авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 12 |

«ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ „С*"" "^ ф Издательство Н Ц С С Х им. А. Н. Бакулева Р А М ...»

-- [ Страница 7 ] --

Принципиально иная картина наблюдается при сегментарных формулах 5, 6 и 7. Сю да же включена сегментарная формула 6 Д, при которой, как правило, отмечается само стоятельное отхождение лишь конусной артерии: эти случаи мы описывали также среди сердец с единственной ВА. В этой же группе проанализированы и случаи с отхождением ВА из одного аортального синуса. В общей сложности в этих группах (сформированных по принципу идентичности разворота оси конотрункуса) нами проанализировано 18 сер дец. Интересно, что во всех 18(!) случаях обнаружена единственная ВА. Как свидетельст вуют приведенные данные, вероятность обнаружения единственной ВА в данных секто рах разворота оси конотрункуса составляет 100% (!). Иными словами, здесь уместно гово рить о закономерности существования единственной ВА в данной группе.

Обобщая представленные данные, следует, по видимому, признать, что обнаруже ние единственной ВА в секторах разворота конотрункуса 1 4 и 8 11 большая ред кость. В сердцах с данным разворотом оси конотрункуса имеется двухвенечная систе ма коронарного кровообращения и в каждом из них своя. Обнаружение единственной ВА в этих секторах аномалия. Аналогично, аномалией является и обнаружение един ственной ВА в секторах 5 А и 7 А. Наоборот, обнаружение единственной ВА в сердцах с разворотом оси конотрункуса в пределах секторов 5 7 закономерность, правило. На оборот, обнаружение в этих сердцах двухкоронарной системы кровообращения ано малия;

примечательно, что приведенные соображения в полной мере касаются и сердец с левым типом петлеобразования. Причем и сектора разворота оси конотрункуса, и строение венечно артериальной системы, и наличие единственной ВА в этих сердцах симметричны и обратны таковым в сердцах с правой бульбовентрикулярной петлей.

Каковы причины формирования обнаруженных находок? Каковы механизмы формирования двух и однокоронарной системы ВА?

В доступной литературе мы не нашли данных, позволяющих достоверно ответить на эти вопросы. Все они основаны на старых представлениях, согласно которым венеч но артериальная система формируется путем присоединения к аортальным выростам.

Мы уже констатировали выше, что процесс соединения ВА с аортой осуществляет ся не путем присоединения к выростам аорты, а путем инвагинации перитрункально го кольца первичного венечно артериального сплетения через стенку аорты. Иными словами, не ВА растут из аорты, а перитрункальное кольцо прорастает в стенку аорты снаружи вовнутрь.

Мы также уже отмечали, что первым стенку аорты пенетрирует задний сегмент пе ритрункального кольца (который в норме соответствует дефинитивной левой ВА, ин корпорирующейся во 2 й лицевой синус аорты), а по мере дальнейшей ротации коно трункуса (по или против часовой стрелки) его передний сегмент (будущий правый ствол венечно артериальной системы, соединяющийся с зоной формирования 1 го ли цевого синуса аорты).

После присоединения заднего сегмента перитрункального кольца не соединенная до этого с аортой единая венечно артериальная система вовлекается в состав систем ной циркуляции и до соединения ее переднего сегмента с аортой представляет собой предвестник однокоронарной (левой) венечной системы. Сохранение такого состояния обусловливает существование аномальной единственной левой ВА.

В норме ж е, по мере разворота конотрункуса, перитрункальное венечно артери альное сплетение соединяется своим передним сегментом с аортой.

Такое соединение перитрункального кольца с аортой без предварительного соеди нения конотрункуса с задним сегментом вокругбульбарного венечно артериального кольца обусловливает аномальное формирование единственной правой ВА, что, как следует из данных литературы, встречается крайне редко и почти вдвое реже, чем ано мальная единственная левая ВА.

Завершая объяснение механизма формирования единственной ВА, представляет ся важным отметить, что после соединения переднего и заднего сегментов перитрун кального кольца с аортой системы левой и правой В А не разобщены.

Процесс разобщения общего венечно артериального сплетения на систему обособ ленных правой и левой ВА осуществляется позже, по мере роста инфундибулума пе реднего артериального сосуда и абсорбции бульбовентрикулярной складки с ротацией конотрункуса.

В сердцах без абсорбции бульбовентрикулярной складки и без ротации конотрун куса перитрункальное кольцо рвется только спереди по мере роста инфундибулумов.

Поэтому в сердцах с О АЛ А ПЖ в секторах разворота конотрункуса 5 А 7 А задний сег мент перитрункального кольца сохранен. Он, к а к правило, образует общую систему правой и левой ВА. Передний сегмент перитрункального кольца рвется и теряет кон такт с прочими отделами перитрункального сплетения. Поскольку и передний и зад ний сегменты венечно артериального сплетения соединены с аортой и от обоих лице вых синусов последней отходят ВА, единственной ВА в этих случаях не образуется.

В секторе 6 А передний сегмент образует конусную артерию, питающую небольшой фрагмент миокарда. Поэтому мы, к а к и другие авторы, относим такие сердца к серд цам с единственной ВА, хотя, несомненно, теоретически эти сердца не являются серд цами с истинной единственной ВА.

В сердцах без выраженной ротации конотрункуса (сектора 5 7) по мере абсорбции бульбовентрикулярной складки в результате заднего смещения заднего артериально го клапана рвется задний (чаще) сегмент ретробульбарного кольца. Возможность пи тания миокарда всего сердца в этих случаях осуществляется только за счет сохране ния контралатеральной части перитрункального кольца. Эти сердца имеют единст венную ВА, через которую осуществляется питание миокарда.

В сердцах же с выраженным разворотом конотрункуса перитрункальное кольцо рвет ся в двух местах: сзади в области митрально полулунного фиброзного контакта и спере ди в области роста переднего инфундибулума. Каждая из систем ВА (правой и левой) имеет свой источник питания. Для сердец с ротацией конотрункуса по часовой стрелке для правой ВА таким источником является 1 й лицевой синус, для левой 2 й лицевой синус аорты. В сердцах с ротацией конотрункуса против часовой стрелки правая В А от ходит от 2 го лицевого синуса, а левая от 1 го. Поэтому в таких сердцах (с разворотом конотрункуса в пределах 1 4 и 8 11 секторов) имеется двухкоронарная система ВА.

Единственная ВА в этих сердцах аномалия. Возможность существования единственной ВА в сердцах данных групп, по нашим данным, не превышает 1%. Наоборот, в сердцах с рассосавшейся бульбовентрикулярной складкой без разворота конотрункуса (сектора 5 7) существование единственной ВА закономерность. В наших наблюдениях все 100% сердец в данных секторах разворота конотрункуса имели единственную ВА.

Таким образом, причиной формирования единственной ВА в норме является аб сорбция бульбовентрикулярной складки без ротации конотрункуса (в сердцах с ТФ, ТАЛА и др.).

При абсорбции бульбовентрикулярной складки и ротации конотрункуса наличие единственной ВА аномалия.

Единственная ВА является аномалией и в случае отхождения ОВ от правой ВА при от сутствии П М Ж В. Аномалия описана D. Ferguson и соавт. (1985). Она формируется вслед ствие отсутствия одного из сегментов первичного венечно артериального сплетения.

Единственная ВА аномалия и в тех случаях, когда система левой ВА формируется за счет сохранившегося заднего сегмента перитрункального кольца. В литературе они опи саны как отхождение левой ВА от правой ВА или 1 го лицевого синуса аорты. Такие слу чаи описаны М. Greenspan и соавт. (1979), D. Moodie и соавт. (1980) и G. Hayword и D. Ward (1989). В этих случаях ПМЖВ является к а к бы продолжением ОВ, имеющей ретроаортальный ход. Однако в случае, описанном G. Hayword и D. Ward, ПМЖВ так же отходила от 1 го лицевого синуса и пересекала выводной отдел правого желудочка, следуя кпереди от легочной артерии. Они отличаются от случаев с изолированным от хождением ОВ от 1 го лицевого синуса аорты или от правой ВА тем, что ПМЖВ в послед ней группе отходит обычно самостоятельным устьем во 2 м лицевом синусе аорты.

Аномальными являются и все случаи единственной ВА (или отхождение обеих ВА от одного синуса аорты) с ходом правой или левой ВА или их ветвей между аортой и легочным стволом. Механизм формирования подобных вариантов отличается от тако вого при всех вышеприведенных вариантах единственной ВА. Формирование единст венной ВА в этих случаях обусловлено врожденным аномальным прикреплением пе ритрункального кольца к контралатеральному синусу аорты, осуществляющимся пу тем его петлеобразного вытягивания над аортолегочной перегородкой после формиро вания конусной перегородки.

Самостоятельная аномалия единственная ВА, отходящая от легочного ствола;

это редчайший тип аномалии, несовместимый с жизнью без сопутствующих компенсирую щих пороков сердца. Аномалия имеет свой механизм формирования, который мы рас смотрим ниже при описании аномального отхождения левой ВА от легочного ствола.

Что касается секторальных различий в строении венечно артериальной системы, то, как уже отмечалось выше, вне зависимости существования единственной ВА или двухкоронарной системы кровообращения, оно зависит от переднезадних перемеще ний артериальных сосудов и развития инфундибулума переднего артериального сосу да. Это определяет сохранение тех или иных фрагментов вокругартериального коль ца, что обусловливает различия в подсоединении к разным фрагментам первичного перитрункального кольца.

Иными словами, не венечно артериальное сплетение меняет свое положение в про цессе формирования дефинитивной системы венечного кровообращения, а аорта и ле гочная артерия. Изменение ориентации артериальных стволов к различным фрагмен там перитрункального кольца основная причина формирования различных типов соединения ВА в сердце. Именно изменение положения последних внутри перитрун кального кольца и определяет различия в типе присоединения тех или иных фрагмен тов первичного венечно артериального сплетения к аорте. Эти же нарушения меняют и источник кровоснабжения основных ветвей ВА и определяют возможность их само стоятельного отхождения от лицевых синусов аорты. Отсюда неадекватность термина «транслокация» (ВА или их устьев), введенного W. McAlpine (1975). Дело в том, что ВА и их устья не перемещаются при различных формулах соединения ВА сплетения.

Меняются только область пенетрирования аорты перитрункальным кольцом и набор венечно артериальных сегментов, формирующих ВА.

