авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

«Межрегиональная ассоциация офтальмологов России Экспертный совет по аккомодации и рефракции (ЭСАР) АККОМОДАЦИЯ Руководство для врачей Под ...»

-- [ Страница 3 ] --

плюсовые сферические линзы возрастающей быстрого аккомодационного ответа (БАО). Для На основании полученных данных в пробную Динамическую рефракцию измеряли в проб силы, повторяя при этом каждый раз процесс установления характера БАО при миопии раз- оправу помещают сферические и цилиндриче- ной оправе с полной коррекцией аметропии по отдаления объекта. При прекращении расхож- личной степени применяли объективную акко- ские стекла, полностью корригирующие вы- данным авторефрактометрии без циклоплегии дения рефракционных меток фиксируют реф- модографию на аккомодографе AA-2000 Nidek. явленную аномалию рефракции, проводят по- при фиксации объекта на разных растояниях:

рактометром клиническую рефракцию. После Автоматический аккомодограф AA-2000 Nidek вторное измерение рефракции вдаль, которая 5 м, 50, 40, 33, 25, 20 см. В условиях полной этого устанавливают стимулирующий объект позволял регистрировать БАО на мгновен- в этом случае оказывается близкой к эмметро- эмметропизации вдаль с помощью корригиру на максимально далекое расстояние, включа- ное перемещение тестового объекта из беско- пии. Статический объективный аккомодацион- ющих очков показатели динамической рефрак ют автоматический режим его приближения, нечности к глазу на 3,0 дптр и через 5 с обратно ный ответ (ОАО) измеряют в пробной оправе с ции при фиксации объекта на конечных рассто наблюдая при этом за расхождением рефрак- в бесконечность, а также аккомодационное сле- полной коррекцией имеющейся аметропии при яниях от 50 до 20 см соответствуют объективно ционных меток (процессом аккомодации), но жение за медленно (со скоростью 0,25 дптр/с) предъявлении объекта фиксации (текст № 4 та- му аккомодационному ответу (ОАО) на данное уже в другую сторону. Если расхождение меток перемещающимся стимулом с остановкой по блицы для близи) на расстоянии 50, 40, 33, 25 расстояние.

В табл. 4.2.1.2 приведены результаты би продолжается до максимального приближения достижению пика заданного объема аккомо- и 20 см. Исследования можно проводить как тест-объекта, повторяют этот процесс с пристав- дации и возвращающимся в бесконечность при бинокулярной, так и при монокулярной нокулярного и монокулярного ОАО, а так лением нагрузочных минусовых линз возраста- (Колотов М.Г., 2007). В настоящее время при- фиксации взора. В последнем случае перед пар- же показатели расчетной нормы для каждого ющей силы до того момента, когда расхождение бор не производится. ным глазом в оправу помещают заслонку. расстояния.

54 Гл а в а 4. И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и, в озр а стные нор мы Гл а в а 4. Исследовани е ак к омодаци и, возрастные нормы Таблица 4.2.1. Динамическая рефракция (объективный аккомодационный ответ) при фиксации объекта на разных расстояниях, дптр Рефракция Тип Рефракция (Grand-Seiko) при фиксации объекта на расстоянии (число фикса глаз, n) ции 50 см• 40 см• 33 см• 25 см• 20 см• 5м монок. -2,01±0,11 -0,94±0,01 -1,36±0,04 -1,83±0,11 -2,84±0,06 -3,45±0, М сл. ст.

(32) бинок. -2,08±0,08 -1,05±0,06** -1,28±0,03** -1,76±0,07** -2,52±0,11** -3,37±0,05** монок. -4,98±0,14 -1,29±0,08 -1,62±0,07 -2,00±0,10 -2,71±0,11 -3,54±0, М ср. ст.

(22) бинок. -5,03±0,12 -1,42±0,12** -1,58±0,06** -2,16±0,09** -2,77±0,16** -3,62±0,11** монок. -7,50±0,10 -1,03±0,13 -1,50±0,11 -1,65±0,09 -2,00±0,05 -3,11±0, М выс. ст.

(16) бинок. -7,75±0,11 -1,18±0,09** -1,63±0,11** -1,82±0,10** -2,20±0,08** -3,21±0,10** монок. +2,53±0,54 -1,49±0,11 -2,34±0,03 -2,94±0,10 -3,57±0,08 -4,23±0, Hm сл. ст.

(20) бинок. +3,53±0,32 -1,41±0,09 -2,01±0,10 ** -2,59±0,12 -3,49±0,13** -4,17±0,23 ** Рис. 4.2.1.3. ОАО при фиксации объекта на разных расстояниях при гиперметропии и миопии у детей монок. +4,37±0,64 -1,42±0,07 -2,15±0,10 -2,90±0,01 -3,72±0,11 -4,33±0, Hm ср. ст.

(16) По данным объективной аккомодометрии, пред- Интересно, что показатели аккомодации бинок. +5,77±0,60 -1,56±0,07** -2,19±0,11** -2,81±0,06** -3,63±0,16** -4,18±0,09 ** ставленным другими авторами, в норме аккомо- при миопии слабой степени были хуже, чем при монок. +7,12±0,44 -1,27±0,11 -1,79±0,21 -1,98±0,06 -2,79±0,10 -3,96±0,14 дационный ответ к объекту в 3,0 дптр составля- средней, а на расстоянии 40 см — даже хуже, Hm выс. ст.

ет 2,5-2,75 дптр. Таким образом, практически во чем при высокой степени. На наш взгляд, это (10) бинок. +8,34±0,28 -1,33±0,09** -1,23±0,12 -1,84±0,09** -2,31±0,16 -3,84±0,11 ** всем диапазоне ближнего видения аккомодаци- подтверждает ведущую роль аккомодации в са онный ответ в глазах с гиперметропией слабой мом происхождении приобретенной миопии.

Расчетная норма -2,0 -2,5 -3,0 -4,0 -5, и средней степеней соответствовал норме или При миопии средней степени отмечается тен приближался к ней. денция к повышению аккомодационной спо Примечание: • — с полной коррекцией аметропии;

** — различие достоверно, p0,05.

Иная картина наблюдалась при гиперме- собности, однако при высокой близорукости тропии высокой степени. Здесь отставание ОАО она еще более утрачивается. Отставание ОАО Как показывают данные, приведенные в метропией слабой и средней степеней не на- наблюдалось на всех расстояниях и нарастало к объекту на расстоянии 40 см при высокой табл. 4.2.1.2, объективный аккомодационный миопии составило 2,0 дптр (рис. 4.2.1.3).

блюдалось отставания аккомодационного от- по мере приближения объекта, то есть услож ответ (ОАО), то есть динамическая рефрак- вета. При этом бинокулярный аккомодаци- нения задачи аккомодации. Начиная с 33 см от- При высокой близорукости такое снижение ция на 50, 40, 33, 25 и 20 см в условиях пол- онный ответ (то есть полученный в условиях ставание превышало 1,0 дптр и достигало мак- аккомодационной способности может быть об ной эмметропизации, различен при миопии и бинокулярной фиксации объекта) даже в ука- симального значения в 1,21 дптр на расстоянии условлено комплексом причин: привычной зна гиперметропии и снижен в большинстве слу- занных группах был несколько ниже монокуляр- 25 см. При монокулярной фиксации объекта чительной гипокоррекцией для близи, снижаю чаев. ОАО практически соответствовал расчет- ного: на 0,35 дптр при слабой гиперметропии на этом расстоянии напряжение аккомодации щей потребность в аккомодации;

характерной ной норме только при гиперметропии слабой и 0,09 дптр — при средней. Монокулярный ОАО позволило обеспечить в глазу динамическую для лиц с миопией пониженной чувствительно и средней степени к объекту, расположенному у пациентов с гиперметропией слабой и средней рефракцию в -2,79 дптр вместо положенных стью к расфокусировке изображения, приводя на расстоянии 33 см (см. также рис. 4.2.1.3). степени в остальном диапазоне ближнего виде- -4,0 дптр. щей к тому же эффекту;

снижением уровня ге В этих группах монокулярный ОАО (т. е. опре- ния (50, 40, 25, 20 см) незначительно отставал В глазах с миопией любой степени отста- модинамики глаза и цилиарной мышцы в част деляемый при закрытом парном глазу) составил от расчетной нормы. Минимальным отстава- вание ОАО обнаруживалось на всех расстоя- ности;

нарастанием дистрофических изменений в среднем -2,94 дптр при слабой и -2,90 дптр ние ОАО было на расстоянии 40 см при гипер- ниях и превышало 1,0 дптр и также нарастало во всех оболочках глазного яблока.

при средней гиперметропии. метропии слабой степени (на 0,16 дптр), мак- с усилением аккомодационной задачи. Так, если На наш взгляд, выявленное нами значи Согласно известной формуле Дондерса, симальным — на расстоянии 20 см при гипер- к расстоянию 50 см аккомодация отставала на тельное отставание аккомодации в глазах с вы расчетная норма динамической рефракции метропии слабой степени (0,77 дптр). Однако 0,71 дптр при средней миопии, -1,06 дптр — сокой гиперметропией заслуживает особого при установке к объекту на расстоянии 33 см и в последнем случае оно лишь незначитель- при слабой миопии, то на расстоянии 25 и 20 см внимания. Во-первых, это позволяет выделить составляет -3,0 дптр, то есть в глазах с гипер- но превышало допустимый уровень 0,5 дптр. отставание приближалось к 2,0 дптр. по этому признаку высокую гиперметропию 56 Гл а в а 4. И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и, в озр а стные нор мы Гл а в а 4. Исследовани е ак к омодаци и, возрастные нормы в отдельную группу, отличающуюся от слабой При средней и высокой гиперметропии В темноте, то есть при отсутствии стимула и средней гиперметропии. Во-вторых, это про- бинокулярный аккомодационный ответ преи- к аккомодации, сохраняется некоторый вегета тиворечит устойчивому мнению, что (при от- мущественно также был ниже монокулярного тивный тонус цилиарной мышцы, за счет кото сутствии косоглазия!) чем выше гиперметропия, (в 7 позициях из 10). рого оптическая установка глаза соответству тем выше тонус и работа аккомодации. Это не Противоположная картина наблюдалась ет точке, занимающей промежуточное положе укладывается и в современную зарубежную те- при миопии средней и высокой степени. В пер- ние между ближайшей и дальнейшей точками орию оптической дефокусировки как регуля- вом случае на всех дистанциях, кроме одной, ясного зрения (Волков В.В., Колесникова Л.Н., тора роста глаза. С позиций этой теории, по- а во втором — на всех дистанциях без исклю- 1973;

