авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 23 |

«КНИГА 2 Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh ...»

-- [ Страница 5 ] --

Клиническая оценка История болезни. Некоторые фрагменты анамнеза имеют особое значение, поскольку позволяют определить, обусловлено кровотечение скорее нарушением гемостаза, нежели местным анатомическим дефектом. Данные анамнеза могут служить ключом к разгадке повторных случаев кровотечений на фоне общей Т а б л и ц а 54-1. Дифференциальная диагностика первичных и вторичных нарушений гемостаза Первичный п-мостич Основные диагностиче- Вторичный гемостаз ские критерии (дефект громбоцитои) {белки млгимы) Начало кровотечения Сразу после травмы Замедленное кровотечение после травмы (через несколько часов или дней) Место кровотечения Преимущественно поверх- Глубокое (суставы, мыш ностное (кожа, слизи- цы, забрюшинное про стые оболочки, полость странство) носа, желудочно-кишеч ный тракт и мочеполо вые пути) Данные клинического Петехии, экхимозы Гематомы, гемартрозы осмотра. Аутоеомно-доминантный. Аутосомный или связан Семейный анамнез тип наследования ный с Х-хромосомой ре цессивный тип наследо вания Реакция лечении Немедленная, эффективно Необходима поддержива местное воздействие ющая системная тера пия картины гемостатического стресса, в частности при удалении зуба, родах или малых хирургических операциях. Особое внимание следует обратить на обширные кровотечения, при которых требуется немедленное переливание крови. Семейная форма кровотечений и множественная локализация кровотечений, не связанных с травмой или хирургическим вмешательством, позволяют предположить систем ное заболевание. Даже если кровотечение может быть умеренным или в семейном анамнезе отсутствуют указания на них, они не исключают врожденной формы нарушения гемостаза.

Анализ.тромбоцитов или факторов системы коагуляции плазмы позволяет судить о локализации дефекта (табл. 54-1). При нарушениях функции тромбо цитов кровотечение обычно локализуется в поверхностных слоях кожи и слизис тых оболочках, происходит непосредственно после травмы или операции и легко купируется. В противоположность этому кровотечение при вторичном нарушении гемостаза или коагуляции плазмы регистрируется через несколько часов или дней после повреждения и не купируется при местном лечении. Такие кровотече ния большей частью происходят в глубоко расположенных тканях, мышцах, сус тавах или полостях организма.

Фискальное обследование. В сочетании с данными анализа физикальное обследование помогает оценить статус больного с нарушениями гемостаза. Чаще всего кровоизлияния происходят в кожу и слизистые оболочки. Скопление крови в коже называют п у р п у р о й и подразделяют в зависимости от места крово течения. Так, точечные геморрагии в дерме, обусловленные пропотеванием эрит роцитов через стенку капилляров, называют п е т е х и я м и, для этого состояния типична выраженная тромбоиитопения. Большие скопления кропи в подкожной ткани, обусловленные ее подтеканием из малых артериол и венул, называю.!

э к х и м оз а м и или г е м а т о м ;

i м и, если они расположены в более глубоких слоях и пальпируются. Они бывают общим проявлением дефекта тромбоцитом и образуются при незначительной трапме. Наряду с этим встречаются другт изменения в коже и слизистых оболочках, например расширение капилляров.

или т е л е а н г и э к т а з и и, которые могут стать причиной кровотечения при отсутствии нарушения гемостаза. И, наконец, утрата соединительной ткани, под держивающей капилляры и Малые вены, в связи с возрастным усилением лом кости поверхностных сосудов, например на тыльной поверхности кистей, приво дит к кровоизлияниям в подкожные ткани: с е н и л ь н а я. и л и с т а. р ч е Т а б л и ц а 54-2. Причины тромбоцитопении Тромбоцнтоиоиия клинические проявления ОСНПВНЫе МСХ11НИ1МЫ рл.'ШИТИН Инфильтрация костного мозга (опухолевый Снижение продукции мегакарио цитов н костном мозге рост, фиброз) Недостаточность функции костного мозга (апластическая, гипопластическая анемия) Секвестрация циркулирующих Гипертрофия селезенки (опухоль, портальная тромбоцитов селезенкой гипертензия) Усиленное разрушение тромбо- Разрушение неиммунной природы цитов в периферической крови Сосудистое протезирование, протез сердеч ного клапана Диссеминированная внутрисосудистая коа гуляция Сепсис Васкулит Разрушение иммунной природы Аутоантитела к антигенам тромбоцитов Антитела, ассоциированные с приемом ле карственных средств Циркулирующие иммунные комплексы (сис темная красная волчанка, вирусные бо лезни, бактериальный сепсис) е к а я, п у р п у р а. Меноррагия (гиперменорея), представляющая одну из серьезных гинекологических проблем, также может сопровождаться выраженной тромбонитрпенией или дисфункцией тромбоцитогз. Кроме того, у некоторых боль ных с первичными нарушениями гемостаза, особенно при болезни Виллебранда, могут рецидивировать желудочно-кишечные кровотечения.

Как уже упоминалось, кровотечения в полости тела, забрюшинное простран ство и полость суставов • - это проявления нарушений в системе коагуляции плазмы. Повторное кровотечение в полость сустава может быть причиной утол щения синовиальной оболочки, хронического воспаления, скопления жидкости, что может обусловить эрозию суставного хряща и привести к хронической дефор мации суставов с ограничением их подвижности. Подобные деформации обычно встречаются при дефиците факторов V I I I и IX, двух связанных с полом заболе ваний, относящихся к гемофилии. По непонятным причинам гемартроз значи тельно реже встречается при других нарушениях в системе коагуляции плазмы.

Скопление крови в полостях и мягких тканях может быть причиной вторичного некроза или сдавления нерва. Забрюшинные гематомы могут сдавливать бед ренный нерв, а большие скопления слабокоагулированной крови в мягких тканях могут иногда симулировать опухоль (псевдоопухолевый синдром). Следует от метить два наиболее угрожающих жизни больного места кровотечений: рото глотку, поскольку это сопряжено с риском для дыхательных путей, и ЦНС. Внут ричерепные кровоизлияния - это одна из причин смерти больного с тяжелыми нарушениями процессов коагуляции.

Лабораторные методы исследования. К основным скринирующим методам при первичном гемостазе относятся: 1) о ц е н к а в р е м е н и к р о в о т е ч е н и я (оценка функции тромбоцитов);

2 ) п о д с ч е т ч и с л а т р о м б о ц и т о в. Последний метод особенно полезен, поскольку прост в выполнении и кор релирует с проявлением кровотечения. В норме число тромбоцитов в перифери ческой крови составляет 150—450 • Ю'/т. Пели их число превышает 100- 10 /л, у больного отсутствует клиническая симптоматика и время кровотечения оста ется в пределах нормы. Число тромбоцитов 50 — 100- 10'7л служит причиной умеренного удлинения времени кровотечения, что происходит только при серьез Т а б л и ц а 54-3. Нарушения первичного гемостаза Тип нарушений Клинические проявления Дефекты адгезии тромбоцитов Болезнь Виллебранда Синдром Бернара -Сулье (отсутствие в тромбоцитах гликопротеина Ib) Дефекты агрегации тромбоцитов Тромбастения Глакцманна (отсутствие гликопротеина lib — Ilia) Дефекты высвобождения 'медиаторов Снижение активности циклооксигеназы Связь с приемом лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота, несте роидные противовоспалительные пре параты) Наследственные заболевания Дефекты, связанные с депонированием Уремия гранул ной травме или другом стрессовом состоянии. У больных с числом тромбоцитов менее 50 • 10э/л отмечаются незначительные кровоизлияния в виде кожной пур пуры при необширной травме и кровотечения при повреждении слизистых обо лочек. И, наконец, при числе тромбоцитов менее 20- 10*/л отмечается выражен ная тенденция к спонтанным кровотечениям обычно в виде петехий, при этом может произойти внутричерепное кровоизлияние и кровоизлияние в другие внут ренние органы. Основные причины тромбоцитопении представлены в табл. 54-2.

