авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«Руководство по неотложной помощи при травмах Всемирная организация ...»

-- [ Страница 3 ] --

Функциональное выздоровление тяжелораненых или больных пациентов обыч но включает в себя комплекс сложных реабилитационных мероприятий, коорди нацию работы множества специалистов и постоянное лечение медицинских про блем. Вследствие необходимости оказать вышеуказанные услуги появились сферы физиотерапии и реабилитации. В больницах, где осуществляется уход за пациента ми с тяжелой травмой, и, следовательно, откуда они выписываются с серьезными ограничениями трудоспособности, наличие сертифицированных специалистов в этих областях является желательным. Это в первую очередь относится к специ ализированному и третичному уровням медико-санитарной помощи. К категории РукоВодстВо по неотложной помощи пРи тРаВмах необходимых рекомендаций их не позволяет отнести низкая доступность во всем мире специалистов в области физиотерапии и реабилитации. То же верно и в от ношении медицинских сестер, имеющих подготовку в сфере реабилитации. Эти со трудники специально обучены ведению пациентов с серьезными ограничениями трудоспособности. Они обладают навыками, позволяющими лечить нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, задержку стула, а также проводить профилактику возникновения пролежневых язв и обследовать пациентов на наличие внутри больничной инфекции. Это относится к желательным навыкам на специализиро ванном и третичном уровнях. К списку необходимых умений их не позволяет от нести низкая доступность медицинского персонала, обладающего соответствую щими знаниями.

Полезным дополнительным методом исследования в работе физиотерапев тов и специалистов по реабилитации является электромиография (ЭМГ), которая с успехом используется в диагностике и лечении повреждений периферической нервной системы. Этот метод относится к числу желательных на специализирован ном и третичном уровнях.

Также следует отметить, что множеству пациентов с травмой нельзя будет вер нуть те функциональные способности, которыми они обладали до получения трав мы. Одной из задач реабилитации является предоставление пациенту возможно сти оптимально функционировать в обществе. Департамент «Инвалидность и реа билитация» (DAR), существующий в рамках ВОЗ уже начал преследовать эти задачи и ведет работу в области реабилитации, направленную на интеграцию в общество лиц с ограниченными возможностями (45). Эти достижения стали возможными благодаря совместной деятельности различных структур управления, включая ми нистерства здравоохранения и образования, министерства, занимающиеся вопро Таблица 11.

Реабилитация Уровень медицинского учреждения специали общей зирован Реабилитация базовый практики ный третичный Физиотерапия/трудовая терапия для реабилитации пациентов с травмой конечности Ж Н Н Н Полный спектр физиотерапевтических процедур НП НП Ж Ж Полный спектр мероприятий трудовой терапии НП НП Ж Ж Протезирование НП НП Ж Н Психологическое консультирование Ж Н Н Н Нейропсихологические методы для коррекции когнитивных расстройств НП НП Ж Ж Коррекция патологий речи НП НП Ж Ж Сертифицированные специалисты по физиотерапии и реабилитации НП НП Ж Ж Электромиография НП НП Ж Ж Профессиональное сестринское обслуживание в области реабилитации НП НП Ж Ж Планирование выписки НП Н Н Н 5. Руководство по неотложной помощи при травмах сами социальных услуг, а также негосударственные организации и местные органы управления.

Авторы «Руководства по неотложной помощи при травмах» признают важность проведения этих мероприятий. Поскольку данное руководство рассматривает проблемы ухода за пациентами с травмой в ключе уровня медицинских учрежде ний, аспекты реабилитации, направленной на интеграцию лиц с ограниченными возможностями в общество, не будут освещены подробно. Тем не менее знание о существовании таких социальных услуг и способность помогать пациентам с ограничением трудоспособности получить к ним доступ после выписки (напри мер, планирование выписки) считаются необходимыми навыками на всех уровнях стационарной помощи.

5.12. Обезболивание и лекарственные средства Департамент «Основные лекарственные средства и политика в области фарма цевтической деятельности» (EDM) разработал Примерный перечень основных лекарственных средств, эффективность, безопасность, а также экономическая эф фективность которых доказана ВОЗ (46). В этот список входит 325 лекарственных средств, которые, согласно ВОЗ, должны быть постоянно доступны в адекватных количествах и надлежащих лекарственных формах в любой системе здравоохра нения. Также эти лекарства должны обладать гарантией качества и продаваться по доступным ценам. Как и в случае с рекомендациями данного руководства, При мерный перечень основных лекарственных средств должен быть принят на на циональном уровне. В настоящее время списки основных лекарственных средств имеются в 156 странах.

Почти все лекарства, необходимые для организации помощи при травмах, уже включены в Примерный перечень основных лекарственных средств. Однако обеспечить полную доступность этих лекарств пока не представляется возмож ным, особенно в сельских районах стран с низким уровнем дохода (47). Поэтому в «Руководстве по неотложной помощи при травмах» перечислены некоторые наиболее необходимые препараты, применяемые при лечении пациента с трав мой. Список лекарств, которые необходимы при лечении пациентов с травмами, составлен на основе Примерного перечня основных лекарственных средств. Его назначение – повысить доступность препаратов, требующихся для лечения травм.

В нем также описано, на каком из уровней системы здравоохранения присутствие того или иного лекарства является необходимым для выздоровления пациентов с травмой.

В таблице 12 лекарственные средства сгруппированы в категории в соответ ствии с Примерным перечнем основных лекарственных средств. В таблице при сутствуют не все 27 категорий из вышеупомянутого списка, а только те, что име ют отношение к уходу за пациентами с травмой. Аналогично, в каждой категории представлены лишь те средства, что имеют отношение к лечению травмы.

Иногда в Примерном перечне основных лекарственных средств приведены группы лекарств, которые являются альтернативными друг другу. В таких случаях в данном руководстве после названия лекарственного средства следует термин «или эквивалент». В Примерном перечне основных лекарственных средств один и тот же препарат может входить одновременно в несколько категорий. Напри мер, диазепам относится как к обезболивающим, так и к противосудорожным средствам. Для краткости, в таблице 5.12 каждый препарат встречается только один раз.

РукоВодстВо по неотложной помощи пРи тРаВмах Также в таблице 5.12 препараты из Примерного перечня основных лекар ственных средств разбиты на две группы: основной перечень и дополнительный перечень. К первым относятся лекарства, являющиеся наиболее эффективны ми, безопасными и эффективными с точки зрения затрат, предназначенные для основных патологических состояний. Дополнительные средства включают в себя лекарства, которые тоже являются эффективными и безопасными, но не обяза тельно доступными с точки зрения затрат. В данном руководстве почти все пре параты, относящиеся к группе дополнительных, являются желательными, а не необходимыми.

Таким образом, многие лекарства, перечисленные здесь, могут оказаться по лезными на базовом уровне медико-санитарной помощи. Отнести их к категории необходимых не позволяет тот факт, что в разных странах под термином «базовый уровень» понимаются разные вещи. Например, во многих регионах медицинские учреждения базового уровня не могут обеспечить проведение инъекций и анти биотикотерапии. Поэтому в данном руководстве антибиотики или другие препа раты, требующие введения при помощи инъекции, не относятся к категории не обходимых средств на этом уровне. В зависимости от возможностей медицинских учреждений базового уровня, некоторые страны могут в индивидуальном порядке перевести эти препараты в список необходимых.

Перечень лекарств, представленный в данном руководстве, ни в коей мере не должен считаться исчерпывающим списком того, что может потребоваться паци ентам с травмой. Например, в районах, эндемичных по малярии, лихорадка, возни кающая после оперативного вмешательства, обычно вызвана рецидивом малярии.

Противомалярийных средств достаточно много в Примерном перечне основных лекарственных средств, но их нет в списке «Руководства по неотложной помощи при травмах».

В пояснительных примечаниях к Примерному перечню основных лекарствен ных средств указано, что выбор этих препаратов – это лишь первый шаг, за кото рым должно следовать правильное их применение. Это означает, что пациенты, нуждающиеся в лекарстве, должны получать необходимый препарат в правильной дозировке и проходить адекватный курс лечения. Им также должна быть предо ставлена соответствующая информация о препарате и должен быть разработан план последующего врачебного наблюдения. Кроме того, цена препарата и лече ния должна быть доступной для пациента (46). Это зависит от таких факторов, как установление стандартов, снабжение, обучение и информация. В рамках своей Программы по основным лекарственным средствам и медикаментам, ВОЗ консуль тирует различные страны по этим вопросам с целью улучшения их способности обеспечивать пациентов необходимыми лекарствами. Схожие проблемы также должны быть рассмотрены для развития программ помощи пациентам с травмой.

В частности, необходимо отметить, что какой бы фармацевтический препарат ни рассматривался к применению, медицинские работники, использующие это лекар ство, должны обладать соответствующими навыками и знаниями для эффективно го и безопасного его назначения.