Что касается случаев единственной ВА, при которых обе ВА отходят от одного ли цевого синуса аорты самостоятельными устьями, то, несмотря на то что мы (как и дру гие авторы) рассматриваем их в группе сердец с единственной ВА, в академическом смысле они не являются единственными ВА. Их формирование обусловлено тем, что первоначально в сердце имеется несколько вокругартериальных колец. Пенетрация стенки аорты различными кольцами предполагает возможность формирования в од ном синусе двух и более венечных устьев. Этим, по видимому, и обусловлено разное по высоте положение устьев, когда они локализованы в одном синусе, описанное J. Jans и соавт. (1978), В. King и соавт. (1982), A. Palomo и соавт. (1985).

Таким образом, существование единственной ВА в одних случаях закономер ность, обусловленная формированием самого порока, в других аномалия.

В этом разделе работы нами проанализированы 18 (из 22) наблюдений единствен ной ВА, обнаружение которых скорее правило, чем исключение.

Единственная венечная а р т е р и я — закономерность Как уже отмечалось выше, в секторах 5 7 и б А нами обследовано 18 сердец, и во всех случаях обнаружена единственная ВА. Четыре сердца располагались в секторе 5 (все име ли отхождение аорты и легочной артерии от правого желудочка), пять сердец располага лось в секторе 6 (два из них с D бульбовентрикулярной петлей имели транспозицию аор ты и легочной артерии и три с L бульбовентрикулярной петлей имели отхождение аор ты и легочной артерии от правого желудочка и корригированную транспозицию аорты и легочной артерии), одно сердце (с транспозицией аорты и легочной артерии) располага лось в секторе 7. Во всех сердцах была выявлена истинная единственная венечная арте рия: сердце кровоснабжалось из одного венечного ствола, отходящего одним устьем в од ном лицевом синусе аорты. Еще восемь сердец с дополнительной конусной артерией, от ходящей самостоятельно от 1 го лицевого синуса, рассмотрено нами в группе сердец с единственной ВА. Все сердца данной группы располагались в секторе 6Д (рис. 97) и в ос новном кровоснабжались из основной ВА, отходящей от 2 го лицевого синуса аорты.

Семь из этих сердец были с отхождением аорты и легочной артерии от правого желудоч ка и одно с транспозицией аорты и легочной артерии. Одно из сердец с отхождением аорты и легочной артерии от правого желудочка имело еще одну особенность: правая и левая ВА отходили самостоятельными стволами от одного лицевого синуса.

Единственная венечная артерия при ТАЛА По данным литературы, частота единственной ВА при ТАЛА составляет 3 9%. На се годняшний день описано 69 случаев единственной ВА при ТАЛА, причем 40 из них име ет формулу 6 (единственная ВА отходит от 1 го лицевого синуса аорты) и 29 формулу (единственная ВА отходит от 2 го лицевого синуса аорты), что хорошо согласуется с на шими данными. На 42 случая ТАЛА истинная единственная ВА нами выявлена в трех случаях (7,5%), причем в двух из них единственная ВА имела сегментарную формулу и в одном формулу 7. Еще в одном случае ТАЛА правая и левая ВА отходили от 2 го ли цевого синуса аорты, а от 1 го лицевого синуса самостоятельно отходила конусная арте рия (сегментарная формула 6 А ). Учитывая возможные сложности, особенно при опера ции перемещения ВА, приводимые закономерности следует учитывать при планирова нии операции у больных с ТАЛА с разворотом оси конотрункуса в пределах секторов 5 7.

Единственная венечная артерия при ОАЛА ПЖ На 67 сердец с ОАЛА ПЖ единственная ВА нами выявлена в 12 случаях (18%). В 4 случаях имелась 5 я сегментарная формула ВА, одно сердце с L бульбовентрикуляр ной петлей имело тип б соединения ВА и семь сердец тип 6 А.

Рис. 97. Распределение сердец с единственной венечной артерией в зависимости от степени раз ворота оси конотрункуса в сердцах с различными врожденными пороками сердца.

Обозначения те же, что и на рис. 21.

В последней группе от 1 го лицевого синуса аорты отходила небольшая конусная артерия (см. рис. 97), создававшая нечто вроде эквивалента добавочной ПМЖВ, поэто му указанные сердца нельзя отнести к категории сердец с истинной единственной ВА.

В 11 из 12 сердец с единственной ВА последняя отходила либо единым стволом, либо двумя устьями от 2 го лицевого синуса аорты и только в одном (в сердце с L буль бовентрикулярной петлей) от 1 го лицевого синуса.

При отхождении единственной ВА от 2 го лицевого синуса аорты (а как следует из наших данных, при ОАЛА ПЖ большинство сердец с единственной ВА характеризу ется отхождением единственной ВА от 2 го лицевого синуса) перемещение ВА в нео аорту сопряжено с возможностью перекрута ВА (С. Planche et al., 1988). Кроме того, затруднено и перемещение ВА, отходящих несколькими устьями от аортального сину са (F. Idriss et al., 1988). Данные факторы должны учитываться при планировании операций у больных с ОАЛА П Ж. Понятно, что в этой группе серьезное внимание должно уделяться дооперационной диагностике единственной ВА.

Единственная венечная артерия при КТАЛА Описание ВА при КТАЛА ограничено единичными сообщениями. Нами исследовано 12 сердец с КТАЛА, из которых в двух случаях (16,7%) обнаружена единственная В А (см. рис. 98) (сегментарная формула 6) (см. рис. 99). Единственная ВА при КТАЛА опи сана в сообщениях Z. Vlodaver и соавт. (1975), D. Velimirovich и соавт., (1989) и др. Мы полагаем, что приведенные нами материалы могут представлять собой определенный клинический интерес, поскольку имеют хирургическое значение.

Рис. 98. Препарат сердца с КТАЛА. Единст венная венечная артерия.

ПЖ и ЛЖ правый и левый желудочки. Остальные обо значения те же, что и на рис. 8 5.

Прочие наблюдения единственной ВА, как уже отмечалось, представляют Рис. 99. Строение венечно артериальной сис собой аномалию. Они будут рассмотрены темы в сердцах с корригированной транспози в соответствующих разделах.

цией аорты и легочной артерии (КТАЛА).

Клинические рассуждения Обозначения те ж е, что и на рис. 2 1.

Завершая раздел с нормальным рас пределением В А в нормальном сердце, авторам представляется небезынтересным очень коротко остановиться на некоторых анатомических находках, имеющих, на наш взгляд, важное клиническое значение. Экстраполирование полученной анатомической информа ции на клинику продиктовано высокой частотой обнаружения неизмененных ВА у боль ных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и среди случаев с так называемой «внезапной смертью». Так, среди различных форм ИБС по В. И. Бураковскому и соавт. (1989), следу ет различать внезапную коронарную смерть, предположительно связанную с электриче ской нестабильностью сердца, и так называемую спонтанную стенокардию, возникаю щую, как правило, в покое, без особой связи с факторами, ведущими к повышению мета болических потребностей миокарда (стенокардия Принцметала). Известно, что в патоге незе стенокардии Принцметала решающее значение имеет периодически возникающий спазм венечных артерий сердца. Вазоспастическая форма ИБС чаще определима на ан гиокардиограммах. Существуют и некоторые другие группы больных ИБС с «нормаль ными» ВА на ангиокардиограммах (С. Ilsley et al., 1982). Сюда в первую очередь следует от нести больных с электрической нестабильностью миокарда с фокальной фибромышечной дисплазией артерии синусного узла и артерии атриовентрикулярного узла (T.James, 1990), обычно плохо визуализируемых ангиокардиографически.

Для характеристики второй группы больных «со скрытым» морфологическим субст ратом ИБС необходимо вернуться к анатомии терминальных отделов ВА, изложенной в данной главе. Мы отмечали, что с учетом существования мириад малых В А, участвую щих в кровоснабжении миокарда, и существования множества анастомозов между ними поражение одной или нескольких малых терминальных ВА не имеет функционального значения. В таком подходе, однако, кроется опасность преуменьшения роли поражения малых ВА. В литературе имеются убедительные доказательства того, что в основе стено кардических приступов, не связанных с эмоциональным фоном или физической нагруз кой, лежит фокальная фибромышечная дисплазия малых ВА (T.James, 1990). Если в та кое поражение вовлекается достаточное количество малых ВА, это может привести к ло кальному фиброзу и компенсаторной гипертрофии миокарда, уменьшению коронарного резерва (особенно у больных с артериальной гипертонией) и типичным проявлениям кли ники ИБС (загрудинные боли, чувство дискомфорта в груди, инверсия Т зубца на ЭКГ).

Существуют и анатомические особенности строения ВА, характеризующиеся огра ничением кровотока по ним. Сюда следует отнести случаи с нормальной вариантной диспозицией и аномалиями ВА, которые в силу исключительной редкости неизвестны широкому кругу специалистов и зачастую просматриваются при анализе ангиокар диограмм. В соответствии с нормальностью или аномальностью анатомию таких ВА в книге мы приводим в разных разделах. Учитывая однозначность их клинического значения, здесь мы коротко остановимся на них вместе.

1. Нормальное отхождение левой ВА с межартериальным следованием ПМЖВ (М. Nakazawa et al, 1988).

2. Отхождение (с ретроаортальным ходом) ОВ от правой ВА или от 1 го лицевого синуса аорты (P. Piovesana et al., 1989;

W. Vicente et al., 1990).

3. Единственная правая ВА с ретроаортальным ходом левой ВА и ее отхождением от правой ВА или от 1 го лицевого синуса аорты (A. Dollar and W. Roberts, 1989;

Th. Lesser and A. Schneiner, 1990).

4. Единственная левая ВА с межартериальным следованием правой ВА и/или вет вей левой ВА (A. Kragel and W. Roberts, 1988).

5. Единственная правая ВА с межартериальным следованием ветвей левой ВА (A. Cohen et al., 1989;

A. Dollar and W. Roberts, 1989).

Мы далеки от мысли, что в приведенном перечне определены все анатомические варианты строения ВА, обусловливающие клинику ИБС у больных с «нормальными»

ВА, но полагаем, что их учет среди факторов, вызывающих ограничение кровотока по ВА, в определенной степени восполнит пробел в знаниях клиницистов, поскольку вводная анатомическая оценка различных морфологических причин «особой» формы ИБС в литературе производится впервые. Важность этих данных, на наш взгляд, оп ределяется тем, что в 10 20% случаев от общего числа больных ИБС при селективной коронарной артериографии выявляются «нормальные» ВА (В.И.Маколкин и др., 1989;

C.Ilsley et al., 1982). У остальных больных ИБС выявляется либо фиксирован ное сужение, либо спазм коронарных артерий.

