авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 23 |

«КНИГА 2 Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh ...»

-- [ Страница 17 ] --

все другие аспекты жизни становятся вторичными. Страдаю щие синдромом нервно-психической анорексии пытаются достигнуть этой цели в первую очередь радикальным ограничением употребления высококалорийной пищи, в результате чего может развиться истощение организма. У страдающих булимией за неумеренным поглощением пищи следует рвота п избыточное использование слабительных средств. Потеря массы тела у страдающих були мией лиц невелика, несмотря на одержимость желанием поесть. Некоторые авторы считают, что нервно-психическая анорексия и булимия являются разными заболеваниями, в то время как другие классифицируют булимию как разновид ность нервно-психической анорексии. Очевидно, что существуют такие синдромы, при которых симптомы этих заболеваний перекрывают друг друга, поскольку у истощенных больных, заболевание которых соответствует критериям истинной анорексии, может отмечаться поведение, свойственное страдающим булимией больным, в то время как страдающие булимией пациенты часто проходят через фазу анорексии. В этой главе мы будем исходить из предположения, что два указанных заболевания характеризуются разными клиническими проявлениями первичного психического нарушения, сутью которого является навязчивая идея повышенного внимания к восприятию массы своего тела.

В табл. 73-1 представлены основные нарушения приема нищи.

Распространенность. Показатели распространешгости нервно-психической анорексии оцениваются в пределах от 0,4 до 1,5 на 100 000 населения. Сообща лось, что среди белых девочек-подростков, принадлежащих к среднему и высшему социальным слоям, распространенность этого заболевания высока и составляет 1 случай на 100 человек. Считают, что частота случаев нервно-психической ано рексии возрастает. Ее субклинические разновидности могут иметь место у 5 % женщин, относящихся к социально-экономической группе самого высокого риска.

Сведения о частоте случаев заболевания булимией менее определенны. Рвота после еды отмечается у 18 % студенток колледжей. Частота случаев самовы званной рвоты среди населения в целом составляет 1 2%, но полный булими ческий синдром встречается реже.

Диагноз. Диагноз как нервно-психической анорексии, так и булимии устанав ливают на основании клинических данных, никаких специальных диагностических тестов не существует. На протяжении многих лет основанием для постановки соответствующего диагноза при проведении исследовательских работ служил критерий Feighner и соавт. (табл. 73-2). Менее строгие показания были сформу лированы в Руководстве по диагностике и статистике психических заболева III) Американской психиатрической ассоциацией:

ний III (ДСПЗ 1. Сильная боязнь ожирения, которая не уменьшается но мере снижения массы тела.

2. Нарушение нормального восприятия своего тела;

например, заявление:

«чувствую, что я толстая» даже при наличии истощения.

3. Потеря массы тела, составляющая по меньшей мере 25 % от первона Т а б л и ц а 73-1. Нарушения приема пищи Б\лпмия Нервно-психическая анорексня Преобладающий пол боль- Женский Женский ных Метод контролирования Ограничение количества Рвота массы тела принимаемой пищи Переедание Несвойственно Постоянно Масса тела в момент по- Заметно сниженная Близкая к норме становки диагноза Превращенные в обряд Обычны Редки физические упражнения Аменорея -100% -50 % Асоциальное поведение Редко Часто Обычны Сердечно-сосудистые из- Несвойственны менения (брадикардия, гипотензия) Кожные изменения (гир- Обычны Редки сутизм, сухость, каро тинемия) Гипотермия Часто Редко Отеки Возможны Возможны Гипокалиемия,сердечные Медицинские осложнения Гипокалиемия, сердечные аритмии аритмии, аспирация со держимого желудка.

разрыв пищевода или желудка П р и м е ч а н и е. Эти признаки характерны для нервно-психической анорексии или булимии, встречающихся п изолированном виде. Но иногда развиваются смешанные синдромы и анорексия может эволюционировать в булимию (булимия трансформи руется в анорексию редко).

Т а б л и ц а 73-2. Критерии для постановки диагноза нервно-психической анорексии 1. Начало в возрасте до 25 лет.

2. Анорексия с потерей массы тела, составляющей по меньшей мере 25 % от пер воначальной массы тела.

3. Извращенное отношение к процессу приема пищи, пищевым продуктам или к массе своего тела, заставляющее перебороть чувство голода и пренебрегать предупреждениями, увещеваниями и угрозами.

4. Отсутствие какого-либо органического заболевания, которое могло бы быть причиной потери массы тела.

5. Отсутствие какого-либо иного психического заболевания.

6. Наличие но меньшей мере двух из следующих проявлений:

а) аменорея;

б) пушковые волосы;

в) брадикардия (стойкая частота сердечных сокращений в состоянии покоя — 60 в 1 мин или менее);

г) периоды сверхактивности;

д) эпизоды булимии;

е) рвота (может быть самовызванной) Из: Feigliner et al.

чальной массы, или (если созраст больной менее 18 лет) потеря массы тела, составляющая 25 % от суммы первоначальной массы тела и ожидаемой при бавки массы тела, определяемой по графикам рост — масса.

4. Отказ поддерживать массу тела сверх минимального значения нормальной • массы тела для данного возраста и роста.

Уникальность расстройства восприятия своего тела у больных с нарушениями приема пищи была подвергнута сомнению, и некоторые авторы рекомендовали пренебречь этим признаком на том основании, что у многих здоровых молодых женщин имеются такие же нарушения восприятия. Аналогично, 25-процентный показатель потери массы тела может быть слишком ограничивающим, особенно для детей. Предположительный диагноз нервно-психической анорексии можно считать оправданным, если будут установлены следующие данные: 1 — в анамне зе имеются сведения о большой потере массы тела;

2 — отсутствие какого-либо органического заболевания, которое могло бы вызвать такую потерю массы тела;

3 — отсутствие тяжелого первичного психического заболевания, которое могло бы быть причиной отказа от пищи;

4 — чрезмерное ограничение приема пищи1 в со четании или без сочетания с периодическим вызыванием рвоты;

5 — превращен ные в обряд физические, упражнения;

6 — отрицание наличия чувства голода, утомления или истощения.

Приведенные в ДСПЗ •— III критерии для диагностики булимии кажутся менее ценными. Описанная в этом руководстве картина булимии состоит в том, что в жизни субъекта, обладающего нормальной или почти нормальной массой тела, преобладает привычка к чрезмерному перееданию и отрыгиванию съеденно го в отсутствие физических изменении или симптомов, характерных для большой потери массы тела.

Этиология. Причина развития нервно-психической анорексии и булимии неизвестна. Хотя высказывалось предположение, что первопричиной является дисфункция гипоталамуса, однако факт восстановления до нормы нарушенных функций гипоталамуса при соответствующем увеличении массы тела указывает на то, что эти нарушения вторичны.

Большинство исследователей предпочитают гипотезу о психической этиологии этих нарушений, но существуют расхождения во мнениях относительно их при роды. Одни полагают, что эти нарушения начинаются в ответ на неадекватное или деструктивные межличностные отношения в семьях, относящихся к вер хушке среднего социального слоя, сильно ориентированных на достижение цели и успешно добивающихся ее. Несмотря на внешнюю видимость нормальных отношений, межличностные отношения среди членов семьи имеют тенденцию к неадекватности, часто принимающей такой вид отношений, при котором отец стремится достичь цели в своей работе, в то время как мать в поисках само утверждения посвящает себя воспитанию детей, и в процессе общения с ними избирает чрезмерно директивную позицию. О таких семьях часто говорят, что они «перепутаны», имея в виду, что в них стерты границы между поколениями и что родители и дети постоянно вовлекаются в проблемы друг друга. Привер женцы психоаналитической интерпретации склонны рассматривать анорексию как механизм, посредством которого больной восстанавливает контроль над своей собственной жизнью таким способом, который не поддается родительским указаниям. Неясно, каким образом такой ход событий может привести к воз никновению сильной боязни растолстеть, являющейся основным отличительным признаком как классической анорексии, так и булимии.

Хотя отсутствие психического заболевания служит одним из критериев для постановки диагноза (см. табл. 73-1), в настоящее время широко распространено мнение, что значительную роль в расстройствах, связанных с приемом пищи, играет депрессия. Есть данные об аномальных изменениях концентраций ме диаторов в спинномозговой жидкости, но неизвестно, являются ли они первичны ми или вторичными. В одной из работ сообщается о повышенной распространен ности гаплотипа HLA-Bwl6 среди лиц, страдающих нервно-психической анорек сией, но этот антиген может коррелировать скорее с депрессией, чем с самими нарушениями приема пищи.

Существующие в обществе стереотипы, вероятно, также играют важную роль в распространении нервно-психической анорексии. Жажда выглядеть здо ровой и стройной является мощным стимулом в современном обществе западных стран, и это может усиливать боязнь растолстеть у больных, страдающих раз вившейся анорексией, или же способствовать переходу пограничных состояний в полностью развившееся заболевание. Профессия также может играть опреде ленную роль, поскольку распространенность нервно-психической анорексии среди танцовщиц в 10 раз больше, чем среди населения в целом. Таким же образом спортсмены, особенно бегуны, часто стремятся уменьшить содержание жира в организме до очень низких значений (5—7%).

Какой бы из указанных механизмов ни действовал, поведенческие реакции становятся навязчивыми и трудно поддаются лечению.

Клиническая картина. В то время как нервно-психическая анорексия и були мия могут существовать у одного и того же больного, клинические картины этих нарушений обычно отличаются друг от друга.

Н е р в н о - п с и х и ч е с к а я а н о р е к с и н. Синдром нервно-психической анорексии обычно начинается перед достижением возраста половой зрелости или вскоре после него, но может развиться и в более поздние сроки (редко после 25 лет). Многие больные имели повышенную массу тела в детском возрасте.

