают плюсовую). Разница в величине наи- тальных и вертикальных линий решетки при со такое измерение необходимо, для уточнения лучшей корригирующей аметропию линзы и хранной аккомодации или оптимальной аддидации;

величины затраченной аккомодации в гнезда линзы, с которой еще возможно чтение тек- Б — при недостаточной аккомодации или аддида пробной оправы симметрично устанавливают ста, составит отрицательную (израсходован- ции четче видны горизонтальные линии решетки плюсовые линзы нарастающей силы с шагом ную, затраченную) часть относительной акко 0,5 дптр до тех пор, пока испытуемый может чи- модации. Рис. 4.1.5. Дуохромный тест для близи тать предложенный текст. Максимальная плю- Для исследования положительной части от совая линза, с которой возможно чтение, будет носительной аккомодации — запаса относитель соответствовать затраченной (отрицательной) ной аккомодации (ЗОА) — симметрично с ша- Для оценки аддидации предъявляют тест на 4. Тесты для оценки соответствия части относительной аккомодации. гом 0,25 дптр увеличивают силу корригирую- привычном рабочем расстоянии. Если аддида бинокулярной оптической установки глаза Для измерения резервной (положитель- щих аметропию линз (увеличивают минусовую заданному расстоянию. Тесты пригодны для ция оптимальна, то символы на красном и зе ной) части — запаса относительной аккомо- сферу или уменьшают плюсовую). Разница в ве- скрининга аккомодационных нарушений, но леном поле видны одинаково четко. Если адди дации (ЗОА) — в условиях полной коррекции личине наилучшей корригирующей аметропию чаще их используют при пресбиопии для оцен- дация недостаточна, то лучше видны символы для дали в гнезда пробной оправы симметрич- линзы и линзы, с которой еще возможно чтение ки правильности выбранной аддидации в очках на зеленом поле, при избыточной аддидации — но устанавливают минусовые линзы нараста- текста, составит запас относительной аккомо- для близи. на красном.

Тест с крестообразной решеткой (метод ющей силы с шагом 0,25-0,5 дптр до тех пор, дации (ЗОА). Испытуемый в пробной оправе усаживается бинокулярного неподвижного кросс-цилиндра) пока испытуемый может читать предложенный Арифметическая сумма положительной так, чтобы предъявляемый тест был хорошо ос текст. Максимальная минусовая линза, с кото- и отрицательной частей относительной ак- вещен. Тесты проводят бинокулярно. Для скри- проводят с помощью крестообразной решетки (рис. 4.1.6) для близи и двух кросс-цилиндров рой возможно чтение, будет соответствовать ре- комодации составит объем относительной нинга аккомодационных нарушений — в усло зервной (положительной) части относительной аккомодации. виях полной коррекции для дали с расстоянии ±0,25 дптр. Бинокулярное применение послед аккомодации — запасу относительной аккомо- 33 см, при пресбиопии — с коррекцией для бли- них возможно при использовании фороптера, дации (ЗОА). зи с привычного рабочего расстояния. либо в пробную оправу устанавливают комби 3. Измерение объема относительной Красно-зеленый тест для близи — красно Арифметическая сумма положительной и аккомодации с использованием ПОЗБ. Корпус нацию линз: сферическую линзу +0,25 дптр и отрицательной частей относительной аккомода- прибора в передней части имеет матовый экран, зеленое поле с нанесенными на него черными цилиндр -0,5 дптр с вертикальным направле символами (рис. 4.1.5). Для скрининга аккомо ции составляет объем относительной аккомода- на котором на просвет демонстрируют табли- нием оси. Скрещенные цилиндры индуцируют ции. Эта же величина соответствует положению цы и различные тесты для близи. Для исследо- дационных нарушений оценивают бинокуляр- в глазу равномерно смешанный астигматизм бинокулярной ближайшей точки ясного зрения. вания относительной аккомодации предъявля- ную оптическую установку глаза (бинокуляр- прямого типа, который мало влияет на остро Так, если величина отрицательной (затра- ют таблицу для близи Д.А. Сивцева с расстояния ный аккомодационный ответ). Если оптическая ту зрения.