Что касается нормативных положений и снабжения медицинских учреждений лекарствами, использование многих препаратов, входящих в раздел 2 (Боль, ли хорадка и воспаление) Примерного перечня основных лекарственных средств подлежит международному контролю согласно «Конвенции ООН о борьбе с не законным оборотом наркотических средств и психотропных веществ» (1988) и другим связанным с этим конвенциям. В некоторых случаях оправданно строгий 5. Руководство по неотложной помощи при травмах международный контроль не позволяет обеспечить наиболее эффективными анальгетиками пациентов, нуждающихся в них. Особенно это касается сельских удаленных районов в странах с низким уровнем дохода (48). Пациенты с травмой представляют одну из наиболее многочисленных групп людей, испытывающих сильную боль, а значит одну из наибольших значительных групп людей, требую щих эффективных и доступных по цене анальгетиков. Следовательно, необходи мо внести поправки в существующие законодательные основы по борьбе с не легальным оборотом или сделать доступными недорогие, эффективные болеу толяющие средства, соответствующие по силе наркотическим анальгетикам. Эти нововведения стали бы ключевым элементом проекта по организации помощи при травмах.

Большинство лекарственных средств, приведенных в таблице 5.12, не нужда ются в объяснении или более подробно рассматриваются в Примерном перечне основных лекарственных средств. Однако некоторые пункты все же стоит разъяс нить. Лекарственные средства из раздела 3 (Противоаллергические лекарствен ные средства и средства, употребляемые при анафилаксии) и 4 (Антидоты и дру гие субстанции, употребляемые при отравлениях) Примерного перечня основных лекарственных средств включены в данное руководство из-за возможной необ ходимости лечить осложнения, возникшие при применении других препаратов.

К этим осложнениям относятся аллергические реакции на антибиотики и дыха тельная недостаточность при использовании наркотических средств. Из раздела 6 (Противоинфекционные лекарственные средства) в данную таблицу перенесе ны лишь те препараты, которые используются при лечении пациентов с травмой.

Противотуберкулезные и противомалярийные средства (см. выше) не включены сюда, несмотря на то, что они числятся в Примерном перечне основных лекар ственных средств.

Препараты, получаемые из крови, и плазмозаменяющие средства (раздел Примерного перечня основных лекарственных средств), лекарственные средств, используемые при сердечно-сосудистых заболеваниях, (раздел 12) и растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно основного баланса (раздел 26) рассматриваются более подробно в разделе 5.3 на стоящего руководства в теме Гемоциркуляция. Введение изотонических кристал лоидных растворов представляет собой основу реанимации пациентов с травмой и гипотензией, а их доступность и надлежащее использование должно быть обеспе чено во всех больницах, где лечат тяжелые травмы. Хотя дофамин находится в При мерном перечне основных лекарственных средств, в списке лекарств для пациен тов с травмой он относится к категории желаемых вследствие высокой стоимости адекватной подготовки медицинского персонала, включая медицинских сестер, к безопасному введению вазопрессорных средств внутривенным капельным путем.

Лекарственные средства, влияющие на пищеварительную систему (раздел 17 Примерного перечня основных лекарственных средств), включены в список в основном из-за необходимости проведения профилактики язвы желудка и две надцатиперстной кишки у пациентов с тяжелой травмой. Инсулин (раздел 18) вне сен в список вследствие увеличивающихся свидетельств улучшения исхода у паци ентов с травмой при жестком контроле уровня глюкозы крови.

Важным средством обезболивания у пациентов с травмой конечности являет ся шинирование и иммобилизация. Об этих процедурах говорилось в разделах 5. (Ведение пациентов с травмой конечности) и разделе 5.9 (Ведение пациентов с травмой позвоночника) данного руководства.

РукоВодстВо по неотложной помощи пРи тРаВмах Таблица 12. Обезболивание и лекарственные средства Уровень медицинского учреждения специали общей зирован Анестезия (раздел 1 ППОЛС1 ВОЗ) базовый практики ный третичный Бупивакаин (или эквивалент) НП Ж Н Н Лекарственное средства для общей анестезии (фторотан или эквивалент) НП Ж Н Н Кетамин НП Ж Н Н Лидокаин (или эквивалент) Ж Н Н Н Оксид азота НП Ж Н Н Кислород Ж Н Н Н Тиопентал (или эквивалент) НП Ж Н Н Диазепам (или эквивалент) Ж Н Н Н Атропин Ж Ж Н Н Боль, лихорадка и воспаление (раздел 2 ППОЛС ВОЗ) Морфин (или эквивалент) Ж Н Н Н Кодеин (или эквивалент) Ж Н Н Н Ацетилсалициловая кислота Н Н Н Н Ибупрофен (или эквивалент) Ж Ж Н Н Парацетамол (ацетаминофен) Н Н Н Н Противоаллергические лекарственные средства и средства, употребляемые при анафилаксии (раздел 3 ППОЛС ВОЗ) Дексаметазон, гидрокортизон (или другой аналогичный стероидный препарат) Ж Н Н Н Эпинефрин Ж Н Н Н Антидоты и другие субстанции, употребляемые при отравлениях (раздел 4 ППОЛС ВОЗ) Налоксон Ж Н Н Н Противосудорожные и противоэпилептические средства (раздел 5 ППОЛС ВОЗ) Фенобарбитал Ж Н Н Н Фенитоин Ж Н Н Н Магния сульфат Ж Н Н Н Противоинфекционные лекарственные средства (раздел 6 ППОЛС ВОЗ) Амоксициллин/ампициллин Ж Н Н Н Амоксициллин + клавулановая кислота (Д)2 Ж Ж Ж Ж Амфотерицин НП Ж Н Н Бензилпенициллин Ж Н Н Н Цефтазидим (Д) НП Ж Ж Ж Цефтриаксон (Д) НП Ж Ж Ж Хлорамфеникол Ж Н Н Н 5. Руководство по неотложной помощи при травмах Таблица 12. (продолжение) Ципрофлоксацин (или эквивалент) Ж Ж Н Н Клиндамицин (Д) НП Ж Ж Ж Клоксациллин (или эквивалент) Ж Н Н Н Флуконазол (или эквивалент) НП Ж Н Н Гентамицин (или эквивалент) Ж Н Н Н Имипенем +циластатин (Д) НП Ж Ж Ж Левофлоксацин (Д) НП Ж Ж Ж Метронидазол Ж Н Н Н Сульфаметоксазол + триметоприм (или эквивалент) Ж Н Н Н Лекарственные средства, влияющие на кровь (раздел 10 ППОЛС ВОЗ) Гепарин НП Ж Н Н Варфарин (или эквивалент) НП Ж Н Н Препараты, получаемые из крови, и плазмозаменяющие средства (раздел 11 ППОЛС ВОЗ) Декстран 70, полигелин (или эквивалент) Ж Ж Ж Ж Фактор IX, концентрат (Д) НП Ж Ж Ж Фактор VIII, концентрат (Д) НП Ж Ж Ж Средства, действующие на сердечно-сосудистую систему (раздел 12 ППОЛС ВОЗ) Дофамин НП Ж Ж Ж Эпинефрин (Д) НП Ж Ж Ж Болезни кожи: лекарственные средства для местного применения (раздел 13 ППОЛС ВОЗ) Сульфадиазин Ж Н Н Н Антисептические и дезинфицирующие средства (раздел 15 ППОЛС ВОЗ) Антисептики: хлоргексидин, этанол, поливидон (или эквивалент) Н Н Н Н Дезинфицирующие средства: хлорсодержащее соединение, хлороксиленол, глутарал (или эквивалент) Ж Н Н Н Диуретики (раздел 16 ПОЛС ВОЗ) Фуросемид (или эквивалент) Ж Н Н Н Маннитол (Д) Ж Ж Ж Ж Лекарственные средства, влияющие на пищеварительную систему (раздел 17 ППОЛС ВОЗ) Алюминия гидроксид НП Н Н Н Циметидин (или эквивалент) НП Ж Н Н Магния гидроксид НП Н Н Н Гормоны, другие лекарственные средства и контрацептивы (раздел 18 ППОЛС ВОЗ) Инсулин НП Н Н Н РукоВодстВо по неотложной помощи пРи тРаВмах Таблица 12. (продолжение) Уровень медицинского учреждения специали общей зирован базовый практики ный третичный Миорелаксанты (с периферическим механизмом действия) и ингибиторы холинэстеразы (раздел 20 ППОЛС ВОЗ) Алкуроний, суксаметоний (или эквивалент) НП Ж Н Н Неостигмин (или эквивалент) НП Ж Н Н Векуроний (Д) НП Ж Ж Ж Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса (раздел 26 ППОЛС ВОЗ) Раствор глюкозы (5%, 50%) Ж Н Н Н Раствор натрия хлорида (0,9% - изотонический) Ж Н Н Н Раствор глюкозы с натрия хлоридом (4% глюкозы, 0,18% натрия хлорида) Ж Ж Ж Ж Сложный раствор натрия лактата (лактат Рингера или эквивалент) Ж Н Н Н Раствор калия хлорида Ж Ж Н Н Витамины и минеральные вещества (раздел 27 ППОЛС ВОЗ) Кальция хлорид/глюконат (Д) НП Ж Ж Ж ПОЛС – Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ (WHO, 2002).

Д – Дополнительный примерный перечень.

5.13. Диагностика и мониторинг Оборудование и навыки, необходимые для диагностики и мониторинга пациен тов с травмой, были рассмотрены в каждом предыдущем разделе данного руко водства. Поскольку требования для этого довольно схожи, все они перечислены и в этом разделе наряду с теми, которые еще не обсуждались. Объяснения необ ходимости тех или иных аспектов приводились выше, поэтому в полной мере они здесь рассматриваться не будут.

