авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 12 |

«ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ „С*"" "^ ф Издательство Н Ц С С Х им. А. Н. Бакулева Р А М ...»

-- [ Страница 5 ] --

Характерной особенностью коронар ной циркуляции сердец данной группы яв ляется сохранение коммуникаций между правой ВА и передней межжелудочковой ветвью левой ВА, представляющих собой передние фрагменты вокругбульбарных колец первичного круга Вьессена.

В одном случае наблюдалась «ныряю щая» конусная артерия.

Таким образом, сектор разворота оси конотрункуса для н о р м а л ь н ы х сердец имеет границы от 10 до 68°. Для всех сер дец этой группы характерно наличие двухкоронарной системы венечного кро вообращения. Из особенностей строения венечно артериальной системы сердец Рис. 39. Схема самостоятельного отхожде данной группы можно выделить эктопи ния огибающей ветви (ОВ) и передней меж ческое отхождение ВА, встретившееся желудочковой ветви (ПМЖВ) от 2 го лицево нам в 11 (6,7%) случаях, и самостоятель го синуса аорты. В банке сердец НЦССХ ное отхождение конусной артерии, наблю им. А. Н. Бакулева РАМН обнаружено одно давшееся в 13 (8%) случаях. В одном серд такое сердце (оно не вошло в наш материал).

це (0,6%) выявлено самостоятельное от Поскольку ОВ и ПМЖВ отходят от аорты са хождение ОВ и П М Ж В (рис. 39) и в одном мостоятельно, в этих сердцах ствол левой ВА (0,6%) «ныряющая» конусная артерия.

отсутствует.

Каких либо других особенностей или ано А аорта, ПВА правая венечная артерия.

малий в данной группе не выявлено.

3. Источники артериального кровоснабжения сердца Кровоснабжение сердца является весьма обильным. Достаточно сказать, что сосу ды составляют почти половину массы сердца. Оно насквозь пронизано сложнейшей со судистой сетью и, по образному выражению С. В. Самойловой (1970), «архитектоника этой сети» представляет собой «анатомическое «лицо» сердца».

Как известно, кровеносные сосуды сердца, образующие венечный круг кровообра щения, состоят из основных венечных артерий, располагающихся субэпикардиально, внутриорганных артерий, микроциркуляторного русла, внутриорганных вен, субэпи кардиальных вен и венечного синуса. Кроме основных венечных артерий в артериаль ном кровоснабжении сердца участвуют межартериальные анастомозы и система сосу дов Вьессена Тебезия.

Х и р у р г и ч е с к а я анатомия венечных артерий в нормальном сердце Система правой венечной артерии В дефинитивном сердце правая В А отходит от правого аортального (1 го лицевого) синуса (рис. 40, А). Чаще она отходит в виде ствола (рис. 40, А;

4 1, 42), идущего кзади по правой атриовентрикулярной борозде (рис. 40,Б;

43), огибающей трехстворчатый кла пан (рис. 40, 42 45), и направляющегося к кресту сердца (см. рис. 40,Б;

43).

Конусная артерия Первой ветвью правой ВА обычно (если она не отходит самостоятельно от аортально го синуса) является конусная артерия (КА) (рис. 40,А;

4 1, 42, 46 48). Чаще она начина ется в нескольких миллиметрах после начала ВА и представляет собой первую крупную ветвь правой ВА. Она следует вверх и вперед к выводному отделу правого желудочка и в направлении к П М Ж В. Конусная артерия снабжает переднюю стенку правого желудоч ка и может участвовать в кровоснабжении передней межжелудочковой перегородки.

Артерия синусного узла Вторая ветвь ПВА обычно артерия синусного узла (см. рис. 46, 49, 50). Это пер вая предсердная ветвь правой ВА, участвующая в кровоснабжении большей части межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия.

По данным большинства авторов (Н.В.Антипов, 1990;

Р.Ван Прааг, 1990;

G.Gensini and P.Esente, 1975;

R.Anderson and A.Becker, 1980;

G.Gensini, 1984;

M.Kyriakidis et al., 1983;

D.Lewin and G.Gardiner, 1988), в 5 5 6 0 % случаев артерия отходит от правой ВА и в 4 0 4 5 % случаев от ОВ левой ВА. При сбалансированном типе сохраняется венечно артериальный круг по передней стенке предсердий.

Такая соединенная артерия известна как большая ушковая артерия (a. auricularis magna) или к а к артерия Кюгеля (Kygels artery) (R.Anderson and A. Becker, 1980).

Артерия синусного узла отходит от правой ВА напротив отхождения конусной арте рии (см. рис. 46). Она может отходить от 1 го лицевого синуса и самостоятельно (отдель ным устьем). Сразу после этого она следует вверх по переднемедиальной поверхности стенки правого предсердия и, достигнув верхней полой вены, окружает ее устье, рамифи цируя синусный узел, располагающийся в пограничной борозде (K.Anderson et al., 1979).

Это следует учитывать при канюляции верхней полой вены и операциях. Травма, тромбоз данной артерии либо имбибиция миокарда этого региона могут привести к ин фаркту синусного узла, что является наиболее частой причиной послеоперационной та хибрадикардии или так называемого синдрома слабости синусного узла (Р. Ван Прааг, 1990;

М. Ф. Зиньковский и др., 1991). Эти особенности следует учитывать и при селек тивной коронарографии, поскольку введение контрастного вещества в правую В А так же может вызвать различно выраженную преходящую ишемию синусного узла, что проявляется в виде различного рода нарушений ритма (G.Gensini, 1984;

K.Venkataraman et al., 1988).

Рис. 40. Коррозионный препарат сердца.

А вид на венечные артерии спереди, Б вид сзади. Выводной отдел правого желудочка и ЛА удалены.

А аорта, ПЖ и ЛЖ правый и левый желудочки, ПП и ЛП правое и левое предсердия, ВПВ и НПВ верхняя и ниж няя полые вены, УПП ушко правого предсердия, УЛП ушко левого предсердия, ВС венечный синус, ЗВС задняя вена сердца, СВС средняя вена сердца, (1) 1 й лицевой синус аорты, (2) 2 й лицевой синус аорты.

Венечные артерии: ПВА и ЛВА правая и левая венечные артерии;

П М Ж В и З М Ж В передняя и задняя межжелу дочковые ветви;

ОВ огибающая ветвь;

АТК артерия (ветвь) тупого к р а я ;

АОК артерия (ветвь) острого края;

КА конусная артерия.

На фрагменте А стрелками показана область расположения передней межжелудочковой перегородки.

Рис. 42. Доминантная правая венечная ар терия.

Рис. 4 1. Синтопия правой венечной артерии Препарат сердца. Вид сзади и со стороны основания относительно смежных образований сердец. сердца.

Видно, что правая венечная артерия (ПВА), отходя А аорта, ЛА — легочная артерия, Т и М — трехстворча щая от аорты (А), огибает трехстворчатый клапан (Т) тый и митральный клапаны, П, 3 и Л правый, задний и, отдав З М Ж В, направляется далее в сторону левой и левый синусы аорты, ЛВА левая венечная артерия, атриовентрикулярной борозды. Она участвует в крово ОВ огибающая ветвь, а.ПЖУ артерия предсердно снабжении задней стенки левого желудочка.

желудочкового узла, КА конусная артерия.

Рис. 43. Ход правой венечной артерии в зад ней атриовентрикулярной борозде. Рис. 44. Препарат сердца.

А аорта, ЛА легочная артерия, Т и М трехстворча- Вид на правую венечную артерию (5).

тый и митральный клапаны, 3 и Л задний и левый си- А аорта, Т трехстворчатый клапан, М нусы аорты.

митральный клапан.

Объяснение в тексте.

Рис. 4 5. Препарат сердца.

Вид на правую (5) и левую (1) венечные артерии.

А аорта.

Р и с. 46. Коррозионный препарат ВА и устья аорты.

Вид на ВА справа спереди.

Устье правой ВА отходит от 1 го лицевого синуса аорты (1). Показа ны артерия синусного узла (АСУ) и конусная артерия (черная треу гольная стрелка), отходящие от правой ВА одновременно, напротив друг друга. Артерия острого края (АОК) и задняя межжелудочко вая ветвь (ЗМЖВ) накладываются друг на друга. Устья левой ВА не видно. В этой проекции крайне правое (из ветвей левой ВА) положе ние занимает огибающая ветвь (маленькие стрелки) и крайне ле вое передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ показана круп ными стрелками), питающая верхушку.

Рис. 47. Коррозионный препарат (сердца ребенка 9 лет).

Вид на венечные артерии спереди (переднезадняя проекция).

Видна передняя поверхность правого желудочка ( П Ж ) с его выводным отделом, прикрывающим устья ВА. Хорошо опре деляются синусы легочной артерии (ЛА). Легочный ствол рас положен кпереди слева от аорты (А). Четко идентифицируется конусная артерия (КА), кровоснабжающая область располо жения наджелудочкового гребня. В атриовентрикулярной бо розде, между правым предсердием и ПЖ располагается правая венечная артерия (ПВА), дающая артерию острого к р а я. КА отходит напротив ушка правого предсердия (УПП). Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) располагается в межжелу дочковой борозде. Она дает две диагональные ветви. В левой атриовентрикулярной борозде под ушком левого предсердия (УЛП) определяется огибающая ветвь.

Рис. 48. Коррозионный препарат (сердца ребенка 9 лет) с изолированной наливкой аорты и венеч ных артерий.

От 1 го лицевого синуса аорты (1) отходит правая венечная ар терия (показана стрелкой), от 2 го (2) левая венечная арте рия (ЛВА), делящаяся на огибающую ветвь и переднюю меж желудочковую ветвь (ПМЖВ). П М Ж В полностью повторяет ход и конусный изгиб межжелудочковой борозды и отдает две диагональные ветви (ДВ). Хорошо визуализируются попереч ные ветви П М Ж В, кровоснабжающие межжелудочковую пе регородку. Верхушка сердца кровоснабжается П М Ж В.

Определяется конусная артерия с ее тремя ветвями к конусно му отделу правого желудочка.

В этой проекции хорошо видно устье ЛВА. Сама ЛВА отходит от аорты вбок влево. П М Ж В располагается правее других вет вей ЛВА, далее ДВ и по краю слева — артерия тупого края.

Рис. 49. Препарат сердца.

Вид на основание сердца после удаления предсердий и арте риальных сосудов (на уровне синусов Вальсальвы).

