авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«Министерство здравоохранения Республики Беларусь Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии» КЛИНИЧЕСКОЕ ...»

-- [ Страница 2 ] --

Обязательным условием успешного лечения является осуществление мони торинга за его эффективностью.

Мониторинг лечения – система непрерывного слежения за процессом и результатом лечебной деятельности, включающая регистрацию назначений и их изменений, учет динамики клинических проявлений заболевания, контрольные клинико-лабораторные исследования, позволяющие оценить эффективность и исход лечения.

Проведение мониторинга в процессе лечения больного ТБ позволяет опреде лить наличие и динамику бактериовыделения, лекарственной чувствительности (ЛЧ) возбудителя, выявить проявления побочного действия ПТП или противопо казания к их назначению, а также сопутствующие заболевания.

Конкретный перечень обследований, выполняемых в рамках мониторинга за больными с лекарственно-чувствительными и мультирезистентными формами туберкулеза, представлен в последующих разделах данного руководства (главы III и IV).

2.9.2. Оценка результатов и эффективности химиотерапии больных туберкулезом в соответствии с международной практикой и приказом Министерства здравоохра нения Республики Беларусь № 19 от 12.01.2008 г. проводится на основании еже квартального когортного анализа.

Когорта – это группа больных, диагностированных и зарегистрированных для прохождения лечения в течение определенного периода времени (обычно в течение квартала, года).

Специалист, осуществляющий координацию противотуберкулезных меропри ятий на уровне района, должен проводить когортный анализ исходов лечения ежеквартально и в конце каждого года, сопоставляя эти данные с результатами анализа за аналогичный период предыдущего года.

Новые (впервые выявленные) и ранее лечившиеся больные (рецидивы, воз обновление лечения после перерыва, неудачи лечения) образуют разные когорты, так как их характеристики и ожидаемые результаты лечения различа ются.

Исходы лечения оценивают через 3 месяца после того, как вся когорта боль ных полностью завершит лечение.

36 Когортный анализ больных ТБ-МЛУ проводят по отдельным когортам и в II течение значительно более длительных сроков наблюдения (глава IV).

Результаты ежеквартального анализа об исходах лечения из каждого района направляются в областной противотуберкулезный диспансер в форме кварталь ных отчетов.

В областном противотуберкулезном диспансере проверяется правильность и полнота представленного когортного анализа.

Обобщенная информация по области из областного диспансера представля ется в Государственное учреждение “Научно-исследовательский институт пуль монологии и фтизиатрии” Министерства здравоохранения Республики Беларусь, где эти данные анализируются и вырабатываются рекомендации по оптимизации выполнения национальной программы по борьбе с туберкулезом.

Когортный анализ – это основной инструмент для оценки результативности национальной программы борьбы с ТБ. Он позволяет выявить имеющиеся про блемы с тем, чтобы в рамках НТП можно было принять соответствующие меры по их преодолению и повысить эффективность работы противотуберкулезных служб.

III.

III - Стандартные (I и II) режимы химиотерапии являются самыми эффективными для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза.

3.1. ( ), При проведении стандартных режимов химиотерапии используются только основные противотуберкулезные препараты или ПТП первого ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин.

Данные по формам выпуска и рекомендуемым дозировкам основных ПТП представлены в табл. 3.1.

Таблица 3. Основные сведения о ПТП первого ряда щем приеме 3 раза в нед.* мг/кг при интермиттирую Аббревиатура (междуна Ежедневная доза, мг/кг (допустимые границы), Рекомендуемые дозы родные обозначения) максимальная доза)* (рекомендуемая Способ Препараты Форма выпуска* назначения перорально, таблетки 100, 300 мг 5– Изониазид H 10 (8–12) внутримышечно А. 10 % 5,0 мл (300 мг) перорально, 8– Рифампицин таблетки 150, 300 мг R 10 (8–12) внутривенно (600 мг) таблетки 20– Пиразинамид перорально Z 35 (30–40) 500 мг (2 г) таблетки 15– Этамбутол перорально E 30 (25–35) 400 мг (1,6 г) порошок для 15– Стрептомицин внутримышечно инъекций во S (1 г) флаконе 0,5 и 1,0 г Примечание: * – форма выпуска и дозировка ПТП представлены с учетом не только ле карственных средств, зарегистрированных в Республике Беларусь, но и применяемых в других странах в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

38 В целях упрощения распределения препаратов, а также лечения пациентов III установлены стандартные ежедневные дозировки ПТП для различных весовых категорий пациентов. Существующие формы выпуска ПТП первого ряда и их дозировки у взрослых пациентов в зависимости от массы тела представлены в табл. 3.2.

Таблица 3. Формы выпуска ПТП первого ряда и их дозировки у пациентов в зависимости от массы тела при ежедневном приеме Масса тела Препарат (обычная форма выпуска) 33 кг 33 – 50 кг 51 – 70 кг 70 кг 4–6 мг/кг 300 мг Изониазид (100, 300 мг) в день в день 10– Рифампицин (150, 300 мг) 450–600 мг 600 мг * мг/кг/день Этамбутол (400 мг) 800–1200 мг 1200–1600 мг 1600–2000 мг мг/кг/день 30– Пиразинамид (500 мг) 1000–1750 мг 1750–2000 мг 2000–2500 мг мг/кг/день 15– Стрептомицин (1 г) 500–750 мг 1000 мг мг/кг/день Изониазид (100, 300 мг) 8–12 мг/кг 450–600 мг 600 мг 600 мг при интермиттирующем 3 раза в 3 раза в 3 раза в 3 раза в приеме неделю неделю неделю неделю Примечание: * – не рекомендуется увеличивать дозу рифампицина более 600 мг в сутки, т.к. при этом резко возрастает токсичность препарата, в то время как дозу изониазида можно увеличивать только при интермиттирующей терапии.

ПТП первого ряда характеризуются тремя основными свойствами: бактери цидной активностью, стерилизующим действием и способностью предупреждать развитие лекарственной устойчивости. У разных противотуберкулезных препара тов эти свойства выражены в различной степени. Наибольшей бактерицидностью обладают изониазид и рифампицин. Из существующих препаратов наибольшую стерилизующую активность имеет рифампицин. Пиразинамид имеет активность только в кислой среде. Стрептомицин проявляет свою активность в отношении быстро размножающихся внеклеточных МБТ, но его активность снижается в кис лой среде. Этамбутол предотвращает развитие устойчивости к ПТП.

ПТП лучше назначать 1-кратно в суточной дозе для создания пика концентра ции препаратов в крови. При 1-разовом введении повышается эффективность лечения и снижается вероятность развития лекарственной устойчивости.

Для достижения максимального лечебного действия таблетированные ПТП III лучше принимать натощак или через 2 часа после приёма пищи. Назначение пре паратов сразу после еды в большинстве случаев отрицательно влияет на про цесс всасывания медикаментов.

В настоящее время ВОЗ рекомендует использовать для лечения туберкуле за также комбинированные препараты с фиксированными дозами (КПФД).

Комбинированные ПТП первого ряда имеют ряд преимуществ по сравнению с монокомпонентными лекарствами:

· снижается вероятность ошибок при назначении и упрощается корректировка дозировки в соответствии с весом пациента;

· сокращается число принимаемых таблеток, что способствует лучшему соблю дению пациентом назначенного режима терапии;

· пациенты не имеют возможности принимать препараты выборочно, даже если прием препаратов не проводится под непосредственным наблюдением.

Однако существуют и недостатки, связанные с применением КПФД.

Во-первых, если происходит ошибка при назначении, это может привести к приему больным избыточного количества препаратов (риск токсических реакций) или недостаточных концентраций всех входящих в комбинированный препарат лекарств (что способствует развитию ЛУ). Во-вторых, в ряде КПФД была выяв лена низкая биодоступность рифампицина, особенно в трех- и четырехкомпо нентных препаратах. Кроме того, использование КПФД не устраняет потребность в монокомпонентных препаратах для лечения пациентов, у которых при примене нии комбинированных препаратов развиваются токсические реакции.

В табл. 3.3 приведены рекомендуемые ВОЗ препараты, имеющиеся в нали чии на сегодняшний день.

Таблица 3. Комбинированные препараты с фиксированными дозами Содержание активных веществ Наименование Лекарственная для ежедневного для приема препарата форма применения 3 раза в неделю 75 мг + 150 мг таблетка или 150 мг + 150 мг Изониазид + рифампицин 150 мг +300 мг упаковка гранул 60 мг + 60 мг 30 мг + 60 мг Изониазид + этамбутол таблетка 150 мг + 400 мг – Изониазид + рифампицин таблетка или 75 мг + 150 мг + 400 мг 150 мг + 150 мг + пиразинамид упаковка гранул 30 мг + 60 мг + 150 мг + 500 мг Изониазид + рифампицин 75 мг + 150 мг таблетка – + пиразинамид+этамбутол + 400 мг + 275 мг 40 3.2. III 3.2.1. (I) Первый (I) стандартный режим химиотерапии назначают больным I и III кате горий (раздел 1.1.2 и табл. 1.1).

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониа зид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (в случае невозможности назначить этамбутол, например, при болезнях глаз, вместо этамбутола может быть назна чен стрептомицин). Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2-х месяцев. За этот срок больной должен принять не менее 60 доз комбинации из основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

Через 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко 2-му этапу решает центральная врачебно-консультативная комиссия (ЦВКК) или консультант (в ста ционаре – лечебно-консультативная комиссия (ЛКК)) на основании клинико-рент генологического и микробиологического исследования, включая результаты ТЛЧ.

