авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 ||

«ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Иркутское общество кардиологов Департамент здравоохранения и ...»

-- [ Страница 3 ] --

Профилактика профилактика папилломавирусной инфекции (снижение сексуальной активности, барьерная контрацепция, вакцинация против HPV–16/ HPV–18);

профилактика ВИЧ-инфекции;

отказ от курения.

4.10. Рак предстательной железы Факторы риска возраст 65 лет;

семейный анамнез рака предстательной железы у родственников 1-й степени;

диета с высоким содержанием животных жиров;

курение.

Cкрининг В настоящее время существует недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать массовый скрининг рака предстательной железы с по мощью ректального исследования или определения простатического спе цифического антигена.

Например, в европейском исследовании ERSPC скрининг рака у пациентов 50–74 лет снизил смертность от рака предстательной железы на 21 % за 11 лет наблюдения, однако частота гипердиагностики рака была значительной (~50 %) и не было снижения общей смертности (Schroder F.H. et al., 2012). В американском исследовании PLCO и 20-летнем шведском исследовании польза скрининга рака предстательной железы не была установлена при высоком уровне гипердиагностики – от 17 до 30 % в исследовании PLCO (Sandblom G. et al., 2011).

Ведущие медицинские организации рекомендуют обсудить возмож ные пользу и риск скрининга с пациентом и, с учетом предпочтений паци ента, принять индивидуальное решение о скрининге (ACS, 2010).

Мужчинам с предполагаемой продолжительностью жизни 10 лет и более, принявшим решение о проведении скрининга рака предстательной железы, следует предложить ежегодный скрининг при помощи измерения простатического специфического антигена и пальцевого ректального ис следовании, начиная с 50 лет.

Пациентам с повышенным риском развития рака предстательной же лезы тестирование простатического специфического антигена следует начинать с 45 лет. В случае наличия нескольких родственников 1-й степе ни родства с раком предстательной железы в раннем возрасте скрининг может быть начат с 40 лет и при отрицательном результате продолжен ежегодно с 45 лет.

Если выявлен уровень простатического специфического антигена 2,5 нг/мл, скрининг проводят раз в два года, если же уровень антигена 2,5–4,0 нг/мл, то показан ежегодный скрининг (ACS, 2010). Когда уровень простатического специфического антигена превышает 4 нг/мл, рекомен дуются дальнейшее обследование или биопсия.

Профилактика употребление овощей и фруктов;

отказ от курения.

4.11. Общий скрининг рака В качестве общего скрининга на рак ACS рекомендует для лиц 20– лет профилактические осмотры врачом 1 раз в 3 года, а для лиц старше лет – ежегодно.

Во время консультации осматриваются кожа и ротовая полость.

Проводится пальпация лимфоузлов, молочных желез, щитовидной железы, живота, пальцевое исследование прямой кишки и предстательной железы, орагнов мошонки.

Также даются советы по профилактике рака, включая такие факторы риска, как курение, инсоляция, питание, профессиональные факторы, сек суальные контакты.

4.12. Диагностика рака в практике интерниста Подозрение на злокачественное новообразование возникает у врача при отсутствии характерных проявлений определенного соматического за болевания и признаков, ассоциированных с раком:

возраст 50 лет;

похудание;

увеличение лимфоузлов;

ускорение СОЭ;

анемия;

лихорадка;

предраковые заболевания в анамнезе;

семейный анамнез рака.

В этих случаях для диагностики наиболее распространенных видов рака целесообразно провести обследование:

консультация гинеколога;

сонография печени, почек, предстательной железы, поджелудочной же лезы, щитовидной железы;

сонография и биопсия периферических лимфоузлов;

рентгенография грудной клетки в прямой и боковых проекциях.;

мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости;

фиброгастроскопия;

фиброколоноскопия;

фибробронхоскопия;

простатический антиген в крови;

альфа-фетопротеин.

4.13. Общие меры по профилактике рака Первичная профилактика рака заключается в выявлении генетиче ских, биологических и окружающих факторов, играющих этиологическую или патогенетическую роль в развитии рака с тем, чтобы впоследствии воздействовать на карциногенез у здорового человека и предупредить раз витие злокачественного новообразования.

К первичной профилактике относятся борьба с курением, нормали зация питания и другие меры по изменению образа жизни, а также меди каментозная профилактика.

Задача вторичной профилактики – своевременно выявить злокаче ственное новообразование и предотвратить его рост. Ко вторичной профи лактике относятся массовые обследования и химиопрофилактика.

Факторы окружающей среды имеют наибольшее влияние на риск ра ка. Благодаря правильному питанию, физической активности, борьбе с лишним весом и другим мероприятиям по изменению образа жизни можно на одну треть снизить смертность от рака. Еще 30 % от всех случаев смер ти, обусловленных раком, связывают с курением.

К общим мероприятиям по профилактике рака относятся, в первую очередь:

отказ от курения, регулярные физические нагрузки, диета с увеличением потребления овощей и фруктов, борьба с лишним весом, отказ от злоупотребления алкоголем, профилактика трансмиссивных заболеваний и заболеваний, передаю щихся половым путем (вирусы папилломы человека, иммунодефицита человека, гепатиты В и С, хеликобактер пилори), ограничение экспозиции радиации (ультрафиолетовой, ионизирующей [рентгеновская компьютерная томография, рентгеновская ангиогра фия]), наблюдение и лечение предраковых заболеваний, массовый скрининг рака молочной железы, шейки матки, колоректаль ного рака и кожи.

Питание, уровень физической активности и избыточная масса тела ассоциируются с риском развития или смерти от рака некоторых локализа ций. Употребление большого количества овощей и фруктов ассоциируется со снижением риска рака ротовой полости, глотки, пищевода, легкого, же лудка и, возможно, колоректального рака. Физическая активность снижает риск колоректального рака, рака молочной железы и эндометрия. Имеется связь между избыточной массой тела и повышенным риском рака эндо метрия, почки, печени, поджелудочной железы, колоректального рака, ра ка молочной железы и рака других локализаций.

