авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 23 |

«КНИГА 2 Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh ...»

-- [ Страница 3 ] --

Мнение о роли меланина в защите от повреждающего действия УФР общепринято. Лица негроидной популяции и темнокожие представители евро Удаление меланина с утратой рогового слоя © Кератиноцит И Дифференциация меланобластов в меланоциты Митотическое деление меланоцитов Меланоцит Рис. 51-5. Схематическое изображение морфологических и метаболических меха низмов меланиновой пигментации эпидермиса.

неоидной популяции значительно менее восприимчивы к острому и хроническому лучевому воздействию, чем светлокожие. Солнцезависимый рак кожи открытых частей лица и рук очень редко встречается у чернокожих, проживающих в ре гионах с высоким уровнем УФР-Б радиации. С другой стороны, проживающие там же черные алЕбиносы очень чувствительны с точки зрения возможности раз вития рака кожи, который, как и солнечные кератозы, может развиваться у них в детском возрасте. Наконец, меланин участвует в защите кожи от воздействия ряда экологических факторов, вызывающих ее преждевременное старение.

Нарушения системы меланоцитов: гипомеланозы и гипермеланозы Нарушение пигментации меланином свидетельствует о заболеваниях других систем органов (табл. 51-1 и 51-2), они могут подразделяться на гипомеланозы (уменьшенное содержание или отсутствие меланина в дерме, лейкодерма) и гипермеланозы (увеличение количества меланина в эпидермисе или дерме). В це лом гимомеланозы обусловлены повреждением в одном или более звеньях цепоч ки превращений меланина, например отсутствие меланоцитов, нарушение обра зования нормальных меланосом или их транспорта к кератиноцитам. Гипермела нозы в свою очередь подразделяются на эпидермальные'пигментные нарушения, характеризующиеся коричневой окраской, и дермальные (синяя, синевато-серая, серая окраска). Коричневые гипермеланозы (меланодерма) связаны с увеличе нием содержания меланина в эпидермисе в результате усиления активности мела ноцитов, увеличения количества секреторных меланоцитов, числа меланосом или их размеров. Синевато-серые гипермеланозы (церулодерма, синяя кожа) сходны с Т а б л и ц а 51-1. Изменения пигментации как диагностические признаки в терапии Основные жалобы Изменения пигментации Системные изменения Болезнь Коричневая гиперпигментация при болезни Аддисона Недостаточность надпочечников Болезнь Аддисона Потемнение кожи Генерализованный диффузный Гемохроматоз Цирроз печени, диабет коричневый гипермелаиоз Первичная опухоль задней доли ги АКТГ-продуцирующие опухо пофиза;

метастазы рака ли Системная склеродермия Дисфагия, легочная недостаточ (ранняя) ность Увеличение отложения железа в пе Поздняя кожная порфирия чени Сахарный диабет (25%) Отграниченные коричневые пятна Синдром Пейтца - Егерса Полипоз тонкой кишки Боли в животе, коричне- Отграниченные, в основном не вые пятна на губах, большого размера темно-ко пальцах ричневые пятна (множествен ные) Изменения на ЭКГ;

стеноз легочной Синдром «LEOPARD»

Коричневые пятна повсе- Отграниченные, небольшого раз артерии местно мера темно-коричневые пятна Нейрофиброматоз кожи и перифе «Родимые» пятна, гипер- Отграниченные, сходные по фор- Нейрофиброзоматоз Реклинг рической нервной системы;

фео тензия, преждевремен- ме, коричневые пятна, неболь- хаузена хромоцитома;

пигментированная ное половое созревание шие или большие (цвет кофе с гамартома глаз (узелки Лиша) молоком), одиночные или мно жественные Стеноз легочной артерии Синдром Уотсона Полиостозная фиброзная дисплазия Синдром Олбрайта Преждевременное половое созре вание Множественные Отграниченные темно-коричне- Диспластический невус-синд вые пятна или несколько воз пятна ром вышающиеся папулы с неров ными краями и пестрой окрас кой (единичные и множествен ные) Отграниченные белые пятна Белые пятна Витилиго Отграниченные, преимуществен Гипотиреоз но большого размера белые Тиреотоксикоз пятна (единичные или мно Пернициозная анемия жественные) Надпочечниковая недостаточ ность Сахарный диабет Саркоидоз Легочная симптоматика Увеит Проказа Безболезненные белые пятна на коже Периферические нейропатии Гепатоспленомегалия Судороги, отставание ум- Врожденные отграниченные не- Туберозный склероз Отставание умственного развития, ственного развития большого размера (1 — 3 см) изменения на ЭЭГ белые пятна (числом более Аномальная КТ-сканограмма трех) Рабдомиома сердца Нарушение функции зре- Увеит Отграниченные белые пятна, по- Болезнь Фогта — Коянаги ния, глухота седение волос Харада Снижение слуха Глухота Белая прядь волос на лбу, Синдром Варденбурга Нервная глухота, гетерохромия врожденные отграниченные широкие белые пятна Общий гипомеланоз Чувствительность к сол- Общий гипомеланоз кожи, волос Кожно-глазной альбинизм, Снижение остроты зрения, просвечи нечным лучам, сниже- и увеального тракта рецессивный вание радужки, нистагм ние остроты зрения Чувствительность к сол- Кожный тип I или II' Кожно-глазной альбинизм. Просвечивание радужки, нормаль нечным лучам. слабый доминантный ное зрение, нистагм (редко) загар Т а б л и ц а 51-2. Нарушение меланиновой пигментации Гипомеланоз1 (лейкодерма) Гипермеланоз1 (меланодерма) Гипомеланоз' (лейкодерма) Гипермеланоз' (меланодерма) Коричневый, серый, серо-голубой Белый Белый Коричневый, серый, серо-голу бой или синий или синий Химические и фармакологические вещества Генетические факторы Интоксикация мышьяком Частичный альбинизм Пятна цвета кофе с молоком и Гидрохинон, монобензил эфир веснушкоподобные при нейро фиброматозе Гидрохинон 3 ' Лечение миелосаном Синдром Ванденбурга Смесь катехоловых6 и феноло Витилиго34 Меланозные пятна при полио- Фотохимические агенты местно вых соединений го или общего действия стозной фиброзной дисплазии (синдром Олбрайта) Гипомеланозные пятна при 5-Фторурацил (системное введе туберозном склерозе3'1 ние)" Хлорохин и гидрохлорохин Кожно-глазной альбинизм6'' Веснушки3 Циклофосфан Прием мышьяка Пигментные «родимые» пятна3 Азотистый иприт (местно) Тирозиназоотрицательный Кортикостероиды местно и Блеомицин Тирозиназоположительный Пигментные «родимые» пятна и внутрикожно 1 аритмия3 Фиксированные (лекарственные) высыпания2' Желтый мутантный BCNU Коричневый рыжий синд- Невус Бекера ром Физические факторы Нервно-кожный меланоз' Синдром Германского — Пудлака Ожоги (термические, ультра- Ультрафиолетовое облучение (солнечный загар) Синдром Чедиака — Хигаси Пигментная ксеродерма фиолетовые, ионизирую Альфа-, бета- и гамма-излуче щая радиация) 3 1 Синдром Мак-Кьюсика ние Травмы Альбинизм глазной3'7'8 Папиллярно-пигментная дистро фия кожи Альбинизм кожно-глазной6'''8 Синдром Фанкони3 Травма (например, при хрониче Дермальный меланоцитоз ском зуде) Ослабление пигментации при Дермальный меланоцитоз иммунодефиците (монгольское пятно) 1 Фенил кетонурия ' Синдром Фанкони" Несовершенная пигментация Гомоцистинурия " Гистидинемия Синдром курчавых волос Менкеса Преждевременное поседение волос" Метаболические факторы Воспаление и инфекции j Гемохроматоз6 Послевоспалительные меланозы Саркоидоз 1 *' Пинта3 (экзантемы, лекарственные j Гепатолентикулярная дегенера Фрамбезия3 сыпи) ция (болезнь Вильсона) Плоский лишай Проказа 3 5 Дискоидная красная волчанка Порфирия (врожденная эритро Разноцветный лишай 3 поэтическая, variegata и позд- Ограниченный хронический ней няя кожная) 6 родермит Последствия висцерального Болезнь Гоше9 лейшманиоза (кала-азар) Аллергический дерматит Болезнь Нимана •- Пика - Экзематозный дерматит 35 Псориаз Билиарный цирроз9 Псориаз3 Разноцветный лишай Хроническая почечная недоста- Дискоидная красная вол- Пинта в подвергшихся воздей точность чанка3 ствию областях Лейкодерма Вагабонда Смешанные послевоспали :

i тельные гипомеланозы • Эндокринные факторы Новообразования Гипопитуитаризм6 АКТГ- и МСГ-продуцирующие Приобретенная центрифу- Злокачественная меланома3' Болезнь Аддисона3 опухоли гипофиза и др. гальная лейкодерма (вклю- Мастоцитоз (пигментная кра Гипертиреоз3 Лечение АКТГ6 чая галоневус)3 пивница) Беременность9 Витилигоподобный гипомела- Папиллярно-пигментная дистро Болезнь Аддисона6 ноз 35, сочетающийся с ме- фия кожи с аденокарциномой Мелазма 3 1 0 ланомой и лимфомон Серо-голубая пигментация дер мы с метастатической мелано мой и меланогенурией Продолжение Гипермеланоз Гипермеланоз1 (меланодерма) Гипомеланоз' (лейкодерма) (меланодерма) Гипомеланоз' (лейкодерма) Факто ы питания Смешанные факторы Пеллагра Хронический дефицит или вы- Системная склеродермия Синдром Фогта—Коянаги— Спру9 Харада ведение белка Хроническая печеночная недос таточность Квашиоркор Дефицит витамина Bi2 Склеродермия ограниченная или системная3 Болезнь Уипла Нефроз Хроническая недостаточность ПИ' тания 3 Поседение волос Язвенный колит Сенильные лснтиго («печеночные Гнездная алопеция14 пятна») Нарушение процессов вса Кронкайта—Канада сывания в кишечнике Синдром Горнера врожден- Синдром ный и приобретенный Дефицит витамина В? Идиопатический каплевидный Синдром POEMS гигюмеланоз Включены и нарушения пигментации или состояния, при которых они встречаются.

