авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||

«Всё о холестерине Национальный доклад Москва УДК 612.111.19+547.922+612.397.81 Все о холестерине: национальный доклад; под ред. академи- ка РАМН Л. А. ...»

-- [ Страница 5 ] --

Контроль за безопасностью терапии. У больных с наруше нием функции печени (особенно при приеме высокой дозы – 4 г/сут) необходим регулярный контроль уровня печеночных ферментов (АЛТ и АСТ). В связи с умеренным увеличением време ни кровотечения (при высокой дозе 4 г/сут) требуется наблюде ние за пациентами, получающими антикоагулянтную терапию.

Взаимодействие с другими препаратами. При одновремен ном приеме -3 ПНЖК с пероральными антикоагулянтами воз растает риск кровотечения. -3 ПНЖК не рекомендуется при менять одновременно с фибратами, главным образом, из-за от сутствия доказательной базы о пользе такой комбинации. Окон чательный ответ на этот вопрос станет возможным после прове дения более масштабных исследований по применению - ПНЖК у больных, перенесших ИМ.

Пока, с точки зрения первичной профилактики ССЗ, необ ходимо рекомендовать пациентам употреблять 2–3 раза в нед рыбу, желательно из холодных морей.

11.6. Ингибитор кишечной абсорбции холестерина эзетимиб В России зарегистрирован один ингибитор абсорбции ХС в кишечнике – эзетимиб (Эзетрол™, Schering-Plough/MSD).

Механизм действия. Эффект эзетимиба заключается в инги бировании абсорбции пищевого и билиарного ХС в ворсинчатом эпителии тонкого кишечника. Эзетимиб не влияет на интести нальную абсорбцию ТГ и жирорастворимых витаминов. При по падании в организм связывается с глюкуроновой кислотой и об разует метаболит более активный в отношении ингибирования абсорбции ХС, чем эзетимиб. Глюкуронид эзетимиба вступает в энтеро-гепатическую циркуляцию с периодом полужизни в плазме около 22 ч. Эзетимиб локализуется в кишечнике на по верхности энтероцитов и блокирует специфический белок (белок Ньюмана–Пика (Newman–Pick 1)), способствующий транспорту ХС из просвета кишечника. Эзетимиб не влияет на активность желудочной и панкреатической липаз (как орлистат), не влияет на метаболизм желчных кислот (как ионообменные смолы), не влияет на проницаемость мицелл (как маргарины на основе рас тительных стеролов). Поскольку период полужизни препарата составляет 22 ч, это дает основание назначать его один раз в сут ки, утром или вечером. Эзетимиб не катаболизируется через изоформы цитохрома P-450, 2D6, 2C9, 2C19 и 3A4, поэтому нет оснований опасаться неблагоприятных эффектов при комбини рованном назначении эзетимиба с препаратами, метаболизиру ющимися через перечисленные изоформы цитохрома Р-450.

Гиполипидемическая эффективность. При назначении эзе тимиба в виде монотерапии в минимальной дозе 5 мг/сут уро вень ХС ЛПНП снижается на 15,7%, а при назначении обычной терапевтической дозы 10 мг/сут – на 18,5%. Влияние эзетими ба на другие липидные параметры незначительно: уровень ТГ снижается на 6–8%, а уровень ХС ЛПВП повышается на 2–4%.

Клинические исследования показали, что эзетимиб – это пре парат, предназначенный, главным образом, для комбинирован ной терапии с любыми статинами во всем диапазоне доз. В рабо те Davidson M. N. и соавт. [10] изучалась эффективность эзетими ба в комбинации с симвастатином у больных с первичной ГХС. На фоне диеты 668 пациентов с уровнем ХС ЛПНП до 6,5 ммоль/л были рандомизированы в одну из 10 групп активной терапии на 12 нед: эзетимиб 10 мг, симвастатин 10, 20, 40, 80 мг;

эзетимиб 10 мг + 10, 20, 40 или 80 мг симвастатина и плацебо. Сравнивал ся процент снижения ХС ЛПНП в группах монотерапии (эзетимиб или симвастатин в разных дозах) и в группах комбинированной терапии. В целом в группе эзетимиб +симвастатин (10–80 мг) бы ло выявлено преимущество в снижении ХС ЛПНП на 13,8%, ТГ – на 7,5% и в повышении ХС ЛПВП на 2,4% по сравнению с груп пой монотерапии симвастатином. Уровень ХС ЛПНП в группе комбинированной терапии понизился на 44–57%, ТГ – на 20–28%.

Уровень ХС ЛПВП повысился на 8–11%. При сочетании эзетимиба 10 мг с симвастатином 10 мг показатель ХС ЛПНП понизился так же, как и при монотерапии симвастатином 80 мг – на 44%. Комби нация эзетимиба с симвастатином повышает возможность дости жения целевых уровней ХС ЛПНП с 15 до 91%.

Комбинированная терапия с фибратами. К настоящему времени имеются лишь единичные данные по эффективности и безопасности эзетимиба в комбинации с фибратами, в соответ ствии с которыми комбинация инеджи (эзетимиб 10/симваста тин 20 мг в одной таблетке) с фенофибратом 160 мг позволяет снизить уровень ТГ до 50%, ХС ЛПНП – на 45,8% и повысить уровень ХС ЛПВП на 18,7% [16].

Плейотропные (нелипидные) эффекты эзетимиба пока мало изучены. В литературе есть указания, что эзетимиб усиливает влияние статинов на уровень С-реактивного белка.

Доказательная база применения фиксированной комбина ции эзетимиба/симвастатина (Vytorin®, Inegy®, Schering Plough/MSD, Сингапур). Эзетимиб достаточно хорошо изучен в клинических исследованиях II-III фазы, которые показали хоро шую эффективность и переносимость этого препарата в комби нированной терапии со статинами.

Для изучения фиксированной комбинации эзетрол 10 мг/сим вастатин 10–80 мг был запланирован ряд рандомизированных ис следований с «твердыми» конечными точками («ENHANCE», «SEAS», «SHARP», «IMPROVE-IT»). К настоящему времени завершены иссле дования «ENHANCE» и «SEAS».

Весной 2007 года были опубликованы результаты первого исследования по комбинированной терапии «ENHANCE» [28].

В нем принимали участие 720 больных с СГХС, которые после рандомизации получали лечение эзетимибом 10 мг/симваста тином 80 мг или монотерапию симвастатином 80 мг с плацебо в течение 24 мес. К концу исследования достоверной разницы по ТИМ между исследуемыми группами получено не было. Перено симость монотерапии симвастатином и комбинированной те рапии эзетимиб/симвастатин была хорошей. С учетом того, что исследование «ENHANCE» было спланировано и проведено на небольшом количестве пациентов с СГХС (особая популяция) и было ориентировано на «суррогатную» (промежуточную) конеч ную точку – ТИМ, большинство экспертов считают, что до окон чательных выводов необходимо подождать результатов другого крупного исследования «IMPROVE-IT», в котором будет оцени ваться влияние комбинированной терапии эзетимибом/симва статином на частоту развития ССО и смертности.

В исследовании «SEAS» изучали влияние комбинированной те рапии (эзетимиб 10 мг/ симвастатин 40 мг) по сравнению с плаце бо на частоту развития больших коронарных событий в течение 4 лет у 1873 больных с аортальным стенозом. Комбинированная терапия позволила добиться снижения уровня ХС ЛПНП на 61% (абсолютное снижение на 2 ммоль) (!) и снижения частоты ишеми ческих событий на 22%. Вместе с тем достоверной разницы между группами по первичным конечным точкам получено не было. Ле чение переносилось пациентами хорошо, в группе активной тера пии было несколько больше случаев рака (9,9 против 7,0% на пла цебо). Отдел по клиническим и эпидемиологическим исследовани ям в Оксфорде CTSU провел независимый анализ по количеству случаев рака в двух исследованиях, в которых применялась фикси рованная комбинация эзетимиба и статина («SEAS», «IMPROVE-IT»).

Оказалось, что количество выявленных случаев рака в группе ак тивной терапии и контроля было практически одинаковым и ста тистически не различалось (313 и 326 случаев соответственно).

Кроме того, не было выявлено повышения частоты случаев какого либо специфического рака или его локализации.

Особенности применения эзетимиба у отдельных катего рий пациентов. Эзетимиб можно назначать в виде монотерапии для лечения больных с гетерозиготной формой СГХС, которые не переносят в силу различных причин терапию статинами.

Эзетимиб можно назначать в комбинации со статинами у больных гетерозиготной формой СГХС, если:

– уровень ХС ЛПНП остается высоким (более 2,5 ммоль/л) на фоне максимально высоких доз статинов (симвастатин 80 мг/сут, аторвастатин 80 мг/сут);

– отмечается плохая переносимость высоких доз статинов.

8 января 2009 года Food and Drug Administration (FDA, USA) опубликовало официальное заявление по анализу безопасности исследования «ENHANCE». Результаты исследования «ENHANCE»

не меняют позицию FDA в отношении того, что повышенный уровень ХС ЛПНП – это риск кардиологических заболеваний и что снижение уровня ХС ЛПНП уменьшает риск кардиологиче ских заболеваний. Уровень ХС ЛПНП снизился на 56% у груп пы, принимавшей инеджи (эзетрол 10 мг/симвастатин 80 мг в одной таблетке), и на 39% в группе, принимавшей симвастатин 80 мг/сут (разница достоверна). Позиция FDA заключается в том, что пациенты не должны прекращать прием эзетрола и инеджи или других медикаментов, снижающих уровень холес терина, и им следует обратиться к лечащему врачу в случае возникновения вопросов по эффективности и безопасности та кого лечения. Продолжающееся исследование под названием «IMPROVE-IT» изучает эффективность препарата инеджи в пла не снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (смерть от сердечно-сосудистых нарушений, ишемической болезни и инсульта) в сравнении с монотерапией симвастатином. В это многоцентровое исследование включено 18 000 пациентов по сле ОКС, результаты ожидаются к 2012 году.