При качественных изменениях тромбоцитов их число может быть не измене но, но удлиняется время кровотечения (табл. 54-3). Несмотря на то что время кровотечения у некоторых больных составляет более 10 мин, риск кровотечений у них невелик, он не повышается до тех пор, пока время кровотечения не превы сит 15-20 мин. Если неизвестен дефект в первичном гемостазе, необходимо провести специальное исследование с тем, чтобы определить причину дисфункции тромбоцитов. Точный диагноз имеет жизненно оажное значение, поскольку боль ные с нарушением первичного гемостаза нуждаются в переливании тромбоци тарной массы, фракций плазмы, а также в лечении кортикостероидами в зави симости от природы дефекта.

Функционально плазменные факторы коагуляции оценивают с помощью таких лабораторных тестов, как частичное (парциальное) тромбонластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время и количество фибриногена (см. рис. 54-5, табл. 54-4). Частичное тромбопластиновое время свидетельствует о внутренней функциональной недостаточности системы коагуляции и адекват ности факторов X I I, высокомолекулярного кининогена, прекалликреина, факторов XI, IX и V I I I. Протромбиновое время определяет внешний (не свойственный), или тканевой, факторзависимый путь коагуляции. Оба теста позволяют оценить общие механизмы коагуляции, включая все реакции, происходящие после акти вации фактора X. Необходимость в специфическом методе оценки превращения фибриногена в фибрин появляется в том случае, если одновременно удлиняется частичное тромбопластиновое и протромбиновое время;

в этом случае определяют либо тромбиновое время, либо уровень фибриногена. Тест на зависимый от фак тора XIII перекрестно связанный фибрин, например определение времени рас творения сгустка в 5 М растворе мочевины, следует проводить, если протромби новое и частичное тромбопластиновое время соответствует норме, но в анамнезе имеются указания на кровотечения. Фи бри политическую систему оценивают по скорости лизиса сгустков цельной крови или эуглобулиновой фракции плазмы, а также уровню а-плазминового ингибитора. Если при проведении любого теста определяются изменения, то выяснить природу дефекта помогают специфические методы.

Не существует клинических тестов для прогнозирования гинеркоа! улнпин или претромботических нарушений, несмотря на то что в настоящее время в ис Т а б л и ц а 54-4. Корреляция нарушений в системе вторичного гемостаза с показателями теста коагуляции Нарушения в системе гемостаза Дефект факторов коагуляции Удлинение частичного тромбо- Отсутствие клинически выраженного крово течения (факторы XII, высокомолекулярный пластинового времени кининоген, прекалликреин) Умеренное или ускоренное кровотечение (фак тор XI) Быстрое острое кровотечение (факторы VIII и IX) Удлинение протромбинового вре- Дефицит фактора V I I мени Дефицит витамина К (ранний период) После приема антикоагулянта Удлинение частичного тромбо- Дефицит факторов II, V или X пластинового времени Дефицит витамина К (поздний период) После приема антикоагулянта 11ролонгированное тромбиновое Умеренное или ускоренное кровотечение (афибриногенемия) время Быстрое острое кровотечение (дисфибрино генемия) Гепаринподобные ингибиторы Растворимость сгустка в 5М Дефицит фактора X I I I Активность ингибиторов или дефект пере растворе мочевины крестного связывания Быстрый лизис сгустка а2-Плазминовый ингибитор следовательских лабораториях разработаны методы измерения малых пептидов, или ферментингибиторных комплексов, вырабатываемых в процессе коагуляции.

Например, радиоиммунный метод предназначен для опенки фибриноиептидов А и В, комплекса тромбин - антитромбин и отщепляющихся фрагментов про тромбина. У больных в состоянии претромботических нарушений и с тромбо эмболией повышен уровень этих продуктов. В настоящее время при подозрении у больного на гиперкоагуляцию необходимо проводить специфические тесты для скрининга ряда известных дефектов. Общепринятые методы исследования по зволяют идентифицировать 10—20 % случаев семейного тромбоза, что состав ляет лишь небольшую часть больных, обратившихся к врачу по поводу тромбо эмболии.

Синдромы ингибирования или циркулирующие антикоагулянты встречаются при наличии антител, снижающих активность фактора коагуляции. Нередко они служат причиной кровотечения, при котором требуется проведение специализи рованных диагностических методов. Участие ингибиторов наиболее вероятно, если показатели не нормализуются при переливании больному плазмы здорового человека. Выработка антител к специфическим факторам коагуляции происхо дит: 1) у женщин в послеродовом периоде;

2) у больных с аутоиммунными бо лезнями, при системной красной волчанке;

3) у больных, принимающих пеницил лин или стрептомицин;

4) у лиц преклонного возраста. Кроме того, антитела ингибиторы вырабатываются у 10 20 % больных с тяжелой формой гемофилии, которым неоднократно была перелита плазма. У некоторых больных, особенно при системной красной волчанке, определяются неспецифические формы антител актикоагулянтов, нарушающие фосфолипидопосредованное связывание факторов коагуляции и удлиняют протромбиновое и частичное тромбопластиновое время, но не служат причиной клинических проявлений кровотечения. Иногда у больных обнаруживают ингибиторы, которые не являются антителами. Например, у не которых больных, у которых в крови циркулируют мукополисахариды с гепарин подобной активностью, также отмечается тенденция к клинически проявляющим ся кровотечениям.

Список литературы Bloom A. L., Thomas D. P. (eds). Haemostasis and Thrombosis. — London: Chur chill-Livingstone, 1981.

Colman R. W. et al. (eds). Hemostasis and Thrombosis: A Basic Principles and Clinical Practice. — Philadelphia: Lippincott, 1982.

Handin R. I. Hemorrhagic Disorders II. Platelets and purpura. — In: Hematolo gy/Ed. W. Beck. — 4th ed. — Cambridge: MIT Press, 1985, pp. 433-456.

Rosenberg R. D. Hemorrhagic disorders I. Protein interactions in the clotting mechanism. — In: Hematology/Ed. W. Beck. — 4th ed. — Cambridge: MIT Press, 1985. pp. 401—431.

Г Л А В А УВЕЛИЧЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И СЕЛЕЗЕНКИ Бартон Ф. Хейнес (Barton F. Haynes) Лимфатические узлы и селезенка составляют основную часть периферической иммунной системы и увеличиваются в размере при различных инфекциях, опу холях, аутоиммунных и метаболических нарушениях. Увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия) и селезенки (спленомегалия) относится к общим кли ническим признакам, которые могут обусловить выполнение многочисленных диа гностических и терапевтических процедур. В настоящей главе преследуется цель ознакомить с этими двумя компонентами иммунной системы и осветить клини ческую картину и диагностическую оценку больных с лимфаденопатией и спле номегалией.

