авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Государственное учреждение

«Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии»

КЛИНИЧЕСКОЕ

РУКОВОДСТВО

ПО ЛЕЧЕНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА

Минск

2009

УДК 616

ББК 55.4

К49

К49 Клиническое руководство по лечению туберкулеза / Г.Л. Гуревич,

Е.М. Скрягина, О.М. Калечиц ;

ГУ «Научно-исследовательский институт

пульмонологии и фтизиатрии» Министерства здравоохранения Респуб лики Беларусь. – Минск : Белсэнс, 2009. – 125 с.

ISBN 978-985-6474-87-6 Клиническое руководство рассматривает вопросы лечения различных категорий больных туберкулезом в Беларуси и разработано в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения.

Предназначено для фтизиатров и врачей других специальностей.

Руководство утверждено Министерством здравоохранения Республики Беларусь в качестве официального документа.

Табл. 12 + 14 (в прил.). Ил.: 3 рис.

УДК ББК 55. Авторы:

Г.Л. Гуревич – доктор медицинских наук, профессор, директор ГУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии»;

Е.М. Скрягина – кандидат медицинских наук, зам. директора по науке ГУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии»;

О.М. Калечиц – кандидат медицинских наук, зам. директора по организационно-методической работе ГУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии».

Рецензенты:

Вайра Леймане – директор центра ВОЗ по обучению и исследованию МЛУ-ТБ (Рига, Латвия);

С.Б. Вольф – кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой фтизиатрии с курсом профпаталогии УО «Гродненский государственный медицинский университет»;

П.С. Кривонос – кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой фтизиопульмонологии УО «Белорусский государственный медицинский университет»;

Д.Ю. Рузанов – кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой фтизиопульмонологии УО «Гомельский государственный медицинский университет».

Издание подготовлено и выпущено в свет при финансовой поддержке проекта Программы развития ООН «Поддержка Государственной Программы «Туберкулез» в Республике Беларусь», осуществляемого в сотрудничестве с Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Проект финансируется Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией.

© ГУ «НИИ пульмонологии и фтизиатрии»

Министерства здравоохранения Республики Беларусь, ISBN 978-985-6474-87-6 © Оформление. ООО «Белсэнс», МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Утверждено приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.01.2009 г. № «Об утверждении Клинического руководства по лечению туберкулеза»

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ЛЕЧЕНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА Учреждение-разработчик:

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии»

Авторы:

Гуревич Г.Л., Скрягина Е.М., Калечиц О.М.

МИНСК Список используемых сокращений.......................................................................... Глоссарий.......................................................................................................................... Введение.......................................................................................................................... ГЛАВА I. Общие определения, принципы, противотуберкулезные препараты и режимы, используемые при лечении больных туберкулезом..................... 1.1. Стандартные определения больных туберкулезом.................................... 1.2. Основные принципы лечения туберкулеза.................................................. 1.3. Противотуберкулезные препараты............................................................... 1.4. Режимы химиотерапии, используемые у больных туберкулезом.............. ГЛАВА II. Организация проведения лечения больных туберкулезом......... 2.1. Определение организационной формы проведения химиотерапии.......... 2.2. Соблюдение инфекционного контроля туберкулеза в противотуберкулезных учреждениях......................................................... 2.3. Обеспечение преемственности в лечении больных.................................... 2.4. Организация и обеспечение лечения под непосредственным наблюдением медицинских работников............... 2.5. Карта лечения больного туберкулезом.......................................................... 2.6. Организация поиска пациента, не пришедшего для приема химиопрепаратов............................................ 2.7. Особенности различных вариантов организации амбулаторной химиотерапии......................................................................... 2.8. Значение и методические подходы по коррекции побочного действия химиопрепаратов......................................................... 2.9. Организация мониторинга в процессе химиотерапии больных туберкулезом и проведение оценки результатов лечения.......... ГЛАВА III. Стандартные режимы химиотерапии у больных с лекарственно-чувствительными формами туберкулеза.............. 3.1. Общая характеристика основных ПТП (первого ряда), используемых при проведении стандартных режимов химиотерапии...... 3.2. Характеристика стандартных режимов химиотерапии................................ 3.3. Проведение мониторинга и оценки результатов лечения больных туберкулезом, получающих стандартные режимы химиотерапии............. 3.4. Мероприятия по обследованию и лечению больных туберкулезом после перерыва....................................................... ГЛАВА IV. Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза........................... 4.1. Лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза:

основные определения, причины возникновения........................................ 4.2. Особенности организации лечения больных с МЛУ-ТБ............................... 4.3. Выявление случая ЛУ-ТБ и МЛУ-ТБ, назначение посевов и теста лекарственной чувствительности, использование ускоренных методов диагностики....................................... 4 4.4. Химиотерапия больных с МЛУ-ТБ................................................................ 4.5. Коррекция лечения в процессе ХТ больных с МЛУ-ТБ............................... 4.6. Режимы химиотерапии у больных с моно- и полирезистентностью.......... 4.7. Особенности мониторинга и обследования больных, получающих химиотерапию с использованием резервных противотуберкулезных препаратов............................................................... 4.8. Проявления, профилактика и коррекция побочного действия ПТП в процессе химиотерапии больных МЛУ-ТБ................................................ 4.9. Регистрация и когортный анализ исходов лечения больных IV клинической категории............................................................... 4.10. Профилактика развития лекарственной устойчивости и МЛУ возбудителя туберкулеза................................................................... ГЛАВА V. Особенности химиотерапии у отдельных категорий больных туберкулезом.............................. 5.1. Особенности лечения туберкулеза у детей................................................. 5.2. Лечение туберкулеза при беременности...................................................... 5.3. Особенности химиотерапии у женщин во время грудного вскармливания................................................................ 5.4. Особенности химиотерапии больных с нарушениями функции печени или гепатитом.......................................... 5.5. Особенности химиотерапии больных с нарушениями функции почек...... 5.6. Особенности лечения больных туберкулезом и сахарным диабетом....... 5.7. Особенности химиотерапии у больных туберкулезом с заболеваниями желудочно-кишечного тракта........................................... 5.8. Особенности химиотерапии у больных с алкоголизмом, психическими заболеваниями и наркозависимостью.................................. 5.9. Особенности химиотерапии туберкулеза у пациентов пожилого возраста.................................................................... 5.10. Особенности лечения больных с внелегочными формами туберкулеза.. 5.11. Особенности химиотерапии у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом................................................................................... ГЛАВА VI. Дополнительные методы лечения больных туберкулезом........ 6.1. Кортикостероидные препараты..................................................................... 6.2. Контроль питания больных туберкулезом.................................................... 6.3. Хирургическое лечение.................................................................................. 6.4. Коллапсотерапевтическое лечение больных туберкулезом органов дыхания..................................................... ПРИЛОЖЕНИЯ:

Приложение 1........................................................................................................... Приложение 2........................................................................................................... Приложение 3........................................................................................................... Приложение 4........................................................................................................... Приложение 5........................................................................................................... Приложение 6........................................................................................................... Приложение 7........................................................................................................... АГ – аминогликозиды АРТ – антиретровирусная терапия БОМЖ – (лица) без определенного места жительства ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВКК – врачебно-консультативная комиссия ВЛТБ – внелегочный туберкулез ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГФСТМ – Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КПФД – комбинированные препараты с фиксированными дозами КУБ – кислотоустойчивые бактерии ЛКК – лечебно-консультативная комиссия ЛТБ – легочный туберкулез ЛТБ+ – легочный туберкулез с бактериовыделением ЛТБ- – легочный туберкулез без бактериовыделения ЛЧ – лекарственная чувствительность ЛУ – лекарственная устойчивость ЛУ-ТБ – лекарственно-устойчивый туберкулез ЛС – лекарственные средства МБТ – микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) МБТ+ – больные с выделением микобактерий туберкулеза МБТ- – больные без выделения микобактерий туберкулеза МЛУ – множественная лекарственная устойчивость МБТ МЛУ-ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью МРТ – магнитно-резонансная томография НТП – национальная программа борьбы с туберкулезом ОЛС – общелечебная сеть ПМСП – первичная медико-санитарная помощь ПкН – показания к назначению ПР – побочные реакции ПТД – противотуберкулезный диспансер 6 ПТП – противотуберкулезные препараты:

Am – амикацин Lfx – левофлоксацин Amx/Clv – амоксициллин/ Lzd – линезолид клавуланат Mfx – моксифлоксацин Clr – кларитромицин Оfx – офлоксацин Cm – капреомицин PAS – ПАСК Cs – циклосерин Pto – протионамид Cfz – клофазимин R – рифампицин E – этамбутол Rb – рифабутин Eto – этионамид S – стрептомицин Fq – фторхинолоны Trd – теризидон H – изониазид Z – пиразинамид Km – канамицин РАМН – Российская академия медицинских наук РГГ – рентгенография грудной клетки РКТ – рентгеновская компьютерная томография СК – сыворотка крови СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита (человека) ТБ – туберкулез ТБ/ВИЧ – туберкулез, связанный с ВИЧ-инфекцией ТЛЧ – тест (бактериологический) на лекарственную чувствительность ТТГ – тиреотропный гормон гипофиза ФАП – фельдшерско-акушерский пункт ФХ – фторхинолоны ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХТ – химиотерапия ЦРБ – центральная районная больница ЦВКК – центральная врачебно-консультативная комиссия ЦНС – центральная нервная система ШЛУ – широкая лекарственная устойчивость – Directly Observed Treatment Short-course – DOTS международная стратегия борьбы с ТБ: стандартизированная контролируемая химиотерапия ТБ короткими курсами Больной после неудачи лечения (неэффективный курс химиотерапии) – боль ной, которому назначен повторный курс противотуберкулезной терапии после неудачи предыдущего курса, то есть больной, у которого предшествующий курс лечения был неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5-м месяце или в более поздние сроки лечения, либо неэффективность курса подтверждена клинико-рентгенологически).