ченной) части относительной аккомодации рав- 33 см. Просят испытуемого при двух открытых установка глаза соответствует расстоянию, сим- Для скрининга аккомодационных наруше на 3,0 дптр, а величина положительной части глазах в условиях полной коррекции для дали волы на красном и зеленом фоне видны одина- ний оценивают бинокулярную оптическую уста (запас) относительной аккомодации — 4,0 дптр, вслух читать текст, соответствующий остроте ково четко. Если символы лучше видны на зе- новку глаза (бинокулярный аккомодационный то объем относительной аккомодации составит зрения 0,7. Измерение относительной аккомо- леном поле — величина затраченной (отри- ответ) по четкости видения горизонтальных 7,0 дптр. дации проводят так же, как и при использова- цательной) аккомодации составляет менее и вертикальных линий предъявляемой кресто нии печатной таблицы. 3,0 дптр — бинокулярный аккомодационный от- образной решетки. Исследование проводят Аналогичные ПОЗБ приборы зарубежно- вет ослаблен и не соответствует аккомодацион- в условиях полной коррекции для дали, у прес 2. Измерение объема относительной го производства также удобны в использова- ному стимулу. Если символы лучше видны на биопов — с выбранной аддидацией. Если опти аккомодации с использованием фороптера нии. Кроме того, они имеют дополнительные красном поле — величина затраченной (отри- ческая установка глаза соответствует расстоя с таблицей для близи (неподвижного сти мула). После определения с помощью фороп- тесты для оценки зрения вблизи, в том числе цательной) аккомодации более 3,0 дптр — би- нию, то четкость горизонтальных и вертикаль тера наилучшей корригирующей аметропию поляризационные. нокулярный аккомодационный ответ избыточен. ных линий будет одинаковой. Если аккомодация 48 Гл а в а 4. И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и, в озр а стные нор мы Гл а в а 4. Исследовани е ак к омодаци и, возрастные нормы недостаточна, кросс-цилиндры вблизи индуци- Таблица 4.1.1 Возрастные нормы аккомодации 9. Тарутта Е.П., Филинова О.Б., Тарасова Н.А., руют гиперметропический астигматизм (про- Возрастные нормы аккомодации Кварацхелия Н.Г. Объективная аккомодометрия стой или сложный, в зависимости от глубины По описанным выше методикам были опре- при различной клинической рефракции. Меди нарушений аккомодации) — горизонтальные делены возрастные нормы аккомодации для лиц цинская технология. 2011. 22 c.

Возраст, годы ЗОА, дптр ОАА, дптр 10. Шаповалов С.Л., Корнюшина Т.А. Аккомодаци линии видны более четко. Если аккомодация разного возраста с рефракцией, близкой к эм онная способность глаза // Зрительные функ избыточна, кросс-цилиндры вблизи индуциру- метропии (±0,5 дптр), и остротой зрения 1, 5-9 2-4 6- ции и их коррекция у детей / Под ред. С.Э. Аве и выше (табл. 4.1.1).

ют миопический астигматизм — четче видны 10-14 3-5 7-11 тисова, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшиновой. М.:

вертикальные линии.

Медицина, 2005. С. 93-119.

При пресбиопии, если горизонтальные ли- 15-19 4-5* 9-12 Литература 11. Шаповалов С.Л. Клинико-физиологические осо нии видны четче, выбранная аддидация недо бенности абсолютной аккомодации глаз и мето 20-24 3-5* 8- статочна, ее усиливают до момента уравнива- 1. Аветисов Э.С., Дашевский А.И. Диагностика и ды ее исследования: Дис. … д-ра мед. наук. М., ния четкости видения вертикальных и гори- 25-30 3-4 7-10 лечение псевдомиопии // Методические реко- 1977. 302 c.

зонтальных линий. При избыточной аддидации мендации. М., 1976. 17 c. 12. Шаповалов С.Л., Милявская Т.И., Игнатьев С.А.

30-39 1-3 4- 2. Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина, четче видны вертикальные линии. Аккомодация глаза и ее нарушения. М.: МИК, 1999. 285 c.

