авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 23 |

«КНИГА 2 Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh ...»

-- [ Страница 2 ] --

Очаговый склероз сопровождает ограниченную склеродермию. При этом появ ляется одна или несколько округлых или овальных плотных красноватых бляшек диаметром до нескольких сантиметров, центр которых в последующем белеет или желтеет, а край часто отличается сиреневым оттенком- с телеангиэктазиями. Этот процесс не распространяется на другие органы и представляет собой локализо ванную кожную форму склеродермии. Другим видом локализованной склеродер мии является линейная склеродерма, морфологические изменения при которой те же, что и при ограниченном склерозе, но процесс развивается на участках кожи в виде полосок, параллельных оси конечности, или по околосрединной линии в области лба и волосистой части головы. Эта форма склеродермии не связана с прогрессирующим системным склерозом.

Отек. Помимо местного и генерализованного, существует еще одна форма отека ног, нечасто распознаваемая врачом. Это двусторонний отек стоп, довольно обычный процесс у больных с подострым или хроническим дерматитом ног, чаще всего с хроническим экзематозным дерматитом и псориазом. К заболеваниям сердца и окклюзии лимфатических сосудов он не имеет отношения, он, возможно, связан с увеличенной из-за местного поражения капилляров проницаемостью, что составляет часть воспалительного процесса в коже. Повышенная проницае мость капилляров ведет к усиленному переходу жидкости из них во внесосудистое пространство. Эта форма отека характеризуется образованием ямок в местах надавливания на кожу, при купировании дерматита отек полностью исчезает.

Диффузная или очаговая атрофия. Атрофия дермы обусловлена уменьшением количества соединительной ткани в сосочковом и сетчатом слоях и проявляется западением поверхности кожи. Очаговая атрофия дермы может остаться после травмы, сочетаться с атрофией эпидермиса, например при формировании полос беременности или при болезни Кушинга.

Панникулит жировой клетчатки (подкожный) Узелки (воспалительные, обычно мягкие, красного цвета). О локализации узелков в подкожной клетчатке судят на основе признака смещаемости кожи над ними. Однако в ряде случаев при воспалительных процессах узелок может иметь отношение как к подкожной основе, так и к дерме, поэтому сместить кожу над ним не удается. Остро возникшие мягкие красного цвета узелки на голенях типичны для синдрома узловатой эритемы и узловатого подкожного жирового некроза в связи с панкреатитом.

Синдром узловатой эритемы включает в себя двустороннее формирование, главным образом на передней поверхности голени или реже на руках и коже лица, множественных мягких узелков. Этот синдром сочетается с рядом других нарушений, не связанных одно с другим, к их общим свойствам относится лишь отчетливая реакция гиперчувствительности.

Узелки при узловатой эритеме возвышаются над поверхностью окружающей кожи незначительно, они отечны, иногда очень нежны. Для заболевания харак терно образование кровоподтеков в результате геморрагии. Участки повреждений никогда не изъязвляются и не уплотняются, очень редко оставляют рубцы или признаки атрофии. Узловатая эритема связана с первичным туберкулезом, пер вичным кокцидиоидомикозом, гистоплазмозом, иерсиниозом, инфекциями, вызван. ными бета-гемолитическими стрептококками, паховым лимфогранулематозом, проказой, саркоидозом, язвенным колитом, болезнью Крона, региональным энте ритом, приемом лекарственных (пенициллин, сульфаниламиды, бромиды, йоди ды) и контрацептивных препаратов, содержащих этинилэстрадиол и норэтино дрел.

Мягкие красного цвета подкожные узелки могут появляться на голенях и при остром панкреатите, опухолях поджелудочной железы и ошибочно расцени ваются как проявления узловатой эритемы. Такая патология кожи получила название узловатого расплавляющего панникулита (УРП), сопровождающие его образования отчетливы и морфологически отличаются от таковых при класси ческой узловатой эритеме. При УРП их размеры варьируют от нескольких милли метров до нескольких сантиметров, они подвижны в противоположность узелкам при узловатой эритеме. В течение 2—3 нед они подвергаются обратному разви тию, иногда оставляя после себя гиперпигментированные рубцы со слегка вдав ленной поверхностью. Появление узелков может сопровождаться болями в облас ти живота, лихорадкой, суставными болями. Иногда узелки могут развиться в других областях тела. Некоторые из наиболее крупных узелков по динамике развития сходны с абсцессами: они начинают флюктуировать, разрываются и исторгают беловатые кремоподобные или маслянистые вязкие массы. При узло ватой эритеме образование дренирующихся абсцессов нетипично. Из опухолей поджелудочной железы, сопровождающихся УРП, чаще выявляется ацинарная аденокарцинома. При панникулите Вебера - Крисчена поначалу малоподвижные узелки спаиваются с окружающей кожей, а затем по мере уменьшения отека в зоне уплотнения в центре появляется углубление.

Кроме упомянутых нозологических форм, причиной формирования мягких подкожных узелков могут быть и различные типы васкулита. Таким образом, для диагностики этих образований часто требуется биопсия посредством иссечения или разрезов. •.

Узелки (невоспаленные, обычно уплотненные, неэритематозные). Смещаемые, безболезненные, на вид невоспалительной природы, узелки появляются вокруг суставов при суставном ревматизме, ревматоидном артрите и ряде метаболиче ских заболеваний типа ксантомы, подагры и кальциноза. Подвижные довольно плотные, подкожные узелки могут представлять собой метастазы в кожу рака и злокачественную м&паному. Подкожными узелками на ногах может проявляться саркоидоз. Они могут также образоваться при онхоцеркозе и филяриатозе. До вольно часто их причиной служат липомы (доброкачественные опухоли, пред ставленные жировой тканью, одиночные или множественные, нередко дольчатые).

Они чаще упругие и сжимаемые, в большинстве случаев определяются на туло вище, задней поверхности шеи и предплечье. Подкожная' липома может быть болезненной и сочетаться с выраженным ожирением. Такое состояние, известное как болезнь Деркума, чаще встречается у женщин среднего возраста.

Диффузная или очаговая атрофия. Атрофия подкожной^ основы обусловлива ет западение поверхности кожи и встречается при липодистрофии, расплавляю щем панникулите и локализованной жировой атрофии в местах введения инсули на. Почти у 25 % больных диабетом, принимающих инсулин (чаще всего жен щины в возрасте до 20 лет), наступает атрофия этой природы. В местах углубле ний при локальной жировой атрофии подкожная основа отсутствует полностью, признаков воспаления нет. При липодистрофии диффузная атрофия кожи может распространяться на большие участки кожи.

Кровеносные сосуды Кореподобная и скарлатиноподобная сыпь. Эти формы кожных сыпей пред ставлены пятнами и папулами и могут появиться в ответ на лечение некоторыми препаратами, при кори, краснухе, инфекционной эритеме, других кожных сыпях' вирусного происхождения й при риккетсиозах, включая эндемический мышиный тиф и лихорадку Скалистых гор, при скарлатине и вторичном сифилисе. Многие заболевания, сопровождающиеся появлением пятен или папул у остро заболев ших и лихорадочным состоянием, приведены в табл. 48-3.

Крапивница. Для крапивницы типично образование волдырей, отличительная особенность которых заключается в том, что существуют в течение всего несколь Т а б л и ц а 48-3. Сыпь и лихорадка у остро заболевших: диагностика в соответствии с характером проявлений Заболевания, сопровождающиеся развитием пятен и папул Реакции гиперчувствительности на ле- Лихорадка Скалистых гор (ранние карственные препараты проявления)' Розовый лишай Скарлатинозная лихорадка Инфекционная эритема (пятая бо- Многоформная эритема лезнь) Маргинальная эритема Системная красная волчанка Корь (коревая краснуха) Дерматомиозит 1 Краснуха Сывороточная болезнь (с проявле Энтеровирусные инфекции (эхо- и ниями только в виде волдырей) Крапивница острая (вирусный гепатит) Коксаки вирусы) Аденовирусные инфекции Крапивница стойкая (некротизирую щий ангиит) Брюшной тиф Вторичный сифилис Болезнь Лайма Мышиный (эндемический) тиф Заболевания, сопровождающиеся развитием пузырьков, пузырей, пустул Оспа Реакции гиперчувствительности на ле карственные препараты Энтеровирусные инфекции (эхо- и Кок Дерматиты как реакция на растения саки вирусы), включая ладонно подошвенно-ротовую болезнь Риккетсиозные высыпания Токсический эпидермальный некролиз Ветряная оспа (оспа дифтерия птиц)2 Синдром стафилококковой шелушащей ся кожи Генерализованный опоясывающий ли шай2 Многоформная буллезиая эритема Диссеминированный простой лишай Герпертиформная экзема Диссемннированная коровья оспа Экзема после вакцинации Заболевания, сопровождающиеся развитием пятен, папул и пузырьков пурпурного цвета Энтеровирусные инфекции (эхо- и Кок Реакции гиперчувствительности на ле карственные препараты саки вирусы) Бактериемия3 Риккетсиозы Лихорадка Скалистых гор Менингококкемия (острая и хрони ческая) 1 Сыпной тиф (эпидемический) Гонококкемия1 Аллергический васкулит1"' Стафилококкемия Бактериемия синегнойной палочки Подострый бактериальный эндокардит Молниеносная форма геморрагического васкулита Синдром приобретенного иммуноде фицита ' Могут сопровождаться артралгией и мышечно-скслетными болями.

г Типичный признак — паукообразные вдавленные папулы или пузырьки.

'' Часто представлены инфарктами.

Но: Fitzpatrick Т. В., Johnson R. A. Dermatology in General Medicine.— lid ed.— New York: McGrow-Hill, 1987.

ких часов (см. рис. 47-6). По этому признаку их дифференцируют от папул при многоформной эритеме, которые остаются в течение 1—2 дней и более. Острое начало обычно свидетельствует о связи крапивницы с приемом лекарственных препаратов или некоторых видов пищевых продуктов (устрицы, свежие ягоды).