Практическая реализация знаний об анатомических вариантах строения ВА должна заключаться в совмещении информации, получаемой инвазивными и неинва •швными методами исследования. Если знание вариантной анатомии редких типов строения ВА должно побуждать к тщательной их идентификации и исключению по данным ангиокардиографии, понимание возможности поражения терминальных (ма лых) ВА требует тщательного анализа данных неинвазивных методов исследования:

велоэргометрии со ступенеобразно возрастающей нагрузкой, эхокардиографии и ра 201 99т дионуклидных методов исследования (сцинтиграфии миокарда с Т 1 или Т с, вы полненной в период пробы с физической нагрузкой).

Литература 1. Абдуллаев Ф. 3. Диагностика и хирургическое лечение врожденных аномалий коронар ных артерий: Дис.... д ра наук. М., 1989.

2. Абрамова Н. И. Добавочные венечные артерии сердца (анатомо экспериментальные ис следования) // Сб. науч. трудов Рязанского мед. ин та. Т. 2. Рязань, 1962. С. 80 83.

3. Арсентьева Л. А. Возрастная архитектоника кровеносных сосудов сердца человека: Авто реф. дис.... канд. наук. Казань, 1972.

4. Беришвили И. И., Вахромеева М. Н. Хирургическая анатомия венечной артерии при тет раде Фалло // 2 й Всерос. съезд серд. сосуд, хир. 1993. С. 24 26.

5. Бураковский В. И., Подзолков В. П., Зеленикин М. А. «Кондуит» в хирургическом лече нии сложных врожденных пороков сердца // Грудная хир. 1986. Т. 5. С. 5 15.

6. Вахромеева М. Н. Анатомия венечных артерий при тетраде Фалло // Грудная и серд. со суд. хир. 1995. № 1. С. 41 46.

7. Гофман А. М. Прикладная анатомия венечных сосудов сердца: Дис.... канд. наук. М., 1949.

8. Джананян В. Л., Махмудов М. М., Файнберг М. А. Аномалии коронарных артерий при тетраде Фалло // Грудная хир. 1980. № 3. С. 76 79.

9. Дубинина Р. В. К вариантной анатомии венечных артерий при различных типах крово снабжения сердца // Сб. науч. трудов Архангельского мед. ин та. Т. 1. 1964. С. 75 80.

10. Иоселиани Д. Г. Ишемическая болезнь сердца в аспекте хирургического лечения: Дис....

д ра наук. М., 1979.

11. Казакова Н. В. Кровоснабжение сердца у некоторых млекопитающих животных: Авто реф. дис. Волгоград, 1955.

12. Кованое В. В., Аникина Т. Н. Хирургическая анатомия артерий человека. М.: Медици на, 1 9 7 4. С. 33 37.

13. Колесов В. И. Хирургия венечных артерий сердца. Л. : Медицина, 1977. С. 26 32.

14. Михайлов С. С. Клиническая анатомия сердца. М.: Медицина, 1987. С. 190.

15. Петросян Ю. С, Зингерман Л. С. Коронарография. М.: Медицина, 1974. С. 112 125.

16. Подзолков В. П., Абдуллаев Ф. 3., Зеленикин М. А., Наседкина М. А. Особенности ради кальной коррекции тетрады Фалло при аномалиях распределения коронарных артерий // Грудная хир. 1989. № 4. С. 5 13.

17. Синев А. Ф. Аномалии устьев венечных артерий при врожденных пороках сердца // Груд ная хирургия. Киев, 1968. С. 156 158.

18. Смольянников А. В., Наддачина Т. А. Патологическая анатомия коронарной недостаточ н о с т и. М., 1963.

19. Сперанский Л. С. Варианты венечных артерий и типы кровоснабжения сердца человека // Сб. науч. работ по анатомии кровеносной системы Волгоградского мед. ин та. Вып. 1.

Волгоград, 1964. С. 129 142.

20. Тихомиров М.А. Варианты артерий и вен человеческого тела в связи с морфологией кро веносной сосудистой системы. Киев, 1900.

2 1. Тофило П. И. Редкий случай кровоснабжения сердца человека одной (правой) венечной артерией // Арх. анат., гист., эмбриол. 1961. Вып. 40, № 2. С. 8 2 8 3.

22. Фальковский Г. Э., Беришвили И. И. Единственная левая коронарная артерия со свищом в правый желудочек // Кардиология. 1979. № 9. С. 115 116.

23. Федоров С. П. Дополнительные артерии сердца // Вестн. хир. 1953. Т. 73. С. 3.

24. Шалимов А. А., Крапивкин А. А., Спивак В. Н. и др. Редкий случай сброса артериальной крови из аорты через венечный шунт, клинически имитирующий дефект межжелудоч ковой перегородки // Грудная хир. 1964. № 5. С. 111 112.

25. Яшвили Р. Н. Хирургическая анатомия сосудов сердца: Дис. Тбилиси, 1962.

26. Adachi В. Das arterien system der J a p a n e r BD. 1. Verlag der Kaiserlich Japanischen Universitat. Kyoto, 1928. S. 17 22.

27. Agarwala В., Agarwala R., Thomas W. Jr., Bharati S. Anomalous origin of t h e left coro n a r y a r t e r y from t h e main pulmonary a r t e r y // Illin. Med. J. 1977. Vol. 151.

P. 4 3 7 4 4 2.

28. Aikawa E., Kawano J. Formation of coronary artery sprouting from t h e primitive aortic sinus wall of the chick embryo // Experienta. 1982. Vol. 38. P. 816 818.

29. Alexander R. W., Griffith G. C. Anomalies of the coronary arteries and their clinical signi ficance // Circulation. 1956. Vol. 14. P. 8 0 0 8 0 5.

30. Allen G. L., Snider Т. Н. Myocardial infarction with a single coronary artery. Report of a case // Arch. Intern. Med. 1966. Vol. 117. P. 2 6 1.

3 1. Angelini P. Hormal and anomalous coronary arteries: Definitions and classification // Amer.

Heart J. 1989. Vol. 117, № 2. P. 4 1 8 4 3 4.

32. Angelini P., Trivellato M., Donis J. et al. Myocardial bridges. A review // Prog. Cardiovasc.

Dis. 1983. Vol. 26. P. 75 88.

33. Anselmi G., Munoz S., Blanco P. et al. Anomalous coronary artery connecting with the right ventricle associated with pulmonary stenosis and atrial septal defect // Amer. Heart J.

1 9 6 1. V o l. 62. P. 406.

34. Baltaxe H.A., Wixson D. The incidence of congenital anomalies of the coronary arteries in the adult population // Radiology. 1977. Vol. 122. P. 4 7 5 2.

35. Banchi D. A. Morphologia delle arterial cordis // Arch. Ital. Anat. 1904. Vol. 3.

P. 8 7 1 6 4.

36. Bange W., Martins J. В., Funk D. C. Morbidity associated with anomalous origin of the right coronary a r t e r y from the left sinus of Valsalva // Amer. Heart J. 1980. Vol. 99.

P. 96 100.

37. Barboeur D. J., Roberts W. C. Origin of t h e r i g h t from the left main coronary a r t e r y (single coronary ostium in aorta) // Amer. J. Cardiol. 1985. Vol. 55, № 5. P. 608 609.

38. Baroldi G., Scomazzoni G. Coronary circulation in the normal and pathologic heart // Armed.

Forces I n s t i t u t e of Pathology. 1967. P. 2 4 8 2 6 3.

39. Barth C. W., Bray M., Roberts W. C. Sudden death in infancy associated with origin of both left main and r i g h t coronary arteries from a common ostium above the left sinus of Valsalva // Amer. J. Cardiol. 1986. Vol. 57, № 4. P. 365 366.

40. Barth C. W., Roberts W. С Left main coronary artery originating from t h e right sinus of Valsalva and coursing between the aorta and pulmonary t r u n k // J. Amer. Coll. Cardiol.

1986. Vol. 7. P. 3 6 6 3 7 3.

41. Becker A. E. Variations of t h e main coronary arteries // Paediatric Cardiology 3 / Eds A. E. Becker, G. Losekoot, C. Marcelletti, R. H. Anderson. Edinburgh, London, Churchill, Livingstone, 1981. P. 263 277.

42. Benson P. A. Anomalous aortic origin of coronary artery with sudden death. Case report and review // Amer. Heart. 1970. Vol. 79. P. 254.

43. Berdoff R„ Haimowitz A., Kupersmith J. Anomalous origin of the right coronary artery from the left sinus of Valsalva // Amer. J. Cardiol. 1986. Vol. 58. P. 656 657.

44. Berishvili I. I., Vakhromeeva M. N. Coronary arteries in tetralogy of Fallot // Cardiovasc.

Surg. 1996. Vol. 4 (Suppl. 1). P. 155.

45. Berry E. В., McGoon D. C. Total correction for tetralogy of Fallot with anomalous coronary artery // Surgery. 1973. Vol. 74, № 6. P. 8 9 4 8 9 8.

46. Bestetti R. В., Costa R. В., J. Oliveira J. S. M. et al. Congenital absence of the circumflex coro nary artery associated with dilated cardiomyopathy // I n t. J. Cardiol. 1985. Vol. 8, № 3.

P. 3 3 1 3 3 5.

47. Blieden L. C, Braulin E. A., Zeevi В., Moller G. H. Clinically significant unusual coronary artery anomalies in children // III World Congress of Pediatric Cardiology. Abstracts.

Bangkok, 1 9 8 9. P. 171, F. 176.

48. Causing W. C, Shuster M., Pribor H. C. Single coronary artery with ruptured coronary artery aneurysm. Report of a case // Arch. P a t. 1967. Vol. 8 3. P. 419.

49. Chaitman B. R., Lesperance J., Saltiel J., Bourassa M. G. Clinical, angiographic and hemody namic findings in patients with anomalous origin of the coronary arteries // Circulation.

1976. Vol. 56. P. 1 2 2 1 3 1.

50. Cheitlin M. D., DeCastro С. М., McAllister H. A. Sudden death as a complication of anomalous left coronary origin from t h e anterior sinus of Valsalva. A not so minor congenital anomaly // Ibid. 1974. Vol. 50. P. 780 787.

51. Cohen A. J., Grishkin B. A., Helsel R. A., Haed H. D. Surgical therapy in the management of coronary anomalies: Emphasis on utility of internal mammary artery grafts // Ann. Thorac.

Surg. 1989. Vol. 47. P. 630 637.

52. Cohen L. S., Shaw L. D. Total myocardial infarction in an 11 year old boy associated with a unique coronary artery anomaly // Amer. J. Cardiol. 1967. Vol. 19, № 3. P. 4 2 0 4 2 3.