Левая венечная артерия (ЛВА), отходящая от 1 го лицевого синуса аорты (А), отдает кзади огибающую ветвь (ОВ), а кпе реди переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ). Первой ветвью ОВ является артерия синусного узла (левая), следую щ а я кзади, к передней стенке левого предсердия. ОВ далее следует по атриовентрикулярной борозде, огибает митраль ный клапан и переходит на заднюю поверхность сердца, от давая по ходу следующие крупные ветви: ветвь тупого края, заднебоковую левожелудочковую, а при левом типе крово снабжения сердца (как на данном препарате) заднюю меж желудочковую и заднебоковую правожелудочковую ветви.

Правая венечная артерия одной из первых отдает крупную предсердную ветвь артерию синусного узла (АСУ), следу ющую сначала кзади, а затем вверх по переднемитральной стенке правого предсердия.

Рис. 50. Коррозионный препарат.

Вид на венечные артерии и устье аорты сзади.

Строго сзади располагается некоронарный (нелицевой) (Н) си нус аорты. От 1 го лицевого синуса аорты (1) отходит правая ве нечная артерия (ПВА), следующая сначала впереди трехствор чатого клапана, а затем, обогнув его, располагающаяся кзади от него. Первой крупной предсердной ветвью ПВА является ар терия синусного узла, направляющаяся кзади от аорты (пока зана белой стрелкой). От 2 го лицевого синуса аорты (2) отхо дит левая венечная артерия (ЛВА), дающая огибающую и пе реднюю межжелудочковую ветви (ПМЖВ). Черной стрелкой показана П М Ж В, кровоснабжающая верхушку и дающая вет ви к папиллярным мышцам обоих желудочков. Ход ПМЖВ и задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) показывает расхож дение осей передней и задней межжелудочковых перегородок сердца. Видно, что передняя межжелудочковая перегородка в области конуса резко отклонена влево.

ВОК ветвь острого к р а я.

Адвентициалъная артерия Третьей постоянной ветвью правой ВА является адвентициальная артерия. Эта не большая артерия может быть ветвью конусной артерии либо отходить самостоятельно (см. рис. 28) от а о р т ы 1 7. Она направляется вверх и вправо и лежит на передней стенке аорты (выше синотубулярного соединения), направляясь влево и исчезая в жировом футляре, окружающем магистральные сосуды.

Она требует коагуляции при канюляции аорты и при операциях аортокоронарно го шунтирования, поскольку может быть источником кровотечения.

Отдав эти три ветви, правая В А следует в правой атриовентрикулярной борозде и, обогнув правый край сердца, переходит на диафрагмальную поверхность. На пути сле дования в атриовентрикулярной борозде этот огибающий сегмент правой ВА отдает несколько непостоянных по размеру веточек правому предсердию и правому желудоч ку (см. рис. 40,А;

46, 50).

Артерия острого края Артерия острого к р а я, или правая краевая артерия, является одной из самых крупных ветвей правой ВА. Она спускается от правой ВА по острому правому краю сердца и чаще достигает верхушки (а иногда переходит и на заднюю поверхность серд ца) либо достигает середины правого желудочка (см. рис. 46 48, 50). Это наиболее крупная коллатеральная ветвь правой ВА (Д.Лужа, 1973;

D.Lewin and G.Gardiner, 1988), образующая наиболее мощные (из всех ветвей) анастомозы с П М Ж В. Артерия участвует в питании передней и задней поверхностей острого к р а я сердца.

На задней поверхности правого желудочка правая ВА делится на мелкие конечные ветви, следующие к правому предсердию и правому желудочку. Отдав крупную ветвь ветвь острого края (правожелудочковую ветвь, направляющуюся к верхушке) и обог нув трехстворчатый клапан, правая В А далее следует по задней поверхности сердца вдоль атриовентрикулярной борозды к кресту сердца. Здесь она образует U образный изгиб вдоль приточной перегородки и, отдав артерию атриовентрикулярного узла, на правляется вдоль задней межжелудочковой борозды вниз к верхушке (рис. 51).

Артерия атриовентрикулярного узла Артерия атриовентрикулярного узла направляется в толщу миокарда через фиб розную и жировую ткань под коронарным синусом. По данным большинства авторов, Н а 512 с е р д е ц м ы т о л ь к о в о д н о м с л у ч а е о б н а р у ж и л и с а м о с т о я т е л ь н о е о т х о ж д е н и е а д в е н т и ц и а л ь н о й артерии. В э т о м с л у ч а е п р а в а я В А, к о н у с н а я и а д в е н т и ц и а л ь н а я а р т е р и и о т х о д и л и о т 1 го с и н у с а а о р т ы самостоятельно.

Рис. 5 1. Ход правой (ПВА) и левой (ЛВА) венечных артерий в атриовентрикулярной борозде.

А препарат сердца. Вид сзади и со стороны основания сердца.

Видно, что правая венечная артерия, отходящая от аорты (А), огибает трехстворчатый клапан (Т) и, отдав З М Ж В, на правляется далее в сторону левой атриовентрикулярной борозды. Она участвует в кровоснабжении задней стенки ле вого желудочка. Левая венечная артерия огибает митральный клапан (М) только спереди и не участвует в питании задней стенки левого желудочка.

В схема. \ А аорта, ЛА легочная артерия, Т и М трехстворчатый и митральный клапаны, ПЖ и ЛЖ правый и левый же лудочки, ЛВА — левая венечная артерия, З М Ж В — задняя межжелудочковая ветвь (от ПВА), ВТК ветвь тупого края.

(J) артерия предсердно желудочкового узла;

(§) заднебоковая ветвь.

Здесь и на всех последующих рисунках использован шифр цифровых обозначений ВА, приведенный на рис. 70.

Рис. 52. Васкуляризация передней межжелу- Рис. 53. Васкуляризация атриовентрику лярного (предсердно желудочкового) узла дочковой перегородки ( М Ж П ).

(ПЖУ) и пучка Гиса.

Схема. Вид на М Ж П со стороны правого желудочка.

3иП задний и правый синусы Вальсальвы, Правая верхняя перегородочная артерия (1) чаще являет а.ПЖУ артерия предсердно желудочкового узла, ся ветвью правой венечной артерии (ПВА), но может отхо ПЖ и ЛЖ правый и левый желудочки, ЛП левое дить и от конусной артерии (КА). Левая верхняя перегоро предсердие, Т — трехстворчатый клапан, п пенет дочная артерия (2), как правило, является ветвью перед рирующая часть, в — ветвящаяся часть атриовентри ней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). Обе артерии участ кулярного узла.

вуют в васкуляризации атриовентрикулярного узла и пуч ка Гиса. Прочие септальные ветви П М Ж В (показаны стрелками) W. McAlpine (1975) определяет передними пе регородочными ветвями.

А аорта, ЛА легочная артерия, ПСМ передняя сосоч ковая мышца, ОВ огибающая ветвь, ДВ диагональная ветвь, АОК артерия острого к р а я.

артерия атриовентрикулярного узла в 8 8 9 0 % случаев кровоснабжается из системы правой ВА (см. рис. 40, 42, 43), приблизительно в 10% случаев из системы левой ВА и изредка из смешанного источника (В. В. Кованов и Т. Н.Аникина, 1974;

K.Anderson etal., 1979;

G. Gensini, 1984).

Согласно Т. James (1958), межжелудочковая перегородка и проводящая система сердца васкуляризуются на двух уровнях. Дистальная часть атриовентрикулярного узла, пучок Гиса и его две ножки локализуются в различных отделах межжелудочко вой перегородки. Первые кровоснабжаются из артерии атриовентрикулярного узла, ножки же пучка Гиса и волокна Пуркинье васкуляризуются из септальных ветвей ЗМЖВ и перегородочных ветвей П М Ж В. По данным W. McAlpine, зона залегания ат риовентрикулярного узла частично кровоснабжается и правой и левой верхними пере городочными артериями (рис. 52, 53).

Задняя межжелудочковая ветвь ЗМЖВ может быть и непосредственным продолжением правой ВА, но чаще явля ется ее ветвью. Это одна из наиболее крупных ветвей В А, которая по ходу в задней межжелудочковой борозде отдает задние септальные ветви, которые, во первых, ана стомозируют с одноименными ветвями П М Ж В, а во вторых, как уже отмечалось, уча ствуют в васкуляризации терминальных отделов проводящей системы сердца.

Приблизительно у четверти пациентов с правым типом доминантности имеются значительные вариации в отхождении З М Ж В. Эти варианты включают в себя двой ную ЗМЖВ, раннее отхождение З М Ж В (не доходя до креста сердца) и т. д.

Далее, приблизительно в 8 0 % случаев, правая ВА отдает 1 2 ветви к левому желу дочку, распространяющиеся на нижнедиафрагмальной поверхности левого желудоч ка (см. рис. 51).

Заднебоковая ветвь левого желудочка Согласно материалам G. Gensini и P. Esente (1975), приблизительно в 20% случа ев правая ВА формирует заднебоковую ветвь левого желудочка. Этот терминальный отдел правой ВА В. В. Кованов и Т. Н. Аникина (1974) называют правой огибающей артерией. Мы полагаем, что правой огибающей артерией является вся правая В А в промежутке между конусной артерией и последней нисходящей ветвью правой ВА.

Правая ВА в некоторых случаях может доходить до ветви тупого края, и в этих случа ях заднебоковая левожелудочковая ветвь является ответвлением правой ВА.

При левом типе доминантности правая ВА, как правило, не доходит до креста сердца. При таком варианте дистопии ВА задним межжелудочковым ветвям (чаще од ной двум) и З М Ж В начало дает ОВ левой ВА. В этом случае артерия атриовентрику лярного узла чаще также является ветвью ОВ левой ВА.

Система левой венечной артерии Левая венечная а р т е р и я отходит от левого (2 го лицевого) синуса аорты (см. рис. 4 1 4 3, 48, 54) тотчас ниже линии синотубулярного соединения. Ствол левой ВА в разных сердцах заметно варьирует в длине, но обычно он короткий и редко пре вышает 1,0 см. Левая ВА, к а к правило, отходит одним стволом, огибающим сзади ле гочный ствол, и на уровне нелицевого синуса легочной артерии делится на ветви, ча ще две: П М Ж В и ОВ.

Как уже отмечалось выше, в 4 0 4 5 % случаев левая ВА еще до деления на магист ральные ветви может отдавать артерию, питающую синусный узел. Эта артерия мо жет быть ветвью и ОВ левой ВА.

Передняя межжелудочковая ветвь ПМЖВ следует вниз вдоль передней межжелудочковой перегородки и достигает верхушки сердца. Изредка наблюдается удвоение П М Ж В и совсем редко самостоя тельное отхождение П М Ж В от 2 го лицевого синуса аорты. Реже П М Ж В не достигает верхушки сердца, но приблизительно в 80% случаев она доходит до верхушки и, обо гнув ее, переходит на заднюю поверхность сердца.