Тесты изготавливают типографским спо- 40-49 0-1 2-5 2011. 184 c.

3. Волков В.В., Горбань А.И., Джалиашвили О.А.

собом, они могут демонстрироваться на экра- 13. Abrams D. Duke-Elder’s practice of refraction.

50 и старше 0 0-3 Клиническая визо- и рефрактометрия. Л.: Меди не компьютера, предъявляться с помощью при- Edinburg, London, New York: Churchill Living цина, 1976. 216 c. stone, 1978. P. 61-64.

бора ПОЗБ или аналогичных ему зарубежных Примечание: * — значения величины запаса относительной 4. Головин C.C. Клиническая офтальмология. Том 1. 14. Ciuffreda K.J. Accommodation, the Pupil, and Pres приборов. аккомодации более 5,0 дптр всегда оказываются завышенными. Методика исследования и симптоматология глазных byopia // Borish’s clinical refraction / Eds by W.J.

Это происходит, во-первых, благодаря свойственной пациентам болезней. М.: Гос. издательство, 1923. С. 452-486. Benjamin. St. Louis: Buterworth-Heinemann, 2006.

с миопией сниженной чувствительности к расфокусировке изо Измерение тонической 5. Дашевский А.И. Ложная близорукость. М.: P. 93-144.

бражения, позволяющей читать текст в условиях значительного Медицина, 1973. 152 c.

гиперметропического дефокуса. Во-вторых, получение завышен аккомодации 15. Grosvenor T.P. Primary care optometry: a clini 6. Розенблюм Ю.З. Оптометрия. СПб.: Гиппократ, ных значений ЗОА свидетельствует о диссоциации между аккомо- cal manual. Chicago: The Professional Press, Inc., дацией и конвергенцией, исключении одного глаза из акта чтения 1996. 272 c. 1982. 516 p.

Измерение привычного тонуса и дальнейшей регистрации скорее абсолютной, нежели относи- 7. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Острота зре- 16. Heath G.G. Components of accommodation // Am.

аккомодации тельной аккомодации. Именно этот факт является основной при ния, рефракция и аккомодация у детей // Зри- J. Optom. Arch. Am. Acad. Optom. 1956. V. 33.

чиной получаемых сверхнормальных значений ЗОА (Тарутта Е.П., тельные функции и их коррекция у детей / Под Привычный тонус аккомодации измеряют P. 569-579.

Филинова О.Б., Тарасова Н.А., Кварацхелия Н.Г., 2011).

ред. С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, А.М. Шам путем сравнения сферэквивалентов рефракции, 17. Methling D., Maxam U. Optometrie. Bestimmen шиновой. М.: Медицина, 2005. С. 38-65.

выявленной в естественных условиях и при ци- Разница в величине рефракции в естест- von Sehhilden. Berlin: VEB Varlag Technik, 1989.

8. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Применение 232 s.

клоплегии. Исследование проводится моноку- венных условиях и при циклоплегии опреде автоматических рефрактометров в практике 18. Scheiman M., Wick B. Clinical management of bino лярно. Тонус аккомодации оценивают отдельно лит величину и знак тонуса аккомодации. Если врача офтальмолога и оптометриста // Вестн. cular vision. Philadelphia: Lippincott Williams & для правого и левого глаза. в естественных условиях определяется рефрак- оптометрии. 2001. № 5. С. 9-17. Wilkins, 2008. 752 p.

Исследуют рефракцию субъективно в есте- ция +2,5 дптр, а при циклоплегии выявляется ственных условиях: выбирают корригирую- +3,25 дптр, то у испытуемого положительный щую линзу, с которой достигается наивысшая тонус аккомодации -0,75 дптр. Если в естествен острота зрения. Проводят исследование с дуо- ных условиях определяется рефракция -0, хромным и/или красным тестом. дптр, а при циклоплегии — -1,5 дптр, у испы После завершения исследования в есте- туемого отрицательный (обратный) тонус акко ственных условиях добиваются циклоплегии модации +0,75 дптр.

