авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«Всё о холестерине Национальный доклад Москва УДК 612.111.19+547.922+612.397.81 Все о холестерине: национальный доклад; под ред. академи- ка РАМН Л. А. ...»

-- [ Страница 3 ] --

При анализе результатов 8 исследований, включавших 37 197 пациентов, M. W. Lorenz и соавт. (2007 г.) доказали, что различие ТИМ в 0,1 мм ассоциируется с увеличением риска раз вития ИМ с 10 до 15%, риска развития инсульта – с 13 до 18%. Во многих исследованиях выявлена независимость прогностичес кой ценности FRS и средней максимальной ТИМ в отношении развития сердечно-сосудистой смертности (ССС). Этот факт мо жет свидетельствовать о том, что каротидный статус конкрет ного пациента отражает влияние факторов, не используемых при определении FRS, а именно генетических, инфекционных, социально-экономических. Метаанализ плацебо-контролируе мых исследований, законченных к 2001 г., использовавших в качестве суррогатной конечной точки ТИМ, показал, что еже годный прирост средней ТИМ общей сонной артерии (ОСА) со ставил 0,0147 мм. У пациентов, страдавших ИБС, темпы еже годного прироста ТИМ оказались выше, и прирост составил 0,0170 мм. Скорость прогрессирования ТИМ у больных с СГХС и у больных СД увеличивается в несколько раз.

Измерение ТИМ используется не только для выявления ате росклеротического поражения, но и для оценки эффективности проводимого патогенетического лечения. Ультразвуковые иссле дования «ACAPS», «KAРS», «MARS», «ARBITER», «ASAP», «REGRESS», «METEOR» убедительно показали, что эффективная гиполипиде мическая терапия может остановить прирост ТИМ и даже приве сти к уменьшению этого параметра. Не только статины позволя ют добиться снижения скорости прогрессирования атеросклеро за. Метаанализ 22 исследований, включавших 9138 пациентов с АГ, по влиянию на величину ТИМ современных гипотензивных препаратов (антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, диурети ков) выявил снижение ТИМ на фоне гипотензивной терапии, осо бенно антагонистами кальция (Wang J. G. и соавт., 2006). В ряде исследований продемонстрирована возможность замедления развития атеросклеротических изменений сонных артерий на фоне терапии сартанами (лозартан, олмесартан).

7.1.3. Атеросклеротическая бляшка Важная роль выявления атеросклеротических бляшек в сонных артериях обусловлена тем, что их наличие связано с бо лее высоким сердечно-сосудистым риском по сравнению с диф фузным увеличением ТИМ в сонных артериях. Возможно, этот факт объясняется тем, что, по данным J. D. Spence и соавт., пло щадь АСБ увеличивается в 2,4 раза быстрее, нежели происхо дит увеличение ТИМ.

При исследовании сонных артерий структуру, выступающую в просвет артерии, описывают как атеросклеротическую бляшку, если ее высота на 0,5 мм (или на 50%) превышает ТИМ прилежа щих сегментов артерии, или высота этой структуры больше 1,3 мм. Количественная оценка – определение процента стеноза и планиметрических параметров (площадь, длина и объем) поз воляет выяснить степень выраженности патологии. J. D. Spence и соавт. выявили повышение в 3,5 раза риска инсульта и фаталь ного инфаркта в течение 5 лет у пациентов с площадью АСБ, со ответствующей верхней квартили, по сравнению с пациентами с площадью АСБ, соответствующей нижней квартили, сопостави мыми по основным клинико-демографическим характеристи кам. Качественная оценка атеросклеротических изменений – структура АСБ, состояние ее поверхности, наличие осложнений – важный параметр при стратификации риска сердечно-сосудис тых осложнений (ССО). Оптимальным является комплексный подход к описанию АСБ, включающий такие параметры, как структура, плотность, состояние поверхности, форма атеромы, подвижность АСБ. К клинически значимым изменениям относят изъязвление поверхности, кровоизлияние в бляшку и гипоэхо генные («мягкие») АСБ. Такие типы атером чаще ассоциируются с симптомами сосудисто-мозговой недостаточности. Наличие ги поэхогенных АСБ в сонных артериях у пациентов со стабильной стенокардией, независимо от других факторов риска сердечно сосудистых осложнений, прогнозирует развитие коронарных со бытий (Honda O. и соавт., 2004).

Успех патогенетической терапии (гиполипидемической, ги потензивной) может привести к замедлению развития АСБ.

Прогрессирование каротидного атеросклероза, несмотря на адекватную терапию, соответствует удвоению кардиоваскуляр ного риска (Spence J. D., 2006).

7.1.4. Лодыжечно-плечевой индекс давления Одним из методов диагностики и оценки степени выражен ности атеросклероза артерий нижних конечностей является из мерение регионального артериального давления в артериях нижних конечностей с оценкой лодыжечно-плечевого индекса давления, который рассчитывается как соотношение давления на лодыжке и давления на плече, определяемого с помощью ультразвукового исследования. У здорового человека ЛПИД ко леблется от 0,9 до 1,3. При снижении этого параметра менее 0,9 следует предположить наличие гемодинамически значимой патологии артерий нижних конечностей. В последние годы в литературе появились сообщения о том, что лодыжечно-плече вой индекс давления менее 0,9 является независимым факто ром, прогнозирующим развитие ССС (нестабильная стенокар дия, нефатальный инфаркт, «сердечная смерть»).

7.1.5. Рекомендуемая схема ультразвукового исследования артериального русла у пациентов с нарушениями липидного обмена Всем лицам при первичном выявлении дислипидемии пока зано проведение дуплексного сканирования экстракраниально го отдела брахиоцефальных артерий. При выявлении АСБ в сон ных или бедренных артериях у взрослых повторное исследова ние рекомендуется провести через 0,5 года, при отсутствии из менения структуры и размеров АСБ за этот период динамичес кое наблюдение показано 1 раз в год. Пациентам старше 40 лет следует измерить ЛПИД. Ежегодное обследование должно вклю чать измерение лодыжечно-плечевого индекса в случае выявле ния его низких значений, а также при наличии 2 и более ФР при исходно нормальных значениях.

У лиц с дислипидемией и клиническими признаками недо статочности мозгового кровообращения необходимо проведе ние дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий для исключения атеросклеротического поражения сосудов головно го мозга (стеноз более 75%, изъязвление, кровоизлияние в АСБ, возникновение гипоэхогенных АСБ). Появление симптомов пе ремежающейся хромоты требует исследования ЛПИД.

Детям старше 10 лет с диагнозом «семейная гиперхолесте ринемия» показано измерение ТИМ.

7.2. Определение коронарного кальциноза и неинвазивная коронарография c помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) Скрининг коронарного атеросклероза с помощью МСКТ преследует несколько целей. Его используют для раннего выяв ления атеросклеротических поражений артерий на тех стадиях, когда отсутствуют симптомы ишемии миокарда и коронарные артерии на ангиограммах выглядят нормальными или малоиз мененными. Скрининг пациентов с выраженным асимптомным коронарным атеросклерозом позволяет отнести их в группу лиц с высоким риском и начать соответствующие профилактичес кие мероприятия.

В случаях установленного диагноза коронарного атероскле роза и ИБС применение томографических методов может ис пользоваться для прогнозирования риска коронарных событий, отслеживания прогрессирования заболевания и, возможно, эф фективности проводимого консервативного и оперативного ле чения.

Ранняя диагностика коронарного атеросклероза с помощью МСКТ основана на обнаружении кальцинатов в атеросклероти ческих бляшках и количественной или полуколичественной оценке кальциноза. Следует отметить, что, в отличие от других распространенных инструментальных методов раннего выяв ления (скрининга) коронарного атеросклероза, а также анализа ФР, КТ позволяет видеть прямые, а не косвенные признаки ко ронарного атеросклероза. Из морфологических исследований известно, что большинство атеросклеротических бляшек содер жат кальцинаты. Небольшие депозиты кальция встречаются уже на ранних стадиях атеросклеротического процесса, начи ная с липидных полос. Морфологические исследования показа ли высокую корреляцию между коронарным кальцинозом и сте пенью атеросклеротического поражения артерий.

МСКТ позволяет выявлять и оценивать небольшие количе ства коронарного кальция и, в известной степени, оценивать наличие и тяжесть коронарного атеросклероза. Кальцинаты ви зуализируются из-за их высокой плотности по отношению к крови. Важнейшим аспектом оценки коронарного кальциноза является возможность количественно оценить степень кальци ноза, которая выражается в единицах кальциевого индекса (КИ). Программное обеспечение томографа позволяет опреде лять как величину, так и плотность кальцифицированного уча стка. Стандартизованная количественная система измерения коронарного кальциноза была предложена A. Agatston (1990 г.).

Помимо КИ по Agatston существуют и другие способы количест венной оценки коронарного кальциноза (объемный КИ, абсо лютная масса кальция).

Еще одним способом определения и описания границ нор мальных значений коронарного кальция является анализ про центильного распределения КИ. В рамках большого многоцент рового исследования «MESA» была изучена прогностическая значимость кальциноза коронарных артерий и создана одна из лучших референтных баз по определению возрастных норм ко ронарного кальция (www. mesa-nhlbi. org).

Выявление кальциноза коронарных артерий указывает на наличие у пациента коронарного атеросклероза. Однако нали чие кальциноза коронарных артерий не является эквивалентом диагноза «ИБС» и не является обязательным показанием к коро нарографии. Величина КИ коронарных артерий должна соотно ситься с результатами клинического обследования, лаборатор ных методов и других методов диагностики.

Данные многочисленных проспективных исследований и метаанализов показали, что КИ является независимым ФР раз вития коронарного атеросклероза и его осложнений;

при этом значения относительного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний составили от 2,1 до 9,3 (для разных степеней коро нарного кальциноза), что гораздо выше, чем для стандартных факторов риска, ИБС и для ультразвукового метода оценки ТИМ. Изучается возможность использования динамики КИ при оценке эффективности лечения статинами и другими гиполи пидемическими препаратами.

В рекомендациях экспертов Европейского и Американского обществ кардиологов указывалось, что скрининг коронарного кальция с помощью МСКТ является важным методом выявле ния коронарного атеросклероза.

Проведение МСКТ с целью выявления кальциноза коронар ных артерий оправдано в следующих ситуациях:

1. Обследование мужчин в возрасте 40–65 лет и женщин в возрасте 50–75 лет без установленных сердечно-сосудистых за болеваний с целью скрининга начальных признаков коронар ного атеросклероза (при наличии у них ФР).