При сохраняющемся после 2-х месяцев химиотерапии бактериовыделении (по микроскопии мокроты) или отсутствии существенной рентгенологической динамики фазу интенсивной терапии можно продолжить еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя. Больных с МЛУ или полирезистентностью МБТ переводят на лечение ПТП второго ряда и перерегистрируют в IV клиническую категорию.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты (посева) после 2 меся цев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике пере ходят к фазе продолжения химиотерапии.

Если через 5 месяцев химиотерапии у больного туберкулезом бактериоскопи чески обнаруживаются МБТ, но сохранена лекарственная чувствительность воз будителя к ПТП, то у данного больного регистрируется «неудача в лечении» и химиотерапия продолжается по II режиму с добавлением пятого препарата – стрептомицина. При этом обязательно необходимо повторить ТЛЧ от культуры, полученной на 5 месяце. После получения результатов ТЛЧ больных с лекар ственной устойчивостью переводят в IV клиническую категорию и продолжают лечение с использованием резервных ПТП (глава IV).

В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата – изониа зид и рифампицин – в течение 4-х месяцев ежедневно или 3 раза в неделю.

Ежедневный прием ПТП является более предпочтительным по сравнению с интермиттирующим приемом по эффективности и с точки зрения профилактики вторичной лекарственной устойчивости.

Интермиттирующий прием изониазида и рифампицина 3 раза в неделю назна чают в соответственно повышенных дозах (раздел 3.1.) и только при наличии полной уверенности в возможности контролировать приём каждой дозы препара тов и исключении возможности пропуска даже одной дозы.

Альтернативным вариантом в фазе продолжения может быть ежедневный III прием изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев, однако эта схема является менее эффективной по сравнению с комбинацией изониазида и рифампицина.

Данную схему рекомендуется использовать только у больных, у которых на амбу латорном этапе невозможно обеспечить прием ПТП под непосредственным кон тролем медработника (раздел 2.4).

Продолжительность лечения может быть увеличена, но только по решению ЦВКК, ЛКК или консилиума, у больных с генерализованным туберкулезом, тубер кулезным менингитом, спондилитом, при сохраняющихся обширных деструкциях легочной ткани.

Схематически первый режим химиотерапии может быть представлен следую щими вариантами: 2HRZE / 4HR или 2HRZE / 4H3R3 или 2HRZE / 6HE.

3.2.2. (II) Второй (II) режим химиотерапии назначают больным II категории (раздел 1.1. и табл. 1.1).

В фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов: изониа зид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Через 2 месяца ( принятых суточных доз) терапию продолжают 4 препаратами (изониазид, рифам пицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еще 1 месяца (30 доз). Общая дли тельность интенсивной фазы – не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). В случае пропуска приема полных доз длительность интенсивной фазы увеличивают до приема 90 доз.

Через 3 месяца от начала фазы интенсивной терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает ЦВКК (консультант или в стационаре – ЛКК) на основании данных микробиологического исследования, ТЛЧ и клинико-рентге нологической динамики.

Во 2-й фазе химиотерапии используются 3 препарата: изониазид, рифам пицин и этамбутол (при ежедневном режиме приема) в течение 5-ти месяцев.

За это время должны поступить результаты ТЛЧ и лечение корректируется в соответствии с результатами ТЛЧ. При сохранении бактериовыделения и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса у больных с лекарственной чувствительностью ТЛЧ повторяют из нового материала, и до получения результатов лекарственной чувствительности лечение продолжают, как в интенсивной фазе терапии.

Продолжительность лечения может быть увеличена по решению ЦВКК боль ным генерализованным ТБ, туберкулезным менингитом, спондилитом, а также при сохраняющихся более 6 месяцев множественных деструкциях легочной ткани.

Больные II категории имеют высокий риск развития МЛУ-ТБ. Поэтому крайне важно как можно быстрее получить результаты ЛЧ МБТ и провести коррекцию химиотерапии. Для этого необходимо как можно раньше получить результаты 42 ТЛЧ, для чего рекомендуется использовать автоматизированные системы уско III ренной бактериологической диагностики туберкулеза (Bactec MGIT- 960).

Необходимо понимать, что II режим химиотерапии эффективен только в случае сохранения ЛЧ хотя бы к 3 из 5 основных ПТП, включая изониазид и/или рифампицин. В случае, если у больного, получающего лечение по II режиму химиотерапии, выявлена множественная лекарственная устойчивость, он должен быть переведен в специализированное отделение для лечения МЛУ и продолжать лечение в соответствии с режимом химиотерапии для лекарственно устойчивого туберкулеза (глава IV).

Схематически второй режим химиотерапии может быть представлен следую щим образом: 2HRZES+1HRZE / 5HRE.

3.3., 3.3.1., 3.3.1.1. В обязательный комплекс обследования больных при всех лока лизациях туберкулеза перед началом лечения входит следующее:

· сбор жалоб и анамнеза;

физикальное обследование;

· исследование мокроты и иного диагностического материала на МБТ: прямая бактериоскопия (возможно использование люминесцентной микроскопии) – трехкратно, посев на питательные среды – двукратно, ТЛЧ – однократно;

· рентгенография органов грудной клетки *;

· клинические анализы крови, мочи;

· серологическое исследование на сифилис;

· исследование крови на антитела к ВИЧ;

· исследование крови на антитела к вирусам гепатита;

· определение содержания билирубина, активности печеночных ферментов в крови (АлАТ, АсАТ);

· определение содержания общего белка крови и его фракций;

· определение уровня гликемии;

· ЭКГ;

· осмотр окулиста (перед и на фоне приема больным этамбутола);

· осмотр отоларинголога (перед и на фоне применения аминогликозидов).

Примечание: * – при отсутствии бактериовыделения, сомнениях в туберкулезной этио логии или активности туберкулезного процесса в легких больному необходимо назначить компьютерно-томографическое обследование органов грудной клетки или иных органов..

При наличии сопутствующих заболеваний в комплекс обследования вклю III чают консультации соответствующих специалистов и необходимые обследова ния (глава V).

3.3.1.2. Контрольные обследования больных туберкулезом в процессе ХТ служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулез ных изменений, контроля эффективности курса лечения и его переносимости.

Обязательными компонентами контрольного лабораторного обследования являются: бактериоскопия мокроты на КУБ (3-х кратно) и бактериологическое исследование мокроты (2-х кратно).

В интенсивной фазе ХТ обследование проводят 1 раз в месяц (первая контроль ная бактериоскопия мокроты может быть произведена уже через 3 недели адекват ной химиотерапии для решения вопроса о переводе больного в общие палаты – см. раздел 2.2).

В фазе продолжения (при прекращении бактериовыделения и отсутствии симптомов прогрессирования ТБ) обследование проводят в конце 2-го месяца и по завершению лечения.

ТЛЧ повторяют в конце второго месяца и/или интенсивной фазы ХТ, а при сохранении бактериовыделения – и на 5-м месяце химиотерапии *. Клинические анализы крови и мочи повторяют в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца.

Определение содержания билирубина, АлАТ, АсАТ в крови повторяют в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – раз в 3 месяца.

Рентгенологические исследования пораженного органа (органов) прово дятся не реже 1 раза в 2 месяца, а также при решении вопроса о переходе к фазе продолжения химиотерапии и в конце фазы продолжения лечения.

При осложнениях туберкулезного процесса или необходимости обсуждения показаний к хирургическому вмешательству показано внеочередное проведение необходимых исследований.

Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции побочных эффектов ХТ при необходимости привлекают консультантов-специалистов.

Примечание: * – При сохраняющемся бактериовыделении и клинико-рентгенологических признаках прогрессирования ТБ рекомендуется повторить ТЛЧ на 3-м или 4-м месяцах ХТ, а также во второй фазе ХТ по показаниям.

44 3.3.2. III DOTS Оценка результатов лечения у больных в рамках программы DOTS, то есть у больных, получающих стандартные режимы ХТ, производится с использованием стандартных определений исходов лечения и расчета показателей его эффек тивности на основе проведенного когортного анализа (раздел 2.9.2.).

3.3.2.1. Стандартные определения исходов лечения Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии и для проведения ежеквартального когортного анализа в соответствии со стратегией DOTS необхо димо использовать стандартные определения исхода лечения больных ТБ.

3.3.2.1.1. Излечен – «Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микробиологически».

Излеченным считается больной, выделявший микобактерии туберкулеза до начала лечения, который полностью прошел курс лечения и у которого подтверж дено отсутствие бактериовыделения при посеве и микроскопии на 5-м месяце и в конце курса химиотерапии.

3.3.2.1.2. Лечение завершено – «Эффективный курс химиотерапии, под твержденный клинически и рентгенологически».

Больной может быть отнесен к категории «лечение завершено», если на момент выявления у него отсутствовало бактериовыделение, он полностью про шел курс химиотерапии (принял все предписанные дозы ПТП за намеченный период времени), но он не отвечает, ни критериям излечения, ни критериям неу дачи лечения. Данное определение относится также к больным-бактерио выделителям, у которых отсутствуют анализы, подтверждающие абациллирова ние в конце лечения.

3.3.2.1.3. «Неудача лечения» или «Неэффективный курс химиотерапии».

В этом случае у больного сохраняется или появляется бактериовыделение на 5-ом месяце химиотерапии и позже.

3.3.2.1.4. «Лечение прервано»: больной досрочно прервал лечение на 2 и более месяцев подряд.

3.3.2.1.5. «Смерть больного»: больной умер во время курса химиотерапии от любой причины.

3.3.2.1.6. «Больной выбыл из-под наблюдения»: больной выбыл из-под наблюдения проводившего химиотерапию учреждения (в другую административ ную территорию или ведомство) и результат курса химиотерапии неизвестен.

Успешное лечение определяют как сумму числа пациентов с зарегистриро ванными исходами лечения «излечен» и «лечение завершено» (3.3.2.1.1 + 3.3.2.1.2).