Истощение больных равноценно истощению, наблюдавшемуся у узников кон центрационных лагерей во время второй мировой войны. Несмотря на большую потерю массы тела, больные отрицают наличие у них чувства голода, утомля емости или худобы. Часто они бывают физически активны и обычным для них является выполнение возведенных в обряд физических упражнений. После приема пищи может последовать энергичное выполнение вольных упражнений или пробежки. Одни могут проявлять чрезмерную озабоченность проблемой приема пищи, другие — детально обдумывают, какие блюда им желательны.

Если участие в каких-либо социальных мероприятиях вынуждает съесть больше обычного количества пищи, то при первой же возможности они вызывают у себя рвоту, часто в туалете общественных зданий. Как отмечалось ранее, в случае переедания больная также вызывает у себя рвоту. У таких больных почти всегда отмечается аменорея. Она обычно сопутствует потере массы тела или разви вается после нее, но у шестой части больных она может возникнуть раньше какого-либо физического изменения. Частыми явлениями бывают запоры и от сутствие толерантности к холоду. Последнее нарушение обусловлено предполо жительно дефектом регуляторного термогенеза, вторичным по отношению к дис функции гипоталамуса.

В затянувшихся случаях наблюдаются брадикардия, гипотермия и гипотен зия. Подкожный жир практически отсутствует. Интересно отметить, что ткань молочных желез часто бывает не изменена. Кожа может быть сухой и шелу шащейся и часто окрашенной в желтый цвет в результате каротинемии (эта окраска особенно заметна на ладонях). Волосистость тела увеличивается;

обычно это бывают мелкие пушковые волосы, но может отмечаться и истинный гир сутизм. Размер околоушных желез увеличивается, как и при других формах голо дания. Считают, что отеки в случае отсутствия гипоальбуминемии обусловлены тем, что объем внеклеточной жидкости не уменьшается пропорционально умень шению массы тела во время похудания. Отеки голеней и увеличенные около ушные железы, придающие полноту лицу, маскируют истинную степень исто щения у полностью одетой больной.

К числу изменений, выявляемых по результатам лабораторных анализов, относятся анемия и лейкопения (со снижением клеточности костного мозга), ги покалиемия и гипоальбуминемия. Уровни содержания fi-каротина в сыворотке крови имеют тенденцию к увеличению. Частая рвота или избыточное употреб ление слабительных средств приводят к развитию внепочечной азотемии. Кон центрация азота мочевины в крови может достигать 60 70 мг/дл. Концентра ционная способность почек нарушается, возможно, в результате притуплённой реакции на действие антидиуретического гормона. Высвобождение вазопрессина в ответ на осмотические сигналы также претерпевают изменения. Концентрация холестерина в плазме крови иногда бывает повышенной, но уровни содержания триглицеридов не повышаются, несмотря на низкую активность печеночных и липопротеидных липаз. Толерантность к глюкозе нарушается, как и при других видах голодания.

К разнообразным аномалиям относятся низкие уровни содержания IgO.

IgM и различных белков, входящих в систему комплемента. Несмотря на эти изменения, иммунная функция сохранена и развитие серьезных инфекционных заболеваний происходит редко. Концентрации железа и церулоплазмина в плазме крови сохраняются в норме, но способность связывать железо снижается. Содер жание цинка и меди в сыворотке крови снижается, но концентрации этих метал лов в волосах остаются нормальными. Концентрация амилазы в сыворотке крови может быть повышенной, если нет признаков или симптомов панкреатита.

Наблюдается ряд эндокринных нарушений. Базальные уровни содержания лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона при боль шой потере массы тела снижаются, а реакция ЛГ на либерин лютеинизирующего гормона ( Л Л Г ) ослабляется. Реакция ФСГ на Л Л Г находится в норме, хотя вре мя, необходимое для достижения.пиковых значений, может возрасти. Исследо вания 24-часового циркадного ритма секреции ЛГ указывают на возвращение типа его секреции, характерного для зрелого возраста, к типу секреции, харак терному для пубертатного периода или раннего периода наступления половой зрелости у девочек;

т. е. эпизодического высвобождения ЛГ не происходит сов сем или происходит только во время сна. Эти изменения частично относят на счет аменореи. Менструации восстанавливаются мосле прибавки массы тела хотя масса тела, необходимая для возобновления менструаций, может быть не сколько больше (приблизительно на 10 % ), чем масса тела, необходимая для начала циклической менструальной функции. Овуляторный менструальный цикл может быть вызван у страдающих нервно-психической анорексиеи больных с по мощью длительного лечения Л Л Г, что позволяет 'предположить нарушение вы свобождения гипофизарного гонадотропина вследствие дисфункции гипоталамуса.

Концентрация пролактина находится в норме. Уровни содержания эстрадиола в плазме крови низки, а содержание тестостерона находится в нормальных для женщин пределах. У мужчин, страдающих нервно-психической анорексиеи, кон центрации тестостерона снижены.

Концентрации соматотропного гормона (СГ) в базальном состоянии могут быть нормальными или повышенными. Их повышение происходит после инъекции либерина тиротропина (ЛТ), как и при других состояниях, для которых харак терны повышенные базальные уровни СГ, таких как акромегалия, уремия и бел ково-энергическая недостаточность питания. Концентрации инсулиноподобного фактора роста I (соматомедина С) низкие. Уровни содержания кортизола в плазме крови высоки, несмотря на то что скорости его образования не отли чаются от нормы;

это объясняется сниженным уровнем метаболизма кортизола и увеличением полупериода его существования в плазме крови. Результаты теста с подавлением дексаметазоном могут оказаться аномальными. Концентрации нор адреналина в плазме крови снижены.

Уровни содержания тироксина (Т 4 ) имеют тенденцию к небольшому сниже нию, но концентрация свободного Т4 находится в норме. Концентрации три йодтиронина (Т:)) снижены, в то время как уровни содержания обратно го Тз (гТз) повышены. Базальные уровни тиреотропного гормона (ТТГ) находят в пределах нормы, реакция ТТГ на ЛТ не изменена. Основным нарушением метаболизма гормона щитовидной железы является сниженная активность 5'-дей одиназы, способствующей превращению Т4 в Тл, а гТз — в дийодтиронин в тканях, находящихся вне щитовидной железы. Эти изменения характерны для голодания н болезней, приводящих к истощению, и не являются специфичными для нервно психической анорексии.

У страдающих нервно-психической анорексиеи женщин отмечается снижен ная плотность костей. Считают, что механизм этого явления связан с дефицитом эстрогена, а не нарушением метаболизма витамина D.

Б у л и м и я. Термином «булимия», что означает «волчий голод», обозна чает феномен обязательного эпизодического поглощения больших количеств пи щи, сочетающегося с осознанием того, что это ненормально, опасением, что не возможно прекратить поглощение пищи добровольно, и ощущением депрессии после окончания еды. Страдающие булимией лица одержимы болезненным стра хом растолстеть. Хотя пристрастие к неумеренному поглощению пищи может развиться при эмоциональных нарушениях нескольких типов, в анамнезе боль шой части больных булимией отмечается явная или скрытая нервно-психическая анорексия;

это позволяет предположить, что булимия представляет собой разно видность последней. После эпизодов неумеренного поглощения пищи больная вызывает у себя рвоту с последующим приемом большого количества слабитель ных средств или без него. Вначале рвоту вызывают засовыванием зубной щетки или пальцев руки в глотку, но в конечном итоге большинство больных обучаются вызывать у себя рвоту рефлекторно.

Эпизоды неумеренного поглощения пищи в активной фазе заболевания воз никают ежедневно;

в группе, состоящей из 40 больных, среднее число таких эпи зодов в неделю составляло 12 на 1 больного и колебалось от 1 эпизода до 46. Дли тельность таких эпизодов в среднем составляла 1,2 ч, но может достигать и 8 ч.

Количество поглощенной пищи может быть чудовищно большим и достигать 50 000 кал в сутки, хотя среднее количество потребляемых за один эпизод кало рий составляет приблизительно 3500. Больные отдают предпочтение продуктам с высоким содержанием углеводов и обычно употребляют больше одного пищевого продукта единовременно. Последовательность поглощения пищевых продуктов, описанная в одном сообщении, была такой: мороженое -»- хлеб -»• конфеты -+ пончики -- безалкагольные напитки. Термин «хаотический пищевой рацион» опи сывает картину такого поглощения пищи. Из-за высокого содержания сахара в таком пищевом рационе у больных булимией часто наблюдается кариес зубов.

Часто встречаются и другие нарушения поведения. Обычно больные держат в тайне, что они вызывают у себя рвоту после приема пищи, так что часто об этом не подозревают ни члены их семьи, ни друзья. Распространено воровство, чаще всего крадут пищевые продукты. Для больных булимией характерно зло употребление алкоголем и наркотиками: отмечается тенденция к более тяжелому течению депрессии, чем при нервно-психической анорексии, что обусловливает наличие риска самоубийства. Может наблюдаться истерическое поведение.

В семьях больных булимией отмечается более высокая частота эмоциональных нарушений, алкоголизма и употребления наркотиков, чем в семьях больных клас сической нервно-психической анорексией.

Несмотря на близкое родство с истинной нервно-психической анорексией, булимия имеет и ряд отличий. Хотя многие больные булимией достаточно худо щавы, потери массы тела до состояния истощения у них не отмечают;

обычно масса тела у них находится в пределах 15 % отклонений от нормального диапа зона значений идеальной массы тела, установленной в таблицах компаний по страхованию жизни. Часто наблюдаются колебания массы тела с циклической сменой ее увеличения и уменьшения. Некоторые больные имеют умеренный избыток массы тела. В противоположность больным нервно-психической анорек сией приблизительно у половины страдающих булимией женщин сохраняются менструации и некоторые из них способны забеременеть. Сохранность менструа ций, вероятно, отражает отсутствие чрезмерно больших потерь массы тела.

