авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 |

«КНИГА 2 Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh ...»

-- [ Страница 22 ] --

однако при наличии метастазов добиться излечения этими средствами, как правило, невозможно. Длительные наблюдения доказали целе сообразность применения химиотерапии при немелкоклеточном раке легкого, опу холях в области головы и шеи, что вызвало значительные изменения клинической картины в большинстве случаев этих заболеваний. Опухали, представленные в табл. 79-7, обычно считаются резистентными, но тем не менее и при их лечении можно добиться выраженного паллиативного эффекта. При дрстаточном опыте врач и в этих случаях сможет подобрать соответствующие препзраты. Так, ис следования по применению адъювантной терапии 5-фторурацилом с левамизолом показали статистически достоверное увеличение периодов ремиссии (время без рецидивов болезни) и повышение уровня выживаемости до 4 лет при раке толстой кишки (стадии В2 и С по Duke), а также при сочетании химиотерапии и облуче ния в случае не подлежащих резекции опухолей поджелудочной железы. Эти результаты были подтверждены анализом выживаемости на больших группах больных.

Применение биологических средств интерклейкина-2 и активированных лимфоцитов — вызывает выраженную регрессию метастазов у больных раком толстой кишки, почек, легких и меланомой. Единичные наблюдения по примене нию моноклональных антител в лечении рака толстой кишки, поджелудочной железы и меланомы свидетельствуют о положительном эффекте воздействия.

Пролонгированная инфузнонная химиотерапия. Два технических достиже ния пробудили интерес к методологии доставки химиопрепаратов к очагам опу холевого поражения: совершенствование методов инфузии и разработка чувстви Т а б л и ц а 79-6. Заболевания, при которых химиотерапия характеризуется умеренным эффектом Тип рака Обычно применяемые Альтернативные препараты препараты Рак коры надпо- Адриамицин, аминоглютети Хлодитан чечника мид, циклофосфан, цис платин Рак мочевого пу- Цисплатин и/или адриами- Митомицин, фторурацил, зыря цин ± метотрексат ± вин- винбластин, метотрексат, бластин;

введение малыми введение малыми дозами дозами тиотепа или адри- митомицина или BCG амицина Рак шейки матки Цисплатин -(- блеомицин ± Циклофосфан, винкристин, ± метотрексат метотрексат, митомицин, Блеомицин + митомицин + фторурацил, адриамицин, + винкристин ± циспла- винбластин тин Хронический лим- Хлорбутин ± преднизон Циклофосфан, винкристин фолейкоз Хронический миело лейкоз (ХМЛ):

фаза стабилиза- Миелосан, гидроксимочевина Миелобромол', меркаптопу ции рин, тиогуанин, мелфалан острая фаза Даунорубицин + цитара- Амсакрин', азацитидин', вин бин -j- винкристин + пред- кристин низон ± тиогуанин Винкристин + преднизон при лимфоидном варианте Опухоли эндомет- Мегестрола ацетат или гид- Фторурацил, тамоскифен, рия роксипрогестерона капро- мелфалан нат или медроксипрогес терон Адриамицин ± циклофосфан Поражения желуд- Фторурацил + адриами- Цисплатин ка цин + митомицин (FAM) Фторурацил + адриами цин + семустин' Опухоли головы и Блеомицин + цисплатин ± Винбластин, циклофосфан, шеи, плоскокле- ± метотрексат;

циспла- митомицин, адриамицин точный тип тин -f- фторурацил Рак из островковых Стрептозоцин ± фторурацил Циклофосфан, адриамицин, клеток дакарбазин Саркома Капоши Это^юзид или интерферон' (эпидемическая) Рак лёгкого, немел- Циклофосфан + адриами- Метотрексат, этопозид, ло коклеточный цин + цисплатин мустин, фторурацил, ифос Виндезин1 + цисплатин фамид', митомицин +^вин Вибластин + цисплатин бластин Митомицин + винбластин + -f- цисплатин Фторурацил -f- адриами цин + митомицин (FAM) Миелома Мелфалан (или циклосо- Кармустин, винкристин, ло фан) + преднизон мустин, адриамицин, ин Мелфалан -j- кармустин + терферон' + циклофосфан + пред низон Дексаметазон + адриами цин + винкристин SIO Продолжение Тип рака Альтернативные препараты Обычно применяемые препараты Нейробластома Адриамицин + циклофос- Эмбихин, даунорубицин, да фан + цисплатин + тени- карбазин, винбластин, позид преднизон, цисплатин, те нипозид, этопозид Опухоль предста- Леупролид' + флутамид' Диэтилстильбэстрол, эстра тельной железы мустин, мегестрола аце тат, фторурацил, ципроте рон, флутамид ± (анти а ндроген), метотрексат, цисплатин ± циклофос фан ± адриамицин Ретинобластома Адриамицин + циклофосфан Доступны только для исследовательских работ.

Препараты, проявляющие наибольшую активность при сочетании с хирургическим уда лением опухоли, лучевой терапией или тем и другим методами (первичная муль.тимо дальная терапия).

Источник: из Медицинского письма (15.02.85 г.).

Т а б л и ц а 79-7. Заболевания, при которых химиотерапия наименее эффективна Альтернативные препараты Локализация Обычно применяемые препараты опухоли Фторурацил2;

внутриар Толстая кишка Метотрексат териально флоксуридин 5-Фторурацил, адриамицин Пищевод Цисплатин + винблас тин + блеомицин Печень Адриамицин;

фторура- Фторурацил, флоксуридин, ам сакрин2, цил ± метотрексат внутриартериально флоксуридин, винбластин П одж ел у доч и а я Фторурацил + адриами- Стрептозоцин -|- митомицин + железа цин + митомицин + фторурацил (SMF);

мито (FAM);

фторурацил + мицин, адриамицин, стрепто + облучение2 зоцин, семустин2, ифосфамид Винбластин, ломустин, интер Почки Нет хорошего выбора ферон Дактичомицин, кармустин, про Мел а ном а Дакарбазин карбазин, винбластин, интер ферон 2 Доступны только для исследовательских работ.

Клинически эффективны только у больных с местными опухолями, не подлежащими резекции.

тельных способов измерения активности самих препаратов и их концентрации в клетках-мишенях в пределах биологически активных концентраций. Химиоте рапия, ставящая своей целью воздействовать на определенный орган, обещает значительные успехи и в качестве составной части мультимодального лечения, так как, возможно, будут разработаны способы доставки препаратов в более вы соких концентрациях в течение длительного периода. Такой подход позволит решить фармакокинетические проблемы, возникающие при использовании препа ратов с коротким периодом активности и связанные с клеточной кинетикой, т. е.

с необходимостью воздействовать препаратами в нужной концентрации в опреде ленную фазу клеточного цикла. Чтобы избежать систематического токсического воздействия при перфузии печени, следует выбирать те препараты, которые инак тивируются нормальной печеночной тканью. Однако в настоящее время пока остается неясным преимущество пролонгированных внутривенных иифузий по сравнению с однократным или кратковременным введением противораковых средств. Исключение составляет сочетанное применение пролонгированных ин фузий бромдиоксиуридина и йоддиоксирудина с облучением при лечении глиом.

Вновь стала применяться внутриартериальная терапия при раке прямой кишки с метастазами в печень. Несмотря на то что при этом как будто бы происходит увеличение показателей излеченности, большинство исследований не проконтро лированы в той мере, чтобы рекомендовать этот, пока экспериментальный, вид терапии для широкого применения в клинике. Комбинированная терапия, соче тающая инфузии 5-фтордиоксиуридина (5-fluorodeoxyuridine) с наружным облу чением области печени, представляется более удачным способом лечения, чем хирургический. Определенные успехи достигнуты и в области разработки спо собов переключения кровотока печени с целью более интенсивного кровоснабже ния метастазов путем использования сосудосуживающих средств. Для достиже ния эффективной концентрации химиопрепаратов в очагах опухолевого пораже ния печени создана особая лекарственная форма'в виде крахмаловых гранул, скапливающихся в сосудах метастатических узлов, а затем растворяющихся под действием амилазы. Необходимо продолжать исследования, разработку подходов к хирургическому удалению метастазов печени с последующей инфузионной те рапией для борьбы с минимальными остаточными проявлениями метастатической болезни.

При раке яичников успешным оказалось внутрнбрюшинное введение химио препаратов (особенно жиронерастворимых, имеющих крупные молекулы) с ис пользованием техники диализа, обеспечивающих быстрое действие многих ле карств и медленное их выведение из брюшной полости. Пока этот способ — экс периментальный, применяемый на ранних стадиях заболевания.

•Для длительного контролируемого введения лекарственного вещества ис пользуются имплантированные пористые эластические волокна с самоуплотняю щимися силиконовыми перегородками, что уменьшает риск возникновения ин фекции, связанный с катетеризацией центральных вен. Выход за пределы сосуда во время инфузии через поры остается пока неразрешимой проблемой при при менении таких препаратов, как адреамицин. Некоторые новые портативные ин фузионные системы могут быть использованы с целью питания. Полностью им плантированная инфузионная система, продвигающаяся с помощью внутреннего фторуглеродного источника энергии, является эффективным средством в оценке прямого лечебного воздействия на орган. Имплантируемые пористые волокна и приспособления для инфузии уже допускают большую вариабельность при проведении экспериментальных работ и более удобны для больного.

