авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 12 |

«ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ „С*"" "^ ф Издательство Н Ц С С Х им. А. Н. Бакулева Р А М ...»

-- [ Страница 4 ] --

3. Тип отхождения ВА (правой ВА от 1 го лицевого синуса аорты, расположен ной справа, левой ВА от 2 го лицевого синуса аорты, расположенной слева или наоборот) зависит от стороны петлеобразования сердца и в сердцах с правой бульбовентрикулярной петлей строго обратен и симметричен таковому в серд цах с левой бульбовентрикулярной петлей.

4. ВА могут отходить от лицевых синусов аорты несколькими устьями.

5. Отхождение ВА меньшим числом устьев свидетельствует о наличии единствен ной ВА, существование которой в большинстве случаев (85,7%) закономер ность (в 5 7 секторах разворота оси конотрункуса).

6. Существование единственной ВА в прочих секторах разворота оси конотрунку са аномалия, встречающаяся не чаще, чем в 0,6% от общего числа сердец.

Аномальная единственная ВА встречается только в 14,3% случаев от всех сер дец с единственной ВА.

7: 2. Эмбриологические предпосылки ветвления и следования венечных артерий Прежде чем оценить характер следования основных стволов эпикардиальных ВА, представляется логичным определиться терминологически, поскольку в литературе мнения на этот счет весьма противоречивы. Для упорядочения наших представлений о том, что из себя представляет ВА в зрелом сердце, следует проследить их эмбриогенез.

Забегая вперед, было бы уместным отметить, что следование ВА в сердцах в норме и при ВПС изменяется мало. Основные изменения в строении венечно артериального дерева заключаются в различиях в отхождении и ветвлении ВА. Поэтому сначала ко ротко остановимся на ветвлении ВА.

Согласно данным, приведенным выше, ВА закладывается в виде колец в области межсегментных соединений (см. рис. 1). После петлеобразования сердца кольца ВА сходятся в области бульбовентрикулярной складки (см. рис. 2). Их свободные концы веерообразно расходятся, охватывая примитивный желудочек и бульбус (луковицу).

Кольца А охватывают бульбус, а кольца С и Е желудочек. Кольцо В соединяется с ними в двух точках (Вх слева и By справа) в области слияния вокругбульбарных (А) и вокругжелудочковых колец (см. рис. 3). Венечно артериальное сплетение изоли ровано от системной циркуляции. Согласно нашим данным, при атрезии правого ат риовентрикулярного отверстия синусная часть, равно к а к и задняя межжелудочковая перегородка, не сформирована. На фрагменте Б рисунка 3 воспроизведен срез сердца с атрезией правого атриовентрикулярного отверстия. Как следует из рисунка, сердце при данном пороке мало чем отличается от сердец с примитивной бульбовентрикуляр ной петлей. Примитивный желудочек сохранен и полностью принимает весь приток из предсердий. Однако общий артериальный ствол уже разделен на аорту и легочную артерию. Как и в нормальном сердце, от 2 го лицевого синуса аорты отходит левая ВА, делящаяся на П М Ж В, следующую в передней межжелудочковой борозде (см. рис. 9, фрагмент А, круг В), и ОВ, располагающуюся в левой атриовентрикулярной борозде (рис. 3,Б круг С, рис. 9,А круг С).

Как уже отмечалось выше, при достаточном развитии желудочковой камеры во кругжелудочковые круги D, Е (см. рис. 3,Б) разрываются. Аналогично, с ростом под легочного инфундибулума разрываются вокругбульбарные круги (рис. 3,Б круг А).

Поэтому правая ВА, отходящая от 1 го лицевого синуса аорты, может соединиться с левой только посредством круга В (см. рис. 9). Однако в силу роста выводной камеры точка соединения круга В с кругом С (см. рис. 3,Б точка 3) уже не совпадает с точкой соединения кругов А и С (см. рис. 3,Б точка 2).

Левая ветвь круга В, отходящая от точки 1 (см. рис. 3,Б), следующая вдоль перед ней межжелудочковой борозды, представляет собой П М Ж В. Правая ветвь круга В р отходящая от точки 3, представляет собой ветвь острого к р а я. З М Ж В в сердцах с атре зией правого атриовентрикулярного отверстия не сформирована. В этих сердцах от сутствуют задняя перегородка и синусная часть правого желудочка (И. И. Беришвили и др., 1982) и, соответственно, нет задней межжелудочковой борозды. Более того, оба предсердия при данном пороке дренируют кровь в левый желудочек. Крест сердца, об разованный межжелудочковой и межпредсердной перегородками и атриовентрику лярной бороздой, отсутствует. Ветвь острого края отходит в проекции, несоответству ющей даже условному кресту сердца. Поэтому, несмотря на то, что S. Bharati и соавт.

(1977) полагают, что эта ветвь представляет собой З М Ж В, мы разделяем мнение R. Anderson и A. Becker (1981) и не можем определить ее к а к З М Ж В.

В сердцах с единственным желудочком (см. рис. 13, В) левожелудочкового типа же лудочковая камера сформирована полностью, причем включает в себя и синусную часть правого желудочка. Правый желудочек при этом пороке не сформирован и представлен только его выводным отделом (бульбусом). Как правило, отсутствует задняя перегород ка, хотя в редких случаях она может формироваться, но быть гипопластичной. И в этом случае левая ВА отходит от 2 го лицевого синуса и в точке 1 (см. рис. 13,В) делится на ПМЖВ и ОВ. ПМЖВ представляет собой левую ветвь круга В (Вх рис. 13,В) и следует вдоль передней межжелудочковой борозды (рис. 29, 30). Вследствие достаточного роста желудочковой камеры круги D и Е, как правило, разрываются (рис. 31), но иногда со хранены (рис. 32). Понятно, что при отсутствии задней перегородки З М Ж В в этих серд цах чаще всего отсутствует. Ветвь острого края (рис. 33) представляет собой правую часть фетального круга В, и она чаще всего разорвана. Сохранность этого круга, разде ляющего бульбарную и желудочковую камеры, равно как и кругов Вьессена (см.

рис. 13,В), обусловлена развитием выпускника. При достаточном развитии камеры кру ги Вьессена разрываются, хотя могут быть представлены его остатками (см. рис. 29);

при выраженном же недоразвитии практически полностью сохраняются. При этом может сохраниться и сообщение между правой и левой сторонами (ВОК и ПМЖВ) круга В.

Рис. 29. Венечные артерии в сердце с единст- Рис. 30. Венечные артерии в сердце с венным желудочком. единственным желудочком.

Препарат сердца. Вид спереди слева. Нормаль Препарат сердца. Вид спереди справа.

ное развитие ветвей левой венечной артерии:

Сохранение остатков круга Вьессена (ярусная конусная П М Ж В, ОВ, ДВ, ВТК.

артерия КА, правожелудочковые ветви ПЖВ) перед ней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь, ОВ огибающая ветвь, ДВ диагональная А аорта.

ветвь, ВТК ветвь тупого края, А аорта.

Как уже отмечалось (И. И. Беришвили и др., 1991), в основе формирования правого желудочка лежит формирование и развитие сначала его синусной части, естественно, с одновременным развитием и его бульбарной части. Завершается формирование право го желудочка образованием задней межжелудочковой перегородки. В результате таких особенностей формирования правожелудочковой камеры бульбовентрикулярное отвер стие, ранее разделявшее бульбус и примитивный желудочек, в сформированном ПЖ разделяет приточный и выводной отделы. В соответствии с этими изменениями меня ют свое расположение и кольца первичного венечно артериального сплетения. В силу адекватного развития подлегочного инфундибулума круг Вьессена разрывается, и ко нусная артерия становится ветвью правой ВА (см. рис. 9,А), питающей область па риетального внедрения над желудочкового гребня. Ветвь острого края (правая часть круга В) смещается кзади, к острому краю сердца (к границе между диафрагмальной Рис. 31. Венечные артерии Рис. 32. Венечные артерии в сердце с в сердце с единственным же- единственным желудочком.

лудочком. Препарат сердца. Вид сзади на желудочковую камеру.

Препарат сердца. Вид сзади на же Сохранение вокругжелудочковых кругов D и Е лудочковую камеру.

(показано стрелками).

Разрыв вокругжелудочковых кру гов D и Е (показано стрелками).

и передней стенками правого желудочка) и, от ходя от правой ВА уже в регионе притока, (рис. 9,А и 33), теряет всякую связь с КА.

Продолжающаяся далее к кресту сердца правая ВА (чаще всего круг Е) (см. рис. 9,Б) в области проекции задней межжелудочковой перегородки формирует З М Ж В. Эта ветвь рас полагается в задней межжелудочковой перего родке и следует перпендикулярно книзу от ат риовентрикулярной борозды строго вниз от креста сердца (см. рис. 13,Г точка 4).

Таким образом, во всех без исключения сердцах П М Ж В сформирована и располагает ся в передней межжелудочковой борозде.

Ее отсутствие аномалия.

Говорить о наличии ЗМЖВ следует только в сердцах со сформированными желудочками, со держащих заднюю межжелудочковую перего родку. Атрезия правого атриовентрикулярного отверстия и сердца с единственным желудочком (левожелудочкового типа) З М Ж В не имеют.

Рис. 33. Венечные артерии в сердце с В нормальных сердцах З М Ж В располагает единственным желудочком. ся в задней межжелудочковой перегородке, сле Препарат сердца. Вид сбоку справа. дуя перпендикулярно вниз от креста сердца.

То, что в нормальном сердце является З М Ж В, в Отсутствие З М Ж В делает безопасным данном сердце представляет собой ветвь острого н а к л а д ы в а н и е швов при с е п т а ц и и сердец края (ВОК). ПВА правая венечная артерия.

с единственным желудочком, но, к сожале Объяснение в тексте.

нию (ввиду кровоснабжения бульбовентрикулярной складки ветвью острого к р а я правой ВА), не позволяет рассчитывать на пластическое расширение рудиментар ной камеры при атрезии правого атриовентрикулярного отверстия (создание при точного отдела и «правого желудочка» за счет заплаты или использования метода кардиомиопластики).