Предостережения и противопоказания. Эзетимиб не реко мендуется назначать детям, лицам с умеренной и выраженной печеночной недостаточностью, комбинировать с циклоспори ном, холестирамином.

Контроль за безопасностью терапии эзетимибом. Повы шение уровня ферментов АСТ/АЛТ при монотерапии эзетими бом развивается в 0,5%, а в комбинации со статинами – в 1,7% случаев. Монотерапия эзетимибом в редких случаях может со провождаться головной болью, болями в животе, запором, диа реей, метеоризмом, тошнотой, миалгией. Крайне редко наблю дали ангионевротический отек и сыпь (0,0001% и 0,001% соот ветственно). При монотерапии эзетимибом частота гиперфер ментемии примерно та же, что и в случае применения плацебо (0,5 и 0,3% соответственно). При комбинированной терапии ча стота повышения уровня печеночных ферментов не превышает 1,3 %, при монотерапии статинами – 0,4%. Повышение уровня трансаминаз печени бывает транзиторным и проходит после от мены препарата. Клинически значимое увеличение активности КФК, по данным завершенных исследований, бывает крайне редко, как при монотерапии статинами, так и в комбинации эзетимиб/статины.

Взаимодействие с другими препаратами. Как уже говори лось, эзетимиб не взаимодействует с изоформами цитохрома Р-450. Эзетимиб не оказывает влияния на фармакокинетику ди гоксина, варфарина, пероральных контрацептивов, толбутамида.

Осенью 2008 года в РФ зарегистрирована фиксированная комбинация эзетимиба 10 мг/симвастатина 20 мг под торговым названием Инеджи® (Schering-Plough/MSD, Сингапур).

11.7. Комбинированная гиполипидемическая терапия Комбинированная гиполипидемическая терапия, как пра вило, назначается в случаях, когда монотерапия не позволяет достичь целевых значений уровня ХС ЛПНП или ТГ. Комбиниро ванная терапия также дает возможность получить более отчет ливый эффект по снижению ТГ у лиц с комбинированной ГЛП и выраженной гипертриглицеридемией, уменьшить частоту по бочных эффектов, которые возникают при монотерапии гипо липидемическими препаратами в высоких дозах, оптимизиро вать гиполипидемическую терапию в отношении ее стоимос ти/эффективности.

11.7.1. Комбинированная терапия при гиперхолестеринемии IIa, IIb типа Комбинация статинов с секвестрантами желчных кислот яв лялась стандартом в лечении больных с СГХС в 80–90-е годы про шлого века. В исследованиях, где проводилась оценка результатов по данным повторной количественной ангиографии («CLAS I-II», «FATS», «USSF SCORЕ»), за 2 года интенсивной комбинированной терапии регрессия размеров атеросклеротической бляшки в ко ронарных артериях наблюдалась у 18% пациентов, в то время как в контрольных группах регрессия встречалась в два раза реже.

Наоборот, прогрессирование атеросклеротических изменений наблюдалось чаще в контрольной группе, нежели в основной (44 и 29% соответственно). В настоящее время комбинация секве странтов желчных кислот со статинами применяется все реже.

Современный препарат из класса секвестрантов желчных кислот колесевелам обладает лучшей переносимостью по сравнению с другими препаратами этого класса, поэтому его чаще применяют в комбинированной терапии со статинами. Так было показано, что комбинация колесевелама в дозе 3,8 мг с симвастатином в до зе 10 мг снижала уровень ХС ЛПНП на 42% [30]. В научной лите ратуре есть указание на успешное применение комбинированной терапии холестирамина с правастатином [56], ловастатина с ко лестиполом [55]. Как уже упоминалось выше, в России ионооб менные смолы (холестирамин, колестипол, колесевилам) не заре гистрированы, хотя есть надежда, что в обозримом будущем бу дет зарегистрирован препарат колесевелам.

11.7.2. Комбинированная терапия при гипертриглицеридемии I, III, IV, V типов При ГТГ I, III, V типов комбинированная терапия нередко на значается для предупреждения острого панкреатита (Miller M., 2000). Cчитается, что риск развития острого панкреатита резко возрастает при уровне ТГ более 10 ммоль/л. При I типе ГЛП в плазме крови преобладают ХМ, что сопровождается выражен ной ГТГ (50–100 ммоль/л). Фармакотерапия при этом типе ГЛП ограничена и сводится, главным образом, к экстракорпораль ным процедурам (плазмаферезу). «Точки приложения» при фар макотерапии ГЛП I–V типов:

– либо механическое удаление ХМ из плазмы крови посред ством плазмафереза, – либо применение двух-трех препаратов (фибраты, никоти новая кислота, -3 ПНЖК), снижающих продукцию или усили вающих катаболизм триглицеридбогатых частиц (ХМ, ЛПОНП и ЛППП).

Комбинированная терапия статинами и фибратами – одна из эффективных мер контроля липидов при выраженной ГТГ.

В исследовании «SAFARI» использовали комбинацию фено фибрата с симвастатином у больных с комбинированной ГЛП и СД II типа [23]. В исследование было включено 618 пациентов с уровнем ТГ в пределах 1,7–5,6 ммоль/л, и ХС ЛПНП – более 4 ммоль/л, которые принимали монотерапию симвастатином (20 мг/сут) или комбинацию симвастатина (20 мг/сут) с фено фибратом (160 мг/сут). В группе комбинированной терапии уровень ТГ снизился на 43%, в группе симвастатина – на 20%, уровень ХС ЛПНП – на 31 и 26% соответственно. Серьезных ос ложнений, связанных как с комбинированной, так и с моноте рапией, не было. Ни у одного из 618 пациентов не было симпто мов миопатии и рабдомиолиза. В литературе есть также сооб щения об успешной комбинации розувастатина и фенофибрата (54). При решении вопроса о назначении комбинированной те рапии статинами и фибратами важно учитывать следующие практические моменты:

– монотерапия статинами неэффективна, если уровень ТГ превышает 5,6 ммоль/л;

– во избежание возникновения тяжелых осложнений (миопа тия и рабдомиолиз) не рекомендуется сочетать гемфиброзил со статинами, которые катаболизируются через систему цитохрома P-450, 3A4 (например, ловастатин, симвастатин, аторвастатин);

– препаратами выбора для комбинированной терапии, с точки зрения эффективности и безопасности, являются права статин, флувастатин и розувастатин;

– с учетом особенностей фармакокинетики, предпочтитель нее для комбинированной терапии назначать безафибрат и фе нофибрат, нежели гемфиброзил и ципрофибрат.

11.7.3. Комбинированная терапия статинами и никотиновой кислотой Никотиновая кислота (ниацин) и ее производные как в мо нотерапии, так и в комбинации со статинами являются весьма эффективным способом контроля всей «липидной триады»:

ОХС, ХС ЛПНП, ТГ. Кроме того, ниацин существенно повышает уровень ХС ЛПВП, превосходя в этом отношении другие гиполи пидемические средства. Комбинация ниацина с различными препаратами хорошо изучена в нескольких контролируемых ис следованиях по оценке ее влияния на атеросклероз («HATS», «ARBITER II») [44].

При комбинации ниацина с симвастатином в исследовании «HATS» было достигнуто снижение уровня ХС ЛПНП на 43,2%, ТГ – на 37,6%, уровня ЛП(а) – на 14,8%, апо В-100 – на 38,1% и повы шение уровня ХС ЛПВП на 29%. Эти позитивные сдвиги в ли пидном спектре, достигнутые в течение 3 лет, сопровождались снижением частоты смертельных исходов, ИМ, инсульта и не обходимости в операциях по реваскуляризации миокарда [4].

В исследовании «ARBITER II» применяли никотиновую кис лоту в форме замедленного высвобождения (ниаспан) в дозе 1000 мг или плацебо, которые добавляли к терапии статинами.

Наблюдение продолжалось в течение 1 года, и наиболее важным его результатом было повышение уровня ХС ЛПВП на 46%. При оценке ТИМ оказалось, что этот показатель остался неизмен ным в группе ниаспана и увеличился в группе плацебо [48].

Следует все же отметить, что на сегодняшний день убеди тельных данных о применении статинов в комбинации с нико тиновой кислотой недостаточно для того, чтобы рекомендовать ее в широкой клинической практике. Нужно также принять во внимание, что никотиновая кислота может привести к ослож нениям в виде гипогликемии у больных с СД, вызвать обостре ние подагры и повысить риск миопатий и рабдомиолиза при ее сочетании со статинами.

12. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ Повышенный уровень ХС ЛПНП определяет риск развития ИБС. ЛП(а) также рассматривается как независимый ФР, уро вень которого в крови невозможно уменьшить только лекарст венными препаратами. У большинства пациентов с ДЛП комби нация лекарственных препаратов приводит к достижению це левых значений липидов. Однако у пациентов с СГХС диета и лекарственные препараты малоэффективны. Кроме того, лече ние лекарственными препаратами неэффективно у пациентов с ИБС и повышенным уровнем ЛП(а). Невозможно применять ги полипидемические препараты, в особенности статины, у бере менных женщин, пациентов с заболеваниями печени, в случаях аллергии или осложнений от их применения. Зачастую даже комбинация высокоэффективных лекарств не приводит к до стижению целевых значений атерогенных липопротеинов.

Успешное использование плазмафереза в лечении пациентов с гомозиготной формой СГХС было впервые описано в 1975 году.

Благодаря этой процедуре значительно увеличилась продолжи тельность их жизни по сравнению с пациентами, не прошедши ми лечения плазмаферезом. В 1981 году Stoffel и соавт. создали иммуносорбционные колонки, способные селективно извлекать из плазмы крови человека только ЛПНП (аферез ЛПНП).