У больных булимией отмечается более высокая половая активность, чем у боль ных анорексией.

Физические изменения, связанные с булимией, обычно минимальны, хотя у лиц со значительной потерей массы тела могут проявляться некоторые из изме нений, наблюдаемых при нервно-психической анорексии.

Самой частой аномалией, выявляемой по результатам лабораторных иссле дований, является гипокалиемия с метаболическим алкалозом, вторичным по от ношению к рвоте и использованию слабительных средств. Систематическая оценка эндокринной системы не проводилась.

Прогноз. Течение нервно-психической анорексии очень разнообразно. В от даленные после начала заболевания сроки около 50 % больных достигают нор мальной массы тела, у 20 % отмечается улучшение состояния, но остается не лостаточная масса тела, у 20 % сохраняется анорексия, у 5 % развивается ожи рение и у 6 % отмечается летальный исход. Даже в тех случаях, когда происхо дит прибавка массы тела, признаки стойкого заболевания сохраняются, посколь ку 2 /з больных не могут преодолеть склонность к прерывистому режиму питания, неумеренному поглощению пищи, рвоте и использованию слабительных средств.

Летальный исход обычно наступает в результате голодания (главным образом вследствие развития сердечной аритмии) или самоубийства. К числу неблаго приятных прогностических признаков относятся: начало заболевания в пожилом возрасте, длительное его течение, наличие в анамнезе булимии или рвоты, чрез мерная потеря массы тела и наличие выраженной депрессии.

Прогноз при булимии хуже, чем при нервно-психической анорексии. вероятно, из-за сопутствующих более выраженных психических расстройств. Самоубийства при булимии происходят в 2 раза чаще. Свой вклад в более высокий показатель смертности вносят аспирационная пневмония, острое расширение желудка, раз рыв желудка или пищевода и панкреатит.

Лечение. Специфического лечения нервно-психической анорексии или булимии не существует. Сильный страх растолстеть в сочетании с нарушением восприятия, приводящим к чрезмерной оценке размеров своего тела, обусловливает высокую резистентность к проводимому лечению. Польза от привлечения психиатра к ле чению этих заболеваний невелика. То же самое можно сказать относительно целесообразности различных методик, направленных на изменение поведенческих реакций, и о групповой и семейной терапии. Заботливая поддержка со стороны чуткого врача может быть столь же эффективной, как и формальная психоте рапия. Необходимо вести регулярное наблюдение за больным с целью выявления.изменений массы его тела, пищевого рациона и рода физических упражнений.

Часто бывает полезным заключить с больным взаимоприемлемое, точно сформу лированное соглашение;

например, в том случае, если масса тела больного состав ляет 29,5 кг, а определяемая из таблиц фирм по страхованию жизни идеальная масса тела равна 52 кг, то на первом этапе можно поставить перед больным цель — достигнуть массы тела 40 кг. При каждом посещении врача больной должен получать от него заверения в том, что «мы не дадим Вам растолстеть».

Больному следует спокойно, но реалистично рассказать об опасностях, связанных с голоданием, включая и возможность внезапной смерти, сочетая это объяснение с заявлениями типа: «Моя работа заключается в том, чтобы помочь Вам спра виться с этим заболеванием, с тем чтобы Вы могли рассчитывать на достижение нормальной продолжительности жизни и чтобы эта жизнь была приемлемого ка чества». Врач должен восприниматься больным не как враг или заменитель роди телей, но как советчик и партнер по борьбе с болезнью.

Аналогичный подход следует применять и при лечении больных булимией.

Даже если не удастся остановить циклический процесс переедания - регурги тации, можно достигнуть более легкой цели, заключающейся в снижении коли чества единовременно поглощаемой пищи (чтобы свести к минимуму вероятность аспирации или разрыва желудка) и снижении частоты эпизодов переедания.

Поскольку булимия чаще сопровождается депрессией и антиобщественным пове:

дением, то необходимым бывает психиатрическое лечение.

Такие лекарственые средства, как фенитоин и ципрогептадин, недейственны при нарушениях питания. В настоящее время широко распространено приме нение антидепрессантов для лечения как нервно-психической анорексии, так и булимии. Наиболее лучшими, эффективными могут быть имизип и фенслзип (Phenolzine). Больным, страдающим рвотой, могут потребоваться добавки калия к пищевому рациону.

При тяжелом течении нервно-психической анорексии госпитализация может оказаться жизненно важным мероприятием. Резкое снижение массы тела на 35 % от идеальной может привести к внезапной смерти. Другими показаниями для госпитализации являются гипокалиемия, гипотензия и преренальная азотемия, обусловленная уменьшением объема крови. Если больной отказывается от еды, может потребоваться введение носожелудочного зонда, однако лучше постараться убедить больного, чтобы он начал принимать пищу. В начале лечения необходимо наблюдать за каждым приемом пищи больным и желательно, чтобы это делал один и тот же человек. Во время всего периода нахождения в лечебном учрежде нии больному никогда нельзя позволять принимать пищу одному, в отсутствие кого-либо из медперсонала. В редких случаях показано полное парентеральное питание.

В план лечения следует включить тренировку в принятии пищи, трудо вую терапию, групповую работу с семьей и индивидуальную психотерапию. Необ ходимо неоднократно подчеркивать «безопасность» принятия пищи и давать больному заверения в том, что прием пищи не вызовет ожирения. Некоторые спе циалисты считают, что всем больным нервно-психической анорексией тяжелой степени будет полезна госпитализация, но эта точка зрения не является обще принятой. Больные булимией обычно нуждаются в госпитализации только при наличии у них медицинских осложнений (например, аспирации содержимого желудка).

Лечение страдающих синдромом анорексии — булимии больных — это дли тельный процесс, изобилующий срывами и требующий настойчивости и упорства от самого больного, членов его семьи и лечащего врача.

Список литературы Feighner J. P. et a|. Diagnostic criteria for use psychiatric research. •• Arch. gen.

Psychiatry, 1972, 26,57.

Foster D. W. Eating disorders: Obesity and anorexia nervosa. — In: Williams Textbook of Endocrinology, 7th ed./Eds. J. D. Wilson, D. W. Foster. Philadel phia: Saunders, 1985, 1081 — 1107.

Harris R. T. Bulimarexia and related serious eating disorders with medical complications. — Ann. intern. Med., 1983, 99, 800.

Herzog D. В., Copeland P. M. Eating disorders. — N. Engl. J. Med., 1985, 313, 295.

Mitchell J. E. et al. Frequency and duration of binge-eating episodes in patients with bulimia. — Amer. J. Psychiatry, 1981, 138, 835.

Pyle R. L. et. al. Bulimia: A report of 344 cases. — J. Clin. Psychiatry, 1981, 42, 60.

Schwabe A. D. et al. Anorexia nervosa. — Ann. intern. Med., 1981, 94, 371.

Г Л А В А ДИЕТОТЕРАПИЯ Дэниел Рудмен (Daniel Rudman) Во многих клинических ситуациях может потребоваться изменение пищевого рациона. (I) На патогенез определенных хронических заболеваний влияет дли тельное воздействие на организм некоторых факторов, обусловленных пищевым рационом: поступление натрия при гинертензии, кальция — при остеомаляции и высококалорийной пищи — при ожирении представляет примеры таких си туаций. (2) Течение симптоматической стадии других заболеваний может улучшаться или ухудшаться под влиянием отдельных компонентов диеты, напри мер, натрия — при застойной сердечной недостаточности, белка - при уремии и глютенина — при г.пютеновой болезни. (3) Белково-энергетическую недоста точность питания, являющуюся следствием различных подострых или хрониче ских заболеваний, часто бывает возможно предотвратить или скорригировать с помощью новейших методик поддерживающей терапии путем изменения диеты.

(4) Лекарственная терапия может изменять потребности организма в опреде ленных питательных веществах;

например, противосудорожные средства хидан тоинового ряда снижают уровни содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови. И, наоборот, некоторые пищевые продукты могут влиять на эффективность лекарственных средств;

например, пищевые продукты, содержащие кальций, обра зуют комплексы с вводимым перорально тетрациклином и препятствуют его абеорбции.

В силу этих причин контролируемая диета приобретает решающее значение в программе лечения. Соответствующий период регулирования диеты может быть временным или постоянным. В некоторых ситуациях возникает необходимость в изменении физического состава пищи и даже способа ее введения при неболь шом изменении или даже в отсутствие изменения содержания незаменимых и за менимых питательных веществ в рационе. В других ситуациях может оказаться необходимым контролировать содержание в пище определенного питательного вещества. Корректировка диеты по содержанию какого-либо определенного пи тательного вещества не должна привести к недостатку или избытку других пи тательных веществ и потере вкусовых качеств пищи. Это требует от врача знания свойств питательных веществ, содержащихся в распространенных пищевых продуктах.

Распределение питательных веществ среди различных групп пищевых про дуктов. Поскольку содержание питательных веществ в разных пищевых продуктах различно, то для обеспечения адекватного питания диета должна содержать Т а б л и ц а 74-1. Содержание питательных веществ в четырех группах пищевых продуктов и сравнение их с рекомендуемыми нормами пищевого рациона ( Р Н П Р ) | | | j I Рибофлавин, мг Рекомендуемые Витамин Ё, мг Энергия, ккал Аскорбиновая Пантотеновая i Витамин BIJ.

s Кальции, мг г* кислота, мг Фосфор, мг кислота, мг Магний, мг Железо, мг Тиамин, мг Натрий, мг со Жир, г волокна, г Калий, мг X* Пищевые Пищевой Цинк, мг Белок, г X продукт X Углеводы, порции S.nj г;

t- то MKI О X X © И ? С Молочная группа Молоко 2 % жирности 2 чашки 288 0,19 0,5 0,19 298 854 62 0,.20 10 29 117 547 1, 5 0,2 1,0 1,9 1, Мясная группа Яйца I шт. 0,23 0 0,1 0,1 0, 0 0,05 1, 70 6 5 156 54 0,1 24 90 3 0,8 1. Мясо, рыба.

