авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«Министерство здравоохранения Республики Беларусь Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии» КЛИНИЧЕСКОЕ ...»

-- [ Страница 3 ] --

Важной составной частью клинического мониторинга является обучение больного навыкам распознавания симптомов и опрос больного о симптомах ежедневно во время лечения под непосредственным контролем (высыпания, тошнота и рвота, психические отклонения, симптомы психоза или депрессии, воз буждение, суицидальные мысли и другие). Следует учитывать возможность нару шения слуха, зрения, желтухи, периферической невропатии и электролитных сдвигов (судороги и подергивание мышц).

Лабораторный мониторинг представлен в табл. 4.5.

При появлении симптомов, подозрительных в отношении побочного действия ПТП, или сопутствующей патологии проводят дополнительные исследования.

72 Таблица 4. IV Рекомендуемая периодичность лабораторного мониторинга у больных МЛУ-ТБ Вид исследования Периодичность Бактериоскопия мокроты (3-кратно) 1 раз в месяц.

1 раз в месяц до конверсии мокроты и да Бактериологическое лее 1 раз в 2 месяца. При высоком риске исследование мокроты неудачи или обострения – 1 раз в месяц.

1 раз в 3 месяца, если сохраняется Тестирование ЛЧ МБТ бактериовыделение.

Рентгенограмма грудной клетки 1 раз в 2 месяца.

Измерение массы тела 1 раз в месяц.

Общий анализ крови и мочи Не реже 1 раза в месяц.

1 раз в месяц для больных с факторами Биохимические тесты, риска и получающим инъекционные лекар характеризующие функцию почек: ства (сахарным диабетом, ВИЧ, почечной мочевина, креатинин, недостаточностью, старше 50 лет, а также клиренс по креатинину, при нарушении функции почек ежене мочевая кислота, калий. дельно или в зависимости от состояния).

Анализ мочи по Нечипоренко. Особенно необходимо в период введения инъекционных ПТП.

При назначении Ptо и/или PAS исходные Уровень ТТГ и каждые 6 месяцев лечения или при появлении симптомов гипотиреоза.

Биохимические тесты, характеризующие 1 раз в месяц.

функцию печени: общий билирубин и его Особенно на фоне приема H, R, Z.

фракции, АсАТ, АлАТ, ЛДГ общий, ГГТП, щелочная фосфатаза При подозрении на патологию -амилаза крови и мочи поджелудочной железы.

1 раз в 2 месяца на фоне введения Аудиограмма аминогликозидов или капреомицина.

Внепланово – по показаниям.

Консультация окулиста (определение по- 1 раз в 2 месяца на фоне приема E, лей и остроты зрения, восприятия цвета) особенно при увеличенных дозах.

Так, при подозрении на кардиологическую патологию (ИБС, инфаркт мио карда) исследуются креатинкиназа через 3–4 часа после появления болевого приступа, АсАТ – через 4–6 часов, АлАТ и ЛДГ – через 8–12 часов, повторно через 24–48 часов;

система свертывания крови – через 2–3 суток и через 2– недели повторно;

ГГТП – через 7–8 дней, повторно через 2–3 недели.

4.7.3. IV После завершения курса лечения больному проводят контрольные осмотры, микроскопию мазков мокроты и посевов на МБТ каждые 3 месяца в течение пер вого года и каждые 6 месяцев в течение второго года. Проводится клиническое и рентгенологическое обследование при появлении респираторной симптоматики.

Ввиду частого развития у больных остаточных изменений в легких, после завершения противотуберкулезного лечения целесообразно продолжать прием симптоматических и патогенетических лекарственных средств, например, брон ходилятаторов.

4.8., При лечении туберкулеза препаратами второго ряда возникновение побочных реакций является достаточно частым явлением, хотя лишь немногие из этих реакций вызывают серьезные или продолжительные заболевания и расстрой ства функций отдельных органов и систем.

Клинический и лабораторный мониторинг, который необходимо проводить в процессе лечения больных с МЛУ-ТБ описан в разделе 4.7.

При появлении побочных явлений надо оценить: имеются ли другие возмож ные причины данной симптоматики, тяжесть и вид побочных явлений, время их появления, оставшийся режим лечения в случае изменений в режиме лечения.

Побочные явления чаще развиваются в впервые 2–3 недели лечения МЛУ-ТБ.

Важно не прекращать прием ПТП, если побочные реакции не очень серьезные.

Некоторые реакции ослабнут со временем. Многие побочные явления, такие как желудочно-кишечные расстройства, аллергические реакции, боль в суставах, боль в мышцах и расстройства сна, могут и должны быть сняты с помощью вспо могательных лекарственных средств, физической терапии без перерыва в при еме противотуберкулезных препаратов.

Тактика ведения больного в случае развития побочных эффектов от приема ПТП проводится в соответствии с общими методическими подходами по купиро ванию побочных реакций ПТП, изложенных в разделе 2.8. Конкретные алгоритмы ведения больных с различными проявлениями непереносимости ПТП представ лены в приложении 2, табл. П2.1. Перечень лекарственных средств, которые можно использовать для купирования побочных эффектов противотуберкулез ных препаратов представлен в приложении 2, табл. П2.2.

74 4.9. IV IV 4.9.1. IV Принадлежность больных ТБ к категории IV предусматривает обнаружение к моменту регистрации в мокроте пациента МБТ с множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам или же только наличие пред положения о МЛУ-ТБ.

В соответствии с руководствами ВОЗ по МЛУ-ТБ при регистрации больных IV категории их классифицируют, основываясь на проведенном ранее лечении.

Впервые выявленные больные категории IV. Это пациенты, никогда ранее не получавшие ПТП или же принимавшие противотуберкулезную химиотерапию менее 1 месяца. К этой категории относятся также пациенты, первоначально включенные в лечение по схеме ВОЗ для категории I, но с выявленной в после дующем лекарственной устойчивостью. Эти пациенты должны быть переведены на схему лечения по категории IV, даже если химиотерапия по категории I про должалась у них более чем 1 месяц.

Пациенты категории IV, лечившиеся ранее только препаратами первого ряда. Такие пациенты в прошлом получали подобную противотуберкулезную химиотерапию на протяжении 1 месяца или более.

Пациенты категории IV, лечившиеся ранее препаратами второго ряда.

Это пациенты, которые принимали 1 препарат второго ряда или более на протя жении 1 месяца или дольше как в сочетании с одним или несколькими препара том первого ряда, так и без них.

Пациенты категории IV, переведенные из других регионов (регистров).

Лечение таких пациентов должно быть продолжено по схеме, предусмотренной для категории IV. Результаты их лечения должны быть переданы в тот регион, откуда поступил больной, с тем, чтобы они были учтены в когорте, где пациенты первоначально получали лечение по поводу МЛУ-ТБ.

Прочие (другие) – пациенты категории IV, не соответствующие приведен ным выше характеристикам. К их числу относятся больные, лечение которых проводилось не по программе DOTS.

Дальнейшая классификация больных IV клинической категории осуществля ется в зависимости от результатов последнего из проводившихся курсов ХТ на:

неэффективно леченные, прервавшие лечение досрочно и рецидивы (раздел 1.1).

Если по результатам тестирования лекарственной чувствительности, прове денного до начала лечения, пациенты были включены в группы для лечения по категориям I, II III, а затем переведены на схему химиотерапии по категории IV из-за лекарственной устойчивости (даже при отсутствии видимых признаков неэффективности лечения), то анализ результатов лечения в таких случаях дол жен быть включен в категории I, II или III, с пометкой «Перевод в категорию IV».

Карты лечения пациентов категории IV предусматривают включение сведе IV ний о предшествовавшей противотуберкулезной химиотерапии. Это существенно облегчает группировку и регистрацию больных в соответствии с критериями, при веденными выше.

4.9.2. Формулировка результатов лечения соответствует аналогичным определе ниям шести результатов лечения лекарственно-чувствительного ТБ по стратегии DOTS.

Излечение. Пациенты категории IV, полностью завершившие химиотерапию в соответствии с протоколом при не менее пяти отрицательных результатах посе вов мокроты, проведенных с промежутком не менее 30 дней в течение последних 12 месяцев.

Лечение завершено. Пациенты категории IV, полностью завершившие хими отерапию в соответствии с программным протоколом, но не соответствующие определению «излечение». Это несоответствие обусловлено недостаточностью бактериологических сведений (например, получено менее пяти отрицательных результатов культурального исследования) Смерть. Пациенты категории IV, умершие по любой из причин в процессе химиотерапии по поводу МЛУ-ТБ *.

Неэффективное лечение. Отсутствие эффекта от проведенной химиотера пии регистрируется в тех случаях, когда отмечены положительные результаты не менее двух из пяти посевов мокроты, проведенных за последние 12 месяцев химиотерапии, или при обнаружении роста возбудителя в любом из трех послед них посевов, проведенных на финальном этапе лечения.

Лечение также должно быть признано неэффективным при его досрочном прекращении по клиническим показаниям из-за плохой переносимости или раз вития неустранимых побочных эффектов. Эта группа больных должна быть учтена особо, с тем, чтобы провести дополнительный анализ.

Прерванное лечение. Пациенты категории IV, прервавшие химиотерапию по любым причинам на срок 2 последовательных месяца или более.

Переведенные больные. Пациенты категории IV, переведенные в другие группы и регистры. К данной категории относятся также пациенты, результаты лечения которых остались неизвестными.

Примечание: * – В практическом плане целесообразно отдельно вести учет больных с МЛУ-ТБ, умерших от туберкулеза, так как этот показатель есть в стати стических формах Министерства здравоохранения Республики Бела русь и в техническом задании регистра «Туберкулез»..