Аветисов Э.С., 1999). Положение этой стоянная гиперметропическая дефокусировка чения бинокулярный ОАО превышал моноку- точки варьирует у разных лиц и при различной изображения, а именно такая дефокусиров- лярный. Очевидно, бинокулярное восприятие рефракции, однако, как правило, соответству ка возникает при зрительной работе вблизи и суммация изображений усиливали стимул ет сдвигу рефракции в сторону миопии на ве в условиях неполной, отстающей аккомодации, к аккомодации, что позволяло несколько повы- личину порядка 0,75-1,75 дптр, в среднем око должна ускорять рост глаза. В глазах с миопией сить значительно отстающий от предъявляемых ло 1,0 дптр. Такое состояние динамической слабой степени, а также, по данным литерату- задач аккомодационный ответ. Следовательно, рефракции глаза соответствует оптической уста ры, в глазах с эмметропией и псевдомиопией снижение аккомодационного ответа, отставание новке на 1 метр и зоне «покоя аккомодации»

этот эффект полностью реализуется, приводя динамической рефракции от величин, требуе- (Волков В.В., Колесникова Л.Н., 1973). На по к развитию и прогрессированию близоруко- мых для четкого видения изображения с предъ- ложение этой точки, называемой также точкой Рис. 4.2.1.4. Исследование тонуса покоя акко сти (Wildsoet C., Wallman J., 1995;

Hung G.K., являемого расстояния, является нежелательным покоя аккомодации, может влиять состояние ве модации Ciuffreda K.J., 2003). для зрительной системы состоянием, с которым гетативной нервной системы и целый ряд дру Почему этого не происходит в глазах с вы- она пытается бороться. гих факторов, имеющих большое значение для сокой гиперметропией? Возможно, «виновата» изучения патогенеза миопии. Очевидно, однако, Исследование рефракции каждого глаза повышенная биомеханическая устойчивость что диоптрийное выражение значения «темново- проводят в течение 5-10 с после выключения Исследование тонуса склеры, выявленная нами в глазах с дальнозор- го фокуса» аккомодации будет зависеть от кли- света, для того чтобы исключить влияние тем аккомодации костью. Возможно также влияние других меха- нической рефракции данного глаза. Вычитание новой адаптации. Измерения проводят для каж низмов управления рефрактогенезом, напри- Разницу между рефракцией, полученной величины имеющейся статической рефракции дого глаза в отдельности. Циклоплегию вызы мер, постоянного ношения собирающих очко- в естественных условиях и в условиях цикло- глаза из величины «темнового фокуса» акко- вают путем двукратного закапывания 1% рас вых линз значительной силы, индуцирующих плегии, называют тонусом аккомодации, или модации позволит получить значение тонуса твора циклопентолата (цикломед) с интервалом в глазу положительную сферическую аберра- привычным тонусом аккомодации, или тони- аккомодации. 15 мин, и через 30 мин после второй инстилля цию и связанную с ней относительно миопи- ческой аккомодацией (Шаповалов С.Л., 1981;

В отличие от привычного тонуса, вычисля- ции проводят объективное исследование реф ческую периферическую рефракцию (в очках). Проскурина О.В., 2004;

Онуфрийчук О.Н., емого, как уже было сказано, по разнице реф- ракции на том же приборе в условиях есте Последняя, по ряду сообщений, тормозит удли- Розенблюм Ю.З., 2006). Тонус аккомодации ракции в условиях действующей аккомода- ственной освещенности.

нение глаза и усиление рефракции. является одним из важных показателей дина- ции и в условиях циклоплегии, данный тонус Тонус покоя аккомодации (ТПА) рассчиты В любом случае выявленное в глазах с высо- мической рефракции. Однако если при эмме- будет соответствовать покою аккомодации и вают по формуле:

кой гиперметропией нарушение аккомодации — тропии и миопии оптическая установка вдаль определяться, очевидно, балансом вегетатив- ТПА = Rт – Rц, одного из важнейших инструментов обеспече- в большей или меньшей степени соответствует ной иннервации цилиарной мышцы у данного где Rт — рефракция в условиях полной ния зрительной обратной связи, регулирующей клинической рефракции или, согласно мнению индивидуума. темноты («темновой фокус»);

Rц — рефракция рефрактогенез, по нашему мнению, представля- В.В. Волкова (1973), В.В. Страхова (2006) и дру- в условиях циклоплегии.

Исследования тонуса покоя аккомодации ет интерес и нуждается в дальнейшем разносто- гих, может быть слабее последней за счет актив- проводили при помощи автоматического Тонус покоя аккомодации является поло роннем изучении. ной аккомодации вдаль, то при гиперметропии бинокулярного рефкератометра «открытого жительным, когда рефракция в темноте («тем В табл. 4.2.1.2 обращает на себя внимание динамическая (без циклоплегии) рефракция поля» Grand Seiko по методике, разработан- новой фокус») сильнее (более миопическая еще один факт — несовпадение величин моно- вдаль заведомо сильнее статической (в услови- ной в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Тарутта Е.П., или менее гиперметропическая), чем реф кулярного и бинокулярного аккомодационно- ях циклоплегии) ввиду необходимости для ги- Филинова О.Б., 2010). ракция в условиях циклоплегии, и наоборот.

го ответа. При слабой гиперметропии и слабой перметропического глаза аккомодировать даже Способ осуществляется следующим обра- Положительный тонус аккомодации обознача миопии во всех случаях ОАО при бинокулярной к удаленным объектам. Строго говоря, тониче- зом. Сначала пациенту проводят измерение ется знаком «минус», отрицательный — знаком фиксации был ниже монокулярного ответа (ис- ская или привычная аккомодация гиперметро- рефракции в условиях полной темноты («тем- «плюс».

ключение при слабой миопии составила толь- пического глаза не является отражением физи- новой фокус»). Это возможно осуществить бла- Для исследования «темнового фокуса» нами ко одна позиция — 50 см). Такую закономер- ологического, вегетативного тонуса цилиарной годаря конструктивным особенностям прибо- обследован 31 ребенок (62 глаза) — 20 дево ность, отмеченную ранее и в эмметропических мышцы, а обусловлена стимулом к аккомода- ра, открытому полю, отсутствию каких-либо чек и 11 мальчиков в возрасте от 5 до 16 лет глазах (Филинова О.Б., 2009), мы расцениваем ции, заведомо усиливающим динамическую светящихся объектов для фиксации. От светя- (9,54 ± 1,73 года).

Как показали наши исследования (табл.

как приспособительную, т.е. как результат сни- рефракцию. При отсутствии данного стимула щихся со стороны исследователя элементов при 4.2.1.3), у всех пациентов с миопией слабой жения энергозатрат при бинокулярной сумма- и динамическая рефракция, и вычисленный по бора пациента изолируют при помощи чехла (рис. 4.2.1.4).

ции изображений. ее величине тонус аккомодации были бы иными. степени рефракция в условиях полной темноты 58 Гл а в а 4. И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и, в озр а стные нор мы Гл а в а 4. Исследовани е ак к омодаци и, возрастные нормы Таблица 4.2.1.3 Таким образом, тонус покоя аккомодации в этой Объективное исследование запасов Тонус покоя аккомодации у детей с миопией слабой степени и гиперметропией группе был отрицательным и равнялся в сред и устойчивости аккомодации нем +0,58 ± 0,15 дптр (табл. 4.2.1.3).

Данная закономерность была еще более вы- Способ исследования запасов и устойчи Рефракция в условиях Рефракция в условиях Рефракционная ТПА (ТФ-РЦ), Число глаз, n циклоплегии (РЦ), полной темноты (ТФ), раженной в глазах с гиперметропией высокой вости аккомодации включает измерение ди группа дптр дптр дптр степени, где положительный тонус аккомода- намической рефракции и вычисление напря ции был выявлен только в 2 из 6 обследован- жения аккомодации с помощью бинокуляр М сл. ст 36 -1,91±0,59 -2,55±0,75 -0,64±0, ных глаз. В этих глазах его величина в среднем ного рефкератометра «открытого поля» Grand была наиболее высокой среди всех обследован- Seiko WR-5100K и осуществляется следующим Hm сл. ст 13 +1,68±0,64 +0,56±0,55 -1,12±0, ных и составила 1,81 ± 0,80 дптр. В большин- образом.

6 +4,62±0,29 +3,24±0,53 -1,38±0,45 стве же случаев рефракция при отсутствии сти- Сначала пациенту проводят измерение реф Hm ср. ст мула к аккомодации была слабее, т. е. более ги- ракции вдаль (фиксационная мишень располо 4 +4,22±0,41 +4,79±0,30 +0,58±0, перметропической, чем рефракция в условиях жена на расстоянии 5 м). На основании полу циклоплегии. Тонус покоя аккомодации был ченных данных в пробную оправу помещают 4 +9,27±0,58 +10,5±0,56 +1,23±0, отрицательным и составил в среднем +1,23 ± сферические и цилиндрические стекла, полно Hm выс. ст 0,55 дптр. стью корригирующие выявленную аномалию 2 +6,56±0,38 +4,75±0,42 -1,81±0, Таким образом, при миопии и гиперметро- рефракции, проводят повторное измерение реф пии слабой степени тонус покоя аккомодации ракции вдаль, которая в этом случае оказывает во всех случаях был положительным. При ги- ся близкой к эмметропии. На расстоянии 33 см была сильнее, т. е. более миопической, чем реф- с гиперметропией средней степени тонус покоя перметропии средней и высокой степеней уве- помещают текст № 4 из таблицы для близи, про ракция в условиях циклоплегии. При этом «тем- аккомодации был положительным только в 60% личивается доля случаев отрицательного тонуса водят измерение аккомодационного ответа на аккомодации (рис. 4.2.1.5). Полученные данные данном расстоянии (рис. 4.2.1.6). Этот показа новой фокус» находился в пределах от -1,05 случаев. В этой группе «темновой фокус» акко до -3,99 дптр (-2,55 ± 0,75 дптр). Тонус покоя модации составил +3,24 ± 0,53 дптр, в то вре- могут иметь важное значение для понимания тель принимается за исходный. Далее исследу аккомодации во всех случаях был положитель- мя как циклоплегическая рефракция равнялась механизмов постнатального рефрактогенеза, ющий вставляет в пробную оправу одинаковые ным, то есть циклоплегическая рефракция была +4,62 ± 0,29 дптр, таким образом, тонус покоя а именно хорошо известной особой устойчиво- для обоих глаз отрицательные линзы нараста слабее рефракции без циклоплегии в полной аккомодации составил -1,38 ± 0,45 дптр. Это сти гиперметропии средней и высокой степеней, ющей силы с шагом 0,5 дптр, проверяет, может темноте (-0,64 ± 0,45 дптр). соответствует описанной в литературе законо- то есть «нежеланием» этих глаз расти. ли пациент читать текст, делает параллельно У пациентов с гиперметропией слабой мерности, когда тонус аккомодации при гипер- измерения на авторефрактометре. Измеряют Пример 1.