Хирургическое лечение и облучение в качестве дополняющего средства у пациентов с прогрессирующим опухолевым процессом. Оперативное вмешатель ство и облучение — признанные методы лечения локализованных форм опухоле вого поражения, но значение их сочетанного применения существенно повышает ся при лечении больных с распространенными метастазами, принося облегчение или излечивая болезнь. Единичные метастазы в мозг, например, должны удалять ся хирургическим путем, особенно, если это возможно, у молодых людей, так как без подобной попытки велика вероятность быстрого смертельного исхода. Мета стазы различных сарком в легкое должны иссекаться даже в случаях множест венных очагов поражения, особенно у больных" новообразованиями с длительным периодом удвоения. Удаление метастазов в легкие необходимо и при опухолях яичек, так как вследствие их гетерогенности высока вероятность развития мета стазов из тканевого зачатка, резистентного к лекарственным средствам. Резек ция локальных метастазов рака толстой и прямой кишки улучшила отдаленные результаты лечения у 25 % больных. Анализ этих результатов и полученная в дальнейшем информация о биохимии метастазирования нарушила универсаль ные пессимистические представления о перспективах лечения рецидивов болезни.

В случае ракового поражения яичников не оправдала себя частичная резекция опухоли, выполнявшаяся с целью уменьшения ее массы для повышения эффек тивности последующей химиотерапии. Не влияла на результаты химиотерапии и частичная резекция опухоли при раке яичек, выполненная как этап клиниче ского эксперимента на группе больных.

К хирургам часто обращаются с просьбой облегчить страдания обреченного больного, когда становится очевидным, что другие методы лечения безуспешны.

Часто риск операции очень велик, но возможность облегчить страдания человека и возвратить его домой, чтобы провести там последние дни жизни, делают такие операции возможными. Облегчить таким образом состояние больного удается,' например, при кишечной непроходимости, вызванной раком яичника или подже лудочной железы, при желудочно-кишечном кровотечении и нарушениях моче отделения, а также для уменьшения болевого синдрома в нейрохирургии. Нередко от главного врача зависит решение о возможности выполнения такой паллиатив ной операции.

При высокой радиочувствительности опухоли может оказаться эффективной лучевая терапия, уменьшающая размеры опухолевого поля в очаге первичной опухоли у больных с обширными метастазами и способная повысить чувствитель ность опухолевых клеток к действию химиопрепаратов (например, при некоторых типах лимфом). В случае системного поражения (например, лейкоз или мелко клеточный рак легкого) к моменту постановки диагноза в качестве дополняющего химиотерапию лечения можно применить профилактические курсы облучения на головной мозг и его оболочки до того, как их поражение будет выявлено кли нически. Этот подход оказался успешным и привел к увеличению периодов ре миссии. У больных с метастазирующими опухолями паллиативная радиотерапия имеет много точек приложения. В критических ситуациях облучение можно со четать с химиотерапией и предотвратить угрозу сдавления верхнего средостения или уретры у больных, страдающих лекарственно-устойчивыми формами лимфом и рака яичка соответственно. Облучение приносит быструю и действенную по мощь при болях в костях и примененное в качестве профилактического на опор ные кости может предотвратить переломы. В этих случаях основное лечение проводится химиопремаратами, а поле действия ионизирующего излучения долж но быть выбрано в соответствии с предполагаемыми размерами очага поражения.

В случае уже имеющихся в опорных костях остеолитических очагов поражения более 2,5 см, особенно при вовлечении коркового слоя, лучевая терапия просто необходима. Облучение головного и спинного мозга также служит примером успешного паллиативного действия облучения, раннее и эффективное применение которого поможет предотвратить катастрофически нарастающие неврологические осложнения в последние месяцы болезни.

Мультимодальная первичная адъювантная химиотерапия Есть основание полагать, что снижение смертности от наиболее частых форм злокачественных опухолей внутренних органов у больных со склонностью к воз никновению рецидива при лечении только хирургическим путем или облучением связано с проведением системной до- и послеоперационной химиотерапии.

Мультимодальная терапия в свое время начиналась в сочетании стандартных хирургических или/и лучевых методов лечения с применением новых системных химиопрепаратов без каких-либо модификаций. Этот способ, во многих случаях оказавшийся эффективным, отличался, кроме того, и достаточной токсичностью.

В настоящее время произошла эволюция в подходе к мультимодальному лечению в том отношении, что каждый его компонент используется с максимальной эффек тивностью и минимальной токсичностью. Такой подход не только повысил выжи ваемость, но и значительно изменил методики локального контроля опухоли и степени болевого синдрома при многих формах рака. Особенно выражен эффект системной химиотерапии у больных с уже выявляемыми метастазами. Например, при хорионэпителиоме химиотерапия вытеснила гистерэктомию;

при болезни Ходжкина химиотерапия применяется до лечения III стадии заболевания, а в со четании с облучением — в ряде случаев при II стадии;

позволяет получать хо рршие результаты при лечении опухолей у детей. Так, при опухолях Вильмса в случае благоприятного результата гистологического исследования у 60 % боль 17-77 ных хирургическое вмешательство и двухкомпонентная химиотерапия заменила операцию, облучение и трехкомпонентную химиотерапию, содержащую адриами цин, что позволило избежать задержки роста ребенка в результате облучения и кардиотоксического действия адриамицина. При диффузной крупноклеточной лимфоме химиотерапия оказалась настолько эффективной, что заменила облу чение при II стадии заболевания, а в некоторых случаях — и при I. При несеми номных опухолях яичка орхэктомию можно заменить химиотерапией с использо ванием чувствительных биологических маркеров.

Наилучшие результаты лечения первичной опухоли и увеличение степени излеченности получают при комбинации облучения и химиотерапии. В тех слу чаях, когда нельзя добиться излечения распространенного метастатического процесса, комбинированная химиотерапия, действие которой направлено против микрометастазов, вес же позволяет повысить выживаемость и осуществлять контроль за распространением местного процесса. Так, в случае рака молочной железы при размере опухоли менее 4 см удовлетворительного контроля за мест ным очагом поражения можно добиться путем применения туморэктомии и об лучения, а добавление химиопрепаратон снижает смертность и увеличивает вы живаемость больных с метастазами в лимфатические узлы. Сочетание облучения и химиотерапии позволило избежать калечащего хирургического вмешательства при саркомах конечностей, а при опухолях анальной области и прямой кишки привело к возможности обеспечить хорошие показатели выживаемости без нало жения колостомы.

Существует четыре основных правила разработки программы до- и после операционной химиотерапии: 1 идентификация группы больных, у которых даже при выполнении оптимальной операции и облучения сохраняется значи тельный риск развития рецидива заболевания и смертельного исхода (например, II стадия рака молочной железы, стадия С рака толстой кишки по Duke): наличие апробированной схемы системной химиотерапии;

3 необходимость соизмерять потенциальную пользу от лечения с возможными отсроченными про явлениями отрицательного воздействия дополнительного введения лекарственных' средств, помня о том, что в ряде случаев больные, подвергшиеся адъювантной терапии, могли бы избежать рецидивов;

4 необходимость правильного опре деления стадии заболевания.

Так как измерить уменьшение массы опухоли в процессе адъювантной хи миотерапии невозможно, то в этих случаях пользуются приемом формального сравнения с группой контроля, т. е. нелечеными больными с теми же исходными клиническими проявлениями болезни к началу лечения. Если же вероятность рецидива чрезвычайно велика и прогрессирование болезни происходит в корот кий срок, то необходимость в дополнительных факторах к назначению химиоте рапии отпадает. Например, при меланоме для назначения адъювантного лечения решающим фактором является стадия заболевания, а именно II стадия (Ti. Ni, Мп). Пол, возраст больного, уровень инвазии, количество пораженных лимфа тических узлов служат показателями вероятности и сроков развития рецидивов болезни, которые могут возникнуть в течение периода времени от нескольких месяцев до нескольких лет. У больных с распространенными метастазами до на чала адъювантной терапии чрезвычайно сложно определить, будет ли терапия достаточно эффективна. Клинические исследования показали, что изменения величины общей массы опухоли.у больных с обширными метастазами чрезвы чайно вариабельны, а достижение уменьшения массы опухолевых клеток на 10 % и менее в результате проведенного лечения эквивалентно «биологическому шу му». Действительно, лишь единичные средства противоопухолевого воздействия, лекарственные и биологические препараты или их сочетания позволяют доби ваться уменьшения массы опухоли на 20 % и более и могут быть применены в послеоперационных программах лечения. Привлекательность выбранной про граммы значительно повышается, если в итоге ее применения у группы больных удается достигнуть полного, а не частичного излечения. Вовсе не обязательно, что препараты, эффективные при распространенных опухолевых процессах, ока жутся такими же действенными при применении их в послеоперационном пе риоде, когда вполне вероятно наличие у больного нескольких резистентных линий опухолевых клеток с весьма возможной различной лекарственной чувствитель ностью.

Последовательность применения химиотерапии и облучения варьирует от случая к случаю: облучение может проводиться до, после и во время проведения химиотерапии. Ранее облучение, как правило, предшествовало химиотерапии.

В настоящее время проводится большое количество клинических испытаний по выбору наилучшего варианта сочетания указанных методов. Руководящим прин ципом для предпочтительного выбора химиотерапии является ограниченная то лерантность нормальных тканей к облучению, а не чувствительность опухоли и желание выяснить, как действует комбинация лучевого и лекарственного лечения, дополняют ли они друг друга, действуют синергично, или ингибируют друг друга.