Особую проблему составляет хроническая возвратная крапивница, ее причи ны нелегко выявить. У большинства больных необходимо выявить скрытые забо левания типа лимфомы, системной красной волчанки, первичной или метастати ческой карциномы, кишечных паразитарных инфекций, острого гепатита, систем ного васкулита или дерматомиозита. Особенно важно даже при хронической крапивнице провести тщательный опрос больного с целью выяснить, принимал ли он лекарственные препараты, и если принимал, то какие именно. Одной из наи более распространенных причин хронической крапивницы является ацетилсали циловая кислота, но она может быть не принята во внимание, поскольку многие больные не считают ее лекарственным средством. Возможно, есть доля истины в том, что некоторые больные связывают хроническую крапивницу с эмоциональ ным стрессом, но об этом можно думать, только исключив все возможные факто ры органической природы.

Синдром многоформной эритемы. Этот синдром представляет собой опреде ленный тип реакции кожи и слизистых оболочек на действие ряда факторов, включая инфекционные агенты (вирус герпеса человека, легочная микоплазма) и лекарственные препараты (особенно пенициллин, жаропонижающие средства, барбитураты, гидантоины и сульфаниламиды). У 50 % больных этиология синдро ма остается неясной. Основным патоморфологическим признаком служит острая лимфогистиоцитарная воспалительная инфильтрация вокруг кровеносных сосудов и на границе между дермой и эпидермисом. Дегенеративные изменения появля ются и в эндотелиоцитах капилляров, отмечаются выраженный отек сосочкового слоя дермы и некроз кератиноцитов. Существуют также некоторые свидетельства связи синдрома с иммунным комплексом и гипокомплементарным васкулитом.

Кожные изменения характеризуются симметричностью, развиваются преиму щественно на разгибательных поверхностях дистальных отделов рук и ног, на тыльных поверхностях кистей и стоп. В процесс часто вовлекаются ладонные и подошвенные поверхности даже при отсутствии изменений на дорсальных поверх ностях. В полости рта, на ее слизистой оболочке, деснах и языке появляются пузыри, позднее эрозирующиеся. Часто припухают губы, на них образуются струпья. Могут присоединяться резкая токсемия, слабость, сильный жар, кашель и «пятнистый» воспалительный процесс в легких. Кожные элементы часто бывают ярко-красного цвета, интенсивность их окраски постепенно уменьшается, эти участки уплотняются, в них формируются центры бледного цвета, которые могут содержать пузыри. Такие мишене- или диафрагмоподобные изменения вариабель ные, но типичные для многоформной эритемы, определяются по ярко-красному ободку вокруг зоны бледно-розового цвета с центром цианотичного оттенка, в ко тором может находиться пузырь. Широко применяется системное лечение корти костероидами, но его эффективность еще не доказана.

Пурпура (с воспалением или без него). При появлении пурпурной сыпи тре буется немедленно определить ее этиологию. Почти всегда пурпура связана с сосудами дермы. В зависимости от их размера пурпурные пятна постепенно исчезают на протяжении нескольких дней или недель. Точечные и мелкие пят нышки называют петехиями, более крупные (размером более 2 см) — крово подтеками, а обширные пурпурные пятна — экхимозами (см. рис. 47-2, Г).

Пурпура с воспалением обычно пальпируется, т. е. имеет вид папул, и встре чается при системном васкулите и бактериемиях типа стафилококк-, гонококк и менингококкемии. При этих состояниях с помощью биопсии кожи диагноз может быть установлен в течение 8 ч (время, необходимое для обработки ткани). При осторожном соскобе в области пурпурного пятна можно получить достаточное количество материала для окраски по Граму;

внутриклеточные грамположитель ные диплококки иногда обнаруживаются при острых, менингококк- и гоно коккемии. Распознавание элементов пальпируемой пурпуры и инфарктов, возни кающих при системном васкулите (некротизирующий васкулит), с одной сторо ны, и при хронической менингококкемии, с другой, затруднительно. Кожные эле менты при системном васкулите обычно двусторонни и почти симметричны, имеют тенденцию к концентрации на ногах, особенно в нижних отделах, вокруг лодыжек и на тыльной поверхности стопы. При хронической менингококкемии они могут появляться на туловище, руках и ногах, на лице. Однако в этом случае сыпь может быть двусторонней, что усложняет, если не делает невозможным, свое временную дифференциальную диагностику хронической менингококкемии и сис темного васкулита. Тип кожных элементов при том и другом состоянии может быть идентичным: комплекс пальпируемых элементов пурпуры и присущих кра пивнице папул без пурпуры. Различить их гистологически в биоптатах тоже не удается. Таким образом, до получения результатов посева крови предпочтитель нее больным с двусторонними пальпируемыми элементами пурпуры и лихорадкой проводить антибиотикотерапию.

Пурпура без воспаления всегда имеет вид папул, а определение в мазке крови кровяных, пластинок позволяет с уверенностью исключить тромбоцитопеническую.

пурпуру.

На ногах у лиц старческого возраста, страдающих пурпурой, может быть выявлен целый ряд кожных воспалительных процессов, включая различные типы контактного дерматита. В этих условиях пурпура не имеет того значения, которое ей придается при ее развитии на туловище и руках. Вместе с тем перифоллику лярная пурпура на коже ног (обычно сопровождается фолликулярным гиперкера тозом- почти патогномонична для цинги. Пурпура часто развивается при ами лоидозе при сдавливании кожных повреждений (восковидные пятна и папулы).

Такая «ущемленная» пурпура может образоваться в здоровой коже у больных тромбоцитопенической пурпуре и у лиц пожилого возраста.

Инфаркты. В отличие от инфарктов почки очаги инфарктов в коже характе ризуются не бледным, а темно-красным цветом с сероватым оттенком и пестрым рисунком. Они представлены пятнами неправильной формы, иногда слегка углуб ленными по отношению к поверхности кожи и часто окруженными розовым ги перемированным ободком. Зоны инфарктов обычно несколько мягче. Инфаркт кожи относится к важным и имеющим часто диагностическое значение симптомам заболеваний, затрагивающих целый ряд систем (острая и хроническая менинго коккемия, стрептококковая и стафилококковая септицемия, системный васкулит, молниеносная пурпура, системная красная волчанка, гонококкемия, ложная септицемия и иногда дерматомиозит). Болезнь Дего (злокачественный атрофи ческий папулез), при которой бело-фарфоровые пятна окружены узким телеанги эктатическим и эритематозным ободком, часто сопровождается развитием сход ных инфарктов в желудочно-кишечном тракте и центральной нервной системе.

Телеангиэктазии. Краснота кожи чаще всего бывает обусловлена преходя щим расширением кровеносных сосудов (эритема). В отличие от оттенка, приоб ретенного вследствие фиксации кровяных пигментов, что отмечают при пурпуре, эритема исчезает при надавливании стеклянной или пластиковой пластинкой.

Телеангиэктазия же относится к состоянию, при котором красный отттенок кожи определяется постоянным расширением небольших кровеносных сосудов (может быть выявлено с помощью обычной ручной лупы) и увеличением их числа. Теле ангиэктазия может быть представлена единичными тонкими сосудистыми веточ ками, отчетливо красного цвета (т. е. не синие) на вид и часто локализуется на лице и в области носа. Она может иметь вид сливающихся пятнистых зон, имею щих характер постоянной эритемы. При дискоидной (в виде бабочки на лице) и системной красной волчанке, дерматомиозите, псориазе эритема в большей степени вызвана телеангйэктазией.

Рассеянные изолированные телеангиэктазии на верхней части туловища или руках и ногах типичны для прогрессирующего системного склероза (системная склеродермия). Телеангиэктазии у ногтевого ложа, т. е. околоногтевые телеанги эктазии, относятся к важным диагностическим признакам при красной волчанке (ее дискоидной и системной формах) и дерматомиозите. Эти изменения редки, если вообще обнаруживаются, при системной склеродермии и ревматоидном артрите. Четко очерченные красного цвета пятна и папулы диаметром I - -2 мм с зонами лучистых телеангиэктазии встречаются при наследственной геморраги ческой телеангиэктазии. Они локализуются на губах, языке, слизистой оболочке носа, на лице и кистях рук.

Генерализованные телеангиэктазии в виде красных пятен на большей части поверхности тела могут быть признаком мастоцитоза и пигментной крапивницы.

Телеангиэктазии представляют собой особый признак, имеющий важное 2- диагностическое значение, при атаксии-телеангиэктазии или синдроме Луи Барра.

Они могут появиться уже на 2-м году жизни, но чаще появляются в возрасте около 5 лет, вначале на конъюнктиве, а затем распространяются на ушные рако вины, веки, область лица в виде бабочки, верхнюю часть груди, руки и ноги.

Телеангиэктазии могут иметь особую форму, известную под названием арте риального паучка, или паукообразного невуса, паукообразной ангиомы, невуса araneus. Основным сосудом в этом образовании бывает обычно слабо пульсирую щая артериола, что может быть выявлено при диаскопии. К менее распространен ным кожным изменениям, обнаруживаемым вместе с сосудистыми невусами при болезнях печени, относятся телеангиэктатические сплетения или сети, т. е. неболь шие красные пятна, состоящие из тонких переплетенных сосудов, бледнеющих при надавливании. Паукообразные ангиомы, чаще три или менее, не так уж редко обнаруживаются у здоровых детей и взрослых. Множественные ангиомы этого типа часто развиваются при беременности,, после приема внутрь прогестиновых препаратов, при ревматоидном артрите и тиреотоксикозе. У большинства лиц с выраженными многочисленными сосудистыми «паучками», однако, выявляют опре деленную форму, диффузного поражения печени, т. е. алкогольный цирроз. Про грессирование подострого гепатита часто сопровождается появлением высыпаний в виде паучков, а при алкогольном и постнекротическом циррозе почти у полови ны больных отмечаются множественные сосудистые «паучки». Механизм их разви тия при печеночной патологии неизвестен, не установлена в достаточной мере и связь этих изменений с нарушением метаболизма эстрогенов в печени.

Список литературы Braverman I. Skin signs of systemic disease. — Philadelphia: Saunders, 1981.

Farber E. M., Cox A. J. (eds). Psoriasis: Proceedings of the third International Symposium. — New York: Yorke Medical, 1981.