Близость ВОК и П М Ж В по ангиограммам свидетельствует о выраженной гипопла зии подлегочного инфундибулума. При этом сохраняется круг Вьессена. Сохранение круга Вьессена возможно и при нормально развитом инфундибулуме. Сохранение кру га Вьессена при нормально развитом подлегочном инфундибулуме свидетельство не достаточности кровотока в системе левой ВА (аномальное отхождение левой ВА от ЛА, окклюзия или стеноз проксимального отдела П М Ж В или ствола ЛА).

Как следует из приведенных данных, эмбриологически круг Вьессена единствен ный первоначально закладываемый путь соединения систем правой и левой ВА. По этому его функционирование свидетельство неэффективности кровотока по системе левой ВА. Учитывая отсутствие эффективной анатомической связи между ветвями ле вой ВА, при операциях реваскуляризации миокарда нельзя рассчитывать на достаточ ный кровоток через круг Вьессена. Этот путь коммуникаций эффективен только для кровоснабжения П М Ж В. Об этом, в первую очередь, следует думать при аномальном отхождении левой ВА от ЛА. В этих случаях всегда необходимо планирование опера ции, позволяющей достичь адекватного кровотока по ОВ левой ВА. Из сказанного так же ясно, что реваскуляризация ветвей ОВ важнейший аспект проблемы лечения больных ишемической болезнью сердца.

3. Следование правой и левой венечных артерий и их основных эпикардиальных стволов Как показало сопоставление материала по изучению следования правой и левой ВА и их основных эпикардиальных стволов с различными факторами, определяющи ми посегментное строение сердца (сторона петлеобразования сердца, атриовентрику лярная конкордантность или дискордантность, сторона ротации конотрункуса), при двухкоронарной системе кровоснабжения сердца огибающие ветви и правой и левой ВА всегда следуют в атриовентрикулярной борозде, принадлежащей одноименному (правому или левому) желудочку, и это закономерность.

В сердцах с единственной ВА следование эквивалентов правой и левой ВА тоже подчинено указанной закономерности.

Приведенная закономерность в полной мере относится и к сердцам с гипоплазией желудочков, а применительно к левой ВА и к сердцам с атрезией правого атриовен трикулярного отверстия и единственному желудочку левожелудочкового типа.

Несмотря на то что сегодня уже понятно, что при большинстве ВПС без наруше ний в строении конуса ветвление ВА не отличается от такового в норме (И. И. Бе ришвили и М. Н. Вахромеева, 1990;

Н. Neufeld and A. Schneeweiss, 1983;

Th. Lesser and A. Schneider, 1990), установлено, что при пороках конотрункуса изменяется привычное ветвление ВА (R. Dabizzi et al., 1980;

A. Gittenberger de Groot et al., 1983;

J. Berry et al., 1988). Кроме того, доказано, что несмотря на то что нисходящие эпи кардиальные стволы ВА меняют источник п и т а н и я, анатомия дистальных ВА при них не изменена, и к р о в о с н а б ж е н и е м и о к а р д а не н а р у ш а е т с я (В. Berry and D.McGoon, 1973;

J.Meyer et al., 1975;

M. De La Cruz et al., 1989, 1990). Объяснения механизмов таких перестановок в литературе не даны и, в принципе, из данных ли тературы непонятны.

Как показал анализ наших данных (см. рис. 21), различия в строении ВА в норме и при пороках конотрункуса заключаются только в отхождении крупных венечно ар териальных стволов от правой или левой ВА (изменение типа ветвления например, 75»

отхождение П М Ж В от ПВА), либо отхождении самих ВА (правой или левой) от лице вых синусов аорты (например, отхождение правой ВА от 2 го лицевого синуса аорты, а левой от 1 го). В чем же причина таких изменений?

Согласно нашей концепции формирования венечно артериальной системы, нисхо дящие ВА, представляющие сохранившиеся эквиваленты веерообразно расходящих ся сегментов колец первичного венечно артериального сплетения, являются комму никантами между перитрункальным кольцом и миокардом. Сформировавшись и со хранившись во всех сердцах со сформированными желудочками, они обеспечивают одинаковую (и адекватную) перфузию миокарда во всех сердцах (и в норме и при ВПС). Другое дело, что они не во всех сердцах питаются из идентичных источников.

Смена источника питания обусловлена использованием различных фрагментов перитрункального кольца, что определяется главным образом развитием инфундибу лума переднего артериального сосуда и разворотом оси конотрункуса.

Отсюда различия в строении венечно артериальной системы в сердцах с нор мальным разворотом конотрункуса и ненормальным. Но отсюда же и нормальность перфузии миокарда во всех сердцах.

Таким образом, в правой атриовентрикулярной борозде всегда следует правая ВА, в левой ОВ левой ВА. Отсутствие правой ВА в литературе не описано, отсутствие ОВ редчайшая аномалия (Г. И. Цукерман и др., 1976;

R. Bestetti et al., 1985).

Как известно, доминантность кровоснабжения сердца определяется тем, какая и::

ВА кровоснабжает З М Ж В.

Доминантность ВА нами изучена в 300 сердцах с разворотом конотрункуса, харак терным для нормальных сердец. Согласно нашим данным (табл. 1), в 75% случаев до минантна правая ВА, в 2 1 % левая и только в 4% случаев определяется сбалансиро ванный тип кровоснабжения сердца. Эти данные противоречат к а к материалам, при веденным в отечественной литературе (С. В. Самойлова, 1970;

В. В. Кованое и Т. Н.

Аникина, 1974), так и данным иностранных авторов (R.Anderson and A. Becker, 1981;

К. Venkataraman et al., 1988).

Таблица Распределение типов доминантного кровоснабжения в сердцах с «нормальным» разворотом конотрункуса Как свидетельствуют данные, представленные в табл. 1, чем меньше разворот ко нотрункуса по часовой стрелке, тем больше вероятность существования левого типа доминантности кровоснабжения сердца, и наоборот. Эти данные позволяют заподо зрить, что формирование того или иного типа доминантности кровоснабжения сердца в определенной степени связано с процессом вращения конотрункуса и определяется степенью его разворота.

Здесь, по видимому, следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случа ев доминантность н и к а к не определяет перфузию миокарда, поскольку независимо от типа доминантности все участки миокарда кровоснабжаются адекватно. Доминант ность кровоснабжения миокарда приобретает особое значение лишь при патологии ве нечно артериальной системы (отхождении левой ВА от ЛА или окклюзии ствола ле вой ВА, например), поскольку в этих случаях именно доминантностью определяется инфарцирование задней стенки левого желудочка;

ею же определяется и то, будет ли страдать зона кровоснабжения проводящей системы сердца.

Как уже отмечалось выше, П М Ж В сформирована во всех сердцах и следует в пе редней межжелудочковой борозде. Отсутствие П М Ж В аномалия.

При отсутствии задней перегородки говорить о доминантности кровоснабжения сердец с атрезией правого атриовентрикулярного отверстия или единственным желу дочком представляется неправомочным. По видимому, этот термин следует использо вать только в сердцах со сформированными желудочками (и в норме и при ВПС).

Поскольку практически во всех этих сердцах в атриовентрикулярных и межжелу дочковых бороздах следуют крупные артериальные стволы, перфузия миокарда не страдает ни в норме, ни при ВПС. В этом идентичность кровоснабжения сердца в нор ме и при ВПС. Это обусловлено идентичностью закладки ВА (в атриовентрикулярных и межжелудочковых бороздах) во всех сердцах со сформированными желудочками.

Таким образом, существуют следующие закономерности следования ВА.

1. Сторона следования ОВ правой или левой ВА определяется стороной расположе ния одноименного желудочка. Она всегда располагается в атриовентрикуляр ной борозде, образованной этим желудочком.

2. Нисходящие ветви ВА располагаются в одноименных межжелудочковых бо роздах:

а) П М Ж В располагается в передней межжелудочковой борозде;

б) З М Ж В формируется только в сердцах со сформированными желудочками и располагается в задней межжелудочковой борозде (и тем самым, как прави ло, свидетельствует о наличии сформированных желудочков в сердце).

4. Ветвление венечных артерий Проанализировав различные варианты отхождения и ветвления ВА в 512 сердцах, мы пришли к однозначному выводу, что в принципе все существующие варианты от хождения и соединения (ветвления) ВА можно сгруппировать в несколько групп. В од ну группу могут попасть и нормальные сердца, и сердца с ВПС, причем разными.

Сравнив указанные варианты в 500 сердцах с нормальным отхождением ВА от аортальных синусов и обнаружив, что в принципе группы различаются только по от хождению от синусов аорты либо набору сегментов, участвующих в образовании ве нечно артериальной системы сосудов, мы пришли к выводу, что имеется некая стан дартная исходная организация венечно артериального сплетения (рис. 34), которая в процессе окончательного формирования сердца использует то одни, то другие сегмен ты общей исходной системы, причем в одной группе обязательно одни и те же.

Таким образом, согласно нашим данным, первичная закладка венечно артериаль ной системы константна. Она идентична во всех сердцах.

В дальнейшем, в процессе формирования окончательной (зрелой) системы ВА, часть сегментов первичного венечно артериального сплетения сохраняется, а другая часть редуцируется.

Возможность формирования различных формул соединения сегментов ВА в прин ципе, как оказалось, в пределах одной стороны петлеобразования сердца ограничена 11 вариантами.

При первом типе соединения ВА правая ВА отходит от 1 го лицевого синуса аорты, а левая от 2 го лицевого синуса, делясь на П М Ж В и ОВ.

S В этой группе конусная и адвентициальная артерии, равно к а к и артерия острого края, мо гут отходить от самостоятельного 1 го лицевого синуса аорты. От 2 го лицевого синуса аорты са мостоятельно могут отходить и ветви левой ВА (ОВ и ПМЖВ).

Второй тип соединения ВА отличается от пер вого наличием крупной КА, больше характерного для сердец с относительным недоразвитием под легочного инфундибулума.