Основа диагностики и мониторинга пациентов с травмой – навыки клиниче ского исследования. Базовое оборудование для диагностики жизнеугрожающих травм и мониторинга основных показателей жизнедеятельности включает в себя стетоскоп, манжету для измерения артериального давления (АД), карманный фо нарик и термометр. Все это относится к списку необходимых инструментов на всех этапах медицинской помощи.

Акушерский стетоскоп и мочевой катетер с мочеприемником для измерения суточного объема мочи считаются необходимым оборудованием на всех уровнях стационарной помощи. Различные виды электронного мониторинга и инвазивного мониторинга (контроль центрального венозного давления (ЦВД), ВЧД, катетериза ция правых отделов сердца) облегчают ведение пациентов с тяжелыми травмами 5. Руководство по неотложной помощи при травмах и, следовательно, считаются желаемыми мероприятиями. В данный момент отне сти их к категории необходимых не позволяет их высокая стоимость. Для получе ния более подробной информации на тему вышеперечисленных манипуляций, на выков и оборудования читателю следует обратиться к другой связанной с этим во просом публикации ВОЗ «Хирургическая помощь в районной больнице» (Surgical care at the district hospital) (26).

Необходимым методом исследования на двух высших уровнях стационарной по мощи и очень желаемым методом в больницах, укомплектованных врачами общей практики, является бесконтрастная рентгенография. Отдельные страны могут в ин дивидуальном порядке внести этот метод исследования в список необходимых на этапе в таких больницах. Это касается медицинских учреждений с определенным минимальным количеством пациентов с травмой. Учитывая важность рентгеногра фии, читателю рекомендуется ознакомиться с руководством ВОЗ «Базовая система радиологии» (Basic Radiology System BRS) (49). Базовая система радиологии ориен тирована в основном на малые медицинские учреждения. В ней описан минимум оборудования для выполнения элементарной радиографии.

Необходимым навыком в больницах третичного уровня и желаемым навыком на остальных уровнях считается способность проводить исследование с помощью портативных рентгеновских аппаратов (мобильных радиографических установок).

Облегчают ведение пациента с травмой и другие методы визуализации, которые включают в себя КТ, ангиографию, рентгеноскопию, усиление изображения, МРТ и иные возможности ядерной медицины. Они включены в список желаемых ме роприятий, как показано в таблице 13. В настоящее время отнести их к категории необходимых исследований не позволяет их высокая стоимость.

Простой аппарат для ультразвукового исследования облегчает ведение паци ентов без травмы, особенно в сфере акушерства. Поэтому логично снабдить им больницы, специализированного и третичного уровня, а также многие больницы, укомплектованные врачами общей практики, где он будет использоваться в общих целях. Однако исследование больных с травмой при помощи ультразвукового ме тода требует более сложных навыков выполнения процедуры и интерпретации ре зультатов, в особенности при диагностике гемоперитонеума. Именно эти навыки и возможности считаются желательными (но не необходимыми) на всех уровнях стационарной помощи. Для более подробного изучения вопроса читателю следует обратиться к главе 5.7 (Ведение пациентов с травмой живота).

Необходимым исследованием на всех уровнях стационарной помощи считается измерение содержания гемоглобина крови или гематокрита, а также глюкозы сы воротки крови любым подходящим надежным способом. На специализированном и третичной уровнях необходимым исследованием является метод окрашивания микробиологических препаратов по Граму. Культурологическое исследование от носится к необходимым мероприятиям на третичном уровне. Измерения электро литов, газов артериальной крови (ГАК) и сывороточного лактата считаются желае мыми исследованиями на всех уровнях.

В связи с высокой ценой этих процедур, они не входят в перечень обязательных ни на одном из уровней оказания медико-санитарной помощи.

Использование цветовой шкалы дозировки лекарственных средств Браузлоу об легчает подсчет необходимых доз вводимых растворов и лекарственных средств для детей. Это недорогой метод, который стоит использовать во всех учреждениях, оказывающих помощь детям с травмой. Офтальмоскопы и отоскопы – приспособле ния для постановки диагноза пациентам с травмами и, как показано в таблице, эти РукоВодстВо по неотложной помощи пРи тРаВмах Таблица 13. Диагностика и мониторинг Уровень медицинского учреждения специали общей зирован Ресурсы базовый практики ный третичный Мониторинг Стетоскоп Н Н Н Н Манжета для измерения АД Н Н Н Н Фонарик Н Н Н Н Термометр Н Н Н Н Акушерский стетоскоп Ж Н Н Н Мочевой катетер с мочеприемником Ж Н Н Н Электронный мониторинг сердечной деятельности НП Ж Ж Ж Пульсовая оксиметрия НП Ж Ж Ж Мониторинг центрального венозного давления НП Ж Ж Ж Катетеризация правых отделов сердца НП НП Ж Ж Мониторинг внутричерепного давления НП НП Ж Ж Радиологические методы исследования Простая рентгенография Ж Ж Н Н Портативные рентгеновские аппараты НП Ж Ж Н Контрастная рентгенография (с использованием бария или гастрографина) НП НП Ж Ж УЗИ при травме (диагностика гемоперитонеума) НП Ж Ж Ж КТ1 НП Ж Ж Ж Ангиография НП НП Ж Ж Усиление изображения/рентгеноскопия НП НП Ж Ж МРТ2 НП НП Ж Ж Методы исследования ядерной медицины НП НП Ж Ж Лабораторные исследования Гемоглобин/гематокрит Ж Н Н Н Глюкоза НП Н Н Н Окраска по Граму НП Ж Н Н Культурологическое исследование НП Ж Ж Н Определение электролитов (Na, K, Cl), CO2, азота мочевины крови, креатинина НП Ж Ж Ж Измерение газов артериальной крови НП Ж Ж Ж Сывороточный лактат НП НП Ж Ж Другое Лента Броселоу (лента, используемая в педиатрии для примерной оценки массы по длине тела) Ж Ж Ж Ж Отоскоп Ж Н Н Н Офтальмоскоп Ж Ж Н Н Измерение давления в фасциальных пространствах НП Ж Ж Н КТ – компьютерная аксиальная томография.

МРТ – магнитно-резонансная томография.

5. Руководство по неотложной помощи при травмах приборы являются необходимыми или желательными на разных уровнях оказания медико-санитарной помощи. Оборудование для определения давления в различ ных камерах возможно приобрести как готовый прибор или же сделать собственно ручно из трубочек и шкалы от манжеты тонометра. Врачи, оказывающие специали зированную помощь, должны уметь пользоваться хотя бы одним из этих методов.

При возможности внедрения систем мониторинга, радиологических или лабо раторных систем, считающихся необходимыми на одном из уровней, а также пере ходящих из разряда желательных в необходимые в национальном плане, функци онирование таких систем должно соответствовать ряду параметров, т.е. для вне дрения недостаточно одной лишь возможности непосредственного приобретения необходимого оборудования. Эти параметры включают обеспечение оперативной работы установок (возможность работы 24 ч. в сутки 7 дней в неделю, если такой режим предусмотрен производителем), достаточное количество квалифицирован ного персонала, способного выполнять необходимые процедуры безопасно и точ но, а также интерпретировать полученные результаты и в тех случаях, когда это возможно, надлежащее качество контролирующих механизмов, позволяющих сле дить за правильностью выполнения процедур. Методы визуализации, как и лабо раторные системы, должны соответствовать рекомендациям ВОЗ, включая нормы по использованию внутреннего и внешнего контроля качества. (http://www.who.

int/eht/Main_areas_of_work/DIL/About_DIL.htm).

Все оборудование должно содержаться в состоянии, позволяющем проводить все процедуры без задержек, связанных с нарушением работы установки. На этот пункт стоит обращать особое внимание, так как зачастую поддержание оборудования в должном состоянии оказывается более трудным, чем процесс его приобретения (49).

5.14. Обеспечение безопасности персонала, занятого в системе здравоохранения Учитывая высокие показатели распространенности ВИЧ, а также других гемотранс миссивных патогенов в мире, очевидна необходимость обеспечения персонала, занятого в системе здравоохранения адекватными методами защиты. Это утверж дение правомочно для медико-санитарной помощи в целом, но в особенности оно относится к травматологии. При оказании травматологической помощи кровь и другие биологические жидкости присутствуют в изобилии, а спешка при оказа нии реанимационных мероприятий ведет к большей частоте контакта с опасными средами. Обеспечение универсальных мер безопасности признано необходимым на всех уровнях системы здравоохранения. Для обеспечения безопасности необ ходимы определенные навыки. Кроме того, в распоряжении персонала должны быть такие расходные материалы, как очки и перчатки. Также должны быть пред усмотрены системы утилизации игл и биологических материалов. Все вышепере численное является необходимым на всех этапах оказания медико-санитарной помощи. В ходе проведения реанимационных мероприятий травматологическим больным нередко может возникать контакт между кожей медицинского работника и большими объемами биологических жидкостей пациента. Для таких случаев не обходимо наличие водонепроницаемых костюмов и халатов. Это требование отно сится ко всем стационарным уровням. На базовом уровне эти требования являют ся желательными, что связано с тем, что многие из таких учреждений не оказывают помощь настолько тяжелым пациентам. Наконец, возможность для проведения постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции антиретровирусными препаратами является желательной на всех уровнях оказания медико-санитарной помощи.

