авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 12 |

«ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ „С*"" "^ ф Издательство Н Ц С С Х им. А. Н. Бакулева Р А М ...»

-- [ Страница 6 ] --

ная ветвь, ОВ огибающая ветвь, ВТК ветвь тупого края. Септальные ветви передней межжелудочковой ветви (2) показаны стрелками, типичный ход оги бающей ветви (3) подчеркнут пунктиром.

Остальные обозначения те ж е, что и на рис. 70.

Рис. 81. Селективная коронарограмма левой Рис. 80. Коррозионный препарат. 2 я коронарной артерии.

(правая передняя) косая проекция. 2 я (правая передняя) косая проекция.

Системы правой (5) и левой венечных арте- ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь, ДВ диагональ рий. ная ветвь, ОВ огибающая ветвь, ВТК — ветвь тупого края.

Типичный ход огибающей ветви (3) и отхо дящей от нее ветви тупого края (4) подчерк- заброса контрастного вещества в аорту эта проек нут пунктиром.

ция очень информативна для оценки состояния Остальные обозначения те же, что и на рис. 70.

проксимальных участков П М Ж В и ОВ и прокси мальных септальных ветвей П М Ж В. По ней мож но оценить и развитие правожелудочковых ветвей П М Ж В. В этой проекции ПМЖВ ог раничивает левый контур сердца, а ОВ простирается правее от нее (рис. 75,А;

79 81).

Проекция оптимальна и для экспозиции ВТК и ее отхождения от ОВ. В этой проек ции зона расхождения ОВ и ВТК расположена в проекции, где указанные артериаль ные сосуды максимально разведены. Распознавание ВТК несложно: это первая круп ная ветвь, отходящая от ОВ, направляющаяся к верхушке.

Ввиду суперпозиции ДВ и П М Ж В эта проекция малоинформативна для оценки особенностей ДВ.

Таким образом, данная проекция позволяет четко идентифицировать область деле ния ОВ и ВТК, оценить состояние ВТК, выявить особенности строения проксимальных участков ОВ и П М Ж В и визуализировать правожелудочковые ветви ПМЖВ.

Правая венечная артерия 1. Переднезадняя проекция. Эта проекция позволяет идентифицировать отхожде ние ствола правой ВА от 1 го лицевого (правого в дефинитивном сердце) синуса аорты (см. рис. 71, 72), но малоинформативна для оценки отхождения конусной артерии.

2. Правая передняя косая проекция. Она оптимальна д л я оценки отхождения (са мостоятельного или от правой ВА) и следования первых крупных ветвей правой ВА (см. рис. 70, 79, 82) (конусной, артерии синусного узла, адвентициальной). В этой проекции конусная артерия (КА) направляется книзу, а артерия синусного узла кверху от правой ВА. П р о е к ц и я очень информативна и д л я выявления характера распределения ВА в области инфундибулярного отдела правого желудочка. Она позволяет оценить следование КА или отхождение П М Ж В от правой ВА, что очень важно знать при планировании операций при пороках конотрункуса. По видимо му, в этой проекции (равно к а к и в переднезадней) оптимальна визуализация от хождения ОВ от правой ВА или 1 го лицевого синуса аорты.

Проекция позволяет оценить степень развития коллатералей между системой пра вой ВА и П М Ж В (рис. 83) и заполнение дистального русла последней (перетоки от КА и ВОК к ПМЖВ). Эта же проекция наиболее информативна для оценки отхождения ЗМЖВ (от правой или левой ВА) и определения типа доминантного кровоснабжения Рис. 83. Рентгенограмма с коррозионного препарата.

2 я (правая передняя) косая проекция.

Коллатерали между правой венечной артерией (ПВА) и передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ). Связь между ветвями конусной артерии (КА) и правожелу дочковыми ветвями (ПЖВ) посредством конусных ве Рис. 82. Селективная коронарограмма пра- точек (KB).

вой коронарной артерии (5). 1 я с, 2 я с. и 3 я с. — первая, вторая и третья септаль 2 я (правая передняя) косая проекция. ные ветви, ОВ огибающая ветвь, ЛВА левая венеч ная артерия, З М Ж В задняя межжелудочковая ветвь.

ВОК ветвь острого края, а.АВУ артерия атриовентри кулярного узла, З М Ж В — задняя межжелудочковая ветвь.

Рис. 84. Ангиографическая схема типов доминантного кровообращения (по J. Dodge и соавт., 1988) (во 2 й правой передней косой проекции): правого (А), сбалансированного (Б), левого (В).

А — левожелудочковые ветви правой венечной артерии (затемнены и показаны темной стрелкой), В — парное (от пра вой и левой ВА) кровоснабжение задней межжелудочковой ветви (9) затемнено и показано изогнутой стрелкой. В кровоснабжение З М Ж В (9) от системы левой ВА затемнено и показано светлой стрелкой.

/и2 1 й и 2 й лицевые синусы аорты. Остальные обозначения те ж е, что и на рис. 70.

Рис. 85. Коррозионный препарат. Вид на сердце сзади.

Правый тип доминантности кровообращения сердца. Множе ственные З М Ж В (9) (их три), питающие заднюю перегородку, 2 огибающий сегмент правой венечной артерии, 10 арте рия атриовентрикулярного узла.

сердца (рис. 84). При правом типе доминантности З М Ж В отходит от правой ВА (рис. 85), при левом от левой ВА (см. рис. 80, 81).

Обычно при изучении коронарограмм получают информацию о состоянии венеч ных артерий оценивают характер, протяженность и локализацию патологического процесса. Составной частью этого процесса является оценка степени развития колла тералей и дистального русла крупных ВА (Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман, 1974;

С. Ilsley et ah, 1982). Между тем при «прочтении» ангиограммы не менее важна интер претация другого вопроса: понимание собственно анатомии ВА и роли отдельных ВА в васкуляризации сердца. Четкое планирование операции аортокоронарного шунти рования немыслимо без оценки того, какой сосуд изучается на ангиограмме и без вы явления того, какие отделы сердца требуют реваскуляризации. В этой связи приводи мые здесь материалы, полагаем, могут в определенной степени оказаться полезными в практических целях.

Литература 1. Абдуллаев Ф. 3., Наседкина М. А., Можина А. А. и др. Характерные особенности патоло гической анатомии и поражений миокарда при аномальном отхождении левой коронар ной артерии от легочного ствола // Арх. пат. 1988. № 6. С. 3 5 4 1.

2. Антипов Н. В. Проводящая система сердца: методика обнаружения, морфогенез: Тезисы докл. VII областной научной конференции морфологов. Донецк, 1990. С. 9 10.

3. Арутюнов В. Д. Сосуды Вьессена Тебезия при гипертрофии сердца и инфаркта миокар да: Материалы 2 й конф. патологоанатомов Латвии. Рига, 1962. С. 1 0 9 1 1 1.

4. Архангельский А. В. Об изменениях сосочковых м ы ш ц сердца при инфаркте миокарда // Арх. пат. 1959. № 9. С. 4 8 5 4.

5. Арьев М. Я., Витушинский В. А., Рабинерзон А. В. О коллатеральном кровообращении в сердце при патологических условиях // Тер. арх. 1935. Т. 13, вып. 3.

6. БокерияЛ.А. Тахиаритмии. М.: Медицина, 1989.

7. Ван Прааг Р. Анатомия нормального сердца и сегментарный подход в диагностике // Морфология и морфометрия сердца в норме и при врожденных пороках сердца. М., 1990. С. 7 31.

8. Волынский Ю. Д., Тодуа Ф. И., Могилевский Л. С, Коков Л. С. Бронхиальное и системное кровообращение легких в хирургии врожденных пороков сердца «синего» типа // Груд ная хир. 1981. № 3. С. 83 84.

9. Габаин Л. И., Фомин А. М. Морфологические особенности кровеносного русла в сосочко вых мышцах сердца человека // Системная гемодинамика и микроциркуляции. Куй бышев, 1983. С. 2 3 2 8.

10. Дубинина Р. В. К вариантной анатомии венечных артерий при различных типах крово снабжения сердца // Сб. научных трудов Архангельского мед. института. Т. 1. 1964.

С. 75 80.

11. Зиньковский М. Ф., Щербинин В. Г., Чепкая И. Л. Остаточные шунты после коррекции межпредсердных дефектов // Грудная и серд. сосуд, хир. 1991. № 2. С. 23 27.

12. Золотова Костомарова М. И. Клиника и патология инфаркта миокарда: Дис.... канд.

наук. М., 1951.

13. Ильинский С. П. О сосудах Тебезия // Арх. пат. 1958. Т. 20, № 5. С. 3 1 1.

14. Ильинский С. П. Сосуды Тебезия к а к вариант артериовенозных анастомозов сердца. Л.:

Лениздат, 1962. С. 2 2 7 2 3 3.

15. Ильинский С. П. Сосуды Тебезия. Л. : Медицина, 1971.

16. Иоселиани Д. Г. Ишемическая болезнь сердца в аспекте хирургического лечения: Дис....

д ра наук. М., 1979.

17. Кованое В. В., Аникина Т. Н. Хирургическая анатомия артерий человека. М.: Медици на, 1 9 7 4. С. 3 3 3 7.

18. Коган И. И. Кровеносные сосуды сердца // Клиническая анатомия сердца. М.: Медици на, 1 9 8 7. С. 183 218.

19. Колесов В. И. Хирургия венечных артерий сердца. Л. : Медицина, 1977. С. 26 32.

20. Константинов Б. А. В прениях по поводу доклада В. И. Бураковского и соавт. «Основные принципы хирургического лечения аномалии Эбштейна» // Грудная хир. 1981. № 3.

С. 8 0 8 7.

21. Лепорский Н. И. К клинике полного закрытия устьев обеих венечных артерий сердца при сифилисе аорты // Тер. арх. 1939. Т. 17, № 4. С. 3 16.

22. Лисицин М. С. Типы кровоснабжения сердца // Вестн. хир. и погранич. обл. 1927.

№ 9. С. 26.

23. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Будапешт: Изд во Академии на ук, 1973. С. 2 9 3 3.

24. Мельман Е. П., Шевчук М. Г. Кровеносное русло сердца и его потенциальные резервы.

М.: Медицина, 1976.

25. Михайлов С. С. Клиническая анатомия сердца. М.: Медицина, 1987. С. 184.

26. Михайлов С. С. Там ж е. С. 190.

27. Монастырский Л. Г. Топографо анатомические отношения фиброзного кольца митраль ного клапана к некоторым анатомическим образованиям сердца // Грудная хир. 1965.

№ 5. С. 2 3 2 9.

28. Надь И. [цит. по В. В. Кованову и Т. Н. Аникиной (1974)].

29. Незлин В. С. Коронарная болезнь. М.: Медицина, 1951.

30. Огнев Б. В., Саввин В. П., Савельева Л. А. Кровеносные сосуды сердца в норме и патоло гии. М., 1954.