76 4.9.3. IV IV При ведении случая больного с МЛУ-ТБ или полирезистентностью МБТ к противотуберкулезным препаратам используются следующие учетные доку менты:

· «Извещение о больном: с впервые в жизни установленным диагнозом актив ного туберкулеза, диагностированном в данном году случае повторного забо левания (рецидивом) туберкулеза, выявленного случая МЛУ, полирезистент ного туберкулеза», форма № 089-1/у – далее извещение (приложение 3);

· «Журнал регистрации больных категории IV» (приложение 4);

· «Карта лечения больного туберкулезом, IV-я категория», форма № 081-2/у (приложение 5).

Регистрация случая ЛУ туберкулеза (МЛУ и полирезистентность) проводится на основании получения извещения, которое заполняется повторно врачом фтизиатром стационара или диспансера (тубкабинета) после получения резуль татов ТЛЧ у больных туберкулезом (если культура устойчива как минимум к двум и более ПТП). Один экземпляр извещения высылается в районный (городской) противотуберкулезный диспансер (тубкабинет) по месту жительства больного, где больной регистрируется в «Журнале регистрации больных категории IV»

(далее журнал регистрации). Второй экземпляр высылается в организационно методический кабинет областного противотуберкулезного диспансера. Дальней шее заполнение данных о больном в журнале регистрации производится в хроно логическом порядке по мере поступления информации.

Карта лечения больного IV-й категории заполняется врачом-фтизиатром про тивотуберкулезной организации, где выявлен больной и начато лечение боль ного ЛУ ТБ резервными противотуберкулезными препаратами, и передается в лечебную организацию по месту дальнейшего лечения и наблюдения больного.

4.9.4. Когорта пациентов, леченных по категории IV, определяется как группа боль ных, включенных в данную категорию и начавших соответствующую химиотера пию за определенный период времени. Эта когорта включает подгруппу из общего числа пациентов, внесенных в регистр по категории IV, то есть действительно начавших лечение по этой категории за определенный период времени. Адекват ный анализ всех пациентов, соответствующих диагностическим критериям кате гории IV, требует учета трех дат:

– даты первоначальной регистрации случая заболевания ТБ;

– даты регистрации в качестве пациента категории IV;

– даты начала лечения по категории IV.

IV Когортный анализ лечения сосредоточен на результатах ХТ пациентов, действительно начавших лечение по данной категории. Когортный анализ реги страции учитывает число больных, идентифицированных по данной категории, и число приступивших к химиотерапии.

Рекомендованные временные рамки для когортного анализа химиотерапии пациентов категории IV отражают продолжительность соответствующих схем лечения. Когортный анализ должен проводиться через 24 месяца и повторяться через 36 месяцев после того, как последний из пациентов данной группы начал это лечение. Срок 36 месяцев принят в качестве окончательного при когортном анализе результатов химиотерапии.

Первые результаты курса химиотерапии всех больных должны быть учтены и сообщены. Промежуточный анализ должен проводиться в каждой когорте через 6 месяцев после начала химиотерапии. Цель его состоит в мониторинге выпол нения программы.

Программы могут предусматривать учет результатов последующего лечения больных, находящихся под систематическим наблюдением.

Например, пациенты категории IV, прекратившие лечение досрочно, но воз обновившие его спустя 14 месяцев и эффективно излеченные при повторном лечении по категории IV, должны быть зарегистрированы соответствующим обра зом. Окончательные результаты первого курса лечения при когортном анализе у таких больных должны регистрироваться как «прерванное лечение» при первом анализе и как «излечение» – при втором. Пациенты, продолжившие химиотера пию после окончания намеченного при когортном анализе срока лечения, должны учитываться как «продолжающие химиотерапию».

Результаты когортного анализа оформляются в форме «Отчета регистрации больных категории IV» (приложение 6, таблицы П6.1, П6.2, П6.3).

Отчетная форма «Отчет регистрации больных категории IV» заполняется ежеквартально на основании данных журнала регистрации по каждой кварталь ной когорте до 10 числа следующего за отчетным кварталом месяца.

Отчетная форма «Оценка предварительных результатов после 6 месяцев химиотерапии» (приложение 6, таблица П6.4) заполняется через 9 месяцев от начала лечения резервными ПТП.

Отчетная форма «Годовой отчет о результатах химиотерапии для категории IV» для МЛУ-ТБ (приложение 6, таблицы П6.5 и П6.6) и для ТБ с полирезистент ностью МБТ (приложение 6, таблицы П6.7 и П6.8) заполняется через 24 и месяцев от начала лечения резервными противотуберкулезными препаратами.

78 4.10. IV Основным принципом профилактики лекарственной устойчивости является эффективное лечение любого больного с туберкулезом и недопущение развития и дальнейшего распространения лекарственно-устойчивых форм заболевания.

Основными подходами профилактики лекарственной устойчивости являются:

раннее выявление и своевременное начало лечения всех бактериовыделителей;

проведение адекватной стандартизованной контролируемой ХТ всем впервые выявленным больным;

наличие в противотуберкулезных учреждениях необходи мых ПТП на весь курс лечения больного;

проведение адекватного инфекционного контроля туберкулеза в учреждениях (исключение контакта в процессе лечения пациентов с лекарственно-чувствительными формами туберкулеза и больными с МЛУ-ТБ);

проведение разъяснительной работы с пациентами о недопустимости прерывания основного курса лечения;

детальный анализ каждого нового случая туберкулеза с МЛУ.

V.

V 5.1. 5.1.1. В связи с тем, что у детей метод микробиологического подтверждения забо левания не всегда доступен из-за трудностей получения мокроты, при постановке диагноза необходимо оценивать комплекс сведений и показателей. Он включает:

· тщательное изучение анамнеза (включая контакты ребенка с больными туберкулезом и симптомы заболевания туберкулезом);

· физикальное обследование (с учетом возрастных данных), включая массу тела ребенка;

· результат туберкулиновой кожной пробы;

· результаты бактериоскопического и бактериологического исследования;

· результаты рентгенологического обследования, включая компьютерную томо графию;

· результаты специальных инструментальных и лабораторных исследований при подозрении на внелегочный туберкулез (раздел 5.10);

· обследование на ВИЧ.

При заборе проб мокроты используют следующие методы и биологические субстраты:

· отхаркивание (обычно у детей старше 10 лет);

· смывы из желудка (получают с помощью назогастрального зонда у детей младшего возраста в течение трех дней подряд в утренние часы);

· индукция отделения мокроты (после раздражающих ингаляций с помощью небулайзера гипертоническим солевым раствором) – безопасный и наиболее эффективный способ получения патологического материала у детей всех воз растных групп.

Особенностью мониторинга туберкулеза у детей младшего возраста является необходимость ежемесячного измерения массы тела, что необходимо для кос венной оценки эффективности лечения и коррекции дозы ПТП.

5.1.2. Рекомендованные дозы основных и резервных препаратов для детей пред ставлены в табл. 5.1.

Уточнение дозировок должно происходить по мере увеличения веса ребенка.

80 Таблица 5. V Рекомендованные дозы основных и резервных ПТП у детей Доза и диапазон доз, Максимальная Препарат Частота приема мг/кг массы тела/сут суточная доза Изониазид 5 (4–6) 1 раз в день * 300 мг Рифампицин 10 (8–12) 1 раз в день * 600 мг Пиразинамид 25 (20–30) 1 раз в день * 1,5 г Этамбутол ** 20 (15–25) 1 раз в день * 1г Стрептомицин *** 15 (12–18) 1 раз в день * 1г Канамицин 15–22,5 1 раз в день 1г Амикацин 15–22,5 1 раз в день 1г Капреомицин 15–30 1 раз в день 1г Офлоксацин 15–20 2 раза в день 800 мг Левофлоксацин 7,5–10 1 раз в день 750 мг Моксифлоксацин 7,5–10 1 раз в день 400 мг Этионамид 15–20 2 раза в день 1г Протионамид 15–20 2 раза в день 1г Циклосерин 15–20 1 или 2 раза в день 1г ПАСК 150 2 или 3 раза в день 12 г Примечания: * – для ПТП первого ряда возможен интермиттирующий прием 3 раза в не делю, при этом суточная доза H и R составляет 10 (8–12), Z – 35 (30–40), E – 30 (25–35), S – 15 (12–18) мг/кг.

** – рекомендуемая доза этамбутола у детей (20 мг/кг) выше по сравнению с взрослыми (15 мг/кг), что определяется фармакокинетическими особенно стями (пиковые концентрации этамбутола в сыворотке крови у детей ниже, чем у взрослых, при одной и той же дозе из расчета на килограмм массы тела). Ранее этамбутол, как правило, не применялся для лечения детей младшего возраста, в частности, из-за сложности отслеживания в этом возрасте токсического эффекта (вероятность развития неврита глазного нерва). Однако последние данные медицинской литературы свидетель ствуют о безопасности этамбутола в дозе 20 мг/кг (в пределах 15–25 мг/кг).

*** – следует по возможности избегать применения стрептомицина при ле чении туберкулеза у детей, поскольку инъекции этого препарата причи няют сильную боль и возможно необратимое токсическое воздействие на слуховой нерв. Стрептомицин, как правило, резервируется для лечения ту беркулезного менингита и для II режима ХТ в течение первых 2-х месяцев.

5.1.3. V Дети, больные туберкулезом, должны проходить лечение по тем же схемам, что и взрослые.

У детей с туберкулезным менингитом в схему лечения вместо этамбутола назначают стрептомицин или протионамид, так как этамбутол не проникает через гематоэнцефалический барьер.

В случае отсутствия бактериологического подтверждения ТБ ориентирами в выборе схемы лечения ребенка с клиническими признаками активного ТБ и ука заниями на контакт должны служить документированные сведения о характере лекарственной устойчивости и предшествовавшей противотуберкулезной химио терапии источника инфекции.

Особенности лечения МЛУ-ТБ у детей У детей, страдающих МЛУ-ТБ, обычно имеет место первичная лекарственная устойчивость, являющаяся следствием контактов со взрослыми больными МЛУ-ТБ.