степени «темновой фокус» составил в сред- метропии имеет наибольшее значение по срав- рефракцию каждого глаза при бинокулярной нем +0,56 ± 0,55 дптр, т. е. рефракция в тем- нению с эмметропией и миопией (Проскурина Пациент М., 10 лет. Диагноз: OU — мио- фиксации близкого объекта (текста). За счет ноте была сильнее, чем циклоплегическая О.В., 2004;

Онуфрийчук О.Н., Розенблюм Ю.З., пия слабой степени. Рефракция до циклоплегии:

(+1,68 ± 0,64 дптр). Тонус покоя аккомода- 2006). В то же время в 40% глаз рефракция в ус- OD = -1,74 дптр, OS = -2,11 дптр. Рефракция ции был во всех случаях положительным и ловиях полной темноты была слабее, более ги- в темноте («темновой фокус»): OD = -2,82 дптр, в среднем составлял -1,12 ± 0,52 дптр. У детей перметропической, чем в условиях циклоплегии. OS = -2,89 дптр. Рефракция на том же прибо ре в условиях циклоплегии: OD = -2,14 дптр, OS = -2,33 дптр.

Тонус покоя аккомодации OD = -2,82 – -2,14 = -0,68 дптр.

Тонус покоя аккомодации OS = -2,89 – -2,33 = -0,56 дптр.

Заключение: тонус покоя аккомодации для правого и левого глаза соответственно ра вен -0,68 и -0,56 дптр. Следует обратить вни мание, что при исследовании по прототипу, т.е. без учета «темнового фокуса» аккомодации, в данном случае был бы получен принципиаль но иной результат. Рефракция в естественных условиях (OD = -1,74 дптр, OS = -2,11 дптр) сла бее, чем при циклоплегии, то есть тонус аккомо дации рассматривался бы как отрицательный: Рис. 4.2.1.6. Регистрация динамической рефрак ции при предъявлении объекта фиксации на рас тонус аккомодации OD = -1,74 – -2,14 = +0,40;

стоянии 33 см тонус аккомодации OS = -2,11 – -2,33 = +0,22.

Рис. 4.2.1.5. Тонус покоя аккомодации при различных видах рефракции 60 Гл а в а 4. И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и, в озр а стные нор мы Гл а в а 4. Исследовани е ак к омодаци и, возрастные нормы Исследование прямой дополнительного напряжения аккомодации ди- OS = -1,84 дптр. Со стеклом силой -1,5 дптр намическая рефракция должна оставаться близ- соответственно -1,94 и -1,89 дптр. Со стеклом и содружественной аккомодации кой к исходной, т.е. до нагрузки отрицатель- -2,0 дптр соответственно -1,29 и -1,95 дптр, Нами предложен способ объективного од ными линзами. В норме, как уже указывалось, то есть сохраняется аккомодационный ответ, новременного исследования прямой и содру это значение приближается к -2,5 – -3,0 дптр хотя и с отставанием. Со стеклом -2,5 дптр реф жественной аккомодации для дальнейшей ди (-2,75 ±0,12 дптр) (Колотов М.Г., 1999). Однако ракция OD = +0,64 дптр и OS = +0,32 дптр, агностики ее расстройств и прогнозирования у пациентов с миопией этот показатель, как то есть аккомодационный ответ отсутствует.

течения прогрессирующей близорукости. Все правило, снижен до -1,5 – -2,0 дптр, т.е. имеет Объективный запас относительной аккомода исследования проводятся при помощи бино место «отставание» аккомодации. Исследование ции в данном случае соответствует субъектив кулярного рефкератометра «открытого поля»

проводится до тех пор, пока объективная дина- ному и равен -2,0 дптр. Через 3 мин чтения Grand Seiko WR-5100K. Способ осуществляется мическая рефракция каждого глаза сохраняет- текста № 4 из таблицы для близи на расстоянии следующим образом. Сначала у пациента опре ся близкой к исходным значениям (снижение 33 см с максимальной коррекцией и дополни- деляют рефракцию при взгляде вдаль (фикса не более чем на 0,5 дптр). Запасом аккомода- тельной нагрузкой в -2,0 дптр аккомодацион- ционная мишень расположена на расстоянии ции считается максимальная отрицательная ный ответ OD = +0,62 дптр, OS = +0,35 дптр. 5 м). При нарушении рефракции на основа- Рис. 4.2.1.7. Способ исследования прямой и содру линза, при измерениях с которой сохранялась Аккомодационный ответ отсутствует. нии полученных данных в пробную оправу по- жественной аккомодации парных глаз объективная динамическая рефракция каж- Заключение: отставание аккомодации, мещают сферические и цилиндрические стекла, дого глаза, близкая к исходным (до нагрузки) снижение ее устойчивости, объективный запас полностью корригирующие выявленную анома- и содружественную аккомодацию. Прямая ак значениям. Резкое снижение исходного пока- относительной аккомодации равен -2,0 дптр. лию рефракции. Затем в условиях эмметропии комодация OD = -0,55 дптр, соответствующая зателя вплоть до перехода динамической реф- производят разделение полей зрения двух глаз ей содружественная аккомодация OS = -1,66.

Пример 2.

ракции на 33 см в гиперметропическую рас- таким образом, чтобы предъявленный в зоне Прямая аккомодация OS = -1,1 дптр, соответ ценивается как отсутствие аккомодационного Пациент А., 13 лет. Диагноз: OU-миопия ближайшего видения объект был виден только ствующая ей содружественная аккомодация ответа. слабой степени. Характер зрения без коррекции одному глазу, соответственно справа или слева OD = -0,8 дптр. Прямая аккомодация правого Исследование устойчивости аккомодации и с коррекцией с 5, 2,5 и 1 м бинокулярный, ве- от перегородки (рис. 4.2.1.7). При этом взгляд глаза существенно меньше, чем соответствую проводят следующим образом. Пациент продол- дущий правый глаз. Запас относительной акко- парного глаза установлен в открытое простран- щая ему содружественная левого, что является ство. Перед правым глазом помещают объект новым диагностическим критерием расстрой жает чтение текста в условиях максимальной модации по Э.С. Аветисову — С.Л. Шаповалову фиксации в зоне ближайшего видения и изме- ства аккомодационной способности при вы нагрузки аккомодации, выявленной в предыду- = -3,5 дптр. Рефракция на 5 м OD = -1,3 дптр, ряют рефракцию сначала на этом глазу, затем сокой миопии. Прямая аккомодация на левом щем действии. Через 3 мин непрерывно про- OS = -0,71 дптр. Максимальная коррекция OD = на парном, открытом, но не фиксирующем. При глазу больше, чем соответствующая ей содруже должающегося чтения повторно определяют -1,25 дптр, OS = -0,75 дптр. Аккомодационный этом на фиксирующем глазу регистрируют пря- ственная на правом. Это говорит о несогласован объективную рефракцию. При отсутствии ак- ответ на 33 см в условиях полной коррекции мую аккомодацию, на парном — содружествен- ности прямой и содружественной аккомодации комодационного ответа диагностируют нару- OD = -2,0 дптр, OS = -1,79 дптр. Имеется от ную. Затем меняют положение объекта фикса- парных глаз при высокой миопии.

шение устойчивости аккомодации (Тарутта Е.П., ставание аккомодации, поскольку расчетная ции и вновь регистрируют прямую и содруже- Таким образом, разработанные объектив Филинова О.Б., 2009). рефракция при чтении на расстоянии 33 см ственную аккомодацию. Поскольку, как уже ные методы аккомодометрии позволяют полу должна составлять -3,0 дптр. Со стеклом си было сказано, измерения проводят в условиях чать новые данные и раскрывают новые воз Пример 1. лой -1,0 дптр аккомодационный ответ составил полной коррекции аметропии (т.е. в условиях можности детального исследования аккомо Пациент Б., 10 лет. Диагноз: OU — миопия OD = -1,68 дптр, OS = -1,09 дптр. Со стеклом си эмметропизации), полученное значение дина- дации.

слабой степени. Характер зрения вдаль без кор- лой -1,5 дптр соответственно -1,96 и -0,82 дптр.

мической рефракции соответствует аккомода- При выборе оптимальной коррекции для рекции и с коррекцией с 5, 2,5 и 1 м биноку- Со стеклом -2,0 дптр соответственно -1, ционному ответу на 33 см (Тарутта Е.П., Тара- близи детям с миопией и нарушениями акко лярный, без доминирования. Запас относитель- и -0,95 дптр. Со стеклом -2,5 дптр рефракция сова Н.А., 2011). модации необходим индивидуальный подход ной аккомодации, измеренный субъективным OD = -0,04 дптр и OS = +1,82 дптр. То есть с учетом величины снижения аккомодационно методом по Э.С. Аветисову — С.Л. Шаповалову, аккомодационный ответ отсутствует. Объек- Пример 1. го ответа и его изменений при приставлении -2,0 дптр. Рефракция на 5 м OD = -2,5 дптр, тивный запас аккомодации в данном случае ра Пациент П., 11 лет. Диагноз: OU — миопия положительных линз нарастающей силы.

OS = -2,83 дптр. Максимальная коррекция вен -2,0 дптр. Через 3 мин чтения текста № 4 из высокой степени. Сначала у пациента опреде OD = -2,5 дптр, OS = -2,75 дптр. Аккомо- таблицы для близи на расстоянии 33 см с макси- Литература лили рефракцию на автоматическом рефке дационный ответ на 33 см (в условиях полной мальной коррекцией и дополнительной нагруз- ратометре Grand Seiko WR-5100K при взгля Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина, 1.

коррекции) OD = -1,59 дптр, OS = -1,23 дптр. кой в -2,0 дптр аккомодационный ответ OD = де вдаль (фиксационная мишень расположена 1999. 288 с.

Имеется отставание аккомодации, поскольку -1,09 дптр, OS = -1,82 дптр. Аккомодационный на расстоянии 5 м). Рефракция OD = -7,0 дптр, 2. Ананин В.Ф., Аветисов Э.С., Киприянова Т.И.