РукоВодстВо по неотложной помощи пРи тРаВмах В данном руководстве уже обсуждались многочисленные инвазивные процеду ры. Естественно, все они должны осуществляться в стерильных условиях. Возмож ность обеспечения таких условий подразумевается во всех случаях упоминания подобных манипуляций.

Таблица 14. Обеспечение безопасности персонала, занятого в системе здравоохранения Уровень медицинского учреждения специали Обеспечение безопасности персонала, общей зирован занятого в системе здравоохранения базовый практики ный третичный Универсальные навыки обеспечения безопасности Н Н Н Н Перчатки Н Н Н Н Очки Н Н Н Н Утилизация игл Н Н Н Н Утилизация биологических материалов Н Н Н Н Халаты Ж Н Н Н Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции Ж Ж Ж Ж 5.15. Отличительные черты оказания помощи детям Практически все предшествующие разделы требуют внесения поправок, если речь идет об оказании медицинской помощи детям. Эти поправки касаются как подхо дов к работе с травмированными детьми, получившими травму, так и размеров используемого оборудования, а также доз препаратов. Краткое изложение таких ограничений приведено ниже. Особое внимание уделено пунктам, которые тре буют внесения корректировок для дальнейшей оптимизации медико-санитарной помощи пострадавшим детям. В особенности это относится к тем параметрам, ко торые уже были обозначены как необходимые или желательные.

Восстановление проходимости дыхательных путей (см. также раздел 5.1) Навыки:

• знание анатомических особенностей детского организма;

• владение определенными манипуляциями, в частности техникой эндотрахе альной интубации.

Оборудование:

• назальные и оральные интубационные трубки, мешки Амбу, ларингоскопы, эндотрахеальные трубки маленьких размеров.

Лечение респираторного дистресс-синдрома (смотри также раздел 5.2) Оборудование:

• оборудование детских размеров для обеспечения кислородных масок и плеврального дренажа.

5. Руководство по неотложной помощи при травмах Лечение шока (смотри также раздел 5.3) Навыки:

• знание различий основных показателей жизнедеятельности по возрастам;

• знание различий в реакции на кровопотерю, а также в проявлениях шока у детей разных возрастов;

• знание доз лекарственных средств для детей, необходимых как для поддер жания витальных функций, так и для терапии шока;

• знание доз препаратов для гемотрансфузии при лечении геморрагического шока у детей;

• владение техникой постановки внутривенных катетеров, внутрикостных про водников, вено- и артериосекции.

Оборудование детских размеров:

• внутривенные катетеры;

• манжета для измерения артериального давления;

• мочевые катетеры;

• назогастральные зонды;

• внутрикостные иглы или аналоги;

• весы.

Лабораторные условия:

• возможность проведения анализа на небольшом объеме образца крови от педиатрических пациентов.

Травмы головы (смотри также раздел 5.4) Навыки:

• оценка степени тяжести состояния по модифицированной для детей шкале комы Глазго.

Травмы конечностей (смотри также раздел 5.8) Навыки:

• умение распознавать педиатрические ортопедические нарушения, которые наиболее часто могут приводить к нетрудоспособности;

• лечение переломов, характерных именно для педиатрических пациентов (на пример, переломы эпифизов).

Травмы позвоночника (смотри также раздел 5.9) Навыки:

• понимание анатомических особенностей строения позвоночника у детей;

• интерпретация рентгенологических снимков позвоночника (требуется как для консервативных, так и для хирургических методов лечения).

Оборудование:

• шейные воротники детских размеров.

Ожоги и раны (смотри также раздел 5.10) Навыки:

• оценка площади поражения в процентном соотношении о площади поверх ности тела у детей.

РукоВодстВо по неотложной помощи пРи тРаВмах Реабилитация (смотри также раздел 5.11) Навыки:

• контроль за ростом и развитием организма ребенка, целью которого являет ся максимально возможное соответствие возрастным критериям, невзирая на травмы и связанные с ними нарушения.

Анестезия и применение лекарственных средств (смотри также раздел 5.12) Навыки:

• знание педиатрических доз лекарственных средств.

Оборудование:

• подходящие источники информации и таблицы для подсчета педиатриче ских доз лекарственных средств.

Диагностика и мониторинг лечения (см. также раздел 5.13) Оборудование:

• мочевые катетеры детских размеров;

• возможность проведения лабораторных анализов на небольшом объеме об разца (как указано выше);

• детская цветовая шкала дозировки лекарственных средств Браузлоу.

6. методы организации неотложной помощи при травмах В данном разделе будут рассмотрены те концепции, которые способны помочь внедрению основных методов организации помощи при травмах, точнее, мето дов, которые применяются для улучшения медицинской помощи в целом по все му миру. Впервые относительно именно травматологических больных эти методы были использованы в развитых странах. В этом разделе кратко представлен опыт их использования. Особо отмечены те методы, по которым имеются данные об их применении в развивающихся странах, также упомянуты возможные пути расши рения границ их применения.

6.1. Образовательные программы в области оказания помощи при травмах Все разделы данного руководства связаны с определенными навыками, которыми должны владеть практикующие врачи. Некоторые из этих навыков обязательны для персонала учреждений всех уровней оказания медико-санитарной помощи, и а именно: первичная оценка состояния больного и проведение реанимационных мероприятий. Другие необходимы только на стационарном этапе или же только для высокоспециализированных учреждений, например техники проведения хи рургических операций. В этом руководстве особое внимание уделяется навыкам основных работников системы здравоохранения, то есть врачей и медицинских сестер. Тем не менее не стоит забывать о том, что большое число работников дру гих специальностей имеют отношение к лечению травматологических больных.

Необходимо учитывать опыт и квалификацию таких сотрудников, как лаборанты, рентгенотехники, операционные сестры и анестезисты, а также работники здра воохранения на местах. При наличии навыков, описанных в данном руководстве, стандарты EsTC оказываются наиболее экономически целесообразными.

Необходимо уделять внимание повышению уровня образования врачей и сред него медицинского персонала в области травматологии. Это относится как к курсу травматологии, включенному в базовую образовательную программу для врачей, так и к последипломному образованию врачей общей практики и узких специа листов. Таблицы, приведенные в данном руководстве, демонстрируют ключевые навыки, необходимые для оказания помощи травматологическим больным. Мы надеемся, что это руководство станет основой для создания образовательных про грамм в медицинских учебных заведениях и школах для медицинских сестер.

Бесспорно, для оказания хирургической помощи больным на должном уровне необходимы специальные образовательные программы. В сельских районах стран с низким уровнем дохода, особенно в Африке, зачастую врач общей практики вы нужден выполнять разнообразные хирургические операции. В таких случаях до статочный объем знаний по оперативной хирургии должен быть включен как в ба РукоВодстВо по неотложной помощи пРи тРаВмах зовую программу медицинских учебных заведений, так и в программу подготовки врачей для реабилитации.

Только в этом случае можно быть уверенными, что любой выпускник, присту пающий к работе в медицинском учреждении в сельской местности, сможет вы полнять все необходимые процедуры. Также необходимо включить травматологи ческие навыки в программы постдипломного образования врачей хирургического профиля по всему миру. Это относится и к общим хирургам, и к хирургам–ортопе дам и к другим врачам хирургических специальностей. Большая стандартизация таких образовательных программ приведет к большей доступности травматоло гической помощи в любой точке мира. В некоторых странах улучшений в системе травматологической помощи можно добиться, увеличив число аспирантов, про должающих работу в области травматологии и после ординатуры. В наибольшей степени такой подход улучшит ситуацию в крупных травматологических центрах стран со средним уровнем дохода.

Кроме того, необходимо постоянно продолжать образование медицинских ра ботников, имеющих отношение к травматологическим больным, чтобы избежать утраты когнитивных и практических навыков. В наибольшей степени это относится к тем сотрудниками, которые нечасто сталкиваются с пациентами с травмами. Не прерывное образование для врачей, помимо прочего, обеспечивает медицинских работников последними данными в области травматологии вне зависимости от того, с каким количеством травматологических больных им приходится сталки ваться. Наконец, такие курсы позволяют очертить круг важнейших элементов си стемы травматологической помощи в конкретных условиях. Таким образом, они могут оказывать влияние на объем знаний по травматологии, входящих в про грамму как базового, так и последипломного образования. Показано, что такие образовательные курсы оказывают положительное влияние как на процесс, так и на результаты работы учреждений травматологического профиля. Так, Али и со авт. (Ali et al.) (13, 14) оценили влияние проведения регулярных двухдневных кур сов «Экстренная помощь больным с травмами» (подробнее см. ниже) в крупном госпитале города Тринидад. Основное количество врачей, работающих с травма тологическими пациентами, последний раз проходили этот курс не позднее, чем в конце1980-х годов. В сравнении с периодом, предшествующим проведению та ких широкомасштабных образовательных программ, авторы отметили не только увеличение частоты, но и наиболее правильное выполнение таких манипуляций, как ранняя (в приемном отделении) эндотрахеальная интубация пациентов с тяже лыми травмами, ранняя постановка плевральных дренажей пациентам с травмами грудной клетки, использование мочевых и назогастральных катетеров. Такие улуч шения, несомненно, были связаны и с понижением уровня смертности пациентов с тяжелыми травмами (оценка по шкале тяжести травмы 16 баллов и выше), нахо дящихся на лечении в исследуемой больнице. Уровень смертности понизился с до 34% после прохождения курса ATLS большинством врачей.