Структура и функция лимфатических узлов Лимфатические узлы представляют собой периферические лимфоидные орга ны, соединенные с циркуляцией афферентными и эфферентными лимфатическими сосудами (рис. 55-1) и.посткапиллярными венулами. Определенные типы клеток поддерживают каркас и строму лимфатического узла. Фибробласты доминируют в капсуле и трабекулах. Производные фибробластов, выполняющие вспомога тельную роль, ретикулярные клетки обнаруживаются в В-клеточных зонах кост номозгового происхождения (фолликулы и герминативные, или зародышевые, центры). Тканевые макрофаги, составляющие единую клеточную систему с цир куляцией моноцитами, в норме распределены повсеместно по лимфатическому узлу. К корковому слою примыкают ретикулярные клетки, называемые дендрит ными, и островковые, или клетки Лангерганса;

оба типа клеток представляют специализированные нефагоцитирующие la-несущие клетки костномозгового про исхождения, участвующие вместе с макрофагами в презентации антигена на тимусзависимые (Т) и тимуснезависимые (В) клетки. Корковый слой содержит лимфатические фолликулы с герминативными центрами, в которых локализуются В-клеточные зоны лимфатического узла (см. рис. 55-1). Первичные лимфатиче ские фолликулы заселяются IgM- и IgD-несущими В-клетками и Т4 ^-клетками (хелперы/индукторы) еще до антигенного стимула. Вторичные лимфатические фолликулы образуются в результате антигенной стимуляции и содержат во внеш нем, или покровном, слое IgM- и IgD-несушие В-клетки, а в зародышевом центре (внутренняя зона) — активированные В-клетки, макрофаги, ретикулярные клетки и рассеянные Т4+-клетки (Т-хелперы). Области между первичными и вторичными фолликулами (межфолликулярная зона) и внутри мозгового слоя относятся к Т-клеточной (паракортикальная) зоне. В лимфатическом узле большинство Т-кле + ток (примерно 80%). имеет фенотип Т4, относящийся к Т-хелперам, другая часть Т-клеток (примерно 20%) имеет фенотип Т8 +, относящийся к Т-супрес сорам/цитотоксическим клеткам.

К наиболее важным факторам, обусловливающим состав и распределение лимфоидных клеток в лимфатическом узле, относятся: 1) генерация de novo T Рис. 55-1. Схематическое Паракортикальная Т-клеточная зона изображение структуры лимфатического узла. Первичный фолликул ' ^ в В-клеточной зон Кора Лимфоциты поступают в узел через афферентные (А).

ii выводятся из него через 1А эфферентные (Э) лимфати- псула ческие сосуды. В-клеточная Вторичный фолликул Трабекула зона — это первичные и вто- (В-клеточная зона) ричные фолликулы в коре с зародышевым центром' лимфатического узла, Т клетки концентрируются в паракортикальной области.

оаой слой Медуллярный синус и В-клеток памяти путем пролиферации антигенстимулированных предшествен ников;

2) селективная рециркуляция и возврат иммунокомпетентных клеток в лимфатический узел из системной циркуляции. Транспорт через лимфатический узел осуществляется в двух главных направлениях (см. рис. 55-1). По афферент ным сосудам лимфа, содержащая лимфоциты, макрофаги и антигены, поступает в узел через субкапсулярное пространство, дренирует паракортикальный и моз говой слои, скапливаясь в мозговых синусах, чтобы в последующем поступить в эфферентные сосуды и покинуть лимфатический узел. Вилочковые Т- и В-клет ки костного мозга с периферической кровью поступают в лимфатические узлы через посткапиллярные венулы, связываясь со специфическими рецепторами на клетках сосудистого эндотелия венул. После стимуляции антигеном и клональ ного роста, сенсибилизированные Т- и В-клетки, а также секретирующие антитела плазматические клетки удаляются из лимфатического узла в составе эфферент ной лимфы и далее через грудной лимфатический проток поступают в перифе рическую кровь.

Функция лимфатических узлов опосредована активностью макрофагов, Т- и В-клеток, контактирующих с антигеном и синтезирующих специализированные структуры, оптимально усиливающие взаимодействие макрофагов, что в норме обеспечивает эффективное распознавание антигена, активацию клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа и в конечном счете элиминацию анти гена.

Увеличение лимфатических узлов может быть обусловлено: 1) увеличением числа доброкачественных лимфоцитов и макрофагов в процессе иммунного от вета на антиген;

2) инфильтрацией воспалительными клетками при инфекциях, при которых в процесс вовлекаются лимфатические узлы (лимфаденит);

3) про лиферацией in situ злокачественных лимфоцитов и макрофагов;

4) инфильтра цией узлов метастатическими злокачественными клетками;

5) инфильтрацией лимфатических узлов макрофагами, нагруженными продуктами метаболизма при болезнях накопления липидов.

В норме при иммунной реакции антигенная стимуляция макрофагов и лим фоцитов в лимфатических узлах заметно влияет на транспорт лимфоцитов. К од ному из наиболее ранних признаков воздействия антигена относится усиление кровотока через вовлеченный в процесс лимфатический узел, который в период стимуляции антигеном увеличивается в 10—25 раз по сравнению с нормой. Скоп лению лимфоцитов в антигенстимулированных узлах способствуют увеличение их миграции через узел, уменьшение оттока из него лимфоцитов и пролиферация отвечающих Т- и В-клеток. Лимфатический узел может, таким образом, в 15 раз превышать нормальные размеры через 5—10 дней после антигенной стимуляции.

Болезни, сопровождающиеся лимфаденопатией В норме у взрослых паховые узлы могут пальпироваться, а их размеры до стигают обычно '/г—2" см. В других участках тела меньший размер лимфатиче ских узлов обусловлен перенесенной инфекцией: они могут соответствовать нор ме. Необходимость в обследовании больного с увеличением лимфатических узлов возникает в тех случаях, когда у него обнаруживают новые узлы (один или бо лее) диаметром 1 см и более и врачу неизвестно, связано ли их появление с рцтч установленной причиной. Однако это не вполне устойчивый критерий, и при опре деленных условиях вновь появляющиеся множественные или единичные узлы не могут гарантировать соответствующий результат обследования. К основным фак торам, определяющим диагностическую ценность факта увеличения лимфатиче ских узлов, относятся: I) возраст больного;

2) физикальные характеристики лимфатического узла;

3) локализация узла;

4) клинический фон, ассоциирован ный с лимфаденопатией. Обычно лимфаденопатия отражает процесс заболевания скорее у взрослых, чем у детей, так как последние реагируют на минимальные стимулы лимфоидной гиперплазией. У больных в возрасте до 30 лет лимфадено патия доброкачественна примерно в 80 % случаев, у больных в возрасте старше 50 лет она доброкачественна лишь в 40 % случаев.

Клинические характеристики периферических лимфатических узлов играют особую роль. При лимфоме они обычно подвижны, плотные, спаяны один, с дру гим и безболезненны. Узлы, вовлекаемые в процесс при метастазировании карци номы, обычно плотные и фиксируются к прилежащей ткани. При острых инфекциях пальпируемые узлы болезненны, расположены асимметрично, спаяны, при этом возможно развитие эритематоза кожных покровов.