В 1983 году в Российском кардиологическом научно-произ водственном комплексе был разработан иммуносорбент с поли клональными антителами. С 1984 года иммуносорбция (ИС) ЛПНП с успехом начала применяться в лаборатории гемодиали за и плазмафереза того же комплекса и в ряде других клиник Москвы и России.

Несколько позднее в том же учреждении были созданы иммуносорбционные колонки для селективной сорбции Лп(а), которые с успехом применяли в нашей стране и многих других.

В настоящее время в мире широко применяются различные методы лечения тяжелых форм атеросклероза, включая имму носорбцию ЛПНП и ЛП(а), КПФ, плазмосорбцию, гемосорбцию, преципитацию ЛПНП гепарином.

12.1. ИС ЛПНП (аферез ЛПНП) Метод применяется в мире уже более 20 лет. Во время проце дуры плазма протекает поочередно через две иммуносорбцион ные колонки. Процедуры проводят с интервалом 1 раз в неде лю у больных с гомозиготной ГХС и 2–3 раза в месяц у больных с гетерозиготной ГХС. Данный метод лечения позволяет селек тивно удалять из плазмы крови пациента атерогенные ЛПНП, а также ЛП(а), сохраняя при этом в плазме необходимые орга низму компоненты: белки, ферменты, гормоны, витамины, ЛПВП. Большое количество неконтролируемых исследований в мире отражает этические трудности рандомизации пациен тов с прогрессирующим атеросклерозом, несмотря на дли тельную максимальную терапию холестеринснижающими препаратами. При этом несколько контролируемых исследо ваний подтверждают высокую эффективность афереза ЛПНП у пациентов с СГХС и другими формами рефрактерной ГХС по сравнению с традиционной терапией лекарственными средст вами.

Наши собственные данные 20-летнего применения афереза ЛПНП у более чем 1000 пациентов (96 пациентов с повторным анализом коронарных ангиограмм) показали, что в результате длительного лечения (1,5–2 года) у больных с тяжелыми форма ми наследственной ГХС уровень ХС ЛПНП снижается на 50–65%, уровень ХС ЛПВП повышается в среднем на 24%, нор мализуется уровень фибриногена, снижается вязкость крови, восстанавливается функция эндотелия сосудов, нормализуется уровень CРБ уже через 6 мес лечения.

Наряду с улучшением биохимического профиля у многих больных наблюдали регрессию кожных ксантом, прекращение или существенное снижение частоты приступов стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке. По результа там селективной КАГ в 82% случаев отмечена стабилизация и да же регрессия атеросклеротического процесса и лишь у 18% боль ных наблюдалось его прогрессирование. Ни в одном из случаев не зафиксировано появления новых стенозов. Отмечена хорошая переносимость афереза ЛПНП с отсутствием каких-то серьезных осложнений.

Наш 20-летний опыт терапии детей с гомозиготной формой СГХС методом афереза ЛПНП показал отсутствие каких-либо отклонений в их умственном и физическом развитии, состоя нии иммунитета, гормональном и биохимическом профилях и гематологических показателях.

12.2. Каскадная плазмафильтрация (КПФ) КПФ выполняется путем отделения плазмы на сепараторе клеток крови, которая затем протекает через плазменный фильтр, разделяясь на концентрат, содержащий ЛПНП, ЛП(а), триглицериды, фибриноген и плазмофильтрат, содержащий все остальные компоненты плазмы крови меньшего размера, вклю чая ЛПВП, IgG, которые вместе с эритроцитами возвращаются пациентам. В отличие от ИС ЛПНП, каскадная плазмафильтра ция – менее селективный метод вмешательства, что, однако, для пациентов, страдающих ИБС и повышенной вязкостью крови, имеет свои преимущества. Метод более прост в техническом ис полнении и является менее дорогостоящим, чем ИС.

Применение КПФ приводило к снижению уровня ОХС в среднем на 67%, ХС ЛПНП – на 72%, ЛП(а) – на 70%, триглицери дов – на 54%, фибриногена – на 63%, вязкости плазмы – на 16%, уровень ХС ЛПВП возрастал на 25%. Эти изменения сопровож дались существенным улучшением в клиническом состоянии пациентов. Эффективность КПФ изучена в 9 многоцентровых исследованиях.

12.3. Преципитация ЛПНП гепарином (HELP) Метод разработан немецкими учеными. В его основе лежит свойство гепарина при определенных условиях осаждать липи ды и липопротеины, фибриноген, СРБ и ряд других биохимиче ских параметров. Этот вид лечения получил широкое распрост ранение во всем мире и применяется в 125 центрах Европы, Азии и Америки. HELP-терапия оказалась особенно полезной у больных, страдающих ИБС, рефрактерной к традиционной те рапии, и имеющих высокую концентрацию фибриногена. До стижение хороших клинических результатов связано с удалени ем не только ХС ЛПНП, но и фибриногена, высокая концентра ция которого рассматривается в качестве независимого ФР раз вития неблагоприятных исходов у больных с ИБС. После прове дения процедуры концентрация ХС ЛПНП, ЛП(а), фибриногена и CРБ снижается в среднем на 60–70%. HELP-процедура улуч шает функцию эндотелия артерий. По данным PET, одна HELP процедура увеличивает коронарный и мозговой кровоток в среднем на 20%. В одном из клинических исследований сравни вались две группы больных с ИБС по 186 пациентов в каждой:

первая группа получала HELP-терапию, вторая – оптимальную медикаментозную терапию. Наблюдение длилось 5 лет. В пер вой группе число коронарных осложнений оказалось на 85% меньше, чем во второй. Выраженные гемореологические эф фекты процедуры позволяют применять ее с целью предотвра щения окклюзии сосудов у больных, перенесших аортокоронар ное шунтирование и стентирование. Проблема широкого при менения HELP-терапии в клинической практике (как и всех экс тракорпоральных процедур) состоит в их высокой стоимости и необходимости приобретения дорогостоящей аппаратуры и расходного материала.

12.4. Аферез ЛПНП на декстран-сульфат (ДС) целлюлозе Метод впервые выполнен в 1984 году в Японии. В этой стране был разработан декстран-сульфатный сорбент, в кото ром декстран-сульфат ковалентно связан с шариками целлю лозы. Метод позволяет удалять из протекающей через сорбент плазмы крови ЛПНП, ЛПОНП и ЛП(а). Эффект по снижению ХС ЛПНП практически сопоставим с таковым, наблюдаемым при проведении ЛПНП-афереза методом ИС. Преимущество процедуры состоит в одноразовом использовании сорбента, что существенно снижает риск развития побочных реакций и контаминации сорбционных колонок.

12.5. Прямая адсорбция ЛПНП из крови (DALI) Этот метод, в отличие от предыдущих, не требует разделения крови на плазму и клеточные элементы;

кровь непосредственно протекает через сорбент, который связывает ХС ЛПНП с ЛП(а), приводя к уменьшению их концентрации в среднем на 60–70% без изменения уровня ХС ЛПВП и фибриногена. Метод впервые был применен в Германии в 1996 году и в настоящее время про ведено 150 000 процедур 650 пациентам с ДЛП и ИБС в 20 стра нах. Терапия с применением метода DALI существенно снижала частоту ССО (ИМ, а также необходимость в проведении аортоко ронарного шунтирования или стентирования коронарных арте рий). Терапию методом DALI нужно проводить с осторожностью у больных, принимающих ингибиторы АПФ, из-за опасности развития выраженной гипотонии (во время процедуры значи тельно возрастает концентрация брадикинина в крови).

12.6. Плазмаферез Метод заключается в разделении крови на клеточные эле менты и плазму с помощью специального плазмофильтра или центрифужным методом, лучше на специально предназначен ных для этой цели центрифужных сепараторах крови.

Метод относительно прост в техническом исполнении и мо жет выполняться в большинстве крупных больниц и клиник. По казанием для его проведения является семейная и вторичная ГТГ, осложнившаяся острым панкреатитом или прогрессированием хронического панкреатита. Однако метод показан и при других нарушениях липидного обмена, например у больных, рефрак терных к медикаментозной терапии или не переносящих ее в си лу различных причин. Рабдомиолиз – тяжелейшее осложнение терапии статинами является прямым показанием к проведению плазмафереза. К недостаткам плазмафереза нужно отнести не обходимость проведения адекватного замещения удаляемой плазмы электролитным раствором, 5% раствором альбумина или донорской плазмой. Проведение ПА в большом объеме в ус ловиях нынешнего дефицита этих компонентов и опасности контаминации замещающих растворов вирусами гепатита, СПИДа и т. п., становится все более и более проблематичным.

12.7. Показания для афереза ЛПНП Абсолютными показаниями для афереза ЛПНП являются го мозиготная и тяжелая гетерозиготная формы СГХС, которые ха рактеризуются выраженной ГХС уже в детском возрасте, наличи ем ксантом и ксантелазм век и ранним развитием ИБС с высокой летальностью в возрасте до 30 лет. Таким пациентам с 6–7-летне го возраста показано применение афереза ЛПНП с интервалом в 7–14 дней. Лечение необходимо сочетать с приемом статинов, не смотря на отсутствие или небольшое количество рецепторов ЛПНП в печени. В результате лечения происходит регрессия ксан том, улучшается периферический кровоток и реология крови, уст раняется дисфункция эндотелия сосудов, повышается толерант ность к физической нагрузке. По данным коронароангиограмм, длительная (годами) терапия аферезом ЛПНП предотвращает раз витие новых стенозирующих поражений в коронарных артериях и в большинстве случаев приводит к стабилизации и/или регрес сии стенозирующих бляшек с существенным уменьшением их протяженности. У пациентов с ИБС существенно уменьшается ча стота приступов стенокардии и улучшается качество жизни. Важ но отметить, что у больных, находящихся на аферезе ЛПНП, суще ственно снижается риск развития новых ИМ и инсультов.