Эксперты предлагают следующие общие мероприятия по профилак тике рака, связанные с питанием и физической активностью (ACS, 2006):

1. Употреблять разнообразную пищу с преобладанием растительных источников:

пять или более раз в неделю в рационе должны присутствовать раз личные овощи и фрукты;

цельные злаки предпочитать обработанным злакам и сахарам;

ограничить потребление красного мяса, особенно обработанного и жирного;

выбирать пищу, способствующую поддержанию нормальной массы тела.

2. Физическая активность:

для взрослых – умеренные физические нагрузки в течение 30 мин или более 5 или более раз в неделю;

для детей и подростков – 60 мин в день умеренная или интенсивная физическая активность 5 раз в неделю.

3. Поддержание нормальной массы тела в течение всей жизни.

4. Ограничение употребления спиртных напитков.

В настоящее время широко изучается эффективность различных программ по профилактике и прекращению курения. Показана эффектив ность следующих программ:

Школьные программы – обучающие уроки по профилактике курения и других видов зависимости.

Общественные программы – прекращение курения на рабочем месте.

Средства массовой информации – короткие повторяющиеся публич ные сообщения о вреде курения.

Государственные программы – повышение налогообложения табач ной продукции и цен на табачные изделия.

Медицинские программы – беседы врача о вреде курения, особенно многократные (4 и более). Частота абстиненции повышается с длитель ностью проводимой врачом консультации, а также количеством врачей различных специальностей, проводящих беседы о вреде курения. Иденти фикация курения в медицинских документах повышает вероятность взаи модействия врача и пациента и приводит к повышению процента бросив ших курить.

Показана положительная связь всех видов психосоциальной помощи (профилактические беседы по телефону, групповое и индивидуальное кон сультирование) с частотой отказа от курения.

Психотерапевтическая помощь наиболее эффективна в следующих формах: практические консультации (навыки разрешения проблемы), со циальная поддержка как часть терапии и после ее окончания, выработка отвращения к курению.

Имеются исследования, показавшие эффективность лекарственных препаратов в прекращении курения и предотвращении рецидивов: антиде прессанты (бупропион, нортриптилин), никотинсодержащие средства, клонидин, варениклин.

С учётом огромного влияния окружающей среды и образа жизни на развитие рака, важнейшее значение в профилактике рака приобретает про светительная работа врача с пациентами.

ГЛАВА 5. НАРУШЕНИЯ СНА Иносомния Жалобы на нарушения сна предъявляют 52–64% пациентов врачей общей практики, в том числе в 10–14% на тяжелые инсомнии (Simon G.E., Von Korff M., 1997;

Terzano M.G., 2004).

Следствием нарушений сна являются нарушение дневного функциониро вания, снижение трудоспособности, психические дисфункции, снижение качества жизни.

Инсомния – расстройство, связанное с трудностями засыпания или под держания сна или невосстановительный сон несмотря на адекватные воз можности для сна, ассоциирующееся с дистрессом или нарушением днев ного функционирования (International Classification of Sleep Disorders (ICSD–2), 2005).

Классификация расстройств сна и инсомний Согласно общепринятой международной классификации (ICSD–2) вы деляют следующие виды нарушений сна:

Инсомнии.

Нарушения дыхания во сне.

Гиперсомнии центральной природы.

Нарушения циркадианного ритма сна.

Парасомнии.

Двигательные нарушения, связанные со сном.

Изолированные симптомы или варианты нормы.

По течению различают:

Острые инсомнии – до 1 мес.

Хронические инсомнии – более 1 мес.

Выделяют первичную инсомнию неуточненной природы и вторичную инсомнию, которая вызывается психосоциальными стрессами, нарушени ем гигиены сна, психическими и соматическими заболеваниями, употреб ление лекарств или психоактивных веществ.

По причине и факторам риска инсомнии группируют следующим образом:

Дезадаптационные (острые).

Психофизиологические.

Парадоксальные – жалобы на выраженную инсомнию значительно пре вышают объективно регистрируемые нарушения сна.

Идиопатические.

Вследствие психических расстройств.

Неадекватная гигиена сна.

Вследствие употребления лекарств или веществ – диуретики, гормоны щитовидной железы, бета–агонисты, кортикостероиды, статины, фибра ты.

Вследствие соматических заболеваний – сердечная астма, спонтанная стенокардия, пароксизмальная (вагус–зависимая) тахикардия, бронхи альная астма, язвенная болезнь, цистит.

Неуточненные.

В табл. 5.1 представлена международная классификация болезней пересмотра, кодирующая нарушения сна. Из рубрики G47 исключаются исключаются парасомнии: ночные кошмары (F51.5), неорганические нарушения сна ( F51), ночные страхи (F51.4), хождение во сне (F51.3).

Таблица 5. Нарушения сна в международной классификация болезней Код Заболевание G47 Нарушения сна G47.0 Нарушения засыпания и поддержания сна (инсомнии) G47.1 Повышенная сонливость (гиперсомнии) G47.2 Нарушения режима сон–бодрствование G47.3 Апноэ сна G47.4 Нарколепсия, катаплексия G47.8 Другие нарушения сна G47.9 Неуточненные нарушения сна Диагностика инсомнии Для диагностики нарушений сна важнейшее значение имеет детальная характеристика сна пациента. Для объективизации информации можно ис пользовать дневник, шкалы и полисомнографию.

Анамнез – время отхождения ко сну, время ожидания сна, число и про должительность пробуждений, время пробуждения после сна, общая продолжительность сна, время пребывания в постели, дремота (часто ты, длительность).

Дневник – минимум 2 недели.

Шкала сонливости.

Полисомнография.

Важно исключить вторичные инсомнии, связанные, например с тревогой, депрессией, гипертиреозом, синдромом беспокойных ног, ночным апноэ и т.д.

Диагностические критерии инсомнии С целью стандартизации критериев диагноза инсомнии используют ся международные критерии (ICSD–2):

A. Жалобы на трудности засыпания, поддержания сна, раннего пробужде ния, хронический невосстанавливающий сон или сон плохого качества.