Не менее важны и клинические проявления, ассоциированные с лимфадено патией. Так, известен случай, когда у студента младшего курса колледжа лихо радочное состояние сопровождалось увеличением лимфатических узлов, что рас ценили как синдром инфекционного мононуклеоза. У гомосексуалистов, больных гемофилией, а также при длительном внутривенном введении лекарственных средств системная лимфаденопатия рассматривается как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД, AIDS), или AIDS-подобный синдром.

Локализация увеличенных лимфатических узлов может оказаться важным критерием при диагностике заболеваний. Задние шейные узлы часто увеличива ются при инфекции волосистой части кожи головы, токсоплазмозе и краснухе, в то время как увеличение передних (околоушные) предполагает инфекцию век и конъюнктивальной оболочки. При лимфоме в процесс могут вовлекаться все группы шейных узлов, в том числе задние околоушные и затылочные. Нагноение увеличенных шейных узлов происходит при микобактериальном лимфадените (скрофула, или туберкулезный шейный лимфаденит). Одностороннее увеличение шейных или нижнечелюстных лимфатических узлов предполагает лимфому или опухоль нелимфоидной природы в области головы и шеи. Надключичные и рас положенные в области лестничной мышцы лимфатические узлы обычно увеличи ваются в связи с метастазированием опухоли, локализованной в грудной полости или в желудочно-кишечном тракте или в связи с лимфомой. Узел Вирхова пред ставляет собой увеличенный слева надключичный лимфатический узел, инфиль трированный клетками метастазирующей опухоли, как правило, происходящей из желудочно-кишечного тракта. Одностороннее увеличение эпитрохлеарного узла обусловлено инфекцией кисти руки, двустороннее его увеличение связано с сар коидозом, туляремией или вторичным сифилисом.

Односторонняя аксиллярная аденопатия (увеличение подмышечных лимфа тических узлов) может встретиться при грудной карциноме, лимфоме, инфекции рук, болезни от кошачьих царапин и бруцеллезе.

Двустороннее увеличение паховых узлов может свидетельствовать о венери ческом заболевании, однако паховая лимфогрануле.ма (lymphogranuloma vene reum) и сифилис сопровождаются односторонней паховой аденопатией. Про грессивное увеличение пахового лимфатического узла, без явных признаков ин фекции предполагает злокачественную опухоль. Вовлечение в процесс бедренного лимфатического узла свидетельствует о пастереллезе и лимфоме.

К симптомам, вызывающим подозрение на расширение лимфатических узлов корня лёгкого или в области средостения, относятся кашель или затрудненное дыхание, обусловленные сдавленном дыхательных путей, рецидивирующее сдав ление нерва гортани, что сопровождается охриплостью голоса, паралич диафраг мы, дисфагия со сдавленном пищеводи, припухлость шеи, лица или области плеча в результате сдавления верхней полой или надключичной вены. Двусторонняя аденопатия средостения наиболее типична для лимфомы, особенно для узлового склероза по типу болезни Ходжкина. Односторонняя прикорневая аденонатия ПО указывает на высокую вероятность развития метастазирующеи карциномы (обыч но легкого), в то время как двусторонняя чаще бывает доброкачественной и связана с саркондозом, туберкулезом и системной грибковой инфекцией. Бес симптомная двусторонняя прикорневая аденопатия или связанная с узлоиатой эритемой или увеитом почти всегда обусловлена саркоидозом. Связь двусторон ней прикорневой аденопатии с передней медиастиналыюй массой, плевральным выпотом или легочной массой предполагает новообразование.

Увеличенные забрюшинные и внутрибрюшинные лимфатические узлы обычно не бывают связанными с воспалением, но часто обусловлены лимфомой или дру гой опухолью. Туберкулез может быть причиной брыжеечного лимфаденита с обширным нагноением, а иногда и обызвествлением лимфатических узлов.

Некоторые заболевания, ассоциированные с увеличением лимфатических узлов, перечислены в табл. 55-1. Их подразделяют на шесть основных категорий:

инфекции, болезни иммунной системы, злокачественные опухоли, эндокринные заболевания, болезни накопления липидов и смешанные.

Клинические проявления инфекций весьма разнообразны.' поэтому их рас сматривают в соответствии с типом инфекционного агента. К наиболее известным вирусным инфекциям, ассоциирующимся с системной лимфаденопатией, относят инфекционный мононуклеоз, вызываемый вирусом Эпстайна — Барр. Ряд других вирусных заболеваний, включая вирусный гепатит, цитомегаловирусную инфек цию, краснуху и грипп, может сопровождаться клиническими синдромами, сход ными с обусловленными инфицированием вирусом Эпстайна - Барр. Было уста новлено, что С П И Д вызывает ретоовирус человека, Т-клеточный лимфотропный вирус человека типа I I I (HTLV I I I ), называемый также вирусом, ассоциирован ным с лимфаденопатией (LAV). При синдроме HTLV Ш/ЬАУ-ассоциированной лимфаденопатии в процесс вовлекаются группы шейных, подмышечных и заты лочных узлов.

Хронические бактериальные и грибковые инфекции могут вызвать значитель ное увеличение лимфатических узлов без признаков местного воспаления. Бо лезнь от кошачьих царапин представляет собой региональный лимфаденит, раз вившийся примерно через 2 нед после повреждения. Вовлекаемые в процесс лимфатические узлы обеспечивают дренаж лимфы через участок травмы, что приводит к аденопатии верхней конечности, как правило, в 50 % случаев. Первич ные грибковые инфекции легких (кокцидиомидомикоз, гистоплазмоз) могут быть причиной прикорневой аденопатии. Острые и хронические заболевания, обуслов ленные микобактериями, паразитами и спирохетой, при которых возможна им мунная реакция клеточного или гуморального типа, проявляются системным или регионарным увеличением лимфатических узлов. Фактически любое заболевание с иммунной клеточной активацией (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, сывороточная болезнь, реакция на лекарственные средства, такие как дифенилгидантоин, ангиоиммунобластная лимфаденопатия) может быть связано с регионарной или системной аденопатией. Увеличение лимфатического узла.при опухоли может быть вызвано его вовлечением в опухолевый рост, лимфоидной гиперплазией в ответ на опухоль или тем и другим. Генерализованная лимфо идная гиперплазия может встречаться при гипертиреозе. У больных с болезнью накопления липидов, например с болезнью Гоше или Нимана — Пика, также могут увеличиться лимфатические узлы, особенно внутрибрюшные, что обуслов лено скоплением в них нагруженных липидами макрофагов.