Важным преимуществом афереза ЛПНП является его возмож ность удалять из плазмы крови атерогенный фактор ЛП(а), на кото рый практически не влияют лекарственные средства, за исключе нием никотиновой кислоты. Особо следует отметить возможность регрессии атеросклероза у пациентов с ИБС, с выраженным, часто наследственно детерминированным повышением концентрации ЛП(а) (60 мг/дл) с помощью метода ЛП(а)-афереза. Это обстоя тельство особенно важно для больных, перенесших аортокоронар ное шунтирование или стентирование коронарных артерий.

12.8. Особенности проведения афереза ЛПНП у детей Своевременное начало лечения методами ЛПНП-афереза предотвращает развитие ИБС у детей, страдающих тяжелыми формами СГХС. Детям до 10 лет нельзя проводить терапию статинами из-за их системного действия и опасности повлиять на стероидогенез, поэтому аферез ЛПНП, лишенный системно го влияния на организм, является безальтернативным видом лечения СГХС у детей. Основное условие – ребенок должен иметь вес не менее 20 кг.

12.9. Особенности проведения афереза ЛПНП у беременных Применение афереза ЛПНП показано беременным больным с рефрактерной ГХС, особенно с ее наследственными формами, учитывая противопоказание к назначению статинов у этой ка тегории больных.

12.10. Влияние афереза ЛПНП на атеросклеротический процесс в коронарных артериях Начиная с 1992 года были опубликованы результаты 8 ис следований с оценкой состояния коронарного русла по данным селективной коронарографии у больных, находящихся на раз личных видах афереза ЛПНП. Эти исследования включали в се бя пять неконтролируемых, одно контролируемое, но не рандо мизированное и два контролируемых рандомизированных ис следования. Большое количество неконтролируемых исследо ваний связано с этической проблемой рандомизации пациентов с прогрессирующим атеросклерозом в контрольную группу, да же несмотря на максимальную терапию холестеринснижающи ми препаратами.

По данным этих исследований, снижение ХС ЛПНП в зави симости от вида терапии распределялось следующим образом: у пациентов на диетотерапии – на 7,5%, на лекарственной тера пии – на 35%, на аферезе ЛПНП – на 53%. В этих трех группах прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях на блюдалось у 46, 33 и 18% пациентов соответственно, тогда как стабилизация процесса и его регрессия – у 54, 67 и 82% респон дентов соответственно.

12.11. Клиническая эффективность Применение ЛПНП- и ЛП(а)-афереза в лечении пациентов с СГХС, оцениваемое по данным литературы, снижает различные коронарные осложнения на 70%. В исследовании «LAARS» было показано улучшение перфузии миокарда, наблюдаемое в группе больных, получавших аферез ЛПНП, но не в группе лекарствен ной терапии. На фоне терапии ЛП(а)-аферезом величина ТИМ увеличивалась в группе лекарственной терапии и уменьшалась в группе афереза ЛПНП.

12.12. Показания к аферезу ЛПНП и ЛП(а)-аферезу:

1. Гомозиготная форма СГХС – абсолютное показание.

2. Гетерозиготная форма СГХС (тяжелое течение). Недоста точный эффект от медикаментозной терапии и/или неперено симость лекарственных препаратов.

3. Другие формы ГХС, рефрактерные к максимальной меди каментозной терапии у больных с ИБС.

4. Повышенное содержание ЛП(а) (более 60 мг/дл) у больных с ИБС в сочетании с рефрактерной к терапии ГХС.

5. У больных ДЛП, рефрактерных к гиполипидемической те рапии, перенесших ангиопластику коронарных артерий или операцию АКШ, предотвращение рестенозов и окклюзий шун тов и стентов.

12.13. Противопоказания:

1. Непереносимость экстракорпорального кровообращения.

2. Пациенты (дети) весом менее 20 кг.

3. Кровоточивость или невозможность использования гепа рина.

4. Аллергия на компоненты процедуры.

5. Выраженные нарушения гемодинамики, сердечная недо статочность, тяжелая аритмия, аневризма аорты, декомпенси рованные пороки сердца.

В соответствии с рекомендациями, существующими в Гер мании, США и Англии, страховые компании этих стран оплачи вают аферез ЛПНП, также как и гемодиализ.

В Германии Federal Committee of Physicians and Health Insurance Funds, в США The Food and Drug Administration (FDA), в Англии Proposed Heart-UK Criteria for Apheresis рекомендуют применять аферез ЛПНП при гомозиготной гиперхолестерине мии и выраженной гиперхолестеринемии, когда строгая диета и лекарственная терапия не привели к достижению целевых зна чений и уровень ЛП(а) превышает 60 мг/дл у больных с ИБС.

13. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФОРМИРОВАНИЮ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ПАЦИЕНТА К ЛЕЧЕНИЮ И ЗДОРОВОМУ ОБРАЗУ ЖИЗНИ Неприверженность, или несоблюдение пациентами реко мендаций, является важной проблемой, которая вносит вклад в снижение контроля уровня ХС: ухудшается здоровье пациен тов, неэффективно используются ресурсы здравоохранения. В реальной практике приверженность пациентов к гиполипиде мической терапии оказывается ниже, чем в клинических иссле дованиях. Через 1 год после начала терапии статинами от 15 до 60% пациентов прекращают лечение.

13.1. Определение и оценка приверженности Приверженность (или комплаентность) – это степень совпа дения поведения пациента с рекомендациями врача. Наиболее часто приверженность в отношении лекарственной терапии оп ределяется как прием, по крайней мере, 80% препарата от должного. Примерами неприверженности к терапии являются прием лекарственного препарата в несоответствующей дозе, в неправильное время, с перерывами, пропуски визитов к врачу.

«Золотого стандарта» для оценки приверженности к лече нию не существует. Используются фармакологические, клини ческие, физические методы оценки приверженности, а также специально разработанные опросники и шкалы. Примером ва лидированного теста оценки приверженности к лечению явля ется опросник Мориски–Грина. Косвенными признаками хоро шей приверженности служит ведение пациентом дневника са моконтроля с отметками приема препаратов. Оценивать при верженность следует, применяя несколько подходов.

13.2. Факторы, влияющие на приверженность Неприверженность – это осознанное решение, принятое па циентом в результате собственного анализа затрат/выгод, оценки соотношения (стоимость + риск)/польза вмешательства на ос новании собственных представлений и доступной информации.

Низкая приверженность наблюдается вне зависимости от возрас та, пола, образовательного и социально-экономического статуса, заболевания, тяжести состояния – причины ее многочисленны.

При хронических заболеваниях приверженность снижается с те чением времени. Все причины, определяющие приверженность к рекомендациям, классифицируют как связанные с пациентом, врачом, характером самой терапии, организационные.

13.2.1. Факторы, влияющие на приверженность к лечению, связанные с пациентом Нездоровый образ жизни (курение, низкая физическая актив ность, чрезмерное употребление алкоголя) ассоциируются с низ кой приверженностью. Индивидуальные социальные и культур ные факторы, информированность о факторах риска также влия ют на уровень приверженности. Социальное окружение больного часто определяет другие ценности в повседневной жизни.

Одним из важных психологических факторов, влияющих на приверженность пациентов к лечению, является готовность к из менениям в поведении. В соответствии с теорией Prochaska про цесс изменений в поведении описывается спиральной моделью и проходит несколько последовательных стадий. Переход из одной стадии в другую зависит от индивидуального соотношения аргу ментов «за» и «против». Типичным для спиральной модели изме нения поведения является рецидив (возврат к «неправильному»

поведению), который может произойти на любой из стадий.

Врачам необходимо соотносить свою тактику со степенью готовности пациента к изменениям в поведении: стимулиро вать к переходу на более высокую ступень, поддерживать в слу чае рецидива. Для применения соответствующих подходов нуж но определить, на какой стадии находится больной. Вначале следует выяснить, изменил ли он что-нибудь в своем образе жизни в связи с выявленным заболеванием. Если нет, то наме ревается ли изменить? Пациент, который на данном этапе не со бирается ничего менять, находится на первой стадии (безразли чия). У пациента, планирующего изменить образ жизни, следу ет выяснить, когда именно он намерен начать действовать. От сутствие определенных сроков соответствует стадии размыш ления, а намерения начать изменения в течение ближайшего месяца свидетельствуют о стадии подготовки. Напротив, если пациент уже изменил образ жизни, важно определить, насколь ко ему удается поддерживать достигнутые изменения. Пациент, которому это удается в течение, по крайней мере, 6 месяцев, на ходится на стадии удержания. Неспособность поддерживать из менение образа жизни в течение 6 месяцев указывает на ста дию действия.

13.2.2. Проблемы приверженности, связанные с врачом.

Терапевтическая инертность Для успешного контроля ФР необходима не только привер женность пациента к рекомендациям, но и приверженность врача принципам рациональной терапии. Когда врач, зная о недостижении пациентом целевых уровней липидов, не пред принимает попыток изменить лечение, это расценивается как терапевтическая инертность, которую необходимо преодоле вать. Терапевтическая инертность может быть связана с пре увеличенной оценкой количества пациентов, достигших целе вого уровня липидов, недостатком информированности, обуча ющих и организационных программ, убеждением врача в том, что пациент не будет следовать большинству рекомендаций.

Для врача важно выявить собственные барьеры к привержен ности и попытаться свести их к минимуму.

13.2.3. Проблемы приверженности, связанные с характером терапии Переносимость, эффективность и удобство для больного вы бранного режима терапии – один из основных факторов, опреде ляющих приверженность лечению. Существует обратная зави симость между количеством принимаемых препаратов и при верженностью, что может быть связано с большей стоимостью многокомпонентной терапии, сложным режимом приема, субъ ективным неприятием данной терапии больным. Прием лекар ственных препаратов один, максимум два раза в день значитель но улучшает приверженность. Исследования показывают, что чем быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем луч ше в последующем приверженность больного этому лечению.