B. Вышеуказанные трудности сна появляются несмотря на адекватные возможности и условия для сна.

C. Имеется хотя бы один из следующих признаков дневных нарушений, связанных с ночным сном:

1. Усталость или недомогание.

2. Нарушение внимания, концентрации или памяти.

3. Социальные или профессиональные дисфункции или снижение работо способности в школе.

4. Нарушение настроения или раздражительность.

5. Дневная сонливость.

6. Снижение мотивации, энергичности или инициативы.

7. Склонность к ошибкам/авариям на работе или во время вождения.

8. Напряженность, головная боль, гастроинтестинальные симптомы в ответ на нарушения сна.

9. Озабоченность или беспокойство по поводу сна.

В американской классификации психических расстройств DSM–5 инсо мния определена как совокупность жалоб пациентов на неудовлетвори тельные количественные и качественные характеристики сна, беспокоящие минимум три раза в неделю на протяжении одного месяца.

Оценки дневной сонливости Для количественной оценки дневной сонливости широко использует ся эпвортский опросник (Epworth sleepiness scale). Пациенту предлагают оценить возможность задремать или даже уснуть в различных ситуациях и оценить вероятность этого в баллах (0 – никогда, 1 – низкая, 2 – умеренная, 3 – высокая):

1. Чтение сидя.

2. Просмотр телепередач.

3. Пассивное участие в общественных мероприятиях (сидя в театре, на со брании).

4. Поездка пассажиром в машине (если поездка длится не менее часа).

5. Отдых, лежа после обеда, когда позволяет ситуация.

6. Сидя или разговаривая с кем–либо.

7. Сидя спокойно после еды (без употребления алкоголя).

8. За рулем автомобиля, остановившегося на несколько минут во время движения.

Дневная сонливость соответствующая уровню более 10 баллов (мак симально 24 балла) расценивается как значительная.

Формулировка диагноза Хроническая инсомния, головная боль.

Рекуррентное депрессивное расстройство, легкая депрессия, инсомния.

Диффузный токсический зоб, инсомния.

Инсомнии и коморбидность Продолжительность сна может существенно повлиять на некоторые соматические заболевания.

В двух больших когортных исследованиях была показана тесная связь укорочения продолжительности сна с распространенностью и часто той артериальной гипертензии (SHHS, NHNES, 2006). В группе пациентов с продолжительностью сна 5 ч, согласно полисомнографии, риск артери альной гипертензии повысился в 5 раз, по сравнению с группой, где про должительность сна превышала 6 ч (Vgontzas A.N. et al., 2009).

В то же время нет надежных данных по оценке влияния лечения ин сомнии на течение соматических заболеваний.

Лечение хронической инсомнии Для лечения нарушений сна в первую очередь используется нефар макологическое лечение, а при отсутствии эффекта и наличии показаний врач определяет режим медикаментозного лечения.

Нефармакологическое лечение Когнитивно–поведенческая терапия является терапией первого ряда и включает ряд техник (ограничение времени сна, ассоциация постели со сном, релаксация).

Гигиена сна предусматривает исключение приема пищи, кофеин– содержащих напитков и алкоголя перед сном, создание благоприятных условий для сна (темная комната, удобная кровать и белье, тишина).

Регулярные аэробные физические нагрузки уменьшают жалобы и улучша ют течение инсомнии (Passos G.S. et al., 2012).

Фармакологическое лечение Основными препаратами для лечения инсомнии являются небензодиа зепиновые и бензодиазепиновые гипнотики (табл. 5.2):

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов: лоразепам, нитразепам, те мазепам, триазолам.

Небензодиазепиновые Z–препараты: золпидем, залеплон, зопиклон, есзопиклон.

Z–препараты являются наиболее распространенными средствами для лечения инсомний. Прием этих препаратов также может вызвать зависи мость и толерантность (в меньшей степени, чем бензодиазепины), ассоци ируется со снижением памяти, падениями, дневной утомляемостью, как и прием бензодиазепиновых препаратов (Tania B.H.M. et al., 2012).

Таблица 5. Фармакологические средства для лечения инсомний Международные Торговые Суточная Группа название названия доза (мг) Залеплон Анданте 5– Небензодиазепиновые Золпидем Ивадал, санвал 5– гипнотики Имован, релак Зопиклон 7,5– сон Лоразепам Ативан 2– Бензодиазепиновые Нитразепам 2,5– гипнотики Триазолам 0,125–0, Мелатонин Мелаксен Другие препараты Мелатонин Циркадин пролонгированный Проблемой использования бензодиазепиновых транквилизаторов яв ляется ограничение срока использования (до 3–4 нед.), побочные эффекты – головокружение, сонливость, амнезия, гастроинтестинальные симптомы, дорожные инциденты и т.д. У пожилых возрастает риск падения, атаксии, проблем с памятью. Для непродолжительного лечения инсомний предпо чтительнее бензодиазепины с короткого действия (лоразепам, темазепам, триазолам), позволяющее уменьшить побочные эффекты следующего дня (British National Formulary;

NICE, 2004).

Интермиттирующий прием гипнотиков (3–5 дней в неделю) может быть достаточно эффективным. При необходимости возможен длительный (до 6–12 мес.) прием Z–препаратов (Walsh J.K. et al., 2007;

CSC, 2013).

Прием препаратов мелатонина может быть полезен при нарушениях циркадианного ритма сна (перелеты, ночная работа), но недостаточно изу чен при хронических инсомниях.

Для лечения легких случаев инсомнии некоторые пациенты предпо читают растительные препараты (валериана).

В некоторых коморбидных клинических ситуациях для коррекции инсомнии можно использовать эффекты антидепрессантов [агомелатин, амитриптилин, тразодон, миансерин, миртазапин], нейролептиков [кве тиапин, оланзапин, тералиджен], антиконвульсантов [габапентин], антиги стаминных препаратов [хлоропирамин, прометазин, доксиламин].