птица 115 г 0,26 0,59 1. 285 31 18 0 26 0 0,3 0,2 7,3 5,4 88- 430 14 274 9 0,8 3, Фруктово овощная группа Зеленые листвен ные овощи 2, / i/ и корне- 0,47 20 0,08 12 1 0 2 254 13 0,3 0 0,3 22 34 22 0, 0, 0, / 4 — /Л плоды чашки 13 0 5 0, 30 14 19 22, 7 0 4 0,05,, 0 Другие ово- ' 7з Л 0, 1 0 4 щи чашки 14 0 8 0,, 5 0,05 24 0 1 0 2 0 0,21,,, Картофель 0 113 3 1 UIT.

средней величи ны 1 17 1 0 3 0 1, 0 3 0,03,, 19, 12 0,04 44 0 1 0 10, 1 Цитрусовые 1 шт. Другие 16 13 0 6 0,, 0 4 01, 10 1 0 5, 50 0,22 0 22, фрукты 1 шт.

Хлебно-зер новая группа Каши из дроблено го зерна, витамини зирован ные или 14 75 21 11 0 5, 1 3 0.04 0, из цель- '/4 чаш., 0 0,22 0 01 135 4 1 29.

ных зерен ки Хлеб вита минизиро ванный ИЛИ ИЗ 1 9 0 8, 126 38, 17 0.

0 0 2 0 1 2 0 0,08, 6, цельных 205 2 39,, 3 куска 7 0 0, зерен Маргарин с повышен 1407 1 12 0 0 ной пита- 0 66 10,0 144 16 00 4 чай- 0 ( тельной ных ценностью ложки 4 7 91 1 128( 224 10,5 10, 1300 75 62 161 716 12,( 105 1 9 1 5 14,6 1,42 4 5,,, B e e r о...

Продолжение s 2 к я Пантотенов!

Кальций, MI Фолацин, MI Рекомендуе»

Аскорбиновг Витамин Вк Рибофлавин Энергия, кк Фосфор. м,г Витамин Be, I Железо, мг кислота, мг Углеводы, г Витамин А, кислота, мг Магний, мг Витамин Е, Ниацин, мг Тиамин, мг | волокна, г г Калий, мг Пищевые Цинк, мг Белок, г Жир, г порции X мг RE о.

МКГ j Рекомендуе мые нормы пищевого рациона Женщины (возраст 23- 18 15 1100 1875 2,0 3,0 400 4 - 7 3 800 800 2000 44 лет) 800 60 1,0 1,2 Мужчины (возраст 2 3 - ззоо 3 5625 2,2 3,0 400 4—7 800 800 350 10 2700 56 лет) 1000 60 1.6 1, Приведенные цифры представляют собой среднее содержание питательных веществ в соответствующей группе пищевых продуктов.

Взято из: «Рекомендуемые нормы пищевого рациона».

В связи с тем что не имеется достаточного объема информации, на основе которой можно было бы рассчитать рекомендуемую норму, здесь приведены диапазоны потребления количеств питательных веществ.

достаточно большое их количество (в среднем около 200). Равноценные по коли честву калорий порции мяса и фруктов, например, абсолютно различны по со держанию питательных веществ.

Все пищевые продукты разделены на группы, содержащие сходные пита тельные вещества. Четыре наиболее распространенные группы пищевых про дуктов составляют молочные, мясо-бобовые, фруктово-овощные и хлебно-зерно вые продукты (табл. 74-1). Рекомендуемое число порций продуктов питания из этих групп удовлетворяет приблизительно 3 / 4 всех потребностей в незаменимых питательных веществах. Для полного удовлетворения потребностей организма в энергии, а также в определенных витаминах и минералах следует выбрать до полнительный набор пищевых продуктов.

Часто бывает целесообразно осуществление контроля за поступлением в организм с целью увеличения или уменьшения количества какого-либо кон кретного компонента пищевых продуктов или питательного вещества, таких как натрий, калий, лактоза или оксалаты. В связи с этим были составлены списки пищевых продуктов, являющихся наиболее богатыми источниками соответст вующих элементов (табл. 74-2). В дополнение к этому для больных сахарным диабетом была разработана система замены пищевых продуктов (табл. 74-3), призванная облегчить решение вопроса о замене одного пищевого продукта другим в пределах одной группы продуктов и обеспечить необходимую маневрен ность при планировании диеты и ее разнообразие.

Для достижения определенных терапевтических целей можно ограничить число применяемых групп или каких либо конкретных пищевых продуктов или же, напротив, увеличить их число. Однако модификация такого рода может привести к недостатку или избытку других питательных веществ, присутствующих в высоких концентрациях в тех пищевых продуктах, которые будут изъяты из диеты или добавлены в нее.

Т а б л и ц а 74-2. Пищевые продукты, содержащие большие количества определенных питательных веществ Натрий Соль, кетчуп, горчица Сыр, пахта Соевый соус, соус для жаренного на Соленые орешки, арахисовое масло вертеле мяса Ворчестерширский соус Блинная мука, смеси для выпечки бисквитов Бульонные кубики Соленые крекеры, хрустящий карто Мясо и рыба промышленного приго фель, воздушная кукуруза товления или соленые и копченые Консервы (за исключением фруктовых) Соленые или маринованные огурцы, маслины Промышленно приготовленные припра вы к салатам Сухие полуфабрикаты из дробленого зерна Калий О в о щ и : артишоки, побеги бамбука, Молоко свекла, мангольд, сухие бобы, грибы, Мясо, рыба, птица картофель, шпинат, батат, помидо Ф р у к т ы : абрикосы, авокадо, бана ны, мускусные дыни, финики, белые ры, тыква мускатные дыни, апельсины, сливы, изюм Оксалаты Шпинат Миндаль, орехи кешу Шоколад, какао Ревень Чай Листья одуванчика Лактоза Молоко, молочные продукты Молочный шоколад, жевательная ре Сыр зинка Смеси промышленного приготовления Некоторые заменители сахара для панирования и десертных блюд Пищевые продукты, содержащие сле дующие ингредиенты: молоко, по Панированный мясной фарш промыш рошковое молоко, творог, сыворотка, ленного приготовления сухая сыворотка, деминерализован Супы-пюре и сухие супы ная сыворотка, лактоза Овощные пюре, панированные и про масленные овоши Из: Handbook of Chemical Dietetics и Rudman et al.

Т а б л и ц а 74-3. Пищевые продукты, подлежащие замене при диабете Размер Продукты Углеводы, г Белок, г Жир, г порции Молоко снятое 225 г 8 Мясо: 28 г постное 0 7 полужирное 0 7 очень жирное 0 7 Хлеб-каша 1 кусок 15 2 или '/г чашки Овощи 5 2 '/г чашки Фрукты Согласно 10 0 списку Жир 1 чайная 0 0 ложка Модификация диеты. Консистенция пищи. Консистенцию пиши можно видоизменять от твердой до пюреобразной и жидкой. Пиша м я г к о й консистенции соответствует обычному пищевому рациону, несколько видоизме ненному при приготовлении для облегчения процесса жевания. Мясо, например, в этом случае можно пропустить через мясорубку. Пища п ю р е о б р а з н о й консистенции соответствует обычному пищевому рациону с адекватным содер жанием питательных веществ, в котором продукты гомогенизированы. Предназна чена она для больных, у которых отсутствуют зубы, или тех, которые испытывают затруднения при глотании твердых пищевых продуктов. Пища п о л н о с т ь ю ж и д к о й консистенции состоит только из жидкостей или из пищевых продуктов, которые переходят в жидкое состояние при комнатной температуре: такую диету часто используют в качестве первого шага к переводу на обычный режим питания тех больных, которые были вынуждены временно прекратить пероральное упо требление пищи, или больных, выздоравливающих после операций на лице или полости рта. Однако пища жидкой консистенции непригодна для длительного использования, поскольку содержит большие количества лактозы и холестерина, но в ней недостает железа, фолиевой кислоты и витамина В«. П р о з р а ч н а я ж и д к а я консистенция пищи предполагает использование жидкостей или таких пищевых продуктов, которые в замороженном состоянии прозрачны. По скольку в пище с такой консистенцией отсутствует волокнистый остаток, ее используют для подготовки кишечника к проведению диагностических исследо ваний или хирургических вмешательств, а также в качестве начальной ступени перехода от полностью запрещенного перорального питания к приему твердой пищи через рот. Пища с прозрачной жидкой консистенцией обеспечивает поступ ление в организм воды, натрия, калия и небольших количеств углеводов, по этому обычно ее применяют в течение коротких промежутков времени. Если возникает необходимость применять пищу с прозрачной жидкой консистенцией в течение длительного времени, то в режим питания следует включать периоди ческое кормление через желудочный зонд пищевыми продуктами с низким содер жанием волокнистого остатка. Жидкие питательные смеси содержат полноценный набор питательных веществ и обеспечивают адекватное питание на длительной основе как в качестве дополнения к твердой пище, так и в качестве полной питательной поддержки путем кормления через зонд.

О с т а т о к и л и с о д е р ж а н и е в о л о к о н. Остаток или содержание волокон в пище можно повысить или понизить. Термин «пищевые волокна»

относится к неперевариваемому компоненту растительных пищевых продуктов.

Термином «остаток» обозначают плотные каловые массы, которые образуются из непереваренной и неабсорбированной пищи, а также из продуктов обмена веществ и жизнедеятельности бактерий. В нормально функционирующем ки шечнике пищевые волокна составляют основной источник образования фекаль ного остатка.