расчетная рефракция при чтении на рассто- ответ сохраняется. OS = -7,5 дптр. В пробную оправу поместили Объективная регистрация аккомодации глаза янии 33 см должна соответствовать -3,0 дптр. Заключение: отставание аккомодации, сох- сферические линзы, полностью корригирую- методом сканирования щелевого изображе С добавочным стеклом силой -1,0 дптр акко- ранение ее устойчивости, объективный запас щие аномалию рефракции. Затем произвели ния, отраженного от сетчатки глаза // Вестн.

модационный ответ составил OD = -1,57 дптр, относительной аккомодации равен -2,0 дптр. разделение полей зрения и измерили прямую офтальмол. 1971. № 2. С. 61-63.

62 Гл а в а 4. И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и, в озр а стные нор мы 3. Волков В.В., Колесникова Л.Н. Аккомодация от 01.07.2011. Заявка № 20100122469 (приори 4.2.2 Компьютерная аккомодография и рефракция по материалам исследований тет от 02.06.2010).

с помощью кобальтового стекла // Офтальмол. Тарутта Е.П., Филинова О.Б. Способ определе 12.

журн. 1973. № 3. С. 172-176. ния привычного тонуса аккомодации. Патент 4. Жаров В.В., Никишин Р.А., Егорова А.В. и др. РФ на изобретение № 2394469 от 20.07. О.В. Жукова, А.В. Егорова Клиническая оценка состояния аккомодации (приоритет от 27.03.2009).

с помощью метода компьютерной аккомодо- Тарутта Е.П., Филинова О.Б. Способ иссле 13.

графии // Ерошевские чтения. Самара. 2007. дования запасов и устойчивости относитель С. 437–440. ной аккомодации. Патент РФ на изобрете 5. Колотов М.Г. Оценка аккомодационного отве- ние № 2367385 от 10.03.2009 (приоритет от Традиционно та у пациентов с миопией после операции 29.05.2008).

для оценки состояния аккомо- ответа на предъявленный стандартный стимул, ЛАСИК // Рефракционные и глазодвигательные Филинова О.Б. Изучение влияния постоянной 14.

дационного аппарата глаза используются такие выраженного в диоптриях, аккомодограф осу нарушения. Труды междунар. конф. М., 2007. слабомиопической дефокусировки изображе С. 210-212. ния на динамику рефракции, бинокулярные методики, как определение объема абсолютной ществляет частотный анализ аккомодативных 6. Колотов М.Г. Объективный аккомодационный функции и рост глаза у детей. Автореф. дис. … аккомодации, запаса относительной аккомода- микрофлюктуаций методом трансформации ответ при миопии и возможности его оптимиза- канд. мед. наук. М., 2009. 26 с. ции (Аветисов Э.С., 1986), резерва аккомодации Фурье. Высокочастотный компонент АМФ имеет ции. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1999. Шаповалов С.Л. Методы исследования дина 15. (Дашевский А.И., 1973). Все эти методы осно- диапазон от 50 до 80 микрофлюктуаций в мину 21 с. мической рефракции глаза // Динамическая ваны на определении степени увеличения реф- ту. Различная частота микрофлюктуаций отобра 7. Онуфрийчук О.Н., Розенблюм Ю.З. и др. О при- рефракция глаза в норме и при патологии.

ракции глаза при предъявлении зрительного жается на аккомодограмме столбиками различ вычном тонусе аккомодации // Офтальмология. Сб. научн. раб. М., 1981. С. 34-51.

стимула на близком расстоянии или в услови- ного цвета: зелеными — 50-56 микрофлюктуа 2006. Т. 3, № 3. С. 84-87. Cray L.S., Winn B., Gilmartin B. Effect of target 16.

ях, имитирующих работу на близком расстоя- ций в мин, желтыми — 58-62 микрофлюктуаций 8. Проскурина О.В. Тонус аккомодации у детей luminance on microfluctuations of accommo нии. По сути своей все традиционные методи- в мин, оранжевым и красным — 64 и выше мик // Рефракционная хирургия и офтальмология. dation // Ophtalmol. Physiol. Opt. 1993. V. 13.

ки изучения аккомодативных функций являются рофлюктуаций в мин. Физиологичным считается 2004. Т. 4, № 2. С. 16-19. P. 258-265.

субъективными и количественными. диапазон от 50 до 62, более высокая частота — 9. Розенберг В.А., Коломиец В.А. Устройство для Hung G.K., Ciuffreda K.J. An incremental reti 17.

Исследования последних лет показывают, свидетельство патологического функционирова объективного исследования аккомодации // nal-defocus theory of the development of myopia Офтальмол. журн. 1990. № 8. С. 461-462. что в процессе сокращения тонус волокон ци- ния цилиарной мышцы.

// Comments on Theoretical Biology. 2003. V. 8.

10. Страхов В.В. Биомеханические и физиологи- P. 511-538. лиарной мышцы постоянно колеблется. Эти ческие аспекты аккомодации глаза // Клини- Scheiman M., Mitchell B. Clinical management of 18. колебания были названы аккомодационны- Методика проведения ческая физиология зрения. М.: Научно-мед. binocular vision: heterophoric, accommodative, ми микрофлюктуациями (АМФ). АМФ имеют аккомодографии фирма МБН, 2006. С. 462-487. and eye movement disorders. Philadelphia, 2008. определенную частоту и состоят из низко- и вы 11. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Способ одновре- P. 748.

сокочастотных компонентов. Низкочастотный Исследование проводится монокулярно, для менного исследования прямой и содружествен- Wildsoet C., Wallman J. Choroidal and scleral 19.

компонент (частота менее 0,6 Гц) является фо- каждого глаза в отдельности. При этом другой ной аккомодации парных глаз. Положительное mechanisms of compensation for spectacle lenses новым и не имеет клинического значения, а вы- глаз следует прикрыть наклейкой, для исключе решение о выдаче патента РФ на изобретение in chicks // Vis. Res. 1995. V. 35. P. 1175-1194.

сокочастотный компонент (частота между 1,0 и ния перевода внимания с объектов, предъявля 2,3 Гц) отражает флюктуации волокон цилиар- емых исследуемому глазу, на объекты, видимые ной мышцы и важен для оценки ее сократитель- другим глазом. Первоначально осуществляется ной способности (Winn B., Gilmartin B., 1992;

рефрактометрия. Затем исследуемому глазу на Judge S.J., 1999;

Gray L.S.,Winn B., Gilmartin B., 1999;

Weber Н.А., Martin H., 2001).

Возможность объективной оценки функции цилиарной мышцы появилась в результате соз дания аппарата Righton Speedy-K ver. MF-1 (рис.

4.2.2.1), который позволяет не только регистри ровать величину аккомодационного ответа, но и отражает качественные характеристики состо яния цилиарной мышцы.

Данный аппарат сочетает в себе функции авторефрактометра и аккомодографа. В каче стве аккомодографа прибор позволяет графи чески зарегистрировать изменение рефракции глаза при предъявлении зрительного стимула на различных расстояниях в виде столбиковой диа- Рис. 4.2.2.1. Аккомодограф Righton Speedy-K ver.

граммы. Кроме величины аккомодационного MF-1 (Япония) 64 Гл а в а 4. И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и, в озр а стные нор мы Гл а в а 4. Исследовани е ак к омодаци и, возрастные нормы одинаково во всех меридианах. На графиках Показатель высокочастотного Собственная рефракция глаза компонента АМФ сила астигматического компонента и его ори ентация (положение оси) практически не долж ны меняться. Желательно, чтобы график выгля дел в виде практически прямой линии.

Аккомодационный Шкала 7. Изометропичность (равномерность стимул (АС) рефракции между глазами) аккомодационного ответа оценивается по графику Difference. В идеале график должен иметь равномерный характер преимущественно зеленого цвета (критерий наибольшей изометропичности).

Визуальная оценка аккомодограмм позво Собственная ляет формировать мнение по состоянию рабо Аккомодограмма рефракция тоспособности, функциональным возможностям глаза цилиарной мышцы, оценивать ее динамические изменения в процессе лечения и т.д. Однако для более углубленного научного анализа состо яния аккомодации необходимо от эмпириче ского описания перейти к точным (числовым) Шкала аккомодационной Устойчивая фиксация во время исследования Рефракция после аккомодации характеристикам тех или иных параметров. Рис. 4.2.2.3. Аккомодограмма при слабости акко нагрузки (пять звезд наибольшее число) (аккомодационный ответ – АО) Поэтому мы предлагаем для оценки аккомодо- модации грамм пользоваться следующими показателями Рис. 4.2.2.2. Нормальная аккомодограмма эмметропичного глаза (Жаров В.В. с соавт., 2007). 3. Коэффициент микрофлюктуаций КМФ 1. Коэффициент аккомодационного от- — для оценки выраженности высокочастотного различном расстоянии — из бесконечности до вета (КАО), характеризующий степень напря- компонента АМФ мы рекомендуем вычислять 1. Степень напряжения цилиарной мыш 20 см от глаза — предъявляется зрительный сти- цы (должна приближаться к аккомодацион- жения цилиарной мышцы: средний уровень HFC исследования:

мул (мира), который называется аккомодацион- ному стимулу, составляет несколько меньший КАО = АО/АС, КМФ = HFCср = HFCn/n, ным стимулом (АС). показатель — на 0,3-1,0 дптр) не должна быть где АО — аккомодационный ответ в ди- где HFCn — частота микрофлюктуаций каж В начале исследования создаются условия выше аккомодационного стимула. оптриях;

АС — аккомодационный стимул дого измерения.

слабой релаксации +0,5 дптр, затем — условия в диоптриях. Различные патологические состояния акко 2. Нарастающий (снижающийся) ход эмметропии и далее ступенчато происходит уве- кривой. В норме при исследовании показате- Учитывая то обстоятельство, что в базу данных модации вызывают изменения аккомодографи личение рефракции стимула на 0,5 дптр:

-0,5;

ли рефракции должны постоянно нарастать. программы MF1 поступают данные динамической ческой картины и количественных параметров -1,0;

-1,5;

-2,0 дптр и т. д., возможно до -5,0 дптр. 3. Устойчивость аккомодограммы. Патоло- рефракции глаза без вычета собственной, целесо- аккомодограммы. Патологические аккомодо Во время исследования рефрактометр в непре- гическими являются случаи, если график че- образно использовать данную формулу в виде: граммы при различных нарушениях аккомода ции представлены на рис. 4.2.2.3-5.

рывном режиме (частота измерения датчика рез несколько шагов начинает снижаться или КАО = (АО – R)/(AC – R), составляет 600 Гц!) измеряет рефракцию глаза давать «провалы», что свидетельствует о выра- где R — собственная рефракция глаза. Аккомодограмма при слабости (инертно Пример 1.