13.2.4. Проблемы приверженности, связанные с организацией здравоохранения Влияние социально-экономических факторов на компла ентность пациентов варьирует в различных странах и зависит от системы финансирования здравоохранения. Цена становит ся определяющим фактором, когда затраты на приобретение ле карственных препаратов полностью покрываются пациентами и они не способны выкупить назначенные препараты.

13.3. Эффективные стратегии для улучшения приверженности Предложены эффективные стратегии для повышения при верженности пациентов к здоровому образу жизни и длитель ной терапии: обучение пациентов, выбор индивидуального ре жима терапии, обеспечение обратной связи с пациентами, обес печение социальной поддержки, сотрудничество с другими спе циалистами (таблица 12).

Таблица Пути разрешения проблем приверженности к лечению Информирование пациента о заболевании и лечении:

– Оценить понимание и принятие заболевания пациентом, его ожидания от длительно го наблюдения и лечения.

– Обсудить имеющиеся сомнения и прояснить непонятные моменты.

– Информировать пациента об имеющемся у него уровне липидов.

– Согласовать с пациентом целевые уровни липидов.

– Информировать пациента о рекомендованных изменениях образа жизни, терапии и обеспечить его письменной информацией о назначениях.

– Выявлять проблемы, которые беспокоят пациента, предоставлять ему возможности выработать стратегию поведения для выполнения рекомендаций.

– Подчеркивать необходимость длительного лечения, несмотря на достижение целевых уровней липидов.

Подбор индивидуального режима терапии:

– Вовлекать пациента в принятие решений.

– Определять вместе с пациентом реальные краткосрочные цели в отношении измене ния образа жизни и лечения.

– Включать терапию в образ жизни пациента.

– Обсуждать с пациентом возможные побочные эффекты препаратов.

– Поощрять самоконтроль.

– Минимизировать стоимость терапии.

Закрепление достигнутого:

– Обсуждать с пациентом имеющийся у него на данный момент уровень липидов во вре мя каждого визита.

– При каждом визите контролировать соблюдение пациентом рекомендаций, преду преждать пациента об этом.

– Поощрять поведение, направленное на достижение контроля липидов.

– Убедиться, что пациент понял рекомендации в отношении режима терапии.

– Назначать пациенту дату следующего визита, прежде чем он покинет кабинет.

– Использовать памятки, напоминать пациенту о предстоящем визите по телефону, электронной почте.

– Планировать более частые визиты для пациентов, не приверженных лечению.

– Устанавливать контакт с пациентами, пропустившими визит.

Обеспечение социальной поддержки:

– При согласии пациента обучать членов его семьи для обеспечения ежедневной под держки в достижении контроля липидов.

– Организовать группы пациентов для улучшения взаимной поддержки и мотивации.

Взаимодействие с другими специалистами:

– Использовать навыки и знания медсестер, фельдшеров, фармацевтов, диетологов.

– Направлять пациента к специалистам для углубленного консультирования по опре деленным проблемам.

Осведомленность пациентов является необходимым, но не достаточным условием улучшения приверженности, если не предпринимаются соответствующие действия. Цель – не просто информировать больных, а убедить их изменить образ жизни. Ни обучения, ни действия не может быть без мотивации. Различают внутреннюю и внешнюю мотивацию. Внутренняя мотивация связана с индивидуальностью человека, это наиболее сильная и эффективная форма. Внешняя мотивация определяется награ дой или угрозой давления на человека извне. При использовании информационной печатной, аудио- и видеопродукции следует учитывать общий образовательный уровень пациентов, избегать необъективных материалов. Использование любых вспомога тельных и технических средств не должно заменять личного об щения врача и пациента. Люди со временем забывают получен ную информацию или получили ее в то время, когда были невос приимчивы к обучению, развиваются осложнения или возника ют другие заболевания, появляются новые методики лечения, больные приобретают опыт – все эти факторы диктуют необходи мость в предоставлении новой информации и новых навыков.

На каждом отрезке времени полезно сконцентрироваться на нескольких задачах. Цели и задачи должны быть простыми, четко сформулированными, достижимыми в течение ближай шего времени, оцениваемыми, принятыми и разделяемыми больным. Оценка результата должна быть сделана совместно пациентом и врачом.

Необходимую помощь врачу и больному в мониторинге хро нического заболевания и его лечения оказывает дневник паци ента, который отражает достигнутый больным прогресс и помо гает установлению партнерских отношений между врачом и па циентом. Во время каждого визита необходимо информировать больного об имеющемся у него в настоящий момент уровне ли пидов, интересоваться изменениями образа жизни и поведения, предоставлять пациенту рекомендации в письменном виде.

Взаимоотношения врача и пациента, основанные на дове рии, уважении и понимании, способствуют повышению привер женности, удовлетворенности больного лечением и улучшению состояния здоровья. Пациент рассматривается как полноправ ный член команды. Многие пациенты после первого визита не обращаются впоследствии за медицинской помощью, не прихо дят на назначенный прием, исчезают из поля зрения врача и не контролируют уровень липидов. Необходимо выяснить у паци ента (например, по телефону или электронной почте), выполня ет ли он рекомендации. Для напоминаний о визите врач может использовать блок-схемы, автоматическую телефонную систему оповещения, привлекать средний медицинский персонал.

Совмещение поведения, связанного с приверженностью, с обыденными привычками человека (например, приурочива ние приема лекарственного препарата ко времени чистки зу бов или бритья, утреннему кофе) позволяет не пропустить оче редной прием. Напоминания по телефону, почте, электронной почте помогают не забыть о приеме препарата. Использование особых упаковок препарата, коробочек для таблеток с индиви дуальными отделениями для каждого дня недели позволяет не только не забыть о времени приема лекарства, но и заметить, когда прием был пропущен.

Наблюдение пациента в липидных клиниках, которых пока, к сожалению, нет в России, но их прототипом может быть каби нет доврачебного контроля или профилактики, привлечение медсестер, диетологов, фармацевтов, инструкторов по ЛФК поз волит повысить эффективность вмешательств по формирова нию и поддержанию приверженности пациентов к здоровому образу жизни и терапии.

Использование эффективных стратегий повышения при верженности пациентами, врачами и организаторами здраво охранения может способствовать улучшению контроля липидов и снижению сердечно-сосудистого риска на популяционном уровне.

Для повышения приверженности к терапии важно также использовать удобные для приема формы препарата. Предпола гается, что большее количество препарата, которое одномо ментно покупает пациент в аптеке, способствует лучшей при верженности к терапии. Эта гипотеза в настоящее время прове ряется в рандомизированном клиническом исследовании.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новооб разования, нейропсихиатрические расстройства (включая расст ройства, обусловленные чрезмерным употреблением алкоголя и депрессией) являются основными причинами бремени болезней в Европе [Европейское бюро ВОЗ]. Наиболее распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями являются ишемические бо лезни сердца и цереброваскулярные болезни, которые в подавляю щем большинстве случаев обусловлены такими патологическими процессами, как атеросклероз и артериальная гипертензия. Еже годно от ИБС умирает около 7,2 млн человек в мире, а от острого на рушения мозгового кровообращения – еще 5 млн (то есть 73%).

В Российской Федерации доля смертей от сердечно-сосудис тых заболеваний в структуре общей смертности в 70-х годах про шлого века составляла 46,3%, в начале 80-х – 52–53%, в 2003 го ду – 56,1%, в 2006 году – 56,9%. Более высокая доля (до 60%) сер дечно-сосудистых болезней в структуре смертности отмечается только в странах, которые входили в состав СССР – Украина, Молдова, Казахстан, Туркменистан. В экономически развитых странах последние три десятилетия отмечается отчетливая тен денция к снижению доли сердечно-сосудистых заболеваний в структуре общей смертности (их доля не превышает 40%), при чем только 1 из 5 смертей по причине ССЗ случается в возрасте до 70 лет. В то же время в РФ почти каждая третья смерть по этой причине наступает в возрасте до 70 лет.

В 2006 году от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ умерло 1 238 182 человека, из них от ИБС – 607 717 и от цереброваскуляр ных заболеваний – 434 978. Их доля в структуре сердечно-сосудис той смертности в России составляет около 80%. По данным МЗиСР РФ, только в 2009 году удалось стабилизировать и несколько сни зить показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, однако официальные данные о показателях смертности на момент завершения данной работы еще не были опубликованы.

Развитие сердечно-сосудистой патологии является не только трагедией для каждого человека, но и приводит к огромному со циально-экономическому ущербу за счет трудопотерь, значи тельных расходов на лечение и реабилитацию больных. По про гнозам экспертов ВОЗ, «общественное бремя» (социальная и эко номическая нагрузка на общество), создаваемое сердечно-сосу дистыми болезнями, будет расти (общее число смертей от ССЗ к 2020 году достигнет 20 млн, а к 2040 году – 24 млн). В развиваю щихся странах – за счет роста количества случаев сердечно-со судистых заболеваний на фоне изменений условий и образа жизни, распространения факторов риска в сочетании с низкой приверженностью населения к профилактическим мероприяти ям и неадекватной медицинской помощью. Последние два фак тора обуславливают значительный рост распространенности ССЗ и смертности от ССЗ среди лиц моложе 70 лет. По данным Европейского общества кардиологов, из всех случаев госпиталь ного лечения сердечно-сосудистые заболевания в Европе состав ляли 40%, среднее число случаев госпитализации при данной патологии достигло 26,3 на 1000 человек (в РФ – 33 случая на 1000 человек). Среднее число случаев госпитализации с цереб роваскулярными болезнями у европейского населения составля ет 4,9 на 1000 человек (в РФ – 7,5 случаев на 1000 человек).