Больной туберкулезом – пациент, у которого диагноз ТБ подтвержден микробиоло гически или установлен врачом на основании клинико-рентгенологических данных.

Впервые выявленный (новый) больной (случай) – больной, никогда ранее не получавший противотуберкулезную терапию или принимавший противотуберку лезные препараты менее 1-го месяца.

Излечение больного туберкулезом – это стойкое заживление туберкулезного про цесса (в результате завершения курса химиотерапии), подтвержденное прекраще нием бактериовыделения бактериоскопически и культурально в сочетании со стой ким прекращением клинико-лабораторных проявлений заболевания.

Изолят – штамм микобактерий, выделенный от больного туберкулезом.

Инфекционный контроль – термин, обозначающий мероприятия, направленные на предотвращение распространения туберкулезной инфекции среди медработников и больных, находящихся в лечебных учреждениях здравоохранения.

Когорта – это группа больных, диагностированных и зарегистрированных для про хождения лечения в течение определенного периода времени (обычно в течение квартала или года).

Конверсия мокроты – прекращение бактериовыделения по данным бактериоскопии и/или посева мокроты.

Контролируемое лечение – лечение, при котором прием суточной дозы ПТП осуще ствляется под непосредственным (прямым) контролем медицинского работника.

Курс химиотерапии – длительное и непрерывное комбинированное лечение ПТП, рассчитанное на излечение процесса Легочный туберкулез (определение ВОЗ) – клинические формы туберкулеза, при которых в патологический процесс вовлечена паренхима легкого (по критериям ВОЗ туберкулезные поражения внутригрудных лимфатических узлов, средостения и/или корней легких, верхних дыхательных путей, бронхов или туберкулезный экс судативный плеврит без рентгенологически определяемых изменений в легочной ткани следует считать клиническими формами внелегочного туберкулеза).

Лекарственная устойчивость (ЛУ) – это лабораторно доказанная устойчивость МБТ к действию 1-го или нескольких противотуберкулезных препаратов первого ряда.

Лекарственно-устойчивый туберкулез (ЛУ-ТБ) – это случай туберкулеза, вызван ный штаммом возбудителя туберкулеза, проявляющим in vitro устойчивость к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам.

8 Монорезистентность – лекарственная устойчивость МБТ к одному препарату первого ряда.

Мультирезистентность (множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – форма ЛУ-ТБ, при которой микобактерии туберкулеза всегда имеют резистент ность как минимум к изониазиду и рифампицину с или без устойчивости к другим противотуберкулёзным препаратам.

Отягощающие факторы – неблагоприятные факторы и условия, способствующие инфицированности или заболеваемости туберкулезом и осложняющие течение болезни (неблагоприятные условия труда, быта, алкоголизм, наркомания, ХОБЛ, ВИЧ-инфекция, длительная стероидная и иммуносупрессивная терапия, беремен ность, послеродовый период, диабет, психические заболевания, пневмокониоз, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки и др.).

Первичная лекарственная устойчивость – устойчивость МБТ к одному или несколь ким ПТП у пациентов, которые ранее не получали противотуберкулезного лечения или получали ПТП менее 1-го месяца и инфицировались уже резистентными бак териями.

Повторно леченный больной – больной, повторно начавший лечение в связи: с рецидивом, после перерыва, после неудачи лечения, а также возобновивший лечение в связи с наличием хронической формы заболевания.

Полирезистентность – устойчивость МБТ к 2-м и более препаратам, если это одно временно не изониазид и рифампицин.

Прерванное лечение – случай прерывания курса химиотерапии на срок 2 и более месяцев подряд.

Приобретенная или вторичная лекарственная устойчивость – устойчивость МБТ к одному или нескольким ПТП, которая регистрируется у больных, получавших ранее лечение от туберкулеза (сформировалась у больного ТБ в процессе неадек ватной химиотерапии).

Рецидив – больной, который ранее получил полный и эффективный курс противоту беркулезной терапии и был определен как излечившийся или прошедший полный курс лечения, но у которого затем появилось бактериовыделение (при бактерио скопии или культуральном исследовании мокроты).

Хронический больной (случай) – термин, означающий, что у больного не наступило прекращение бактериовыделения после завершения под контролем медицинского персонала полного курса первого и повторного лечения. В более широком понима нии – это случай, когда, несмотря на длительное (до 2-х лет) контролируемое лечение, у больного не наступило излечение туберкулезного процесса.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) – лекарственная устойчивость, кото рая представляет собой МЛУ в сочетании с устойчивостью к любому из фторхино лонов и, как минимум, к одному из трех инъекционных лекарственных средств второго ряда (канамицину, амикацину или капреомицину).

– - XXI Туберкулез (ТБ) в настоящее время является социально значимым и особо опасным инфекционным заболеванием. Проблема туберкулеза актуальна не только для Республики Беларусь, но и для всего мира. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около трети населения планеты – 2 млрд человек – инфицированы Mycobacterium tuberculosis (микобактериями туберку леза – МБТ) и подвержены риску заболевания. Ежегодно более чем у восьми миллионов человек развивается активный ТБ и примерно два миллиона умирают от этой болезни. В Европе в 2006 г. заболело туберкулезом 445 тыс. человек и умерло 66 тыс. больных туберкулезом. Каждый час в этом регионе заболевает ТБ 51 человек и 8 человек умирает от этого инфекционного заболевания. Сред няя заболеваемость в целом в Европе составляет 50 случаев на 100 тыс. насе ления, а в Восточной Европе – 98 случаев на 100 тыс. населения.

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) значительно уве личивает риск развития туберкулеза. В нашей республике и других странах быв шего Советского Союза, где инфицированность населения чрезвычайно высока, эпидемия ВИЧ/СПИДа может привести к прогрессирующему росту заболеваемо сти и смертности от туберкулеза.

Другая проблема, вызывающая озабоченность во многих странах мира и усу губляющая ситуацию с туберкулезом – множественная лекарственная устойчи вость (МЛУ) микобактерий туберкулеза, вызванная плохо организованным лече нием больных ТБ. В Европе уже зарегистрировано 70 тыс. случаев заболеваний туберкулезом с МЛУ возбудителя, 95 % из которых приходятся на страны Вос точной Европы. В Республике Беларусь также наблюдается рост первичной и вторичной лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ. Удельный вес больных тубер кулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) среди впервые выявленных больных-бактериовыделителей увеличился с 8,0 % в 2005 г. до 16,1 % в 2007 г. Удельный вес больных с МЛУ-ТБ среди всех контингентов бакте риовыделителей, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах (ПТД), возрос за 3 года с 30,4 до 40,6 %.

Существует целый ряд причин неблагоприятной эпидемиологической ситуа ции по туберкулезу, определяющихся социально-экономической ситуацией и недостатками в оказании медицинской помощи. К их числу относятся:

· возросшая миграция населения, в том числе из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом;

· широкое распространение лекарственно-устойчивых микобактерий туберку леза;

10 · увеличение количества ВИЧ-инфицированных лиц с крайне высокой воспри имчивостью к туберкулезной инфекции, от которой в настоящее время в мире умирает каждый третий больной СПИДом;

· рост численности контингентов социального и медицинского риска по заболе ваемости туберкулезом, в частности: лиц БОМЖ, злоупотребляющих алкого лем и наркотиками, безработных, прибывших из пенитенциарных учрежде ний, а также больных сахарным диабетом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, получающих гормональную и цитостатическую терапию;

· высокая, до 70 %, инфицированность туберкулезом взрослого населения;

· недостаточный уровень санитарной культуры населения и уклонение социально-дезадаптированных больных от обследования и лечения;

· недостаточное внимание к проблеме: недостаточное финансирование проти вотуберкулезных мероприятий, неукомплектованность фтизиатрической с л у ж бы, неполное или позднее выявление больных, плохая диагностика и неэф фективное лечение;

· нерегулярное поступление противотуберкулезных препаратов (ПТП) или пло хое их качество;

· использование нерациональных режимов лечения и отказ от применения стандартных схем лечения;

· отсутствие контроля со стороны медработников за ПТП на стационарном и амбулаторном этапах химиотерапии (ХТ);

· недостаточная интеграция между фтизиатрической службой и организациями первичной медико-санитарная помощи (ПМСП);

· недостаточный уровень инфекционного контроля в противотуберкулезных учреждениях;

· недостаточное информирование медицинских работников, населения и боль ных туберкулезом о путях распространения инфекции, принципах лечения и профилактики данного инфекционного заболевания;

· отсутствие социальной поддержки больных туберкулезом, идущих на контакт с медицинскими работниками и показывают свою приверженность лечению.