Серый, серо-голубой или синий цвет определяется присутствием в дерме дермальных мсланоцитов или фагоцитированного меланина.

Зона изменения пигментации ограничена.

Возможно полное исчезновение пигмента в коже и волосах.

Утрата пигмента обычно частичная (гипомелано.и;

при оемщпе с помощью лампы Вуда выявляется, что измененные участки кожи лишены пигмента не полностью (амеланоз), что бывает при витилиго.

Изменения пигментации имеют диффузный характер, не ограничены, не имеют определяемых краев.

Уменьшено количество пигмента в радужке.

Уменьшено количество пигмею а в волосах.

Изменения пигментации могут быть диффузными или ограниченными.

Идиопатичеекие или факторы, связанные с беременностью.

Седые или рыжие волосы.

Уменьшено число меланоцнтов.

Зоны коричневого цвета могут чередоваться с участками серо-голубого и синего цвета.

Вновь вырастающий волос белого цвета.

По Mosher D. В. et al. In: Dermatology in General Medicine /Kd. Т. В. Fitzpatrick. — 2d e d. - • New York: McGrow-Hill, 1979.

ложным татуировочным меланином и объясняются присутствием меланина в дерме, и эктопических дермальных меланоцитах или дермальных макрофагах, которые в результате эффекта Тиндола придают коже характерный серый, серо голубой или синий цвет. Подобный цвет кожи может определяться и другими факторами, не связанными с меланином, охронозом, татуировкой, действием лекарственных препаратов (аминазин, амиодарон, миноциклин), отложением в дерме некоторых чужеродных веществ.

Распознавание отграниченного гимомеланоза (белые пятна), серого, серо голубого или синего гипермеланоза обычно трудностей не вызывает. При слабо выраженном гипомеланозе у больного с очень светлой или незагорелой кожей ее изменения могут быть неотчетливыми, диагностике способствует исследование в темном свете (лампа В уда, см. гл. 47), при котором усиливается контраст между участками кожи с измененной эпидермальной пигментацией и здоровой, но не усиливаются различия между здоровой кожей и зонами повышенной дермаль ной пигментации. Нередко бывает трудно дифференцировать диффузную корич невую гиперпигментацию (например, при болезни Аддисона) или диффузный гипомеланоз (при альбинизме) от нормальной пигментации из-за широкого спектра ее колебаний у здоровых. Диффузные изменения цвета кожи могут быть малозаметными, часто сам больной не подозревает о необычном, необъяснимом, постепенно прогрессирующем потемнении кожи типа сохраняющегося летнего загара. Степень гипермеланоза связана с исходным цветом кожи больного.

При болезни Аддисона у выходца из Средиземноморья (например, жители Ита лии, Франции или Испании) кожа может оказаться интенсивно пигментирован ной, а у человека со светлой кожей может развиваться только минимальная степень гипермеланоза. Изменение пигментации в слизистых оболочках и неко торых зонах, например в подмышечных впадинах и на ладонных поверхностях, обычно определяется легче, чем генерализованная коричневая гиперпигментация.

Генетические нарушения обмена меланина. Больные с нарушениями пигмен тации могут предъявить жалобы на потемнение кожи общее или пятнами, появ ление «белых» или «родимых пятен» (см. табл. 51-1), у других наступают глу хота, ирит, появляются припадки, а изменения пигментации носят случайный характер. Приводимый далее анализ базируется вместе с тем скорее на этиологи ческих факторах, нежели на симптоматологии.

К о ж н о - г л а з н о й а л ь б и н и з м относится к аутосомно-рецессивным признакам и характеризуется врожденным равномерным гипомеланозом кожи и волос. Случаи только кожного альбинизма не встречаются, но глазной альби низм на фоне неизмененной или минимально измененной кожи был зарегистри рован. Классическими признаками при кожно-глазном альбинизме служат выра женный гипомеланоз или амеланоз кожи, белые или почти белые волосы, свето боязнь, нистагм, гипопигментированное глазное дно, просвечивающая радужка.

Этот вид альбинизма может классифицироваться в зависимости от наличия или отсутствия тирозиназы в фолликулах вырванных волос волосистой части головы (реакция инкубации фолликула волоса). Волосяные луковицы волос у здорового человека темнеют при инкубации с тирозином. При кожно-глазном альбинизме они также могут иногда темнеть в этих условиях (тирозиназопозитивный аль бинизм), в других случаях этот эффект отсутствует (тирозиназонегативный аль бинизм).

Известно, что эти два типа альбинизма имеют раздельные локусы генов.

При кожно-глазном альбинизме меланоциты определяются, но образование меланосом прерывается на ранних стадиях, поэтому в коже и волосах альбиносов встречаются немногочисленные зрелые меланосомы. Наличествующая тирозиназа функционально неполноценна, она может обеспечить перевод тирозина в ДОФА.

Другие варианты кожно-глазного альбинизма включают в себя желтые мутанты, синдром Германского — Пудлака (геморрагический диатез вследствие увеличения числа аномальных тромбоцитов) и синдром Чедиака — Хигаси (возвратные ин фекции, гематологические и неврологические нарушения, ранняя смерть при лимфоме). Дефицит меланина при кожно-глазном альбинизме имеет для чело века два серьезных последствия: снижение остроты зрения и высокая степень непереносимости солнечного света. Высокая чувствительность человека с альби низмом к ультрафиолетовым лучам часто приводит к развитию рака на от крытых участках кожи. На третьем 10-летии жизни почти у всех живущих в тропиках альбиносов развиваются актинические кератозы или рак кожи. В связи с этим они должны в течение дня пользоваться эффективными местными сред ствами защиты от солнца и по возможности избегать его воздействия (см. гл. 52).

Сообщается о синдроме врожденного диффузного ослабления пигментации в сочетании с иммунодефицитом. Он сопровождается спленомегалией, нейтропе нией, тромбоцитопенией и нарушением функции Т-хелперных клеток.

Ф е н и л к е т о н у р и я представляет собой нарушение метаболизма фенил аланина, наследуемое как аутосомно-рецессивный признак, при котором в цепи превращений фенилаланина до тирозина заблокировано одно-единственное звено.

При этом ослабляется пигментация кожи, волос и радужки. Интенсивность пиг ментации волос, для которых характерна окраска от очень светлой до темно коричневой, должна оцениваться только путем сравнения с ее интенсивностью у сибсов, потомков тех же родителей. Меланоциты не изменены, но набор мела носом не полон. Недостаточное образование меланина связано с тем, что избыток в сыворотке и во внеклеточной жидкости фенилаланина и его метаболитов дейст вует как конкурентный ингибитор тирозиназы, блокируя синтез меланина.

В и т и л и г о, идиопатически приобретенный ограниченный гипомеланоз', в 30 % случаев семейное заболевание, при котором постепенно увеличиваются амеланотические пятна (табл. 51-3). При этом отмечается локальное сегментар ное (в пределах одного или более дерматомов) или генерализованное распре деление пятен. В некоторых случаях они настолько распространяются, что прак тически вся кожа становится белой. В типичных случаях пятна витилиго лока Та б л и ц а 51-3. Нарушения при ограниченных гипомеланозах типа витилиго Генетические нарушения Витилиго С гипер- или гипотиреозом или без него С сахарным диабетом или без него С аддисоновой болезнью или без нее С пернициозной анемией или без нее С гипопаратиреозом или без него С синдромом хронического кандилоза слизистых оболочек и кожи или без него Частичный альбинизм Синдром Варденбурга Туберозный склероз Атаксия-телеангиэктазия Химическое воздействие Феноловые бактерицидные препараты (O-syl, фебоцид и др.) Гидрохинон, монобензилэфиры Гидрохинон, монометилэфиры Опухоли Злокачественная меланома (в местах регрессии) Меланоцитарные невусы (кольцевидный невус) Инфекции Проказа Пинта Разноцветный лишай Идиопатические Синдром Фогта— Коянаги -Харады Послевоспалительные (атрофический дерматит, псориаз) Саркоидоз Склеродермия лизуются на ра.чгибательных поверхностях, в местах костных выступов (локте вые, коленные суставы), вокруг мелких суставов кисти, вокруг глаз и рта. В про цесс могут оказаться вовлеченными и нижние отделы спины, подмышечные впа дины, запястья. Часто он распространяется на кожу гениталий, ладонных и по дошвенных поверхностей. В типичных случаях пятна витилиго постепенно увели чиваются в центробежном направлении, появляются новые. Менее чем у 30 % больных могут спонтанно появляться очаги слабой репигментации, особенно на открытых участках кожи. Волосы в зоне пятен витилиго обычно белые, но могут быть нормального цвета. Большинство лиц с витилиго в целом здоровы, у других с увеличенной частотой обнаруживают заболевания щитовидной железы, са харный диабет, аддисонову болезнь и пернициозную анемию. Действительно, гипертиреоз, тиреоидит, гипотиреоз и нетиреотоксический зоб в качестве типич ного сопутствующего заболевания встречаются при витилиго у лиц в возрасте старше 50 лет, особенно это относится к гипотиреозу. Есть сообщения о синдро мах с множественными эндокринопатиями, гипертиреозом, гипопаратиреозом, аддисоновой болезнью, хроническим кандидозом слизистых оболочек и кожи, гнездной алопецией. Более чем у 10 % больных может развиться ирит. Вопрос о патогенезе витилиго не решен, согласно классическим представлениям его свя зывают с разрушением меланоцитов, токсическими предшественниками меланина или лимфоцитами. Но некоторым данным, при витилиго обнаруживают антитела к нормальным меланоцитам.

При электронно-микроскопическом исследовании выявляют полное отсутствие меланоцитов в пятнах белого витилиго, уменьшение их числа в трехцветных зонах (в пятнах или их краях, в которых цвет кожи промежуточный: от нормального до белого). В клинически здоровой коже лиц с идиопатическим витилиго при ис следовании с помощью трансмиссионной электронной микроскопии были найдены измененные кератипоциты с признаками вакуолизации. Витилиго является, таким образом, и признаком общего заболевания, и, в определенном смысле, личной трагедией для темнокожих. Терапевту никогда не следует подходить к этому вопросу с точки зрения лишь косметического дефекта, не исключив предвари тельно субклинически протекающие заболевания щитовидной железы, аддисонову болезнь, пернициозную анемию и полигландулярную эндокринопатию;

кроме того, лица с коричневым или черным цветом кожи должны быть проконсульти рованы дерматологом для выбора способов лечения. Светлокожие часто привы кают к своему состоянию и отказываются от лечения.