На данный момент в мире существует множество разнообразных курсов для вра чей. Ниже приводится краткое описание некоторых из них. В данном руководстве мы не отдаем предпочтений какой-либо из перечисленных программ. В каждом кон кретном случае оптимальным является один или более из предложенных вариантов.

• Экстренная помощь больным с травмами (Advanced Trauma Life Support, ATLS): Представляет собой курс, запатентованный Американским колледжем хирургов (31). Он дольше других существует в среде медицинского образования 6. методы организации неотложной помощи при травмах и, кроме того, наиболее широко распространен во всем мире. Более 350 тыс.

врачей прошли этот курс с момента его образования в конце 1970-х годов. Про должительность курса 2 дня, а программа покрывает широкий спектр вопросов травматологии, концентрируясь при этом на оказании помощи в первый час по сле травмы в отделении неотложной помощи. Курс включает лекции по теории, а также установки для демонстрации и тренировки практических навыков на манекенах или наркотизированных животных. Эта программа ориентирована на работу в условиях развитых стран. Несмотря на это, она оказалась приемле мой и в странах со средним уровнем дохода, например, как в описанном выше Тринидаде (13, 14). Курс официально зарегистрирован в 42 странах, среди них 23 страны с высоким уровнем доходов, 17 стран со средним уровнем доходов и 2 страны с низким уровнем доходов. Дальнейшему распространению этого курса в страны с низким уровнем доходов препятствует первоначальный взнос, составляющий 80 тыс. долл США за одну страну (50).

• Национальный курс по оказанию травматологической помощи (National Trauma Management Course, NTMC): Этот курс разработан и внедрен в практи ку ассоциацией IATSIC. Наиболее широкую известность этот курс приобрел в Ин дии благодаря тесному сотрудничеству с индийской Академией травматологии.

NTMC был основан в 2000 г., и с тех пор его прослушали более 1500 врачей в Ин дии. Основной направленностью курса стала помощь пациентам с тяжелыми поражениями в течение критического периода сразу после получения травмы.

Курс ориентирован на такие обстоятельства, в которых приходится работать врачам в Индии и других странах с низким уровнем дохода. В программу входит курс лекций, а также практические навыки по оказанию неотложной помощи на манекенах и животных. Изначально NTMC могли вести только преподавате ли, входящие в состав IATSIC, но к настоящему моменту ему могут обучать и ин структоры из других стран, прошедшие специальный курс преподавания NTMC.

Такая подготовка педагогических кадров ведет к самообеспечению этого курса в течение длительного времени. Этот курс не подразумевает первоначального взноса, а оплата обучения субсидируется правительством, что делает его до ступным для местных врачей.

• Курс хирургической травматологии (Definitive Surgical Trauma Course, DSTC). Это еще один курс, разработанный IATSIC. Ориентирован он, главным образом, на хирургов, а основное внимание уделяется лечению травм, пред ставляющих угрозу для жизни. В программе курса делается упор на способ ность к принятию решения в короткие сроки, этому посвящены лекции, а также обсуждения смоделированных случаев. Кроме того, предусмотрены занятия, ориентированные на такие практические навыки, как разрез и доступ для тора котомии, лапаротомии, тактика обследования при повреждениях шеи, лечение повреждений паренхиматозных и полых органов, органов забрюшинного про странства, сердца, а также сосудов шеи и грудной клетки. Таким образом, этот двухдневный курс включает в себя лекции и практические занятия на трупах и/ или животных под наркозом. Свыше 500 хирургов из 11 стран прошли этот курс с момента его основания в начале 1990-х годов.

• Курс базовых хирургических навыков (Essential Surgical Skills, ESS). Этот курс проводится Канадской международной сетью хирургов (Canadian Net РукоВодстВо по неотложной помощи пРи тРаВмах work for International Surgery, CNIS) в сотрудничестве с хирургическими отде лениями таких африканских стран как Эфиопия, Малави, Мозамбик и Уганда.

Создание программы и реализация проекта осуществлялись Афро-Канадским Комитетом по ESS, в состав которого входят представители от каждого из от делений, принимающих участие в проекте. Он направлен на обучение врачей учреждений первичной медико-санитарной помощи лечению хирургической патологии, часто встречающейся в сельских больницах. Программа курса включает две вступительные лекции, разбор 25 клинических случаев, а так же обучение 40 процедурам на манекенах или материале от животных. Про должительность курса – пять дней, за которые он охватывает широкий спектр хирургических вопросов. Два из пяти модулей курса касаются травматологии (например, анестезиология и неотложная помощь;

травматология и ортопе дия). Свыше 3000 медиков из вышеперечисленных стран прошли этот курс с момента его основания в 1994 году. (более подробную информацию смотри на http://www.cnis.ca).

• Первичная травматологическая помощь (Primary Trauma Care, PTC). Этим курсом управляет Фонд PTC. Частично эта программа спонсировалась Всемир ной федерацией обществ анестезиологов (WFSA). Основной целью курса стало обучение врачей, медицинских сестер и других сотрудников оказанию помощи пациентам с тяжелыми травмами на ранних этапах в условиях сельских больниц, укомплектованных врачами общей практики. Продолжительность курса состав ляет 2 дня, программа включает лекции, практические навыки и отработку смо делированных ситуаций на муляжах. Также курс касается вопросов медицины катастроф и превентивной травматологии. Проводится этот курс в 23 странах Африки, Азии и Южной Америки. В каждой из стран местные организаторы ви доизменяют программу, предоставленную WFSA с целью наибольшего ее соот ветствия реальным условиям работы персонала. С 1996 года этот курс прошли тысячи медицинских работников. Программа курса была адаптирована для соз дания документа ВОЗ «Хирургическая помощь в районных больницах» (Surgical care at the district hospital) (26, 51).

• Курс травматологии Университета науки и техники имени Кваме Нкру ма (Kwame Nkrumah University of Science and Technology Trauma Course, KNUST). Этот курс разработан для того, чтобы соответствовать, главным обра зом, потребностям сельских больниц Ганы, укомплектованных практически ис ключительно врачами общей практики. Программа ориентирована не только на оказание первой помощи пациенту, но также и на проведение адекватного лечения при возможности обеспечения такового в условиях сельского стаци онара Африки. Более 150 врачей прошли этот недельный курс с момента его основания в середине 1990-х годов. Программа охватывает не такой широкий круг вопросов как упомянутые выше международные курсы, но она служит при мером программы, разработанной непосредственно для нужд сельских боль ниц в странах с низким уровнем дохода (12). Курс охватывает следующие теоре тические и практические навыки:

– первая неотложная помощь, которая должна быть оказана пациентам в любых условиях;

– полноценное лечение тех пациентов, которым может быть оказана адек ватная помощь в условиях сельской больницы в Африке;

6. методы организации неотложной помощи при травмах – постановка диагноза в более тяжелых случаях, требующих направления в лечебные учреждения более высокого уровня, а также – лечение таких пациентов в тех случаях, когда перевод в вышестоящие учреждения задерживается или вообще невозможен.

• Курс травматологии для медицинских сестер (Trauma Nursing Core Course, TNCC). Этот курс проводится Ассоциацией медицинских сестер неотложной помощи (the Emergency Nurses Association), он ориентирован на медицинских сестер, работающих в отделениях неотложной помощи в развитых странах. Про должительность курса 16 ч., посвящен он лечению острых состояний в условиях отделения неотложной помощи. Программа курса включает лекции и трениров ку практических навыков, в том числе помощь пациентам, получившим травму, восстановление проходимости дыхательных путей, технику проведения искус ственной вентиляции легких, иммобилизацию при травмах позвоночника. Дан ный курс обучает участников теоретическим и практическим навыкам сестрин ского ухода за травматологическими пациентами (www.ena.org).

• Курс для травматологической бригады (Trauma Team Training, TTT): Курс проводится Центром по контролю травматизма в Кампале (Уганда) совмест но с Канадской международной сетью журналов. Курс направлен на создание травматологических бригад, способных функционировать в условиях нехватки кадров и оборудования в медицинских центрах сельских районов стран Афри ки. Целевой аудиторией является бригада, состоящая из врача, анестезиолога, техника–ортопеда, дипломированной медицинской сестры и помощника. Курс длится 3 дня и включает в себя лекции, практические навыки и групповые за нятия. Целью лекций является создание у членов бригады единого понимания процесса оказания травматологической помощи, а также осознание важности наличия травматологических бригад. Установки для выполнения практических навыков помогают убедиться в том, что все члены бригады качественно выпол няют свои функции в процессе оказания первой помощи пациенту с травмами, а также в процессе его подготовки к дальнейшему полному курсу лечения. По сле прохождения программы в распоряжение лечебного учреждения поступает полноценная травматологическая бригада. Курс TTT прошли около 200 человек из 10 больниц Уганды. Основан курс в 1998 году. Также планируется перевод программы курса на португальский язык для адаптации в Мозамбике.

Многое из того, чему посвящено «Руководство по неотложной помощи при травмах» может быть достигнуто благодаря распространению некоторых или же всех из вышеперечисленных курсов в зависимости от конкретных условий рабо ты. Безусловно, принятие решений о том, в какой стране в наибольшей степени подходит та или иная программа, является частью реализации всей стратегии EsTC.