· При подозрении на МЛУ-ТБ обязательно необходимо получить материал на посев и ТЛЧ (раздел 5.1.1.), а также исследовать всех контактных лиц для выявления источника инфекции.

· Лечение проводят исходя из полученных результатов ТЛЧ, если они доступны.

· Лечение детей с отрицательными результатами посевов мокроты и наличием клинических проявлений активного ТБ, находившихся в контакте с больными МЛУ-ТБ, основывается на результатах ТЛЧ у предполагаемого источника инфекции.

· Поскольку МЛУ-ТБ представляет собой угрозу для жизни, нет препаратов, которые были бы абсолютно противопоказаны детям. Большинство детей, проходивших лечение от МЛУ-ТБ, обычно нормально переносят препараты второго ряда, включая аминогликозиды, циклосерин и этионамид.

· Все препараты, включая фторхинолоны, по возможности должны назначаться в максимально допустимых дозах (табл. 5.1).

· Продолжительность лечения МЛУ-ТБ у детей для большинства случаев месяцев или, как минимум, 12 месяцев после абацилирования.

Принимая во внимание отсутствие бактериовыделения и вариабельность рентгенологических проявлений туберкулеза у детей до 2-х лет, одним из объек тивных критериев эффективности ХТ является нарастание массы тела.

82 5.2. V Беременность не является противопоказанием для лечения активного тубер кулеза, который представляет серьезную угрозу жизни матери и плода. Однако контроль рождаемости настоятельно рекомендован всем не беременным женщи нам, получающим химиотерапию по поводу туберкулеза, особенно МЛУ-ТБ.

Одним из оснований для этого является потенциальная опасность неблагопри ятных последствий для матери и плода из-за частых и тяжелых побочных реак ций на препараты второго ряда.

Наиболее безопасными для плода являются этамбутол, рифампицин (рифабу тин) и изониазид. При приеме изониазида необходимо одновременно назначить пиридоксин. Изониазид проникает через плаценту, но обычно хорошо перено сится. Вместе с тем, риск гепатотоксичности изониазида при беременности увели чивается. Помимо этого, следует, по возможности, избегать назначения пиразина мида, поскольку данные о его безопасности и воздействии на плод малочисленны.

При лечении женщин в связи с МЛУ-ТБ необходимо соблюдать следующие положения:

· В ходе первичного обследования все женщины репродуктивного возраста, больные МЛУ-ТБ, должны пройти обследование на беременность.

· У больных женщин с МЛУ возбудителя туберкулеза в период лечения бере менность крайне нежелательна, что связано с высокой тератогенностью резервных ПТП.

· Во время лечения по поводу МЛУ-ТБ всем женщинам настоятельно рекоменду ется пользоваться противозачаточными средствами. Рифампицин, используе мый при лечении больных ТБ, ослабляет действие контрацептивов и их защит ный эффект. Поэтому женщины, пользующиеся пероральными контрацептивами и проводящие лечение ТБ с помощью схем, включающих рифампицин, должны проконсультироваться с врачом по вопросу другого метода контрацепции. Про тивопоказания к приему пероральных контрацептивов отсутствуют при прове дении химиотерапии ТБ по схемам, не использующим рифампицин.

· Состояние беременных женщин, болеющих МЛУ-ТБ, необходимо всесторонне оценивать с учетом периода беременности и тяжести протекания МЛУ-ТБ.

Необходимо проанализировать соотношение ожидаемой пользы и потенци альных рисков, связанных с лечением;

приоритетом должно быть достижение конверсии мокроты, чтобы защитить здоровье матери и ребенка как до, так и после родов. Именно в этом состоит первоочередная цель ХТ в случае отказа женщины от прерывания беременности.

· Если принимается решение о проведении химиотерапии, то ее следует начи нать с назначения 3-х или 4-х пероральных препаратов, продемонстрировав ших эффективность в отношении выделенных микобактерий;

в последующем (непосредственно после родов) следует усилить лечение назначением инъек ционных и других препаратов.

· Поскольку большинство тератогенных эффектов возникают в I триместре V беременности, то начало терапии разумно отложить на II триместр. Решение о задержке начала терапии следует согласовать с пациенткой и врачом на основании анализа степени риска и преимуществ. Подобный анализ базиру ется, прежде всего, на оценке клинического состояния, выраженности симпто матики, угрожающей жизни, а также тяжести («агрессивности») процесса. В третьем триместре беременности риск тератогенного действия ПТП еще более снижается, при отсутствии симптомов, угрожающих жизни будущей матери.

· Беременным противопоказано назначение аминогликозидов (стрептомицина, канамицина, амикацина), которые обладают особенно выраженным токсиче ским действием на органы слуха у плода. Капреомицин также обладает опре деленным ототоксическим действием, но из всех инъекционно вводимых противотуберкулезных препаратов он может считаться средством выбора при настоятельной необходимости применения.

· Следует избегать назначения этионамида (протионамида). Данные препа раты способны усиливать риск появления тошноты и рвоты, свойственных беременным. Кроме того, данный препарат обладает тератогенным дей ствием.

5.3. В грудное молоко ПТП первого ряда попадают в низких концентрациях, слабо всасываются желудочно-кишечным трактом младенцев и поэтому их прием не предполагает развитие серьезных побочных эффектов. В связи с этим женщи нам, проходящим курс химиотерапии туберкулеза, разрешается кормление гру дью, в то же время грудное молоко этих матерей не может считаться эффектив ным в лечении туберкулеза у новорожденного. До настоящего времени возможные эффекты воздействия ПТП на младенца при полном курсе лечения МЛУ-ТБ оста ются неясными. Во избежание возможных неблагоприятных действий целесоо бразно использовать искусственное питание во время лечения МЛУ-ТБ у матери.

Если условия не позволяют перейти на искусственное питание, возможно груд ное вскармливание.

Новорожденные подвержены высокому риску развития диссеминиро ванного туберкулеза.

Мать и ее ребенок не должны быть полностью изолированы друг от друга. Но если мать является бактериовыделителем, то по возможности уход за ребенком следует поручить членам семьи, вплоть до получения отрицательных результа тов по данным бактериоскопии мазков мокроты. Если полная изоляция невоз можна, то время их совместного пребывания должно проходить в хорошо венти лируемом помещении или на свежем воздухе. Мать может также носить респиратор типа N-95, однако степень надежности такой защиты пока не изучена.

84 5.4. V Алгоритм ведения больных при развитии токсического гепатита на фоне при ема ПТП представлен в табл. П2.1.

При МЛУ-ТБ рекомендуется начинать лечение препаратами резервного ряда только после ликвидации симптомов гепатита. При остром гепатите допустимо также прерывать противотуберкулезную химиотерапию, вплоть до ликвидации симптоматики острого гепатита.

В других случаях, когда необходимо продолжать лечение лекарственно чувствительного ТБ, даже во время острого гепатита прибегают к использованию комбинации из препаратов, не оказывающих гепатотоксического действия. В этом случае наиболее безопасной будет сочетанная терапия стрептомицином и этам бутолом (до 2-х месяцев), пока не разрешится острый гепатит. Затем больной может получать лечение по режиму продолжения лечения в виде 6-месячного курса изониазида и рифампицина (6HR). Таким образом, при нарушении функции печени альтернативным вариантом лечения больных лекарственно-чувствитель ным туберкулезом являются следующие схемы ХТ: 2SHRE/6HR или 2 SHE/10HE.

5.5. Развитие почечной недостаточности может быть вызвано как самой туберку лезной инфекцией, так и предшествующим приемом аминогликозидов. Режим ХТ у данной категории больных необходимо увязывать с клиренсом креатинина.

Наиболее часто у данной категории больных с отсутствием лекарственной устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам используется следующий режим: 2 HRZ/6 HR, то есть из схемы исключаются аминогликозид ные антибиотики, а также этамбутол при клиренсе креатинина менее 50 мл/мин.

В случае наличия почечной недостаточности у пациента препараты второго ряда должны применяться с крайней осторожностью. При этом дозировки и/или интервалы между приемами препаратов должны быть скорректированы в соот ветствии с табл. 5.2. Чтобы в полной мере использовать преимущества зависи мости бактерицидного эффекта многих ПТП от их концентрации, в табл. 5. даются стандартные дозировки, которые подлежат изменению только в случае непереносимости препаратов.

В случае гемодиализа ПТП следует применять после гемодиализа, в тот же день (это делает также более удобным прием препаратов под непосредственным наблюдением 3 раза в неделю).

Применять инъекционные препараты для лечения пациентов с ослабленной почечной функцией следует осторожно ввиду высокого риска ото- и нефротоксич ности. Для этого требуется более частый мониторинг биохимических показателей, характеризующих функцию почек (креатинин, электролиты и почечный клиренс).

V Таблица 5. Дозировка ПТП при лечении МЛУ-ТБ у пациентов с почечной недостаточностью Рекомендуемые дозы Изменение и периодичность приема для пациентов Препарат периодичности с клиренсом креатинина 30 мл/мин, приема а также пациентов, проходящих гемодиализ 300 мг 1 раз в день, Изониазид Без изменения или 900 мг 3 раза в неделю 600 мг 1 раз в день, Рифампицин Без изменения или 600 мг 3 раза в неделю Пиразинамид Да 25–35 мг/кг 3 раза в неделю (не ежедневно) Этамбутол Да 15–25 мг/кг 3 раза в неделю (не ежедневно) Офлоксацин Да 600–800 мг 3 раза в неделю (не ежедневно) Левофлоксацин Да 750–1000 мг 3 раза в неделю (не ежедневно) Моксифлоксацин Без изменения 400 мг раз в день 250 мг 1 раз в день, Циклосерин Да или 500 мг 3 раза в неделю Этионамид Без изменения 250–500 мг ежедневно Парааминосали- по 4 г Без изменения циловая кислота 2 раза в день Стрептомицин Да 12–15 мг/кг 2 или 3 раза в неделю Капреомицин Да 12–15 мг/кг 2 или 3 раза в неделю Канамицин Да 12–15 мг/кг 2 или 3 раза в неделю Амикацин Да 12–15 мг/кг 2 или 3 раза в неделю Клофазимин Без изменения 200–300 мг ежедневно Амоксициллин/ Да 1,2 г клавуланат 86 5.