Filzpatrick Т. В., Bernhard J. D. The structure of skin lesions and fundamentals of diagnosis. — In: Dermatology in general medicine/Eds. Т. В. Fitzpatrick et al. — 3d ed. — New York: McGraw-Hill, 1987.

Henseler T. et a I. Oral 8-methoxypsoralen photochemotherapy of psoriasis. — Lan cet, 1981, 1:853.

Honigsmann H. et al. Oral photochemotherapy with psoralens and UVA (PUVA):

principles and practice. — In: Dermatology in general medecine/Eds. Т. В. Fit zpatrick et al. — 3d ed. — New York: McGraw-Hill, 1987.

Leyden J. J., Kligman A. M. The role of bacteria in acne vulgaris. — In: Progress in diseases of the skin/Ed. R. Fleischmajer. — Orlando: Grune and Stratton, 1984, p. 21, 29.

Parrish J. A. et al. Photochemotherapy of psoriasis with oral methoxsalen and longwave ultraviolet light,— N. Engl. J. Med., 1974, 291:1207.

Peck G. L. et al. Prolonged remissions of cystic acne with 13-cis-retinoic acid. • — N. Engl. J. Med., 1979, 300:329.

Г Л А В А СЫПЬ И ЛИХОРАДОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ Лоренс Кори, Филип Кирбай (Lawrence Corey, Philip Kirby) Поскольку кожные изменения появляются при многих заболеваниях инфек ционной и неинфекционной природы, для установления диагноза при остро на ступившем лихорадочном состоянии и высыпаниях на коже требуется большой клинический опыт врача. Правильно поставленный диагноз имеет важное значе ние в определении тактики лечения. Для некоторых видов экзантем существуют патогенные факторы, другие виды носят более общий характер. В выявлении этиологии и понимании патогенеза экзантем помогает их подразделение на:

1) макулопапулезные;

2) везикулярные;

3) петехиальные.

Патогенез. Экзантемы обусловлены распространением возбудителя гемато генным или контактным путем. Развитие экзантемы может быть обусловлено:

1) размножением патогенного агента в коже;

2) его переносом плазмой или инфицированными гематопоэтическими клетками (лейкоциты и/или лимфоциты) в кожные кровеносные сосуды;

3) реакцией антиген — антитело или реакцией гиперчувствительности замедленного типа на антигены, источником которых слу жит инфицирующий микроорганизм.

М а к у л о па п у л е з н ы е э к з а н т е м ы могут быть вызваны либо пря мой инвазией в кожу вируса или бактерий, либо проявлением местной или системной иммунной реакции на возбудитель. Например, активность вируса коре вой краснухи может быть лодавлена в пятнах и папулах и в участках кожи, на которые сыпь не распространилась. Введение смешанного сывороточного иммуно глобулина после воздействия вируса краснухи не всегда исключает возможность присутствия вируса в крови, но предотвращает развитие сыпи. Коревая сыпь может быть проявлением феномена Артюса, вызываемого скоплением вирусного антигена в эндотелии капилляров дермы. Сложные взаимодействия между орга низмом' хозяина и патогенным фактором могут влиять на продолжительность и форму сыпи. При многих вирусных заболеваниях, например при энтеровирусных инфекциях, первичная репликация вируса осуществляется на поверхности пора женной слизистой оболочки и в регионарных лимфоузлах. В результате насту пает первичная виремия, в последующем возможна имплантация вируса в органах-мишенях в печени, мышцах, центральной нервной системе, сердце. Затем возможны вторичная виремия в результате продолжающейся репликации вируса и его гематогенное распространение в кожу. Предшествующие развитию экзан темы местное размножение вируса, первичная виремия и диссеминация вируса в органах помогают понять, почему первые клинические проявления при многих заболеваниях предшествуют высыпаниям. Реакции гуморального и клеточного иммунитета, предотвращающие или ослабляющие вторичную бактериемию, спо собны предупредить развитие сыпи, что объясняет появление экзантем, связан ных с энтеровирусами, чаще у детей младшего возраста, чем у подростков и взрослых, — у них отсутствуют перекрестно действующие антитела и они не способны к продолжительной иммунной реакции на возбудитель.

В е з и к у л я р н ы е э к з а н т е м ы, как и сыпи в виде пятен и папул, могут быть вызваны либо непосредственным внедрением в кожу возбудителей (вирусов простого герпеса, ветряной оспы и опоясывающего лишая, Коксаки, вызывающий болезни ладонных и подошвенных поверхностей, слизистой оболоч ки полости рта), либо действием токсина (при стафилококковом синдроме об варенной кожи), или иммунной реакцией организма хозяина (буллезная много формная эритема или пемфигус).

П е т е х и а л ь н ы е с ы п и могут быть следствием прямой инвазии микро организмов в сосуды кожи, что отмечается при септических эмболах, или иммун ного повреждения эндотелия сосудов. Например, при лихорадке Скалистых гор риккетсии могут быть выявлены в гладкомышечных клетках стенки артериол.

Характерные петехиальные экзантемы появляются при повреждении сосудов, микроинфарктах, экстравазации эритроцитов. В некоторых случаях они разви ваются на фоне предсуществовавших сыпей в виде пятен, папул или везикул, что обычно сочетается с диффузной внутрисосудистой коагуляцией. При неко торых петехиальных высыпаниях возможно прямое выявление факта вирусной или бактериальной инвазии с помощью посева содержимого кожного элемента, окраски по Граму или иммунофлюоресценции.

Клиническая диагностика при макулопапулезных сыпях В табл. 49-1 перечислены многие вирусные, бактериальные, риккетсиозные и неинфекционные агенты, которые могут вызывать появление макулопапулезных экзантем. Существенным диагностическим отличием этих сыпей, невезикулярных, имеющих вирусную природу, является относительно редкая их локализация на ладонных и подошвенных поверхностях в противоположность тому, что наблю дают при высыпаниях того же типа, но связанных с реакциями на лекарствен 2* Т а б л и ц а 49-1. Дифференциальная диагностика ]аболеваний у больных с высыланиями и лихорадкой Пятна или папулы Петехни—пурпура Пузырьки и пустулы Вирусные болезни Простой герпес Корь Энтеровирусы (эховирус) Краснуха Ветряная оспа опоя Энтеровирусная инфекция сывающий лишай Вирусные геморрагии Цитомегаловирусная ин- Коровья оспа Лихорадка денге фекция Энтеровирусная ин- Аденовирусы Гепатит В фекция (герпангина) Инфекционная эритема Инфекция Коксаки Желтая лихорадка Внезапная экзантема (вирус типа А-16) Аденовирусная инфекция Овечья оспа Атипическая корь Арбовирусная инфекция Контагиозный моллюск Рабдовирусная инфекция Реовирусная инфекция Вирус пузырькового Живые вирусные вакцины стоматита (корь, краснуха) Бактериальные болезни Стрептококки группы А Стафилококковый син- Тяжелый сепсис с диффуз дром обваренной ко- ной внутрисосудистой жи коагуляцией Скарлатина Рожистое воспаление Краевая эритема Буллезное импетиго Менингококкемия Гонококкемия Стафилококковый синд- Гемофильная палочка ром обваренной кожи (тип В) Стафилококковый синд- Сепсис, вызванный Pseu ром токсического шока domonas Подострый бактериальный Подострый бактериальный эндокардит эндокардит Вторичный сифилис Листерии Брюшной тиф Erysipelothrix Лепра Болезнь от укуса крыс Лечтоспироз Хроническая менингокок кемия Сепсис, вызванный Pseu domonas Хроническая мигрирую щая эритема (болезнь Лайма) Риккетсиозные инфекции Лихорадка Скалистых гор Лихорадка Скалистых гор (ранние стадии) Мышиный тиф Эпидемический (сыпной) тиф Грибковые болезни Кандидозы Споротрихоз Продолжение Петехии • пурпура Пузырьки и пустулы Пятна или папулы Легочный бластомикоз Отрубевидный лишай Розовый лишай Лишай corporis Хламидиозы Пситтакоз Протозойные болезни Токсоплазмоз Трихинеллез Плазмодии (гемоглобину Трихинеллез рийная лихорадка) Чесотка Иммунные болезни Многоформная эритема Иммунная тромбоцитОпе Многоформная эритема ническая пурпура Тромботическая тромбо Пустулезный псориаз Системная красная вол цитопеническая пурпура чанка Синдром Рейтера Дерматомиозит Синдром Свифта Рецидивирующий поли- Пурпура Шенлейна -Ге Синдром Бехчета хондрит ноха Синдром шунтирован Ревматоидный артрит Узелковый периартериит ного кишечника Узловатая эритема Гранулематоз Вегенера Угри Уртикарный васкулит Холестероловая эмболиза Лейкозный инфильтрат ция Болезни неизвестной этио логии Слизисто-кожно-лимфоуз ловой синдром Реакции на лекарственные препараты Лекарственные сыпи Лекарственные сыпи Лекарственные сыпи ные препараты, бактериальными, грибковыми, риккетсиозными и/или иммунными заболеваниями. Это особенно типично для двух последних заболеваний.

В то время как ряд экзантематозных заболеваний, например корь и ин фекционная эритема (пятая болезнь), сопровождаются специфическими кожными проявлениями, макулопапулезные сыпи вирусного происхождения полиморфны.

Таким образом, сочетание признаков или симптомов с эпидемиологическими особенностями заболевания, временем года, возрастом больного, его контактами и предшествовавшей иммунизацией позволяет ориентироваться в отношении постановки предварительного диагноза. Поскольку вирусные макулопапулезные экзантемы свидетельствуют о системном распространении возбудителя, в опре делении этиологии сыпи существенную помощь может оказать выявление при знаков его репликации в слизистых оболочках (энантемы). И пятна Коплика Филатова при кори, и язвы на твердом и мягком небе с герпетиформной ангиной при инфицировании вирусом Коксаки Л, и петехии на небе в ранней стадии ин фекционного мононуклеоза относятся к важным клиническим признакам заболе ваний. Следует уделить внимание и поиску типичных сочетаний клинических проявлений, например острого ринита, конъюнктивита и кашля при кори, не значительной лихорадки и лимфоаденопатии заушных лимфатических узлов при краснухе, ограниченного мастита или фурункулеза при стафилококковом синдро ме обваренной кожи. Сопутствующий артрит, проявления патологии почек и/или сердца обычно свидетельствуют о таких заболеваниях, как острый ревматиче ский полиартрит, подострый бактериальный эндокардит, сывороточная болезнь или сосудистый коллагеноз.