Лечебные мероприятия при витилиго заключаются в защите кожи (экрани рование) от воздействия солнечных лучей, косметических методах защиты ре или депигментации. Более чем у половины больных, леченных с помощью ПУФЛ-А фотохимиотерапии, псораленами и облучением УФЛ-А (солнечный свет или искусственные источники, см. гл. 52), отмечается существенная репиг ментация, прежде всего на лице и шее и, кроме того, на туловище, конечностях.

Вместе с тем необходимое число сеансов может достигать 200 и более. У неко торых лиц престарелого возраста с обширными зонами депигментации более рациональным и эффективным оказывается местное применение монобензилэфира гидрохинона (бенохин), после воздействия которого происходит необратимая депигментация участков кожи, остающихся пигментированными. Внешне эти больные выглядят вполне здоровыми, но они должны постоянно пользоваться защитными лосьонами.

Н е п о л н ы й а л ь б и н и з м — врожденный, наследуемый по аутосомно доминантному типу стойкий ограниченный гипомеланоз, сходен с витилиго, но отличается от него распределением пятен и стабильностью во времени, не про грессирует, выраженность его не изменяется. Депигментированные пятна локали зуются на ограниченных участках на руках и ногах и на коже грудной клетки.

Для этого состояния типичны белые пряди волос на голове спереди. Цвет глаз в пределах нормы, во всех других отношениях эти лица здоровы.

Т у б е р о з н ы й с к л е р о з, наследуемый по аутосомно-доминантному признаку, у 98 % больных проявляется врожденными ограниченными белыми пятнами на коже. Для него типичны также появление примерно к 4-му году жиз ни припадков, отставание умственного развития и сальная аденома. Белые пятна локализуются на туловище или ягодицах, они отличаются мал,ым количеством меланина, овальной, овально-вытянутой или полигональной формой, напоминаю щей отпечаток I пальца;

их число варьирует от 3 до 100. Наиболее типично пятно овально-вытянутой формы или напоминающее по форме лист американской ряби ны размером обычно менее 3 см в длину не чисто белого цвета. Пятна ориенти рованы в поперечном направлении на туловище, на руках и ногах — вдоль их оси. С течением времени их размер и цвет не претерпевают изменений. При гистологическом исследовании в них определяют меланоциты с уменьшенным количеством небольших мел а носом. Три ограниченных пятна или более застав ляют думать о туберозном склерозе. Для визуализации измененных очагов часто необходимо исследование с помощью лампы Вуда. Для исключения туберозного склероза обследовать с ее помощью необходимо всех лиц с припадками неясной природы или отставанием умственного развития. Кроме того, для определения локализации, размеров и формы кальцификатов и внутрижелудочковых узелков необходимо обследовать родителей и остальных их детей с помощью КТ-скани рования и метода магнитного резонанса. Эти методы могут облегчить диагности ку солидных опухолей.

Н е й р о ф и б р о м а т о з ( б о л е з н ь Р е к л и н г х а у з е н а ), наследуе мый по аутосомно-доминантному типу, проявляется чаще всего у ребенка в воз расте около 3 лет. Вначале на туловище и руках и ногах появляются множест венные бледные желто-коричневые пятна или пятнышки цвета кофе с молоком, диаметр которых может быть менее 1 см или более 15 см. Возможна и генера лизованная точечная пигментация или веснушчатость в подмышечных областях.

В конце первого и на втором 10-летии жизни часто появляются единичные или множественные мягкие закругленные конусовидные или отвисающие кожные опу холи, покрытые здоровой кожей.

Для нейрофиброматоза у взрослого типичны шесть и более пятнышек цвета кофе с молоком, равномерно гипермеланозные, ограниченные, овальной формы пятна диаметром более 1,5 см (почти в 5 раз больше, чем у ребенка, у которого он не достигает 0,5 см). Узелки Лиша (пигментированные гамартомы радужки, обнаруживаемые с помощью щелевой лампы) у больных в возрасте старше 6 лет относятся к диагностическим признакам нейрофиброматоза Реклингхаузена, они отсутствуют при синдроме Олбрайта или двустороннем нейрофиброматозе слухо вого нерва. При синдроме Олбрайта (полиостозная фиброзная дисплазия) число пятен редко превышает 3—4, они локализуются обычно с одной стороны на коже ягодиц или в области шеи. Единичное широкое нейрофиброматозное пятно цвета кофе с молоком неотличимо от пятна при синдроме Олбрайта. Вместе с тем с помощью светового микроскопа можно выявить макроглобулярные скопления меланина во всем эпидермисе, взятом с поверхности пятен при нейрофиброматозе, что обычно не встречается в пигментированных пятнах при болезни Олбрайта и пятнах цвета кофе с молоком, выявляемых у 10 % здоровых лиц.

С и н д р о м М о й н и х е н а, или «леопарда», наследуемый по аутосомно доминантному типу, при котором генерализованная веснушчатость (множествен ные разбросанные небольшие темно-коричневые ограниченные гипермеланозные пятна) сочетается с изменениями на ЭКГ, а в наиболее полном виде и с другими отклонениями (веснушчатость, деформация глаза, стеноз легочной артерии, ано малии гениталий, отставание в росте и глухота).

При с и н д р о м е П е й т ц а - Е г е р е а, наследуемом по аутосомно-до минантному типу, появляются гиперпигментированные пятна на губах и слизи стой оболочке полости рта от коричневого до синего цвета, сочетающиеся со сходными изменениями кожи и полипами желудочно-кишечного тракта. В отли чие от гиперпигментированных участков слизистой оболочки полости рта кожные пятна с возрастом не меняют интенсивности окраски. Это заболевание обсужда ется в соответствующем разделе.

Метаболические факторы. Генерализованный коричневый гипермеланоз ко жи типичный признак гемохроматоза, поздней кожной гематопорфирии, пест рой порфирии. Определяемая при гемохроматозе гиперпигментация характеризу ется серовато-коричневым или коричневым цветом и неотличима от таковой при болезни Аддисона. Диагноз может быть установлен по данным биопсии кожи, при которой выявляются отложения гемосидерина в потовых железах и отложе ния меланина. Поздняя кожная порфирия может быть определена клинически по везикулам, пузырям, атрофическим пятнам, склеродермоидным изменениям и просовидной сыпи на коже тыльной поверхности кистей и на лице, а также лабо раторным путем по красной флюоресценции подкисленной мочи или но увеличен ному содержанию в ней уропорфирина (обычно соотношение уропорфирина и копропорфирина бывает более 3:1). Сходные изменения встречаются иногда и при нестрой порфирии с отчетливым порфириновым профилем с особо высоким уровнем фекального протопорфирина. Кожные изменения при этом идентичны гаковым при поздней кожной порфирии, дифференцировать их следует на осно вании различий в реакции на лечение и связанных с этим медицинских проблем.

Гиперпигментация здоровой кожи на открытых участках тела может быть обус ловлена первичным билиарным циррозом. Хроническая почечная недостаточ ность также может сопровождаться диффузной гиперпигментацией.

Факторы питания. При хроническом дефиците питания появляются гипер IIиt монтированные пятна грязно-коричневого цвета, особенно на коже туловища.

При некоторых дефицитах избирательного характера, например при белковой недостаточности, сопровождающей квашиоркор, или при потере белка, что проис ходит при хроническом нефрозе, язвенном колите и синдроме мальабсорбции, иногда уменьшается интенсивность окраски волос, которые становятся красно вато-коричневыми и в конечном итоге седыми. При других болезнях, например 1-пру, возможен коричневый гипермеланоз в любой части тела. При деллагре же зона пигментации ограничивается участками кожи, подверженными воздейст вию света или травматизации. Дефицит витамина Bi2 сопровождается прежде временным поседением волос и гипермеланозом, особенно отчетливо выраженным вокруг мелких суставов кистей.

Эндокринные факторы. Диффузный коричневый гипермеланоз относится к яркой отличительной черте надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисо на), при которой отмечается выраженная гиперпигментация кожи в местах да вления на нее (позвонки, межфаланговые суставы, локтевые и коленные суста вы), в складках тела, на ладонных поверхностях, слизистой оболочке десен.

Особая форма диффузной гиперпигментации развивается после адреналэктомии у лиц с болезнью Кушинга, у которых обычно обнаруживаются симптомы опухоли гипофиза, причем во всех известных случаях опухоли представляли собой хромофобные аденомы. Третий вид меланоза аддисонова типа встречается у больных с опухолями поджелудочной железы и легких. При всех перечислен ных состояниях генерализованный коричневый гипермеланоз обусловлен сверх продукцией меланостимулирующего (МСГ) и адренокортикотропного (АКТГ) гормонов, в которых одинакова последовательность аминокислот. Представляется, что избыток а-МСГ имеет доминирующее значение в развитии патологической пигментации при болезни Аддисона. Содержание МСГ и АКТГ увеличивается при недостаточности надпочечников в результате уменьшенного выброса ими кортизола. Гипермеланозы аддисонова типа могут развиться из-за введения боль ному после адреналэктомии больших количеств гомогенного АКТГ и а-МСГ.

Последний представляет собой однополипептидную цепочку, состоящую из аминокислотных остатков, и но последовательности идентичен конечной части АКТГ, кроме окисления конечного серинового остатка. Современные данные сви детельствуют о том, что сами полипептидные гормоны образуются путем рас щепления более крупных полипептидов. У позвоночных МСГ вызывает отчетливое потемнение кожи уже через 24 ч после введения. Было также показано, что меланоциты позвоночных чрезвычайно чувствительны к а-МСГ. Вероятно, они содержат ограниченную мембраной рецепторную молекулу, существующую в Ог-фазе клеточного цикла. В результате взаимодействия рецептора с а-МСГ стимулируется фермент аденилатциклаза, также обнаруживаемый в мембране, что ведет к усилению продукции и повышению уровня внутриклеточного цАМФ.

Через 8 ч после введения МСГ начинает повышаться активность тирозиназы, через 16 ч усиливается образование меланина. Современные данные позволяют предполагать, что цАМФ служит медиатором для действия МСГ, о чем свиде тельствует и тот факт,- что его уровень повышается вскоре после воздействия МСГ.