Признавая возрастающее значение ТБ среди проблем общественного здра воохранения, ВОЗ в 1993 году объявила, что туберкулез представляет растущую угрозу всему человечеству. Для борьбы с туберкулезом международными экс пертами была разработана новая система эффективной борьбы с ТБ, которая получила название стратегия DOTS (Directly Observed Treatment Short-course).

В середине 90-х годов XX века ВОЗ официально признала данную стратегию и рекомендовала ее использование во всех странах мира.

DOTS, по сути, является комплексом медицинских и административных меро приятий, направленных на создание и функционирование доступной населению программы контроля за распространением туберкулеза, борьбу с данным забо леванием и предупреждение развития устойчивости МБТ к химиопрепаратам.

DOTS включает пять основных компонентов, которые в последние годы были существенно доработаны и конкретизированы с учетом предложений, в том числе и от стран Восточной Европы, имевших большой опыт борьбы с туберкулезом.

В настоящее время эти компоненты формулируются следующим образом:

1. Постоянная политическая поддержка со стороны правительства, направ ленная на усиление кадрового потенциала и улучшение финансового обеспечения, гарантирующая, что борьба с ТБ становится приоритетом для всей национальной системы охраны здоровья.

2. Возможность проведения качественных микробиологических исследо ваний мокроты для выявления больных ТБ, как среди лиц с симптомами ТБ (в основном с длительным кашлем), обращающихся в лечебные учрежде ния за помощью, так и среди выявленных в ходе скрининговых мероприятий.

Особое внимание следует уделять выявлению ТБ среди ВИЧ-инфицированных и лиц из других групп высокого риска, контактировавших с заразными боль ными в домашних условиях, и контингентов специальных учреждений.

3. Стандартная краткосрочная химиотерапия для всех больных ТБ в усло виях надлежащего ведения больных, включая непосредственное наблю дение за лечением.

4. Бесперебойное снабжение качественными лекарствами, обеспечиваемое надежными системами их закупки и распределения.

5. Система регистрации и отчетности, основанная на когортном анализе, позво ляющая проводить оценку исходов лечения всех пациентов и оценку эффек тивности деятельности всей программы. Это составляет основу систематиче ского мониторинга программы и коррекции выявленных недостатков.

В 2005 г. Министерство здравоохранения Республики Беларусь приняло стра тегию DOTS и ее принципы в качестве основных компонентов национальной стратегии борьбы с туберкулезом.

Стратегия DOTS является важной составной частью глобальной инициативы «Stop-TB» («Остановить туберкулез»).

Основные задачи стратегии «Остановить туберкулез» заключаются в следующем:

1. Выявить не менее 70 % от расчетного числа случаев ТБ с бактериовыделе нием и излечить не менее 85 % из них.

2. К 2015 году сократить на 50 % распространенность туберкулеза и смертность от него по сравнению с 1990 годом.

3. К 2050 году ликвидировать туберкулез как проблему общественного здраво охранения.

12 Основные компоненты стратегии «Остановить туберкулез»:

· качественное расширение и усиление стратегии DOTS;

· борьба с ВИЧ-ассоциированным и мультирезистентным туберкулезом;

· содействие укреплению систем здравоохранения и интеграция борьбы с туберкулезом в первичную медико-санитарную помощь;

· усиление информированности и социальной поддержки, больных ТБ;

· развитие научных исследований в области борьбы с туберкулезом.

22 октября 2007 г. в Берлине состоялась первая Европейской конференция высокого уровня «Все против туберкулеза». В этой конференции участвовали министры здравоохранения всех стран Европы и руководители общественных организаций. Была принята Европейская региональная декларация по туберку лезу, официально одобрена деятельность международного партнерства «Оста новить туберкулез», приняты обязательства от стран-участниц по обеспечению полного и адекватного финансирования мероприятий по борьбе с туберкулезом.

– Основными целями Государственной программы борьбы с туберкулезом в Республике Беларусь являются снижение смертности от ТБ, заболеваемости и распространения этой инфекции, а также предупреждение развития лекарствен ной устойчивости возбудителя туберкулеза.

По данным ВОЗ, национальные программы борьбы с туберкулезом (НТП), достигшие целевых показателей, прежде всего 85 % излечения больных туберку лезом, добиваются следующих результатов:

· быстрое снижение смертности от ТБ, распространенности и интенсивности передачи ТБ, а также постепенное снижение заболеваемости ТБ;

· снижение уровня лекарственной устойчивости МБТ, что облегчает в дальней шем лечение больных и делает его менее затратным.

С учетом вышеизложенного, основным и самым важным мероприяти ем по борьбе с ТБ является проведение больным полноценного лечения.

Приоритетной задачей является оптимизация лечения и наблюдения больных с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза. Количе ство таких больных в Республике Беларусь ежегодно нарастает, поэтому нужно принять неотложные меры и общепринятые стандарты по лечению и ведению больных с МЛУ-ТБ, чтобы остановить его распространение.

Данное клиническое руководство посвящено лечению различных категорий больных туберкулезом в Беларуси и разработано в соответствии с рекоменда циями Всемирной организации здравоохранения.

I.

I,,, 1.1. Случаем туберкулеза считается пациент, у которого диагноз ТБ подтвержден микробиологически или установлен врачом на основании клинико-рентгено логических данных.

Стандартные определения случая ТБ имеют цель обеспечить правильную регистрацию больных ТБ с включением данных в официальную отчетность, а также определить клиническую категорию, к которой относится больной, чтобы иметь возможность назначить соответствующее лечение и оценить его резуль таты. Это относится ко всем больным ТБ – взрослым и детям. В соответствии с рекомендациями ВОЗ клинические категории больных туберкулезом базируются на четырех критериях:

• локализации туберкулезного процесса;

• микробиологического исследования (результата бактериоскопии мазка мок роты и/или бактериологического исследования);

• тяжести заболевания;

• анамнеза заболевания и наличия или отсутствия факта приема ПТП в период, предшествовавший настоящему заболеванию.

По локализации туберкулезного процесса выделяют легочный и внелегоч ный туберкулез.

Легочный туберкулез (ЛТБ) – это туберкулез с поражением паренхимы легкого.

Внелегочным туберкулезом (ВЛТБ) называют туберкулез органов, отличных от легких, например, плевры, внутригрудных лимфатических узлов (средостения и/ или корней легких), верхних дыхательных путей, бронхов без рентгенологически определяемых изменений в легочной ткани, лимфоузлов, органов брюшной поло сти, мочеполовой системы, кожи, суставов и костей, оболочек головного и/или спинного мозга.

Диагноз внелегочного туберкулёза ставят: на основании положительного однократного результата мазка и/или посева диагностического материала взя того из места поражения;

по результатам гистологического исследования;

либо на основании клинически доказательных данных, указывающих на активный вне легочный туберкулез.

Больной внелегочным ТБ с поражением нескольких органов регистрируется в соответствии с наиболее тяжелой локализацией процесса.

При сочетании легочного туберкулеза с внелегочными локализациями забо левания его классифицируют как туберкулез легких.

14 I При оценке микробиологических исследований особое значение придается результатам бактериоскопии мокроты в связи с тем, что:

· данный метод выявляет наиболее инфекционно опасные случаи ТБ в корот кий период времени и даёт возможность изоляции заразных больных;

· бактериоскопический мониторинг за эффективностью лечения наиболее доступен и применим в практическом здравоохранении с учетом быстрого получения положительного или отрицательного результата.

В соответствии с вышеизложенным больных туберкулезом легких подразде ляют на две группы: легочный туберкулез с положительной микроскопией мокроты и легочный туберкулез с отрицательной микроскопией мокроты.

Используются следующие определения:

Легочный туберкулез с бактериовыделением (ЛТБ+), который определяется:

а) при не менее чем 2-кратном обнаружении кислотоустойчивых бактерий (КУБ) при бактериоскопии мокроты до проведения лечения и/или культуральном исследовании или б) при однократном обнаружении КУБ при бактериоскопии мокроты и наличии рентгенологических изменений, характерных для ТБ легких или в) при однократном обнаружении КУБ при бактериоскопии мокроты и выделении МБТ при культуральном исследовании.