Рис. 54. Коррозионный препарат.

Вид на венечные артерии и устье аорты (А) слева. Левая боковая про екция.

Левая венечная артерия (ЛВА) отходит от 2 го лицевого синуса аор ты (2) и делится на переднюю межжелудочковую (ПМЖВ) и огибаю щую (ОВ) ветви. В этой проекции ПМЖВ занимает крайне левую по зицию по передней поверхности сердца. ОВ практически тотчас (это наблюдается очень часто) дает крупную ветвь — ветвь тупого края (ВТК). Далее ОВ огибает митральный клапан (М), располагающийся под тупым углом к плоскости основания аорты. ЗМЖВ в данном сердце является ветвью правой венечной артерии. На нее наслаива ется терминальная поверхностная ветвь ОВ.

Ее постоянными ветвями являются диагональная (иногда в количестве двух и да же трех), септальные ветви и правожелудочковая ветвь.

А. На передней поверхности сердца П М Ж В дает непостоянно выраженную арте рию правожелудочковую ветвь. Эта артерия остаток от фетального круга Вьессена и приобретает важнейшее значение к а к при ВПС, так и при ИБС, особенно при высо ких окклюзиях П М Ж В.

Б. Септальные ветви П М Ж В сильно варьируют в размерах, числе и распределе нии. Чаще определяется крупная 1 я септальная ветвь (или передняя септальная ветвь), ориентированная вертикально и распадающаяся на несколько вторичных вет вей, рамифицирующих переднюю межжелудочковую перегородку (рис. 55). В ряде случаев 1 я септальная ветвь располагается параллельно самой П М Ж В. Описаны и редкие случаи самостоятельного ее отхождения (W. McAlpine, 1975). Эта артерия так же участвует в кровоснабжении проводящей системы сердца (рис. 56). Поэтому в ли тературе есть указания на необходимость ее самостоятельного шунтирования, особен но в случаях, когда ее устье локализуется между двумя участками стеноза ПМЖВ (Б. В. Шабалкин и Ю. В. Белов, 1984;

J. Moran et al., 1979).

И ш е м и я перегородки, в о з н и к а ю щ а я вследствие окклюзии передней септальной артерии (1 й септальной ветви ПМЖВ) приводит к развитию желудочковой тахи Рис. 55. Первая септаль ная ветвь (2) передней межжелудочковой вет ви (1) (по R. Anderson и A. Becker, 1980).

Препарат сердца (слева) и ан гиограмма (справа).

Рис. 56. Схема септальных ветвей передней меж желудочковой ветви.

Вид на переднюю межжелудочковую перегородку (ПМЖП) спереди, со стороны выводного отдела правого желудочка (пе редняя стенка правого желудочка удалена).

Первая септальная ветвь (1 я СВ) чаще всего является первой ветвью П М Ж В. Она обычно крупнее остальных перегородоч ных ветвей П М Ж В. П М Ж В чаще других артерий бывает «ны ряющей».

Огибающая ветвь (ОВ) сразу после отхождения от левой венеч ной артерии «теряется» в толстом слое жировой клетчатки. Ее интраоперационная экспозиция затруднена и из за нависания над ней ушка левого предсердия (УЛП) (на рисунке отсече но). На рисунке показана левая артерия синусного узла (АСУ), отходящая от левой венечной артерии. Такой вариант крово снабжения синусного узла встречается в 10 12% случаев.

ЛЖ левый желудочек, ПП правое предсердие, Т трех створчатый клапан, НГ наджелудочковый гребень, ПСМ передняя сосочковая мышца, ЛА легочная артерия, А аор та, ВПВ верхняя полая вена, ЛВ легочные вены (на рисунке левые).

кардии (J. Twedell et aL, 1989), возникающей, к а к правило, со стороны субэндокар да и, чаще, левого желудочка (M.DeBakker et aL, 1983;

L.Harris et aL, 1987;

J.Twedell et aL, 1989). Поэтому адекватная защита этого региона сердца во время операций на открытом сердце приобретает важное значение.

У собак эта артерия снабжает межжелу дочковую перегородку на 75 80% (рис. 57).

Понятно, что у них окклюзия этой артерии вызывает инфаркт миокарда.

W. McAlpine (1975) выделяет еще так называемую «верхнюю септальную арте рию», хотя и отмечает, что у человека она обычно имеет небольшой размер или вовсе отсутствует. F. Rodriguez и соавт. (1961) также полагают, что у людей она встречает ся только в 12 20% случаев. Эта артерия очень важна у некоторых животных. Так, например, в бычьем сердце она может крово снабжать до 50% площади перегородки. Но у человека ее выделение нам представляется не совсем оправданным, тем более, что у лю дей в большинстве случаев она представлена в виде ветви первой септальной артерии.

У человека остальные септальные ветви П М Ж В («передние»), к а к правило, имеют меньший размер (см. рис. 47) (D. Lewin and Рис. 57. Первая (передняя) септальная G.Gardiner, 1988). Эти ветви сообщаются с ветвь у собак (по J. Twedell и соавт., 1989) аналогичными ветвями З М Ж В («нижние»), и ее роль в инфарцировании миокарда. образуя сеть потенциальных коллатераль ЛВА левая венечная артерия, ОВ огибающая ных сосудов. И хотя «эффективность» та ветвь, ПСА передняя септальная артерия, П М Ж В ких коллатералей не доказана, факт, что передняя межжелудочковая ветвь.

межжелудочковая перегородка наиболее 1 5 зоны инфарцирования передней межжелудоч ковой перегородки на поперечных срезах сердца от васкуляризованная область сердца.

основания к верхушке.

У человека «передние» перегородочные ветви больше «нижних» (ветвей ЗМЖВ), но могут быть и равного с н и м и калибра (P.Fehn etal., 1968). И, наоборот, у пере пелов «нижние» перегородочные ветви боль ше «верхних». У них большая часть перего родки кровоснабжается «нижними» перего родочными артериями.

В. Диагональная (ые) ветвь (ветви) П М Ж В, следуя вдоль переднелатеральной поверхности левого желудочка, обычно яв ляется одной из тех ветвей, которые питают верхушку (см. рис. 48, 54).

Срединная артерия В 37% случаев вместо бифуркации левой ВА имеется трифуркация (D. Lewin et al„ 1982). В этих случаях «диагональная ветвь»

носит название срединной артерии, и она на равне с ОВ и П М Ж В отходит от ствола левой ВА. В этих сердцах срединная артерия явля ется эквивалентом диагональной ветви, и Рис. 58. Препарат сердца.

она васкуляризует свободную стенку левого Предсердия, часть стенки левого желудочка (ЛЖ) и артериальные сосуды (на уровне синусов Вальса.' желудочка (D. Lewin and G. Gardiner, 1988).

вы) удалены. Левая венечная артерия (ЛВА), отхо Огибающая ветвь д я щ а я от аорты (А), отдает огибающую ветвь (ОВ), ОВ является следующей крупной ветвью которая следует кзади вдоль атриовентрикулярнои борозды, огибая митральный клапан (М).

левой ВА и в ряде случаев может отходить от аортальных синусов самостоятельно. Она следует вдоль левой атриовентрикулярнои борозды (см. рис. 43) и, обогнув митральный клапан (рис. 54, 58) и левый (тупой) край сердца, переходит на его диафрагмальную поверхность.

Как уже отмечалось, чаще (в 9 0 % случаев) она я в л я е т с я недоминантной и за метно варьирует в размерах и длине, что определяется главным образом длиной до минантной правой ВА. Понятно, что опре делять такие состояния к а к г и п о п л а з и я ОВ неуместно.

Обычно ОВ отдает левый фрагмент арте рии Кюгеля (см. рис. 56), и хотя чаще она не достигает синусного узла, в 1 0 1 2 % слу чаев артерия синусного узла может быть об разована этой веточкой.

ОВ дает 1 3 к р у п н ы е ветви тупого края, следующих книзу от атриовентрикулярнои борозды (рис. 59), и очень часто система ОВ вообще представлена крупной ВТК и невы раженной ОВ.

А. Ветвь артерии тупого края (левая краевая ветвь) является самой крупной вет вью ОВ (см. рис. 54, 60) и может отходить как от начала ОВ, так и на уровне тупого края.

Рис. 59. Препарат сердца. Это очень важная ветвь, участвующая в пита Предсердия и артериальные сосуды (на уровне сину- нии свободной стенки (ее передней и задней сов Вальсальвы) удалены.

поверхности) ЛЖ вдоль его латерального Огибающая ветвь (ОВ), отдав самую крупную свою к р а я. В целом ряде сердец ОВ вообще пред ветвь ветвь тупого края (ВТК) и обогнув мит ставлена ветвью тупого края (рис. 60).

ральный клапан, обычно отдает одну или несколько заднебоковых левожелудочковых ветвей и при ле ОВ, кроме того, может давать начало ле вом типе кровоснабжения сердца заканчивается в вопредсердной ветви, питающей боковую и виде задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ).

заднюю поверхность левого предсердия.

ПЖ и Л Ж правый и левый желудочки.

Б. Терминальной ветвью ОВ чаще является заднебоковая ( левожелудоч ковая) ветвь, но отхождение этой вет ви, равно к а к и З М Ж В и артерии ат риовентрикулярного узла от ОВ левой ВА, определяется доминантностью правой или левой ВА.

При сбалансированном типе крово снабжения сердца З М Ж В васкуляризу ется из систем обеих ВА (и правой, и левой).

Таким образом, эпикардиальные стволы системы правой ВА участвуют в васкуляризации правого предсердия, межпредсердной перегородки, свобод ной стенки правого желудочка, задней стенки межжелудочковой перегородки, Рис. 60. Анатомия венечных артерий, крово сосочковых мышц правого желудочка и снабжающих боковую и заднюю стенки левого частично заднемедиальной группы со желудочка (ЛЖ).

сочковых мышц левого желудочка.

ЛК легочный клапан, ВПВ и НПВ верхняя и нижняя по Синусный узел чаще (в 55 60% слу лые вены, М митральный клапан, КС коронарный си нус, Л и 3 левый и задний синусы аорты, ПВА — правая ве- чаев) представляет собой зону крово нечная артерия, а.ПЖУ артерия предсердно желудочко снабжения правой ВА. Атриовентрику вого узла, ПП — правое предсердие.

лярный узел в преимущественном боль шинстве наблюдений (до 90% случаев) также кровоснабжается из системы правой ВА.

Зона кровоснабжения левой ВА включает в себя левое предсердие, переднюю, бо ковую и большую часть задней стенки левого желудочка, переднюю межжелудочко вую перегородку и переднелатеральную группу сосочковых м ы ш ц левого желудочка.