III 3.3.2.2. Показатели оценки результатов лечения В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения и существующими в Республике Беларусь нормативными документами рассчиты ваются следующие показатели:

3.3.2.2.1. Показатель излечения (прекращение бактериовыделения):

бактериоскопическим методом: число впервые выявленных больных с выделением микобактерий туберкулеза (далее – МБТ+) (по методу Циль Нильсена), которые закончили лечение и имеют, как минимум, 2 отрицательных мазка по завершению лечения, среди всех зарегистрированных новых случаев туберкулеза с МБТ+ (по методу Циль-Нильсена);

культуральным методом: документированное изменение культуры с поло жительной на отрицательную во время фазы продолжения лечения среди всех новых случаев туберкулеза с МБТ+ (культуральным методом), зарегистрирован ных для лечения.

3.3.2.2.2. Показатель завершенного лечения: число впервые выявленных больных с МБТ- по мазку и посеву мокроты до начала лечения, которые полу чили все дозы препаратов и имеют отрицательные результаты исследования мокроты по мазку и посеву на всех этапах химиотерапии среди всех зарегистри рованных новых случаев туберкулеза с МБТ- по мазку и посеву мокроты.

К этой же категории относят больных, имевших до начала лечения МБТ+ по мазку и/или посеву мокроты, которые завершили курс лечения, но не имеют необходимого числа отрицательных анализов мокроты по мазку и/или посеву на 5-м месяце и позже.

В сумме показатели 3.3.2.2.1 и 3.3.2.2.2 характеризуют благоприятный исход лечения ТБ.

3.3.2.2.3. Показатель летальности: число впервые выявленных больных с МБТ+, которые умерли в период лечения независимо от причины, из общего числа новых случаев с МБТ+, зарегистрированных для лечения *.

3.3.2.2.4. Показатель неэффективного лечения (неудача лечения):

бактериоскопическим методом: число впервые выявленных больных с МБТ+ (по методу Циль-Нильсена), которые остались или снова стали МБТ+ к пяти и более месяцам лечения, из общего числа новых случаев с положитель ным мазком, зарегистрированных для лечения;

Примечание: * – В практическом плане целесообразно отдельно высчитывать показа тель летальности от туберкулеза, так как этот показатель есть в стати стических формах Министерства здравоохранения Республики Бела русь и в техническом задании регистра «Туберкулез».

46 культуральным методом: число впервые выявленных больных, у которых III через 5 и более месяцев после начала лечения результаты исследования мокроты остаются или становятся положительными по результатам культураль ного исследования Кроме того, так определяют больных с исходно отрицательным результатом микроскопии или посева, который стал положительным после завершения начальной фазы терапии.

3.3.2.2.5. Показатель прерванного лечения (отрыв от лечения): число больных, прервавших лечение на 2 и более месяцев подряд, которым не удается завершить лечение в течение 9-ти месяцев по 6-ти месячному режиму или в течение 12-ти месяцев по 9-ти месячному режиму (или число больных, которые приняли менее 80 % препаратов назначенного курса лечения) среди всех новых случаев туберкулеза с МБТ+, зарегистрированных для лечения.

3.3.2.2.6. Показатель частоты переводов в другие учреждения: число впервые выявленных больных с МБТ+, которые были переведены в другие рай оны или области во время лечения, из общего числа новых случаев с МБТ+, зарегистрированных для лечения.

3.3.2.2.7. Показатель прекращения бактериовыделения после 2 месяцев лечения: число впервые выявленных больных с МБТ+ (по методу Циль Нильсена), у которых наступило абациллирование в конце 2 месяца начальной фазы краткосрочной химиотерапии (1-й отрицательный результат бактериоско пии в конце 8 недели, 2-й – в конце 9 недели), среди всех зарегистрированных новых случаев туберкулеза с МБТ+ (по методу Циль-Нильсена).

3.3.2.2.8. Число больных, которым изменен режим химиотерапии из-за:

· неэффективности химиопрепаратов;

· непереносимости химиопрепаратов.

3.4. Лечение пациентов, прервавших курс терапии, – это достаточно сложная задача, для решения которой следует учитывать различные параметры (дли тельность отрыва от лечения, сроки предыдущего лечения, степень улучшения в результате проведенного лечения, наличие бактериовыделения и чувствитель ности МБТ к препаратам), которые не всегда легко оценить. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения необходимо у данной категории больных туберкулезом использовать алгоритм, представленный в табл. 3.4, который основан на выше указанных параметрах.

III Таблица 3. Алгоритм обследования и лечения больных после перерыва курса (I и II режима) химиотерапии Длитель ность Первоначальные действия Последующие действия перерыва До Необходимо найти пациента, выяснить и устранить причину прекращения лечения, 1 месяца продолжить и продлить лечение, чтобы компенсировать пропущенные дозы препарата.

Если результаты микроскопии отри- Необходимо продолжить лечение и продлить его, цательные или у чтобы компенсировать пропущенные дозы препаратов.

1. Необходимо найти больного ВЛТБ.

пациента, выяснить и устранить причину Лечение Необходимо продолжить лечение и прекращения лечения. проводилось продлить его, чтобы компенсировать 1– 2. Провести микроскопию 5 месяцев. пропущенные дозы препаратов.

Если получен месяца образцов мокроты. хотя бы 1 У больных I и III клинических катего 3. Продолжать лечение до положительный рий необходимо начать лечение по Лечение получения результатов результат II режиму, у больных II клинической проводилось микроскопии. микроскопии. категории необходимо направить 5 месяцев.

материал на бактериологическое исследование для исключения МЛУ.

2 месяца и 1. Необходимо провести микро- Если результаты Больные I и III кли Необходимо начать лечение более или скопию 3-х образцов мокроты. микроскопии отри- нических категорий, цательные или у которые получали по II режиму химиотерапии.

случай, 2. Выяснить и устранить при больного ВЛТБ. I режим ХТ.

когда чину прекращения лечения.

пациент 3. По возможности не рекомен- Если получен хотя Больные Необходимо направить материал на досрочно дуется назначать лечение бы 1 положитель II клинической бактериологическое исследование прекратил до получения результатов ный результат категории. для исключения МЛУ.

лечение микроскопии мокроты.

микроскопии.

IV.

IV - 4.1. :

, 4.1.1.

Мерой или критерием лекарственной чувствительности (устойчивости) явля ется минимальная концентрация препарата, ингибирующая рост микобактерий туберкулеза в стандартных лабораторных условиях. Чувствительными считаются микобактерии туберкулеза, которые сохраняют способность к росту при опреде ленных концентрациях ПТП в питательной среде. Популяция МБТ считается ре зистентной, если 1 % бактерий устойчивы к определенной концентрации ПТП.

Лекарственно-устойчивый туберкулез (ЛУ-ТБ) – это случай туберкулеза, вызван ный штаммом возбудителя туберкулеза, проявляющим in vitro устойчивость к одному или нескольким ПТП.

По степени выраженности лекарственной устойчивости выделяют монорези стентность, полирезистентность, множественную лекарственную устойчи вость и широкую лекарственную устойчивость возбудителя туберкулеза.

Монорезистентность – лекарственная устойчивость (нечувствительность) МБТ к одному ПТП первого ряда.

Полирезистентность – это форма ЛУ-ТБ, которая проявляется нечувствительно стью к двум и более медикаментам, исключая случай МЛУ-ТБ (т. е., если в пере чень устойчивых препаратов не входит одновременно изониазид и рифампицин).

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – это форма ЛУ-ТБ, при кото рой микобактерии туберкулеза всегда имеют резистентность как минимум к изо ниазиду и рифампицину, с или без устойчивости к другим ПТП.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) представляет собой форму МЛУ-ТБ с устойчивостью как минимум к рифампицину и изониазиду плюс – к любому из фторхинолонов плюс к одному из инъекционных лекарственных средств второго ряда (канамицину, амикацину или капреомицину).

Лечение больных туберкулезом с ШЛУ принципиально не отличается от алго ритма лечения больных с МЛУ-ТБ. Выделение ШЛУ-ТБ как отдельной формы обусловлено более тяжелым течением заболевания и худшим прогнозом в срав нении с МЛУ-ТБ.

В зависимости от наличия или отсутствия предыдущего приема противоту IV беркулезных препаратов выделяют первичную и приобретенную лекарственную устойчивость МБТ.

Первичная лекарственная устойчивость: устойчивость штамма выделенного от больного, который ранее никогда не лечился противотуберкулезными препара тами или лечился меньше одного месяца. Первичный ЛУ-ТБ развивается, если больной инфицирован резистентными МБТ.

Приобретенная или вторичная лекарственная устойчивость – это устойчивость МБТ к одному или нескольким ПТП, которая регистрируется у больных, получав ших ранее лечение от туберкулеза продолжительностью не менее 1 месяца.

Приобретенный ЛУ-ТБ развивается у больного ТБ в процессе неправильного лечения противотуберкулёзными лекарствами.

Поскольку не всегда возможно установить, какое лечение больной принимал раньше, для определения случая используют следующие определения:

1) случай ТБ, при котором пациент ранее не получал лечение, обозначается как первичный ЛУ-ТБ;

2) случай ТБ, при котором пациент получал лечение, обозначается как приоб ретенный ЛУ-ТБ.

4.1.2. Существуют организационные, медицинские и социально-обусловленные причины и предпосылки проведения неадекватной химиотерапии и развития различной степени выраженности лекарственной устойчивости МБТ.