Легочный туберкулез без бактериовыделения (ЛТБ-) у больных ТБ, не подпадаю щих под определение туберкулеза легких с положительным результатом бакте риоскопии мокроты.

В соответствии с международными стандартами критериями для установле ния диагноза ЛТБ- являются:

· не менее чем 3-кратное получение отрицательных результатов при бактерио скопии мазков мокроты на наличие КУБ и/или при культуральном исследовании;

· рентгенологически определяемые изменения, соответствующие активному ЛТБ;

· отсутствие эффекта при проведении терапии антибиотиками широкого спек тра действия;

· решение лечащего врача провести полный курс противотуберкулезной ХТ.

Тяжесть заболевания ТБ определяется бактериальной нагрузкой, степенью развития болезни и анатомической локализацией.

С анатомической локализацией очагов поражения связано определение ТБ как тяжелого заболевания в случаях, когда имеется непосредственная угроза жизни больного или риск тяжелых осложнений (например, ТБ позвоночника), или сочетание этих опасных факторов (например, туберкулезный менингит).

К тяжелым формам туберкулеза относят милиарный, диссеминированный туберкулез, казеозная пневмония, а также следующие формы внелегочного ТБ:

менингит, перикардит, перитонит, двухсторонний или тяжелый экссудативный плеврит, ТБ позвоночника, кишечника или мочеполовой системы.

Менее тяжелыми считаются следующие формы внелегочного туберкулеза:

I ТБ лимфатических узлов, экссудативный плеврит (односторонний), ТБ костей (за исключением ТБ позвоночника), суставов и кожи.

Анамнез заболевания позволяет установить, проводилось ли ранее лечение от туберкулеза, что имеет решающее значение для идентификации пациентов с повышенным риском развития лекарственной устойчивости и для назначения правильной схемы лечения. Кроме того, подобное разделение больных имеет важнейшее значение для эпидемиологического мониторинга распространения ТБ как в масштабах отдельно взятого региона, так и в масштабах страны.

Необходимо применять следующие стандартные определения для регистра ции больных туберкулезом:

Впервые выявленный больной (новый больной или случай) – больной, никогда ранее не получавший противотуберкулезную терапию или принимавший про тивотуберкулезные препараты менее 1-го месяца.

Рецидив – больной, который ранее получил полный и эффективный курс проти вотуберкулезной терапии и был определен как излечившийся или прошедший полный курс лечения, но у которого затем появилось бактериовыделение (при бактериоскопии и/или культуральном исследовании мокроты) *.

Больной после неудачи лечения (неэффективный курс химиотерапии) – больной, которому назначен повторный курс противотуберкулезной терапии после неу дачи предыдущего курса, то есть больной, у которого предшествующий курс ле чения был неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5-м месяце или в более поздние сроки лече ния, либо неэффективность курса подтверждена клинико-рентгенологически).

Больной, возобновляющий лечение после перерыва – пациент, в т.ч. с положи тельными результатами бактериоскопии мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев.

Больной туберкулезом, прибывший (переведенный) – пациент, который прибыл для продолжения лечения из иного лечебного учреждения, другой админи стративной территории или ведомства, где он уже был зарегистрирован как больной туберкулезом.

Прочие больные, которые начинают повторный курс лечения – все больные ТБ, которые не могут быть отнесены к вышеприведенным определениям. В эту группу входят больные с хроническим ТБ, т.е. пациенты, у которых сохраня ется положительный результат бактериоскопии мокроты по завершении повторного курса лечения.

Примечание: * – в исключительных случаях к данной категории по решению ЦВКК (ЛКК) могут быть отнесены пациенты с легочным или внелегочным ТБ без бакте риовыделения, но имеющие четкие клинико-рентгенологические признаки прогрессирования туберкулезного процесса, которые не уменьшаются на фоне проведения тест-терапии антибиотиками широкого спектра действия.

16 I С учетом эпидемических, клинических и анамнестических критериев выде ляют 4 основные группы или клинические категории больных ТБ, имеющие соот ветствующие режимы лечения:

I категория – впервые выявленные больные с бактериоскопически и/или культу рально подтвержденным легочным туберкулезом, с распространенным ЛТБ, не подтвержденным бактериоскопически и/или культурально, с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза, а также больные с соче танием туберкулеза с ВИЧ-инфекцией в стадии пре-СПИД и СПИД;

II категория – ранее леченные больные туберкулезом (не менее 1 месяца), отне сенные при регистрации к категориям: «рецидив», «больной после неу дачного лечения», «возобновляющий лечение после перерыва»;

III категория – впервые выявленные больные всеми формами туберкулеза, не вошедшие в категорию I;

IV категория – больные с множественной лекарственной устойчивостью и поли резистентностью.

1.2. Химиотерапия туберкулеза заключается в применении лекарственных препара тов, уничтожающих МБТ в организме больного (бактерицидный эффект) или пода вляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект).

Длительное и непрерывное комбинированное лечение противотуберкулез ными препаратами, рассчитанное на излечение ТБ процесса, называется курсом химиотерапии.

Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами:

I фаза интенсивной терапии или бактерицидная фаза лечения, в которой про исходит быстрая гибель микобактерий туберкулеза и прекращение бак териовыделения, одновременно ликвидируются клинические проявления заболевания, уменьшаются инфильтративные и деструктивные измене ния в месте поражения;

II фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции и обеспечивает полное уничтожение воз будителя болезни с дальнейшим уменьшением воспалительных измене ний и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма.

Основные принципы химиотерапии:

· Химиотерапия должна быть начата сразу после установления/подтверждения диагноза.

· Химиотерапию проводят непрерывно в течение необходимого срока без пере рывов (на второй фазе химиотерапии может быть использован интермитти рующий прием ПТП не реже 3-х раз в неделю).

· На всех этапах оказания медицинской помощи используется только полихи I миотерапия, то есть несколько ПТП применяют одновременно в течение достаточно длительного времени, что способствует предотвращению разви тия лекарственной устойчивости. Применение 1-го химиопрепарата не допу скается.

Химиотерапия является главным компонентом комплексного лечения тубер кулеза, которое должно быть:

стандартным (по режимам ХТ в соответствии с категорией пациента), адекватным по дозировкам препаратов (в зависимости от веса больного);

контролируемым (прием ПТП должен осуществляться только под непо средственным наблюдением медицинского работника), непрерывным (без перерывов в приеме химиопрепаратов) и комплексным, то есть с использованием вспомогательных методов лечения и лечебного питания.

Целью лечения больных туберкулезом является:

· излечение больных туберкулезом, которое должно сопровождаться уничтоже нием или подавлением размножения микобактерий туберкулеза в организме больного, стойким заживлением туберкулезных изменений и восстановле нием трудоспособности пациентов;

· предупреждение летальных исходов, инвалидизации и тяжелых отдаленных последствий заболевания туберкулезом;

· снижение вероятности распространения туберкулезной инфекции в обще стве;

· предупреждение рецидивов туберкулеза у пациента;

· предотвращение развития лекарственной устойчивости возбудителя туберку леза.

1.3.

Противотуберкулезные препараты подразделяют на две группы: основные (первый ряд) и резервные (второй ряд).

К основным ПТП или препаратам первого ряда относят: изониазид, рифампи цин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин (в виде отдельных или комбиниро ванных лекарственных форм). Более подробно описание основных противоту беркулезных препаратов приведено в главе III при характеристике стандартных режимов химиотерапии.

К резервным препаратам или противотуберкулезным препаратам второго ряда относят ПТП, которые используются для лечения резистентных форм тубер кулёза: аминогликозидные антибиотики (канамицин, амикацин);

полипептид – капреомицин;

фторхинолоновые антибиотики (офлоксацин, левофлоксацин, мок сифлоксацин), протионамид (этионамид);

циклосерин (теризидон);

ПАСК.

18 Для лечения МЛУ-ТБ также используются препараты с потенциальной анти I микобактериальной активностью ин витро: клофазимин, кларитромицин, амокси циллин с клавулановой кислотой, линезолид. Данные резервные ПТП назначают только в безысходных случаях для усиления режима лечения МЛУ-ТБ.

Более подробная характеристика резервных ПТП представлена в главе IV, посвященной лечению больных с МЛУ-ТБ.

1.4., Режим химиотерапии – это определенная схема лечения, включающая ком бинацию ПТП, длительность их приема, сроки и объем контрольных обследова ний в течение основной и поддерживающих фаз химиотерапии.

Режим ХТ, а также организационные формы проведения лечения определяют в зависимости от клинической категории, к которой относится больной ТБ.

В соответствии с международными рекомендациями при лечении больных ТБ используют два основных режима химиотерапии: для лечения лекарственно чувствительного ТБ (стандартные режимы химиотерапии) и режим лечения боль ных с лекарственно-устойчивыми формами ТБ (табл. 1.1).