53. CrainicianuA. Anatomische Studien iiber die Coronarterien und experimentalle Untersuchungen iiber ihre Durchgangigkeit // Virehow's Arch. Pathol. Anat. 1922. Bd. 1. S. 238.

54. Demany M.A., Zimmerman H.A. Congenital anomalies of the coronary arteries. A report of three cases // Angiology. 1967. Vol. 18. P. 370 377.

55. Dicicco B. S., McManus B. M., Waller B. F. et al. Separate aortic ostium of the left anterior descending and left circumflex coronary arteries from the left aortic sinus of Valsalva (absent left main coronary artery) // Amer. H e a r t J. 1982. Vol. 104, № 1. P. 153 154.

56. Dollar A. L., Roberts W. C. Retroaortic epicardial course of the left circumflex coronary artery and anteroaortic intramyocardial (ventricular septum) course of the left anterior descending coronary artery: An unusual coronary anomaly and a proposed classification based on the num ber of coronary ostia in the aorta // Amer. J. Cardiol. 1989. Vol. 64, № 1. P. 828 829.

57. Edelstein J., Jushasz R. S. Myocardial infarction in distribution of a patent anomalous left circumflex coronary artery // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1984. Vol. 10. P. 171 175.

/6' / 58. Edwards В. S., Edwards W. D., Edwards J. E. Aortic origin of conus coronary artery, evidence of postnatal coronary development // Brit. Heart J. 1981. Vol. 45. P. 555 558.

59. Evans J. J., Phillips J. F. Origin of the left anterior descending coronary artery from the pul monary artery. Three year angiographic follow up after saphenous vein bypass graft and proximal ligation // JACC. 1984. Vol. 3. P. 219 224.

60. Ferguson D. W., Henkle J. Q., Haws С W. Absence of left anterior descending coronary artery associated with anomalous origin of left circumflex coronary a r t e r y from the right coronary artery: A case report and review // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1985. Vol. 1 1. P. 55 61.

6 1. Ferugi A. M. A., Malay W. C, Felner J. M. et al. Symptomatic myocardial briging of the coro nary artery // Amer. J. Cardiol. 1978. Vol. 4 1. P. 1305 1310.

62. Gandjbakhch J., Laskar M., Pavie A. et al. Implantation intra atriale de la valve mitrale // Presse Med. 1983. Vol. 12. P. 1723 1724.

63. Gensini G. G., Buonanno C, Palacio A. Anatomy of the coronary circulation in living man coronary arteriography // Dis. Chest. 1967. Vol. 52. P. 125 140.

64. Gensini G. G., Esente P. La nomenclature angiografica internazionale della circolarione conarica umena // Giorn. I t. Cardiol. 1975. Vol. 5, № 2. P. 143 198.

65. Gittenberger de Groot A. C, Sauer U., Oppenheimer Dekker A., Quaegebeur J. Coronary arteri al anatomy in transposition of the great arteries. A morphological study // Pediat. Cardiol.

1983. Vol. 4 (Suppl. 1 ). P. 15 24.

66. Goor D. A., Shem Tor A., Neufield H. N. Impeded coronary flow in anatomic correction of transposition of the great arteries // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982. Vol. 83.

P. 747 754.

67. Gould S. E. The tetralogy of Fallot // Pathology of the h e a r t. New York, 1953. P. 308.

68. Grant J. С. В. A method of anatomy. 3rd edition. Baltimore: Williams and Wilkins, 1944.

69. Hallman G. L., Cooley D. A., McNamara D. G., Latson J. R. Single left coronary artery with fistula to right ventricle: Reconstruction of two coronary system's with Dacron graft // Circulation. 1965. Vol. 32. P. 293.

70. Hauser R. R., Achuff S. C, Brinker J. A. Inadvertent division of an anomalous left anterior descending coronary artery during complete repair of tetralogy of Fallot: 22 year follow up // Amer. Heart J. 1982. Vol. 103, № 3. P. 430 432.

7 1. Hay word G. A., Ward D. E. Anomalous origin of left anterior descending and circumflex coronary arteries from separate orifices in the right coronary sinus // I n t. J. Cardiol. 1989.

Vol. 24, № 3. P. 373 375.

72. Hillestad L., Eie H. Single coronary artery. A report of t h r e e cases // Acta Med. Scand.

1 9 7 1. V o l. 1 8 9. P. 409.

73. Husaini S. N„ Beaver W. L., Wilson J. J., Lack R. D. Anomalous right coronary artery arising from the left mainstem // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1983. Vol. 9. P. 407 409.

74. Hyrtl J. Einigein c h i r u r g i s c h e r H i n s i c h t wichtige G e f a s s v a r i e t a t e n // Med. Jahrb.

Osterreich St. (Vienna). 1841. Bd. 3 3. S. 17.

75. Idriss F. S., Ilbawi M. N., DeLeon S. J. et al. Transposition of the great arteries with intact ventricular septum // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. Vol. 95, № 2. P. 255 262.

76. Idriss F. S., Ilbawi M. N., DeLeon S. J. et al. Arterial switch in simple and complex transposi tion of t h e great arteries // Ibid. 1988. Vol. 95, № 1. P. 2 9 3 6.

77. Ilsley C, Stockley H., Clitsakis D., Lay ton C. Normal coronary arteriogram. An avoidable test? // Brit. Heart J. 1982. Vol. 4 8. P. 5 8 0 5 8 3.

78. Iokl E., McGlellan J. Т., Ross G. D. Congenital anomaly of left coronary artery in young ath lete // JAMA. 1962. Vol. 182. P. 572.

79. Ishimori Т., Raizner A. E., Chahine R.A. et al. Myocardial bridges in man: Clinical correla tions and angiographic accentiation with nitroglycerin // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1987.

Vol. 3. P. 5 9 6 5.

80. Isner J. M., Shen E. M., Martin E. Т., Fortin R. V. Sudden unexpected death as a result of anomalous origin of the right coronary artery from the left sinus of Valsalva // Amer. J.

Med. 1984. Vol. 76. P. 155 158.

8 1. James T. N. Anatomy of the coronary arteries. New York: PB Hoeber, 1961.

82. Jans J., Kumar S. P., Kwatra M. Anomalous origin of the right coronary artery above the left sinus of Valsalva // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1978. Vol. 4. P. 407 412.

8 3. Kimbiris D. Anomalous origin of the left main coronary artery from the right sinus of Valsalva // Amer. J. Cardiol. 1985. Vol. 55. P. 765 769.

84. Kimbiris D., Iskandrian A. S., Segal B. L., Bemis С. Е. Anomalous aortic origin of coronary arteries // Circulation. 1978. Vol. 58. P. 606 615.

85. King B. D., Ambrose J. A., Stein J. H. et al. Anomalous origin of the right coronary artery from the ascending aorta above the left coronary sinus // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1982.

Vol. 8. P. 2 7 7 2 8 0.

86. К rage I A. H„ Roberts W. С Anomalous origin of either right or left main coronary artery from the aorta with subsequent coursing between aorta and pulmonary t r u n k. Analysis of necropsy cases // Amer. J. Cardiol. 1988. Vol. 62. P. 771 777.

87. Laurie W., Woods J. D. Single coronary artery. A report of two cases // Amer. Heart J.

1964. Vol. 67. P. 9 5 9 8.

88. Leitch A. G., Caves P. K. A case of Marf a n ' s syndrome with absent right coronary artery com plicated by aortic dissection and r i g h t ventricular infarction // Thorax. 1975. Vol. 30.

P. 352 354.

89. Lerer P. K., Edwards W. D. Coronary arterial anatomy in bicuspid aortic valve. Necropsy study of 100 hearts // Brit. H e a r t J. 1981. Vol. 45. P. 142 147.

90. Levin D. C, Gardiner G. A. Coronary arteriography // Heart disease. 3rd edition / Ed.

E. Braunwald. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1988. P. 2 6 8 310.

91. Liberthson R. R., Dimunore R. E., Bharati S. et al. Aberrant coronary origin from the aorta.

Diagnosis and clinical significance // Circulation. 1974. Vol. 50. P. 774 779.

92. Liberthson R. R., Dinumore R. E., Fallon J. T. Aberrant coronary artery origin from the aorta.

Report of 18 patients, review of literature and delineation of natural history and manage ment // Ibid. 1979. Vol. 59. P. 748 754.

93. Longenecker С G„ Reemtsma K., Creech O. Anomalous coronary artery distribution associa ted with tetralogy of Fallot. A bazard in open cardiac repair // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.

1 9 6 1. V o l. 4 2. P. 258.

94. Loures J. В., Sousa J. F., Pimentel W.A. et al. Estudo hemodinamico e metabolico de pacientes com ponte miocardiac na arteria descendente anterior // Arq. Bras. Cardiol. 1978.

V o l. 3 1, № 3. P. 159.

95. Mahowald J. M., Blieden L. С, Сое J. L., Edwards J. E. Ectopic origin of a coronary artery from t h e aorta // Chest. 1986. Vol. 89. P. 668 672.

96. McAlister M. A. P e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n // H e a r t and coronary a r t e r i e s / Ed.

W. A. McAlpine. Berlin: Heidelberg;

New York: Springer Verlag, 1975.

97. McAlpine W. A. // H e a r t and Coronary arteries. Section II. The normal heart. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1975. P. 20 24.

98. Meyer J., Chiarelle L., Hallman G. L., Cooley D. A. Coronary artery anomalies in patients with tetralogy of Fallot // J. Thorac. Cardiovasc. S u r g. 1975. • Vol. 69, № 3.

P. 3 7 3 3 7 7.

99. Meyer J., Reul G. J., Chiariello L. et al. Anomalous origin and distribution of coronary arter ies. Review of 38 patients who underwent operation // J. Cardiovasc. Surg. 1975. Vol. 16, № 5. P. 5 0 0 5 0 5.

100. Michaud P., Froment R., Viard H. et al. Coronary right ventricular fistulas. A propos of operated cases // Arch. Mai. Coeur. 1963. Vol. 56. P. 143.

101. Mikaeloff P., Loire R.,Amiel M. et al. Anomalie de naissance de l'artere circonflexe. Incidence sur le risque du remplacement valvulaire mitral et mitral aortique // Arch. Mai. Coeur.

1979. V o l. 72. P. 895.

102. Miyzaki M„ Kato M. Third coronary artery: Its development and function // Acta Cardiol.

1988. Vol. 4 3, № 4. P. 4 4 9 4 5 7.

103. Molajo A. O., Bray C. L., Prescott M. C, Testa H. J. Thallium 201 myocardial imaging in patients with angina pectoris and anomalous aorta origin of the circumflex coronary artery // Int. J. Cardiol. 1988. Vol. 18. P. 3 7 1 3 8 1.