Третий тип соединения ВА характеризуется сохранением передней части круга Вьессена и в нашей серии встретился только в сердцах с тетра дой Фалло и ОАЛА ПЖ со стенозом легочной ар терии, то есть в случаях с выраженной гипопла зией подлегочного инфундибулума. При этом ти пе соединения ВА ПМЖВ кровоснабжается из си стем обеих (правой и левой) ВА и пересекает вы водной отдел П Ж. Правая ВА, отходящая от 1 го лицевого синуса аорты, отдает КА, соединяющу юся с П М Ж В. Левая ВА отходит от 2 го лицевого синуса аорты и делится на ОВ и П М Ж В. Первая Рис. 34. Схема первичного венечно огибает митральный клапан и образует ветвь ту артериального сплетения в сердцах с пого края. Вторая же соединяется с К А и далее бульбовентрикулярной петлей (с сег ментарной формулой SDD [L]). следует в передней межжелудочковой борозде.

Четвертый тип соединения ВА встречается Здесь, а также на рисунках 35 и 108 показано, что из темного фрагмента сплетения заклады- чаще, чем третий, и характеризует выраженную вается система правой ВА, отходящей в нор гипоплазию подлегочного инфундибулума и, как мальных сердцах от 1 го (1) лицевого синуса правило, легочного кольца. П М Ж В в этих случа аорты, из красного — система левой ВА, отходя щей в нормальных сердцах от 2 го (2) лицевого ях является ветвью правой ВА и пересекает вы синуса аорты. Светлым фрагментом показана водной отдел П Ж. Она не соединяется с системой передняя часть круга Вьессена, формирующая конусную артерию, правожелудочковую ветвь левой ВА, представленной только ОВ и ее ветвя передней межжелудочковой артерии и некото ми. ОВ отходит от 2 го лицевого синуса аорты.

рые редкие варианты ВА.

П я т ы й тип соединения ВА имеет единствен ную ВА, отходящую от 2 го лицевого синуса аор ты, а в сердцах с нерассосавшейся бульбовентрикулярной складкой самостоятельное отхождение П М Ж П от 1 го лицевого синуса аорты. П М Ж В в этих случаях не соедине на с системой левой ВА.

Не вдаваясь в детальное описание всех типов соединения ВА, представленных на рис. 2 1, считаем уместным подчеркнуть однотипность изменений в соединении эле ментов венечно артериальной системы. По мере увеличения разворота оси конотрун куса (по или против часовой стрелки) эти изменения носят строго определенный ха рактер, заключающийся в равноизменении при равноудаленности.

Анализ этих данных показал, что в принципе существует некоторая исходная по зиция конотрункуса, при вращении от которой по или против часовой стрелки образу ется шесть абсолютно симметричных пар соединения ВА. Причем при вращении коно трункуса по часовой стрелке последняя пара образована нормальным сердцем, а про тив часовой стрелки АКМАЛА.

Представляется важным отметить еще одну закономерность, характеризующую сердца с небольшим разворотом конотрункуса от исходной позиции. Здесь формируется специфический класс соединения ВА с единственной ВА. Иными словами, 8 из 11 фор мул соединения ВА обеспечивают формирование двухкоронарной системы кровоснаб жения сердца, а 3 однокоронарной. Причем варианты однокоронарного типа кровооб ращения сердца занимают центральное положение, а двухкоронарного краевое.

Рис. 35. Схема симметричности закладки первичного венечно артериального сплетения в серд цах с правой (сегментарная формула SDD [L]) и левой (сегментарная формула SLL [D]) бульбо вентрикулярной петлей.

Представляют интерес и материалы по сопоставлению типов соединения ВА в сердцах с различной стороной петлеобразования сердца. Оказалось, что при равной степени ротации конотрункуса тип соединения ВА при различных петлях также абсо лютно симметричен (рис. 35). Отличия между ними заключаются только в изменении формирования петли справа или слева. Никакие прочие факторы не определяют стро ения венечно артериальной системы.

Таким образом, первичная закладка системы венечно артериальных сосудов идентична во всех сердцах и не зависит ни от типа симметрии предсердий и органов брюшной полости, ни от потенциального конечного типа межартериальных взаимо отношений, ни от нормальности либо порочности окончательного формирования сердца. Она определяется только стороной образования булъбовентрикулярной пет ли и в сердцах с L петлей полностью обратна (зеркальна) таковой при D петле.

Приведенные материалы свидетельствуют о наличии симметрии в строении ВА.

Причем симметричны и равноудалены от исходной позиции по мере ротации коно трункуса формулы соединения ВА и симметричны одинаковоудаленные от фронталь ной (нулевой) линии формулы при разных петлях. Понимание этих моментов важно с практической точки зрения.

Так, понимание симметрии в пределах одной петли, например, позволяет знать, что первые две формулы имеют такое расположение ВА, при котором рассечение вы водного отдела ПЖ не лимитировано, а последующие четыре формулы не позволяют сделать это, так к а к выводной отдел ПЖ пересекается крупной В А.

Первичная венечно артериальная система складывается во всех сердцах одинако во. Она образуется и полностью сформирована уже при фетальной ж и з н и.

Дальнейшие ее изменения определяются процессом формирования сердца. Важ нейшим из факторов, определяющих формирование различных вариантов соединения (ветвления) венечно артериальной системы, является ротация конотрункуса. Причем тут важно понять, что в процессе формирования венечно артериальной системы ВА не меняют своего положения. В процессе ротации конотрункуса к лицевым синусам аор ты прилегают различные отделы перитрункального кольца, что и определяет вариан ты отхождения ВА. Более того, при вращении конотрункуса формирующаяся система ВА использует различные сегменты перитрункального кольца. Это последнее веду щий фактор, определяющий варианты ветвления ВА.

Отсюда понятно, что тип соединения ВА сегментов первичной венечно артериаль ной системы в каждом сердце детерминирован. Он обусловлен сектором разворота оси конотрункуса. Варианты измененного соединения ВА для каждого сектора оста новки ротации конотрункуса (при отсутствии прочих нарушений, например, в стро ении перегородок сердца) идентичны во всех сердцах и поэтому закономерны.

Завершая разговор об образовании той или иной формулы соединения ВА, хо чется отметить, что складывание определенной системы ВА обусловлено парал лельными и з м е н е н и я м и в пространственной ориентации множества структур. Так, например, одно только изменение геометрии перегородок сердца может привести к аномальному отхождению ВА от легочной артерии, а отсутствие выравненности ко миссур к формированию аномальной единственной ВА, то есть формированию единственной ВА в том секторе, где она не должна быть. Но тут важно знать, что возможность формирования р а з л и ч н ы х формул соединения сегментов ВА чаще все го ограничена 11 вариантами (при согласованном формировании всех структур, от вечающих за конечное формирование венечно артериального сплетения в пределах данного сектора), вероятность же формирования аномалий крайне н и з к а, но воз м о ж н ы х вариантов много.

Таким образом:

A. Сохранение или облитерация отдельных сегментов венечно артериальной сис темы и конкретный тип их соединения в зрелом (нормальном или прочно сформиро ванном) сердце обусловлены главным образом направлением и процессом ротации конотрункуса (по часовой стрелке или против нее).

Б. В зависимости от степени ротации конотрункуса принципиально для каждой петли (D и L) существует 11 возможных вариантов (формул) соединения фрагментов венечно артериальной системы.

B. Каждый тип соединения (формула) сегментов венечно артериальной системы обусловлен и характеризуется строго определенным взаимоотношением аорты и ле гочной артерии на уровне полулунных клапанов (то есть имеет свои границы секто ра вращения конотрункуса) и не зависит от нормальности или порочности формиро вания данного сердца.

Г. Каждый тип соединения венечно артериальной системы имеет свой вариант нормальности (закономерность) соединения стволов ВА, и нарушение этой системы для каждой отдельной формулы является аномалией.

Д. При первых четырех и последних четырех из 11 типов соединения (формул) сегментов венечно артериальной системы в норме складывается двухкоронарная система кровообращения, а при промежуточных трех однокоронарная.

Е. Для отдельных типов соединения (формул) ВА, к а к и для определенного сек тора пространственных взаимоотношений аорты и легочной артерии на уровне полу лунных клапанов, то есть при отсутствии ротации конотрункуса относительно при митивного желудочка, имеющего место на ранних этапах формирования сердца, на личие единственной ВА является не только нормальным, но и обязательным. В этом секторе при отсутствии сопутствующих нарушений формирование двухкоронарнои системы кровообращения сердца невозможно.

Ж. Аномалии ВА чаще всего обусловлены либо самостоятельной дополнительной ротацией аорты и легочной артерии в пределах данного сектора их пространствен ных взаимоотношений и, соответственно, несовпадением лицевых полулунных за слонок и комиссур, либо особенностями перегородок сердца.

5. Окончание венечных артерий Не располагая достаточным количеством секционных наблюдений вариантов и аномалий окончания ВА, мы можем ограничиться констатацией только одной законо мерности: в норме все основные эпикард иальные стволы венечных артерий должны заканчиваться интрамиокардиально, участвуя в формировании капиллярного русла.

6. Обсуждение Высказанные в работе соображения по части обсуждаемых вопросов в литературе имеют определенное подтверждение. Правда, эти данные большей частью касаются изучения коллатерального кровообращения и, понятно, не увязаны с общей концеп цией строения всей венечно артериальной системы.

Так, например, известно, что:

1. Венечно артериальная циркуляция образуется и полностью сформирована уже при фетальной ж и з н и (W.Laurie and J.Woods, 1958;

L.Reiner et al., 1961;

A. Rather et al, 1973;

M. Miyzaki and M. Kato, 1988).

2. Между ветвями обеих (правой и левой) систем ВА существует врожденная сеть коммуникаций (M.Vastesaeger et al., 1957;

M.Zanchi and L.Locatelli, 1958;

T. James, 1970;

D. Gregg and R. Patterson, 1980;

D. Wahr et al., 1985).

3. С возрастом, при отсутствии необходимости в ее функционировании, часть пер вичной фетальной венечно артериальной системы и коммуникации между ее отдельными частями претерпевают инволюционные изменения (L. Reiner et al., 1961).