Таблица 1. Основные режимы химиотерапии в зависимости от клинической категории больных туберкулезом Категория Категории пациентов, Режим ХТ больных ТБ которым данный режим назначается I режим I, III категории впервые выявленные больные туберкулезом II режим II категория больные, ранее получавшие лечение (не менее 1 месяца), отнесенные при регистра ции к категориям: «рецидив», «неэффективно леченный больной», «больной, возобновляющий лечение после перерыва», в том числе хроники с лекарственно-чувствительными формами ТБ Режим лече- IV категория больные с МЛУ-ТБ и полирезистентным ния больных с туберкулезом лекарственно устойчивым ТБ* Примечание: * – ранее обозначался, как IV режим химиотерапии.

Режимы химиотерапии у больных IV категории подробно описаны в главе IV настоящего руководства.

I Каждый ПТП имеет сокращенное буквенное обозначение. В международной практике принято использовать латинские буквенные символы ПТП. В формуле записи режима химиотерапии интенсивная фаза и фаза продолжения лечения разделены косой чертой (/). Каждая фаза имеет свою схему(ы) с буквенным обо значением входящих в нее (них) препаратов. Цифра перед схемой указывает на продолжительность фазы лечения (в месяцах). Нижний индекс после буквы ука зывает, сколько раз в течение недели больной должен принимать данный пре парат. Если после буквы нет нижнего индекса, это означает, что больному необ ходимо принимать данное лекарство ежедневно. Альтернативный препарат или препараты обозначены буквой в скобках.

Пример записи режима химиотерапии Формула расшифровывается следующим образом:

· интенсивная фаза лечения (по схеме 2HRZE) расшифровывается следующим образом: проводится продолжительностью 2 месяца 4 препаратами: изониа зидом (Н), рифампицином (R), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (Е), которые принимаются ежедневно;

· фаза продолжения лечения (по схеме 4H3R3) проводится продолжительно стью 4 месяца двумя препаратами изониазидом (Н) и рифампицином (R), которые принимаются 3 раза в неделю. Подробное описание каждого из режимов представлено в последующих главах данного руководства.

20 II.

II Организацией лечения больных туберкулезом занимается противотуберку лезная служба, которая является специализированной организационной структу рой по оказанию противотуберкулезной помощи населению республики.

Противотуберкулезная служба Министерства здравоохранения Республики Беларусь включает в себя Государственное учреждение «Научно-исследователь ский институт пульмонологии и фтизиатрии» (НИИПФ), республиканские тубер кулезные больницы, областные, городские и районные противотуберкулезные диспансеры, тубкабинеты центральных районных больниц, территориальных медицинских объединений, поликлиник. Кроме того, в системе Департамента исполнения наказаний МВД имеется республиканская больница, оказывающая специализированную помощь больным из пенитенциарных учреждений. Головным звеном противотуберкулезной службы является ГУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии», который осуществляет организационно методическое руководство противотуберкулезными учреждениями различной ведомственной подчиненности.

Вертикальная структура противотуберкулезной службы Республики Беларусь приведена на рис. 1.

Действующая в рамках НТП система регистрации и отчетности по туберку лезу также вертикальна. Сбор ежеквартальных отчетных форм производится на районном уровне. Отчеты подаются в областные противотуберкулезные диспан серы, которые, в свою очередь, представляют сводные данные в НИИПФ. Также в НИИПФ поступает информация в разрезе областей от медицинских служб дру гих министерств и ведомств. Эта информация после систематизации и статисти ческой обработки в виде сводного республиканского отчета направляется в Министерство здравоохранения и Министерство статистики и анализа Респу блики Беларусь.

Методы диагностики, меры по обеспечению полной доступности оказывае мых услуг пациентам, процедуры направления на всех этапах определены рядом нормативных актов Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Основной задачей фтизиатрической службы является организация и проведе ние химиотерапии туберкулеза под непосредственным контролем, а также мони торинга и оценки эффективности химиотерапии у каждого больного. При этом необходимо выбрать оптимальную для каждого больного организационную форму проведения лечения, оптимальную схему приема ПТП (ежедневную или интермиттирующую), обеспечить преемственность в лечении между различными медицинскими учреждениями, а также стандарты в проведении химиотерапии.

II Рис. 1. Структура противотуберкулезной службы Республики Беларусь При организации химиотерапии больных туберкулезом необходимо обратить внимание и сконцентрировать усилия на излечении, прежде всего, приоритетных категорий больных туберкулезом, к которым относятся впервые выявленные больные с бактериовыделением (I клиническая категория больных туберкуле зом). Полноценное излечение этих больных будет способствовать прекращению распространения инфекции и уменьшит риск возникновения рецидивов туберку леза, развития вторичной лекарственной устойчивости МБТ. В то же время сле дует полноценно выявлять и лечить всех повторно выявленных больных с бацил ловыделением, которые представляют очаг инфекции в обществе.

Данная глава описывает, где, как и при каких условиях должно проводиться лечение больных ТБ, в том числе МЛУ-ТБ.

22 2.1. II Организационную форму контролируемого лечения определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности, психологических осо бенностей, степени социальной адаптации больного, материально-бытовых усло вий его жизни и местных условий.

2.1.1. Интенсивную фазу курса химиотерапии у больных ТБ (при наличии бактерио выделения и/или тяжелой сопутствующей патологии), следует проводить в усло виях стационара, что связано с необходимостью, прежде всего, изолировать заразного пациента. Длительность стационарного лечения для пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом составляет обычно 2–3 месяца, т.е.

до окончания интенсивной фазы лечения или до абацилирования. При этом больной должен принимать всю суточную дозу однократно в 1 прием (натощак или через 2 часа после приема пищи) под непосредственным наблюдением медицинского персонала.

Больных-бактериовыделителей, уклоняющихся от лечения, нарушающих больничный режим, следует оформлять по решению суда на принудительное лечение в специализированные больницы или отделения для принудитель ного лечения больных туберкулезом.

Больных IV клинической категории с мультирезистентными формами туберку леза следует лечить в специализированных больницах (отделениях) для лечения МЛУ-ТБ с целью концентрации опытных и подготовленных медицинских кадров, имеющих опыт лечения мультирезистентных форм туберкулеза, а также для пре дупреждения внутрибольничного распространения резистентных штаммов МБТ.

Для пациентов, проходящих лечение по поводу МЛУ-ТБ, стационарный этап является гораздо более продолжительным и в среднем достигает 6–8 месяцев (раздел 4.2). Кроме того, суточная дозировка ПТП второго ряда для лучшей пере носимости в первые месяцы лечения разбивается на 3 приема, причем каждый прием ПТП должен быть проконтролирован медицинским персоналом. Перед выпиской из стационара пациенту назначается однократный или двукратный прием препаратов и, только при переносимости такой схемы, пациент может быть выписан на амбулаторный этап лечения.

Больных с мультирезистентными формами туберкулеза с выраженной устой чивостью к основным и резервным противотуберкулезным препаратам при отсут ствии возможности составить адекватный режим лечения необходимо изолиро вать в специализированные больницы (отделения) паллиативной терапии, где больные туберкулезом должны находиться длительно и получать уход и симптоматическое лечение.

2.1.2. II Интенсивную фазу лечения больным с ограниченными формами ТБ без бак териовыделения (из числа больных III клинической категории) целесообразно проводить в условиях дневного стационара или амбулаторно. Больные, не госпи тализированные в интенсивной фазе лечения, приходят за лекарствами в ЛУ по месту проживания, где принимают препараты в присутствии медработника.

Вторую фазу химиотерапии можно проводить амбулаторно, в условиях днев ного стационара, а также в реабилитационных учреждениях, к которым относится республиканская туберкулезная больница «Сосновка», где лечатся только боль ные без бактериовыделения.

Во 2-ю фазу химиотерапии больные должны получать препараты 1 раз в день под контролем медперсонала или 2 раза в день при лечении ПТП второго ряда (только в случае, если больной не переносит 1-разовый приём ПТП). Также как и в круглосуточном стационаре, пациентам необходимо проводить клинический и лабораторный мониторинг побочных реакций (раздел 2.8), бактериологический и рентгенологический мониторинг эффективности химиотерапии (раздел 2.9).

2.1.3. В случае отказа больного туберкулезом с бактериовыделением от лечения или грубого нарушения режима химиотерапии используют принудительную фор му госпитализации по решению суда.


Принудительная форма госпитализации для больных туберкулезом в Бела руси разработана и внедрена в практику в соответствии со ст. 28 Закона Респу блики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении» в редакции Закона от 20 июня 2008 г. № 363-З.

В соответствие с данной нормативной базой в каждой области должны функ ционировать специализированные больницы (отделения) для принудительной изоляции и лечения больных туберкулезом по решению суда. Данные больницы (отделения) должны размещаться в изолированных и соответствующих санитар ным нормам и правилам помещениях.

Принудительная госпитализация больных в больницу (отделение) осущест вляется в порядке, установленном законодательством Беларуси, и по направле нию организации здравоохранения, обратившейся с заявлением в суд и получив шей копию решения суда о принудительной госпитализации больного.