6. V Больные диабетом и ТБ подвержены повышенному риску неблагоприятного исхода заболеваний. Помимо этого, сахарный диабет способен усиливать побоч ные эффекты противотуберкулезных препаратов, проявляющиеся, прежде всего, почечной дисфункцией и периферической невропатией.

Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом должно быть комплекс ным с использованием противотуберкулезных средств, диеты, противодиабети ческих препаратов, витаминов, десенсибилизирующих и стимулирующих средств.

Требуется тесный контакт с эндокринологом.

Прием пероральных сахароснижающих средств не противопоказан при про ведении противотуберкулезной химиотерапии, однако дозировку этих препаратов обычно требуется повышать. Назначение этионамида или протионамида может затруднить контроль уровня инсулина.

В процессе лечения ТБ на фоне сахарного диабета, особенно МЛУ-ТБ, необ ходим самый строгий контроль за компенсацией нарушений углеводного обмена, для чего необходимо проводить мониторинг:

1) массы тела больного;

2) глюкозы крови:

· ежедневно до достижения стабильно нормальных значений этого показателя;

· 4 раза в неделю, если пациент получает стабильные дозы инсулина при нор мальных значениях глюкозы крови;

· 2 раза в неделю на фоне перорального приема сахароснижающих препаратов;

3) уровня калия и креатинина (еженедельно в течение первого месяца и затем, по крайней мере, раз в месяц).

5.7. - Лечение больных туберкулезом в сочетании с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, хроническим гастритом, колитом представляет определенные трудности. Основой лечения этих больных является противоязвенная терапия с использованием гигиено-диетического режима, противоязвенной диеты, а также медикаментозных средств (седативные, холинолитики, спазмолитики, антациды).

Противотуберкулезная терапия проводится в полном объеме по соответствую щим режимам. При обострении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки рекомендуется назначение противотуберкулезных препаратов в инъекционных формах.

5.8., V Злоупотребление алкоголем и наркотиками является одним из основных пре пятствий успешного лечения туберкулеза в связи с увеличением риска развития сопутствующих заболеваний, чаще всего гепатита, побочного действия противо туберкулезных препаратов и уклонения данной категории больных от проведения химиотерапии.

В противотуберкулезном диспансере должен работать нарколог и должны быть в наличии препараты, необходимые для лечения алкогольной или наркоти ческой зависимости.

Лицам, злоупотребляющим алкоголем, следует постоянно давать тиамин (витамин В1). Вредное воздействие алкоголя на периферическую нервную систему служит основанием для назначения также витамина В6, даже если не назначен изониазид.

При макроцитарной анемии у лиц с алкогольной зависимостью имеется недо статок фолиевой кислоты и витамина В12, что служит основанием для их назначе ния.

При этом активное потребление алкоголя или наркотиков, а также наличие психического заболевания не является абсолютным противопоказанием к лече нию МЛУ-ТБ.

Лечение психотропными препаратами, индивидуальные консультации и/или групповая терапия могут оказаться необходимыми при ведении пациентов с пси хическими отклонениями или побочными реакциями в результате химиотерапии со стороны психики.

Использование циклосерина не считается абсолютно противопоказанным у психических больных и больных с хроническим алкоголизмом. Побочные эффекты этого препарата у данного контингента пациентов могут проявляться гораздо чаще, но преимущества от его применения способны превзойти потенциально высокий риск их развития. Жесткий мониторинг при назначении циклосерина боль ным с психическими нарушениями является обязательным.

88 5.9. V Пожилые люди должны проходить лечение по тем же режимам, что и другие взрослые, однако они более чувствительны к побочным эффектам препаратов.

Часто их состояние требует одновременного лечения другими препаратами.

Пожилым пациентам следует назначать дозы с большой осторожностью, напри мер, подходящей начальной дозой для больного весом 51–70 кг может быть мг/день аминогликозидов, 400 мг/день офлоксацина, 500 или 750 мг этионамида, от 500 до 750 мг циклосерина и 8 г ПАСК. Дозы можно снижать или повышать в зависимости от переносимости больным начальной дозы и от массы тела боль ного.

С возрастом повышается риск гепатита при приеме пиразинамида, этионамида и других ПТП, поэтому при их назначении необходима осторожность и наблюде ние за состоянием печени.

Функция почек с возрастом ухудшается и пожилые больные более чувстви тельны как к почечной, так и к вестибулярно-кохлеарной токсичности аминоглико зидов. У пожилых пациентов из-за снижения мышечной массы сывороточный креатинин не является достоверным маркером функционального состояния почек.

Доза или интервал между приемами аминогликозидов, капреомицина, этамбу тола и циклосерина должны быть откорректированы у больных со сниженным уровнем клубочковой фильтрации (менее 50 мл/мин).

Престарелые больные более чувствительны к тиротоксичным эффектам тио намидов (этионамида, протионамида) и ПАСК. Среди пожилых пациентов часто встречается клинически нераспознанный (или не устанавливаемый клиническим наблюдением) гипотиреоз. Поэтому необходимо оценивать функцию щитовидной железы при каждом клиническом осмотре, и требуется проведение первичных и затем ежемесячных исследований уровней тироксина и тиреотропного гормона.

Воздействие циклосерина и фторхинолонов на центральную нервную систему усиливается у пожилых пациентов, но бывает трудно распознаваемым. Поэтому крайне важно наблюдать пожилых больных с целью своевременного выявления симптомов и признаков возбуждения (дрожь, бессонница, волнение, раздражи тельность и др.).

5.10. V Химиотерапия больных с внелегочными формами туберкулеза обычно прово дится в соответствии с I или II режимами. Дополнительные методы диагностики, мониторинга и лечения, назначаемые больным с внелегочными формами тубер кулеза, представлены в приложении 7 (табл. П7.1).

Переход ко II фазе ХТ у больных с внелегочными формами туберкулеза осу ществляют после приема необходимого количества доз ПТП первого ряда ( при I режиме и 90 – при II режиме) и достижения положительной клинической, лабораторной и/или рентгенологической динамики процесса.

Внелегочный МЛУ-ТБ лечится в соответствии с принципами, изложенными в главе IV. Однако до настоящего времени нет достаточной информации о пене трации резервных ПТП в различные органы и ткани.

5.11.

- Лечение МЛУ-ТБ усложняется при наличии у больных сопутствующей ВИЧ инфекции. Наличие ВИЧ у пациентов с МЛУ-ТБ несет в себе риск смертельного исхода. ПТП также эффективны для ВИЧ-инфицированных, как и для других категорий больных.

5.11.1., / ТБ у ВИЧ-инфицированных больных с высоким уровнем CD4, как правило, имеет типичный характер проявлений, включая положительный результат микро скопии мокроты и обнаружение полостей распада при рентгенологическом иссле довании легких.

На поздних стадиях развития ВИЧ-инфекции (преСПИД, СПИД) клиническая картина ТБ может протекать атипично – с поражением средней и нижней долей легких, в виде милиарного туберкулеза, внелегочных форм туберкулеза и с мико бактериемией. У больных с перечисленными клиническими проявлениями посевы мокроты на МБТ могут дать положительный результат даже при отсутствии рент генологически определяемых изменений в легких.

5.11.2. - * Лечение ВИЧ-инфицированного больного туберкулезом имеет ряд особенно стей, которые связаны:

Примечание: * – более подробно особенности химиотерапии ВИЧ-инфицированных больных ТБ отражены в «Клиническом руководстве по обследованию и лечению пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом», 2008 г.

90 · с более высоким удельным весом и выраженностью побочных реакций на V П Т П ;

· с иммуносупрессией, которая приводит к увеличению вероятности неудачи в лечении стандартными схемами и амплификации устойчивости к ПТП;

· с высокой вероятностью инфицирования и развития монорезистентности к рифампицину или МЛУ-ТБ;

· с мальабсорбцией антимикобактериальных препаратов (рифампицина, этам бутола, пиразинамида, этионамида, циклосерина и изониазида) у пациентов с ВИЧ-энтеропатией.

Проведение антиретровирусной терапии (АРТ) у ВИЧ-инфицированных боль ных туберкулезом улучшает показатель выживаемости и замедляет прогрессиро вание СПИДа. Однако APT при ВИЧ-инфекции у больных с лекарственно чувствительным или лекарственно-устойчивым ТБ сопряжена с высокой частотой побочных реакций.

Наиболее часто у больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом могут про являться следующие побочные реакции, которые усиливаются на фоне АРТ:

· кожные реакции (особенно на фоне применения неприемлемого для данной категории больных тиоацетазона) в виде эксфолиативного дерматита, син дрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза;

· периферическая нейропатия (особенно на фоне сочетанной антиретровирус ной терапии с использованием ставудина, а также ПТП – аминогликозидов, циклосерина, пиразинамида);

· осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (антиретровирусная терапия усиливает развитие подобных осложнений);

· нефротоксичность;

· нейропсихические реакции (особенно при сочетанном применении циклосе рина и эфавиренца).

5.11.3. -/ У больных с поздней стадией СПИДа (число CD4 ниже 200) необходимо при ступить к высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) в течение первых двух месяцев лечения ТБ, а у клинически стабильных пациентов с количеством CD4+ клеток выше 200 можно отложить проведение ВААРТ до фазы продолже ния противотуберкулезной терапии (через 2 месяца).

Развитие ТБ служит показанием для проведения АРТ вне зависимости от количества СД4-клеток. Если доступны сведения о количестве СД4-клеток, то это может быть ориентиром при решении вопроса о сроках начала АРТ. Это лечение точно так же рекомендовано при МЛУ-ТБ/ВИЧ в связи с повышенной смертностью данного контингента больных. Назначение АРТ не следует откла дывать из-за боязни приема пациентом большого количества лекарственных средств. Необходимо следовать обычному протоколу по предотвращению после дующего развития синдрома иммунореактивности.

