авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 || 19 | 20 |   ...   | 23 |

«КНИГА 2 Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh ...»

-- [ Страница 18 ] --

Na, мг Жир, г Энергия, Продукты Белок, г ккал 750 мл изокалорийной смеси 25 390 18 г смеси Casec 15 27 360 мл смеси Поликоза 0 220 105 мл масла, содержащего 0 0 ТСДЦ 250 мл воды В с е г о... 1500 мл 40 637 Анализ содержания питательных веществ: К этой диете необходимы добавки витаминов A, D и Be, а также фолиевой кислоты, йода, железа и цинка.

Оценка соответствия диеты. Оценка соответствия диеты и определение ее эффективности являются заключительными этапами успешной диетотерапии.

Если «подсчет калорий» следует выполнить для госпитализированного больного, то диетолог может оценить суточное поступление в организм белка, углеводов, жира и килокалорий. Некоторые питательные вещества можно проконтролиро вать с помощью анализов крови или мочи;

например, соответствие бессолевой диеты можно определить путем анализа на содержание натрия в моче. Для оценки соответствия домашнего питания- полезно ведение амбулаторным боль ным ежедневных записей, отражающих потребление пищи. Улучшение симптомов заболевания и признаки ухудшения состояния также служат показателями эффективности измененной диеты.

Список литературы American Dietetics Association Handbook of Clinical Dietetics. — New Haven, Уа1е, 1981.

Brenner В. М. et al. Dietary intake and the progressive nature of kidney disease. New Engl. J. Med., 1982, 307, 652.

Crapo P. A. Simple versus complex carbohydrate: Use in the diabetic diet. — Ann. Rev. Nutr., 1985, 5, 95. • Goodhart R. S., Shils M. E. (Eds.) Modern Nutrition in Health and Disease, 6th ed./Philadelphia: Lea and Febiger, 1980.

Hathcock J. G. Metabolic mechanisms of drug-nutrient interactions. — Fed. Proa, 1985, 44, 124.

Krause M. V., Moher K. L. Food, Nutrition and Diet Therapy: Textbook of Nutri tional Care, 7th ed. Philadelphia: Saunders, 1984.

Kromhout D. et al. The inverse relations between fish consumption and 20-year mortality from coronary heart disease. — New Engl. J. Med., 1985, 312, 1205.

Mizock B. A. Branched-chain amino acids in sepsis and hepatic failure. — Arch.

intern. Med., 1985, 145, 1284.

Randall H. T. Enteral nutrition: Tube feeding in acute and chronic illness. —• J. Parenter. Nutr., 1984, 8, 113.

Robinson С H., Lawles M. R. Normal and Therapeutic Nutrition, 16th ed. — New York: Milwaukee Publishing Co, 1982.

Roe D. A. Nutrient and drug interactions. — Nutr. Rev., 1984, 42, 141.

Schneider H. A. et al. Nutritional Support of Medical Practice.—Hagerstown, MD: Harper and Row, 1983.

Walser M. Therapeutic aspects of branched-chain amino and keto acids. — Glin.

Sci., 1984, 66, 1.

Г Л А В А ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Харшид Н. Джиджибой, Джеффри П. Бейкер (Khursheed N. Jeejeebhoy, Jeffrey P. Baker) Питательная поддержка показана в тех случаях, когда невозможно исполь зовать нормальный пероральный способ питания, потому что больной не в состоя нии проглатывать пищу, не переносит ее или не способен переваривать в течение длительного времени. Во всех случаях, когда только возможно, питательную под держку следует осуществлять с помощью зонда (см. гл. 74). Однако тем больным, которые не могут принимать пищу перорально, не могут эффективно абсорбиро вать пищу или если их состояние ухудшается при кормлении через рот, показано частичное или полное питание парентеральным путем до тех пор, пока они не бу дут в состоянии принимать пищу через рот и абсорбировать поступающие пита тельные вещества.

Показания для полного парентерального питания. Полное парентеральное питание (ППП) показано при указанных ниже состояниях.

1. Больным, которые не способны нормально принимать или абсорбировать пищу. Скорость развития недостаточности питания зависит от ряда факторов, включая предшествующий заболеванию пищевой рацион и сопутствующие забо левания. Диагноз недостаточности питания основывается на наличии у больного мышечного истощения, гипоальбуминемии, отека, пониженной толщины кожной складки и сниженной массы тела (см. гл. 71). Одна лишь потеря массы тела не является достаточным признаком недостаточности питания, поскольку отек или предыдущее ожирение могут маскировать фактически имеющуюся степень истощения запасов азота в организме.

2. Больным с удовлетворительным состоянием питания, которые временно не могут принимать пищу. Следует оценить продолжительность периода, в те чение которого будет невозможно осуществить пероральное кормление. Если этот период, по всей вероятности, превысит 7—10 сут, то во избежание чрезмерного истощения и недостаточности питания следует проводить полное парентеральное питание. Это особенно важно, если клиническая картина осложняется сепсисом или травмой, ускоряющими катаболизм и истощение тканей.

3. Больным, страдающим болезнью Крона, кишечными свищами и панкреати том. У таких больных прием пищи через рот может обострить симптомы болезни и вызвать потерю большого числа калорий через свищи, препятствуя тем самым их заживлению. Если таких больных перевести на ППП, их состояние может улучшиться благодаря заживлению свищей и снижению объема воспалительных инфильтратов, в то время как состояние Питания у них будет поддерживаться на удовлетворительном уровне.

4. Больным с затянувшейся комой, когда невозможно осуществить кормле ние через зонд.

5. Для осуществления питательной поддержки больных, у которых отмечает ся выраженный гиперметаболизм или значительные потери белка, такие как у больных с травмой, ожогами (даже в том случае, если возможно ввести неко торое количество пищи через рот).

6. Для осуществления питательной поддержки во время лечения злокачест венных опухолей, особенно если недостаточность питания была обусловлена поступлением сниженного количества пищи в организм, а не неконтролируемым ростом опухоли. Химиотерапия и осложнения лучевой терапии часто могут вызвать анорексию и воспаление слизистой оболочки, что ограничивает воз можность перорального питания. ППП перед началом во время курса химиоте рапии приводит к улучшению состояния питания этих больных.

7. Иногда ППП проводят истощенным больным перед предстоящей хирурги ческой операцией.

Потребности организма в питательных веществах при проведении ППП.

П о т р е б н о с т и в э н е р г и и и ж и д к о с т и. Уравнение Гарриса — Бене дикта обеспечивает превосходный подход к определению суммарных потреб ностей в энергии:

для мужчин энергия (ккал/24ч) = 66,473+ 13,7516-масса тела (кг) + 5,0033-рост (см) — 6,7550-возраст (годы);

для женщин энергия (ккал/24 ч) = 65,50955 + 9,5634 • масса тела (кг) + 1,8496 • рост (см.)—4,6756 • возраст (годы).

Обычно протребная для поддержания массы тела у нелихорадящих больных энергия соответствует рассчитанной по этим уравнениям. Для увеличения массы тела необходима дополнительная энергия, равная 30 % от базального значения Аналогично и для страдающих сепсисом больных базальная потребность в энер гии должна быть увеличена на 30 %. Как правило, 32 ккал/кг в сутки бываем достаточно для поддержания массы тела, а 40 ккал/кг в сутки будет достаточно для поддержания массы тела у больных с сепсисом или для прибавки массы тела у пелихорадящих больных. При ожогах, если площадь обожженной поверхности превышает 40 % поверхности тела, потребности в энергии у больного могут возрасти на 100 %.

Базальное количество вливаемой жидкости должно составлять примерно от I до 1,2 мл/ккал. К этому количеству следует добавить объем, эквивалентный объему потерь жидкости при диарее, через стомы, при отсасывании через носо желудочный зонд и дренировании через свищ. Базальный уровень вводимой жид кости страдающим олигурией больным должен составлять 750—1000 мл плюс объем, равный объему потерь с мочой и других потерь. Страдающим сердечной недостаточностью больным можно вливать приблизительно 40 мл/кг при условии, что суточное поступление натрия в организм будет ограничено величиной 0,5- - 1 гр/мэкв.

П о т р е б н о с т и в а м и н о к и с л о т а х. Для эффективного функциони рования организма необходимо поддержание целостности скелетно-мышечной сис темы и внутренних органов в сочетании с нормальными уровнями содержания ферментов, гормонов и белков в плазме крови. Все это зависит от осуществления достаточного синтеза новых белков для удовлетворения потребностей нормаль ного круговорота веществ;

синтез белка в свою очередь требует наличия амино кислот. Главное назначение парентерального питания состоит в обеспечении адекватного снабжения аминокислотами для осуществления синтеза белка.

Несмотря на то что на величину необходимого количества аминокислот влияет множество различных факторов, азотистый баланс и синтез белка (включая образование альбумина) соразмерны с количеством вводимых аминокислот в диапазоне от 0 до 2 г аминокислот на I кг массы тела в сутки. В дополнение к этому, как упоминалось выше, тяжелая травма, сепсис и ожоги увеличивают потери азота, что вызывает необходимость вливания повышенных количеств ами нокислот. Важное значение имеет вид вводимых аминокислот, поскольку несба лансированные смеси аминокислот не обеспечивают синтез белка. Обогащение смесей аминокислотами с боковыми цепями и/или кетокислотами с боковыми це пями может способствовать синтезу белка, в частности, у больных с сепсисом.

Потребность в аминокислотах будет больше в том случае, если они служат единственным источником энергии, чем в тех случаях, когда часть потребности в энергии удовлетворяется за счет жира или углеводов.

При обычном голодании вливание 100 г глюкозы в сутки снижает потери азота с мочой, хотя и не обеспечивает положительного азотистого баланса. Вли вание одних лишь аминокислот также уменьшает общий дефицит азота, и при больших количествах вливаемой смеси (примерно 2 г/кг массы тела в сутки) они могут способствовать созданию слабоположительного азотистого баланса.