Учитывая значительную вариабельность ветвления ВА, изучению вариантной анатомии ВА в литературе уделено достаточно места (J.Neiman et al., 1976;

H.Hadziselimovic et al, 1980;

D.Lewin et al, 1981, 1982;

L.Perlmutt et al, 1983;

W. Grossman, 1986). К тому же анатомия каждой из основных эпикардиальных арте рий имеет ряд особенностей, а роль их ветвей в кровоснабжении миокарда в каждом конкретном случае неоднозначна.

Изучению этих особенностей и посвящен настоящий раздел работы. Мы полагаем, что с ростом интереса к операциям аортокоронарного шунтирования знание этих осо бенностей, не изложенных в отечественных руководствах, было бы полезным.

Наши представления о хирургической анатомии ВА будут неполными, если мы не остановимся коротко на взаимоотношениях ВА с атриовентрикулярными клапанами.

Дальнейшие успехи в протезировании либо пластической реконструкции атриовент рикулярных клапанов во многом обусловлены точными знаниями топографо анато мических взаимоотношений этих клапанов со смежными структурами сердца и в ча стности с сосудами сердца.

По данным Г. И. Цукермана и соавт. (1976), наиболее опасными зонами являются области наружной и внутренней комиссур митрального клапана, в которых огибающая ветвь левой ВА максимально приближается к его фиброзному кольцу. Как показано ис следованиями В. И. Шумакова (1959) и Л. Г. Монастырского (1965), проекция фиброз ного кольца митрального клапана располагается ниже огибающей ветви левой ВА на передней стенке и ниже венозного синуса на задней, но в сердцах с малым размером (до 12 см в длину) на передней стенке это расхождение более чем в половине случаев не превышает 1 6 мм. Интимное прилежание митрального клапана к указанным струк турам создает объективные предпосылки для их ятрогенного повреждения (D. Miller et al., 1978), чреватого развитием необратимых изменений в миокарде и даже гибелью больных (Г. И. Цукерман и соавт., 1976;

С. С. Соколов, 1978). Лигирование огибающей ветви левой ВА является опасным осложнением и при протезировании митрального клапана встречается в 1,2 3,1% случаев (Г. И. Цукерман и др., 1976). Реальная воз можность лигирования огибающей ветви левой ВА существует и при аннулопластике МК в случае глубокого прошивания фиброзного кольца (В. А. Прелатов, 1985).

Ввиду того, что при резком обызвествлении клапана и распространении кальция на фиброзное кольцо (а иногда и на стенку предсердия и желудочка) происходит рез кое истончение миокарда, с целью предотвращения повреждения огибающей ветви ле вой ВА Г. И. Цукерман и соавт. (1976) советуют не прибегать к полной декальцина ции клапана и фиброзного кольца, укрепляя (для профилактики выкрашивания каль цинатов) эти участки тефлоновыми швами со стороны предсердия и желудочка. Кро ме того, ввиду опасности формирования свища между коронарным синусом и полос тью левого желудочка D. Miller и соавт. (1978) рекомендуют при реимплантации про тезов обращать внимание на сохранение целостности задней стенки левого желудочка.

В настоящем разделе работы мы не останавливались на хирургической анатомии редких вариантов отхождения, следования и ветвления ВА. Не описаны и хирургиче ские особенности ВА при ВПС. Эти материалы детальнее изложены в соответствую щих разделах.

Хирургическая анатомия предсердных венечных артерий Описанию артериального кровоснабжения предсердий до последнего времени не бы ло уделено должного внимания. В классических работах по анатомии имеются только упоминания о том, что предсердные артерии отходят от правой или левой коронарной артерии (С. С. Михайлов, 1987;

Н. Gray, 1948;

W. Spatelholz, 1924). Между тем все уве личивающиеся возможности кардиохирургии позволили расширить сферу хирургичес ких вмешательств на предсердном комплексе. Безопасность таких вмешательств во мно гом определяется сохранением венечных артерий (ВА), кровоснабжающих важнейшие элементы проводящей системы сердца артерии синусно предсердного узла (СПУ) и предсердно желудочкового узла (ПЖУ) (Б. А. Константинов и др., 1981;

С. Marcelletti, 1981). В связи с малочисленностью сообщений, освещающих вариантную анатомию указанных ВА, приводим данные результатов собственных исследований вариантной анатомии артерии СПУ и П Ж У в сопоставлении с данными литературы.

Несмотря на то что еще W. Spatelholz (1924) разработал регионарную схему арте рий предсердий, в настоящее время существование передней, промежуточной, задне правой и левопредсердных артерий (описанных этим автором) не подтверждено. Из данной группы единственной, более или менее постоянной предсерднои коронарной артерией является так называемая правая промежуточная предсердная артерия. Она отходит от правой венечной артерии (ПВА) в области острого к р а я, направляется вер тикально вверх и питает миокард соответствующей зоны правого предсердия. Она обычно анастомозирует с артериями, окружающими устье верхней полой вены (ВПВ), и поэтому ее повреждение не связано с фатальными последствиями.

Наиболее постоянными предсердными коронарными артериями являются арте рии, питающие синусно предсердный и предсердно желудочковый узлы. Первые от ходят первыми, а последние последними ветвями правой или левой (или обеих) ВА.

Кровоснабжение синусно предсердного узла осуществляется главным образом ар терией СПУ (рис. 61), повреждение которой, несмотря на обилие дополнительных ис точников кровоснабжения, приводит к необратимым нарушениям ритма сердца. По данным А. А. Травина и соавт. (1982), существует два типа отхождения артерии СПУ.

При правом типе кровоснабжения сердца артерия СПУ начинается от ПВА (61,4% случаев), а при левом от левой венечной артерии (ЛВА) (38,6% случаев). Как пока зали исследования указанных авторов, в 47,5% случаев артерия огибает устье ВПВ справа, в 37,5% слева и в 15% случаев устье ВПВ охвачено в виде кольца. Согласно Т. James и G. Burch (1958), артерия СПУ отходит от ПВА в 6 1 % случаев, а от левой в 39% случаев. Приблизительно такие же данные приводит С. Marcelletti (1981): в Рис. 61. Варианты отхождения и распределения артерии синусно предсердного узла (СПУ).

А отхождение артерии СПУ (1) от правой венечной артерии (ПВА);

Б отхождение артерии СПУ (2) от левой венеч ной артерии (ЛВА). В обоих случаях артерия СПУ располагается на передней поверхности предсердного комплекса.

В, Г отхождение двух веточек артерии СПУ от ПВА и ЛВА. В обоих случаях одна артерия СПУ (отходящая от ПВА) распространяется вдоль передней поверхности предсердного комплекса, другая (являющаяся ветвью ОВ ЛВА) распро страняется вдоль задней поверхности предсердного комплекса.

Д, Е артерия СПУ (1), я в л я ю щ а я с я концевой ветвью ПВА, огибает предсердный комплекс сзади, затем переходит на его передневерхнюю поверхность (показана пунктиром) и огибает устье ВПВ сзади (Е).

ВПВ и НПВ верхняя и н и ж н я я полые вены, ПП и ЛП правое и левое предсердия, ПЖ и ЛЖ — правый и левый же лудочки, А аорта, ЛА легочная артерия, М митральный клапан, КС коронарный синус, П М Ж В передняя меж желудочковая ветвь, ДВ диагональная ветвь, ОВ огибающая ветвь, З М Ж В задняя межжелудочковая ветвь.

ЬЬ% случаев артерия СПУ отходит от ПВА. Независимо от источника кровоснабже ния, артерия СПУ достигает ВПВ спереди или сзади или (реже) окружает ее устье (K.Anderson and S. Но, 1979).

По данным W. McAlpine (1975), артерия СПУ в 4 8 % случаев является ветвью ПВА, в 30% ветвью ЛВА, в 22% случаев задней ветвью правой или левой ВА. В 1968 г. A. Moberg отметил, что предсердные ВА могут отходить и от экстракардиаль ных сосудов. W. McAlpine (1975) приводит в своем атласе один такой случай, описан ный Н. N a t h a n и соавт. (1970). В нем артерия СПУ является ветвью правой бронхиаль ной артерии (рис. 62).

Изучив более 500 сердец, мы не нашли ни одного такого случая. Но в одном сердце с неистинной единственной ВА было обнаружено самостоятельное отхождение артерии СПУ от аорты (рис. 63). В этом сердце мы обнаружили вторую артерию, питающую СПУ и являющуюся ветвью эквивалента ПВА. Редкость нашего наблюдения заключается в том, что в данном сердце имела место единственная ПВА, от которой отходили ветви пра вой и левой ВА. Единственным сосудом, отходящим от 2 го лицевого синуса аорты, была левая артерия СПУ. Однако наличие второй (правой) артерии СПУ и в этом редком на блюдении утвердило нас во мнении, что питание СПУ осуществляется, как правило, мно жеством ветвей правой и левой ВА. Поэтому выделение артерий, питающих узел, равно Рис. 6 2. Отхождение артерии синусно предсердного узла (СПУ) от бронхиаль ной артерии.

Обозначения те же, что и на рис. 6 1.

Рис. 63. Отхождение артерии СПУ (2) самостоятельным устьем от 2 го лицевого синуса аорты (А).

А, Б, В артерия СПУ (2) является эквивалентом ветви, отходящей от ЛВА. Она распространяет ся впереди легочной артерии (ЛА) (фрагмент А), проходит под ушком левого предсердия (У) (фрагмент Б) и распространяется по задней поверхности предсердного комплекса.

Желудочковый комплекс кровоснабжается неистинной единственной ВА (1), отходящей от 1 го лицевого синуса аорты.

Г вторая артерия СПУ является эквивалентом ветви, отходящей от ПВА. Она распространяется по передней поверхности желудочкового комплекса, огибает ушко правого предсердия спереди и видно, что она попала в шов (белая стрелка) в области канюляции.

Видно отхождение неистинной единственной ВА от 1 го лицевого синуса аорты.

как и подсчет процента их встречаемости, не несет никакой практической информации.

С другой стороны, знание вариантной анатомии этих венечных сосудов и их локализации на стенке предсердий представляет несомненный интерес. При все возрастающей хирур гической активности в этих зонах (операция Фонтена, операции при пороках конотрун куса и аномалии Эбштейна, прерывание дополнительных путей проводимости) четкая ориентация в топографических взаимо отношениях предсердных ВА, питаю щих жизненно важные элементы серд ца с прилегающими анатомическими образованиями, позволяет избежать не обратимых нарушений ритма (Л. А. Бо керия, 1989).