104. Moodie D. S„ Gill C, Loop E. D„ Sheldon W. C. Anomalous left main coronary artery origi nating from the right sinus of Valsalva: Pathophysiology, angiographic definition, and sur gical approaches // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980. Vol. 80. P. 198 205.

105. Murphy D. A., Roy D. L„ Sohal M., Chandler В. М. Anomalous origin of left main coronary artery from anterior sinus of Valsalva with myocardial infarction // Ibid. 1978. Vol. 75.

P. 2 8 2 2 8 5.

106. Murray R. H. Single coronary artery with fistulous communication: Report of two cases // Circulation. 1963. Vol. 28. P. 437.

107. Mustafa J., Gula G., Radley Smith R. et al. Anomalous origin of the left coronary artery from the anterior aortic sinus. A potential cause of sudden death. Anatomical characterization and surgical t r e a t m e n t // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1 9 8 1. Vol. 8 2. P. 2 9 7 3 0 0.

108. Muus C. J., McManus В. М. Common origin of r i g h t and left coronary arteries from the left sinus of Valsalva: Association with unexpected i n t r a u t e r i n e fetal death // Amer. Heart J.

1984. Vol. 107, № 1. P. 8 5 8 6.

109. Nakazawa M., Oyama K., Imai Z. et al. Criteria for two staged arterial switch operation for simple transposition of g reat arteries // Circulation. 1988. Vol. 78, № 1. P. 124 131.

110. Neiman J., Ethevenot G„ Guilliere M., Cherrier F. Variations de distribution des arteres coro llaries (a propos de 3000 coronarographies) // Bull. Ass. Anat. 1976. Vol. 60, № 176.

P. 769 778.

111. Neufeld H. N„ Schneeweiss A. Coronary a r t e r y disease in infants and children. Philadel phia: Lea and Febiger, Publishers, 1983.

112. Ogden J. A. Congenital anomalies of the coronary arteries // Amer. J. Cardiol. 1970.

Vol. 2 5. P. 474 479.

113. Ogden J. A., Goodyear A. V. P a t t e r n s of distribution of single coronary artery // Yale J. Biol.

Med. 1970. Vol. 4 3. P. 1 1.

114. Ott D. A., Cooley D. A., Pinsky W. W., Mullins С. E. Anomalous origin of circumflex coronary artery from right pulmonary artery: Report of rare anomaly // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.

1978. Vol. 76, № 2. P. 190 195.

115. Page Jr. H. L., Engel H. J., Campbell W. В., Thomas Jr. С S. Anomalous origin of the left cir cumflex coronary artery // Circulation. 1974. Vol. 50. P. 7 6 8 7 7 3.

116. Palomo A. R., Schrager B. R., Chahine R. A. Anomalous origin of the r i g h t coronary artery from the ascending aorta high above the left posterior sinus of Valsalva of a bicuspid aortic valve // Amer. Heart J. 1985. Vol. 109. P. 902 904.

117. Patterson F. K. Sudden death in young a d u l t with anomalous origin of t h e posterior circum flex artery // South Med. J. 1982. Vol. 75. P. 7 4 8 7 5 1.

118. Phillips D. A., Berman J. A variation in the origin of the posterior descending coronary artery // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1984. Vol. 7. P. 75 77.

119. Piccoli G., Pacifico A. D., Kirklin J. W. et al. Changing results and concepts in t h e surgical t r e a t m e n t of double outlet right ventricle: Analysis of 137 operations in 126 patients // Amer. J. Cardiol. 1983. Vol. 52, № 5. P. 5 4 9 5 5 5.

120. Piovesana P., Corrado D„ Verlato R. et al. Morbidity, associated with anomalous origin of the left circumflex coronary a r t e r y from the r i g h t aortic sinus // Amer. J. Cardiol. 1989.

Vol. 6 3, № 11. P. 762 763.

121. Planche C, Bruniaux J., Lacour Gaget F. et al. Switch operation for transposition of the great arteries in neonates // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. Vol. 96, № 3. P. 354 363.

122. Pringle T. H„ Ockene J. S., Howe J. P. et al. Origin of the left anterior descending coronary artery from the pulmonary artery: An unusual cause of angina in a middle aged woman // Cardiovasc. Dis., Bull. Texas Heart Inst. 1980. Vol. 7, № 3. P. 3 0 2 3 0 6.

123. Ramirez C.A. Single coronary artery // Arch. P a t h o l. 1960. Vol. 70. P. 763 765.

124. Roberts J. Т., Loube S. D. Congenital single coronary artery in man: Report of nine new cases, one having thrombosis with r i g h t ventricular and atrial (auricular) infarction // Amer.

Heart J. 1947. Vol. 34. P. 188.

125. Roberts W. C. Major anomalies of coronary arterial origin seen in adulthood // Ibid. 1986.

Vol. 1 1 1. P. 941 963.

126. Roberts W. C, Robinowitz M. Anomalous origin of the left anterior descending coronary artery from the pulmonary t r u n k with origin of the right and left circumflex coronary arter ies from t h e aorta // Amer. J. Cardiol. 1984. Vol. 54. P. 1381 1383.

127. Roberts W. C, Waller B. F., Roberts C. S. Fatal atherosclerotic narrowing of the right main coro nary artery: Origin of the left anterior descending or left circumflex coronary artery from the right (the true «left main equivalent») // Amer. Heart J. 1982. Vol. 104. P. 638 641.

128. Roberts W. S., Morrow A. G. Compression of anomalous left circumflex coronary arteries by prosthetic valve fixation rings // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1969. Vol. 57. P. 834 838.

129. Roy P. R., Saunders A., Sowton G. E. Review of variation in origin of left circumflex coronary artery // Brit. Heart J. 1975. Vol. 37. P. 287 292.

130. Ruddock J. C. Anomalous origin left coronary artery. Case report // US Nav. Med. Bull.

1 9 4 3. V o l. 4 1. P. 175.

131. Schilhammer W. Fatal myocardial infarction in a young man with anomalous coronary arter ies with terminal ventricular tachycardia // Amer. Heart J. 1953. Vol. 46. P. 613.

132. Schlesinger M. J., Zoll P. M„ Wessler S. The conus artery: A third coronary artery // Amer.

Heart J. 1949. Vol. 38. P. 823 836.

133. Siew Yen Ho, Adams J., Tuasure Т., Thiene G. Single coronary artery from the right sinus // Amer. J. Cardiovasc. Surg. 1975. Vol. 55, № 1. P. 865 866.

134. Silverman K. J., Balkley B. H., Hutchins G. M. Anomalous left circumflex coronary artery:

«Normal» variant of uncertain clinical and pathologic significance // Amer. J. Cardiol.

1978. Vol. 4 1. P. 1311 1314.

135. Smith J. C. Review of single coronary artery with report of 2 cases // Circulation. 1950.

V o l. l. P. 1168 1175.

136. Spring D. J., Thompson F. H. Severe atherosclerosis in the «single coronary artery». Report of a previously undescribed p a t t e r n // Amer. J. Cardiol. 1973. Vol. 3 1. P. 662.

137. Sridaramont S., Ritter D. G„ Feldt R. H. et al. Double outlet right ventricle. Anatomic and angiographic correlations // Mayo Clin. Proc. 1978. Vol. 59, № 9. P. 555 577.

138. Symmers W. S. C. Note on accessory coronary arteries // J. Anat. Physiol. 1907. Vol. 4 1.

P. 141 142.

139. Triuellato M., Angelini P., Leachman R. D. Variations in coronary artery anatomy: Normal versus abnormal // Cardiovasc. Dis. Bull. Tex. Heart Inst. 1980. Vol. 7. P. 357 370.

140. Vacek J. L., Stock P. D., Davis W. R. Aberrant origin of the right ventricular coronary artery:

A report of two cases // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1984. Vol. 10. P. 369 376.

141. Van Praagh S„ Davidoff A., Chin A. et al. Double outlet right ventricle: Anatomic types and developmental implications based on a study of 101 autopsied cases // Coeur. 1982.

Vol. 13, № 4. P. 3 8 9 4 4 0.

142. Velican D., Velican С H u m a n coronary arteries. III. Branching anatomical pattern and arte rial wall microarchitecture // Acta Anat. 1978. Vol. 100. P. 258 267.

143. Velimirovich D., Kanjuh V., Vasiljevic F. D. et al. Congenital anomalies of coronary arteries in 10 autopsied cases of complete transposition of great arteries // III World Congress of pedi atric cardiology. Abstracts. Bangkok, 1989. P. 184, F. 420 / P. 9 3.

144. Vicente W. V. A., Marin Neto J. A., Rossi M. et al. Anomalous origin of the left circumflex coronary a r t e r y and mitral valve replacement. A surgical t r a p // J. Thorac. Cardiovasc.

Surg. 1990. Vol. 99, № 1. P. 173 174.

145. Virmani R., Chun P. K., Goldstein R. E. et al. Acute take offs of t h e coronary arteries along the aortic wall and congenital coronary ostial valve like ridges association with sudden death // J. Amer. Coll. Cardiol. 1989. Vol. 3. P. 7 6 6 7 7 1.

146. Visscher D. W„ Miles B. L., Waller B. F. Tunneled («Bridged») left anterior descending coro nary a r t e r y in a newborn without clinical or morphologic evidence of myocardial ischemia // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1983. Vol. 9, № 5. P. 493 496.

1.47. Vlodaver Z., Neufeld H. N., Edwards J. E. Coronary arterial variations in the normal heart in congenital heart disease. New York: Academic Press Inc., 1975.

148. Voelker W., Schick K. D., Karsch K. R. Myocardial bridges at multiple sites over t h e left coro nary artery in a patient with hypertrophic cardiomyopathy // Int. J. Cardiol. 1989.

Vol. 2 3. P. 258 260.

149. Waller B. F„ Dixon D. S., Kim P. W., Roberts W. C. Embolus to t h e left main coronary a r t e r y // Amer. J. Cardiol. 1982. Vol. 50, № 3. P. 658 660.

150. Wilkins C. E„ Betancourt В., Mathur V. S. et al. Coronary artery anomalies, a review of more than 10.000 patients from t h e Clayton Cardiovascular Laboratories // Tex. Heart Inst. J.

1988. Vol. 15. P. 1 6 6 1 7 3.

151. Yacoub M. H., Radley Smith R. Anatomy of the coronary arteries in transposition of the great arteries and methods for their transfer in anatomical correction // Thorax. 1978. Vol. 33, № 4. P. 418 424.