путем инстилляции в конъюнктивальную по Измерение тонуса покоя лость 1% раствора циклопентолата (цикломед) аккомодации (ТПА) дважды с интервалом в 15 минут. Исследование проводят через 30-40 мин. после первой инстил- Субъективное измерение тонуса покоя ак ляции капель. комодации представляет определенные трудно Исследуют рефракцию в условиях цикло- сти, поскольку предполагает исследование в от плегии, традиционно субъективно. Однако для сутствие зрительного стимула. Для преодоления клинической оценки тонуса аккомодации часто этого затруднения используют методы, возбуж достаточно исследования с помощью автореф- дающие аккомодацию в минимальной степени.

рактометра, поскольку при циклоплегии данные Наиболее прост метод измерения тонической авторефрактометрии и субъективной коррек- аккомодации с использованием кобальтового ции практически совпадают (Розенблюм Ю.З., стекла, основанный на явлении хроматической Проскурина О.В., 2001). аберрации в глазу (Волков В.В., 1976).

Гл а в а 4. Исследовани е ак к омодаци и, возрастные нормы кусировке изображения, позволяющей читать было сфокусировано точно на сетчатке. По мере Объективные методы исследования 4.2 предъявленный текст с меньшими затратами потери резкости указанного изображения (в свя аккомодации аккомодации, то есть в условиях дефокуса. зи с расширением круга светорассеяния) прибор При оценке запасов относительной акко- регистрирует увеличение времени сканирова модации непреодолимыми являются трудности ния, которое необходимо для регистрации уве контроля конвергенции, бинокулярной фикса- личивающегося по площади пятна. Таким спосо ции и аккомодации каждого глаза. Это приво- бом можно объективно, количественно, хотя и 4.2.1 Объективная аккомодометрия дит к завышенным (монокулярным!) показате- косвенно, оценить аккомодацию. К сожалению, лям аккомодации. Наконец, для всех субъектив- серийно прибор не выпускался.

ных методов исследования характерны ошибки Объективным методом исследования ак и погрешности в ответах испытуемого. комодации является также динамическая скиа Е.П. Тарутта Объективные методы исследования акко- скопия, т. е. скиаскопия при фиксации объекта модации основаны на регистрации изменений на разных расстояниях.

Этот метод достаточно динамической рефракции в ответ на изменение эффективен, в том числе у детей в возрасте от аккомодационной задачи. Последнее может осу- 1 года. Методика динамической скиаскопии (ре Аккомодация ществляться с помощью перемещения объекта тиноскопии) может осуществляться следующим — способность глаза к четкому с этим приобретают особое значение клиниче- фиксации в пространстве (реальном или вирту- образом. Исследование проводят в хорошо осве видению разноудаленных объектов за счет из- ские методы исследования аккомодации. Все ме- альном) или с помощью линз различной силы щенной комнате, так как тусклое освещение мо менения рефракции. тоды исследования аппарата аккомодации мож- и знака. При этом регистрируется изменение жет изменять аккомодационный ответ. Для про По мнению многих отечественных офталь- но разделить на субъективные и объективные динамической рефракции (аккомодационный ведения МЕМ-ретиноскопии используют МЕМ (табл. 4.2.1.1).

мологов, аккомодация является одним из основ- ответ) и результат сравнивается с аккомодаци- карты для Welch Allyn ретиноскопа, которые ных регуляторов рефрактогенеза (Аветисов Э.С., Субъективные методы основаны на ответах онной задачей (в диоптриях). крепятся с помощью магнита к головке рети 1999). Через аппарат аккомодации опосредует- испытуемого. Чаще всего это касается способно- Одними из первых объективных методов носкопа. Исследования проводят с рабочей дис ся влияние многих неблагоприятных факторов, сти четко различать объект, перемещающийся в исследования аккомодации явились метод фото- танции, которая должна быть 40 см для взрос способствующих развитию миопии. Эти факто- пространстве или расфокусированный пристав- графической регистрации изменений кривизны лых или Harmon дистанция (дистанция от локтя ры либо затрудняют его деятельность (неблаго- лением оптических линз. Однако способность передней поверхности хрусталика в процессе ак- пациента до сустава третьего пальца) для детей.

