авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 23 |

«КНИГА 2 Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh ...»

-- [ Страница 4 ] --

Сочетанное воздействие растений и света Фитофотодерматит Фитотоксическис реакции (фитодерматит) могут быть результатом контакта со многими растениями (в основном, семейства Rutaceae и Umbelliforae, напри мер некоторые виды лип, петрушка кудрявая, сельдерей, смоковница) и после дующего воздействия на кожу солнечных лучей. Фотодерматит сопровождается эритематозной реакцией разной выраженности (от слабой до резкой) с форми рованием пузырьков, пузырей или без них. В течение 3—8 дней отмечается от четливая послевоспалительная гиперпигментация. Гимерпигментация с эритемой или без нее может быть вызвана и некоторыми видами духов и туалетной воды, содержащими бергамотовое масло. Конфигурация зон пигментации при аллер гическом дерматите кажется случайной, на самом же деле они соответствуют области воздействия ароматического вещества. Пятна гиперпигментацни могут быть каплевидной, кулоноподобной формы, откуда и соответствующее название.

Этот тип фитофотодерматита, как и другие, развивающиеся в результате кон такта с различными растениями, предположительно связывают с воздействием фурокумаринов (например, 5-метоксипсорален, 8-метоксипсорален и другие псо ралены), обычно содержащихся в этих растениях. Сочетание воздействия длин новолновых УФЛ (320—400 нм) и фурокумаринов ведет к значительно более выраженным эритеме и пигментации.

Лечение. При острых фототоксических реакциях, вызванных воздействием местных или общих факторов, наиболее результативны удаление раздражающего агента, предохранение от воздействия солнца или то и другое вместе. При необ ходимости для снижения чувства дискомфорта, сопровождающего воспалитель ную реакцию, следует использовать обычные в дерматологии меры. Если прием лекарственного препарата общего действия должен быть по жизненным пока заниям продолжен, можно предупредить развитие фотореакции кожи, посоветовав больному не покидать помещения или избегать воздействия солнечного света в период между 10 и 16 ч. Обычно в течение недели после прекращения сочетай ного воздействия солнца и препарата реакция затухает. Могут быть использо ваны и солнцезащитные средства, приведенные в табл. 52-5.

Воздействие света и эндогенных фотосенсибилизаторов В эту группу входят некоторые реакции на свет у больных с различными формами порфирии. Они связаны с усиленной продукцией н организме фото-, уро- и/или копропорфиринов или их предшественников. При норфнриях эндо генно синтезируемые порфириновые молекулы вызывают под воздействием сиета ожоги, зуд, крапивницу, отек, образование корок и рубцов, везикулы, атрофию и многие другие изменения кожи. Светопоглощаюшне молекулы, участвующие в этих реакциях, представляют собой комплекс окисленных порфиринив. коли чество которых в эритроцитах, плазме, коже, печени, кале и моче значительно увеличено. Наиболее явные признаки фотодерматита развиваются при воздей ствии узкой части светового спектра (400—410 нм). соответствующей одному из пиков поглощения порфиринами. Вместе с тем больные обычно чувствительны к лучам с длиной волны 380-600 нм. Наиболее повреждающие фоточувстви тельные реакции встречаются при эритропоэтической (врожденная) порфирии (болезнь Гунтера) и эритропоэтической фотопорфирии. Признаки чувствитель ности к солнечному свету появляются в раннем детстве.

Нежелательные кожные реакции на солнечные лучи у больных с эритропо этической фотопорфирией (ЭФП) становятся менее интенсивными при перораль ном применении р-каротина. Принимающие его больные могут выдерживать длительное воздействие солнечных лучей, их обычные светочувствительные реак ции уменьшаются. Рекомендуется ежедневный прием р-каротина в количестве, достаточном для поддержания его в крови на уровне 6000-8000 мг/л (обычная доза для взрослого составляет 120 18(1 мг/сут, для ребенка в иочристе до 12 лет — 30—90 мр/сут). Светозащитное действие.р-каротина проявляется через 4—6 нед, лечение обычно продолжается » течение года. In vitro он является эффективным ингибитором образующихся в присутствии кислорода и активируе мых светом порфиринов. В процессе фоточувствительных реакций с участием морфиринов образуются и перекисные радикалы (НО°), повреждающие липид ные мембраны. Предполагается, что (5-каротин в основном окисляется и, подавляя атомарный кислород, ингибирует образование перекисных липндов.

Полиморфные световые сыпи Полиморфная световая сыпь относится к приобретенным идиопатическим синдромам, характеризующимся запоздалой патологической реакцией на свет и вариабельными морфологическими изменениями. Клинические проявления разно образны, на коже чаще появляются множественные небольшого размера папулы или папулы с везикулами, которые могут сливаться, что иногда напоминает эк зему. Лишаеподобные изменения из-за расчесывания при изменениях кожи, сопровождающихся зудом, не типичны, но могут встретиться Реже первичное повреждение представляет собой большую папулу, которая может развиваться по типу многоформной эритемы. Эти папулы могут сливаться, образуя бляшки, что более типично для области лица и шеи. Единственной и постоянной гисто логической особенностью является плотный периваскулярный инфильтрат в верх ней и средней части дермы, преимущественно лимфоцитарного характера. Из всех мононуклеаров инфильтрата преобладают Т-клетки. Характерно развитие кожных изменений ранней весной и каждый раз после светового воздействия.

Период от момента воздействия до появления сыпи может варьировать от не скольких часов до 2 дней, чаще он составляет 24—36 ч. Часто присоединяется зуд, он. может появиться в момент воздействия солнечных лучей и предшество вать высыпаниям. Раздражающие папулы могут сливаться в бляшки, которые часто подвергаются экскориации, но через 2— 5 дней, если воздействие солнечных лучей прекращается, их выраженность уменьшается. У большинства больных полиморфная световая сыпь относится к сезонным (ранняя песна и первые лет ние месяцы) изменениям, позднее их сортояние улучшается. У индейцев Север ной и Латинской Америки встречаются семейные и наследственные формы забо левания.

Наибольшую кожную реакцию вызывает часть спектра, провоцирующая солнечные ожоги (УФЛ-В с длиной волны 290—320 нм). Однако нередко спектр может заходить в УФЛ-А область (320- -400 нм), а иногда и в видимую часть спектра. Полиморфная световая сыпь может быть вызвана даже альфа-части цами, рентгеновскими лучами и бактерицидным излучением (290 нм). Несмотря на то что механизмы, лежащие в основе этих реакций, неизвестны, имеется до статочно свидетельств того, что речь идет о действии антигена, образующегося под влиянием излучения.

Лечение. Выраженность клинической реакции может быть значительно уменьшена при защите от светового воздействия с помощью экранирующих пре паратов (табл. 52-5), отказе от пребывания на открытом воздухе в летние меся цы в период между 9—17 ч, ношении одеждй с длинными рукапами. Эффектив ны синтетические противомалярийные препараты, но во избежание ретинопатии и атрофии зрительного нерва их следует применять с большой осторожностью.

Один из эффективных способов лечения состоит в снижении восприимчивости кожи и ее уплотнении путем приема внутрь метоксалена (0,6 мг/кг). Это усиле ние толерантности кожи или ее десенсибилизация с помощью серии дозируемых воздействий солнечных лучей или лучей от искусственных источников (УФЛ-А) на фоне приема псораленов (метоксален) связывают с утолщенном эпидермиса и его повышенной пигментацией. Именно это. по-видимому, объясняет редкие случаи заболевания у жителей Австралии, светлокожее население которой под вергается воздействию солнца в течение всего года. Прием внутрь р-каротина (Scolatene) недостаточно эффективен.

Встречаются и другие идиопатические формы фотодерматозов, что расши ряет эту группу довольно редких, вызываемых светом патологических реакций.

Солнечная крапивница — редкое, но вполне отчетливое состояние, наступающее после кратковременного воздействия солнечных лучей или искусственного излу чения. Облученные участки кожи краснеют, на ней появляются отдельные пузыри, Т а б л и ц а 52-5. Солнцезащитные свойства некоторых известных экранирующих препаратов, действующих внутри и вие помещений оо Торговая марка Тип экранирую Ингредиенты Солнцезащитные Устойчивость по отношению к щего препарата свойства при действию внутреннем солнечном выделению источнике свете пота воды излучения ПАБК-экранирующие пре ft €k т\ а т * и Ilcl j ' d 1Ы 15— Светлый лосьон 10—12 Четко выражена Слабая 5% ПАБК в 50—70% Pre-Sun- 15—18 6— Palanol sunbrella этиловом спирте Достаточная »

* * 15 Pre Sun-15 »

»

10— Гель 15 Выражена Достаточна ПАБК-экранирующие пре гтя пяты l i d | J a 1 и 3,3 % изоамил-р-Ы,Ы-ди- Лосьон/гель 6—8 Block out метиламинобензол (па димат А) 6-8 4— PABAFIEM 3,3 % изоамил-р-М,1Ч-ди Лосьон/гель • Выражена Достаточна метиламинобензол (па димат) Sundown 8— Лосьон 4— 3,3 % падимат А 8—10 4— Original 3,5 % падимат А Достаточна »

eclipse 3 % октилдиметил РАВА 6— Aztec 5% гомометилсалици- Слабая лат + 2,5 % амил-/?-ди метиламинобензол 7—8 Sea and Sici 3,3 % октилдиметил РАВА Крем 13— Marbert Sun Creme Бензилиденкамфора -f- фе- » 15 Выражена нил бензимидазол-5-суль фоновая кислота + изо пропилдибензолметан РАВА-эфирные комбиниро ванные экранирующие препараты Coppertone 7 % октилдимел РАВА + Молочный 10— 15—18 Четко выражена Четко выра Super Shade-15 + 3 % оксибензол лосьон жена Total Edipse-15' 2,5 % глицерил РАВА + То же 10- 15—18 Достаточна + 2,5 %• октилдиметил РАВА+ 2,5% оксибен зол MM-What-A Tan! 3 % октилдиметил 15—20 10— РАВА + 2,5 % бензофе нол- PreSun-15 (водоустойчи- 8 % падиматО+3 % окси- 15—20 8— вый) бензол Clinique-19 Фенилбензимидазол-5- 15—19 7—8 Выражена сульфоновая кислота + + 2,5 % октилдиметил РАВА Sundown-15' 7 % падимат О+ 5 % ок- Молочный 10-1!