152. Yagita M., Senda Y., Nakashima Y. et al. A case of anomalous origin of the right coronary artery from t h e left sinus of Valsalva exhibiting the Wolf Parkinson White syndrome // Eur. H e a r t J. 1986. Vol. 7, № 3. P. 2 6 2 2 6 7.


153. Zumbo O., Fain K., Jarmolych J., DaoudA. S. Coronary atherosclerosis and myocardial infarc tion in hearts with anomalous coronary arteries. Abstract // Lab. Invest. 1965. Vol. 14.

P. 571.

Гл а в а Распределение венечных артерий при врожденных пороках сердца 1. Распределение венечных артерий в сердцах с ВПС с нормальным разворотом конотрункуса Стеноз легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой В доступной литературе мы не нашли материала по изучению закономерностей и особенностей отхождения и ветвления ВА при изолированном стенозе легочной арте рии с интактной межжелудочковой перегородкой (CJIA с И М Ж П ). В единичных сооб щениях описываются аномалии ВА, встречающиеся при данном пороке крайне ред ко. Нами изучены особенности анатомии центральных отделов венечно артериаль ной системы при СЛА с И М Ж П, а для оценки ишемических изменений в миокарде при данном пороке изучено и периферическое русло (И. И. Беришвили и др., 1990).

Здесь мы ограничимся описанием только тех фрагментов работы, которые касаются анатомии эпикардиальных стволов ВА. В основу материала исследования положены данные изучения центральных отделов венечно артериальной системы 15 больных с СЛА с И М Ж П.

Преимущественное большинство сердец (14 из 15, или 93,3%) имело I тип соеди нения ВА. Средний угол разворота конотрункуса составил 45,2° (разброс вариант от до 62 ). В одном сердце имелась единственная ВА (разворот конотрункуса на 54°). Во всех сердцах с I типом соединения ВА правая В А отходила от 1 го лицевого синуса аор ты, а левая ВА от 2 го, делясь на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви.

Во всех этих сердцах был сохранен принцип выравнивания комиссур лицевых артери альных клапанов и были соблюдены закономерности отхождения, следования и ветв ления ВА, присущие нормальному сердцу.

Как уже отмечалось выше, исключение из группы составил больной с единствен ной ВА, отходящей от 2 го лицевого синуса аорты с кровоснабжением правой ВА от П М Ж В. При этом правая ВА пересекала подлегочный инфундибулум тотчас ниже клапана легочной артерии. Интересно, что единственная ВА в данном случае не была заподозрена ни при ангиокардиографическом исследовании, ни на операции. На опе рации диагностировано отхождение П М Ж В от правой ВА.

Как свидетельствуют наши данные, угол разворота оси конотрункуса при СЛА с ИМЖП незначительно, но достоверно (р0,005) превышает таковой в норме (в норме угол разворота оси конотрункуса составляет 29°, при СЛА с И М Ж П 45°;

(M±G±m=45,2 0 ±4,2°±l,6 0 ). Тем не менее, пограничные колебания величины разворота оси конотрункуса для сердец при СЛА с И М Ж П (от 32 до 62°) не выходят за рамки раз ворота оси конотрункуса для сердец, имеющих I тип (формулу) соединения сегментов венечно артериального дерева (от 10 до 8 0 ). Неудивительно, что большинство сердец с этим пороком имеет тип соединения сегментов ВА, присущий I типу строения ВА.

В литературе имеются буквально единичные сообщения о единственной ВА в соче тании с С Л А с И М Ж П (C.Anselmi et al., 1961;

Ch.K. Wong et al., 1990), причем случай, описанный Ch. К. Wong и соавт., представлял собой часть анатомического комплекса, входящего в синдром Нунана (Noonan's syndrome). В этом случае также имелась един ственная ВА, отходящая от 2 го лицевого синуса аорты, и правая ВА, как и в нашем случае, отходила от П М Ж В, пересекая выводной отдел П Ж. В нашем случае был пол ностью сохранен левый фрагмент перитрункального кольца, включая дериват правой ВА, который должен был отходить от 1 го лицевого синуса аорты. Но в нашем наблю дении было обнаружено «невыравнивание» лицевых комиссур артериальных клапа нов, что, по видимому, повлекло за собой сохранение фетального строения перитрун кального кольца в силу невозможности пенетрировать аорту в области комиссуры, правая ВА сохранила связь с системой левой ВА. При всей редкости единственной ВА при СЛА с И М Ж П возможность существования такой аномалии ВА при данном поро ке следует учитывать, тем более, что ее пересечение, как свидетельствует наш опыт, чревато фатальными осложнениями.

Таким образом, сектор разворота оси конотрункуса при СЛА с И М Ж П практичес ки нормален. Неудивительно, что практически всегда при данном пороке встречается I тип строения ВА, присущий большинству нормальных сердец. Аномалии ВА при СЛА с И М Ж П исключительная редкость. В литературе описаны единичные наблю дения единственной ВА при данном пороке (W. Kory et al., 1984;

Е. Tuczu et al., 1990).

Такое сочетание следует диагностировать прижизненно и должно учитываться при планировании объема операции.

Д е ф е к т межжелудочковой перегородки Тип отхождения ВА и характер строения правой и левой венечно артериальных систем изучены в 125 сердцах с изолированными дефектами межжелудочковой пере городки (ДМЖП). В 103 из них дефект был одиночным и в 22 множественным.

Распределение материала в зависимости от доминантности правой или левой ВА при одиночных и множественных ДМЖП представлено в табл. 5.

Таблица Распределение материала в зависимости от доминантности правой или левой венечной артерии при одиночных и множественных дефектах межжелудочковой перегородки Как следует из табл. 5, существенной разницы в распределении материала в общей группе и в сердцах с одиночными и множественными Д М Ж П нами не выявлено. В двух третях сердец выявлен правый тип доминантности кровоснабжения миокарда и в одной трети — левый. Сбалансированный тип кровоснабжения миокарда в сердцах с ДМЖП встречается исключительно редко.

Нами выявлены только две формулы распределения ВА при Д М Ж П (рис. 100, 101).

Во всех случаях имелась двухкоронарная система венечного кровообращения.

ВА при одиночных ДМЖП Рис. 100. Строение венечно артериальной си- Рис. 101. Строение венечно артериальной си стемы в сердцах с одиночными дефектами стемы в сердцах с множественными дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП). ми межжелудочковой перегородки (ДМЖП).

В 9 0 % сердец с Д М Ж П нами выявлен первый тип соединения ВА, а в 10% вто рой. Общее распределение материала в зависимости от типов соединения ВА в серд цах с одиночными и множественными Д М Ж П приведено в табл. 6. К а к следует из табл. 6, вторая формула соединения ВА в сердцах с множественными Д М Ж П встре чается вдвое чаще, чем в сердцах ^ о д и н о ч н ы м и Д М Ж П, что следует объяснить раз л и ч и я м и в пространственных взаимоотношениях аорты и легочной артерии. А по скольку указанные р а з л и ч и я влияют на формирование того и л и иного типа соеди нения ВА, оценку ВА в этих группах мы производили раздельно.

Таблица Распределение материала в зависимости от типов соединения (формул) венечных артерий в сердцах с одиночными и множественными дефектами межжелудочковой перегородки Тип Д М Ж П Тип (формула) Все одиночный венечно артериаль множественный ного соединения абс. % абс. абс.

% % 1 95 92,2 113 90, 18 81, 2 8 7,8 4 18,2 12 9, Итого... 103 22 Распределение венечных артерий в сердцах с одиночными ДМЖП (рис. 100) В 95 (92,2%) из 103 сердец из этой группы имелся 1 й тип соединения ВА и толь ко в 8 ( 7, 8 % ) 2 й тип.

Ф о р м у л а 1. В группу вошли 95 сердец с разворотом оси конотрункуса, идентич ным нормальному. Средний угол разворота оси конотрункуса в группе составил 31,7° (M±G±m=31,7°±ll,r±2,4°) (с разбросом вариант от 17 до 5 2 ). Во всех 95 сердцах пра вая ВА отходила от 1 го лицевого синуса аорты, а левая ВА от 2 го, делясь на перед нюю межжелудочковую и огибающую ветви.

В 93 сердцах конусная артерия отходила от правой ВА и в двух самостоятельным устьем от 1 го лицевого синуса аорты. Оба эти сердца имели необычайно большой угол разворота оси конотрункуса (в среднем 2 0 ) и в обоих случаях имелся двухстворчатый клапан легочной артерии. Еще в двух сердцах имелся двухстворчатый клапан аорты (средний угол разворота оси конотрункуса 41°). Однако ни в одном из этих случаев не был нарушен принцип «выравнивания» комиссур артериальных клапанов. Во всех сердцах соблюдены закономерности отхождения ВА.

Особенностью отхождения ВА в одном сердце была горизонтальная эксцентричес кая эктопия устья правой ВА в пределах 1 го лицевого синуса: правая ВА отходила тотчас у заднеправой комиссуры синуса Вальсальвы.

В одном из сердец данной группы выявлено удвоение передней межжелудочковой ветви.

Ф о р м у л а 2. Эта группа оказалась немногочисленной. В нее вошли 8 сердец с одиночными Д М Ж П. Средний угол разворота конотрункуса составил 53° (M±G±rn= 52,7°±10,5°±6,8°) (с разбросом вариант от 46 до 62°).

Сердца данной группы отличались от сердец с первой формулой соединения ВА на личием крупной конусной артерии. Каких либо особенностей или аномалий ВА в дан ной группе мы не выявили.

Распределение венечных артерий в сердцах с множественными ДМЖП (рис. 101) В 8 8 % сердец данной группы имелся 1 й тип (формула) соединения ВА, в 18% 2 й тип.

Ф о р м у л а 1. В группу вошли 18 сердец со средним углом разворота оси конотрун куса в 42,7" (M±G=bm=42,7°±8,3°±l,9°) (с разбросом вариант от 30 до 61°). В одном серд це обнаружен двухстворчатый клапан аорты. Во всех сердцах сохранен принцип «вы равнивания» комиссур артериальных клапанов. Во всех сердцах правая ВА отходила от 1 го лицевого синуса аорты, левая ВА от 2 го, делясь на переднюю межжелудоч ковую и огибающую ветви. В 4 (22,2%) сердцах выявлено удвоение передней межже лудочковой ветви и в одном (5,6%) «ныряющие» передняя межжелудочковая ветвь и ветвь тупого к р а я. В одном наблюдении правая ВА, отходящая от 1 го лицевого си нуса аорты, располагалась не в правой атриовентрикулярной борозде, а курсировала ниже по свободной стенке правого желудочка.