приятные гигиенические условия зрительной к видению объекта в изменяющихся указанными комодации по величине изображений фигурок Выбирают МЕМ карту, соответствующую возра сту и уровню образования (рис. 4.2.1.1).

работы, анизометропия, астигматизм), либо «по- способами условиях может быть обусловлена не Пуркинье-Сансона или смещения оптического ражают» сам аппарат аккомодации (нарушение только собственно его фокусировкой, то есть из- среза хрусталика (Глезер В.Д., Загорулько Л.Т., Пока пациент читает слова на карте, начи региональной гемодинамики, дисфункция цили- менением динамической рефракции, но и дру- 1956) и метод регистрации положения щеле- нают ретиноскопию по горизонтальной оси и арной мышцы вследствие расстройства симпа- гими характеристиками зрительной системы — вых изображений на сетчатке (Аветисов Э.С., оценивают силу «+» или «-» линз, необходимых тической иннервации, хронические инфекцион- прежде всего, различительной способностью, Ананин В.Ф., Киприянова Т.И., 1971). для нейтрализации движения рефлекса ретино ные заболевания, общая гиподинамия). В связи а также сниженной чувствительностью к расфо- По мнению авторов, первый метод позво- скопа. Однако методика близкой ретиноскопии ляет измерять экстракапсулярную аккомодацию. предполагает регистрацию аккомодационного Он дает более полное представление о состоя- ответа исследователем «вручную», с помощью Таблица 4.2.1. Методы и устройства для исследования аккомодации нии механизма аккомодации. Второй — экстра- электрического оптометра или ретиноскопа.

капсулярную и интракапсулярную аккомодацию. Это, безусловно, умаляет достоинства динами В 1970 г. Э.С. Аветисов, В.Ф. Ананин предложи- ческой ретиноскопии как метода объективной Субъективные Объективные ли метод объективной регистрации аккомода- оценки аккомодации, поскольку получаемый ре ции, основанный на принципе сканирования от- зультат зависит от навыков и привычек иссле – инфракрасный сканирующий аккомодометр – проксиметрия раженного от глазного дна изображения щели. дователя, то есть имеет место так называемый – динамическая ретиноскопия – ремотометрия Аппарат регистрирует изменения аккомодации в «субъективизм исследователя». То же относится – аккомодографы АА-2000 Nidek, Righton – определение ЗОА и ОАА процессе перемещения тест-объекта из дальней- и к другим неавтоматическим методам и прибо Speedy-K – кобальтовая рефрактометрия шей точки ясного видения в ближайшую. В при- рам для регистрации рефракции и аккомодации – авторефрактометры «открытого поля» Grand – дуохромная рефрактометрия боре записывается не сам процесс фокусировки (Scheiman M., Mitchell B., 2008).

Seiko WR-5100K, WR- – феномен Шейнера глазом предъявляемого стимула (в виде трех па- В.А. Розенберг, В.А. Коломиец (1990) раз – инфракрасный авторефрактометр Plusopix – эргометрия, эргография раллельных коротких линий), постепенно удаля- работали устройство, позволяющее объектив PowerRef II – лазерная рефрактометрия (стробоскопия) емого от глаза и приближаемого к нему в диа- но определить устойчивость монокулярной – аберрометры пазоне от 100 до 700 мм, а степень расфокуси- аккомодации при одновременном определении – оптическая когерентная томография структур ровки глаза относительно другого неподвижного ее объема и рефракции. Устройство представля переднего отрезка глаза (AC Master, Visante OCT) и невидимого (из-за его ИК-излучения) стимула, ет собой обычный неавтоматический рефракто изображение которого до начала аккомодации метр, снабженный стимулятором аккомодации.

52 Гл а в а 4. И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и, в озр а стные нор мы Гл а в а 4. Исследовани е ак к омодаци и, возрастные нормы Упомянутые в табл. 4.2.1.1 оптические ме рефракционных меток прекращается, и опреде ляют в этот момент по шкале рефрактометра тоды (и устройства) исследования структур пе рефракцию при максимальном напряжении реднего отрезка глаза могут давать дополни аккомодации. Диоптрийная разница между ре- тельную информацию, позволяющую косвенно зультатами первого и второго цикла является судить о состоянии аккомодации по изменению величиной объема аккомодации. Метод дает глубины передней камеры и толщины хруста возможность исследовать клиническую рефрак- лика при дефокусировке оптическими линзами.