Известен ряд заболеваний неясной этиологии, связанных с лимфнденопатией, которая бывает основным проявлением многих из них. При саркоидозе чаше всего увеличиваются лимфатические узлы, особенно в шейной, паховой и плече вой областях. Несмотря на то что гигантская гиперплазия фолликулов отмеча ется в лимфатических узлах вне грудной области, в 70 % случаев в процесс во влекаются медиастинальные и прикорневые узлы. При синусном гистионитозе массивное увеличение шейных узлов, часто связанное с генерализованной лим фаденопатией, сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом. У больных с эксфо лиатнвным дерматитом или другими кожными синдромами отмечают увеличение поверхностных лимфатических узлов (так называемый дерматоиатический лим фаденит), обычно регрессирующих при разрешении дерматита. Лимфатические узлы вовлекаются в процесс примерно в 30 % случаев первичного и вторичного амилоидоза, значительно реже амилоидная лимфаденопатия выступает в каче Т а б л и ц а 55-1. Заболевания, сопровождающиеся увеличением лимфатических узлов Клинические формы заболеваний Болезни Инфекции Вирусные инфекции [инфекционный гепатит, инфек ционный мононуклеоз (цитомегаловирус, Эпстай на — Барр вирус), СПИД, краснуха, ветряная оспа — опоясывающий лишай, осна| Бактериальные инфекции (стрептококковые, стафи лококковые, бруцеллез, туляремия, листериоз, пастереллез, гемофилии, болезнь от кошачьих царапин) Грибковые инфекции (кокцидиоидомикоз, гистоплаз моз) Хламидиоз (трахома) Инфекции, вызванные микобактериями (туберкулез, лепра) Паразитарные инфекции (трипаносомоз, микро филариоз, токсоплазмоз) Инфекции, вызванные спирохетой [сифилис, фрам безия, эндемический (тропический) сифилис, леп тоспироз) Ревматоидный артрит Болезни иммунной сис Системная красная волчанка темы Дерматомиозит Сывороточная болезнь Реакция на лекарственные средства (дифенилгидан тоин, гидралазин, аллопуринол) Ангиоиммунобластная лимфаденопатия Злокачественные новооб- Болезни крови (ходжкинская лимфома, острый и хронический, Т- и В-, миелоидный и моноцитарный разования лейкоз, лимфома, злокачественный гистиоцитоз) Метастазы опухоли в лимфатический узел (мела нома, саркома Капоши, нейробластома, семинома, опухоль легкого, молочной железы, предстатель ной, почек, головы и шеи, желудочно-кишечного тракта) Эндокринные болезни Гипертиреоз Болезни накопления липи- Синдромы Гоше и Нимана — Пика дов Комбинированные состоя- Гигантская гиперплазия фолликулов лимфатическо ния, болезни неясной го узла этиологии Синусный гистиоцитоз Дерматопатический лимфаденит Саркоидоз Амилоидоз Кожно-слизистый синдром Лимфоматоидный гранулематоз Многоочаговый, обусловленный островковыми клет ками (Лангерганса;

эозинофильный) грануле ст'ве главного признака. Механизм увеличения лимфатических узлов при ами лочдозе состоит в скоплении внеклеточной массы амилоидных фибрилл, сдавли вающих и нарушающих архитектуру узла.

К о ж н о - с л и з и с т ы й с и н д р о м (болезнь Кавасаки), системная лим фаденопатия, распознают по лихорадке, конъюнктивиту, эритеме языка с высту мающими сосочками («земляничный», или малиновый, язык), экзантеме с ше лушением ладонных и подошвенных поверхностей, а также по увеличению шей ных лимфатических узлов.

Л и м ф о м а т о и д н ы й г р а н у л е м а т о з характеризуется ангиоцентри ческими и анпювазивными полиморфными клеточными инфильтратами, состоя щими из атипичных лимфоцитов и макрофагов, в разных органах (легкие, кожа, ЦНС). Болезнь проявляется как воспалительным гранулематозным, так и лим фопролиферативным процессом с прогрессирующим развитием лимфомы почти в 50 % случаев. Лимфаденопатия в стадии предлимфомы встречается в 40 % слу чаев, при этом в процесс вовлекаются основные внутригрудные узлы, в то время как периферическая аденопатия встречается значительно реже (в 10 % случаев).

Ангиоиммунобластная лимфаденопатия сопровождается лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, поли клональной гипергаммаглобулинемией, а также гемолитической анемией, поло жительной при пробе Кумбса. Ее не считают злокачественным заболеванием, несмотря на то что у 35 % больных она трансформируется в В-клеточную лим фому.

Заболевания, характеризующиеся доброкачественной и злокачественной про лиферацией тканевых макрофагов (гистиоциты) или специализированными клет ками, производными клеток костного мозга, называемыми клетками Лангерганса, получили название г и с т и о ц и т о з о в, или г и с т и о ц и т о з а X. В послед нее время этими терминами обозначают ряд заболеваний, в том числе одно- и мно гоочаговую эозинофильную гранулему, синдром Хенда-Шюллера — Крисчена, болезнь Леттерера — Сиве и опухоль, представленную недифференцированными гистиоцитами. Относительно недавно стали считать, что идентификация клетки Лангерганса в качестве преобладающей в эозинофильной гранулеме указывает на ускоренное обратное развитие этих синдромов.

Общепринятым термином для обозначения эозинофильной гранулемы стал термин « о б у с л о в л е н н ы й к л е т к а м и Л а н г е р г а н с а (эозино ф и л ь н ы й ) г р а н у л е м а т о з ». Термин «гистиоцитоз X» несколько устарел, так как под ним подразумевают спектр нарушений, относимых как к эозинофиль ному гранулематозу, так и к злокачественному лимфопролиферативному забо леванию.

Классическая триада с и н д р о м а Х е н д а - Ш ю л л е р а — К р и с ч е н а (экзофтальм, несахарный диабет, деструкция костей черепа) встречается у 25 % больных с многоочаговой эозинофильной гранулемой, но может встречаться и при злокачественной лимфоме и саркоме. Болезнь Леттерера — Сиве, острый клинический синдром неясной этиологии у детей, проявляется гепатоспленоме галией, лимфаденопатией, геморрагическим диатезом, анемией (как правило, не семейной), генерализованной гиперплазией тканевых макрофагов в разных органах. В настоящее время существует мнение, что болезнь Леттерера — Сиве представляет собой необычную форму злокачественной лимфомы и отличается от эозинофильной гранулемы.

Гистологически было выявлено, что гранулематоз, обусловленный клетками Лангерганса, представлен скоплениями зрелых эозинофилов и собственно клетками Лангерганса. Последние относятся к клеткам костного мозга и в норме распределены среди эпидермальных клеток кожи и реже в В-клеточной зоне лимфатического узла, а также мозгового слоя вилочковой железы. Клетки Лангерганса содержат особые цитоплазматические гранулы (гранулы Бирбека), АТФ и а-нафтилацетатэкстразу. Поверхностными маркерами служат антигены II класса главного комплекса гистосовместимости (la-подобные) и Тб-антиген, экспрессируемый также на незрелые тимоциты кортикального слоя вилочковой железы.

О д н о о ч а г о в ы й э о з и н о ф и л ь н ы й г р а н у л е м а т о з — доброка чественное заболевание детей и подростков, преимущественно мальчиков.

Иногда заболевают лица в возрасте 60—70 лет. В этом случае появляется со литарный остеолитический очаг в области бедра, черепа, позвонков, ребер, иногда костей малого таза. Поскольку соответствующие лабораторные анома лии при этом практически не встречаются, диагноз одноочагового, обусловлен ного клетками Лангерганса, гранул'ематоза устанавливают на основании данных биопсии участка лизиса костной ткани. Методом выбора при лечении служит иссечение или выскабливание пораженной ткани. В редких случаях, когда рана расположена в недоступной области, например в области шейных позвонков, назначают облучение в умеренных дозах (300—600 рад). После первичного сканирования и радиографического исследования костей с целью определения стадии заболевания необходимо обследование с 6-месячными интервалами в течение 3 лет. Если в течение 12 мес после установления диагноза дополни тельных нарушений не регистрируют, то дальнейшее развитие процесса мало вероятно.