Использование для длительного лечения инсомний малых доз седа тивных антидепрессантов у пациентов без депрессии изучено недостаточ но.

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС) – хрониче ское заболевание, характеризующееся повторными эпизодами прекраще ния или снижения дыхания во время ночного сна несмотря на респиратор ные усилия (Mayo Foundation, 2012). Расслабление мышц горла приводит к частичной или полной блокаде дыхательных путей, ведущей к появлению храпа или удушья (рис. 1).

Рис. 1. Механизм СОАГС: во время вдоха надгортанник смещается ка удально с тотальной окклюзией дыхательных путей.

Среди взрослого населения распространенность СОАГС составляет около 5%, особенно часто заболевание встречается у мужчин (Young T., et al., 2002).

Выделяют три типа апноэ (гипопноэ): обструктивное, центральное и смешанное. Обструктивное апноэ вызывается закрытием верхних дыха тельных путей во время вдоха. Центральное апноэ связано с недостатком респираторных стимулов и проявляется одновременным отсутствием ды хательного потока и респираторных движений. Смешанное апноэ обычно начинается как центральное, а в дальнейшем приобретает обструктивный характер и считается частным случаем последнего.

Выделены следующие факторы высокого риска СОАГС, требующие проведения диагностики синдрома (ICSI, 2008;

AASM, 2009):

Пробуждение с одышкой.

Интенсивный храп.

Толстая шея.

Мужчины или женщины в постменопаузе.

Ожирение (индекс массы тела 35 кг/м2).

Апноэ или удушье во сне, выявленное партнером.

Резистентная артериальная гипертензия.

Фибрилляция предсердий.

Сердечная недостаточность.

Сахарный диабет 2 типа.

Инсульт.

Дневная сонливость, особенно с проблемами при вождении автомобиля.

Диагностика синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна Признаки и симптомы, требующие исследований для выявления СОАГС (AASM, 2009):

Апноэ, подтвержденное свидетелем.

Храп, удушье ночью.

Сонливость днем, необъяснимая другими причинами.

Неосвежающий сон.

Общая продолжительность сна.

Фрагментация сна.

Никтурия.

Утренняя головная боль.

Снижение концентрации внимания.

Снижение памяти.

Снижение либидо.

Раздражительность.

Диагностические мероприятия у пациентов с подозрением на СО АГС включают:

Полисомнографическое исследование.

Портативные устройства для диагностики сна (при исходно умерен ной/высокой вероятности СОАГС, нет выраженной коморбидности).

Консультация отоларинголога, стоматолога.

Диагностика соматических заболеваний, ассоциирующихся с наруше нием сна (консультация пульмонолога, кардиолога).

Консультация невролога.

Консультация сомнолога.

Диагностические критерии синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна Признаки и симптомы, требующие исследований для выявления СОАГС (ICSD–2):

А. Присутствует хотя бы один симптом из следующих:

1. Спонтанные засыпания во время бодрствования, дневная сонливость, неосвежающий сон, чувство усталости или инсомния.

2. Пробуждения с ощущением задержки дыхания, нехватки воздуха или удушья.

3. Громкий храп и/или прерывистое дыхание во время сна регистрируемым партнером по сну.

Б. При полисомнографии выявляются:

1. Эпизоды респираторных событий (апноэ, гипопноэ) 5 за 1 час сна.

2. Доказательство респираторных усилий во время всего или части респи раторного события В. При полисомнографии выявляются:

1. Эпизоды респираторных событий (апноэ, гипопноэ) 15 за 1 час сна.

2. Доказательство респираторных усилий во время всего или части респи раторного события Г. Расстройство не может быть объяснено другим нарушением сна, сома тическим или неврологическим расстройством, употреблением медика ментов или или психоактивных веществ.

Для постановки диагноза СОАГС необходимо наличие критериев А, Б и Г или В и Г.

Полисомнография Объективным методом диагностики СОАГС является полисомно графия. Исследование представляет собой синхронную регистрацию во время сна следующих рекомендуемых показателей (AASM, 2007) – элек троэнцефалограммы, электроокулограммы, подбородочной электромио граммы, двигательной активности ног, воздушного потока на уровне рта и носа, дыхательных движений живота и грудной клетки, сатурации кисло рода, положения тела с желательной видеорегистрацией (рис. 2). Первые три из вышеперечисленных показателей являются основными для опреде ления фаз и стадий сна.

Рис. 2. Кардиореспираторный мониторинг во время сна (10 мин). Исчезно вение респираторного потока на фоне сохранения дыхательных усилий.

Восстановление дыхания сопровождается интенсивным храпом.

Наряду со стационарными аппаратами разработаны портативные по лисомнографы, позволяющие проводить диагностику в домашних услови ях.

Полисомнография назначается пациентам по следующим показаниям (CTS, 2011):

Подозрение на тяжелый синдром обструктивного апноэ сна.

Профессии, требующие высокого уровня безопасности.

Коморбидные заболевания: нестабильная ишемическая болезнь сердца, недавние цереброваскулярные заболевания, сердечная недостаточность, рефрактерная артериальная гипертензия, обструктивные/рестриктивные заболевания легких, легочная гипертензия, гиперкапническая дыха тельная недостаточность.

Рис. 3. Полисомнографический мониторинг: обструктивные апноэ с исчезновением потока воздуха на фоне сохранения дыхательных движе ний.

Согласно общепринятым рекомендациям приняты следующие опре деления дыхательных нарушений во сне (AASM, 2007):

Апноэ – снижение пика дыхательного потока на 90% или более на 10 с или дольше (рис. 3).

Гипопноэ – снижение назального дыхательного потока на 30% или бо лее на 10 с или дольше со снижением сатурации кислорода более 4%.

Обструктивное апноэ сна – прекращение дыхательного потока во время сна более чем на 10 с, несмотря дыхательные усилия, соответствующие одному из критериев:

o Индекс апноэ/гипопноэ 15 в час или более.

o Индекс апноэ/гипопноэ 5–14 в час с документированными симп томами – сонливость днем, когнитивные нарушения, расстройства настроения, нарушение сна, гипертензия, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инсульт.