3 1. Петросян Ю. С, Абдуллаев Ф. 3., Гарибян В. А. Ангиографическая семиотика и патофи зиология аномального отхождения ЛВА от легочного ствола // Грудная и серд. сосуд.

хир. 1990. № 3. С. 8 14.

32. Петросян Ю. С, Зингерман Л. С. Коронарография. М.: Медицина, 1974. С. 112 125.

33. Прелатов В. А. Аннулопластика митрального клапана с помощью опорного кольца:

Дис.... д ра наук. М., 1985.

34. Рабкин И. Х.,АбуговА. М„ МатевосовА. Л. // Коронарография и коронаросканирование:

Руководство по ангиографии / Под ред. И. X. Рабкина. М.: Медицина, 1977. С. 67 81.

35. Рабкин И. X., Абугов А. М., Шабалкин Б. В. Оценка коллатерального кровообращения по данным селективной коронарографии // Кардиология. 1973. № 11. С. 15.

36. Рабкин И. X., Матевосов А. Л., Хиленко А. В. Коронаросканирование в диагностике ише мической болезни сердца // Там ж е. 1974. № 2. С. 5 10.

37. Работников В. С, Иоселиани Д. Г. Состояние дистального русла венечных артерий серд ца у больных ишемической болезнью сердца // Там ж е. 1978. № 12. С. 4 1 4 4.

38. Рюмина Е. Н., Беришвили И. И., Алекси Месхишвили В. В. Сканирование легких у боль ных при тетраде Фалло до и после паллиативных операций // Мед. радиол. 1979.

№ 7. С. 23 32.

39. Савельев В. С, Петросян Ю. С, Зингерман Л. С. и др. Ангиографическая диагностика за болеваний аорты и ее ветвей. М.: Медицина, 1975.

40. Самойлова С. В. Анатомия кровеносных сосудов сердца. «П.: Медицина, 1970.

4 1. Синев А. Ф. Хирургическая анатомия проводящей системы сердца при сложных врож денных пороках сердца: Дис.... д ра наук. М., 1982.

42. Смольянников А. В., Наддачина Т. А. Патологическая анатомия коронарной недостаточ н о с т и. М., 1963.

43. Соколов С. С. Хирургическая анатомия «опасных зон» сердца при коррекции приобретен ных и врожденных пороков // Вестн. хир. 1978. № 1 1. С. 4 8 5 6.

44. Сперанский Л. С. Артерии сердца // Международная анатомическая номенклатура: При ложение 6. М. : Медицина, 1980. С. 207 208.

45. Травин А. А., Михайлин С. И., Филиппов Б. В., Шинкаренко А. Я. Хирургическая анато мия артерий синусно предсердного и предсердно желудочкового узлов сердца // Грудная хир. 1982. № 1. С. 3 8 4 2.

46. Хубутия В. И. Клиническая анатомия и оперативная хирургия перикарда и коронарных сосудов. Рязань, 1974. С. 6 3 1 0 3.

47. Цой Л. А., Чевагина В. Н. [цит. по В. В. Кованову и Т. Н. Аникиной (1974)].

48. Цукерман Г. И., Травин А. А., Георгадзе О. А. и др. О мерах предупреждения перевязки огибающей ветви левой коронарной артерии при протезировании митрального клапана // Грудная хир. 1976. № 4. С. 2 0 2 4.

49. Шабалкин Б. В., Белов Ю. В. Аневризмы задней стенки левого желудочка сердца // Кар диология. 1984. № 7. С. 1 9 2 3.

50. Шумаков В. И. Хирургическое исправление недостаточности митрального клапана:

Дис.... канд. наук. М., 1959.

5 1. Anderson К. R., Но S. Y., Anderson R. H. Location and vascular supply of sinus node in human heart // Brit. Heart J. 1979. Vol. 4 1. P. 28 32.

52. Anderson R. H., Becker A. E. Cardiac Anatomy. An integrated text and colour atlas. Gower Medical Publishing. Pt 10. London: Churchill Livingstone, 1980.

5 3. Austen W. G., Edwards J. E., Frye R. L. et al. A r e p o r t i n g system on patients evaluated for coronary artery disease, report of the AD Hoc. Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council of Cardiovascular Surgery, American Heart Association (editorial) // Circulation. 1975. Vol. 5 1. P. 7 40.

54. Aversano T. A., Becker L. C. Persistence of coronary vasodilatator reserve despite functional ly significant flow reduction // Amer. J. Physiol. 1985. Vol. 248. P. H 4 0 3 H 4 1 1.

55. Baroldi G., Scomazzoni G. Coronary circulation in the normal and pathologic heart. Armed.

Forces Institute of Pathology, 1967. P. 2 4 8 2 6 3.

56. Becker L. C. Constriction of native coronary collaterals // Cardiovasc. Res. 2000. Vol. 47, № 2. P. 217 218.

57. Bjork L. Anastomoses between the coronary and bronchial arteries // Acta Radiol. (Diagn. ).

Stockholm, 1966. Vol. 4. P. 93 96.

58. Bjork V. O., Bjork L. Coronary artery fistula // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1965.

Vol. 4 9. P. 9 2 1.

59. Bogers A. J. J. C. Congenital coronary artery anomalies. Clinical and embryological aspects.

(Phd. Theses). Leiden, 1989.

60. Dabizzi R. P., Caprioli G., Aiazzi L. et al. Distribution and anomalies of coronary arteries in tetralogy of Fallot // Circulation. 1980. Vol. 6 1, № 1. P. 95 102.

61. DeBakker M. J. Т., Jause M. J., Van Capelle F. J. L, Durrer V. Endocardial mapping by simul taneous recording of endocardial electrograms d u r i n g cardiac surgery for ventricular aneurysm // J. Amer. Coll. Cardiol. 1983. Vol. 2. P. 9 4 7 9 5 3.

62. Dodge J. Т., Brown B. G., Bolson E. L., Dodge H. T. Intrathoracic spatial location of specified coronary system on the normal human heart // Circulation. 1988. Vol. 78, № 5 (Pt 1).

P.1167 1180.

63. Estes E. H. J., Dalton F. M., Entman M. L. et al. The anatomy and blood supply of the papil lary muscles of the left ventricle // Amer. Heart J. 1966. Vol. 7 1. P. 356.

64. Favaloro R. G. Surgical t r e a t m e n t of coronary arteriosclerosis. Baltimore, 1970. P. 1 1.

65. Fehn P. A., Howe В. В., Pensinger R. R. Comparative anatomical stenosis of the coronary arte ries of canine and parcine heart. II. Interventricular septum // Acta Anat. (Basel). 1968.

Vol. 7 1. P. 223.

66. Freedom R. M., Wilson G., Trusler G. A. et al. Pulmonary atresia and intact ventricular sep t u m // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. Vol. 17. P. 1 28.

67. Fujita M., McKown D. P., Franklin D. Opening of coronary collaterals by repeated brief coro nary occlusions in conscious dogs // Angiology J. Vase. Dis., 1988. P. 973 980.

68. Fulton W. F. M. The coronary arteries/ Ed. Ch. С Thomas. Illinois: Springfield, 1963.

69. Geens M., Gonzalez Lavin L., Dawbarn D., Ross D. N. The surgical anatomy of the pulmonary artery root in relation to the pulmonary valve autograft and surgery of the right ventricular outflow t r a c t // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1971. Vol. 6, № 2. P. 262 267.

70. Gensini G. G. Coronary arteriography // Heart disease A textbook of cardiovascular medi cine. 2nd ed. / Ed. E. Braunwald. W. B. Saunders Co., 1984.

71. Gensini G. G., Buonanno C, Palacio A. Anatomy of the coronary circulation in living man coronary arteriography // Dis. Chest. 1967. Vol. 52. P. 125 140.

72. Gensini G. G., Esente P. La nomenclature angiografica internazionale della circolarione cona rica umena // Giorn. Ital. Cardiol. 1975. Vol. 5, № 2. P. 143 198.

73. Gittenberger de Groot A. C, Sauer U., Oppenheimer Dekker A., Quaegebeur J. Coronary arteri al anatomy in transposition of the great arteries. A morphological study // Pediat. Cardiol.

1983. Vol. 4 (Suppl. 1.). P. 15 24.

74. Gray H. Anatomy of the human body // Ed. 25, edited by Charles M. Goss. Philadelphia:

Lea and Febiger, 1948.

75. Gross L. The blood supply to the heart in its anatomical and clinical aspects. New York: PB Hoeber, 1921.

76. Grossman W. G. Anatomy of the coronary arteries // Cardiac catheterization and angiogra phy / Ed. W. G. Grossman, Led and Febinger. Philadelphia, 1986.

77. Hadziselimovic H., Dilberovic F., Oveina E. Blood vessels of t h e h u m a n h e a r t :

Coronarography and dissection // Acta anat. 1980. Vol. 106, № 4. P. 443 449.

78. Harris L., DownarE., Michleborough L. et al. Activation sequence of ventricular tachycardia:

Endocardial mapping studies in t h e h u m a n ventricle // J. Amer. Coll. Cardiol. 1987.

Vol. 5. P. 1040 1047.

79. Haworth S. G., Macartney F. J. The intrapulmonary arterial circulation in pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aorto pulmonary collateral arteries // Amer. J.

Cardiol. (Abstr.). 1979. Vol. 4 3. P. 364.

80. Ilsley C, Stockley H., Clitsakis D., Layton C. Normal coronary arteriogram. An avoidable test? // Brit. H e a r t J. 1982. Vol. 48. P. 5 8 0 5 8 3.

81. Intonti F., Marchegiani С Le fistole coronariche congenite // Ann. Ital. Chir. 1965.

Vol. 4 1. P. 977.

82. James T. N. Anatomy of the coronary arteries. New York: PB Hoeber, 1961.

83. James T. N. Blood supply of the human interventricular septum // Circulation. 1958.

Vol. 1 7. P. 391.

84. James Т. N.. Burch G. E. The atrial coronary arteries in man // Ibid. 1958. Vol. 17.

P. 9 0 9 8.

8 5. Kiechel F., Blumenthal S., Griffiths S. P. The syndrome of papillary muscle infarction and dis function in infants // Congenital cardiac defects recent advances / Ed. D. Bergsma.

Baltimore, 1972. Vol. 8, № 1. P. 4 4 5 0.

86. Kirklin J. W., Bargeron L. M., Pacifico A. D. et al. Management of t h e tetralogy of Fallot with large aorto pulmonary collateral arteries // Proceedings of the F o u r t h J o i n t Symposium on Congenital Heart disease. Moscow: Mir, 1981. P. 2 4 2 5.

87. К у gel M. A. Anatomical studies on the coronary arteries and their branches. I. Arteries anas tomotica auricularis magna // Amer. Heart J. 1927. Vol. 3. P. 260 270.