Сроки оказания специализированной стационарной медицинской помощи больным устанавливаются врачебно-консультационными комиссиями больницы (отделения), которые также принимают решения об освобождении указанных больных от принудительной госпитализации после проведения лечения.

Больным, находящимся по решению суда в больницах (отделениях) для при нудительного лечения, запрещается:

24 · выходить за территорию больницы (отделения);

II · получать и распивать спиртные напитки, употреблять наркотические сред ства, психотропные вещества;

· пользоваться вещами, предметами и продуктами питания, запрещенными к использованию;

· нарушать иные требования, установленные законодательством Беларуси и правилами внутреннего распорядка для пациентов больницы или государ ственной организации здравоохранения, в состав которой входит отделение.

Охрана общественного порядка на территории больницы (отделения) осу ществляется сотрудниками органов внутренних дел в соответствии с законода тельством Республики Беларусь.

2.2. При организации стационарного и амбулаторного лечения необходимо учиты вать высокую эпидемиологическую опасность больных туберкулезом в связи с воздушным распространением инфекции. Пациенты, находящиеся длительное время в одной палате, могут заражаться друг от друга другими штаммами МБТ, в том числе МЛУ-ТБ, и в результате, ранее имевшие лекарственно-чувствительный ТБ, могут заболевать лекарственно-устойчивым туберкулезом. Кроме того, велика опасность заражения туберкулезом медицинского и технического персонала про тивотуберкулезных учреждений. Для минимизации данной опасности во всех учреждениях, оказывающих медицинскую помощь больным туберкулезом, дол жен быть обеспечен контроль над распространением туберкулезной инфекции.

Инфекционный контроль ТБ – это система мероприятий, направленных на предотвращение распространения туберкулезной инфекции в учреждениях здра воохранения среди медработников и больных, находящихся в этих учреждениях.

Инфекционный контроль включает в себя 3 основных компонента: меры адми нистративного контроля, меры инженерного контроля и индивидуальную защиту органов дыхания.

Наиболее важными являются административные меры инфекционного кон троля, которые подразумевают организацию определенной практики работы ста ционара для снижения риска воздействия инфекции на персонал и самих пациен тов. Они включают в себя:

· своевременное выявление заразных больных туберкулезом по данным бакте риоскопии мокроты (в идеале – до поступления в стационар) и их изоляцию;

· своевременную изоляцию заразных больных ТБ от незаразных больных;

· разделение потоков больных по наличию бактериовыделения, риску МЛУ-ТБ (случаи повторного лечения, хроническое течение туберкулеза) и ее под тверждению, наличию ВИЧ-инфекции;

· незамедлительное начало лечения.

Разделение потоков больных и изоляция заразных больных в стационаре – II наиболее важная и сложная часть административного контроля. Необходимо понимать, что наивысший риск внутрибольничного заражения МБТ с МЛУ имеется у пациентов, госпитализированных в туберкулезный стационар, в котором не соблюдаются меры инфекционного контроля.

Все пациенты туберкулезного стационара должны быть распределены по отделениям:

1 – впервые выявленные больные;

2 – больные на повторном лечении и из контактов, то есть больные с высоким риском МЛУ-ТБ;

3 – больные с подтвержденным диагнозом МЛУ-ТБ.

Все больные распределяются в соответствии с наличием или отсутствием бактериовыделения методом микроскопии мазка мокроты и, если имеются дан ные, спектром лекарственной устойчивости.

В идеале каждый бактериовыделитель должен находиться в отдельной па лате с отрицательным давлением, но так как подобное очень сложно осуществить, на практике рекомендуется следующее:

· Пациенты, имеющие бактериовыделение, регистрируемое методом микроскопии мазка мокроты, изолируются от пациентов, не имею щих бактериовыделения, регистрируемого этим методом.

· Пациенты с МЛУ-ТБ изолируются от пациентов с лекарственно чувствительными формами туберкулеза.

Деление больных должно проводиться не только на основании данных лабо раторного исследования на момент начала химиотерапии, но и на основании лабораторных данных в динамике. Абациллирование больных методом микро скопии на фоне адекватной химиотерапии происходит, как правило, за 2–3 недели от начала эффективного лечения. Для своевременного отслеживания этого про цесса надо проводить бактериоскопию мазка после 2–3 недель лечения в тече ние 3-х дней подряд. Если во всех анализах КУБ перестали определяться, то такие больные переводятся в отделение для больных с отсутствием бактериовы деления или выписываются из стационара.

Особенностью больных МЛУ-ТБ является их медленное абациллирование, в связи с чем предпочтительнее дождаться 2–3-х отрицательных мазков с интерва лами в 1 месяц.

В период изоляции, покидая инфекционную зону (изолятор), больные должны надевать хирургические маски.

Дополнительные административные меры по инфекционному контролю в отделениях для лечения больных с МЛУ-ТБ представлены в п. 4 раздела 4.2.

данного руководства.

26 II Инженерные меры инфекционного контроля направлены на снижение кон центрации МБТ в воздухе либо путем их уничтожения, либо удаления из воздуха в помещении. Первое достигается использованием бактерицидных (ультрафио летовых) облучателей. Предпочтительнее использование безопасных бактери цидных облучателей постоянного действия (которые направлены на потолок и расположены в верхней части помещения) при строгом контроле за их техниче скими параметрами.

Применение очистителей воздуха с фильтрами достаточно эффективно для закрытых помещений, однако непрактично в применении для больших помеще ний, крупных стационаров и затратно в связи с высокой стоимостью расходных материалов. Использование приточно-вытяжной вентиляции в туберкулезных учреждениях является наиболее эффективным методом инженерного контроля.

Потоки воздуха распределяются таким образом, что чистый воздух поступает в стационар через «чистые» помещения (административная зона, коридор), а вытя гиваются через палаты пациентов.

Важным при работе с заразными больными является индивидуальная защита органов дыхания медицинского персонала. В настоящее время суще ствует множество моделей персональных средств защиты, но для персонала туберкулезных учреждений подходит использование только респираторов (а не хирургических масок) с защитой не менее 95 % (т.е. эффективность фильтра респиратора задерживать частицы размером 0,3 микрона составляет 95 %).

Хирургические маски в туберкулезных учреждениях могут быть использованы для больных-бактериовыделителей при выходе из изолятора, при их общении с родственниками или с абациллированными пациентами.

В каждом учреждении, которое оказывает специализированную меди цинскую помощь больным туберкулезом, разрабатывается план инфек ционного контроля (в дополнение к общим правилам соблюдения санитарно-эпидемического и гигиенического режимов) и проводятся активные мероприятия по его реализации. План инфекционного контроля регулярно оценивается и проводятся мероприятия по его улучшению.

2.3. Для обеспечения непрерывности лечения очень важно своевременно плани ровать выписку больного из стационара.

Лечащий врач-фтизиатр координирует свои действия по выписке больного с участковым фтизиатром того района, куда должен прибыть больной после выпи ски и где он будет проходить вторую фазу химиотерапии.

За неделю до выписки участковому фтизиатру и медицинскому работнику учреждения ОЛС (например, врачу участковой больницы или фельдшеру ФАПа, принимающему больного) необходимо сообщить дату выписки, фазу лечения, прогноз, а также другие необходимые сведения о пациенте.

Перед выпиской больного врач стационара (если больной госпитализирован в II интенсивной фазе лечения) и участковый фтизиатр при участии пациента состав ляют план амбулаторного лечения, включающий информацию о том, где, когда и кто будет проводить контролируемое амбулаторное лечение. Кроме того, при планировании выписки необходимо выяснить условия, в которых больной будет проходить амбулаторное лечение (наличие жилья, доступ к медпомощи, наличие других заболеваний). При отсутствии условий для проведения амбулаторного лечения рассматривают вопрос о продолжении лечения в условиях стационара.

При выписке больного вместе с медицинской документацией необходимо передать Карту лечения больного туберкулезом – форму № 081-2/у (раздел 2.5).

Важно понимать, что нельзя выписывать пациента из туберкулезного стацио нара при неорганизованном амбулаторном этапе лечения. При отсутствии дого воренности с медицинским персоналом учреждений ПМСП о проведении лечения или при отсутствии препаратов на будущем месте лечения (или, что еще хуже, при отсутствии полного набора препаратов) пациент остается в стационаре до исправления ситуации, иначе курс химиотерапии будет прерван.


Лекарственный менеджмент организуется таким образом, чтобы «противоту беркулезные препараты следовали за больным». Это позволит повысить эффек тивность лечения и предупредить развитие лекарственной устойчивости МБТ.

2.4. Лечение под непосредственным наблюдением (или контролируемое лечение) означает, что лицо, контролирующее процесс лечения, каждый раз наблюдает за тем, как больной принимает таблетки и одновременно выявляет проявления побочного действия лекарств, проводит постоянное обучение и информацию пациента и его родственников, проявляя при этом тактичность и оказывая необ ходимую поддержку в соответствии с нуждами пациента.