4. Изменения эти носят обратимый характер, позволяя превращаться из нефунк ционирующей в функционирующую сеть сообщений ВА при возникновении не обходимости ее существования (D.Levin, 1974;

L.Friedman et al., 1982;

J.Hansen, 1989).

5. При некоторых ВПС инволюции межкоронарных анастомозов не происходит:

их сохранение обусловлено изменениями в строении сердца, магистральных со судов и ВА (R. Von Wuttrich, 1951;

S. Van Praagh et al., 1982).

Наши рассуждения об общей концепции строения венечно артериальной системы не расходятся с этими данными. Но в них, понятно, акцент поставлен на особенностях и закономерностях всей системы, а не на путях формирования межкоронарных анас томозов. Хотя и формирование анастомозов является фрагментом образования и раз вития всей венечно артериальной системы, и в этом смысле мы, естественно, опира лись на материалы, представленные в литературе.

Но ставя перед собой цель выявить закономерность строения венечно артериаль ной системы, мы не могли ограничиться описанием особенностей анатомии ВА в нор мальном сердце либо описанием аномалий В А при ВПС. Не могли мы ограничиться и простой констатацией частоты аномалий ВА при ВПС. Поэтому мы отказались от ана лиза аномалий и оценки вариантов ВА в общепринятом смысле. Для отхода от стерео типных подходов в изучении ВА мы попытались проанализировать зависимость стро ения ВА от целого ряда факторов. Поскольку уже на этапе предварительного анализа данных была обнаружена связь между строением венечно артериальной системы и ро тационными особенностями конотрункуса, мы поставили перед собой цель изучить возможно более широкий спектр сердец в пределах всего диапазона ротации коно трункуса, причем в пределах обеих сторон петлеобразования сердца. Такой подход, как оказалось, предоставляет исследователю широкие возможности для многочислен ных сопоставлений и обобщений.

Для выяснения всех основных причин, определяющих формирование венечно ар териальной системы, мы, кроме того, изучали: 1) характер межартериальных взаимо отношений;

2) тип желудочково артериальной связи;

3) отношение магистральных артерий к основанию сердца и его перегородкам;

4) тип межжелудочковых взаимоот ношений;

5) сегментарную формулу сердца.

Первоначальный анализ данных показал существование широкой гаммы вариан тов строения венечно артериальной системы. Однако детально проанализировав вари анты отхождения, соединения и ветвления ВА в более чем 500 сердцах, мы выявили, что в принципе их можно сгруппировать в 11 однотипных групп. Количество сердец в этих группах разнилось: в одних из них оказалось более 100 сердец, в других 10 20, в третьих 1 5. Но и в различиях обнаружилась интересная особенность. Детально со поставив варианты строения венечно артериальной системы и обнаружив, что все эти группы различаются только по набору сегментов, участвующих в образовании венеч но артериальной системы сосудов, мы первоначально, в рабочем порядке, высказали гипотезу о наличии некой стандартной исходной организации венечно артериального сплетения, которая в процессе окончательного формирования сердца по каким то при чинам (пока еще непонятным) использует те или иные сегменты общей исходной сис темы, причем в одной группе обязательно одни и те же.

Иными словами, на данном этапе исследования мы предположили, что закладка системы ВА эмбриологически константна. Причем эта первичная система ВА закла дывается в виде постоянных и однотипных вокругартериального, межжелудочкового и вокругпредсердных сплетений. В процессе формирования окончательной (зрелой) системы ВА часть сегментов первичного венечно артериального сплетения сохраняет ся, а часть редуцируется.

Еще одна особенность, обнаруженная нами: в одну группу могут попасть и нор мальные сердца и сердца с ВПС, причем разными. В А могут иметь одинаковое строе ние в нормальном сердце и при тетраде Фалло или при ОАЛА ПЖ и ТАЛА, то есть по строению венечно артериальной системы дифференцировать нормальные сердца от сердец с ВПС или отдельные ВПС нельзя. Предположение по поводу последней части приводимого положения ранее высказывалось R. Anderson и A. Becker (1981). Но тог да чем же обусловлены различия?

Изучая сердца с атрезией правого атриовентрикулярного отверстия и единствен ным желудочком левожелудочкового типа, мы подметили, что венечно артериальная система в этих сердцах зависит не от морфологии желудочков, а от взаимоотношения магистральных сосудов друг к другу и желудочковому комплексу. То есть в одних сердцах строение ВА было нормальным, в других транспозиционным, а в третьих соответствовало таковому при корригированной транспозиции аорты и легочной арте рии. Иными словами, строение венечно артериальной системы в этих сердцах зависе ло только от ротации конотрункуса.

Поэтому мы тщательнейшим образом проанализировали ротационные особеннос ти конотрункуса, и вывод, который был сделан на основании этих данных, нам пред ставляется одним из важнейших в работе. Как оказалось, если все сердца с 11 различ ными формулами соединения ВА, выявленными нами, расположить в соответствии с ротацией конуса, то все они имеют строго определенный сектор вращения последнего и каждая из них встречается только в этом секторе, то есть присуща только сердцам с остановкой вращения конотрункуса только в пределах данного сектора. Более того, одна и та же формула соединения ВА может быть присуща к а к нормальному сердцу, так и порочно сформированному, а также сердцам с различными врожденными поро ками. То есть идентичность строения венечно артериальной системы характеризует не какой то порок в отдельности (как это принято считать в литературе), а степень ро тации конуса в пределах определенного сектора вращения его оси.

Различия между этими группами заключаются только в том, что одна группа сердец строит свою венечно артериальному систему, используя одни фрагменты первичного ве нечно артериального сплетения, а другая другие. Причем тут очень важно понять одно:

не ВА изменяют свою позицию или вариант соединения сегментов системы. В процессе ротации конотрункуса изменяется взаимоотношение аорты и ЛА к перитрункальному кольцу. В зависимости от этого в одних случаях используются одни фрагменты перитрун кального кольца, а в других другие. Используя различные фрагменты исходно одина кового для всех сердец венечно артериального сплетения в разных сердцах с разным раз воротом конотрункуса, формируется своя модель венечно артериальной системы.

Отсюда различия в этих сердцах заключаются только в том, какие фрагменты пе ритрункального сплетения использованы в данном случае и, соответственно, из каких источников кровоснабжаются коммуникантные ветви: ОВ, П М Ж В левой ВА, ОВ пра вой ВА и ее конусная ветвь.

В понимании приведенных данных кроется ответ и на другой важный вопрос, не имеющий ответа в литературе. Как известно, при всем многообразии вариантов строе ния ВА кровоснабжение миокарда не страдает ни при одном ВПС. Почему? Ответ на этот вопрос прост. Следование основных ветвей ВА (ОВ правой и левой ВА, нисходя щих ВА) одинаково во всех сердцах. За исключением редчайших аномалий их отсут ствия, они сохранены во всех сердцах, являясь основными коммуникантами между венечно артериальной системой и миокардом, независимо от типа строения венечно артериальной системы, они меняют только источник кровоснабжения. Поэтому пер фузия миокарда не страдает в преимущественном большинстве случаев.

Основные закономерности, выявленные нами (И. И. Беришвили и др., 1994) и ис пользуемые далее в работе, сводятся к следующему.

1. Закладка системы ВА эмбриологически неизменна.

2. Существует специфическая эмбриональная постоянная и однотипная вокругар териальная и вокругпредсердная закладка системы венечно артериальных со судов.

3. В процессе формирования окончательно (зрелой) системы венечных артерий часть из них сохраняется, а часть облитерируется.

4. Сохранение или облитерация отдельных сегментов венечно артериальной сис темы и конкретный тип соединения венечно артериальных сегментов в зрелом (нормальном или порочно сформированном) сердце обусловлены главным обра зом направлением ротации конотрункуса (по часовой стрелке или против нее от носительно исходной позиции).

5. Первичная закладка системы венечно артериальных сосудов идентична во всех сердцах (см. рис. 34) и не зависит ни от типа симметрии предсердий и органов брюшной полости, ни от потенциального конечного типа пространственных взаи моотношений аорты и легочной артерии. Она определяется только стороной об разования бульбовентрикулярной петли, и в сердцах с L петлей полностью об ратна (зеркальна) таковой при D петле (см. рис. 35).

6. В зависимости от степени ротации конотрункуса для каждой петли (D и L) суще ствует 11 возможных вариантов (формул) соединения фрагментов венечно арте риальной системы.

7. Каждый тип соединения (формула) сегментов венечно артериальной системы характеризуется строго определенным пространственным взаимоотношением аорты и легочной артерии на уровне полу лунных клапанов (то есть имеет грани цы сектора вращения конотрункуса) и не зависит от нормальности или пороч ности формирования данного сердца.

8. Каждый тип соединения (формула) венечно артериальной системы имеет свой вариант нормальности соединения основных стволов ВА, и нарушение этой сис темы для каждой отдельной формулы является аномалией.

9. При первых четырех и последних четырех из 11 типов соединения (формул) сег ментов венечно артериальной системы в норме складывается двухкоронарная система кровообращения сердца, а при промежуточных трех однокоронарная.

10. Для типов соединения (формул), к а к и для определенного сектора пространст венных взаимоотношений аорты и легочной артерии на уровне полулунных клапанов, то есть при отсутствии ротации конотрункуса, когда сохраняется его первичная позиция относительно примитивного желудочка, имеющего место на ранних этапах формирования сердца (при формировании бульбовентрику лярной петли), наличие единственной ВА, кровоснабжающей все отделы серд ца, является не только нормальным, но и обязательным. В этом секторе при от сутствии сопутствующих аномалий формирование двухкоронарной системы венечного кровообращения невозможно.

11. Равноудаленные от центральной формулы типы соединения венечно артери альной системы в пределах одной бульбовентрикулярной петли имеют сим метричный и обратный порядок соединения сегментов ВА.

12. Идентичные типы соединения (формулы) ВА при D и L формировании бульбо вентрикулярной петли полностью зеркальны.

13. Аномалии В А чаще всего обусловлены либо самостоятельно дополнительной ротацией аорты или легочной артерии в пределах данного сектора их простран ственных взаимоотношений и, соответственно, несовпадением лицевых полу лунных синусов, либо особенностями перегородок сердца.