Область перегородочного атрио вентрикулярного соединения крово снабжается несколькими артериями:

артерией П Ж У, первыми септальны ми ветвями передней и задней меж ж е л у д о ч к о в ы х а р т е р и й, задними правыми и левыми предсердными ар териями и артерией Кюгеля. Тем не менее, наибольшее значение в пита нии атриовентрикулярного узла име ет артерия П Ж У (рис. 64, 65), пов Рис. 64. Сосуды перегородочного атриовентрику- реждение которой чревато серьезны лярного соединения. ми осложнениями.

А аорта, а.СПУ — артерия синусно предсердного узла, По данным Т. J a m e s и G. Burch а.ПЖУ артерия предсердно желудочкового узла, ЛС ле (1958), она в 8 3 % случаев отходит от гочный ствол, ЛП левое предсердие, ЛВА левая венечная артерия, ПВА правая венечная артерия, Т трехстворча- ПВА в области креста сердца, в 7% от тый клапан.

ЛВА и в 10% случаев — от обеих В А (рис. 66). Место отхождения артерии определяется типом кровоснабжения сердца (правый, левый, сбалансированный). По данным А. Ф. Синева (1982), ветви, питающие СПУ и П Ж У, в 70% случаев отходят от ПВА и в 27% от ЛВА. В 3% случаев нельзя определенно назвать точный источник кровоснабжения артерий, питающих эти узлы.

Важную роль в кровоснабжении П Ж У играет артерия Кюгеля (см. рис. 67). Авто ры описали ее к а к a. anastomotica auricularis magna, подчеркнув, что артерия во всех случаях является анастомозирующей между системами правой и левой ВА. В 66% случаев она является ветвью ЛВА или артерии СПУ, отходящей от нее, в 26% вет вью обеих ВА или артерии СПУ, отходящей от них одновременно, и в 8% случаев ветвью более мелких ветвей, отходящих от правой и левой ВА к предсердиям.

По данным М. Geens и соавт. (1971), большое значение в питании правой ножки пучка Гиса имеет первая септальная артерия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). P. Wood (1968) даже назвал ее артерией правой ножки пучка Гиса. М. Geens и соавт. полагают, что она участвует и в кровоснабжении начальных отделов левой ножки пучка Гиса. Согласно G. Baroldi и G. Scomazzoni (1967), артерия участвует в питании пучка Гиса. Вероятность повреждения артерии П Ж У велика при манипуля циях в области пирамидального пространства и правого фиброзного треугольника, а артерии П Ж У и артерии Кюгеля при хирургических вмешательствах в области пра вого фиброзного треугольника и корня аорты.

Согласно данным М. Geens и соавт. (1971), вероятность повреждения первой сеп тальной артерии весьма высока при устранении субаортального стеноза и при манипу ляциях в области устья легочного ствола. Поэтому с целью избежания нарушений рит ма необходимо предпринять все меры предосторожности для сохранения васкуляриза ции перегородки и избегать повреждения первой септальной ветви.

Рис. 65. Отхождение и расположение артерии предсердно желудочкового узла (ПЖУ).

Артерия П Ж У (1) чаще всего является ветвью ПВА, но независимо от отхождения (от правой или левой ВА) всегда рас полагается в пирамидальном пространстве, распространяется от его основания до верхушки, всегда обнаруживается ниже коронарного синуса (КС).

А. Основание пирамидального пространства (штрихованный треугольник) на задней поверхности сердца и предсерд ного комплекса. Коронарный синус пересекается его слева направо и впадает в правое предсердие (ПП). В. Правое предсердие удалено полностью. Артерия П Ж У (1) является концевой артерией системы ПВА, направляющеся по зад не верхнему выступу левого желудочка (ЛЖ) к правому фиброзному треугольнику (ПФТ).

А артерия СПУ (1) отходит от ПВА тотчас после отхождения задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) и проникает в пирамидальное пространство ниже коронарного синуса (КС). В схема распространения артерии П Ж У в пирамидаль ном пространстве.

ЛП и ПП левое и правое предсердия, ПЖ и ЛЖ правый и левый желудочки, ВПВ и НПВ верхняя и нижняя по лые вены, Т трехстворчатый клапан.

Рис. 66. Артерии, питающие синус но предсердный узел.

А аорта, КС коронарный синус, ВПВ верхняя полая вена, Н П В — н и ж н я я полая ве на, ПП правое предсердие, 1 артерия си нусного узла, ДВ диагональная ветвь, ЛА легочная артерия, ВТК ветвь тупого края, П М Ж В — передняя межжелудочковая ветвь, ПВА правая венечная а р т е р и я, М мит ральный клапан, ПЖ правый желудочек, ЛЖ левый желудочек.

Таким образом, единственной постоянной вертикальной предсердной коронарной артерией является правая intermediate atrial artery. Все другие вертикальные ветви хотя и многочисленны, но необычайно малы и крайне непостоянны. Наиболее посто янные предсердные ветви отходят либо первой, либо последней ветвью правой или ле вой ВА. Этими артериями, как правило, являются артерии П Ж У и СПУ. Их функцио нальная и хирургическая значимость определяется необходимостью поддержания функции возникновения и проведения электрического возбуждения.

Рис. 67. Основные варианты артерии Кюгеля (по М. Kugel, 1927).

А. Артерия Кюгеля отходит от JIBA (R), попадает в межпредсердную перегородку и соединяется с левожелудочковы ми ветвями ПВА (BBB). Б. Артерия Кюгеля отходит от ЛВА (R), проникает в межпредсердную перегородку и соединя ется с аналогичной ветвью, отходящей от ПВА (В).

Важнейшей особенностью отхождения и распределения этих артерий является то, что они отходят и следуют в атриовентрикулярных бороздах, имеют хорошую защи щенность (проходят под ушками предсердий или на передней поверхности предсерд ного комплекса) и горизонтальное распределение (следование). Они, как правило, не пересекают передней поверхности правого предсердия и не располагаются вдоль ли нии межпредсердного соединения сзади, что позволяет выполнить безопасную атрио томию в этих зонах.

Знание представленных данных и особенностей венечного кровоснабжения СПУ и ПЖУ, а также пучка Гиса и его ножек, мы полагаем, позволит избежать серьезных осложнений, обусловленных повреждением этих венечных сосудов во время операции.

Дополнительные источники артериального кровоснабжения сердца Межартериальные анастомозы Анатомически венечные артерии являются анастомозирующими. Ввиду наличия анастомозов между ветвями ВА как на поверхности сердца, так и в толще сердечной мышцы, артериальное кровоснабжение участков миокарда оказывается не изолиро ванным. В дефинитивном сердце существует огромное количество внутри и межкоро нарных анастомозов, размеры которых колеблются от 20 до 800 мкм. Ввиду малой ве личины большинства анастомозов каждый отдельный участок миокарда практически представляет собой зону ветвления преимущественно какой то одной ВА.

О существовании анастомозов между различными системами ВА (о так называе мых «коллатеральных сосудах») известно уже с XVII века (R. Lower, 1699). Анатоми чески коллатерали представляют собой кондуиты, через которые осуществляется кро воток от нормального к поврежденному вследствие обструкции антеградного кровото ка миокарду (L. Becker, 2000).

Нативные коллатерали долгие годы воспринимались к а к пассивные тоннельные сосуды с рудиментарной гладкомышечной выстилкой и пассивным кровотоком вслед ствие механического градиента давления между руслами нормального и окклюзиро ванного сосудов.

По мнению Б. В. Огнева и соавт. (1954), анастомозировать могут к а к непосредст венно ВА, так и их ветви.

По данным Т. James (1970), анастомозы могут возникнуть между двумя сегмента ми одной артерии (внутрисистемный анастомоз), между ветвями двух артерий (меж системный анастомоз) и через особые артерии (от конусной артерии, от артерии синус ного узла и т. д.).

Согласно данным С. В. Самойловой (1970), В. В. Кованова и Т. Н. Аникиной (1974) и С. М. Михайлова (1987), артериальные анастомозы разделяются на внесер дечные (экстракардиальные) и внутрисердечные (интракардиальные), а последние на межсистемные между ветвями левой и правой ВА и внутрисистемные между вет вями одной и той же ВА.

Внутрисистемные анастомозы По данным Р.В. Дубининой (1964), существует пять характерных локализаций ар териальных анастомозов: 1) на передней стенке ПЖ между веточками правой ВА и ПМЖВ;

2) на передней стенке ЛЖ около левого к р а я сердца между ветвями левой ОВ и ПМЖВ;

3) в области верхушки сердца: при левовенечном типе анастомозы ветвей левой ВА, при правовенечном типе анастомозы между всеми ветвями ВА;

4) в меж желудочковой борозде анастомозируют ветви П М Ж В и З М Ж В ;

5) в области предсер дий межвенечные анастомозы между предсердными артериями, являющимися вет вями правой ВА и ОВ левой ВА. В. В. Кованов и Т. Н. Аникина (1974) выделяют боль шее количество анастомозов, существующих между правой и левой ВА и их ветвями, вплоть до ветвей 4 5 го порядков. Эти последние наиболее часты в области межжелу дочковой перегородки и верхушки. Другими наиболее частыми анастомозами, по дан ным этих авторов, являются анастомозы в области передней и задней стенок предсер дий, на передней стенке ПЖ и в венечной борозде сзади между ветвями правой и ле вой огибающих. По данным И. X. Рабкина и соавт. (1977), среди основных анастомо зов между правой и левой ВА различают анастомозы между: 1) конусными веточками;

2) правожелудочковыми веточками (от ветви острого края и ПМЖВ);

3) З М Ж В и зад небоковой ветвью ОВ;

4) З М Ж В и П М Ж В в области межжелудочковой перегородки;

5) З М Ж В и ветвью тупого к р а я ;

6) З М Ж В и П М Ж В в области верхушки;

7) диагональ ной ветвью и заднебоковой ветвью ОВ.

С. С. Михайлов (1987) считает наиболее постоянными и выраженными анастомо зы между: 1) конусной артерией и П М Ж В в верхнем отделе П Ж ;

2) ветвями ЛЖ на пе редней стенке ЛЖ (между ОВ, ветвью тупого края и ПМЖВ);

3) П М Ж В и З М Ж В на верхушке сердца;

4) ОВ правой и левой ВА в задней межжелудочковой борозде;

5) П М Ж В и З М Ж В в области перегородки;

6) ветвями правой ВА и левой ОВ на стен ке предсердий.