2. Обследование пациентов, имеющих, по данным междуна родных шкал SCORE или NCEP, промежуточный риск развития коронарных событий. Этот тест позволяет определить, относят ся ли на самом деле эти пациенты (которые могут составлять до 40% популяции в возрасте старше 45 лет) к группе с высоким или низким риском коронарных событий.

3. Обследование в амбулаторных условиях пациентов с ати пичными болями в грудной клетке при отсутствии установлен ного диагноза «ИБС» или с сомнительными результатами нагру зочных тестов.

4. Проведение дифференциальной диагностики хроничес кой сердечной недостаточности ишемического и неишемичес кого (кардиопатии, миокардиты) генеза.

По мере накопления научных данных эти показания могут уточняться.

С помощью МСКТ с болюсным введением контрастного ве щества (КТ-ангиография) возможно выполнение неинвазивной КТ-коронарографии. С ее помощью возможна детальная визуа лизация коронарных артерий и их ветвей.

По данным многочисленных исследований, чувствитель ность и специфичность МСКТ в выявлении гемодинамически значимых стенозов у пациентов с ИБС в проксимальных и средних сегментах коронарных артерий составляет 86–97% и 90–95% соответственно. МСКТ используется и для оценки проходимости аортокоронарных, маммарных шунтов и коро нарных стентов. Помимо диагностики стенотических пора жений коронарных артерий КТ-коронарография позволяет выявить врожденные аномалии и аневризмы коронарных ар терий.

Современные системы МСКТ позволяют в каждом случае получать не только данные для реконструкции коронарных ар терий, но и серию изображений, позволяющих изучать размеры и объемы камер сердца и толщину миокарда в различные фазы сердечного цикла, рассчитывать массу миокарда, фракцию вы броса, ударный объем, параметры локальной сократимости ми окарда. У большинства пациентов с острым инфарктом миокар да или постинфарктными рубцами МСКТ дает возможность ви зуализировать область инфаркта как зону сниженной плотнос ти на фоне контрастированного миокарда. Пока МСКТ не позво ляет изучать перфузию миокарда по «первому прохождению» бо люса контрастного вещества из-за опасения чрезмерной луче вой нагрузки и ограничений по временному разрешению этих систем. Однако ожидаемое появление томографов с более слож ными и эффективными системами детекторов дает основание надеяться на то, что КТ будет использоваться и для этой цели.

На сегодняшний день можно следующим образом сформули ровать основные показания к выполнению КТ-коронарографии:

1. Неинвазивная коронарография у пациентов с предпола гаемым или сомнительным диагнозом «ИБС», когда отсутствуют явные показания к проведению коронарной ангиографии (КАГ).

Выявление неизмененных коронарных артерий при КТ-ангио графии практически исключает вероятность наличия гемоди намически значимых стенозов. При обнаружении значимых ко ронарных стенозов по данным МСКТ больного направляют на КАГ для уточнения состояния коронарного русла и выбора ме тода реваскуляризации.

2. Предоперационная оценка состояния коронарных арте рий у пациентов, которым планируется провести различные ви ды оперативных вмешательств на сердце (без реваскуляриза ции, например, протезирование клапанов сердца) или других органах.

3. Неинвазивная оценка состояния венозных и артериаль ных коронарных шунтов, стентов.

4. Диагностика аневризм и врожденных аномалий коронар ных артерий.

5. Уточнение данных КАГ, высокий риск выполнения КАГ.

6. Случаи, когда требуется одновременная оценка состоя ния миокарда (рубцовые зоны) и коронарных артерий (напри мер, при дифференциальной диагностике кардиомиопатий).

7.3. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике атеросклероза сонных артерий Основным методом диагностики атеросклеротических по ражений сонных артерий является дуплексное ультразвуковое исследование. Однако важную роль в предоперационной оценке поражений сонных артерий и в научных работах по исследова нию структуры атеросклеротических бляшек играет магнитно резонансная томография (МРТ).

Для исследований сонных артерий применяют несколько методик МРТ. Основным методом диагностики стенозов, окклю зий, аневризм и мальформаций экстра- и интракраниальных артерий является магнитно-резонансная ангиография (МРА).

Этот метод позволяет получать двух- и трехмерные ангиографи ческие изображения сонных, вертебральных и мозговых арте рий на большом протяжении, с высоким пространственным разрешением, без артефактов, присущих ультразвуковому ис следованию (УЗИ).

Имеются две базовые разновидности МРА – бесконтрастная и контрастная.

При бесконтрастной МРА яркий сигнал от движущейся кро ви является естественным контрастом (обычно используется методика TOF («time-of-flight» – «время пролета»), основанная на повышении яркости сигнала от протонов движущейся крови).

Бесконтрастная МРА практически во всех случаях позволяет получать отличные изображения всех основных артерий и вет вей головного мозга и должна входить в базовый протокол МРТ головного мозга при обследовании пациентов с подозреваемой цереброваскулярной патологией. При исследовании артерий шеи МРА также дает возможность получить высококачествен ные изображения, однако при исследовании протяженных ана томических областей (от дуги аорты до головы) возможно появ ление различных артефактов, наиболее существенные из кото рых связаны с падением сигнала от движущейся крови и сниже нием качества изображений.

Недостатки бесконтрастной МРА отсутствуют у контраст ной МРА (кМРА). Для выполнения кМРА пациенту внутривенно (обычно в локтевую вену) болюсно (со скоростью 1–2 мл/с) вво дят 20–40 мл контрастного вещества на основе гадолиния и в момент прохождения препарата через артерии выполняют бы стрый сбор данных с помощью трехмерных МР-импульсных последовательностей. В дальнейшем из имеющегося набора данных возможны вторичная реконструкция и построения раз личных типов трехмерных изображений.

По своей диагностической информативности МРА сонных артерий практически не уступает традиционной ангиографии.

Оценку линейной и объемной скорости кровотока по исследуе мому сосуду можно выполнить с помощью фазово-контрастной (ФК) МРТ.

Для детального изучения структуры атеросклеротической бляшки применяют МРТ высокого разрешения (ВР). Использу ются специальные поверхностные катушки, обычно наклады ваемые на область бифуркации сонных артерий (наиболее час тая локализация атеросклеротических поражений в этом бас сейне). Методика МРТ ВР сонных артерий гораздо менее доступ на и распространена, чем УЗИ. Она применяется в основном в научных исследованиях.

Имеются работы, свидетельствующие о том, что с помощью использования МР-контрастных средств возможно выявить воспалительные изменения в атеросклеротических бляшках сонных артерий.

Таким образом, на сегодняшний день можно следующим об разом определить роль МРТ и МРА сонных артерий:

– МРА сонных артерий является одним из основных неинва зивных методов диагностики «второй линии», широко использу емых в клинической практике для уточнения и верификации данных ультразвукового исследования;

– альтернативной МРТ томографической методикой при ис следовании сонных артерий является КТ-ангиография;

– МРТ и МРА сонных артерий обладают большим потенциа лом для изучения структуры атеросклеротических бляшек в сонных артериях, а также для изучения дисфункции эндотелия, ремоделирования, воспаления и других факторов, приводящих к нестабильности атеросклеротических поражений;

– прогностическая значимость МРТ при использовании ее для характеристики атеросклеротических бляшек в сонных ар териях, а также возможность ее применения для контроля эф фективности гиполипидемической терапии требуют дальней шего изучения.

7.4. Принципы коронарной ангиографии Коронарная ангиография – рентгеновский метод изображе ния коронарных артерий при селективном введении контраст ного вещества в устье коронарной артерии. Целью КАГ являет ся точное определение анатомии артерий сердца, вплоть до мельчайших ветвей, а также выявление патологических изме нений. Информация, получаемая в ходе исследования, включа ет: установление анатомического типа кровоснабжения, протя женности и диаметра коронарных артерий, оценку степени их сужения, выявление рентгеноморфологических особенностей сужений (тип атеросклеротической бляшки, наличие присте ночного тромбоза или разрыва бляшки, отложений кальция, спазма артерии в пораженных сегментах), оценку коронарного кровотока. Кроме того, в ходе исследования определяется нали чие и степень выраженности коллатерального кровоснабжения.

При появлении симптомов ИБС основными факторами, оп ределяющими показания для проведения КАГ, являются сте пень выраженности клинических проявлений и выраженность ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов. Ис ключением могут быть определенные категории лиц, от работы которых зависит жизнь и безопасность других людей (летчики, водители общественного транспорта и др).

КАГ часто проводится в рамках комплексного обследования у больных с некоронарогенными заболеваниями сердца (врож денные и приобретенные пороки сердца, застойная сердечная недостаточность и др.).

Несмотря на высокую диагностическую точность селектив ной КАГ, существует ряд ограничений для ее проведения. Атеро склеротическая бляшка имеет сложную геометрическую форму и часто неадекватно визуализируется даже при использовании множественных ортогональных проекций. Это обусловлено из витостью артерий, частым наслоением боковых ветвей в облас ти бифуркации, а также невозможностью выведения оптималь ной проекции. Наиболее важной задачей является интерпрета ция степени поражения основного ствола левой коронарной ар терии, так как это имеет большое клиническое значение и вли яет на тактику лечения больного.

Получаемое при контрастировании артерии изображение ее просвета не позволяет полностью исключить наличие атеро склероза в стенке оцениваемого сегмента сосуда. Начальные проявления атеросклероза не всегда определяются вследствие «адаптивного» ремоделирования (увеличения диаметра) коро нарной артерии (феномен Глагова). Небольшие атеросклероти ческие бляшки значимо не нарушают коронарный кровоток, од нако могут играть важную роль в возникновении острого коро нарного синдрома (ОКС), включая острый ИМ. При диффузном поражении степень стеноза часто недооценивается из-за невоз можности определить локализацию нормального референсного сегмента артерии.

Ввиду вышеперечисленных ограничений в сложных диа гностических случаях дополнительно применяются новые методы внутрисосудистой визуализации (внутрисосудистый ультразвук, внутрисосудистая оптическая когерентная томо графия, ангиоскопия), а также методики, позволяющие оценить физиологическую значимость стеноза (внутрисосудистая допп лерография, определение фракционного коронарного резерва).

Эти методики применяются, как правило, во время КАГ и не мо гут полностью ее заменить. Кроме того, они значительно повы шают стоимость исследования.