В последнее время возрастает количество свидетельств тому, что дополняющее друг друга действие химиотерапии и облучения позволяет получать наилучшие результаты при опухолях мозга, раке молочной железы, саркомах, опухолях у детей, в том числе и лимфомах. Эти результаты соответствуют гипотезе Goldie — Goldman, согласно которой сочетанное или попеременное действие облучения и химиотерапии ведет к максимальному уменьшению, резистентности клеточных линий при большинстве опухолей. В то же время представляется, что сочетание этих двух видов лечения токсичнее и поэтому были бы желательны разработки вариантов дозировки и фракционных режимов для уменьшения общего токси ческого эффекта.

Возможные осложнения при лечении злокачественных новообразований Перед началом лечения необходимо взвесить потенциальный эффект и воз можное побочное действие планируемой терапии. Больные должны быть осве домлены обо всех последствиях как самого лечения, так и отказа от него. При опухолевом заболевании, высокочувствительном к химиотерапии, редко бывает, чтобы тошнота, рвота или выпадение волос послужили причиной полного отказа от лечения или его прерывания. Многие способы лечения сами по себе канцеро генны. Однако возможность реализации канцерогенного эффекта может появить ся лишь в том случае, если успешное лечение больного с распространенным ме тастатическим процессом приведет к длительному периоду ремиссии, свободному от проявления болезни. Как известно, облучение обладает канцерогенным эффек том, но риск его проявления в облучаемой зоне невелик. Тем не менее сочетание химиотерапии и рентгеновских лучей повышает риск развития вторичных злока чественных новообразований (острый миелоцитарный лейкоз в зоне действия радиации). Это было замечено у долгожителей с болезнью Ходжкина, получав ших комбинированную химиотерапию (по схеме МОРР) и облучение. В некото рых исследованиях было показано, что при такой схеме у 5 — 10% больных в течение 10 лет наблюдения возникал острый миелоцитарный лейкоз. Больные с опухолью Вильмса, подвергавшиеся облучению и химиотерапии, при длитель ном периоде выживания также имеют высокую степень риска развития вторич ных новообразований в облученной зоне. Кроме того, у больных, получавших длительное лечение алкилирующими агентами, на месте нормального костного мозга развиваются диспластические изменения, которые впоследствии могут перейти в острый миелоцитарный лейкоз. Однако польза от адъювантной химио терапии значительно превосходит вероятность развития подобных осложнений.

Так, на больших сериях наблюдений рака молочной железы было установлено, что вероятность развития лейкоза составляет менее 0,5 %, что не идет ни в какое сравнение с эффективностью терапии. Врач должен быть хорошо знаком с то лерантностью нормальных тканей и непосредственными и отсроченными резуль татами воздействия облучения. Как правило, осложнения от действия радиации возникают в обновляющихся тканевых системах: коже, слизистой оболочке рото глотки, мочевого пузыря, влагалища, тонкой и прямой кишке. Острые (непосред ственные) осложнения лучевого воздействия —• это кожные реакции, потеря веса, тошнота и рвота, воспаление слизистых оболочек и угнетение кроветворения, которые могут возникать либо во время проведения, либо в конце курса облуче ния и, как правило, носят преходящий характер. Другие осложнения, такие как пневмониты, могут появляться по прошествии нескольких недель или месяцев после лечения, а затем проходят. Так как токсическое воздействие на быстро 17* обновляющиеся ткани определяется взаимоотношением между размножением клеток и их гибелью, то оно и будет зависеть от времени, отведенного на восста новительный период, и, кроме того, от количества клеток, погибающих в течение первой фракции облучения, в связи с чем чрезвычайно важно правильно опре делить величину фракционной дозы. Радиотерапевт нередко выявляет чрезмер ную реакцию на слизистой оболочке полости рта и прекрасно знает, что'нёболь шое уменьшение фракционной дозы или небольшой перерыв в лечении приведут к исчезновению этих симптомов, так как позволят тканям восстановиться до нормального состояния.

Поздние последствия лучевого воздействия являются теми факторами, кото рые ограничивают дозу облучения, часто прогрессируют со временем и обычно не проходят после его прекращения: Это некроз, фиброз, незаживающие язвы, свищи и специфические повреждения органов, например, поперечное перерыва ние спинного мозга или слепота. Нормальные ткани обладают различной радио чувствительностью. Риск осложнений возрастает с увеличением дозы. Если облу чение происходит от мегавольтных источников"излучения в обычных дозах, то осложнения появляются при достижении следующих величин: для легких — 15 Гр;

почек — 24 Гр;

печени — 30 Гр;

сердца — 35 Гр;

спинного мозга — 40 Гр;

тонкой кишки — 55 Гр;

головного мозга — 60 Гр;

костей — 75 Гр. Несмотря на то что механизмы поздних осложнений неясны, вероятно, они не зависят от ско рости пролиферации клеток обновляющихся тканевых систем. Вероятнее всего, что'позднее действие облучения зависит от полной дозы и размеров фракционной дозы.

Непосредственные и поздние осложнения могут коррелировать друг с другом только при условии, если во время Курса используются одни и те же схемы фрак ционйого режима, поле облучения нормальных тка'ней, фракционные дозы и обо рудование. В том случае, если хотя бы один из этих параметров меняется в про цессе лечения, то острая реакция на облучение1 перестает совпадать с поздними осложнениями. Вместо того чтобы облегчить 'задачу, картина непосредственных острых осложнений только запутает врача. Довольно много примеров, когда об щая доза повышалась, фракционная — noBbitiraWacb незначительно или остава лась неизменной, но время воздействия облуЧёния с целью уменьшения острых побочных реакций увеличивалась, а в итоге развивались нежелательные поздние осложнения. Существуют две гипотезы механизмов развития поздних лучевых осложнений. Первая предполагает, что они связаны с повреждениями сосудов и соединительной ткани стромы. Вариацией этого предположения является ги потеза о том, что поздние осложнения вызваны повреждением эндотелиальных клеток. Альтернативная гипотеза предполагает, что как ранние, так и поздние побочные реакции на облучение и цитотоксическое лечение вызваны истощением клеток обновляющихся тканей. Согласно этой гипотезе, ранние осложнения за висят от соотношений между количеством погибших клеток, компенсаторным размножением стволовых клеток и пула клеток, сохранивших способность к*де лению. Развитие поздних осложнений зависит от ограниченной способности ство ловых клеток к пролиферации. Компенсаторные процессы, необходимые при повторных или выраженных воздействиях, вызывающих гибель клеток, истощают пролиферативный пул и вызывают в конечном Счете «дефицит ткани».

Химиотерапия и облучение приводят к стерилизации у обоих полов, которая может быть преходящей, но чаще необратима. Если же стерилизация и носит временный характер, то для ее исчезновения зачастую необходимы годы. Про тивоопухолевые препараты и лучевое лечение тератогенны. Никогда нельзя ду мать о том, что само по себе противоопухолевое лечение является эффективным контрацептивным средством. Все больные в детородном возрасте, получающие химиотерапию или облучение, должны быть проинформированы о последствиях и им необходимо сделать соответствующие рекомендации' о противозачаточных мерах. В случае возникновения беременности во время курса химиотерапии или облучения необходимо выполнить прерывание беременности из-за риска терато генного действия противоопухолевого лечения, особенно в первые месяцы беремен ности, несмотря на то что известно значительное количество наблюдений о рож дении нормального ребенка у женщин, получавших в этот период химиопрепа раты. Лечение опухолей, развивающихся в течение беременности, следует про вести после родов, а сами роды необходимо 'ускорить. Химиотерапию с успехом применяют в последние три месяца беременности, но так как ее отсроченное влияние на плод непредсказуемо, то без крайней нужды лучше от него воздер жаться.

Питание и рак Одним из наиболее ослабляющих больного проявлений опухолевого процес са являются глубокие нарушения питания — опухолевая кахексия, Во многих случаях кахексия вызывается анорексией, связанной с нарушением вкусовых ощущений или приобретенным отвращением к некоторым видам пищи, например мясу. Однако у некоторых больных потеря массы тела значительно превышает дефицит в качестве и количестве питательных веществ, поступающих с пищей.

В добавление к уменьшению запасов жировой ткани и белка у таких больных отмечают стойкую резистентность к инсулину и изменение толерантности к глю козе. Показано, что злокачественные процессы могут вызвать вторичное усиление синтеза глюкозы в печени и почках вследствие увеличения активности цикла Cori и повышения уровня утилизации жирных кислот и метаболических энерге тических веществ, которые теоретически способствуют потере энергии нормаль ными тканями. Усиленное питание с парентеральным введением растворов на 50 % растворе глюкозы с добавлением незаменимых аминокислот и витаминов обеспечивает 3000 кал- в день и используется для восстановления истощенных больных, у которых есть шанс на успех операции, химиотерапии или облучения.

Парентеральное питание через катетер, помещенный в верхнюю полую, вену, показано больным, страдающим болями при глотании, имеющим фистулы.или непроходимость тонкой кишки. Тем не менее если состояние больного позволит, предпочтительнее и эффективнее вводить питательные вещества через, рот.

Применив усиленное парентеральное питание, можно добиться хотя бы час тичного восстановления сниженной массы тела больного даже у тех больных, которым одновременно проводился химиотерапия или облучение. Нет оснований считать, что усиленное парентеральное питание ускоряет рост опухоли. Однако следует помнить о том, что катетеризация может осложняться развитием сепсиса (примерно, у 2 % больных), а постепенное повышение концентрации глюкозы может привести к развитию гиперосмолярной комы.