88. Kyriakidis M. K., Kourouklis С. В., Papaioannoi J. T. et al. Sinus node coronary arteries stu dies with angiography // Amer. J. Cardiol. 1983. Vol. 5 1. P. 749.

89. La Porta A., Suy Verburg R. et al. The spectrum of clinical manifestations of anomalous ori gin of the left coronary artery and surgical management // J. Pediat. Surg. 1979. Vol. 14, № 3. P. 225 227.

90. Levin D. C. Pathways and functional significance of the coronary collateral circulation // Circulation. 1974. Vol. 50. P. 831 837.

9 1. Levin D. C, Beckman С F., Garnic J. D. et al. Frequency and clinical significance of failure to visualize the conus artery during coronary arteriography // Ibid. 1981. Vol. 6 3. P. 833.

92. Levin D. C, Gardiner G. A. Coronary arteriography. In heart disease. Third edition / Ed.

E. Braunwald. W. B. Saunders Co, Philadelphia, 1988. P. 268 310.

9 3. Levin D. C, Harrington D. P., Bettmann M. H. et al. Anatomic variations of the coronary arteries supplying the anterolateral aspect of the left ventricle. Possible explanation for the «unexplained» anterior aneurysm // Invest. Radiol. 1982. Vol. 17. P. 458.

94. Lower R. Tractatus de Corde. Amsterdam: Elsevier, 1669.

95. MacAlpin R. N., Abbasi A. S., Grollman J. H., Eber L. H u m a n coronary a r t e r y size d u r i n g life.

A cinearteriographic study // Radiology. 1973. Vol. 108, № 3. P. 567 576.

96. Mansaray M., Hynd J. W., Vergroesen J. et al. Measurment of coronary collateral flow and resistance in the presence of an open critical stenoses, and the response to intra arterial thrombosis // Cardiovasc. Res. 2000. Vol. 47, № 2. P. 359 366.

97. Marcelletti C. Surgery and coronary arteries at risk // Paediatric Cardiology. 3. / Eds A. E. Becker, T. G. Losekoof, С Marcelletti, R. H. Anderson. Edinburg: Churchill Livingstone, 1981. P. 290 297.

98. May A. M. Surgical anatomy of the coronary arteries // Dis. Chest. 1960. Vol. 38.

P. 645 657.

99. M с Alpine W. A. Heart and coronary arteries. An anatomical atlas for clinical diagnosis, radiological investigation, and surgical t r e a t m e n t. Berlin: Heidelberg;

New York:

Springer Verlag, 1975.

100. McAlpine W. A. In Heart and coronary arteries. Section II: The normal h e a r t. Berlin:

Heidelberg;

New York: Springer, 1975. P. 20 24.

101. McGoon D. C, Baird D. K., Davis G. D. Surgical management of large bronchial collateral arteries with pulmonary stenosis or atresia // Circulation. 1975. Vol. 52. P. 109.

102. Miller D. C, Schapira J. N., Stinson E. В., Shumway N. E. Left ventricular coronary sinus fis tula following repeated mitral valve replacement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1978.

Vol. 76, № 1. P. 4 3 4 5.

103. Moberg A. Anastomoses between extracardiac vessel and the coronary arteries // Acta Med.

Scand. 1968. Vol. 485 (Suppl.). P. 5 25.

104. Moran J. M., Michaelis L. L., Sanders J. H., Robert A. J. Separate origin of the first septal branch of left anterior descending coronary artery // J. Cardiovasc. Surg. 1979. Vol. 20, № 6. P. 621.

105. Nathan H., Orda R., Barkay M. The right bronchial artery. Anatomical considerations and surgical approach. 1970.

106. Neiman J., Ethevenot G., Guilliere M., Cherrier F. Variations de distribution des arteres coro naries (a propos de 3000 coronarographies) // Bull. Ass. Anat. 1976. Vol. 60, № 176.

P. 769 778.

107. Parker D. L., Pope D. L„ Van Bree R. E., Marshall H. Three dimensional reconstruction of moving arterial beds from digital subtraction angiography // Comput. Biomed. Res. 1987.

Vol. 20. P. 166 185.

108. Paulin S. Coronary angiography. A technical, anatomic and clinical study // Acta radiol.

(Stockh.). Suppl. 1964. Vol. P. 233.

109. Perlmutt L. M., Jay M. E., Levin D. C. Variations in the blood supply of the left ventricular apex // Invest. Radiol. 1983. Vol. 18. P. 138.

110. Raphael M. J., Hawtin D. R., Allwork S. P. Angiography anatomy of the coronary arteries // Brit. J. Surg. 1980. Vol. 67, № 3. P. 181 187.

111. Roberts W. C. The coronary arteries in fatal coronary events // Controversy in Cardiology.

Chapter I. / Ed. Edward K. Chung. New York: Springer Verlag. 1976. P. 1 22.

112. Rodriguez F. L., Robbins S. L., Banasiewicz M. The descending septal artery in human, parcine, equine, ovine, bovine and canine hearts: A postmortem angiographic study // Amer.

Heart J. 1961. Vol. 62. P. 247.

113. Sano K. T r e a t m e n t of bronchial collaterals in corrective surgery of the tetralogy of Fallot // J. J a p. Ass. Thorac. Surg. 1978. Vol. 26, № 1 1. P. 1445 1448.

114. Schaper J., Weihrauch D. Collateral vessel development in t h e poreine and canine heart // Collateral circulation / Eds W. Schaper, J. Schaper. Boston: Kluwer, 1993. P. 6 5 1 0 2.

115. Schaper W. The collateral circulation of the h e a r t. New York: Elsevier, 1971.

116. Schlesinger M. J., Zoll P. M., Wessler S. The conus artery: A third coronary artery // Amer.

Heart J. 1949. Vol. 3 8. P. 823.

117. Sewell W. H. Roentgenographic anatomy of h u m a n coronary arteries // Amer. J. Roentgenol.

1 9 6 6. Vol. 97. P. 359.

118. Sharma S., Rajani M., Mukhopadhyay S. et al. Collateral arteries arising from the coronary circulation of tetralogy of Fallot // I n t. J. Cardiol. 1988. Vol. 19. P. 2 3 7 2 4 3.

119. Silverman K. J., Balkley B. H., Hutchins G. M. Anomalous left circumflex coronary artery:

«Normal» variant of uncertain clinical and pathologic significance // Amer. J. Cardiol.

1978. Vol. 4 1. P. 1311 1314.

120. Spalteholz W. Die Arterien der Herz wand. Leipzig: Hizzel, 1924.

121. Thebesius A. C. Dissertatio de circulo sauguinis in corde. Lugdunum Batovorum, 1708.

122. Topaz O., Disciascio G., Conoley M. J. et al. Complete left main coronary artery occlusion:

Angiographic evalution of collateral vessel p a t t e r n s and assessment of hemodynamic corre lates // Amer. H e a r t J. 1 9 9 1. Vol. 1 2 1, № 2. P. 4 5 0 4 5 6.

123 Tsuzuki M., Kiefer H., Bluncher G., Reindall H. Coronary arteriography using Paulin's method. Clinical experience // J a p. Heart J. 1968. Vol. 9. P. 258.

124. Twedell J. S., Branham B. H., Harada H. et al. Potential mapping in septal tachycardia // Circulation. 1989. Vol. 80, № 3 (Suppl. 1). P. 9 7 1 0 8.

125. Venkataraman K., Gow J., Gadgil U. G. et al. The small right coronary artery: Angiographic implications case reports // Angiology. 1988. Vol. 39, № 1 (Pt 1). P. 53 57.

126. Vieussens R. Nouvelles decouvertes s u r le cocur. P a r i s, 1706.

127. Vieweg W. V. R., Smith C. D., Hagan A. D. A clinical useful coding system for normal coronary artery anatomy // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1975. Vol. 1. P. 171 182.

128. Vouhe P. R„ Baillot Vernant F., Trinquet F. et al. Anomalous left coronary artery from the pulmonary artery in infants: Which operation? When? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.

1987. Vol. 94. P. 192 199.

129. Waters B. L. Clinical and pathologic factors contributing to acute papillary muscle ischemia // Arch. Pathol. Lab. Med. 1990. Vol. 114, № 6. P. 601 604.

130. Wood P. Disease of t h e heart and circulation. Ed. 3. London: Eyre and Spottiswoode (Publishers) LTD, 1968.

131. Zureikat H. J. Collateral vessels between the coronary and bronchial arteries in patients with cyanotic congenital heart disease // Amer. J. Cardiol. 1980. Vol. 45. P. 599 603.

Гл а в а Варианты нормальных венечных артерий 1. Редкие варианты нормальных венечных артерий По видимому, важнейшим условием д л я дифференциации нормальных и ано мальных ВА является определение критериев нормальности или обоснование законо мерностей, которым подчиняется строение венечно артериальной системы. Пренебре жение этим правилом чревато серьезным смешением понятий и внесением путаницы.

Наглядный пример такого подхода представляет собой сообщение A. Cohen и соавт.

(1989), в котором предпринята попытка проанализировать различные варианты сле дования В А (см. рис. 89). Согласно представленным в этом сообщении материалам, аномальная правая ВА (ствол) отходит от 2 го лицевого синуса аорты и далее следует между аортой и легочным стволом. Аналогично, анализируя случаи аномалий левой В А, они описывают отхождение ствола левой ВА от 1 го лицевого синуса аорты. По ти пу следования левой ВА авторы выделяют несколько вариантов с ходом последней впереди легочного ствола или за ним. Кроме того, авторы выделяют типы, при кото рых левая ВА может следовать между аортой и легочным стволом, а также в подлегоч ном инфундибулуме (в конусной перегородке). Таким образом, основываясь на от хождении ВА от дискордантного лицевого синуса, авторы «систематизировали» раз личные, описанные в литературе, варианты нормы и аномалии ВА. Мы полагаем, что такая «систематизация» аномалий ВА ничего, кроме усугубления существующей пу таницы, не дает. Во первых, в работе использована заведомо несостоятельная схема отхождения ВА от аорты (W. McAlpine, 1975), не имеющая эмбриологического объяс нения. Во вторых, в работе сгруппированы варианты нормы и аномалии, дополнен ные к тому же еще и эмбриологически «невозможным» вариантом следования ВА.