V Рекомендации ВОЗ по назначению АРТ для МЛУ-ТБ больных:

1) CD4 число 50/мм3 или имеются другие серьезные с ВИЧ связанные заболевания: начинают лечение ТБ и добавляют АРТ, как только достига ется переносимость лечения ТБ.

2) CD4 50–350/мм3 или IV клиническая стадия ВИЧ: завершают как минимум месяц лечения ТБ.

3) CD4 350/мм3, но нет IV стадии СПИД: мониторируют число CD4 каждые месяцев и начинают АРТ, если CD4 350.

В случае сочетанного назначения ПТП и антиретровирусной терапии возни кает проблема неблагоприятного взаимодействия ингибиторов протеазы и неко торых ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы с рифампицином.

Производные рифампицина способны снижать уровень ингибиторов протеаз и ингибиторов ненуклеозидной обратной транскриптазы, способствуя развитию устойчивости к этим препаратам. Рифабутин проявляет это действие слабее, чем другие производные рифампицина. Антиретровирусные препараты повы шают уровень рифампицина в крови, усиливая тем самым риск его токсического действия.

Поэтому рифампицин не следует использовать вместе с ингибиторами про теазы или ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. В опреде ленных обстоятельствах рифампицин можно заменить рифабутином в комбина ции с антиретровирусной терапией при условии сохранения чувствительности к этому препарату.

Кроме того, взаимодействие имеет место между фторхинолонами и дидано зином, а также между кларитромицином и некоторыми антиретровирусными пре паратами. Диданозин без оболочки, защищающей от действия желудочного сока, содержит алюминий или магний, обладающий антацидным действием. При его назначении одновременно с фторхинолонами он снижает их всасывание. Поэ тому диданозин следует назначать либо за шесть часов до приема хинолонов, либо через 2 часа после.

Подробные указания об организации диагностики и тактики ведения больного при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе даны в клиническом руководстве по обследованию и лечению пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом (Минск, 2007 г.) 92 VI.

VI Помимо химиотерапии больные туберкулезом могут получать дополнительно лекарственные средства, направленные на улучшение переносимости ПТП, при менение кортикостероидных препаратов в определённых ситуациях, обеспече ние диетотерапии, физиотерапии и реабилитации. Хирургические вмешатель ства, в ряде случаев коллапсотерапия, в дополнение к химиотерапии у больных с локализованными поражениями легочной ткани способствуют значительному улучшению результатов лечения МЛУ-ТБ.

6.1.

Наиболее часто кортикостероиды используются при лечении следующих форм ВЛТБ, в том числе внелегочного МЛУ-ТБ: менингит, перикардит.

Дополнительное применение кортикостероидных препаратов при лечении больных ТБ, не повышая при этом показателей смертности, способствует облег чению симптомов при:

· тяжелой дыхательной недостаточности;

· поражении центральной нервной системы;

· ТБ гортани с риском обструкции дыхательных путей;

· выраженных аллергических реакциях.

Кортикостероидные препараты также способствуют облегчению состояния больных с бронхообструктивным синдромом. В таких случаях обычно применя ется преднизолон коротким курсом в течение 1–2 недель: начальная доза состав ляет около 1 мг/кг, с постепенным снижением до 5–10 мг в неделю.

При сочетанном ЛТБ и туберкулезном менингите дозы глюкокортикоидов (в пересчете на преднизолон) могут быть увеличены до 50 и более мг/сут.

Использование глюкокортикоидов проблематично, если режим лечения сла бый, поэтому использование при МЛУ-ТБ сомнительно.

6.2. Частым симптомом у больных с остропрогрессирующими формами туберку леза является анорексия – постоянное отсутствие аппетита и даже желания при трагиваться к пище. Важно определить, в течение какого времени у больного наблюдается анорексия, каковы скорость и объемы потери массы тела, какие наблюдаются симптомы и признаки, указывающие на этиологию этого состояния (например, тошнота, рвота, диарея, желтуха).

Результаты ежемесячного взвешивания больных служат надежным индикато ром ответа на противотуберкулезную терапию. У многих больных масса тела снижается за первые несколько недель после начала приема препаратов второго ряда. Однако устойчивое снижение веса в ходе лечения без последующего его восстановления требует пристального внимания и неотложных мер в соответ ствии со следующей тактикой.

В этом случае показано дополнительное питание:

VI · бесплатноe обеспечение основными пищевыми продуктами, по возможности источниками белков.

· высококалорийная богатая белками диета, употребление в пищу насыщен ного молока (натуральное молоко с добавлением молочного порошка).

· витамин В6 (пиридоксин) следует назначать всем больным, получающим циклосерин или теризидон, для предотвращения побочных реакций со сто роны нервной системы (раздел 2.8 и табл. П 2.1).

· витамины (особенно витамин А) и минеральные добавки можно назначать в регионах, где значительная часть населения испытывает выраженный дефи цит в этих веществах. Прием препаратов, содержащих минералы (цинк, железо, кальций и др.), не следует проводить одновременно с приемом фтор хинолонов, так как они способны нарушать всасывание этих препаратов.

Врачам-фтизиатрам и валеологам необходимо проводить с больными обра зовательные беседы с рекомендациями о здоровом питании, обучить больных методике подсчета потребляемых калорий.

6.3.

Оперативное вмешательство осуществляется в случаях недостаточной поло жительной динамики туберкулезного процесса на фоне лечения лекарствами второго ряда, и при отсутствии противопоказаний. Целью оперативного лечения является удаление очага инфекции или создание условий для закрытия деструк ции (путем сдавления пораженной ткани легкого).

Вопрос о хирургическом вмешательстве следует рассмотреть в следую щих случаях:

1) имеется высокая вероятность неудачного исхода лечения или рецидива забо левания (в связи с высокой лекарственной устойчивостью МБТ или обшир ным поражением паренхимы легких) вне зависимости от результатов посева на МБТ и микроскопии мокроты;

2) развились тяжелые осложнения, связанные с поражением легочной парен химы (кровохарканье, бронхоэктазы, бронхоплевральный свищ, эмпиема);

3) на фоне лечения МЛУ-ТБ возобновилось бактериовыделение;

4) имеются определенные формы поражения в легком, при которых показано хирургическое лечение (например, фиброзные полости или ограниченные участки поражения легочной ткани (туберкулемы), которые не рассасываются на фоне проведенной полноценной ХТ и могут вызвать ранний рецидив ТБ).

Сроки проведения хирургического вмешательства Хирургическое вмешательство лучше всего проводить на начальной стадии лечения, при этом желательно добиться отрицательных результатов микроско пии мокроты еще до проведения операции.

94 Оценка состояния пациента перед проведением хирургической операции:

VI · рентгенография, томография и/или РКТ грудной клетки, чтобы оценить рас пространенность поражения легких;

· исследование функции внешнего дыхания.

Продолжительность лечения после проведения хирургической операции На фоне проведения оперативного лечения больной должен получать 4– противотуберкулезных препаратов. До операции усиливается режим лечения, как минимум добавляется инъекционный препарат. Инъекционный препарат после операции продолжают 6 месяцев.

У пациентов с положительными результатами микроскопии или посева мокроты на момент операции или в операционном материале последующее лечение должно продолжаться не менее 18 месяцев, в течение которых резуль таты посевов должны быть постоянно отрицательными;

У пациентов с отрицательными результатами микроскопии и посевов мокроты на момент операции последующее лечение должно продолжаться пока не прой дет минимум 18 месяцев после первого из серии отрицательных посевов, но не менее 6 месяцев после проведения операции.

Больным, у которых до и во время операции мазок мокроты был отрицатель ным, оценку длительности лечения проводят по результату посева. Если посев операционного материала окажется положительным, лечение проводится месяцев, при отрицательном результате посева на МБТ – 18 месяцев от отрица тельного последнего посева и, как минимум, 6 месяцев после операции.

Более подробные показания и противопоказания к оперативному лечению при ТБ, виды оперативного лечения, его осложнения, методика ведения периопе рационного периода будут представлены в последующем.

6.4.

Коллапсотерапия – метод лечения туберкулеза легких путем достижения постоянного или временного уменьшения объема пораженного легкого за счет введения воздуха в плевральную полость (искусственный пневмоторакс) и в брюшную полость (пневмоперитонеум). Коллапсотерапия может применяться для лечения больных с МЛУ-ТБ с выраженными инфильтративными изменени ями в легких и полостями распада, а также при легочном кровохаркании и крово течении. Коллапсотерапия назначается по решению Комиссии по МЛУ.


Противопоказаниями к проведению коллапсотерапии являются распро страненные поражения в обоих легких, наличие плеврита на стороне поражения, большие размеры полостей распада, расположенных в цирротических участках легкого, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность II-III ст., заболевания сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ДИСПАНСЕР ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ БОЛЬНИЦА Я, _, _ г. рождения, проживающий _ _ понимаю, что туберкулез, которым я болею, является инфекционным заболеванием, опасным для жизни и заражения окружающих, в первую очередь, членов семьи. Мне также известно, что это заболевание можно излечить, если регулярно без перерывов принимать лекарства, назначенные врачом. Я также понимаю, что нерегулярный прием лекарств вызовет развитие у микробов устойчивости к ним и туберкулез будет прогрессировать.

Я обязуюсь:

· Ежедневно принимать лекарства, назначенные лечащим врачом, под наблюдением медицинского персонала.

· Выполнять все необходимые медицинские процедуры, такие как рентге нографическое обследование, анализ крови и мокроты.

· Выполнять все требования санитарно-эпидемического режима в туберку лезном учреждении.

· Не прерывать начатый курс лечения.