Гиперурикемия и другие последствия быстрой гибели клеток опухоли Повышение содержания мочевой кислоты в крови наиболее часто встреча ется у больных острым лейкозом, но иногда может наблюдаться и при других злокачественных процессах.

Высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови связан с увеличенным образованием опухолевых клеток и их гибелью и сопро вождается разрушением ядерных белков. Химиотерапия и лучевое лечение могут еще более повысить уровень мочевой кислоты в сыворотке крови и усилить сек рецию уратов с мочой. Мочевая кислота активно секретируется почками и лучше всего растворяется при щелочной реакции мочи. При повышении концентрации мочевой кислоты до уровня, превышающего ее растворимость, преципитаты за купоривают канальцы, уменьшают клубочковую фильтрацию, что может ослож няться развитием анурии. Аллопуринол препятствует образованию мочевой кис лоты из ксантина и гнпоксантина. У больных, имеющих опухоли большого раз мера к началу лечения, для лечения нефропатин, вызванной мочевой кислотой, необходимо использовать соответствующие препараты, предотвращающие обра зование большого количества уратов. Нефропатии, вызванной уратами, можно избежать и путем обеспечения определенного уровня диуреза за счет соответ ствующего водного режима. Полезно и введение бикарбоната натрия,, повыша ющего рН мочи выше 7,0. Вторичная подагра встречается редко, исключение составляют больные с полицитемией.

Увеличение выработки молочной кислоты субоксигенированными опухоле выми клетками вызывает ацидоз у больных лейкозами и лимфомой Беркитта.

Ацидоз вследствие избытка молочной кислоты может быть обратимым под дей ствием цитотоксической противоопухолевой терапии. В этом случае происходит утилизация большого количества лактатдегидрогеназы. Цитотоксическая терапия при высокочувствительных новообразованиях вызывает быстрый лизис опухоли и выделение внутриклеточных фосфатов, калия, что в свою очередь ведет к вы раженной гиперкалиемии, гипокальциемии и потенциально смертельному кардио токсическому эффекту.

Список литературы Aaronsoh S. A., Tronick S. R. The role of oncologenes in human neoplasia. — In:

Important Advances in Oncology/Eds. V. T. DeVila. — Philadelphia: Lippin cott, 1985, 3—15. • Chabner B. A. (Ed.) Pharmacologic Principles of Cancer Treatment. — Phila delphia: Saunders, 1982.

Chabners B. A., Myers С. Е. Clinical pharmacology of cancer chemotherapy. -• In: Cancer Principles and Practice of Oncology, 2d ed./Eds. V. T. DeVita et al. Philadelphia: Lippincott, 1985, 290—328.

DeVita V. T. et al. The effect of combined modality therapy on local and survi val. — Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. (in press).

Goldie G. H., Goldman A. J. The genetic origin of drug resistance in neoplasms:

Implications for systemic therapy. — Cancer Res., 1984, 44, 36+3.

Liotta L. A. The mechanisms of cancer invasion and metastasis. — In: Important Advances in Oncology/Eds. V. T. DeVita et al. — Philadelphia: Lippincott, 1985, 28—41.

Р A 3 Д ЕЛ ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Г Л А В А БИОЛОГИЯ СТАРЕНИЯ Вильям Р. Хаззард (William R. Hazzard) Феномен старения всегда интересовал человечество. Вероятно, этот интерес вызван тем, что до недавнего времени только небольшое число людей доживало до преклонного возраста. Проблема пенсии, например, возникла только в самом конце XIX столетия. Как бы то ни было, реальность заставила взглянуть на ста рение и его последствия как на социальную и научную проблемы. На рис. 80- представлены сравнительные кривые продолжительности жизни населения раз вивающихся и развитых стран. Они отражают высокий уровень рождаемости и смертности среди новорожденных и детей, характерный для развивающихся на ций, и 'соответственно низкие уровни этих показателей в развитых странах. Со циально-экономическое развитие привело к улучшению питания, бытовых усло вий, образования, личной и общественной гигиены и в результате к снижению уровня рождаемости. Все это повлияло на увеличение числа лиц среднего воз раста и снижение смертности среди новорожденных. Тем не менее продолжитель ность жизни пока малопредсказуема. Верхний предел продолжительности жизни отображен на рис. 80-1. Следует обратить внимание на те возрастные категории, при которых верхняя граница кривых продолжительности жизни популяций с крайними различиями в уровне социально-экономического развития пересекает абсциссу. Продолжительность жизни свыше 120 лет в данном обзоре не рассмат ривается.

Итак, изменения числа людей разных возрастных групп в наши дни обуслов лены не возрастанием продолжительности жизни человека, а увеличением коли чества тех, кто доживает до указанного предела. Эта тенденция есть результат сокращения промежутка между п е р в и ч н ы м с т а р е н и е м, генетически детерминированным и неизменным, и в т о р и ч н ы м с т а р е н и е м, опреде ляемым личностными, социальными факторами, а также условиями окружающей среды, способными оказать влияние на продолжительность жизни человека.

Каждое общество является отражением процесса старения составляющих его индивидуумов. Так, в США происходит перераспределение популяции в сторону увеличения числа людей старшего среднего возраста. Устойчивое равновесие между четвертью всей популяции в возрасте от 1 года до 19 лет и другой чет вертью в возрастной группе свыше 55 лет будет достигнуто в течение полувека.

До тех пор пока не будут найдены эффективные меры удовлетворения нужд стареющей популяции, ее здоровье и социальная помощь улучшаться не будут.

Старение на клеточном уровне. Клиническое и эпидемиологическое исследо вание процесса старения отстает от изучения этих процессов на клеточном уровне главным образом из-за трудности разграничения первичных признаков старения от вторичных, являющихся следствием заболеваний, сопровождающих старение.

Изучать процессы старения независимо от возрастных заболеваний, сопровож дающих старение, можно, обратившись к простейшей форме организации — клетке. Однако в настоящий момент наши знания о процессах старения даже на этом уровне весьма примитивны. Существует несколько теорий старения.

Исследования в этой области начались особенно интенсивно после того, как была обнаружена способность фибробластов кожи человека к ограниченному делению:

Конечная кривая Новая Зеландия. 1934- США, Белые, 1939- США, Белые. 1929- Италия. 1930- США. Белые, 1900- Япония. 1926- Мексика. Британская Индия. 1921- 40 20 Возраст (годы) Рис. 80-1. Кривые выживаемости в различных странах в зависимости от уровня социально-экономического развития.

Диагональная стрелка обозначает изменение, сопровождающее такое развитие (из L. Hayflick - New Kngl. J. Med., I976, 295, 1302).

около 50 удвоений популяции при самых благоприятных условиях культивиро вания (феномен Hayflick). Этот предел присущ собственно фибробластам и не зависит от условий окружающей среды. Определенное и довольно четко фиксиро ванное число удвоений характерно также для пролиферативной способности и некоторых других клеток, например гладкомышечных клеток стенки сосудов.

Исходя из предположения, что изучение этих клеточных культур может отражать процесс старения in vivo, действительное число потенциальных удвоений данного, фибробласта in vitro находится в обратной зависимости от возраста донора.

Более того, фибробласты от доноров с синдромом Вернера •- единичным дефек том гена, вызывающим бурное преждевременное старение, претерпевают меньшее число удвоений, чем клетки от другого донора того же возраста.

В процессе изучения клеточных культур было предложено несколько теорий, объясняющих старение повреждениями на генетическом уровне. Одна из них — гипотеза мутации Сциларда (Szilard) — предполагает, что при мутации Д Н К в соматических клетках происходит инактивация хромосом и гибель клетки. Ав торы близких к ней теорий утверждают, что старение обусловлено накоплением ошибок в формировании РНК или прогрессирующими ошибками в синтезе белка, ведущими к так называемой катастрофе ошибок (теория потеряла свое значение, так как формальные тесты не смогли доказать накопления ошибок в стареющих клетках). Этими же мутациями пытались объяснить связанное с возрастом уси ление аутоиммунных реакций. Однако эффекты мутации не должны быть перма нентными. В самом деле, репарация Д Н К в фибробластах и количество резервных или избыточных последовательностей Д Н К может находиться в соответствии с продолжительностью жизни различных видов. Наконец, имеется предположе ние, что накопление свободных радикалов, происходящее при старении (резуль тат пониженной активности сунероксидной дисмутазы), может вызвать ослаб ление сопротивляемости как к внутри-, так и к внеклеточным повреждениям.

Однако эти теории «внутреннего» старения претерпели изменения в силу того, что были основаны на феномене in vitro и, следовательно, далеки от сущ ности тех процессов, которые происходят в стареющем организме. Кроме того, подобные теории не объясняют выявленные различия способности к делению, наблюдаемые у клеток различных типов. Например, если процесс старения фиб робластов можно проследить in vitro, то гастроинтестинальные клетки и клетки гемопоэза способны делиться в течение всего периода своего существования.

Если клетки почек и печени воспроизводятся при односторонней нефрэктомии и парциальной резекции печени, выполненных в любом возрасте, то клетки цент ральной нервной системы и поперечно-полосатой мускулатуры во взрослом орга низме не воспроизводятся. Однако, если не принимать во внимание способность клеток к делению, не существует ни одной незлокачественной клетки, включая и клетки гемопоэза, чей бы период жизни не был бы определен (в противопо ложность раковым клеткам). Итак, несмотря на значительные различия в про должительности периода генерации и способности к воспроизведению у различ ных типов клеток данного вида и у одного и того же типа клеток у разных видов, старение на клеточном уровне свойственно осем нормальным клеткам.