По данным Национального института сердца, легких и крови (США) сердечно-сосудистые заболевания – это самая «дорогосто ящая» группа болезней. Например, в Великобритании затраты (прямые и непрямые), связанные с ССЗ, составляют 7,06 млрд фунтов стерлингов ежегодно. В США затраты (медицинские и немедицинские), связанные с ишемической болезнью сердца и нарушением мозгового кровообращения, в 2004 году составили 403 млрд долл. (для сравнения, затраты, связанные с онкозабо леваниями, составили 190 млрд долл., а с ВИЧ-инфекцией – 28 млрд долл.). К сожалению, аналогичной статистики по РФ нет.


Научной основой профилактики ССЗ является концепция фак торов риска, которая широко используется во всем мире при прове дении профилактических мероприятий. Основываясь на концеп ции факторов риска, выделяют три стратегии профилактики ССЗ:

– популяционная, заключающаяся в воздействии на образ жизни с целью предупреждения появления факторов риска сре ди населения;

– стратегия высокого риска, заключающаяся в выявлении лиц с факторами риска ССЗ;

– стратегия вторичной профилактики, заключающаяся в вы явлении лиц с ранними клиническими проявлениями атероскле роза коронарных, сонных, церебральных, почечных артерий, ар терий нижних конечностей и проведении лечебно-профилакти ческих мероприятий с целью предупреждения прогрессирования заболеваний, ведущих к жизнеугрожающим и инвалидизирую щим осложнениям (например, инфаркт, инсульт).

Эти три стратегии не следует противопоставлять, они до полняют друг друга и максимальный эффект достигается при использовании всех трех стратегий.

Учитывая, что снижение концентрации ХС ЛПНП является одной из главных задач профилактики ССЗ, вызываемых атеро склерозом, решение проблемы может осуществляться в рамках:

– системы здравоохранения: активное выявление лиц с вы соким риском развития ССЗ и их осложнений с последующей комплексной поэтапной реализацией мероприятий, изложен ных в Российских национальных рекомендациях по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилакти ки и лечения атеросклероза. (Утверждены на Российском нацио нальном конгрессе кардиологов 8 октября 2009 года (г. Москва) и опубликованы в журнале «Кардиоваскулярная терапия и профи лактика» №6, приложение №3, 2009).

– межведомственных программ первичной профилактики, которые включают:

а) тесное взаимодействие системы здравоохранения с обще ственными организациями по укреплению здоровья и произво дителями пищевых продуктов;

б) осуществление краткосрочных, но регулярных кампаний в СМИ по информированию населения о мерах по укреплению здоровья (отказ от курения, физическая активность) и форми рованию навыков правильного питания, рекомендуемого для профилактики атеросклероза.

Принципы правильного питания подразумевают:

– умеренное потребление молочных продуктов (снятое мо локо, сыр с низким содержанием жира и обезжиренный йогурт) и яиц;

– предпочтение рыбы и домашней птицы (без кожи) перед мясными продуктами;

из мясных продуктов выбирать то щее мясо, без прослоек жира;

– регулярное потребление продуктов, содержащих:

– растительную клетчатку (овощи и фрукты, бобовые, злаки);

– пектины (свежие фрукты и ягоды);

– растительные станолы/стерины (соевое и рапсовое мас ло, молочные продукты «Данакор»);

– -3 ПНЖК (морская рыба жирных сортов: лосось, тунец, скумбрия и др.) В настоящее время МЗиСР РФ разработан Приказ (от 10 ию ня 2009 года №302н) «О мерах по реализации Постановления Правительства РФ от 18 мая 2009 г. №413 «О финансовом обеспече нии в 2009 году за счет ассигнований федерального бюджета меро приятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребле ния алкоголя и табака». Однако проблема реализации вышеописан ных стратегий носит межведомственный и межрегиональный ха рактер, требует комплексного подхода на государственном уровне, и решение ее должно строиться на основе консолидации целенаправ ленных скоординированных усилий федеральных органов исполни тельной власти, ведомственных служб здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, научных и общественных организаций.

Л и т е р ат у р а к гл а в е 1. 1. Болезни сердца;

под ред. Р. Г. Оганова, И. Г. Фоминой. – М.: Литера, 2006. – 848 с.

2. Демографический ежегодник России. 2008: стат. сб. – M.: Росстат, 2008. – 557 c.

3. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике // Рациональная фармакотер. в кардиол. – 2005. – № 3. – С. 57–65.

4. Жданов, В. С. Эволюция и патология атеросклероза у человека / В. С. Жда нов, А. М. Вихерт, Н. Г. Стернби. – М.: Триада-Х, 2002. – 143 с.

5. Оганов, Р. Г. Демографическая ситуация и сердечно-сосудистые забо левания в России: пути решения проблем / Р. Г. Оганов, Г. Я. Маслен никова // Кардиоваск. тер. и проф. – 2007. – Т. 6, № 8. – С. 7–14.

6. European Guidelines on CVD prevention. Executive Summary // Eur.

Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 1601–1610.

7. Ford, E. S. Expanding the decrease in the U.S. deaths from coronary dis ease, 1980–2000 / E. S. Ford, U. A. Ajani, J. B. Croft et al. // N. Engl. J.

Med. – 2007. – Vol. 356. – P. 2388–2398.

8. Freedman, D. S. Black-white differences in aortic fatty streaks in adoles cence and early adulthood: the Bogalusa Heart Study / D. S. Freedman, W. P. Newman, R. E. Traccy et al. // Circulation. – 1988. – Vol. 77. – P. 856–864.

9. Marquez, P. V. Dying too young (Summary) / P. V. Marquez: The World Bank, 2005. – 36 p.

10. Mendis, S. Atherosclerosis in children and young adults: an overview of the WHO and International Society and Federation of Cardiology Study on Pathological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study (1985–1995) / S. Mendis, P. Nordet, Y. E. Fernandez-Britto et al. // Prevention and Control. – 2005. – Vol. 1. – P. 3–15.

11. Preventing chronic diseases: a vital investment: WHO global report: World Health Organization, 2005. – 200 p.

12. WHO/Europe – Mortality indicators by 67 causes of death (HFA MDB), updated January 2010. Online version (www.euro.who.int/InformationSources/ Data/20011017_1).

Л и т е р ат у р а к гл а в е 1. 1. Оганов, Р. Г. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокар дии в Российской Федерации (международное исследование АТР –Angina Treatment Pattern) / Р. Г. Оганов, В. К. Лепахин, С. Б. Фитилев и др. // Кардиология. – 2003. – № 5. – С. 9–15.

2. Оганов, Р. Г. Особенности популяции, диагностика, вторичная профи лактика и антиангинальная терапия у пациентов с диагнозом стабиль ная стенокардия / Р. Г. Оганов, В. К. Лепахин, С. Б. Фитилев и др. // Кардиоваск. тер. и проф. – 2006. – № 1. – С. 49–55.

3. Оганов, Р. Г. Профилактическая кардиология / Р. Г. Оганов, А. М. Кали нина, Ю. М. Поздняков. – М.: Синергия, 2003. – 189 с.

4. Chambers, B. R. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis / B. R. Chambers, G. Donnan // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2005. – Issue 4, Art. No.: CD001923. DOI: 10.1002/14651858. CD001923. pub2.

5. Cina, C. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis / C. Cina, C. Clase, R. B. Haynes // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 1999. – Issue 3, Art. No.: CD001081. DOI: 10.1002/14651858.CD001081.

6. Ebrahim, S. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease / S. Ebrahim, A. Beswick, M. Burke, G. Davey Smith // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2006. – Issue 4, Art.

No.: CD001561. DOI: 10.1002/14651858. CD001561. pub2.

7. Foxcroft, D. Primary prevention for alcohol misuse in young people / D. Foxcroft, D. Ireland, G. Lowe, R. Breen // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2008. – Issue 4. The Cochrane Collaboration.

Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI: 10.1002/14651858.CD003024.

8. Getzche, P. C. Screening for breast cancer with mammography justifiable / P. C. Getzche // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2006. – 4No, CD001877.

9. Harlan, M. Krumholz financial barriers to health care and outcomes after acute myocardial infarction / M. Harlan // JAMA. – 2007. – Vol. 297. – P. 1063–1072.

10. Hyman, D. J. Self-reported hypertension treatment practices among pri mary care physicians: blood pressure thresholds, drug choices, and the role of guidelines and evidence-based medicine / D. J. Hyman, V. N. Pavlik // Arch. Intern. Med. – 2000. – Vol. 160. – P. 2281–2286.

11. Kahn, R. The impact of prevention on reducing the burden of cardiovascu lar disease / R. Kahn, R. M. Robertson, R. Smith, D. Eddy // Circulation. – 2008. – Vol. 118.

12. Sueta, C. A. Analysis of the degree of undertreatment of hyperlipidemia and congestive heart failure secondary to coronary artery disease / C. A. Sueta, M. Chowdhury, S. J. Boccuzzi et al. // Am. J. Cardiol. – 1999. – Vol. 83. – P. 1303–1307.

13. Wolff, T. Screening for carotid artery stenosis / T. Wolff, J. Guirguis-Blake, T. Miller et al. // An. Internal. Med. – 2007. – Vol. 147. – P. 860–870.

Р е к о м е н д у е м а я л и т е р ат у р а к р а з д е л у 1. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2006 г. // Официальное издание Минздравсоцразвития РФ. – М., 2007.

2. Оганов, Р. Г. Смертность от сердечно-сосудистых и других неинфекцион ных заболеваний среди трудоспособного населения России / Р. Г. Ога нов, Г. Я. Масленникова // Кардиоваск. тер. и проф. – 2002. – № 3. – С. 4–8.