Информативна локализация сыпи. Для инфекционной эритемы типична диф фузная эритема на щеках («нашлепанные щеки»). Кроме того, центральные просветления в элементах высыпаний на руках и ногах придают экзантеме кольцеподобную форму.

У 10 % больных с острым ревматическим полиартритом отмечают маргиналь ную эритему в виде кольцевидных высыпаний, быстро распространяющихся на туловище и конечности. Скарлатина, вызванная эритрогенным токсином, выра батываемым стрептококком группы А. сопровождается высыпаниями в области шеи с их переходом в течение 36 ч на кожу туловища и рук и ног. Сыпь состоит из множественных точечных папул в области волосяных фолликулов, в связи с чем кожа на ощупь напоминает грубую наждачную бумагу. Клинический диагноз подтверждают белизна кожи вокруг рта, крупные грибовидные сосочки языка («земляничный» язык), переход сыпи на области складок, включая локтевую, сопутствующий тонзиллит, лим-фоаденопатия шейных узлов и последующая деск вамация сыпи, особенно на ладонных и подошвенных поверхностях. Рожистое воспаление, вызываемое стрептококками группы А (редко группы С) и стафило кокками, характеризуется отечным индуративнцм поверхностным целлюлитом.

Отличительная черта при этом состоит в том, что пораженная кожа блестяща, а очаг поражения имеет резко очерченные контуры. Иногда стрептококки можно обнаружить с помощью окрашивания по Граму и посева материала, взя того из выступающего края зоны поражения.

Некоторые штаммы золотистого стафилококка (фаг группы 2) продуцируют токсин, вызывающий диффузную эритему кожи (стафилококковый синдром об варенной кожи). В результате того, что эпидермис легко отделяется, могут об разоваться пузыри (симптом Никольского), но это неспецифично для заболе ваний этой группы.

Для синдрома стафилококкового токсического шока типичны острое начало лихорадки, гипотензия, рвота, диарея, выделения из влагалища и появление диффузной скарлатиноподобной сыпи с последующим ее шелушением. Известно, что в США его частота повышалась в 1978—1980 гг., особенно у молодых жен щин, во время менструаций пользующихся тампонами. Почти у всех больных, не получавших антибактериальные препараты, был выделен (часто в чистой куль туре) золотистый стафилококк. Иногда заболевания рецидивирует, но рецидивы протекают легко. По всей вероятности, штаммы стафилококка, выделяемые у этих больных, продуцируют недавно установленные токсины.

Процесс высыпания также информативен с точки зрения дифференциаль ной диагностики вирусных экзантем. При кори они появляются вначале у границ волосистой части головы и распространяются ниже до слияния с формирующейся диффузной кореподобной сыпью. В противоположность этому при краснухе сыпь но мере ее распространения исчезает в областях, в которых началась.

При лихорадке Скалистых гор сыпь появляется обычно на руках и ногах и центрапетально распространяется по туловищу. При roseola subilum (6-я бо лезнь) высыпания, наоборот, возникают вначале на туловище и перемещаются по направлению к рукам и ногам. Розовый лишай характеризуется высыпаниями в виде папул вдоль границ сегментов туловища (эффект «хвойного дерева»).

Такого типа экзантеме присуще предшествующее развитие пятна-предвестника и отсутствие лихорадки.

Кожные изменения в виде папул могут быть проявлением заболеваний не только вирусной, но и бактериальной и/или грибковой природы. Бледно-розовые макулопапулезцые высыпания могут появляться при хронической менингококке мии, которую в этом случае можно ошибочно принять за узловатую эритему с локализацией на ногах. При лихорадке кожные проявления могут усиливаться или ослабевать. При посеве материала, полученного из элементов сыпи, или при окраске по Граму микроорганизмы обычно не выявляются. Вместе с тем посевы кроии, взятой в фебрильный период, могут дать положительный результат. Разви тие отдельных папул на туловище у больного, у которого незадолго до этого была диарея, заставляет думать о вероятности брюшного тифа. Такие «розовые пятнышки» представляют собой папулы размерами ! -3 мм, исчезающие в тече ние 3—4 дней. В течение последующих 2 — 3 нед у нелеченого больного появля ются новые высыпания. Небольшие безболезненные папулы на туловище могут была диарея, заставляет думать о вероятности брюшного тифа. Такие «розовые чешуйчатые элементы часто распространяются на туловище, ладонные и подош венные поверхности и слизистые оболочки, оставаясь в течение от нескольких дней до нескольких недель. При серологическом исследовании (VDRL) постоянно получают положительные результаты. Для болезни Лайма, вызываемой спирохе той Borrelia burgorferi, типична хроническая мигрирующая эритема, начинаю щаяся с небольшой красной папулы или пятна, которые на протяжении несколь ких дней или недель могут постепенно распространяться. Часто встречаются множественные аннулярные и вторичные повреждения кожи. Важными момента ми в диагностике болезни Лайма являются укусы клеша в анамнезе и сопут ствующие неврологические, кардиологические и ревматологические заболевания.

П а п у л о у з е л к о в ы е проявления могут быть обнаружены у 1 0 - 1 5 % больных с диессминированным кандидозом. Вероятность его увеличивается, если высыпания обнаруживают у больного с подавленным иммунитетом и лихорадкой, у которого неэффективны антимикробные препараты. При этом в биоптате и посеве материала, полученного из кожных элементов, могут быть выявлены бла стоспоры и pseudohyphae вида Candida.

Неинфекционные макулопапулезные высыпания и лихорадка. Пожалуй, к наиболее частым из них относятся лекарственные сыпи. Они могут быть уртикар н'ыми, буллезными, шелушащимися, лихёноидными, однако типичная лекарствен ная сыпь напоминает коревую. Сыпь вначале появляется в центральных участках, распространяясь в последующем на руки и ноги, часто на ладонные и подош венные поверхности. Появляются они обычно в сроки от одной до нескольких недели после начала лечения, но могут появляться и позднее. Большая часть лекарственных средств редко вызывает сыпи, наиболее часто причиной развития лихорадки и сыпи служат сульфаниламиды, фенитоин, барбитураты, сульфоны, йодиды и бромиды. Важнейший момент в диагностике -данные о приеме пре парата в прошлом или настоящем.

Отчетливые папулезные сыпи и лихорадка сопровождают некоторые сосу дистые коллагеноэы. Из эритемы в скуловой области в форме бабочки наиболее известна системная красная волчанка, но она может сопровождаться развитием и чешуйчатых, дискоидных бляшек или пузырей. Дерматомиозит реже сопровож дается лихорадкой, но характеризуется гелиотропной эритемой кожи вокруг глазниц и плоскими папулами вокруг межфаланговых суставов (папулы Готт рона). Рецидивирующий полихонлрит сопровождается приступами лихорадки и эритемой, чаще всего в верхней части ушной раковины. При ревматоидном арт рите лихорадка и преходящие эритематозные пятна могут возникать до появ ления жалоб на боли в суставах. Диагноз сосудистого коллагенового заболе вания обычно основывается на специфических симптомах со стороны органов и на данных серологического исследования, однако существенную помощь могут оказать изучение кожных проявлений и биопсия этих участков кожи.

У з л о в а я э р и т е м а относится к форме панникулита, развивающегося чаще всего у молодых женщин. У больной повышается температура тела, появ ляются артралгия и очень нежные эритематозные узелки на передних поверх ностях голеней. Узловатая эритема часто бывает идиопатической, но может быть связана с воспалительным заболеванием кишечника, стрептококковой инфекцией, приемом контрацептивных препаратов, саркоидозом (синдром Лефгрена) и мно гими другими заболеваниями. Для установления диагноза и, в частности, исключения других форм панникулита (например, синдрома Вебера — Крисчена) может оказаться необходимой биопсия. Папулезными высыпаниями может прояв ляться многоформная эритема, которая обсуждается вместе с заболеваниями, сопровождающимися везикулярными высыпаниями. Лихорадочное состояние и аденопатия могут сопровождать лейкозную или лимфоматозную инфильтрацию кожи. При остром моноцитарном и миеломоноцитарном лейкозах, хроническом лимфолейкозе, неходжкинских лимфомах в верхней части туловища обычно появляются плотноватые темно-фиолетового цвета папулы. Диагностическое значение при этом могут иметь данные биопсии.

Клиническая диагностика при везикулезных и пустулезных высыпаниях В определении клинического и этиологического значения типа везикуляр ной экзантемы существенную помощь может оказать особенность ее распределе ния. При в е т р я н о й о с п е высыпания появляются вначале на туловище, распространяясь от центра и проявляясь всеми стадиями заживления: пузырь ками, язвами и корками. При о с п е они появляются на руках и ногах и распро страняются к центру, при этом все элементы сыпи находятся на одной стадии развития. Везикулярно-язвенные процессы в глотке при г е р п е т и ф о р м н о й а н г и н е обнаруживаются только на небе, тогда как при гингивостоматите, сопровождающем первичный простой герпес, в процесс вовлекаются также пе редняя поверхность десен и/или слизистая оболочка губ. И н ф е к ц и я К о к с а к и, вызванная одноименным вирусом типа А-16, проявляется множественны ми, линейно расположенными везикулами и пустулами на ладонных и подошвен ных поверхностях, что нетипично для простого герпеса или ветряной оспы и опоясывающего герпеса.

Инвазия вируса п е р в и ч н о г о п р о с т о г о г е р п е с а часто сопровож дается появлением общих нарушений в виде лихорадочного состояния, чувства недомогания, мышечных болей, многочисленных двусторонних кожных проявлений и слабо выраженной регионарной лимфоаденопатией. В противоположность этому у больных с рецидивирующим заболеванием лихорадка отсутствует, а немного численные кожные проявления локализуются группами на одной стороне тела, обнаруживаясь в течение 5—10 дней. Больные часто предъявляют жалобы на неприятные ощущения, которые служат предвестниками заболевания (продро мальный период);

слабый зуд в зоне, в которой через 2—48 ч появятся пузырьки.

