авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

«Межрегиональная ассоциация офтальмологов России Экспертный совет по аккомодации и рефракции (ЭСАР) АККОМОДАЦИЯ Руководство для врачей Под ...»

-- [ Страница 4 ] --

Rutstein R.P., 2010), да снижен, часто до нуля. После инстилляций инстилляция атропина, наркоз. Заболевание особенно ослабленных и страдающих хрони по-видимому, в надежде «передержать» пациен- циклоплегических средств (циклопентолата, также может быть индуцировано патологи- ческими или частыми простудными заболева та до самопроизвольного купирования спазма. атропина) выявляется слабая гиперметропия, ческими процессами в центральной нервной ниями. Дети жалуются на быстрое утомление Стойкий спазм аккомодации может удер- эмметропия или миопия слабее выявленной системе: травмой, опухолью, воспалением при чтении, читают и пишут, сильно приближая живаться в течение 2-30 месяцев (Rutstein R.P., в естественных условиях, а некорригированная (Головин С.С., 1923). книгу и тетрадь к глазам, трут глаза. Острота 1988) и обычно спонтанно проходит, но весьма острота зрения повышается по сравнению с ис- Заболевание чаще двустороннее. Жалобы зрения вдаль без коррекции может быть сни часто дает рецидивы. ходной. После окончания действия циклоплегии пациента сводятся к невозможности читать, жена, но исправляется корригирующими лин Будучи военным врачом, Ю.З. Розенблюм ложная миопия возвращается полностью или а иногда и к ухудшению зрения вдаль. Рефракция, зами. Острота зрения вблизи остается нормаль наблюдал спазм аккомодации у солдат срочной почти полностью. Часто ложная миопия пере- как правило, слабая гиперметропия. Острота ной, либо может быть незначительно снижена службы. Единственным эффективным «лечени- ходит в истинную осевую миопию. зрения вдаль может быть нормальной, но чаще — пациент может читать текст, соответствую ем» в этом случае стала демобилизация. Для купирования ПИНА часто использу- снижена и плохо корригируется линзами — па- щий остроте зрения 0,5-0,6. Приставление сла Как видим, это заболевание никак не похо- ют очки, обеспечивающие слабый миопиче- рез аккомодации может сопровождаться ам- бых добавочных положительных линз, компен же на тот «спазм», который многие офтальмоло- ский дефокус, рекомендуют положительные блиопией истерического типа. Острота зрения сирующих недостаточность аккомодации, повы ги считают предвестником и начальной фазой линзы для чтения (Дашевский А.И., 1973), аль- вблизи всегда значительно снижена — пациент шает остроту зрения для близи до нормальных развития миопии. А вот следующий синдром тернирующую анизокоррекцию (Тарутта Е.П., с трудом читает ряд таблицы для близи, соот- значений. В естественных условиях выявляет имеет к ней прямое отношение. 2008;

Филинова О.Б., 2009). Назначают адре- ветствующий остроте зрения 0,1. Острота зре- ся слабая гиперметропия, эмметропия, но чаще нэргические мидриатики — ирифрин 2,5% или ния для близи, однако, хорошо корригируется слабая миопия. Объем абсолютной аккомода 10% (Волкова Е.М., Страхов В.В., 2005;

Жуко- положительными линзами. Приставление плю- ции может соответствовать возрастной норме, Привычно-избыточное напряжение ва О.В. с соавт., 2007;

Бржеский В.В., Воронцо- совых линз, полностью компенсирующих парез, хотя чаще он умеренно снижен, в основном за аккомодации (ПИНА) ва Т.Н., 2008;

Егорова А.В., 2009;

Тарутта Е.П., позволяет таким пациентам довольно свободно счет отдаления ближайшей точки ясного зре Привычно-избыточное напряжение аккомо- Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Филинова О.Б., читать текст, соответствующий остроте зрения ния от глаза. Нередко дальнейшая точка ясно дации (ПИНА) — длительно существующий избы- 2010) и М-холиноблокаторы — циклопентолат для близи 0,6-0,7. Объем абсолютной аккомода- го зрения приближена к глазу. Относительная точный тонус аккомодации, вызывающий миопи- 1% или тропикамид 1% (Заяни Набил, 2012). ции определить не удается — ближайшая точ- аккомодация, точнее ЗОА, резко снижен, обыч зацию манифестной рефракции и не снижающий Используют деликатные домашние тренировки ка ясного зрения сливается с дальнейшей точ- но до нуля. Конвергенция бывает ослаблена.

максимальную корригированную остроту зрения. аккомодации: упражнения с меткой на стекле и кой. Объем относительной аккомодации равен При проведении эргографии и аккомодогра Термин был предложен Е.Е. Сомовым в 1993 г. очень острожные занятия на аккомодотренере. нулю — не определяется даже отрицательная фии определяется неустойчивость аккомодации.

78 Гл а в а 5. Н а р у ш е н и я а к к о м о д а ц и и Гл а в а 5. Н а р у ш е н и я а к к о м о д а ц и и Аккомодационный ответ снижен по сравнению затруднено или невозможно (Сомов Е.Е., 1989). многочисленные глазные и зрительные жало- создаваемого связками на капсуле хрустали с нормальными значениями. После инстилля- При астенопии зрительно-напряженная работа бы, часто сопровождающиеся общими и психо- ка, становится недостаточно для ее уплощения, ции циклоплегических средств рефракция мо- приводит как к кратковременным (в течение эмоциональными симптомами. хрусталик остается выпуклым и как бы все вре жет оставаться стабильной, но чаще определя- рабочего дня), так и к стойким изменениям Офтальмолог выявляет: рефракционные мя аккомодирует (Farnesworth P.N., Shyne S.E., ется сдвиг рефракции в сторону ее ослабления функций органа зрения. При этом грубых из- нарушения, в том числе слабой степени и ра- 1979;

Koretz J.F., Handleman G.H., 1986;

Bito L.Z., — миопия переходит в эмметропию, слабую менений, как правило, не выявляется, а обна- нее недиагностированные;

нарушения аккомо- Miranda O.C., 1989;

Pierscionek B.K., Weale R.A., гиперметропию или миопию меньшей вели- руженные функциональные нарушения могут дации, более выраженные на ведущем глазу;

1995).

чины, что указывает на сопутствующее при- быть незначительными, показатели их близки нарушения мышечного равновесия, чаще экзо- Инволюционные изменения в глазу челове вычно-избыточное напряжение аккомодации. к нижней границе нормы. При этом жалоб не- форию для близи более 6 пр. дптр;

симптомы ка затрагивают и цилиарную мышцу. Было уста Длительное наблюдение за такими детьми по- пропорционально много, они сильно выраже- «сухого глаза». новлено, что с 30 до 85 лет цилиарная мышца казывает, что у большинства из них развивается ны и в особо тяжелых случаях ведут к времен- Диагностика сводится к установлению воз- укорачивается в 1,5 раза;

площадь радиальной истинная (осевая) миопия. ной утрате трудоспособности. При астенопии в можной причины астенопии. После этого при- порции уменьшается, площадь циркулярной Исходя из изложенного выше, лечение дан- первую очередь «страдает» система рефракции нимается решение об оптической коррекции, порции увеличивается, в меридиональной пор ной патологии должно быть направлено не на и аккомодации. функциональном и медикаментозном лечении. ции увеличивается количество соединитель восстановление некорригированной остроты По А.И. Дашевскому, различают аккомода- Оно бывает сугубо индивидуальным. ной ткани, вершина мышцы приближается к зрения вдаль, а на развитие аккомодационной ционную, мышечную, смешанную, нервную и склеральной шпоре, приобретая вид аккомоди способности. Учитывая выраженную слабость и симптоматическую астенопию. Аккомодацион- рующей мышцы молодого человека (Tamm S., Пресбиопия неустойчивость аккомодации, восстановление ную форму, в свою очередь, разделяют на рефрак- Tamm E., Rohen J.W., 1992). Кроме того, в ци аккомодации начинают с аппаратного лечения: ционную, астеническую и спазматическую. Мы- Термин происходит от греч. presbys — ста- лиарном теле уменьшается количество лизосом стимуляции цилиарной мышцы низкоэнерге- шечную — на рефракционную и астеническую. рый и ops, opos — глаз, зрение. Большая меди- в миоцитах, нарушается миелинизация нервных тическим лазером (Аветисов Э.С., Тарутта Е.П., Рефракционная форма аккомодацион- цинская энциклопедия предлагает следующую окончаний, снижается эластичность коллагено Аникина Е.Б. с соавт., 1997);

вакуумного масса- ной астенопии связана с некорригированны- формулировку: «пресбиопия, или старческая вых волокон, что ведет к уменьшению сократи жа (Сидоренко Е.И., 1993). Рекомендуют дели- ми либо неправильно корригированными ано- дальнозоркость, представляет собой ослабление тельной способности мышцы (L tjen-Drecoll E., катные тренировки аккомодации — упражнение малиями рефракции (Кушнаревич Н.Ю., 2009). аккомодации, физиологически наступающее в Tamm E., Kaufman P.L., 1988;

True-Gabelt B., с меткой на стекле. Для медикаментозной под- Астеническая — с нарушениями аккомодации, пожилом возрасте». Безусловно, такая «жесткая» Kaufman P.L., Polansky J.R., 1990;

Tamm E., держки аккомодации назначают ирифрин 2,5% проявляющимися снижением ЗОА, отдалени- формулировка не может звучать в присутствии L tjen-Drecoll E., Jungkunz W., Rohen J.W., 1991;

(Жукова О.В., 2008;

Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., ем ближайших точек ясного зрения от глаз и пациента. Poyer J.F., Kaufman P.L., Fl gel C., 1993).

Тарасова Н.А., Филинова О.Б., 2010). Позднее их асимметрией, снижением аккомодационно- В патогенезе пресбиопии ведущая роль Сроки начала пресбиопии и быстрота ее применяют более активные тренировки ак- го ответа и устойчивости аккомодации. У лиц принадлежит уплотнению вещества хрусталика, развития зависят от совокупности генетических, комодации (чтение со сменными очками по старше 40 лет причиной астенической астено- в результате чего он перестает изменять свою биофизических и биохимических факторов.