14. Редкими причинами аномалий В А могут быть нарушения первичной закладки венечно артериальной системы, аномальное эктопическое отхождение основных стволов ВА либо аномальное сообщение терминальных ветвей с камерами сердца.

15. Аномальное соединение основных стволов и терминальных ветвей В А с каме рами сердца и легочной артерией может извращать гемодинамику и поэтому их следует рассматривать к а к самостоятельные врожденные пороки сердца.

16. Знание нормы и аномалий ВА имеет важное значение для топической и диффе ренциальной диагностики, а также улучшения результатов хирургического лечения пороков конотрункуса, поскольку в этой группе ВПС они во многом определяют тактику и выбор вида хирургического вмешательства.

Литература 1. Беришвили И. И., Вахромеева М. Н. Количественный подход в обосновании закономерное тей, особенностей и аномалий распределения венечных артерий (ВА) при пороках коно трункуса // Новые приложения морфометрии и математическое моделирование в медико биологических исследованиях: Тез. докл. науч. практ. конф. Харьков, 1990. С. 23.

2. Беришвили И. И., Вахромеева М. Н., Джананян В. Л. и др. Анатомия межжелудочковой перегородки сердца и анатомическая номенклатура // Арх. анат., гистол. и эмбриол.

1991. № 3. С. 26 35.

3. Беришвили И. И., Наседкина М. А., Фальковский Г. Э. Атрезия правого атриовентрику лярного отверстия // Арх. пат. 1982. № 7. С. 72 77.

4. Беришвили И. И., Серов Р. А., Вахромеева М. Н. Анатомические варианты (закономернос ти строения) венечных артерий и возможности их диагностики // Грудная и серд. сосуд, хир. 1994. № 3. С. 4 12.

5. Кованое В. В., Аникина Т. Н. Хирургическая анатомия артерий человека. М.: Медици на, 1974. С. 33 37.

6. Самойлова С. В. Анатомия кровеносных сосудов сердца. Л.: Медицина, 1970.

7. Цукерман Г. И., Травин А. А., Гиоргадзе О. А. и др. О мерах предупреждения перевязки огибающей ветви левой коронарной артерии при протезировании митрального клапана // Грудная хир. 1976. № 4. С. 20 24.

8. Anderson R. H„ Becker A. E. Coronary arterial patterns: A guide to identification of conge nital heart disease // Paediatric Cardiology / Eds A. E. Becker, G. Losekoot, C. Marcelletti, R. H. Anderson. Edinburgh, London, Churchill, Livingstone, 1981. P. 251 262.

9. Berry E. В., McGoon D. C. Total correction for tetralogy of Fallot with anomalous coronary artery // Surgery. 1973. Vol. 74. P. 894.

10. Berry J. M., Einzig S., Krabill K. A., Bass J. L. Evaluation of coronary artery anatomy in patients with tetralogy of Fallot by two dimensional echocardiography // Circulation.

1988. Vol. 78, № 1. P. 149 156.

11. Bestetti R. В., Costa R. В., J. Oliveira J. S. M. et al. Congenital absence of the circumflex coro nary artery associated with dilated cardiomyopathy // Int. J. Cardiol. 1985. Vol. 8, № 3.

P. 331 335.

12. Bharati S., Chandra N„ Stephenson L. W. et al. Origin of the left coronary artery from the right pulmonary artery // J. Amer. Coll. Cardiol. 1984. Vol. 3. P. 1565 1569.

13. Bharati S., Lev M. Tricuspid atresia (letter) // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977. Vol. 74.

P. 325 328.

14. Bharati S., Szarnichi R. J., Popper R. et al. Origin of both coronary arteries from the pul monary trunk associated with hypoplasia of the aortic tract complex: A new entity // Amer.

J. Coll. Cardiol. 1984. Vol. 3. P. 437 441.

15. Dabizzi R. P., Caprioli G., Aiazzi L. et al. Distribution and anomalies of coronary arteries in tetralogy of Fallot // Circulation. 1980. Vol. 61. P. 95 102.

16. De La Cruz M. V., Cayre R.,Angelini P. et al. Coronary arteries in t r u n c u s arteriosus // Amer.

J. Cardiol. 1990. Vol. 66, № 20. P. 1482 1486.

17. De La Cruz M. V., Sadowinski S., Noriega N., Robledo J. L. Coronary p a t t e r n s in persistent truncus arteriosus. A study of 39 cases. Review of the literature // III World Congress of Pediatric Cardiology. Abstracts. Bangkok, 1989. P. 27.

18. Friedman L. M., Furberg C. D., De Mets G.A. Fundamental of clinical trials. Boston: John Wright Inc., 1982. P. 174 194.

19. Gittenberger de Groot A. C, Sauer U., Oppenheimer Dekker A., Quaegebeur J. Coronary arteri al anatomy in transposition of the great arteries. A morphological study // Pediat. Cardiol.

1983. Vol. 4 (Suppl.). P. 15 24.

20. Gregg D. E., Patterson R. E. Functional importance of the coronary collaterals // N. Engl.

Med. J. 1980. Vol. 303. P. 1404 1406.

21. Hansen J. F. Coronary collateral circulation: Clinical significance and influence on survival in patients with coronary artery occlusion // Amer. Heart J. 1989. Vol. 117, № 2.

P. 2 9 0 2 9 5.

22. James T. N. The delivery and distribution of collateral circulation // Chest. 1970. Vol. 58.

P. 183 203.

23. Laurie W., Woods J. D. Anastomosis in t h e coronary circulation // Lancet. 1958. Vol. 2.

P. 812 816.

24. Lesser Th., Schneider A. Solitare rechte Koronararterie eine seltene Koronarartericanomalie // Pathologe. 1990. Bd. 1 1. S. 3 5 5 3 5 8.

25. Levin D. C. Pathways and functional significance of the coronary collateral circulation // Circulation. 1974. Vol. 50. P. 831 837.

26. McAlister M. A. P e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n // H e a r t and coronary a r t e r i e s / Ed.

W. A. McAlpine. Springer Verlag: Berlin;

Heidelberg;

New York, 1975.

27. McAlpine W. A. Heart and coronary arteries. Springer: Berlin;

Heidelberg;

New York, 1975. P. 140 145.

28. Meyer J., Chiarelle L., Hallman G. L., Cooley D. A. Coronary a r t e r y anomalies in p a t i e n t s with t e t r a l o g y of Fallot // J. Thorac. Cardiovasc. S u r g. 1975. Vol. 69, № 3.

P. 3 7 3 3 7 7.

29. Meyer J., Reul G. J., Chiariello L. et al. Anomalous origin and distribution of coronary arte ries. Review of 38 patients who underwent operation // J. Cardiovasc. Surg. 1975.

Vol. 16, № 5. P. 5 0 0 5 0 5.

30. Miyzaki M., Kato M. Third coronary artery: Its development and function // Acta Cardiol.

1988. Vol. 43, № 4. P. 449 457.

31. Neufeld H. N., Schneeweiss A. Coronary a r t e r y disease in i n f a n t s and children.

Philadelphia: Lea and Febiger, Publishers, 1983.

32. Palomo A. R., Schrager B. R., Chahine R. A. Anomalous origin of the right coronary artery from the ascending aorta high above the left posterior sinus of Valsalva of a bicuspid aortic valve // Amer. Heart J. 1985. Vol. 109. P. 902 904.

33. Palomo A. R., Schrager B. R., Chahine R. A. Anomalous separate origin of the septal perfora tor coronary a r t e r y from t h e left sinus of Valsalva // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1984.

Vol. 1 0. P. 385 388.

34. Rather A. L., Gooch A. S., Maranhao V. Survival t h r o u g h conus artery collateralization in severe coronary heart disease // Chest. 1973. Vol. 63. P. 8 4 0 8 4 3.

35. Reiner L„ Molnar J., Jimenez F. A., Freudenthal R. R. Interarterial coronary anastomosis in neonates // Arch. Pathol. 1961. Vol. 7 1. P. 103.

36. Roberts W. C, Kragel A. H. Anomalous origin of either the right or left main coronary artery from the aorta without coursing of the anomalistically arising artery between aorta and pul monary t r u n k // Amer. J. Cardiol. 1988. Vol. 62. P. 1263 1267.

37. Trivellato M., Angelini P., Leachman R. D. Variations in coronary artery anatomy: Normal versus abnormal // Cardiovasc. Dis. Bull. Tex. Heart Inst. 1980. Vol. 7. P. 357 370.

38. Van Praagh S., Davidoff A., Chin A. et al. Double outlet right ventricle: Anatomic types and developmental implications based on a study of 101 autopsied cases // Coeur. 1982.

Vol. 13, № 4. P. 389 440.

39. Vastesaeger M., Van der Straeten P. P., Friart J. et al. Les anastomoses intercoronariennes telles qu'elles apparaissent. A la coronarographic post Morten // Acta Cardiol. 1957.

Vol. 2 4. P. 1139 1145.

40. Venkataraman К., Gaw G., Gadgil U. G. et al. The small right coronary artery: Angiographic implications case reports // Angiology. 1988. Vol. 39, № 1 (Pt 1). P. 53 57.

4 1. Vicente W. V. A., Marin Neto J. A., Rossi M. et al. Anomalous origin of the left circumflex coronary artery and mitral valve replacement. A surgical t r a p // J. Thorac. Cardiovasc.

Surg. 1990. Vol. 99, № 1. P. 173 174.

42. Vlodaver Z„ Neufeld H. N., Edwards J. E. Coronary arterial variations in the normal heart in congenital heart disease. New York: Academic Press Inc., 1975.

43. Von Wuttrich R. Uber den Abgang der Arteria coronaria sinistra aus der Arteria pulmonalis.

Zugleich ein Beitrag zum Problem des plotzlichem Todes // Cardiologia. 1951. Bd. 18, № 4. S. 208 212.

44. WahrD. W., Ports T.A., Botovinick E. H. et al. The effects of coronary angioplasty and reper fusion on distribution of myocardial flow // Circulation. 1985. Vol. 72. P. 334 343.