Хотя во время диагностической КАГ могут возникнуть серь езные осложнения, риск их низок. По данным Общества сердеч ной ангиографии и инвазивных вмешательств США, частота осложнений во время диагностической КАГ не превышает 2%.

Более тяжелые осложнения возникают чаще у больных с ис ходно высоким риском. Наиболее неблагоприятным фактором, повышающим риск осложнений, является нестабильность кли нического состояния. Частота осложнений КАГ выше при про ведении исследования в экстренном порядке.

8. ПЕРВИЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА В разделе содержатся материалы, переведенные (и адапти рованные) из британского руководства по диагностике и тера пии пациентов с семейной гиперхолестеринемией Националь ного центра первичной профилактики и Королевского колледжа общей практики: Identification and management of familial hyper cholesterolaemia (FH): Full guideline-draft version. – National Collaboration Centre for Primary Care and Royal Colledge of General Practitioners, 2008 (c разрешения S. Humphries).

Около 250 млн человек во всем мире подвержены высоко му риску раннего развития атеросклероза из-за наследования дефектных генов, регулирующих метаболизм липидов и липо протеинов. СГХС – заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризуется мутацией гена, кото рый кодирует образование ЛПНП-рецептора на мембране клетки. Если ребенок получил дефектный ген от одного роди теля, то у него развивается гетерозиготная форма СГХС (час тота встречаемости в популяции 1:500), если от двух родите лей, то развивается очень редкая форма заболевания – гомо зиготная форма СГХС (частота встречаемости в популяции 1:1 000 000).

8.1. Алгоритмы диагностики СГХС Диагноз СГХС ставится на основании высокого уровня ХС ЛПНП, наличия ксантом, утолщения ахилловых сухожилий, ксантелазм и оценки по одному из диагностических алгорит мов. Диагноз гомозиготной формы СГХС весьма вероятен, если уровень ХС ЛПНП превышает 13 ммоль/л. Для постановки диа гноза необходимо иметь как минимум два результата анализов, свидетельствующих о повышении уровня ХС ЛПНП. Отсутствие у пациента ксантом и утолщения ахилловых сухожилий более 1,3 см не исключает диагноз СГХС. Для подтверждения доми нантного характера наследования нужно собрать семейный анамнез и убедиться в том, что у ближайших родственников больного значительно повышен уровень ХС ЛПНП. Пациентам с СГХС должен быть предложен тест ДНК-диагностики для под тверждения наследственного характера заболевания. К настоя щему времени в мире существуют три научных группы, разра ботавших рекомендации для больных с СГХС (US MedPed Programm, the Simon Broom Register Group (UK), Dutch Lipid Clinic Network). В таблице 2 представлены критерии диагности ки СГХС, применяемые в Великобритании.

Таблица Алгоритм диагностики СГХС по критериям британского руководства (S. Broom) Диагноз «определенная СГХС» ставится, если:

а) уровень ОХС 6,7 ммоль/л или уровень ХС ЛПНП 4,0 ммоль/л у ребенка младше 16 лет;

или уровень ОХС 7,5 ммоль/л или уровень ХС ЛПНП 4,9 ммоль/л у взрослого (исход ный уровень липидов или самый высокий уровень на терапии);

плюс (b) выявлен сухожильный ксантоматоз у родственников 1-ой степени родства (ро дители, дети) или у родственников 2-ой степени родства (дедушки, бабушки, дяди или тети);

или (с) имеется позитивный тест ДНК-диагностики, подтверждающий мутацию гена ЛПНП-рецептора или мутацию гена апобелка апо В-100.

Диагноз «возможная СГХС» ставится, если:

а) уровень ОХС 6,7 ммоль/л или уровень ХС ЛПНП 4,0 ммоль/л у ребенка младше 16 лет, или ОХС 7,5 ммоль/л или уровень ХС ЛПНП 4,9 ммоль/л у взрослого (исходный уро вень липидов или самый высокий уровень на терапии);

присутствует один из нижеперечисленных факторов:

b) отягощенный семейный анамнез (ИМ) до 50 лет у родственника 2-й степени родства, до 60 лет у родственника 1-й степени родства;

c) уровень ОХС 7,5 ммоль/л у взрослого 1-й или 2-й степени родства;

d) повышение уровня ОХС 6,7 ммоль/л у ребенка или родственника 1-й степени родства.

8.2. ДНК-диагностика СГХС ДНК-диагностика проводится с целью идентификации му тации генов, ответственных за развитие заболевания. К насто ящему времени установлены мутации трех генов, которые вы зывают СГХС (ген ЛПНП-рецептора, ген апопротеина апо В- и ген фермента-конвертазы рецептора ЛПНП – PCSK9). ДНК тест имеет высокую чувствительность (90–99,5%), но не всегда дает положительный ответ. Положительный тест ДНК–диагнос тики не всегда подтверждает диагноз СГХС. По результатам дат ского исследования, у 40% пациентов с определенным диагно зом СГХС не удалось найти мутаций гена, вероятно, из-за боль шого числа их мутаций, определяющих развитие СГХС.

8.3. Гомозиготная форма семейной гиперхолестеринемии Для этой формы заболевания характерны следующие кли нические и лабораторные признаки:

• раннее начало ИБС, иногда в возрасте 5–10 лет, но чаще во второй декаде жизни, без лечения пациенты погибают в возрасте 30–40 лет;

• выраженная ГХС с уровнем ОХС, превышающим значе ния 15–20 ммоль/л;

• уровень ТГ, как правило, не превышает нормальных значе ний;

• клинические проявления: ИБС, атеросклероз корня аорты, атероматоз створок.

При наличии перечисленных признаков диагноз СГХС весь ма вероятен. Для уточнения характера мутации генов ЛПНП-ре цептора или апо В-100 нужно провести генетическую диагнос тику и так же обследовать ближайших родственников больного, желательно с проведением у них генетического теста на СГХС.

У больных с СГХС необходимо выявить и скорригировать все дополнительные ФР развития атеросклероза, такие как СД, АГ, курение, в том числе пассивное.

Терапию больных с СГХС желательно проводить в условиях специализированной липидной клиники (липидного кабинета), которые пока отсутствуют в нашей стране и их функцию берет на себя кардиолог. Важнейшим компонентом терапии является соблюдение больным предписанной диеты с низким содержа нием насыщенных жиров (идеально, если диетическая терапия назначается совместно с диетологом). Из медикаментозных средств назначают статины в средних и высоких дозах, часто в комбинации с экстракорпоральными процедурами (плазмафе рез (ПА), иммуносорбция ХС ЛПНП).

8.4. Общие принципы наблюдения и лечения больных с СГХС 8.4.1. Дети и взрослые Дети и взрослые, у которых предполагается «определенная СГХС», должны быть направлены к липидологу-кардиологу для уточнения диагноза (по мере возможности желательно проведе ние генетической диагностики). Целесообразно обследовать у этого специалиста всех ближайших родственников пациента.

ДНК-диагностика – наиболее точный и чувствительный метод постановки диагноза СГХС. С ее помощью можно выявить де фект гена уже в пренатальном периоде на единичных клетках зародыша. Существенным преимуществом ДНК-диагностики является возможность выявления СГХС у детей, у которых еще нет гиперхолестеринемии и тем более ИБС. ДНК-диагностика позволяет начать превентивную терапию раннего развития атеросклероза и его осложнений. При постановке диагноза сле дует помнить, что у детей с СГХС в возрасте 11 лет средний уро вень ОХС достигает 7,7 ммоль/л, а ХС ЛПНП – 6,0 ммоль/л, в то время как у здоровых детей такого же возраста – 4,7 ммоль/л и 2,8 ммоль/л соответственно.

8.4.2. Женщины Женщины в детородном возрасте, которым поставлен диа гноз СГХС, должны быть предупреждены о неблагоприятных последствиях терапии статинами на плод, и им следует тща тельно применять адекватные методы контрацепции. В случае беременности терапия статинами немедленно прекращается, и женщину необходимо направить к липидологу для решения во проса об альтернативной статинам терапии (плазмаферез, им муносорбция ЛПНП, секвестранты желчных кислот). Лечение статинами должно быть прервано по крайней мере за 3 месяца до планируемой беременности. Статус СГХС не является проти вопоказанием для планируемой беременности, однако врачу не обходимо обсудить с пациенткой риск наследования дефектно го гена у будущего ребенка. Во время беременности лечение ста тинами и другими гиполипидемическими препаратами (фибра ты, эзетимиб, никотиновая кислота) противопоказано из-за возможного риска нарушения внутриутробного развития пло да. Кормление грудью не противопоказано больным с СГХС.

Единственные препараты, которые разрешено принимать жен щинам с СГХС во время кормления грудью, – секвестранты желчных кислот (в РФ не зарегистрированы).

8.4.3. Периодичность наблюдения Больные с СГХС в период подбора терапии должны наблю даться у врача: в течение первого полугода 1 раз в 2 месяца, в последующем с интервалом 1 раз в 3–6 месяцев, в зависимос ти от того, насколько адекватно удается контролировать уров ни липидов и липопротеинов.

По мере того как состояние боль ного и его липидный профиль стабилизируются, пациента можно приглашать в поликлинику один раз в полгода. Важ ным аспектом такого наблюдения является оценка профиля безопасности проводимой терапии, которая учитывает уровни печеночных ферментов (АСТ, АЛТ) и мышечных ферментов (КФК). Больному также рекомендуется немедленно сообщать врачу обо всех необычных изменениях своего состояния, в ча стности, о немотивированной мышечной слабости, болях в мышцах, потемнении цвета мочи. Соблюдение этих правил поможет избежать серьезных побочных эффектов (миопатии, рабдомиолиза), которые возможны при приеме высоких доз статинов.

8.4.4. Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с СГХС У больных с СГХС очень высок риск развития ССЗ и смер тельного исхода от них. У таких пациентов нельзя применять традиционные шкалы оценки сердечно-сосудистого риска (NCEP ATP III, PROCAM и SCORE).

8.4.5. Лечение больных с СГХС 8.4.5.1. Диета Общие принципы диеты с низким содержанием жиров: су точное потребление жира не должно превышать 30% от общего калоража пищи, насыщенных жиров – 10% и поступающего с пищей холестерина – 300 мг/день. Насыщенные жиры следует заменять мононенасыщенными и полиненасыщенными (-3, -6) жирами и маслами. Больным с подтвержденным диагно зом СГХС необходимо есть не менее 5 порций фруктов или ово щей в сутки («правило пяти порций»). Одна порция – 1 яблоко, апельсин, груша или банан;

1 большой ломтик дыни или ана наса, 2 киви или 2 сливы, 2–3 столовых ложки свежеприготов ленного салата или консервированных фруктов;

1 столовая ложка сухофруктов;

2 столовые ложки блюда, приготовленного из свежезамороженных овощей или фруктов.