Н и з к о в о л о к н и с т ы й, дающий малый остаток пищевой рацион состоит из пищевых продуктов, содержащих минимальные количества волокон и соеди нительной ткани. Его назначают для того, чтобы ограничить количество выде ляемых каловых масс и предотвратить образование закупоривающего пищевого комка у больных с суженным просветом кишечника или с илеостомой. Исполь зование низковолокнистой диеты аффективно также и для больных в острой фазе дивертикулита, язвенного колита или инфекционного энтероколита. В ряде слу чаев возникает необходимость и в ограничении употребления низковолокнистых пищевых продуктов, но дающих большой остаток (молоко, сливовый сок).

В ы с о к о в о л о к н и с т а я диета предусматривает употребление пищевых продуктов с повышением содержания волокон — фруктов, овощей и хлебных злаков. Волокна являются естественным слабительным средством;

увеличивают объем остатка, достигающего ободочной кишки;

усиливают моторику пищевари тельного тракта;

снижают давление внутри просвета ободочной кишки и потреб ность в инсулине у некоторых больных диабетом посредством задержки абсорб ции простых Сахаров. Больным, страдающим хроническим дивертикулитом или синдромом раздраженной толстой кишки, целесообразно постепенно увеличивать содержание волокон в диете. Увеличение содержания волокон путем использо вания смешанного пищевого рациона предпочтительнее применения одних лишь отрубей, которые затрудняют абсорбцию кальция, цинка и железа. Было выска зано предположение, что лица, привычно употребляющие продукты с высоким содержанием пищевых волокон, до некоторой степени более защищены от раз вития рака ободочной и прямой кишки благодаря более быстрому выведению каловых масс или сниженному образованию канцерогенов из желчных кислот бактериями, обитающими в ободочной кишке.

И с к л ю ч е и и е п и щ е в ы х п р о д у к т о в из д и е т ы. Вследствие того что некоторые пищевые продукты раздражают желудочно-кишечный тракт больного или затрудняют выполнение определенных диагностических процедур, их следует исключать из диеты.

Щ а д я щ а я д и е т а ранее включала в себя широкое использование мо лока и исключала применение грубой пищи, острых блюд, приправ, пряностей и кофеина. Однако в результатах медицинских исследований обоснование этого стремления избежать химического или механического раздражения пищевари тельного тракта не нашло подтверждения. Поэтому щадящая диета была пере смотрена таким образом, чтобы исключить из нее только те пищевые продукты, в отношении которых было достоверно установлено, что они вызывают раздра жение желудка (красный и черный перец, чили, кофеин, лишенный кофеина кофе, чай, какао, холодные напитки и алкоголь) или снижение давления нижнего сфинктера пищевода (помидоры, соки цитрусовых плодов, шоколад, кофеин, ли шенный кофеина кофе, перечная мята и чрезмерно жирные пищевые продукты).

Бальным, страдающим язвой желудка или двенадцатиперстной кишки или эзо фагеальным рефлюксом. может быть рекомендована такая диета, предусматри вающая частый прием небольших количеств пищи.

Э л и м и н а ц и о н н а я д и е т а применяется для выявления пищевых про дуктов, вызывающих развитие аллергических реакций. Молоко, яйца, морские продукты, орехи, семечки, шоколад, апельсины и помидоры, являющиеся самыми распространенными пищевыми аллергенами, исключают из потребления на не сколько недель. Если симптомы аллергии ослабевают, пищевые продукты посте пенно возвращают в рацион (по одному через определенные промежутки вре мени), до тех пор пока не будет выявлен пищевой продукт, вызвавший развитие аллергических реакций. Диеты, позволяющие контролировать пищевую аллергию, должны быть достаточны по содержанию в них полноценного набора питатель ных веществ.

Диета с ограниченным содержанием серотонина и 5 - г и. д р о к с и и н д о л у к с у с н о й к и с л о т ы исключает пищевые про дукты, которые могут способствовать постановке ложноположительного диагноза злокачественных карциноидных опухолей (см. гл. 299). Для проведения таких тестов за 24 ч до сбора мочи из диеты следует исключить бананы, подорожник, помидоры, сливы, авокадо, ананасы и грецкие орехи.

О г р а н и ч е н и е или д о б а в л е н и е в п и щ е в о й р а ц и о н опре деленных питательных веществ. Изменения содержания б е л к а. К диетам с измененным содержанием белка относятся следующие:

с низким и высоким содержанием белка;

с измененным аминокислотным составом;

с низким содержанием пурина;

диета без тирамина или без глютена.

Диеты с н и з к и м с о д е р ж а н и е м б е л к а предусматривают сни жение поступления белка в организм со средних значений 80—100 до 0 -60 г/сут посредством снижения содержания в них таких высокобелковых продуктов, как мясо, яйца, молоко и бобовые. Подобное ограничение приносит большую пользу больным с симптомами накопления азота в организме (как это бывает при гепатаргии, почечной недостаточности и генетических дефектах синтеза моче вины). Выбор белков с высокой биологической ценностью сводит к минимуму отрицательный азотный баланс, но длительное применение чрезвычайно ограни ченной по белкам диеты может привести к развитию белковой недостаточности питания и к недостаточности других питательных веществ.

При лечении больных уремией основной целью назначения диеты с низким содержанием белка была попытка свести к минимуму азотемию и метаболи ческий ацидоз. Затем появились сообщения о том, что у больных, получавших такую диету, утрата остаточной функции почек происходила медленнее, чем у больных, питавшихся продуктами по своему выбору. Brenner предположил, что длительное потребление избыточного количества белка с пищей вызывает стойкое увеличение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, что приводит к впутрипочечной гипертснзии и прогрессирующему склерозу клу бочков. В настоящее время проводится клиническая проверка теории, постули рующей, что уменьшение до минимальных количеств содержания белка в диете вместе с азотным балансом замедляет развитие хронического заболевания почек.

Больных, страдающих хроническим заболеванием печени или почек или врожден ными нарушениями метаболизма азота, получающих лечение мри помощи диеты с низким содержанием белка, следует контролировать на наличие у них проявле ний белковой недостаточности питания (см. гл. 72). Эффективность подобных диет определяют по содержанию азота мочевины в суточной моче.

Д и е т ы с в ы с о к и м с о д е р ж а н и е м б е л к а (100 -120 г/сут) мож но рекомендовать больным, страдающим кахексией или гиперметаболизмом.

Как правило, диеты с высоким содержанием белка более калорийны и включают в себя повышенное содержание других питательных веществ. В тех случаях, когда калорийность диеты будет адекватной, азотный баланс у здоровых людей не увеличится при поступлении в организм белка в количествах, превышающих приведенные в рекомендованных нормах пищевого рациона ( Р Н П Р ). Однако существуют две достаточно распространенных ситуации, при которых высокое соотношение содержания белка к числу калорий улучшает азотистый баланс:

у больных, находящихся в состоянии стресса (инфекционное заболевание, травма, воспаление или лихорадка) или испытывающих белковое голодание. Кроме того, диеты с высоким содержанием белка также стимулируют энергию дыхания, а этот эффект можно использовать для ускорения перехода больных, подклю ченных к аппарату искусственной вентиляции легких, на естественное дыхание.

Д и е т ы с и з м е н е н н ы м с о д е р ж а н и е м а м и н о к и с л о т иногда бывают эффективны при лечении нарушений, связанных с накоплением азота.

Комплексные смеси аминокислот снижают накопление избыточного количества аминокислот в плазме и имеют тенденцию возвращать к норме аминокислотный состав плазмы крови, что иногда сопровождается улучшением состояния больно го. Однако достаточность вводимого белка необходимо периодически контроли ровать. К числу таких диет относятся смеси незаменимых аминокислот, вводимые при уремии, смеси с измененным соотношением аминокислоты с боковыми це пями и ароматических аминокислот — при гепатаргии и катаболической реакции на травму, а также различные смеси с измененным аминокислотным составом — при генетических нарушениях азотного обмена.

Д и е т ы с н и з к и м с о д е р ж а н и е м п у р и н а содержат пониженное количество предшественников мочевой кислоты и используются в качестве до полнения при лечении подагры и образующихся из мочевой кислоты камней. Из такой диеты исключают «сладкое мясо», анчоусы, сардины, креветки, макрель, печень, почки, мясные экстракты и сухие бобы.

И з диет, с в о б о д н ы х о т т и р а м и н а и д о ф а м и н а, исключены пищевые продукты, содержащие тирамин или дофамин, продукты, подвергнутые ферментной обработке, а также несвежие продукты, содержащие бактерии, спо собные образовывать амины. В подобных диетах должны отсутствовать выдер жанный сыр и мясные продукты, содержащие дрожжи продукты, алкогольные напитки и бананы. Такая диета предупреждает развитие спровоцированных аминами гипертонических кризов у больных, получающих ингибиторы моно аминоксидазы, и может быть рекомендована с целью предупреждения ложного увеличения экскреции катехоламинов с мочой у больных при их обследовании по подозрению на феохромоцитому.

Диета, с в о б о д н а я о т г л ю т е н а, исключает применение пшеницы, риса, овса, ячменя и их производных, содержащих глютен;

обеспечивает симпто матический контроль индуцированной глютеном энтеропатии.

И з м е н е н и е с о д е р ж а н и я у г л е в о д о в. Диеты с измененным со держанием углеводов ограничивают потребление общего числа углеводов, дисахаридов или моносахаридов.

Диеты с н и з к и м с о д е р ж а н и е м у г л е в о д о в ограничивают по ступление углеводов в организм с 50 % общего количества калорий до 20—30 %.

Потребление углеводов в количестве менее 70 г/сут приводит к развитию кето ацидоза и рекомендуется при определенных формах детской эпилепсии. На «дем пинг-синдром», возникающий после гастрэктомии, благоприятное воздействие может оказать диета, ограничивающая поступление в организм осмотически активных веществ. Поэтому в этом случае целесообразно потребление 140 г угле водов или менее с ограниченным количеством моно- и дисахаридов;


пищу следует принимать часто и в небольших количествах.