4.1.2.1. Организационные причины развития ЛУ МБТ:

· отсутствие или несоблюдение инструкции по химиотерапии туберкулеза на страновом уровне;

использование не стандартизованных схем химиотерапии или неправильной дозировки ПТП (например, начало лечения только 3 ПТП бациллярного больного, микобактерии которого уже устойчивы к одному или двум лекарственным препаратам);

· отсутствие преемственности в проведении химиотерапии туберкулеза между различными ведомствами или противотуберкулезными организациями;

· свободный бесконтрольный и безрецептурный доступ к ПТП;

нерегулярные поставки, плохое качество лекарств или неправильное их хранение;

· запоздалое выявление лекарственно-устойчивого ТБ, что приводит к продле нию сроков передачи инфекции, заражению и заболеванию окружающих пер вичным ЛУ-ТБ;

· отсутствие квалифицированной бактериологической лаборатории, проводя щей тестирование на наличие ЛУ МБТ, и проведение лечения не в соответ ствии с ТЛЧ;

· недостаточная санитарно-просветительная работа с больными.

50 IV 4.1.2.2. Медицинские причины развития ЛУ МБТ:

· врачебная ошибка в назначении схемы химиотерапии;

· нарушение всасывания лекарственных препаратов в кишечнике.

4.1.2.3. Социальные (личностные) причины развития ЛУ МБТ: наличие большого удельного веса среди больных ТБ социально-дезадаптированных лиц, больных с хроническим алкоголизмом и наркоманиями, которые не соблюдают предписанный режим лечения (принимают только часть назначенных препара тов, уменьшенные дозы или пропускают прием одного или более медикаментов) или уклоняются от его проведения в условиях, когда лечение под непосредствен ным контролем не обеспечено.

Таким образом, основной причиной развития феномена ЛУ МБТ является чисто человеческий фактор. При этом краткосрочная неадекватная химиотерапия больных, инфицированных лекарственно-устойчивыми штаммами, способна вызывать даже более высокую устойчивость к назначенным препаратам. Подоб ный феномен получил название «амплификационный эффект» неадекватной химиотерапии. Больные, у которых развилась устойчивость к одному препарату, более подвержены дальнейшему приобретению устойчивости (таким образом, штаммы могут последовательно стать устойчивыми к нескольким препаратам).

4.1.3. Эпидемиологическое значение больных туберкулезом с лекарственной устой чивостью и, особенно с МЛУ-ТБ заключается, прежде всего, в том, что они пред ставляют собой наиболее опасный источник туберкулезной инфекции, в значи тельной мере определяя уровень инвалидности и смертности от туберкулеза.

Приобретенная лекарственная устойчивость отражает адекватность и эффек тивность проведения ХТ у впервые выявленных больных туберкулезом. Данный вид устойчивости чаще встречается среди пациентов с длительным туберкуле зом, с наличием обширного деструктивного процесса в легочной ткани, а также при назначении многочисленных схем лечения в анамнезе.

Уровень первичной бактериальной резистентности является отражением и находится в линейной зависимости от уровня приобретенной лекарственной устойчивости среди населения. Чем больше больных, которые экскретируют резистентные бактерии в процессе и после лечения, тем больше риск передачи устойчивых бактерий здоровым людям и появления новых случаев первичной резистентности. Поэтому показатель первичной лекарственной устойчивости с эпидемиологических позиций отражает не только общую ситуацию с выявлением и лечением туберкулеза, но и степень изоляции бактериовыделителей, то есть и санитарно-гигиенические аспекты противотуберкулезной работы.

4.2. IV 1) Химиотерапия пациентов с МЛУ-ТБ осуществляется с использованием резервных препаратов и должна проводиться непрерывно и длительно (в соответствии с рекомендациями ВОЗ до 18–24 месяцев).

Раннее выявление МЛУ-ТБ и немедленное начало лечения являются важ ными факторами, обеспечивающими достижение благоприятных результатов.

2) Лечение данной категории пациентов в обязательном порядке должно быть начато в стационаре, для того чтобы обеспечить строгий контроль над выпол нением режима химиотерапии и побочными эффектами, проведение корриги рующего лечения в случае выраженных токсических или аллергических про явлений непереносимости ПТП и соблюдение мер инфекционного контроля.

3) Химиотерапия больных с МЛУ возбудителя туберкулеза должна проводиться только в специализированных отделениях или больницах (раздел 2.1.1).

4) Для предотвращения распространения МЛУ-ТБ среди медицинского персо нала, а также перекрестного инфицирования лекарственно-устойчивыми МБТ больных, находящихся в том же стационаре, необходимо обеспечить допол нительные меры инфекционного контроля:

· ограничение передвижения больных с МЛУ-ТБ по территории больницы и недопущение выхода за ее пределы;

· разделение потоков госпитальных больных, времени приема и получения лечения в рентгенологических кабинетах, физиотерапевтических и других вспомогательных службах, выделение отдельных кабинетов для амбулатор ного приема больных, выделяющих мультирезистентные штаммы МБТ;

· обязательное использование медперсоналом респираторов в изоляторах, где лечатся больные с заразными формами МЛУ-ТБ, в эндоскопических кабине тах, бактериологических лабораториях, пунктах сбора мокроты и т.д.;

· использование больными-бактериовыделителями хирургических масок при выходе за пределы отделений МЛУ-ТБ;

· запрещение использования у больных с МЛУ МБТ ингаляционных методов лечения, бронхологического обследования, а также методов респираторной поддержки и ИВЛ (данные процедуры могут применяться только по строгим показаниям, при условии возможности использования разовых материалов, закрытого контура, микробных фильтров, современных методов стерилиза ции аппаратуры).

5) Решение о назначении больному резервных ПТП должно приниматься комис сионно на заседании Комиссии (консилиума) по множественно лекарственно устойчивым формам туберкулеза, которые создаются в областных противо туберкулезных учреждениях, и в состав которых должны входить специалисты, прошедшие обучение на курсах по МЛУ-ТБ.

На Комиссию (консилиум) представляются все больные с лабораторно под тверждённым диагнозом МЛУ-ТБ.

52 IV Основные функции и задачи Комиссии (консилиума) по МЛУ-ТБ:

· регистрация новых случаев МЛУ-ТБ;

· решение вопроса о назначении МЛУ-лечения;

· назначение и изменение схем лечения;

· решение вопроса о тактике лечения, (продолжительность интенсивной фазы, перевод на амбулаторный этап, окончание лечения) *;

· решение о переводе на паллиативное лечение;

· оценка тяжести побочных явлений и назначение лечения;

· решение о назначении консультации хирурга и необходимости хирургического лечения;

· определение дальнейшей тактики лечения при нарушении режима или отрыве от лечения;

· представление промежуточных и окончательных результатов когортного ана лиза (каждые 6 месяцев).

Примечание: * – пациенты представляются на Комиссию не реже 1 раза в 3 месяца.

Примерный состав Комиссии (консилиума) по МЛУ-ТБ:

· координатор по МЛУ-ТБ (заместитель главного врача / директора) – предсе датель;

· заведующий отделением МЛУ **;

· сотрудник организационно-методического отдела / кабинета (врач) **;

· сотрудник бактериологической лаборатории (врач-бактериолог)**;

· врач-рентгенолог;

· представитель аптеки (фармацевт-провизор);

· медсестра, отвечающая за контролируемое лечение;

· лечащий врач;

· координатор DOTS-Plus проекта;

· консультант, привлекаемый при необходимости.

Примечание: ** – из указанных представителей назначаются заместитель председателя и секретарь.

6) Координирующим органом в Республике Беларусь по проблеме туберкулеза с МЛУ-ТБ является ГУ «НИИ пульмонологии и фтизиатрии», на базе которого функционирует республиканская Комиссия по множественно лекарственно устойчивым формам туберкулеза (Республиканский консилиум по МЛУ-ТБ).

Республиканский консилиум образован приказом по ГУ «НИИ пульмонологии и фтизиатрии», в котором указывается персональный состав консилиума, перио дичность заседания, место проведения консилиума и его функции. Как правило, Республиканский консилиум по МЛУ должен возглавлять директор института или его заместитель;

в состав консилиума должны входить сотрудники профильных кафедр высших учебных заведений, руководители профильных отделов и отде лений, в том числе: отдела эпидемиологии, профилактики и организации фтизио пульмонологии, отделения МЛУ-ТБ, аптеки, рентгенологического отделения.

На Республиканский консилиум по МЛУ-ТБ должны представляться больные IV из курируемого региона, а также наиболее сложные случаи из областей респу блики и пенитенциарной системы. Кроме того, в задачу Республиканского конси лиума входят консультации больных по направлению областных ПТД и обучение (путем стажировки) членов региональных консилиумов.

7) Консилиум по МЛУ при областном ПТД должен возглавляться главным вра чом, заместителем главного врача по медицинской части или руководителем профильной кафедры регионального вуза. В его состав должны входить веду щие фтизиатры, руководители организационно-методических кабинетов и сотрудники, отвечающие за лекарственное обеспечение больных ТБ 8) Перед представлением больного на консилиум лечащий врач обязан:

– провести с ним беседу о сущности и длительности данного метода лечения;

– оформить информированное согласие (контракт) больного на данный метод лечения (приложение 1).

9) До начала лечения для каждого конкретного больного должно быть зарезер вировано необходимое количество препаратов на весь курс ХТ и предусмо трены все варианты получения больным резервных ПТП на стационарном и амбулаторном этапах химиотерапии. Ответственность за наличие необходи мого количества ПТП для каждого больного, которому эти препараты назна чены через консилиум, несет персонально главный врач (руководитель) учреждения, где проводится консилиум по МЛУ-ТБ.

10) Критериями включения в лечение по программе МЛУ-ТБ является лабора торно подтвержденный случай МЛУ-ТБ, установленный аккредитованной лабо раторией (прошедшей внутренний или внешний контроль качества) и получе ние письменного согласия пациента на длительный курс химиотерапии.

Лечение резервными ПТП при недостаточном количестве лекарств, в пер вую очередь, необходимо назначать впервые выявленным пациентам, боль ным с рецидивами и неудачами в лечении. С осторожностью следует рассма тривать пациентов с хроническими формами туберкулеза, алкоголиков, наркоманов, иммигрантов, злостных нарушителей лечения.