Больным с СГХС следует включать в свой рацион не менее двух порций рыбы в неделю, одна порция из двух должна быть приго товлена из жирной рыбы. Вместе с тем, согласно британским на циональным рекомендациям по СГХС, этим пациентам не реко мендован прием пищевых добавок, содержащих -3 ПНЖК, за ис ключением тех больных, которые перенесли инфаркт миокарда.

8.4.5.2. Физическая активность Больным с СГХС рекомендуется ежедневно уделять 30 мин физическим упражнениям средней интенсивности.

8.4.5.3. Курение Больным с СГХС курение категорически запрещено. Им также следует избегать и пассивного курения, поскольку табач ный дым даже при пассивном вдыхании существенно ухудшает вазодилатирующую функцию эндотелия. В ряде случаев для от выкания от курения рекомендуется назначать медикаментоз ную терапию, например, бупропион.

8.4.5.4. Медикаментозная терапия больных с СГХС Медикаментозное лечение СГХС у взрослых пациентов включает в себя назначение высоких доз ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы (40–80 мг/сут) как в монотерапии, так и в комбина ции с эзетимибом, ионообменными смолами, никотиновой кис лотой или производными фиброевой кислоты (фибратами).

Стартовые и максимальные дозы статинов у больного с определенным диагнозом гетерозиготной формы СГХС:

1) ловастатин – 60–80 мг;

2) симвастатин – 40–80 мг;

3) флувастатин – 80–160 мг;

4) аторвастатин – 20–80 мг;

5) розувастатин – 20–40 мг.

Титрование доз проводится через 4–6 нед терапии, с учетом ее переносимости и безопасности. Основная цель терапии – снижение уровня ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходных значений и поддержание этого уровня в течение длительного времени.

Критерии безопасности при терапии статинами у больных с СГХС (не менее чем в двух определениях):

1) АСТ, АЛТ 3 ВПН;

2) КФК 5 ВПН.

Больные с СГХС, относящиеся к категории очень высокого риска (перенесшие ИМ, операции на сосудах сердца) и имеющие субнормальные показатели АСТ и АЛТ (2–3 ВПН), могут продол жать лечение статинами под наблюдением липидолога.

8.4.5.5. Медикаментозное лечение больных с СГХС в педиатрической практике В настоящее время не существует четкого представления о целевых уровнях липидов и липопротеинов у детей и взрослых с СГХС. В международных рекомендациях по ведению детей с СГХС советуют назначать статины (при наличии показаний) у мальчиков старше 10 лет с появлением вторичных половых признаков, у девочек в постпубертатном периоде. Важнейшими основаниями для начала терапии в детском возрасте являются:

диагноз гомозиготной формы СГХС, клинические и инструмен тальные проявления атеросклероза (стеноз устья аорты с вовле чением в атеросклеротический процесс створок аортального клапана, появление бляшек в сонных и периферических арте риях).

9. ВТОРИЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА Дислипопротеинемия может быть вторичной, то есть воз никать на фоне некоторых заболеваний, гормональных нару шений или при приеме ряда препаратов (таблица 3). Вторич ная ДЛП при отсутствии адекватного лечения в конечном ито ге ведет к развитию и прогрессированию атеросклероза. Вто ричные ДЛП часто связаны не только с изменением абсолют ных уровней липидов и ЛП, но и с изменениями их качествен ного состава. При успешном лечении заболеваний, лежащих в основе вторичных ДЛП, показатели липидного спектра крови обычно нормализуются без применения гиполипидемических средств. Однако если вторичная ДЛП сохраняется несмотря на проводимую этиологическую терапию, то лечить нарушения липидного обмена необходимо как и первичные ДЛП.

Таблица Причины возникновения вторичных ДЛП Причины возникновения вторичной ДЛП диетические Вторичные ДЛП другие применение заболевания погрешности и причины лекарств вредные привычки Гипер- Чрезмерное Гипотиреоз Оральные – холестеринемия употребление Нефротический контрацептивы насыщенных синдром Кортикостероиды жиров Биллиарный цирроз Прогестероны Холестаз Андрогены Синдром Кушинга Иммуносупрессоры Анорексия неврогенная (циклоспорин) Моноклональная гаммапатия Гипер- Чрезмерное Сахарный диабет Эстрогены Беремен триглицеридемия – употребление Гипотиреоз Глюкокортикоиды ность высокий пищи с ХПН -блокаторы уровень ТГ легкоусвояемыми Панкреатит Тиазидные углеводами Булимия диуретики Злоупотребление Синдром Кушинга алкоголем Болезнь Гоше Липодистрофия Подагра Полицитемия Ожирение Гипо-- Диета, Сахарный диабет Прогестерон – холестеринемия – обогащенная Цирроз печени Анаболические низкий уровень полиненасы- Холестаз стероиды ХС ЛПВП щенными Болезнь Крона Тестостерон жирами Лимфоматоз -блокаторы Курение Кахексия Ожирение 9.1. Метаболические расстройства Дислипопротеинемии часто встречаются при СД, ожире нии, метаболическом синдроме (МС) и классифицируются как вторичные нарушения липидного обмена, которые увеличива ют риск развития атеросклероза и его осложнений.

9.1.1. Сахарный диабет II типа При СД нарушается не только метаболизм углеводов, но и транспорт липидов. Для больных СД II типа более характерно повышение ТГ, которое обусловлено поступлением в кровь из быточного количества СЖК из жировой ткани. В ответ на это в печени усиливается образование ЛПОНП. Повышенная секре ция в кровоток ЛП, богатых ТГ (ЛПОНП) при подавленном липо лизе ведет к развитию выраженной ГТГ. При СД II типа также повышается концентрация атерогенного ХС ЛПНП. Частицы ЛПНП становятся мелкими и плотными, с повышенным содер жанием ХС и более высокой склонностью к перекисному окис лению. Гликозилированные ЛПНП плохо распознаются апо-В, Е-рецепторами печени и медленнее выводятся из кровотока.

Они активно захватываются моноцитами/макрофагами и на капливаются в сосудистой стенке, стимулируя процесс атероск лероза. ДЛП при СД II типа нередко сопровождается низкой кон центрацией антиатерогенного ХС ЛПВП. Такие изменения в ме таболизме липидов и ЛП особенно выражены после приема пи щи, когда заметно возрастает образование ремнантов ХМ и ЛПОНП на фоне снижения уровня ХС ЛПВП, то есть развивает ся атерогенная постпрандиальная ГЛП.

Установлено, что повышение уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л у больных СД II типа увеличивает риск развития ИБС на 55–57%.

У пациентов с СД II типа даже при отсутствии ИБС уровень ХС ЛПНП должен контролироваться гиполипидемическими препаратами. У пациентов с СД II типа без ИБС и других прояв лений атеросклероза терапию статинами рекомендовано на чинать при уровне ОХС более 3,5 ммоль/л. При сочетании ди абета с ССЗ терапию статинами начинают при любом уровне ХС ЛПНП (даже при нормальном) и снижают до концентрации менее 2,0 ммоль/л. При выраженной ГТГ (более 4,5 ммоль/л), сочетающейся с низкой концентрацией ХС ЛПВП, назначают фибраты с целью снизить уровень ТГ до целевого значения 1,7 ммоль/л. Нередко липидные нарушения при СД II типа воз можно скорригировать только при применении комбинирован ной терапии.

9.1.2. Ожирение У пациентов, имеющих ожирение (индекс массы тела 30 кг/м2 и более), часто развивается атерогенная ДЛП. На фоне увеличения веса в крови повышается концентрация ТГ и сни жается уровень ХС ЛПВП. При ожирении часто встречается ГЛП IV типа (редко V типа). Параллельно с ростом массы тела увеличивается высвобождение СЖК из адипоцитов в порталь ный кровоток, что сопровождается повышением синтеза ЛПОНП в печени. Этот процесс поддерживается низкой актив ностью периферической ЛПЛ, не способной полноценно рас щеплять ЛП-частицы, богатые ТГ. Содержание ОХС часто нахо дится в пределах нормы. Увеличение массы тела на каждые 10% сопровождается повышением уровня ОХС в плазме крови на 0,3 ммоль/л. Особенно заметные проатерогенные наруше ния в системе липидного транспорта в виде ГТГ и повышения концентрации апо-В встречаются при абдоминальном типе ожирения. Этот тип ожирения определяется методом измере ния окружности талии. Если у мужчин она превышает 102 см, а у женщин 88 см, то мы имеем дело с абдоминальным ожире нием. По сравнению с подкожным жиром, абдоминальный жир метаболически более активен и представлен гипертрофиро ванными инсулинорезистентными адипоцитами. В основе свя зи абдоминального ожирения с атерогенезом лежит не только атерогенная ДЛП, но и часто сопутствующие ожирению арте риальная гипертензия, инсулинорезистентность и другие об менные нарушения, которые нередко обозначают как метабо лический синдром.

9.1.3. Частичная липодистрофия Это редкое, чаще наследуемое заболевание, которое обычно встречается у женщин и характеризуется постепенной потерей слоя подкожного жира верхней части тела. Происходит пере распределение жировых отложений и наблюдается сильное ожирение нижних конечностей. При липодистрофии развива ется ГЛП IV типа (умеренная ГТГ из-за повышенного содержа ния в крови ЛПОНП в сочетании с нормальным или сниженным ХС ЛПВП) или V типа (выраженная ГТГ из-за повышенного со держания в крови ЛПОНП и хиломикрон в сочетании с низкой концентрацией ХС ЛПВП). К другим признакам заболевания от носят: непереносимость глюкозы (предвестник СД), дисфунк цию печени и гломерулонефрит. Механизм возникновения опи санного расстройства пока остается неизвестным.