Однако более эффективно аминокислоты утилизируются в том случае, если их вливать вместе с небелковыми источниками энергии, достаточными для удовлет ворения потребностей организма в калориях. Положительный азотистый баланс достигается у большинства страдающих недостаточным питанием больных (но без чрезмерных потерь белка) вливанием 0,5—1 г аминокислот на 1 кг идеаль ной массы тела в сутки вместе с оптимальным количеством небелковых источни ков, энергии. Чрезмерные потери белка, например, происходящие с богатым бел ком экссудатом с поверхности ожогов или в верхних отделах желудочно-кишеч ного тракта с содержимым, обогащенным секретами поджелудочной железы, увеличивают потребности организма в аминокислотах до 1,5—2 г/кг в сутки.

По мере увеличения поступления в организм небелковых источников энергии возрастает задержка азота в организме при всех уровнях введения аминокислот.

Сберегающий белки эффект углеводов и жиров проявляется наиболее отчетливо, когда их поступление в организм возрастает от нуля до количества, примерно соответствующего скорости обмена веществ;

но этот эффект наблюдается, хотя и в меньшей степени, до тех пор, пока их поступление не приблизится к 55—60 кка'л/кг идеальной массы тела. После этой точки дополнительное увели чение числа калорий у взрослых людей не повышает в значительной мере за держки азота в организме.

Связь удержания азота в организме с источниками н е б е л к о в о й э н е р г и и. Как углеводы, так и жиры можно вливать вместе с аминокислотами для обеспечения достаточного количества небелковой энергии с целью удовлетворения обменньг: потребностей организма. Эти два типа суб стратов стновятся одинаково эффективными для истощенных и для страдающих сепсисом больных после начального 3—4-суточного периода адаптации к данному источнику энергии. Отсюда ясно, что выбор источника небелковой энергии зависит не от его влияния на задержку азота в организме, а от иных факторов.

Первым важным фактором, имеющим значение при выборе небелкового источника энергии, является величина осмотического давления. Концентриро ванные растворы глюкозы гиперосмоляльны и при их введении в перифери ческую вену вызывают тромбоз. Поэтому в случае проведения П П П с использо ванием глюкозы в качестве главного источника энергии необходимо введение катетера в верхнюю полую вену, где быстрый ток крови способствует скорому разведению гипертонических вливаемых растворов. Вторым фактором является состояние обмена веществ у больных. Для утилизации глюкозы нужен инсулин, и поэтому гипертонические растворы глюкозы не следует рекомендовать больным, страдающим диабетом. Вливание им жиров позволяет избежать или снизить потребность в дополнительном введении инсулина и не требует частого контро лирования содержания глюкозы в крови. И, наоборот, при гиперлипопротеинеми ческих состояниях может быть противопоказано введение эмульсий триглицери дов. Третье соображение заключается в том, что вливанию глюкозы в качестве единственного источника энергии вызывает увеличение скорости обмена веществ и образования двуокиси углерода и вследствие этого могут возрасти потребность в кислороде и нагрузка на легкие. У таких больных введение небелковой части требуемого количества калорий в виде жира снижает экскрецию двуокиси углерода.

Вливаемые смеси глюкозы состоят из 25 % декстрозы, 2 % аминокислот, витаминов и минералов. Жировые эмульсии являются смесями триглицеридов, фосфолипидов (в качестве способствующего эмульгированию агента) и глицерина (добавляемого для поддержания изотоничности). Жир можно вливать одновре менно со смесями аминокислот с декстрозой, используя У-образный соединитель;

при этом обеспечивается поступление 50—80 % калорий небелкового происхожде ния. Комбинации этих питательных смесей иногда сливают в один сосуд и хранят в холодильнике до 4 сут. Такие растворы можно вводить в периферическую вену без опасения вызвать тромбоз. Инсулин не требуется для метаболизма жира;

конечно, уровень содержания инсулина в плазме крови достаточно низок, а кон центрации свободных жирных кислот и кетоновых тел высоки в тех случаях, когда жир служит основным небелковым источником энергии. Кроме того, вливания жира можно внезапно прекратить без опасности развития гипогли кемии, поскольку уровень содержания инсулина в крови не повышен. Этот аспект имеет важное значение для тяжелобольных пациентов, которым могут потребоваться повторные и непредсказуемые изменения метода лечения, особенно при необходимости незамедлительного хирургического вмешательства. И, нако нец, вливание жира удовлетворяет потребности в незаменимых жирных кислотах;

потребность в линолевой кислоте будет обеспечена полностью, если ежесуточно вводить больному всего лишь 500 мл имеющейся в продаже эмульсии триглицери дов (интралипид). Хотя у взрослых больных дефицит незаменимых жирных кислот обычно встречается редко, дефицит липидов может развиться уже через 1 нед проведения П П П и вызвать нарушение функции печени и появление кожной сыпи.

Можно также проводить ППП смесями, в которых соотношение числа кало рий, получаемых за счет глюкозы, и числа калорий, обеспечиваемых жирами, составляет 1:1. Содержание субстратов и гормональный профиль крови после вливания такой смеси сходны со значениями этих показателей, характерными для состояния человека после сытного обеда.

Р е к о м е н д а ц и и о т н о с и т е л ь н о и с т о ч н и к а (типа) энер г и и н е б е л к о в о г о п р о и с х о ж д е н и я. Смеси, не содержащие липидов, необходимы только для больных, страдающих гиперхиломикронемией. Другие больные должны получать липиды в качестве части пищевого рациона при полном парентеральном питании. До 80 % липидов можно вводить в перифери ческую вену, что сводит к минимуму риск развития сепсиса от загрязненного катетера и других, связанных с введением катетера осложнений. Однако авторы рекомендуют введение через центральные вены липидно-глюкозного раствора с соотношением числа калорий, получаемых от того и другого источников энер Т а б л и ц а 75-1. Введение витаминов и уровни их содержания в крови или в плазме у шести больных, длительное время находящихся на ППП Витамин Последую- Ежесуточ- Уровни содержания Введение, обеспс чиваемое: щее сред- ная (перо- в плазме/крови нее еже- ральная) суточное рекомен РПВ средний нормальный введение дуемая С О.1 ЮЗ ИМ в 5 мл -(- вита- норма уровень. диапазон мин С в зареги 10 мл стриро ванный у шести пациен тов А 5000 ME 2500 ME 5000 ME 41,6 25—70 мкг/дл D 500 ME 250 ME 400 ME 34,4 28—42 нг/мл Е 5 мг 27,5 мг 2 30 мг 0,65 0,8— 1,2нг/дл 22 мг 10 мг 16,0 мг 1,5 мг 226 10—64 нг/мл 5 мг В, 10мг 7,5 мг 2,0 мг НиацинамиД 50 мг 250 мг 150 мг 20,0 мг 3- -6 мкг/мл 12мг 10,0 мг Пантотенат 45 мг 28 мг 689 150—400 нг/мл Пиридоксин 6 мг 5 мг 2,5 мг 5,5 мг 30—80 нг/мл Аскорбино- 500 мг 500 мг 2, 500 мг 75 мг 0,4—1,0мг/дл вая кис лота Фолиеван 5 мг 2,5 мг 0,15 мг 48 4—20 нг/дл кислота 25 мкг 1,0 мкг 12,5 мкг В|2 100—900пг/мл 300 мкг Биотин 200—500 пг/мл Через сутки.

Из среднесуточного количества 27,5 чг витамина Е 25 мг обеспечивается вливанием 500 мл интралипида в сутки.

Из: К. N. Jeejeebhoy, Ann. Coll. Physicians Surg. Can. 9:287, 1976.

гии, равным 1:1. Такой рацион напоминает нормальную диету и не вызывает ни гиперинсулинемии, ни гипергликемии, благодаря чему почти полностью устра няется потребность в экзогенном инсулине.

П о т р е б н о с т и в д р у г и х п и т а т е л ь н ы х в е щ е с т в а х. Ви т а м и н ы. Потребности в витаминах приведены в табл. 75-1. Количество вита минов, достаточное для удовлетворения этих потребностей, следует добавлять к основному раствору для парентерального питания. Не следует вводить избы точные количества жирорастворимых витаминов, в частности А и D, поскольку при этом существует опасность развития гиперкальциемии и других токсических аффектов (см. гл. 76). Вводимая через сутки смесь 5 мл раствора поливитаминов (РПВ) с 10 мл Солюзима плюс витамин С удовлетворяет потребности в витами нах А и D и в большинстве водорастворимых витаминов. В эти растворы сле дует добавлять витамины К (5 мг) и Bi2 (200 мкг) при первом введении и далее с интервалом в 3 нед. Фолат (5 мг) вводят 1 раз в неделю. У детей, находящихся на ППП, может развиться дефицит биотина, который проявляется ацидозом, появлением сыпи и алопецией.

Э л е к т р о л и т ы. Электролиты являются неотъемлемым компонентом пол ного парентерального питания. Калий, магний и фосфор необходимы для осу ществления процесса оптимального удержания азота в организме и для образо вания тканей;

натрий и хлор—для поддержания осмоляльности и кислотно-ще лочного равновесия;

кальций - для предотвращения деминерализации костей.

Рекомендуемые диапазоны потребления этих веществ приведены в табл. 75-2.

Рекомендуемые суточные нормы потребления электролитов Т а б л и ц а 75-2.

(ммол) Na Mg Са 100-120 80— 7,5—10 10—12 12— Базальный уровень 80- 20-50 12- 10—15 10 Сердечная недостаточность 20 2 2 Почечная недостаточность К указанному базальному уровню добавляют дополнительные количества Na, К, С1 и НСОз для замещения потерь через свищи, при дренировании через носожелудочный зонд, стомы и при диарее.

Эти ионы добавляют по мере необходимости, на основании результатов начального и последующих измерений уровня их содержания в циркулирующей крови и в зави симости от клинического состояния больного.