Э.С. Аветисову и К.А. Мац (1971)), упражне- пии может стать некорригированная пресбио- преломляющую силу при перемещении взора Пресбиопия — физиологическое состояние ния на домашнем аккомодотренере (Мац К.А., пия. Спазматическая форма аккомодационной на конечное расстояние. Это наиболее старая глаза, однако возрастное увеличение размера Лохтина Н.И., 1974), при ПИНА — тренировки астенопии связана со стойким или периодиче- в историческом смысле, но не утратившая до хрусталика и нарушение процессов аккомода дивергентной дезаккомодации. Критериями эф- ским приближением к глазу дальней точки яс- наших дней актуальности теория (Gullstrand A., ции и дезаккомодации могут играть значитель фективности лечения служат повышение ЗОА, ного зрения — ПИНА. 1908;

Fincham E.F.,1937;

Fisher R.F., 1971;

Pau H., ную роль в патогенезе глаукомы. Сама по себе приближение к глазу ближайшей точки ясного Рефракционная форма мышечной астено- Kranz J., 1991;

Glasser A., Campbell M.C.W., 1998). пресбиопия, не являясь причиной глаукомы, зрения и стабилизация рефракции. пии связана с некоординированностью работы Несмотря на очевидность процесса фако- в глазах с анатомической и биохимической аккомодации и конвергенции при близорукости, склероза, это не единственный фактор в пато- предрасположенностью может приводить к из астигматизме, некорригированной дальнозор- генезе пресбиопии. Определенную роль играет менениям, вызывающим повышение внутри Аккомодационная астенопия кости и анизометропии. Астеническая — с осла- возрастное изменение эластичности капсулы глазного давления. В небольших по размеру гла Буквальный перевод слова астенопия — блением внутренних прямых мышц глаза. хрусталика: к 60-75 годам капсула становит- зах с узким углом передней камеры возможно «отсутствие силы зрения» (от греч. asthees — Офтальмологу чаще всего приходится стал- ся толще, затем истончается, эластичность ее развитие блокады угла и закрытоугольной гла слабый и ops — глаз). киваться со смешанными формами астенопии, с возрастом резко снижается, что препятству- укомы. Чаще всего эти глаза имеют гиперме Астенопия не является самостоятельным когда рефракционные, аккомодационные и гла- ет изменению формы хрусталика (Fisher R.F., тропическую рефракцию. В глазах с широким видом нарушений аккомодации. Это симпто- зодвигательные нарушения связаны между со- 1969;

Krag S. et al., 1997). Ряд авторов указыва- углом передней камеры могут возникать изме мокомплекс, развивающийся у лиц, занятых бой и усугубляют друг друга. Часто не удается ют на роль возрастных изменений в связочном нения другого характера. Увеличение размера напряженным зрительным трудом, связанный определить, какие из этих нарушений первичны. аппарате хрусталика. За счет увеличения раз- и уплотнение хрусталика приводит к уменьше с аномалиями рефракции, аккомодационными Астенопия может формироваться в лю- мера хрусталика зона прикрепления цинновых нию амплитуды экскурсий цилиарного тела, что и/или бинокулярными нарушениями. Под асте- бом возрасте и при любой рефракции, всегда связок к экватору хрусталика смещается вперед, в свою очередь уменьшает объем жидкости, вы нопией понимают такое состояние (расстрой- связана с более или менее активной зритель- угол между капсулой и связками в зоне при- тесняемый из передней камеры.

Это приводит ство зрения), при котором выполнение операто- ной нагрузкой и всегда снижает зрительную крепления уменьшается. Это приводит к тому, к состоянию гипоперфузии дренажной систе ром специфической для него зрительной работы работоспособность. Пациенты предъявляют что в процессе дезаккомодации напряжения, мы глаза. В норме в трабекулярном аппарате 80 Гл а в а 5. Н а р у ш е н и я а к к о м о д а ц и и Гл а в а 5. Н а р у ш е н и я а к к о м о д а ц и и Таблица 5.1 коэффициент 0,8 (A = 0,8 (B – 30)/10), что При имплантации факичных интраокуляр Рекомендованная величина оптимальной аддидации для разных расстояний делает ее более соответствующей оптическим ных линз (ИОЛ) объем аккомодации обычно потребностям современного пресбиопа, однако снижается. При артифакии, в случаях имплан в зависимости от объема абсолютной аккомодации (ОАА), дптр* и такой расчет может служить лишь ориенти- тации монофокальных ИОЛ, объем абсолют ром, поскольку при выборе аддидации учитыва- ной аккомодации отсутствует, что закономерно.

ОАА Возраст Aкомф (2/3 ОАА)** Аdd для 50 см Аdd для 40 см Аdd для 33 см Аdd для 25 см ют не столько возраст, сколько привычное рабо- Однако при попытке его измерения определя чее расстояние и величину остаточной аккомо- ется объем абсолютной аккомодации в преде 3,0 2,0 не требуется 0,5 1 2, дации (табл. 5.1). лах 1,0-2,0 дптр, что следует расценивать как 2,75 1,83 (1,75) не требуется 0,75 1,25 2,25 Коррекция пресбиопии в настоящее время псевдоаккомодацию.

может быть реализована тремя способами: оч 2,5 1,66 (1,5) 0,5 1,0 1,5 2,5 ковая коррекция;

контактная коррекция;

интра- Литература окулярная коррекция и другие способы хирур 2,25 1,5 0,5 1,0 1,5 2,5 1. Аветисов Э.С., Мац К.А. Метод тренировки гической коррекции.

цилиарной мышцы при ослабленной аккомо Несмотря на успехи контактологии и реф 2,0 1,33 (1,25) 0,75 1,25 1,75 2, дации // Вопросы профилактики, патогенеза ракционной хирургии, очки пока остаются при и лечения заболеваний органа зрения у детей.

1,75 1,16 (1,0) 1,0 1,5 2,0 3,0 оритетным способом коррекции пресбиопии. Материалы научн. конф. М., 1971. С. 60-63.

2. Бржеский В.В., Воронцова Т.Н., Ефимова Е.Л., 1,5 1,0 1,0 1,0 2,0 3,0 Нарушения аккомодации после Прусинская С.М. Эффективность препара 55 рефракционных операций та ирифрин 10% в лечении детей с привыч 1,25 0,83 (0,75) 1,25 1,75 2,25 3, Нарушения аккомодации у лиц, перенес- но-избыточным напряжением аккомодации // ших рефракционные операции, по-видимому, Клин. офтальмол. 2008. Т. 9, № 3. С. 90-93.

1,0 0,66 (0,5) 1,5 2,0 2,5 3, явление нередкое. Однако в литературе этому 3. Волкова Е.М., Страхов В.В. Применение ириф 0,75 0,5 1,5 2,0 2,5 3,5 рина как стимулятора аккомодации для дали // уделено очень мало внимания. Такие наруше Клин. офтальмол. 2005. Т. 6, № 2. С. 86-90.

ния чаще носят транзиторный характер, но мо 0,5 0,33 (0,25) 1,75 2,25 2,75 3,75 4. Головин C.C. Клиническая офтальмология. Том 1.

гут быть и продолженными.

65 Методика исследования и симптоматология В послеоперационном периоде пациенты 0 0 2,0 2,5 3,0 4,0 глазных болезней. М.: Гос. издательство, 1923.

могут предъявлять жалобы на снижение зрения С. 452-486.

вблизи. При этом зрение может улучшаться при 5. Дашевский А.И. Ложная близорукость. М.: Меди Примечание: * — использована таблица, предложенная пособием для офтальмологов и оптометристов «Практическая рефракция»

избирательном направлении взора — возника (М.: Ессилор, 2008. С. 38);

цина, 1973. 152 с.

ют затруднения при работе на близком рассто ** Aкомф — аккомодация комфорта предполагает, что для комфортной работы на близком расстоянии возможно затрачивать не более 6. Егорова А.В., Мыкольникова Е.С. Препарат 2/3 объема абсолютной аккомодации (критерий Персиваля), именно этот критерий приведен в данной таблице. Есть мнение, что этот янии, быстрое утомление. Пациенты испытыва- ирифрин 2,5% в терапии компьютерного зри критерий применим для ОАА более 2,0 дптр. При меньших значениях ОАА аккомодация комфорта Aкомф составляет ОАА.

ют трудности в фокусировке при переводе взора тельного синдрома // Клин. офтальмология.

с дальнего на ближнее расстояние. 2009. № 1. С. 30-32.

существует равновесие между процессами вблизи, в том числе и в привычных очках. Характер нарушений аккомодации зависит 7. Жаров В.В., Егорова А.В., Конькова Л.В. Ком плексное лечение аккомодационных наруше синтеза и вымывания гликозаминогликанов. Очевидно, что миопы в 2,0-4,0 дптр менее все- от вида вмешательства, а также связан с состоя ний при приобретенной миопии. Ижевск, 2008.

Гипоперфузия дренажной системы ведет к уве- го страдают от пресбиопии — острота зрения нием аккомодации до операции и предшествую 104 с.

личению содержания в ней сульфатированных вблизи без коррекции у них остается высокой. щей операции коррекции. Известно, что после 8. Жукова О.В., Смирницкая Е.Ю., Подсевакина гликозаминогликанов и, как следствие, к сни- Коррекция пресбиопии сводится к подбо- роговичных вмешательств фокусная зона рас Т.А. и др. Комплексная оценка влияния инстилля жению ее проницаемости и развитию открыто- ру добавочной коррекции для близи — аддида- ширяется и удлиняется, поэтому субъективно ций 2,5% ирифрина на аккомодацию и состояние угольной глаукомы (Золотарёв А.В., Карлова Е.В., ции (ADD, Add), которая постепенно усиливает- определяемый по оптотипам объем абсолютной вегетативной нервной системы у детей с прогрес 2010). ся по мере возрастного ослабления способности аккомодации может быть увеличен. Значения сирующей близорукостью слабой степени и спаз Для большинства людей пресбиопия пред- к аккомодации и выраженности симптомов пре- относительной аккомодации, по-видимому, за- мом аккомодации // Ерошевские чтения: труды ставляет возрастное изменение аккомодации, сбиопии. Ориентировочно величина аддидации висят от ее состояния перед операцией и от Всерос. конф, посвящ. 105-летию со дня рожде заключающееся в отдалении от глаза ближай- может быть определена по возрасту пациента. сохранности бинокулярного зрения после нее ния Т.И. Ерошевского. Самара, 2007. С. 650-653.

шей точки ясного зрения, что происходит в ос- Большинству российских офтальмологов известна (Розенблюм Ю.З.). С другой стороны, было за- 9. Жукова О.В., Ишкулова Н.А., Русяева Р.А., Сквор новном за счет снижения эластических свойств формула A = (B – 30)/10, где А — величина адди- мечено, что лица с миопией, пользовавшиеся цова С.В. Влияние инстилляций 2,5% ирифрина хрусталика. Основоположником учения о пре- дации;

В — возраст пациента. Эта формула неиз- до операции контактными линзами, менее все- на выраженность астенопического синдрома у лиц молодого возраста, постоянно работающих сбиопии признан F. Donders. менно приписывается F. Donders (возможно, это го склонны к аккомодационным нарушениям в за компьютером // Рефракция 2008: сб. науч.