Так, второй вариант следования левой ВА не является аномалией. Это вариант нормы, при котором ОВ, отходящая от 1 го лицевого синуса аорты, следует за аортой и легочным стволом. Такой ход ОВ обусловлен сохранением одного из ретробульбар ных каналов фетального перитрункального сплетения. Кстати, при таком варианте отхождения ВА от 1 го лицевого синуса отходит не ствол левой ВА, а только ОВ. Ство ла левой ВА как такового при данном типе отхождения ВА нет вообще, поскольку ОВ и П М Ж В в этом случае отходят самостоятельно, причем от различных лицевых сину сов аорты: ОВ от 1 го, а П М Ж В от 2 го. Кстати, аномалия именно по этому призна ку и определяется разными авторами. Такой вариант отхождения и следования ВА не сомненно представляет повышенный практический интерес, поскольку среди всех прочих вариантов ВА (отличающихся от привычного отхождения и следования левой ВА) он встречается наиболее часто. Кроме того, этот тип диспозиции ВА может быть причиной ишемических изменений в сердце и даже внезапной смерти. Первый вари ант следования ВА, наоборот, в нормальных сердцах встречается исключительно ред ко. Но в сердцах с определенным разворотом оси конотрункуса (при тетраде Фалло или отхождении аорты и легочной артерии от правого желудочка, например) встреча ется регулярно. Эмбриологически существование такой диспозиции ВА предопределе но сохранением переднего фрагмента перитрункального кольца, что, к а к правило, оп ределяется в сердцах с гипоплазированным подлегочным конусом. Такое следование ВА в соответствующем секторе разворота оси конотрункуса закономерно, но представ ляет собой хирургическую особенность и должно учитываться при определении пока заний к операции у больных с пороками конотрункуса.

Что касается четвертого типа, описываемого авторами, мы полагаем, что он явля ется плодом теоретических умозаключений, поскольку лишен эмбриологических предпосылок существования.

Третий вариант отхождения и следования левой ВА (A. Cohen et al„ 1989), равно как и эквивалентный ему тип отхождения и следования правой ВА, представляет со бой аномалию ВА (эмбриологически и анатомически). Поскольку этот тип может иметь и клиническое значение, он требует учета при внезапном возникновении ише мических изменений в сердце.

В литературе имеется невероятная путаница и относительного того, сколько ве нечных артерий (ВА) должно отходить от синусов аорты в норме. Большинство авто ров сходятся в том, что у преимущественного большинства людей сердце кровоснаб жается двумя ВА. Но известно, что количество артерий, отходящих от аорты, может уменьшаться до одной или увеличиваться до четырех и более. Что здесь норма и что аномалия, из литературы совершенно непонятно. Между тем мы уже отмеча ли, что существование единственной ВА может быть нормальным для сердец с опре деленным сектором разворота конотрункуса и абсолютно ненормально для нормаль ных сердец с характерным для них разворотом оси конотрункуса. Отсюда, в нор мальном сердце уменьшение количества ВА, отходящих от аорты к сердцу, пред ставляет собой аномалию.

С целью упорядочения существующих представлений д л я характеристики нор мальности, кроме критериев нормальности, нами введены п о н я т и я «закономернос ти» и «особенности». К закономерностям мы относим те анатомические варианты отхождения и с л о ж е н и я ВА, которые обусловлены нормальным эмбриогенезом ВА и, как правило, характеризуют п р и в ы ч н ы е варианты распределения ВА. Под осо бенностями мы подразумеваем относительно не частые варианты нормы, находя щиеся в пределах спектра нормы. Они анатомически отличаются от нормы, но вследствие особенностей нормального эмбриогенеза ВА имеют потенциальную воз можность существования. Анатомические особенности обычно не влияют на крово снабжение миокарда, но в ряде случаев могут иметь клиническое значение и даже представлять собой хирургическую проблему. Мы, кроме того, выделяем хирурги ческие особенности, к которым относим анатомически закономерные варианты рас пределения ВА, которые в силу определенных причин (особенностей ВА в опреде ленных секторах разворота конотрункуса, при тетраде Фалло, например) могут влиять на хирургическую т а к т и к у.

Мы относили к аномалиям все врожденные отклонения анатомии ВА, выходящие за пределы действия критериев нормальности, существование которых нельзя при знать эмбриологически закономерными.

Отхождение венечных артерий от легочной артерии и венечно артериальные ком муникации с камерами сердца и легочной артерией представляют собой врожденные аномалии, сопровождающиеся функциональными и прогностическими последствия ми. Поэтому они представляют собой самостоятельные врожденные пороки сердца.

Проанализировав множество редких вариантов нормы, мы, опираясь на анатоми ческие и хирургические особенности отхождения, следования и ветвления ВА, выде лили следующие случаи вариантной диспозиции нормальных ВА (рис. 86):

1) с большим числом артерий, отходящих от аортальных синусов;

2) с меньшим числом ветвей правой и левой ВА;

3) с «ныряющими» ВА.

Редкие варианты нормальных КА Аномалии КА Рис. 86. Вариантная диспозиция нормальных венечных артерий.

1 отхождение П М Ж В от правой ВА («отсутствие» ствола левой ВА);

2 увеличение числа ВА, отходящих от аорты («отсутствие» ствола правой ВА);

3 самостоятельное отхождение ОВ от 2 го и 1 го л и ц е в ы х синусов аорты или от правой ВА («отсутствие» ствола левой ВА).

(1), (2) «отсутствие» ствола левой ВА;

А отхождение ВА тремя устьями;

В отхождение ВА четырьмя устьями;

С отхождение ВА пятью устьями;

D отхождение (и ретроаортальное следование) ОВ от 1 го лицевого синуса аорты;

Е отхождение (и ретроаортальное следование) ОВ от правой ВА.

В колонках С Е представлены и некоторые аномалии ВА с: (1) отсутствием одной ВА (ОВ С, П М Ж В Е ), (2) един ственной ВА (Е) или отхождением ВА от одного лицевого синуса аорты (D).

ПВА — правая венечная артерия, КА — конусная артерия, ОВ — огибающая ветвь, П М Ж В передняя межжелудочко вая ветвь;

/ и 2 1 й и 2 й лицевые синусы аорты.

1. Отхождение В А с большим числом артерий Существование двух венечных артерий, отходящих отдельными устьями от лице вых синусов аорты, является минимальным требованием к нормальности ВА, но при этом и три, и четыре (А. А. Шалимов и др., 1964;

W.McAlpine, 1975;

C.Wilkins etal, 1988), и большее количество устьев ВА (А.Ф.Синев, 1968;

B.Waller etal., 1982;

R. Virmani et al., 1989) является вариантом нормы. Все основные ветви ВА могут отхо дить от лицевых синусов аорты самостоятельно, не соединяясь в стволы правой и ле вой ВА (Р.Н.Яшвили, 1962;

А.Ф.Синев, 1968;

В.В.Кованое и Т.Н.Аникина, 1974;

С.С.Михайлов, 1987;

G.Baroldi and G. Scomazzoni, 1967;

J.Neiman etal., 1976;

B. Edwards et al., 1981;

M. Miyzaki and M. Kato, 1988).

Как уже отмечалось выше, первой ветвью от ствола правой ВА отходит так назы ваемая адвентициальная артерия, представляющая собой остаток первого вокругбуль барного круга. К сожалению, в литературе мы нашли только одно описание (2 случая) самостоятельного отхождения адвентициальной артерии (W. McAlpine, 1975), что по видимому, следует объяснить тем, что большинство описаний отхождения правой ВА несколькими устьями авторы констатируют к а к самостоятельное отхождение конус ной артерии. По видимому, по этой же причине редки описания самостоятельного от хождения артерии синусного узла или ветви острого края правой ВА. И наоборот, сей час уже накоплен большой материал, свидетельствующий о возможности самостоя тельного отхождения конусной артерии от лицевых синусов аорты (А. М. Гофман, 1949;

С.П.Федоров, 1953;

Н.В.Казакова, 1955;

Н.И.Абрамова, 1962;

Р.Н.Яшвили, 1962;

Л.А.Арсентьева, 1972;

Ю.С.Петросян и др., 1974;

В.И.Колесов, 1977;

W.Symmers, 1907;

М. Schlesinger et al., 1949;

T.James, 1961;

G. Baroldi and G.Scomazzoni, 1967;

G.Gensini, 1967;

G.Gensini and P.Esente, 1975;

W.McAlpine, 1975;

B.Edwards et al., 1981;

P.Lerer and W.Edwards, 1981;

E.Aikawa et al, 1982;

J. Vacek et al., 1984;

M. Miyzaki and M. Kato, 1988), причем, к а к свидетельствуют дан ные некоторых авторов, конусная артерия может отходить самостоятельно в 3 0 5 0 % случаев (Н. М. Гофман, 1949;

D. Banchi, 1904;

W. Symmers, 1907;

A. Crainicianu, 1982;

B.Adachi, 1928;

М.Schlesinger, 1949;

G.Gensini, 1967;

W.McAlpine, 1975;

B.Edwards etal., 1981;

E.Aikawa et al., 1982;

M. Miyzaki and M. Kato, 1988).

Первое описание самостоятельного отхождения конусной артерии (добавочным ус тьем) от 1 го лицевого синуса аорты, по видимому, принадлежит A. Banchi (1904). Он выявил такой вариант отхождения конусной артерии в 33 из 100 обследованных им сердец. Частота такого отхождения конусной артерии в литературе сильно варьирует.

A. Crainicianu (1922) отмечает, что самостоятельное отхождение конусной артерии встречается в 4 5 % случаев, a J. Grant (1944) нашел отхождение конусной артерии са мостоятельным устьем только в 4% случаев. Согласно нашим данным, самостоятель ное отхождение КА также встречается только в 4% случаев. W. McAlpine (1975) вы явил отхождение правой ВА несколькими устьями в 5 3 % случаев. М. А. Тихомиров еще в 1900 г. подчеркивал, что число устьев ВА может увеличиваться до трех четы рех. А. М. Гофман (1949) на 100 препаратов сердца в 48 нашел добавочные устья ВА (в 47 из них от правого аортального синуса). Н. И. Абрамова (1962) описала 104 случая добавочного отхождения ветвей правой и 12 случаев ветвей левой ВА. A. Becker (1981) множественные устья правой ВА нашел более чем в половине случаев.

Согласно данным литературы, левая ВА в большинстве случаев делится по дихото мическому типу на две почти равные артерии: переднюю межжелудочковую и огиба ющую ветви. По данным Л. А. Арсентьевой (1972), левая ВА в 17% случаев может де литься по трихотомическому типу, то есть сразу распадается на три артерии: перед нюю межжелудочковую, огибающую и диагональную ветви. Описаны и случаи деле ния левой ВА на четыре ветви и так называемое деление по рассыпному типу (В. В. Ко ваное и Т. Н.Аникина,1974;

W. McAlpine, 1975).

Кроме того, в литературе описаны редкие случаи самостоятельного отхождения огибающей и передней межжелудочковой ветви от 2 го лицевого синуса аорты. Пер вые такие наблюдения принадлежат А. М. Гофман (1949) и М. Schlesinger и соавт.