М и к р о э л е м е н т ы. При проведении парентерального питания дольше 1—2 нед следует вводить микроэлементы, в частности цинк, медь и хром.

Ц и н к необходим для заживления ран, защиты от инфекционных болезней и как кофактор для многих факторов. При его отсутствии развиваются агевзия, гемералопия, начинают выпадать волосы и появляется кожная сыпь, которая часто сочетается с поверхностной инфекцией, вызванной стафилококками и дрож жами, и исчезает только после- добавления к пищевому рациону цинка. Дефицит цинка также мешает проявлению отсроченной гиперчувствительности. При отсут ствии чрезмерных потерь через желудочно-кишечный тракт для удовлетворения потребностей организма достаточно 3 мг цинка в сутки. На каждый литр кишеч ных соков, теряемых через свищи, стомы, при отсасывании через зонд или диарее у больных, подвергшихся резекции большого участка тонкой кишки, необходимо дополнительно вводить 12 мг цинка. Если тонкая кишка не повреждена, то потери цинка будут больше, и в этом случае необходимо введение дополнительно 17 мг цинка на каждый литр потерянного содержимого кишечника.

Дефицит м е д и вызывают анемию и нейтропению. Суточную потребность оценивают в 0,3—0,5 м,г. Более высокая цифра в этом диапазоне относится к тем больным, у которых потеря содержимого кишечника велика. Медь не следует вводить больным, страдающим обтурационной желтухой. Потребность в м а р г а н ц е составляет около 0,8 мг/сут. Этот микроэлемент также не рекоменду ется вводить при обтурационной желтухе. Недостаток х р о м а связан с разви тием непереносимости глюкозы и невропатией. Потребность в хроме составляет около 20 мкг/сут. Недостаток с е л е н а связывают с застойной кардиомиопати ей и, возможно, с заболеванием мышц. Потребность в селене, вероятно, состав ляет несколько более 10 мкг/сут.

Пути введения. К а т е т е р и з а ц и я ц е н т р а л ь н ы х в е н. Этот путь введения позволяет вливать жидкости любой осмоляльности и сводит к минимуму необходимость в повторных венепункциях. Однако, если катетер будет введен неправильно и за ним не будет осуществляться должный уход во время лечения, существует риск развития септицемии и тромбоза.

Основные принципы введения катетера и ухода за ним заключаются в сле дующем:

1. Катетеры следует вводить и осуществлять уход за ними с соблюдением правил асептики. Необходимо пользоваться лицевой маской и стерильными пер чатками.

2. Перед началом ППП гипертоническими жидкостями с помощью рентгено логического исследования следует убедиться в том, что катетер находится в верх ней полой вене. Если верхушка катетера будет находиться в какой-либо иной центральной вене (например, во внутренней яремной вене), может развиться тромбоз.

3. Катетеры следует вводить через прокол большой центральной вены, а не через прокол периферической вены.

4. Катетер нельзя использовать для взятия проб крови или для измерения центрального венозного давления.

5. Место пункции кожи еженедельно следует обрабатывать детергентом, раст вором провидон-йода и закрывать повязкой. Целесообразно применение прозрач ной пластиковой повязки, так как она позволяет легко осмотреть место введения катетера с целью убедиться в отсутствии инфекции, дренирования и кровотечения.

6. Катетеры, изготовленные из силиконовой резины, пропитанной барием (например, Silastic, Extracorporeal Medical Specialities, Inc.), не травмируют центральные вены и создают меньшую вероятность образования вокруг них фи бринового тромба.

В л и в а н и е в- п е р и ф е р и ч е с к и е в е н ы. Этот путь введения более безопасен, так как при его использовании маловероятно развитие сепсиса или тромботических осложнений. Однако вливаемые жидкости должны быть изото ничными или лишь слабо гипертоничными. Чтобы обеспечить выполнение этих условий, в качестве источника небелковой энергии следует использовать глав ным образом липиды.

Типичные протоколы ведения полного парентераль н о г о п и т а н и я. Образцы таких протоколов, приведенные в табл. 75-3, пред назначены для больного с массой тела 60 кг, которому проводят вливание в тече ние 24 ч, обеспечивая поступление в организм 1 г аминокислот и 40 небелковых калорий на I кг массы тела. Для лиц с большей или меньшей массой тела можно выполнить пропорциональные массе тела модификации этих протоколов. Небелко вая энергия обеспечивается в виде (1) глюкозы, (2) 50 % глюкозы и 50 % жира или (3) 8 5 % жира и 15% глюкозы (возможно вливание через периферические вены). Вливаемые смеси следует приготовлять с большой тщательностью, это могут делать только специально подготовленные фармацевты.

Парентеральное питание в домашних условиях ( П П Д У ). Парентеральное пи тание в домашних условиях революционизировало жизнь тех людей, которые в противном случае нуждались бы в длительной госпитализации для осуществления долгосрочной питательной поддержки. Постоянный катетер, изготовленный из си ликоновой резины, вводится в верхнюю полую вену, через подключичную или яремную вены и выходит наружу через подкожный тоннель. Эти катетеры могут оставаться на месте в течение нескольких лет, не нуждаясь в замене. Больной получает периодическую питательную1 поддержку в виде расфасованных пита тельных смесей, готовых к употреблению. Эти смеси вводят во время сна. Простая пневматическая манжета, расположенная вокруг пластиковых емкостей, содер жащих расфасованные жидкости для вливания, безопасна, недорога и менее гро моздка, чем электромеханические системы введения жидкостей. После длящегося всю ночь вливания система отсоединяется, катетер заполняется раствором гепа рина и закрывается колпачком. После этого больной может весь день заниматься своими обычными делами.

Частичное парентеральное питание. Обсуждается вопрос о том, не следует ли при ведении больных, неспособных принимать пищу в течение непродолжитель ного времени (до 1 нед) после перенесенных хирургических операций, инсультов или других острых заболеваний, заменить растворы глюкозы и электролитов аминокислотами. В тех случаях, когда больному вводят только глюкозу, через 7 сут у него развивается (в среднем) отрицательный азотистый баланс в 100— 110 г. Если вводить больному аминокислоты в количестве 1 г/кг массы тела в сутки, то потеря азота сократится до 35—45 г. Эта разница составляет прибли зительно 3 % от общего содержания азота в организме мужчины с массой тела 60 кг. Поскольку столь небольшой дефицит азота, вероятно, не влияет на клини ческий исход (количество азота быстро пополняется в организме, когда восста навливается нормальное поступление пищи) и поскольку растворы аминокислот дороги, то вливание аминокислот не рекомендуется в тех случаях, если голодание продолжается не долее 1 нед. Если больной неспособен принимать пищу долее 1 нед, то в этом случае для его лечения следует использовать ППП.

Некоторые больные могут принимать пищу через рот, но количество съеден ной ими пищи не обеспечивает полноценного питания. В таких случаях прово дится оценка количества питательных веществ, поступающих через рот, а недо стающее их количество восполняется парентеральным питанием. В тех случаях, когда неясно, какая доля съеденной пищи абсорбируется в организме больного (например, после резекции кишечника или при наличии кишечных свищей), вво димое парентеральное количество питательных веществ следует определять мето Т а б л и ц а 75-3. Типичные суточные протоколы проведения полного парентерального питания 50 % декстрозы Компоненты растворов 100% дек- 15 % декстрозы строзы и 50 % жира» и 85 % жира' Аминокислота 2,1 %, декстро — — за 25 %, мл Аминокислота 4,2 %, декстроза — — 25 %, мл Аминокислота 5 %, декстроза 12,5 %\ мл — — — Жир 10 %, мл Смесь электролитов, мл 60 Смесь микроэлементов, мл 5 5 Витамины, мл 10 10 Общий объем, мл 3075 Общее количество электролитов Na •, ммоль 125 125 132, 81 80 К ', ммоль 2ь Са, ммоль 5 5 M g 2 ', ммоль 11 11 8 CI, ммоль 193 192 Ас", ммоль 96 95 112, 582 582 Р, мг Общее содержание белка, г 60 60 Общее количество небелковых калорий, ккал 2550 2375 Все цифры относятся к общему количеству жидкости, вводимому за 24 ч. Указаны процентные доли от обпито числа калорий, получаемые от декстрозы и от липидов.

Получено путем смешивания равных объемов имеющихся в продаже 10 % амино кислоты и 25 % декстрозы.

Триглицериды и декстрозо-аминокислотная смесь вливаются одновременно через катетер, введенный в центральную вену, с использованием соединительного устрой ства для осуществления непрерывного смешивания.

Интралипид 10% (Cutter Laboratories) или Ликозин 10% (Abbott Laboratories).

Смесь электролитов содержит 80 ммоль Na 4 ", 10 ммоль Са *, 16 ммоль Mg2 +, 42 ммоль К* и 148 ммоль C I " на 60 мл.

Смесь микроэлементов содержит в 1 мл (1) 0,5 мг/мл меди в виде хлорида меди (СиС12 • 2Н 2 О), 20 мкг/мл хрома в виде нитрата хрома [Сг(ЫО 3 )з| и 120 мкг/мл се лена в виде селеновой кислоты (rbSeOs);

(2) 120 мкг/мл йода в виде йодида калия (КО: (3) 3 мг/мл цинка в виде сульфата цинка (ZnSO 4 • 7Н2О) и 4 - 0, 7 мг/мл марганца в виде хлористого марганца (МпСЬ • 4Н-..О).

Витамины включают введение PUB (USV Pharmaceutical Corporation) I раз в неделю и Солюзима (Upjohn) 6 раз в неделю. Витамин К вводится в виде Синкавита (Roche).

10 мг в неделю.