Оценку степени тяжести дыхательных нарушений во время сна осу ществляют с помощью индекса апное/гипопноэ, который предусматривает количественную оценку эпизодов апное и гипопноэ за один час сна:

Легкое течение – от 5 до 14 приступов в час.

Течение средней тяжести – от 15 до 30 приступов в час.

Тяжелое течение – более 30 приступов в час.

Следует отметить, что индекс апноэ/гипопноэ, как и другие показа тели функционирования организма, может существенно варьировать от дня ко дню.

Формулировка диагноза Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна.

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна средней тяжести (индекс 24), дисфункция синусового узла, атриовентрикулярная блокада 4–6:1 с паузами до 4 с.

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна, тяжелый.

Для кодировки заболевания в Международной классификации бо лезней 10 пересмотра предусмотрен код G47.3 (central, obstructive sleep apnoea).

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна и коморбидность Гипоксемия во время ночного сна может играть негативную роль в раз витии, нестабильном течении, рефрактерности к лечению многих сомати ческих заболеваний:

Ишемическая болезнь сердца.

Нарушения ритма и проводимости сердца.

Сердечная недостаточность.

Артериальная гипертензия.

Легочная гипертензия.

Цереброваскулярные заболевания.

Заболевания легких.

Хроническая болезнь почек.

Диабета 2 типа.

Тяжелый СОАГС ассоциируется со значительным (в 3,8 раза в ис следовании Wisconsin Sleep Cohort) повышением общей смертности, пре имущественно за счет сердечно–сосудистых летальных исходов (Свиряев Ю.В. и соавт., 2011;

He J. et al., 1988;

Young T. et al., 2008;

Rich J. et al., 2012;

Gami A.S. et al., 2013).

Негативное влияние СОАГС на смертность может реализовываться через повышение рисков артериальной гипертензии, сахарного диабета типа, инсульта.

В случаях коморбидных соматических заболеваний возрастает роль активного лечения СОАГС, позволяющего улучшить течение сопутству ющих болезней. Например, в 12–летнем проспективном исследовании у пациентов с выраженным СОАГС, которым проводилось аппаратное лече ние, риск артериальной гипертензии был ниже на 40%, по сравнению с па циентами без аппаратного лечения (Marin J.M., et al., 2012). Проведение СРАР терапии пациентам с резистентной артериальной гипертензией сни жает среднее АД и среднесуточное диастолическое АД (HIPARCO).

CPAP терапия способна уменьшить частоту ночной ишемии миокар да, рецидивов фибрилляции предсердий после абляции (Peled N., et al., 1999;

Fein A.S., et al., 2013).

Аппаратное лечение СОАГС может снизить сердечно–сосудистую смертность, в то же время для более точной оценки необходимы большие рандомизированные исследования (Marin J.M. et al., 2005;

Bradley T.D. et al., 2009;

Campos-Rodriguez F. et al., 2012;

Martinez-Garcia M.A. et al., 2012).

Лечение синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна Предложены следующие лечебные мероприятия по лечению СО АГС:

Отказ от курения, снотворных и транквилизаторов, алкоголя перед сном.

Позиционное лечение – положение на боку (прикрепить к пижаме на спине носок с теннисным мячем).

Снижение массы тела (при легком течении СОАГС изолированное сни жение массы тела может полностью устранить апноэ;

в комплексной терапии повышает эффективность проводимого лечения). Бариатриче ская хирургия при ожирении с индексом массы тела 35–40 кг/м2.

Аппараты для создания постоянного (CPAP, Сontinuous Positive Airway Pressure) или регулируемого (APAP, Automatic Positive Airway Pressure) положительного давления в дыхательных путях.

Внутриротовые устройства – аппликаторы устанавливаются на верхние и нижние зубы и смещают нижнюю челюсть вперед. Использование ап пликаторов противопоказано пациентам с центральным апноэ во сне.

Хирургическое лечение – назальная септотомия, аденоидэктомия, функциональная ринопластика, тонзиллэктомия, аденоидэктомия, увулопалатопластика (вмешательство на небном язычке и небных дуж ках), репозиция верхней и нижней челюсти, радиочастотное уменьше ние объема мягких тканей.

Аппаратное лечение В тяжелых случаях СОАГС пациентам показано аппаратное лечение с помощью устройств, создающих положительное давление в дыхательных путях. Аппарат представляет собой портативный компрессор, который под постоянным положительным давлением подает воздух в дыхательные пути пациента и таким образом предупреждается сужение верхних дыхательных путей во время сна. Больной подключается к дыхательному контуру при помощи масок различных модификаций.

Показаниями для аппаратного лечения являются следующие (CTS, 2011):

Индекс апноэ/гипопноэ 30.

Индекс апноэ/гипопноэ 5–30 при наличии дополнительных симптомов:

дневная сонливость, когнитивные нарушения, депрессия, бессонница, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инсульт, аритмии, связанные с нарушениями дыхания во сне.

Возможно у асимптомных пациентов с выраженными сердечно– сосудистыми заболеваниями (включая гипертензию), особенно с индек сом апноэ/гипопноэ 19.

Предпочтительнее использовать аппараты с автоматическим подбо ром необходимой величины давления в зависимости от наличия и выра женности расстройств дыхания во время сна.

Эффективность аппаратного лечения зависит от регулярности при менения. Считается хорошей приверженностью к лечению если пациент использует аппарат не менее 4 ч за ночь в течение 70% и более ночей в не делю (Chiner E. et al., 2013).

Заключение Настоящий пособие создано с учётом современных рекомендациях ведущих медицинских организаций и данных научных исследований.

В соответствии с федеральным законом «Об основах охраны здоро вья граждан в Российской Федерации» в нашей стане введены порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

Стандарты не должны рассматриваться в качестве указаний врачу, как следует лечить пациента и быть инструментом оценки качества лече ния. Медико-экономические стандарты определяют набор услуг (включая лекарства, расходные материалы) в лечебном учреждении, гарантирован ный государством бесплатно.