Только непосредственное наблюдение позволяет гарантировать, что больной ТБ принимает нужные ПТП в правильных дозах и с правильной периодичностью.

Контролируемый прием ПТП является ключевым условием проведения ХТ ТБ.

Предпочтительной формой проведения контролируемого амбулаторного лечения больного туберкулезом являются дневные стационары или стационары на дому. Если организация таких форм лечения является недоступной, необхо димо индивидуально для каждого пациента разработать программу проведения контролируемого лечения (раздел 2.7).

С этой целью на уровне района или диспансера необходимо закрепить за каждым больным медицинского работника, (включая участкового фтизиатра, медицинскую сестру диспансера или тубкабинета, участковых медсестер поли клиники, работников сельских врачебных амбулаторий, ФАПов), в присутствии 28 которых больные должны принимать ПТП. На этих лиц возлагается контроль за II приемом ПТП больными туберкулезом на амбулаторном этапе химиотерапии.

В соответствии с международными стандартами ПТП должны храниться в диспансере, поликлинике, ФАПе у лица, контролирующего лечение, и выдаваться пациенту только в момент их приема.

Если больной ТБ пропускает контролируемый прием лекарств, необходимо в кратчайшие сроки его разыскать и возобновить лечение. С этой целью ответ ственный медработник обязан немедленно позвонить по телефону или посетить больного на дому или рабочем месте, чтобы выяснить, почему это произошло.

Необходимо принять все меры для того, чтобы пациент возобновил лечение.

Своевременные и решительные действия медработников являются одним из основных условий соблюдения пациентом предписанного режима.

Необходимо также организовать противотуберкулезную помощь таким обра зом, чтобы больной получал лечение в максимальной близости к месту прожива ния (или к месту работы), что достигается путем интеграции противотуберкулез ной службы и медицинских учреждений общего профиля. На практике это означает, что выбор лица, контролирующего лечение, должен быть приемлем для пациента и должен обеспечить завершение курса лечения. Медработник и пациент должны согласовывать дни, время и место, где будет проходить прием препаратов.

Схемы лечения с приемом противотуберкулезных препаратов 3 раза в неделю снижают нагрузку на пациентов и медицинский персонал, позволяя работникам медицинских учреждений посвятить свободные дни поиску пациентов, не явив шихся для очередного приема препаратов. Такой приём допустим только в тех случаях, если дозы лекарств соответственно увеличены и не имеется пропусков в графике приёма лекарств.

Для лучшего привлечения больных ТБ к лечению, надо обеспечивать беспере бойные поставки ПТП, обучать больного, а также внедрять систему поощрений.

Система поощрений – представление пациентам «средств» и «стимулов».

Разница между двумя этими понятиями состоит в том, что «средства» дают паци енту возможность соблюдать режим лечения (например, деньги для проезда на автобусе до противотуберкулезного диспансера), тогда как «стимул» представ ляет собой вознаграждение пациента за соблюдение режима. Стимулы могут выдаваться в форме дополнительных билетов на транспорт, наборов продуктов по окончании недели, в течение которой пациент соблюдал режим лечения, одежды или же горячего питания. Граница между «средствами» и «стимулами»

часто размыта. Например, набор продуктов может служить для пациента как сти мулом для продолжения лечения, так и средством, обеспечивающим питание пациента и способствующим повышению эффективности лечения. Средства и стимулы могут также принимать форму информирования пациента и членов его семьи о проблемах, связанных с ТБ, консультаций социальных работников, а также адресной социальной помощи. В условиях Республики Беларусь финансо II вые средства для этой цели предоставляются из средств финансируемого Гло бальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (ГФСТМ) Проекта Программы развития ООН «Поддержка Государственной Программы «Туберкулез» в Республике Беларусь», осуществляемого в сотрудничестве с Министерством здравоохранения Республики Беларусь, а также должны посту пать в противотуберкулезные организации из местных бюджетов (по решению местных исполнительных или законодательных органов) или из благотворитель ных общественных организаций.

Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны пациента. Боль ной и его родственники должны иметь четкую и ясную информацию о негативных последствиях самовольного прекращения или нарушения предписанной схемы химиотерапии.

Для обеспечения приверженности больного туберкулезом к лечению в ста ционаре или диспансере рекомендуется оформлять и подписывать информиро ванное согласие (контракт) с больным туберкулезом. В случае решения вопроса о лечении больных с МЛУ-ТБ подписание данного документа является обяза тельным (приложение 1).

2.5. Для контроля над приемом больными ПТП, учета количества принятых доз и оценки в последующем проводимой химиотерапии ведется «Карта лечения боль ного туберкулезом» (форма № 081-2/у), утвержденная приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.10.2006 г. № 759. Карта заводится в начале интенсивной фазы в учреждении, где проводится интенсивная фаза химиотерапии. Карта № 081-2/у (или ее копия) должна быть передана из стацио нара участковому фтизиатру, который направляет ее далее по месту фактиче ского продолжения контролируемого лечения больного.

В ходе амбулаторного лечения медработник должен убедиться, что больной принимает препараты, и отметить это в карте № 081-2/у*. Эта карта должна заполняться строго в соответствии с приёмом лекарств больным. Не допуска ются приписки. Эта информация в дальнейшем служит для выявления проблем и назначения адекватного лечения при повторных курсах ХТ.

Во время инспекторских визитов в лечебные учреждения просматриваются карты № 081-2/у, чтобы убедиться, что пациенты регулярно являются для приема препаратов, а медперсонал оперативно находит и привлекает к лечению боль ных, прервавших химиотерапию.

Примечание: * – при контролируемом приеме лекарственных средств ставится знак «+», при приеме лекарственных средств без контроля ставится знак «-», если лекарственные средства не принимались, ставится «0».

30 При каждом приеме ПТП медсестра делает отметку в карте лечения паци II ента. Кроме того, она должна поинтересоваться о самочувствии пациента, его реакции на прием препаратов, выяснить, нет ли каких-либо побочных эффектов, направить пациента на прием к врачу при возникновении жалоб на побочные реакции, а также при необходимости провести очередные контрольные анализы и рентгенографию.

2.6., Очень важно быстро и правильно организовать поиск пациента, не пришед шего для приема химиопрепаратов. Для этого необходимо осуществлять следую щий порядок действий медицинского персонала ПТД:

1. В конце дня медицинская сестра составляет список пациентов, не пришедших в этот день за препаратами.

2. Список больных, пропустивших прием препаратов, передается старшей меди цинской сестре диспансера, которая обобщает информацию, полученную за день из всех пунктов контролируемого лечения, и информирует фтизиатров, ответственных за лечение больных.

3. Старшая медицинская сестра, координируя действия с фтизиатром, на сле дующий день организует поиск больного и контролируемый прием химиопре паратов.

4. Фтизиатр и участковая медицинская сестра проводят беседу с больным по телефону и приглашают его на прием для личной беседы. При систематиче ских пропусках приема препаратов больным возможен выезд фтизиатра и участковой медицинской сестры на дом.

В ПТД может быть организована специальная патронажная служба, в функ цию которой входит выезд на дом к пациентам, которые не пришли в процедур ный кабинет для приема препаратов. Во время визита выдаются лекарства и договариваются с больным о следующем посещении процедурного кабинета.

Информацию о пропустивших прием ПТП пациентах в таком случае собирает патронажная медицинская сестра. В сложных случаях для поиска пациентов необходимо воспользоваться помощью сотрудников органов внутренних дел.

Если больной по каким-либо причинам не может посещать процедурный каби нет (инвалиды по сопутствующим заболеваниям, старческий возраст и др.) необ ходимо организовать им лечение на дому.

В городском ПТД и в районном центре также может быть организована патро нажная служба, в функцию которой входит выезд на дом к пациентам, которые не пришли в пункт контролируемой химиотерапии для приема препаратов. К концу рабочего дня медсестра составляет списки пропустивших лечение пациентов и передает в патронажную службу. Патронажная медицинская сестра на автомо биле должна объехать всех пациентов и проконтролировать прием лекарств.

2.7. II 2.7.1. Организация контролируемой химиотерапии в процедурном кабинете ПТД или в специализированных пунктах для контролируемой химиотерапии является современным и прогрессивным подходом в организации фазы продолжения лечения. Лечение в этих условиях могут получать не только пациенты с лекарственно-чувствительными, но и с мультирезистентными формами туберку леза после прекращения бактериовыделения. Пункт контролируемой химиотера пии должен быть организован в месте, удобном в транспортном отношении для пациентов, куда они могут приезжать в удобное для них время. Желательно, чтобы пункт контролируемой химиотерапии был открыт с раннего утра до позд него вечера, с тем, чтобы прием препаратов не стал препятствием для продол жения учебы, работы пациента.

В крупных городах, дистанционно удаленных от ПТД, необходимо открывать пункты контролируемого лечения в районных поликлиниках, стационарах, амбу латориях и кабинетах врача общей практики.