Иногда их распределение имеет сегментарный характер, что обычно присуще опоясывающему герпесу. Поскольку возбудители не дифференцируются цитоло гическими методами, необходимо произвести посев или использовать специаль ные методы исследования, например иммунофлюоресценцию.

Некоторую помощь может оказать появление везикул. При простом герпесе и ветряной оспе они окружены зоной эритемы, крыша пузырька тонкая, при раздражении пузырьки слабые. При инвазии контагиозным моллюском в центре пузырька определяется вдавление, он переполнен содержимым белого цвета, при осторожном поскабливании обычно нечувствителен.

Везикулезные и ^пустулезные высыпания неинфекционной этиологии Многоформная эритема представляет собой реакцию кожи и слизистых обо лочек повышенной чувствительности. Спектр ее проявлений колеблется от сла бых (в виде папул) до угрожающих жизни поражений (пузыри, например, при синдроме Стивенса — Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе). Раз витие многоформной эритемы связывали с большим числом факторов, ее проис хождение зачастую неясно, но наиболее распространенными причинами служат лекарственные препараты и инфекции, а из последних следует отметить простой герпес и микоплазменную инфекцию. К лекарственным препаратам обычно от носят фенитоин, сульфаниламиды, фенобарбитал и пенициллины. Рецидивирую щая многоформная эритема обычно бывает обусловлена вирусом простого гер песа. В классических случаях она проявляется мишенеподобным, в виде радужки, кожным повреждением с центрально расположенной темноватой папулой или пузырьком, окруженными концентрическими зонами покраснения и побледнения.

Они появляются чаще на руках и ногах, лице, но могут быть и генерализован ными.

Особые трудности при дифференциальной диагностике бактериальных и ви русных инфекций могут представлять пустулезные сыпи. Для выяснения этиоло гии обычно необходимы посев и биопсия. П у с т у л е з н ы й п с о р и а з редкое заболевание, встречающееся у лиц, в анамнезе которых могут быть ука зания на псориаз или может не быть таковых. Заболевание начинается остро с появления диссеминированных эритематозных папул и бляшек с поверхност ными пустулами и скоплениями гноя. Широко распространены элементы округ лой формы, в процесс часто вовлекается слизистая оболочка полости рта.

При современных способах лечения развитие эритррдермии и наступление смерти очень редки. Сходные изменения в виде пустул, превращающихся позднее в папулы с корками, называемые блешюрагической кератодермией, могут появ ляться при синдроме Рейтера, для которого типична триада признаков: уретрит, артрит и конъюнктивит.

Для с и н д р о м а С в и ф т а, острого фебрильного нитрофильного дерма тоза, характерна лихорадка, лейкоцитоз, боли в суставах и одна или множест венные болезненные эритематозные пустулезные бляшки на лице и верхней поло вине туловища. Чаще это заболевание встречается у женщин, оно может реци дивировать. Его связывали с ранее перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей и миелопролиферативными процессами. При посеве получают отрицатель ные результаты, диагностическое значение имеют результаты биопсии.

Для б о л е з н и Б е х ч е т а типичны изъязвления в полости рта и в об ласти половых органов, увеит, артрит, тромбофлебит и пустулезные высыпания на коже. К характерным особенностям относится появление пустул в местах небольшой травмы, например инъекции.

Синдром ш у н т и р о в а н и я к и ш е ч н и к а предположительно рассма тривают как иммуноко.мплексное заболевание, развивающееся в результате дейст вия антигенов, связанных с избыточным размножением бактерий в слепой ки шечной петле. Больных эпизодически беспокоят лихорадка и стерильные' пусту лы на коже.

М о л н и е н о с н ы е у г р и (acne fulminans) относятся к редко встречаю щимся заболеваниям у юношей, в анамнезе которых часто отсутствуют указания на угри. Они появляются остро На фоне лй\орадки, лейкоцитоза, болей в су ставах и обширных воспалительных кист на коже шеи, спины и лица. Реже присоединяются признаки остеолиза или из крови высевают Propionibacterium acnes (угревая железница).

Петехиальные высыпания Инфекционные сыпи. Многие заболевания кропи и иммунной системы вы зывают тромбоцитопению в результате нарушений образования, созревания, высвобождения или разрушения тромбоцитов, вследствие чего на коже появ ляются петехии. Врач, осматривающий остро заболевшего с петехиальной эк зантемой, должен подумать о возможности системного заболевания бактериаль ной или риккетсиозной природы. Наиболее распространенные микроорганизмы, вызывающие петехиальные высыпания, перечислены в табл. 49-1. Вместе с тем любой микроорганизм, который может «запустить» механизм нарушений, сопро вождающихся диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, может быть причиной петехиальной сыпи.

Петехии, обусловленные септическими эмболами, типичны для п о д о с т р о го б а к т е р и а л ь н о г о э н д о к а р д и т а. Они могут появляться на коже в любых участках тела и на слизистых оболочках, но чаще всего локализуются на передней поверхности верхней половины туловища. Кровоизлияния под ног тевыми пластинками трудно дифференцировать от травматических повреждений, они могут сопровождать гематологические нарушения, опухоли, другие инфекци онные болезни.

При м е н и н г о к о к к е м и и петехии отличаются небольшим размером, неправильной формой, бледно-серым цветом, они слегка возвышаются над по верхностью кожи, их центр имеет везикулопустулезное строение. Высыпания обычно локализуются асимметрично и чаще на туловище и руках и ногах, но иногда и на конъюнктиве и других слизистых оболочках. При острой менинго кокковой инфекции петехии могут сливаться, образуя обширные экхнмозы (мол ниеносная пурпура).

Г о н о к о к к о в а я и н ф е к ц и я обычно сопровождается высыпаниями в дистальных отделах рук и ног, обычно над суставами. Эти пустулезные геморра гические кожные элементы у больных с асимметричным теносиновитом или поли артритом в области запястья, пальцев, коленных или голеностопных суставов заставляют думать о синдроме гонококкового артрита-дерматита. У большинства больных с диссеминированной гонококковой инфекцией симптомы ее проявле ний со стороны мочеполового аппарата, аноректалыюй области или глотки от сутствуют.

М е т а с т а т и ч е с к и е в ы с ы п а н и я при стафилококковой бактериемии включают в себя пустулы, подкожные гнойники и гнойные петехии. Исследование содержимого гнойного центра в элементе часто выявляет сгруппированные грам положительные кокки. Септицемия (Pseudomonas) может привести к формиро ванию гангренозной эктимы — круглого, уплотненного, безболезненного некроти ческого струпа обычно в аногенитальной или подмышечной области. Кроме того, с сепсисом Pseudomonas могут быть связаны геморрагические повреждения с окружающей их эритемой, напоминающие многоформную.

Артериолярный васкулит, обусловливающий п е т е х и а л ь н у ю э к з а н т е м у, может быть вызван риккетсиозом. При лихорадке Скалистых гор сыпь обычно начинается с появления бледной макулопапулезной' экзантемы на руках и ногах, через 2 — 4 дня в этих участках появляются петехии. Кожные элементы ' становятся менее интенсивными, часто увеличивается проницаемость капиллярных стенок, что определяется с помощью пробы Румпеля Лееде. Эти проявления на коже у больного с острым началом лихорадки, ознобом, головной болью, мышечными и суставными болями заставляют подумать о риккетсиозе. Если больной прибыл из эндемичной области и у него обнаружены признаки укуса клеша, необходимо провести соответствующее лечение.

Летняя лихорадка, вызываемая энтеровирусами, особенно группы эховирусов, иногда сопровождается петехиальной сыпью. В большинстве случаев она появ ляется на лице, в других отношениях не имеет отчетливых признаков. Однако постольку поскольку у больного начинается лихорадка, появляются головная боль и менингеальные симптомы, то отдифференцировать это состояние от менин гита, вызванного грамотрицательным диплококком Нейссера, и асептического вирусного менингита бывает очень трудно.

Петехиальная сыпь может появиться при атипичной кори. Она локализуется на руках и ногах, распространяется на туловище и лицо и отличается от типич мой коревой приподнимающимися папулами, пузырями и точечными кровоизлия ниями в коже. Пятна Филатова -- Коплика отсутствуют, но у больного обычно бывает высокая температура тела, присоединяются кашель, двусторонние интер стициальные легочные инфильтраты и эозинофилия. У больных с этим синдромом в анамнезе есть указания на иммунизацию инактивированной (убитая) коре вой вакциной или прием живой вакцины в течение 3 мес после введения инакти вированной. Данные о предшествовавшем антигенном воздействии вируса кори на фоне эозинофилии позволяют думать о реакции гиперчувствительности. При со поставлении результатов исследования в остром периоде и в периоде выздо ровления можно обнаружить 4-кратное повышение титра комплементфиксирую щих антител.

Петехиальные сыпи и профузное кровотечение из слизистых оболочек часто бывают основными проявлениями вирусных геморрагических лихорадок. Этот синдром евязан с действием ряда аренавирусов (Ласса, Жунин), вирусов, ис точником которых служат членистоногие (лихорадка денге), и рабдовирусы (Эбола, Марбург). Обычно выявляют, что больной незадолго до заболевания посещал эндемические или эпидемические очаги, у него определяют патологию печени, селезенки, сердца, почек и легких, диффузную внутрисосудистую коагу ляцию.

Петехии неинфекционной.этиологии При анализе состояния больного с пурпурной сыпью большое значение с точки зрения дифференциальной диагностики имеет пальпируемость или непаль пируемость пурпуры. В последнем случае можно диагностировать геморрагию вследствие тромбоцитопении или коагулопатии, пальпируемая же пурпура пред полагает васкулит. К заболеваниям, сопровождающимся лихорадкой и непальпи руемой пурпурой, относятся иммунная тромбоцитопепическая пурпура и тромбо тическая тромбоцитопеническая пурпура. Пальпируемая пурпура обычно служит показанием к биопсии кожи с целью ее гистологического и иммунофлюоресцент ного анализа с тем, чтобы подтвердить и определить характер васкулита.