(1949). По одному такому случаю описано Р. Н. Яшвили (1962), А. В. Смольяннико вым и Т. А. Наддачиной (1963), W. Schillhamer (1953), Т. James (1961), О. Zumbo (1965), М. Demany и соавт. (1967) и В. Dicicco и соавт. (1982). Мы также наблюдали один такой случай (см. рис. 39). A. Becker (1981) на 100 наблюдений нашел три слу чая, при которых во 2 м лицевом синусе аорты обнаружено более одного устья. В двух из них самостоятельными устьями отходили ОВ и П М Ж В. В одном случае имелись са мостоятельные устья для ОВ, П М Ж В и переднебоковой артерии. По данным литерату ры, частота такого варианта отхождения ВА не превышает 1 2%, а раздельное отхож дение ОВ и П М Ж В встречается значительно реже, нежели самостоятельное отхожде ние ОВ правой ВА и конусной артерии. Так, А. М. Гофман (1949) из 100 изученных препаратов сердца в 47 случаях нашел раздельное отхождение ВА из правого (1 го ли цевого) синуса аорты и только в одном из левого (2 го). Т. James (1961) на 106 наблю дений обнаружил раздельное отхождение ОВ и П М Ж В только в одном случае.

Л. А. Арсентьева (1972) также нашла отхождение огибающей и передней межжелу дочковой ветвей отдельными устьями только в одном из 112 наблюдений. Этот наибо лее частый вариант существования дополнительных устьев ВА образуется из за отсут ствия ствола левой ВА. По данным разных авторов, левая ВА не имеет ствола в 4, 5 8 % случаев, но при этом обычно ее основные ветви отходят от 2 го лицевого синуса аорты (А. М. Гофман, 1949;

Р. Н. Яшвили, 1962;

S. Gould, 1960;

Т. James, 1961;

G. Baroldi and G. Scomazzoni, 1967;

В. Dicicco et al., 1962;

P.Angelini, 1989), хотя возможны и отступ ления от такого порядка отхождения одной или обеих основных ветвей левой ВА (ОВ и ПМЖВ) (Р. Н. Яшвили, 1962;

W. Roberts et al., 1982). Отсутствие ствола левой ВА не обязательно сочетается с увеличением числа устьев в лицевых синусах сообщения и во 2 м лицевом синусе в частности (в результате возможного перемещения (транслока ции) устьев или изменения обычного пути следования основных ветвей левой ВА), но увеличение числа устьев во 2 м лицевом синусе в результате отсутствия ствола левой ВА в сочетании с самостоятельным отхождением ветвей правой ВА от 1 го лицевого синуса делает понятным возможность отхождения ВА от аорты четырьмя (А. А. Шали мов и др., 1964;

W.McAlpine, 1975), пятью (А.Ф.Синев, 1967;

B.Waller et al, 1983;

R. Vlrmany et al., 1989) и большим числом устьев. Мы тоже наблюдали одно сердце, в котором ВА отходили пятью самостоятельными устьями.

Согласно данным литературы, самостоятельное отхождение первых ветвей правой и левой ВА при их расположении соответственно их нормальному ходу не отражается на кровоснабжении миокарда и на длительности ж и з н и больных и не представляет хи рургической проблемы. Так, сопоставлениями, проведенными В. Edwards и соавт.

(1981), кроме того, доказано, что самостоятельное отхождение ВА может явиться и ре зультатом постнатального развития, и поэтому указанные особенности отхождения В А следует расценивать не к а к их аномалии, а как варианты нормы (A. Gittenberger de Groot et al, 1983;

H. Neufeld and A. Schneeweiss, 1983).

Таким образом, увеличение числа артерий, отходящих от аорты к сердцу только за счет самостоятельного отхождения от аорты отдельных ветвей (в том числе и не больших) правой или левой ВА, является вариантом нормы.

При всей редкости описанных типов отхождения ВА от аорты знание этих вариан тов, тем не менее, представляет практический интерес. При существовании несколь ких устьев во 2 м лицевом синусе аорты отсутствие контрастирования артерий систе мы левой ВА при селективной коронарографии может быть причиной ошибочной ин терпретации данных: это может быть причиной ошибочного заключения об атероскле ротическом поражении ветвей левой ВА (Н. Page et al., 1974;

A. Becker, 1981).

2. Уменьшение числа ветвей правой и левой В А Уменьшение числа ветвей правой и левой ВА, к а к правило, не означает их отсут ствия, хотя в литературе имеются единичные описания таких случаев (A. Leitch and P. Caves 1975;

H. Bestetti et al., 1985;

D. Ferguson et al., 1985). Мы не имели таких на блюдений и полагаем, что они, вероятнее всего, следствие ошибочной интерпрета ции ангиограмм или каких либо иных причин. Но если такие случаи встречаются, то это явная аномалия.

Говоря об уменьшении числа ветвей правой и левой ВА в норме, мы имеем в виду горизонтальную «транслокацию» ветвей ВА, то есть их отхождение от несоответству ющего источника от дискордантного лицевого аортального синуса или дискордант ного ствола ВА (рис. 87 89). Исходная эмбриологическая закладка венечно артери ального сплетения позволяет объяснить формирование таких вариантов ВА. Переме щение же и отхождение от прочих источников (например, от ствола или ветвей легоч ной артерии, как это описано D. Ott et al., 1978;

Т. Pringle et al., 1980;

J. Evans and J. Phillips, 1984 и W. Roberts and M. Robinowitz, 1984) представляет собой аномалию.

При транслокации ветви ВА, естественно, меняется и привычное ее следование (см. рис. 86 C I, D3, ЕЗ). Так, при перемещении П М Ж В и отхождении от 1 го лице вого синуса аорты или от правой ВА перемещенный сосуд следует впереди подлегоч ного инфундибулума (см. рис. 89), а при перемещении ОВ он приобретает ретроаор тальный ход (рис. 90). Понятно, что изменение места отхождения и следования нару шает и привычный тип ветвления ВА. При отхождении ветвей левой ВА от правой ВА уменьшается число ВА, отходящих от ствола левой ВА. В этих случаях утрачивается и сущность самого по н я т и я «ствол», поскольку от него не отходят ветви. Сохранившаяся ВА (огибающая ветвь или ПМЖВ) само стоятельно отходит от 2 го лицевого синуса. Интересно, что в сердцах с нормальной ротацией конотрункуса, судя по приведенным в литературе данным, к а к правило, перемещению подвержены ветви левой ВА. В до ступной литературе мы не н а ш л и данных о перемещении ветвей пра вой ВА.

С другой стороны, в описаниях о перемещении всего ствола ВА (право го и левого) таких различий нет. Опи саны и перемещения ствола правой ВА, и перемещения ствола левой ВА (J. Isner et al., 1984;

D. Barboeur et al., Рис. 87. Горизонтальная «транслокация» ле 1985). Поскольку все такие описания вой венечной артерий (ЛВА) или отхождение относятся к случаям с единственной (и ретроаортальное следование) ЛВА от 1 го ВА либо к отхождению от одного лице (1) лицевого синуса аорты.

вого синуса, а в нормальных сердцах ОВ огибающая ветвь, ПВА — правая венечная артерия, это аномалия (объяснение см. выше), ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь.

мы не описываем их в данном разделе работы.

Таким образом, говоря об умень шении числа ветвей ВА в нормальном сердца, речь идет об уменьшении чис ла ветвей левой ВА. В таких случаях ствол левой ВА отсутствует (С. С. Ми хайлов, 1987;

W.McAlpine, 1975;

R.Roy et al., 1975;

J. Neiman et al., 1976;

J. Mahowald et al., 1986;

С Barth et al., 1986;

P. Piovesana et al, 1989).

Отхождение ОВ от правой ВА или 1 го лицевого синуса аорты (рис. 90 92) Первые упоминания об отхожде нии огибающей ветви левой ВА от пра вой ВА датируются только 60 ми года Рис. 88. Горизонтальная «транслокация» и экто ми XX столетия, что, видимо, можно пия правой венечной артерии. (Аорта разрезана объяснить поздним началом хирургии поперечно между левой и задней заслонками на уровне фиброзного кольца и стенки ее разведены). ВА и отсутствием практической необ ходимости в такой анатомической ин Правая ВА (ПВА) отходит над левой (Л) коронарной заслонкой аорты выше линии синотубулярного соединения (стрелка). формации. Первые сведения об этом ЛВА левая венечная артерия, П и 3 правая и задняя (неко варианте аномалии содержатся в рабо ронарная) заслонки аортального клапана, МК митральный тах R. Alexander и G. Griffith (1956), клапан.

Е. Jokl и соавт. (1962) и L. Cohen и Пунктирная полоса с точечной штриховкой — фиброзный мит L. Shaw (1967), а в отечественной лите рально аортальный контакт, пунктирная линия линия при крепления фиброзного кольца трехстворчатого клапана (ТК), ратуре в книге Р. Н. Яшвили (1963) межжелудочковая часть мембранознои перегородки показана «Хирургическая анатомия сосудов звездочкой.

Рис. 89. Варианты чрезсинуснои «транслокации» устьев и следования венечных артерий по W. McAlpine (1975).

А варианты следования аномальных артерий или ветвей венечных артерий: 1 преджелудочковое;

2 предконусное или предлегочное;

3 — чресперегородочное;

4 — ретролегочное;

5 ретроаортальное и 6 ретропредсердное. Б отхож дение передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) от правой венечной артерии (ПВА) (показано стрелкой). В отхожде ние ПВА от 2 го лицевого синуса аорты (А) (показано стрелкой). Межартериальное следование ПВА. Г — отхождение ле вой венечной артерии (ЛВА) от 1 го лицевого синуса аорты (показано стрелкой). Межартериальное следование ЛВА.

ОВ огибающая ветвь.

Рис. 90. Ретроаортальный ход огибающей ветви (ОВ), отходящей от правой венечной артерии (ПВА). Схема.

А вид сзади, Б — вид слева, сбоку.

Передняя межжелудочковая ветвь (показана стрелкой) на обоих фрагментах рисунка) в этих случаях отходит от 2 го лицевого синуса аорты (А), огибает сзади легочную артерию (ЛА) и, отдав диагональную ветвь (ДВ) и в ряде случаев ветвь тупого края (ВТК), далее следует вниз к верхушке вдоль одноименной борозды.

ОВ, обогнув аорту сзади, далее огибает митральный клапан (М) спереди и может давать ВТК или ее эквивалент. Арте рия атриовентрикулярного узла (а.АВУ) в этих сердцах всегда является ветвью правой венечной артерии (ПВА). В та ких сердцах ствол левой ВА отсутствует.

Т трехстворчатый клапан, КА конусная артерия.

Рис. 91. Варианты отхождения огибающей ветви (ОВ) от 1 го лицевого синуса аорты (А) или от правой венечной артерии (ПВА).

Оба варианта характеризуются отсутствием ствола левой ВА, а передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) отходит от 2 го лицевого синуса аорты самостоятельно.

ЛА легочная артерия, 1 и 2 1 й и 2 й лицевые синусы аорты.

сердца и ее применительное значение».