цию без циклоплегии и аккомодацию у детей Автоматическим и объективным являет дошкольного и младшего школьного возраста ся исследование аккомодации с помощью би (Розенберг В.А., Коломиец В.А., 1990). нокулярных авторефкератометров «откры Исследования последних лет, проведенные того поля» Grand Seiko WR-5100K, WR-5500.

зарубежными учеными, показывают, что тонус Отличительной особенностью этих приборов цилиарной мышцы постоянно находится в ко- является то, что благодаря открытому для взо лебании (Cray L.S., Winn B., Gilmartin B., 1993). ра испытуемого полю объект фиксации предъ Эти колебания были названы аккомодацион- является в реальном (а не виртуальном) про ными микрофлюктуациями (АМФ). АМФ име- странстве, предусмотрена также возможность ют определенную частоту и состоят из низко- и перемещения объекта на расстояние от 20 см высокочастотного компонентов. Клиническое до бесконечности (5-6 м), а также приставле Рис. 4.2.1.2. Бинокулярный авторефкератометр значение имеет высокочастотный компонент ния к глазам испытуемого линз различной ди «открытого поля» Grand Seiko Binocular Open Field (частота 1,0 и 2,3 Гц), который отражает коле- оптрийности — то есть измерения аккомодаци WR-5100K бания хрусталика. Для исследования АМФ ис- онного ответа в условиях обоих способов дефо пользуется аккомодограф Righton Speedy-K ver. кусировки, а также их сочетания.

MF-1 с программным обеспечением, который Обычные рефрактометры используют спе- Нами проведены объективные исследова осуществляет частотный анализ АМФ методом циальную систему для предотвращения акко- ния аккомодации у 58 детей (116 глаз с различ трансформации Фурье. Компьютерная акко- модации у пациентов, но, несмотря на это, при ной рефракцией) в возрасте от 5 до 16 лет (9, модография позволяет детально диагностиро- проведении измерений возникают ошибки, свя- ± 1,73 года) при помощи бинокулярного авто Рис. 4.2.1.1. МЕМ карты для ретиноскопа вать функциональное состояние аккомодации, занные с приборной аккомодацией или так на- рефкератометра «открытого поля» Grand Seiko ее работоспособность, оценивать ее динамиче- зываемой инструментальной миопией. Эти WR-5100K. Были изучены следующие объектив Стимулирующий тест-объект устанавлива- ские изменения, в том числе в процессе лечеб- ошибки вызваны тем, что пациенту необходи- ные показатели аккомодации: бинокулярный ют на максимально близком расстоянии и вклю- ных мероприятий (Жаров В.В., Никишин Р.А., мо смотреть на внутреннюю мишень прибо- и монокулярный аккомодационный ответ чают автоматический режим отдаления тест- Егорова А.В. с соавт., 2007). Визуальная оценка ра. Автоматический бинокулярный рефкерато- (ОАО), темновой фокус (ТФ), тонус покоя акко объекта. За работой аккомодационного аппара- аккомодограмм позволяет формировать мнение метр «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K модации (ТПА), запасы и устойчивость аккомо (рис. 4.2.1.2) исключает возможность таких та наблюдают по расхождению рефракционных о работоспособности, функциональных возмож- дации, прямая и содружественная аккомодация.

меток. Если этот процесс не прекращается по ностях цилиарной мышцы. ошибок, так как использует прозрачное окно достижении максимального удаления стиму- Для клинической оценки показателей объ- вместо мишени. Рефракция вдаль измеряет- Исследование аккомодационного лирующего тест-объекта, то в канал наблюде- ективного ответа аккомодации наиболее ин- ся при фиксации взгляда на удаленную точку ответа ния последовательно включают разгрузочные формативной методикой является регистрация (5 м) как в условиях циклоплегии, так и без нее.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.