X л о а з м а беременных обнаруживается у женщин, использующих перо ральные контрацептивы, и у некоторых в других отношениях здоровых женщин и мужчин. Этот ограниченный коричневый гипермеланоз эпидермиса (в некоторых случаях с дермальным сине-серым компонентом) появляется обычно на коже лба, [цок, верхней губы и в области подбородка. Уровень МСГ при этом находится в пределах нормы. Сходная гиперпигментация встречалась также у больных, принимавших дифенин или мезантоин. Лечение местными депигментирующими препаратами и наложение непрозрачных повязок эффективно примерно у 50 % больных.

Химические факторы. Депигментация может быть вызвана воздействием ряда химических веществ, особенно полузамещенных производных фенола. Мест ное применение гидрохинона приводит к временной депигментации кожи, в связи с чем его можно использовать при хлоазме, а монобензилэфир гидрохинона вызывает стойкую витилигоподобную лейкодерму даже после его удаления с ме ста аппликации, поэтому может применяться только для полной депигментации нормально пигментированной кожи при обширном витилиго. Гипермеланоз кожи аддисонова типа может быть следствием лечения миелосаном;

гипермеланозы могут развиться и после лечения циклофосфаном и метилмочевиной. Неоргани ческие трехвалентные соединения мышьяка также могут вызвать гипермеланоз аддисонова типа и вместе с тем рассеянный макулярный гипомеланоз и точеч ный кератоз на ладонных и подошвенных поверхностях. При длительном лече нии большими дозами аминазина, миноциклина и амиодарона отмечалась сине вато-серая пигментация немеланиновой природы.

Физические факторы. К развитию гипо- или гипермеланозов могут привести механическая травма и ожоги (термические, связанные с ультрафиолетовыми лучами, воздействием а-, |3- и у-лучей). Степень влияния этих факторов на пиг ментацию связана с интенсивностью и длительностью их воздействия, а лока лизация измененной зоны определяется границами подвергшейсй воздействию области. Гипомеланоз обусловливается разрушением меланоцитов.

Воспалительные и инфекционные факторы. Многие пролиферативные про цессы в эпидермисе завершаются с изменением пигментации в этих зонах. Как послевоспалительный гипермеланоз (синевато-серый, коричневый или тот и дру гой), так и гипомеланоз могут наступить после красной волчанки, экземы, псо риаза, плоского лишая, кожных реакций на лекарственные средства, пемфигуса, вирусных экзантем и др. Эпидермальные гипермеланозы обычно исчезают спон танно в течение нескольких месяцев, тогда как гипермеланозы дермальные ре грессируют значительно медленнее. Белые ареолы вокруг псориазных бляшек обусловлены нарушением синтеза простагландинов и не относятся к изменениям в синтезе меланина.

Р а з н о ц в е т н ы й л и ш а й представлен гииомеланозными (но не мела нозными) чешуйчатыми ограниченными высыпаниями на коже верхних отделов передней и задней поверхности грудной клетки у лиц молодого возраста в ре зультате присутствия в коже Pytorosporum orbiculare, в которой содержится фермент, образующий азеловую кислоту, токсичную для меланоцитов;

это ведет к уменьшению выраженности меланиновой пигментации. Репигментация кожи под действием солнечного света возможна только после лечения соответствующими местно-действующими, противогрибковыми препаратами.

Т у б е р к у л о и д н а я и л е п. р о м а т о з н а я п р о к а з а характеризу ется гипомеланозными пятнами и безболезненными папулами. В отличие от ви тилиго цвет кожи не чисто белый, а скорее беловатый, края пятен неотчетливые.

Н е о п л а с т и ч е с к и е ф а к т о р ы. Нарушения меланиновой пигмента ции при неопластических процессах в коже встречаются не столь часто. Гипо меланозы обнаруживались вокруг доброкачественных невусов (кольцевидный не вус) у здоровых лиц, но могут также быть найдены в зоне злокачественной мела номы (первичной или метастатической) или вокруг нее. Витилигоподобные гипо меланозные пятна могут появляться и как последствия меланомы. Для приобре тенной центробежной лейкодермы типично гипомеланозное пятно с центрально расположенным пигментированным очагом. Она чаще развивается вокруг нево клеточных невусов. Подобные ареоловидные невусы (кольцевидный) выявляются у здоровых, но могут также обнаруживаться в очаге, меланомы (первичной или метастатической) или вокруг нее. Ареола обычно располагается эксцентрично вокруг злокачественного новообразования, тогда как при доброкачественных опухолях отмечается ее концентрическая локализация. Грибовидный микоз, пред ставляющий собой Т-клеточную кожную лимфому, может сопровождаться по явлением витилигоподобных пятен. Через несколько лет, иногда через много лет, неизбежно появляются бляшки и различные стадии генерализованной лимфомы.

Синдром Фогта — Коянаги — Харады, по некоторым данным, развивается после лечения больного с меланомой с помощью бациллы Кальметта — Герена (БЦЖ-терапия). В терминальных стадиях злокачественной меланомы может быстро развиться синий гипермеланоз на фоне большого количества в моче произ водного 5,6-дигидроксииндола (меланогенурия). Этот промежуточный элемент (см. рис. 51-3) в метаболической-цепочке от тирозина к меланину может окис ляться до меланина в отсутствие тирозиназы. Таким образом, меланин может синтезироваться почти в любом месте, где возможно окисление. В терминальных стадиях злокачественной меланомы отмечается диффузная черная пигментация брюшины, печени, миокарда, мышц и дермы. Из-за феномена дисперсии света Тиндалла коричневый меланин дормалькых фагоцитов выглядит при осмотре как синий.

Пигментно-папиллярная дистрофия кожи, (черный акантоз) характеризуется коричневыми гипермеланозными пятнами с бархатистой поверхностью, которые могут локализоваться в подмышечных впадинах и других областях больных с различными типами рака, особенно с аденокарциномой желудочно-кишечного тракта. Такие изменения кожи могут быть также врожденными, доброкачест венными и бывают связаны с сахарным диабетом, болезнью Кушинга, аддисо новой болезнью, аденомой гипофиза и рядом других заболеваний.

Пигментная крапивница отличается множественными неправильной округло овальной формы пятнами и папулами от желтовато-коричневого до красновато коричневого цвета, что связано с наличием меланина в эпидермисе над скопле ниями тучных клеток. Энергичное растирание таких зон приводит к появлению уртикарной сыпи (призйак Дарье). У детей кожные изменения появляются обыч но в период раннего детства и часто спонтанно, исчезают через несколько лет.

Течение заболевания обычно доброкачественное, но у 30 % больных появляются гиперемия, зуд, крапивница, менее чем у 15 % наступают рвота, глубокие обмо роки, шок. Эти проявления, вероятно, связаны с высвобождением тучными клет ками гистамина и часто сочетаются с усиленной экскрецией с мочой свободного гистамина и его метаболитов. Уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче находится в пределах нормы. Антигистаминные препараты малоэффективны.

Системный мастоцитоз, при котором тучные клетки диффузно инфильтрируют печень, селезенку, желудочно-кишечный тракт и кости, относится к редким со стояниям. Иногда развивается тучноклсточный лейкоз.

Неизвестные факторы. Генерализованной коричневый гипермеланоз типа гипермеланоза при аддисоновой болезни может быть связан с системной склеро дермией на ее ранних стадиях. Изредка генерализованная гиперпигментация развивается у больных с хронической печеночной недостаточностью, особенно в результате портального цирроза. Патогенез лигментации при том и другом со стояниях неизвестен, уровень меланинетимулирующего гормона не повышен.

При синдроме Кронкайта — Канада приобретенные лентигоподобные коричневые пятна сочетаются с полипозом желудочно-кишечного тракта, начиная от желудка и до прямой кишки. За несколько месяцев до появления кожных изменений обычно начинаются диарея, боли в животе, уменьшается масса тела. Гипопиг ментированные пятна в сочетании с перифолликулярными гиперпигментирован ными пятнами встречаются при склеродермии;

эти пятна лишены меланоцитов.

Гипомеланозные пятна могут обнаруживаться и у небольшой части больных саркоидозом. В этом случае цвет пяген не чисто белый, их границы нечетки. Они могут локализоваться над дермальными узелками, особенно на руках и ногах, а иногда и на туловище.

Список литературы Fitzpatrick Т. В. et al. Biology and diseases of dermal pigmentation. — Tokyo:

University of Tokyo, 1981.

Korner A. M., Pawlek J. Dopachrome conversion, a possible control point in mela nin biosynthesis. — J. Invest. Derm., 1980, 75:192.

Mosher D. B. et al. Abnormalities of pigmentation. — In: Dermatology in general medicine/Eds. Т. В. Fitzpatrick et al. — 3d ed. — New York: McGraw-Hill, 1987.

3-77 Mosher D. В. el a I. Vitiligo: etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. — In: Update: Dermatology in general medicine/Ed. Т. В. Fitzpatrick. -- New York: McGraw-Hill, 1983.

Ortonne 1. P. et al. Vitiligo and other hypomelanoses of hair and skin. — New York: Plenum, 1983.

Quevedu W. C. et al. Biology of melanocytes. — In: Dermatology in general mede cine/Eds. T. B. Fitzpatrick et al. — 3d ed. — New York: McGraw-Hill, 1987.

Wick M. J. et a I. Biochemistry of melanization. — In: Dermatology in general mede cine/Eds. Т. В. Fitzpatrick et al. — 3d ed. — New York: McGraw-Hill, 1987.

Witkop C. V. et al. Albinism. — In: The metabolic basis of inherited diseases/Eds.

J. B. Stanbury et al. —5th ed. — New York: McGraw-Hill, 1983.

Г Л А В А СВЕТОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ДРУГИЕ РЕАКЦИИ НА СВЕТ Мадхукар А. Патак, Томас В. Фитцпатрик, Джон А. Парриш (Madhukar A: Pathak, Thomas В. Fitzpatrick, John A, Parrish) Эволюции человека происходила в условиях воздействия на него солнца.

Человек зависит от него и в настоящее время, и не только потому, что оно слу жит косвенным источником питания и поддерживает тепловой режим Земли.