Несмотря на то что описываемый вариант аномалии ВА встречается в двух видах (с отхождением от правой ВА или от 1 го лицевого синуса аорты, см. рис. 91), в первых работах такие различия не анализировались, а в ма териалах по частоте его встречаемости данные представлены вперемежку.

Кроме того, одни авторы определяют такие случаи к а к аномалию, а другие рассматривают его как вариант нормы.

По данным литературы, отхожде ние огибающей ветви от правого сину са аорты — наиболее частый вариант отклонений в отхождении ВА в нор мальном сердце (R.Alexander and G.Griffith, 1956;


B.Chaitman et al., Рис. 92. Отхождение огибающей ветви от пра 1976;

B.Kimbiris et al., 1978;

вой венечной артерии. Схема.

M.Trivellato et al., 1980;

H.Neufeld В банке сердец НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН хранятся четыре таких сердца. and A. Schneeweiss, 1983;

W. Roberts et Сокращения те же, что и на рис.91. al., 1986;

D. Levin and G.Gardiner, 1988;

P. Piovesana et al., 1989;

W.Vicente et al., 1990). Согласно J. Ogden (1970), огибающая ветвь, отходящая от правой ВА, встречается в 1% слу чаев среди всех «аномалий» ВА. По данным В. Chaitman и соавт. (1976), такое от хождение огибающей ветви встречается чаще всех других «аномалий» вместе взя тых.

W. McAlpine (1975), A. Dollar и W. Roberts (1989), Th. Lesser и A. Schneider (1990), W. Vicente и соавт. (1990) описали по одному случаю отхождения огибающей ветви от правой ВА. По два наблюдения имеют P. Piovesana и соавт. (1989) и A. Cohen и соавт. (1989) и три подобных случая описали К. Silverman и соавт. (1978). Мы на блюдали четыре т а к и х с л у ч а я.

Согласно д а н н ы м Z. Vlodaver и соавт. (1975), такой вариант отхождения огиба ющей ветви встречается в каждом одном (0,5%) на 200 нормальных случаев.

Позднее, в клинике, мы диагностировали такой вариант отхождения ОВ еще у 6 больных.

В. Chaitman и соавт. (1976) по данным селективной коронарографии у 3750 пациен тов нашли отхождение огибающей ветви от правой ВА в 17 (0,45%) случаях. На 3000 пациентов, которым была выполнена коронарография, Н. Page и соавт. (1974) обнаружили это отклонение в 0,67% случаев, R. Roy и соавт. (1975) обнаружили от хождение огибающей ветви от правой ВА у п я т и больных из 200 ( 2, 5 % ), которым была выполнена к о р о н а р о г р а ф и я. На 7000 к о р о н а р о г р а м м, выполненных D. Kimbiris и соавт. (1978), нашли 26 случаев с отхождением огибающей ветви от правой ВА. J. Ogden (1970) нашел 19 случаев отхождения огибающей ветви от пра вого синуса аорты по данным литературы и описал дополнительно 13 собственных наблюдений.

Таким образом, по данным разных авторов, частота такого атипичного отхожде ния огибающей ветви колеблется от 0,04% (R.Alexander and G. Griffith, 1956) до 6,2% (J. Ogden, 1970).

Эмбриогенез «аномалии» заключается в сохра нении ретробульбарного фрагмента перитрункаль ного кольца. В норме, как известно, огибающая ветвь закладывается отдельно и л и ш ь впоследствии сливается с передней межжелудочковой ветвью (В. В. Кованое и Т. Н.Аникина, 1974). Если быть бо лее точным, то огибающая и передняя межжелудоч ковая ветви являются остатками различных эмб риональных венечно артериальных зачатков (см. рис. 9, 10). При обычном развитии венечно ар териальной системы по мере ротации конотрункуса по часовой стрелке аортальный клапан перемещает ся кзади и, сближаясь с митральным, разрывает ре тробульбарный сегмент венечно артериального кру га, закладывающийся в атриовентрикулярной бо розде. В банке данных Научного центра сердечно со судистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН мы нашли четыре таких случая (см. рис. 9 1 93). Один больной был с митральным пороком и трое имели клинику ИБС. Поскольку эти наблюдения не вошли Рис. 93. Коронарограмма больного в анализируемый нами материал, мы не смогли оце M., 44 лет. 2 я косая проекция.

нить разворот оси конотрункуса в этих сердцах. Тем Контрастируется правая венечная артерия (ПВА) и огибающая ветвь (ОВ). Оба сосуда не менее, согласно нашей гипотезе образования де отходят одним устьем от 1 го (правого) ли финитивной венечно артериальной системы, в осно цевого синуса аорты (А).

ве формирования атипичного отхождения огибаю щей ветви от правой ВА лежит сохранение ретро бульбарного сегмента первичного атриовентрикулярного круга и его неслияние с меж желудочковым (передняя часть которого в дефинитивном сердце образует переднюю межжелудочковую ветвь).

Согласно J. Ogden (1970), огибающая ветвь, отходящая от правой ВА, практичес ки всегда имеет ретроаортальный ход, хотя и встречается в двух основных вариантах:

1) огибающая ветвь и правая ВА отходят от правого синуса аорты самостоятельными устьями;

2) огибающая ветвь начинается от правой ВА, отходящей нормально от пра вого синуса аорты.

Кроме того, первый вариант может сочетаться с эктопическим отхождением ОВ, выше 1 го лицевого синуса аорты.

В обоих случаях «ствол» левой ВА, отходящий от левого аортального синуса, дает начало только передней межжелудочковой ветви, а огибающая ветвь, обогнув аорту сзади, следует далее нормально, в левой атриовентрикулярной борозде (Р. Н. Яшвили, 1963;

А. В. Смольянников и Т. А. Наддачина, 1963;

Л. С. Сперанский и др., 1964;

Е. Jokl et al., 1962;

J.Benson, 1970;

H.Page et al., 1974;

R.Liberthson etal., 1974;

D.Kimbiris etal, 1985;

M. Phillips et al, 1984;

W. Vicente et al., 1990).

Независимо от того, отходит ли огибающая ветвь от правой ВА или берет начало от самостоятельного устья в правом синусе Вальсальвы, она располагается стереотипно за корнем аорты, между ней и митральным клапаном (см. рис. 87, 90). Поэтому при планировании операции у больных с таким вариантом анатомии ВА хирург должен быть информирован об атипичном отхождении и следовании огибающей ветви, так как при протезировании митрального и аортального клапанов может возникнуть опас ность ее сдавления фиксационным кольцом (W. Roberts and A. Morrow, 1969;

Н. Page etal, 1974;

A. Becker, 1981;

W. Vicente et al., 1990).

He предотвращает такое осложнение и использование полугибких протезов (W.Roberts and A. Morrow, 1969). Кроме того, операция чревата опасностью захвата огибающей ветви в шов при митральной аннулопластике (P. Mikaeloff et al., 1979). Та кие случаи сопровождаются развитием инфаркта заднелатеральной стенки миокарда левого желудочка и чреваты летальным исходом (W.Roberts and A.Morrow, 1969;

М. Trivellato et al., 1980;

P.Piovesana et al., 1989;

W. Vicente et al., 1990). С целью ис ключения подобных осложнений в таких случаях до операции показана правая коро нарография, а интраоперационно прошивание протеза выше фиброзного кольца митрального клапана (J.Gandjbakhch et al., 1983;

W.Vicente et al., 1990). Детальная ангиокардиографическая техника установления такого хода ВА описана в сообщении R. Иоуисоавт. (1975).

Следует также знать, что в литературе есть описания нескольких случаев внезап ной смерти от инфаркта миокарда у молодых людей с отхождением огибающей ветви от правой ВА (J.Mustafa et al., 1981;

F.Patterson, 1982;

J.Edelstein and R.Jushasz, 1984;

P.Piovesana etal., 1989). У людей с таким ходом огибающей ветви по данным сцинтиграфии не всегда удается обнаружить ухудшение перфузии миокарда (J. Mustafa et al., 1981;

A. Molajo et al., 1988), но об этом можно с уверенностью судить по снижению S T сегмента при велоэргометрической пробе (P. Piouesana et al., 1989).

Таким образом, отхождение ОВ от правой ВА или 1 го лицевого синуса аорты эмб риологически возможно. Это вариант нормы, представляющий собой клиническую и хирургическую особенность.

Случаи же межартериального хода огибающей ветви, отходящей от правой В А, представляют собой аномалию, а развитие ишемических изменений в миокарде при ней связано со сдавлением венечно артериального сосуда, располагающегося между аортой и легочной артерией. Более детально мы остановимся на данном варианте сле дования ВА ниже, в разделе об аномалиях.

Отхождение ПМЖВ от правой ВА или от 1 го лицевого синуса аорты (см. рис. 89) Как известно, отхождение передней межжелудочковой ветви от правой ВА доволь но часто встречается при тетраде Фалло и отхождении аорты и легочной артерии от правого желудочка (В.Л.Джананян и др., 1980;

В. И. Бураковский и др., 1986;

В. П. Подзолков и др., 1989;

И. И. Беришвили и М. Н. Вахромеева, 1993;

М. Н. Вахро меева, 1995;

Е. Berry and D. McGoon, 1973;

S. Sridaromont et al., 1978;

S. Van Praagh et al., 1982;

1.1. Berishuili and M. Vakhromeeva, 1996). При этом, несмотря на транслока цию передней межжелудочковой ветви к новому источнику питания (что характерно для сердец с инверсией аорты и легочной артерии), периферические ветви ВА не ин вертированы, и кровоснабжение миокарда не страдает. В этих случаях отхождение пе редней межжелудочковой ветви от правой ВА закономерность, обусловленная опре деленным взаимоотношением аорты и легочной артерии.

Отхождение передней межжелудочковой ветви от правой ВА или самостоятельно от 1 го лицевого синуса аорты описано и в норме (М. Cheitlin et al., 1974;

R. Liberthson et al, 1974;

Z. Vlodaver et al, 1975;

D. Velican and С Velican, 1978;

H. Neufeld and ASchneeweiss, 1983). В этих случаях огибающая ветвь, как правило, отходит самосто ятельным устьем от 2 го лицевого синуса (R. Liberthson et al., 1974,1979;

Н. Baltaxe and D. Wixson, 1977;

D. Kimbiris et al., 1978). Кровоснабжение миокарда в этих случаях так же не страдает, и все отделы сердца васкуляризуются нормально. Такое деление ВА в наших наблюдениях встретилось только в сердцах с четвертым типом соединения ВА, характерным для пороков конотрункуса с «недоротацией» конотрункуса или гипопла зией подлегочного инфундибулума, в которых не редуцирован эмбриональный круг Вьессена. Мы не выявили ни одного нормального сердца с таким сектором разворота оси конотрункуса, что, однако, не исключает такой возможности при большей серии наблюдений. Если в норме существуют сердца с таким разворотом оси конотрункуса, то отхождение передней межжелудочковой ветви от правой ВА закономерность.