9.2. Заболевания почек 9.2.1. Нефротический синдром Нефротический синдром нередко сопровождается ДЛП. Ча ще встречается ГЛП IIа или IIб типа. Одной из главных причин развития выраженной ГХС является гипоальбуминемия. Выяв лена обратная корреляция между содержанием в крови ХС и аль бумина. Иногда при нефротическом синдроме обнаруживаются ГЛП IV и V типа. ГТГ обычно появляется при развитии хроничес кой почечной недостаточности (ХПН) вследствие дефицита фер мента ЛПЛ. У пациентов с нефротическим синдромом уровень антиатерогенного ХС ЛПВП обычно в пределах нормы или сни жен. Терапия в первую очередь должна быть направлена на ос новное заболевание, обычно по мере регрессии нефротического синдрома ГЛП исчезает. В то же время при длительном сохране нии в крови повышенного уровня атерогенных липидов и ЛП воз никает опасность развития атеросклероза, что требует назначе ния гиполипидемических средств в зависимости от типа ДЛП.

9.2.2. Хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, трансплантация почек У пациентов с ХПН ГЛП наблюдается часто. Она обнаружи вается даже у пациентов, подвергающихся гемодиализу. При ХПН чаще встречается ГТГ, чем ГХС. ГТГ развивается в резуль тате нарушения липолиза триглицеридов ЛПЛ, вследствие по давления ее активности неизвестными факторами, присутству ющими в уремической плазме. У пациентов, находящихся на ге модиализе, при применении гиполипидемических препаратов удается восстановить активность периферической ЛПЛ до нор мального уровня. Вторичная ГЛП нередко сохраняется у паци ентов после успешной пересадки почки. Чаще встречается по вышение уровня ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП, то есть IIб тип ГЛП.

Важную роль в происхождении посттрансплантационной ате рогенной ГЛП играют назначаемые иммуносупрессоры и стеро иды. При всех заболеваниях почек повышается уровень атеро генного ЛП(а), что создает дополнительные трудности в коррек ции ДЛП у этих больных.

9.3. Заболевания печени и желчного пузыря Вторичная ГЛП при холестазе характеризуется повышен ным содержанием в крови ОХС и ХС ЛПНП. Также встречается умеренная ГТГ и увеличение в крови фосфотидилхолина (леци тина). Отличительной особенностью изменений в спектре ЛП крови у больных с обструктивным заболеванием печени являет ся наличие патологических ЛП-Х. Причиной их формирования является дефицит (чаще наследственный) фермента ЛХАТ или избыток субстрата, возникающий из-за обратного всасывания больших количеств лецитина желчи в кровь. Среди клиничес ких признаков холестаза отмечено образование ксантом. Поми мо диетических ограничений, в частности снижения потребле ния жиров, лечения основной причины, вызвавшей холестаз, терапия дополняется регулярным проведением плазмафереза, поскольку гиполипидемические препараты при этом состоянии малоэффективны.

9.4. Жировая болезнь печени Неалкогольная жировая болезнь (НАЖБ) печени протекает в двух формах – стеатоза печени (или жировой дистрофии пече ни) и неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). Особая роль в па тогенезе жировой болезни печени принадлежит ожирению, СД II типа и нарушениям липидного обмена. Атерогенная ГЛП вы является у 50–80% больных с жировой болезнью печени. Причи на накопления жира в печени – избыточное поступление в нее СЖК из тонкого кишечника или жировой ткани, либо их актив ный синтез непосредственно в гепатоцитах. Следствием этого процесса является чрезмерное образование гепатоцитами ЛПОНП. У пациентов с жировой болезнью печени в крови опре деляется выраженная ГТГ, повышение уровня ХС ЛПОНП и сни жение концентрации ХС ЛПВП, но ГХС развивается редко.

9.5. Гормональные воздействия 9.5.1. Синдром поликистозных яичников У 50% женщин с синдромом поликистозных яичников су щественно повышается уровень ТГ и снижается концентрация ХС ЛПВП, возможно некоторое повышение уровня ХС ЛПНП.

Причина ДЛП при синдроме поликистозных яичников неизве стна, вероятно, она обусловлена особенностями гормональных нарушений, сопутствующих этому синдрому.

9.5.2. Гипотиреоз Известно, что подавление функции щитовидной железы у жи вотных повышает их восприимчивость к экспериментальному ате росклерозу. ГЛП при гипотиреозе клинически чаще проявляется IIа или IIб, редко – III или IV типами. У больных с гипотиреозом возможно снижение уровня ХС ЛПВП. Свыше 20% женщин стар ше 40 лет с ГХС страдают гипотиреозом. ГЛП при гипотиреозе носит обратимый характер и исчезает вместе с симптомами за болевания после проведения специфической терапии. В случаях выраженной ГХС рекомендуется проводить терапию статинами.

9.6. Алиментарная дислипопротеинемия, алкоголь, курение 9.6.1. Алиментарная ДЛП Алиментарная ДЛП развивается при избыточном потребле нии продуктов, богатых ХС, насыщенными (животными) жира ми, легкоусвояемыми углеводами. Количество ХС, поступающего в организм с пищей, влияет на его уровень в крови. Включение в диету продуктов с высоким содержанием ХС приводит к разви тию атерогенной ГХС. Употребление в пищу водных животных, имеющих панцирь (крабы, кальмары, креветки), вызывает не значительное повышение уровня ХС в крови у здоровых людей.

Длительное употребление слишком калорийной (жирной) пищи является наиболее распространенной причиной развития ДЛП, характеризующейся повышением в крови уровня ТГ и снижени ем концентрации ХС ЛПВП. Избыточное потребление пищи, бо гатой легкоусвояемыми углеводами, может стать причиной раз вития ГТГ. Сложные углеводы, по сравнению с глюкозой, в гораз до меньшей степени влияют на повышение уровня ТГ. На фоне уг леводной диеты возможно снижение уровня ХС ЛПВП и апо А-I.

9.6.2. Алкоголь Избыточное употребление алкоголя может вызывать ожире ние, АГ, жировую дистрофию печени и оказывать негативное вли яние на обмен липидов и ЛП. Для ДЛП, вызванной злоупотребле нием алкоголем, характерна ГТГ (как правило, IV типа), но у 40% развивается ГЛП V типа. Уровень ТГ может повышаться даже при употреблении умеренных доз алкоголя. Гипертриглицеридемиче ский эффект алкоголя наиболее отчетливо проявляется у лиц, уже страдающих IV типом первичной ГЛП, и усиливается при сопут ствующем потреблении насыщенных жиров. Этанол, окисляясь в печени, способствует усилению синтеза СЖК, участвующих в об разовании ТГ. После прекращения приема алкоголя концентра ция ТГ быстро снижается. У лиц, потребляющих алкоголь в низ ких и умеренных дозах, повышается концентрация ХС ЛПВП.

Высказывается предположение о целесообразности «умеренного»

потребления алкоголя в качестве профилактического средства против атеросклероза. Однако понятие «умеренного» употребле ния алкоголя часто понимается по-разному. В России из-за высо кой распространенности злоупотребления спиртными напитка ми рекомендовать прием даже умеренных доз алкоголя для про филактики атеросклероза нужно очень осторожно, с учетом ха рактерологических особенностей личности больного, его соци ального статуса и целого ряда других моментов.

9.6.3. Курение Большая часть курильщиков имеет гиперхолестеринемию.

У некоторых отмечено повышение уровня ТГ. При курении уси ливаются процессы перекисного окисления ЛПНП. Перекисно модифицированные ЛПНП приобретают более высокий атеро генный потенциал, оказывая цитотоксическое действие на арте риальную стенку и способствуя развитию атеросклероза. У ку рильщиков существенно снижается уровень ХС ЛПВП. Отказ от курения увеличивает концентрацию ХС ЛПВП на 0,2 ммоль/л в течение последующих 30 дней.

9.7. Сердечно-сосудистые препараты и липиды Ряд лекарственных средств способен вызывать появление или обострение уже имеющихся гиперлипидемических расстройств.

Тиазидные диуретики (хлорталидон или гидрохлортиазид, гипотиазид) при длительном применении могут умеренно повы сить уровни ТГ, ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП. Они не влияют на уро вень ХС ЛПВП. Однако у больных СД атерогенный эффект тиа зидных диуретиков может быть более выраженным и включать в себя снижение уровня ХС ЛПВП. Спиронолактон и индапамид не влияют на метаболизм липидов и углеводов, даже у больных СД.

Длительное применение -адреноблокаторов (АБ) без внут ренней симпатомиметической активности (ВСА) может повысить уровень ТГ на 15–30% за счет усиленного образования ЛПОНП и снизить концентрацию ХС ЛПВП на 6–8%. АБ более заметно влияют на уровень ТГ у пациентов с уже имеющейся ГТГ. До стоверных данных о действии АБ без ВСА на уровни ОХС и ХС ЛПНП не имеется. АБ с ВСА не оказывают существенного влияния на уровни ТГ и ХС ЛПВП. Длительная терапия неселек тивными «классическими» АБ (пропронолол), как и некоторыми селективными АБ (атенолол) может повысить уровни атероген ных фракций липидов крови и снизить уровень ХС ЛПВП.

Антагонисты кальция не оказывают влияния на липидный профиль плазмы крови.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) нейтральны в отношении липидов плазмы, или в незначитель ной степени могут снижать уровни ОХС и ТГ у больных СД.


Блокаторы ангиотензиновых рецепторов II типа (БАР) мета болически нейтральны по влиянию на липидный спектр крови.

9.8. Особенности липидограммы и уровней гомоцистеина плазмы крови у мужчин трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца Распространенность заболеваний сердечно-сосудистой сис темы (ССЗ) в России продолжает расти, на их долю приходится более половины общей смертности [1]. В последние годы в на шей стране наблюдается прогрессирующий рост заболеваемос ти и смертности от ИБС среди лиц трудоспособного возраста, особенно среди мужчин [2]. Развитие ССЗ является не только трагедией для каждого человека, но и приводит к выраженному социально-экономическому ущербу за счет значительных рас ходов на лечение и реабилитацию больных [4]. Все это под тверждает исключительную важность мероприятий по профи лактике, раннему выявлению и адекватному лечению ССЗ.

Научной концепцией профилактики ССЗ остается концеп ция факторов риска, под которыми понимают факторы, связан ные с развитием и прогрессированием заболевания. Своевре менное выявление факторов риска ИБС и их устранение состав ляют одно из решений проблемы сердечно-сосудистой патоло гии. Одним из ведущих факторов риска является ГХС. Однако в последние годы расширились представления о факторах риска ИБС. Так, наряду с хорошо известными причинами как один из возможных предикторов ИБС рассматривается сегодня гипер гомоцистеинемия (ГГЦ) [5].