Общее количество электролитов рассчитано, исходя из предположения, что исполь зуемая смесь аминокислот содержит электролиты. Было установлено, что суммарное поступление электролитов в организм в количестве, приведенном в этой таблице, способно поддерживать баланс у больных, не страдающих чрезмерными потерями секретов пищеварительного тракта.

дом проб и ошибок, ориентируясь на данные о прибавке массы тела и другие признаки улучшения клинического состояния больного.

Возможные осложнения. Т е х н и ч е с к и е о с л о ж н е н и я. Большинство технических осложнений обусловлено ошибками в размещении катетера в цент ральных венах. Число таких ошибок можно свести к минимуму, если введение катетера будет осуществляться только специально подготовленным и,опытным персоналом. Осложнения, возникающие во. время введения катетера, включают в себя повреждение легкого, плевры, приводящее к развитию пневмоторакса и гемоторакса;

эмболию, вызванную ранением тканей катетером во время его введе ния, и повреждение плечевого сплетения. Иглу, используемую для нахождения подключичной вены, следует вводить, продвигая ее вперед непосредственно за ключицей. Эмболия, вызываемая катетером, обусловлена попыткой резко вынуть его, оставляя иглу неподвижной, что приводит к разъединению катетера и иглы.

Иглу и катетер следует вытягивать осторожно, как единое целое. Соблюдение этих простых предосторожностей позволит Снизить до минимума возможность возникновения серьезных осложнений.

Техйические осложнения, связанные с неправильным местоположением кате тера, включают в себя вливание питательных веществ в плевральную полость и средостение, что обусловлено смещением катетера и тромбозом яремной и цент ральной вен. Этого можно избежать, ограничившись вливанием только нормаль ного солевого раствора до тех пор, пока не будет^ получено рентгенологического подтверждения того, что катетер находится в нижней части верхней полой вены.

Высокое местоположение катетера и его неправильное размещение могут приве сти к развитию тромбоза вены, если не произойдет разведение гипертонических растворов быстрым током крови;

такое разведение происходит в верхней полой вене. Последующие проблемы могут быть связаны с развитием воздушной эмбо лии или закупоркой просвета катетера сгустками крови. Воздушной эмболии можно избежать, используя соединительное устройство Luer — Lok. Если произо шел тромбоз катетера, то его можно устранить введением урокиназы. Необходи мость извлекать тромбированный катетер для очистки возникает лишь в редких случаях.

С е п т и ч е с к и е о с л о ж н е н и я. Септические осложнения могут раз виться потому, что место кожной пункции и тоннель для катетера образуют прямой путь доступа бактерий и грибков в центральные вены. Наличие на этом пути инородного тела, такого как катетер, способствует этому процессу. Поэтому р'азвития связанного с наличием катетера сепсиса можно избежать, осуществляя его введение в строгом соответствии с правилами асептики, после соответствую щей обработки кожи и выполняя регулярную обработку места введения катетера и смену повязок, также строго следуя правилам асептики. Введение катетера и уход за ним, осуществляемые специально подготовленными бригадами, может снизить вероятность развития сепсиса до 2—3 %. Необходимо осознать, что раз вившееся лихорадочное состояние у больного с введенным катетером часто бы вает обусловлено вовсе не сепсисом. Поэтому, если, несмотря на надлежащий уход за катетером, у больного развилась лихорадка, рекомендуется прекратить ППП и вливать растворы электролитов, до тех пор пока не будут установлены причины лихорадки. Проводят тщательное фнзикальное обследование и сбор анамнеза для выявления других возможных причин повышения температуры.

Осуществляют бактериологическое исследование посевов крови, взятой из пери ферических и центральных вен, посевов мокроты, раневого отделяемого и мочи.

. Если не будет найдено никакой иной причины сепсиса, а результаты бактериоло гического исследования посевов крови положительны, то катетер удаляют, а за состоянием больного устанавливают тщательное наблюдение. При этом, если сепсис был связан только с катетером, должно быстро последовать прекращение лихорадочного состояния. Новый катетер можно вводить через 48 ч после пони жения температуры до нормальных значений. Распространенная ошибка состоит в предположении, что единственной причиной лихорадки является сепсис, связан ный исключительно с введенным катетером, и из-за этого отказываются от прове дения П П П больному, который в результате становится более истощенным и склонным к развитию сепсиса.

О с л о ж н е н и я с о с т о р о н ы о б м е н а в е щ е с т в. Вследствие рези стентности к инсулину и высоких концентраций таких контррегуляторных гормо нов, как катехйламины и кортизол, у больных, страдающих сепсисом, может развиться гипергликемия. Лечение ее состоит в замене калорий, поступающих в виде глюкозы, калориями, поступающими в виде жира, и/или добавлением инсу лина к питательной смеси. Во время проведения ППП не следует, однако, допу скать снижения уровней содержания глюкозы в крови ниже 150 мг/дл из-за опас ности возникновения гипогликемии, неожиданное появление которой может ока заться предвестником возможного подъема температуры тела, вызванного сепси сом. И наоборот, гипогликемия может развиться или в результате внезапного прекращения вливания гипертонического раствора глюкозы, или (в редких слу чаях) у такого получающего ППП и инсулин больного, который был вылечен от сепсиса.

Гипераммониемия и картина, сходная с печеночной энцефалопатией, могут развиться у больных в случае вливания смеси незаменимых аминокислот, содер жащей мало или совсем не содержащей аргинина. В этих условиях необходимо проследить, чтобы таким больным вливали смеси, содержащие лишь минималь ные количества азота.

Развитие гипертриглицеридемии возможно при перекармливании. Лечение ее заключается в уменьшении общего количества поступающих в организм кало рий и прекращении вливания жира.

Н а р у ш е н и я э л е к т р о л и т н о г о б а л а н с а. Процессы ассимиля ции находятся в тесной связи с поглощением клетками калия, магния и фосфора.

Это может привести к развитию гипокалиемии, гипомагниемии и гипофосфатемии.

Последняя может служить причиной развития нарушения ориентации, судорог и комы, поскольку приводит к снижению уровня содержания 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) в эритроцитах и тем самым снижает количество переносимого к тканям кислорода. Эти нарушения можно предупредить использованием питательных смесей, приведенных в табл. 75-2, и надлежащим контролем.

К и с л о т н о - щ е л о ч н о е р а в н о в е с и е. Переход основных аминоки слот в формы их хлоридов приводит к образованию протонов и хлорида, который, если не взаимодействует с буферным веществом, накапливается и может вызвать гиперхлористый ацидоз. По этой причине все современные смеси аминокислот содержат ацетат натрия. Превращение ацетата в бикарбонат служит буфером для протонов, образующихся в процессе метаболизма аминокислот. Отсюда, на рушения кислотно-щелочного равновесия не произойдет, если не будет потери бикарбоната в силу других причин, таких как диарея, или не разовьется лактат ацидоз.

Б о л е з н и п е ч е н и. Минимальное повышение уровней содержания ще лочной фосфатазы и аминотрансферазы в сыворотке крови, как правило, отмеча ется (70—90 %) во время ППП и обычно не связано с желтухой. Эти нарушения столь же часты у больных, получающих глюкозоэлектролитные растворы или принимающих пищу через рот, как и у больных, находящихся на П П П ;

это по зволяет предположить, что ППП является только одним из факторов, способ ствующих развитию подобных нарушений. У небольшого числа лиц (1,5—2 %) развиваются желтуха и холестаз с минимальным повреждение** генатоцитов;

гипербилирубинемия часто наблюдается у больных сепсисом. Небольшие наруше ния функции печени не имеют последствий, но сепсис следует лечить должным образом.

Во время П П П в желчном пузыре накапливается «осадок», что может приве сти к обструктивным нарушениям в желчных путях. У некоторых больных после холецистэктомии желтуха исчезала, несмотря на продолжающееся ППП.

Увеличенная, чувствительная, жирная печень может наблюдаться в том слу чае, если избыточное количество калорий вводят в виде углеводов. Лечение за ключается в снижении общего количества поступающих в организм калорий и замене 5 0 % их, поступающих в виде углеводов, на-калории, поступающие в виде жира. Патогенез, по-видимому, заключается в превращении части вливае мых углеводов в жир, который накапливается в печени в виде триглицеридов.

Уменьшение количества вводимых углеводов или замена их другими источниками калорий снижают выраженность жирового гепатоза.

Г и п е р к а л ь ц и е м и я и п а н к р е а т и т. Во время ППП может раз виться панкреатит, связанный с гиперкальциемией. Состояние больного можно облегчить путем исключения из вливаемой смеси витамина D.

О б м е н н о е з а б о л е в а н и е к о с т е й. У некоторых больных, находя щихся на домашнем П П П, развиваются остеомаляция и остеопороз, приводя щие к появлению болей в костях и переломов. Механизм этих изменений неясен.

Список литературы Anderson G. H. et al. Design and evaluation by nitrogen balance and blood amino grams of an amino acid mixture for total parenteral nutrition of adults with gastrointestinal disease. — J. clin. Invest., 1974, 53, 904.

Anderson G. H. et al. Dose-response relationships between amino intake and blood levels in newborn infants. — Amer. J. clin. Nutr., 1977, 30, 1110.

Baker J. P. et al. A randomized trial of total parenteral nutrition in critically ill patients. — Gastroenterology, 1984, 87, 53.

Batstone G. E. et a I. Metabolic studies in subjects following thermal injury. Inter mediary metabolites, hormones and tissue oxygenation. — Burns, 1976, 2, 207.

Blackburn G. L. et al. Protein sparing therapy during periods of starvation with sepsis or trauma. — Ann. Surg., 1973, 177, 588.

Cahill G. F. et a I. Starvation in man. — New Engl. J. Med., 1970, 282, 668.

Craig R. P. et al. Intravenous glucose, amino acids and fat in the postoperative period. — Lancet, 1977, 2, 8.