Пресбиопия неизменно развивается у всех и так, но в литературе мы не нашли этому под- послеоперационном периоде. S. Airiani (2006) тр. межрег. конф., посвящ. 45-летию СКОБ им.

людей независимо от рефракции и манифести- тверждений) и применима только для рабочего и G. Prakash (2007) описаны случаи развития Т.И. Ерошевского и 15-летию Самарского ЦКЗ рует обычно в возрасте 40-50 лет. Жалобы па- расстояния 33 см. Ю.З. Розенблюм с соавт. (2003) спазма аккомодации после рефракционных «Октопус». Самара, 2008. С. 35-36.

циентов сводятся к снижению остроты зрения предлагает внести в эту формулу поправочный операций.

82 Гл а в а 5. Н а р у ш е н и я а к к о м о д а ц и и Гл а в а 5. Н а р у ш е н и я а к к о м о д а ц и и 10. Заяни Набил. Эффективность медикаментозных 24. Шаповалов С.Л., Корнюшина Т.А. Аккомодаци- 46. Rutstein R.P. Accommodative spasm in siblings:

41. Pierscionek B.K., Weale R.A. Presbyopia-a maverick методов лечения спазма аккомодации у детей. онная способность глаза // Зрительные функ- a unique finding // Indian J. Ophthalmol. 2010.

of human aging // Arch. Gerontology and Geriat Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2012. 19 с. ции и их коррекция у детей / Под ред. Авети- V. 58, N 4. P. 326-327.

rics. 1995. V. 20. P. 229-240.

11. Золотарёв А.В., Карлова Е.В. Роль пресбиопи- 42. Poyer J.F., Kaufman P.L., Fl gel C. Age does not 47. Tamm E., L tjen-Drecoll E., Jungkunz W., Rohen J.W.

сова С.Э., Кащенко Т.П., Шамшиновой А.М. М.:

ческих изменений в патогенезе первичной гла- Медицина, 2005. С. 93-119. affect contractile response of the isolated monkey Posterior attachment of ciliary muscle in young, 25. Airiani S., Braunstein R.E. Accommodative spasm укомы // IX съезд офтальмологов России. Тез. ciliary muscle to muscarinic agonists // Curr. Eye accommodating old, presbyopic monkeys // Invest.

докл. М., 2010. С. 150. after laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK) Res. 1993. V. 12. P. 413-422. Ophthalmol. Vis. Sci. 1991. V. 32. P. 1678-1692.

12. Корнюшина Т.А., Ибрагимов А.В., Кащенко Т.П., 43. Prakash G., Sharma N., Sharma P. et al. Accommo- 48. Tamm S., Tamm E., Rohen J.W. Age-related chan // Am. J. Ophthalmol. 2006. V. 141, N 6. P. 1163 Магарамова М.Д. Аккомодативная астенопия 1164. dative spasm after laser-assisted in situ keratomi- ges of the human ciliary muscle. A quantitative 26. Bito L.Z., Miranda O.C. Accommodation and pres у школьников с аметропией слабой и средней leusis (LASIK)// Am J. Ophthalmol. 2007. V. 143, morphometric study // Mechanisms of Ageing and степени // Рос. педиатрическая офтальмол. byopia // Eds by Reinecke R.D. / Ophthalmol. N 3. P. 540-541. Development. 1992. V. 62. P. 209-221.

44. Rutstein R.P., Daum K.M., Amos J.F. Accommoda- 49. True-Gabelt B., Kaufman P.L., Polansky J.R. Ciliary 2011. № 1. С. 20. Annual. 1989. Р. 103-128.

13. Кушнаревич Н.Ю. Астенопия и ошибки оптиче- 27. Ciuffreda K.J. Accommodation, the Pupil, and tive spasm: a study of 17 cases // J. Am. Optom. muscle muscarinic binding sites, choline acetyl ской коррекции // Рос. офтальмол. журн. 2009. Presbyopia // Borish’s clinical refraction / Eds by Assoc. 1988. V. 59, N 7. P. 527-538. transferase, and acetylcholinesterase in aging rhe 45. Sarkies N.J., Sanders M.D. Convergence spasm // Т. 2, № 2. С. 56-59. Benjamin W.J. St. Louis: Buterworth-Heinemann, sus monkey // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1990.

14. Лазук А.В., Иомдина Е.Н. Результаты функци- Trans. Ophthalmol. Soc. UK. 1985. V. 104. P. 782-786.

2006. P. 93-144. V. 31. P. 2431-2436.

28. Duane A. Anomalies of the accommodation clini онального лечения нарушений аккомодации при прогрессирующей миопии // Биомеханика callyconsidered // Trans. Am. Ophthalmol. Soc.

глаза – 2004: сб. науч. тр. М., 2004. С. 23-25. 1915. N 1. P. 124-134.

15. Лев О.С., Розенблюм Ю.З., Елхов Л.В., Паутова Л.В. 29. Farnsworth P.N., Shyne S.E. Anterior zonular shifts Бинокулярная методика определения коррек- with age // Exper. Eye Res. 1979. N 28. Р. 291 ции для близи с помощью комплекса «компью- 297.

30. Fincham E.F. The mechanism of accommodation // тер-жидкокристаллические очки». Пособие для врачей. М., 2003. 22 с. Br. J. Ophthalmol. 1937. N 8. Р. 5-80.

16. Мац К.А., Лохтина Н.И. Результаты домашних 31. Fisher R.F. Elastic constants of the human lens cap тренировочных упражнений для цилиарной sule // J. Physiology. 1969. V. 201. Р. 1-19.

32. Fisher R.F. The elastic constants of the human lens мышцы при слабой миопии. Миопия. М., 1974.

С. 109-121. // J. Physiology. 1971. V. 212. P. 147-180.

17. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Острота зре- 33. Glasser A., Campbell M.C.W. Presbyopia and the ния, рефракция и аккомодация у детей // Зри- optical changes in the human lens with age // Vis.

тельные функции и их коррекция у детей / Под Res. 1998. V. 38. P. 209-229.

34. Koretz J.F., Handleman G.H. Modeling age-related ред. Аветисова С.Э., Кащенко Т.П., Шамшино вой А.М. М.: Медицина, 2005. С. 38-65. accommodative loss on the human eye // Mathe 18. Сомов Е.Е. Введение в клиническую офтальмо- matical Modellin. 1986. N 7. P. 1003-1014.

35. Krag S., Olsen T., Andreassen T.T. Biomechanical логию. СПб.: ПМИ, 1993. 198 с.

19. Сомов Е.Е. Методы офтальмоэргономики. Л.: characteristics of the human anterior lens capsule Наука, 1989. 157 с. in relation to age // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.

20. Сомов Е.Е. О некоторых вопросах работоспо- 1997. V. 38. P. 357-363.

36. L tjen-Drecoll E., Tamm E., Kaufman P.L. Age собности и зрительного утомления операто changes in rhesus monkey ciliary muscle: light and ров зрительного профиля // Офтальмол. журн.

electron microscopy // Exper. Eye Res. 1988. V. 47.

1986. № 8. С. 452-455.

P. 885-899.

21. Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., Филинова О.Б., 37. L tjen-Drecoll E., Tamm E., Kaufman P.L. Age-rela Кружкова Г.В. Влияние постоянной дозирован ted loss of morphologic responses to pilocarpine in ной слабомиопической дефокусировки на пост rhesus monkey ciliary muscle // Arch. Ophthalmol.

натальный рефрактогенез // Вестн. офтальмол.

1988. V. 106. P. 1591-1598.

2008. № 6. Т. 124. С. 21-24.

38. London R., Wick B., Kirschen D. Post-traumatic 22. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., pseudomyopia // Optometry. 2003. V. 74, N 2. P.

Филинова О.Б. Влияние 2,5% ирифрина на пока 111-120.

затели аккомодации и динамику рефракции у 39. Monteiro M.L., Curi A.L., Pereira A. et al. Persistent пациентов с прогрессирующей миопией // Рос.

accommodative spasm after severe head trauma // офтальмол. журн. 2010. Т. 3, № 2. С. 30-34.

23. Филинова О.Б. Динамика рефракции и мышеч- Br. J. Ophthalmol. 2003. V. 87, N 2. P. 243-244.

ного баланса у детей на фоне постоянной слабо- 40. Pau H., Kranz J. The increasing sclerosis of the миопической дефокусировки в бинокулярном и human lens with age and its relevance to accom монокулярном альтернирующем формате // Рос. modation and presbyopia // Graefe’s Arch. Clin.

педиатрическая офтальмол. 2009. № 1. С. 31-33. Exper. Ophthalmol. 1991. V. 229. P. 294-296.

Гл а в а 6. Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации Преимущества очков с альтернирующей требуется коррекция для работы вблизи на од 6 Методы коррекции и лечения ном конечном расстоянии (например, для рабо- монолатеральной слабомиопической дефоку ты с бумагами) или которые используют очки сировкой перед другими способами коррекции нарушений аккомодации для близи только в быту;

аккомодационных нарушений: высокая остро – лицам пресбиопического возраста с ано- та зрения вдаль при существенном снижении малиями рефракции, которым очки для близи нагрузки на аккомодацию, простота подбора, требуются редко;

простота в изготовлении, низкая стоимость, – лицам пресбиопического возраста с за- доступность.

Недостаток очков с альтернирующей мо трудненной адаптацией к очкам;

– лицам молодого возраста с выраженной нолатеральной слабомиопической дефокусиров 6. слабостью аккомодации;

кой – некоторое нарушение рефракционно-ак Оптическая коррекция – детям с повышенным риском развития и комодационного баланса. Возможна манифеста прогрессирования миопии при выявлении у них ция экзофории для близи (Филинова О.Б., 2009).

симптомов слабости аккомодации и/или ПИНА Очки с альтернирующей монолатераль О.В. Проскурина (Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., Филинова О.Б., ной слабомиопической дефокусировкой реко Кружкова Г.В., 2008);

мендуют детям с миопией слабой степени при – лицам с парезом аккомодации в качестве выявлении у них симптомов слабости аккомо временной коррекции зрения вблизи. дации и/или ПИНА.