Многоочаговый, обусловленный клетками Лангерган са ( э о з и н о ф и л ь н ы й ) г р а н у л е м а т о з обычно встречается в детском возрасте. Он характеризуется множественными поражениями костей, включая и не вполне типичные, расположенные в области стоп и кистей.

Преходящие или постоянные проявления несахарного диабета, обусловлен ного гранулематозным процессом в гипоталамусе, отмечаются у,'/з больных, у 20 % развивается гепатомегалия, у 30 % — спленомегалия и у половины про исходит очаговое или генерализованное увеличение лимфатических узлов.

В процесс могут вовлекаться кожа, женские половые органы, десны, легкие, вилочковая железа. Диагностическую ценность имеет биопсия, поскольку лабо раторные методы исследования редко помогают установить диагноз. Несмотря на то что заболевание в целом доброкачественное, наиболее эффективным лечением служат небольшие или умеренные дозы метотрексата, прелнизолона или винбластина, что, как правило, сопровождается регрессией процесса.

Клиническое обследование больного с лимфаденопатией Детальное физикальное обследование больного, включая пальпацию и оценку состояния лимфатических узлов, необходимо для получения ценной ин формации, на которой основаны диагностика и подходы к лечению. К обще принятым критериям оценки лимфатических узлов следует отнести их величину, локализацию, консистенцию и степень подвижности каждого узла. При обследо вании шейных узлов врач может находиться позади или спереди сидящего больного с тем, чтобы пальпировать ткани шеи и исследовать в определенной последовательности разные группы узлов. Подбородочные узлы расположены по средней и боковой линиям, подчелюстные узлы — ближе к углу челюсти, лимфатические узлы шеи (яремные) находятся вдоль верхнего края грудино ключично-сосцевидной мышцы, надключичные — позади средней части ключицы.

Подзатылочные узлы локализуются в области верхушки заднего шейного тре угольника, а расположенные впереди ушной раковины и задней — впереди и позади наружного уха соответственно. Центральные подмышечные узлы лока лизованы у средней линии грудной стенки в подмышечной ямке, боковые под мышечные узлы — вблизи к верхнему отделу плечевой кости вдоль аксиллярной вены, они легче пальпируются, если больной поднимет руку. Подлопаточные узлы пальпируются под передним краем широкой мышцы спины, а грудные — ниже бокового края большой грудной мышцы. Подключичные узлы локализо ваны под дистальным концом ключицы, локтевые — примерно в 3 см от середины плечевого мыщелка. Пальпации локтевых узлов способствует перекрестная пальпация этой области в направлении спереди назад. Увеличенные внутри брюшинные узлы довольно сложно пальпировать, это удается в том случае, если брюшная полость у больного неглубокая. Оценить узлы в тазовой области можно, глубоко пальпируя нижнюю часть живота вращающим (покатывание) движением пальцев через верхний край входа в таз.

Оценивают лимфаденопатию в соответствии с локализацией узлов и клини ческими симптомами. Увеличенные надключичные узлы появляются при лимфоме, опухоли в желудочно-кишечном тракте или в грудной полости, при которых следует назначать биопсию. Острое начало шейной лимфаденоиатии у лиц мо лодого возраста при отсутствии инфекции в области головы и шеи заставляет думать об инфекционном мононуклеозе. При стойком увеличении шейных узлов и отсутствии инфекции вирусом Эпстайна—Барр и цитомегаловирусом, ток соплазмоза, при отрицательных кожной пробе с PPD и данных рентгенографии грудной клетки необходима биопсия лимфатического узла, чтобы не пропус тить лимфому, саркоидоз, карциному и другие заболевания, перечисленные в табл. 55-1.

Односторонняя шейная аденоиатия служит основанием для исследования ЛОР-органов на предмет выявления злокачественного новообразования. В бес симптомных случаях с персистирующеи подмышечной и/или паховой аденопатиеи необходимо получить биоптат. При лихорадке и конституциональной симпто матике причиной может быть синдром, подобный инфекционному мононуклеозу, который следует распознать до проведения биопсии.

Генерализованное увеличение лимфатических узлов может быть следствием системных инфекций, приема лекарственных средств, опухоли или одного из сис темных синдромов лимфаденопатии. История болезни и физикальное обследова ние могут помочь в разгадке этих состояний и определении методов клиниче ских исследований (развернутый анализ крови, посев крови, рентгенография органов грудной клетки, серологические тесты, кожные пробы). При стойкой аденопатии, при которой не удается идентифицировать ее причину, необходимо произвести биопсию лимфатического узла. При этом исследуемую ткань подвер гают специальной обработке с тем, чтобы выявить соответствующие микроор ганизмы, типировать в замороженной в жидком азоте ткани лимфоциты или провести другие специальные диагностические пробы для определения фенотипа злокачественной клетки, а также приготовить стандартные препараты. Инфор мативность этого метода велика: результаты биопсии позволяют установить диаг ноз п 50—60 % случаев. Примерно у 25 % больных с недиагностируемым по результатам биопсии заболеванием в течение года развивается опухоль (обычно лимфома). Наряду с этим может появиться необходимость в повторной био псии, если симптоматика и увеличение лимфатических узлов персистируют.

Термин « а т и п и ч е с к а я г и п е р п л а з и я л и м ф а т и ч е с к о г о у з л а» не отражает ни клиническую, ни патологическую картину, но им обозна чают случаи заболевания, при которых патологоанатом выдвигает концепцию развития неоплазии, но не может однозначно диагностировать лимфому. По скольку у 30 % больных, у которых результаты биопсии позволяют диагности ровать атипическую гиперплазию, в последующем развивается лимфома, повтсо ную биопсию рекомендуется проводить в более поздние сроки, особенно при стойком увеличении лимфатических узлов. Аспирационная (пункционная) био пеня представляет собой безопасный метод для первоначальной оценки по верхностной аденопатии. Несмотря на то что аспирация ткани лимфатического узла помогает в диагностике метастазирующей опухоли или инфекции, ее редко используют с целью диагностики лимфомы и других гематологических опухолей.

Структура и функция селезенки Селезенка -- лимфоретикулярный орган, выполняющий по крайней мере четыре основные физиологические функции. Во-первых, это орган иммунной сис темы, способствующий элиминации микроорганизмов и антигенов из перифери ческой крови и генерации гуморальных и клеточных факторов иммунной реакции на чужеродные антигены. Во-вторых, селезенка участвует в выделении и уда лении здоровых и аномальных клеток крови. В-третьих, сосудистая сеть селе зенки играет определенную роль в регуляции портального кровотока. В-четвертых, хотя в норме у взрослых местом гемопоэза служит костный мозг, при некоторых патологических состояниях, связанных с замещением или сверхстимуляцией костного мозга, селезенка становится местом экстра медуллярного гемопоэза.

В селезенке различают две основные зоны, а именно красную и белую пуль пу (рис. 55-2). Красная пульпа содержит заполненные кровью синусы и тяжи ретикулоэндотелиальных клеток, белая пульпа — расположенные в центре арте риолы, окруженные плотно упакованными малыми лимфоцитами, которые фено типически соответствуют Т4 + -хелиерным Т-лимфоцитам. Непосредственно к Т клеточной периартериолярной границе примыкает фолликулярная зона лимфо цитов, зародышевые центры которой состоят из В-клеток и макрофагов. Отда ленная от центра часть белой пульпы В-клеточного слоя называется маргиналь ной зоной, которая плавно переходит в красную пульпу.