В исследование, целью которого являлось изучение особеннос тей липидограммы и уровней гомоцистеина (ГЦ) плазмы крови у мужчин с ИБС, включены пациенты в возрасте от 40 до 60 лет (все го 62, средний возраст – 52,95 года). У 26 мужчин была диагностиро вана нестабильная стенокардия (НС) (средний возраст – 53,38 года), у 36 мужчин – стабильная стенокардия напряжения (ССН) I–III ФК (средний возраст – 52,63 года). Контрольную группу составили 20 мужчин в возрасте от 40 до 60 лет (средний возраст – 50,45 лет) без клинических проявлений ИБС. Для сравнительного анализа ре зультатов исследования респонденты подразделялись на группы:

1-я группа – больные с нестабильной стенокардией;

2-я группа – больные со стабильной стенокардией напряже ния I–III ФК;

3-я группа – контрольная, респонденты без ИБС.

Диагноз ИБС устанавливался на основании характерных жа лоб, анамнеза и ЭКГ-картины. Кроме того, некоторым больным были проведены функциональные нагрузочные пробы (велоэрго метрия или чреспищеводная электростимуляция). У всех пациен тов были исследованы показатели липидограммы и уровень ГЦ плазмы крови. За нормальное значение принималась концентра ция ГЦ плазмы от 5 до 15 мкмоль/л. При уровне ГЦ 15–30 мкмоль/л степень ГГЦ считают умеренной, при 30–100 мкмоль/л – промежу точной, или средней, выше 100 мкмоль/л – тяжелой [3].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью параметрических и непараметрических критериев (в зависимо сти от характера распределения переменных): критерия Стью дента, критерия 2, точного критерия Фишера с последующим определением уровня достоверности – р. Определение связи между переменными проводилось с помощью коэффициента корреляции Спирмена.

При анализе показателей липидограммы выявлено, что ГХС наблюдалась у 74% всех обследованных: у 92% больных НС, у 75% пациентов со ССН и у 50% респондентов из контрольной группы, различия между группами достоверны (рис. 18).

Особенности липидограммы в группах представлены в таб лице 4.

Среднее значение ОХС в группе пациентов с НС составило 6,34±1,28 ммоль/л, что выше, чем у респондентов из контрольной 92* 80 75*, % 50* 30 1- 2- 3 Рис. 18. Распределение гиперхолестеринемии в группах *р0,05.

Таблица Показатели липидограммы в группах респондентов с нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией напряжения и в контрольной группе (M±m) Исследуемый Группы обследованных показатель, 1-я (n=26) 2-я (n=36) 3-я (n=20) ммоль/л ОХС 6,34±1,28** 6,00±1,07^^ 5,07±0, ТГ 1,61±0,13 1,57±0,11 1,35±0, ЛПВП 2,04±0,13 1,8±0,11 1,89±0, ЛПНП 3,58±0,22* 3,47±0,18^ 2,57±0, ЛПОНП 0,71±0,06 0,7±0,05 0,634±0, * Различия между 1-й и 3-й группой: р0,01, ** различия между 1-й и 3-й группой: р0,001;

^различия между 2-й и 3-й группой: р0,01, ^^ различия между 2-й и 3-й группой: р0,001.

группы на 25%. При этом в пределах нормальных значений средний уровень ОХС наблюдался только у обследуемых из кон трольной группы (5,07±0,77 ммоль/л). Обнаружены также до стоверные различия уровня ЛПНП в группах больных НС и ССН по сравнению с контрольной, где значение ЛПНП меньше. Но при этом средние концентрации ЛПНП оставались во всех груп пах в пределах нормы. В остальных показателях липидограммы статистически значимой разницы между группами определено не было, и они также находились в диапазоне нормальных зна чений.

При анализе концентрации ГЦ выявлено, что ГГЦ встреча лась у 30 из 82 обследованных мужчин, что составило 36,6%.

При этом ГГЦ наблюдалась у 4 респондентов контрольной груп пы (20%) и у 26 пациентов с ИБС – в 42% случаев (р0,01). По дробные данные по распределению уровней ГЦ плазмы крови по группам представлены в таблице 5.

В группе больных НС ГГЦ была выявлена более чем у поло вины обследованных (61,5%), при этом число мужчин с ГГЦ в 3 раза превысило число респондентов с ГГЦ в контрольной группе и в 2 раза – в группе пациентов со ССН.

Представляет интерес сравнительный анализ значений концентраций ГЦ плазмы крови у респондентов трех вышеназ ванных групп и у больных ИБС в целом (табл. 6).

Анализ показал достоверные различия между уровнями ГЦ плазмы крови у пациентов с ИБС (11,525 мкмоль/л) и у лиц без ИБС (9,45 мкмоль/л). Было выявлено, что в группе больных НС медианное значение концентрации ГЦ плазмы крови составило 15,5 мкмоль/л, что превышает верхнюю границу нормы и боль ше значений этого же показателя в контрольной группе и группе Таблица Уровень гомоцистеина плазмы крови в группах больных с нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией напряжения и в контрольной группе Частота встречаемости ГГЦ в группах, n (%) Уровень ГЦ 1-я (n=26) 2-я (n=36) 3-я (n=20) ГГЦ (15 мкмоль/л) 16 (61,5)** 10 (27,8)* 4 (20) Умеренная ГГЦ (15–30 мкмоль/л) 8 (30,75) 2 (5,6) 4 (20) Средней тяжести ГГЦ (30–100 мкмоль/л) 8 (30,75) 8 (22,2) Нормальное значение ГЦ (5–15 мкмоль/л) 10 (38,5) 26 (72,2) 16 (80) * Различия между 1-й и 2-й группой: р0,01;

** различия между 1-й и 3-й группой: р0,001.

Таблица Значения уровней ГЦ плазмы крови в группах Группы обследованных Всего больных Концентрация ГЦ, мкмоль/л ИБС 1-я (n=26) 3-я (n=20) 2-я (n=36) Минимальное значение 7,9 6,8 5,5 6, Максимальное значение 69 52 30 Медианное значение 15,5 9,55* 9,45** 11, * Различия между 1-й и 2-й группой: р0,01;

** различия между 1-й и 3-й группой: р0,01.

больных с ССН, в которых уровень ГЦ плазмы крови находится в диапазоне нормальных значений.

Используя коэффициент корреляции Спирмена, была про анализирована связь между уровнем ГЦ и особенностями липи дограммы у всех обследованных мужчин. Коэффициент корре ляции (r) составил от –0,12 до 0,21 (р0,05), что указывает на от сутствие связи между уровнем ГЦ плазмы крови и показателями липидограммы.

В ходе исследования выявлено, что гиперхолестеринемия встречалась у каждого второго мужчины без проявлений ИБС, а у пациентов с НС и ССН определялась в 92 и 75% случаев соот ветственно. Среднее значение ОХС находилось в пределах нор мальных значений лишь в контрольной группе.

ГГЦ плазмы крови чаще наблюдалась у мужчин с ИБС по сравнению с контрольной группой, что может свидетельство вать о ГГЦ как о факторе риска ИБС. Среднее значение уровня ГЦ было наибольшим в группе пациентов с НС, что может указы вать на ухудшение течения ИБС с увеличением концентрации ГЦ.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости своевременного выявления и коррекции гиперхолестеринемии и гипергомоцистеинемии.

9.9. Нарушения липидного обмена у больных эссенциальной артериальной гипертензией молодого возраста Сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеро склерозом, являются ведущей причиной смерти населения России. Это объясняется распространенностью ФР, в число ко торых входит дислипопротеинемия. Нормальный уровень ОХС в крови наблюдается лишь у 38–42% мужчин и у 36–40% жен щин [2]. Согласно результатам международного исследования INTERHEART [10], основную роль в развитии атеросклероза иг рает повышение в плазме крови уровня ХС ЛПНП.

Наряду с ДЛП артериальная гипертензия также является ФР сердечно-сосудистых заболеваний. По данным исследова ния NHANES, только 40% пациентов с АГ имели показатели ХС ЛПНП ниже 3,4 ммоль/л [7].

Исследователи поставили цель изучить распространен ность, характер нарушений липидного обмена и атеросклероти ческие изменения сонных артерий у больных эссенциальной артериальной гипертензией молодого возраста.

Было обследовано 100 амбулаторных больных АГ в возрасте 20–44 лет (средний возраст 38,1±6,9 лет).

Липидный спектр плазмы крови (уровень ОХС, ХС ЛПВП, ТГ) определяли методом «сухой химии» при помощи тест-поло сок на аппарате «Reflonron» (Австрия, Германия). Кровь брали утром натощак из пальца. Пациент голодал не менее 12 ч до ис следования. Уровень ХС ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвальда [6]. ХС ЛПНП = ОХС – (ТГ0,45 + ХС ЛПВП).

83 больным проводилось исследование артерий каротид ных бассейнов на аппарате «Hew-Packard, Sonos-450» линейным датчиком с ультрашироким диапазоном частот (3–11 МГц). Изу чалась бифуркация брахиоцефального ствола, проксимальная, средняя и дистальная треть общих сонных артерий, прокси мальная треть внутренних и наружных сонных артерий. Иссле дование проводилось в положении больного лежа на спине.


Статистическая обработка материалов проводилась в про грамме Statistica Windows, версия 6.

По данным ряда исследований выявлено, что липидные на рушения могут оказывать влияние на регуляцию АД посредст вом изменения механизмов эндотелий-зависимой вазодилата ции, секреции вазоактивных субстанций, клеточного транспор та кальция и натрия и автономного сердечно-сосудистого кон троля [5]. Таким образом, ДЛП приводит к повышенной чувст вительности на стимулы, повышающие АД, а также способству ет клинической манифестации АГ у пациентов с наследствен ной предрасположенностью.

Среди обследованных пациентов с АГ 79% составили муж чины, 21% – женщины. Длительность заболевания имела раз мах от 1 до 22 лет (в среднем 7,82±4,73 лет). АГ I степени отмеча лась у 9%, II степени – у 48%, III степени – у 43% больных.

35% респондентов предъявляли жалобы на сжимающие бо ли в области сердца, верифицированные как ИБС с помощью функциональных методов исследования (велоэргометрия, чрес пищеводная электростимуляция сердца), 6% перенесли ИМ, 2% имели в анамнезе ОНМК.

По литературным данным, среди больных АГ ГХС встреча ется в 40%, а низкий уровень ХС ЛПВП – в 25% случаев [3]. По на шим данным, изменения в липидограмме больных АГ молодого возраста встречались значительно чаще. ДЛП была выявлена в 75,6% случаев. Повышенные значения ХС ЛПНП имели 67,8% больных. Чаще всего встречались пациенты с пониженным уровнем ХС ЛПВП – 82,2% пациентов. Повышенный уровень ТГ зарегистрирован у 36,7% больных. Коэффициент атерогеннос ти (КА) превышал 3,5 у 88,9% больных.