При обычном физикальном обследовании зачастую трудно дифференцировать его типы. При вовлечении в процесс малых сосудов, например пурпура Шенлейна • Геноха, сывороточная болезнь и криоглобулинемия, на коже обычно появляются симметричные круглой и овальной формы очаги в определенных зонах. Вовле чение в процесс более крупных сосудов, например при узелковом периартериите и гранулематозе Вегенера, сопровождается развитием асимметрично расположен ных очагов неправильной формы, которые могут изъязвляться.

Аллергический васкулит (пурпура Шенлейна Геноха) чаще встречается у детей в возрасте до 16 лет. Он характеризуется появлением обычно на ногах симметричных пурпурных папул, сопровождаемых болями в животе, желудочно кишечным кровотечением, симптомами поражения почек (отеки, гипопротеинемия, гематурия) и болями в суставах. Узелковый периартериит может имитироваться холестериновыми эмболами, чаще всего как осложнение ангиографии. При этом в биоптате обнаруживают внутрисосудистые щели, образовавшиеся в результате воздействия кристаллов холестерина.

Лабораторная диагностика Лабораторные методы исследования чаще всего используют для выявления этиологии экзантемы у больного с остро начавшейся лихорадкой. В их задачу входит определение локализации микроорганизма в коже. Возможны окраска мазков и срезов по методу Грама И посев, микроскопия в темном поле с целью выявления спирохет, иммунофлюоресцентная микроскопия кожных соскобов или биопсии кожи для выявления бактериальных антигенов. Поскольку экзантемы сопровождают обычно системные заболевания, материал для посева крови сле дует получить до начала антибактериального лечения. Может оказаться полезным и выделение возбудителя из других очагов, например, выявление гонококков в мазках, приготовленных из содержимого глотки или уретры. Большую помощь, особенно при медленном росте возбудителей типа грибов, микобактерий, может оказать гистологическая идентификация микроорганизмов.

Поскольку характерной чертой везикулярных экзантем является местная ин вазия вируса, выделение возбудителя из кожных элементов обеспечивает успех диагностики. Именно внедрение в практику быстрого тестирования на присут ствие вируса оказалось особенно значимым для дифференциальной диагностики везикулярных повреждений. В биоптате или соскобах слущивающихся клеток при заражении вирусами группы герпес (ветряная оспа — опоясывающий ли шай, простой герпес) обнаруживают многоядерные гигантские клетки и/или внутриядерные включения. Вместе с тем, поскольку возбудителя выявляют только в 40—70 % мазков по Цапку, отсутствие гигантских клеток еще не исключает вирусную природу инфекции. Простой и опоясывающий герпес можно различить как по выделенному вирусу, так и по выявлению антигенов при флюоресцентной микроскопии или ферментсвязывающих иммуноадсорбирующих пробах. Метод иммунофлюоресценции может быть полезным и для подтверждения диагноза связанных между собой в иммунном плане заболеваний, например обычной пу зырчатки и васкулита.

Для четкой морфологической идентификации вирусов коровьей и натураль ной оспы, моллюска, с одной стороны, и вирусов герпеса, с другой, может быть использована электронная микроскопия. Кроме того, тельца моллюска могут выявляться при световой микроскопии с применением 10 % раствора КОН.

Обнаружение при экзантемах вирусов в секрете из глотки или в мазке, при готовленном с помощью ректального тампона, свидетельствует об этиологии эк зантемы (например, выявление вируса Коксаки А-16 в секрете из глотки у боль ных с инфекцией Коксаки). При синдроме Бехчета или сосудистом коллагенозе отсутствие вируса в ранном везикулярном или активном язвенном очаге пред ставляется существенным для того, чтобы снизить эти изменения слизистых оболочек со скрытым многосистемным заболеванием.

Серологический анализ сыворотки в острой фазе оказывает помощь в диаг ностику сифилиса, лептоспироза, стрептококкового заболевания, вирусной инфек ции Эпетайна Барр, гепатита В. токсоплаз.моза, брюшного тифа и п некоторых случаях риккотсиозов. В диагностике некоторых сосудистых кодлагонозов может иметь значение связывание аутоантител. Увеличение в 1 раза или более тигра антител в сыворотке, взятой в стадии выздоровления, по сравнению с их пиром в острой стадии подтверждает диагноз краснухи, коревой краснухи, нигомегало вирусной инфекции, рнккетсиоза или чламидиоза.

Слизисто-кожный лимфоузловой синдром (болезнь Кавасаки) Сдизисто-кожный лммфоузловой синдром мродеганлчет собой многосистемное (аболеванпе \ детой. Впервые оно было описано специалистами Японии в 60-х годах настоящего столетия, но и последнее время часто встречается в СЛИЛ.

Заболевают дети в возрасте 2 мое 9 лет. в половине случаев д е т и возрасте до 2 лет. Зарегистрированы единичные случаи заболевания лиц молодою возра ста. Типичны жалобы на повышение температуры тела до 38.3 40 С в течение 1 2 нед, не снижающейся, несмотря на применение антимикробных препаратов.

Может развиться двусторонний конъюнктивит, присоединяются сухость, краснота и трещины губ, диффузное покраснение слизистой оболочки полости pi а и глотки, «малиновый язык» и лимфоаденопагия шейных узлов. Па 3 5 и день болезни появляется макулярная зритематозная сыпь, обычно вначале на руках и ногах.

Ладонные и подошвенные поверхности становятся отчетливо красного цвета, в области кистей и стоп появляется припухлость в результате индуратинного отека. На 2-й неделе заболевания начинается десквамация кожных элементов на границе ногтей и кожи пальцев рук и ног. В патологический процесс обычно вовлекается миокард, более чем у половины больных обнаруживают изменения на ЭКГ. В 7 40 % случаев при коронарной ангиографии могут быть выявлены аневризмы и патологические изменения сосудов, сходные с таковыми при детском узелковом периартериите. В тяжелых случаях может развиться инфаркт миокарда вследствие тромбоза коронарных артерий. При лабораторных исследованиях обнаруживаются повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), нормальный титр антистрептолизина О (АСО), увеличение количества С-реактнвного белка, лейкоцитоз и громбоцитоз в периферической крови, высокий уровень циркули рующих иммунокомпдоксон и гинергаммаглобулинемия. В США случаи чтого заболевания группировались по месту и времени его возникновения. Представля ется, что дети азиатского происхождения подвержены большому риску заболева ния, чем дети европеоидной популяции. Этиология болезни неизвестна. Анализ ее вспышек не выявил свидетельств в пользу передачи от человека к человеку или какого-то общего источника. В острой стадии заболевания для достижения в сыворотке уровня салицилата 150--250 мг/л используют ацетилсалициловую ки слоту по 100 мг/кг в день. При снижении температуры тела дозу можно умень шить до антитромботической (10 мг/кг в день). Изучается возможность внутри венного введения больших доз гамма-глобулина (400 М Г / K I ).

Список литературы Center* for diseases control: Multiple outbreaks of Kawasaki widrome I.'niter!

States. - Morb. Mort. Week Rep.. 1985. 34:33.

Cooper P. H. et al. Acute febrile neutrophilic dertnatosis (Sweet's syndrome) and myoloproliieralive disorders. Cancer. 1988. 51:1518.

Furusho K. et al. High dose intravenous fjanimaglohnlin for Kawasaki disease.

Lancet. 1984. 2:1055.

Gilrhest В., Burden H. P. Photoilistribution of viral oxanthems. Pediatrics, 1974.

54:136.

Heggin Л. D. Pathogenesis of rubella e.xanthems. •.1. Infect. Dis.. 1978, 137:74.

Kitnuru A. et ;

il. Me «isles rash, light arid electron microscopic study of measles skin eruptions. Arch. Virol., 1975, 47:295.

Korea M. D. et ;

il. Probahle efficacy of high dose salicylates in reducing coronary involvement in Kawasaki disease. JAMA. 1985, 254:707.

Mclish M. E. Kawasaki syndrome: A new infectious disease? - J. Infect. Dis., 1981, 113:317.

Sliunds K. /V. Toxic shock syndrome in menstruating women: its association with tampon use ;

:nd Staphylococcus aurens and the clinical features of 52 cases. — N. Kngl..J. Med. 1980., 303:1-136.

Slcert' A. ('.. The early clinical manifestations of l.yme disease. Ann. Intern.

Med.. 1983. 99:76."

Todd J. et al. Toxic shock syndrome associated with phage-group-1 staphylococci. — Lancet. 1978, 2:1 I lii.

ToniH'snn M. (]., Hitter,V. A. F.rythema multiforme. J. Am. Acad. Dermatol., 1979, 1:357.

\unarsdel P. P. Allergy and adverse drug reactions. J. Am. Acad. Dermatol., 1982, 6:833.

Г,1 Л В Л ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ЗУД Томас Б. Фитцпатрик, Джеффри Д. Бернард (Thomas В. Fitzpatrick, Jeffrey D. Bernhard) Генерализованный.чуд - частая и существенная проблема с точки зрения дифференциальной диагностики для врача общего профиля. Поскольку в его осноне могут бы п. и такие банальные факторы, как сухость кожи, и такие серьез ные, как скрытая лимфома иди эндокринные нарушения, то анализ состояния больного, жалующегося на зуд, требует клинического мышления того же уровня, что и знания и навыки исследования кожных проявлений. В большинстве случа ев зуд не имеет каких-то особых признаков, позволяющих диагностировать кон кретно общее заболевание, например обструктивную желтуху, гипертиреоз или лимфому. Для установления диагноза клиницист должен использовать данные анамнеза, клинических и лабораторных исследований.

При зуде и боли нейроанатомические пути проведения возбуждения общие, но сенсорные признаки различны. Свободные нервные окончания, играющие роль рецепторов при зуде, находятся в сосочковом слое дермы, рядом с дермоэпидер мальной границей, и не относятся к специфическим. К периферическим и цент ральным механизмам зуда относится ряд растворимых медиаторов. Гистамин, трипсин, протеазы, желчные соли при внутривенном введении вызывают зуд.