Кровоснабжение и кровоток селезенки' уникальны, а ее анатомия позволяет Центральная артерия Вторичный фолликул Первичный фолликул с зародышевым центром (В-клеточная зона) в В-клеточной зоне Т-клеточная зона Маргинальная лимфоидная зона Артериальные капилляры Синус пульпы ]~Синус пульпы Тяж пульт Тяж венозная система селезенки Рис. 55-2. Схематическое изображение структуры селезенки.

Селезенка состоит из множественных зон красной и белой пульпы, сконцентриро ванных вокруг ветвей селезеночной артерии, которую называют центральной. Белая пульпа — это лимфоидная зона, красная пульпа включает в себя синусы и тяжи пульпы.

В-клеточная зона — это первичные и вторичные фолликулы и маргинальная лимфоидная зона, Т-клеточная зона — это лимфоидные клетки вокруг фолликулов и артериальных капилляров (с разрешения Videback и др.).

предопределить возможные отклонения в этой системе (см. рис. 55-2). Кровь поступает в селезенку по селезеночной артерии, которая разделяется на ветви, проникающие в селезенку по ходу 'соединительнотканных тяжей, называемых трабекулами. Из трабекулярной ветви кровь поступает в более узкую артерию, называемую центральной, а из нее—в артериальные капилляры. Периартерио лярная Т-клеточная зона, окруженная В-клеточными фолликулами, находится вокруг артериальных сосудов до тех пор, пока они не перейдут в малые артерио лы. Кровь из центральных артериол через артериальные капилляры поступает в венулы, а затем в селезеночные вены. Центральные артериолы также входят в ограниченные макрофагами синусы красной пульпы и волокнистую сетчатую структуру, образованную ретикулоэндотелиальными клетками и тканевыми макро фагами и называемую тяжами пульпы. Из синусов красной пульпы и тяжей пульпы кровь переходит непосредственно в венозную систему селезенки. В про цессе прохождения из центральной артерии в тяжи пульпы с последующим пассажем в синусы эритроциты концентрируются, образуя богатые макрофагами тяжи пульпы. В норме циркулирующие эритроциты накапливаются в тяжах пуль пы, а затем через небольшие отверстия в эндотелии синусов переходят в синусы красной пульпы, а затем в венозную систему селезенки. Скопление эритроцитов в тяжах пульпы с последующим пассажем через небольшие щели в синусы на зывается их кондиционированием. Вплоть до утраты жизнеспособности такие эритроциты становятся малодеформируемыми и не способны переходить в синусы;

они задерживаются в тяжах пульпы и фагоцитируются макрофагами — процесс, получивший название отбора. Частицы эритроцитов, например ядерный материл (тельца Хауэлла - Жолли), денатурированный гемоглобин (тельца Гейнпа) или малярийные паразиты могут при пассаже эритроцитов из тяжей пульпы в синусы захватываться и задерживаться в селезенке, а остальные эритроциты возвра щаются в кровеносное русло -- процесс, называемый вдавлением.

Большинство механизмов развития спленомегалии связано с чрезмерным усилением функции селезенки. Несмотря на то что существует целый ряд забо леваний, сопровождающихся увеличением селезенки, следует назвать шесть ос новных патофизиологических механизмов спленомегалии: 1) гиперплазия ретику лоэндотелиальной или иммунной системы, в частности, при инфекциях (бакте риальный эндокардит) или заболеваниях иммунной системы (синдром Фелти);

гиперплазия ретикулоэндотелия происходит при заболеваниях, сопровождающих ся разрушением аномальных эритроцитов, например при наследственном сферо цитозе, талассемии или в раннем периоде развития серповидно-клеточной ане мии;

2) изменение кровотока в селезенке при циррозе печени, тромбозе сосудов селезенки, печени или воротной вены;

3) злокачественные новообразования, при которых селезенка вовлекается в процесс первично, например при лимфоме или ангиосаркоме, либо вторично (при лейкозах и метастазах солидных опухолей);

4) состояния, приводящие к экстрамедуллярному гемопоэзу в селезенке (миелоид ная метаплазия или другие проявления синдрома миелофтиза);

5) инфильтрация селезенки аномальными структурами при амилоидозе и болезни Гоше;

6) повреж дения, сопровождающиеся заполнением полостей (гемангиома или киста).

Заболевания, сопровождающиеся увеличением селезенки Целый ряд заболеваний связан с увеличением клеточной массы и усилением васкуляризации селезенки (табл. 55-2). Увеличение числа клеток при инфекциях обусловлено пролиферацией лимфоцитов и макрофагов красной и белой пульпы.

Силеномегалию довольно часто определяют при острых системных бактериальных инфекциях. Инфекционные гранулемы при микобактериальных и грибковых ин фекциях образуются и в красной, и в белой пульпе. При заболеваниях, связанных с нарушением иммунорегуляции, таких как ревматоидный артрит и системная красная волчанка, спленомегалия часто бывает обусловлена лимфоидной гипер плазией на фоне увеличения лимфоидных фолликулов белой пульпы и числа плазматических клеток и макрофагов вокруг артериол красной пульпы и ее тя жей. Увеличение размеров селезенки в связи с аномальным кровотоком в ней обычно встречается при хроническом застое крови в результате повышения дав ления в воротной вене или ее обструкции. С и н д р о м Б а н т и — э т о за с т о й н а я с п л е н о м е г а л и я с гиперспленией, обусловленной циррозом и портальной гипертензией, гистологически проявляющаяся застоем в красной пульпе со скоплением и концентрацией эритроцитов в расширенных тяжах и синусах. При застойной спленомегалии гиперплазия ретикулоэндотелия сопро вождается пролиферацией клеток в тяжах и синусах красной пульпы. При со стояниях, обусловленных аномалией эритроцитов, например при наследственном сфероцитозе, селезенка увеличивается в результате скопления аномальных кле ток в синусах и тяжах пульпы из-за неподвижности эритроцитов и снижения их способности мигрировать сквозь эндотелий синусов красной пульпы.

Миелосклероз с миелоидной метаплазией характеризуется синусоидальным экстрамедуллярным гемопоэзом с вовлечением всех трех миелоидных клеточных линий, что приводит к расширению и растягиванию синусов пульпы. При вто ричном экстрамедуллярном гемопоэзе, например при синдроме миелофтиза, в процесс вовлекаются клетки лишь одной или двух линий, особенно эритроциты.


Злокачественные инфильтративные болезни могут быть причиной очагового или генерализованного увеличения лимфоидных клеток белой пульпы, например при болезни Ходжкина и лимфоцитарной лимфоме, или инфильтрации опухолевыми клетками красной пульпы при хроническом гранулоцитарном лейкозе, остром лейкозе, системном поражении тучных клеток и метастазирующей карциноме.