15—20 Четко выражена Выражена (sunblock) тилсалицилат + 4 % ок- лосьон сибензон Bain de soleil 7 % падимат 0+ 2,5 % ок- Белый крем 15—18 Достаточна сибензол + 0,5 % диок сибеизон Elizabeth Arden Падимат 0 + оксибензон 15—20 14 Достаточна Четко выра Suncare Creme-15 жена Ester Lauder- Фенил бе нзимидазол-5- 15—20 Достаточна сульфоновая кислота + + диметил РАВА 10- Rubenstein Gold Этилгексил-р-метоксици- Желтый гель Слабая Beanty-15 намет + октилдиметил РАВА 7 % октилдиметил Кремовый 5-8 Достаточна Block Out-15 РАВА + 3 % оксибен- лосьон зон 6,5 % диоксид титана + Лосьон 15—20 8— Shiseido-I + 2,5 % октилдиметил РАВА + 0,3 % бензофе нон- Продолжение Тип экранирую Ингредиенты Торговая марка Солнцезащитные Устойчивость по отношению к щего препарата свойства при внутреннем солнечном выделению действию источнике свете воды пота излучения Не содержащие РДВА эк ранирующие препараты Piz Buin 82 5 % этилгексил-р-метокси- Крем 15—20 10—12 Четко выражена Достаточна циннамат -f 3 % 2-гид рокси-4-метоксибензо фенон + 4 % 2-фенил бензимидазолсульфоно вая кислота Piz Bun-8 5 % этилгексил-р-метокси- Молочный 20—22 10—12 » » »

TIS creen циннамат + 3 % 2-гид- лосьон 16—20 10—12 рокси-4-метоксибензо фенон • Piz Buin-4' 4,5 % этилгексил-р-мето- То же 10—12 4 Достаточна Слабая ксициннамат UVAL 10 % гидрокси-4-метокси- »• » 10—12 Слабая »

бензофенон-5-сул ьфоно вая кислота Coppertone 8 % гомометилсалицилат Лосьон 3,5—4 2 » »

Ultra Vera-20 (Cheeseb- Октилметоксициннамат + Молочный 12—15 6 Достаточна Достаточна rough-Pond's) + 2-гидрокси-4-мето- лосьен ксибензофенон Piz Buin Geltsher Cre- Циннамид + дибензоил- Желтый лосьон 12—13 Четко выражена Четко выра me-15 метан жена Piz Buin-12 4,5 % октилметоксицинна- Молочный 15—20 12—14 » » То же мат + 4,5 % оксид цин- лосьон ка + 4,5 % тальк + + 2,2 % бензофенон- Продолжение Ингредиенты Устойчивость по отношению к Торговая марка Тип экранирую- Солнцезащитные щего препарата свойства при выделению действию внутреннем солнечном пота воды источнике свете излучения • Фн.чмческис cBortcriid жра пирующих препаратов Двуокись титана -f- окись Выражена Достаточна Л-f-il Kpi.'M 6 - • { •1- 10 VI PV Paque цинка -j- тальк -+• као- 4 6, Shadow лин, окись железа или » »

•1 - ( «•- Reflotta. красным ветеринарный • Выражена 10 - 12 24 :• (.ovorniark на iCinu Достаточна 0S 10 !'J »

Cliniqise -1-е, * П ;

) и м е ч п н и ч. ^Четко вы[)а/Кена» означает, что солнцезащитные свойства после 15 мин плавании оцениваются в 90 -- 100 % от исходных.шачений;

«.юстаючма* - в тех же условиях оцениваются в 75- 9 0 % и в Г0 ••/;

%;

«слабая» в тех же условиях менее 5 0 %.

* Среди ингредиентов может быть октилдимсти.-;

РАВА -t- оксиЯепч.щ.

** Не исполь.чустся в США.

;

1ия :^;

][ЦЧ1Ы r.iaj мри приеме солнечных панн или во время лыжных прогулок следует применить задерживающие улы рафиолетовые :учи солнце!.ицнгныс очки.

По: Pathak et al. In: Dermatology in G e n e r a l M e d i c i n e / E d s..1. B. Filzpatrick c". al. - 2d cd. - New York: McGrow-Hill, 1979.

позднее сливающиеся, вокруг них образуются зоны яркой гиперемии с призна ками крапивницы или без них. Причина неизвестна. У некоторых больных после воздействия УФЛ-А, УФЛ-В или видимой части спектра отмечались увеличение количества гистамина, дегрануляция тучных клеток, повышение уровня эозипо фильных и нейрофильных хемотоксических факторов в крови, что свидетельст вует о возможной роли в этих процессах тучных клеток. У некоторых больных эффективны антигистаминные препараты, но и местное применение экранирую щих препаратов широкого спектра действия и постепенное увеличение толерант ности кожи к естественному или искусственному облучению и дозируемое луче вое воздействие волн соответствующей длины уменьшают кожную реакцию.

Актинический (фотохимически активный) ретикуло ид представляет собой еще одну форму стойкого хронического фотодерматита, развивающегося преимущественно у мужчин среднего возраста и старше. Это самый' тяжелый вид стойких светозависимых реакций, характеризующийся эри тематозными папулезными и экзематозными высыпаниями, обычно сопровожда ющимися сильным зудом. Гистологически определяется лимфоидная инфильтра ция, особенности которой и обусловили название «ретикулоид». Больные чрез вычайно чувствительны к УФЛ-В, УФЛ-А и даже лучам видимой части спектра.

У одних в течение многих лет не исчезает экзема, у других фоточувствительность начинается с фотоконтактного дерматита в связи с химическим воздействием.

Фотохимиотерапия в виде приема внутрь псораленов сопровождается некоторым эффектом при фотодерматозах.

Фототерапия и фотохимиотерапия Фототерапия основывается на эффекте УФЛ (обычно 290—320 нм) или ви димого излучения без применения препаратов общего действия. Фотохимиотера пия представляет собой сочетание неионизирующего электромагнитного излучения и фотохимически активного агента, вводимого системно. Как правило, ни лекар ственный препарат, ни излучение по отдельности в обычных дозах неэффективны, эффект возможен только при правильном их комбинировании. Фототерапия по казана при различных дерматозах, уремическом зуде, неонатальной гипербили рубинемии. Использование видимого синего света (430—500 нм) обусловливает фотоизомеризацию билирубина, в связи с чем формирующиеся водорастворимые билирубиновые продукты легко выводятся с желчью и мочой. Состояние больных с псориазом, экземой, розовым лишаем Жибера может улучшиться в результате дозируемых солнечных облучений. УФЛ-В (290 320 нм) составляет, таким об разом, часть лечебных мероприятий при этих видах дерматозов.

Поиски средств лечения при псориазе и других кожных заболеваниях про лиферативного характера привели к попыткам затормозить клеточную пролифе рацию и синтез ДНК. Более 50 лет назад W. H. Goeckerman, работавший в кли нике Мэйо, впервые предложил способ лечения, заключающийся в местном при менении препаратов неочищенного дегтя с последующим воздействием ультра фиолетового облучения, ставший классическим при выраженном генерализован ном псориазе. Несмотря на мнение о том, что лечебный эффект объясняется вы званной дегтем фототоксичностью, нарушающей в свою очередь синтез ДНК, пока не ясно, зависит ли эффект только от химических ингредиентов самого дегтя или он определяется фотосенсибилизирующим действием УФЛ-А (320—400 нм) или УФЛ-В.

Фотоуимиотерапия с использованием псораленов. Псоралены образуются в естественных условиях фурокумаринами и представляют собой трнциклические соединения, многие из которых фотохимически активны, например 8-метоксипсо рален (метоксален) и 4,5,8-триметилпсорален (триоксален). Известно, что УФЛ-А (320--400 нм) на фоне мсораленов может обусловить образование их ковалент ных связей с пиримидиновыми основаниями в ДНК. Такое светозависимое вза имодействие может иметь следствием перекручивание поперечных связей псора лена между основными парными нитями ДНК, подавление ее синтеза и гибель клеток. Псоралены на фоне действия УФЛ-А в настоящее время широко иеполь «уются для лечения больных с псориазом, витилиго, грибовидным микозом.

Через 2 ч после приема метоксалена (0,6 мг/кг) больных подвергают воздействию определенной дозы УФЛ-Л. Исходная доза зависит от чувствительности кожи больного к ультрафиолетовым лучам (кожный тип) и степени ее меланиновой пигментации. Многократный прием псоралена на фоне действия УФЛ-А сопро вождается исчезновением исориатических проявлений, после 20 сеансов (по дпа три в неделю) псориаз обычно купируется. Рекомендуется поддерживающее лечение (один раз в неделю в течение 2 мес). Данные, свидетельствующие об эффективности этого способа лечения, основаны на тщательном изучении более 5000 больных в университетских медицинских центрах США и Западной Европы.

При витилиго, характеризующемся амеланотическими пятнами разных раз меров и отсутствием меланоцитов, этот метод лечения может быть использован для нормализации цвета кожи в деиигментированных участках. При этом можно добиться репигментации более чем на 70 % поверхности. Курс лечения состоит из 100 200 сеансов, поэтому он нередко оказывается утомительным, особенно если пигментация развивается медленно, непредсказуемо;

его эффективность зависит от функционирующих меланоцитов и их пролиферации.

Из возможных отдаленных неблагоприятных последствий фотохимиотерапии следует отметить преждевременное старение кожи (необратимые изменения со единительной ткани, кровеносных сосудов, кератиноцитов), катаракту, рак кожи.