Такие решения могут приниматься как на национальном уровне, так и на уровне конкретных учреждений, географических зон, или же уровней оказания медико санитарной помощи. В некоторых случаях, возможно, потребуется разработка ин дивидуальных курсов, как в случае с Ганой.

В отдельных странах может потребоваться активное внедрение и распростра нение конкретных образовательных программ непрерывного обучения. Напри мер, в некоторых странах со средним уровнем дохода программа ATLS не получила достаточного распространения, несмотря на то, что был формально зарегистриро РукоВодстВо по неотложной помощи пРи тРаВмах вана. Это связано с несоответствием стоимости курса и зарплат, а также количества проводимых курсов и врачей, нуждающихся в освоении подобной программы (15).

Для широкомасштабного внедрения «Руководства по неотложной помощи при травмах» необходимы национальные проекты, снимающие подобные барьеры и таким образом ускоряющие распространение вышеописанных образовательных программ. Как уже говорилось выше, этот процесс не обязательно должен вклю чать все травматологические медицинские учреждения. В зависимости от постав ленных целей эти проекты могут потребовать субсидирования, снижения стои мости курсов или, другими словами, повышения доступности образовательных программ для ключевых учреждений системы здравоохранения. Такие условия могут быть необходимыми, например, для ведущих травматологических отделе ний, входящих в состав крупных медицинских центров, не имеющих в своем штате ни одного сотрудника с подобным сертификатом. С другой стороны, в такой под держке нуждаются врачи сельских больниц, в которых не хватает узких специали стов. Наконец, национальные проекты могут включать общую сертификацию для всех врачей крупных травматологических центров с большим количеством паци ентов. Эти же соображения могут касаться и образовательных программ для сред него медицинского персонала, таких, как TNCC.


Еще один пример внедрения программы непрерывного обучения в странах с низким уровнем дохода, помогающий продвижению «Руководства по неотлож ной помощи при травмах», демонстрирует Гана. Министерство здравоохранения Ганы рассмотрело предложение о включении в программу повышения качества травматологической помощи такого низкозатратного пункта, как регулярное про ведение курса KNUST для врачей общей практики, работающих в больницах, рас положенных вдоль оживленных автомагистралей.

В дополнение к вышесказанному, продвижению «Руководства по неотложной помощи при травмах» могут способствовать и другие образовательные меры. На пример, разработка и внедрение учебных материалов по травматологии в круп ных больницах. Проведенные в нескольких странах исследования показали, что существует недостаток таких материалов (12). Более крупные медицинские центры могут разработать собственные образовательные программы, охватывающие не только врачей и медицинских сестер, но также и вспомогательный персонал. Нако нец, в странах с высокими показателями травматизма, возможно, потребуется вве дение повторных курсов травматологии в программы базового и последипломно го образования, как это делается во многих странах относительно акушерства и гинекологии.

Данное Руководство создавалось как инструмент для планирования, ориен тированный на административных работников системы здравоохранения (см.

Основные положения). Частью осуществления плана по внедрению Руководства на национальном уровне должна стать разработка курсов или учебных материа лов для администраторов здравоохранения. Такие курсы будут касаться основных вопросов по подбору персонала, закупке оборудования, снабжению расходны ми материалами, организации рабочего процесса. Администраторы должны не только быть в курсе каждого из этих процессов, но и обеспечивать нормальное их функционирование.

6.2. Улучшение показателей работы Улучшение показателей работы – метод повышения качества работы системы здравоохранения путем контроля таких его этапов, как постановка диагноза, лече 6. методы организации неотложной помощи при травмах ние и исход болезни. Метод позволяет оценить показатели работы как отдельных учреждений, так и системы в целом. Основные концепции такого метода со вре менем существенно видоизменяются. Так, медицинский аудит стал проводиться в XIX – начале XX века. Он базировался на подсчете выполненных манипуляций, развившихся осложнений и летальных исходов. Оценка качества работы строи лась на проверке медицинской документации в соответствии с определенными критериями, которые должны были отражать приемлемый уровень оказания ме дицинской помощи. Такой метод применялся, главным образом, для выявления медицинских учреждений, не соответствовавших общепринятым стандартам. Этот подход со временем эволюционировал в процесс улучшения показателей рабо ты, называемый также непрерывным повышением качества работы (CQI), который рассматривал влияние на функционирование системы как отдельных факторов, так и отдельных сотрудников (52).

Процесс улучшения показателей работы претерпел сходные изменения и в области травматологии, целый ряд подходов использовался именно в этом на правлении.

• Совещания по заболеваемости и смертности. Такие совещания предполагают обсуждение случаев развития осложнений или летальных исходов с целью выявле ния предотвратимых факторов, главным образом касающихся действий медицин ского персонала. Подобные совещания привычны для хирургических стационаров и отделений по всему миру. Сам процесс детального разбора случаев, характер ный для таких совещаний, должен стать основой для создания национальных про грамм, а значит, и для улучшения показателей работы системы здравоохранения.

Обычно на таких совещаниях обсуждаются все случаи развития неблагоприятных исходов, но крупные травматологические центры могут проводить такие совеща ния исключительно в отношении травматологических пациентов.

• Изучение случаев предотвратимых летальных исходов. Этот подход подраз умевает разбор случаев летальных исходов, признанных консилиумом предот вратимыми, проводящийся на уровне отдельного учреждения или же на уровне системы в целом. Такие случаи могут включать в себя летальные исходы, связан ные с обструкцией дыхательных путей или изолированными повреждениями селезенки.

• Параметры медицинского аудита. К настоящему моменту разработан ряд па раметров оказания качественной медицинской помощи. Те случаи, которые не соответствуют данным параметрам, систематически анализируются с целью вы явления реальных проблем в системе оказания медицинской помощи. К таким проблемам могут относиться следующие случаи: пациенты с абдоминальными травмами в сочетании с гипотензией, которым не была сделана лапаротомия в течение 1 ч. после поступления в отделение неотложной помощи;

пациенты с эпидуральными или субдуральными гематомами, которым не была произведе на краниотомия в течение 4 ч. с момента поступления в отделение неотложной помощи;

пациенты с открытыми переломами, которым не была проведена хи рургическая обработка раны в течение 8 ч. с момента поступления в отделение неотложной помощи. К параметрам медицинского аудита относится и число не предвиденных летальных исходов, например, у пациентов с низкими оценками по шкале тяжести травмы (ISS) (53).

РукоВодстВо по неотложной помощи пРи тРаВмах • Осложнения. Достаточное количество возможных осложнений также может рассматриваться как показатель качества оказания медицинской помощи. При этом анализируются случаи, при которых частота осложнений превышает ожи даемую. Это относится к таким осложнениям, как пневмонии, раневые инфек ции, инфекции мочевыводящих путей.

• Уровень смертности с поправкой на риск. С помощью этого статистическо го инструмента медицинские центры могут определить процент летальных ис ходов среди пациентов с низкими оценками по шкале тяжести травмы или же с низкой вероятностью летального исхода, рассчитанной на основании методо логии TRISS. Таким образом, каждое учреждение может сравнить свои показате ли с общепринятыми национальными стандартами. Медицинские учреждения с высокими показателями смертности с поправкой на риск вправе потребовать разбора каждого случая непредвиденного летального исхода, а также оценки работы учреждения в целом для того, чтобы выявить факторы, способствующие повышению этого показателя в конкретных условиях.

Общим для всех вышеперечисленных методов стало выявление проблем, воз никновению которых можно препятствовать. После этого предпринимаются актив ные действия по улучшению ситуации в выявленных проблемных участков. Нако нец, оценивается, насколько успешными для исправления сложившейся ситуации были проведенные мероприятия. Последний шаг как бы «замыкает круг».

Большинство методов контроля показателей работы травматологической служ бы в значительной мере зависят от достоверности и оперативности обновления данных по травматологическим пациентам. Обычно такие данные вносятся в трав матологические регистры, которые сами по себе являются частью программы по улучшению качества оказания медицинской помощи (17, 52). При проведении проверок травматологических центров проверяющие органы особое внимание уделяют наличию и функционированию системы контроля качества. В публикации «Ресурсы для оказания оптимальной помощи травматологическим пациентам»

(Resources for optimal care of the injured patient) представлено руководство, опи сывающее те человеческие и материальные ресурсы, которые необходимы для улучшения качества оказания травматологической помощи. Соответствие этому руководству обязательно для всех учреждений, оказывающих травматологиче скую помощь. Более того, Британское общество травматологов потребовало вклю чить в разрабатываемые в настоящее время стандарты по улучшению качества оказания травматологической помощи в Соединенном Королевстве обязательное наличие системы медицинского аудита во всех медицинских учреждениях, оказы вающих травматологическую помощь (54).

В развивающихся странах также существует опыт использования программ по улучшению качества оказания медицинской помощи. Так, в Малави, проверка при менения антибактериальных препаратов выявила огромное число случаев некор ректного использования антибиотиков, что привело к созданию и внедрению ру ководства по использованию лекарственных средств (55). А в Нигерии программа контроля качества работы системы первичной медико-санитарной помощи при вела к улучшению показателей лечения пациентов с диареей (56).