2.7.2. При организации амбулаторного лечения больных туберкулезом периодиче ски возникают ситуации, когда пациент не может посещать пункты контролируе мой химиотерапии (инвалиды по сопутствующим заболеваниям, старческий воз раст), а продолжать лечение в стационаре нет возможности. В таких случаях необходимо организовать лечение на дому. При этом медсестра ПТД выезжает на автомобиле к пациенту, контролирует прием препаратов и делает отметку в карте лечения пациента. Кроме того, она выполняет все те же функции, что и медсестра процедурного кабинета ПТД.

Пациенты, получающие лечение по режиму для больных с МЛУ-ТБ, также могут получать лечение на дому, но в подобном случае медсестра должна будет посещать его 2 раза в день, если приём лекарств будет назначен в 2 приёма.

Пациенты, получающие лечение на дому, должны не реже одного раза в месяц осматриваться врачом-фтизиатром и сдавать контрольные анализы, это воз можно при обращении пациента в ПТД или при выезде врача-фтизиатра на дом.

В районных центрах подобная форма амбулаторного лечения также может быть организована.

В редких случаях возможно проведение интенсивной фазы лечения бактерио выделителей на дому. При этом надо строго соблюдать меры инфекционного контроля, используя личную защиту дыхательных путей респиратором.

Наблюдение врача должно быть не реже 2-х раз в месяц при лечении по I–II режимам и 1 раз в неделю при лечении больных с МЛУ-ТБ.

32 2.7.3. II Пациенты, проживающие в районном центре, получают амбулаторное лече ние в тубкабинете, который является структурным подразделением ЦРБ. Органи зация лечения туберкулеза в областном и районном центре у врача-фтизиатра не отличается от лечения в городском ПТД, в пункте контролируемой химиотера пии. Единственным отличием является то, что копии карт лечения пациента пре доставляются в областной ПТД врачу-куратору для контроля и отчетности.

Лечение по всем режимам может быть начато у районного фтизиатра при невозможности организовать интенсивную фазу в областном туберкулезном ста ционаре или задержке в транспортировке больного в областной центр. При этом надо максимально соблюдать меры инфекционного контроля при работе с бакте риовыделителями. Лучшим вариантом в таком случае будет организация лече ния больного на дому.

2.7.4.,, Лечение пациентов, страдающих ТБ, в учреждениях ПМСП, в том числе и на ФАПе, является одной из возможностей проведения его ближе к дому. Вместе с тем, долечивание пациентов на ФАПе более комфортно для больных, проживаю щих в сельской местности, гораздо менее затратно в сравнении со стационарным лечением и способно привести к излечению большего количества пациентов.

Для организации лечения ТБ на ФАПе необходимы следующие условия:

· согласование такого лечения с администрацией района и главным врачом ЦРБ;

· обучение фельдшера принципам лечения туберкулеза под непосредствен ным контролем, заполнению карты лечения, работе с пациентами, допускаю щими перерывы в приеме химиопрепаратов, знакомство с клиническими про явлениями побочных эффектов противотуберкулезной терапии и принципами учета противотуберкулезных препаратов на уровне ФАПа (такую подготовку обеспечивает врач-фтизиатр);

· систематический контроль со стороны фтизиатра (1 раз в 7–10 дней) за дея тельностью фельдшера по проведению амбулаторной химиотерапии.

Независимо от места проведения химиотерапии назначение лечения и наблюдение за больным туберкулезом во время лечения остаются всегда функ цией врача-фтизиатра, который должен не менее 1 раза в месяц осмотреть боль ного и провести необходимые контрольные анализы.

Амбулаторный этап лечения пациентов с МЛУ-ТБ (после прекращения бакте риовыделения) также может быть проведен на ФАПе. Для этого фельдшер дол жен быть ознакомлен с особенностью данного режима лечения и возможными побочными явлениями на препараты второго ряда.

Лечение бактериовыделителей не должно проводиться на ФАПе. Такие паци енты, отказывающиеся от лечения в туберкулезных стационарах, должны быть направлены на принудительную госпитализацию по решению суда.

2.8. II Переносимость назначенной схемы химиотерапии у больных туберкулезом, особенно с МЛУ, приобретает огромное значение, что связано с ограниченным выбором чувствительных к возбудителю лекарственных средств (ЛС) и более высокой токсичностью препаратов вторго ряда по сравнению с основными ПТП.

Поэтому мониторинг, предотвращение и коррекция побочных эффектов препара тов являются одним из непременных условий эффективного лечения больных, особенно с МЛУ-ТБ.

Несвоевременное и неадекватное ведение больных туберкулезом при воз никновении побочных реакций (ПР) на прием ПТП повышает риск нерегулярного приема пациентом препаратов, что приводит к неудаче в лечении, развитию устойчивости и, в конечном итоге, смерти пациента. Поэтому и врачи, и пациенты должны знать о проявлениях побочных эффектов ПТП.

Задача врача состоит в том, чтобы распознавать и устранить побочные эффекты, не прекращая курс лечения противотуберкулезными препаратами, если только реакции не являются слишком серьезными или «острыми». Необхо димо также убедить пациента, что следует проявлять разумную терпимость к появлению побочных эффектов химиотерапии. В то же время нужно иметь в достаточном количестве лекарственные средства, которые обеспечивают профи лактику возникновения или купирование побочных реакций.

Все побочные явления регистрируются в карте лечения.

Существуют определенные методические подходы, позволяющие устранить или уменьшить выраженность побочного действия ПТП. Рекомендуется исполь зовать следующие мероприятия или их сочетания:

· проводить социально-психологическую поддержку и разъяснительную работу с больными, направленную на продолжение приема ПТП;

· изменить время приема препаратов (например, переносимость этионамида может быть лучше, если препараты давать больному ближе ко сну, но фтор хинолоны могут вызвать бессонницу, поэтому их не следует давать на ночь);

· снизить дозу препаратов, однако, не более, чем на 1 весовой класс (табл. 3.2, 4.2). Данный подход возможен при условии, что сниженная доза все же обе спечит адекватную концентрацию препарата в сыворотке крови и не поставит под угрозу выполнение схемы химиотерапии. Например, пациент, совсем неспособный переносить полные дозы циклосерина и протионамида, может удовлетворительно переносить сниженные дозы этих препаратов;

· применять различные протекторы, защищающие органы и ткани больного, уяз вимые в процессе лечения (например, назначить профилактически пиридок син внутрь ежедневно лицам, особенно чувствительным к развитию изониазид-индуцированной нейропатии: беременным, больным СПИДом, алкоголизмом, диабетом, хроническими заболеваниями печени);

34 · назначить симптоматическое лечение, направленное на уменьшение выра II женности побочного действия одного или нескольких противотуберкулезных препаратов без их отмены (приложение 2, табл. П2. 2);

· временно прекратить химиотерапию с проведением лечения симптомов и после их исчезновения возобновить схему лечения. Если побочная реакция неустранима и невозможно определить вызвавшее ее лекарственное сред ство (например, тяжёлая рвота, кожная сыпь или повышение трансаминаз более чем в 3 раза), то лучше одновременно прекратить прием всех препара тов до тех пор, пока реакция не исчезнет. Прием противотуберкулезных пре паратов следует возобновлять в максимально короткие сроки с целью преду преждения развития лекарственной устойчивости;

· после тяжёлых токсико-аллергических реакций возобновление схемы лече ния начинают со сниженной дозы одного противотуберкулезного препарата в день. Затем назначается второй препарат, и так далее до полной схемы.

Противотуберкулезный препарат, который вновь вызвал побочный эффект, исключается;

· в некоторых случаях при полной непереносимости одного препарата можно его заменить другим эквивалентным.

Приведенный комплекс методических приемов по предупреждению и лече нию побочного действия противотуберкулезных препаратов позволяет свести к минимуму отмену приема противотуберкулезных препаратов и избежать суще ственного изменения режима химиотерапии.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в регионах мира, где уже внедрена программа борьбы с МЛУ-ТБ, полное прекращение химиотерапии в связи с побочными эффектами имело место всего у 2 % больных. В остальных случаях побочные реакции были сняты с помощью вспомогательных лекарствен ных средств и физиотерапевтических методов без перерыва в приеме противо туберкулезных препаратов.

При использовании препаратов первого ряда появление побочных реакций является достаточно редким явлением, причем лишь немногие из этих реакций вызывают серьезные или продолжительные расстройства функций отдельных органов и систем. В связи с этим в настоящем руководстве конкретные алго ритмы ведения больных с различными проявлениями непереносимости противо туберкулезных препаратов описаны в связи с лечением больных с МЛУ-ТБ и представлены в приложении 2 (табл. П2.1). Перечень лекарственных средств, которые можно использовать для купирования побочных эффектов противоту беркулезных препаратов, также представлен в приложении 2 (табл. П2.2).

2.9. II 2.9.1.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.