Естественный свет всегда считали силой, обеспечивающей здоровье. Кожа чело века, глаза, кровеносные сосуды, функции ряда эндокринных желез реагируют на радиацию электромагнитного спектра солнца. Давно известна роль-солнечных лучей в борьбе с рахитом, поскольку под их влиянием из стероловых предшест венников в коже образуется витамин D. От солнечных циклов зависят некоторые из наших ежедневных биоритмов. Вместе с тем солнечный свет может оказывать и вредное воздействие, повреждай или убивая живые клетки. Он вызывает ожоги, разрушает дезокеирибонуклеиновую кислоту (ДНК), приводит к раку кожи, ее сморщиванию и преждевременному старению, воспалению глаз и, возможно, катаракте. В течение последнего 10-летия интерес к реакции кожи человека на световое воздействие возобновился в результате: 1) всеобщего увлечения сол нечными ваннами, что приводит к преждевременному старению кожи (солнечный эласт.оз);

2) получения демографических данных, свидетельствующих о том, что солнечная радиация служит важным фактором в развитии базальноклеточного и плоскоклеточного рака или даже мсланомы в подверженных ее воздействию уча стках;

3) широкого применения ряда лекарственных препаратов типа феноти азинов, тиазидов, сульфаниламидных диуретиков и антибиотиков (диметилхлор тетрациклим), нарушающих кожные реакции на солнечный свет и вызывающих нежелательные светозависимые изменения;

4) усиливающегося беспокойства в связи с тем, что солнечная радиация представляет собой основную причину дискомфорта и светочувствительных реакций у больных с некоторыми видами порфирии, особенно эритропоэтической протопорфирией;

5) развития нового направления в науке, а именно фотомедицины и фотохимиотерапии, базирую щихся на современных успехах молекулярной фотобиологии и возможностях применения систем ультрафиолетового излучения высокой мощности. Это по зволило исследователям и практическим врачам использовать ультрафиолетовые лучи (УФЛ) и видимую часть спектра вместе с некоторыми лекарственными пре паратами (или без них) для получения отчетливого лечебного эффекта при таких заболеваниях, как псориаз, полиморфный фотодерматит, грибовидный микоз, плоский лишай, витилиго, уремический зуд и др. Облучение видимой частью спектра успешно применялось при желтухе новорожденных с целью предотвра щения билирубиновой энцефалопатии. Излучение лазеров некоторых типов все более широко используется в лечении больных с сине-красными «родимыми»

пятнами, телеангиэктазией и другими сосудистыми нарушениями;

6) признания того факта, что УФЛ могут нарушать функционирование и жизнеспособность клеточных компонентов иммунной системы;

изменения нормальных и аномальных иммунных реакций могут обусловить местные нарушения иммунной зашиты н очаге воздействия или ряд специфических- изменений общего характера в отда ленных областях.

У человека известно более 25 болезней, вызываемых или усиливающихся при воздействии на кожу солнечных лучей: от ощущения дискомфорта или нетрудо способности до развития дегенеративных и неопластических изменений. Эти па тологические реакции на свет кратко представлены в табл. 52-1.

В настоящей главе обсуждаются: 1) чаще всего встречающиеся состояния, например солнечный ожог, дегенеративные и неопластические изменения, обус ловленные солнечной радиацией (базалыюклеточный и плоскоклеточный рак, злокачественная меланома, солнечные кератозы) и хронической солнцезависимой дегенерацией;

2) светочувствительность, связанная с воздействием лекарствен ных препаратов и усиленной продукцией фотосенсибилизирующих порфиринов Т а б л и ц а 52-1. Заболевания, вызываемые или усиливающиеся при воздействии солнечных лучей I. Воздействие только солнечных лучей Генетически обусловленные (веснушчатость) Идиопэтические Солнечный ожог Дегенеративные изменения соединительной ткани (морщинистость) Телеангиэктазии Солнечные кератозы и лентиго Базалыюклеточный рак Плоскоклеточный рак Злокачественная меланома Полиморфный фотодерматоз Солнечная крапивница Актинический ретикулоид II. Воздействие солнечных лучей и других экзогенных факторов Химические или лекарственные вещества.Фототоксические реакции Фитофотодерматит Красная волчанка (с алрессином, новокаинамидом) Химические и иммунные (фотоаллергические реакции) III. Воздействие солнечных лучей и метаболитов Порфирии Поздняя кожная порфирия, связанная с гексахлоробензеном, эстрогенами, спиртом IV. Воздействие солнечных лучей на фоне предшествовавшего заболевания Генетически обусловленные болезни Наследственные:

Пигментная ксеродерма Кожно-глазной альбинизм Витилиго Синдром Хартнупа Пищевые или метаболические Пеллагра Злокачественный карциноид Вирусные Пузырьковый лишай (простой герпес) Неизвестной этиологии Красная молчанка (кожная, системная) у больных со всеми типами порфирий (кроме острой перемежающейся порфирий);

3) некоторые идиопатические формы часто встречающихся фотодерматозов;

4) фотохимиотерапия;

5) светозащита.

Общепринятой единицей для оценки длины волны, используемой для изме рения и выражения неионизирующих УФЛ и видимой части спектра, считают нанометр (1 нм=10'" 9 м = 1 0 А).

Электромагнитное излучение солнца характеризуется широким спектром и состоит из электро- и радиоволн, инфракрасных лучей, видимого света, УФЛ, рентгеновских, у- и космических лучей. Длина самых коротких волн, достигаю щих поверхности -Земли через атмосферу, составляет примерно 286—290 нм.

Лучи с более короткой длиной волны поглощаются в основном озоном страто сферы. В солнечных лучах у поверхности Земли зона УФЛ составляет 290— 400 нм, видимая часть спектра — 400—760 нм, инфракрасная часть спектра • более 760 нм.

Часть спектра солнечного излучения, которая может повреждать кожу чело века, включает лучи с длиной волны 290—760 нм. Вместе с тем вызывать терми ческие повреждения (включая ожоги), облегчать развитие фотохимических и биологических реакций, инициированных УФЛ или видимой частью спектра, могут инфракрасные лучи (1,5—1000 мкм). В практических целях УФЛ. условно подразделяются на три тина: 1) УФЛ-А (320—400 нм, т. е. длинноволновые);

2) УФЛ-В (290—320 нм, вызывающая солнечный ожог часть спектра) и 3) УФЛ-С (длина волны менее 290 нм, бактерицидное действие).

Интенсивность и тип солнечного излучения, особенно УФЛ, достигающего определенного участка Земли, определяются многочисленными факторами, из которых следует отметить географическую широту, время дня, время года, высоту над уровнем моря, местные атмосферные условия (смог, облачность, дымка, пыль, задымленность, влажность, аэрозольные частицы), толщину озонового слоя и высоту стояния солнца над горизонтом.

Около половины лучистой энергии солнца относится к видимой части спектра (400—760 нм), около 44 % -- к инфракрасной части и около 6 % • к ультра фиолетовой. Повреждения кожи (солнечный ожог, рак кожи) вызывает 3 % ультрафиолетовой части спектра с длиной волны 290 -360 нм. Проникающая способность лучистой энергии варьирует в зависимости от длины волны и об ласти тела человека и составляет 0 70 %. Лучи с более короткой длиной волны (менее 285 нм) поглощаются преимущественно погибшими клетками рогового слоя, в эпидермисе же задерживается и подавляющая часть излучения, вызы вающего солнечный ожог (290—315 нм). От 5 до 15 % УФЛ-В достигают соеоч кового слоя дермы, глубина их проникновения зависит от степени меланиновой пигментации кожи. Лучи с длиной волны порядка 320-760 нм проникают в более глубокие слои дермы. Проницаемость лучей с разной длиной волны записит от:

1) толщины эпидермиса в облучаемом участке;

2) степени гидратации;

3) кон центрации компонентов, поглощающих УФЛ и лучи видимой части спектра, а именно меланина, белков (кератин, эластин, коллаген), нуклеиновой и мочевой кислот, каратиноидов, гемоглобина;

4) количества и положения в пространстве меланосом и кровеносных сосудов. У светлокожих 85- -90 % лучей с длиной вол ны 290-315 нм поглощается эпидермисом и только 5 - 1 5 % могут достигать дермы. У лиц с темной кожей около 90—95 % этих лучей задерживаются эпи дермисом. Проникающая способность длинноволновых УФЛ (320—400 нм) и лу чей видимой части спектра (400- 760 нм) по отношению к эпидермису варьирует в пределах 20- 70 %. Оптические свойства гипопигментированного эпидермиса у светлокожих таковы, что в дерму проникает примерно 2— 5 % лучей с длиной волны 250 нм (бактерицидные), 12 — 1 5 % — с длиной волны 300 нм и около 50 % - с длиной волны 360 нм. Поскольку кожный кровоток составляет при мерно 500 мл/мин, вся циркулирующая кровь проходит через кожу в течение 11 мин. Таким образом, проникшие через эпидермис и достигшие капиллярной сети и небольших сосудов УФЛ могут повреждающе воздействовать на лимфо циты, а их длительное воздействие (более 90 мин) может повредить значитель ную часть циркулирующих клеток. В настоящее время известно, что под влиянием УФЛ теряют свою жизнеспособность мононуклеарные клетки, наиболее чувстви тельные к УФЛ-С (длина волны менее 290 нм) и менее чувствительные к УФЛ-В и УФЛ-А (соотношение степени чувствительности составляет 104:10:1). Происхо дящие при этом нарушения иммунных функций, но всей вероятности, влияют на патогенез экспериментального фотоканцерогенеза у мышей, Конкретное зна чение нарушения функции лимфоцитов при воздействии УФЛ не вполне понятно, однако не исключено, что они играют роль в развитии УФЛ-индуцированного рака кожи, красной волчанки и некоторых светозависимых болезней. Наруше ния функции лимфоцитов и иммунных реакций могут помочь в понимании поло жительного эффекта фототерапии и фотохимиотерапии при некоторых кожных заболеваниях.

Наиболее разрушительный результат действия УФЛ заключается в гибели клеток, в том числе в мутагенезе, канцерогенезе, нарушении или подавлении синтеза ДНК, РНК, белка, иммунных нарушениях. По всей вероятности, мута генное и канцерогенное влияние опосредуется через воздействие УФЛ-В на ДНК.