Ф о р м у л а 2. Эту формулу составили 4 сердца с множественными Д М Ж П и сред ним разворотом оси конотрункуса в 59,7 ( M ± G ± m = 59,7°±6,9°±3,9°) (разброс вариант от 56 до 66°). Во всех сердцах данной группы конусная артерия была значительных размеров. В одном (25%) наблюдении обнаружено удвоение передней межжелудочко вой ветви. В целом по группе во всех сердцах были сохранены принцип «выравнива ния» комиссур артериальных клапанов и нормальность отхождения и ветвления ВА.


Из особенностей ветвления ВА в данной группе обращает на себя внимание высо кая частота (22,7% по группе) удвоения передней межжелудочковой ветви.

В своих предыдущих сообщениях о закономерностях отхождения ВА мы уже от мечали, что, согласно наглей гипотезе образования венечно артериальной системы, на первых этапах ее развития в процессе петлеобразования сердца происходит слияние фетальных вокругбульбарных и предсердно желудочковых колец. При соединении этих колец с аортой дистальнее места их слияния обнаруживается отхождение ВА од ним устьем от одного из синусов аорты (см. рис. 18). Если же вокругбульбарные коль ца внедряются в аорту до места их с л и я н и я, выявляется самостоятельное отхождение конусной артерии. Согласно данным наших исследований, чем больше разворот оси конотрункуса, тем больше вероятность отхождения конусной артерии самостоятель ным устьем. Так, анализируя сердца с тетрадой Фалло, среди сердец с формулой 1 ве нечно артериального соединения самостоятельное отхождение конусной артерии мы выявили в 20% случаев, а с формулой 2 только в 3,8%. Самостоятельное отхождение конусной артерии в сердцах с Д М Ж П мы обнаружили только в двух случаях. Но оба эти сердца имели формулу 1 венечно артериального соединения, и в обоих случаях имелся максимальный для данного порока (до 2 0 ) разворот оси конотрункуса, что хо рошо согласуется с приведенными выше данными.

Крупная конусная артерия, составляющая основу существования второй формулы венечно артериального соединения, в целом по серии выявлена в 9,6% случаев. Ее су ществование следствие не полностью рассосавшегося переднего (вокругбульбарного) фрагмента круга Вьессена.

Говоря о наличии крупной конусной артерии или самостоятельном отхождении конусной артерии от 1 го лицевого синуса аорты в соответствующих секторах раз ворота конотрункуса следует четко представлять, что первая закономерность, а вторая особенность строения ВА. Их существование не представляет собой хирур гической проблемы. Они позволяют выполнить вентрикулотомию и тем более транспредсердную коррекцию порока, получившую в настоящее время широкое распространение.

Другое дело удвоение передней межжелудочковой ветви, встречающееся доста точно часто в сердцах с множественными Д М Ж П. Подобную особенность ВА следует учитывать при выборе доступа и хирургической тактики лечения больных с множест венными Д М Ж П.

В литературе описаны случаи аномального отхождения ВА от ЛА при ДМЖП (табл. 7). Особенностью патофизиологии такого сочетания врожденных аномалий яв ляется то, что в этих случаях до операции перфузия миокарда не страдает: кровь из ЛА с высоким (системным) давлением, характеризующим все врожденные пороки сердца, сопровождающиеся высокой легочной гипертензией, в том числе и ДМЖП, перфузируется в ВА, соединенную с ней. Важность дооперационной диагностики ано мального отхождения ВА от Л А диктуется прогнозом операции. Устранение основно го порока, понятно, сопровождается падением давления в ЛА, что в результате сниже ния перфузии участка миокарда, кровоснабжаемого аномальной ВА, может окончить ся фатально. Поэтому требования к одновременному восстановлению нормального кровотока по аномальной ВА в этих случаях однозначны.

Редкость аномалий ВА при Д М Ж П, на наш взгляд, неслучайна. Мы уже отмеча л и, что процессы сохранения или инволюции отдельных фрагментов двухкоронар ной системы ВА обусловлены ростом желудочков и инфундибулума переднего маги стрального сосуда и наличием аномальных сообщений между ВА и камерами сердца или магистральными сосудами. Поскольку при Д М Ж П развитие инфундибулума и формирование желудочков не страдает, вероятность наличия аномалии ВА при нем ничтожна. Поскольку вид строения ВА зависит от сектора разворота оси конотрун куса, идентичность таковых в норме и в сердцах с Д М Ж П обусловливает однород ность строения ВА при них.

В этих условиях единственный возможный путь формирования аномалий ВА нарушение в строении перегородки сердца. Поскольку изолированный Д М Ж П под разумевает отсутствие серьезных нарушений в строении сердца, понятно и отсутст вие сочетания аномалий ВА с изолированными Д М Ж П. В сердцах же с нарушением пространственной ориентации перегородок существование аномалий ВА возможно.

Типичный пример аномалии ВА при Д М Ж П аномальное отхождение ВА от легоч ной артерии. На анализируемом материале мы не нашли таких случаев. В других ис следованиях (Н. Neufeld and A. Schneeweiss, 1983), опирающихся на большой мас сив данных, т а к ж е не описано ни одного такого случая. Учитывая чрезвычайную опасность «просмотра» таких случаев, получение полной дооперационной информа ции о ВА при коррекции Д М Ж П имеет большое значение. Наиболее информативны ми методами в этих целях являются аортография и селективная коронарография, а т а к ж е эхокардиография, позволяющая оценить пространственные взаимоотноше ния перегородок в сердце.

Таблица Распределение отхождения венечных артерий от легочной артерии при ДМЖП Отхождение венечных Год Аномальное отхождение артерий Всего ВА/авторы публикации от ствола ЛА от правой ЛА Отхождение от левой ВА D. Sabiston et al. 1960 A. Gonzalez Angullo et al. 1966 S. Rao et al. 1970 M. Thibert et al. 1973 J. Askenazi and A. Nadas 1975 R. Hawker and J. Bowdler 1976 W. Pinsky et al. W. Wilcox et al. 1979 U. Squarcia et al. 1981 S. Menahem and A. Venables 1987 Отхождение от конусной артерии G. Rowe and W. Young 1960 Отхождение от правой ВА А. С. Шарыкин и В. А. Гарибян 1980 Отхождение от обеих ВА R. Feldt et al. 1965 A. Gonzalez Angullo et al. 1 (+коаркта ция аорты) M. Monselise et al. 1970 E. Sennari et al. 1982 1*. ** U. Kory et al. Итого... 16 * Множественный ДМЖП, двухстворчатый клапан аорты, коарктация аорты, открытое овальное окно;

** множественный ДМЖП.

В своих предыдущих исследованиях мы неоднократно указывали на место рота ции конотрункуса в формировании многообразия вариантов строения ВА. Поскольку сектор разворота конотрункуса при Д М Ж П практически нормальный, при нем, как и в норме, встречаются только первая и вторая формулы соединения ВА. При отсутст вии серьезных нарушений в строении артериальных клапанов и, в частности, при вы равнивании лицевых комиссур артериальных клапанов, обнаружение закономерного для нормальных сердец распределения В А при Д М Ж П неудивительно.

Из особенностей строения венечно артериальной системы требуют учета случаи с удвоением передней межжелудочковой ветви при множественных Д М Ж П.

Аномалии ВА при Д М Ж П исключительная редкость. В литературе описаны слу чаи сочетания Д М Ж П с аномальным отхождением ВА от легочной артерии. Больные с таким сочетанием врожденных пороков сердца относятся к группе высокого риска.

Успех операции в этих случаях кроется в обязательной одномоментной коррекции обоих пороков сердца.

2. Распределение венечных артерий при пороках конотрункуса Тетрада Фалло В основе анатомических нарушений тетрады Фалло, к а к известно, лежит передне левое смещение конусной перегородки (КП), обусловливающее образование ДМЖП и сужение ВО ПЖ и JIA (И. И. Беришвили, 1983;

R.Anderson et al, 1984,1988;

A. Becker et al., 1975). Радикальная коррекция порока, предусматривающая закрытие дефекта межжелудочковой перегородки и устранение сужений в ПЖ и ЛА, нередко осложня ется наличием ВА, пересекающих ВО ПЖ на разных уровнях и затрудняющих его должную экспозицию и расширение (В. А. Бухарин, 1967;

Л.А.Девъятеров и др., 1972;

В. Л.Джананян и др., 1980;

В. П. Подзолков и Л. Р. Плотникова, 1982;

G. Hallman et al., 1966;

Е.Berry and D.McGoon, 1973;

J.Meyer et al., 1975;

R.Dabizzi et al, 1980;

T. Bianchi et al., 1984;

C.Dietl et al., 1989). Вероятность повреждения таких артерий при радикальной коррекции порока довольно высока (R. Hurwitz et al., 1980;

Geggel et al., 1982;

D. DiCarlo et al., 1987;

M. De La Cruz et al., 1989;

S. Jureidin et al, 1989). Bee это обусловливает высокий процент осложнений и летальности: в структуре летально сти при радикальной коррекции ТФ повреждение крупных ВА составляет 8 38°,.

(Т.М. Чачава, 1977;

В. П. Подзолков и др., 1989;

J.Kirklin et al, 1959;

Е. Berry and D. McGoon, 1973;

R. Hurwitz et al., 1980;

С Dietl et al., 1989).

Подобные осложнения, к а к правило, обусловлены отсутствием должной предопе рационной информации об особенностях ВА и сложностью их интраоперационной идентификации, особенно при наличии спаечного процесса в перикарде и «мышечных мостиков» над ВА, пересекающих ВО П Ж.

Приведенные материалы свидетельствуют о важности понимания и выявления особенностей ВА при ТФ. В связи с этим представляется уместным освещение новых материалов, полученных нами при изучении ВА.

В отделении патологической анатомии ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР про веден ретроспективный анализ ВА в 63 сердцах больных ТФ, умерших за период с 1979 по 1989 г. Возраст больных колебался от 0 до 11 лет.

Нами выявлено пять формул распределения ВА при ТФ (рис. 102). В четырех из этих формул имелась двухкоронарная система венечного кровообращения;

в одной одноко Рис. 102. Строение венечно артери альной системы при тетраде Фалло.

Ось ОХ ось разворота конотрункуса.

Ось ОХ разворот конотрункуса в сердцах с единственной венечной артерией (ЕВА) (собственные наблюдения).

Ось ОХ 2 — должный разворот оси конотрун куса (103°) в сердцах с ЕВА (5 тип строения венечных артерий см. рис. 21).