Рецепт на очки, выбор оправы и линз. Рецепт на очки, выбор оправы и линз.

Коррекция В рецепте на монофокальные очки для близи ука- В рецепте на очки с альтернирующей монола аккомодационных нарушений мо- Рассмотрим каждую из этих групп подробнее. зывают бинокулярное межцентровое расстояние теральной слабомиопической дефокусировкой 1. Монофокальные очки — самый старый жет быть реализована в виде очков и контакт- для близи — всегда одним числом, неважно, чет- указывают бинокулярное межцентровое рассто ных линз. способ коррекции аккомодационных наруше- ным или нечетным. Если очки для близи выписа- яние для дали — всегда одним числом, неваж В качестве вспомогательных средств кор- ний. Первые очки, появившиеся в XV веке, были ны для расстояния 33-40 см — межцентровое рас- но, четным или нечетным. Требования к выбору рекции аккомодационных нарушений использу- плюсовыми и служили в основном для коррек- стояние для близи должно быть на 4-7 мм меньше оправы — как для детских очков. Рекомендуют ют спектральную коррекцию зрения, специаль- ции пресбиопии (Menozzi M., Carimalo C., 2006). межцентрового расстояния для дали. Если очки линзы из органических материалов. Разметка ные покрытия для очковых линз. Ограниченное За 6 веков истории общий вид их мало изме- выписаны для рабочего расстояния 60-70 см — оправы не нужна.

3. Коррекция моновижен подразумевает применение имеют полидиафрагмы (перфора- нился. Несмотря на усовершенствование кон- межцентровое расстояние для близи указывают ционные очки). струкций очковых линз, многие пресбиопы на 2-3 мм меньше расстояния для дали. Разница коррекцию одного глаза для дали, а другого — Предпринимаются также осторожные по- предпочитают монофокальные очки для близи в величине межцентрового расстояния для дали для близи. При всей разумности такого под пытки коррекции пресбиопии посредством хи- другим способам коррекции. и близи зависит от величины межцентрового рас- хода коррекция моновижен плохо переносит Преимущества монофокальных очков для рургических вмешательств. стояния для дали, антропометрических данных, ся лицами с изометропией (Hom M.M., 1999;

Очки — самый старый и чаще всего исполь- близи перед другими способами коррекции ак- рефракции, наличия или отсутствия фории и би- Durrie D.S., 2006). Однако она может быть оп зуемый способ коррекции. комодационных нарушений: простота подбо- нокулярного зрения, состояния конвергенции и тимальна для миопов с анизометропией или ра, хорошее качество зрения на конечном рас- других условий (Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В., лиц с анизометропическим астигматизмом — стоянии, легкость адаптации, простота в из- 2006). Особых требований к выбору оправы для в особенности, если ранее они использовали Очковая коррекция аккомодационных готовлении, низкая стоимость и доступность. монофокальных очков для близи не предъявляет- равную по сферическому компоненту коррек нарушений Последнее обстоятельство часто и определяет ся. Рекомендуют линзы из органических матери- цию для двух глаз. Поэтому при выписке очков Существуют несколько способов очко- выбор пациентов. алов. Разметка оправы не нужна. таким пациентам предпресбиопического возрас Главный недостаток монофокальных очков 2. Альтернирующая монолатеральная вой коррекции аккомодационных нарушений. та рефракционно-аккомодационным балансом слабомиопическая дефокусировка (альтерни Условно их можно разделить на следующие для близи — ограничение глубины зоны ясно- можно пренебречь.

Преимущество коррекции моновижен — рующая анизокоррекция) создает разной сте группы. го зрения небольшим участком, находящимся 1. Монофокальные очки для близи. на конечном расстоянии от глаза. Такие очки пени миопический дефокус на двух глазах, при возможность иметь одну пару очков для дали 2. Очки с альтернирующей монолатераль- существенно снижают остроту зрения вдаль и сохранении высокой корригированной биноку- и близи, что всегда позитивно воспринимается пациентами. Недостаток — ограничение глу ной слабомиопической дефокусировкой. на средних расстояниях. Это ограничивает их лярной остроты зрения. Один глаз корригируют 3. Монофокальные очки с коррекцией использование при большинстве современных до остроты зрения 0,7-0,8, создавая миопический бины зоны ясного зрения вблизи, более выра моновижен. профессий – при зрении вдаль приходится сни- дефокус в 0,25-0,5 дптр, другой глаз корригируют женное у пресбиопов с опытом.

4. Бифокальные и трифокальные очки. мать очки или смотреть поверх очков. до получения остаточной или индуцированной Монофокальные очки с коррекцией моно 5. Прогрессивные очки. миопии около 1,5 дптр (при миопии в 1,5 дптр вижен рекомендуют лицам с миопической ани Монофокальные очки для близи реко 6. Монофокальные очки для близи перед этим глазом устанавливают линзу planum). зометропий и анизометропическим астигматиз мендуют:

с дегрессией. – лицам пресбиопического возраста с реф- Выписывают две пары очков для ношения через мом, ранее носившим очки с гипокоррекцией 7. Очки «для поддержки аккомодации». ракцией, близкой к эмметропии, которым день (Е.П. Тарутта, Н.В. Ходжабекян, 2006). глаза с более сильной рефракцией.

86 Гл а в а 6. Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации Гл а в а 6. Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации Вторая форма более проста и соответству Рецепт на очки, выбор оправы и линз.

ет маркировке очковых линз (рис. 6.1.2). В ре В рецепте на монофокальные очки с коррекци ей моновижен указывают межцентровое рас- цепте указывают коррекцию для дали и адди стояние для дали. Особых требований к выбо- дацию. Рекомендуем использовать для выпи ру оправы не предъявляется. ски бифокальных очков вторую форму записи.

Принцип коррекции моновижен может быть Межцентровое расстояние указывают только реализован также с помощью контактных линз для дали и, желательно, отдельно для каждо либо посредством рефракционной хирургии. го глаза. В современных бифокальных линзах 4. Бифокальные и трифокальные очки. центры сегментов для близи правого и левого Трифокальные очки почти вышли из употре- глаза смещены вовнутрь относительно центров бления с появлением прогрессивных очков, би- для дали на 2,5 мм. Поэтому бифокальные лин фокальные также используют все реже и реже. зы выпускаются отдельно для правого и лево Изобретение бифокальных очков приписывается го глаза. Для бифокальных очков рекомендуют американскому ученому Бенжамину Франклину. оправы с регулируемыми носоупорами для оп Он первым упоминает о «двойных очках» в сво- тимальной установки нижнего сегмента. Для ем письме, датированном 1784 г. (М. Джали, установки двух зон линзы высота рамки оправы 2006). В бифокальных очках верхняя часть лин- должна быть не менее 32 мм. Оправу размеча зы предназначена для коррекции вдаль, нижняя ют по краю нижнего века, что в правильно из – для коррекции вблизи. Рефракция линзы при готовленных бифокальных очках соответствует переходе от верхней части к нижней меняется верхней границе сегмента для близи.

5. Прогрессивные очки — самый эрго скачкообразно, и эта зона четко видна.

Преимущества бифокальных очков — чет- номичный способ коррекции аккомодацион кое зрение в зонах для дали и близи, и возмож- ных нарушений, обеспечивающий высокое ка ность использования одной пары очков для по- чество зрения на разных расстояниях (Кушель стоянного ношения. Недостатки: ограничение Т.К., 2003;

Fylan F., 2005;

Grosvenor T., 2007).

глубины зоны ясного зрения вблизи;

скачок изо- В прогрессивной очковой линзе по мере пере бражения при переходе от верхней зоны линзы хода от верхней части линзы (зона для дали) Рис. 6.1.1. Рецепт на бифокальные очки с указани- Рис. 6.1.2. Рецепт на бифокальные очки с указани к нижней;

затруднения при ходьбе (в особенно- к нижней (зона для близи) оптическая сила ем коррекции для дали и близи ем коррекции для дали и аддидации сти вниз по лестнице), вызванные искажением постепенно изменяется в пределах так называ Недостатки. Требуется изменение привыч привычного восприятия пространства. емого коридора прогрессии. За его пределами подходят для работы с компьютером, чтения, находится зона периферического астигматизма игры на музыкальных инструментах и пр. Для ного зрительного поведения (уменьшение наклона Бифокальные очки рекомендуют:

– пресбиопам любого возраста, которым не- (зона искажений). лучшей адаптации используют прогрессивные головы при работе на близком расстоянии, поворот обходимо хорошее зрение вдаль и вблизи, если Первые прогрессивные линзы появились линзы индивидуального дизайна. головы при взгляде в стороны). Второй недоста их профессиональная деятельность не связа- в 1959 г. За последние полвека дизайн их зна- Вопреки сложившемуся мнению о слож- ток — зрительные искажения при взгляде через на со зрительной работой на промежуточных чительно усовершенствовался. Современные ности прогрессивной коррекции, прогрессив- участки линзы, находящиеся за пределами основ расстояниях;

прогрессивные линзы имеют сложную асфери- ные очки подбирают по общепринятым пра- ных зон. Традиционные прогрессивные очки ма – молодым пресбиопам, которым аддидация ческую поверхность. Это обеспечивает высокое вилам коррекции аметропии и пресбиопии. лопригодны для офисной работы, если только это требуется только для чтения;

качество зрения на разных расстояниях, расши- Межцентровое расстояние измеряют отдель- не специальные «офисные» прогрессивные очки.

– пресбиопам с опытом, ранее носившим ряет все зоны линзы, уменьшает и отодвигает но для правого и левого глаза, независимо от Прогрессивные очки рекомендуют:

бифокальные очки и удовлетворенным каче- на периферию линзы зону искажений и прак- вида и степени аметропии. В прогрессивных оч- – пресбиопам любого возраста и активного ством зрения;

тически решает проблему адаптации к прогрес- ках индивидуального дизайна учитывают так- образа жизни, которым необходимо высокое ка – при слабости аккомодации у молодых лиц;

сивным очкам (Минаев Ю.Л., 2007). Последнее же другие показатели: пантоскопический угол и чество зрения на разных расстояниях;

– детям с повышенным риском развития и поколение прогрессивных линз обеспечивает, угол изгиба плоскости оправы, вертексное рас- – лицам молодого возраста с выраженной прогрессирования миопии при выявлении у них по словам их производителей, «зрение с высо- стояние, высоту проема оправы, привычные слабостью аккомодации;

симптомов слабости аккомодации и/или ПИНА. ким разрешением» за счет контроля волново- движения глаз и головы и другие показатели. – детям с повышенным риском развития Преимущества прогрессивных очков — го фронта, что позволяет рассчитать идеальную и прогрессирования миопии при низких значе Рецепт на очки, выбор оправы и линз.