Но имеется ли аналогия между старением in vivo и.старением in vitro? Даже ярые сторонники школы внутреннего клеточного старения отмечают, сколь мала вероятность старения организма исключительно по причине утраты способности к воспроизведению одной или более клеточными популяциями. Вероятно, нару шения функциональных способностей стареющих клеток скорее приводят орга низм к смерти, нежели нарушения способности к делению. Это предположение было подтверждено в других исследованиях Hayfiick и соавт., сообщавших, что фибробласты теряют способность к синтезу и переработке коллагена быстрее, чем к воспроизведению. Таким образом, внимание ученых сосредоточилось на регулнторных процессах, контролирующих функции тканей и всего организма В целом, особенно нервной, эндокринной и иммунной систем. Одна из школ за нялась выяснением роли моноаминов центральной нервной системы, выделяя дофамин, норадреналин, серотонин. Эти нейромедиаторы повреждаются при не которых неврологических заболеваниях, возникающих в старческом возрасте.

Болезнь Паркинсона, например, обусловлена недостаточностью моноаминов (стриатал-дофамин), которую можно частично компенсировать введением 1-дофы.

Далее, нормальное старение мозга сопровождается изменениями метаболизма катехоламинов, вот почему люди старшею возраста при лечении фенотиазиио выми препаратами становятся более чувствительными к развитию паркинсонизма.

Следовательно, возрастые изменения содержания дофамина и метаболизма ка техоламинов снижают порог чувствительности к развитию паркинсонизма при введении препаратов, уменьшающих активность катехоламинов или их антаго нистов. Подобными изменениями можно объяснить и позднее развитие постэн цефалитической формы болезни Паркинсона. В этом случае возраст как бы сры вает маску с ранее перенесенной вирусной инфекции. Другими возрастными изменениями в центральной нервной системе, возможно, связанными с повреж дениями моноаминов, можно считать нарушения циркадных ритмов, нарушения сна, либидо и терморегуляции. С другой стороны, холинергические нарушения в центральной нервной системе приводят к изменению повеления и психических функций. Не вызывает сомнений тот факт, что у лиц. страдающих болезнью Альцгеймера, происходит селективная утрата холииергических нейронов базаль ных ядер Мейнерта. что ведет к повышению уровня ацетилхолина, специфичного для центральной нервной системы |например, фосфатидилхолин(лецитин) и ин гибитор холинэстеразы физостигмин].

Изменения функций органов эндокринной системы при старении могут быть также вызваны нарушениями медиаторов. Например, нормальное старение со провождается снижением толерантности организма к глюкозе, поэтому риск за болеваемости сахарным диабетом с возрастом повышается. Широко распростра ненная гиперосмолярная кома, не обусловленная увеличением содержания кето новых тел у пожилых людей, больных диабетом, бывает вызвана нарушением осморегуляции и уменьшением чувства жажды, что часто наблюдается и у здоро вых пожилых людей. Клинически выраженная и субклиническая формы недоста точной функции щитовидной железы встречается довольно часто. При старении они могут быть вызваны активацией аутоиммунных процессов. У женщин в мено паузальном периоде могут возникать возрастные изменения эндокринной функ ции. Пока не установлено, какими именно причинами вызвано прекращение ову ляции: исчезновением ли примордиальных фолликулов или же изменением ней роэндокришюй регуляции функции яичников при старении. Однако какова бы ни была этиология, изменения функций органов эндокринной системы в мено паузе, включая снижение секреции эстрадиолов, ослабление обратной связи контроля синтеза гонадотропина на уровне гипоталамуса, компенсаторное сни жение секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов и нарушение терморегуляции, имеют серьезные последствия для психического и физического статуса пожилых. Эндокринные изменения у стареющих мужчин хотя и менее драматичны, но не менее значимы. Эти нарушения проявляются как снижением среднего уровня тестостерона и сыворотке крови (наиболее оче видны в утреннем пике циркадного цикла), так и повышением уровня эстрогенов.

Рис. 80-2. Характеристика физиологических функций здоровых мужчин в воз расте от 30 до 80 лет.

представленная в про центном отношении к средним величинам 30-лет них.

а - уровень глюкозы в кро ви натощак;

б — скорость нервной проводимости, кле точные энзимы;

в — сердеч ный индекс;

г — жизнеспо собность, скорость почечно го кровотока;

д — макси мальная дыхательная спо собность;

е — максималь ная работоспособность, мак симальный уровень оксиге нации (из N. W. Shok).

Таким образом, можно провести параллель между феминизацией у мужчин и уменьшением продукции эстрогенов у женщин, наблюдаемых при старении.

В процессе старения иммунная система организма выполняет роль водителя ритма. Обычно тимус достигает максимального размера в детстве и подвергается обратному развитию при половом созревании. Другие скопления лимфоидной ткани в основном достигают максимального размера вскоре после полового со зревания, а затем постепенно атрофируются. Эта атрофия сопровождается умень шением числа лимфоидных клеток и замещением их соединительной тканью.

При этом ослабление функции Т-лимфоцитов превалирует над уменьшением их количества. Другие возрастные изменения иммунной системы заключаются в усилении первичного иммуного ответа В-лимфоцитов, особенно при их взаимо действии с Т-клетками. Специфические изменения функции лимфоцитов заклю чаются в усилении пролиферативной функции в ответах на митогены, такие как фитогеммаглютинин и конканавалин А;

усилении подавления В-лимфоцитов Т-клетками и усилении цитотоксической активности Т-лимфоцитов. Эти измене ния могут обусловить развитие ряда заболеваний в старческом возрасте. Напри мер, люди пожилого возраста в 4—5 раз чаще, чем молодые, заболевают раком и туберкулезом и в fi—7 раз чаще умирают от пневмонии.

С возрастом изменения нейромедиаторов, функции эндокринной и иммунной систем становятся взаимозависимыми. Например, повышается выработка гормо нов тимусом, что в свою очередь может быть обусловлено и нейроэндокринной регуляцией. Другие эндокринные нарушения, такие как извращенные реакции на глюкокортикоиды или изменения их секреции, могут явиться пусковым меха низмом иммунного ответа.

В процессе старения возрастные изменения затрагивают почти все физиоло гические системы организма (рис. 80-2). При этом изменения на уровне органа отражают функциональные изменения на клеточном уровне. Однако подобные выводы следует делать очень осторожно. Во-первых, эти данные статистически усреднены;

во-вторых, не отражены индивидуальные изменения, тогда как вариа бельность физиологических проявлений при старении усиливается;

в-третьих, они были взяты из различных областей науки;

в-четвертых, все исследования такого рода проводились на мужчинах-добровольцах с высоким уровнем образования и социального развития. Следовательно, описанные изменения отражают иде альное, но не типичное старение. В то же время степень изменений связана с функциональной недостаточностью или болезнью. Болезнь, но не старение может служить причиной нарушения гомеостаза в любом возрасте, хотя разграничить первичные признаки старения и признаки заболевания на фоне старения доста точно сложно (табл. 80-1). Со временем проблема распознавания первичных и вторичных признаков старения еще более усложнится в результате увеличения средней продолжительности жизни (уровень смертности снижается наиболее стремительно у пожилых людей в возрасте старше 85 лет), особенно с той поры.

Т а б л и ц а 80-1. Сравнительная характеристика первичного и вторичного старения;

примеры первичных возрастных изменений и проявлений возрастных заболеваний Система органов Вторичные факторы старения Клинические проявления Первичные возрастные изменения (болезни с временные факторы, включая действие препаратов) Атрофия (преимущественно под Кожа Появление морщин Солнечное облучение кожной жировой ткани), понижен Пурпура от микротравмы Воздействие химических ве ная эластичность кожи, повышен Склонность к возникновению ществ ная хрупкость сосудов, ослабление ран от давления и медленному функции потовых и сальных желез, их заживлению уменьшение оволосения и снижение Сухость кожи/зуд содержания волосяного пигмента, Выпадение и поседение волос понижение способности клеток к воспроизведению Глаза Изменение эластичности хруста Старческая дальнозоркость, Диабет лика пониженная адаптация к тем- ? Катаракта ноте Изменение биохимии и физио- ? Глаукома Катаракта логии и стекловидного тела и сет- ? Дегенерация желтого пятна Глаукома Дегенерация желтого пятна чатки Воздействие лекарственных средств (миоз) сетчатки Травматическая потеря слуха Ослабление функции волосковых Уши Ухудшение слуха, особенно восприятия звуков высокой час- клеток вестибулярного аппарата Болезнь Меньера Ослабление функции вестибуляр- Токсическое действие лекарст тоты, понижение способности ного аппарата венных препаратов различать звуки Легкая форма позиционного Снижение чувства равнове головокружения сия — головокружения, падения Нос и рот Сухость во рту, вызванная Ухудшение восприятия вкусо- Ухудшение обоняния Уменьшение количества вкусовых лекарственными средствами, по вых ощущений;

уменьшение удо вольствия, получаемого от прие- сосочков, снижение уровня восприя- ниженное слюноотделение, сни тия вкусовых ощущений и. умень- жение социальных пищевых сиг ма пищи, сухость во рту налов;