Треугольными стрелками в сердцах с ЕВА показано невыравнивание лицевых комис сур артериальных клапанов. Пунктиром показаны облитерированные гипоплазиро ванные артериальные т я ж и, тянущиеся от межлицевой комиссуры клапана аорты к венечно артериальному дереву, выявлен ные в обоих наших наблюдениях с ЕВА.

Остальные обозначения те ж е, что и на рис. 2 1.

ронарная. Ввиду того, что оба случая с единственной венечной артерией (левой) имели разворот конотрункуса, соответствующий венечно артериальным формулам с двухкоро нарной системой кровообращения в сердце, они расценены нами как аномалии и отнесе ны к группам с соответствующим разворотом конотрункуса и строением ВА. Распределе ние материала, основанное на указанных рассуждениях, представлено в табл. 8.

Таблица Особенности венечных артерий при тетраде Фалло П р и м е ч а н и е. В последней колонке в числителе дано количество особенностей ВА, в знаменателе — ко личество сердец с ТФ, в которых обнаружены особенности ВА.

ТФ тетрада Фалло, КА конусная артерия, ВА венечная артерия, ПМЖВ передняя нисходящая межжелудочковая ветвь левой ВА, ПВА правая ВА, ЕВА единственная венечная артерия.

В первую группу вошли 5 (7,9%) сердец с разворотом конотрункуса, идентичным нормальным сердцам. Средний угол разворота конотрункуса в этой группе составил 54°. В четырех случаях правая ВА отходила от 1 го лицевого синуса, а левая ВА от го лицевого синуса, делясь на П М Ж В и ОВ. В трех случаях конусная артерия отходи ла от правой ВА и в одном самостоятельным устьем от 1 го лицевого синуса. В одном из этих четырех наблюдений имелось аномальное эктопическое отхождение устьев обеих ВА (рис. 103). В пятом случае ВА отходили единым стволом от 2 го лицевого си нуса аорты (единственная левая ВА). Ствол, отходящий от аорты, делился на ОВ и ПМЖВ, после чего отдавал эквивалент правой ВА, пересекающий выводной отдел ПЖ (рис. 104). Причиной аномалии ВА в данном случае было невыравнивание комис сур лицевых синусов артериальных клапанов.

Вторая группа оказалась самой многочисленной. В нее вошли 53 (84,1%) сердца, которые отличались от предыдущей группы сердец наличием крупной КА. Причем при большом развороте конотрункуса (15 сердец имели средний угол разворота коно трункуса 80°) отмечалась выраженная ярусность КА. 38 сердец с меньшим разворо том конотрункуса (средний угол 67°) имели крупную КА. В двух случаях имело мес то самостоятельное отхождение КА от 1 го лицевого синуса. В одном случае имелась единственная левая ВА с невыравненными комиссурами лицевых синусов артериаль ных клапанов. В двух случаях отмечено аномальное эктопическое отхождение ПВА над 1 м лицевым синусом аорты.

В третью группу вошли два (3,2%) сердца (средний угол разворота конотрункуса 89°) с сохранившейся передней частью круга Вьессена. В обоих случаях выявлена вы раженная гипоплазия подлегочного инфундибулума. П М Ж В кровоснабжалась из си стем обеих ВА (правой и левой) и пересекала выводной отдел П Ж.

В трех сердцах, образующих четвертую группу, характеризующуюся выраженной гипоплазией подлегочного инфундибулума и легочного артериального дерева и прак тически полным отсутствием ротации конотрункуса по часовой стрелке (средний угол разворота конотрункуса 96°), П М Ж В полностью кровоснабжалась правой ВА (рис. 105) и пересекала выводной отдел П Ж. Она не имела связи с системой левой ВА.

Рис. 104. Препарат сердца. Единственная Рис. 103. Препарат сердца. Аномальное эк левая венечная артерия (стрелка) в сердце с топическое отхождение устья ВА (стрелка) тетрадой Фалло.

в сердце с тетрадой Фалло.

Ствол, отходящий от аорты (А) делится на огибающую А аорта.

(ОВ) и переднюю межжелудочковую (ПМЖВ) ветви.

Последняя дает правую венечную артерию.

Последняя отходила от 2 го лицевого сину са аорты и была представлена только огиба ющей артерией и ее ветвями.

Понимание приведенных особенностей В А при ТФ требует ответа на вопросы: что это аномалии или нормальные ВА? Каков механизм их образования? Почему они встречаются при тетраде Фалло? Можно ли прогнозировать их обнаружение? На пер вый взгляд поставленные вопросы не имеют связи. По нашим данным, все они взаимо обусловлены и взаимосвязаны: и механизм образования аномалий и л и нормальных ВА, и закономерность образования конкрет ных типов соединения последних, и прогно зируемость особенностей ВА (в том числе и при тетраде Фалло) обусловлены рядом за Рис. 105. Препарат сердца. Отхождение кономерностей, заложенных в нормальном ПМЖВ (показана стрелками) от правой ве эмбриогенезе ВА. Для раскрытия указан нечной артерии, берущей начало в 1 м лице ных особенностей, по видимому, следует вом синусе аорты (А). ПМЖВ высоко пере четко представлять эмбриогенез ВА. Со секает выводной отдел правого желудочка гласно нашей гипотезе, общее венечно арте (ВОПЖ) под клапаном легочной артерии риальное сплетение образуется в виде ряда (ЛА). Видна заплата на ВОПЖ.

колец, сливающихся в области бульбовент рикулярной складки (см. рис. 1 3). Как следует из рисунков, принципиально необхо димо различать пять базовых колец: вокругбульбарное (А), бульбовентрикулярное (В), вокругпредсердное (предсердно желудочковое) (С) и два вокругжелудочковых (D и Е).

Вокругбульбарные (чаще 3) (см. рис. 1, 2 и 3), бульбовентрикулярное и предсердно желудочковое кольца В А образуют так называемый круг (круги) Вьессена. По мере окончательного формирования и в процессе роста сердца все эти первоначальные коль ца ВА разрываются (см. рис. 18). Разрыв сливающейся части ретробульбарного сегмен та венечно артериальных кругов (колец) обусловлен задним смещением заднего арте риального клапана в процессе образования митрально полулунного фиброзного кон такта (рис. 106). Персистенция этой части круга Вьессена возможна только при сохра нении мышечной прослойки между одним из полулунных и митральным клапаном, приводящей к образованию сердец с отхождением аорты и легочной артерии (ОАЛА) от ПЖ или ЛЖ (см. рис. 26). В результате в сердце сохраняется первичная фетальная си стема общего (однокоронарного) кровообращения. Венечные артерии в этих случаях располагаются за обоими артериальными клапанами (см. рис. 16). При рассасывании же бульбовентрикулярной складки один из артериальных клапанов перемещается на зад и вовлекается в состав ЛЖ (см. рис. 16). Процесс заднего перемещения артериаль ных клапанов ответствен за разрыв единой венечно артериальной системы и образова ние двухкоронарной системы кровообращения. При ротации конуса по часовой стрел ке таким клапаном является аортальный и в ЛЖ инкорпорируется аортальный кла пан. В этих случаях образуется спектр сердец от ОАЛА ПЖ до нормы, и ВА располага ются сзади только легочного клапана (рис. 107). При ротации конуса против часовой стрелки общий венечно артериальный круг разрывается легочным клапаном и послед ний включается в состав Л Ж. Образуется спектр сердец от ОАЛА ПЖ до анатомически корригированной мальпозиции аорты и легочной артерии (АКМАЛА). В этих случаях ВА располагаются сзади только от аорты.

Рис. 106. Механизм разрыва ретробульбарного сегмента перитрункального кольца по мере рас сасывания бульбовентрикулярной складки (от С до А) и ротации конуса по часовой стрелке (от FfloD).

A, D остатки ретробульбарного сегмента перитрункально го кольца (соединенные с аортой А) в нормальном сердце (N). В результате рассасывания бульбовентрикулярной складки аорта пересекает линию, проведенную по передне му краю трехстворчатого (T) и митрального (М) клапанов (светлая стрелка). Фиброзный митрально аортальный кон такт показан черной стрелкой. В, Е — остатки ретробульбар ного сегмента перитрункального кольца (соединенные с аортой) в сердце с тетрадой Фалло (ТФ). Аорта не пересека ет линию, проведенную по переднему краю атриовентрику лярных клапанов (маленькая стрелка), но находится в фиб розном контакте с митральным клапаном (большая черная стрелка). Светлой стрелкой показана гипертрофированная конусная перегородка, смещенная в сторону легочной арте рии (ЛА). С, F ввиду сохранения бульбовентрикулярной складки (точечная сетка) аорта не смещается за линию, про веденную по переднему краю атриовентрикулярных клапа нов (маленькая стрелка) и отделена от митрального клапана (М) мышцей (ограничена стрелками). Вследствие этого в сердцах с отхождением аорты и легочной артерии от право го желудочка (ОАЛА П Ж ) ретробульбарный сегмент пери трункального кольца может сохраниться полностью. По следнее соединено с аортой только в области 2 го лицевого синуса аорты, образуя единственную левую венечную арте рию. На фрагментах D, Е и F различия в развороте коно трункуса в нормальном сердце, в сердцах с ТФ и ОАЛА ПЖ показаны большой стрелкой.

Как уже отмечалось, то, что обычно принято считать конусной артерией (ветвью), представляет собой остатки фетального круга Вьессена (рис. 108, 109) с разорванными вследствие роста подлегочного инфундибулума вокругбульбарными кольцами (при ро Рис. 107. Различия в строении перитрункального кольца в сердцах с рассосавшейся (А) и со хранившейся (Б) бульбовентрикулярной складкой:

А1 при адсорбции бульбовентрикулярной складки аорта (А) находится в фиброзном контакте с митральным клапа ном (М). Перитрункальное кольцо разорвано. А 2 левая венечная артерия (ЛВА) отходит от 2 го лицевого синуса (2) аорты, правая (ПВА) от 1 го (1). Б х при сохранении бульбовентрикулярной складки аорта отделена от митрально го клапана мышечной тканью (ограничена стрелками). Б 2 ретробульбарный сегмент перитрункального кольца со хранен. Единственная (левая) венечная артерия (ЕВА) отходит от 2 го лицевого синуса аорты.

Т — трехстворчатый клапан, ЛА легочная артерия, МП мембранозная перегородка.

тации конуса по часовой стрелке и подаортального при ротации конуса против часо вой стрелки). По данным литературы, конусная артерия может отходить от ПВА (рис. 110), от ЛВА (рис. 111) и самостоятельно от 1 го лицевого синуса аорты (Н. В.Ар хангельская, 1959;

С. Meng et al., 1965;

W. McAlpine, 1975;



Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.