Клинические рекомендации, аккумулирующие современные знания по диагностике и лечению заболеваний, должны быть в основе принимаемых врачебных решений. В то же время необходимо понимать, что данные реко мендации основаны на обобщении исследований больших групп пациентов и могут быть неэффективными при лечении конкретного пациента.

Пособие разрабатывалось с учётом современного состояния меди цинской науки и региональной медицинской практики;

может оказать помощь органам здравоохранения при планировании и совершенствовании системы медицинской помощи населению.

В связи со стремительным развитием медицинской науки уточнение представлений о диагностике и лечении заболеваний происходит ежегод но. Поэтому при появлении информации, существенно меняющей меди цинскую практику, рекомендации обновляются. Последняя версия реко мендаций всегда доступна в сети Интернет на сайте therapy.irkutsk.ru/recom.htm.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК Глава Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным са харным диабетом. 2013. 120 c.


AACE Medical Guidelines for Developing a Diabetes Mellitus Compre hensive Care Plan // Endocr. Pract. – 2011. – Vol. 17(2). – Р. 287–302.

AAN. Evidence–based guideline: Treatment of painful diabetic neuropa thy // Neurology. – 2011. – Vol. 76. – P. 1758–65.

ADA. Standards of Medical Care in Diabetes // Diabetes Care. – 2014. – Vol. 37 (Supplement 1). – P. S14-S80.

ACE Consensus Statement on the diagnosis and Management of Pre– diabetes in the Continuum of hyperglycemia – when do the Risks of Diabetes Begin? // Endocr. Pract. – 2008. – Vol. 14(7). – Р. 933–46.

ACP. Use of Intensive Insulin Therapy for the Management of Glycemic Control in Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline From the Ameri can College of Physicians // Ann. Intern. Med. – 2011. – Vol. 154(4). – Р. 260– 7.

ADA/AHA/ACCF. Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Di abetes Trials // Circulation. – 2009. – Vol. 119. – Р. 351–7.

ADA/EASD. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A pa tient-centered approach: position statement of the American Diabetes Associa tion (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Diabetes Care. – 2012. – Vol. 35. – P. 1364–79.

AHA. Triglycerides and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association // Circulation. – 2011. – Vol. 123. – P.

2292–333.

AHRQ. Comparative Effectiveness and Safety of Oral Diabetes Medica tions for Adults With Type 2 Diabetes. AHRQ Publication No. 07–EHC010–EF.

July 2007.

ESC/EASD Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases. Guide lines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary.

// European Heart Journal. – 2007.– Vol. 28. – Р. 88–136.

ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias. 2011 // Eu ropean Heart Journal. – 2011. – Vol. 32. – Р. 1769–818.

IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes.

Brussels: International Diabetes Federation, 2012. 117 p.

IDF Clinical Guidelines Task Force. Practice for the Management of Dia betes Mellitus. Brussels: International Diabetes Federation // Diabetic Medicine.

–2007. – Vol. 24. – P. 451–63.

IDF Clinical Guidelines Task Force. 2011 Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation. – 2011. – 37 p.

IDF Clinical Guidelines Task Force. A consensus on Type 2 diabetes prevention. Brussels: International Diabetes Federation // Diabetic Medicine. – 2007. – Vol. 24. – P. 451–63.

IDF Clinical Guidelines Task Force. Guideline on Self–Monitoring of Blood Glucose in Non–Insulin Treated Type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation. – 2009. – 39 p.

IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation. – 2009. – 32 p.

IDF Clinical Guidelines Task Force. Bariatric Surgical and Procedural In terventions in the Treatment of Obese Patients with Type 2 Diabetes. – 2011. – 39 p.

KDIGO clinical practice guideline for evaluation and management of CKD // Kidney Int. – 2013. – Suppl 3. – P. 1–150.

KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommenda tions for Diabetes and Chronic Kidney Disease // AJKD. – 2007. – 49. – S.1– S.179.

NACB. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. – 2011. – 103 p.

Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians // Ann. Intern.

Med. – 2012. – Vol. 156(3). – Р. 218–31.

RACGP. Diabetes Management in General Practice Guidelines for Type Diabetes. Seventeenth edition – 2011/12. – 90 p.

Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non–Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline / G.E. Ump ierrez, R. Hellman, M.T. Korytkowski [et al.] // Journal of Clinical Endocrinol ogy & Metabolism. – 2012. – Vol. 97(1). – Р. 16–38.

USPSTF. Screening for type 2 diabetes mellitus in adults: recommendations and rationale. Agency for Healthcare Research and Quality. – 2008. – 297 p.

USPSTF. Screening for Chronic Kidney Disease: U.S. Preventive Ser vices Task Force Recommendation Statement // Annals of Internal Medicine. – 2012. – Vol. 157(8). – Р. 567–70.

WHO/IDF. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. – 2006. – 46 p.

WHO. Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabe tes Mellitus. – 2011. – 25 p.

Глава Белялов, Ф.И. Психические расстройства в практике терапевта. – 6-е изд. / Ф.И. Белялов. – Иркутск: РИО ИГИУВ, 2013. – 259 с.

Смулевич, А.Б. Депрессии при соматических и психических заболе ваниях /А.Б. Смулевич. – М.: МИА, 2003. – 423 с.

Смулевич, А.Б. Психокардиология / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин. – М.: МИА, 2005. – 784 с.

Собенников, В.С. Соматизация и психосоматические расстройства / В.С. Собенников. – Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. – 231 с.

American Heart Association. Depression and Coronary Heart Disease.

Recommendations for Screening, Referral, and Treatment //Circulation. – 2008.

– Vol. 118:1768–75.

American Psychiatric Association. Treatment of Patients With Major De pressive Disorder. – 2010.

American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive–compulsive disorder. – 2007.

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Panic Disorder. – 2009.

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. – 2004.

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Psychiatric Evaluation of Adults. – 2006.