В среднем уровень ОХС составил 5,59±1,56 ммоль/л;

ХС ЛПНП – 3,917±1,48 ммоль/л;

ХС ЛПВП – 0,8±0,23 ммоль/л;

ТГ – 1,87±0,99 ммоль/л, КА – 6,42±2,79. Гиперхолестеринемию имели 53,3% пациентов.

Известно, что ДЛП и уровень ОХС напрямую связаны с общей и сердечной смертностью у мужчин и женщин моложе 50 лет [8].

Среди обследованных больных за первый год наблюдения 5 чело век, из них 1 женщина, умерли от ИМ.

Так как существуют общие патофизиологические механиз мы, лежащие в основе АГ и ДЛП, была изучена частота ДЛП у пациентов с различной степенью АГ. Выявлено, что при АГ I сте пени ДЛП встречалась у 55,6% больных;

АГ II степени – у 58,3%, АГ III степени – у 74,4%. Вероятно, наиболее существенную роль ДЛП играет у больных с АГ III степени, когда имеется комплекс метаболических нарушений с поражением органов-мишеней.

По данным литературы, у мужчин с АГ липидный спектр харак теризуется более выраженной атерогенностью в сравнении с жен щинами [1]. В проведенном исследовании при изучении показате лей липидного спектра плазмы крови у женщин и мужчин молодого возраста с АГ достоверных различий не выявлено (p 0,05) (табл. 7).

Таблица Показатели липидного спектра плазмы крови у больных АГ молодого возраста в зависимости от пола Показатели Мужчины (n=79) липидограммы, Женщины (n=21) ммоль/л ОХС 5,59±1,55 5,62±1, ХСЛПНП 3,96±1,44 3,87±1, ХСЛПВП 0,767±0,21 0,91±0, ТГ 1,9±0,97 1,62±1, КА 6,71±2,61 6,11±3, Таблица Изменения липидограммы в зависимости от наличия ИБС Показатели, АГ без ИБС (n=57) ИМ в анамнезе (n=5) Стенокардия (n=28) ммоль/л ОХС 6,63±1,25* 5,95±1,46 4,46±0, ХСЛПНП 4,91±1,42 4,64±1,42 3,39±0, ХСЛПВП 0,674±0,21 0,69±0,12 0,74±0, ТГ 2,30±1,1 2,11±1,0* 1,71±0, КА 8,3±3,4 6,75±2,2 5,93±2, *p0,05.

Поскольку известно, что ДЛП приводит к коронарному ате росклерозу, показатели липидограммы у больных АГ молодого возраста рассчитывали в зависимости от наличия или отсутст вия ИБС (табл. 8).

Было выявлено, что уровень ОХС достоверно выше в группе больных, перенесших ИМ, по сравнению с больными АГ без ИБС (p0,05). Уровень ТГ достоверно различался у больных стено кардией и больных без ИБС (p0,05). Среди других показателей достоверных отличий выявлено не было. Вероятно, в молодом возрасте на формирование атеросклероза и ИБС при АГ оказы вают влияние преимущественно ОХС и ТГ.

Развитие атеросклеротических изменений в сосудах мы оце нивали с помощью ультразвукового исследования брахиоцефаль ного ствола. При АГ толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) сонных артерий может говорить о риске развития кардиальных и церебральных осложнений. У обследованных пациентов молодо го возраста ТИМ в среднем составила 0,99±0,26 мм (0,6–1,8 мм), а ТИМ более 0,9 мм выявлена у 27% обследованных. У 25,3% боль ных имеются атеросклеротические бляшки со стенозом просвета сосуда 20%. У 3,6% пациентов стеноз просвета общей сонной ар терии составил 25–35%, у 2,4% больных – 50% (рис. 19).

Рис. 19. Больной Д., 42 лет. В области бифуркации ОСА справа гетеро генная бляшка, стеноз около 30% У пациентов с ИБС уровень ОХС и ТГ достоверно выше, чем у больных без ИБС, а уровень ХС ЛПВП достоверно ниже. Не вы явлено достоверных отличий по уровню ХС ЛПНП (рис. 20).

На протяжении последних 20 лет в развитых странах мира проводятся национальные программы по борьбе с атеросклеро зом, основой которых является выявление и коррекция гиперли попротеинемий среди взрослого населения [4, 9]. Если следовать 6,17* 5, 4, 4 3, 2,17* 1, 0, 0,731** c, n=, n= Рис. 20. Показатели липидограммы больных АГ молодого возраста в за висимости от наличия ИБС *p0,05;

**p0,001.

этим международным рекомендациям, то 60% трудоспособного насе ления России нуждается по меньшей мере в диетическом и 15–20% – в медикаментозном лечении нарушений липидного обмена.

В ходе исследования были сделаны следующие выводы:

1. У 75,6% больных АГ молодого возраста имеются измене ния липидного спектра плазмы крови. Наиболее часто ДЛП встречалась при АГ III степени.

2. 35% исследуемых пациентов страдали различными форма ми ИБС. ТИМ более 0,9 мм выявлена у 27% обследованных. У 25,3% больных имеется ИБС со стенозом просвета сосуда 20%. У 3,6% па циентов стеноз просвета ОСА составил 25–35%;

у 2,4% боль ных – 50%.

3. Для повышения эффективности лечения и профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ молодого возра ста необходимо комбинированное использование антигипер тензивных и гиполипидемических препаратов.

9.10. Распространенность гиперхолестеринемии среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в Краснодарском крае Многочисленными эпидемиологическими исследованиями доказано, что повышение уровня ХС является одним из главных факторов риска и прогрессирования ССЗ и, в первую очередь, ИБС [9, 13, 14, 15]. По данным ГНИЦ профилактической меди цины, примерно у 60% взрослого населения России наблюдает ся повышенная концентрация ОХС, а у 20% уровень ОХС соот ветствует высокому риску развития ССЗ [5]. Риск осложнений значительно увеличивается при сочетании повышенного уров ня липидов и ССЗ [10]. По данным J. Emberson и соавт. [12] дли тельное снижение на популяционном уровне на 10% ОХС и АД может привести к снижению смертности от ССЗ на 45%. Следо вательно, уточнение распространенности ГХС на уровне кон кретной популяции, своевременное выявление и адекватная коррекция ГХС является важным разделом организационно-ме тодических мероприятий по улучшению помощи больным ССЗ в рамках национального проекта «Здоровье».

Целью настоящего исследования явилось изучение распро страненности гиперхолестеринемии в популяции больных ССЗ Краснодарского края.

Протокол исследования был разработан на базе научно-орга низационного отдела НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН [2, 3]. В ис следование включены взрослые пациенты (старше 18 лет) с доку ментированными или вероятными заболеваниями системы крово обращения, обратившиеся за медицинской помощью в государст венные медицинские учреждения Краснодарского края к терапев там и/или кардиологам поликлиник или неспециализированных стационаров. Протоколом клинико-эпидемиологического исследо вания было предусмотрено выявление наиболее важных ФР ССЗ – гиперхолестеринемии (общий холестерин 5,0 ммоль/л), гипергли кемии (глюкоза 5,6 ммоль/л), артериальной гипертензии (повы шение АДсист.140 мм рт. ст. и/или АДдиаст.90 мм рт. ст.), повышения индекса массы тела 25 кг/м2, курения, гиподинамии. Результаты обследования пациентов фиксировались в индивидуальных регис трационных картах (ИРК) и единым почтовым отправлением на правлялись в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Все данные центра лизованно обработаны. Из 3614 ИРК (1964 мужчины и 1650 жен щин) отобраны данные на всех пациентов с уровнем общего холес терина 5 ммоль/л. Данные из бумажной ИРК на каждого пациен та введены в табличный процессор Exel. Статистическая обработ ка выполнена с помощью программы SPSS. Среднестатистические значения количественных величин представлены в виде М±m.

Оценка достоверности различий в результатах исследования про водилась с помощью параметрического критерия Стьюдента (t) и непараметрических критериев 2 и F (критерия Фишера).

Согласно средним значениям, у больных ССЗ в целом по груп пе имела место ГХС (5,6±0,03 ммоль/л), средние значения ОХС были достоверно выше у женщин (5,7±0,06 ммоль/л против 5,5±0,03 ммоль/л у мужчин;

p0,001). Аналогичные соотношения уровня ОХС выявлены у больных ИБС (5,8±0,1 ммоль/л у женщин и 5,5±0,01 ммоль/л у мужчин;

p0,001) и АГ (5,8±0,1 ммоль/л у женщин и 5,5±0,02 ммоль/л у мужчин;

p0,001).

Средний уровень ОХС у больных ССЗ увеличивался с возра стом, имея наиболее низкие показатели в возрасте до 30 лет (таблица 9). В возрастной группе 40–49 лет и 50–59 лет средний Таблица Уровень общего холестерина у больных ССЗ в зависимости от возраста Всего (n=3614) Женщины (n=1650) Мужчины (n=1964) Возраст, лет m М М m М m До 30 5,08 0,14 5,14 0,19 5,02 0, 30–39 5,36 0,13 5,31 0,17 5,49 0, 40–49 5,44 0,06 5,38 0,07 5,55 0,10** 50–59 5,60 0,05 5,47 0,05 5,81 0,11* 60 и старше 5,66 0,09 5,55 0,08 5,74 0, Всего … 5,59 0,03 5,48 0,03 5,72 0,06** *p0,01;

**p0,001.

Таблица Уровень холестерина у больных ССЗ в зависимости от возраста 5 ммоль/л 6,0 ммоль/л 5,0–5,9 ммоль/л Возраст, лет % абс. абс.

% абс. % До 30 32 53,3 22 36,7 6 10, 30–39 42 37,2 40 35,4 31 27, 40–49 157 36,8 193 45,2 77 18, 50–59 395 33,0 543 45,3 260 21, 60–69 339 32,9 439 42,6 252 24, 70 и старше 256 32,6 336 42,7 194 24, Всего … 1221 33,8 1573 43,5 820 22, уровень ОХС у женщин был достоверно выше. Оптимальный уровень ОХС (5,0 ммоль/л) выявлен у 33,8% больных ССЗ. До ля пациентов с ГХС составила 66,2% от всех обследованных, в том числе среди мужчин – 64,4%, среди женщин – 68,4%.