Они же служат причиной наиболее частых реакций типа солнечного ожога, за гара или меланиновой пигментации, синтеза витамина D, кератоза и процесса старения кожи. Несмотря на то что длинноволновое излучение (УФЛ-А с длиной волны 320-400 нм и 400—760 им) отличается большей проницаемостью и ин тенсивностью, чем УФЛ-В, его влияние на развитие указанных светозависимых феноменов невелико, оно, например, в 800—1000 раз меньше, чети влияние УФЛ-В в отношении эритемы и дегенеративных изменений. Вместе с тем в присутствии ряда химических агентов (например, перорально применяемых препаратов или эндогенных порфиринов при некоторых порфириях) это излучение может стать высокоповреждающим и при очень малых дозах вызывать резкую фотосенсиби лизацию кожи. Способы защиты кожи от этих воздействий явились предметом многих исследований, и для предупреждения солнечных ожогов, рака кожи, ее старения, различных форм светозависимых расстройств было рекомендовано большое количество экономически рациональных средств защиты от солнца.


Солнечный ожог и загар Клинические изменения. Эритема или реакции в виде солнечного ожога.

Эритему вызывают в основном лучи с длиной волны 290—320 нм;

максимально она выражена при воздействии солнечных лучей с длиной волны 300—397 нм, а при воздействии лучей от искусственных источников — при длине волны и 254 нм. Лучи с длиной волны более 320 нм (320—760 нм), как полагают, не вызывают эритемы, хотя пролонгированное воздействие (1'/к—2 ч при полуден ном летнем солнце в северных широтах) излучения с длиной волны 320—400 нм может привести к тяжелому солнечному ожогу у здорового человека. За мини мальную эритемную дозу (МЭД) принимают наименьшую дозу УФЛ, вызыва ющую сколько-нибудь заметную красноту в течение 24 ч после воздействия опре деленной части излучения (УФЛ-В или УФЛ-А). Для светлокожих МЭД УФЛ-В составляет приблизительно 20-50 мДж/см2, что примерно равно 12 -25-минут ному воздействию солнечных лучей в северных широтах в июне и июле. Дозы УФЛ-В. В 3—9 раз превышающие МЭД, вызывают после более непродолжитель ного латентного периода более резкую эритему с возможным развитием отека и даже пузырей. При большой суммарной дозе могут появляться боль и общие симптомы, например лихорадка. Минимальная эритемная доза УФЛ-А (320— 400 нм) составляет примерно 25—100 Дж/см 2, Она в 800—1000 раз выше, чем МЭД УФЛ-В.

Солнечный ожог, загар и шелушение - реакции, совйственные практически всем светлокожим, различия заключаются в степени их восприимчивости. Дан ные о солнечном ожоге (легкая, умеренная степень, тяжелый и др.), шелушении, загаре (слабый, средний, чрезмерный и др.) помогают подразделить лиц разных этнических групп на 6 типов, отличающихся по реакции на солнечную радиацию (табл. 52-2).

Реакция в виде солнечного ожога представляет собой сложный воспали тельный процесс. Гистологически обнаруживают клетки с признаками дискерато за, содержащие пикнотические ядра, спонгиоз, вакуолизацию кератиноцитов и отек. Изменения в дерме включают в себя воспалительный инфильтрат (преиму щественно лимфоцитами), набухание эндотелия и увеличение проницаемости капилляров, выражающееся в экстравазации эритроцитов. Выраженность и ско Т а б л и ц а 52-2. Классификация типов кожи' по реакции на солнечную радиацию Солнечный ожог или загар Тип кожк I Всегда ожог, без загара, часто шелушение II Всегда ожог, загар слабый Всегда ожог, загар умеренный (светлокожие) III Иногда ожог (слабый), всегда загар (оливковый цвет кожи) IV Редко ожог, быстрый и заметный загар (коричневая кожа) V VI Ожог не бывает, всегда сильный загар (чернокожие) После однократного воздействия летних солнечных лучей в течение 45 мин.

рость развития этих феноменов зависят от дозы облучения, его длины волны, степени кожной, пигментации. Светлокожие, у которых кожа пигментирована слабо, например рыжеволосые с веснушчатостью (ирландцы и шотландцы), более восприимчивы с точки зрения ожогов, чем легко загорающие лица с пиг ментированной кожей. Природа хромофора, абсорбирующего световую энергию, которая дает толчок развитию первичных фотохимических реакций, в достаточ ной мере не установлена, хотя ряд данных позволяет думать, что к первичным поглощающим элементам при излучении 290—320 нм относятся нуклеиновые кислоты (ДНК). Расширение сосудов, сопровождающее солнечный ожог, обус ловлено, вероятно, активацией и высвобождением одного или нескольких хими ческих медиаторов (например, простагландины, кинины, серотонин, гистамин).

Большое внимание было уделено роли простагландинов (ПГ) и связанных производных арахидоновой кислоты как медиаторов в механизмах развития вы званной УФЛ-В эритемной реакции замедленного типа. Простагландины групп Е и F представляют собой насыщенные кислородом низкомолекулярные произ водные жирных кислот, синтезируемые с помощью ферментов микросом (ПГ-син тетаза, липоксигеназы и циклооксигеназы), присутствующих во всех клетках мле копитающих, включая эпидермоциты. Повышенный уровень простагландинов (группы Е) обнаруживался при самых разных типах кожных воспалительных реакций. Индометацин, нестероидный противовоспалительный препарат, приме няемый местно или вводимый внутрикожно, может снижать интенсивность ожо га, вызванного УФЛ-В. Поскольку этот препарат подавляет синтез простаглан динов, подтверждается мнение об их возможной роли в качестве медиаторов эритемной реакции замедленного типа на УФЛ-В. Интересно отметить, что ко личество простагландинов увеличивается в коже и под воздействием эритемо генных доз УФЛ-С (бактерицидные). Однако ПУФЛ-А (псорален в сочетании с УФЛ-А) индуцированная фототоксическая реакция не сопровождается повы шением уровня простагландинов и местно или внутрикожно применяемый индо метацин не уменьшает интенсивность эритемы. Это заставляет предположить, что фотосенсибилизация, вызываемая ПУФЛ-А, не медиируется простагланди нами. Вероятно, другие медиаторы, в том числе гистамин, также могут быть задействованы в механизме вызываемой УФЛ-В эритемы, возникающей как не посредственно, так и замедленно. Ультрафиолетовые лучи могут оказывать и прямое действие на кровеносные сосуды верхнего слоя дермы (капилляры, ве нулы и артериолы). Предполагают, что важную роль в повреждении клеточных и лизосомных мембран, связанных с окислением липидов, играет образование реактивных кислородных соединений типа атомарного кислорода, перекисей, перекисных анионов и свободных радикалов. Известно, что повреждающе дей ствующие свободные радикалы (молекулы с непарными электронами) образу ются в светлой коже под влиянием лучей с длиной иолны 290—330 нм.

Меланиновая пигментация, или загар Загар (увеличение количества меланинового пигмента), обусловленный воз действием на кожу солнечных лучей, имеет в своей основе два отчетливых фото биологических процесса:, i) быстрое пигментное потемнение, потемнение в эпи лермисе преформированмого пигмента, инициируется лучами с длиной волны 320 720 им;

2) меланогепез, или загар, • это сложный процесс, включающий эритемную реакцию, вслед за которой обычно через 3—4 дня следует новообра зование, пигмента. Быстрое пигментное потемнение кислородзависимая реак ция, приводит к окислению меланина в меланиновый полимер, может иметь место и транспорт меланосом из меланоцитов, перераспределение в кератиноци тах уже существующих ме.чаносом.

Меланогенез сопровождается: I) увеличением числа функционирующих меланоцитов в результате их усиленной пролиферации и активации дремлющих клеток этого типа;

2) усилением отторжения отростков меланоцитов;

3) увели чением числа мелаиосом в пролиферирующих меланоцитах, 4) повышением ак тивности тирозиназы;

5) усилением транспорта меланосом из меланоцитов к кератиноцитам. Однако степень меланиновой пигментации, которой можно до стичь под воздействием солнечной радиации, генетически предопределена. Лица со светлой кожей, с легкостью.получающие солнечные ожоги, но слабо загораю щие или не загорающие совсем (типы кожи I и II), не могут, подвергая себя повторным воздействиям солнечных лучей, добиться той степени загара, которая легко достигается человеком, у которого интенсивный загар под влиянием мини мальной дозы облучения генетически обусловлен. Замедленная реакция загара имеет, видимо, значение для защиты кожи от повторных воздействий.

Изменения на клеточном и молекулярном уровнях Гиперплазия. В течение 72 ч после воздействия солнечных лучей увеличи лается число эпидермоцитов с высокой митотической активностью. Через 7— 10 дней скорость клеточной пролиферации снижается, и толщина эпидермиса постепенно нормализуется в течение последующих 30—60 дней. При вызванной УФЛ гиперплазии активность полиаминовых биосинтетических ферментов, орни тиндекарбоксилазы (ОДК) и Б-аденозилметиониидекарбоксилазы в облученной УФЛ-В коже усиливается, что сопровождается увеличением количества путрег цина и спермидина. ПУФЛ-А и УФЛ-С также увеличивают активность ОДК в эпидермисе, что свидетельствует о потенциальном значении полиаминов для роста и гиперплазии клеток.

Изменения ДНК и РНК. Повреждения ДНК в результате воздействия УФЛ (290 320 нм) могут привести к мутации или гибели клеток. К основным продук там светового воздействия на ДНК эпидермиса относятся пиримидиновые, на пример тиминовые, димеры циклобутанового типа, образующиеся между при лежащими пиримидиновыми основаниями. Могут оказаться поврежденными клеточные мембраны, ДНК, РНК, белковые и другие молекулы;

сразу после облучения синтез ДНК, РНК и белка может быть временно подавлен. Признаки его восстановления отчетливо отмечаются через 24 ч, оно достигает своего мак симума через 60-70 ч.

Митоз. Подавление митоза эпидермиса, замедление жизненного цикла ба зальных эпидермоцитов проявляются в течение 1 ч после воздействия на них.