на фоне предъявляемой нагрузки. Тем самым женной неустойчивости аккомодации. К патоло- сти) аккомодации характеризуется следующи определяется аккомодационный ответ (АО). гии относится также пикообразный вид кривой. R = -2,5;

AC = -5,0;

AO = -3,5, тогда ми особенностями.

Эти данные поступают на компьютер, где об- 4. Постепенность напряжения. Аккомодо- КАО = (-3,5 – (-2,5))/(-5,0 – (-2,5)) = 0,4. 1. В сравнении с ранее представленной рабатываются и отображаются в виде диаграмм. грамма внутри одного шага должна постепенно По данным каждой аккомодограммы пред- аккомодограммой в норме изменяется степень Нормальная аккомодограмма представлена на нарастать, между шагами возможно скачкообраз- лагаем вычислять средний КАО по формуле: напряжения аккомодационной мышцы. При рис. 4.2.2.2. ное увеличение рефракции. этом значение аккомодационного ответа состав КАОср = КАО/n, Аккомодограф работает в пошаговом режи- где КАОср — средняя величина КАО аккомо- ляет значительно меньший показатель относи 5. Выраженность высокочастотного ком ме. Шагом является многократное измерение понента АМФ. В норме палитра аккомодограм- дограммы;

КАОn — сумма КАО всех столбцов тельно аккомодационного стимула, чем в норме.

рефракции глаза, а именно определение акко- мы должна быть представлена преимуществен- измерений;

n — количество столбцов измерений. 2. Исчезает нарастающий ход кривой, и модационного ответа при определенном (оди- но зеленым цветом с единичными вкрапления- 2. Коэффицент роста аккомодограммы аккомодограмма становится «плоской», отсут наковом) значении аккомодационного стимула. ми желтого цвета. В зоне конечного напряжения (КР) — для оценки роста (убывания) аккомо- ствует плато подъема аккомодограммы.

АС одного шага отличается от АС предыдущего (АС -2,5-3,0 дптр) возможно содержание неболь- дограммы, который определяется по формуле: 3. Цветовая палитра аккомодограммы не шага на -0,5 дптр. шого количества оранжево-красных зон. меняется.

КР = nАО / n, Аккомодограмма позволяет оценивать сле- где nАО — количество неотрицательных Аккомодограмма состояния лабильности 6. Меридиональная равномерность ак дующие показатели функционирования цилиар- комодации (изометричность) — в норме значений АО;

n — общее количество изме- (неустойчивости) аккомодации характеризует ной мышцы (Жаров В.В. с соавт., 2006). цилиарная мышца должна функционировать рений. ся следующими особенностями.

66 Гл а в а 4. И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и, в озр а стные нор мы 4.2.3 Динамическая ретиноскопия (скиаскопия) О.В. Проскурина Методика ретиноскопии (скиаскопии) впер- Направление движения тени не зависит вые была предложена французским офтальмо- от оптической установки (рефракции) глаза логом Cuignet в 1873 г. Термин «ретиноскопия» наблюдателя.

был введен только спустя семь лет, в 1880 г., Различают статическую и динамическую Parent и дословно обозначает «наблюдение ретиноскопию. Первая имеет самостоятель сетчатки», позднее он же предложил термин ное значение и служит для оценки клиниче «скиаскопия», обозначающий «наблюдение ской рефракции глаза. Она может проводиться тени». Впоследствии оба термина утверди- как в естественных условиях, так и при цикло лись в офтальмологии и оптометрии. Первый плегии. Динамическую ретиноскопию исполь Рис. 4.2.2.4. Аккомодограмма неустойчивой акко- Рис. 4.2.2.5. Аккомодограмма гиперактивной ак модации при ПИНА — более употребим в англоязычной литерату- зуют для исследования аккомодации: чаще — комодации при спазматической аккомодационной астенопии ре, второй — в немецкой. Российскому офталь- для оценки так называемого accommodative мологу более привычен термин «скиаскопия». lag (задержки аккомодации), реже — для объ 1. Исчезает нарастающий ход кривой и ак- изменения, в том числе в процессе лечебных Именно его используют авторы большинства ективного определения аддидации у пресбио комодограмма становится неустойчивой, т.е. мероприятий. Все это является весьма ценным отечественных классических руководств по оф- пов. Исследование проводят в естественных появляются «провалы» аккомодограммы. для изучения патогенеза ухудшения зрительных тальмологии и оптометрии. Сложилось так, что условиях. В основе динамической ретиноскопии 2. Нарастание аккомодограммы становится функций и выработки наиболее эффективных термин «скиаскопия» ассоциируется у россий- лежат результаты тщательно проведенной ста скачкообразным даже внутри одного шага, воз- путей их восстановления. ского офтальмолога с исследованием рефрак- тической ретиноскопии.

можно выраженное скачкообразное увеличение ции при циклоплегии. Если говорят о динами Литература рефракции между шагами. ческом наблюдении, чаще употребляют тер- Статическая ретиноскопия (скиаскопия) 3. Цветовая палитра аккомодограммы так- мин «ретиноскопия». Этой традиции мы будем 1. Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина, в условиях циклоплегии же неустойчива, характерны резкие изменения придерживаться при изложении этого матери 1986. 239 с.

уровня показателя высокочастотного компонен- ала, хотя очевидно, что оба термина правиль- Метод чаще используют в детской практи 2. Дашевский А.И. Ложная близорукость. М.:

та (ПВК). ны и имеют право на существование на равных ке, им виртуозно владеет большинство отече Медицина, 1973. 152 с.

3. Жаров В.В., Лялин А.Н., Конькова Л.В. и др. Син Аккомодограмма при спазме аккомодации условиях. ственных офтальмологов, в особенности старой дром хронического зрительного утомления и характеризуется следующими особенностями. Методика скиаскопии основана на свойстве школы.

дизадаптационная близорукость // Проблема 1. Значительно возрастает уровень аккомо- глазного дна не только поглощать, но и отра- Для определения рефракции этим методом офтальмологии. 2006. № 1. С. 52-55.

дационного ответа, возможно превышение им жать падающий на него свет. Если оптическая используют скиаскопические линейки. Обычно 4. Жаров В.В., Никишин Р.А., Егорова А.В. и др. Кли уровня аккомодационного стимула. система глаза наведена на какую-то точку про- это две линейные рамки, содержащие набор ническая оценка состояния аккомодации с помо 2. Исчезает нарастающий ход кривой и ак- странства, лучи света, отраженные от глазно- линз от ±1,0 до ±9,0 дптр с шагом в 1,0 дптр.

щью метода компьютерной аккомодографии // комодограмма становится неустойчивой, т.е. го дна, вернутся в эту же точку. Если глаз на- Для определения рефракции большей величи Ерошевские чтения. Самара, 2007. С. 437-440.

появляются «провалы» аккомодограммы. блюдателя находится на пути распространения ны и с шагом 0,5 дптр используют подвижные 5. Weber Н.А., Martin H. Finite elements simula 3. Изменяется цветовая палитра аккомо- этих лучей, а источник света находится «в глазу насадки к скиаскопической линейке с линзами tion of accommodation // In.: Current aspects of дограммы. Она представлена преимуществен- наблюдателя», он видит равномерное красное ±0,5 и ±10,0 дптр.

human accommodation / Eds by Guthoff R., Lud но красно-оранжевым цветом (ПВК повышает- свечение зрачка. Если вращать источник света В задачу исследователя входит побудить wig K. Kaden Verlag, 2001. P. 135.

6. Judge S.J., Flavell M.J. Mechanics of accommoda ся до 70 и более микрофлюктуаций в минуту). вокруг оси, то яркость освещения зрачка будет ребенка смотреть на источник света и, переме tion of the human eye // Vision Research. 1999.

При этом чем более выражена красная палитра меняться, как бы под влиянием пробегающей щая скиаскопическую линейку сверху вниз, до V. 39. P. 1591-1595.

в аккомодограмме, тем выше утомляемость ци- в просвете зрачка тени. Направление движения биться появления нейтрализации в двух глав 7. Gray L.S., Winn B., Gilmartin B. Accommodative лиарной мышцы. тени будет зависеть от трех факторов: ных меридианах. После внесения поправки на microfluctuation and pupil diameter // Vision Таким образом, компьютерная аккомодо- – оптической установки исследуемого глаза;

расстояние результат записывают в виде угол Research. 1999. V. 33. P. 2083-2090.

графия позволяет детально диагностировать – свойства зеркала (плоское или вогнутое);

ка, в котором отражают значения рефракции 8. Winn B., Gilmartin B. Current perspective on micro функциональное состояние аккомодации, ее ра- – расстояния между испытуемым и наб- в двух главных меридианах. Для перевода этой fluctuations of accommodation // Ophthalmol.

ботоспособности, оценивать ее динамические людателем. записи в привычную запись сфера-цилиндр-ось Physiol. Opt. 1992. V. 12. P. 252-256.

68 Гл а в а 4. И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и, в озр а стные нор мы Гл а в а 4. Исследовани е ак к омодаци и, возрастные нормы Таблица 4.2.3. Рефракционные границы применения циклоплегических средств 60° -2.0 дптр Em кратковременного действия при первичных и повторных исследованиях рефракции у детей Рефракционные группы гиперметропия миопия смешанный астигматизм -2.0 дптр Первичные исследования циклопентолат циклопентолат циклопентолат тропикамид циклопентолат Повторные исследования циклопентолат 150° +2,0 дптр тропикамид Контроль аккомодации sph 0 cyl -2,0 ax 90° или sph -2,0 cyl +4,0 ax 60° или -0,87 ± 0,09, для миопии — -0,4 ± 0,10 дптр, для смешанного астигматизма — -0,58 ± 0,11 дптр Для преодоления привычного тонуса ак sph -2,0 cyl +2,0 ax 180° sph +2,0 cyl -4,0 ax 150° (Проскурина О.В., 2007). комодации просят испытуемого через окошки Рекомендации по применению циклопле- фороптера смотреть на неаккомодативный сти гических средств кратковременного действия мул — тест «Е», соответствующий остроте зре Рис. 4.2.3.1. Запись данных скиаскопии (ретиноскопии) представлены в табл. 4.2.3.1. ния 0,05, находящийся на расстоянии 5 м и бо лее от испытуемого.