Диеты с в ы с о к и м с о д е р ж а н и е м у г л е в о д о в способствуют уве личению образования ССЬ, что может вызвать расстройство дыхания или дыха тельную недостаточность у больных с нарушением функции легких или задер жать переход с аппарата искусственной вентиляции легких на естественное ды хание. В целях снижения образования СОа используют диету с высоким содер жанием жира, но низкой калорийностью.

Диеты с о г р а н и ч е н и е м с о д е р ж а н и я л а к т о з ы и л и с а х а р о з ы снижают поступление лактозы в организм с 25—30 г/сут в зависимости от степени тяжести ее дефицита (см. табл. 74-2) до 0—10 сут;

у больных с дефи цитом инвертин-изомальтазы поступление сахарозы снижают до 5—15 г/сут.

Для ограничения поступления лактозы в организм необходимо- исключить из ' диеты молоко и молочные продукты, являющиеся, кроме того, основным источни ком кальция. Поэтому в тех случаях, когда такая диета назначается на доста точно длительное время, необходимы добавки кальция к пище.

Диета, с в о б о д н а я о т г а л а к т о з ы, устраняет все источники галак тозы в пище (и, следовательно, лактозы). Применяется для лечения больных, страдающих галактоземией (см. гл. 314).

Перед проведением теста на толерантность к глюкозе некоторые врачи ре комендуют больным в течение трех суток придерживаться диеты, содержащей 300 г углеводов. Однако соблюдение сбалансированной диеты, содержащей не менее 150 г углеводов, также обеспечивает получение объективных результатов этого теста. Поэтому больным, находящимся на малокалорийной дяете или диете с низким содержанием углеводов, за трос суток перед этим исследованием следует назначать сбалансированную диету или диету с высоким содержанием углеводов.

И з м е н е н и е с о д е р ж а н я ж и р а. Диеты с измененным содержанием жира могут ограничивать поступление в организм общего количества жиров (главным образом, триглицеридов), холестерина или того' и другого одновре менно;

они могут быть обогащены триглииеридами со средней длиной цепи. Ис пользуют эти диеты для лечения липемии разных типов (см. гл. 315) или нару шения всасывания.

Типичная диета с н и з к и м с о д е р ж а н и е м ж и р а и холестерина, рекомендуемая для лечения лииемических состояний, обеспечивает поступление в организм 30—35 % общего числа калорий в виде жира, причем состав этого жира изменен таким образом, чтобы повысить долю полиненасыщенного и сни зить долю насыщенного жира и довести поступление холестерина до величины менее 300 мг/сут. При некоторых типах липемии бывает необходимо ограничение также количества углеводов и калорий. Для увеличения соотношения полинена сыщенных и насыщенных жирных кислот необходимо снизить потребление го вядины, свинины, баранины, сыра и яичных желтков и увеличить потребление куриного и индюшиного мяса, телятины и рыбы. Вместо цельного молока следует употреблять снятое, а сливочное масло заменить маргаринами, приготовленными с добавлением полиненасыщенных растительных масел. Чтобы снизить поступ ление холестерина в организм до 300 мг/сут или менее, следует ограничить потребление яичных желтков до трех штук в неделю, а также уменьшить потреб ление животных жиров. Такое изменение привычного режима питания требует от больного проявления силы воли в течение длительного времени.

Для больного, страдающего нарушением всасывания жиров, тяжелой хило микронемией или хилезным асцитом, поступление триглицеридов с длинной цепью должно быть ограничено 20 50 г/сут ( 1 0 — 2 5 % от общего числа кало рий). В случае резкого ограничения содержания жира в диете для обеспечения достаточной калорийности в пищу следует добавлять триглицериды со средней длиной цепи, которые абсорбируются независимо от жирных кислот с длинной цепью. Чтобы подтвердить наличие у больного нарушения всасывания жиров, ему назначают на 3 сут диету, содержащую 100 г/сут жира и ежедневно проводят исследование кала. Чтобы установить степень нарушения всасывания, необходимо определить фактическое поступление жира в организм.

И з м е н е н и е п о с т у п л е н и я э н е р г и и. Диеты с измененным коли чеством энергии предназначены дли снижения массы тела, снижения прибавки массы тела или для поддержания желательной массы тела. Подобные диеты назначают при ожирении, гипертензии, сахарном диабете, липемии, кахексии и состоянии гиперметаболизма, обусловленном травмой, инфекционными бо лезнями или ожогами.

Н и з к о к а л о р и й н ы е диеты обычно обеспечивают поступление 1200 ккал в организм женщин и 1000—1500 ккал в организм мужчин. Хотя пред назначенную для снижения, массы тела диету включают набор продуктов из всех четырех групп пищевых продуктов, она.может оказаться недостаточной для удовлетворения всех рекомендуемых суточных нормативов, если количество ка лорий будет значительно ограничено. В этом случае необходимы добавки мине ралов и витаминов.

Высококалорийные диеты (2800—4000 ккал/сут) составляются таким образом, чтобы обеспечить расчетный базальный расход энергии плюс дополнительные 100—200 % для насыщения или для покрытия расходов энергии, связанных с гиперметаболизмом. Если больной не в состоянии поглотить такое количество калорий в виде твердой пищи, можно использовать жидкие добавки в перерывах между приемами пищи.

Соответствующие диеты д л я б о л ь н ы х д и а б е т о м служат основой лечения этого заболевания, и основными целями при их назначении являются ограничение поступления в организм сахарозы и свободной глюкозы и дости жение идеальной массы гела (см. гл. 317 и 327). Энергетические потребности рассчитывают, исходя из базального расхода энергии (см, гл. 70) плюс дополни тельные потребности в количестве 25, 50 или 75 % в случае сидячего образа жизни, умеренной или высокой двигательной активности больного соответственно.

Рекомендуемое распределение поступающих калорий следующее: 50—60 % за счет углеводов, 12—20 % за счет белка и 30—35 % за счет жира. Для страдаю щих ожирением больных инсулиннезависимым диабетом обычно планируют прием пищи 3 раза в сутки. Для больного инсулинзависимым диабетом распорядок приема пиши определяется типом назначенного инсулина и схемой его введения.

Обычно каждый из трех дневных приемов пищи и вечерняя легкая закуска обеспечивают удовлетворение по 0,3 и 0,1 потребностей в углеводах и калориях соответственно. Больные, получающие инсулин промежуточного действия, такой каж изофран (NPH), нуждаются в легкой закуске в середине дня с целью пред отвращения гипогликемии во время «пика» активности препарата.

Изменение содержания электролитов и минералов.

К числу диет с измененным содержанием электролитов или минералов относятся бессолевая диета, диета с низким или высоким содержанием калия, диета с низ ким или высоким содержанием кальция и диета с низким содержанием фосфора.

Б е с с о л е в ы е диеты обеспечивают снижение потребления натрия со сред него значения 4 г/сут (10 г NaCl) до 0,5—2 г/сут (1,35—5 г NaCl). Больные часто плохо переносят эту диету, если суточное поступление натрия будет ме нее 2 г. Из диеты, обеспечивающей поступление в организм 2 г натрия в сутки, исключены пищевые продукты, перечисленные в табл. 74-2, и ограничиваются количества употребляемого молока, подсоленных сухариков и хлопьев и соленых маргаринов, но она не требует потребления обессоленных молока, хлеба и мар гаринов, дорогостоящих и обладающих плохими вкусовыми качествами. Больным, страдающим стойкими отеками или асцитом, может потребоваться ограничение поступления натрия в организм до I или даже до 0,5 г/сут.

Диеты с н и з к и м с о д е р ж а н и е м к а л и я снижают его поступление в организм со среднего значения в 6 г/сут до 2 г/сут;

назначаются в основном при гиперкалиемии. Диеты с в ы с о к и м с о д е р ж а н и е м к а л и я обеспе чивают поступление в организм более 5,8 г/сут этого элемента и могут быть по казаны в тех случаях, когда используют калийвыводящие мочегонные средства (см. табл. 74-2). Диеты с н и з к и м с о д е р ж а н и е м к а л ь ц и я умень шают поступление кальция в организм со среднего значения в 800 мг/сут до 200—400 и используются для лечения гиперкальциемии и некоторых типов моче каменной болезни. Отдаленные последствия использования диеты с низким со держанием кальция в отношении костей неизвестны. Диеты с в ы с о к и м со д е р ж а н и е м к а л ь ц и я обеспечивают поступление в организм 1000 мг каль ция в сутки и используются при оценке гиперкальциурии или 1500 мг кальция в сутки и предназначены для женщин, страдающих остеопорозом, развившимся после прекращения менструаций. Диета с н и з к и м с о д е р ж а н и е м фос ф о р а, обеспечивающая поступление в организм 700—800 мг фосфора в сутки, используется для профилактики гиперфосфатемии и вторичного увеличения секре ции гормона паращитовидных желез при заболевании почек. Диета с н и з к и м с о д е р ж а н и е м о к с а л а т о в предназначена для устранения экзогенных источников оксалатов и используется при лечении гипероксалурии и мочекаменной болезни, обусловленной оксалатом кальция.

И з м е н е н и е с п о с о б а к о р м л е н и я. Если по какой-либо причине оральное кормление больного невозможно, переходят на кормление с помощью желудочного зонда. Технологические усовершенствования носожелудочных зон дов, питательных смесей и инфузионных насосов повысили эффективность и уве личили безопасность кормления через зонд. Способ кормления через зонд имеет три преимущества по сравнению с внутривенным питанием: 1 — он обеспечи вает сохранность слизистой оболочки кишечника, а процесс превращения пита тельных веществ осу шеста,! яется более физиологичным способом;

.2 - он вы зывает меньше метаболических и технических осложнений;

3 — он может быть менее дорогостоящим, чем внутривенное питание. Поэтому, прежде чем прибе гать к парентеральному питанию больного, клиницистам следует рассмотреть целесообразность кормления через желудочный зонд (см. гл. 75).