Средний возраст больных с ГХС был равен 61,7±5,2 лет;

средний возраст мужчин и женщин был сопоставим. Умеренно повышенный уровень ОХС (5,0–5,9 ммоль/л) выявлен у 43,5% обследованных (44,1% мужчин и 42,8% женщин), высокий (6,0 ммоль/л) – у 22,7% (20,2% мужчин и 25,6% женщин). Рас пределение уровня холестерина по возрастным группам у боль ных ССЗ представлено в таблице 10. Гендерных различий рас пределения уровня ГХС у больных ССЗ по возрастным группам не выявлено.

Распространенность ГХС среди больных ИБС составила 66,1%;

у женщин ГХС встречалась достоверно чаще, чем у муж чин (69,2% против 64,0% соответственно;

p0,05). Высокий уро вень ОХС имели 22,7% больных ИБС, в том числе 18,7% мужчин и 26,4% женщин (p0,01). Среди больных АГ распространен ность ГХС составила 67,5% (65,2% мужчин и 70% женщин;

p0,02). Уровень ОХС 6,0 ммоль/л выявлен у 23,4% пациентов с АГ, среди женщин высокий уровень ОХС встречался достовер но чаще (26,6% против 20,5% у мужчин;

p0,01).

У большинства больных ГХС сочеталась с АГ – у 1796 (49,7%) пациентов. Второе ранговое место занимало сочетание ГХС с АГ и гипергликемией – 564 (15,6%) обследованных;

третье ранговое ме сто – сочетание ГХС с АГ, гипергликемией и ИМТ 25 кг/м (14,0%). Сочетание ГХС с АГ, гипергликемией, ИМТ 25 кг/м2 и ку рением выявлено у 2,5% обследованных, ГХС с АГ, гипергликеми ей, ИМТ 25 кг/м2, курением и гиподинамией – у 1,7%. Обнару жена достоверная корреляция ГХС с величиной АДсист. (p0,0001), Таблица Отношение шансов развития ГХС у больных ССЗ в зависимости от наличия других модифицируемых ФР ССЗ 95% доверительный интервал Отношение Категория пациентов р шансов верхняя нижняя граница граница Уровень гликемии 5,6 ммоль/л 1,556:1 1,383 1,750 0, Уровень глюкозы 5,6 ммоль/л 0,872:1 0,843 0, ИМТ 25 кг/м2 1,086:1 1,052 1,122 0, ИМТ 25 кг/м2 0,720:1 0,636 0, Гиподинамия 1,122:1 1,059 1,189 0, Нет гиподинамии 0,871:1 0,814 0, Курящие 1,154:1 1,022 1,304 0, Некурящие 0,962:1 0,932 0, АДдиаст. (p0,001), гипергликемией (p0,001), повышенным ИМТ (p0,001), гиподинамией (p0,001), курением (p0,02).

Рассчитано отношение шансов развития ГХС у больных ССЗ в зависимости от наличия ФР ССЗ (таблица 11).

Из представленной таблицы следует, что отношение шансов развития ГХС у больных ССЗ с гипергликемией составляет 1,556:1;

у пациентов с повышенным ИМТ – 1,086:1;

у пациентов с гиподинамией – 1,122:1;

у курящих – 1,154:1.

Проведено сопоставление полученных результатов с данны ми других исследований. Так, достоверное преобладание средних величин ОХС у женщин с ИБС по сравнению с мужчинами выяв лено и в образовательной программе ОСКАР-2006 [7]. Гендерные различия в распространенности ГХС у больных ССЗ согласуются с результатами, полученными в ходе других исследований [8, 11], выявивших меньшую склонность женщин к контролю холестери на. Получаемые в клинико-эпидемиологических исследованиях сведения о распространенности ГХС в значительной степени за висят от выбранных критериев включения. Полученные нами данные достаточно близки к результатам исследований EUROPA и Angina Treatment Pattern, выявивших высокую распространен ность гиперлипопротеинемии в популяции больных ИБС (75 и 63% соответственно) [1, 6]. Согласно данным образовательной программы ОСКАР-2006, нарушение липидного обмена имели более 70% больных ССЗ. Между тем, ГХС у больных АГ в нашем исследовании встречалась в 2 раза чаще, чем в исследовании, проведенном в г. Омске (67,5 против 30,3% соответственно), что объясняется разными критериями включения. Распростра ненность ГХС (66,3%), средний уровень ОХС (5,5±1,1 ммоль/л) у больных АГ, по данным программы НОКТЮРН, были близки к полученным нами результатам [4].

Таким образом, проведенное клинико-эпидемиологическое исследование свидетельствует о высокой распространенности ГХС в популяции больных ССЗ Краснодарского края и, следова тельно, о большом потенциале для вторичной профилактики в целевых группах больных ССЗ.

На основе полученных в ходе настоящего исследования дан ных можно сделать следующие выводы:

1. В популяции больных ССЗ Краснодарского края выявле на высокая распространенность ГХС (66,2%), в том числе среди больных ИБС (66,1%) и среди больных АГ (67,5%).

2. Распространенность ГХС среди женщин с ИБС и АГ была достоверно выше, чем среди мужчин. Средние значения ОХС у женщин были достоверно выше, чем у мужчин.

3. У большинства больных ССЗ ГХС сочеталась с АГ.

4. Обнаружена достоверная корреляция ГХС с величиной АДсист., АДдиаст., гипергликемией, повышенным ИМТ, гиподина мией и курением.

10. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ Немедикаментозная терапия ДЛП предусматривает назна чение диеты, коррекцию веса, повышение физической активно сти, прекращение курения.

10.1. Диетическая терапия Учитывая важность факторов питания в развитии ДЛП, ее коррекцию следует начинать с диеты. Основная цель диеты при ДЛП – снижение уровня ХС и других атерогенных липидов в кро ви при сохранении физиологической полноценности пищевого рациона. Соблюдение антиатеросклеротической диеты также будет способствовать поддержанию нормального уровня глюко зы в крови и уменьшению массы тела. Для людей с высоким ри ском развития ССЗ желательно, чтобы доля энергии, получен ной в результате расщепления полисахаридов, составляла более 45%, сахаров – 10%, белков 12–14%, общих жиров – 30% (из них 1/3 за счет насыщенных, 1/3 – полиненасыщенных и 1/3 – мо ноненасыщенных). В суточном рационе должно содержаться менее 300 мг ХС (лучше менее 200 мг) и более 25 г растительной клетчатки. Среди углеводов должны преобладать сложные угле воды зерновых продуктов, овощей и фруктов, а количество са хара не должно превышать 50 г в сутки. При нарушенной толе рантности к глюкозе или СД II типа потребление сахара сокра щается до 3% от суточной калорийности.

Пища должна быть разнообразной, а количество потребля емых с пищей калорий достаточным для поддержания идеаль ного веса конкретного больного.

В пищевом рационе рекомендуется ограничить потребле ние продуктов животного происхождения, богатых ХС и насы щенными жирами. В частности, это мясо жирных сортов, сало, сливочное масло, сметана, яичный желток, жирный сыр, колба са, сосиски, все субпродукты, рыбная икра, креветки, кальма ры. Рекомендуется заменить животный жир растительным, по скольку последний богат антиатерогенными ненасыщенными жирами. Полиненасыщенные жиры содержатся в виде -6 ли нолевой кислоты в растительном масле (подсолнечном, куку рузном, хлопковом) и в виде -3--линоленовой кислоты в льня ном и соевом маслах. Минимальная суточная потребность чело века в незаменимой линолевой кислоте составляет 2–6 г, что эк вивалентно 10–15 г подсолнечного масла (2–3 чайные ложки).

Рыбий жир богат -3 ПНЖК – эйкозапентаеновой и докоза гексаеновой. Предпочтение следует отдавать рыбе северных морей, содержащей много -3 ПНЖК (скумбрия, сардины, ту нец, лосось, макрель, сельдь, палтус и т. д.). Установлено, что по линенасыщенные жирные кислоты существенно снижают уро вень ТГ и в меньшей степени ОХС. Среди других эффектов - ПНЖК отмечено влияние на уровень АД, подавление тромбооб разования и улучшение функции эндотелия. Установлено, что вероятность развития ИБС снижается, по крайней мере, на 25–30% при употреблении рыбы 2–4 раза в неделю.

В пищевой рацион необходимо включать оливковое масло, в котором содержится достаточное количество антиатерогенной мононенасыщенной олеиновой кислоты. Растительные масла не содержат ХС, но являются высококалорийными, поскольку это 100% жир. Потребление их в объеме, превышающем 10% от суточной калорийности, может вызвать снижение уровня ХС ЛПВП в крови (этот эффект нивелируется к концу первого го да), повышение окисляемости ЛПНП и увеличение массы тела.

Поэтому не рекомендуется употреблять более 1 чайной ложки оливкового масла в день.

В последнее десятилетие в питании широко используются гидрогенизированные растительные масла. Уровень трансизо меров (вредных веществ) в твердых маргаринах может дости гать 60%. Трансизомеры ненасыщенных жирных кислот (НЖК) в обмене ЛП подобны насыщенным жирным кислотам (нЖК).

Доказано, что их потребление (более 1%) увеличивает риск развития и прогрессирования ИБС за счет значительного по вышения уровней ОХС и ХС ЛПНП и снижения концентрации ХС ЛПВП. Для профилактики атеросклероза рекомендуется ис пользовать в пищу только мягкий маргарин, выпускаемый в тю биках (маргарин-спред) и пластмассовых коробочках, с низким содержанием насыщенного жира и трансизомеров ЖК (менее 1%).

Замена сливочного масла на мягкий маргарин снижает риск ИБС на 10%. Однако количество потребляемого мягкого марга рина следует ограничить, намазывая на хлеб не более 5 г.

Обычно при ограничении потребления пищевого ХС до 300 мг в день с течением времени удается снизить его уровень в крови на 10–15%, а при снижении потребления жира всех видов с 40 до 30% от общей калорийности пищевого рациона – еще на 15–20%.

Другой важный принцип антиатерогенного питания – уве личение потребления продуктов растительного происхожде ния, способных связывать и выводить ХС из организма. В связи с этим рекомендуется употреблять:

– пищевые волокна (не менее 30 г в день);

они содержатся в большом количестве во фруктах (груши, яблоки, апельсины, пер сики), ягодах (малина, клубника, черника), овощах (цветная капус та, брокколи, зеленая фасоль) и бобовых (горох, чечевица, фасоль);



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.