за величину сферы берут значение одного из ме- на атропин, циклоплегия и мидриаз удержи- Исследователь скопирует правый глаз испы Статическая ретиноскопия (скиаскопия) ридианов (обычно менее аметропичного), зна- ваются длительно, дети лишены возможности туемого своим правым глазом, а левый — ле в естественных условиях чение цилиндра соответствует разнице в реф- чтения и письма, в редких случаях развивается вым. Это не всегда удобно, в особенности для ракции в двух главных меридианах, ось указы- длительный парез аккомодации, требуются по- Для проведения исследований используют начинающего исследователя, однако позволяет вают по сфере (рис. 4.2.3.1). вторные визиты к врачу, доступность атропина электрический штрих-ретиноскоп2 и фороптер не перекрывать испытуемому линию взора пар При проведении исследования: ограничена. Для преодоления этих и других до- (использование для смены линз пробной опра- ного глаза, фиксирующего удаленный объект.

– удерживают скиаскопическую линейку на садных обстоятельств используют циклоплеги- вы возможно, но крайне неудобно). Методика Рабочее расстояние расстоянии 12 мм от глаза испытуемого;

ческие средства кратковременного действия — сочетает в себе технику штрих-скиаскопии (ско – при использовании насадки в 10,0 дптр циклопентолат и тропикамид. пия с использованием источника света в виде Исследование удобнее проводить с рас поворачивают ее к исследуемому глазу;

В России доступен циклопентолат в виде полоски) и цилиндроскиаскопии (достижение стояния 67 см, его легче всего соблюсти, и ис – лучше проводить исследование с рассто- 1% раствора (цикломед), тропикамид в виде нейтрализации с использованием комбинации следователю вытянутой рукой удобно вращать яния 67 см — расстояние вытянутой руки, ко- 0,5% и 1% раствора (мидрум, мидриацил, сферы и цилиндра). диск фороптера, осуществляя смену линз. Если торое легче соблюсти, чем расстояние в 1,0 м. тропикамид). Осветитель штрих-скиаскопа устанавливают исследование проводят с расстояния 67 см, по Поправка на расстояние составит не 1,0, По глубине циклоплегического действия в положение плоского зеркала. При проведении правка на расстояние составит 1,5 дптр. Чтобы а 1,5 дптр;


циклопентолат близок к атропину. По данным исследования скопируют меридиан, перпендику- не проводить перерасчетов, при исследовании – лучше использовать циклоплегические скиаскопии, остаточный тонус аккомодации по- лярный ориентации полоски. Так, при исследо- можно использовать рабочую линзу +1,5 дптр, средства кратковременного действия;

сле его использования по сравнению с атропи- вании горизонтального меридиана используют предусмотренную в фороптере для этих целей.

– пользоваться электрическим скиаскопом ном в среднем составляет 0,15 ± 0,05 дптр: для вертикальную полоску и «качают» ретиноскоп Использование плюсовой рабочей линзы не или штрих-скиаскопом;

гиперметропии — -0,28 ± 0,08 дптр, для мио- справа налево. При исследовании вертикального всегда удобно, в особенности при миопии, по – использовать скиаскоп в режиме плоско- пии — +0,1 ± 0,11 дптр, для смешанного астиг- меридиана используют горизонтальную полоску этому вопрос, использовать ее или нет — каж го зеркала1. матизма — -0,13 ± 0,06 дптр. — «качают» ретиноскоп сверху вниз. дый исследователь решает для себя сам.

Своеобразным «золотым стандартом» ци- Тропикамид существенно слабее атропина. Для определения рефракции меняют лин Определение сферической рефракции клоплегии служит трехдневная атропиниза- Остаточный тонус аккомодации после его ис- зы фороптера с шагом 0,25 дптр. Для определе ция. Однако она сопряжена с рядом неприят- пользования по сравнению с атропином состав- ния главных меридианов астигматического гла- Если у испытуемого сферическая рефрак ных особенностей: возможны общие реакции ляет 0,64 ± 0,09 дптр: для гиперметропии — за определяют меридиан, в котором движение ция — методика проста. Определяют направле полоски ретиноскопа соответствует движению ние движения рефлекса в зрачке испытуемого, рефлекса в зрачке испытуемого. добавлением соответствующих линз добиваются Здесь и далее описываются методики с применением плоского зеркала. Исследование с вогнутым зеркалом возможно, но следует помнить, что движение рефлекса будет обратным. Некоторые исследователи отмечают, что при скопии вогнутым зеркалом движение Непрозрачная насадка с щелью, входящая в комплект зеркального офтальмоскопа, хотя и предусматривалась производителями для рефлекса при минусовой рефракции менее очевидно, чем при использовании плоского зеркала. проведения штрих-скиаскопии, для этой цели не годится – освещения недостаточно.

70 Гл а в а 4. И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и, в озр а стные нор мы Гл а в а 4. Исследовани е ак к омодаци и, возрастные нормы нейтрализации. Фиксируют значение рефрак- Предположим, что у испытуемого пря- направления одного из главных меридианов – в фороптере или пробной оправе сохра ции, не забывая о поправке на расстояние. При мой гиперметропический ас тигматизм. астигматического глаза ориентируют полоску няют комбинацию линз, с которой достигнута проведении исследования следует помнить, что Исследование проводят с расстояния 67 см, ис- таким образом, чтобы ее движение совпадало нейтрализация для дали, соответствующая ста чем дальше от нейтрализации, тем свечение пользуют рабочую линзу +1,5 дптр. В нача- с движением рефлекса в зрачке. Кроме того, тической рефракции;

зрачка тусклее, а направление движения опре- ле исследования скопируют в двух меридиа- при приближении полоски к одному из главных – в фороптере или пробной оправе устанав деляется с трудом или не улавливается. Это бо- нах — в обоих тень движется в ту же сторону, меридианов она будет сужаться. Если полоска ливают комбинацию линз, соответствующую лее свойственно высокой миопии — обратное что и ретиноскоп. Добавляя плюсовые сфери- находится в главном меридиане, ширина ее ми- коррекции для близи;

движение тени всегда улавливается хуже, чем ческие линзы в фороптере, добиваются ней- нимальна, а при переходе с радужки на зрачок – проводят исследования в привычных мо прямое. При таких затруднениях можно сразу трализации в вертикальном (сильном) мери- излома полоски не наблюдается. нофокальных очках для постоянного ношения начинать исследование с минусовой линзы. диане. Предположим, что в этом меридиане При астигматизме 0,75 дптр и менее эти или для близи.

нейтрализация достигнута с плюсовой линзой признаки главных меридианов менее очевид- В последних двух случаях исследования Определение рефракции в 1,0 дптр. Далее продолжают исследование в ны. Главным меридианом считают тот, в кото- проводят для оценки соответствия имеющейся при астигматизме горизонтальном (слабом) меридиане, меняя ром свечение полоски наиболее яркое. коррекции состоянию аккомодации.

При астигматизме скопируют в двух мери- линзы в фороптере с шагом 0,25 дптр. Считают Рабочую линзу для поправки на расстояние дианах до тех пор, пока нейтрализация не бу- число «кликов», которые использовались для до- не используют. При анализе результатов поправ Близкая ретиноскопия по Mahindra дет достигнута в слабом меридиане. После этого стижения нейтрализации в горизонтальном ме- ку на расстояние не вносят. Скопируют в одном продолжают исследование, добавляя минусовый ридиане. Допустим, было сделано пять «кликов» К близкой ретиноскопии по Mahindra обыч- — горизонтальном — меридиане. В начале ис цилиндр с осью, ориентированной параллельно — разница в рефракции в горизонтальном ме- но прибегают при исследовании рефракции следования просят испытуемого внимательно направлению полоски, и скопируют в сильном ридиане составила 1,25 дптр. Рефракция в го- у маленьких детей. Объектом фиксации слу- смотреть на таблицу, закрепленную в плоско меридиане. ризонтальном меридиане составила 2,25 дптр жит свет ретиноскопа. Исследование проводят сти ретиноскопа, и называть буквы или читать Предположим, что у испытуемого прямой (этот результат виден в барабане фороптера). в естественных условиях в затемненном по- слова, детей просят описывать картинки в та миопический астигматизм. Исследование про- Устанавливают перед исследуемым глазом ми- мещении монокулярно (парный глаз прикрыт блице вслух. Проводят исследование, добиваясь водят с расстояния 67 см, а рабочую линзу в нусовый цилиндр в 1,25 дптр с горизонтальным окклюдором). Для ретиноскопии используют нейтрализации.

+1,5 дптр не используют. В начале исследования направлением оси. Проводят контроль рефрак- самую низкую яркость света, при которой ис- Если аккомодационный ответ соответству скопируют в двух меридианах — в обоих тень ции в вертикальном меридиане. В идеале с та- следование возможно. Считают, что такое туск- ет аккомодационному стимулу — испытуемый движется в обратном направлении. Для скопии кой комбинацией линз вертикальный меридиан лое освещение обеспечивает минимальный точно аккомодирует на расстояние, с которого в горизонтальном меридиане используют вер- должен быть нейтрализован. Если этого не про- аккомодационный стимул. проводят ретиноскопию, исследователь сразу тикальную полоску, для скопии в вертикаль- исходит, уточняют рефракцию, уменьшая или Исследование проводят с расстояния 50 см. обнаружит нейтрализацию. Значения рефрак ном меридиане — горизонтальную. Добавляя усиливая минусовый цилиндр. После заверше- Добиваются нейтрализации, как и при обычной ции останутся те же. Так, если рефракция па минусовые сферические линзы в фороптере, ния исследования фиксируют результаты в виде скиаскопии. При оценке результатов исследова- циента +1,0 дптр, а при проведении исследо добиваются нейтрализации в горизонтальном записи сфера-цилиндр-ось, поправку на рас- ния вносят поправку на расстояние в 1,25 дптр. вания с расстояния 40 см сразу обнаружива (слабом) меридиане. Предположим, что в этом стояние не вносят, так как исследование про- Величина поправки в 1,25 дптр эмпирически ют нейтрализацию, аккомодационный ответ меридиане нейтрализация достигнута с ми- водилось с 67 см с рабочей линзой +1,5 дптр. выведена Mahindra (1977) — 0,75 дптр относят составляет 2,5 дптр — точно соответствует рас нусовой линзой в 1,0 дптр. С этой же линзой В нашем примере статическая рефракция испы- на счет аккомодации. стоянию до стимула.

в перпендикулярном (вертикальном) меридиа- туемого будет sph +2,25 cyl -1,25 ах 180°. В иде- Такая идеальная ситуация встречается не не тень по-прежнему будет двигаться в обрат- але после удаления рабочей линзы в +1,5 дптр всегда.