Новым шагом считается применение на фоне приема внутрь метоксалена длинно волнового ультрафиолетового излучения. Лечению были подвергнуты более 200 000 больных с псориазом и несколько тысяч больных с витилиго, при этом подтвержденные случаи актинического- кератоза или раннего плоскоклеточного рака были нечасто зарегистрированы у светлокожих больных (I—III типы кожи), получивших более 80 сеансов лечения. В качестве предрасполагающих к разви тию плоскоклеточного рака факторов, по-видимому, служат рак кожи в анамнезе, воздействие ионизирующей радиации и прием препаратов мышьяка. Отсутствуют доказательства катарактогенеза у больных с витилиго, леченных псораленами и солнечным светом в течение последних 33 лет;

этого риска можно избежать, защищая глаза задерживающими УФЛ-А линзами. Фотохимиотерапия - эффек тивный метод лечения, и если сопоставить ее с другими лечебными мероприятиями при генерализованном псориазе или витилиго, то с точки зрения соотношения риска и пользы она представляется наиболее приемлемой.

Другим многообещающим методом служит лечение опухолей с помощью фотосенсибилизатора и видимого света. Для местного лечения при ряде злока чественных изменений (например, метастазы рака молочной железы), в частнос ти кожи, в последнее время все более активно используется сочетанное воздей ствие производных гематопорфирина и видимой части спектра. Эффект объясня ется способностью гематопорфирина накапливаться в опухоли, его фотодинами ческой способностью вызывать гибель злокачественных клеток, в основе которой заложено действие активируемых светом гепатопорфиринов, образующих и уча ствующих в образовании атомарного кислорода, что и ведет к повреждению ЛНК, и других компонентов клеток.

Местные экранирующие препараты в норме и патологии. Воздействие на кожу ультрафиолетовых лучей относится к основной причине развития рака кожи и ее актинического старения. Этот риск может быть значительно снижен, если уменьшить достигающий кожи поток радиации местным применением эф фективных экранирующих препаратов, защищающих живые клетки кожи путем поглощения и отражения излучения (см. табл. 52-5). Большинство из этих средств предназначено для защиты от УФЛ-В (290 -320 нм). Содержащие два поглощающих УФЛ химических агента и более [например, бензофеноны с про изводными циннамовой кислоты или бензофеноны с эфиром парааминобензойной кислоты (паримат О)] не пропускают ни УФЛ-В, ни УФЛ-А и рассматриваются иногда как экранирующие препараты широкого спектра действия. Эффективность препарата определяется по его солнцезащитному фактору (СЗФ). Этим терми ном обозначается соотношение МЭД защищенной кожи к МЭД незащищенной кожи: чем выше СЗФ, тем эффективнее защита кожи. При выборе рекомендаций в связи с предупреждением солнечных ожогов, рака кожи, ее старения, актини ческого эластоза и различных форм чувствительности к воздействию солнечных лучей необходимо принимать во внимание ряд факторов. К наиболее важным из них относятся особенности индивидуальной реакции на солнечный свет.

Линам со светлой кожей, голубыми глазами, веснушками или без них, легко обгорающим, но слабо загорающим (типы кожи I и I I, см. табл. 52-2) следует применять экранирующие препараты с СЗФ от 10 и более (см. табл. 52-5). Ли цам с I I I и IV типами кожи, умеренно или минимально обгорающим, но легко загорающим, могут быть рекомендованы препараты с СЗФ от 6 до 8. Подвер гающиеся воздействию области, например лицо, уши, шея, кисти, руки, жела тельно защищать ежедневно немасляными лосьонами.

Для наиболее эффективной защиты следует использовать экранирующие препараты с СЗФ-IQ и более за 1 ч до воздействия солнца. Несмотря на то что многие препараты резистентны к воде (см. табл. 52-5), желательно повторно наносить их после купания или во время длительных солнечных ванн. У многих больных кожа исключительно чувствительна безотносительно к ее типу, для них может оказаться необходимым сочетание, двух или нескольких экранирующих препаратов (желательно малопроницаемых). Вызываемые лекарственными сред ствами фотоаллергические реакции могут быть сведены к минимуму или предот вращены применением препаратов, содержащих бензофеноны (см. табл. 52-5).

Препараты, включающие парааминобензойную кислоту (ПА13К) или ее произ водные, не следует рекомендовать лицам со светочувствительностью к опреде ленным медикаментам или с признаками фототоксических или опосредованных клеточными механизмами гиперчувствительных реакций замедленного типа.

У больных, использующих гипотензивные тиазидовые диуретики или сульфанил амиды, возможна перекрестная реакция с ПАБК, обусловливающая экзема тозный дерматит. Им следует рекомендовать экранирующие препараты, содер жащие бензофеноны (см. табл. 52-5) или включающие в себя окиси цинка и ти тана и другие светорассеивающяе вещества типа каолина.

Лиц с острым солнечным ожогом, эритемой, отеком, болезненной реакцией с образованием пузырей можно лечить введением кортикостероидов. С такой острой реакцией можно справиться приемом внутрь преднизолона, начиная с дозы 40—60 мг и уменьшая ее в течение 4 8 дней.

Список литературы Harber L. С, Bickers D. R. Photosensitivity Diseases: Principles of diagnosis and treatment. — Philadelphia: Saunders, 1981.

Magnus I. A. Dermatological photobiology. — Oxford;

Blackwell, 1976.

Parrish J. A. Phototherary and photochemotherapy of skin diseases. — J. Invest.

Dermatol., 1981, 77:167.

Parrish J. A. et a I. Photomedicine. — In: Dermatology in general medicine/Eds.

T. B. Fitzpatrick et al. — 3d ed. — New York: McGraw-Hill, 1987.

Pathak M. A., Dun nick J. K- Photobiologic, toxicologic and pharmacologic aspects of psoralens. National Cancer Institute Monograph 66, US Department of Health and Human Services. — National Cancer Institute, Bethesda, MD, 1984.

Pathak M. A. et al. Evaluation of topical agents that prevent sunburn. • - N. Engl.

• J. Med., 1969, 280:1459.

Pathak M. A. et al. (eds). Sunlight and man: normal and abnormal photobiologic responses. — Tokyo: University of Tokyo Press, 1974.

Pathak M. A. et al. Sunscreens: topical and systemic approaches for protection of human skin against harmful effects of solar radiation. — J. Am. Acad.

Dermatol., 1982, 7:285.

РАЗДЕЛ БОЛЕЗНИ КРОВИ ГЛАВА АНЕМИЯ X. Франклин Бунн (Н. Franklin Bunn) Для диагностики анемии большое значение имеет выявление значительного \меныиения числа эритроцитов и соответствующее, снижение их способности переносить кислород. В норме объем крови поддерживается примерно на одном и том же уровне. Таким образом, анемия вызывает уменьшение концентрации эритроцитов или гемоглобина в периферической крови.

При патологии показатель объема крови не вполне отражает изменение массы эритроцитов. Так, например, создается ложное впечатление о повышении уровня гемоглобина и гематокрита на фоне резкого снижения объема плазмы при кровотечениях, обширных ожогах, выраженном диурезе, а также при других тяжелых формах обезвоживания организма. В противоположность этому кажу щееся снижение гематологических показателей регистрируют у больных с уве личенным объемом крови при беременности или застойной сердечной недоста точности.

В норме гематологические показатели для лиц разного возраста приведены в приложении. У женщин детородного возраста эти параметры на 10 % ниже, чем у мужчин. У лиц, находящихся в высокогорных районах, показатели более высокие и до некоторой степени находятся в пропорциональной зависимости от высоты над уровнем моря. Анемию можно определить как снижение более чем на 10 % средних значений гематологических показателей для лиц определенного полп. Однако, поскольку в норме изменения уровня гемоглобина достигают этой предела, подтвердить умеренно выраженную анемию довольно трудно.

Проявления анемии Представление о клиническом статусе больного с анемией зависит от его основного заболевания, а также от формы анемии (острая или хроническая).

Проявление анемии per se объясняют с помощью патофизиологических меха низмов. Большинство из признаков и симптомов отражает сердечно-сосудистые и газообменные процессы, компенсирующие уменьшение массы эритроцитов.

Степень выраженности симптомов зависит от ряда способствующих факто ров. При быстром развитии анемии времени для полного развития компенсатор ных процессов недостаточно и у больного симптомы могут быть более выражены, чем при постепенном развитии анемии той же степени. Кроме того, жалобы боль ного могут зависеть от местного сосудистого заболевания. К примеру, стенокар дия, перемежающая хромота или преходящая ишемия мозга могут обостряться при развитии анемии.

Анемия средней тяжести часто протекает бессимптомно. Больной может жаловаться на усталость, одышку и сердцебиение, особенно после физической нагрузки. При тяжелой форме анемии симптоматика часто сохраняется даже у больного, находящегося в состоянии покоя, он не может переносить физиче ские нагрузки. Если концентрация гемоглобина становится менее 75 г/л, то ми нутный сердечный выброс в покое заметно повышается по мере увеличения как частоты сердечных сокращений (ЧСС), так и ударного объема. Больной способен осознавать это состояние гипердинамии и предъявлять жалобы на сердцебиения и учащенный пульс. Симптомы сердечной недостаточности могут развиться в том случае, если резерв миокарда исчерпан.

Известно, что симптоматика при тяжелой форме анемии распространяется и на другие системы органов. Больной часто жалуется на головокружение и головные боли, шум в ушах вплоть до обморока. Многие больные становятся раздражительными, страдают бессонницей или с трудом концентрируют свое внимание. Поскольку кровоток в коже снижен, у больного может развиться ги перчувствительность к холоду. Симптоматику со стороны желудочно-кишечного тракта, например анбрексию, диспепсию и даже тошноту, а также дисфункцию толстого кишечника в первую очередь следует отнести за счет шунтирования крови, минующей сосудистое русло внутренних органов. У женщин обычно на рушается менструальный цикл, что проявляется как аменореей, так и обильными кровотечениями. Мужчины могут жаловаться на импотенцию или утрату либидо.