· Не употреблять алкогольные напитки и не курить во время противотубер кулезного лечения.

· Объективно информировать медицинский персонал о своем самочув ствии в период лечения.

· Не уходить из расположения стационара.

Дата: _ Подпись: Лечащий врач: _ 96 _ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ДИСПАНСЕР _ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ БОЛЬНИЦА Я, _, _ г. рождения, проживающий _ понимаю, что форма туберкулеза, которой я болею, характеризуется устойчивостью к основным противотуберкулезным препара там и является заболеванием, опасным для жизни, и я могу излечиться, если буду ежедневно и без перерывов принимать все лекарства, назначенные врачом. Мне также известно, что успех в лечении может быть достигнут только при длительном (до 2-х лет) приеме лекарств, хотя при этом может наблюдаться их побочное действие. Я также понимаю, что лечение является дорогостоящим, но будет предоставлено мне бесплатно. Я понимаю, что лечение может быть прекращено, если я буду нарушать его.

Я обязуюсь:

· Ежедневно принимать лекарства, назначенные лечащим врачом, под наблюдением медицинского персонала.

· Выполнять все необходимые медицинские процедуры, такие как рентге нографическое обследование, анализ крови и мокроты.

· Выполнять все требования санитарно-эпидемического режима в туберку лезном учреждении.

· Не прерывать начатый курс лечения.

· Не употреблять алкогольные напитки и не курить во время противотубер кулезного лечения.

· Объективно информировать медицинский персонал о своем самочув ствии в период лечения.

· Не уходить из расположения стационара.

Дата: _ Подпись: Лечащий врач: _ Таблица П2. Основные виды побочных реакций при лечении больных ТБ, в том числе ТБ-МЛУ, и мероприятия по их купированию Отрица Препа тельное Предлагаемые принципы ведения больных Комментарии побочное раты* действие 1 2 3 Провокационную пробу не следует АГ, В зависимости от степени проявлений аллергии Аллер необходимо: использовать для препаратов, которые гические другие могли бы вызвать анафилактическую ПТП 1.Прекратить прием ПТП.

реакции:

2. Назначить кортикостероиды, антигистаминные реакцию.

кожный зуд, препараты, при анафилаксии – адреналин.

сыпь, ана 3. После улучшения состояния возобновить прием ПТП филаксия, по одному по схеме провокационной пробы, которая синдром представляет собой последовательное назначение Стивенса ПТП при постепенном увеличении дозы.

Джонсона 1. Необходимо внимательно проанализи Гепатит Z, H, R, 1. Прекратить все лечение до устранения проблемы ровать историю лечения пациента по Etо/Ptо, гепатита.

поводу гепатита в прошлом, чтобы оп PAS, E, 2. Устранить другие возможные причины гепатита.

3. Рассмотреть возможность постоянной отмены пре- ределить наиболее вероятный препа Fq парата или снижения дозы (например, Z до 15 мг/кг), рат(ы), который вызывал отрицатель который, скорее всего, может вызывать такую реакцию. ную реакцию;

следует избегать назна 4. Назначить гепатопротекторы, дезинтоксикационную чения таких препаратов в будущем.

терапию, проконсультировать больного у гепатолога. 2. Это состояние в целом является обрати 5. Назначить 2–3 негепатотоксичных лекарств. мым после отмены препарата, который, 6. Начать вводить остальные ПТП по одному через 3–4 дня как считается, вызывает такое состояние.

и обеспечить постоянный контроль над функцией печени. 3. См. также раздел 5.4.

Примечание: * – препараты которые могут вызвать побочный эффект;

перечисление ПТП дается в порядке уменьшения вероятности развития побочного действия.

1 2 3 1. Необходимо исключить альтернатив Нарушения Etо/Ptо, 1. Оценить степень обезвоживания;

начать обезвоживание, если это показано. ные причины данных симптомов.

со стороны PAS, 2. Тошнота и рвота отмечается у всех Cfz, H, 2. Начать вспомогательную медикаментозную терапию ЖКТ:

(Н2-блокаторами, ингибиторами протонного насоса, пациентов в первые недели и обычно E, Z.

тошнота, противорвотными ЛС, антацидами, ослабевает по мере лечения при рвота, ЛС, регулирующие микрофлору кишечника и др.). добавлении вспомогательной терапии.

диспепсия, АГ, Fq 3. Если рвота является обильной, могут 3. Уменьшить дозировку препарата, который наиболее боли в необходимо проверять и пополнять животе, вызвать вероятно вызывает данную ПР, или временно отменить такой препарат, если это можно сделать уровень электролитов в организме.

пер изжога без ущерба для схемы лечения 4. Исчезает после прекращения приема систи токсичного ПТП.

рующую (требуется в редких случаях).

5. Прием антацидов следует проводить диарею за 2–3 часа до или после ПТП.

1. Почечные поражения лучше S, Km, 1. Отменить прием препарата, который, как считается, Почечная диагностировать по повышению Am, Cm вызывает такое состояние.

токсич 2. Если ранее режим лечения включал АГ в инъекциях, содержания креатинина СК по ность рассмотреть возможность применения Cm. сравнению с исходным уровнем.

(прояв 3. Если препарат имеет важнейшее значение для схемы 2. Для профилактики рекомендуется ляется лечения и пациент может переносить такой препарат увеличить потребление жидкости.

олигурией, (постоянный контроль содержания креатинина), 3. Наличие у пациента лечения по поводу отеками, можно рассмотреть возможность назначения диабета или заболевания почек не яв одышкой, дозы 2–3 раза в неделю. ляется противопоказанием для приема а также 4. Откорректировать дозировку всех ПТП перечисленных здесь веществ, в то же серозитом, в соответствии с клиренсом креатинина. время у пациентов, имеющих несколь сонливостью 5. В случае проведения гемодиализа ПТП ко заболеваний, увеличивается риск при уремии) назначать после данной процедуры. развития почечной недостаточности.

6. Лечение включает поддерживающую терапию 4. Нарушение функции почек может быть с коррекцией нарушений электролитного постоянным.

и жидкостного баланса. 5. См. также раздел 5.5.

1 2 3 Е, S 1. Незамедлительно прекратить прием Е. 1. Обычно обратим после прекращения приема Е.

Неврит 2. Направить пациента к офтальмологу.

зрительного (редко) нерва 1. Начать лечение нестероидными 1. Симптомы артралгии обычно уменьшаются Нарушения Z, Fq, противовоспалительными препаратами. со временем, даже без применения мер опорно-дви- Eto/Pto 2. Исключить другие причины. вмешательства.

гательного 3. Уменьшить дозировку препарата, или 2. У пациентов, получающих пиразинамид, аппарата отменить такой препарат, если это можно может повышаться уровень мочевой кислоты.

(артралгии, сделать без ущерба для схемы лечения. В таких случаях показано назначение артриты, аллопуринола и мониторирование мышечные уровня мочевой кислоты.

боли) Cs, H, 1. Необходимо исключить другие причины 1. Как правило развивается на поздних сроках Перифе S, Km, нейропатии (сахарный диабет, алкоголизм, ХТ (после 8 месяцев).

рическая ВИЧ, гипотиреоз, применение ряда ЛС). 2. У пациентов, имеющих другие заболевания нейропатия Am, Cm, Eto/Pto, 2. Увеличить дозировку пиридоксина до (например, диабет, алкогольную зависимость Fq максимальной суточной дозы (200 мг/сут). ВИЧ), чаще развивается периферийная 3. Поменять АГ в инъекциях на Cm, нейропатия, однако такие состояния не если у пациента есть документально являются противопоказанием для назначения подтвержденная ЛЧ к капреомицину. перечисленных здесь веществ.

4. Начать лечение с использованием тиоктовой 3. Нейропатия может быть необратимой;

(-липоевой) кислоты, трициклических однако у некоторых пациентов может антидепрессантов, таких как амитриптилин. наблюдаться улучшение после отмены Для ослабления симптомов можно назначить препаратов, которые, как считается, нестероидные противовоспалительные вызывают нейропатию.

препараты или ацетаминофен.

5. Уменьшить дозировку или отменить данный ПТП, если это можно сделать без ущерба для схемы лечения.

1 2 3 Судорожные Cs, H, 1. Исключить другие причины судорог: ТБ ЦНС, 1. Чаще данная ПР возникает на 4–6 месяцах ХТ.

гипогликемию, нарушение электролитного 2. Противосудорожный препарат обычно Fq припадки баланса, алкогольную абстиненцию и др. принимается до завершения курса ХТ 2. Начать противосудорожное лечение или же отменяется прием препарата, (например, фенитоин, вальпроевая кислота). который может вызывать судороги.


3. Увеличить дозировку пиридоксина до 3. Если у пациента ранее были эпилептические максимальной суточной дозы (200 мг/сутки). припадки, то риск данной ПР возрастает, 4. Возобновить прием прекращенного однако это не является противопоказанием препарата или повторно начать его прием для приема перечисленных здесь препаратов, с более низкой дозы, если это имеет если имеется возможность хорошо контро существенное значение для схемы лечения. лировать припадки и/или пациент получает 5. Отменить токсичный препарат, противосудорожное лечение.

если это можно сделать без ущерба 4. Назначение пиридоксина может оказывать для схемы лечения. профилактическое действие на развитие данной ПР.

1. Некоторым пациентам следует продолжать Симптомы Cs, H, 1. Необходимо исключить альтернативные причины психоза. лечение нейролептиками в течение всего Fq, психоза курса лечения ТБ-МЛУ.

Etо/Ptо 2. Прекратить прием препарата, который может вызывать такое действие, на короткий 2. Если пациенты ранее получали лечение период времени (1–4 недели), пока симптомы нейролептиками, это не является психоза не будут контролируемыми. противопоказанием для приема 3. Начать лечение нейролептиками. перечисленных здесь препаратов, 4. Уменьшить дозировку такого препарата, однако это может усиливать вероятность если это можно сделать без ущерба для развития симптомов психоза в ходе лечения.