Рецепт на бифокальные очки может быть вы- оптическую силу линзы при разных направлени- четкое зрение на всех рабочих расстояниях, ниях запаса и объема аккомодации при орто- и писан в двух формах. Обе формы правильные. ях взора. Прогрессивные линзы разных видов отсутствие скачка изображения при переходе эзофории для близи или экзофории для близи Первая — более распространена в России дают преимущества при разных видах деятель- от верхней части линзы к нижней, внешнее по- не более 5 пр.дптр;

(рис. 6.1.1). В графе «верх» указывают коррекцию ности. Универсальные линзы более пригодны добие обычной однофокальной линзе и возмож- – детям со сходящимся аккомодацион для дали, в графе «низ» — коррекцию для близи для постоянного ношения, вождения автомо- ность иметь одну пару очков для постоянного ным косоглазием со значениями АК/А более (коррекция для дали + необходимая аддидация). биля, занятий спортом. Офисные линзы более ношения. 6 пр.дптр/дптр.

88 Гл а в а 6. Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации Гл а в а 6. Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации Относительное противопоказание для пер- большей величине оптимальной аддидации аккомодации при работе вблизи (Щербако- коррекция пресбиопии не нашла столь широко вичного назначения прогрессивных очков пре- для работы на среднем расстоянии требуется ва О.А., 2011). Они подбираются так же, как го распространения, как очковая. Обычно бифо сбиопам — аддидация 2,0 дптр и более из-за за- дегрессия более 1,0 дптр. очки для дали. Верхняя часть линзы обеспечи- кальные и мультифокальные контактные линзы трудненной адаптации к очкам. Величина дегрессии не может быть выбра- вает зрение вдаль. Независимо от рефракции используют для коррекции пресбиопии. Есть све на произвольно. Она всегда фиксирована для в верхней части линзы, книзу оптическая сила дения о стабилизирующем влиянии бифокаль Рецепт на очки, выбор оправы и линз.

Рецепт на прогрессивные очки может быть вы- данного типа линз и определяется произво- ее плавно меняется в зависимости от марки ных контактных линз при прогрессирующей бли писан в двух формах по аналогии с рецептом на дителем. линз: на +0,5, +0,53, +0,6 или +0,88 дптр. зорукости у детей (Aller T.A., Wildsoet C., 2008;

Преимущества очков для близи с дегрессией Преимущества таких очков — высокое ка бифокальные очки (рис. 6.1.1 и 6.1.2). В строке Walline J., Lindsley K., Vedula S. et al., 2011).

«примечания» следует пометить: «очки прогрес- — высокое качество зрения на близком и средних чество зрения без напряжения в течение все- Можно выделить два ведущих типа конструк сивные». Указывают монокулярное межцентро- расстояниях, отсутствие искажений на перифе- го рабочего дня на любом расстоянии, легкая ции контактных линз для коррекции пресбиопии:

вое расстояние для дали отдельно для правого рии линзы и скачка изображения при переводе адаптация, использование одной пары очков – симультанные контактные линзы — в них и левого глаза, которое лучше измерить с помо- взора снизу вверх, легкая адаптация, отсутствие для постоянного ношения. заложен принцип одновременного видения.

щью пупиллометра. В универсальных прогрес- видимой границы раздела между зонами линзы Зоны четкого видения для разных расстояний Очки для поддержки аккомодации сивных линзах смещение коридора прогрессии и и возможность использования одной пары оч- расположены в области зрачка, поэтому на сет рекомендуют:

зоны для близи вовнутрь рассчитано для каждой ков в течение всего рабочего дня. Поэтому та- – молодым людям с симптомами зритель- чатку одновременно проецируются два или бо линзы с учетом конвергенции и рабочего рас- кие линзы часто позиционируются как офисные. ного утомления при работе на близком рассто- лее изображений от разноудаленных предме Единственный недостаток таких очков — нечет стояния 40 см. При уменьшенной конвергенции янии;

тов. Для четкого видения на разных расстояни значения инсета рассчитывают индивидуально. кое зрение вдаль. Это исключает возможность – начинающим пресбиопам в качестве под- ях мозг «выбирает» нужное изображение;

Как и бифокальные, прогрессивные линзы выпу- их использования для постоянного ношения, готовки к ношению прогрессивных очков;

– альтернирующие контактные линзы рабо скают отдельно для правого и левого глаза. вождения автомобиля, занятий спортом и т.п. – детям с повышенным риском развития и тают по принципу попеременного видения, при Для прогрессивных очков рекомендуют опра- прогрессирования миопии с умеренными нару- меняемому в бифокальных и прогрессивных оч Монофокальные очки для близи с дегрес вы с регулируемыми носоупорами для оптимиза- шениями аккомодационной функции. ках: в линзе имеются зоны с разной рефракци сией рекомендуют:

ции положения зон линзы. В универсальных про- – молодым пресбиопам как первые очки для ей для четкого видения на разных расстояниях, Рецепт на очки, выбор оправы и линз.

грессивных очках для установки всех зон лин- близи;

Единой формы рецепта на очки для поддерж- но, в отличие от симультанных линз, эти зоны зы высота рамки оправы должна быть не менее – пресбиопам любого возраста, которым тре- ки аккомодации не существует. Рекомендуем попеременно устанавливаются перед зрачком 28 мм. Специальные прогрессивные линзы для уз- буется высокое качество зрения вблизи и на сред- выписывать их как обычные очки для дали, — на сетчатку проецируется только одно рез ких оправ могут быть установлены в оправу вы- них расстояниях (пользователям компьютерами, о чем стоит сделать пометку в рецепте. В строке кое изображение.

сотой 24 мм. Оправу размечают по центрам зрач- музыкантам, стоматологам, парикмахерам и др.). «аддидация» или «примечания» следует указать В зависимости от положения зоны для ков при прямом положении головы и направле- – лицам молодого возраста с выраженной 0,5 дптр, 0,53 дптр, 0,6 дптр или 0,88 дптр ближнего зрения относительно центра линзы нии взора вдаль. Ниже этого уровня начинается слабостью аккомодации, работа которых свя- и/или марку линз. Межцентровое расстояние различают:

коридор прогрессии. Задача выбора оптимальной зана с напряженной зрительной нагрузкой на указывают для дали, для правого и левого глаза – контактные линзы с центральной зоной прогрессивной очковой линзы, оправы и ее раз- близких и средних расстояниях. отдельно, и измеряют пупиллометром. Высота для зрения вдаль, обычно такие линзы имеют метки решается специалистом в области оптоме- рамки оправы должны быть достаточной для заднюю асферическую поверхность;

Рецепт на очки, выбор оправы и линз.

трии или медицинской оптики на основании ре- Единой формы рецепта на монофокальные очки установки линзы в оправу, обычно не менее – контактные линзы с центральной зоной цепта, выписанного врачом-офтальмологом. для близи с дегрессией нет. Рекомендуем выпи- 24 мм. Разметку оправы производят по центрам для зрения вблизи, они могут иметь переднюю 6. Монофокальные очки для близи с дег- сывать их как обычные очки для близи. В строке зрачков при взгляде вдаль. и/или заднюю асферическую поверхность.

рессией – самый молодой и весьма эргономич- «примечания» следует написать «очки с дегрес- Большинство применяемых в настоящее ный способ коррекции пресбиопии (Hache J.C., сией», с указанием величины дегрессии и мар- время контактных линз для коррекции аккомо Коррекция аккомодационных 2001). Линзы в таких очках имеют плавное из- ки линзы. Межцентровое расстояние указывают дационных нарушений мультифокальные, си нарушений контактными линзами менение оптической силы снизу вверх (дегрес- для близи, для правого и левого глаза отдельно, мультанные, с центральной зоной для близи.

сия) в пределах невидимой узкой переходной и измеряют пупиллометром. Особых требова- Для коррекции аккомодационных наруше- Такой дизайн оправдан физиологическим су зоны. Таким образом, очки, предназначенные ний к оправе не предъявляют, ее выбирают так ний с помощью контактных линз может быть жением зрачка при фиксации взора на близко для работы вблизи, в верхней части имеют зону же, как и для очков для постоянного ношения. применен принцип моновижен либо использо- расположенных предметах.

для средних расстояний с дегрессией от 0,75 до Лучше подойдут оправы с регулируемыми но- ваны бифокальные или мультифокальные кон- Величина возможной аддидации может 2,0 дптр. Такие очки подбирают и выписыва- соупорами. Обычно оправу размечают по краю тактные линзы. быть низкой (от 1,0 до 1,5 дптр), средней (от ют как очки для близи. Необходимая дегрессия нижнего века (если производитель не рекомен- Принцип коррекции моновижен описан 1,25 до 2,0 дптр) и высокой (от 1,75 до 3,0 дптр).

зависит от требуемого среднего рабочего рас- дует иной разметки), от этой линии начинается выше. Градация величины аддидации определяется стояния и рассчитывается путем добавления главная зона очков – для близи. Несмотря на то что попытки коррекции пре- производителем контактных линз.

7. Очки «для поддержки аккомодации» — к коррекции для близи минусовых линз. Если сбиопии с помощью бифокальных и мультифо- По неофициальным данным производите пациенту для комфортной работы на близком именно так позиционируются производителя- кальных контактных линз предпринимались дав- лей, успешная адаптация к пресбиопическим расстоянии требуется аддидация до 2,0 дптр, ми очки с монофокальными корригирующими но, и в этой сфере достигнуты значительные пози- контактным линзам возможна у 50-60% моти обычно выбирают дегрессию до 1,0 дптр. При линзами, обеспечивающие некоторую разгрузку тивные результаты, в настоящее время контактная вированных (!) пациентов. Такие линзы могут 90 Гл а в а 6. Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации Гл а в а 6. Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации успешно использоваться для повседневной жиз- ниях зрения;

создание зрительного и психологи- Зак П.П., Новицкий И.Ю., 1992), так и при про- 2). Эргономические фильтры применя ни, однако они малопригодны для многочасо- ческого комфорта (Зак П.П., Егорова Т.С., Розен- фессиональной деятельности, сопряженной со зри- ют для облегчения различных работ: для ра вой зрительной нагрузки. блюм Ю.З., Островский М.А., 2005). тельно-напряженными операциями. В спектраль- боты с видеотерминалами, чтения бумажных В некоторых случаях прибегают к модифи- О том, что цвет стекла оказывает влия- ной коррекции используются также очки, улучша- текстов, управления автотранспортом в усло кации моновизуальной коррекции – подбира- ние на зрительное восприятие, известно дав- ющие цветопередачу искусственных источников виях плохой видимости и пониженной освещен ют мультифокальную линзу для одного глаза, но. Минеральные солнцезащитные очки были света, таких как компьютерные мониторы или ности.