Простагландин К снимает порог появления зуда при действии как гистамина.

так и папаина. В воспаленной коже содержание простагландинов увеличивается и. таким образом, они могут определять интенсивность зуда при воспалительных дерматозах. Представляется возможным, что в восприятии зуда принимают уча стие опиатные пептиды и рецепторы центральной нервной системы. Опиат налок сона гидрохлорида при некоторых экспериментальных и клинических условиях уменьшает ощущение зуда. Это может послужить ключом к решению вопроса том. каким образом опиаты облегчают боль, но обостряют зуд.

У больных, страдающих зудом, на фоне явных изменений кожи в виде, например, везикул и папул обычно обнаруживают первичное дерматологическое заболевание. Некоторые кожные болезни, сопровождающиеся зудом, приведены в табл. 50-1. Для диагностики часто оказывается необходимым использование спе циальных методов в дерматологии, особенно биопсии кожи.

Больные с зудом, но без очевидных кожных сыпей, со следами постоянного расчесывания (экскориации) и растирания (лихенификация. полированные ногти) или беч них представляют собой трудную задачу в отношении диагностики. Пре жчс всего, следует попытаться выявим, первичные повреждения и некоторые свидетельства первичного кожного заболевания (см. табл. 50-1).

Т а б л и ц а 50-1. Болезни кожи, сопровождающиеся зудом Паразитарные болезни Чесотка Педикулез Укусы насекомыми (особенно блохи и постельные клопы) Воспаления Гсрпетиформный дерматит Буллезный пемфигоид Атопический дерматит Плоский лишай (не всегда)' Потница Крапивница (не всегда) Дерматографизм Водовызываемый зуд Лекарственная гиперчувствительность Полиморфная свстозависимая сыпь Инфекционные болезни Ветряная оспа Дерматофитоз Фолликулит Опухоли Грибовидный микоз Смешанные или идиопатические Ксероз Аногенитальный зуд Мастоцитоз Солнечный ожог Эксфолиативный дерматит Склерозирующий и атрофический лишай Полное обследование больного с генерализованным зудом, предпринимаемое для выявления скрытого общего заболевания, должно включать в себя, кроме сбора анамнеза и осмотра, выполнение полной гемограммы, определение СОЭ, анализ мочи, определение уровня глюкозы в крови, проведение функциональ ных печеночных проб, определение функции щитовидной железы и почек, рентге нологическое исследование грудной клетки, исследование мазка, приготовленного по методу Папаниколау, и кала на яйца глистов, паразиты, скрытую кровь.

При показаниях можно дополнительно использовать такие тесты, как электро форез сывороточных белков, радиологические методы. Полезна оценка психиче ского состояния больного. Неразумно связывать генерализованный зуд неясной этиологии с психическим заболеванием до тех пор, пока не рассмотрены все возможные причины.

Встречается психогенный зуд как реакция на стресс, но этот диагноз должен рассматриваться как исключительный, поскольку приступ интенсивного зуда сам по себе имеет характер стресса. Этот тип зуда часто ощущается на коже воло систой части головы и может сопровождаться другими жалобами на неприятные ощущения в виде горького привкуса во рту или жжения в языке. Некоторые больные с психогенным зудом убеждены в том, что его причиной служат внедрив шиеся в кожу паразиты, невидимые ни для них, ни для врача. Больной в этом Т а б л и ц а 50-2. Состояния, при которых генерализованный зуд может не сопровождаться поражением кожи Обменные Злокачест- Инвазии Медикамен- Психогенные Разные со Болезни и эндокрин- венные ново- тозное лече- состояния стояния ные наруше- образования ние почек крови печени ния Гипертиреоз Лимфома и Производ- Хрониче Педикулез Эритремия Внутри- или Транзиторные: Сухость ко ные опиу- Чесотка' Сахарный лейкоз ская по- Парапроте- внепече- жи (ксе периоды эмо диабет ма инемия Рак органов Нематодоз чечная не- ночная ционального роз) (анкило Карциноид- брюшной Субклиниче- достаточ- Железоде- Сенильный задержка стресса ный синд- ская чув- стомоз) ность зуд полости фицитная желчи Стойкие: мания Опухоли ствитель- Онхоцеркоз ром анемия Беремен- паразитоза Мастоцитоз ность к Аскаридоз пне ность Психогенный Беремен Множест- препара- Трихиноз (внутри- ность зуд там венная Некоторые печеноч- Невротические миелома ная за- экскориации ЗООНОЗЫ Грибовид- держка ный микоз желчи) Могут быть повреждения кожи.

-' Необъяснимый выраженный зуд у больных в иозрасте старше 65 лет без отчетливой сухости кожи и явного эмоционального стресса.

По: Bernhard.

случае может расчесать кожу до изъязвлений и считать, что зуд исчез в резуль тате удаления паразита или микроба.

Зуд, обусловленный сухостью кожи, часто встречается у лиц пожилого воз раста. Иногда у некоторых из них при отсутствии явной сухости кожи появляется генерализованный зуд, который не может быть объяснен эмоциональным стрессом или скрытым общим или кожным заболеванием. Этот так называемый сен иль ный зуд обычно обостряется, когда больной снимает одежду, готовясь ко сну.

Чаще он начинается в какой-то одной области, особенно на спине, распростра няясь затем на все тело. Ни психогенный, ни сенильный зуд ие сопровождается бессонницей. Особой и существенной причиной зуда без видимых высыпаний может быть реакция на лекарственные препараты типа ацетилсалициловой ки слоты, препаратов опия и их производных, хинидина. Некоторые препараты, на пример аминазин, могут вызывать зуд в связи с замедлением выделения желчи.

Зуд, обусловленный педикулезом, может быть настолько интенсивным, что беспокоит человека во время сна. Для него характерны длинные линейные рас чесы вдоль спины. В одежде, особенно в швах, могут быть найдены насекомые.

Зуд при чесотке особенно выражен в ночное время. Чаще всего поражаются межпальцевые промежутки, паховые складки, подмышечные впадины и ягодицы.

В табл. 50-2 приведен перечень состояний, при которых генерализованный зуд не сопровождается признаками первичного кожного заболевания.

Генерализованный зуд часто бывает первым проявлением гипертрофического билиарного цирроза печени и возникает порой за много месяцев до развития желтухи. Он может быть и первым проявлением лимфомы, редко рака. Зуд может начинаться внезапно и быть очень интенсивным. Он часто появляется вначале на ладонных и подошвенных поверхностях. Состояние часто облегчается при приеме внутрь холестерамина.

Лечение при генерализованном зуде неэффективно, если не установлен ос новной этиологический фактор. Высокая эффективность ультрафиолетовых лучей при уремическом зуде и холестерамина или активированного угля у больных с различными формами задержки желчи относится к разряду исключений. Ни один из препаратов системного действия, вводимых в кровь, не оказался эффективным при генерализованном зуде. Временное облегчение может принести препарат местного действия, содержащий 0,5 % ментол и 1 % фенол со смягчающим сред ством типа масла «Нивел». Не следует назначать местноанестезирующие сред ства из-за большого риска аллергической сенсибилизации. При бессоннице у больного с зудом возможно применение снотворных и седативных препаратов.

Антигистаминные средства, кроме зуда, связанного с крапивницей, ценности не представляют, но могут оказать некоторое действие при зуде другой этиологии.

Мнение клиницистов, что при зуде любого происхождения эффективна ацетил салициловая кислота, ничем не подтверждено. Разработка препаратов, способ ных купировать зуд, остается одной из самых больших задач медицинских исследований. Парадоксально, но факт, что острая боль может быть немедленно купирована целым рядом препаратов, но неизвестно пока ни одного средства, столь же эффективного при генерализованном зуде.

Список литературы Bernhard 1. D. Clinical aspects of pruritis. •- In: Dermatology in general mede cine/Eds. Т. В. Fitzpatrick et al. — 3d ed. — New York;

McGraw-Hill, 1987.

Bernstein J. E. Neuropeptides and the skin. — In: Biochemistry and physiology of the skin/Ed. L. A. Goldsmith — New York: Oxford University, 1983, p. 1217—1233.

Cunliffe W. J. The skin and the nervous system. — In: Textbook of Dermatology/ Eds. A. Rook et al. — 3d ed. — Oxford: Blackwell, 1979.

Gilchrest B- A. et al. Ultraviolet phototherapy of uremic pruritis. — Ann. Intern.

Med., 1979, 91:17.

Greaves M. Path'ophysiology of pruritis. — In: Dermatology in general medicine/ Eds. Т. В. Fitzpatrick et al. — 3d ed. — New York: McGraw-Hill, 1987.

Herndon J. H. Itching: The pathophysiologv of pruritis. — Int. J. Dermatol., 1975, 14:465.

ГЛАВА ПИГМЕНТАЦИЯ КОЖИ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МЕЛАНИНА Томас Б. Фитцпатрик, Дэвид Б. Мошер (Thomas В. Fitzpatrick, David В. Mpsher) Система меланоцитов Общая характеристика меланина. Разнообразный цвет кожи человека опре деляется относительным содержанием в ней меланина, оксигемоглобина, восста новленного гемоглобина и каротина, однако именно меланин является основ ным пигментом, от которого зависит цвет кожи, волос и глаз. Он выполняет также функции фильтра, уменьшающего опасное воздействие на кожу ультра фиолетовых лучей и таким образом предотвращающего острую реакцию на сол нечные ожоги и хроническое воздействие лучистой энергии, в том числе рак кожи.

Получив свое название от греческого слова «melas», что означает черный.

меланин представляет собой белковосвязанный полимер, образующийся при окислении тирозина тирозиназои до дигидроксифенилаланина (ДОФА) в мелано цитах, специализированных шиловидных эпидермоцитах, производных нервного гребешка. Структура меланина неизвестна, поскольку эумеланин настолько не растворим, что все попытки фрагментировать его на идентифицируемые частицы оказались безуспешными. Вместе с тем известно, что все меланины животного происхождения содержат индолы и состоят в основном из индол-5,6-хиноновых единиц в противоположность меланинам растительного происхождения, содер жащим катёхолы. Феомеланины представляют собой желто-коричневые серо содержащие пигменты, которые в отличие от эумеланина легко растворяются в щелочных растворах. Феомеланины находятся лишь в волосах и окрашивают их в рыжий цвет.