11) Курсовое лечение МЛУ-ТБ нельзя начинать при отсутствии обеспечения при верженности больного к лечению и возможности завершения полного курса химиотерапии. Необходимо понимать, что неправильное применение резерв ных ПТП приведет к еще большим непоправимым последствиям – формиро ванию и увеличению распространенных форм ШЛУ-ТБ.

12) Основные и резервные ПТП, чтобы предупредить развитие к ним лекарствен ной устойчивости у населения, не должны быть доступны для свободной про дажи и не должны использоваться для лечения нетуберкулезных заболеваний.

13) После достижения прекращения бактериовыделения (по посеву) лечение можно продолжать в условиях дневного стационара, реабилитационного цен тра или амбулаторно, но при условии соблюдения эффективного химио терапевтического режима и возможности контролировать прием ПТП. Очень 54 важно, чтобы при выписке больного с МЛУ из стационара была обеспечена IV преемственность эффективной схемы лечения вплоть до ее окончания.

14) В связи с длительными сроками лечения мультирезистентных форм туберку леза очень важным фактором эффективности ХТ является улучшение сотруд ничества с больным и его родственниками (т.е. взаимопонимания в отноше нии необходимости и длительности лечения), для чего необходимо проведение постоянной разъяснительной работы с ними о необходимости строгого соблю дения предписанного режима приема ПТП. Весь период лечения больной дол жен получать четкую информацию и психологическую поддержку со стороны медицинских работников и, по возможности, его ближайшего окружения.

4.3. - -,, 4.3.1. Выявление больных с МЛУ-ТБ полностью интегрировано в программу DOTS и проводится аналогично всем остальным больным туберкулезом. Врачи ПМСП проводят обследование больных, обратившихся в лечебное учреждение и имею щих симптомы туберкулёза. Для дальнейшего обследования и лечения ТБ они направляются в противотуберкулёзное учреждение.

Всем больным ТБ перед началом лечения проводится посев мокроты на МБТ и для тех, которые имеют положительный результат посева, проводят ТЛЧ. Забор мокроты производится в специально оборудованных для забора мокроты комна тах под непосредственным контролем.

Больные с наличием факторов повышенного риска и все бациллярные боль ные должны быть особенно тщательно обследованы с направлением материала для бактериологического исследования с использованием как плотных сред, так и автоматизированных систем для детекции роста микобактерий и определения их лекарственной чувствительности. При возможности следует использовать молеку лярно-генетические методы для определения лекарственной чувствительности.

Использование ускоренной диагностики лекарственной устойчивости с исполь зованием автоматизированных систем показано всем больным с повышенным риском развития МЛУ (раздел 4.3.2.).

4.3.2. - Самый высокий риск развития лекарственно-устойчивого ТБ, в том числе МЛУ-ТБ, имеют больные, принимавшие ранее ПТП, и у которых лечение в соот ветствии со стандартными режимами (I, II) оказалось неэффективным (сохрани лось или появилось бактериовыделение и/или рентгенологически обнаружено прогрессирование), а также при наличии достоверного контакта с больными МЛУ-ТБ (табл. 4.1).

IV Таблица 4. Факторы риска развития МЛУ-ТБ Факторы риска МЛУ-ТБ Комментарии Отсутствие эффекта от У пациентов с хроническими формами ТБ и повторного курса ХТ и повторно леченных чаще регистрируется хронические случаи заболевания МЛУ-ТБ.

Тесный контакт с больным МЛУ-ТБ создает Контакт с больным, высокую вероятность заражения окружающих страдающим МЛУ-ТБ МЛУ штаммами МБТ.

Отсутствие эффекта от краткосрочного курса Отсутствие эффекта лечения лечения по данным бактериоскопии мазков больных категории I мокроты и/или посева после 5 месяцев лечения свидетельствует о возможном развитии МЛУ-ТБ.

Перерывы в лечении и раннее развитие реци Рецидивы и возобновление дива могут указывать на высокую вероятность химиотерапии после перерыва развития МЛУ-ТБ столь же верно, как и неэффективность предыдущего курса лечения.

Пребывание в противотубер- Отсутствие должных мер инфекционного кулезных учреждениях, контроля в учреждении резко увеличивает риск где не соблюдаются меры инфицирования лекарственно-устойчивыми инфекционного контроля штаммами.

Высокая распространенность МЛУ в республике Проживание в регионах обосновывает необходимость проведения рутин с высокой распространенностью ного тестирования лекарственной чувствитель МЛУ-ТБ ности у всех вновь выявленных больных ТБ.

Указания в анамнезе на Использование больными ПТП низкого или использование ПТП низкого неизвестного качества увеличивает вероятность или неизвестного качества развития МЛУ-ТБ.

ХТ, проводимая по плохо органи- Это характеризует программы, отличающиеся зованным программам (особенно от DOTS, или же программы DOTS при плохой при недавних и/или частых пере- их организации и нерегулярном обеспечении боях в снабжении ПТП) лекарственными средствами.

Наличие сопутствующих Нарушения всасывания приводят к снижению заболеваний, сопровождающихся концентрации в крови лекарственных нарушениями всасывания и препаратов. Часто эти состояния встречаются значительной диареей у ВИЧ-инфицированных лиц.

Наличие ВИЧ-инфекции увеличивает в раз риск развития туберкулезной инфекции.

Наличие сопутствующей В Республике Беларусь среди лиц, умерших ВИЧ-инфекции от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, МЛУ зарегистрирована в более чем 50 % случаев.

56 4.4. IV 4.4.1.

Для лечения больных с ЛУ МБТ в зависимости от чувствительности использу ются как основные, так и резервные ПТП (табл. 4.2), в результате чего схемы лечения с применением резервных ПТП являются намного более дорогостоя щими, чем схемы лечения с использованием лекарств первого ряда.

При назначении ПТП необходимо учитывать наличие перекрестной лекар ственной устойчивости между следующими препаратами: канамицином и амика цином (89–100 %);

у фторхинолонов – почти полная, у рифампицина и рифабу тина – от 82 до 94 %.

Дозировки ПТП у взрослых пациентов в зависимости от массы тела представ лены в табл. 4.2. Указанные дозировки представляют собой общую дозу, полу чаемую пациентом в течение дня. Рекомендации по кратности приема резервных препаратов представлены в разделе 4.4.5.

4.4.2. Для облегчения выбора режима лечения лекарственно-устойчивых и мульти резистентных форм туберкулеза все ПТП систематизируются и группируются в зависимости от их активности, подтвержденной эффективности, класса лекар ственных средств и опыта клинического использования:

1 группа – оральные ПТП первого ряда (изониазид, рифампицин, рифабу тин, пиразинамид, этамбутол).

Препараты первой группы являются наиболее действенными и лучше всего переносимыми из противотуберкулезных средств. Больным МЛУ-ТБ они должны назначаться только при наличии лабораторных или клинико-анамнестических подтверждений их эффективности. В случаях ЛУ и МЛУ препараты следует при нимать в максимальных дозах (этамбутол – 25 мг/кг, пиразинамид – 30 мг/кг веса тела).

Применение высоких доз (например, 900 мг изониазида 2 раза в неделю) касается только случаев туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью МБТ, когда выбор ПТП резко ограничен, при этом у больного выделены штаммы возбудителя, устойчивые к малым концентрациям изониазида (0,2 мкг/мл), но чувствительные к более высоким его концентрациям (1,0 мкг/мл). В подобных ситуациях изониазид из-за его ослабленного действия надо рассматривать как усиливающий (дополнительный) препарат, а не как препарат первого ряда.

IV Основные и резервные противотуберкулезные препараты, Способ Аббревиатура Препараты назна- Форма выпуска* (международные чения обозначения) Пиразинамид ПО таблетки 500 мг Z Этамбутол ПО таблетки 400 мг E Стрептомицин ВМ порошок для инъекций во флаконе 0,5 и 1,0 г S Канамицин ВМ, ВВ порошок для инъекций во флаконе 0,5 и 1,0 г Кm порошок для инъекций во флаконе, Амикацин ВМ, ВВ Am ампулы по 0,25;

0,5;

1,0 г Капреомицин ВМ Фл. 1,0 г Cm Фторхинолоны: Fq таблетки по 200, 300, 400 мг;

раствор для Офлоксацин ПО, ВВ Оfx инъекций экв. 200 мг / 100 мл флаконы таблетки по 250, 500 мг;

раствор для инъекций Левофлоксацин ПО, ВВ Lfx экв. 250, 500 мг / 100 мл флаконы таблетки 400 мг, раствор Моксифлоксацин ПО, ВВ Mfx для инъекций экв. 400 мг / 250 мл флаконы Этионамид ПО таблетки по 250 мг Etо Протионамид ПО таблетки по 250 мг Ptо Рифабутин ПО капсулы по 150 мг Rb Циклосерин ПО капсулы по 250 мг Cs Теризидон ПО капсулы по 250 или 300 мг Trd порошок для инъекций 3, 6, 9 г во флаконе;


ПАСК ПО, ВВ порошок в пакетах по 4 г ПАСК;

гранулы PAS в упаковке 100 г;

таблетки 0,5 г ПАСК Клофазимин ПО капсулы 50 и 100 мг Cfz Амоксициллин / таблетки по 375, 625 мг, ПО, ВВ Amx / Clv клавуланат порошок для инъекций во флаконе 1, 2 г Кларитромицин ПО, ВВ таблетки 0,25 и 0,5 г Clr флаконы 600 мг / 300 мл;

Линезолид ПО, ВВ Lzd таблетки по 600 мг Примечания: * – форма выпуска и дозировка ПТП представлены с учетом не только ле карственных средств, зарегистрированных в Республике Беларусь, но и применяемых в других странах в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Сокращения: ПО – перорально, ВМ – внутримышечно, ВВ – внутривенно.