обычно неведущего. Парный глаз корригируют найдены в захоронении фараона Тутанхамона. комнатные источники искусственного освещения. Желтые эргономические фильтры облегча для дали. Со времен Рима известен зеленоватый «сма- Так называемые эргономические спектральные ют чтение и управление автомобилем в усло Преимущества контактной коррекции рагд» императора Нерона. Желтыми очка- фильтры существенно уменьшают проявления зри- виях плохой видимости;

оранжевые используют пресбиопии перед очковой очевидны. В таких ми цвета «нильской грязи» пользовались вой- тельного утомления у лиц, занятых напряженным для снижения чувствительности к ослеплению, линзах возможно относительно высокое каче- ска Наполеона во время африканских войн зрительным трудом (Розенблюм Ю.З., Зак П.П., например, при ночном вождении;

для работы ство зрения вдаль и вблизи. К недостаткам для защиты от яркого света и улучшения зре- Островский М.А., 1995;

Фейгин А.А., Зак П.П., с компьютером используют желтые, оранжевые, контактной коррекции следует отнести частые ния во время пыльных бурь. Еще в начале Корнюшина Т.А., 1998;

Тлупова Т.Г., 2000). пурпурные фильтры.

случаи непереносимости таких линз, что мо- ХХ века сотрудниками Военно-медицинской ака- Различают три вида полезного действия К эргономическим фильтрам, пожалуй, жет быть связано с недостаточной четкостью демии Санкт-Петербурга Р.М. Беллярминовым спектральных фильтров на орган зрения можно отнести и солнцезащитные линзы, об зрения вблизи, вдаль или во всех зонах, либо и М.И. Рейхом (1907) было показано, что жел- человека. легчающие различные виды деятельности при с обычными проблемами, вызванными ношени- тые фильтры повышают остроту зрения в сред- 1). Биологическое — защита структур гла- повышенном солнечном освещении.

ем контактных линз — трудности в обращении нем в 1,4 раза (цит. по Зак П.П., 2005). за и особенно сетчатки от повреждающего дей- 3). Смешанные фильтры применяют с кос с линзами, чувство инородного тела, покрасне- Серьезное изучение хроматической коррек- ствия коротковолновой части спектра. метической целью и с целью улучшения психо ние глаз, сухость глаз и пр. ции началось во второй половине ХХ века, когда 2). Оптическое: логического комфорта и повышения работоспо было доказано вредное влияние коротковолно- – улучшение качества ретинального изобра- собности. Смешанные фильтры могут быть раз Контактные линзы для коррекции пре вой части спектра на орган зрения. В этой обла- жения путем ограничения светорассеяния и па- ных цветов: голубыми, розовыми, оранжевыми, сбиопии рекомендуют:

– лицам пресбиопического возраста с мио- сти приоритет принадлежит российским ученым. разитарных эффектов хроматической аберрации зелеными, фиолетовыми. Критерием подбора пией, гиперметропией и сопутствующим астиг- Во-первых, установлено, что ближний ультрафи- в преломляющих средах глаза;

таких фильтров служит ощущение зрительного матизмом не более 1,0-1,5 дптр;

олет солнечного света провоцирует и ускоряет – повышение цветоразличительной способ- и эмоционального комфорта.

При аккомодационных нарушениях спек – лицам пресбиопического возраста с эмме- развитие катаракты (Федорович И.Б., Зак П.П., ности глаза путем ослабления света в селектив тральную коррекцию рекомендуют лицам, за тропией, мотивированных на категорический Островский М.А., 1994), что легло в основу про- ных спектральных полосах;

отказ от очковой коррекции. изводства УФ-абсорбирующих солнечных оч- – повышение устойчивости к ослеплению и нятым напряженно-зрительным трудом для про Автор благодарит кандидата медицинских ков и интраокулярных линз (Розенблюм Ю.З., создание комфортного уровня освещения путем филактики и коррекции астенопии.

Подбор необходимого фильтра проводят наук Н.П. Парфенову и кандидата медицинских Зак П.П., Островский М.А., 1995). Во-вторых, ослабления света как интегрального, так и в се наук М.В. Абрамова за помощь, оказанную при установлено, что избыточный свет синего диа- лективных спектральных полосах. индивидуально. При этом учитывают его влия подготовке этого раздела. пазона фотохимически опасен для сетчатки и ре- 3). Психологическое — устранение асте- ние на остроту зрения и субъективную перено тинального пигментного эпителия — является нопии и возможность выбора индивидуально- симость, при возможности исследуют влияние причиной солнечных ретинитов, ускоряет и усу- го цветового зрительного комфорта. фильтра на частотно-контрастную чувствитель Вспомогательные средства коррекции губляет развитие ретинопатий (Островский М.А., Соответственно спектральные фильтры де- ность и чувствительность к ослеплению.

аккомодационных нарушений Донцов А.Е., Зак П.П., 2005). В практику начали лятся на три группы. Описание действия светофильтров, показа 1. Спектральная коррекция зрения позво- вводиться светозащитные очки и интраокуляр- 1). Лечебные фильтры применяют при раз- ния для их применения и спектральные харак ляет расширить возможности зрения по разли- ные линзы с желтой окраской, ослабляющие свет личных заболеваниях глаз: желтые в основном теристики представлены в сопроводительных чительной способности и комфортной безопас- синего диапазона (Линник Л.Ф., Островский М.А., при помутнениях оптических сред и афакии;

материалах производителей. Российским уче ной работе с помощью очков со спектральными Зак П.П. с соавт., 1992;

Бора Е.В., 1995;

Линник Л.Ф., оранжевые — при заболеваниях сетчатки (диа- ными и производителями создан пробный на светофильтрами. Под понятием спектральные Тахчиди Х.П., Островский М.А., Зак П.П., 2004). бетическая ретинопатия, сенильная макулоди- бор спектральных фильтров для коррекции зре светофильтры подразумеваются светофильтры В-третьих, поскольку оптическая фокусиров- строфия, врожденные заболевания макулы);

ко- ния – НСФ (Розенблюм Ю.3., Островский М.А., с селективными (избирательными) полосами ка глаза в синей области спектра понижена за ричневые — при альбинизме;

зеленые — при Зак П.П., Голиков П.Е., 1997).

Единой формы рецепта на очки со спек поглощения, облегчающие конкретную зритель- счет хроматической аберрации глаза и свето- глаукоме. Лечебные спектральные фильтры слу ную работу при спектрально-неоптимальном рассеяния, в практику были введены желтые и жат также дополнительным средством коррек- тральными светофильтрами не существует. При освещении. Спектральная очковая коррекция оранжевые очки, ослабляющие свет синего ди- ции при слабовидении (Егорова Т.С., Зак П.П., прописывании таких очков в графе «примеча направлена на защиту структур глаз от свето- апазона и улучшающие качество изображения. 2002;

Егорова Т.С., 2004). ния» следует указать название фильтра и сте вого повреждения, преждевременного старе- Исследования показали, что такие очки способ- Следует помнить, что так называемые ле- пень окрашивания в процентах, если последнее ния и развития глазной патологии;

повышение ны заметно повышать остроту зрения и кон- чебные светофильтры не обладают терапевтиче- предусмотрено производителем.

различительной способности глаза при разных трастную чувствительность как при глазной па- ским действием, они лишь улучшают качество Автор благодарит доктора биологических видах профессиональной деятельности;

улучше- тологии (Алиев Г.Д., Зак П.П., Островский М.А., зрения и обеспечивают защиту глаза от повреж- наук П.П. Зака за неоценимую помощь, оказан ние различительной способности при наруше- Розенблюм Ю.З., 1992;

Иванова З.Г., Шилкин Г.А., дающего действия света. ную при подготовке этого раздела.

92 Гл а в а 6. Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации Гл а в а 6. Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации 2. Полидиафрагмы (перфорационные и объявлены «единственно эффективными». 18. Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В. Способ профи 3. Джали М. Очковые линзы и их подбор. СПб.:

очки). Экран с небольшим отверстием, поме- Производители утверждают, что ношение таких лактики и лечения начальной миопии и спазма Веко, 2006. 266 с.

щенный перед глазом, увеличивает глубину фо- очков улучшает зрение, повышает зрительную 4. Егорова Т.С., Зак П.П. Реабилитация зрения сла- аккомодации у детей. Патент РФ № 2271781 от кусной области, повышая остроту зрения при работоспособность, способствует исправлению 20.03.2006.

бовидящих с помощью светофильтров с корот 19. Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., Филинова О.Б., коволновым поглощением света // Вестн.

любых оптических дефектах глаза. Это чисто дальнозоркости, близорукости, астигматизма Кружкова Г.В. Влияние постоянной дозирован офтальмол. 2002. № 2. С. 41-43.

физическое явление, после удаления экрана оно и пресбиопии, а также сенильных заболеваний 5. Егорова Т.С. Методы и средства оптической ной слабомиопической дефокусировки на пост исчезает — качество зрения сразу возвращается глаз, таких как катаракта и глаукома.

натальный рефрактогенез // Вестн. офтальмол.

компенсации слабовидения. Автореф. дис. … к исходному уровню. Между тем полидиафрагмы обладают толь 2008. № 6. С. 21-25.

д-ра мед. наук. М., 2004. 48 с.

С точки зрения оптической системы счита- ко тремя свойствами:

20. Тлупова Т.Г. Зрительная работоспособность у 6. Зак П.П. Теоретические основы спектральной ется, что каждый объект состоит из точечных 1) уменьшая светорассеяние в средах глаза, водителей автотранспорта в динамике рабоче коррекции зрения. Спектральная коррекция источников света. Правильно корригированный повышают остроту зрения при их помутнениях;

го дня и методы ее повышения. Автореф. дис. … зрения. М.: Научный мир, 2005. С. 7-25.

глаз создает изображение в виде сфокусирован- 2) увеличивая глубину фокусной области, 7. Зак П.П., Егорова Т.С., Розенблюм Ю.З., Остров- канд. мед. наук. М., 2000. 17 с.

ных точек на сетчатке. В случае некорригиро- повышают остроту зрения, в том числе и при 21. Федорович И.Б., Зак П.П., Островский М.А.