3. Шальнова, С. А. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудис тых заболеваний в российской популяции / С. А. Шальнова, А. Д. Деев // Кардиоваск. тер. и проф. – 2005. – Т. 4, № 1. – С. 4–9.

4. Шальнова, С. А. Характеристика пациентов высокого риска. Результа ты эпидемиологической части научно-образовательной программы ОСКАР / С. А. Шальнова, А. Д. Деев // Кардиоваск. тер. и проф. – 2006. – № 6. – С. 58–63.


5. American Heart Association. Statistical Fact Sheet – Population // International Disease Statistics. – Dallas, Tex.: American Heart Associa tion, 2003.

6. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. – 2001. – Vol. 285. – P. 2486–2497.

Р е к о м е н д у е м а я л и т е р ат у р а к р а з д е л а м 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9.1–9.7, 10, 11, 12, 1. Baskes, L. M. Fibrates: what have we learned in the past 40 years? / L. M. Baskes et al. // Pharmacotherapy. – 2007. – Vol. 27, № 3. – P. 412–424.

2. Bays, H. Statin safety: an overview and assessment of the data-2005 / H. Bays // Am. J. Cardiol. – 2006. – Vol. 97. – P. 6C–26C.

3. Blackburn, D. F. Cardiovascular morbidity associated with nonadherence to statin therapy / D. F. Blackburn, R. T. Dobson, J. L. Blackburn, T. W. Wilson // Pharmacotherapy. – 2005. – Vol. 25, № 8. – P. 1035–1043.

4. Brown, B. G. Simvastatin and niacin, antioxidant vitamins, or the combi nation for the prevention of coronary disease // B. G. Brown, X. Q. Zhao, A. Chait et al. // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 1583–1592.

5. Bunce, N. H. Magnetic resonance of coronary arteries / N. H. Bunce, D. J. Pennell // Eur. Radiol. – 2001. – Vol. 11, № 5. – P. 721–731.

6. Calo, L. N-3 Fatty acids for the prevention of atrial fibrillation after coronary arterybypass surgery: a randomized, controlled trial / L. Calo et al. // J. Am. Coll. Card. – 2005. – Vol. 45. – P. 1723–1728.

7. Chapman, M. J. Fibrates in 2003: therapeutic action in atherogenic dyslipi daemia and future perspectives / M. J. Chapman // Atheroscl. – 2003. – Vol. 171. – P. 1–13.

8. Cheitlin, M. D. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocar diography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography), developed in collabora tion with the American Society of Echocardiography / M. D. Cheitlin, J. S. Alpert, W. F. Armstrong et al. // Circulation. – 1997. – Vol. 95. – P. 1686–1744.

9. Christopher, P. Cannon / P. Christopher // Contemporary Cardioligy.

10. Davidson, M. N. / M. N. Davidson et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2002. – Vol. 40. – P. 2125–2134.

11. Despres, Jp. Effects of micronized fenofibrate versus atorvastatin in the treatment of dyslipidaemic patients with low plasma HDL-cholesterol le vels: a 12-week randomized trial / Jp. Despres et al. // J. Intern. Med. – 2002. – P. 490–499.

12. Durrington, P. N. Rosuvastatin and fenofibrate alone and in combination in type 2 dibetes patient with combined hyperlipidaemia / P. N. Durrington, J. Tuomilehto, A. Hamann et al. // Diabetes Res. Clin. Practice. – 2004. – Vol. 64, № 2. – P. 137–151.

13. Elisaf, M. Effects of fibrates on serum metabolic parameters / M. Elisaf // Current. Med. Res. Opinion. – 2002. – Vol. 18, № 5. – P. 269–276.

14. Evans, M. Ciprofibrate therapy improves endothelial function and reduces postprandial lipemia and oxidative stress in type 2 diabetes mellitus / M. Evans, R. A. Anderson, J. Graham et al. // Circulation. – 2000. – Vol. 101, № 15. – P. 1773–1779.

15. Familial Hypercholesterolemia, a global perspective / WHO. Report of se cond.

16. Farnier, M. // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 153, № 2. – P. 335e1–8.

17. Feher, M. D. Atherogenic lipoprotein phenotype in type 2 diabetes: reversal with micronised fenofibrate / M. D. Feher, M. Caslake, J. Foxton et al. // Diabetes Metab. Res. Rev. – 1999. – Vol. 15. – P. 395–399.

18. Fenofibrate // Drugs. – 2007. – Vol. 67, № 1. – P. 121–153.

19. Gibbons, R. J. ACC/AHA guidelines for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing) / R. J. Gibbons, G. J. Balady, J. W. Beasley et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 1997. – Vol. 30. – P. 260–311.

20. Gotto, A. M. Jr. Statins, cardiovascular disease, and drug safety / A. M. Got to Jr. // Am. J. Cardiol. – 2006. – Vol. 97. – P. 3C–5C.

21. Graham, I. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: ex-ecutive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular dis ease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) / I. Graham, D. Atar, K. Borch-Johnsen et al. // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. – 2007. – Vol. 14 (Suppl. 2). – P. E1–E40.

22. Greenland, P. ACCF/AHA 2007 Clinical Expert Consensus Document on Coronary Artery Calcium Scoring By Computed Tomography in Global Cardiovascular Risk Assessment and in Evaluation of Patients With Chest Pain / P. Greenland, P. O. Bonow, B. H. Brundage et al. // JACC. – 2007. – Vol. 49, № 3. – P. 378–402.

23. Grundy, S. M. Effectiveness and tolerability of simvastatin plus fenofibrate for combined hyperlipideamia (the SAFARI trial) / S. M. Grundy, G. L. Vega, Z. Yuan et al. // Am. J. Cardiol. – 2006. – Vol. 98, № 3. – P. 427–428.

24. Heart Protection Study (HPS) Collaborative Group / MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes // Lancet. – 2003. – Vol. 361, № 14. – P. 2005–2016.

25. Hendel, R. C. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ ASNC/NASCI/SCAI/SIR Appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging / R. C. Hendel et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 48, № 7. – P. 1475–1497.

26. JUPITER Study group. Rosuvastatin in the primary prevention of cardio vascular disease among patients with low levels of lowdensitylipoprotein cholesterol and elevated high-sensitivity C-reactive protein: rationale and design of the JUPITER trial // Circulation. – 2003. – Vol. 108. – P. 2292–2297.

27. Kassianov, G. Lipid Disorders. Bestmedicine.

28. Kastelein, J. Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholes terolaemia / J. Kastelein, F. Akdim et al. // New Engl. J. Med. – 2008. – Vol. 358. – P. 1431–1443.

29. Keating, G. M. Fenofibrate: a review of its use in primary dyslipidaemia, the meta bolic syndrome and type 2 diabetes mellitus / G. M. Keating, K. F. Croom // Drugs. – 2007. – Vol. 67, № 1. – P. 121–153.

30. Knapp, H. H. Efficacy and safety of combination simvastatin and coleseve lam in patients with primary hypercholesterolemia / H. H. Knapp, et al. // Am. J. Med. – 2001. – Vol. 110. – P. 352–360.

31. Kroon, A. A. LDL-apheresis Atherosclerosis Regression Study (LAARS).

Effect of aggressive versus conventional lipid lowering treatment on coro nary atherosclerosis / A. A. Kroon, W. R. Aengevaeren, T. van der Werf et al. // Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P. 1826–1835.

32. Law, M. Statin safety: a systematic review / M. Law, A. R. Rudnicka // Am. J. Cardiol. – 2006. – Vol. 97. – P. 52C–60C.

33. Lipid modification / National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008.

34 McKenney, J. M. Final conclusions and recommendations of the National Lipid Association Statin Safety Assessment Task Force / J. M. McKenney et al. // Am. J. Cardiol. – 2006. – Vol. 97. – P. 89C–94C.

35. Mikhailides, D. P. Prothrombotic and lipoprotein variables in patients attending a cardiovascular risk management clinic: response to ciprofi brate or lifestyle advice / D. P. Mikhailides et al. // Int. Angiol. – 1998. – Vol. 17. – P. 225–233.

36. Pitt, B. Pravastatin limitation of atherosclerosis in the coronary arteries (PLAC-I): reduction in atherosclerosis progression and linical events / B. Pitt, G. B. Mancini, S. G. Ellis et al. // JACC. – 1995. – Vol. 26. – P. 1113–1145.

37. Recommendations for the use of LDL apheresis in the UK // Heart (UK) LDL Apheresis Working Group.

38. Ritchie, J. L. Guidelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging:

report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Committee on Radionuclide Imaging), developed in collabo ration with the American Society of Nuclear Cardiology / J. L. Ritchie, T. M. Bateman, R. O. Bonow et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 1995. – Vol. 25. – P. 521–547.

39. Russell, S. et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print published online ahead of print November 4, 2008.

40. Sabate, E. Adherence to long-term therapies: evidence for action / E. Sabate. – Geneva: World Health Organization, 2003.

41. Scanloni, P. J. ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Coronary Angiography) / P. J. Scanloni, D. P. Faxon, A. M Audet. et al. // JACC. – 1999. – Vol. 33. – P. 756–1824.

42. Schedlbauer, A. How can adherence to lipid-lowering medication be improved? A systematic review of randomized controlled trials / A. Schedlbauer, K. Schroeder, T. Fahey // Fam. Pract. – 2007. – Vol. 24. – P. 380–387.

43. Sidney, С. S. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update:

Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute / С. S. Sidney, A. Jerilyn, N. B. Steven et al. // Circulation. – 2006. – Vol. 113. – P. 2363–2372.

44. Singh, I. M. High-density lipoprotein as a therapeutic target: a systematic review / I. M. Singh et al. // JAMA. – 2007. – Vol. 298. – P. 786–798.

45. Steinmetz, A. Atherogenic lipoprotein phenotype in type 2 diabetes: reversal with micronised fenofibrate / A. Steinmetz et al. // J. Cardiovasc.