Клинические признаки. Б л е д н о с т ь к о ж и представляет собой основ ной признак, связанный с анемией. Однако его информативность ограничена другими факторами, определяющими цвет кожи. Так, у разных индивидов зна чительно варьирует толщина и структура ложи. Кроме того, в ней может изме няться кровоток. В зависимости от расположения сосудов и типа микроцирку ляции возможно появление желтоватого болезненного оттенка кожи даже у здо рового человека, в то время как у больных анемией она может приобретать крас новатый оттенок в связи с приливом в момент возбуждения или после него. Дру гим важным фактором, определяющим цвет кожи, служит концентрация мела нина в эпидермисе. Светлокожие выглядят бледными, даже если они не страдают анемией, и, наоборот, у очень смуглого человека довольно трудно распознать бледность кожи. И, наконец, приобретенные нарушения меланиновой пигмента ции (болезнь Аддисона, гемохроматоз) или желтуха могут маскировать блед ность кожных покровов. Однако даже у темнокожих анемию можно заподозрить по цвету ладонных поверхностей или слизистой оболочки полости рта, ногтевого ложа и конъюнктивы век. Цвет кожи на сгибах ладонной поверхности считают информативным признаком. Если по бледности они одинаковы с окружающей кожей, то уровень гемоглобина у больного, как правило, составляет менее 70 г/л.

Развитию бледности кожных покровов при анемии содействуют два фактора, один из которых — это, несомненно, уменьшение концентрации гемоглобина в крови, поступающей в сосуды кожи и слизистых оболочек, а другой — это шун тирование крови в обход сосудов кожи и других периферических тканей, способ ствующее усиленному кровоснабжению жизненно важных органов. Перераспре деление кровотока представляет собой один из важных механизмов компенсации анемии.

Из других клинических признаков, ассоциирующихся с анемией, следует отметить тахикардию, значительные колебания пульсового давления и гиперди намику предсердия. Систолический шум изгнания довольно часто слышен над предсердиями, особенно над легочной артерией. Венозный шум может опреде ляться над сосудами шеи. После коррекции анемии эта симптоматика исчезает.

Больные с гемолитической анемией часто иктеричны, у них определяют сплено мегалию, иногда развиваются поверхностные кожные изъязвления над таранной костью.

Подходы к обследованию больного с анемией Приступая к обследованию больного анемией, следует исходить из правила, что для коррекции или подтверждения диагноза необходимо использовать ми нимум лабораторных тестов и процедур. Как и при других заболеваниях, перво степенное значение имеют подробный анамнез и тщательный осмотр больного.

К примеру, если из семейного анамнеза становится известно о наследовании определенного доминирующего признака, то это убедительно свидетельствует в пользу первичного наследственного сфероцитоза. При выявлении сердечного шума и спленомегалии у больного с анемией повышается вероятность подострого бактериального эндокардита.

Таблица 63-1. Клиническая оценка больного с анемией 1ГЕМАТОКРИТ УМЕНЬШЕНИЕ • ГЕМОЛИЗ — ГКРОВОПОТЕРИН "ПРОДУКЦИИ" «Число Число 1 ретикулоцитов: I ретикулоцитов эритроцитаоный f Билирубин.

Аиалиа кала индекс I гаптоглобин на скрытую кровь и костный мозг не информативный форма эритроцитов I—КАК ПРАВИЛО-1 —КАК ПРАВИЛО—! —НЕ ТИПИЧНО— Оценка клинического статуса больного с анемией должна быть основана на четких патофизиологических критериях. Как можно видеть из табл. 53-1, клини цист в первую очередь должен получить ответ на вопрос, обусловлена ли анемия снижением продукции эритроцитов или их усиленным разрушением. Более того, следует обсудить возможность кровопотерь с точки зрения исключительно этио логии анемии либо как способствующего фактора. Анализ кала на скрытую кровь также относится к обязательной части обследования больного с анемией. На этом перепутье, т. е. на этапе еще не установленного диагноза, лабораторные данные приобретают особое значение: от них зависит решение вопроса о недоста точной продукции эритроцитов или об активном процессе гемолиза.

П о д с ч е т ч и с л а р е т и к у л о ц н т о в — один из наиболее информа тивных лабораторных тестов. Если соответствующий суправитальный краситель добавить к пробе периферической крови, то в 1—2-дневных эритроцитах опре деляется сеть пурпурных нитей, представляющих собой скопления рибосом. Ре тикулоцитоз означает высвобождение из костного мозга большого числа юных клеток. Степень усиления эритропоэза можно оценить количественно путем опре делений ретикулоцитарного индекса с учетом гематокрита или объема клеточ ной массы (ОКМ): „,,„ ж _'. „, ОКМ больного „_.

Ретикулоцитарный индекс = ретикулоциты, % X nv д в норме• Эта фор мула не вполне подходит для оценки распределения Oi\M в норме между кост ретикулоцитов ным мозгом и периферической кровью. При массивной стимуляции костного мозга ретикулоциты поступают в кровоток, не достигнув стадии зрелости. По скольку эти измененные незрелые ретикулоциты циркулируют в периферической крови в течение довольно продолжительного периода, ретикулоцитарный индекс следует разделить примерно на 2. Эта величина варьирует от l'/а до 3 в зави симости от тяжести анемии и степени эритропоэтиновой стимуляции. Эта по правка обычно необходима в тех случаях, когда в периферической крови встре чаются нормобласты, поскольку этот признак указывает на преждевременное поступление в кровь предшественников эритроцитов. На стандартно приготов ленном мазке незрелые ретикулоциты выглядят более крупными, чем в норме, и при окрашивании приобретают слабо-лиловый оттенок, что морфологически соответствует картине так называемой полихроматофилии.

Недостаточная продукция эритроцитов проявляется в аномально низком уровне ретикулоцитов. В противоположность этому значительное увеличение числа ретикулоцитов указывает на гемолиз. Исключение составляют: 1) актив ная реакция ретикулоцитов на геморрагию;

2) ретикулоцитоз у больных с вое становленным эритропоэзом, в частности у больного с пернициозной анемией, когда он был обследован через неделю после инъекции витамина В12;

3) посте пенное увеличение числа ретикулоцитов (от 3 до 7%) при миелофтизе (с сухот кой костного мозга), при котором регулярное высвобождение клеток нарушается из-за изменений в костно-мозговой строме при опухоли, фиброзе или гранулеме.

Эти особенности гематологических показателей довольно часто учитывают при первичном обследовании больного. Кроме того, ряд дополнительных лаборатор ных тестов, представленных далее, могут оказаться полезными в определении степени гемолиза. Измерение уровни неевял.тшло Ои.щ;

оина и сыворотке про водят для более детального анализа процесса ускоренного разрушения эритро цитов. После получения этой информации усилии могут быть направлены немо средственко на установление специфической этиологии болезни.

Особую значимость при первичном обследовании больного с анемией имеют три лабораторных теста: о п р е д е л е н и е э р и т р о ц и т а р н о г о и н д е к са, а н а л и з м а з к о в п е р и ф е р и ч е с к о й к р о в и и в большинстве случаев м а з к о в к о с т н о г о м о я г а.

Эритроцитарный индекс. Его можно рассчитать на основании показателей гематокрита, концентрации гемоглобина и числа эритроцитов. Определение ге матокрита, или О К М, представляет собой самый простой и один из наиболее точных способов оценки концентрации эритроцитов в крови. В целом метод со стоит в том, что очень небольшое количество крови с антикоагулянтом помещают в стеклянный капилляр, один конец которого запаян, и центрифугируют. Объем клеточной массы — это соотношение объема эритроцитной массы к общему объ ему крови. Кроме того, концентрацию гемоглобина можно определить спектро фотометрически по абсорбции цианметгемоглобина при определенной длине волны. Автоматизированный метод подсчета позволяет определять эритроцитар ный индекс практически во всех больницах и клинических лабораториях. Элект ронные счетчики непосредственно определяют число эритроцитов в 1 мкм и их средний объем.

. - ОКМ, л/л г Средний объем эритроцитов = -у- • —.—r-nj-...Эта Число эритроцитов в 1 м к : Х :) формула позволяет рассчитать ОКМ на.основании ДОННЫУ !• •моеродственного измерения среднего объема эритроцитов и их числа ;

I чкм. Наряду с этим не посредственно в фракционированной пробе измеряют концентрацию гемоглоби на. Показатель сре.пкй концентрации гемоглобина ( С К П в' эритроците опре деляют следующим образом:

Третий эритроцитарный индекс---это показатель среднего содержания гемогло бина (ССГ) в эритроците:

НЬ, г/л ССГ, нг = Число эритроцитов в I м к л Х М Если оценка средней концентрации гемоглобина с помощью электронного счет чика не вполне надежна, то ее не следует использовать в клинике. В целом авто матизированная система позволяет составить карту обследования, в которую включены такие параметры, как концентрация гемоглобина, число эритроцитов, объем клеточной массы и три эритроцнтарных индекса.

Как следует из табл. 53-2, средний объем эритроцитов особенно информа тивен для классификации анемий, обусловленных снижением нх продукции. При микроцитарной анемии их объем невелик. При микроскопии эритроциты выгля дят малыми и часто бледноокращенными. По сравнению с этим для макроцитар ной анемии типичны большой объем эритроцитов и крупные овальные клетки, называемые макроовалоцитами, которые видны при микроскопическом исследо вании. Несмотря на недостаточную продукцию эритроцитов, почти все гемоли тические анемии нормоцитарны или несколько макроцитарны в связи с преоб ладанием в крови юных клеток. Исключение составляют тяжелые формы талас семин, при которых микроцитарные эритроциты существуют на фоне интенсив ного гемолиза.