Цвет кожи определяется содер жанием меланина в кератиноцитах, представляющих собой клетки-ре цепторы меланинсодержащих орга нелл, формируемых меланоцитами и названных меланосомами. В нор ме цвет кожи детерминирован ге нетическими или конституциональ ными факторами и не изменяется в некоторых участках тела (напри мер, в области ягодиц), поскольку кожа не подвергается внешним воздействиям, или цвет ее изменяет ся под действием солнечных лучей (загар) в результате усиленной пигментации под влиянием гормо нов, стимулирующих меланоциты (МСГ).

Биосинтез меланина. Система меланоцитов состоит из самих ме ланоцитов, локализующихся на гра нице дермы и эпидермиса, в воло сяных луковицах, увеальном трак- Другие участки Рис. 51-1. Схематическое изображе ние эмбрионального источника то- Слизистая оболочка пографии и развитие меланоцитов Внутреннее ухо у человека (с разрешения В. Stan- Полость глазницы bury и др.). Брыжейка Рис. 51-2. Схематическое изображение эпидермаль ного меланинового комп лекса.

а: Меланоцит снабжает ме ланосомами группу керати иоиитов.

Представлены четыре биоло гических процесса в образо вании и упаковке мелано сом, лежащие в основе меланиновой пигментации у представителей негроидной и европеоидной популяций (б): 1) образование в мела Белый ноцитах меланосом;

2) ме кератиноцит ланизация меланосом в ме ланоцитах;

3) секреция ке ратиноцитами меланоцитов;

4) транспорт меланоцитов кератиноцитами с разруше (4) нием меланосом в лизосо -Разрушение моподобных органеллах (у меланосомы представителей европеоид-, ной популяции) или без за метного их разрушения (у (3),- представителей негроидной популяции). Обратите вни Секреция меланосом—I мание на разные размеры меланосом в черных и бе (2) лых эпидермальных керати Меланизация меланосом ноцитах: в черных керати... г ноцитах они не образуют агрегатов, в белых - груп пы из нескольких мелано Образование меланосом—| сом образуют скопления R ограниченных мембраной лизосомоподобных органел лах: меланосомы часто фрагментированы (G — ап парат Гольджи, N - ядро.

I—IV — четыре стадии раз вития меланосомы).

Эпидермальный Эпидермальный меланоцит меланоцит тс. пигментном эпителии сетчатки, внутреннем ухе и мягкой мозговой оболочке (рис. 51-1). Эта система аналогична хромаффиннои системе (но о связи между ними ничего не известно), клетки которой также являются производными нерв ного гребня и обладают биохимическими механизмами для гидроксилирования тирозина в ДОФА. Однако в хромаффиннои системе ферментом служит не тиро эиназа. а тирозингидроксилаза, ДОФА же превращается в адренохром, а не в тирозиномеланин.

Локализующиеся в эпидермисе на границе с дермой меланоциты представ ляют собой отростчатые клетки, функционально связанные с некоторыми кера тиноцитами;

каждый меланоцит и соответствующие, ему 36 кератиноцитов со ставляют э п и де р м а л ь и у ю м е л а н и н о в у ю е д и н и ц у (рис. 51-2).

обеспечивающую направленный транспорт специализированных тирозиназосо держаших меланинпродуцирующих органелл (меланосомы) к кератиноцитам.

Меланосомы, эти эллипсоидные органеллы, формируются в зоне эндоплазмати ческого ретикулума и аппарата Гольджи. Вначале они представляют собой не содержащие меланина сферические структуры, которые по мере накопления пигмента темнеют, уплотняются и приобретают овальную форму.

Тирозиназа, играющая роль основного фермента в механизмах продукции меланина, относится к большой группе медьсодержащих аэробных оксидаз, ката лизирующих окисление моногидрокси- и о-дигидроксифенола в ортахиноны.

У человека и других млекопитающих она активирует процесс гидроксилированин Тироэиназа Меланосома 5,6-Дигидро ксиндол Тирозин •^••ДОФА ^ * - Меланин Рис. 51-3. Биосинтез меланина из Рис. 51-4. Схематическое изобра жение меланогенеза в коже чело тирозина.

века при световом и электронно микроскопическом исследовании.

предшественника меланина тирозина в ДОФА и дофахинон (рис. 51-3). Тирози наза требуется только для первого этапа биосинтеза меланина — ортогидро оксилирования тирозина. Примечательно, что ионы цинка активируют превра щение дофахрома в 5,6-дигидрокс индол, а меланосомы содержат цинк в высокой концентрации. К настоящему времени выявлен ряд новых факторов, способных усиливать или блокировать синтез меланина после действия тирозиназы.

Биология меланиновой пигментации. С клинической точки зрения, меланино вая пигментация (рис. 51-4) отражает присутствие в кератиноцитах меланина.

Поскольку соотношение кератиноцитов к меланоцитам в эпидермисе составляет 36:1, то очевидно, что содержание меланина в кератиноцитах должно быть доминирующим фактором в определении цвета кожи. Связь последнего с локали зацией меланина в эпидермисе изучалась под световым микроскопом у лиц негроидной популяции с различными оттенками кожи (от коричневого до чер ного), проживающих в США. При слабо пигментированной коже отмечены большие колебания как количества, так и локализации меланиновых частиц в эпидермисе: в мальпигиевом слое обнаруживаются скудные отложения меланина, в роговом слое они отсутствуют. И действительно, у лиц с очень слабо пигмен тированной кожей единичные меланиновые частицы локализуются в кератино цитах базального слоя. При максимально пигментированной коже они локализу ются и в последних, и в мальпигиевых клетках, и в роговом слое. Изучение кожи различной окраски у чернокожих, проживающих в США, и у их потомства по казало, что за степень пигментации кожи ответственны 3—6 пар генов. Механиз мы генетического контроля избирательной окраски кожи неизвестны, однако он тесно связан с исходной интенсивностью.

Согласно данным, полученным при изучении здоровой кожи и кожи с нару шением пигментации, степень последней с клинической точки зрения зависит не только от скорости формирования меланосом, но и от количества меланосом, транспортируемых в кератиноциты (см. рис. 51-2). К другим факторам, детерми нирующим меланиновую пигментацию в норме и патологии, относится количество меланина в разных меланосомах. До недавнего времени считалось, что пигмен тация связана с действием трех основных варьирующих факторов: с образова нием меланосом, их меланизацией и секрецией. Однако в последние годы про демонстрировано участие и четвертой непостоянной агрегации и разрушения меланосом во время их перехода в кератиноциты.

Меланосомы локализуются в меланоцитах преимущественно изолированно друг от друга в виде отграниченных мембраной дискретных органелл. В кератино цитах же они могут существовать и в виде агрегатов по три и более частиц в одной органелле, снабженной мембраной. Эти оргаиеллы напоминают мелано сомоеодержащие органеллы макрофагов, известные под названием лизосом. Пред ставляется, что меланосомы эпидермальных кератиноцитов постепенно разру шаются. В значительно пигментированной коже, однако, интактные меланосомы располагаются и в роговом слое. Это свидетельствует о том, что некоторые меланосомы в эпидермисе не разрушаются вместе с лизосомами. Регуляция меланогенеза и меланиновой пигментации детерминируется генами, гормонами и ультрафиолетовыми лучами. Эти факторы могут действовать независимо один от другого или в сочетании один с другим. Кроме того, отчетливое влияние на эти процессы могут оказывать специфические халоны и гликопептиды по прин ципу отрицательной обратной связи и регуляции митотической активности ме ланоцитов и кератиноцитов. Скорость транспорта меланосом к кератиноцитам может, действительно, влиять на количество синтезируемых меланосом. Халоны могут также изменять активность аденилатциклазы и скорость деления мелано цитов и кератиноцитов. Представляется, что гормоны (МСГ) оказывают прямое воздействие на аденилатциклазу, что ведет к увеличению количества цикличе ского аденозинмонофосфата (цАМФ) и соответственно синтеза тирозиназы и меланосом.

Меланиновая пигментация кожи связана с десятью биологическими процес сами (рис. 51-5). Агрегация и дисперсия меланосом имеют, возможно, неболь шое значение в аномалиях пигментации у человека. Такие феномены были отмечены лишь в особых эффекторных клетках, меланофорах, присущих позво ночным, находящимся в филогенетическом ряду ниже млекопитающих. У этих животных состояние меланосом находится под нервным и гормональным контро лем.

У человека путем выработки и транспорта меланосом меланоциты обеспе чивают защиту от биологического повреждения, вызываемого видимой частью спектра и ультрафиолетовой радиацией (УФР). В увеалыюм тракте и пигментном эпителии сетчатки меланин защищает глаз от видимой и длинноволновой (УФР-А) части лучистой энергии, тогда как УФР-Б в значительной мере задер живается роговицей. Содержащий меланин эпидермис человека защищает кожу, эффективно задерживая УФР-А и УФР-Б.

У человека система защиты от УФР высоко развита, воздействие этой части электромагнитного спектра ведет к активации сложного механизма (загар) обра зования плотных, содержащих хромопротеин органелл (меланосомы) и их до ставки к энидермальным клеткам, внутри которых меланосомы рассеивают и абсорбируют ультрафиолетовые лучи, удаляют обладающие повреждающим действием свободные радикалы, образующиеся в коже в результате воздействия УФР.

Эпидермальные клетки и роговой слой очень пигментированной кожи запол нены мириадами меланосом. В них содержится около 30 % меланина, поэтому из-за своей плотности и высокой способности к поглощению УФР они могут обеспечить защиту от повреждающего действия солнечных лучей. Локализация меланосом в околоядерной зоне эпидермальных клеток уже сама по себе способна защитить легко повреждаемое, содержащее ДНК, ядро за счет уменьшения пря мого воздействия фотонов.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 23 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.