Pharmacol. – 1996. – Vol. 27. – P. 563–570.

46. Stone, N. Management of Lipids in Clinical Practice / N. Stone, C. Blum, E. Winslow. – 1997.

47. Taylor, A. J. ARBITER-II: a double-blind, placebo-controlled study of extended-release niacin on atherosclerosis progression in secondary preven tion patients treated with statins / A. J. Taylor, L. E. Sullenberger, H. J. Lee et al.// Circulation. – 2004. – Vol. 110, № 23. – P. 3512–3517.

48. Taylor, A. J. Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol (ARBITER) 2: a double-blind, placebo-controlled study of extended-release niacin on atherosclerosis progression in secondary prevention patients treated with statins / A. J. Taylor, L. E. Sullenberger, H. J. Lee et al. // Circulation. – 2004. – Vol. 110. – P. 3512–3517.

49. Thompson, G. R. A handbook of hyperlipidaemia. – Second Edition. – 1994. – P. 8.

50. Thompson, G. R. Assessment of long-term plasma exchange for familial hypercholesterolemia / G. R. Thompson, N. B. Myant, D. Kilpatrick et al. // Br. Heart J. – 1980. – Vol. 43. – P. 680–688.

51. Thompson, G. Dyslipidaemia in Clinical Practice / G. Thompson, J. Morrell, P. Wilson.

52. Thompson, G. R. Improved survival of patients with homozygous familial hypercholesterolemia treated by plasma exchange / G. R. Thompson, J. P. Miller, J. L. Breslow // Br. Med. J. – 1985. – Vol. 291. – P. 1671–1673.

53. Thompson, G. R. Plasma exchange in management of homozygous familial hypercholesterolemia / G. R. Thompson, R. Lowenthal, R. Myant // Lancet. – 1975. – Vol. 1. – P. 1208–1211.

54. Thompson, P. D. An assessment of statin safety by muscle experts / P. D. Thompson et al. // Am. J. Cardiol. – 2006. – Vol. 97. – P. 69C–76C.

55. Tonstad, S. Effectiveness of low-dose lovastatin combined with low-dose colestipol in moderate to severe primary hypercholesterolaemia / S. Tonstad et al. // Scan. J. Clin. Lab. Invest. – 1993. – Vol. 53, № 5. – P. 457–463.

56. Tsai, C. H. et al. // J. Clin. Biochemistry and Nutrition. – 1995. – Vol. 19, № 2. – P. 115–121.

57. Vaughan, C. J. Update on statins: 2003 / C. J. Vaughan et al. // Circulation. – 2004. – Vol. 110. – P. 886–892.

Л и т е р ат у р а к гл а в е 9. 1. Оганов, Р. Г. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных за болеваний в здоровье населения России / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленни кова // Сердце. – 2003. – №2 (2). – С. 58–62.

2. Оганов, Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в Рос сии: успехи, неудачи, перспективы / Р. Г. Оганов // Терапевтический архив. – 2004. – № 6. – С. 22–24.

3. Fallon, U. B. Homocysteine and coronary heart disease in the Caerphilly cohort: a 10 years follow-up / U. B. Fallon et al. // Heart. – 2001. – Vol. 85 – P. 153–158.

4. Heart Disease and Stroke Statistics – 2006. Update a Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. – 2006. – Vol. 113. – P. 85–151.

5. Pasternak, R. C. 27th Bethesda Conference: matching the intensity of risk fac tor management with the hazard for coronary heart disease / R. C. Pasternak, S. H. Grundy, D. Levy, P. D. Thompson // J. Am. Coll. Cardiol. – 1996. – Vol. 27. – Р. 978–990.

Л и т е р ат у р а к гл а в е 9. 1. Кузин, А. И. Артериальная гипертензия и сахарный диабет II типа у больных метаболическим синдромом: особенности влияния на липид ный спектр / А. И. Кузин, М. А. Чередникова, А. А. Васин, О. В. Каме рер // Артериальная гипертензия. – 2003. – № 2 (9). – С. 67–70.

2. Оганов, Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в Рос сии / Р. Г. Оганов // Тер. арх. – 2004. – № 6. – С. 22–24.

3. Сидоренко, Б. А. Разные лица артериальной гипертонии / Б. А. Сидо ренко, М. О. Угрюмова // Кардиология. – 2001. – № 10. – С. 86–95.

4. Adult Treatment Panel III: Summary of third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evalua tion and treatment of high blood cholesterol in adults // JAMA. – 2001. – Vol. 285. – P. 2486–2497.

5. Barreto-Filho, J. A. S. Hypercholesterolaemia blunts foream vasorelax ation and enhances the pressor response during acute systemic hypoxia / J. A. S. Barreto-Filho, F. M. Consolin-Colombo, G. M. Guerra-Riccio et al. // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2003. – Vol. 23, № 9. – P. 1660–1666.

6. Friedwald, W. T. Estimation of the concentration of lowdensity lipopro tein cholesterol in plasma, without usef the preparative ultracentrifuge / W. T. Friedwald, R. I. Levy, D. S. Fredrickson // Clin. Chem. –1972. – Vol. 18. – P. 499–502.

7. Muntner, P. The impact of JNC: VI guidelines on treatment recommenda tions in tge US population / P. Muntner, J. He, E. J. Roccella // Hypertension. – 2002. – Vol. 39, № 4. – P. 897–902.

8. Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice: Recommenda tions of the Second Joint Task Force of the European and other Societies on Coronary Prevention // Eur. Heart J. – 1998. – Vol. 19. – P. 1434–1503.

9. Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice:

Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention // Atherosclerosis. – 1998. – Vol. 140. – P. 199–270.

10. Yusuf, S. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-con trol syudy / S. Yusuf, S. Hawken, S. Oupuu // Lancet. – 2004. – Vol. 364, № 9438. – P. 937–952.

Л и т е р ат у р а к гл а в е 9. 1 1. Белоусов, Ю. Б. Результаты исследования EUROPA / Ю. Б. Белоусов // Качественная клинич. практика. – 2003. – № 4. – С. 35–43.

2. Бокерия, Л. А. Клинико-социальная характеристика взрослых пациен тов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и потребность в отдельных видах лечебно-диагностической помощи (по данным исследования сре ди пациентов, обратившихся в государственные медицинские учреж дения) / Л. А. Бокерия, И. Н. Ступаков, И. В. Самородская и др. // Об ществен. здоровье и профилактика заболеваний. – 2007. – № 5. – С. 50–54.

3. Бокерия, Л. А. Роль клинико-эпидемиологических исследований в оцен ке потребности в кардиохирургических методах лечения / Л. А. Боке рия, И. Н. Ступаков, И. В. Самородская, Е. В. Болотова // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2007. – № 5. – С. 74–79.

4. Калинина, А. М. Обучение пациентов как фактор эффективного кон троля артериальной гипертонии – программа НОКТЮРН / А. М. Кали нина, Р. Г. Оганов, Д. В. Небиеридзе // Кардиоваск. терапия и профи лактика. – 2006. – № 3. – С. 5–14.

5. К здоровой России. Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний: приоритет – основные неинфекционные заболевания. – М., 1994. – 80 с.

6. Оганов, Р. Г. Особенности диагностики и терапии стабильной стено кардии в Российской Федерации (международное исследование ATP Angina Treatment Pattern) / Р. Г. Оганов // Кардиология. – 2003. – № 5. – С. 9–15.

7. Шальнова, С. А. Характеристика пациентов высокого риска. Результа ты эпидемиологической части научно-образовательной программы ОСКАР / С. А. Шальнова, А. Д. Деев // Кардиоваск. терапия и профи лактика. – 2006. – № 5. – С. 58–63.

8. Albert, C. M. DEFINITE Investigators.: Sex differences in outcome after implantable cardioverter defibrillator implantation in nonischemic car diomyopathy / C. M. Albert // Am. Heart J. – 2008. – Vol. 156. – P. 367–372.

9. Anderson, K. M. Cholesterol and mortality: 30 years of follow-up from the Framingham study / K. M. Anderson, W. P. Castelli, D. Levy // JAMA. – 1987. – Vol. 257. – P. 2176–2180.

10. Assman, G. The Munster Heart Study (PROCAM). Results of follow-up at 8 years / G. Assman, P. Cullen, H. Schulte // Eur. Heart J. – 1998. – Vol. (Suppl. A). – P. A2-11.

11. Bunescu, D. M. Coronary heart disease and cardiovascular risk factors among people aged 25-65 years, as seen in Romanian primary healthcare / D. M. Bunescu // Eur. J. Gen. Pract. – 2008. – Vol. 14. – P. 56–64.

12. Emberson, J. Evaluating the impact of population and high-risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease / J. Emberson et al. // Eur. Heart J. – 2004. – Vol. 25. – P. 484–491.

13. Low, M. R. By how much and how quickly does reduction in serum cho lesterol concentration lower risk of ischemic heart disease? / M. R. Low, N. J. Wald, S. G. Thomson // BMJ. – 1994. – Vol. 308. – P. 367–372.

14. Prospective Studies Collaboration. Blood cholesterol and vascular mortali ty by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55000 vascular deaths // Lancet. – 2007. – Vol. 370, № 9602. – P. 1829–1839.

15. Psaty, B. M. The association between lipid levels and the risks of incident myocardial infarction, stroke, and total mortality: The Cardiovascular Health Study / B. M. Psaty, M. Anderson, R. A. Kronmal et al. // J. Am.

Geriatr. Soc. – 2004. – Vol. 52. – P. 1639–1647.

Всё о холестерине НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН ИД № 03847 от 25.01. 119049, Москва, Ленинский проспект, Тел. 236-92- Заказ № 235. Тираж 1000 экз.

Формат 6090/16. Печать офсетная Усл. печ. л. 11,25. Уч.-изд. л. 9, Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.