Согласно О. Topaz и соавт. (1991), коллатерали от правой ВА к левой отмечаются и в случаях хронической окклюзии левой ВА, и в острых случаях, причем число колла теральных путей от случая к случаю сильно варьирует. Наиболее часто авторы выяв ляли коллатерали между: 1) конусной артерией и П М Ж В ;

2) З М Ж В и П М Ж В через септальные ветви или верхушку;

3) заднебоковой ветвью правой ВА и ветвью тупого края левой ВА или ОВ левой ВА;


4) артерией Кюгеля и ОВ левой ВА.

Кроме того, О. Topaz и соавт. (1991) описали коллатерали между:

1) дистальным сегментом правой ВА и ОВ левой ВА;

2) артерией синусного узла и ОВ левой ВА;

3) артерией синусного края и ОВ левой ВА;

4) артерией острого края и ОВ левой ВА;

5) конусной артерией и заднебоковой ветвью левой ВА;

6) конусной артерией и З М Ж В левой ВА.

Конечно, не все указанные анастомозы равнозначны по эффективности. Учитывая отсутствие верификации на аутопсии, целый ряд анастомозов, выявленных ангиокар диографически, требует дополнительного подтверждения. Тем не менее, приведенные материалы достаточно убедительны с точки зрения доказательности существования большого количества путей коллатерального кровоснабжения венечных артерий.

Мы не будем здесь излагать усредненные данные по материалам литературы. На ша позиция в этом плане основана на сопоставлении эффективных коллатералей, функционирующих при тех или иных патологических состояниях, с материалами эм бриогенеза ВА. Согласно этим данным, наиболее постоянными и выраженными внут рисердечными анастомозами являются:

1) система сосудов Вьессена (в верхнем отделе передней стенки П Ж ) межсистем ные анастомозы между передними желудочковыми ветвями правой ВА и ПМЖВ;

2) анастомозы между ветвью острого края (ВОК) правой ВА и П М Ж В по средней трети передней стенки ПЖ и правожелудочковой части верхушки сердца;

3) анастомозы в задней межжелудочковой борозде межсистемные анастомозы между ОВ правой и левой ВА;

4) анастомозы на стенке предсердий межсистемные анастомозы между длинны ми предсердными ветвями правой ВА и ОВ левой ВА;

5) анастомозы между З М Ж В и П М Ж В в области верхушки сердца;

6) анастомозы между З М Ж В и П М Ж В септальные перфоранты в межжелудочко вой перегородке (межсистемные анастомозы при правом типе доминантности кровообращения и внутрисистемные при левовенечном типе доминантности).

Как свидетельствуют приведенные данные, большинство существующих анасто мозов представляют собой сохранившиеся межартериальные связи, формирующиеся еще при первоначальной закладке единого субэпикардиального сплетения. Исключе ние составляют только межсистемные связи, складывающиеся на поздних этапах формирования сердца (анастомозы между системами З М Ж В и П М Ж В в области вер хушки сердца и межжелудочковой перегородки).

В норме, однако, анастомозы, представляющие собой остатки первично сложив шегося субэпикардиального сплетения, не функционируют. Широко развитая сеть разнообразных анастомозов (особенно этой последней группы) составляет тот мощ ный резерв, при помощи которого реализуется коллатеральное кровообращение при различных нарушениях кровоснабжения сердца. Это обнаруживается и при врож денном нарушении питания сердечной м ы ш ц ы (при аномальном отхождении левой ВА от легочного ствола, например), и при приобретенной ее дисфункции (при ИБС, например), а т а к ж е у больных с выраженной артериальной гипоксемией (при тетра де Фалло, например).

Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению различных сосудистых анастомозов в сердце (В.В.Огнев и др., 1954;

С.П.Ильинский, 1962;

С.В.Самойлова, 1970;

И.Х.Рабкин и др., 1973;

В.В. Кованое и Т.Н.Аникина, 1974;

И.Х.Рабкин, 1974;

Д. Г. Иоселиани, 1979;

С.С.Михайлов, 1987), до настоящего вре мени отсутствуют точные данные об основных путях эффективного функционирова ния анастомозов. Между тем клиническое значение анастомозов определяется именно функциональными возможностями этих связей, в основе которых лежит их «адекват ность» (D. Lewin, 1974), эффективность (Д. Г. Иоселиани, 1979) или функциональная недостаточность (С. С. Михайлов, 1987).

Развитие функционально значимых коллатералей (от 200 до 300 мкм) при ИБС достоверно установленный факт (И.Х.Рабкин и др., 1973;

В.С.Савельев и др., 1975;

Д.Г.Иоселиани, 1979;

D.Lewin et al., 1983). Причем известно, что развитие конкрет ных путей коллатерального кровообращения в сердце определяется как локализацией стенозирующего процесса в ВА, так и расположением в сердце артериальных анасто мозов. Так, по данным Е. П. Мельмана и М. Г. Шевчука (1976), при стенозировании просвета П М Ж В в верхней трети главную роль в коллатеральном кровообращении иг рают анастомозы на передней поверхности ЛЖ и верхушке сердца. При стенозе сред ней трети П М Ж В значительного развития достигают анастомозы с ПВА на передней стенке П Ж. При облитерации ОВ коллатеральное кровообращение осуществляется по расширенным анастомозам с П М Ж В на переднебоковой стенке Л Ж.

Исследованиями Д. Г. Иоселиани (1979) доказано, что существует связь между сис темами правой ВА и ПМЖВ. Автор констатирует и наличие внутрисистемных связей в пределах тех же ВА. О наличии связей между ветвями левой ВА сообщают также И. X. Рабкин (1977) и С. С. Михайлов (1987).

С практической точки зрения, на наш взгляд, в основу оценки коллатерального рус ла должны быть положены признаки их «адекватности», основанные на должном пони мании механизмов их эффективного функционирования, поскольку простая констата ция наличия коллатералей не позволяет ответить на целый ряд важнейших вопросов.

Способны ли коллатерали защитить миокард при острой окклюзии сосуда? Их нали чие признак достоверной защитимости миокарда или, наоборот, свидетельство тяже лых поражений? Каковы зоны распространения «адекватных» (коллатералей, обнару живаемых ангиокардиографически) коллатералей? Ответы на эти вопросы в литературе неоднозначны и нередко взаимоисключающие. Мы полагаем, что ответы на эти вопро сы в первую очередь должны опираться на понимание механизмов формирования колла тералей между ВА. И если гемодинамические механизмы формирования коллатералей на сегодняшний день более или менее определены (давление в коллатералях, градиент давления, скорость кровотока и др.), то совершенно не конкретны данные, лежащие в ос нове понимания анатомического субстрата эффективных коллатералей и их эмбриональ ной обусловленности. Кроме того, тут, вероятно, следует вспомнить, что в стенке сердца анастомозы могут располагаться субэндокардиально, интрамиокардиально и субэпикар диально. По мнению Г. Г. Арабидзе и соавт. (1978), большая часть функционально зна чимых коллатералей расположена субэндокардиально и эндомурально (субэпикардиаль но). Недавно скрупулезными исследованиями М. Fujita и соавт. (1988) показано, что эф фективный кровоток осуществляется только анастомозами, расположенными субэпи кардиально. Более того, в наиболее полной работе, посвященной коллатералям, показа но, что нативные коллатерали имеют в основном эпикардиальное происхождение (W. Schaper, 1971). Сейчас уже считается окончательно доказанным, что нативные кол латерали в ответ на острую и хроническую ишемию ремоделируются и обладают способ ностью к вазоконстрикции и вазодилатации (Т. Aversano et al., 1985;

J. Schaper et al., 1993;

M. Mansaray et al., 2000). Очень важно иметь в виду и такой факт, как различный потенциал коллатеральной защиты между отдельными субэпикардиальными стволами ВА. Как следует из наших данных, эмбриогенетически субэпикардиальные стволы ВА равнозначны и анатомически ответственны за равноценные участки миокарда. Отсюда равная ответственность каждого из них за адекватность кровоснабжения сердца. В осно ве наличия мощной коллатеральной защиты ПМЖВ или ветви острого края правой ВА лежит абсорбция исходно закладывающихся вокругартериальных, вокругбульбарных и бульбовентрикулярных колец первичного венечно артериального сплетения, легко ре продуцируемых при возникновении необходимости в этом. Отсюда эффективность кол латералей между указанными сосудами. Исходя из нашего понимания того, что ряд вет вей, формирующихся из вокругжелудочковых колец и представляющих собой прокси мальные фрагменты веерообразно расходящихся дистально и поэтому несоединенных здесь колец, понятно, что ДВ, ОВ, ветвь тупого края и заднебоковая (левожелудочковая) ветвь такой защиты не имеют. Вернее, при богатейшей системе кровоснабжения сердца анастомозы между указанными сосудами, несомненно, существуют. Но они функцио нально недостаточны, и перечисление этих анастомозов вместе с эффективными анасто мозами является «лазейкой» для двусмысленности неверного толкования фактов. Пони мание этих данных важно не столько для понимания отсутствия эффективных коллате ралей между ДВ и ПМЖВ или ДВ и ВТК, сколько для того, чтобы знать, что обнаруже ние всех случаев со стенозированием ОВ, ДВ, ВТК или ствола левой ВА в силу анатоми ческого отсутствия адекватных коллатералей к ним является свидетельством необходи мости их васкуляризации. Поэтому понимание этого факта должно истолковываться как еще одно объективное анатомическое свидетельство в пользу обязательности полной ре васкуляризации миокарда.

Приведенная нами система эмбриогенеза ВА объясняет существование эффек тивных коллатералей именно между ветвями правой ВА (через конусную артерию, ПМЖВ артерию острого к р а я и другие ветви п р а в о й ВА, о б р а з у ю щ и е ф е т а л ь н ы е круги Вьессена;

рис. 68) и П М Ж В. В первую очередь эти материалы имеют первостепенное значение при ИБС.

Эти д а н н ы е представляют интерес и для понимания анатомии и физиоло гии аномального отхождения левой ВА от Л А. В э т о й с в я з и с ч и т а е м умест н ы м подчеркнуть, что именно указан ные сосуды составляют основу вариа бельной а н а т о м и и ВА при пороках ко нотрункуса.

Сосуды у к а з а н н о й г р у п п ы имеют о б ъ е к т и в н у ю э м б р и о л о г и ч е с к у ю базу для формирования соединения между П М Ж В и п р а в о й В А п р и тетраде Ф а л л о.

Б о л е е того, и м е н н о э т и п р е д б у л ь б а р н ы е Рис. 68. Схема эффективного коллатерального фрагменты фетального перитрункально кровообращения между системами правой го к о л ь ц а и с о с т а в л я ю т основу а н а т о м и и (ПВА) и левой венечных артерий (по A. LaPorta В А при ОАЛА П Ж и л и ТАЛА, выступая исоавт., 1979).