Psychosocial interventions by general practitioners / M.J.H. Huibers, A.J.H.M. Beurskens, G. Bleijenberg [et al.]. Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2007, Issue 2.

Institute for Clinical Systems Improvement. Major Depression in Adults in Primary Care. ICSI 2013.

Screening for Depression in Adult Patients in Primary Care Settings: A Systematic Evidence Review / E.A. O'Connor, E.P. Whitlock, T.L. Beil [et al.] // Ann. Intern. Med. – 2009. – Vol. 151(11). – Р. 793–803.


NICE. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. January 2011.

Screening for Depression in Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement // Ann. Intern. Med. – 2009. – Vol. 151(11). – Р.

784–92.

The management of depression during pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists // General Hospital Psychiatry. – 2009. – Vol. 31. – Р. 403– 13.

The American Psychiatric Publishing textbook of psychosomatic medi cine. Edited by James L. Levenson. – 2004. – 1092 p.

WHO. mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. – 2011. – 107 p.

WHO. Pharmacological treatment of mental disorders in primary health care. 2009. 69 p.

Глава Национальные рекомендации. Сердечно-сосудистый риск и хрониче ская болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции. 2013. 55 с.

Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Клиническая нефрология. – 2012. – № 4. – С. 4–26.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes // Dia betes Care. – 2014. – Vol. 37 (Supplement 1). – P. S14-S80.

American College of Physicians. Screening, Monitoring, and Treatment of Stage 1 to 3 Chronic Kidney Disease: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians // Annals of Internal Medicine. – 2013. – Vol.

159(12). – P. 835–847.

Asian Pacific Society of Nephrology. Assessment of kidney function in type 2 diabetes / Nephrology. – 2010. – Vol. 15. – Р.146–161.

KHA-CARI Guideline: Early chronic kidney disease: detection, preven tion and management // Nephrology 2013;

18(5):340–350.

Clinical Practice Guidelines for the Detection, Monitoring and Care. of Patients with Chronic Kidney Disease. UK Renal Association. 5th Edition, 2009–2011.

European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension// Eurpean Heart Journal.

– 2007. – Vol. 28. – P. 1462–536.

ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias. 2011 // Eu ropean Heart Journal. – 2011. – Vol. 17. 32. – Р. 1769–1818.

ICD–10 Cumulative Updates 1996–2008. February 2009. Available from:

http://www.who.int/classifications/icd/OfficialWHOUpdatesCombined1996– 2008VOLUME1.pdf.

ISN Program for Detection and Management of Chronic Kidney Disease, Hypertension, Diabetes, and Cardiovascular Disease in Developing Countries.

2005.

KDIGO clinical practice guideline for evaluation and management of CKD // Kidney Int. – 2013. – Suppl 3. – P. 1–150.

KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD // Kidney Inter national Supplements. – 2012. – Vol. 2. – P. 283–287.

KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pres sure in Chronic Kidney Disease // Kidney International Supplements. – 2012. – Vol.2. – doi:10.1038/kisup.2012.49.

K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evalu ation, Classification, and Stratification // American Journal of Kidney Diseases.

– 2002. – Vol. 39. – Р. 2.

K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease // American Journal of Kidney Diseases. – 2003. – Vol.

41(4 Suppl. 3). – P. S1–91.

K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihyperten sive Agents in Chronic Kidney Disease // American Journal of Kidney Diseases.

– 2004. – Vol. 43(5 Suppl. 1). – P. S1–290.

KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommenda tions for Diabetes and Chronic Kidney Disease // American Journal of Kidney Diseases. – 2007. – Vol. 49. – Р. 1–179.

KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommenda tions for Anemia In Chronic Kidney Disease: 2007 Update of Hemoglobin Tar get // American Journal of Kidney Diseases. – 2007. – Vol. 50(3). – P. 471– 530.

KDOQI US Commentary on the 2009 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of CKD–Mineral and Bone Disor der // Kidney Int. – 2009. – Vol. 113 (Suppl.) – P. S1–130.

UK Renal Association. Clinical Practice Guidelines for the Detection, Monitoring and Care. of Patients with Chronic Kidney Disease. 5th Edition, 2009–2011.

U.S. Renal Data System, USRDS 2012 Annual Data Report. – 2012.

Глава Клинические рекомендации. Онкология / под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 928 с.

Онкология. Национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1072 с.

Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Рекомен дации. 2013. – 136 с.

Cancer Facts & Figures 2010. ACS 2010.

Cancer Prevention & Early Detection Facts & Figures 2010.

Diagnosis and Management of Lung Cancer Executive Summary: ACCP Evidence–Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition) // Chest. – 2007. – Vol. 132. – Р. 1–9.

Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance in moderate and high risk groups (update from 2002) // Gut. – 2010. – Vol. 59. – Р. 666–90.

Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. et al. Management of Heli cobacter pylori infection-the Maastricht IV/ Florence Consensus Report // Gut. – 2012. – Vol. 61. – P. 646–64.

The Japanese Guidelines for Gastric Cancer Screening / C. Hamashima, D. Shibuya, H. Yamazaki [et al.] // Japanese Journal of Clinical Oncology. – 2008. – Vol. 38(4). – Р. 259–67.

Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th edition. – 2012.

European Helicobacter pylori Study Group. The Year in Helicobacter py lori 2010.

Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helico bacter pylori infection-the Maastricht IV/ Florence Consensus Report // Gut. – 2012. – Vol. 61(5). – 646–64.

Ministry of Health, Singapore. Cancer Screening. – 2010.

National Institute for Health and Clinical Excellence. Referral guidelines for suspected cancer. – 2005.

NCCN. Prostate Cancer. v.2. – 2010.

NGC. Guideline synthesis screening for lung cancer. –2008.

National Cancer Institute. Cancer Prevention Overview (PDQ®). – 2011.

National Cancer Institute. Breast Cancer Prevention (PDQ®). – 2011.

National Cancer Institute. Breast Cancer Screening (PDQ®). – 2011.

National Cancer Institute. Cervical Cancer Prevention (PDQ®). – 2011.