В. Chaitman и соавт. (1976) описали случай отхождения передней межжелудочко вой ветви от правой ВА с отхождением огибающей ветви от легочной артерии. Это явная аномалия. Отклонением от нормы («аномалией») следует считать и случаи с от хождением передней межжелудочковой ветви от правой ВА с ее прохождением между аортой и легочной артерией (Н. Baltaxe and D. Wixson, 1977;


D. Kimbiris et al., 1978).

В случае такого расположения передней межжелудочковой ветви (D. Kimbiris et al., 1978;

Н. Neufeld and A. Schneeweiss, 1983) существует реальная опасность сдавления передней межжелудочковой ветви между аортой и легочной артерией. Детальнее на данном варианте ВА мы остановимся ниже.

3. « Н ы р я ю щ и е » венечные артерии ( с м. рис. 5 6 ) Как следует из определения «подэпикардиальные артерии» основные стволы ВА располагаются под эпикардом. Одной из особенностей топографии В А является наличие над ними мышечных мостиков в виде перемычек. При наличии широких мышечных пе ремычек ВА приобретают «ныряющий» ход. Поскольку с возрастом ВА начинают погру жаться в миокард, частота «ныряющих» ВА, по данным разных авторов (С. С. Михайлов, 1987;

Т. Ishimori et al., 1987;

A. Ferugi et al., 1978;

J. Kramer et al., 1982;

P.Angelini et al, 1983;

D. Visscher et al., 1983;

W. Voelker et al., 1989), значительно варьирует. В сердце пло да «ныряющие» ВА не обнаруживаются (Ю. Г.Донцов, 1969). У детей они также встреча ются очень редко: так, на 512 сердец, большая часть которых была от младенцев и детей, «ныряние» ВА мы обнаружили только в трех случаях. После 25 40 лет, наоборот, ВА ча сто становятся трудноразличимыми, поскольку в той или иной степени погружаются в миокард. Причем кроме интрамиокардиального расположения ВА, может встретиться и субэндокардиальное, и даже внутриполостное 1 9 их расположение. Э. С. Олеарчик (1992) различает еще и поверхностное (на поверхности эпикарда) расположение ВА.

Частота «ныряния» ВА для различных сосудов неодинакова. Согласно большинству исследователей, такая особенность следования наиболее характерна для ПМЖВ (см. рис. 56), для ее проксимальной трети (Ф. З.Абдуллаев, 1989;

J.Kramer et al., 1982;

D. Visscher et al., 1983). Это хорошо согласуется с нашими данными. Практически во всех наших наблюдениях «ныряющей» была ПМЖВ или ПМЖВ и правая ВА одновременно.

В одном сердце мы обнаружили «ныряющую» конусную артерию. Д. Г. Иоселиани (1979) обнаружил «ныряющую» ПМЖВ в 12% случаев, ОВ в 8% и правую ВА в 4% случаев.

«Ныряние» П М Ж В особенно опасно в случаях с тетрадой Фалло и ОАЛА ПЖ со стенозом легочной артерии, когда П М Ж В, я в л я ю щ а я с я ветвью правой ВА, пересека ет выводной отдел правого желудочка (Ф. З.Абдуллаев, 1989;

В. П. Подзолков и др., 1989;

Е. Berry and D. McGoon, 1973;

J. Meyer et al., 1975;

R. Hauser et al., 1982).

Знание возможного интрамурального хода ВА имеет практическое значение и у больных ИБС. Даже опытные хирурги имеют ограниченные представления о сущест вовании интрамиокардиально расположенных ВА и их морфологических особеннос тях. В таких случаях хирург, выполняющий операцию аортокоронарного шунтирова ния (АКШ), может наложить дистальный анастомоз в области выхода ВА на поверх ность миокарда, где ее просвет не превышает 1 мм в диаметре, или вовсе отказаться от шунтирования данной артерии.

Внутриполостное расположение ВА обычно в левом желудочке или правом предсердии.

Мышечные мостики, перекидывающиеся над «ныряющей» В А, могут в ряде случа ев оказывать неблагоприятное воздействие на интиму, способствуя склерозированию ВА и откладыванию бляшек на участках до и после «ныряющего» сегмента ВА и при водя к ишемии миокарда (Р.В.Дубинина, 1964;

В.В.Кованое и Т.Н.Аникина, 1974;

J.Loures et at., 1978). Интрамиокардиальный сегмент ВА редко поражается атероскле розом (D. Velican and С. Velican, 1990) и имеет больший просвет (Э. С. Олеарчик, 1992).

Поэтому во время операции АКШ для выполнения дистального анастомоза предпочти тельнее выделять именно интрамиокардиальный сегмент ВА (Э. С. Олеарчик, 1992). В случае внутриполостного или субэндокардиального положения ВА аномально располо женный сегмент ВА, с которым и следует накладывать дистальный анастомоз, должен быть предварительно перемещен на поверхность, а разрез под ВА должен быть ушит.

2. Единственная венечная артерия О б щ и е представления Что такое единственная венечная артерия? По единодушному мнению авторов это редкая аномалия ВА, характеризующаяся одинаковой частотой отхождения к а к от 1 го, так и от 2 го лицевого синуса аорты (J. Smith, 1950;

Z. Vlodaver et al., 1975;

A. Becker, 1981;

Siew Yen Ho et al., 1985).

По J. Smith (1950), к единственной ВА следует относить случаи, при которых все сердце кровоснабжается венечной артерией, имеющей один источник заполнения и отходящей одним устьем от одного коронарного синуса.

Р. Н. Я ш в и л и (1962) относит к единственной ВА случаи, когда миокард полно стью кровоснабжается одной ВА.

По A. Becker (1981), единственная ВА относится к категории сердец с уменьшени ем числа устьев ВА. Патология характеризуется существованием только одного аор тального устья.

Согласно P. Angelini (1989), единственная ВА предполагает отхождение правой и левой В А единственным устьем.

Таким образом, согласно данным большинства исследователей, истинная единст венная ВА аномалия, при которой все сердце кровоснабжается через ветви одного ар териального ствола, отходящего от аорты единственным устьем, и ни один другой со суд не отходит ни от аорты, ни от легочной артерии (Ю. С. Петросян и Л. С. Зингер ман, 1974;

J. Ogden, 1970;

В. Chaitman et al., 1976;

Н. Neufeld and A. Schneeweiss, 1983;

Siew Yen Ho et al., 1985). Р я д авторов придерживаются менее жестких критериев к оп ределению «аномалии», относя к ней и случаи отхождения обеих ВА двумя стволами из одного аортального синуса или дополнительное отхождение конусной артерии от противоположного (как правило, 1 го лицевого) синуса (В.Л.Джананян и др., 1980;

М. Cheitlin et al., 1974;

D. Murphy et al., 1978;

R. Liberthson et al., 1979;

D. Moodie et al., 1980;

D. Kimbiris,1985). W. McAlpine (1975) полагает, что в таких случаях правиль нее говорить о транслокации устья ВА, считая, что при истинной единственной ВА должен иметься один артериальный ствол, отходящий от аорты, в то время как при транслокации их два. Согласно W. McAlpine (1975), первый случай отхождения обе их ВА отдельными стволами от одного лицевого синуса аорты описан Thebesius (1716).

Без сопутствующих аномалий и единственная ВА, и отхождение обеих ВА отдельны ми стволами от одного лицевого синуса аорты встречаются крайне редко (в 0,1 0,3% случаев: В. Chaitman et al., 1976;

H.Baltaxe and D. Wixson, 1977;

Siew Yen Ho et al., 1985), и на сегодняшний день описано приблизительно равное их количество (около 100 каждой). Соотношение по полу (мужчины/женщины), составленное G. Allen и Т. Snider (1966) по материалам обзора 69 случаев единственной ВА, составляет 1,4:1,0. Возраст пациентов с единственной ВА, по данным литературы, колеблется от 7 месячного плода до 83 лет (J. Hyrtl, 1841;

W. Causing et al., 1967).

Первое описание единственной ВА принадлежит J. Hyrtl (1841). По J. Roberts и S. Loube (1947), существует три возможных механизма формирования единственной ВА:

1) отсутствие одного зачатка ВА;

2) смещение зачатка одной из ВА и его слияние с другим;

3) закрытие просвета одной ВА сразу после ее формирования.

Согласно А. В. Смольянникову и Т. А. Наддачиной (1963), а также Ю. С. Петро сяну и Л. С. Зингерману (1974), в основе эмбриогенеза единственной ВА, по видимо му, лежит нарушение закладок начального отдела ВА, вследствие чего нормально раз витый периферический отрезок соединяется посредством эмбриональных анастомозов с нормально развитой другой несоответствующей ВА.

По данным J. Ogden (1970), единственная ВА встречается в 1,4% случаев среди всех аномалий ВА. К этому времени в литературе было описано только 36 случаев отхожде ния единственной ВА от 1 го лицевого синуса аорты при интактном сердце (J.Smith, 1950;

C.Ramirez, 1960;

C.Longenecker et al, 1961;

П.И.Тофило, 1961;

W.Laurie and J. Woods, 1964;

J. Ogden and A. Goodyear, 1970;

B. Chaitman et ah, 1976;

Siew Yen Ho et al, 1985), что составляет примерно треть документированных случаев единственной ВА без сопутствующих ВПС, опубликованных в литературе. Отхождение устья единственной В А от нелицевого синуса аорты представляет собой чрезвычайную редкость, и все опи санные случаи (Ю. С. Петросян и Л. С. Зингерман, 1974 по данным коронарографии и Н. McAlister и соавт., 1975 в сочетании с ВПС) опубликованы до появления унифи цированной терминологии аортальных синусов (A. Gittenberger de Groot et al., 1985).

К 1971 г. было описано 86 наблюдений с отхождением обеих ВА от одного лицевого синуса аорты при интактном сердце. До 1989 г. опубликованы данные еще о 21 случае (L. Hillestad and H. Eie, 1971;

М. Cheitlin et al, 1974;

W. Roberts et al, 1982;

D. Barboeur and W. Roberts, 1985;

L. Blieden et al., 1989). В большинстве случаев с единственной ВА, отходящей от 1 го лицевого синуса аорты 2 0, ЛВА, питающаяся от нее, пересекает ВО П Ж. В таких случаях, а также при ретроаортальном следовании ЛВА (рис. 94,А,Б), аномалия, как правило, не влияет на длительность ж и з н и пациентов (И. П. Трофимов, 1961;

D. Kimbiris, 1965;

Siew Yen Но et al., 1985), хотя М. Greenspan (1979) описал один Рис. 94. Коронарограммы больного О., 41 года. 2 я косая проекция.

А при селективной левой коронарографии «левая венечная артерия» представлена П М Ж В. ОВ не контрастируется.