Исследование мазка крови. Оценивая статус больного анемией, врач должен уделить время для исследования окрашенных мазков крови. Обычно к качеству препаратов предъявляют ряд требований, особенно если основной целью был дифференциальный подсчет лейкоцитарной формулы. Врач может отобрать об разец крови, приготовить мазок и тщательно его исследовать для выявления атипичных эритроцитов. Как-уже было указано, анализ мазка крови позволяет установить величину и характер окраски эритроцитов, а также подсчитать 9рит Т а б л и ц а 53-2. Анемии, обусловленные снижением продукции эритроцитов Диагноз Костный мо:г Эритроциты кро- Дополнительные лабо ви, эритроцитар- раторные методы ный индекс Гипохромные, Дефицит же- Снижение уровня же- Железодефицитная микроциты леза леза, повышение же- анемия лезосвязывающей способности Избыток же- Повышение уровня Средний объем Р-Талассемия эритроцитов леза НЬА2 и HbF небольшой Железосо- Снижение уровня Сидеробластная держащие НЬА2 анемия сидеро бласты Макроциты Мегалобла- Снижение в сыворотке Дефицит витамина стный уровня витамина В12, пернициоз В12, ахлоргидрия ная анемия Средний объем Снижение в сыворотке Дефицит фолиевой эритроцитов солей фолиевой кис- кислоты увеличен лоты (фолаты) Нормохромные, В норме Снижение уровня же- Анемия при хрони нормоциты леза и железосвязы- ческом воспале вающей способности нии Повышение уровня Анемия при уремии креатинина Изменение показате- Анемия при болез лей функцибнальных нях печени печеночных проб Снижение уровня Т4 Анемия при миксе деме Анластиче- Панцитопения Апластическая ане ский мия Нормобласты Точечные раз- Инфильтра- Миелофтиз рывы ты, опу холь, лим фома и др.

Фиброз Повышен уровень ще- Миелоидная мета лочной фосфатазы плазия лейкоцитов роцитарный индекс. Несмотря на то что он отражает статистически среднюю величину эритроцита, с помощью микроскопического исследования мазка крови определяют различия как в размере эритроцитов (анизоцитоз), так и в их форме (пойкилацитоз), что способствует диагностике определенной формы анемии.

Анализ мазков крови имеет значение и при оценке состояния больного с гемо лизом. Известно, что в большинстве случаев при гемолитических анемиях изме няется морфология клеток крови. И, наконец, этот анализ может привести к не- ожиданным результатам. Так, феномен монетных столбиков предполагает дис протеинемию, встречающуюся при множественной миеломе. Это исследование мо жет уже изначально давать ключ к распознаванию тромбоцитопении.

Исследование костного мозга. Микроскопия клеток костного мозга позво ляет выявить необъяснимые анемии. Это исследование особенно информативно при анемии, обусловленной недостаточной продукцией эритроцитов. Чем тяжелее форма анемии, тем выше информативность метода. На основании количественной и качественной оценки клеток-предшественников можно установить, относится ли первичный дефект к продукции эритроцитов. Пункционная биопсия костного мозга приобретает особое значение при оценке его клеточного состава в целом.

Примеры дифференцировки ядросодержащих клеток в костном мозге в норме представлены в приложении. У здоровых соотношение миелоидных (М) и эрит роидных (Э) предшественников составляет примерно 2:1, но оно может повы шаться за счет артефакта, когда в подсчет включают циркулирующие лейкоциты.

Высокий показатель соотношения отмечают при инфекции, лейкемоидной реак ции или неопластической пролиферации мислоидных клеток. В исключительных случаях высокое соотношение М/Э обусловлено селективной аплазией предше ственников эритроцитов. Снижение этого соотношения указывает на эритроид ную гиперплазию (при гемолизе или геморрагиях) или неэффективный эритро поэз (при мегало- и сидеробластной формах анемии). Морфологическая карти на клеток-предшественников может отразить степень• недостаточной зрелости форменных элементов при мегалобластной анемии. Исследование костного мозга имеет значение и для выявления клеточных инфильтратов, которые типичны для лейкоза, лимфомы или множественной миеломы. Для подтверждения опухоли, фиброза или гранулемы обычно бывает необходимо исследование биоптата. Часть препаратов костного мозга следует окрашивать Prussian синим. К тому же с целью определения количества железа используют красители, позволяющие иден тифицировать сидеробласты.

Анемия при кровопотере Клиническая картина при этой форме анемии значительно варьирует в за висимости от локализации, тяжести и быстроты развития геморрагии. Быстрое и обильное кровотечение приводит к гиповолемии и состоянию шока, а хрони ческая скрытая кровопотеря в конечном счете угрожает развитием желсзодефи цитной анемии.

У больного после острого кровотечения появляются признаки и симптомы, обусловленные гипоксией и гиповолемией. В зависимости от тяжести процесса больной чувствует слабость, усталость, головокружение или наступает ступор или кома, он часто бледен, раздражителен, у него повышена потливость. Жиз ненно важные признаки при острой кровопотере связаны с компенсацией сердеч но-сосудистой системы. Как правило, у больного отмечают гипотензию и тахи кардию в зависимости от выраженности кровотечения. Необходимо выявить симптомы, обусловленные положением тела, чтобы оценить исходный статус больного с острой кровопотерей. Если у него пульс учащается на 25 % и более или систолическое давление снижается до 20. мм рт. ст. и более при изменении позы (лежа на спине и в положении сидя), это означает, что весьма вероятна выраженная гиповолемия (кровопотеря более 1000 мл), при которой требуется немедленная заместительная терапия. Значительная кровопотеря (до 1500 мл) обычно приводит к сердечно-сосудистому коллапсу.

При быстрой и сравнительно недавней кровопотере снижение объема кле точной массы или гемоглобина не происходит, так как объемы эритроцитной массы и плазмы сокращаются параллельно. Часто определяется умеренный лей коцитоз и сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Тромбоцитоз может быть выра жен как при острой, так и при хронической кровопотере, особенно при железо дефицитных состояниях. В течение первых нескольких дней после острой крово потери обычно увеличивается число ретикулоцитов. Эпизодически в перифери ческой крови могут появляться ядросодержашие эритроциты. Поскольку юные эритроциты крупнее зрелых, отмечают незначительно выраженный макроцитар ный индекс (средний объем эритроцитов составляет 95—105 фл). Как уже было упомянуто, стойкий ретикулоцитоз сопровождает сохраняющуюся значительную кровопотерю или до тех пор, пока не будет исчерпан запас железа. Внутреннее Кровотечение может сопровождаться повышением уровня несвязанного били рубина. Это отражает усиление процесса катаболизма гема из эритроцитов экстравазата. У больных с желудочно-кишечной кровопотерей часто регистри руют увеличение уровня азота мочевины крови вследствие снижения почечного кровотока и, возможно, абсорбции перевариваемых белков крови.

Нарушения, связанные с кровопотерей, представляют значительную угрозу для жизни, в связи с чем при них требуется своевременно назначить лечение.

Внутривенные вливания следует считать основным методом лечения. Пока типи руют и подбирают совместимую кровь, гиповолемию корригируют с помощью вливаний физиологического раствора, лактатного раствора Рингера или, что предпочтительнее, коллоида, например 5 % раствора альбумина. Как только цельная кровь будет пригодна к использованию, ее немедленно переливают боль ному. Наблюдение за клинической симптоматикой и венозным давлением способ ствует определению оптимального объема заместительной жидкости. В процес се проведения этих экстренных мероприятий и после их окончания при детальном диагностическом исследовании может быть обнаружена точная локализация кро вотечения. Если его причины необъяснимы, следует срочно получить показатели коагул'ограммы. При желудочно-кишечном кровотечении необходимо ввести на зогастральный зонд. Соответствующее рентгенологическое исследование может определить локализацию кровотечения, например в забрюшинное пространство.

Хроническая кровопотеря обычно обусловлена заболеваниями желудочно кишечного тракта или матки. При этом анализ кала на скрытую кровь — важ ный, хотя и часто he учитываемый фактор в оценке анемии. Целесообразно ис следовать серию проб в течение продолжительного времени, поскольку желудоч но-кишечные кровотечения отличаются периодичностью. Гематологическим про явлением хронической кровопотери служит железодефицитная анемия, которая детально обсуждается в соответствующем разделе.

Анемия при снижении продукции эритроцитов Как следует из табл. 53-2, эритроцитарный индекс используют в качестве критерия при классификации анемий, обусловленных недостаточной продукцией эритроцитов. Они могут быть условно разделены на три большие группы: микро-, макро- и нормоцитарные.

М и к р о ц и т а р н ы е а н е м и и включают железодефицитную и сидеро бластную анемии и талассемию. В целом они указывают на дефект функции или синтеза одного из трех крупных компонентов молекулы гемоглобина: железа, пор фирина и глобина. Поскольку гемоглобин составляет до 90 % белка эритроцитов, неудивительно, что недостаточный его синтез приводит к формированию малых и бледных эритроцитов. К этим нарушениям относится и выраженный в разной степени неэффективный эритропоэз. Следует добавить, что анемии при хрониче ском воспалительном процессе и опухолях могут быть отчасти микроцитарными.

Этот феномен обусловлен дефектом механизма усвоения железа. Однако чаще всего при этих заболеваниях анемия бывает нормоцитарной (см. табл. 53-2).

Учет сывороточного железа и железосвязывающсй способности, а также оценка содержания железа в клетках костного мозга используются в дифференциальной диагностике этих форм анемий.

М а к р о ц и т а р н ы е а н е м и и в целом ассоциируют с мегалобластной морфологией клеток костного мозга. В большинстве случаев при дефиците вита мина В12 или фолиевой кислоты нарушается процесс репликации ДНК, особенно в клетках с высоким жизненным циклом. Поскольку зрелость элементов ядра наступает позднее, чем компонентов цитоплазмы, крупные эритроциты образуют ся именно в костном мозге. Мегалобластные анемии детально обсуждаются в соответствующем разделе. Подобно микроцитарной анемии, эти нарушения обус ловлены дефектами клеточного созревания, ассоциирующимися с неэффективным эритропоэзом. Макроцитоз (обычно в меньшей степени) встречается и при острой кровопотере, гемолитической и апластической анемиях и алкоголизме, однако предшественники эритроцитов в костном мозге в этих случаях не относятся к мегалобластам. Появление макроцитов при заболеваниях печени и гипотиреозе связано с отложением липидов в мембране эритроцитов.

Н о р м о ц и т а р н ы е а н е м и и, обусловленные снижением продукции эритроцитов, включают в себя целый ряд нарушений. Как показано в табл. 53-2, эту группу можно условно разделить на две категории: состояния, вторичные по отношению к основному заболеванию, и обусловленные врожденной патоло гией с вовлечением в процесс костного мозга.