дефицит цинка, перио шение слюноотделения донтит Продолжение Вторичные факторы старения Клинические проявлении Система органов Первичные возрастные изменения (болезни и временные факторы, включая действие препаратов) Желудочно-кишечный Ослабление подвижности пище- Грыжа пищеводного отверстия Дисфагия, гастроэзофагаль вода и нарушение функции сфинк- диафрагмы тракт ный рефлюкс тера Злокачественная анемия Гипохлоргидрия, сопровожда- Понижение секреции кислоты, ющаяся чрезмерно быстрым рос- пепсина и трипсина Вторичный запор как следст том бактерий;


запор Ослабление перистальтики ки вие бесшлаковой диеты, зло шечника употребления слабительными Злоупотребление химическими Изменение печеночных фермен Нарушенный метаболизм ле средствами, изменяющими мета тов карств болизм' лекарственных препара тов (курение, алкоголь) Вторичные хронические об Ослабление эластичности легоч Дыхательная система Понижение жизненной емко структивные заболевания легких сти, FEVi, максимальной дыха- ной ткани как следствие курения и воздей тельной способности ствия неблагоприятных условий окружающей среды Вторичное ослабление дыха Ослабление дыхательной муску тельной мускулатуры как следст латуры вие недостаточной работы Атеросклеротическая ишемия, Уменьшение количества клеток Сердечно-сосудистая Ослабление сердечной мыш миокарда, увеличение левого желу- желудочковая дисфункция, арит система цы, увеличение пульсового дав дочка и артериального сопротивле- мия, гипертоническая болезнь ления, нарастание склонности к ния, ослабление хронотропического сердца, застойная сердечная не гипотензии и синкопированному ответа, снижение чувствительности достаточность ритму барорецепторов (адренергетиков) Нефросклероз, связанный с Система мочевыделе- Снижение скорости клубочко- Уменьшение количества нефро нов, изменение канальцевых функ- гипертензией, болезни почек, вы ния вой фильтрации и канальцевой званные лекарственными пре реабсорбции ций Пониженный тонус мочевого пу- паратами (аминогликозиды, не Обструктивная уропатия и не зыря, снижение объема мочевого стероидные противовоспалитель держание при обильном выде пузыря, ослабление тонуса сфинкте- ные средства) лении ра, гиперплазия предстательной же- Инфекция мочевыводящих пу Стрессовое недержание лезы (у мужчин), понижение то- тей нуса мускулатуры малого таза (у женщин) Гипогонадизм Хирургический гипогонадизм Эндокринная система Менопауза (вазомоторные (удаление яичников) симптомы, атрофия влагалища) сравнительно резкий (у женщин) Вторичный гипогонадизм Снижение у мужчин либидо, сравнительно постепенный (у муж потенции, сексуальных побуж- чин) вследствие алкогольного отрав дений ления.

Относительная сахарная инто- Снижение инсулинового ответа Увеличение числа случаев са лерантность на глюкозу, ослабление чувстви- харного диабета тельности к инсулину (ожирение) Аутоиммунный тиреоидит, ги Снижение количества тирео- Ослабленный тиреоидный ответ потиреоидизм, гипертиреоидизм идных гормонов (часто слабовыраженный) Уменьшение роста Костно-мышечная сис- Уменьшение количества мышеч- Мышечная атрофия от мало ных волокон и их диаметра подвижного образа жизни тема Повышенная склонность к пе- Уменьшение содержания мине- Дефицит гонадостероидов, ос ральных веществ в костях реломам теопорозы как следствие зло употребления алкоголем, лекар ственными препаратами, нару шения диеты, курения Вторичная остеомаляция Ухудшение формирования кости вследствие дефицита витамина D (неполноценная диета, отсут ствие солнечного облучения) Окостенение суставов' и их Повышенное окостенение сухо- Остеоартрит, вызванный ле воспаление ткани,, карственными препаратами жилий, соединительной (флуорид) уменьшение суставных хрящей Травматический остеоартрит (профессиональный, во время отдыха) Центральная нервная Гипотермия Снижение толерантности к изме- Гипотермия вследствие гипо Гипертермия нениям темлературы тиреоидизма система Дегидратация Уменьшение чувства жажды и Гиперосмолярная, некетоно желания пить вая кома при сахарном диабете Продолжение Вторичные факторы старения Система органов Первичные возрастные изменения Клинические проявления (болезни и временные факторы, включая действие препаратов) Лекарственная дегидратация Снижение ортостатических реф Ортостатическая гипотензия, Автономная утрата чувстви головокружения, обмороки, па- лексов и автономной регуляции тельности дения Нарушения сознания, вызван Гибель нейронов в базальных Медлительность движений Снижение способности к обу- ядрах, уменьшение холинергических ные лекарственными препара медиаторов и активности холинэсте- тами чению Дерилий разы Паркинсонизм, вызванный ле Снижение функции базальных карственными препаратами ядер Болезнь Альцгеймера Болезнь Паркинсона Атаксия, вызванная лекарст Снижение функции спинного Нарушения коррекции поло венными препаратами, алкоголь жения, падения мозга ная дегенерация мозжечка Нарушения сна Дефицит питания Снижение клеточного иммунитета Повышение восприимчивости Иммунная сис'тема Аутоиммунные заболевания к инфекциям и злокачественно- (уменьшение клеток-хелперов) Уменьшение выработки первич- (тиреотоксикоз, тиреоиодит, зло му росту качественная анемия) Нарушение иммунного ответа ных антител Повышение уровня патологиче Увеличение уровня аутоанти ских иммуноглобулинов и аутоим мунных процессов как возрастные изменения функциональных резервов начинают вызывать угрозу независимости индивидуума даже при отсутствии выраженного заболевания.

Итак, у пожилых людей возрастные изменения порождают симптомы болезни, особенно под воздействием стресса или острого заболевания. Одновременным поражением различных систем у пожилого пациента можно объяснить осложне ния, вызываемые, на первый взгляд, тривиальной причиной, а также увеличение показателей уровня смертности у стариков (в возрасте свыше 93 лет). Кривая продолжительности жизни людей старше 93 лет дает основание предположить, что смерть может наступить как случайное явление.

Заключение и перспективы. Стареют все клетки, за исключением злокаче ственных. Феномен старения in vitro является отражением утраты способности клеток к размножению, а старение целостного организма более выражено в на рушении функциональных возможностей клеток. Вероятно, эти нарушения мно жатся в системах, регулирующих метаболизм и функции всего организма, таких как нервная, эндокринная и иммунная системы. Феномен старения представ ляет собой совокупность физиологических процессов на уровне клеток и сис тем, взаимосвязанных с условиями окружения и регулирующими их про цессами.

Увеличение продолжительности жизни лиц пожилого возраста связано прежде всего с повышением уровня социально-экономического развития и изме нением условий окружающей среды. В XX столетии продолжительность жизни в развивающихся странах возросла. Вместе с тем пока нет реальных возможнос тей к увеличению верхней границы свыше 120 лет. Несмотря на то что причины старения человека неясны, представляется, что верхняя граница продолжитель ности жизни жестко детерминирована. С возрастом многие физиологические функции угасают. Прилагаются значительные усилия для определения физиоло гического (в противоположность хронологическому) старения путем разработки ряда тестов, выявляющих предположительно здоровых людей для каждого воз растного периода. Хотя такое направление исследований и позволит в значитель ной мере судить о биологическом возрасте, позволяющем прогнозировать опре деленные характеристики на группах лиц, тем не менее эти тесты не будут иметь большого значения в клинических классификационных исследованиях. Необхо димо сознавать, что многие системы организма человека имеют очень ограничен ные резервы и поэтому необходимо тщательно следить за появлением специфи ческих проявлений болезни, ведущих к ухудшению здоровья человека, незави симо от возраста.

Список литературы Adler W. H. et al. Aging and immune function. •- In: The Biology of Aging/Eds.

• J. A. Behnke et al. — New York: Plenum, 1978, 221.

Goldberg A. P. et al. Diabetes meltitus in the elderly. In: Principles of Geriatric Medicine/Eds. R. Andres et al. •- New York: McGraw-Hill, 1985, 750.

Finich С. Е. The regulation of physiological changes during mammalian aging. — Quart. Rev. Biol., 1976, 51, 49.

Fries J. Aging, natural death, and the compression of morbidity. — New Engl. J.

Med., 1980, 130, 135.

Goldstein S. The biology of a g i n g. - New Engl. J. Med., 1971, 285, 1120.

Hayflick L. Theories of biological aging. — In: Principles of Geriatric Medici n e / E d s. R. Andres et al. -New York, McGraw-Hill, 1985, 9.

Martin G. M. et al. Replicative lifespan of cultivated human calls: Effects of donor's age, tissue, and genotype. Lab. Invest., 1970, 23, 86.

Shock N. W. Physiological and chronological age. -• In: Aging - Its Chemi stry/Ed. A. A. Dietz. Washington: D. C. American Association for Clinical Chemistry, 1980, 3.

ГЛ ЛВ А ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Вильям Р. Хаззард, Джон Р. Бартон (William R. Hazzard, John R. Burton) Повышенный интерес к проблемам здоровья людей пожилого возраста явля ется результатом меняющегося возрастного распределения, что особенно замет но в нациях с интенсивным социально-экономическим развитием (рис. 81-1).