Динамическая ретиноскопия ном направлении — вертикальный меридиан с такой коррекцией испытуемый должен давать Аккомодационный ответ считают недоста более сильный. С этого момента продолжают максимальную остроту зрения. Метод используют для оценки accommo- точным, если на сетчатке формируется гипер исследование только в вертикальном мериди- dative lag — задержки аккомодации. В зави- метропическая установка. Это положительный Определение главных меридианов ане, используя горизонтальную полоску. Для симости от целей и техники исследования его accommodative lag (Campbell C.E., Benjamin W.J., при астигматизме достижения нейтрализации в вертикальном проводят с одного фиксированного расстояния Howland H.C., 2006). При расположении фикса меридиане устанавливают перед глазом испы- Предшествующее описание по умолчанию или более: 1,0 м, 67, 50, 40, 33, 25, 20 см или с ционной таблицы и ретиноскопа в одной пло туемого минусовые цилиндры нарастающей предполагало, что главные меридианы глаза привычного рабочего расстояния. У взрослых — скости исследователь видит прямое движение силы с осью, ориентированной горизонтально. были строго вертикальным и горизонтальным. чаще с 40 или 50 см, у детей — с 20 или 25 см. рефлекса.


Предположим, что для достижения нейтрализа- Однако не редки случаи, когда направление В качестве объекта фиксации на конечном рас- Аккомодационный ответ считают избыточ ции в вертикальном меридиане потребовался главных меридианов отлично от горизонтально- стоянии используют специальную таблицу, со- ным, если на сетчатке возникает миопическая цилиндр -1,5 дптр. После завершения исследова- го и вертикального. Для уточнения направления держащую буквы, слова или силуэтные картин- установка — accommodative lag отрицательный.

ния фиксируют результаты в виде записи сфера- главных меридианов при астигматизме более ки для детей, соответствующие остроте зрения При расположении фиксационной таблицы и цилиндр-ось, вносят поправку на расстояние 0,75 дптр оценивают соответствие движения 0,7-1,0 для этого расстояния. ретиноскопа в одной плоскости исследователь для сферического компонента. В нашем приме- световой полоски движению рефлекса в просве- Динамическую ретиноскопию обычно вы- видит обратное движение рефлекса.

ре статическая рефракция испытуемого будет те зрачка. Это более всего очевидно в состоянии, полняют после проведения статической ретино- Часто у лиц с нормальной аккомодацией sph -2,5 cyl -1,5 ах 180°. близком к нейтрализации. Для определения скопии. В зависимости от задач исследования: обнаруживают accommodative lag — задержку 72 Гл а в а 4. И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и, в озр а стные нор мы Гл а в а 4. Исследовани е ак к омодаци и, возрастные нормы аккомодационного ответа в +0,25-0,75 дптр. а accommodative lag составит +1,5 дптр — зна- Если рефлекс движется в прямом направле Определить значения accommodative lag воз- чения аккомодации существенно слабее допу- нии — аккомодационный ответ недостаточный, можно тремя способами (Grosvenor T.P., 1982;

стимых физиологических значений. а accommodative lag положительный. К глазу ис Campbell C.E., Benjamin W.J., Howland H.C., 2006). Если в начале исследования рефлекс дви- пытуемого приставляют плюсовые линзы нарас Первый способ. Расстояние от глаза испыту- жется в обратном направлении — accommodative тающей силы до достижения нейтрализации.

емого до фиксационной таблицы остается неиз- lag отрицательный. Аккомодационный ответ из- Сила добавочной плюсовой линзы, с которой менным. Величину accommodative lag определя- быточен — сильнее аккомодационного стиму- достигается нейтрализация, будет соответство ют, отодвигая ретиноскоп от глаза пациента или ла. Продолжая скопировать, приближают рети- вать значению accommodative lag. Так, если для приближая к нему до достижения нейтрализа- носкоп к глазу испытуемого в положение перед достижения нейтрализации используют допол ции. Это самый распространенный способ. По фиксационной таблицей, до достижения нейтра- нительную линзу +0,5 дптр — accommodative имени автора его называют Nott ретиноскопия. лизации. Так, если фиксационная таблица нахо- lag положительный в пределах физиологиче Второй способ. Во время исследования ре- дится на расстоянии 40 см от глаза испытуемо- ских значений. Если для достижения нейтрали тиноскоп и фиксационная таблица находятся го, а при скопии с этого расстояния отмечают зации требуется линза +1,5 дптр — аккомода в одной плоскости, расстояние от глаза до та- обратное движение рефлекса — аккомодацион- ционный ответ недостаточен. Решают вопрос Рис. 4.2.3.2. Проведение Nott ретиноскопии: если блицы и ретиноскопа остается неизменным. ный ответ составляет более 2,5 дптр. Ретиноскоп о необходимости аддидации или функциональ аккомодационный ответ недостаточен, ретиноскоп Величину accommodative lag определяют, при- приближают к глазу. Допустим, что нейтрали- ного лечения.

отодвигают в положение «за фиксационной табли ставляя к глазу испытуемого плюсовые или ми- зация отмечается с 25 см — аккомодационный Если рефлекс движется в обратном направ цей» до достижения нейтрализации нусовые линзы возрастающей силы до момента ответ 4,0 дптр, а accommodative lag — -1,5 дптр. лении — аккомодационный ответ избыточен, нейтрализации. Способ известен как MEM рети- а accommodative lag отрицательный. К глазу ис МЕМ метод носкопия (Monocular Estimation Method). Просят пациента читать буквы. Исследо- пытуемого приставляют минусовые линзы на (Мonocular Estimation Method) Третий способ. Расстояние от глаза до ре- ватель устанавливает ретиноскоп на том же рас- растающей силы до достижения нейтрализа тиноскопа остается неизменным. Величину стоянии от глаза, что и фиксационная таблица, При проведении МЕМ ретиноскопии требу- ции. Так, если для достижения нейтрализации accommodative lag определяют, придвигая к гла- и скопирует своим правым глазом правый глаз ется смена силы корригирующих линз. Для это- используют дополнительную линзу -1,0 дптр — зу или отдаляя от глаза испытуемого фиксаци- испытуемого в горизонтальном меридиане. го можно использовать фороптер. Если в зада- аккомодационный ответ избыточен. Решают онную таблицу до момента нейтрализации. Это Если в начале исследования отмечают ней- чу исследования входит оценка аккомодации вопрос о необходимости изменения коррекции bell ретиноскопия — в первоначальном вариан- трализацию — accommodative lag равен нулю. в привычных очках — для смены силы линз ис- (увеличения минусовой сферы, ослабления ад те в качестве объекта фиксации использовали Аккомодационный ответ соответствует аккомо- пользуют пробные линзы из набора, приклады- дидации) или функционального лечения.

серебряный колокольчик. дационному стимулу. Исследование правого гла- вая их к передней поверхности очковых линз.

Bell ретиноскопия за заканчивается, приступают к исследованию Исследование чаще проводят для привыч Nott ретиноскопия левого глаза, исследователь скопирует левый ного рабочего расстояния. Его обычно исполь- Исследование обычно проводят с расстоя Для проведения Nott ретиноскопии удоб- глаз испытуемого своим левым глазом. зуют, чтобы оценить, насколько адекватен ак- ния 50 см. Методика заключается в движении нее пользоваться фороптером. Перед началом Если в начале исследования рефлекс дви- комодационный ответ привычному рабочему к глазу или от него фиксационной таблицы, в то исследования барабаны фороптера сводят для жется в прямом направлении — accommodative расстоянию испытуемого при использовании время как положение ретиноскопа не меняется.

ближних измерений. В зависимости от задач ис- lag положительный. Аккомодационный ответ привычной коррекции — очков для постоянно- Принцип измерения такой же, как при других следования в фороптере устанавливают линзы, недостаточен — слабее аккомодационного сти- го ношения, очков для близи, либо без исполь- методах, но оценку результата проводят иначе.

соответствующие статической рефракции, или мула. Продолжая скопировать, отодвигают ре- зования очков. Привычное рабочее расстояние Исследование начинают с наблюдения дви линзы, соответствующие привычной коррек- тиноскоп от глаза испытуемого в положение за определяют, наблюдая за испытуемым во время жения рефлекса в момент, когда фиксационная ции для постоянного ношения или для близи. фиксационной таблицей, до достижения нейтра- работы, или измеряют величину Harmon — рас- мишень и ретиноскоп находятся на одинаковом лизации (рис. 4.2.3.2). Расстояние, на котором Фиксационную таблицу с помощью специаль- стояние от локтя до сложенных кольцом боль- расстоянии от глаза испытуемого.

ной предусмотренной в фороптере штанги кре- достигается нейтрализация, соответствует ве- шого и указательного пальцев. У детей это рас- Если изначально рефлекс обратный, гово пят напротив глаз испытуемого. Исследование личине аккомодационного ответа, а его отли- стояние обычно не более 20-25 см. рят об избыточной аккомодации для этой дис обычно проводят для расстояния 40 см. Таблица чие от расчетного значения — accommodative Для фиксации используют специальную танции — отрицательный lag, и исследование должна иметь достаточное число стимулов, что- lag. Так, если фиксационная таблица находит- МЕМ карту с символами для близи, в центре заканчивают.

бы удерживать внимание испытуемого во вре- ся на расстоянии 40 см от глаза испытуемого, карты имеется отверстие. Карту фиксируют к Если изначально наблюдают нейтрализа мя исследования. Для Nott ретиноскопии лучше а при скопии с этого расстояния отмечают пря- ретиноскопу таким образом, чтобы окуляр ре- цию или прямое движение, придвигают фикса использовать таблицу в виде вертикальной по- мое движение рефлекса — аккомодационный тиноскопа оказался в центре отверстия. ционную таблицу к глазу испытуемого медлен лоски, поскольку скопию проводят чуть сбоку ответ составляет менее 2,5 дптр. Ретиноскоп Скопируют правый глаз испытуемого в го- но, не быстрее чем 5 см в секунду, до тех пор от таблицы, а во время исследования возможно отодвигают от глаза. Допустим, что нейтрали- ризонтальном меридиане. Если сразу отмеча- пока движение рефлекса не станет обратным.

перемещение ретиноскопа в положение перед зация отмечается только с 50 см — аккомода- ют нейтрализацию — исследование заканчи- Отмечают расстояние от пациента до мишени, фиксационной таблицей. Таблица должна быть ционный ответ 2,0 дптр, а accommodative lag — вают, аккомодационный ответ соответствует на котором обратное движение стало заметно, хорошо освещена, однако свет не должен быть +0,5 дптр. Если нейтрализация отмечается толь- аккомодационному стимулу, accommodative lag и продолжают двигать мишень в направлении к слишком ярким. ко с 1 м — аккомодационный ответ 1,0 дптр, равен нулю. пациенту еще на несколько сантиметров. Далее 74 Гл а в а 4. И сс л е д о в а н и е а к к о м о д а ци и, в озр а стные нор мы изменяют направление движения таблицы и тя- Скиаскопия (ретиноскопия) остается незаме нут мишень назад от пациента с той же скоро- нимым методом для случаев, когда автома Нарушения аккомодации стью, до тех пор пока снова не будет наблюдать- тические методы не могут быть применены ся прямое движение. Отмечают и эту дистан- в силу возраста пациента или других причин.