у ж е не в р о л и м е ж к о р о н а р н ы х анасто Наиболее эффективны коллатерали между: проксимальны м о з о в, а к а к п о л н о ц е н н ы е ВА. П о н и м а ми отрезками ПВА или передней межжелудочковой вотви ние возможностей эффективного функ (круг Вьессена первичные вокругбульбарные венечно ар териальные кольца);

дистальными отрезками ветви острого ц и о н и р о в а н и я и м е н н о сосудов, образую края (BOK) и П М Ж В (первичное бульбовентрикулярное ве щ и х фетальные венечно артериальные нечно артериальное кольцо);

задней межжелудочковой вет к р у г и, в этой с в я з и трудно п е р е о ц е н и т ь, вью (ЗМЖВ) и П М Ж В (через первичное вокругпредсердное венечно артериальное кольцо и септальные перфоранты). п о с к о л ь к у здесь в п е р в ы е а к ц е н т и р о в а н о ВПВ и НПВ верхняя и н и ж н я я полые вены. в н и м а н и е н а в е н е ч н ы х сосудах, имею щ и х с а м о с т о я т е л ь н о е право н а сущест вование и и г р а ю щ и х в а ж н у ю к о м п е н с и р у ю щ у ю р о л ь п р и ц е л о м р я д е п а т о л о г и ч е с к и х состояний, т р е б у ю щ и х в с п о м о г а т е л ь н о й п е р ф у з и и и ш е м и з и р о в а н н ы х у ч а с т к о в сердца.

Экстракардиалъные анастомозы Э к с т р а к а р д и а л ь н ы е а н а с т о м о з ы д е л я т с я на а н а с т о м о з ы, с о е д и н я ю щ и е ВА с б о л ь ш и м или м а л ы м к р у г о м к р о в о о б р а щ е н и я, и а н а с т о м о з ы, р а с п о л о ж е н н ы е по ходу магистраль ных сосудов ( а о р т ы, легочного ствола и п о л ы х вен), о б р а з у ю щ и х с я за счет vasa v a s o r u m.

Среди э к с т р а к а р д и а л ь н ы х а н а с т о м о з о в н а и б о л ь ш е е п р а к т и ч е с к о е з н а ч е н и е и м е ю т анастомозы, о б е с п е ч и в а ю щ и е с в я з ь с б р о н х и а л ь н ы м и а р т е р и я м и. В 1 9 6 6 г. L. Bjork при п о м о щ и п о с м е р т н о й а н г и о г р а ф и и у с т а н о в и л н а л и ч и е к о л л а т е р а л е й м е ж д у В А и легкими. К а к п о к а з а л и и с с л е д о в а н и я V. Bjork и L. Bjork (1965), F. I n t o n t i и С. Marchegiani (1965), б р о н х и а л ь н ы е к о л л а т е р а л и могут развиваться из системы ОВ левой ВА, а т а к ж е из п р е д с е р д н ы х в е т в е й ВА (A. Moberg, 1968).

Важное практическое значение экстракардиальные анастомозы приобретают в группе ц и а н о т и ч е с к и х В П С с о б е д н е н н ы м л е г о ч н ы м к р о в о т о к о м. Т а к, д о к а з а н о, что б р о н х и а л ь н о в е н е ч н ы е а н а с т о м о з ы с у щ е с т в у ю т п р и т е т р а д е Ф а л л о (R. Dabizzi et al., 1980;

H.Zureikat, 1980;

S.Sharma et al., 1988). По д а н н ы м л и т е р а т у р ы, в среднем ч а с т о т а в е н е ч н о б р о н х и а л ь н ы х а н а с т о м о з о в п р и т е т р а д е Ф а л л о с о с т а в л я е т 10% ( т а б л. 4 ). У ч и т ы в а я и х к л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е, с е г о д н я о ц е н к е к о л л а т е р а л ь н о го к р о в о т о к а п р и В П С п р и д а е т с я о с о б о е з н а ч е н и е (Е. Н. Рюмина и др., 1979;

Ю.Д.Волынский и др., 1981;

Ю.С.Петросян и др., 1990;

A. La Porta et al., 1979;

A. Bogers et al., 1989;

J. Kirklin et al., 1981).

К а к известно, сосуды, о с у щ е с т в л я ю щ и е окольное кровообращение при тетраде Фалло и в ы п о л н я ю щ и е к о м п е н с а т о р н ы е ф у н к ц и и д о о п е р а ц и и, могут о к а з а т ь с я источ Таблица Частота коронарно бронхиальных коллатералей при тетраде Ф а л л о Число наблюдений Авторы Год публикации абс. % L. Bjork 1966 [57] 5(60) 8, R. Dabizzi et al. 1980 [60] 31(119) 26, 4 (23) 17, H. Zureikat 1980 [131] S. Sharma et al. 1988 [118] 11(330) 3, 51 (532) 9, Всего...

П р и м е ч а н и е. В скобках общее число наблюдений.

ником серьезных интра и послеоперационных осложнений (Ю.Д.Волынский и др., 1981;

D.McGoon et al., 1975;

J.Kirklin et al., 1981). Для предотвращения перегрузки сердца во время и после операции, а также для предупреждения большого артериове нозного сброса в области легочной артерии и, соответственно, развития «феномена ко ронарной кражи» с последующей ишемией миокарда (L. Bjork, 1966;

S. Sharma etal., 1988), в случае принятия решения выполнить радикальную коррекцию порока, боль шие коллатеральные сосуды, впадающие в центральные отделы легочно артериально го дерева (ЛАД) (при наличии таковых), должны быть перевязаны (D. McGoon et al., 1975). С другой стороны, поскольку терминальные ветви легочных артерий сообщают ся не со всеми бронхолегочными сегментами (S. Haworth and F. Macartney, 1979), пе ревязка коллатеральных сосудов, не соединенных с центральными отделами ЛАД, мо жет привести к гипоксии и инфаркту легкого (J.Kirklin et al., 1981). Остающиеся по сле операции крупные коллатеральные сосуды, не соединенные с центральными отде лами ЛАД, образуют обособленную систему кровоснабжения легких (участки легочной сосудистой секвестрации) (Ю.Д. Волынский и др., 1981), которые могут стать источни ком легочного кровотечения. Надежным способом борьбы с подобным осложнением яв ляется перевязка крупных коллатеральных сосудов во время операции (К. Sano et al., 1978) или их транскатетерная эмболизация (Ю.Д. Волынский и др., 1981). Предотвра щение указанных осложнений требует тщательного дооперативного выявления разме ра, количества, места отхождения и распределения этих сосудов.

В заключение представляется необходимым отметить, что важность приведенных материалов определяется не столько существующей компенсирующей функцией окольного кровообращения при тетраде Фалло, сколько необходимостью понимания того факта, что отсутствие должного внимания к коллатералям при данном пороке чревато фатальными осложнениями.

Сосуды Вьессена—Тебезия Как уже отмечалось выше, сосуды Вьессена Тебезия эмбриологически представ ляют собой сохранившиеся синусоиды, открывающиеся в полости сердца. Как извест но, по мере образования компактного миокарда большая часть синусоид подвергается редукции. Одновременно является доказанным фактом, что при сохранении губчатой структуры миокарда (например, при АЛА с И М Ж П ) в миокарде сохраняется сину соидный тип кровоснабжения. Синусоиды в недифференцированном миокарде один из путей компенсации при данном пороке (R. Freedom et al., 1983).

В 1706 г. Вьессен (R. Vieussens) описал отверстия в просвете Л Ж. Введя в ВА гиафра новую краску, он обнаружил, что она выходит из указанных отверстий в полость ЛЖ.

Спустя два года A. Thebesius (1708) также описал отверстия в стенке Л Ж. По его данным, они имели сообщения с венечными венами. С тех пор все отверстия и каналы в стенках сердечных камер называют тебезиевыми каналами или сосудами Вьессена Тебезия.

Сосуды Вьессена Тебезия имеют весьма своеобразное строение, несколько отличное в разных отделах сердца. Располагаясь в толще миокарда, в предсердиях они напоминают по строению венозные стволики, а в желудочках эти сосуды построены по синусоидному типу (С. П. Ильинский, 1958). Стенка их состоит из одного слоя эндотелия, подкреплен ного соединительнотканной основой, содержащей эластические волокна. По данным С. В. Самойловой (1970), сосуды Вьессена Тебезия по своей морфологии занимают про межуточное место между обычными кровеносными сосудами и капиллярами.

В. Д. Арутюнов (1962) считает, что большинство этих сосудов располагается в облас ти верхушки сердца, по мнению С. П. Ильинского (1958), их больше в предсердиях. Со суды Вьессена Тебезия располагаются в толще миокарда, то есть являются интрамураль ными сосудами, точечные отверстия которых открываются во всех полостях сердца (СВ. Самойлова, 1970;

С. П. Ильинский, 1971). Они анастомозируют как с артериальны ми, так и венозными стволами. Двусторонняя связь сосудов Тебезия (с артериями и вена ми сердца) обусловливает сложность циркуляции крови в миокарде. Соответственно фи зиологическим нуждам момента, синусоиды могут депонировать дополнительные массы крови, а в других случаях кровь из синусоид может быть отведена в систему артерий или вен сердца. М. Я. Арьев (1935) и Н. И. Лепорский (1939) отводят сосудам Тебезия опре деленную роль в кровоснабжении сердца. С П. Ильинский (1971) считает, что артерио синусоидные анастомозы являются анатомической основой компенсации коронарного кровотока, осуществляемой через сосуды Вьессена Тебезия. А. И. Озарай (1958) считает их шлюзовой системой, сообщающейся с различными камерами сердца и дополнитель ными резервуарами для крови.

Таким образом, по мнению большинства авторов (С. П. Ильинский, 1962;

В. И. Ко лесов, 1977;

С.В.Самойлова, 1970;

В. В. Кованое и Т.Н.Аникина, 1974;

Б.И.Хубу тия, 1974), сосуды Вьессена Тебезия активная сосудистая система миокарда, кото рой приписывают известное значение в компенсации кровоснабжения зон ишемии миокарда, рассматривая их к а к своеобразные коллатерали. Однако полной ясности в этом вопросе нет. Пути перемещения крови внутри миокарда при патологических ус ловиях нуждаются еще в дополнительном изучении.

Сегодня важность дальнейшего изучения морфофункциональных особенностей системы сосудов Вьессена Тебезия и вен сердца определяется и прямыми запросами клиники, и в частности разработкой и внедрением в клиническую практику ретро градной кардиоплегии. Полагают, что эффективность чреспредсердного введения кар диоплегического раствора определяется возможностью достичь гомогенного охлажде ния сердца у больных с мультифокальными поражениями ВА (N. Silverman et al., 1978;

J.Dietl et al., 1989). В основе такого подхода лежит поступление введенного чреспредсердно кардиоплегического раствора через сосуды Вьессена Тебезия и вены передней стенки правого желудочка в полость правого желудочка.