схемы лечения. 3. Симптомы психоза обычно являются 5. Отменить такой препарат, если это можно обратимыми после завершения лечения сделать без ущерба для схемы лечения. по поводу ТБ МЛУ или прекращения приема 6. Профилактика пиридоксином позволяет такого препарата.

снизить риск развития психических нарушений.

1 2 3 1. Нельзя недооценивать условия жизни и хрониче Депрессия Cs, Fq, 1. Улучшить социальные условия.

2. Групповое или индивидуальное ское заболевание, способствующие депрессии.

Н, 2. Симптомы депрессии могут колебаться в Etо/Ptо консультирование.

3. Начать лечение антидепрессантами. процессе лечения и могут ослабевать по мере 4. Уменьшить дозировку токсичного достижения положительных результатов ХТ.

препарата или отменить такой препарат, 3. Если у пациента ранее наблюдалась депрессия, если это можно сделать без ущерба для это не является противопоказанием для приема схемы лечения. перечисленных здесь препаратов, но может уси ливать вероятность развития депрессии при ХТ.

1. Диагноз подтверждается при уровне ТТГ свыше PAS, 1. Необходимо исключить альтернативные Гипотиреоз 10,0 МЕ/мл.

Etо/Ptо причины гипотиреоза.

2. Лечение PAS или Eto следует прекращать. 2. Такое состояние полностью обратимо после прекра 3. Начать лечение левотироксином, щения лечения МЛУ-ТБ и приема PAS или Eto/Pto.

которое продолжают ещё 1–2 месяца 3. Сочетание Eto/Pto и PAS чаще ассоциируется после отмены PAS или Eto/Pto. с гипотиреозом, чем отдельный прием каждого 4. Контролируется уровень ТТГ. такого препарата.

1. Если больной принимал дигоксин, трициклические Cm, 1. Проверить содержание калия.

Нарушение антидепрессанты, то необходимо их отменить.

Km, Am, 2. Если содержание калия низкое, также про электро верить содержание магния (а также кальция, 2. Аспаркам, панангин и калия оротат непригодны S литического если можно подозревать гипокальцемию). для заместительной терапии, так как содержат баланса 3. Провести лечение рвоты и диареи. относительно мало калия, но могут быть (гипокалие 4. Восполнить электролит по мере необходи- использованы для профилактических целей.

мия и гипо мости. Для лечения легкой степени гипока- 3. Внутривенная терапия необходима для пациентов магниемия) лиемии и гипомагниемии возможен перо- с нарушениями ЖКТ или при значительном дефи ральный прием препаратов (калий-нормин). ците калия.

5. Назначение ежедневно 5–10 мг амилорида 4. При проведении заместительной терапии имеется или 25 мг спиронолактона может воспол- риск резкого подъема концентрации электролитов нить нехватку калия и магния, особенно в крови. Чтобы избежать этого, действительно при стойком дефиците. предпочтителен пероральный путь.

Таблица П2. Список лекарственных средств для купирования побочных реакций и лечения сопутствующих заболеваний МНН / непатентованное № Дозировка Единица продукта наименование средства 1 2 3 1 Левотироксин 125–250 мкг/сут Таблетки 50 мкг 2 Аллопуринол 300–600 мг/сут Таблетки 0,1 г Таблетки 0,025 г, 3 Диклофенак 75–150 мг/сут раствор для инъекций (ампулы), 2,5 %, 3 мл Ипратропиума 4 40 мкг/сут Аэроз. ингал. доз. 20 мкг/доза, 300 доз бромид Тиотропиума 5 18 мкг/сут Порошок для ингаляций, 30 капсул бромид 6 Сальбутамол 200–400 мкг/сут Аэроз. ингал. доз. 200 мкг/доза, 200 доз 7 Амброксол 90 мг/сут Таблетки 0,03 г 8 Ацетилцистеин 0,6 г/сут Гранулы 0,2 г 9 Беклометазон 250–1000 мкг/сут Аэроз. ингал. доз. 250 мкг/доза, 200 доз 10 Будесонид 200–800 мкг/сут Аэроз. ингал. доз. 200 мкг/доза, 200 доз 11 Преднизолон 20–30 мг/сут Раствор для инъекций (ампулы), 30 мг 12 Дексаметазон 4 мг/сут Раствор для инъекций (ампулы), 4 мг 13 Гидрокортизон 125–200 мг/сут Флакон, 125 мг/5 мл 500000– 14 Интерлейкин-2 Порошок для инъекций 0,5 мг (500000 МЕ) МЕ/сут 15 Спиронолактон 25–200 мг/сут Таблетки 0,025 г Таблетки 40 мг, 16 Фуросемид 20–40 мг/сут раствор для инъекций (ампулы), 1 %, 2 мл 17 Тиамина хлорид 0,05 г/сут Раствор для инъекций (ампулы), 5 %, 1 мл Кислота 18 0,02–0,05 г/сут Раствор для инъекций (ампулы), 1 %, 1 мл никотиновая Пиридоксина 19 гидрохлорид 0,05 г/сут Раствор для инъекций (ампулы), 5 %, 1 мл 20 Кислота 0,1 г/сут Раствор для инъекций (ампулы), 5 %, 2 мл аскорбиновая Таблетки 0,0015 г, 21 Галоперидол 5–10 мг/сут раствор для инъекций (ампулы), 0,5 %, 1 мл 22 Глутаминовая 2–3 г/сут Таблетки 0,25 г кислота 1 2 3 23 Фамотидин 40–60 мг/сут Таблетки 0,02 г 24 Омепразол 0,04 г/сут Капсулы 20 мг 25 Лоперамид 4–16 мг/сут Таблетки 2 мг 26 Силибинин 0,28–0,42 г/сут Гранулы 0,14 г 27 Фосфоглив 0,3–0,6 г/сут Капсулы 0,1 г Эссенциальные 28 1,0–2,0 г/сут Ампулы 1000 мг 10 мл фосфолипиды Урсодеоксихо 29 10–15 мг/кг/сут Капсулы 0,25 г левая кислота 30 Линекс 6 капсул/сут Капсулы 31 Мезим-форте 600–2250 мг/сут Таблетки, п.о. 10000 ЕД 300 мг 32 Домперидон 30–40 мг/сут Таблетки 0,01 г Таблетки 10 мг, 33 Метоклопрамид 30 мг/сут раствор для инъекций (ампулы), 0,5 %, 2 мл 34 Лоратадин 10 мг/сут Таблетки 10 мг 35 Клемастин 2 мг/сут Таблетки 1 мг Капсулы 0,4 г, 36 Ноотропил 1,2–2,4 г/сут раствор для инъекций (ампулы), 20 %, 5 мл 37 Циннаризин 75–150 мг/сут Таблетки 0,025 г Таблетки 5 мг, 38 Винпоцетин 10–30 мг/сут раствор для инъекций (ампулы), 0,5 %, 2 мл 39 Флуоксетин 20–60 мг/сут Капсулы 0,02 г 40 Тиоридазин 50–100 мг/сут Драже 0,025 г 41 Сертралин 50 мг/сут Таблетки 0,05 г 42 Калий-нормин 1 г/сут Таблетки 1,0 г Таблетки 5 мг, 43 Диазепам 10–20 мг раствор для инъекций (ампулы), 0,5 %, 2 мл 44 Карбамазепин 400–800 мг/сут Таблетки 0,2 г 45 Хлорпромазин 25–600 мг/сут Раствор для инъекций (ампулы), 2,5 %, 10 мл 46 Амитриптилин 50–100 мг/сут Таблетки 0,025 г 47 Хлорпротиксен 15–400 мг/сут Таблетки 0,015 г 49 Глицин 0,3 г/сут Таблетки 0,1 г 50 Флуконазол 450 мг/сут Капсулы 0,15 г 51 Пимафуцин 400 мг/сут Таблетки, п.о. 0,1 г, свечи 0,1 г, крем 2 % 30 г 52 Тиоктовая 300–600 мг/сут Таблетки 0,3 и 0,6 г кислота 53 Пентоксифиллин 400–800 мг/сут Таблетки 0,4 г 104 Форма № 089-1/у Код больного в компьютеризированной системе Извещение о больном: с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, диагностированным в данном году случае повторного заболевания (рецидивом) туберкулеза, выявленного случая МЛУ, полирезистентного туберкулеза (первичное/повторное, нужное подчеркнуть) (наименование организации здравоохранения) Информация о больном Фамилия: Имя: Отчество:_ Пол: М Ж Дата рождения: // (дд/мм/гггг) Гражданство: Беларусь Россия другое Место фактического проживания:

Область: Район /Город: _ Населенный пункт: _ Адрес, телефон: _ Городской Сельский Адрес по прописке:

Область: Район /Город: _ Населенный пункт: _ Адрес, телефон: _ Городской Сельский Трудовая деятельность работающий неработающий учащийся пенсионер безработный состоит на учете в центре занятости инвалид – группы по причине:

общее заболевание трудовое увечье профессиональное заболевание инвалидность с детства инвалид Великой Отечественной войны инвалид в связи с аварией на Чернобыльской атомной электростанции Место работы Комментарии _ _ _ _ Предыдущее рентгенофлюорографическое обследование Год Результат _ Классификация туберкулеза Легочный: Клиническая форма _ Внелегочный: Локализация Туберкулез внутригрудных лимфоузлов Туберкулезный плеврит другая _ Определение случая Новый Рецидив МЛУ Полирезистентный Выявление рецидива из III группы диспансерного учета из снятых с диспансерного учета по заболеванию туберкулезом, год снятия Туберкулез Дата первого обращения к врачу: // (дд/мм/гггг) Дата установления диагноза: // (дд/мм/гггг) Метод выявления: флюорография бактериоскопия посев гистологически Учреждение учета: Выявление заболевания Профилактический осмотр При поступлении в пенитенциарную систему Обращение Диагноз верифицирован Данные Мазок Посев Рентген гистологического Дата сбора Биоло Дата исследования биологического гический Дата Результат результата получены при материала материал инфильтрация операции распад пункции обсеменение эндоскопическом рассасывание исследовании уплотнение рубцевание обызвествление Дата результата теста на чувствительность Дата Н R S E Z Еto Km Ofx Cs Cm PAS 106 Ч- чувствительность, У – устойчивость, К – контаминация.