45. Zanchi M., Locatelli L. Le anastomosi inter coronariche nel feto e nel neonato // Folia hered path. 1958. Vol. 7. P. 6 3 8 1.

Р а з д е л III Нормальное (посекторальное) распределение венечных артерий Гл а в а Венечные артерии в нормальном сердце Как уже отмечалось, при большинстве ВПС без нарушений в строении конуса от хождение, следование и ветвление ВА не отличаются от таковых в норме. Вместе с тем известно, что при пороках конотрункуса изменяется привычное строение ВА. Так как двух разных норм не бывает, на первый взгляд, логично было бы предположить, что поскольку отхождение, следование и ветвление ВА при пороках конотрункуса отлича ются от таковых в норме, то они представляют собой аномалию.

На самом деле это не так. И понять происходящее можно только с учетом раскры тия сущности закономерностей, приведенных выше.

Мы уже отмечали, что в процессе формирования венечно артериальной системы принципиально существует возможность формирования 11 различных вариантов сое динения фрагментов венечно артериальной системы (или 11 типов строения венечно артериальной системы). Каждый тип соединения сегментов этой системы характери зуется строго определенным пространственным взаимоотношением аорты и легочной артерии на уровне полулунных клапанов и не зависит от нормальности или порочнос ти формирования сердца. Причем каждый тип строения ВА имеет свой вариант нор мальности соединения основных стволов ВА, и нарушение этой системы для каждого типа является аномалией.

Как следует из приведенных данных, для каждого сектора разворота конотрункуса имеется свой единственный вариант нормы строения ВА, отклонение от которого явля ется аномалией. И это строение ВА не зависит от того, нормальное ли это сердце, серд це со стенозом легочной артерии или с дефектом межжелудочковой перегородки.

Так, к а к следует из табл. 2, первую форму соединения ВА могут иметь и нормаль ные сердца, и сердца с дефектом межжелудочковой перегородки, и сердца с тетрадой Фалло и т. д.

Поскольку эти сердца имеют практически идентичный разворот конотрункуса, строение ВА в них в норме должно быть одинаковым, причем строго определенным соответствующим данному сектору разворота конотрункуса. И отклонение от такого (нормального) строения ВА в данном секторе разворота конотрункуса аномалия.

Другое дело другие сектора разворота конотрункуса (разворот конотрункуса, как свидетельствуют наши данные, составляет 180). Каждому сектору разворота оси ко нотрункуса соответствует своя (особенная и закономерная) формула соединения ВА.

Понятно поэтому, что пороки конотрункуса, характеризующиеся именно изменением разворота конотрункуса, имеют другие формулы строения ВА, отличающиеся от тако вых в нормальном сердце. Но это их норма строения ВА, вернее, норма строения ВА, характерная для определенного сектора разворота конотрункуса. А поскольку диапа зон разворота конотрункуса при пороках с патологией этого региона сердца достаточ но широк, он включает в себя несколько секторов разворота конотрункуса со свойст венным (нормальным) для каждого из них (секторов) набором сегментов венечно арте риальной системы. Отсюда понятно, что один и тот же порок (в зависимости от разво рота оси конотрункуса) может характеризоваться несколькими вариантами строения ВА, являющихся нормальными (поскольку они нормальны для каждого из этих сек торов разворота оси конотрункуса). Так, как следует из табл. 2, сердца с О АЛ А ПЖ могут иметь практически все формулы соединения ВА.

Поскольку сказанное в какой то мере касается всех секторов разворота конотрун куса, а часть из них предполагает существование единственной ВА, обнаружение единственной ВА для сердец с соответствующим разворотом конотрункуса нормально.

Другое дело, что обнаружение единственной ВА нормально не вообще, а только для секторов, в которых норма предполагает существование именно единственной ВА.

Наоборот, в секторах, где должна существовать двухкоронарная система кровообра щения сердца, появление единственной ВА аномалия. К а к правило, это обусловлено прочими нарушениями в строении сердца, магистральных сосудов или ВА.

Таким образом, в каждом секторе разворота конотрункуса существует своя «нор мальность» строения венечно артериальной системы. Причем в каждом секторе разво рота конотрункуса строение ВА изменяется. Изменяются обычно сначала следование и ветвление, а по мере удаления разворота конотрункуса и отхождение ВА. Но при этом никогда не изменяется анатомия дистальных ВА меняется только проксималь ный источник питания нисходящих эпикардиальных стволов ВА ( З М Ж В и ПМЖВ).

Поэтому при всех различиях в строении ВА в разных сердцах кровоснабжение мио карда в норме (для соответствующего сектора разворота конотрункуса) не нарушает ся. Это одно из главнейших правил строения ВА, гарантирующее ж и з н ь.

Таблица Распределение материала.

Зависимость сегментарного строения венечных артерий от разворота оси конотрункуса (при различных ВПС) и стороны петлеобразования сердца П р и м е ч а н и е. ВПС врожденные пороки сердца, ВА венечные артерии;

1 количество сердец с ано мальным отхождением левой ВА от легочного ствола, 2 нормальные сердца, 3 сердца с дефектом меж желудочковой перегородки, 4 сердца с изолированным стенозом легочной артерии, 5 сердца с тетрадой Фалло, 6 сердца с отхождением аорты и легочной артерии от правого желудочка (при D бульбовентрику лярной петле), 7 — сердца с отхождением аорты и легочной артерии от левого желудочка, 8 — сердца с транспозицией аорты и легочной артерии, 9 сердца с анатомически корригированной мальпозицией аор ты и легочной артерии, 10 сердца с отхождением аорты и легочной артерии от правого желудочка (при L бульбовентрикулярной петле), 11 сердца с корригированной транспозицией аорты и легочной артерии.

Без приведенных здесь соображений изложение рассмотренных в данной главе материалов нам представлялось неоправданным. Указанные предпосылки исследо вания, на наш взгляд, позволяют объяснить наши принципы группирования мате риала. Только опираясь на приведенные представления о норме, можно понять, поче му в данном разделе работы освещено строение ВА в нормальном сердце и при поро ках сердца с различным разворотом конотрункуса, почему здесь же дана оценка кол латерального кровообращения и приведен анализ редких вариантов нормы, включая и случаи с единственной ВА.

Такой подход принципиально нов, и д л я должного восприятия материала мы по считали уместным предварить его объяснением используемых терминов и номенкла туры ВА.

Кроме того, учитывая все возрастающий интерес к интерпретации данных коро нарной ангиографии, мы попытались в меру возможности провести некоторые сопос тавления с морфологическими данными. Т а к а я «верифицированная» с секционным материалом ангиокардиографическая анатомия ВА, на наш взгляд, может оказаться полезной и в учебных целях.

1. Определение терминов и номенклатура венечных артерий Единой номенклатуры д л я определения ВА до настоящего времени не создано. В сообщениях по анатомии ВА используется термин «венечные артерии», а в сообще ниях по хирургическому лечению ишемической болезни сердца «коронарные арте рии». В этой связи, по видимому, интересно будет знать, что первоначальный грече ский термин «венец» (венок) (stephanos) является синонимом латинского слова «ко рона» (corona). Поэтому использование обоих терминов следует считать равносиль ным и правомочным.

Согласно 4 му изданию «Международной анатомической номенклатуры» (1980), отражающей материалы «Международной парижской номенклатуры» с дополнения ми, внесенными на последующих анатомических конгрессах, следует различать:

1) правую ВА, 2) левую ВА, 3) ее переднюю межжелудочковую и 4) огибающую вет ви, а также их ответвления.

1. Ветви правой ВА:

1) ветвь артериального конуса;

2) ветвь синусно предсердного узла;

3) правая краевая ветвь;

4) промежуточная предсердная ветвь;

5) задняя межжелудочковая ветвь:

а) перегородочные межжелудочковые ветви, б) ветвь предсердно желудочкового узла.

2. Ветви П М Ж В :

1) ветвь артериального конуса;

2) латеральная ветвь;

3) перегородочные межжелудочковые ветви.

3. Ветви ОВ:

1) анастомотическая предсердная ветвь;

2) левая краевая ветвь;

3) промежуточная предсердная ветвь;

4) задняя ветвь Л Ж ;

5) ветвь синусно предсердного узла;

6) ветвь предсердно желудочкового узла.

Поскольку в этой номенклатуре обозначены мелкие ветви и не приведены доволь но крупные, «Номенклатура» рекомендует номенклатуру ВА, составленную профес сором В. С. Сперанским (1980), в которой различают:

1. Правую В А и ее ветви:

1) предсердные ветви;

2) передние желудочковые ветви;

3) правую краевую ветвь;

4) ветвь артериального конуса;

5) заднюю межжелудочковую ветвь:

а) задние желудочковые ветви, б) задние перегородочные ветви.

2. Левую В А и ее ветви:

1) предсердные ветви;

2) переднюю межжелудочковую ветвь:

а) передние желудочковые ветви, б) передние перегородочные ветви;

3) диагональную ветвь;

4) огибающую ветвь:

а) левая краевая ветвь, б) задние желудочковые ветви.

Неудовлетворенность Международной (Парижской) анатомической номенклату рой (PNA, 1955) побудила С. В. Самойлову (1970) дать собственные наименования кро веносных сосудов сердца, исходя из их топографии. Автор различает пять крупных артерий: 1. Левая ВА (основной ствол). 2. Передняя межжелудочковая ветвь. 3. Окру жающая ветвь. 4. Правая ВА. 5. Задняя межжелудочковая ветвь. Далее идет подроб ное описание 39 ветвей этих основных артерий. К сожалению, ограничившись только их перечислением, автор не вдается в клиническое значение каждой из них.


Несомненно, схема, предложенная С. В. Самойловой, громоздка, грешит излиш ней детализацией и выходом за рамки практической значимости. В. В. Кованов и Т. Н. Аникина (1974) полагают, что к недостаткам классификации следует отнести невыдержанность принципов соподчиненности ветвей и принятый в анатомии прин цип выделения ветвей 1 го, 2 го и т. д. порядков ветвления.