Первичные дефекты развития клеток костного мозга успешно выявляют при микроскопии пунктата или биоптата. Эта подгруппа анемий часто сопровожда ется лейкопенией и тромбоцитопенией. Паицитопенин, обычно менее выражен ная, может встретиться при гиперспленнзме и мегалобластной анемии. Апласти ческая анемия и миелофтиз обсуждаются в соответствующем разделе.


Диагностировать анемию, вторичную по отношению к основному заболева нию, обычно несложно. С другой стороны, признаки необъяснимой нормоцитар ной анемии должны указывать на необходимость поиски основных заболеваний, таких как хроническая почечная недостаточность, инфекция или микседема.

Если они клинически подтверждены, то врач обязан определить и другие фак торы, например кровоиотерю или неполноценное питание, способствующие раз витию анемии. Как правило, анемии, обусловленные болезнью печени, хрониче ским воспалением или эидокринопатией, относятся к состояниям средней тяжести.

Напротив, тяжелые формы аномии сопровождают хроническую почечную недо статочность. Клинические варианты анемии более детально обсуждаются в соот ветствующем разделе.

Гемолитические анемии Частота встречаемости гемолитических анемий намного ниже, чем анемий, обусловленных сниженной продукцией эритроцитов. Несмотря на разнородность этой группы, имеется целый ряд общих клинических признаков. Основные симп томы гемолиза упоминались ранее.

Известен ряд доступных лабораторных гестов, позволяющих установить ускоренное разрушение эритроцитов. К наиболее распространенным из них от носится определение числа ретикулоцитоа. При гемолизе оно почти всегда увели чено. Наряду с этим используют многочисленные методы исследования сыворотки и мочи для подтверждения гемолиза и оценки его интенсивности. Особое прак тическое значение имеют методы определения сывороточного гаптоглобина и несвязанного билирубина (см. табл. 53-1).

Классификация гемолитических анемий. Как только вьымлен гемолиз, опре деляют специфичность реакции и ее диагностическую ценность (табл. 53-3).

В гематологии, как ни в какой другой области терапии, летально разработаны и успешно применяются диагностические тесты В зависимости от периода забо левания врач должен назначать проведение этих гестов. При диагностике этой группы заболеваний успешно используют известную классификацию с учетом врожденных и приобретенных форм, внутри- и инеклеточного дефекта эритро цитов.

Терапевтические аспекты Эффектинность лечения при.щемим. к,:к.и при др\гих ыболенаниях, все цело зависит от совершенства диагностик!:, llei.iwrn очных оснований для использования таких лекарственных средств, как препарат!.;

железа, витамин Вiя или фолиевая кислота, пока не будет доказан;

: или предположена специфичность дефицита этих веществ. И хотя бесконтрольное введение витамина В,2 per se не наносит вреда, оно усыпляет бдительность больного и врача R отношении опас ности заболевания. По сравнению с этим длительное неконтролируемое исполь зование препаратов железа может привести к ухудшению состояния больного и железозависимой перегрузке. Пиридоксин показан только при сидеробластной анемии.

Лечение при большинстве форм анемии возможно при условии быстрого распознавания причины и принятия срочных мер. Нсли подозрение вызывает лекарственный препарат или токсин, то при их отмене картина крови может нормализоваться. Исход вторичных анемий зависит от возможности коррекции основного заболевания. При анемии, обусловленной чндокринопатной или инфек цией, должна бить эффективна преимчщесгненно специфическая терапия. Из вестны редкие случаи коррекции анемии при :.!ок;

:чесгвенных новообразованиях после удаления первичной опухоли. Одним ш наиболее драматических резуль татов успешной пересадки почки najuisvioi быструю KopptKumo анемии у реци Т а б л и ц а 53-3. Гемолитические анемии Методы исследования Диагноз мазок крови дополнительные лабораторные методы Шизоциты (фраг- Травматическая ге менты эритроци- молитическая тов при гемо- анемия лизе) Проба Кумбса (положительная) Иммуногемолитнче Сфероциты ская анемия Повышение осмотической резистент- Наследственный ности эритроцитов сфероцитоз Шпороклеточные Изменение функциональных пече- Шпоро клеточная эритроциты ночных проб анемия (Spur cells) Утилизация сахарозы (усилена) Пароксизмальная ночная гемогло оинурия Серповидные эрит- Тест на серповидные клетки (поло- Серповидно-клеточ роциты жительный) - ный синдром Аномалия гемоглобина при электро Клетки-мишени НЬС, НЬОидр.

форезе • То же Врожденная форма гемолитической Тельца Гейнца анемии с тельца ми Гейнца ' Снижение уровня Г-6-ФД Дефицит активно сти Г-6-ФД пиента с уремией. При хронических процессах, таких как цирроз печени или рев матоидный артрит, анемия имеет тенденцию персистировать в соответствии с течением основного заболевания.

Первичные заболевания костного мозга, например апластическая анемия или миелофтиз, обычно необратимы, больного лечат с помощью поддерживаю щих мероприятий. При этой группе анемий иногда используют андрогены, но они небезопасны. Большинству больных необходимы переливания эритро- и тром боцитной массы. Поскольку прогноз при этих состояниях довольно неблагоприят ный, вполне оправданы радикальные методы лечения. Трансплантация костного мозга и иммуносупрессивная терапия служат альтернативными методами при некоторых формах апластнческой анемии и острого лимфолейкоза.

Следует взвесить целый ряд аргументов с тем, чтобы определить, действи тельно ли больному необходимы гемотрансфузии. Риск развития осложнений при введении продуктов, полученных из крови, обсуждается в соответствующем разделе. У больных с хронической или длительно протекающей анемией может компенсироваться клеточный состав крови. При выраженном уменьшении массы эритроцитов может неожиданно наступить толерантность, особенно у лиц моло дого возраста или у ведущих сидячий образ жизни. Лишь в редких случаях при анемии с уровнем гемоглобина 90 г/л и более целесообразна трансфузия. Если предполагают реакцию на введение таких специфических агентов, как железо, фолиевая кислота или витамин В| 2, то обычно от трансфузий воздерживаются.

Если анемия усугубляется и протекает на фоне приступов застойной сердечной недостаточности или ишемии миокарда, то это следует учитывать и соблюдать осторожность при введении эритроцитноЙ массы. Цельную кровь, как правило, переливают лишь больным с гиповолемией.

К о р т и к о с т е р о и д ы играют вспомогательную роль при лечении боль ных с анемией. Они неэффективны в отношении стимуляции эритропоэза. Боль шие дозы глюкокортикоидов назначают при иммуногемолитической анемии, тром боцитарной тромбоцитопенической пурпуре и селективной эритроцитарной ане мии. С другой стороны, следует ограничить введение стероидов до появления достаточно веских показаний к их использованию.

С п л е н э к т о м и ю производят при гемолитической анемии. Ее эффектив ность коррелирует со степенью секвестрации аномальных эритроцитов. Она эф фективна при врожденном сфероцитозе. Успешный исход при этом наблюдали у отдельных больных с иммуногемолитической анемией, застойной формой спле номегалии, шпороклеточной анемией, а также при некоторых формах гемогло бин- и энзимопатий. Спленэктомию рекомендовали ранее при тромбоцитарной тромбоцитопенической пурпуре. Смертность после нее и непосредственно связан ная с ней очень низкая. В редких случаях слева развивается поддиафрагмальный абсцесс. У маленьких детей существует риск развития тяжелой септицемии. Это осложнение значительно реже встречается у взрослых. Томбоцитоз обычно раз вивается сразу после спленэктомии, причем в большинстве случаев это времен ное осложнение. У больных с продолжительным гемолизом или миелопролифе ративными заболеваниями тромбоцитоз обычно персистирует и может иногда ассоциироваться с феноменом тромбоэмболии.

Список литературы ВаЫог В. М., Stosset Т. P. Hematology. A Pathophysiological Approach. — New York: Churchill Livingston, 1984.

Beck W. S. (ed). Hematology. — Boston: MTT Press, 1985.

Crosby W. H. Red cell mass: Its precursors and perturbations. — Hosp. Prac, 1980, 15, 2, 71.

Erslev A. /., Gabuzda T. Q. Pathophysiology of Blood. — Philadelphia: Saunders, 1985.

Hillman R. S., Finch С A. Red Cell Manual. — Philadelphia: Davis, 1974.

Williams W. J. et al. (ed). Hematology. — 2d ed. — New York: McGraw-Hill, 1983.

Wintrobe M. M. (ed.) Blood. Pure and Eloquent. — New York: McGraw-Hill, 1980.

Г Л А В А КРОВОТЕЧЕНИЕ И ТРОМБОЗ Роберт И. Хэндин (Robert J. Handin) Геморрагии, внутрисосудистый тромбоз и эмболия представляют собой общие клинические проявления целого ряда заболеваний. Система гемостаза обычно ограничивает кровопотери путем регуляции взаимодействия компонентов сосудис той стенки, циркулирующих тромбоцитов и белков плазмы. Однако если в ре зультате заболевания или травмы повреждаются крупные артерии и вены, то даже несмотря на нормально функционирующую систему гемостаза, кровотече ние может быть массивным. Реже геморрагии бывают обусловлены врожден ными или приобретенными нарушениями непосредственно гемостатических меха низмов. К настоящему времени идентифицировано значительное число заболе ваний, сопровождающихся кровотечением.

Наряду с этим нерегулируемая активация системы гемостаза может стать причиной тромбоза и эмболии, что приводит к нарушению кровоснабжения орга нов и тканей, особенно головного мозга и миокарда. Несмотря на то что о пато физиологии тромбоза известно меньше, чем о недостаточности гемостаза, тем не менее были выявлены группы больных со склонностью к образованию тромбов и эмболов. К ним относятся больные: I) находящиеся на длительном постельном режиме после операции;


2) с застойной хронической сердечной недостаточностью;

3) с сосудистым атеросклерозом;

4) опухолями;

5) беременные. У большинства из них не было выявлено нарушения гемостатических механизмов. Однако суще ствуют определенные группы больных с врожденным или приобретенным состоя нием гиперкоагуляции или претромбоза, предрасполагающим к рецидивирующему тромбозу.