цию. Проводят исследование на втором глазу. Ретиноскопия может быть использована в экс Результат считают нормальным, если: периментах на животных.

– при движении таблицы в направлении ис О.В. Проскурина, О.В. Жукова пытуемого обратное движение появляется на Литература расстоянии между 42 и 35 см;

1. Проскурина О.В. Динамика рефракции, диа – при движении таблицы от испытуемого гностика и принципы коррекции аметропии прямое движение наблюдается от 38 до 45 см.

у детей и подростков. Дис. … д-ра мед. наук. М, Результат измерений записывают через 2007. С. 162-182.

дробь, например, 42/45. 2. Радзиховский Б.Л. Офтальмологическая диагно Одну При проведении bell ретиноскопии в каче- стика. Черновцы, 1957. С. 51-64.

стве фиксационной мишени можно использо- из первых попыток классифицировать Развивается чаще всего у подростков 12 3. Розенблюм Ю.З. Оптометрия. СПб.: Гиппократ, вать металлический или пластиковый шарик, аномалии аккомодации предпринял Duane 18 лет, но может встречаться и в более ран 1996. С. 68-75.

тогда просят испытуемого фиксировать свое в 1915 г. Некоторые из ее пунктов отражают нем возрасте, редко — у взрослых. Как прави 4. Campbell C.E., Benjamin W.J., Howland H.C. Objec отражение в шарике. только симптомы аккомодационных наруше- ло, страдают эмоционально лабильные пациен tive refraction: retinoscopy, autorefraction, and Широкое внедрение в офтальмологиче- ний. Впоследствии эта классификация видоиз- ты. Предшествует обычно сильный стресс или photorefraction // Borish’s clinical refraction / Eds by Benjamin W.J. St. Louis: Buterworth-Heine скую практику стандартных авторефрактоме- менялась, но основа ее сохранилась. В совре- длительное эмоциональное напряжение, ино mann, 2006. P. 682-764.

тров и авторефрактометров «открытого поля», менной зарубежной литературе, с различными гда вкупе с чрезмерной зрительной нагрузкой.

5. Grosvenor T.P. Primary care optometry: a clini позволяющих помимо определения статической вариациями, большинство авторов упомина- Спазму аккомодации может предшествовать cal manual. Chicago: The Professional Press, Inc., рефракции исследовать динамическую рефрак- ют как минимум три типа нарушений акко- черепно-мозговая травма (London R., 2003;

1982. 516 p.

цию глаза, несколько снизило значимость скиа- модации: аккомодационную недостаточность Monteiro M.L., 2003), описаны случаи развития 6. Mohindra I. A non-cycloplegic refraction technique скопии для большинства офтальмологов, в осо- (accommodative insufficiency), чрезмерную ак- спазма аккомодации после рефракционных опе for infants and young children // J. Am. Optom.

бенности нового поколения. Однако скиаскопия комодацию (accommodative excess), невозмож- раций (Airiani S., 2006;

Prakash G., 2007).

Assoc. 1977. V. 48. P. 518-523.

(ретиноскопия) остается надежным способом ность аккомодации (accommodative infacility). Заболевание чаще двустороннее, хотя случаи 7. Rosner J. Pediatric optometry. Boston, London:

рефракто- и аккомодометрии, позволяющим Несколько отличается отечественный подход одностороннего спазма аккомодации нередки, и Butterworths, 1982. P. 142-159.

избежать ошибок, свойственных автоматиче- к классификации аккомодационных нарушений. это более характерно для взрослых. Жалобы сво 8. Saladin J.J. Phorometry and stereopsis // Borish’s ским методам — любые измерения проводят- Этому вопросу особое внимание всегда уделяли дятся к резкому ухудшению зрения вдаль;

спо clinical refraction / Eds by Benjamin W.J. St. Louis:

ся под визуальным контролем исследователя. отечественные корифеи в вопросе аккомодации собность читать, но на очень близком расстоя Buterworth-Heinemann, 2006. P. 899-962.

Ю.З. Розенблюм, С.Л. Шаповалов, Е.Е. Сомов. нии, обычно сохраняется. В некоторых случаях Именно их работы сформировали нашу точку острота зрения ухудшается одномоментно — па зрения. Особого описания заслуживают следу- циент может точно указать день, час и обстоя ющие патологические состояния аккомодации: тельства ухудшения зрения, в других пациент, – спазм аккомодации;

даже приблизительно, не может определить сро – привычно-избыточное напряжение акко- ки снижения зрения — вчера, неделю, месяц или модации (ПИНА);

год назад. В естественных условиях определяется – парез (паралич) аккомодации;

миопическая рефракция, обычно выше 5,0 дптр, – слабость аккомодации;

часто около 10,0 дптр. При этом острота зрения – аккомодационная астенопия;

без коррекции снижена до 0,2-0,3 — несоответ – пресбиопия, которая, впрочем, может ствие между выявленной рефракцией и остротой быть отнесена к этому списку лишь условно;

зрения. Приставление минусовых линз возраста – нарушения аккомодации после рефракци- ющей силы очень медленно повышает остроту онных операций. зрения, а максимальная корригированная остро та зрения остается менее 1,0 и составляет обыч Спазм аккомодации но 0,6-0,8. При этом пациент может различать Спазм аккомодации — острый патологиче- оптотипы, соответствующие остроте зрения 0,8, ский избыточный тонус аккомодации, вызыва- но делать ошибки в ряду с более крупными зна ющий миопизацию манифестной рефракции и ками. В редких случаях спазм аккомодации ин снижающий максимальную корригированную дуцирует сходящееся косоглазие. Характерным остроту зрения. признаком стойкого спазма аккомодации служит 76 Гл а в а 5. Н а р у ш е н и я а к к о м о д а ц и и Гл а в а 5. Н а р у ш е н и я а к к о м о д а ц и и несоответствие выявленной в естественных ПИНА чаще развивается у детей и может Для преодоления избыточного тонуса акко- (израсходованная) часть относительной аккомо условиях рефракции значениям ПЗО. Объем предшествовать развитию осевой миопии, не- модации используют тренировки дивергент- дации. Нередко отмечается концентрическое су абсолютной аккомодации определить не удает- редки случаи развития ПИНА у взрослых, заня- ной дезаккомодации (Дашевский А.И., 1973), жение поля зрения, мидриаз, затруднение кон ся — дальнейшая точка ясного зрения сливается тых напряженным зрительным трудом. Часто в том числе в автоматическом режиме (Жаров вергенции. Невропатолог отмечает функцио с ближайшей точкой. Объем относительной ак- предшествуют простудные заболевания, эмо- В.В., Егорова А.В., 2008). Хорошие результаты нальные нарушения ЦНС. Заболевание часто комодации также не определяется. После ин- циональное и/или зрительное напряжение. дает функциональное лечение: лазер-стиму- диагностируют как оптиконевроз.

стилляций мягких циклоплегических средств Состояние развивается постепенно, вначале ляция цилиарной зоны, инфразвуковой пнев- Лечение сводится к назначению временных (даже циклопентолата!) выявляется небольшая имеет волнообразное течение — симптомы момассаж (Лазук А.В., Иомдина Е.Н., 2004). плюсовых очков для работы, мягким упражне остаточная миопия до 2,0-3,0 дптр, не диагно- более выражены в конце дня, в конце рабочей Рефлексотерапию, физиопроцедуры также ис- ниям по тренировке аккомодации типа «аккомо стированная ранее. После атропинизации выяв- недели, после зрительной нагрузки. пользуют в комплексном лечении. дотренер», функциональному лечению (лазер ляется эмметропия или слабая гиперметропия. Жалобы пациентов сводятся к периодиче- стимуляция цилиарной зоны, пневмомассаж), После окончания действия циклоплегии ложная скому, а позднее к стойкому двустороннему сни- инстилляциям 1% пилокарпина 1-2 раза в сутки, Парез (паралич) аккомодации миопия полностью возвращается. Невропатолог жению остроты зрения вдаль, реже снижается используется рефлексотерапия, физиотерапия, отмечает функциональные нарушения централь- острота зрения одного глаза. Отмечаются также Парез (паралич) аккомодации — острое массаж. Лечение во всех случаях проводится со ной нервной системы. Заболевание может быть затруднения при работе на близком расстоянии. или подострое расстройство аккомодации, при вместно с невропатологом, крайне желательно диагностировано как оптиконевроз. В естественных условиях определяется ми- котором изменение оптической установки гла- участие психотерапевта. Нередко лечение долго Лечение весьма затруднено. Часто необ- опическая рефракция, величина ее может не за к любому расстоянию за счет изменения реф- остается малоэффективным, а при положитель ходима консультация невропатолога и актив- соответствовать снижению остроты зрения без ракции становится временно невозможным. ных результатах возможны рецидивы.

ная помощь психотерапевта, на которую та- коррекции. Приставление минусовых линз по- Парез (паралич) аккомодации — состоя кие пациенты соглашаются далеко не всегда. вышает остроту зрения до 1,0 и выше, но для ние, обратное ее спазму. Встречается довольно Слабость аккомодации Офтальмолог может назначать адренэргические ее достижения часто требуется затуманива- редко, в несколько раз реже спазма аккомода мидриатики (мезатон, ирифрин), попытки тре- ние. Объем абсолютной аккомодации обычно ции. Развивается преимущественно в возрас- Слабость аккомодации — длительно су нировок на аккомодотренере, функциональное снижен за счет приближения к глазу дальней- те 7-15 лет, чаще у девочек, редко у взрослых. ществующее состояние недостаточной или лечение, физиопроцедуры. Хорошие результа- шей точки ясного зрения, ближайшая точка Страдают часто эмоционально лабильные под- неустойчивой аккомодации.

ты дает рефлексотерапия. Иногда рекомендуют может быть отдалена, приближена к глазу или ростки. Парезу обычно предшествуют стресс, Обнаруживается весьма часто у детей длительные инстилляции атропина и бифокаль- имеет нормальные значения. ЗОА почти всег- общее острое заболевание, диагностическая школьного возраста (иногда у дошкольников), ные очки (Sarkies N.J., 1985;



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.