National Cancer Institute. Cervical Cancer Screening (PDQ®). – 2011.

National Cancer Institute. Colorectal Cancer Prevention (PDQ®). – 2011.

National Cancer Institute. Colorectal Cancer Screening (PDQ®). – 2011.

National Cancer Institute. Lung Cancer Prevention (PDQ®). – 2011.

National Cancer Institute. Lung Cancer Screening (PDQ®). – 2011.

National Cancer Institute. Prostate Cancer Prevention (PDQ®). – 2011.

National Cancer Institute. Prostate Cancer Screening (PDQ®). – 2011.

National Cancer Institute. Skin Cancer Prevention (PDQ®). – 2011.

National Cancer Institute. Skin Cancer Screening (PDQ®). – 2011.

Prostate Cancer Screening. Edited by Donna P. Ankerst. – 2009. – 297 p.

Randomised prostate cancer screening trial: 20 year follow–up / G. Sandblom, E. Varenhorst, J. Rosell [et al.]. // BMJ. – 2011. – Р. 342.

Screening for Colorectal Cancer: A Guidance Statement From the Ameri can College of Physicians //Ann Intern Med. – 2012. – Vol. 156(5). – 378–86.

Cancer Screening in the United States, 2010: A Review of Current Amer ican Cancer Society Guidelines and Issues in Cancer Screening / R.A. Smith, V. Cokkinides, D. Brooks [et al.] // CA. Cancer J. Clin. – 2010. – Vol. 60(2). – Р. 99–119.

The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced Lung– Cancer Mortality with Low–Dose Computed Tomographic Screening // New England Journal of Medicine. – 2011. – Vol. 365(5). – Р. 395–409.

The Cancer Handbook. – 2009. – 1577 p.

USPSTF. Screening for Colorectal Cancer // Ann Intern Med. – 2008. – Vol. 149. – Р. 627–37.

USPSTF. Screening for Prostate Cancer // Ann. Intern. Med. – 2012. – Vol. 157. – Р. 120–34.

USPSTF. Screening for Breast Cancer //Ann. Intern. Med. – 2009. – Vol.

151. – Р. 716–76.

USPSTF. Screening for Skin Cancer // Ann. Intern. Med. – 2009. – Vol.

150. – Р. 188–93.

USPSTF. Medications for Risk Reduction of Primary Breast Cancer in Women // Ann. Intern. Med. – 2013. – Vol. 159. – Р. 698-708.

Глава Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Храп и синдром обструк тивного апноэ сна у взрослых и детей. 2012. 122 с.

Бабак С.Л., Голубев Л.А., Горбунова М.В. Дыхательные расстрой ства и нурушения сна. Практическое руководство. Москва. 2010. 168 с.

Лаврик С.Ю., Домитрак С.В. Лечебно–диагностические возможности лаборатории сна. Иркутск. 2009. 40 с.

Alberta Clinical Practice Guideline: Adult Conditioned Insomnia – Diag nosis to Management. 2007. 11 p.

American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed: Diagnostic and coding manual, American Academy of Sleep Medicine, Westchester, IL 2005. 298 p.

American Academy of Sleep Medicine. Practice Parameters for the Indi cations for Polysomnography and Related Procedures: An Update for 2005 // Sleep. – 2005. – Vol. 28(4). – P. 499–521.

American Academy of Sleep Medicine. The AASM manual for the scor ing of sleep and associated events: rules, terminology and technical specifica tions. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine;

2007.

American Academy of Sleep Medicine. Clinical Guideline for the Evalua tion, Management and Long–term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults // Journal of Clinical Sleep Medicine. – 2009. – Vol. 5. – P. 263–76.

American College of Physicians. Management of Obstructive Sleep Ap nea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians // Ann. Intern. Med. – 2013. – Vol. 159(7). – P. 471–83.

American Heart Association/American College of Cardiology Founda tion. Sleep apnea and cardiovascular disease // Circulation. 2008. – Vol. 118.

P. 1080–111.

Canadian Sleep Society. Treating Chronic Insomnia in Primary Care – Early Recognition and Management. 2012. 6 p.

Canadian Thoracic Society 2011 guideline update: Diagnosis and treat ment of sleep disordered breathing // Can Respir. – 2011. – Vol. 18. – P. 25– 47.

Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Adults. Supple mentary Data and Analyses to the Comparative Effectiveness Review of the Agency for Healthcare Research and Quality. 2013. 84 p.

European Medicines Agency. Guideline on medicinal products for the treatment of insomnia. 2011. 21 p.

European Respiratory Society. Non–CPAP therapies in obstructive sleep apnoea // Eur Respir J. – 2011. – Vol. 37. – P. 1000–28.

European Respiratory Society Monograph, Vol. 50. 2010. 423 p.

European Respiratory Society/European Society of Hypertension. Rec ommendations for the management of patients with obstructive sleep apnoea and hypertension// Eur Respir J. – 2013. – Vol. 41(3). – P. 523–38.

European Society of Hypertension Scientific Newsletter: Hypertension and obstructive sleep apnoea. 2011.

European Society of Hypertension Scientific Newsletter: Hypertension and sleep. 2011.

Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Adults. 2008. 54 p.

International Classification of Sleep Disorders, revised. 2001. 400 p.

National Institute for Health and Clinical Excellence. Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone for the short–term management of in somnia. 2004. 27 p.

National Institute for Health and Clinical Excellence. Continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. November 2010. 25 p.

Schutte–Rodin S., Broch L., Buysse D., et al. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults // Journal of Clinical Sleep Medicine. – 2008. – Vol. 4(5). – P. 487–504.

Клинические рекомендации по внутренним болезням Пособие для врачей Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Ф.И. Белялова Корректор Е.М. Куликова Оператор электронной вёрстки А.В. Рябченкова Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага SvetoCopi.

Усл. п. л. 7,3. Уч.-изд. л. 5,3. Тираж 100. Заказ 1/202.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО.

664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru

Pages:     | 1 | 2 ||
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.