Основные проявления нарушений гемостаза, обусловливающих кровотечение или тромбоз, обсуждаются далее при разборе клинического подхода к диагнос тике и оценке состояния этих больных. Определенную информацию содержит история болезни, в частности данные об источнике и локализации кровотечения, тенденции к семейным формам этих нарушений, сведения о приеме лекарствен ных средств, что помогает установить правильный диагноз. При физикальном обследовании можно выявить кожные кровотечения или деформацию суставов, обусловленную предшествующим гемартрозом. Однако окончательно нарушения, связанные с кровотечением, диагностируют с помощью лабораторных методов исследования. Скринирующие методы позволяют зарегистрировать системные нарушения, а дополнительные специфические тесты по оценке коагуляции белка или функции тромбоцитов помогают установить по возможности точный диагноз.

Состояние гиперкоагуляции или претромбоза можно выявить' с помощью детального анамнеза. При этом известны три диагностических критерия: I) ре цидивы тромбоэмболии без проявления упомянутых состояний;

2) семейная фор ма тромбоза;

3) подтвержденная склонность к тромбоэмболии у лиц подростко вого и молодого возраста. До сих пор в клинической практике отсутствуют скри нинг-тесты для определения состояния претромбоза. Однако ряд подобных на рушений выявляют с помощью иммунологических и функциональных методов.

Гемостаз в норме Для успешной диагностики и лечения больных с кровотечением или тром бозом необходимо знать патофизиологию гемостаза. Этот процесс можно подраз делить на первичный и вторичный компоненты, а его развитие связано с травмой, хирургическим вмешательством или деструкцией выстилки сосудистого эндотелия, в результате чего кровь соприкасается с субэндотелиальной соединительной тканью. П е р в и ч н ы й г е м о с т а з заключается в быстром (в течение не скольких минут) формировании тромбоцитарных сгустков в месте повреждения сосуда, что имеет первоочередное значение для прекращения кровотечения из капилляров, мелких артериол и венул (см. рис. 54-1). В т о р и ч н ы й г е м о с т а з, или образование фибрина, обусловлен реакциями системы коагуляции плазмы, для завершения которых требуется более продолжительное время. В про цессе этих реакций фибриновые нити скрепляют агрегаты тромбоцитов, образо вавшиеся при первичном.гемостазе. Это имеет особое значение для предотвра щения вторичного кровотечения из крупных сосудов, наступающего через не сколько часов или дней после травмы. Несмотря на различие этих процессов, _ первичный и вторичный компоненты гемостаза тесно связаны. Например, акти-' вированные тромбоциты, ускоренные реакции коагуляции и продукты коагуляции, такие как тромбин, стимулируют агрегацию тромбоцитов.

Эффективный первичный гемостаз представлен тремя основными этапами:

I) адгезия тромбоцитов;

2) высвобождение гранул;

3) агрегация тромбоцитов.

В течение нескольких секунд тромбоциты адгезируют на нитях коллагена в со судистом субэндотелии. Это взаимодействие опосредуется фактором Виллебран да, адгезивный гликоиротеин которого позволяет тромбоцитам оставаться при крепленными к сосудистой стенке, несмотря на значительные изменения в про свете кровеносного сосуда (рис. 54-2). Именно фактор Виллебранда выполняет задачу образования связи между рецептором тромбоцита и субэндотелиальными фибриллами коллагена. Процесс адгезии тромбоцитов с последующей продук цией и секрецией медиаторов представлен па рис. 54-1.

Активация и секреция тромбоцитов, как и других клеток, регулируются из менением уровня циклических нуклеотмдов, притока ионов кальция, гидролиза мембранных фосфолипидов и фосфорилироианием определенных внутриклеточ ных белков. Соответствующие пути представлены на рис. 54-3 и 54-4. Связыва ние агонистов, таких как адреналин, коллаген или тромбин, поверхностными рецепторами тромбоцитов активирует два мембранных фермента: фосфолипазы С и Аа. Эти ферменты катализируют высвобождение арахидоновой кислоты из 4-77 Активация / Секреция Фактор Va Тромбоспондин ФР Адгезия Агрегация Рис. 54-1. Схематическое изображе ние основных этапов первичного гемостаза. Вначале происходят ад гезия тромбоцитов, их взаимодейст вие с сосудистым субэндотелием, Фактор Виллебранда в дальнейшем — их активация и секреция (показаны некоторые про ГП Mb — Ща дукты секреции) и наконец связы вание активированных тромбоцитов в процессе их агрегации на адге зивном монослое.

АДФ — аденозиндифосфат, ФР •- фак тор роста (производное тромбоцитов).

Рис. 54-2. Молекулярные основы адгезии и агрегации тромбоцитов.

Тромбоцит Адгезии тромбоцитов на сосудистом Фибриноген субэндотелии способствует фактор Вилленбранда, который образует мос тик между нитями коллагена сосудис той стенки и рецепторами гликопро теина Ib (ГШЬ) на тромбоцитах. Ана логичным образом агрегация тромбо цитов опосредуется фибриногеном, ко торый связывает конъюгированные тромбоциты через рецепторный комп лекс гликопротеина fib и Ilia (ГПНЬ— Ша).

двух основных мембранных фосфолипидов: фосфатидилинозитола и фосфатидил холина. Первоначально небольшое количество высвобождаемой арахидоновой кислоты превращается в тромбоксан А2 (ТХАг), который в свою очередь может активизировать фосфолипазу С. Синтез ТХАг из арахидоновой кислоты опосре дован ферментом циклоксигеназой (см. рис. 54-3). Активность этого фермента ингибируетсн ацетилсалициловой кислотой и нестероидными противовоспалитель Рис. 54-3. Синтез тромбоксана А:. Арахидоновая кислота и тромбоцитах и простациклина (PGb) в клетках эндотелия. Циклооксигеназа Эндопероксидазы (PGG2.

Тромбоксан- Простациклин синтетаза Хсинтетаза Простациклин (PGI2) Тромбоксан Аг I б-Кето/PGFu Тромбоксан Вг (клетки эндотелия) (тромбоциты) Деформация, ТХА2 мобильность гранулы *JUUU Легкая цепь миозина *• Секреция ['ис. 54-4. Биохимические основы активации и секреции тромбоцитов. Связы нание агонистов, таких как тромбин, адреналин или коллаген, с последующим запуском Серии механизмов гидролиза мембранных фосфолигтидов,• ингибиро вание аденилатциклазы усиления внутриклеточного транспорта кальция и фосфо рилирования жизненно важных внутриклеточных белков. В результате гранулы деформируются, движутся в направлении системы транспортных каналов, про дуцируются медиаторы, подобные тромбоксану Аг, и секретируются гранулы.

PGU-- простациклин, АС — аденилатциклаза, G — гуаниннуклеотидсвязывающии бе лок;

Р1Р2 — фосфатидилинозитол 4,5-бифосфат, PLC — фосфолипаза С, ТХА 2 - тром боксан А 2. DAG — диацидглицерол, PLA 2 - • фосфолипаза А 2, PC— фосфатидилхолин.

• АА — арахидоновая кислота, СО — ииклоксигеназа, 1Рз — инозитолтрифосфат, сАМР — циклический аденозинмонофосфат, Са-СМ — комплекс Са —' модулин Са, М1.СК — киназа легкой цепи миозина.

4* ными средствами. Подавление синтеза ТХАа служит в целом причиной кровоте чения, а также основой для действия некоторых препаратов, обладающих тром болитическими свойствами.

Гидролиз мембранного фосфолипида фосфатидилинозитола 4,5-бифосфата приводит к образованию диацилглицерола и инозитола трифосфата, играющего решающую роль в метаболизме тромбоцитов. Инозитола трифосфат опосредует поступление кальция в цитозол и тромбоцитов и стимулирует фосфорилирование легких цепей миозина. Последний взаимодействует с актином и тем самым спо собствует высвобождению гранул и изменению формы тромбоцитов. Диацилгли нерол активирует протеинкиназу С, которая в свою очередь фосфорилирует протеин с относительной молекулярной массой 47 000, контролирующий секрецию гранул тромбоцитов.

Известен четко сбалансированный механизм контроля за скоростью и сте пенью активации тромбоцитов (см. рис. 54-3). Тромбоксан А2. продукт арахи доновой кислоты тромбоцитов, усиливает активность фосфолипазы С, стимули рующей активацию и секрецию тромбоцитов. В противоположность этому про стациклин (PGI 2 ), продукт арахидоновой кислоты эндотелиалыюй клетки, по давляет активность фосфолипазы С путем повышения уровня внутриклеточного чАМФ, ингибирующего активацию тромбоцитов. Подобные механизмы регуляции активности и секреции происходят и в других клетках.

Вслед за активацией тромбоциты секретируют в плазму содержимое своих гранул. Эндогликозидазы и ферменты, расщепляющие гепарин, высвобождаются из лизосом, кальций, серотонин и аденозина дифосфат (АДФ) — из плотных гранул, а ряд белков, включая фактор Виллебранда, фибронектин, тромбоспон дин и гепариннейтрализующий протеин (фактор IV тромбоцитов) — из альфа гранул. Секретируемый АДФ модифицирует поверхность тромбоцитов таким образом, что фибриноген может прикрепляться к комплексу, состоящему из мем бранных гликопротеинов l i b и I l i a, и связывать соседние тромбоциты с закры вающей дефект гемостатической пробкой (см. рис. 54-2). Активное участие в восстановительном процессе принимает производный тромбоцитов фактор роста, еще один протеин, синтезируемый альфа-гранулами и стимулирующий рост и миграцию фибробластов, а также клеток гладкой мускулатуры сосудистой стенки.

В процессе формирования тромбоцитарной пробки при первичном гемостазе коагуляционные. белки плазмы активируются, инициируя вторичный гемостаз.