Жизненный цикл эпидермоцитов прерывается в S-фазе синтеза ДНК. Подавле ние митоза может продолжаться в течение 7—24 ч, вслед за этим ускоряются митотические деления и цикл превращения базальных клеток, достигающий максимума через 48 -72 ч и сочетающийся с гиперплазией эпидермиса. По-ви димому, митотический цикл прерывается на стадии G a, в профазе или на той и другой стадии. Повышенная митотическая активность и гиперплазия могут про исходить в течение 30- 60 дней. Предполагается, что последняя объясняется со четанием удаления ингибиторов митоза н эпидермисе (халоны) и стимуляции роста цАМФ и гуанозин-5-монофосфатом (ГМФ).


Образование витамина D. Уже давно кожа признана местом фотосинтеза витамина D при воздействии на нее солнечных лучей. Действие соответствующей части излучения (290 320 нм), вовлеченные в синтез фотохимические механиз мы в настоящее время достаточно изучены и обсуждаются в соответствующем разделе.

Рак кожи после воздействия солнечных лучей Из злокачественных новообразований и их предшественников, явно связан ных с воздействием солнца (прежде всего УФЛ-В), следует отметить солнечные, или актинические, кератозы, базальноклеточный и плоскоклеточный рак и кера тоакантомы. По некоторым данным, рак кожи чаще возникает в тех участках, которые обычно подвергаются воздействию солнечного света. На голове и руках к ним относятся области носа, центральной части шеи, веки и тыльная поверх ность кистей. У светлокожих, легко загорающих, эти опухоли развиваются почти исключительно на открытых для солнца участках лица, головы, шеи и рук.

Наоборот, у чернокожих эти области явно резистентны к развитию рака кожи, что характерно и для белых с пигментированной кожей (например, восточные индейцы), американских индейцев, представителей азиатских попу ляций.

Рак в указанных участках кожи чаше развивается у лиц, проводящих зна чительную часть времени на открытом воздухе, он превалирует среди других раковых опухолей у белых жителей Австралии, Южной Африки и южной час ти США. Вызывающая рак часть спектра близка к той, которая вызывает загар.

Ряд демографических исследований населения США, Австралии и Ирландии позволяет с уверенностью утверждать, что раньше и чаще рак кожи развивается у лиц со светлой кожей и веснушками, которые с ^трудом загорают, но легко получают солнечные ожоги, и преимущественно кельтского происхождения (лица с I и II типами кожи). Н а и б о л ь ш а я ч а с т о т а р а к а к о ж и в м и р е о т м е ч а е т с я в А в с т р а л и и, население которой большей частью ведет родословную от британцев, при том' что 25 % лиц относят себя к кельтской вет ке, включающей выходцев из Ирландии, Шотландии и Уэльса. Во всех этих трех областях лица кельтского происхождения характеризуются непропорционально высокой частотой рака кожи.. Наименее восприимчивы в этом плане темнокожие и лица, легко загорающие (IV—VI типы кожи). В коже открытых участков тела у многих светлокожих могут развиваться небольшие очаги гиперкератоза, рас сматриваемые как с о л н е ч н ы е к е р а т о з ы. Уже на третьем 10-летии жизни они могут прогрессировать до плоскоклеточного или базальноклеточного рака.

У восприимчивых лиц очаг поражения может быть не единственным, что легко распознается с помощью местного воздействия 5-фторурацила.

Все разновидности рака кожи могут развиваться у больных с п и г м е н т н о й к с е р о д е р м о й, наследуемой по аутосомно-рецессивному типу. Это редкое заболевание представляет собой чрезвычайно серьезную проблему в пла не влияния солнечной радиации на развитие рака кожи. При этом заболевании очень высокая вероятность развития злокачественных опухолей в подверженных действию света участках кожи. К типичным кожным проявлениям относятся атрофия, телеангиэктазии, гиперпигментированные пятна, кератозы и изъязвле ния.

В первые годы жизни развивается базально- или плоскоклеточный рак, саркома или злокачественные меланомы. Раковый потенциал больных с пигмент ной ксеродермой может, быть, по крайней мере частично, связан с врожденным ферментным дефектом. У этих больных фибробласты в культуре ткани высво бождают тиминовые димеры из ДНК, в результате чего они теряют возможность восстанавливать свою ДНК, поврежденную ультрафиолетовыми лучами. Пиг ментная ксеродерма — наиболее, типичное заболевание, при котором нарушен восстановительный процесс. При этом удаляются образовавшиеся под воздей ствием УФЛ димеры, вслед за чем синтезируются и реформируются новые сег менты ДНК. Это ферментное нарушение может выражаться в высокой скорости соматической мутации клеток кожи после воздействия солнечных лучей и в ко нечном счете в развитии рака.

Поскольку известно, что в широком плане мутагенез обусловлен ошибками в процессе восстановления поврежденной световым излучением ДНК и что УФЛ относится к мутагенным факторам, резонно полагать, что толчком к УФЛ-зави симому канцерогенезу может служить ошибка в восстановлении и репликации поврежденной ДНК.

Индуцируемые солнечными лучами дегенеративные изменения кожи (дерматогелиоз) Дегенеративные изменения кожи (морщинистость, телеангиэктазии, керато зы) чаще отмечаются у светлокожих лиц, проживающих на территориях с вы сокой интенсивностью У Ф Л (например, в юго-западной части США, Австралии, Южной Африке). Термином «солнечная дегенерация», или дерматогелиоз, обо значается группа изменений в подвергающихся облучению участках кожи: мор щинистость, атрофия, гипер- и гипомеланозные пятна, телеангиэктазии, желтые узелки и бляшки, кератозы. Морщинистая и плотная кожа особенно часто бы вает у светлокожих со слабой восприимчивостью к загару, постоянно подвер гающихся воздействию солнечных лучей. Самые типичные и настораживающие изменения могут возникать в результате биохимических и структурных наруше ний в соединительной ткани (как в эластической, так и в коллагеновой). Деге неративные изменения вызывают прежде всего лучи с длиной волны 290—320 нм и в меньшей степени УФЛ-А с длиной волны 320—400 нм, способные проникать глубоко в дерму. Тепловое воздействие (инфракрасные лучи) может ускорять актиническую дегенерацию.

В постоянно повреждаемом световым излучением эпидермисе укорачивают ся и уплощаются складки, он истончается за счет уменьшения числа мальпи гиевых клеток, большого числа аномальных клеток с хаотическим их распреде лением. Дегенеративные процессы прогрессируют в сосочковом и подсосочковом слоях дермы. К другим изменениям относятся: 1) сосудистые эктазии;

2) накоп ление кислых мукополисахаридов;

3) увеличение аномальных форм фиброблас тов;

4) утрата коллагена;

5) дегенерация эластических элементов (актинический эластоз);

6) дезорганизация соединительной ткани в виде образования аморф ных скоплений. В поврежденной коже может увеличиваться количество эластина на фоне уменьшения количества коллагена. Эти изменения чаще необратимы, но могут быть сведены к минимуму ежедневным местным применением эффек тивных солнцезащитных препаратов.

Фототоксичность и фотоаллергия Чувствительность к солнечному свету представляет собой нередкую пробле му. Постоянное ежедневное воздействие солнечных лучей само по себе может стать основным фактором в развитии кожных изменений (например, веснушки, телеангиэктазии, морщинистость, кератоз, атрофия, гипер- и гипомеланозные пятна, карциномы) на открытых участках тела. Помимо этого, может повышать ся чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам и лучам видимой части спектра. Кожа отграничивает организм от окружающей среды, и непосредствен но воздействующие на нее физические (свет) и химические агенты относятся к важным этиологическим или ускоряющим факторам в развитии светозависимых изменений.

Действие лекарственных препаратов и других химических соединений в со четании со световым облучением. Некоторые химические и лекарственные веще ства как таковые не представляют собой контактные раздражители и при отсут ствии облучения кожи безвредны. Однако по достижении некоторой их концент рации и при воздействии световых волн определенной длины эти агенты могут вызывать нежелательные реакции со стороны кожи.

« К о ж н а я с в е т о ч у в с т в и т е л ь н о с т ь » — термин общего порядка, применяемый для обозначения аномальной реакции кожи человека на световой раздражитель. Реакции, имеющие в основе химическую или лекарственную фото чувствительность, могут быть клинически определены как неблагоприятный от вет кожи на воздействие комбинации некоторых лечебных или химических пре паратов и У Ф Л. Для большинства этих реакций вызывающий их спектр вклю чает лучи с длиной волны 320—400 нм. Они могут появляться у человека, при нимавшего некоторые лекарственные препараты внутрь или контактировавшего с рядом химических средств (табл. 52-3 и 52-4), при этом появляются отек, узел ки, пятна, везикулы, пузыри, острая экзематозная реакция или крапивница.

Возможны десквамация эпителия, гипер- и гипопигментация кожи. Эти небла Т а б л и ц а 52-3. Контактные фотосенсибилизаторы: химические средства, вызывающие фоточувствительные реакции у человека Название fU'C'KHf к-ння Галоидные салициламиды;

Дезодорант, бакте- Фототоксические и эк 3,3'4'5-тетрахлоросалицил- риостатичйские.чематозные фотоал анилид;

3,4',5-трихлорсали- добавки в мыло лергические реак циланилид;

3,4',5- и 3,3',5-три- ции, чувство жже бромсалициланилид;

3,5- и ния, зуд, перекрест 4,5'-дибромсал ицил а нилид ные фоточувстви тельные реакции Фототоксические реак Гексахлорофен Противомикробный ции ' антисептический препарат Битионол или бис(2-гидрокси- То же Фотоаллергические ре 3,5-дихлорфенил) сульфид акции Фентихлор (2,2'-дигидрокси-5,5'- Фототоксические и фо Противогрибковый тоаллергические ре дихлордифенилсульфид);

препарат акции мультифунгин (бромохлороса. лициланилид);

йодит (4-хло ро-2-гидроксибензойная кис лота N-n-бутиламид) Фторурацил Противоопухоле- Ускорение воспали вый препарат тельного процесса р-Аминобензойная кислота Солнцезащитный Фотоаллергические ре (ПАБК) и ее сложные эфиры препарат акции 4,4'-Бис(3-фенилуреидо)-2,2'- Флюоресцентное Фототоксические и фо стилбенедисульфоновая кисло- очищающее ве- тоаллергические ре та, или бланкофор щество для цел- акции люлозы, нейлона и шерстяного во локна Сульфид кадмия При татуировке Эритема Фурокумарины (псорален, 8-ме- При витилиго для Выраженная эритема, токсипсорален, 5-метоксипсо- усиления форми- пузыри, буллы, ги рален,.