ский М.А. Спектральная коррекция зрения. М.:

ванной аметропии ретинальное изображение рефракционных аномалиях;

Повышенное УФ-пропускание хрусталика глаза Научный мир, 2005. С. 3.

получается смазанным, точнее в виде размытых 3) временно выключают аккомодационный 8. Иванова З.Г., Шилкин Г.А., Зак П.П. и др. Улуч- в раннем детстве и его возрастное пожелтение кругов. Диафрагмы отсекают часть пучка, ис- рефлекс, управляемый расфокусировкой изобра- // Доклады РАН. 1994. Т. 336, № 6. С. 835-837.

шение остроты зрения и контрастной чувстви ходящего от каждого объекта, и таким образом жения на сетчатке. 22. Фейгин А.А., Зак П.П., Корнюшина Т.А. Профи тельности больных тапеторетинальными аби лактика зрительного утомления у пользовате отрофиями при использовании темных очков уменьшают диаметр кругов светорассеяния, то Первое действие может быть использовано лей компьютерами с помощью очков со спек с коротковолновым поглощением // Офталь есть превращают изображение в точечное. По при помутнениях сред, когда рефракционные тральными фильтрами // Вестн. офтальмол.

мол. журн. 1992. № 2. С. 101-105.

мере уменьшения диафрагмы пучок лучей ста- очки уже плохо помогают, и только для крат 9. Кушель Т.К. Дизайны прогрессивных линз. 1998. № 2. С. 34-36.

новится уже. Теоретический лимит достигается, ковременного ношения — распознавание цен 23. Филинова О.Б. Изучение влияния постоянной СПб.: Веко, 2003. 78 с.

когда только главный луч из пучка (луч, который в магазинах, номеров домов и средств транспорта.

10. Линник Л.Ф., Островский М.А., Зак П.П., Федо- слабомиопической дефокусировки изображе идет, не отклоняясь, от точки объекта в сопря- Второе действие, теоретически, может быть рович И.Б. и др. Анализ отдаленных клинико- ния на динамику рефракции, бинокулярные женную точку изображения через узловую точку) востребовано при плохой переносимости тради- функции и рост глаза у детей // Автореф. дис. … функциональных результатов имплантации достигает сетчатки. Таким образом, если пучок ционной оптической коррекции при рефракци- канд. мед. наук. М, 2009. 26 с.

интраокулярной линзы «Спектр» // Офтальмо лучей сделать уже, то размытые круги на сетчатке онных нарушениях слабой степени и при спаз- 24. Щербакова О.А. Линзы для усталых глаз // Веко.

хирургия. 1992. № 1. С. 40-44.

станут более «точечными». Глаз из рефракцион- ме аккомодации. 11. Линник Л.Ф., Тахчиди Х.П., Островский М.А., Зак П.П. 2011. № 10. С. 42-48.

ного прибора превращается в «камеру обскура». Третье действие может иметь ограниченное Разработка и внедрение в практику искусствен- 25. Aller T.A., Wildsoet C. Bifocal soft contact lenses as Однако цена такой точности – уменьшение ко- применение при нарушениях аккомодации, в ос- ных хрусталиков глаза с естественной спек- a possible myopia control treatment: a case report тральной характеристикой // Здравоохранение involving identical twins // Clin. Exp. Optom.

личества световых лучей, достигающих сетчатки. новном при астенопии. Применение полидиаф и медицинская техника. 2004. № 5 (9). С. 35-36. 2008. V. 91, N 4. P. 394-399.

Этим явлением уже давно пользовались рагм может давать временный отдых аккомода 12. Островский М.А., Донцов А.Е., Зак П.П. Меха- 26. Benjamin W.J., Borish I.M. Correction of presby наши предки. Так, известны стенопеические ции после длительной ее нагрузки. Некоторые низмы фотоповреждения зрительных клеток opia with contact lenses // Borish’s Clinical refrac очки эскимосов — пластины с прорезями, из- пользователи предпресбиопического и пресбио сетчатки и клеток пигментного эпителия глаза. tion. Saint Louis: Butterworth-Heinemann, 2006.

готовленные из костей животных. Они защища- пического возраста действительно отмечают та Химическая и биологическая кинетика. Новые P. 1274-1319.

ли глаза от слепящего света на снежных поверх- кой эффект. Испытания на молодых волонтерах горизонты. М.: Химия, 2005. Т. 2. С. 130-154. 27. Durrie D.S. The effect of different monovision lens ностях, повышали четкость видения. его не выявили. У молодых людей длительное но- 13. Розенблюм Ю.З., Зак П.П., Островский М.А. povers in the visual function of emmetropic presby В годы Великой Отечественной войны, ког- шение полидиафрагм снижает показатели акко- Спектральные фильтры как вид лечебной кор- opic patients // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 2006.

да отмечался дефицит корригирующих очков, ле- модации, поэтому применение их у молодых лиц рекции // Вестн. офтальмол. 1995. Т. 111, № 3. V. 104. P. 366-401.

нинградские профессора офтальмолог Б.Л. Поляк с симптомами слабости аккомодации, а тем более С. 24-26. 28. Hache J.C. Screen work and presbyopia // Points и оптик Л.Н. Гассовский разработали удобную детей, с целью профилактики близорукости неце- 14. Розенблюм Ю.З., Дядина У.В. Перфорационные de vue. 2001. N 44. Р. 27-34.

в боевых условиях модель перфорационных оч- лесообразно (Розенблюм Ю.З., Дядина У.В., 1996). очки – мифы и реальность // Веко. 1996. № 3. 29. Hom M.M. Monovision and LASIK // J. Am. Optom.

ков — защитно-корригирующие очки для солдат С. 22-23. Assoc. 1999. V. 70, N 2. P. 117-122.

30. Fylan F., Grunfeld E.A. Visual illusions? Beliefs and 15. Розенблюм Ю.3., Островский М.А., Зак П.П., с аметропиями. Этот суррогат хотя и не стал мас- Литература Голиков П.Е. Пробный набор спектральных behaviours of presbyope clients in optometric practice совой заменой корригирующих очков, но все же 1. Алиев Г.Д., Зак П.П., Островский М.А., Розен- //Patient Educ. Couns. 2005. V. 56, N 3. P. 291-295.

фильтров для коррекции зрения. Пособие для оправдал себя, так как не только компенсировал блюм Ю.З. Влияние желтых светофильтров на 31. Grosvenor Т. Primary Care Optometry. Saint Louis:

врачей. М., 1997. 6 с.

оптические дефекты зрения, но и защищал глаза контрастную чувствительность при помутнени- 16. Розенблюм Ю.3., Зак П.П., Голиков П.Е., Остров- Butterworth-Heinemann, 2007. 510 p.

от небольших осколков.

ях оптических сред глаза // Сенсорные систе- 32. Menozzi M., Carimalo C. Visual fatique and micro ский М.А. Набор пробных очковых линз. Патент В последнее время некоторые фирмы стали мы. 1992. Т. 6, № 4. С. 25-29. fluctuations of accommodation // Points de vue.

РФ № 2127098 от 17.03.1997.

выпускать такие очки, якобы с лечебной целью. 2. Бора Е.В. Применение спектральных фильтров 17. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Определение 2006. N 55. Р. 27-30.

Предлагаются различные виды очков с разной в коррекции зрения при врожденной патологии 33. Walline J.J., Lindsley K., Vedula S.S. et al. Interven межцентрового расстояния при выписке очков формой и величиной отверстий и с разным рас- глаз у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. // Детская офтальмология. Итоги и перспективы. tions to slow progression of myopia in children // стоянием между ними, все они запатентованы М., 1995. 23 с. Материалы науч.-практ. конф. М., 2006. С. 277-278. Cochrane Database Syst. Rev. 2011. V. 7, N 12.

Гл а в а 6. Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации 6.2 Медикаментозное Медикаментозное лечение лечение ПИНА Т.Н. Воронцова, В.В. Бржеский, Е.Л. Ефимова, При ослаблении Е.Ю. Маркова, Е.И. Сидоренко Снятие избыточного работоспособности цилиарной напряжения мышцы – нормализация цилиарной мышцы ее сократительной активности Как Расслабление Стимуляция известно, проблемы нарушения аккомо- условий является сознательное и позитивное Препараты гликозида циркулярной радиальной наперстянки дации на протяжении уже многих лет служат отношение к лечению как самого ребенка, так и меридиональной порции цилиарной предметом разноплановых научных исследо- и его родителей. Это вызвано необходимостью порции цилиарной мышцы ваний, направленных как на изучение их пато- с помощью тех или иных методик выработать мышцы Антиоксиданты генеза, так и на поиск рациональных методов и закрепить у ребенка вместо порочного нор лечения. мальный стереотип зрительной работы и, сле Среди таких нарушений наибольшую ак- довательно, — нормальный стереотип функци- Препараты кальция М-холинолитики адреномиметики туальность, связанную с широкой распростра- онирования цилиарной мышцы. и витамина D ненностью, клинической и социальной значи- В настоящее время существует множество мостью, а также подверженностью лечебным консервативных методов лечения ПИНА, среди мероприятиям, сегодня представляют привыч- которых особое место занимают медикаментозные.

Рис. 6.2.1. Схема основных направлений медикаментозного лечения привычно-избыточного но-избыточное напряжение и спазм аккомода- Методы медикаментозного лечения рассма напряжения аккомодации ции, пресбиопия, а также парез, паралич и сла- триваемых состояний выгодно отличаются от бость аккомодации. Особую значимость имеет аппаратных методик простотой — как для врача, и т.н. аккомодативная астенопия. так и для пациента (имеет немаловажное значе- Многочисленными анатомическими, гисто- клиническое применение получили атропина Таким образом, проблема разработки пато- ние при лечении детей), осуществимостью в до- морфологическими, физиологическими и кли- сульфат 0,5% и 1%, циклопентолата гидрохло генетически ориентированных методов лечения машних условиях и относительной дешевизной. ническими исследованиями достоверно уста- рид 1%, тропикамид 0,5% и 1%, гоматропина аккомодационных нарушений не теряет своей Безусловно, медикаментозному лечению присуща новлено, что порция радиальных волокон ци- гидробромид 0,25% и 5% и скополамина гидро бромид 0,25% (табл 6.2.1).