Общая схема коагуляции, включая роль разнообразных ингибиторов, представ лена на рис. 54-5. Процесс коагуляции можно представить фрагментарно в виде серии реакций (рис. 54-6), заканчивающихся продукцией количества тромбина, достаточного для превращения небольшой части.фибриногена плазмы в фибрин.

Каждая реакция требует образования поверхностного комплекса, превращения неактивных белков-предшественников в активные протеазы путем ограниченного протеолиза и регулируется кофакторами плазмы и клеток и ионами кальция.

В процессе р е а к ц и и 1, внутренней или контактной фазы коагуляции, три белка плазмы, а именно фактор Хагемана (фактор XII), высокомолекуляр ный кининоген и прекалликреип, образуют комплекс с коллагеном сосудистого субэндотелия. После связывания с кининогеном фактор XII медленно превращает ся в активную протеазу (XII а), превращающую в свою очередь прекалликреип в калликреин, а фактор XI в его активную форму XI а. Калликреин ускоряет превращение фактора XII в XII а, в то время как XI а участвует в последующей реакции коагуляции.

Р е а к ц и я 2 обеспечивает второй путь коагуляции путем превращения фактора VII в активную протеазу. В этом внешнем, или зависимом от тканевого фактора, процессе образуется комплекс, между фактором V I I, ионами кальция и тканевым фактором, а распределенный по всей клеточной поверхности липо протеин подвергается воздействию вслед за повреждением клетки. Фактор VII и три других белка коагуляции, а именно факторы II (протромбин), IX и X, для проявления биологической активности нуждаются в присутствии кальция и вита мина К. Эти белки синтезируются в печени, в которой витамин К-зависимая карбоксилаза катализирует особую посттрансляционную модификацию путем до полнительного присоединения второй карбоксильной группы к определенным остаткам глутаминовой кислоты. Пары этих остатков ди-у-карбоксиглутаминовой Контактная система XII — * ХИа \ HMWK Гвпа ин Ан"т^мбин " Р" Тканевой РК Xla щЛ|Щ]]Д|»-»_ поверхности фактор VII ^ VIII a N Фибриноген 2+ / P L, Ca Протромбин Тромбин,..•9 Va, 2+ Активный _ PL, Ca белок С ' Мономер фибрина Полимер фибрина 1 XI.I.

Тромбин Перекрестно связанный фибрин Рис. 54-5. Диаграмма клинически важных реакций коагуляции крови.

Неактивированные, или белки-предшественники обозначены римскими цифрами, а актив ная форма — римскими цифрами с добавлением общепринятого символа «а». Пред ставлено два независимых пути активации: контактная и опосредованная тканевым фактором, или внешняя, системы. Обе реакции приводят к активации фактора X и про дукции тромбина, далее следует превращение фибриногена в фибрин. Регуляция этих реакций осуществляется антитромбином, образующим комплекс со всеми, относимыми к серинпротеазам, факторами, за исключением фактора VII, и системой белок С — белок S, инактивирующей факторы V и VIII.

HMWK — высокомолекулярный кининоген, РК — прекалликреин, PL — фосфолипид, ТМ — тромбомодулин.

Реакция Реакция Реакция Реакция Рис. 54-6. Основные реакции коагуляции. Они реализуются через образование комплексов, поверхностных ферментов,, кофакторов.

РК — прекалликреин, К — калликреин, HMWK — высокомолекулярный кининоген, TF — тканевой фактор, РТ — протромбин, Т — тромбин, ломаная линия Gla (ди-у-карбокси глутаминовая кислота), содержащая домены факторов VII, IX, X, Ха и РТ, которые связывают С а 2 + и фосфолипиды, штриховая линия — белки, адгезирующие на поверх ности путем гидрофобного взаимодействия.

кислоты (Gla) связывают кальций, который прикрепляет эти белки к отрицатель но заряженным поверхностным фосфолипидам. Подавление этой посттрансля ционной модификации синтеза белка с помощью антагонистов витамина К (на пример, варфарина) составляет основу большинства видов антикоагулянтной терапии.

В р е а к ц и и 3 фактор X активируется протеазами, синтезированными а процессе двух предыдущих реакций. При этом образуется кальций- и линидза висимый комплекс между факторами V I I I, IX и X. Внутри этого комплекса фак тор IX первым превращается в IX а с помощью фактора XI а, образующегося в процессе реакции 1. Затем фактор X активируется с помощью фактора IX а при содействии фактора VIII. С другой стороны, фактор X может быть активирован непосредственно фактором VII а, появляющимся в результате реакции 2. Акти вация фактора X обеспечивает важную связь между внутренним и внешним механизмами коагуляции (см. рис. 54-5).

Р е а к ц и я 4, завершающая процесс, заключается в превращении про тромбина в тромбин в присутствии фактора V, кальция и фосфолипида. Несмот ря на то что превращение протромбина может происходить на разных поверх ностях, богатых фосфолипидами, оно в несколько тысяч раз усиливается на по верхности активированных тромбоцитов. Тромбин как продукт этой реакции обладает многочисленными функциями в гемостазе. Несмотря на то что его основ ная рать в гемостазе сводится к превращению фибриногена в фибрин, он акти вирует также факторы V, V I I I и XIII и стимулирует агрегацию и секрецию тром боцитов. Вслед за высвобождением фибриноиептидов А и В из альфа- и бета-це пей фибриногена модифицированная молекула, называемая мономером фибрина, полимеризуется в нерастворимый гель. Полимер фибрина при этом стабилизи руется с помощью перекрестно связанных отдельных цепей фактора XIII а (плаз менная трансглутаминаза).

Процесс восстановления сосудов начинается непосредственно после образо вания гемостатической пробки. Тканевой п-тазминоген-активатор (ТПА) диф фундирует из эндотелиальных клеток и превращает плазминоген, адсорбирован ный на фибриновом сгустке, в плазмин (рис. 54-7). Затем плазмин способствует разрушению фибринового полимера на небольшие фрагменты, которые фагоци тируются и элиминируются клетками моноци.тарно-макрофагальной системы. Не смотря на то что плазмин также может разрушать фибриноген, реакция остается локальной в связи с тем, что: 1) ТПА более эффективно активирует плазмино Рис. 54-7. Схематическое изображение фибрино лиза.

ТРА (тканевой активатор илазминогена), отделяю щийся от клеток эндотелия, представляет собой часть фибринового сгустка и ак тивирует плазминоген в плазмин. Некоторое количе ство свободного плазмина образует комплекс с а2Р (ингибитор а2-нлазмина).

Фибрин распадается на низ комолекулярные фрагменты (FDP).

ion. адсорбированный на фибриновом сгустке;

2) некоторое количество плазми на, поступающее в кровоток, быстро связывается и нейтрализуется аг-плазми нозым ингибитором. Значение этого ингибитора подтверждается тем, что при его отсутствии у больного отмечается тенденция к неконтролируемым фибринолизу и кровотечениям.

Как уже было упомянуто, система коагуляции плазмы четко регулируется таким образом, что только небольшое количество каждого фермента коагуляции превращается в активную форму, а гемостатическая пробка ограничивается локализацией дефекта. Значение регуляции велико, поскольку 1 мл крови обла дает достаточным потенциалом, чтобы коагулировать весь фибриноген в орга низме в течение 10—15 с. Жидкое состояние крови поддерживается кровотоком как таковым, в связи с чем уменьшается концентрация реактантов, адсорбцией факторов коагуляции на поверхности клеток и активностью многочисленных ингибиторов плазмы. Антитромбин, а также белки С и S основные ингибиторы, помогающие регулировать реакции коагуляции.

Эти ингибиторы обладают разными механизмами действия. Антитромбин формирует комплексы со всеми, относимыми к серин-протеазам, факторами коа гуляции, за исключением фактора VII (см. рис. 54-5). Скорость образования комплекса увеличивается под влиянием гепарина и гепаринподобных молекул на поверхности эндотелиальных клеток. Способность гепарина усиливать актив ность антитромбина служит основой его антикоагулянтного действия. Белок С превращается в активную протеазу с помощью тромбина после его связывания на эндотелиальной клетке с-белком, называемым тромбомодулином. Затем акти вированная форма белка С инактивирует два плазменных кофактора V и V I I I, тем самым замедляя две основные реакции коагуляции. Белок С может также стимулировать высвобождение тканевого активатора плазминогена из эндоте лиальных клеток. Ингибиторная функция белка С усиливается под влиянием белка S. Таким образом можно предположить, что снижение уровня антитром бина или белков С и S либо нефункционирующие молекулы приводят к состоянию гиперкоагуляции или претромбоза.

Эти биохимические механизмы коагуляции крови принято рассматривать как унифицированный процесс. В действительности же механизм свертывания крови варьирует в зависимости от локализации дефекта. Кроме того, отмечаются не которые различия между гемостатическими пробками, образующимися в резуль тате либо физиологической реакции на повреждение, либо патологического тром боза. Чтобы подчеркнуть сходство, тромбоз часто описывают как коагуляцию без учета конкретного места и времени. Гемостатическая пробка или тромбы, которые образуются в венах с медленным кровотоком, богаты фибрином и эрит роцитами, но содержат относительно мало тромбоцитов. Их часто называют красными тромбами, в связи с тем, что они образуются во время операций и в патологических участках. Рыхлые хвосты этих тромбов, которые обычно форми руются в венах ног, могут отрываться и вызывать эмболию сосудов малого круга кровообращения. С другой стороны, сгустки, образованные в артериях в усло виях ускоренного кровотока, состоят преимущественно из тромбоцитов и неболь шого количества фибрина. Эти белые тромбы легко отделяются от артериальной стенки, поэтому могут вызвать эмболию в отдаленном участке и служить причи ной временной или устойчивой ишемии. Это особенно типично для сосудов мозга и сетчатой оболочки и может привести к временной неврологической дисфункции (преходящее нарушение мозгового кровообращения), включая временную одно стороннюю слепоту (преходящая слепота), или к инсульту. Наконец, накапли ваются данные о том, что инфаркт миокарда в большинстве случаев обусловлен тромбами, образующимися в атеросклеротически измененных коронарных ар териях.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 23 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.