Greenberg G. R. et al. Protein-sparing therapy in postoperative patients. Effects of added hypocaloric glucose or lipid. — New Engl. J. Med., 1976, 294, 1411.

lzsak E. H. et al. Pancreatitis in association with hypercalcemia in patients recei ving total parentel'nutrition. — Gastroenterology, 1980, 79, 555.

leejeebhoy K. N. et al. Metabolic studies in total parenteral nutrition with lipid in man: Comparison with glucose. — J. clin. Invest., 1976, 57, 125.

leejeebhoy K. N. et al. Total parenteral nutrition at home: Studies in patients surving 44 months to 5 years. — Gastroenterology, 1976, 71, 943.

Jeejeebhoy K- N. Protein sparing effect of amino ecids. — In: Clinical Nutrition Update: Amino Acids/Eds. H. L.. Green et al. Chicago: American Medical Association, 1977.

Jeejeebhoy K- N. Role of measuring albumin synthesis as a way of measuring pro tein body repletion, in ibid.

Koretz R. L., Meyer J. H. Elemental diets-Facts and fantasies. — Gastroentero logy, 1980, 78, 393.

Meng H. C, Wilmore D. W. (Eds.) Fat Emulsions in Parenteral Nutrition. — Chicago: American Medical Association, 1976.

Messing B. Does total parenteral nutrition induce gallbladder sludge formation and lithiasis? — Gastroenterology, 1983, 84, 1012.

Roulet M. et al. A controlled trial of the effect of parenteral nutrition support on patients with respiration failure and sepsis. — Clin. Nutr., 1983, 2, 97.

Rudman D. et al. Elemental balances during intravenous hyperalimentation of underweight adult subjects. — J. clin. Invest., 1975, 55, 94.

Shike M. et al. A possible role for Vitamin D in the genesis of parenteral-nutrition induced metabolic bone disease. — Ann. int. Med., 1981, 95. 560.

Г Л А В А ИХ ИЗБЫТОК НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНОВ И Джин Д. Вилсон (Jean D. Wilson) Роль витаминов в развитии заболевания изменилась на протяжении несколь ких последних десятилетий. Недостаток отдельных витаминов в настоящее время редко носит эндемический характер (даже в развивающихся странах), а возни кает вместо этого как часть состояний недостаточности питания — в результате различных причуд в отношении еды, как осложнение более распространенного ' Материалы по витаминам см. в гл. 337, а по гематологическим витаминам см. гл. 285.

заболевания, такого как синдром мальабсорбции, как осложнение комплексной терапии, такой как гемодиализ или полностью парентеральное питание, или же в результате врожденного нарушения обмена веществ. Фактически заболевания, связанные с гипервитаминозом, в настоящее время более распространены, чем гиповитаминозы.

При рассмотрении патофизиологии витаминов, следует обратить внимание на несколько моментов. Тот факт, что органические вещества не могут быть синте зированы в организме и поэтому необходимо включение соответствующих со ставляющих в пищевой рацион, является результатом мутаций, а добавление ви таминов в диету представляет собой вид лечения по поводу врожденного нару шения обмена веществ. В некоторых случаях, таких как ограниченная способ ность к синтезу тиамина в организме, потребность в котором является общей для многих, если не для всех животных, мутация должна была произойти в ран ний период эволюции;

в других случаях, таких как дефект единичного гена, предотвращающий синтез аскорбиновой кислоты, люди разделяют этот дефект лишь с небольшим числом видов животных, таких как морские свинки. Характер ной особенностью, отличающей витамины от других необходимых органических питательных веществ, входящих в пищевой рацион, является то, что они требу ются в небольших количествах в противоположность аминокислотам и незамени мым жирным кислотам, требуемые количества которых сравнительно велики.

Это является следствием того факта, что функция витаминов заключается не в построении блоков тканевой массы или использовании в качестве субстратов для продуцирования энергии, а в использовании их в качестве катализирующих кофакторов в биологических реакциях;

подобно большинству катализаторов, ви тамины требуются лишь в небольших количествах.

Дефицит некоторых витаминов никогда не встречался у людей (например, пантотеновой кислоты);

это указывает на то, что эти витамины или содержатся повсеместно во всех пищевых продуктах, или столь эффективно запасаются ор ганизмом, что их дефицит может проявиться (если он вообще может проявиться) только в ситуации смешанной недостаточности питания и витаминов. В основе многих случаев развития дефицита витаминов у больных в США лежит алкого лизм. Такое действие алкоголя является следствием различных связанных с ним факторов, включающих в себя сниженное количество потребляемой пищи, нару шение всасывания и сохранности запасов витаминов в организме и, в некоторых случаях, предрасполагающие генетические факторы. В тех случаях, когда алкого лизм не связан с повышенной частотой развития заболевания (например, пел лагрой), этиология последнего более сложна, чем простое состояние дефицита.

Биохимические методы доказательства наличия заподозренного дефицита вита минов ограничены, и роль этого дефицита в болезненных состояниях часто не распознается, поскольку неспецифическая витаминотерапия служит обычной частью стандартного поддерживающего лечения. Вследствие этого при рассмо трении возможного диагноза очень важно понимание проявлений недостаточности витаминов и высокая настороженность в соответствующих клинических ситуа циях, а самым точным способом подтверждения диагноза может быть демон страция реакции на заместительную терапию/ Широко распространенное потреб ление избыточного количества витаминов может произойти как следствие неадек ватного составления диеты или, гораздо чаще, в результате сознательного из быточного их потребления. Токсичность жирорастворимых витаминов А и D при приеме их в избыточных количествах уже давно установлена, в то время как токсические синдромы, вызываемые водорастворимыми витаминами, непостоянны и охарактеризованы хуже.

Состояния, вызываемые недостаточностью витаминов Ниацнн (пеллагра). Б и о х и м и я. Ннацин — это родовое название для никотиновой кислоты (3-пиридинкарбоксильной кислоты) и ее производных, об ладающих питательными свойствами никотиновой кислоты (рис. 76-1). В каком то смысле ниацин не является витамином, поскольку он может быть образовав из незаменимой аминокислоты — триптофана. У человека из 60 мг триптофана, поступающего с пищей, образуется в среднем около 1 мг ниацина. В соответ Активное производное ВИТАМИНЫ Основная функция или кофакторная форма НИАЦИН Никотинамидаденин О Коферменты соон динуклеотидфосфат (НАДФ) для окислительных и кикотинадениндинуклеотид и восстановительных (НАД) реакций ТИАМИН Тиаминдифосфат Кофермент для расщепления NH 2 связей углерод-углерод ПИРИДОКСИН Пиридоксальфосфат Кофактор для ферментов, сн 2 он участвующих в метаболизме аминокислот РИБОФЛАВИН Кофактор для окислительно Флавинмононуклеотид восстановительных реакций (ФМН)ифлавинаденин и ковалентно присоединенные динуклеотид (ФАД) протезные группы для некоторых ферментов АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА Н шп Участие в качестве Аскорбиновая кислота I О 1 W окислительно и дегидроаскорбиновая о = с — с = с- с — с -сн-он - И восстановительного иона кислота во многих биологических II I он он он окислительных реакциях -Г ВИТАМИН A u^s Ретинол,ретинал. - Образование каротиноидных ретиноевая кислота белков(зрение) и гликогфотеинов (функция Ч^ ^каротин) эпителиальных клеток) C ^YvA/*V v^ (Ретинол) ВИТАМИН Е сн 3 Антиоксидант Токоферол нг [сн 2 -сн 2 -сн -сн 2 ] З н ВИТАМИН К Кофактор для пост-трансляци Менахинон онного карбоксилирования многих белков, включая необходимые факторы свертывания крови Рис. 76-1. Строение и основные функции некоторых в" аминов, оказывающих влияние на здоровье человека.

ствии с этим при оценках адекватности диеты следует уч. ывать как содержание триптофана в данной диете, так и содержание в ней ни_ 1ина. Многие пищевые продукты, особенно зерновые, содержат ниации в связан лх формах, из которых нельзя извлечь этот витамин для удовлетворения питате •ных потребностей.

Абсорбция, распределение в тканях и метаболизм 1ацина плохо изучены.

Приблизительно одна пятая часть его декарбоксилирует я, а оставшаяся часть экскретируется в мочу в виде метилированных продуктов, • тавным образом в виде N-метилникотинамида и его производных.

М е х а н и з м д е й с т в и я. Ниацин служит необходимым компонентом ни котинамидаденин-динуклеотида (НАД) и никотинамидаденин-динуклеотидфос фата (НАДФ), представляющих собой коферменты многих окислительно-восста новительных реакций.

П о т р е б н о с т и. Потребности и рекомендуемые суточные нормы потребле ния ниацина и триптофана приведены в табл. 70-1 и 70-2. В отличие от потреб ностей в большинстве других витаминов потребность в ниацине во время беремен ности, по-видимому, не увеличивается;

она определяется главным образом амино кислотным составом пищи.

Экспериментально вызываемое состояние недоста т о ч н о с т и. Через 1—2 мес после введения диеты с дефицитом ниацина и трип тофана экскреция метаболитов ниацина с мочой достигает минимальных значе ний (менее 1,5 мг в сутки), а затем постоянно остается на этом уровне. Клиниче ское состояние недостаточности развивается вскоре после установления стабиль ной экскреции на низком уровне и проявляется в виде дерматита, глоссита, стома тита, диареи, проктита, депрессии, болей в животе, кольпита, дисфагии и амено реи, т. е. признаков, сходных с теми, которые наблюдаются при пеллагре.