58 Таблица 4. IV используемые для лечения МЛУ-ТБ, и их дозировка Ежедневная Дозировка в зависимости от массы пациента доза, 33 кг 33 – 50 кг 51 – 70 кг 70 кг (max доза**) мг/кг 20–30 30–40 мг/кг/день 1000–1750 мг 1750–2000 мг 2000–2500 мг 15–20 25 мг/кг/день 800–1200 мг 1200–1600 мг 1600–2000 мг 15–20 15–20 мг/кг/день 500–750 мг 1000 мг 1000 мг 15–20 15–20 мг/кг/день 500–750 мг 1000 мг 1000 мг 15–20 15–20 мг/кг/день 500–750 мг 1000 мг 1000 мг 15–20 15–20 мг/кг/день 500–750 мг 1000 мг 1000 мг 15 800 мг / день ** 800 мг 800 мг 800–1000 мг 10 750 мг / день ** 750 мг 750 мг 750 мг 10 400 мг / день ** 400 мг 400 мг 400 мг 15–20 15–20 мг/кг/день 500 мг 750 мг 750–1000 мг 15–20 15–20 мг/кг/день 500 мг 750 мг 750–1000 мг 5 5 мг/кг/день 300–450 мг 450 мг 450 мг 15–20 15–20 мг/кг/день 500 мг 750 мг 750–1000 мг 15–20 15–20 мг/кг/день 600 мг 600 мг 900 мг 150 150 мг/кг/день 8г 8г 8–12 г от 100 мг 200–300 мг 200–300 мг 200–300 мг 45 45 мг/кг/день 2г 2г 2г (с учетом содержания амоксициллина) 15 15 мг/кг/день 1000 мг 1000 мг 1000 мг Для взрослых применяется по 600 мг 2 раза в день (доза может быть снижена до 600 мг 1 раз в день ***).

Дозировки даны с учетом назначения высококачественных ПТП.

** – обычная доза для взрослых больных МЛУ-ТБ;

*** – при улучшении состояния через 4–6 недель.

Пиразинамид можно использовать на протяжении всего периода лечения, IV если нет убедительных данных о лекарственной устойчивости МБТ к данному препарату. Кроме того, многие пациенты с МЛУ-ТБ страдают хроническими вос палительными поражениями легких, теоретически способными продуцировать кислотную среду, в которой проявляется повышенная активность пиразинамида.

Рифабутин и рифампицин обладают высокой перекрестной резистентностью 2 группа – инъекционные ПТП (стрептомицин, канамицин, амикацин, капре омицин).

Препараты данной группы следует назначать всем пациентам с МЛУ-ТБ, у которых подтверждено или хотя бы предполагается сохранение лекарственной чувствительности к ним. Один из данных препаратов следует назначать в тече ние длительного периода времени в течение интенсивной и поддерживающих фаз ХТ (см. раздел 4.4.3.8.).

Порядок выбора этих средств определяется их иерархией, основанной на эффективности, побочных эффектах и стоимости. Препаратами выбора в данной группе являются канамицин или амикацин благодаря их меньшей ототоксичности по сравнению со стрептомицином, невысокой стоимости и достаточному опыту длительного применения. Канамицин и амикацин имеют значительное сходство и в 100 % случаев обладают перекрестной лекарственной устойчивостью. Если изолированные штаммы устойчивы как к стрептомицину, так и к канамицину, то следует назначать капреомицин.

3 группа – фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).

Поскольку фторхинолоны (ФХ) являются единственным классом пероральных препаратов второго ряда, обладающих бактерицидным действием, их следует включать в режим лечения всегда, когда это возможно при сохранении чувстви тельности к ним возбудителя.

Данные лабораторных исследований и опыты на животных позволяют рас пределить большинство доступных ФХ в соответствии со степенью их противо туберкулезной активности в следующем порядке: моксифлоксацин = гатифлокса цин левофлоксацин = офлоксацин ципрофлоксацин.

Ципрофлоксацин также обладает антимикобактериальной активностью, но его не рекомендуют назначать из-за слабого действия.

Установлено, что перекрестная резистентность между препаратами этого класса высока, но не носит абсолютный характер и поэтому последние генерации ФХ рекомендуется назначать у больных с ШЛУ-ТБ.

4 группа – пероральные ПТП второго ряда, обладающие бактериостати ческим действием на МБТ (этионамид или протионамид, циклосерин или тери зидон и ПАСК).

60 Если имеется необходимость в использовании только одного из препаратов IV данной группы, то обычно останавливаются на этионамиде (протионамиде) в связи с подтвержденной эффективностью его действия и низкой стоимостью.

Если необходимо присоединить 2 препарата данной группы, то обычно прибе гают к циклосерину в сочетании с этионамидом (протионамидом) или с ПАСК.

Сочетанное назначение этионамида/протионамида и ПАСК сопровождается частыми побочными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта, поэтому их комбинацию обычно используют только при необходимости приема всех трех препаратов четвертой группы. Прием этионамида (протионамида), циклосерина и ПАСК следует начинать с пониженных доз, постепенно повышая дозировку через каждые 2–3 дня до полной дозы.

5 группа – ПТП с недоказанной эффективностью (амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, линезолид, клофазимин).

Долгосрочная безопасность и эффективность при лечении МЛУ-ТБ препара тов данной группы не были в полной мере подтверждены, и поэтому их исполь зование может быть рекомендовано только в тех в случаях, когда адекватное лечение препаратами других групп оказывается невозможным.

Из этой группы в первую очередь необходимо назначать клофазимин и/или амоксациллин-клавуланат. Чувствительность к кларитромицину присутствует только у 15 % изолятов МБТ. Ввиду низкой вероятности наличия чувствительно сти к данному препарату, он обычно выбирается в последнюю очередь.

Если не менее 4 ПТП не могут быть расценены как эффективные, то следует назначить дополнительно лекарства 5-й группы.

При лечении больных с лекарственно-устойчивыми и мультирезистентными формами туберкулеза ПТП должны выбираться в иерархическом порядке (от 1-й к 5-й группе).

4.4.3. Химиотерапия больных с МЛУ-ТБ проводится в соответствии со следующими принципами:

4.4.3.1. Назначение резервных ПТП возможно только при подтверждении бак териологического феномена МЛУ-ТБ в сопоставлении с отсутствием эффекта от лечения с использованием стандартных режимов химиотерапии, а также при исключении иных причин неэффективного лечения: сопутствующей патологии, нерегулярного приема химиопрепаратов и др.

4.4.3.2. Схемы лечения должны включать в себя предпочтительно 5 препара тов (но не менее 4-х ПТП), к которым у данного штамма бактерий нет устойчиво сти или в эффективности которых имеется полная или значительная убежден ность. Если доказательства действенности какого-либо препарата сомнительны, то его все же можно дополнительно включать в схему лечения, но, не отводя ему решающую роль в эффекте терапии.

IV 4.4.3.3. Противотуберкулезные препараты следует выбирать в иерархическом порядке в соответствии с группировкой ПТП и рекомендациями, приведенными в разделе 4.4.2.

4.4.3.4. Длительность курса химиотерапии больных с МЛУ составляет от до 24 месяцев. Продолжительность проведения химиотерапии определяется сроками конверсии мокроты по данным бактериоскопии и посева. Минимальная длительность лечения в первой фазе химиотерапии составляет 6 месяцев. Вто рая фаза ХТ не должна быть меньше 12–18 месяцев, причем длительность вто рой фазы 12 месяцев будет возможна только в тех случаях, когда больные аба циллируются в 1-й месяц, что бывает достаточно редко.

У остальных больных, которые абациллируются на втором месяце и позже, интенсивная фаза (приём инъекционных препаратов) продлевается на 4-6 меся цев после абациллирования по данным посева.

Абациллированием у больных с МЛУ-ТБ считается получение 2-х отрицатель ных результатов посева с интервалом 30 дней. Причем расчет курса лечения про изводится от получения первого отрицательного результата посева мокроты на МБТ, длительность которого должна быть не менее 18 месяцев.

Продление сроков лечения до 24 месяцев может быть показано у пациентов хронической формой и/или с распространенным поражением легких и/или воз можностью подбора ПТП.

4.4.3.5. Прием препаратов производится 6 или 7 дней в неделю в стационаре и 5–7 дней в неделю на амбулаторном этапе (в зависимости от возможности организовать их контролируемый прием). Больные, которые не завершили интен сивную фазу амбулаторно, лечатся 6 раз в неделю.

Не следует использовать интермиттирующий режим приема ПТП, исключение составляют инъекционные ПТП, которые допустимо вводить 5 и даже 3 дня в неделю на амбулаторном этапе при нарастающей опасности развития у больных токсических реакций.

4.4.3.6. По возможности такие препараты, как пиразинамид, этамбутол и фторхинолоны, следует принимать в единой суточной дозе, поскольку при этом достигается более высокая пиковая концентрация препарата, способная обеспе чить более выраженный лечебный эффект. Однократный прием всей суточной дозы допускается и в отношении других препаратов второго ряда в зависимости от их переносимости пациентом. Однако суточные дозы протионамида (этиона мида), циклосерина и ПАСК в большинстве случаев назначаются дробно, обычно 2 раза в день. Например, суточная дозировка протионамида (750 мг) обычно раз бивается на 2 приема – 500 мг утром и 250 мг вечером. При этом достигается более высокая пиковая концентрация препарата, способная обеспечить более выраженный лечебный эффект. В период фазы продолжения лечения лекарства принимают 1 раз в день. Также перед выпиской из стационара больные должны начинать приём лекарств 1 раз в день.