Одной из наиболее успешных программ по контролю качества оказания ме дицинской помощи в странах с низким и средним уровнями дохода стала Ини циатива по безопасному материнству (Safe Motherhood Initiative). Для акушерства 6. методы организации неотложной помощи при травмах особым методом улучшения качества оказания помощи является контроль мате ринской смертности. Этот метод считается действенным в акушерстве по всему миру (57–61). Патар и соавт. (Pathar et al.) показали, что в большинстве случаев ма теринская смертность в условиях стационара в Непале была обоснована корриги руемыми факторами, такими, как запоздалое лечение, неправильное лечение или же нехватка компонентов крови (57). Ифенне и соавт. (Ifenne et al.) показали, что в Зари (Нигерия) программа контроля качества медицинской помощи привела к сокращению временного интервала от момента поступления пациента в прием ное отделение до момента начала лечения с 3,7 до 1,6 ч. Сходная программа при вела к снижению показателей летальности от акушерских осложнений в Кигоме (Танзания) с 12,6 до 3,6 % (60).

Анализируя улучшения в системе оказания акушерской помощи на националь ном уровне, Коблински и соавт. (Koblinsky et al.) выявили интересную закономер ность, которая может иметь отношение и к данному Проекту по неотложной помо щи при травмах (62). В таких странах как Малайзия, и Шри-Ланка удалось добиться снижения показателей материнской смертности до уровня менее 100 на 100 тыс.


живорожденных. Такие улучшения были достигнуты с применением довольно про стых мер. Эти меры включали увеличение частоты участия акушерок в домашних родах, увеличение числа родов в нехирургических акушерских отделениях ста ционаров. Помимо этого, удалось добиться улучшений в системе оказания неот ложной акушерской помощи с помощью внедрения многоуровневого контроля.

Такой контроль включал в себя контроль качества оказания акушерской помощи и разбор случаев материнской смертности. В то же время исследование, проведен ное в 1980-х годах в таком крупном городе, как Мехико, показало, что практически все роды происходили в условиях стационара. При этом показатели материнской смертности были очень высокими и составили 114 случаев на 100 тыс. живорож денных. Предотвратимыми и произошедшими в результате недостаточного кон троля качества, неудовлетворительной организации работы, а также неоптималь ного использования имеющихся ресурсов были признаны 85% этих летальных исходов (62, 63).

В нескольких исследованиях авторы обращают внимание на повышение каче ства оказания хирургической помощи именно в развивающихся странах. Так, Ашор и соавт. (Ashoor et al.) описали программу улучшения качества оказания медицин ской помощи в отделении оториноларингологии в Саудовской Аравии. Авторы указывают на повышение рациональности использования медицинских ресурсов, в том числе на снижение количества отмененных вызовов (64). Нурани и и соавт.

(Noorani et al.) описывают недорогую систему хирургического аудита, введенную на местном уровне в Пакистане. Благодаря введению этой системы улучшилось ка чество отчетности по раневым инфекциям и инфекциям органов грудной клетки, что привело к разработке протоколов антибиотикопрофилактики (65).

Многие из вышеназванных авторов указывают на ряд трудностей, возникаю щих при внедрении системы контроля качества в развивающихся странах. К таким трудностям относятся плохо развитые системы сбора и хранения данных, нехватка компьютеров для анализа данных, неготовность государства к обеспечению кли ник необходимыми ресурсами, нежелание клиницистов участвовать в подобных программах из страха понести наказание за ошибки, сложности с определением самого понятия «качественной помощи» в разных социальных условиях. Как бы то ни было, эти проблемы можно преодолеть, и, как показывают перечисленные авто ры, внедрение систем контроля качества все же приводит к повышению качества РукоВодстВо по неотложной помощи пРи тРаВмах оказываемой помощи. Более того, введение систематизированных официальных программ контроля качества приводит к более ощутимым улучшениям по срав нению с нынешней системой, включающей только периодические обсуждения от дельных случаев (55, 56, 64, 65).

Одним из немногих на сегодняшний день примеров применения системы кон троля качества оказания травматологической помощи в развивающихся странах стал опыт провинции Кхон-Кен (Таиланд). В середине 1990-х годов в крупнейшем медицинском центре данного региона была введена система отчетности по трав матологии, по результатам анализа которой было выявлено большое количество предотвратимых летальных исходов. Комитет по травматологическому аудиту про вел тщательный анализ процесса оказания помощи на примере пациентов про шлых лет. Этот анализ выявил большое число проблем как на индивидуальном уровне (действия конкретных врачей), так и на уровне системы в целом. К послед ним относились трудности с переводом пациентов в другие отделения, нарушения в работе отделений неотложной помощи, операционных, отделений реанимации и интенсивной терапии. Также было отмечено неадекватное проведение реани мационных мероприятий пациентам в состоянии шока как в процессе транспор тировки, так и в отделении неотложной помощи. Кроме того, выявлена высокая частота несвоевременного оказания хирургической помощи пациентам с травма ми головы. Важной составляющей в сложившейся ситуации оказались трудности с хранением и передачей информации, а также с общением сотрудников больни цы между собой. К корректирующим мерам относились следующие: применение рации персоналом, работа опытных хирургических бригад в отделении неотлож ной помощи в периоды наибольшего наплыва пациентов, специализация молодых врачей, присоединяющихся к хирургическим бригадам, в области травматологии, улучшение системы отчетности по травматологии на внутрибольничных конфе ренциях. После проведения подобных мероприятий, система травматологической отчетности показала, что данное учреждение стало в большей мере соответство вать параметрам медицинского аудита. Такие изменения привели и к улучшению показателей уровня смертности, которые снизились с 6,1 до 4,4% от всех поступив ших пациентов с травмой (66).

Опыт других стран показывает, что успех данной программы в высшей степени не случаен. Как уже говорилось выше, проверка работы приемного травматологи ческого отделения в центральной больнице Кумаси (Гана), выявила значительные недостатки в процессе оказания медицинской помощи, несмотря на достаточное обеспечение необходимым оборудованием. К таким недостаткам относились не достаточное использование плевральных катетеров, кристаллоидов, компонентов крови при проведении реанимационных мероприятий, а также отсроченное ока зание хирургической помощи. Все вышеперечисленные проблемы могут быть ре шены при улучшении организации работы персонала с помощью внедрения про грамм контроля качества оказания медицинской помощи (16).

В заключение остается выяснить, какие конкретно программы контроля каче ства помогут продвижению Руководства по организации неотложной помощи при травмах. Для крупных медицинских центров с большими потоками травматологиче ских пациентов наиболее подойдут официальные программы. Простое улучшение качества хранения информации и введение удовлетворительной системы отчет ности, а также обсуждение непредвиденных и предотвратимых летальных исходов на рутинных конференциях повлияют на качество оказания помощи пациентам (67). Какие программы будут полезны на уровне небольших медицинских центров, 6. методы организации неотложной помощи при травмах укомплектованных врачами общей практики, пока до конца не ясно. В таких случаях официальные программы, вполне возможно, не окажутся успешными. Скорее всего, для этих центров подойдут системы отчетности, включающие анализ эффективно сти и качества оказания медицинской помощи по широкому кругу параметров (49).

В любом случае, необходим контроль оказания травматологической помощи как метод оценки степени соответствия реальной ситуации общепринятым стандартам.

6.3. Организация реанимационных мероприятий травматологическими бригадами В процессе проведения реанимационных мероприятий пациенту с тяжелой трав мой зачастую принимает участие большое количество персонала, кроме того, эти действия производятся в атмосфере суеты и всеобщего волнения. Поэтому для достижения оптимальных результатов необходимы четкое планирование и высо кая организация работы всех членов бригады. К реанимационным мероприятиям относятся такие действия, как восстановление проходимости дыхательных путей, процесса вентиляции легких и кровообращения;

все эти действия должны быть скоординированы между собой. Вероятность выживания после серьезной трав мы в значительной мере зависит от скорости восстановления оксигенации тканей.

Поэтому временные ограничения при проведении реанимационных мероприятий должны быть крайне жесткими. Из этого следует, что для успешного оказания по мощи необходимо быть уверенными в наличии и функциональной готовности все го персонала и оборудования, необходимого для проведения полноценного ком плекса мероприятий. Для достижения этих целей необходимо заблаговременное планирование и координирование всех действий персонала, оказывающего по мощь пациенту вне стационара, в отделении неотложной помощи или же в любом другом отделении больницы. Такое планирование и координирование, бесспорно, относится и к оборудованию, требуемому для проведения необходимых манипу ляций, но в большей мере это касается медицинского персонала. Эта идея и легла в основу концепции травматологических бригад.

Комитет американского колледжа хирургов-травматологов и Британское обще ство травматологов утверждают, что нормальное функционирование травматоло гических бригад – основной элемент в обеспечении высокого качества оказания травматологической помощи в этих странах (17, 54). Состав травматологических бригад может варьироваться в зависимости от конкретных правил, условий и на личия персонала. В любом случае ключевым фактором служит организация рабо ты бригады, в которой роль каждого участника определена заранее, что приводит к быстрому реагированию и эффективной работе бригады.

В странах с высоким уровнем дохода травматологические бригады обычно включают в себя следующих сотрудников (17, 68):

– координатор (ответственный врач);

– ответственный за восстановление дыхания (хирург, анестезиолог, врач отде ления неотложной помощи или другой специалист);

– ассистент (при необходимости);

– главная медицинская сестра;

– регистратор (обычно медицинская сестра, регистратор может брать на себя часть обязанностей главной медицинской сестры);

– ассистент ответственного за восстановление дыхания (специалист по обслу живанию аппарата ИВЛ, медицинская сестра или другой сотрудник, владею щий необходимыми навыками);

РукоВодстВо по неотложной помощи пРи тРаВмах – рентгенотехник;

– лаборант.