Увеличение числа лиц старшего возраста характерно для американской популяции (рис. 81-2). В процессе изучения вопросов здоровья и старения вы явлено тесное взаимодействие между процессом старения и болезнью, сопровож дающей стареющий организм (табл. 80-1);

явные и потенциальные нарушения трудоспособности среди тех, кто дожил до преклонного возраста;

хроническая и прогрессирующая природа этих нарушений трудоспособности;

непропорцио нальное ассигнование средств на уход за немощными и больными и средств, расходуемых на сохранение здоровья. Задача здравоохранения и социального обеспечения заключается в согласовании ресурсов, выделяемых этим системам, с нуждами стареющей популяции для того, чтобы повысить эффективность ис пользования.


Принципы гериатрической медицины совпадают с основами медицины внут ренних болезней. Информация, относящаяся к медицинскому уходу за пожилыми людьми, в основном представлена в монографии «Основы гериатрической меди цины». А в данной главе рассмотрены интегральные аспекты гериатрической медицины, включающие ее всестороннюю оценку, вопросы профилактической медицины, питания и фармакологического обеспечения лиц пожилого возраста.

Всесторонняя гериатрическая оценка. Всесторонняя гериатрическая оценка определяется различными аспектами, характеризующими изменения в социаль ной сфере и физиологическом статусе и в вопросах охраны здоровья. В качестве примера возьмем больного в возрасте 75 лет или старше (порог для определения Т а б л и ц а 81-1. Сферы и уровни оценки по индексу независимости активности по Katz Не нуждается в помощи Купание Нуждается в помощи только по одному поводу Нуждается в помощи по нескольким причинам Одевается без посторонней помощи Одевание Нуждается в помощи только при обувании Нуждается в помощи в большей степени, чем указано выше или остается неодетым Не нуждается в посторонней помощи Умывание Нуждается в помощи для того, чтобы дойти до ванной комнаты при умывании Не ходит в ванную комнату Не нуждается в посторонней помощи Передвижение Нуждается в помощи при передвижении Не встает с постели Регуляция функции Регуляция осуществляется в полном объеме мочевого пузыря Единичные случаи недержания или кишечника Нуждается в присмотре, пользуется катетером или имеется недержание Кормление Не нуждается в помощи Нуждается в помощи, чтобы отрезать мясо или хлеб Нуждается в помощи в большом объеме или находится на парентеральном питании или питании через зонд И з : S. K a t z e t al. S t u d i e s of i l l n e s s in (he a g e d : The index of A D L. -- J. A. M. A., 1963, 185,94.

Швеция Мексика до 1970 г Мужчины 432101 98 76543210123456789 4 3 2 1 0 12 3 Процент Процент Процент Процент Рис. 81-1. Сравнительная схема распределения возраста н пола в трех нациях в настоящее время и ожидаемое в США к 2030 г. (из A. R. Somers. The high cost of health care for the elderly: Diagnosis, prognosis and some suggestions for therapy. — J. Health Politics, Policy and Law, 1978, 3(2), 163).

Bospacl Р и с - S ' " 2 - Процентные из LjuuuuiLLiiijijmvm^^^^UOMOO-aMm^--o-_ ШШШШЩШЩШШЩ менения популяции посто янных жителей СЛИЛ с 1970 по 1980 г. (заимст 8044 gggggggjggggjgjljllggggf 28.5 вовано из Бюро переписи:

Основные характеристики Щ ° 75-79 t888888888»S888B888888S популяции по данным пе реписи 1980 г. Washing ton, DC, US, Department 70-74 ЩЩ1ш1ш||||||и81Я 24. of Commerce).

17. минимального возраста в гериатрическом возрастном спектре), (I) чей врач умер или удалился от дел, (2) чей врач периодически консультирует его и не имеет возможности постоянно длительно наблюдать за больным, (3) чья семья достаточно компетентна в оценке изменений его- здоровья, чтобы потребовать вмешательства врача, (4) кто в связи с состоянием здоровья вынужден был сменить место жительства, (5) у кого возникли новые проблемы в плане здо ровья или социальных отношений (или любое сочетание пяти характеристик).

Эта оценка есть часть комплексной программы по долговременному и всесторон нему наблюдению за лицами старшего возраста. Цель гериатрической оценки проверка физиологического, умственного и социального сосостояния в свете вы явления и устранения обратимых изменений в организме, максимальная стаби лизация течения патологических процессов, определение нетрудоспособности.

выработка реабилитационной стратегии для восстановления нарушенных функ ций тех или иных органов или приспособление социального и медицинского окру жения, обеспечивающих независимость или оказывающих поддержку в неблаго приятной ситуации. Осуществление важной задачи —сохранить независимость, достоинство и функции ослабленного и хрупкого организма пожилого человека становится в один ряд с оказанием ему помощи при заболевании или установле нии точного диагноза. Так как госпитализация пожилых людей сама по себе может вызвать появление опасных нарушений гомеостаза, эту оценку желатель но проводить в амбулаторных условиях, а стационарное лечение должно осу ществляться только при остром заболевании.

К р и т е р и и о ц е н к и. Всесторонняя гериатрическая оценка включает:

состояние психического здоровья, социально-экономический статус, влияние окру жающей среды и, самое важное, -функциональный статус.

Иногда пациенты проходят всестороннее предварительное обследование у врачей общего профиля или более узкой специализации. Врач, проводящий ге риатрическую оценку, может начать с детального изучения записей врачей, к которым уже обращался больной, дабы избежать повторных лабораторных и радиологических исследований. Это делается для того, чтобы избежать ненуж ного риска и дорогостоящих неоправданных исследований, а также для выяв ления каких-либо неясностей, оставшихся после предыдущих осмотров. Если такая гериатрическая оценка носит консультативный характер, то, вероятно, потребуется проведение каких-либо лабораторных или радиологических исследо ваний. Для систематизации клинических и социологических данных разработаны системы оценки [например, Американской группой помощи лицам старшего возраста Университета Дюке (OARS), Центром по изучению старения и разви тия человека при Уйиверситете Дюке, Durham, NC 277I0]. На ее выполнение требуется не более часа. Упрощенным вариантом системы OARS, работа с кото рым занимает в два раза меньше времени, является схема функциональной оценки (FAI) (Геронтологический центр Университета Медицинского центра Южной Флориды, Tampa FL, 33612). Недостатком указанных систем является то. что они были разработаны в исследовательских целях на группах лиц и по этому предназначены в большей степени для группового анализа, а не дли оценки Рис. 81-3. Квинтет гериат рии или «О комплексе», выражающий взаимодей ствие проблем, наиболее часто встречающихся у пожилых пациентов. Пред ставляет собой ядро уче ния о гериатрии. Его так же называют пять I (на чальная буква слова - нарушение в латинской транскрипции) гериатрии (из R. Cape. Aging: Its Complex Management. — Hagerstown, Md.: Harper and Row, 1978).

каждого конкретного индивидуума. Кроме того, применение их не столь целесо образно при резком изменении физиологического и психического статуса (напри мер, в условиях пребывания в стационаре), чем в стабильных условиях длитель ного наблюдения. Таким образом, врачи часто прибегают к индивидуальному подходу при гериатрической оценке в целом, полагаясь, как на определенную часть информации двух указанных систем, так и на основании собственной оцен ки физиологического и психического здоровья человека. Таким образом, вся оценка должна включать систематизированный анализ нескольких критериев.

Ф и з и ч е с к о е зд о р о в ь е. Физическое здоровье следует оценивать на основе изучения истории болезни и результатов обследования. Причем такую оценку необходимо проводить с учетом ограниченных физических и умственных возможностей пожилых людей и в ряде случаев для составления целостного впечатления о больном врачу может потребоваться несколько визитов. Опреде ленные сложности иногда возникают и при установлении контакта с престарелыми пациентами: например, они могут испытывать затруднения при движении, не по нимать вопросов или стесняться отвечать на них, могут плохо видеть или слы шать, уставать от общения. С таким препятствием, как глухота, можно успешно бороться, кроме того, следует учитывать, что во время беседы с больным врач должен сидеть лицом к свету, чтобы больной мог получать дополнительную ин формацию по движению губ собеседника. Врач должен быть особенно внима тельным, оценивая состояние тех органов, которые, как правило, являются пред метом заботы врачей узких специальностей и находятся вне сферы деятельности врачей общего профиля—5то глаза, уши, зубы, полость рта, кожные покровы и нервная система. Неподвижность и функции тазовых органов могут явиться связующим звеном нескольких дисциплин (рис. 81-3).

П с и х и ч е с к о е з д о р о в ь е. Депрессия, делирий, деменция и другие психические нарушения характерны чаще всего для людей пожилого возраста, следовательно, функции познания и настроения заслуживают особого внимания.

Системный анализ может быть проведен с использованием простой шкалы или стандартов, позволяющих оценить степень депрессии и умственные способности каждого конкретного больного.

С о ц и а л ь н ы е и э к о н о м и ч е с к и е р е с у р с ы. Неблагоприятные социальные условия оказывают чрезвычайно большое влияние на психическое и физическое состояние пожилых людей и, кроме того, мешают решению воз никших проблем. Наиболее сложным моментом при социально-экономической оценке является определение тех лиц, которые возьмут на себя заботу о преста релых в случае необходимости. Как правило, число людей, выделяющих средства на содержание пожилых, ограничено;

обычно это взрослые дети, супруг (а), воз можно, соседи или владелец дома или квартиры. Среди таких лиц особенно важ но определить тех, кто будет осуществлять помощь в течение неограниченного времени (как правило, это члены семьи). Церковь, общество или соответствую щие социальные организации могут оказывать временную или косвенную по мощь. Основополагающее правило гериатрии — помогать тем, что сам оказы вает помощь. Усталость попечителя от оказания помощи может ускорить гери атрическое обследование, вызвать госпитализацию или длительное пребывание в общественном учреждении. Как правило, болезнь или смерть основного опе куна катастрофически сказывается на пожилых людях, живших до этого момента в обществе относительно независимо. Выяснение социальных ресурсов включает также и вопросы финансирования и привлечения к этой проблеме тех, кто долж«н заботиться о престарелых.