Группа населения, подлежащая обязательному обследованию на туберкулез работники организаций здравоохранения работники учреждений образования, оздоровительных и спортивных учреждений работники предприятий пищевой промышленности работники предприятий общественного питания и торговли продовольственными товарами работники предприятий по санитарно-гигиеническому обслуживанию населения работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов фермеры, занимающиеся производством молокопродуктов обслуживающий персонал гостиниц и общежитий, проводники пассажирских вагонов и др.

работники аптек и фармацевтических предприятий работники предприятий по производству детского питания и предметов детского обихода, работники предприятий, изготавливающие и реализующие детское питание, упаковку для него и детские товары плавсостав на судах речного флота работники водопроводных сооружений, обслуживающие водопроводные сети Группа риска контакт с больным туберкулезом в быту или на производстве экссудативный плеврит (до года) хронические неспецифические болезни легких, включая пневмокониозы хронический алкоголизм наркомания;

психические заболевания язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, включая состояния после оперативных вмешательств по поводу этих заболеваний сахарный диабет хронические заболевания мочеполовой системы хронические заболевания опорно-двигательного аппарата ВИЧ-инфицирование, СПИД болезни крови;

длительный прием кортикостероидных гормонов и цитостатических препаратов онкологические заболевания остеопороз любой этиологии травмы костей и суставов имеются посттуберкулезные изменения в легких мигранты БОМЖ пребывание в ИТУ, для прибывших из ИТУ указать год, в котором прибыл _ Посмертный диагноз Дата смерти (дд/мм/гггг) от туберкулеза по другой причине Умер Составление извещения ФИО врача Дата Ввод информации в компьютер ФИО Дата Журнал регистрации больных категории IV Результаты тестирования чувствительности (вносятся при включении больного в категорию IV.

Если ответ задерживается, то данные вносятся при их поступлении. См. карту лечения) Ф.И.О.

У – устойчивость, Ч – чувствительность, (полностью) Адрес Возраст (легочный/ К – контаминация Пол М или Ж регистрации* тестирования внелегочный) материала для Дата рождения Дата получения Номер только по Дата регистрации Группа первичной раты второго ряда Округ по ТБ Номер RН Е S Km Cm Fq Pto/Eto другие другие другие Дата включения в ре регистру категории IV Ранее получал препа гистр для категории IV Локализация процесса 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Примечание: * 1 – впервые выявленный;

2 – рецидив;

3 – после перерыва;

4 – после первого неэффективного курса;

5 – после повторного неэффективного курса;

6 – переведен (из других категорий);

7– другие.

продолжение Журнала регистрации больных категории IV Результаты бактериоскопии мазков (М) и посевов (П) мокроты в процессе химиотерапии (если в течение месяца сделано более одного исследования, то учитывают последний из положительных результатов) Начало лечения 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й 8-й 9-й 10-й 11-й 12-й 13-й 14-й Причина Схема 0-й месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц включения в лечения по месяц категорию IV категории IV М П МПМПМПМПМПМПМПМПМПМПМПМПМПМП МЛУ-ТБ полире- Схема (по назва докумен- зистент- ниям лекарств) д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г тирован ность Дата начала 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Дата / / // // // // // // // // // // // // // // Дата / / // // // // // // // // // // // // // // Дата / / // // // // // // // // // // // // // // Дата / / // // // // // // // // // // // // // // Дата / / // // // // // // // // // // // // // // Дата / / // // // // // // // // // // // // // // Дата / / // // // // // // // // // // // // // // Дата / / // // // // // // // // // // // // // // Дата / / // // // // // // // // // // // // // // Дата / / // // // // // // // // // // // // // // продолжение Журнала регистрации больных категории IV Результаты бактериоскопии мазков (М) и посевов (П) мокроты в процессе химиотерапии (если в течение месяца сделано более одного исследования, то учитывают последний из положительных результатов) 15-й 16-й 17-й 18-й 19-й 20-й 21-й 22-й 23-й 24-й 25-й 26-й 27-й 28-й 29-й 30-й 31-й 32-й 33-й 34-й месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц месяц МПМПМПМПМПМПМПМПМПМПМПМПМПМПМПМПМПМПМПМП д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г д/м/г 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // продолжение Журнала регистрации больных категории IV Исходы терапии Активность ТБ/ВИЧ Излечение Завершение Тестирование на ВИЧ сделано Неэффективный курс Профилактическая Смерть Комментарии APT:

Прерывание курса химиотерапии терапия да/нет тест дата Перевод котримоксазолом:

дата начала на ВИЧ теста результат да/нет;

дата начала сделан на ВИЧ Дата установления результата 61 62 63 64 65 65 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Форма № 081-2/у (наименование организации здравоохранения) Код больного в компьютеризированной системе Карта лечения больного туберкулезом, IV-я категория* 1. Фамилия, имя, отчество больного Классификация Тип больного: Тип устойчивости:

_ туберкулеза: Новый случай МЛУ 2. Дата регистрации категории IV:_ Легочный Рецидив ШЛУ 3. Адрес проживания и телефон больного _ ТБ плевры Лечение после Полирезистентность _ и вн.гр. ЛУ неудачи по Тип местности городской сельский Внелегочный Категории I Категории II 4. Дата рождения больного (число, месяц, год) _ Перевод по категории IV 5. Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский Лечение после отрыва 6. Дата первого обращения к врачу _ Прочие _ 7. Диагноз (в том числе дата установления, число, месяц, год) _ Начальная масса _кг, _ рост _см.

8. Шифр по МКБ- 9. Предыдущее лечение Туберкулез/ВИЧ № Дата начала Режим (препараты в аббревиатуре) Результат Дата Результат Тест на ВИЧ Начало лечения котримоксазолом Начало АРТ Установление ВИЧ+ Ф.И.О. больного 10. Использовались ли ранее препараты второй линии? H Изониазид Km Канамицин Pto Протионамид Да Нет R Рифампицин Cm Капреомицин Eto Этионамид E Этамбутол Ofx Офлоксацин PAS ПАСК Если да, то какие (аббревиатура) _ Z Пиразинамид Cs Циклосерин Rb Рифабутин S Стрептомицин Lfx Левофлоксацин Lzd Линезолид Am Амикацин Mfx Моксифлоксацин Gfx Гатифлоксацин 11. Тест на чувствительность Другие Pto/ Дата забора мокроты Дата результата ТЛЧ S H R E Z Km Am Cm Fq Cs Eto PAS Решение консилиума Карта антиретровирусной терапии Причины прерывания:

Консилиум по МЛУ: даты и решения Дата Причина остановки/ 1 = Неудача Схема АРТ изменения Дата Решение Следующая дата начала окончания 2 = ТБ/взаимодействие 3 = Отриц. действие 4 = Беременность 5 = Дефицит лекарств 6 = Измен. дозы 7 = ППМР завершена 8 = Другое 3TC=Lamivudine D4T=Stavudine AZT=ZDV=Zidovudine ABC=Abacavir DDI=Didanosine ЕВА=Tenofovir NVP=Nevirapine EFV=Efavirenz LOP/R=Lopinavir/Ritonavir NFV=Nelnavir R=Ritonavir Ф.И.О. больного 12. Микроскопическое исследование Месяц 12345 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Дата исследования* Образец № Результат 13. Культуральное исследование Месяц 1234 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Дата исследования* Образец № Результат 14. Режим IV категории в интенсивной фазе лечения (дата начала лечения и дозировка (мг), изменение дозировки и отмена препаратов) Другие Pto/ Дата окончания Дата H R Z E S Km Am Cm Fq Cs PAS Eto интенсивной фазы Ф.И.О. больного 15. Прием суточных доз лекарственных средств в интенсивной фазе лечения (одна строка в месяц) ** День месяца Число при- Число пропу Месяцы щенных доз 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 нятых доз Итого 16. Режим IV категории в фазе продолжения лечения (дата начала лечения и дозировка (мг), изменение дозировки и отмена препаратов) Другие Pto/ Дата окончания Дата H R Z E S Km Am Cm Fq Cs PAS Eto фазы продолжения 17. Прием суточных доз лекарственных средств в фазе продолжения лечения (одна строка в месяц) ** День месяца Число при- Число пропу Месяцы щенных доз 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 нятых доз Итого ** При контролируемом приеме лекарственных средств, ставится знак «+», при приеме лекарственных средств без контроля ставится знак «-», если лекарственные средства не принимались, ставится «0».

Ф.И.О. больного 18. Рентгенологическое исследование 19. Лабораторный мониторинг Дата: Результат (CV-), (CV+) Дата АлТ АсТ Креатинин К Липаза/амилаза ТТГ Гемоглобин Эозинофилия Тест на ВИЧ CD- Вирусное число Тест на берем.

20. Сопутствующие заболевания Мониторинг массы тела Побочные эффекты, требующие отмены препарата Дата уста- Тип (нейропатия, Терапия для устране Диагноз Месяц Дата Масса, кг Дата Препарат новления гепатит, сыпь и т.д.) ния побочной реакции Ф.И.О. больного 21. Исход лечения 22. Ввод информации в регистр Исход лечения Дата Дата Ф.И.О.

Излечен Лечение завершено Неудача Отрыв (несоблюдение режима) Переведен Умер от туберкулеза Умер от других заболеваний Ф.И.О. и адрес контактных лиц _ Комментарии: * Все даты в таблицах с данными по мазкам, посевам ТЛЧ являются датами забора образцов у пациентов.



Pages:     | 1 | 2 || 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.