По мнению В. В. Кованова и Т. Н. Аникиной, в хирургическом отношении предпоч тение следует отдать работе Л. А. Цой и В. Н. Чевагина (1974), являющейся по сути мо дификацией систематик ВА, предложенных ранее И. Надь (1959) и А. В. Смольяннико вым и Т. А. Наддачиной (1963). Согласно этим данным, следует различать семь основных ветвей правой ВА и три ветви левой ВА, дающие в свою очередь еще 11 ветвей. На наш взгляд, достоинством указанной работы является выделение артерии острого (марги нального) и тупого краев сердца. Выделение этих сосудов имеет практическое значение, поскольку они довольно часто являются предметом хирургического вмешательства. С хи рургической точки зрения имеет большое значение и выделение целого ряда ветвей 2 го и 3 го порядков, которые либо играют важную роль в кровоснабжении тех или иных от делов миокарда, либо являются характерным местом оседания тромбов и бляшек.

В книге И. И. Когана (1987) «Клиническая анатомия сердца», в главе, посвящен ной кровеносным сосудам сердца, практически приводятся те же данные, что и в при ложении к «Международной номенклатуре» (1980), составленной В. С. Сперанским.

Не вдаваясь далее в детали различных номенклатур артерий сердца, приведенных к а к в отечественных (В. И. Колесов, 1977;

И.Х. Рабкин и др., 1977;

С.С.Михайлов, 1987), так и в зарубежных (A. May, 1960;

T.James, 1961;

W.Fulton, 1963;

S.Paulin, 1964;

Д. Лужа, 1973;

G. Gensini and P. Esente, 1975;

C. Ilsley et al., 1982;

D. Lewin and G.Gardiner, 1988) публикациях и руководствах, представляется уместным отметить, что описывая хирургическую анатомию ВА, по видимому, следует опираться на кли ническую, и в частности хирургическую, значимость тех или иных артерий сердца.

%' Диагональную ветвь ортодоксальные анатомы определяют как латеральную ветвь или переднюю желудочковую ветвь П М Ж В. Клиницисты же во всех случаях называ ют ее «диагональной». В соответствии со сложившейся практикой, в случае ее (их) от хождения от П М Ж В, мы определяем ее как «диагональную ветвь». В случае же ее са мостоятельного отхождения от ствола левой ВА или ОВ мы, в соответствии с рекомен дациями ряда европейских авторов (A. McAlpine et al., 1975;

G. Gensini and P. Esente, 1975;

D. Lewin and G. Gardiner, 1988), определяем ее, к а к «промежуточную артерию»

(a. intermediate) или срединную ветвь (ramus medianus).

Правая и левая «краевые артерии» определены нами к а к артерия острого края и ветвь тупого к р а я.

Заднелатеральная ветвь правой ВА (при правом типе доминантности) или задняя ветвь ОВ левой ВА (при левом типе доминантности) определена нами как заднебоковая левожелудочковая ветвь.

Перед тем к а к приступить к описанию собственно анатомии ВА, по видимому, не обходимо пояснить, почему некоторые ветви правой и левой ВА определены нами как артерии. Это тем более важно, что при их описании в отечественной литературе при нято использовать принципы соподчиненности и выделять порядковость ВА.

Мы уже отмечали выше, что некоторые ветви правой и левой В А могут отходить от лицевых синусов аорты самостоятельно, тем более что эмбриологически такая воз можность существует. Исходя от этого, мы считаем, что логичнее было бы различать огибающую артерию, представляющую собой продолжение ствола правой ВА после отдачи первых ветвей. При самостоятельном отхождении артерии синусного узла и конусной артерии правая ВА не имеет ствола и сразу представлена правой огибающей артерией, отходящей от аорты самостоятельным устьем.

Правая огибающая артерия (равно как и левая) простирается до отхождения от нее ЗМЖВ, а в случае распространения и на ЛЖ до отхождения заднебоковой левожелу дочковой ветви. Учитывая возможность самостоятельного отхождения от аорты, по видимому, правильнее было бы определять как артерии и «адвентициальную ветвь», и «конусную ветвь», и «ветвь синусного узла», и «ветвь острого края» правой ВА. Из этих же соображений представляется логичным определять к а к артерии «ОВ», «ПМЖВ», «срединную ветвь» левой ВА.

Более дистальные же ответвления правой и левой ВА, а также ответвления пере численных выше артерий следовало бы определять к а к ветви.

Учитывая, однако, что такой подход не узаконен официально, мы полагаем, что на сегодняшний день допустимо использовать приводимые выше определения (для арте рий) в случае их самостоятельного отхождения.

Во избежание терминологической путаницы при определении синусов аорты и ЛА при пороках конотрункуса, при которых в силу ротации магистральных сосудов тер мин «передний», «задний», «правый» и «левый» синусы полулунных клапанов теря ют всякую логическую связь с определяемой ими сущностью, мы использовали терми нологию, разработанную группой исследователей из Лейденского университета (A. Gittenberger de Groot et al., 1983). В основу данной терминологии взят нелицевой синус, которым авторы определили тот аортальный синус, который не обращен к Л А (рис. 36, а). Первый от него при ориентации против часовой стрелки авторы определи ли «1 м лицевым», а следующий «2 м лицевым» (рис. 36, 37).

Следует отметить, что применение указанной терминологии продиктовано необхо димостью использовать унифицированные определения, пригодные для всех сердец независимо от сектора разворота конотрункуса. Приступая к изложению хирургичес кой анатомии ВА в нормальном сердце в связи с вышесказанным, необходимо под черкнуть, что термины «правый» и «1 й лицевой», а также «левый» и «2 й лицевой»

синусы в дефинитивном сердце являются синонимами, и их использование несет рав нозначную терминологическую и смысловую нагрузку.

Как известно, у 8 0 9 0 % людей правая ВА пересекает крест сердца и дает З М Ж В.

Такая правая ВА описывается к а к доминантная (T.James, 1961;

G.Baroldi and Рис. 36. Схема, поясняющая определение терминов.

а нелицевой синус аорты (Н) затемнен, 1 и 2 — 1 й и 2 й лицевые синусы (светлые), от которых отходят венечные ар терии;

б в случае отхождения венечных артерий от одного лицевого синуса аорты, второй (заштрихован) может ока заться некоронарным. Таким образом, термины «лицевой» и «коронарный», «нелицевой» и «некоронарный» не явля ются синонимами.

Рис. 37. Топография синусов артериальных клапанов в сердцах с бульбовентрикулярной пет лей. Схема.

Нелицевой синус заштрихован. От 1 го лицевого синуса аорты (1) отходит правая ВА, от 2 го (2) — левая. Угол, образо ванный линиями, проведенными вдоль устьев ВА и по конусной перегородке в сердцах с одинаковым разворотом ко нотрункуса, идентичен.

А аорта, Р легочная артерия.

G. Scomazzoni, 1967;

R.Anderson and A. Becker, 1980;

G. Gensini, 1984;

К. Venkataraman et aL, 1988). Согласно материалам G. Gensini и Р. Esente (1975), приблизительно в 20% случаев правая ВА формирует заднебоковую ветвь Л Ж. По данным R. Anderson и A. Becker (1980), З М Ж В в 90% случаев образована правой ВА (правый тип доминант ности) и только в некоторых сердцах обеими ВА. S. Paulin (1964) и R. McAlpine (1975) критически относятся к термину «доминантность», полагая, что даже у пациен тов, у которых правая ВА васкуляризует заднедиафрагмальную стенку Л Ж, в ее крово снабжении всегда доминантна система левой ВА. Оценивая значимость перфузии мио карда Л Ж, W. Fulton (1965) считает, что ведущую роль в васкуляризации миокарда иг рает ПМЖВ, далее ОВ и только небольшую правая ВА. Этим и объясняется плохой прогноз у больных с окклюзией П М Ж В (так называемые внезапные смерти при остром тромбозе) по сравнению с окклюзией правой ВА. Указанную точку зрения поддержива ют также D. Lewin и G. Gardiner (1988), считающие, что поскольку ИБС у людей явля ется результатом нарушения кровоснабжения миокарда Л Ж, ясно, что недоминантная левая ВА у человека все таки важнее правой (даже доминантной), тем более, что неза висимо от типа кровоснабжения сердца через левую ВА протекает в три раза больше крови, чем через правую (М. И. Золотова Костомарова, 1951).

Понятие «типы кровоснабжения» введено М. С. Лисициным еще в 1927 г., а термин «доминантность» первым использовал М. Schlesinger (1949). Преобладание или так на зываемая доминантность одного из венечных сосудов определяется тем, какая ВА (пра вая или левая) участвует в васкуляризации задней межжелудочковой перегородки и заднедиафрагмальной поверхности Л Ж. Здесь, видимо, следует понимать, что следова ние крупных эпикардиальных стволов по задней межжелудочковой борозде или вдоль заднедиафрагмальной стенки ЛЖ еще не означает «неучастие» других сосудов в пита нии указанных зон. Скорее наоборот, многочисленные мелкие сосуды из системы левой ВА (невидимые макроскопически и тем более ангиокардиографически) создают мириа ды мелких и внутриорганных сосудов, участвуя в васкуляризации этого региона Л Ж. В этой связи, по видимому, следует исходить из того, что термин «доминантность» в пер вую очередь определяет анатомическую соотнесенность крупных эпикардиальных ство лов к задней межжелудочковой перегородке и кресту сердца и только потом отражает преимущественную васкуляризацию этого региона тем или иным сосудом.

Задняя (диафрагмальная) стенка ЛЖ кровоснабжается из систем двух ВА пра вой и ОВ левой ВА, а при переходе П М Ж В через верхушку на заднюю поверхность сердца и П М Ж В.