Пероральный прием 11ищи может оказаться неприемлемым для больного вследствие наличия у него анорексии или механической обструкции, повышен ных потерь питательных веществ или гиперметаболизма. К числу приводящих к истощению заболеваний, при которых может быть показано кормление через зонд, относятся повреждение сосудов головного мозга в результате инсульта, рак головы и шеи, нервно-психическая анорексия, травма и ожоги. Противо показаниями к кормлению через зонд являются неукротимая рвота, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и кишечная непроходимость.

Стеаторея служит помехой кормлению через зонд, но ее можно преодолеть использованием питательных смесей с четко определенным «элементным» соста вом или с помощью противодиарейных лекарственных средств.

С п о с о б в в е д е н и я з о н д а. Используют несколько способов введения зонда: назогастральное, назодуоденальное, назоеюнальное, гастростомальное, еюностомальное или введение гастростомального зонда с помощью чрескожной эндоскопии. Поскольку три последних способа требуют хирургических или эндо скопических вмешательств, чаще всего выбирают назогастральное или назодуоде нальное введение. Использование тонкого силастикового или полиуретанового зонда сводит к минимуму вероятность таких осложнений, как назофарингит, ринит, средний отит, паротит и последующее рубцевание. Введение зонда и сохра нение соответствующего его местоположения достигается с помощью удаляемого проволочного стилета и отягощенной ртутью головки. Тщательно промываемый зонд может находиться в организме в течение нескольких месяцев.

Больным, нуждающимся в постоянном кормлении через зонд, лучше всего выполнить гастростомию: будут исключены косметические проблемы, связанные с введением носожелудочного зонда и отпадает необходимость в дорогих пита тельных смесях, поскольку зонд с широким просветом дает возможность при менять смешанную пищу.

Кормление через тощую кишку целесообразно в тех случаях, когда место обструкции или свищ располагаются проксимальнее тощей кишки. Преимущество еюностомии заключается в снижении риска аспирации в результате желудочного рефлюкса.

В ы б о р м е т о д а в л и в а н и я. К некоторым недостаткам кормления с помощью зонда относится отсутствие контроля за скоростью вливания, как следствие этого у больных, чувствительных к большим объемам питательной смеси или гиперосмоляльным растворам, часто развивались диарея и судороги.

Однако в настоящее время в практике используются насосы для кормления с помощью зонда, обеспечивающие постоянную скорость вливания. В тех случаях, когда больному для насыщения необходимы большие объемы (3000 мл) гиперосмо ляльного раствора (более 500 мосмоль/л), следует применить один из двух следую щих подходов. Полноценную питательную смесь можно начать вводить со ско ростью 50 мл/ч в течение 24 ч, а затем, по мере переносимости больным, можно каждый день увеличивать скорость вливания до тех пор, пока не будет достигнут желательный объем. С другой стороны, питательную смесь можно разбавить и сделать изотонической и вливать ее с начальной скоростью 125 мл/ч в течение 24 ч;

затем концентрацию питательной смеси можно постепенно увеличивать каждый день до тех пор, пока не будет достигнута полная концентрация. В слу чае существования опасности аспирации предпочтительнее могут оказаться пе риоды вливания менее 24 ч без изменения концентрации.

В ы б о р п и т а т е л ь н о й с м е с и. В настоящее время только в США разработаны и используются более 80 питательных смесей, предназначенных для кормления через зонд и способных удовлетворить потребности больного в питательных веществах. Выбор подходящей смеси из этого множества ва риантов облегчается, если знать, что все смеси разделяются на четыре кате гории: простейшая («мономерная»), полимерная, модульная и смесь с изменен ным составом аминокислот.

Простейшие питательные смеси состоят из ди- и трипептидов и/или кристал лических аминокислот, олигосахаридов глюкозы, растительного масла или тригли церидов со средней длиной цепи. Эти смеси дают минимальный остаток и для их усвоения требуется небольшое пищеварительное действие. Простейшая питатель ная смесь может быть использована при лечении больных, страдающих синдро мом укороченного кишечника, частичной кишечной непроходимостью, недостаточ ностью функции поджелудочной железы, воспалительным заболеванием ки шечника, радиационным энтеритом или кишечным свищом.

Полимерные питательные смеси состоят из набора сложных питательных веществ, например, из белка в виде казеина, лактальбумина или соевого белка, углеводов в виде сиропов из твердых зерен или мальтодекстранов и жира в виде растительного масла или молочного жира. Эти смеси различаются по содержанию лактозы, натрия, триглицеридов со средней длиной цепи, калорийности и вкусо вым качествам. Питательные смеси из группы полимерных можно назначать большинству больных с функционирующим пищеварительным трактом и невысо кими специфическими потребностями в питательных веществах. Если у больного не нарушено всасывание, то полимерные' смеси будут для него предпочтительнее мономерных, поскольку гиперосмоляльность последних может вызвать нежела тельные желудочно-кишечные реакции.

Модули, состоящие из одного питательного вещества, существующие для белка, углеводов и жира, могут быть объединены или добавлены к мономерным или полимерным питательным смесям для получения смеси, отвечающей каким либо специфическим потребностям организма в питательных веществах. Простей шая модульная питательная смесь получается при добавлении источников угле водов к какой-либо смеси для увеличения ее калорийности. Например, больному, страдающему кахексией, циррозом печени, осложненным асцитом и энцефало патией, можно рекомендовать применение высококалорийной питательной смеси с низким содержанием белка и натрия.

Питательные смеси с измененным аминокислотным составом показаны боль ным, страдающим генетическими дефектами азотного обмена: фенилкетонурией, болезнью кленового сиропа, гомоцистинурией, тирозинемией, метилмалониевой ацидсмией и пропионовой эпидемией. В случае приобретенных нарушений на копления азота (хроническая почечная недостаточность и цирроз) целесо образны комплексные питательные смеси, предназначенные или для ограничения, или для увеличения поступления в организм определенных аминокислот, что приведет к симптоматическому улучшению состояния.

Увеличение в питательных смесях содержания аминокислот с боковой цепью может улучшить азотистый баланс у тех больных, у которых вследствие инфек ционного заболевания или травмы развился катаболизм.

К о н т р о л и р о в а н и е с о с т о я н и я б о л ь н о г о. Для осуществления успешного кормления через зонд необходимо непрерывно и тщательно контро лировать этот процесс, чтобы избежать возможных осложнений как со стороны желудочно-кишечного тракта и связанных с нарушением электролитного состава крови, так и механических. Типичными примерами таких осложнений являются:

механические — закупорка зонда питательной смесью, аспирация содержимого желудка в легкие, эрозия пищевода, смещение зонда;

желудочно-кишечные — рвота, диарея;

метаболические — гипергликемия, гиперосмоляльная кома, отек, гипернатриемия, гиперкальциемия;

сердечно-сосудистые застойная сердечная недостаточность.

Оценка эффективности питательной поддержки проводится согласно приведен ным в гл. 71 указаниям по оценке состояния питания.

Показания для диетотерапии. При большинстве заболеваний изменение диеты, вероятно, принесло бы пользу — или с точки зрения предотвращения развития заболевания, или с целью временного улучшения состояния больного.

Следовательно, клинические показания к. изменению диеты слишком многочис ленны для того, чтобы перечислить их все. Некоторые примеры таких показаний приведены в табл. 74-4. Для всестороннего рассмотрения этого вопроса следует обратиться к работам по клинической диетологии.

Взаимодействие лекарственных средств и питательных веществ. Некоторые пищевые продукты или режимы питания могут изменять эффективность лекарст венных средств, и некоторые лекарственные средства в свою очередь могут изменять потребности организма в питательных веществах. Многие лекарст венные средства оказывают влияние на аппетит и прием пищи. Примерами гипофаговых лекарственных средств являются химиотерапевтические средства, наркотики, дигиталис, амфетамины и фенилбигуаниды. К числу гиперфаговых лекарственных препаратов относятся транквилизаторы, инсулин, глюкокорти коиды, метоклопрамид и антигистаминные средства.

Абсорбция лекарственного средства обычно происходит медленнее, если оно поступает в организм вместе с пищей, что может иметь важное значение в тех случаях, когда желательно быстрое начало действия препарата. Полное прекра щение абсорбции лекарственного средства происходит, например, в том случае, Т а б л и ц а 74-4. Примеры клинических нарушений, при которых показана соответствующая диетотерапия Клиническое изменение Рекомендуемая диетотерапия Примечания Желудочно-кишечные нарушения Пюреобразные, жидкие добавки Дисфагия Рефлюкс-эзофагит Частый прием небольших коли честв мягкой нищи Частый прием небольших коли Язва желудка честв пищи Диета с низким содержанием «Демпинг»-синдром, раз вившийся после гастр- углеводов. Частый прием не эктомии больших количеств пищи Диета с низким содержанием Добавки M g, вита Нарушение всасывания жира жира, с добавлением трими- минов A, D, Е и церидов со средней длиной К цепи Диета без глютена Глютеновая болезнь Отсутствие толерантности Диета без лактозы Добавки Са к лактозе Болезни печени Алкогольные поражения печени:

Высококалорийная диета с вы- Добавки поливита алкогольный гепатит соким содержанием белка минов и фолата цирроз То же То же Энцефалопатия Диета с низким содержанием белка и аммиака Высококалорийная диета с вы Асцит соким содержанием белка и низким содержанием натрия Болезни почек Диета со сниженным содержа- Добавки Са и 1,25 Острая, хроническая по чечная недостаточность нием белка, фосфора, натрия (OH) 2 D и калия Диета с низким содержанием Нефротический синдром натрия (бессолевая) Почечная остеодистро- Диета с низким содержанием То же фия фосфора Истощение запасов ка- Диета с высоким содержанием лия калия Диета с низким содержанием Мочекаменная болезнь кальция и не содержащая оксалаты Сердечно-сосудистые заболевания Липемия:

Диета с низким содержанием Безалкогольная тип I жира диета тип Па Диета с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров, с повышенным содер жанием полиненасыщенных жиров Продолжение Клиническое изменение Рекомендуемая диетотерапия Примечания тип Пб, III Диета с контролируемым содер- Достигнуть и под жанием углеводов, с низким держивать иде содержанием холестерина и альную массу те насыщенных жиров ла ХИН I V Диета с контролируемым со- То же держанием углеводов, с низ ким содержанием холестери на и насыщенных жиров тип V Диета с низким содержанием Безалкогольная ди жира и холестерина ета;

достигнуть и поддерживать идеальную массу тела Гипертензия Диета с низким содержанием Достигнуть и под натрия (бессолевая) держивать иде альную массу те ла Застойная сердечная не- Диета с низким содержанием достаточность натрия (бессолевая) Легочные заболевания Саркоидоз Диета с низким содержанием Если у больного кальция имеется гипер кальциемия Эндокринно-обменные нарушения Сахарный диабет Диета с контролируемым со- Достигнуть и под держанием калорий, углево- держивать иде дов и жира альную массу те ЛЭ Реактивная гипогликемия Диета с высоким содержанием белка и низким содержанием углеводов. Частый прием не больших количеств пищи Ожирение Низкокалорийная диета Остеопороз Диета с высоким содержанием Добавки витамина кальция D Подагра, камни из мо- Диета с низким содержанием чевой кислоты пурина Нефрогенный несахарный Диета с низким содержанием диабет натрия (бессолевая) и конт ролируемым содержанием ОСП К З Добавка Гипопаратиреоз Диета с высоким содержанием кальция 1,25-(OH) 2 D Гиперпаратиреоз Диета с низким содержанием кальция Стероидная терапия Диета с низким содержанием натрия (бессолевая) и высо ким содержанием белка Генетические нарушения Диета без галактозы Галактоземия 14— Продолжение Клиническое изменение Рекомендуемая диетотерапия Примечания Сахарозо-мальтозная не Диета с низким содержанием достаточность сахарозы Фенилкетонурия Диета с низким содержанием фенилаланина и обогащен ная тирозином Болезнь «кленового си- Диета с низким содержанием Введение тиамина ропа» лейцина, изолейцина и ва- при наличии ре лина акции на него Введение пиридок Гомоцистинурия Диета с низким содержанием метионина и цистина сина при наличии реакции на него Адреногенитальный синд- Диета с высоким содержанием нятпия ПАЦ y\Jm па1ипл Введение биотина Диета с низким содержанием Пропионовая ацидемия белка при наличии ре акции на него Метилмалониевая ациде- То же Введение витамина мия В12 при наличии реакции на него Гипофосфатемический Добавки фосфора;

рахит 1,25-(OH) 2 D »

Нарушения образования »

мочевины П р и м е ч а н и е. 1,25- (ОН) a D j — 1,25-дигидроксихолекальциферол.

когда пищевые продукты, содержащие кальций или соли железа, образуют комп лексы с тетрациклином, делая его нерастворимым. Усиленная абсорбция лекарст венных средств происходит в тех случаях, когда жирорастворимые лекарственные средства принимают вместе с пищей, содержащей жир, или когда прием алкоголя совпадает с приемом лекарственного средства, растворимого в спирте. Раздра жение желудка уменьшается, если лекарственное средство принимается вместе с едой. При назначении лекарственного средства врач должен точно указать время его приема по отношению ко времени приема пищи;

для более точного расчета этого соотношения следует обратиться к работам по фармакологии.

Лекарственные средства часто изменяют или абсорбцию питательных ве ществ в желудочно-кишечном тракте и их утилизацию, или их экскрецию с мочой, что приводит к увеличению потребностей в питательных веществах. Например, противосудорожные средства вызывают дефицит 1,25-(OH)2D3;

гидроокись алю миния предотвращает абсорбцию содержащихся в пище фосфора и железа, а глюкокортикоиды снижают абсорбцию кальция;

антибиотики широкого спектра действия подавляют синтез витаминов флорой кишечника и могут вызвать де фицит витамина К или биотина;

изониазид нарушает утилизацию витамина Вб, а пероральные противозачаточные средства препятствуют утилизации фолиевой кислоты;

тиазиды, фуросемид и пеницилламин вызывают гиперэкскрецию с мо чой калия, магния, цинка или меди или некоторых из этих веществ. Этот вопрос всесторонне рассмотрен в монографии Roe. Коротко говоря, больной, получающий одно или более лекарственных средств в течение длительного времени, часто подвергается опасности развития недостаточности питания. И, наоборот, жела тельное действие какого-либо лекарственного средства может быть заблокирова но определенным питательным веществом;

так, например, пиридоксин блокирует леводопу, а витамин К — варфарин.

Принцип назначения диеты. При формировании эффективной диетотерапии учитывают несколько соображений. Следует выбрать изменения диеты, соответ ствуюшие данной клинической ситуации (изменение консистенции пищи, уда ление из диеты конкретных пищевых продуктов, уменьшение или увеличение со держания конкретных питательных веществ или изменение способа введения пищи). Следует определить соответствующую степень ограничения или величину добавок, имея в виду, что слишком сильные изменения привычного пищевого рациона могут вызвать несоблюдение больным рекомендованной диеты. Необ ходимо решить, нуждается ли страдающий сердечным заболеванием больной в диете, содержащей 2 или 0,5 г натрия;

в мягкой или пюреобразной пище нуждается больной, страдающий дисфагией;

нуждается ли больной, страдающий изнуряющим лихорадочным заболеванием, в диете, содержащей 2000 или 3000 ккал. В тех случаях, когда требуется изменить диету по нескольким пози циям, следует решить, какое изменение самое важное. Необходимо быть уверен ным в совместимости всех ингредиентов диеты и их количеств;

например, факти чески -несовместимы низкокалорийная диета с высоким содержанием калия;

безлактозная диета с высоким содержанием кальция или диета с низким' содер жанием жира и высоким содержанием белка. Необходимо оценить длительность назначения того или иного пищевого рациона. Диеты с резким ограничением содержания питательных веществ следует назначать на как можно более корот кие сроки.

Используя информацию такого типа, как представленная в табл. 74-1, 74-2 и 74-3 и в «Руководстве по клинической диетологии», изданном Американ ской ассоциацией диетологов, диетолог составляет назначенную врачом диету и сообщает ему, насколько близко подобранная диета соответствует желатель ным изменениям и не могут ли возникнуть какие-либо нежелательные дисбалансы питательных веществ при соблюдении назначения врача. Диеты, включающие в себя очень серьезные изменения, могут привести к выраженному дефициту или избытку каких-либо питательных веществ, непредусмотренным при перво начальном назначении;

например, безлактозная диета содержит мало кальция и рибофлавина. Поэтому оказывается необходимой дальнейшая работа по под бору такого пищевого рациона, который предотвратит вторичные дефициты или избытки питательных веществ, заложенных в первоначально рекомендованную диету. Ниже представлены три примера назначенных диет и их видоизменения после доработки диетологом.

Пример 1.

I Диагноз: Ожирение и гипертензия.

II Назначение врача: Диета с высоким содержанием калия, 1200 ккал, 1 г Na.

IIГ Отзыв диетолога: Высокого содержания калия (более 5,8 г) трудно достичь в случае, когда рекомендуется ограничение калорийности пищи.

Могут понадобиться добавки калия.

Анализ содержания питательных веществ:

-Дефицита или избытка незаме нимых питательных веществ нет.

К, мг!

Продукты Энергия, Na, мг ккал 2 чашки молока, снятого 180 240 170 г мяса, постного 330 150 4 порции хлеба 280 800 4 порции овощей 100 40 3 порции фруктов 120 0 4 порции маргарина, масла 180 200 Всего... 1190 Цифры соответствуют среднему содержанию данного питательного вещества в соответ ствующей группе пищевых продуктов.

14* Белок, г1 Na^ мг1 Жир, г Продукты Энергия, ккал '/г чашки молока, цельного 4 60 75 85 г мяса или яиц 21 4 порции хлеба или каши 8 40 4 порции овощей 8 0 10 порций фруктов 0 0 5 порций сладких блюл 0 с низким содержанием белка 4 порции бессолевого мар- 0 18 порций майонеза с ТСДЦ 0 0 В с е го... 41 975 ' Цифры соответствуют среднему содержанию данного питательного вещества в соот ветствующей группе пищевых продуктов.

Пример 2.

I. Диагноз: А. Цирроз печени 1. Энцефалопатия 2. Асцит Б. Хронический панкреатит В. Недостаточность питания II. Назначения врача: Высококалорийная, диета с низким содержанием жира;

40 г белка, 1 г Na, низкое содержание аммиака.

III. Отзыв диетолога: Повышенную калорийность (более 2500 ккал) в этом случае трудно достигнуть, поскольку белок и жирные кислоты с длинной цепью могут обеспечить только 610 ккал. Для увеличения калорийности потребуется добавлять триглицериды со средней длиной цепи (ТСДЦ) и пищевые продукты, содержащие преимущественно сахарозу.

Анализ содержания питательных веществ: Эта диета дефицитна по каль цию, тиамину, рибофлавину и ниацииу, необходимы добавки.

Пример 3.

I. Диагноз: Тот же больной, что и в примере 2, у которого добавилось четвертое заболевание — анорексия.

II. Назначение врача: Диета с низким содержанием жира, 40 г белка, I г Na, кормление через зонд.

III. Отзыв диетолога: Модульная питательная смесь.



Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 23 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.