У с л о в и я с у щ е с т в о в а н и я. Врач должен знать условия жизни пожилых пациентов. Например, имеются ли ступеньки для. подъема, приспособ лена ли ванна больного с конкретной степенью подвижности;

есть ли угроза при передвижении по жилищу (плохо закрепленная вер'свка или коврик, беспорядок, мебель с острыми краями и т. д.);

есть ли опасность пожара,, особенно для боль ных с нарушенным сознанием (печь с открытым пламенем)., Ф у н к ц и о н а л ь н ы й с т а т у с. Предполагаемый объем помощи для больного человека пожилого возраста должен соответствовать его функциональ ным возможностям. Для оценки степени подвижности разработаны специальная шкала дневной активности и активности при условии использования приспособ лений.

Наиболее известна широко ' применяемая шкала/функциональной оценки Каца (см. табл. 81-1). Оценке подлежат шесть основных функций: купание, одевание, туалет, подвижность, функции тазовых органов и прием пиши. Более полный комплекс оценки активности, необходимой для независимой жизни, вклю чает способность приготовить пищу, делать необходимые покупки, умение вести денежные расчеты, содержать дом, стирать, пользоваться транспортом, потреб ность в медицинской помощи. Тесная взаимосвязь между проявлениями опре деленных болезней и функциональными возможностями очень,часто не прослежи вается и порой легче предсказать последствия, чем объяснить предшествующие моменты. В конечном итоге функциональные расстройства приводят к развитию многих хронических нарушений, которые особенно часто встречаются именно у старых людей, в связи с чем последовательная оценка функционального статуса, вероятно, и является главным направлением в процессе длительного наблюдения за пациентом.

З н а ч е н и е к о м п л е к с н о г о о б с л е д о в а н и я. Основная цель гериатрической медицины — помочь сохранить функциональную активность и не зависимость пожилых людей. Во время наблюдения и оценки состояние пациентов непрерывно меняется: могут обостряться хронические болезни, изменяться со циальные условия, появиться расстройства умственной деятельности и депрессия.

Всесторонняя гериатрическая оценка поможет проанализировать эти изменения и их динамику. Первые результаты часто приносят успокоение пациенту и его семье, помогая незначительными практическими вмешательствами или советами на будущее. Так как резкий упадок сил у пожилого пациента, вызванный слу чайными обстоятельствами, может быть внезапным, то и нарушения функций могут.быть просто драматичными;

в таких случаях может потребоваться соот ветствующее лечение или совет. В целом же в гериатрической медицине необхо димость в лечении возникает гораздо реже, чем в мероприятиях, направленных на улучшение функции организма. Даже если достигнутое улучшение минималь но, оно может удовлетворять потребности пожилого больного.

Если при всесторонней оценке не удается выявить обратимых факторов, то необходимо определить нужды больного и попытаться посредством общества или семьи поддержать пожилого человека морально и сохранить ему независи мость. Врач, заботящийся о старом человеке, должен представлять • себе воз можности общества в оказании поддержки его пациенту, включая и такую по мощь, как приглашение сиделки, лечение зубов, социальные службы, реабили тационная терапия, питание и др. Значение такой заботы достаточно ясно. Поло вина пожилых людей неоправданно помещаются в казенные учреждения, в то время как детальная оценка их состояния и помощь в реабилитации позволили бы избежать этого шага и уменьшить расходы на их содержание. В любом слу чае врач должен постоянно поддерживать пациента и его семью, так как только очень немногие проблемы могут быть решены в короткий срок, а нужды могут измениться внезапно. Визиты на дом для оценки состояния больного и оказания разовой помощи позволяют оценить условия жизни, взаимоотношения в семье и с другими попечителями. Визиты на дом особенно важны для врача, не имеющего возможности создания многопрофильной бригады (например, работники социаль ной службы, специалисты по реабилитации и т. д.).

Превентивная терапия у пожилых. Эффективное вмешательство для предот вращения или излечения многих хронических заболеваний, появляющихся в ста рости, должно начинаться задолго до достижения человеком возраста 75 лет.

Необходимо лечить гипертензию, диагностировать и корригировать дислипопро теинемию, предотвратить или приостановить деминерализацию костей, охранять легкие от действия сигаретного дыма. Таким образом, превентивная геронтоло гия включает вмешательства в течение всей жизни человека. У стариков превен тивная медицина связана с проблемами небольшого периода времени и решением тех из них, которые позволят уравновесить степень риска нарушений и затраты на их решение, а также возможных выгод этих вмешательств (включая оценку их длительности). Особое внимание следует обратить на предотвращение при чин, которые могут явиться пусковым механизмом в развитии катастрофического упадка сил, например, таких как иммунизация (одномоментная поливалентная пневмококковая' вакцинация, адекватная противостолбнячная защита и ежегод ная вакцинация против гриппа);

устранять неблагоприятные моменты в условиях окружения, помогать сохранять физическую активность, соответствующее пита ние и социальные взаимоотношения. Даже легкоуязвимым пожилым людям сис тематические занятия могут обеспечить вполне удовлетворительное существова ние. Этот вариант превентивной медицины — важная составная часть в перио дической оценке здоровья пожилых людей, придает особое значение социальным, физиологическим и функциональным аспектам, дополняя оценку физического состояния и умственных способностей.

П и т а н и е и в о з р а с т. Неправильное питание — частая причина разви тия функциональных нарушений у пожилых, особенно тогда, когда остро проте кающая болезнь возникает на фоне уже имеющегося хронического заболевания или какого-либо расстройства. О том, как влияет неправильное питание на само чувствие пожилых людей, известно немногое. Например, до сих пор не установ лено, какие микро- и макрокомпоненты пищи необходимы для пожилых. Обычно нарушения питания среди одиноких пожилых людей наблюдаются у больных и неимущих. Кроме того, ограничения соответствующего питания определяются возрастом и болезнями: нарушением обоняния и вкуса, ведущими к уменьшению удовольствия от приема пищи;

уменьшением секреции слюны;

нарушением же вания из-за утраты зубов или их болезненности;

затрудненным глотанием, одыш кой, снижением моторики пищевода и желудка, нарушением секреции кислоты и пепсина в желудке, ослаблением перистальтики тонкого и толстого кишечника, частыми запорами, нарушением секреции желчи, болезнями мочевого пузыря.

Но, вероятно, самое главное — это ухудшение аппетита, вызванное снижением физической активности. Утрачиваются социальная и физиологическая потреб ность регулярного приема пищи, депрессия становится обычным явлением. К при меру, смерть супруга может подвергнуть опасности пожилого человека не только из-за анорексии, вызванной депрессией вследствие тяжелой утраты, но и в ре зультате исчезновения побудительного мотива для приготовления вкусной и пи тательной еды. Немедленно возникает Импульс к потере веса и недостаточному питанию. Потеря массы тела — основное проявление болезни в любом возрасте — должна служить сигналом для тщательного и всестороннего поиска ее причины у пожилых, для которых потеря веса является очевидным и зловещим призна ком заката жизни. В одних случаях причина может быть ясна, например злока чественный процесс, в других — скрыта (например, туберкулез или эндогенная депрессия). Трудности установления причины такого состояния диктуют необ ходимость длительного наблюдения за больным, прежде чем удается узнать, чем вызвано снижение веса. В гериатрической медицине особенно важно выявить ятрогенные и социальные причины, к примеру интоксикация дигиталисом, потеря удовольствия от принятия пищи из-за принудительной диеты (например, огра ничение в потреблении жиров или углеводов) или депрессия, вызванная переме щением пациента из благоприятных условий окружения в условия изоляции, например уединение без возможности контактов. Как бы то ни было, прогности ческая значимость потери массы тела у людей пожилого возраста в настоящее время не вызывает сомнения, так как неправильное питание может явиться серьезным препятствием на пути к выздоровлению и коррелирует с возникнове нием нарушений артериального давления,. возможностью инфицирования, раз витием атрофии мышц и общей слабости, которые можно было бы предотвратить помощью и заботой о личности.

Оценка питания у пожилых сходна с таковой у лиц иного возраста. Лабо раторные показатели (альбумин сыворотки крови, количество лимфоцитов, уро вень трансферрина) мало что прибавляют к таким показателям, как отношение массы тела к росту [обычно обозначаемый как индекс Guetelet или индекс массы тела (ИМТ) вес/рост2] или более доступному — изменению массы тела. Помогает также и измерение толщины кожного покрова, хотя в этой оценке существует известная доля воображения, так как с возрастом в подкожной жировой клет чатке увеличивается отложение жира, а адекватных стандартов для пожилых нет (см. гл. 71). Кроме того, имеет значение определение калорийности потреб ляемых продуктов, особенно если возникло предположение, что пациент избегает приема пищи. Если признаки неадекватного питания обнаружены у госпитали зированного больного, необходимо применить различные методики коррекции питания — через рот, парентеральное или энтеральное питание. Другие лабора торные показатели имеют лишь всломогателыюе значение, например измерение содержания витамина Bt2 или фолиевой кислоты в том случае, если у пациента обнаружены признаки макроцитарной анемии.



Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.