Более подробная информация о функциях каждого из членов бригады приведе на в Приложении 2.

В случае наличия достаточного количества персонала, один из врачей может взять на себя роль основного реаниматолога. В этом случае он будет исполнять и основные, и второстепенные обязанности, при этом координатор возьмет на себя небольшое количество манипуляций, но будет отвечать за организацию дей ствий бригады, фиксирование и проверку данных, а также выработку плана лече ния. В случае достаточного количества медицинских сестер, одна их них может выполнять обязанности главной медицинской сестры (выполнение манипуляций, регистрация основных показателей жизненно важных функций). Вторая сестра следит за заполнением документации и помогает главной медицинской сестре по мере необходимости.

На сегодняшний день существуют публикации авторов из стран со средним уровнем дохода, описывающие модификации работы травматологической бри гады для конкретного учреждения. Например, в ЮАР обязанности специалиста по обслуживанию аппарата ИВЛ берет на себя медицинская сестра, владеющая навыками проведения искусственной вентиляции легких. Таким же образом, в Мексике нехватка специалистов по обслуживанию аппаратов ИВЛ и лаборантов привела к включению в травматологические бригады дополнительных медицин ских сестер, выполняющих все необходимые функции вышеперечисленных спе циалистов. В частности, сестра–регистратор берет на себя и телефонную связь с необходимым персоналом, и оформление направлений на лабораторные или рентгенологические исследования, и выполнение других задач. Регистратор сле дит за порядком в зоне проведения реанимационных мероприятий, а также обе спечивает отсутствие посторонних лиц в помещении. Одна из дополнительных медицинских сестер помогает в процессе восстановления проходимости дыха тельных путей, обеспечивая доступность аппаратуры, а также вводя все препа раты, необходимые для проведения интубации. Наконец, в зоне проведения реа нимационных мероприятий находятся парамедики/ специалисты по оказанию первой медицинской помощи (emergency medical technicians, EMTs), которые наблюдают за происходящим и усваивают определенные навыки. Один из них может принимать участие в процессе оказания помощи, помогая при проведе нии различных манипуляций, а также при транспортировке больного в другие отделения стационара (69).

Практически весь накопленный опыт работы травматологических бригад был приобретен в странах с высоким или средним уровнями дохода на душу насе ления, в частности, в крупных травматологических центрах. Теперь необходи мо адаптировать концепции травматологических бригад под работу небольших больниц, укомплектованных в основном врачами общей практики. В таких учреж дениях обычно работает недостаточное количество сотрудников. Так, например, ночью в отделении неотложной помощи находится только одна медицинская се стра, вызов врача осуществляется по телефону из дома, связь со стационарными уровнями оказания помощи (в случае наличия таковых) затруднена, связь внутри стационара ограничена, возможности для экстренного направления к специали стам невелики, и к тому же существует нехватка оборудования и расходных мате 6. методы организации неотложной помощи при травмах риалов. Несмотря на это, есть основания полагать, что изменения в организации проведения реанимационных мероприятий приведут к существенным улучшени ям и в этих странах.

В этом отношении интересен опыт проведения курса для травматологической бригады (TTT см. раздел 6.1) в Уганде. Это курс ориентирован на работу бригады в условиях сельской африканской больницы, укомплектованной врачами общей практики. Для оценки эффективности этого курса был проведен опрос участни ков программы, персонала, работающего с уже прошедшими курс медицински ми работниками, а также администрации и пациентов. Выяснилось, что курс TTT повышает уровень владения практическими навыками и приводит к более орга низованным действиям травматологической бригады. К настоящему моменту не удалось оценить объективное влияние курса на работу больницы (личное сооб щение, Olive Kobusingye, Ronald Lett). Такие многообещающие результаты данно го опыта должны послужить основанием для дальнейшего внедрения концепции травматологических бригад в сельские больницы, укомплектованные врачами общей практики.

Слаженная работа травматологических бригад повлияла в первую очередь на процесс и исходы оказания травматологической помощи в странах с высоким уров нем дохода. Дрискол и соавт. (Driscoll et al.) наблюдали за проведением реанимаци онных мероприятий больным с травмами (70). В присутствии травматологической бригады время проведения реанимационных мероприятий сокращалось на 54%.

Такой эффект связан с точной постановкой задач, достаточным количеством пер сонала, а также проведением одновременных, а не последовательных мероприя тий. Вовлечение в процесс опытного координатора, не участвующего в манипуля циях непосредственно, также снижало время, затраченное на оказание помощи.

В то же время неизменное распределение обязанностей между членами бригады приводило к более слаженным действиям и к более эффективному выполнению поставленных задач. Вернон и соавт. (Vernon et al.) описали эффективность работы многофункциональных педиатрических травматологических бригад (71). Органи зованность работы бригады привела к уменьшению временного промежутка до проведения КТ пациентам с травмами головы, укорочению времени развертыва ния операционной для проведения вмешательств, а также общему уменьшению времени, проведенного пациентом в отделении неотложной помощи. В другом исследовании британских авторов показано, что внедрение травматологических бригад в районные больницы привело к снижению числа предотвратимых леталь ных исходов. В этом исследовании авторы уделяют особое внимание тому, что внедрение травматологических бригад практически не требует финансовых за трат (включая курс ATLS, описанный в разделе 6.1), и, кроме того, также базируется на правильной регистрации данных, необходимых для дальнейшего проведения травматологического аудита (72).

В других исследованиях внимание исследователей привлекли иные аспекты функционирования травматологических бригад. Хофф и соавт. (Hoff et al.) (68) по казали, что наличие признанного лидера бригады (врач-координатор) оказывает положительное влияние на процесс проведения реанимационных мероприятий.

Бригады, включающие координатора, характеризовались большим количеством выполненных второстепенных задач, а также более четкой формулировкой пла на дальнейшего лечения, в сравнении с бригадами, не имеющими координатора.

К тому же, присутствие координатора повышало аккуратность проведения ме роприятий и степень соответствия руководству ATLS. В похожем исследовании РукоВодстВо по неотложной помощи пРи тРаВмах в Австралии авторы рассматривали 50 случаев проведения реанимационных ме роприятий больным с травмами, в которых действия координатора оценивались с помощью баллов. Авторы показали, что основное количество изъянов в проведе нии реанимационных мероприятий было связано с личными взаимоотношениями персонала, а также с заполнением документации (73).

Мы обладаем предварительными данными, дающими основание полагать, что внедрение травматологических бригад в развивающихся станах будет иметь смысл (66, 74, 75). Так, например, в уже упоминавшемся примере развития системы трав матологической помощи в регионе Кхон-Кен (Таиланд) внедрение травматологи ческих бригад в отделении неотложной помощи стало основой для улучшения показателей работы травматологической службы всего стационара. Изменения в работе этой больницы заключались в повышении частоты выполнения хирурги ческих манипуляций в течение периода наиболее активного поступления пациен тов, а также в улучшении качества связи травматологической бригады с остальным персоналом. В конечном итоге, как уже упоминалось выше, эти изменения со вместно с другими модификациями в работе стационара привели к повышению качества оказания помощи, а также к снижению смертности травматологических пациентов (66).

Таким же образом, введение в действие травматологических бригад в городском травматологическом центре в Турции привело к улучшению показателей работы беспорядочной до этого момента системы. Так, частота летальных исходов среди пациентов с травмами, требующими вмешательства общих хирургов, снизилась с 33 до 23%. Помимо этого отмечено уменьшение числа непредвиденных летальных исходов. Исследователи связывают эти улучшения с повышением качества прове дения реанимационных мероприятий пациентам в состоянии шока, в частности, восстановления проходимости дыхательных путей, включая эндотрахеальную ин тубацию в приемном отделении (76).

Вышеназванные примеры доказывают, что внедрение системы травматологи ческих бригад поможет продвижению Руководства по организации неотложной помощи при травмах без серьезных финансовых затрат. Не стоит забывать о том, что наличие определенных материальных ресурсов также необходимо для повы шения качества помощи пациентам. К этим ресурсам относится как зона, необхо димая для проведения реанимационных мероприятий, так и оборудование. В реа нимационной зоне, с одной стороны, должно быть достаточно места для пациента, персонала и оборудования, с другой – необходимо обеспечить ограничение до ступа в эту зону посторонних лиц, которые могут помешать проведению реанима ционных мероприятий. Бесспорно, пространство должно быть хорошо освещено.

Инструментарий и оборудование для проведения эндотрахеальной интубации, крикотиреоидотомии, установки плевральных дренажей, а также проведения пе ритонеального лаважа должны находиться непосредственно в этой зоне. Помимо этого необходимо наличие заготовленных заранее и легкодоступных расходных материалов для проведения указанных манипуляций. Под рукой должны нахо диться следующие медикаменты: препараты для расслабления мускулатуры и ин тубации, анальгетики, кардиотоники, антибиотики. В тех случаях, когда позволя ет инфраструктура стационара, реанимационная зона должна быть оборудована телефонами или другими средствами связи с остальным персоналом стационара, который не находится в отделении неотложной помощи постоянно, но прибывает туда по вызову (17).



Pages:     | 1 | 2 || 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.