62 IV 4.4.3.7. Препараты используются в высоких дозировках. Дозы лекарственных препаратов должны определяться с учетом массы тела пациента (табл. 4.2).


4.4.3.8. Инъекционный препарат (стрептомицин, канамицин, амикацин или капреомицин) обязательно используется в схемах химиотерапии больных с МЛУ-ТБ. Минимальные рекомендованные сроки проведения инъекций – 6 меся цев, в том числе не менее 4 месяцев после наступления стойкого прекращения бактериовыделения по данным мазков и посева.

Решение о прекращении применения инъекционного препарата должно при ниматься на основании результатов культуральных исследований, микроскопии мазков мокроты, данных рентгенологических исследований и клинического состо яния пациента.

Для принятия решения о прекращении применения инъекционного препарата следует использовать следующие критерии:

· как минимум на протяжении 4-6 месяцев у пациента отмечались докумен тально подтвержденные отрицательные результаты культуральных исследо ваний;

· хирургическое вмешательство не планируется;

· остаются еще 4 препарата, к которым данный изолят имеет документально подтвержденную чувствительность.

Если режим лечения включает в себя всего 4 препарата, с учетом инъекцион ного, данный инъекционный препарат следует применять более длительно. Если режим лечения включает в себя всего 3 препарата, с учетом инъекционного, дан ный инъекционный препарат можно применять в течение всего курса лечения.

С целью снижения развития побочных явлений, инъекционные препараты после абациллирования переводят на интермиттирующий метод приёма – 5 раз, а позже – 3 раза в неделю, особенно у больных, которые получают длительное лечение.

4.4.3.9. Пересмотр схемы лечения требуется в случаях, когда конверсия не достигается к 4-му месяцу лечения или же если у пациента, у которого конверсия уже была достигнута, после четвертого месяца вновь появляются положитель ные результаты микроскопии мазков мокроты или культуральных исследований.

В случае изменения схемы ХТ новые препараты никогда не вводятся в схему по одному. Следует добавлять, по крайней мере, 2 или, по возможности, 3 новых препарата, к которым, скорее всего, будет чувствителен данный штамм.

4.4.3.10. Необходимо проводить мероприятия по предотвращению и лечению побочных эффектов для каждого используемого противотуберкулезного препа рата (раздел 2.8, приложение 2).

4.4.4. IV Рекомендации ВОЗ по лечению больных с МЛУ-ТБ предусматривают назна чение трех вариантов химиотерапии, основанных на доступности бактериологи ческих исследований в лабораториях с международным контролем качества.

4.4.4.1. Стандартизованные режимы ХТ назначаются при отсутствии бакте риологических лабораторий или если определяются ТЛЧ только в отношении ПТП первого ряда. Такие режимы основаны на репрезентативных данных о лекарственной устойчивости у различных категорий больных и данных чувстви тельности только к первому ряду. При этом все пациенты данной группы или категории лечатся по одинаковой схеме.

Возможно использование стандартизованного режима с последующим пере ходом на индивидуализированную химиотерапию. При этом первоначально все пациенты лечатся по принятой стандартной схеме, с последующей коррекцией схемы химиотерапии после получения результатов ТЛЧ у данного пациента.

4.4.4.2. Индивидуализированные режимы ХТ основаны на результатах индивидуальных ТЛЧ к лекарствам первого и второго ряда и интерпретировании результатов теста на лекарственную устойчивость с учетом ранее принятого лечения (в период между взятием материала на ТЛЧ и началом лечения МЛУ-ТБ).

Если пациент получал лечение в течение 1-го месяца и более (причем в схеме ХТ был только 1 препарат, к которому сохранена чувствительность МБТ), но остался бактериовыделителем по данным бактериоскопии или посевов, то штамм выделяемых им микобактерий следует считать «вероятно устойчивым» к данному препарату, даже если по данным лабораторного тестирования этот штамм квалифицирован как чувствительный. Устойчивость в ряде случаев может развиться менее чем через 1 месяц. Такой препарат не следует учитывать как из 5-ти основных препаратов в схеме лечения. Однако этот препарат можно включить в режим как усиливающий, до тех пор, пока не станут известны резуль таты нового ТЛЧ.

На основании результатов ТЛЧ, применяются все препараты из различных групп, к которым чувствителен данный штамм. Разработка режима осуществля ется с использованием иерархического алгоритма по классам ПТП.

В случае, если у больного сохраняется чувствительность менее чем к 3 ПТП или имеются сильные проявления аллергии и не удается составить режим лече ния из 5-ти препаратов, к которым чувствителен данный изолят, используются препараты 5-й группы.

В случае частичной резистентности или несогласованности результатов теста на ЛЧ необходимо применять препарат в надежде, что он будет усиливать анти микробное действие других ПТП.

64 IV 4.4.4.3. Эмпирические режимы ХТ. Больного с серьезным подозрением на МЛУ-ТБ или с неэффективным лечением по категориям I или II, а также контакт ных лиц с МЛУ-ТБ, до получения результатов ТЛЧ возможно перевести на эмпи рический режим лечения, чтобы сократить период заразности и не допустить про грессирование болезни, а также амплификации устойчивости. При выборе эмпирического режима следует учитывать, какие ПТП пациент принимал раньше, ТЛЧ контактного лица, а также данные других пациентов, у которых в аналогич ных условиях была отмечена неудача лечения.

Возможные эмпирические режимы лечения 1) В случае, когда вероятность МЛУ-ТБ невысокая:

H, R, E, Z, Cm (или Km), Fq, Eto (вместо Etо можно использовать Cs).

2) В случае высокой вероятности МЛУ-ТБ:

E, Z, Cm (или Km), Fq, Etо (при высоком уровне устойчивости к E, Fq или Etо в регионе следует рассмотреть возможность включения в режим PAS).

3) В случае высокой вероятности МЛУ-ТБ, хронические больные:

Z, Cm, Fq, Etо, Cs, PAS (если в данном регионе отмечают высокий уровень устойчивости к Fq или Etо, следует рассмотреть возможность включения в режим клофазимина или амоксициллина/клавулановой кислоты).

Большинство эмпирических режимов будут включать 5–7 препаратов, поэтому достаточно высока вероятность того, что, по крайней мере, к 4-м из них МБТ будут иметь чувствительность. После получения результатов ТЛЧ МБТ больного определяют окончательную схему лечения.

В Республике Беларусь, где имеется высокий риск лекарственной устойчиво сти к ПТП не только первого, но и второго ряда, более целесообразно дождаться результатов теста на лекарственную чувствительность МБТ, особенно при нали чии автоматизированных систем для ускоренной детекции МБТ, а также при условии, если клиническое состояние пациента остается стабильным и прово дятся все необходимые меры по предотвращению распространения инфекции.

4.4.5. IV В настоящее время в большинстве регионов качество определения лекар ственной чувствительности к ПТП второго ряда является неудовлетворительным.

Поэтому в Республике Беларусь рекомендовано использовать 3 варианта стан дартных режимов, которые основаны на исследовании лекарственной чувстви тельности к препаратам первого ряда.

Используются следующие режимы лечения:

Пациенты, устойчивые к H, R, (S).

Режим: 6 Km(S)E Z Оfx Ptо (PAS) / 18 Z E Оfx Etо Пациенты, устойчивые к H, R, E, (S).

Режим: 6 Km(S) Z Оfx Ptо Cs (PAS) / 18 Z Оfx Etо Cs Пациенты, устойчивые к H, R, E, (S)+Km.

Режим: 6 Cm Оfx Ptо Cs PAS /18 Оfx Etо Cs PAS · Если тест на пиразинамид не определяется, его включают на эмпирических основах в режим лечения.

· Больным, которые прежде длительно получали в течение курса лечения пиразинамид, рекомендуется назначать ПАСК.

· Для замещения применяемых ПТП при побочных явлениях или при наличии информации о применении ранее в лечении протионамида используется ПАСК или Cs.

· Канамицин заменяется на капреомицин в тех случаях, когда имеется инфор мация о применении ранее в лечении канамицина или его резистентности.

· Больные, имеющие устойчивость к H R (S), обычно до определения диагноза и начала лечения МЛУ-ТБ лечились лекарствами первого ряда 3-4 месяца и имеют высокий риск развития дополнительной резистентности к E и Z. Это должно учитываться при назначении лечения МЛУ-ТБ. В этом случае этамбу тол назначают как дополнительный препарат и повторяют ТЛЧ с материала, взятого перед началом лечения МЛУ-ТБ. После подтверждения результатов ТЛЧ к этамбутолу его продолжают или отменяют.

· Пиразинамид рекомендуется на полный курс лечения, если только чувстви тельность сохранена или имеется решение, что его активность сохранена, в противном случае пиразинамид заменяется другим ПТП. Для больных, кото рые получали длительно Z, назначается PAS.

· При ШЛУ, когда нет возможности выбора ПТП или этот выбор крайне ограни чен, могут быть использованы пиразинамид и этамбутол, если имеются убе дительные доказательства того, что эти препараты длительно не использо ваны.

66 4.5. IV 4.5.1. У большинства больных при адекватной схеме ХТ абациллирование насту пает в первые 3 месяца лечения.

В случае, если результаты культуральных исследований или микроскопии мазков мокроты остаются или вновь становятся положительными после конвер сии (повторное появление единичных или нескольких положительных результа тов мазков и/или посевов), необходимо определить дальнейшую тактику ведения больного.

· Повторное появление единичных или множественных положительных резуль татов мазков или культуральных исследований должно рассматриваться как возможное свидетельство неудачи лечения, в любом случае, необходимо рассмотреть возможность изменения курса лечения для данного пациента или же хирургического вмешательства.