Поэтому при остром нарушении кровообращения в системе одной из них кровоснабжение задней стенки осуществляется за счет другой артерии с огра ничением зоны инфарцирования и последующего кардиосклероза (Б. В. Шабалкин и Ю.В.Белов, 1984). Понятно, что аневризмы задней стенки ЛЖ наблюдаются редко (по данным Б. В. Шабалкина и Ю. В. Белова, частота аневризм задней стенки ЛЖ со ставляет 4,9% от всех случаев аневризм Л Ж ), что объясняется особенностями ее коро нарного русла. Тем не менее, учитывая высокую частоту доминантности правой ВА, адекватная реваскуляризация правой ВА требует шунтирования как З М Ж В, так и задней (заднебоковой) левожелудочковой ее ветви, участвующих в кровоснабжении ЛЖ (В. С. Работников и Д. Г. Иоселиани, 1978). При проходимости дистальных отде лов и высоком (в проксимальной трети) поражении правой ВА в ряде случаев, по ви димому, будет достаточным шунтирование правой ВА в средней трети, тотчас выше бифуркации (выше отхождения артерии острого края) (W. Roberts, 1976).

Следует подчеркнуть, что, согласно данным литературы, отношение авторов к проб леме васкуляризации задней стенки ЛЖ неоднозначно. Тем не менее, закон, что при ухудшении кровотока по системе левой ВА реваскуляризации подлежат все крупные ветви: П М Ж В, ДВ, ветвь тупого края и заднебоковая левожелудочковая ветвь.

Как известно, в левом желудочке имеются две группы папиллярных (сосочковых) мышц. Одна из них (заднемедиальная) лежит кзади в области соединения задней сво бодной стенки ЛЖ и задней межжелудочковой перегородки. Вторая (переднелате ральная) лежит на переднебоковой стенке Л Ж.

Васкуляризации сосочковых м ы ш ц ЛЖ посвящены также исследования L. Gross (1921) и W. Spatelholz (1924). Кровоснабжение сосочковых мышц наиболее полно ос вещено в работах S. Estes и соавт. (1966), F. Kiechel и соавт. (1972) и В. Waters (1990).

Переднелатеральная группа сосочковых м ы ш ц кровоснабжается из системы левой ВА через краевые сплетения ОВ или реже через ветви П М Ж В. Кровоснабжение заднемедиальной группы сосочковых м ы ш ц вариабельно. Оно зависит от того, какая ВА васкуляризует область соединения задней свободной стенки ЛЖ (левожелудочко вую часть диафрагмальной поверхности сердца) с задней перегородкой. В сердцах с ле вым типом доминантности венечного кровообращения эта группа сосочковых мышц также кровоснабжается терминальными ветвями ОВ, при правом типе доминантнос ти ветвями З М Ж В правой ВА, при сбалансированном краевым сплетением, обра зованным системами обеих ВА ОВ левой ВА и З М Ж В.

Кровоснабжение обеих групп сосочковых мышц ЛЖ анатомически (по схеме) иден тично. Оно осуществляется сосудами достаточного калибра, ответвляющимися от круп ных эпикардиальных стволов под прямым углом (см. рис. 24). Часть этих сосудов, про никающих в миокард (обычно более мелких), быстро делится на тонкие ветки диамет ром от 400 до 1500 мкм, образуя миокардиальное сплетение. Эти сосуды кровоснабжают поверхностную и среднюю трети миокарда и не участвуют в кровоснабжении сосочко вых мышц. Более крупные сосуды по ходу в миокарде не разветвляются в его поверх ностных слоях. Они, как правило, сохраняют свой просвет на всем протяжении и, дости гая внутренней трети миокарда, образуют широко разветвленную сеть сосудов в субэн докардиальном слое (субэндокардиальное сплетение). В образовании этой сети участву ют и сосуды, проникающие в сосочковые мышцы через множество трабекул и перекла дин (рис. 24). Поэтому каждая группа сосочковых мышц питается несколькими сосуда ми, образующими многоэтажные аркады (E.Estes et al., 1966;

Л.И.Габаин и А.Ф.Фо мин, 1983). Основание, средняя треть и верхушка сосочковых мышц принимают не сколько различных сосудов, каждый из которых берет начало самостоятельно от эпи кардиальных артерий (F.Kiechel et al., 1972). Такое строение ВА, питающих сосочко вые мышцы, служит надежным гарантом эффективного функционирования хордально папиллярного аппарата митрального клапана. Вследствие такого строения ВА в сосоч ковых мышцах атеросклеротическое поражение или оседание тромбов в мелких сосу дах, ведущих к некрозу сосочковых мышц, наблюдается исключительно редко (А. В.Ар хангельский, 1959). Такие повреждения наблюдаются только при закупорке начальных отделов эпикардиальных стволов или большого массива интрамуральных сосудов. В этих случаях инфаркт миокарда левого желудочка может сопровождаться и инфарциро ванием сосочковых мышц. При таком поражении может развиться так называемый «папиллярный» порок (В. Е. Незлин, 1951) или то, что мы сейчас называем «ишемиче ской митральной регургитацией». Частота поражения сосочковых мышц, по данным разных авторов, сильно варьирует. Так, по данным А. В. Архангельского (1959), некроз сосочковых мышц наблюдается только при обширных поражениях стенок левого желу дочка, а изолированный некроз сосочковых мышц без поражения других отделов серд ца встречается редко. В. Waters (1990), наоборот, полагает, что острый инфаркт сосоч ковых мышц встречается чаще, чем инфаркт собственно стенки желудочка.

Проблема васкуляризации задней стенки ЛЖ и сосочковых м ы ш ц необычайно ак туальна не только при ИБС, но и при аномальном отхождении левой ВА от ЛА (Ф. З.Абдуллаев и др., 1988;

P. Vouhe et al., 1987). Отсутствие ишемических изменений на заднедиафрагмальной поверхности ЛЖ и небольшая частота поражений заднеме диальной группы сосочковых мышц при данном пороке определяются преимущест венно правым типом доминантности кровоснабжения сердца.

2. Типы строения венечных артерий в нормальном сердце Тип отхождения ВА и характер строения правой и левой венечно артериальных систем мы изучили на 163 нормальных сердцах, то есть на сердцах от лиц, умерших от причин, не связанных с заболеваниями сердечно сосудистой системы. Распределение материала в зависимости от типа доминантности правой или левой ВА представлено в табл. 3. К а к следует из таблицы, правый тип доминантности кровоснабжения миокар да нами выявлен в 130 (79,8%) сердцах. В 23 (14,1%) случаях доминантной являлась левая венечная артерия и л и ш ь в 10 (6,1%) случаях отмечался сбалансированный тип коронарной циркуляции.

В наших наблюдениях во всех случаях имелась двухкоронарная система венечно го кровообращения, при которой правая ВА отходила от правого аортального (1 го ли цевого) синуса, а левая от левого (2 го лицевого).

ВА, обеспечивающие кровоснабжение сердца, образуют две системы ВА: правую и левую. Несмотря на то что обе системы анастомозируют друг с другом на различ ных уровнях, к а ж д а я из систем имеет свои зоны преимущественного кровообраще Таблица Распределение материала в зависимости от типа доминантности правой или левой венечной артерии в нормальных сердцах П р и м е ч а н и е. Угол средний угол (в градусах), отражающий разворот оси конотрункуса относитель но перпендикуляра, проведенного к линии по заднему краю атриовентрикулярных каналов.

ния и стандартный (варьирующий только в определенных пределах) тип построе ния. Независимо от типа соединения сегментов каждой из венечно артериальных систем крупные ВА располагаются субэпикардиально в атриовентрикулярных и межжелудочковых бороздах, либо в пограничных зонах, на стыке соединения от дельных сегментов сердца.

Нами выявлено три типа (формулы) строения венечных артерий в нормальном сердце (рис. 38).

Рис. 38. Распределение венечных ар терий в нормальном сердце.

АДВа. адвенциальная артерия.

КА конусная артерия, ОВ огибающая ветвь, ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь. Цифры число случаев.

Ф о р м у л а 1. В эту группу вошли 130 сердец (79,7%). Средний угол разворота оси конотрункуса составил 28,8° (с разбросом вариант от 10 до 46°). Во всех 130 серд цах данной группы правая ВА отходила от 1 го лицевого синуса аорты и следовала в правой атриовентрикулярной борозде, а левая ВА от 2 го лицевого синуса, делясь на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви.

В 117 случаях конусная артерия (КА) отходила от правой ВА и в 13 самостоятель ным устьем от 1 го лицевого синуса аорты. В одном из этих 13 случаев в 1 м лицевом си нусе аорты имелось три устья. Правая ВА, конусная артерия и адвентициальная арте рия отходили самостоятельно из аортального синуса. В этом сердце ствол левой ВА так же отсутствовал. ОВ и П М Ж В отходили от 2 го лицевого синуса аорты самостоятельны ми устьями. Иными словами, в этом сердце В А отходили пятью устьями.

Средний угол разворота конотрункуса в этих сердцах был равен 18,6° и ни в одном из них не превышал 24°.

В одном сердце имелся двухстворчатый клапан аорты. Однако в этом случае не был нарушен принцип выравнивания комиссур артериальных клапанов и соблюдены за кономерности отхождения ВА.

В 10 сердцах из этой группы наблюдалось эктопическое отхождение ВА. В 7 случа ях была выявлена горизонтальная эксцентрическая эктопия устья ВА в пределах ли цевых синусов аорты. ВА (правая ВА в трех случаях, левая ВА в двух и правая и левая ВА одновременно в двух случаях) отходили тотчас у задних комиссур синусов Вальсальвы. В двух случаях имелась вертикальная эктопия устьев обеих ВА. Устья правой и левой ВА располагались на 3 5 мм выше синотубулярного соединения в аор те. В одном случае имелась сочетанная транслокация устья левой ВА.

Ф о р м у л а 2. Вторую группу составили 28 (17,2%) сердец, отличавшихся от сер дец предыдущей группы наличием крупной конусной артерии. Средний угол разворо та оси конотрункуса в этой группе составил 37,8° (с разбросом вариант от 31 до 52°). В 10 сердцах выявлена так называемая ярусность конусной артерии.

В одном случае имелось вертикальное эктопическое отхождение устья правой ВА.

Каких либо других особенностей или аномалий венечных артерий в данной группе мы не выявили.

Ф о р м у л а 3. В эту группу вошли 5 ( 3, 1 % ) сердец от недоношенных новорожден ных с сохранившейся передней частью круга Вьессена. Средний угол разворота оси ко нотрункуса составил 47,4° (с разбросом вариант от 32 до 6 8 ).



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.