4,5',8-триметилпсора- рования пигмен- перпигментация лен) та и при солнеч ной толерантно сти Эфирные масла (бергамотовое, Косметическое Фототоксические реак масло лайма, кедровое, нитро- средство ции и послевоснали новое масло, масло сандало- тельная гиперпиг вого дерева) ментация Растения (зонтичные и др.) Используется в пар- Фитофотодерматпт, ги фюмерии, или как перпигментация, пу ароматизирую- зыри, буллы щее вещество, ли бо в качестве спе ций 6-Метилкумарин Используется в кос- Фотоаллергические ре метике акции Мускусный амбре То же То же Используются в Красители (акрифлавин, флуо Эритема, отек, пузыри, косметике и кра ресцеин, бенгальская роз;

!. пигментация, фото сящей промыш эозин, эритроцин, трипафла токсические реакции ленности вин, апельсиновый красный, парафениленедиамин, метиле новый синий, толуидииопый си ний, трипановый синий, антра хинон Продолжение Клинические Использование Название проявления Каменноугольная смола и ее При хроническом Жгучая боль, выра производные, содержащие ант- псориазе и хро- женный загар, урти рацен, фенантрен, нафтален, нической экземе, карная сыпь, смоля тиофен, многие фенольные в шампунях для ной меланоз агенты;

деготь, акридин волос По: /. В. Filzpatrick e^ al. — In: Sunlight and Man: Normal and Abnormal Photobiologic Responses/Eds. M. A. Pathak et al. - Tokyo: University of Tokyo Press, 1974.

гоприятные светозависимые реакции подразделяют на: 1) фототоксические и 2) фотоаллергическете.

Ф о т о т о к с и ч е с к и е р е а к ц и и усиливаются при воздействии УФЛ, признаки участия в них иммунной системы отсутствуют. Они обычно появляют ся почти всегда после воздействия световых лучей достаточной мощности и с соответствующей длиной волны, с достаточной концентрацией примененного местно или внутрь препарата. Подобное сочетание приводит к выраженной реак ции типа солнечного ожога с развитием болезненного отека или без него. Реак ция появляется в течение 5—18 ч после воздействия солнечных лучей и дости гает апогея обычно в течение 32- 72 ч. Возможны также гиперпигментация и десквамация эпителия. Реакция обычно ограничивается областью воздействия При высокой концентрации препарата могут появляться пузыри или небольшие везикулы. У человека фототоксические реакции наиболее часто вызывают: 1) ан грахиноновые красители;

2) хлоротиазиды;

3) аминазин и фенотиазины;

4) деготь, содержащий антрацен, акридин, фенантрен и др.;

5) налидиксовая 'кислота;

6) протриптилин;

7) псоралены (8-метоксипсорален и 4,5^8-триметилпсоренал);

8) сульфаниламиды;

9) тетрациклины (диметилхлортетрациклин и др., см.

табл. 52-4).

Некоторые фототоксические реакции требуют присутствия молекулярного кислорода (например, гематопорфирин, некоторые красители). Кислородзависи мые реакции обозначаются как фотодинамические. С другой.стороны, многие фототоксические реакции могут развиваться при его отсутствии (например, псо раленовая фотосенсибилизация). Большинство фототоксических феноменов требует для своего развития воз действия УФЛ-А (320—400 нм), однако некоторые из них могут инициироваться УФЛ-В (290--320 нм) и лучами видимой части спектра (400—700 нм). В целом их следует рассматривать как нежелательные последствия усиления исходных фотохимических реакций, составляющих основу воспалительного процесса в коже в ответ на действие УФЛ. Вероятно, несущая опасность часть лучистой энергии поглощается кожей и фотосенсибилизируюшими агентами. Эта поглощенная энергия может. повреждать непосредственно клетки за счет формирования ко валентной связи сенсибилизирующей молекулы с пиримидинами (например, тимин) в клеточный ДНК. Эта связь (образование циклобутановых фотоаддук торов сенсибилизатора и пиримидинов) может оказаться для клетки губитель ной.

Фотосенсибилизаторы типа псораленов избирательно вторгаются между двумя парами оснований (двумя основными парами) и образуют одноцепочеч ные фотоаддукторы с пиримидиновыми основаниями в ДНК или внутрицепочеч ные перекрестные связи с ДНК эпидермиса. Кроме того, фотосенсибилизирую щая молекула может перенести поглощенную энергию и стимулировать образо вание свободных радикалов (высокореактивные молекулы с непарными электро нами), вызывая повреждение клеточных мембран и лиэосом. Эти фотосенсиби лизируюшие молекулы в присутствии некоторых порфиринов (гематопорфирин, Т а б л и ц а 52-4. Фотосенсибилнзаторы общего действия: химические вещества, вызывающие у человека реакцию на свет Клинические Спектр Название Использование действия.

проявления нм Сульфаниламиды Сульфаниламид Химиотерапия, про- Фототоксические и 290- Сулы атиазол тивобактериаль- фотоаллергиче Сулы апиридин ные препараты ские реакции Сулы аметазин Сулы агуанидин Сулы] жсоксазол Монохлорфенамид Сульфонилмочевина Карбутамид Гипогликемические Фототоксические 290- Тобутймид и противодиабе- реакции Хлорпропамид тические препа рзты Хлортиазиды 6-Хлор-7-сульфамил- Диуретики, гипо- Папулезные и отеч- 290— 3,4-дигидро-1,2,4-тиоди- тензивные сред- ные высыпания, азин 1,1-диоксид (гид- ства бляшки родиурил) Хинтазон (диурил) Гипотензивное Фототоксические и 320— средство фотоаллергиче ские реакции Фенотиазины Усиленный загар, 290— Транквилизатор, Хлорпромазин Саминазин (топазин) противонематод- макулопапулез Прометазин (фенерган) ный препарат, ные и крапивнич Мепазин мочевой антисеп- ные высыпания.

Стелазин тик, антигистами- серо-синяя гипер Тримепразин повый препарат пигментацин Комиазин Промазин (спарин) Антибиотики Диметилхлортетра цик- Антибиотики широ- Усиленный загар, 320- лин (декломицин) кого спектра дей- фототоксическая Хлортетрациклин ствия реакция Окситетрациклин Доксициклин Гризеофульвин Противогрибковый Усиленный загар, 320— препарат фототоксические и фотоаллергиче Ыамедиксовая кислота Противобактери- ские реакции (неграм) альный препарат Эритема, пузыри 320 - Фуракумарины: псорале иы В фотохимиотера- Эритема, пузыри, 320- 4,5',8-Три метил псорален (триоксален) пии при псориазе гиперпигмента 8-Метоксипсорален (ме- и витилиго;

для ция таксален) повышения со Псорален противляемости солнечным ожо гам и усиления загара Эстрогены и прогестероны Местранол и норэтино- Пероральные конт- Мелазма, фототок- 290- дрел рацептивы сические реакции Продолжение Название Использование Клинические Спектр действия.

проявления нч Диэтилстильбэстрол Хлордиазепоксид (либ- Транквилизатор, Экзематозное высы- 290- риум) психотропное ве- пание щество Триа цетилдифенол иза - Слабительное сред- Экзематозная фото- 290- тин ство аллергическая реакция Цикламаты, цикламат Искусственные под- Фототоксические и 290- кальция, циклогек- слащивающие фотоаллергиче силсульфомат натрия препараты ские реакции По: Fitzpatrick J. В. e t. a l. In: Sunlight and M a n : Normal and Abnormal Photobiologic.

Responses / E d s. M. A. P a l h a k et a l. — Tokyo: University ot Tokyo P r e s s, 1974.

протопорфирин) могут создавать реактивную атомарную форму кислорода. Вы зываемые лекарственными препаратами фототоксические реакции могут, таким образом, повреждать ДНК, РНК, клеточные мембраны, лизосомы и другие орга неллы. Некоторые препараты (аминазин, беноксапрофен) могут участвовать как а фотодинамических, так и в фотоаллергических механизмах реакций.

Ф о т о а л л е р г и я к лекарственным средствам- приобретенная и из мененная способность кожи отвечать на световое воздействие в присутствии фотосенсибилизатора и с вовлечением в процесс иммунной системы. Клинически реакция представляет собой не столько выраженный ожог, сколько экзематозные высыпания с отдельными папулами или бляшками. Поглощенная световая энер гия может спровоцировать фотохимическую реакцию между лекарственным ве ществом и белками кожи. Препарат может действовать таким образом, что об разуется гаптеновая группа, либо непосредственно связываться с белком, образуя фотоантиген, либо изменяться под воздействием поглощенной энергии. Эта из мененная гаптеновая группа в последующем взаимодействует с белком и.фор мирует антиген. Фотоантиген подвергается воздействию макрофагов и предпо ложительно вступает в контакт с Т-клетками, обусловливая гиперчувствительную реакцию обычного типа либо замедленную. При повторном контакте с сенсиби лизированными Т-клетками полного фотоантигена развивается папуловезикуляр ная или экзематозная реакция.

Клинические проявления фотоаллергических реакций могут варьировать от острых крапивницеподобных изменений, развивающихся в течение нескольких минут после воздействия, до экзематозных или папулезных форм, которые раз виваются в течение 24 ч и позднее. Высыпания могут распространяться за пре делы зоны воздействия. При повторных экспозициях как в ближайшие, так и отдаленные сроки возможно развитие изменений в ранее не затронутых ими об ластях. Для большинства высыпаний типичны некоторый отек и расширение сосудов. Воздействует обычно длинноволновая часть спектра (320—400 им), и для развития фотоаллергических реакций требуется меньшая энергия, чем для фототоксических. В целом фотоаллергия встречается значительно реже, чем фототоксические реакции;

при исследовании с помощью светового микроскопа кожных биоптатов выявляют характерные, хотя и не имеющие диагностического значения, плотные периваскулярные круглоклеточные инфильтраты.

Лечебные препараты общего действия и их влияние на кожу на фоне све тового воздействия (фототоксические и фотоаллергические реакции) приведены в табл. 52-4 вместе с данными о биологическом действии вызывающих их излу чений.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 23 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.