С о с т о я н и е к л и н и ч е с к о й н е д о с т а т о ч н о с т и. Раньше пелла гра была эндемическим заболеванием в Южной Америке и многих других стра нах мира. Связано оно с высоким уровнем потребления маиса (американской кукурузы) и может быть излечено с помощью введения больному ниацина;

тем не менее тот факт, что существуют большие популяции людей, в диете которых маис является основным источником белка и которые, несмотря на это, не под вержены эндемическим вспышкам пеллагры, указывает на то, что взаимосвязь между потреблением маиса и развитием болезни не столь прямолинейна. Вслед ствие этого общее представление о патогенезе пеллагры эволюционировало от концепции чисто витаминной недостаточности или смешанной недостаточности триптофана и усвояемого ниацина в продуктах питания до идеи о более сложной этиологии. Пеллагра может быть обусловлена несбалансированностью амино кислотного состава пищи;

хотя содержание эквивалента ниацина (усвояемый ниацин и триптофан) в маисе невелико, но оно не меньше, чем в'некоторых других зерновых продуктах, не связанных с возникновением эндемических вспышек пеллагры. Кроме того, содержание лейцина в распространенных сортах маиса достаточно велико, в то время как гибридная линия маиса «Темная-2» содержит меньшее количество лейцина, но сходное с основными сортами количество трип тофана и ниацина. У собак, получающих пищевые рационы, богатые обычным маисом или маисом сорта «Темная-2» с добавками лейцина, развивается экспе риментальная пеллагра, в то время как у собак, которых кормили маисом «Темная-2» без добавок, пеллагра не развивается. Эти результаты предположи тельно объясняют появление пеллагры при диете, богатой просом (и разными сор тами сорго), в котором лейцина содержится примерно столько же, сколько и в маисе, но содержание (и усвояемость) ниацина и триптофана равно их содер жанию в рисе. Считают, что лейцин угнетает синтез мононуклеотида никотиновой кислоты и, следовательно, синтез НАД и НАДФ. Таким образом, развитие симп томатической недостаточности ниацина может зависеть как от содержания амино кислот в диете, так и от поступления в организм ниацина и его предшественников.


Вторая возможная причина заключается в том, что на биоусвояемость ниацина, содержащегося в этом злаке, влияет помол маиса. С одной стороны, обработка маиса щелочью при приготовлении пищи в Латинской Америке может способст вовать гидролизу связанной никотиновой кислоты и инактивации токсинов, кото рые могут накапливаться в находящемся в хранилище зерне, загрязненном пле сневыми грибами. С другой стороны, дегермирование зерна во время обычного процесса его помола в США может угнетать высвобождение связанного ниацина.

Влияние этих воздействий соответственно будет или предотвращать развитие пеллагры, или предрасполагать к ее развитию в том случае, когда маис является основным элементом диеты.

Какова бы ни была причина этого, но эндемическая пеллагра исчезает одно временно с улучшением просвещения в отношении правильного питания и вместе с широким распространением добавления ниацина в зерновые продукты. В на стоящее время пеллагра является редким вторичным проявлением двух заболе ваний, при которых резко нарушен метаболизм триптофана: 1—карциноидного синдрома, при котором до 60 % триптофана катаболизируется посредством меха низма, который обычно представляет собой лишь второстепенный путь метабо лизма (см. гл. 303);

2— болезни Хартнапа (см. гл. 307), наследственного за болевания, при котором некоторые аминокислоты, включая триптофан, плохо абсорбируются из потребляемой пиши. При обоих этих заболеваниях пеллагра обусловлена сниженной доступностью эффективных эквивалентов ниацина и мо жет быть.излечена введением больших количеств этого витамина.

Пеллагра — это хроническая изнуряющая болезнь, в типичных случаях свя занная с развитием дерматита, слабоумия и диареи. Дерматит характеризуется двусторонней симметричной локализацией в местах, подвергаемых воздействию солнечного света, и обусловлен повышенной светочувствительностью. Изменения психики менее дискретны: утомление, бессонница и апатия могут предшествовать развитию энцефалопатии, сопровождающейся спутанностью сознания, дезориен тацией, галлюцинациями, потерей памяти и в конечном итоге явным органиче ским психозом. В результате сопутствующего дефицита других витаминов могут развиться парестезия и полиневрит. Диарея является результатом обширного воспаления слизистых поверхностей;

к другим поражениям слизистых оболочек относятся ахлоргидрия, глоссит, стоматит и кольпит. Эти поражения развиваются постепенно в течение нескольких лет, и смерть обычно наступает в результате вторичных осложнений.

Взаимосвязь между известной коферментной функцией НАД и НАДФ и эти ми различными симптомами не была установлена. Уровни содержания НАД и НАДФ в эритроцитах у больных пеллагрой ниже, чем у здоровых людей, но эти коферменты необходимы для столь большого числа реакций в промежуточных звеньях метаболизма, что резко выраженный их дефицит несовместим с жизнью.

Изменения психики при пеллагре могут быть связаны со сниженным превраще нием триптофана в серотонин.

Ни один из биохимических тестов не имеет диагностической ценности, и по становка диагноза пеллагры должна базироваться на подозрении в наличии за болевания и на реакции больного на заместительную терапию. Как ожидалось, экскреция в мочу метаболитов никотиновой кислоты и триптофана ниже средних показателей, но не ниже, чем у больных, страдающих генерализованной недо статочностью питания (см. табл. 71-4). Концентрация триптофана в плазме крови и уровни содержания НАД и НАДФ в эритроцитах также низкие. Кожные по ражения характеризуются гиперкератозом, гиперпигментацией и десквамацией.

Для излечения эндемической пеллагры бывает достаточно введения неболь ших количеств ниацина (10 мг в сутки) при наличии ограниченного количества триптофана в диете. Большие количества ниацина (40—200 мг в сутки) могут быть необходимы при болезни Хартнапа и карциноидном синдроме.

Тиамин (бери-бери). Б и о х и м и я. Тиамин содержит частицы пиримидина и тиазола, связанные метиленовым мостиком (см. рис. 76-1). Этот витамин синте зируется рядом растений и микроорганизмов, но не синтезируется у животных.

Однако крысы и голуби,-пищевой рацион которых не содержит тиамина, могут быть защищены от дефицита этого витамина добавлением к их пищевому раци ону больших количеств пиримидина и тиазола, что позволяет предположить нали чие в организмах этих животных небольшой способности соединять эти субъеди ницы друг с другом. Ограниченные количества тиамина могут быть синтезированы микроорганизмами в желудочно-кишечном тракте. Тиамин абсорбируется как путем активного транспорта, так и посредством пассивной диффузии. Абсорбция тиамина в кишечнике человека ограничивается величиной 5 мг в сутки. Приблизи тельно 25—30 мг хранится в виде запасов в организме, из которых 80 % в виде тиаминдифосфата (пирофосфата), • 10 % в виде тиаминтрифосфата, а остальное количество в виде свободного тиаминмонофосфата. Большие количества тиамина находятся в скелетных мышцах (окаю половины запасов, имеющихся в организ ме), сердце, печени, почках и головном мозге. Ряд ферментов тиаминаз инакти вируют тиамин путем расщепления его на две составные части. Некоторые мета болиты экскретируются в мочу, главным образом сам тиамин (который секрети руется почечными канальцами), ацетилированные производные тиамина, конеч ные продукты его катаболизма, главным образом производные тиазол-ацетата и пиримидин-карбоксилата.

М е х а н и з м д е й с т в и я. Тиаминдифосфат действует как кофермент некоторых реакций, разрывающих связи углерод — углерод: реакции окислитель ного декарбоксилирования а-кетокислот (пирувата и а-кетоглютарата) и кетоана логов лейцина, изолейцина и валима, а также транскетолазных реакций, при пентозофосфатном пути обмена веществ. Многие отличительные признаки недо статочности тиамина являются результатом угнетения этих ферментных реакций и/или накопления предшествующих метаболитов. Тиамин также может играть специфическую роль в реакции нейронов независимо от его коферментной функ ции в общем обмене веществ;

тиамин и его эфиры находятся в мембранах аксо нов, и электрическая стимуляция нервов вызывает гидролиз и высвобождение тиаминдифосфата и тиаминтрифосфата.

П о т р е б н о с т и. Рекомендованные суточные нормы потребления тиамина приведены в табл. 70-1 и 70-2. Этот витамин широко распространен во многих пищевых продуктах и отсутствует только в маслах, жирах, маниоке и рафини рованном сахаре. В овощных продуктах он находится главным образом в виде тиамина. Особенно богаты этим витамином наружные слои зерен злаков, поэтому рис машинного дробления содержит мало тиамина. В тканях животных тиамин присутствует в основном в виде фосфатных эфиров. Эти эфиры дефосфорили руются фосфатазами кишечника, а абсорбируется только витамин в свободном виде. Во время приготовления пищи при температуре свыше 100 °С происходит значительная потеря витамина.

На абсорбцию и метаболизм тиамина (и поэтому изменяют суточные потреб ности в нем) влияют несколько факторов, одним из которых является наличие тиаминаз в пищевых продуктах, включая такие как свежая рыба, морские мол люски, креветки, мидии и некоторые сырые ткани животных, а также в микро организмах, находящихся в ободочной кишке. Второй фактор — это снижение суточных потребностей в тех случаях, когда значительную часть пищевого ра циона составляет жир, и возрастание их но мере увеличения в рационе углево дов. Потребности в тиамине возрастают при беременности, во время лактации, при тиреотоксикозе и лихорадочном состоянии. Ускоренная потеря тиамина орга низмом может происходить во время лечения мочегонными средствами, гемодиа лиза, перитонеального диализа и при диарее. Нарушение всасывания витамина в кишечнике могут вызывать мальабсорбция, алкоголизм, хроническое недоедание и недостаточность фолиевой кислоты.

Экспериментально вызываемое состояние недоста т о ч н о с т и. После I нед нахождения контрольных субъектов на диете, не со держащей тиамина, его экскреция в мочу уменьшается до 5 % контрольного уровня, а через 2 нед тиамин в моче не определяется. Однако экскреция пири мидина и тиазольных катаболитов тиамина остается неизменной в течение ме сяца;

это указывает на то, что во время пребывания на диете с дефицитом витамина происходит медленная утилизация его из накопленных в организме запасов.