4. Ангиокардиографическая анатомия венечных артерий Разработка методов прямой реваскуляризации миокарда немыслима без правиль ной интерпретации коронарограмм. При несомненных успехах в прижизненном изу чении коронарных артерий (Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман, 1974;

G.Gensini and P. Esente, 1975;

С. Ilsley et al., 1982;

J. Dodge et al., 1988) реальные сопоставления ана томии ВА и ангиоградиографической анатомии ВА в литературе ограничены единич ными сообщениями (М. Raphael et al., 1980). Между тем такие сопоставления крайне актуальны, в частности для разработки программ обучения.

Первое описание прижизненного рентгенологического изображения ВА, полученно го с помощью коронарографии, принадлежит L. DiGuglielmo и М. Guttadauro (1952). По следующая детализация рентгеноанатомии ВА осуществлялась односторонне путем са мостоятельного изучения и описания рентгеноанатомии ВА (W. Sewell, 1966;

G. Gensini et al, 1967;

M.Tsuzuki et al, 1968;

R.Favaloro, 1970;

Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман, 1974;

Д. Лужа, 1973;

С. Ilsley et al, 1982;

D. Lewin and G. Gardiner, 1988). И хотя работы современных авторов характеризуются углубленными исследованиями рентгеноанато мии с трехмерной оценкой внутригрудного расположения ВА (D.Parker et al., 1987;

J. Dodge et al., 1988) на сегментарном уровне (W.Austen et al., 1975;

W. Vieweg et al., 1975;

J. Dodge et al., 1988)y ясно, что первым этапом в исследовании ВА должны были бы стать работы по прижизненной идентификации анатомии ВА на основании сопоставления этих материалов с данными анатомии ВА. Поскольку даже существующие в этой области ра боты далеко не безупречны, с целью объективизации образовательных программ нами проведены анатомо ангиокардиографические сопоставления строения ВА.

Мы сравнивали коронарограммы со слепками ВА сердец л и ц, умерших от причин, не связанных с сердечно сосудистыми заболеваниями, в проекциях, используемых при коронарной артериографии. Такой подход был продиктован тем, что рентгеноло гический образ ВА представляет собой двухмерное отображение трехмерной структу ры (венечно артериального дерева). Учитывая трехмерную пространственную ориен тацию ВА, для объективной оценки ВА необходимо их контрастирование в несколь ких проекциях. Для этого обычно используют переднезаднюю, 1 ю и 2 ю косые проек ции, а изменения и особенности анатомии ВА определяются по данным многопроек ционного исследования. Первая (или правая передняя) косая (угол наклона объекта визуализации к сагиттальной плоскости составляет 20 35° вправо) и вторая (или ле вая передняя) косая (угол наклона 60 70° влево) проекции отражают реальное косое положение сердца и его основных (атриовентрикулярных и межжелудочковых) бо розд в грудной клетке. Понятно, что крупные В А, располагающиеся в атриовентрику лярных и межжелудочковых бороздах, ориентированных вдоль короткой и длинной осей сердца, могут быть визуализированы в профиль именно в этих проекциях. По скольку идентификация рентгеноанатомии ВА не может опираться на одно только пространственное воображение исследователя, а в каждой из используемых проекций рентгенологическая картина венечно артериального дерева различается, мы полага ем, что приводимые здесь анатомо ангиокардиографические сопоставления могут представлять определенный практический интерес.

Одноплоскостная анатомическая схема строения венечно артериального дерева и сердечного комплекса представлена на рис. 69. На рис. 70 представлена изолирован Рис. 69. Одноплоскостная анатомическая схема строения венечно артериального дерева и сер дечного комплекса.

А система левой венечной артерии (ЛВА), Б система правой венечной артерии (ПВА).

1 — 1 й лицевой синус аорты, 2 2 й лицевой синус аорты.

А аорта, ЛА легочная артерия, УПП ушко правого предсердия, УЛП ушко левого предсердия, П М Ж В перед няя межжелудочковая ветвь, ОВ огибающая ветвь, ДВ диагональная ветвь, ВТК — ветвь тупого края, АСУ — арте рия синусного узла, КА конусная артерия, BOK — ветвь острого края, а.АВУ артерия атриовентрикулярного узла, З М Ж В задняя межжелудочковая ветвь.

Рис. 70. Изолированная анатомическая схема венеч но артериального дерева.

1 левая венечная артерия, 2 передняя межжелудочковая ветвь, 3 огибающая ветвь, 4 ветвь тупого края, Dj и D2 1 я и 2 я диа гональные артерии, 5 правая венечная артерия, 6 конусная ар терия, 7 артерия синусного узла, 8 ветвь острого края, 9 — зад н я я межжелудочковая ветвь, 10 артерия атриовентрикулярного узла.

А аорта. Сохранение круга Вьессена показано двумя стрелками (ветви конусной артерии и правожелудочковые ветви передней межжелудочковой артерии). Сохранение первичного вокругпред сердного кольца показано большой стрелкой.

В дальнейшем в работе (иллюстрациях) использован указанный ци фровой код обозначений венечных артерий.

ная анатомическая схема строения венечно артериального дерева. Как следует из представленных данных, а также из многопроекционного исследования коронаро грамм и рисунков, воспроизводящих строение венечно артериального дерева на кор розионных препаратах, в проекциях, соответствующих таковым, используемым в ко ронарографии, первые никак не отражают строения ВА в соответствующих проекци ях. Поэтому приводим описание анатомии ВА в соответствии с направленностью и оп ределяемостью ВА на коррозионных препаратах в соответствующих проекциях.

Переднезадняя проекция Как следует из рисунков 71 74, в переднезадней проекции четко определяется от хождение стволов правой и левой ВА. Это единственная проекция, позволяющая их визуализировать независимо от уровня отхождения от синусов Вальсальвы и степени Рис. 71. Коррозионный препарат. Перед незадняя проекция.

Рис. 72. Коррозионный препарат. Перед 1 и 2 1 й и 2 й лицевые синусы аорты;

D p D 2 1 я и незадняя проекция.

2 я диагональные а р т е р и и ;

5 п р а в а я венечная артерия. 1 и 2 — 1 й и 2 й лицевые синусы аорты.

Рис. 73. Коронарограмма. Переднезадняя Рис. 74. Коронарограмма. Переднезадняя проекция. проекция.

Левая коронарная артерия (1) и ее ветви: передняя ПВА правая венечная артерия, межжелудочковая ветвь (ПМЖВ), диагональная (ДВ) и огибающая (OB).

регургитации контраста. Идентификация отхождения КА и ОВ левой ВА в этой про екции затруднена.

Проекция позволяет визуализировать ряд дистальных диагональных ветвей П М Ж В, а т а к ж е оценить участие П М Ж В в кровоснабжении диафрагмальной поверх ности сердца.

Особенности всех прочих ВА и их ветвей определяются только при сопоставлении данных многопроекционного исследования.

Левая венечная артерия Анатомическая схема распределения основных стволов левой ВА (ПМЖВ и ОВ) и их взаимоотношений с отделами и структурами сердца, воспроизведенная с коррози онных препаратов в 1 й и 2 й передних косых проекциях, приведена на рис. 75.

1. Левая передняя косая проекция. В этой проекции ствол левой ВА находится в ор тогональной проекции и поэтому оценка его особенностей затруднена. Визуализация ствола левой ВА в этой проекции зависит и от уровня его отхождения от 2 го лицевого (левого в дефинитивном сердце) синуса аорты, и от степени рефлюкса контрастного ве щества в аорту (при резком стенозе или окклюзии ствола левой ВА, например).

С другой стороны, в этой проекции отчетливо визуализируется бифуркация (три фуркация) левой ВА (рис. 75,Б;

76, 77 и 78). В этой проекции П М Ж В идет по правому контуру сердца, а ОВ и ее крупные ветви по левому.

ПМЖВ, как правило, распознается по перегородочным артериям, отходящим от нее под прямым углом. Очень важна и идентификация промежуточной ветви левой ВА, по скольку в случае существования она ответственна за кровоснабжение значительного бас сейна, включающего в себя переднюю поверхность левого желудочка и верхушку сердца.

Недостатком проекции является суперпозиция проксимального участка ВТК с ОВ.

И хотя в этой проекции визуализация ВТК чаще не затруднена, обнаружение сужений в ее проксимальной трети в 1 й косой проекции сопровождается определенными слож ностями.

Таким образом, эта проекция позволяет идентифицировать тип ветвления левой ВА и особенности строения ПМЖВ, ОВ и их ветвей. И хотя она не позволяет оценить состо Рис. 75. Анатомическая схема распределения основных стволов левой венечной артерии и их взаимоотношений с отделами и структурами сердца, воспроизведенная с коррозионных препа ратов в 1 й (Б) и 2 й (А) передних косых проекциях.

Идентификация передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) легко осуществима по наличию септальных ветвей (СВ).

В 1 й передней косой проекции возможна суперпозиция огибающей ветви (ОВ) и ветви тупого края (ВТК), во 2 й перед ней косой проекции П М Ж В и диагональной ветви (ДВ).

А аорта, ЛА легочная артерия, М — митральный клапан.

Рис. 76. Коррозионный препарат. 1 я (левая передняя) косая проекция. Рис. 77. Коррозионный препарат. 1 я Левая венечная артерия (1) и ее ветви.

(левая передняя) косая проекция.

i промежуточная артерия (a. intermedia).

Левая венечная артерия (1) и ее ветви, Остальные обозначения те ж е, что и на рис. 70.

i промежуточная артерия (a. intermedia).

Остальные обозначения те же, что и на рис. 70.

яние ствола левой ВА и иногда проксимальных участков ПМЖВ (до 1 й септальной вет ви) и ОВ, она очень информативна для оценки крупных левожелудочковых ветвей ПМЖВ (диагональных, промежуточной, перегородочных) и ОВ (ВТК и, частично, зад небоковой (ЗБ) левожелудочковой ветви).

2. Правая передняя косая проекция. В этой проекции П М Ж В и ОВ также разведены, но она малоинформативна для оценки зоны бифуркации левой ВА. При отсутствии Рис. 78. Селективная коронарограмма левой коронарной артерии. Рис. 79. Коррозионный препарат. 2 я (правая передняя) косая проекция.

1 я (левая передняя) косая проекция.

ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь, ДВ диагональ- Системы правой (5) и левой венечных артерий.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.