· Необходимо провести новые ТЛЧ и сравнить результаты с исходным анали зом ТЛЧ, не произошла ли амплификация резистентности. В ожидании результатов теста на лекарственную устойчивость предпочтительно включить в режим лечения 2 или более дополнительных препарата.

· Если форма резистентности оказалась совершенно иной, если высеялось менее чем 10 колоний МБТ, если отсутствуют другие симптомы обострения болезни, то возможно имеет место контаминация культуры в лаборатории или ошибки при сборе и сдачи анализов. При этом необходимо еще 2 или раза провести культуральные исследования, результаты которых должны быть отрицательными, только после этого можно будет сделать окончатель ный вывод о присутствии контаминанта.

· Если есть основания полагать, что положительные результаты культураль ных исследований или мазков свидетельствуют об активной форме ТБ, курс лечения должен быть соответствующим образом скорректирован и продлен на срок, пока результаты культуральных исследований не будут оставаться отрицательными в течение 18 месяцев или определить неудачный исход в лечении.

4.5.2. IV Больные, которые прервали лечение более двух месяцев, имеют окончатель ный исход по когорте - отрыв от лечения. Некоторые возвращаются для продол жения лечения. Исходя из результатов микробиологических исследований (бак териоскопии и посева), решается, как лечить такого больного (табл. 4.3).

Таблица 4. Предлагаемый алгоритм возобновления лечения, после перерыва лечения МЛУ-ТБ Результаты мазка мокроты Действия после возврата к лечению Больному начинают новый курс лечения, повторяют Положительные ТЛЧ, регистрируют заново в когорте лечения.

Продолжают предыдущий режим лечения с примене нием инъекционного препарата до получения посева.

Посев отрицательный – завершают курс лечения Отрицательные (исход лечения – отрыв).

Посев положительный – продолжают лечение.

Регистрируют заново в когорту лечения.

Пациенты, прекратившие лечение более 6-ти месяцев назад, должны быть проверены на наличие у них бактериовыделения и прогрессирования процесса.

В случае выявления обострения процесса необходимо начинать полностью новый курс лечения. Если же прогрессирования ТБ не выявлено, то на основании клинических признаков следует принять решение о том, возобновлять или нет режим лечения. Если принято решение не возобновлять лечения, следует регу лярно контролировать состояние пациента на предмет возникновения признаков рецидива.

68 4.5.3. IV 4.5.3.1. Прекращение курса химиотерапии Вопрос прекращения неудачного лечения решается при наличии признаков неудачи лечения и отсутствии абацилирования после 8 месяцев лечения. На это указывает: высокая степень резистентности и невозможность назначить хотя бы три ПТП с чувствительностью, ухудшение клинической картины, обычно включа ющее потерю веса и дыхательную недостаточность. Также медицинские работ ники должны быть уверены в том, что все ПТП принимались надлежащим обра зом и при этом возможности для присоединения новых препаратов исчерпаны, а хирургическое вмешательство невозможно.

Таким образом, лечение прекращается только в тех случаях, если все возмож ности лечения исчерпаны. Имеются две важных причины для прекращения лече ния:

Первая – ухудшение качества жизни пациента из-за тяжёлых, не корригируемых побочных реакций. Продолжение приема этих препаратов, при неудач ном исходе лечения, несет дополнительные страдания для пациента.

Вторая – продолжение лечения при его очевидной неудаче вызывает амплифи кацию резистентности данного инфицирующего штамма, которым затем могут заразиться другие больные.

Решение о прекращении химиотерапии и проведении паллиативной терапии принимается Комиссией по МЛУ-ТБ.

4.5.3.2. Паллиативное лечение при неудачных исходах Для проведения паллиативного лечения необходимо создавать специализи рованные отделения, а в случае их отсутствия лечение проводят в отделениях МЛУ или амбулаторно (что крайне нежелательно из-за опасности распростране ния инфекции).

Таким больным показано применение болеутоляющих препаратов, бронхоли тиков, сердечных гликозидов. При недостаточности дыхательной функции можно давать больному кислород. Обычно, он показан больным с pO2 55 мм рт.ст. или O2Sat 89 % и требует титрования, чтобы поднять уровень O2Sat 90 %. Обычно сначала кислород дают со скоростью 2–4 л/мин через носовую канюлю. Если больному необходимо более 5 л кислорода, его следует подавать через маску.

У некоторых пациентов может развиться гиперкапния, поэтому перед тем как начать давать кислород или же увеличивать его объем, следует провести соот ветствующую проверку.

Данная категория больных нуждается в высококалорийном питании, а также в психологической поддержке со стороны врачей и медицинского персонала.

4.6. IV - При выявлении в процессе лечения устойчивости микобактерий туберкулеза к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам (если этими препа ратами не являются изониазид и рифампицин одновременно) необходима кор рекция лечения в соответствии с табл. 4.4.

Таблица 4. Режимы ХТ у больных с моно- и полирезистентностью МБТ к ПТП Минималь Вид ная дли устой- Рекомендуемая схема тельность Примечания чивости лечения, месяцев В случае тяжелого течения* туберку лёзного процесса заменить изониа H (±S) R, Z и E 6- зид фторхинолоном и/или инъекци онным препаратом второго ряда В случае тяжелого течения HиZ R, E и Fq 9-12 туберкулёзного процесса сроки лечения можно удлинить В случае тяжелого течения HиE R, Z и Fq 9-12 туберкулёзного процесса сроки лечения можно удлинить В случае тяжелого течения H, E, Fq + Z R 12-18 ТБ заменить R инъекционным в течение 2 месяцев препаратом второго ряда.

H, Z, Fq + инъекционный В случае тяжелого течения R и E препарат второго ряда туберкулёзного процесса курс (±S) (Km/Am) в течение инъекционного препарата второго 2–3 месяцев ряда применяется до 6 месяцев H, E, Fq + инъекционный В случае тяжелого течения R и Z препарат второго ряда туберкулёзного процесса курс (±S) (Km/Am) в течение инъекционного препарата второго 2–3 месяцев ряда применяется до 6 месяцев Примечание: * – тяжесть процесса определяется распространенностью туберкулезного процесса, остропрогрессирующим его течением, сохранением бакте риовыделения на фоне проводимого лечения, наличием тяжелых со путствующих заболеваний.

70 4.7., IV С целью своевременного и раннего выявления побочного действия ПТП и оценки эффективности лечения у больных МЛУ-ТБ необходимо тщательно обсле довать больного при поступлении в стационар и проводить регулярное их кли нико-лабораторное и функциональное обследование в процессе химиотерапии.

4.7.1. Информация, заносимая в амбулаторную карту и/или историю болезни при приеме больного, должна включать как минимум следующее:

I. Анамнез.

1.1. Демографические данные: ФИО, возраст, пол, адрес.

1.2. Анамнез по туберкулезу:

а) определение случая у пациента (новый случай, неудачный исход лечения, ле чение после перерыва, рецидив, перевод из другого учреждения, иное вклю чая случаи хронического ТБ) с указанием даты постановки исходного диагноза;

б) даты начала и окончания всех предыдущих курсов лечения;

сведения о соблюдении режимов лечения, результаты;

в) результаты микроскопии мазков и культуральных исследований;

г) результаты тестов на лекарственную чувствительность;

д) проявления побочных действий и аллергии;

е) хирургические вмешательства (резекции, дренаж);

ж) осложнения (пневмоторакс, эмпиема, сильное кровохарканье);

з) клиническая форма туберкулеза: легочный, внелегочный, либо и то и другое с указанием локализации.

1.3. Медицинский и социальный анамнез:

а) хронические заболевания, включая ВИЧ, диабет, почечную недостаточ ность, хронические заболевания печени, хронические болезни сердца;

б) наличие психиатрического анамнеза;

в) принимаемые в данный момент медицинские препараты, помимо проти вотуберкулезных;

г) наличие аллергии;

д) употребление алкоголя, наркотиков, курение;

е) сведения об отбывании срока заключения;

ж) даты последних месячных и метод контрацепции у женщин.

1.4. Документально зарегистрированные и подозреваемые контакты, больные МЛУ-ТБ:

а) история лечения контактов;

б) текущее состояние;

в) данные тестов на лекарственную устойчивость;

г) насколько тесно пациент общался с данным контактом.

II. Описать жалобы больного, включая: кашель, выделение мокроты, лихо радка, ночные поты, потеря веса (с указанием обычного веса до болезни и даты), одышка, аппетит, боли в брюшной полости, тошнота, рвота, диарея, запоры, IV головные боли, периферические боли в ногах, потеря слуха, депрессия, чувство беспокойства.

III. Данные физикального осмотра, включая: основные жизненные функции, частоту сердечных сокращений, кровяное давление, частоту дыхания, рост и вес, данные осмотра состояния кожных покровов, головы, шеи, ротоглотки, сердечно сосудистой системы, легочной системы, органов брюшной полости, конечностей, нервной системы.

IV. Данные лабораторных и вспомогательных анализов:

Базовая рентгенография грудной клетки.

Психиатрическая оценка.

Базовые данные аудиометрии.

Лабораторные анализы:

а) анализ мочи на беременность;

б) электролиты крови;

в) мочевина, азот мочевины, креатинин (при повышенном креатинине рассмо треть возможность проведения анализа суточного клиренса креатинина);

г) общий анализ крови;

д) анализ на ВИЧ;

е) содержание белка в моче;

ж) биохимические тесты функции печени;

з) уровень тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) у лиц старше 50 лет.

V. Данные микроскопии мазков мокроты, культуральных исследований и ТЛЧ.

4.7.2. - Клинический мониторинг заключается в ежедневной оценке состояния паци ента, с обязательной фиксацией патологических симптомов со стороны ЦНС, слуха, зрения, функции печени и почек, состояния кожных покровов, ЖКТ и вести булярной функции. После стабилизации режима лечения частота осмотров может быть снижена.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.