Через неделю после начала диеты с дефицитом тиамина у субъектов разви вается тахикардия в состоянии покоя, за которой следуют возникновение слабо сти, ослабление глубоких сухожильных рефлексов и (в некоторых случаях) не вропатия чувствительных нервов. К числу субъективных симптомов относятся общее недомогание, головная боль, тошнота и боли в мышцах. Появление этих симптомов происходит одновременно с падением активности транскетолазы в эритроцитах. Через неделю после восполнения запасов тиамина (2 мг в сутки) исчезают все патологические физические симптомы, а субъективные симптомы исчезают через 2 нед. (Экспериментальное вызывание недостаточности витамина у людей никогда не доводили до такой степени, когда развиваются тяжелые мозговые и сердечно-сосудистые симптомы.) С о с т о я н и е, к л и н и ч е с к о й н е д о с т а т о ч н о с т и. В развитых странах недостаточность тиамина наблюдается у алкоголиков, или у лиц с при чудами в отношении еды, или при особых клинических ситуациях, таких как хронический перитонеальный диализ, гемодиализ, возвращение к нормальному питанию после голодания, или после введения глюкозы больным, у которых не проявляются симптомы, но существует недостаточность тиамина. В развиваю щихся странах состояние недостаточности тиамина обычно бывает обусловлено употреблением дробленого риса или пищевых продуктов, содержащих тиаминазы или (возможно) другие противотиаминовые факторы.


Развитие недостаточности тиамина у лиц, страдающих хроническим алко голизмом, обусловлено низким поступлением тиамина в организм, нарушением всасывания в кишечнике и его хранения, ускоренным распадом тиаминдифос фата и изменением степеней расхода энергии. Однако клинические проявления этой недостаточности развиваются только у части алкоголиков и лиц, страдаю щих хроническим недоеданием. Возможно, что степень подверженности развитию этого состояния определяется в какой-то мере генетическими факторами. Напри мер, в культуре фибробластов. взятых у больных, страдающих синдромом Вер нике—Корсакова, транскетолаза, нуждающаяся в тиамине, связывает тиамин дифосфат только с одной десятой степенью активности, характерной для здоро вых людей. Эти данные указывают на то, что скрытый генетический полиморфизм клинически не проявляется при адекватном пищевом рационе, но становится явным в том случае, если тиамин поступает в небольших или предельно низ ких количествах.

Два основных проявления состояния недостаточности тиамина затрагивают сердечно-сосудистую систему (влажная бери-бери) и нервную систему (сухая бери-бери и синдром Вернике—Корсакова). В типичных случаях отмечаются смешанные симптомы, вовлекающие как сердечно-сосудистую, так и нервную си стемы. Но бывают и случаи, когда сердечно-сосудистые, полиневропатические или мозговые проявления этого состояния развиваются в чистом виде. Факторы, определяющие относительное преобладание тех или иных проявлений, связаны отчасти с длительностью и тяжестью состояния недостаточности тиамина, сте пенью физических усилий и количеством поступающих в организм калорий. Тяже лая физическая нагрузка, большое количество поступающих в организм углеводов и умеренная степень хронической недостаточности тиамина способствуют разви тию влажной бери-бери, проявляющейся в отсутствии или при наличии пери ферических невритов легкой степени, в то время как равноценная недостаточ ность тиамина при ограниченном поступлении калорий в организм и относительно слабая физическая нагрузка способствуют развитию сухой бери-бери.

Поражение сердца при заболевании бери-бери влючает в себя три основ ных физиологических нарушения: I — периферическую вазодилатацию, обуслов ливающую высокое значение минутного объема сердца;

2 — недостаточность миокарда обоих желудочков и 3 — задержку натрия и воды в организме, при водящую к развитию отека. При хронической форме бери-бери расширение пери ферических сосудов ведет к повышению объема артериовенозного шунтирования крови, ускорению циркуляции крови, развитию тахикардии, увеличенному минут ному объему сердца и состоянию венозного застоя крови, характеризующемуся повышенным периферическим венозным давлением, повышенным давлением крови в правом желудочке в конце диастолы, сниженной артериовенозной экстракцией кислорода, задержкой натрия в организме и отеком. Обычным явлением стано вится нарушение кровотока (снижение притока крови к головному мозгу и почкам и увеличение притока крови к мышцам). Минутный объем сердца увеличивается, так что, несмотря на обусловленное снижением периферического сопротивления сосудов сниженное значение работы желудочков сердца, артериальное давление и давление в системе легочной артерии будут иметь тенденцию к повышению.

При истощении запасов тиамина может произойти временное появление или утяжеление гипертензии, предположительно в результате закрытия артериовеноз ных шунтов и временного резкого увеличения объема циркулирующей крови.

При острой молниеносной сердечно-сосудистой форме бери-бери (shoshin) основным признаком заболевания является поражение миокарда с развитием тяжелой одышки, ощущений беспокойства и тревоги, что заканчивается в ко нечном итоге острым сердечно-сосудистым коллапсом и смертью в течение не скольких часов или суток. Клинические признаки этой формы болезни включают в себя цианоз ступней ног и кистей рук, сильную тахикардию, выраженную кар диомегалию, гепатомегалию, артериальные шумы и растяжение шейных вен.

Венозное давление сохраняется высоким, а время циркуляции укорачивается.

Из-за молниеносного течения болезни отек может быть очень небольшим или вообще отсутствовать. Введение тиамина ведет к быстрому восстановлению пери ферического сопротивления сосудов, но улучшение функции миокарда может быть отсрочено, так что во время лечения не происходит уменьшения минутного объема сердца.

Существуют три типа поражений нервной системы: периферическая невро патия, геморрагический полиэнцефалит (мозговая форма бери-бери) и корсаков ский синдром. Невропатия может быть болезненной или безболезненной, она характеризуется симметричным нарушением чувствительности, двигательной функции и рефлексов, более выраженным в дистальных, чем в проксимальных, сегментах конечностей. Гистологические изменения при этом поражении заклю чаются в невоспалительной дегенерации миелиновых оболочек. На основании только клинических или только неврологических критериев нельзя провести осмы* сленного различия между этим нарушением и так называемой алкогольной не вропатией.

Геморрагический полиэнцефалит обычно развивается в определенной по следовательности и проявляется в рвоте, нистагме (чаше горизонтальном, чем вертикальном), параличах прямых мышц, приводящих к односторонней или дву сторонней офтальмоплегии (и уменьшению нистагма), лихорадке, атаксии и про грессирующем расстройстве психики, за которым следует глобальное помутнение сознания, которое может перейти в кому и закончиться летальным исходом.

При заместительном лечении тиамином состояние улучшается, хотя может раз виться корсаковский синдром. Так, исчезают параличи глазных мышц, нистагм уменьшается у половины больных, атаксия исчезает или улучшается у двух третей больных, а глобальное помутнение сознания сменяется корсаковским синдромом, что выражается в ретроградной амнезии, снижении способности к обучению и, как правило, в склонности к излишней болтливости. Больной насто рожен и отзывчив, у него нет серьезных поведенческих дефектов. Выздоровления (полного или частичного) от корсаковского синдрома можно ожидать только у половины больных.

Резюмируя, можно сказать, что геморрагический полиэнцефалит и амне стический психоз Корсакова не являются раздельными клиническими состоя ниями;

напротив, появление признаков изменения зрения и ослабления атаксии, переход от глобального помутнения сознания к синдрому, характеризующемуся потерей памяти и болтливостью, и последующее развитие этого состояния с сохранением амнезии, но-без выраженной болтливости, являются последователь ными стадиями выздоровления от единого заболевания. Клинические особенности, дифференциальная диагностика, течение и мозговая патология при бери-бери подробно рассмотрены в гл. 349.

К числу различных биохимических исследований, проводимых для выявления дефицита тиамина, относятся: измерение концентраций в плазме крови тиамина, пирувата, а-кетоглютарата, лактата и глиоксилата;

измерения экскреции тиамина и его метаболитов с мочой;

тест с нагрузкой тиамином и измерения содержания метилглиоксала в моче. Самым надежным является измерение активности транс кетолазы в цельной крови.или в эритроцитах. Любое увеличение активности фермента, происходящее при добавлении тиаминдифосфата ( Т Д Ф ), относится за счет действия Т Д Ф (выражаемого в процентах). Если активность фермента увеличивается более чем на 15 % при добавлении тиаминдифосфата, то, вероят но, имеет место состояние недостаточности тиамина (см. табл. 71-4). Вследствие значительной вариабельности активности этого фермента, измерение уровней содержания свободной транскетолазы не имеет ценности, но выявление увеличе ния активности фермента после лечения, сочетающееся с демонстрацией зна чительной стимуляции in vitro путем добавления тиаминдифосфата перед лече нием, позволяет предположить наличие дефицита тиамина.

Другим критерием для постановки этого диагноза служит оценка клиниче ской реакции на введение тиамина. Значительное клиническое улучшение отме чают при сердечно-сосудистой форме бери-бери, и увеличение артериального давления и уменьшение частоты сердечных сокращений можно наблюдать через 12 ч после начала лечения, а диурез и уменьшение размеров сердца — через 1—2 сут.

При установлении диагноза или подозрении на бери-бери показано быстрое введение тиамина. В течение нескольких дней рекомендуется вводить по 50 мг в сутки внутримышечно, после чего дозу можно снизить до 2,5-5 мг в. сутки иероралыю. Большие количества тиамина обычно не абсорбируются. Все больные должны получать также и другие водорастворимые витамины в лечебных дозах.