актуальности и на сегодняшний день. и достаточная терапевтическая эффективность. лиарной мышцы (т.н. мышца Иванова) имеет Рассмотрение современных методов лече- Стратегическим направлением медикамен- симпатическую иннервацию, а меридиональ- Безусловно, все перечисленные представи ния основных видов нарушения аккомодации тозной терапии таких больных явилась норма- ная (мышца Брюкке) и циркулярная (мышца тели препаратов М-холиноблокаторов облада целесообразно начать с терапии привычно- лизация работоспособности цилиарной мыш- Мюллера) — парасимпатическую. ют разным по длительности и интенсивности цы. В свою очередь, она осуществляется в на- Учитывая двойственный характер иннер- эффектом в отношении циклоплегии и мидри избыточного напряжения (ПИНА) и спазма стоящее время по двум основным направлениям вации цилиарной мышцы, воздействие на нее аза. Сведения о мидриатическом и циклоплеги аккомодации.

(рис. 6.2.1):

Учитывая существенное различие в пато- при напряжении аккомодации (ПИНА, спазм ческом эффектах основных из перечисленных выше препаратов представлены в табл. 6.2.2.

генезе и клинике рассматриваемых состояний, – снятие спастического состояния (или дли- аккомодации) закономерно осуществляют по подходы к их лечению также весьма различны. тельного перенапряжения) циркулярной и ме- двум направлениям. Снятие избыточного на- Наиболее выраженным циклоплегическим Неодинакова также и их эффективность. В част- ридиональной порций цилиарной мышцы (в пряжения циркулярной и меридиональной эффектом, безусловно, обладает атропин (атро ности, спазм аккомодации (особенно медика- том числе с одновременной стимуляцией ради- порций цилиарной мышцы осуществляют пу- пина сульфат 1% и 0,5%) (Егоров Е.А. с соавт., ментозно индуцированный) как стремительно альной порции цилиарной мышцы);

тем инстилляций М-холинолитиков, а стимуля- 2005;

Проскурина О.В., 2008), и традиционно развивается, так столь же динамично уступает – повышение сократительной активности цию радиальной порции цилиарной мышцы — для циклоплегии с диагностической целью ис медикаментозной терапии. основных порций цилиарной мышцы, посколь- -адреномиметиков. пользуется трехдневная «атропинизация». При В отличие от спазма, привычно-избыточное ку ПИНА закономерно сопровождается ослабле- М-холинолитики оказывают выраженное этом препарат инстиллируют 2 раза в день и напряжение аккомодации отличается резистент- нием работоспособности цилиарной мышцы. циклоплегическое действие. Они ослабляют обязательно закапывают утром в день осмо ностью к проводимому лечению, склонностью Безусловно, главным, патогенетически ори- циркулярные и меридиональные волокна ци- тра. В клинической практике детские офталь к рецидивированию и прогрессированию. Для ентированным направлением медикаментоз- лиарной мышцы, действуя таким образом на мологи нередко используют семи– и даже де устранения ПИНА требуется длительная много- ного лечения спазма и привычно-избыточного «положительную» аккомодацию. Некоторые сятидневную атропинизацию. Однако суще месячная кропотливая и разноплановая терапия, напряжения аккомодации служит воздействие авторы считают, что наряду с этим происходит ствует множество причин, ограничивающих которая должна проводиться повторяющимися на вегетативную иннервацию основных порций и стимуляция аккомодации вдаль (Волкова Е.М., применение трехдневной или более длитель курсами. Кроме того, одним из обязательных цилиарной мышцы. 2007). Среди таких препаратов наибольшее ной атропинизации.

96 Гл а в а 6. Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации Гл а в а 6. Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации Таблица 6.2.1 Таблица 6.2. Наиболее распространенные препараты на основе М-холиноблокаторов, Длительность мидриаза и циклоплегии после применения наиболее использующиеся в офтальмологии распространенных М-холиноблокаторов* Лекарственное Коммерческое Фирма- Лекарственная Длительность циклоплегии Длительность вещество название производитель форма Препарат, дозировка мидриаза начало максимальной максимальная циклоплегии продолжительность Atropine sulfate ophthalmic Bausch+Lomb мазь 1% Атропина сульфат 0,5%;

1% 7-10 дней 60-120 мин 7-14 дней Атропина сульфат Atropine sulfate Bausch+Lomb, Alcon глазные капли 1% Скополамина гидробромид 3-7 дней 30-60 мин 3-4 дня Московский эндокринный 0,25% Атропина сульфат глазные капли 1%* завод Гоматропина гидробромид 1-3 дня 30-60 мин 1-2 дня 0,25%;

2%;

5% Цикломед Promed Exports глазные капли 1%* Циклопентолата гидрохлорид 24 часа 20-60 мин 1-2 дня глазные капли 0,5%;

1%;

2% Cyclogyl Alcon 0,5%;

1%;

2% Тропикамид 0,5%;

1%;

2% 1-2 часа 20-40 мин 4-6 часов Циклопентолата Cyclopentolate hydrochloride Bausch+Lomb глазные капли 1% гидрохлорид Примечание: * — по данным:

AK-Pentolate Akorn глазные капли 1% • Егоров Е.А. и др., 2005;

• Basic and clinical science course: Sect.3. Clinical optics. San Francisco: American academy of ophthalmology, 2011-2012. 376 p.;

• Ophthalmic drug facts. 21st ed., 2010. 414 p.

Cylate OCuSOFT глазные капли 1% К ним относятся: месяцев. Все это время дети продолжают выпол Isopto Homatropine Alcon глазные капли 2%;

5% Гоматропина – развитие стойкой циклоплегии (иногда — нять прежнюю привычную работу на близком гидробромид пареза аккомодации), приводящей к затрудне- расстоянии, что приводит к высоким нагрузкам Homatropine HBr OCuSOFT глазные капли 5% нию при чтении и письме, у большинства детей на ослабленный образом жизни и атропиниза в течение 2 недель после последнего закапывания;

цией аккомодационный аппарат. Таким обра Скополамина Isopto Hyoscine Alcon глазные капли 0,25% гидробромид – развитие стойкого мидриаза, который зом, по мнению указанных выше авторов, соз также сохраняется в течение 2 недель и иногда даются еще более благоприятные условия для Мидриацил Alcon глазные капли 0,5%;

1%* даже более;

прогрессирования миопии.

– возможность развития общих психосома- Традиционно для лечения спазма аккомода Тропикамид Polfa S.A. глазные капли 0,5%;

1%* тических реакций;

ции и ПИНА использовались гоматропин (гома – нежелание ребенка и родителей прово- тропина гидробромид 0,25% и 1%) и скопола Тропикамид Rompharm Company глазные капли 0,5%;

1%* дить атропинизацию в связи с длительной утра- мин (скополамина гидробромид 0,25%). Однако той зрительной работоспособности;

и они не нашли широкого применения в дет – ограниченная доступность атропина и пе- ской офтальмологии из-за высокой токсично Тропикамид Promed Exports глазные капли 0,5%;

1%* ребои в снабжении аптечной сети. сти, частого развития общих и церебральных Тропикамид Кроме того, некоторые офтальмологи от- реакций, вплоть до зрительных галлюцинаций, Мидрум Chauvin Ankerpharm глазные капли 0,5% мечают негативное влияние атропина на про- и в настоящее время используются лишь инди грессирование миопии в отдаленный период — видуально. При этом такие препараты изготав Mydral OCuSOFT глазные капли 0,5%;

1% через 2-6 месяцев после его применения (Пету- ливают по рецепту ex tempore.

хов В.М., Медведев А.В., 2005). Подобное дей- В настоящее время в отечественной оф Tropicamide Bausch+Lomb глазные капли 0,5% ствие авторы объясняют тем, что атропин, яв- тальмологической практике широко использу ляясь сильнейшим М-холинолитиком, ослабляет ется циклопентолата гидрохлорид (цикломед Tropicacyl Akorn глазные капли 0,5%;

1% и без того ослабленный аккомодационный аппа- 1%, Promed Exports, Ltd, Индия), вызывающий рат у ребенка с миопией. Если мидриатическое глубокую, но кратковременную циклоплегию, действие атропина продолжается от нескольких продолжающуюся, по данным О.В. Проскуриной Примечание: * — препарат зарегистрирован в России.

дней до 2 недель, то остаточные явления сла- (2008), как правило, на протяжении 4-5 часов бости аккомодации — несколько недель и даже (обычно не более 1 суток).

98 Гл а в а 6. Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации Гл а в а 6. Методы коррекции и лечения нарушений аккомодации Таблица 6.2. Кроме того, при двукратных инстилляциях чувство жжения и даже боли в глазах, иногда со Наиболее распространенные препараты на основе -адреномиметиков, по одной капле с интервалом в 15 мин цикло- провождающиеся развитием умеренного отека пентолата гидрохлорид приводит к циклопле- и гиперемии конъюнктивы. По глубине цикло- использующиеся в офтальмологии гии, сопоставимой с атропиновой циклоплегией плегического эффекта тропикамид значительно уже через 30-40 мин после первого закапывания уступает атропину.

Лекарственное Коммерческое Фирма- Лекарственная (Проскурина О.В., 2008). Препарат не приводит Другим направлением медикаментозной те- вещество название производитель форма к развитию паралича аккомодации и стойкого рапии ПИНА является применение альфа-сим остаточного мидриаза. патомиметиков. Их эффект связан с прямым 1% р-р для инъекций Мезатон УКРМЕДПРОМ в ампулах* Тем не менее у большинства детей сра- стимулирующим воздействием на радиальные зу после закапывания циклопентолата гидро- волокна Иванова цилиарной мышцы. За счет Various, eg, глазные капли 2,5% хлорида появляется сильное чувство жжения усиления этой порции мышечных волокон, по Bausch+Lomb Falcon Phenylephrine в глазах, иногда отмечаются отек и гиперемия законам обратной связи, соответственно, осла- hydrochloride Various, eg, бульбарной конъюнктивы, которые сохраня- бляется и функция мышц-антагонистов цили- глазные капли 10% Novartis Ophtalmic ются в течение 10-60 мин после последней ин- арного тела (циркулярной и меридиональной) стилляции. Длительный (более суток) мидри- (Петухов В.М., Медведев А.В., 2005;

Волкова AK-Dilate Akorn глазные капли 2,5%;

10% аз, по данным многочисленных исследований Е.М., Страхов В.В., 2005;

Бржеский В.В. с со- Фенилэфрина гидрохлорид О.В. Проскуриной (2008), отмечен только в 7% авт., 2008-2010;

Воронцова Т.Н. с соавт., 2008 Mydfrin 2,5% Alcon глазные капли 2,5% случаев. 2010). Таким образом, эффект симпатомиме Исследованиями, проведенными на кафе- тиков связан с двумя механизмами: усилением Neofrin OCuSOFT глазные капли 2,5%;



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.