Б при селективной правой коронарографии контрастируются ПВА и ОВ.

Согласно В. Chaitman и соавт. (1976), аномалия встречается в 0,19% случаев.

Аномальное отхождение левой ВА С л у ч а й ОККЛЮЗИИ СТВОЛа ЛвВОЙ В А, ОТХОДЯ щего от правой ВА, потребовавший выпол нения операции АКШ. У пациентов в возра сте до 10 лет такой вариант единственной ВА чаще сочетается в ВПС, у более взрослых больных единственная ВА, к а к правило, встречается изолированно (Siew Yen Но et al., 1985;

А.П.Савченко и соавт., 1991).

В случаях же отхождения левой ВА от правой или самостоятельным устьем от 1 го лицевого синуса аорты (см. рис. 88) и дальнейшего ее расположения между аортой и легочной артерией (рис. 95) отмечена высо кая частота осложнений и внезапных смер тей, которые, как полагают, обусловлены ли бо перегибом, сдавлением или натяжением левой ВА между магистральными сосудами, Рис. 95. Аномальная единственная венеч либо острым углом отхождения от аорты, ная артерия (ВА) с аберрантным ходом ле компрометирующими нормальный кровоток вой или правой ВА между аортой и легоч по ней (R.Liberthson et al., 1974;

H.Baltaxe ной артерией.

and D.Wixson, 1977;

D.Murphy et al., 1978;

1 и 2 1 й и 2 й лицевые синусы аорты.

H.Neufeld and A. Schneeweiss, 1983). Первое описание аномального отхождения ЛВА от 1 го лицевого синуса аорты, располагающей ся между аортой и легочной артерией, принадлежит Е. Jokl (1962). В. Chaitman и соавт.

(1976) нашли такой ход левой ВА в 4 из 7 наблюдений с единственной ВА, отходящей от 1 го лицевого синуса;

D. Kimbiris (1985) обнаружил такой ход левой ВА в 3 из 4 случаев с единственной ВА, отходящей от 1 го лицевого синуса аорты. В 1986 г. С. Barth и W. Roberts описали еще одно собственное наблюдение отхождения ствола левой ВА от 1 го лицевого синуса аорты, курсирующего между аортой и легочным стволом.

В 1979 г. R. Liberthson и соавт. описали 18 случаев аберрантного хода левой ВА (при единственной ВА) между аортой и легочной артерией. Несмотря на то что боль шинство авторов отмечают высокий процент внезапных смертей у больных с таким ва риантом аномалии, в литературе описаны случаи длительной выживаемости пациен тов, у которых выявлен такой ход левой ВА. Так, D. Kimbiris (1985), D. Barboeur и W. Roberts (1985) описали больных, переживших 65 летний возраст, и, наоборот, D. Murphy и соавт. (1978) наблюдали случай внезапной смерти от инфаркта миокарда у 12 летнего мальчика, у которого обнаружен ретроаортальный ход левой ВА, отходя щей от единственной ВА, имеющей устье в 1 м лицевом синусе аорты.

Хотя в литературе имеются предположения об увеличении опасности поражения единственной ВА атеросклеротическим процессом (В. Chaitman et al., 1976;

D. Spring and J. Thomsen, 1979), более аргументированным представляется мнение, что ишеми ческие изменения при единственной ВА могут быть связаны с рестриктивным устьем (A. Becker, 1981).

Как считают большинство авторов, в отличие от левой ВА, у больных с прохождени ем правой ВА между аортой и легочной артерией при отхождении от единственной ВА, отходящей от 2 го лицевого синуса аорты (см. рис. 95), прогноз относительно благопри ятен (W.Roberts et al., 1982;

S.Husaini et al., 1983;

C.Muus and B.McManus, 1984;

D.Barbouer and W.Roberts,1985). В 1989 г. L. Blieden и соавт. описали три таких наблю дения. Как и в случае отхождения левой ВА от 1 го лицевого синуса аорты самостоятель но или от правой ВА, здесь описаны случаи отхождения правой ВА от 2 го лицевого си нуса аорты самостоятельно (W.Bange et al., 1980;

R.Berdoff et al., 1986;

W.Roberts, 1986) или от левой ВА (С. Muus and В. McManus, 1984;

М. Yagita et al., 1986).

Как уже отмечалось выше, единственная ВА в изолированном виде встречается ис ключительно редко не чаще чем в 1% случаев. Наоборот, при ВПС она встречается значительно чаще. Особенно высока частота единственной ВА при пороках конотрун куса, что, согласно Ю. С. Петросяну и Л. С. Зингерману (1974), обусловлено невоз можностью соединения соответствующих центральных и периферических сегментов ВА вследствие ротации конуса. Большинство же других авторов отмечают, что причи на увеличения частоты единственной ВА при пороках конотрункуса непонятна.

Вместе с собственными наблюдениями мы нашли в литературе описание 67 случа ев единственной ВА при тетраде Фалло. По сводным данным литературы, единствен ная ВА при ТФ встречается в 0,1 4,4% случаев. По нашим данным, частота единст венной ВА при ТФ составляет 3,2% (2 из 63 случаев).

Несколько чаще единственная ВА встречается при ТАЛА. По нашим данным час тота единственной ВА при ТАЛА составляет 7, 1 % (3 на 42 случая), а по данным лите ратуры этот показатель колеблется от 3 до 9 %.

Еще выше частота единственной ВА при ОАЛА ПЖ (Z.Vlodaver et al., 1975;

Н. Neufeld and A. Schneeweiss, 1983;

С. Planche et al., 1988;

F. Iddriss et al., 1988) и при КТАЛА (Z. Vlodaver et al., 1975;

D. Velimirovlch et al., 1989). По нашим данным часто та единственной ВА при ОАЛА ПЖ составляет 2 1 % (14 из 67 случаев), а в отдельных секторах разворота оси конотрункуса достигает 100%. В наших наблюдениях частота единственной ВА при КТАЛА составила 16,7% (2 из 12 случаев), а по данным D. Velimirovic и соавт. (1989) она равна 30% (3 из 10 наблюдений).

Сочетание единственной ВА с прочими ВПС встречается исключительно редко.

Мы наблюдали одного больного с ИСЛА с единственной левой ВА. Z. Vlodaver и соавт.

(1975) и Siew Yen Но и соавт. (1988) описали по одному случаю с единственной ВА и ат резией легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой.

Приведенные данные свидетельствуют о высокой частоте сочетания единственной ВА с пороками конотрункуса (Ю. С. Петросян и Л. С. Зингерман, 1974;

В.Л.Джана нян и др., 1980;

J. Meyer et al, 1975;

B.Agarwala et al., 1977;

S. Van Praagh et al., 1982;

A. Gittenberger de Groot et al., 1983), что, на наш взгляд, обусловлено особенностями эмбриогенеза пороков данной группы (ротация конуса).

Единственная ВА может сочетаться с прочими аномалиями ВА. Так, например, случай, описанный W. Causing и соавт. (1967) у 83 летнего мужчины, характеризо вался наличием сопутствующей аневризмы ВА. Больной умер от тампонады сердца вследствие разрыва аневризмы левой ВА.

Сочетание единственной ВА с аномальным сообщением с камерами сердца встре чается крайне редко (P. Michaud et al., 1963;

G. Hallman et al., 1965).

R. Murray (1963) сообщил о двух таких случаях (между единственной левой ВА и правым желудочком). J. Ruddock (1943), G. Anselmi и соавт. (1961) и Г. Э. Фальков ский и И. И. Беришвили (1979) описали по одному случаю единственной левой ВА со свищом в правый желудочек, успешно леченных хирургически. Случай единственной левой ВА со свищом между П М Ж В и правым желудочком диагностировали и успеш но оперировали G. Hallman и соавт. (1965).

Знание хода единственной ВА с хирургической точки зрения важно для предотвра щения ее повреждения (W.Roberts and Morrow, 1969;

D.Kimbiris, 1985). Диагностика единственной ВА представляет хирургический интерес и при планировании операции ар териальной коррекции ТАЛА (М. Yacoub and R. Radley Smith, 1978;

G. Piccoli et al., 1983;

D. Gooret al., 1982;

A. Gittenberger de Groot et al., 1983) и у больных, у которых единствен ная ВА образует свищи с полостями сердца (Г. Э. Фалъковский и И. И. Беришвили, 1979).

Таким образом, по данным литературы единственная ВА редкая «аномалия», сформированная вследствие отсутствия или смещения одного из венечных зачатков, в ряде случаев имеющая определенное хирургическое и клиническое значение.

Так ли все это на самом деле? Аномалия ли единственная ВА во всех случаях? Ка ковы истинные механизмы ее формирования? В чем причины частого сочетания един ственной ВА с пороками конотрункуса?

Для ответа на эти и ряд других вопросов представляется логичным коротко про анализировать собственный материал, включающий в себя 22 наблюдения с единст венной ВА. Тем более, что мы, по види мому, располагаем наибольшим матери алом в одних руках.

Общее распределение материала представлено в табл. 2 и на рис. 96. Мы уже подчеркивали, что существует базовых формул соединения венечно ар териальных сегментов в человеческом сердце. Частота единственной ВА в на шей серии наблюдений в сердцах с 1 й сегментарной формулой соединения ВА составила 0,67% (2 из 300), со 2 й сег ментарной формулой 0,9% (1 из 111).

Среди всех прочих анализируемых здесь сегментарных формул соединения ВА Рис. 96. Распределение материала (собствен- (кроме 5 7) единственная ВА нами не ные наблюдения). выявлена ни в одном наблюдении.

Норма сердца больных, умерших от причин, не связан Как свидетельствуют наши данные, ных с сердечно сосудистыми заболеваниями, Д М Ж П де при первых и последних четырех сегмен фект межжелудочковой перегородки, ИСЛА изолиро ванный стеноз легочной артерии с интактной межжелу- тарных формулах соединения ВА сущест дочковой перегородкой, ТФ тетрада Фалло, ОАЛА ПЖ и вование единственной ВА казуистика.

ЛЖ отхождение аорты и легочной артерии от правого На 483 сердца с указанными типами со или левого желудочка, ТАЛА транспозиция аорты и ле гочной артерии, АКМАЛА анатомически корригирован- единения ВА единственная ВА встрети ная мальпозиция аорты и легочной артерии, КТАЛА лась только в трех случаях (0,62%). Учи корригированная транспозиция аорты и легочной арте тывая, что и при сегментарных формулах рии. Семь сердец (*) были с атрезией правого атриовентри кулярного отверстия и единственным желудочком лево 5 А и 7 А с сердцами с нерассосавшейся желудочкового типа.

бульбовентрикулярной складкой (при от хождении аорты и легочной артерии от ПЖ, например) истинная единственная ВА нами не выявлена ни в одном наблюдении, частота единственной ВА на нашем материале не превышает 0,61% (3 из 488).



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.