Врожденные дефекты метаболизма, чувствительные к т и а м и н у. Был описан ряд врожденных дефектов метаболизма, чувствитель ных к тиамину, при которых больные реагировали на введение фармакологических доз витамина. К числу таких дефектов относятся: чувствительная к тиамину мегалобластическая анемия, механизм которой неизвестен;

чувствительный к тиамину лактат-ацидоз, обусловленный низкой активностью пируваткарбоксилазы а печени;

чувствительная к тиамину кетоацидурия, обусловленная низкой актив ностью кетоациддегидрогеназы;

интермиттирующая мозжечковая атаксия, кото рая может быть результатом дефекта мируватдегидрогеназы. В дополнение к этому аутосомно-рецессивное нарушение - подострая некротизирующая энцефа ломиелопатия (болезнь Ли) — может быть связано со снижением количества тиаминтрифосфата в нервной ткани;

из мочи таких больных был выделен угне тающий фермент, который синтезирует тиаминтрифосфат. Однако клиническая реакция больных, страдающих болезнью Ли, на фармакологические дозы тиа мина, по-видимому, весьма незначительна.

Пнридоксин (витамин В6). Б и о х и м и я. Биологическая активность группы витаминов Вб проявляется действием пиридоксина, пиридоксаля, пиридоксамина и их 5-фосфорных эфиров (см. рис. 76-1). Коферментной формой является пи ридоксаль-5-фосфат, а другие вещества приобретают активность пр.и превраще нии их в это вещество. Витамин Be широко и равномерно распределен по всем пищевым продуктам;

среди самых лучших его источников можно отметить мя со, печень, овощи и цельные зерна злаков.

М е х а н и з м д е й с т в и я. Пиридоксальфосфат действует как кофактор многих ферментов, участвующих в метаболизме аминокислот, включая' транс аминазы, синтетазы и гидроксилазы. В организме людей особенно важно уча стие витамина В6 в метаболизме триптофана, глицина, серина, глютамата и серосодержащих аминокислот. Пиридоксальфосфат также необходим для синтеза предшественника гема б-аминолевулиновой кислоты. Большая часть запасов пиридоксина в организме находится в фосфорилазе мышц, где он действует ско рее как стабилизатор фермента, чем как катализатор. Он также играет какую-то пока не изученную роль в возбудимости нейронов, возможно, в результате своего участия в реакциях транссульфирования или в метаболизме у-аминобутировой кислоты.

П о т р е б н о с т и. Рекомендуемые ежедневные нормы потребления приве дены в табл. 70-1 и 70-2. Потребность в пиридоксине во время беременности и при приеме эстрогенных средств возрастает даже в большей степени, чем потребность в других витаминах. В обоих этих ситуациях происходит экскреция аномальных метаболитов триптофана в мочу, что можно предотвратить введением добавок пиридоксина. Эстрогены, по-видимому, угнетают роль пиридоксальфосфата в метаболизме триптофана. Потребности в пиридоксине могут возрасти и при уве личении количества поступающего в организм белка. Потребление этанола пре пятствует метаболизму пиридоксальфосфата;

метаболит этанола ацетальдегид вытесняет этот кофермент из белков и тем самым усиливает его деградацию.

Экспериментальное истощение запасов витамина.

Назначение диеты, не содержащей пиридоксина, ведет к появлению биохими ческих признаков его недостаточности (повышенная концентрация ксантуреновой кислоты и сниженная концентрация пиридоксина в моче) через 1 нед. Через 3 нед выявляются нарушения в электроэнцефалограмме, а в ряде случаев возможно развитие тяжелых эпилептических припадков. При дефиците, индуцированном антагонистом пиридоксина деоксипиридоксином, кроме этого, появляются себо рейный дерматит, хейлоз, глоссит, тошнота, рвота, слабость и головокружение.

К л и н и ч е с к а я н е д о с т а т о ч н о с т ь в и т а м и н а. Широко распро страненное содержание пиридоксина в пищевых продуктах, вероятно, является причиной того, что не бывает чисто пиридоксиновой недостаточности естествен ного происхождения, за исключением тех случаев, когда содержащийся в пище пиридоксин или разрушается, или превращается в связанные с белками трудно усвояемые формы во время приготовления пищевых концентратов, как это имело место с некоторыми детскими питательными смесями. Поэтому следует рас сматривать как парадокс тот факт, что недостаточность пиридоксина в настоя щее время часто бывает обусловлена тем, что многие широко используемые ле карственные средства действуют как антагонисты пиридоксина. Такие гидразины, как и з о н и а з и д, вызывают развитие периферического неврита, легко предот вращаемого добавками пиридоксина;

такие лекарственные средства объединяются с пиридоксалем и пирндоксальфосфатом, образуя гидразоны. Гидразоны угне тают такие ферменты, как пиридоксалькиназа, непосредственно индуцируя раз витие судорог, и ускоряют потерю пиридоксина с мочой, тем самым вызывая недостаточность этого витамина. Ц и к л о с е р и и также вызывает увеличение экскреции пиридоксина в мочу и приводит к развитию тяжелых неврологических нарушений, предположительно, в результате образования комплекса с пиридок сальфосфатом, который конкурирует с кофактором для апоферментов. П е н и ц и л л а м и н действует как антагонист пиридоксина, образуя производное тиазолидина с пирндоксальфосфатом. В каждом из этих случаев нарушения ме таболизма триптофана и развитие судорог можно предотвратить введением до полнительных количеств пиридоксина.

Оценка состояния недостаточности пиридоксина основывается на коррекции его клинических симптомов после введения пиридоксина, измерении экскреции метаболитов триптофана после теста с нагрузкой триптофаном, измерении актив ности различных трансфераз аминокислот крови и измерении экскреции пиридок сина или его метаболитов или оксалата в мочу (см. табл. 71-4). Самым распро страненным показателем служит измерение содержания метаболитов триптофана в моче, особенно ксантуреновой кислоты, после нагрузки триптофаном. С дру гой стороны, можно исследовать уровень содержания цистатионина после на грузки метионином. Измерение in vitro концентрации глютаминпируваттранса миназы в эритроцитах в присутствии и в отсутствие пиридоксальфосфата может оказаться лучшим показателем состояния достаточности или недостаточности пиридоксина в организме, чем любая из указанных нагрузочных проб.

Соответствующее ведение больного имеет целью предотвратить развитие недостаточности пиридоксина. Добавление к диете 30 мг пиридоксина возвра щает к норме метаболизм триптофана во время беременности, у лиц, исполь зующих пероральные противозачаточные средства, и у больных, принимающих изониазид. Для лиц, принимающих пеницилламин, могут оказаться необходимы ми дозы в 100 мг в сутки.

Болезни, чувствительные к введению пиридоксина.

Некоторые генетические нарушения вызывают изменения метаболизма витамина Вб. У детей, не получавших ежедневно больших доз пиридоксина, развивались судороги, повреждение головного мозга и наступала смерть;

как оказалось, у них имелся апофермент дскарбоксилазы г л юта ми новой кислоты, который обладал по ниженной способностью к связыванию с пиридоксальфосфатом. Следовательно, у этих детей не образовывалось нормальных количеств у-аминобутировой кисло ты, являющейся физиологическим ингибитором нейропередачи. Больные из другой группы страдали хронической анемией, чувствительной к пиридоксину;

допол нительное введение этого витамина приводило к быстрому улучшению гемато логических показателей, хотя и не исправляло морфологических изменений в эритроцитах.

Синтез цистатионина из гомоцистина и серина и его расщепление на ци стеин и гомосерин катализируются двумя пиридоксальфосфатными ферментами.

Изменения, обусловленные недостаточностью этих двух ферментов и происходя щие при ксантуреновой ацидурии, вызванной недостатком кинурениназы, были рассмотрены Mudd. Некоторые больные, страдающие ксантуреновой ацидурией, чувствительной к введению витамина Вб, или цистатионурией, имели мутантный апофермент, аномально взаимодействующий с пиридоксальфосфатом;

этот дефект можно в значительной степени скорригировать повышением концентраций ко фактора. В противоположность этому реакция на введение витамина В6 больным, страдающим гомоцистинурией, вызванной недостатком цистатионинсинтетазы, обусловлена скорее увеличением активности остаточного количества нормального фермента, чем восстановлением его сниженных уровней содержания до нормы.

Рибофлавин. Рибофлавин в форме коферментов флавинмононуклеотида (ФМН) и флавинадениндинуклеотида (ФАД) участвует в различных окисли тельно-восстановительных реакциях (см. рис. 76-1). Кроме того, ковалентно при соединенные флавины необходимы для построения таких ферментов, как сукци натдегидрогеназа и моноаминоксидаза. Посредством специфического транспорт ного процесса рибофлавин абсорбируется из- желудочно-кишечного гракта или в виде свободного рибофлавина, или в виде 5'-фосфата. Потребности и рекомендуе мые суточные нормы его потребления приведены в табл. 70-1 и 70-2. Ковалентно связанный витамин составляет менее одной десятой тканевого пула. Рибофлавин экскретируется в мочу главным образом в свободной форме, хотя небольшая часть суточного кругооборота является результатом катаболизма под действием микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте.

Недостаточность рибофлавина у людей можно вызвать назначением им не содержащей рибофлавина диеты или введением антагонистов рибофлавина, таких как галактофлавин. Синдром недостаточности рибофлавина характеризуется сухостью в горле, гиперемией и отеком слизистых оболочек рта и глотки, хейло зом, заедой, глосситом, себорейным дерматитом и нормохромной нормоцитарной анемией, обусловленной гипоплазией эритроцитарного ростка костного мозга.

Эти симптомы могут быстро и полностью исчезнуть после введения рибофлавина.

Гормоны щитовидной железы и стероидные гормоны надпочечников усиливают синтез Ф М Н и Ф А Д ;

определенные психотропные лекарственные средства (фено тназины и трициклические антидепрессанты) конкурентно угнетают биосинтез коферментов флавина. но сами по себе эти лекарственные средства не вызы вают недостаточности рибофлавина. Напротив, недостаточность рибофлавина почти обязательно развивается в сочетании с недостаточностью других вита минов.



Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 || 19 | 20 |   ...   | 23 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.