Инфильтративные процессы в селезенке при болезнях Гоше и Нимана--Пика приводят к спленомегалии за счет увеличения числа гистиоцитов. Тиреотокси коз может быть связан с увеличением размеров селезенки и обычно обуслов лен ТТГ-индуцированной лимфоидной гиперплазией. При саркоидозе при чиной спленомегалии служит развитие зон пролиферативного (гранул«матоз ное) воспаления лимфоидной ткани белой пульпы. Аневризма селезеночной артерии может быть причиной до сих пор необъяснимых симптомов спленомега лии, судорог и болей в левом верхнем отделе брюшной полости;

кальцифициро ванное кольцо в месте локализации селезенки можно увидеть на рентгенограмме.

Степень спленомегалии варьирует в зависимости от нозологической формы.

Т а б л и ц а 55-2. Заболевания, сопровождающиеся спленомегалией Группы заболеваний Клинические формы I. Инфекции Инфекционный мононуклеоз Бактериальная септицемия Бактериальный эндокардит Туберкулез Малярия Лейшманиоз Трипаносомоз Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) Вирусный гепатит Врожденный сифилис Абсцесс селезенки Диссеминированный гистоплазмоз П. Заболевания, обуслов- Ревматоидный артрит (синдром Фелти) ленные нарушением Системная красная волчанка иммунорегуляции Иммунные гемолитические анемии Ангиоиммунобластная лимфаденопатия Синдром сывороточной болезни, обусловленной прие мом лекарственных средств Иммунные тромбоцит- и нейтропения III. Заболевания, обуслов- Постнекротический цирроз и цирроз Лаэннека ленные нарушением Обструкция печеночной вены кровотока в селезенке Шистосомоз печени' Обструкция портальной вены или кавернозная трансформация синуса Обструкция селезеночной вены Хроническая застойная сердечная недостаточность Аневризма селезеночной артерии IV. Заболевания, обуслов- Сфероцитоз ленные аномалией 'Серповидно-клеточная болезнь эритроцитов Овалоцитоз Талассемия V. Инфильтративные бо- Доброкачественные [амилоидоз, болезни Гоше, Ни лезни селезенки мана—Пика, синдром Гурлера, болезнь Танжера (синдром Фредериксона), многоочаговый Лангер ганс-клеточный (эозинофильн-ый) гранулематоз, экстрамедуллярный гемопоэз, гамартома, фибро ма, гемангиома, лимфангиома, киста селезенки Злокачественные [лейкозы, лимфомы, болезнь Ходж кина (лимфогранулематоз), первичная опухоль селезенки, ангиосаркома, метастазирующие опу холи,1 миелопролиферативный синдром] VI. Смешанные формы или Идиопатическая спленомегалия болезни неясной этио- Тиреотоксикоз Железодефицитная анемия Саркоидоз Бериллиоз Слабое или средней степени увеличение селезенки встречается при хроническом застое в печени, обусловленной застойной сердечной недостаточностью, при острой малярии, тифозной лихорадке, бактериальном эндокардите, системной красной волчанке, ревматоидном артрите и малой талассемии. Умеренно селе зенка увеличивается при гепатите, циррозе, лимфомах, инфекционном моно нуклеозе, гемолитической анемии, абсцессах и инфарктах селезенки, амилоидозе.

Массивную спленомегалию регистрируют при хроническом миелолейкозе, идио магической миелоидной метаплазии с миелофиброзом, волосатоклеточном лей козе, болезнях Гоше и Нимана—Пика, саркоидозё, большой талассемии, хро нической малярии, наследственном сифилисе, лейшманиозе и некоторых случаях обструкции воротной вены.

Диагностическая оценка больного со спленомегалией В норме размеры селезенки составляют около 12 см в длину и 7 см в ши рину и она, как правило, не пальпируется. Из-за наклонной ориентации селе зенки по отношению к брюшной полости ее длинная ось расположена кзади и параллельно X ребру по среднеключичной линии, а широкая часть локализована между IX и XI ребрами. Таким образом, для того чтобы выявить приглушенность перкуторного звука, больного следует положить на правый бок;

IX межреберный промежуток определяют по верхушке лопаточной кости, расположенной в VII межреберном промежутке. Притупленность перкуторного звука кнаружи от IX и XI межреберных промежутков предполагает спленомегалию, хотя не исключено, что подобный звук может быть обусловлен жидкостью в желудке или экскрементами в толстом кишечнике. Верхний левый квадрант живота пальпируют правой рукой у лежащего на спине или правом боку больного. Левой рукой врач охватывает участок ниже грудной клетки и одновременно ниже ребер сзади. При пальпации селезенки больного просят глубоко вдохнуть, что позволяет врачу ощутить нижний край увеличенного органа. Для того чтобы определить массивную спленомегалию, пальпацию следует начинать с нижних отделов брюшной полости, постепенно переводя руку в левый верхний квадрант живота.

Выявить спленомегалию средней или умеренной степени особенно сложно у тучных больных. Наряду с пальпацией используют такие методы, как сканиро вание печени и селезенки с помощью 9ЭТс-коллоида, компьютеризированная осевая томография и ультразвуковое сканирование левого верхнего квадранта.

Все эти три метода позволяют выявить кисту, инфаркт, опухоль селезенки или сопутствующие нарушения, обусловленные ее наследственными заболеваниями, а также остаточные явления после ее разрыва (сштеноз).

При осмотре больного со спленомегалией целесообразно определить, свя зана ли она с острым или подострым состоянием или с хроническим. Острые боли в левом верхнем квадранте брюшной полости с болезненностью в области локализации селезенки предполагают субкапсулярную гематому, разрыв или ин фаркт селезенки. Разрыв с гематомой чаще обусловлены прямой травмой селе зенки или другими травмами, но могут сопровождать и инфекции, в том число малярию, тиф, инфицирование вирусом. Эпстайна-Барр (инфекционный моно нуклеоз). Инфаркты селезенки, обусловленные либо аномалией эритроцитов in situ (При серповидно-клеточной болезни), либо эмболией (при муральном тромбозе, миксоме предсердия, вегетациях на клапанах сердца), можно обычно определить с помощью сканирования или артериографии. К нетипичным острым нарушениям относятся диффузное метастазирующее поражение селезенки и ге моррагическая киста.

Острые лихорадочные состояния, ассоциирующиеся со спленомегалией, мо гут быть обусловлены бактериальным эндокардитом, синдромом инфекционного мононуклеоза, туберкулезом и гистоплазмозом. При лихорадке, периферической аденопатии и спленомегалии с высыпаниями или без них либо с артралгией следует предположить, кроме инфекционного мононуклеоза. саркоидоз, болезнь Холжкина, болезни соединительной ткани (коллагенозы), например системную красную волчанку, или сывороточную болезнь.

Остро протекающие заболевания, сопровождающиеся спленомегалией и при знаками анемии с кровотечением или без него, предполагают аутоиммунную ге молитическую анемию, миелопролиферативный синдром или острый лейкоз.

Спленомегалия на фоне признаков хронического заболевания предполагает широкий спектр нарушений, многие из которых перечислены в табл. 55-2. Бо лезни печени с портальной гипертензией — пример общей этиологии развития гпленомегалии. Следует иметь в виду, застойная енленомегалия, обусловленная болезнью печени, тромбозом воротной или селезеночной вены, часто бывает бессимптомной. Необходимо обратить внимание на клинические данные при ревматоидном артрите и лейкопению, на основании которых можно заподозрить синдром Фелти. При лимфаденопатии следует предположить хронический лим фолейкоз или лимфому. Гиперволемия (плетора) и увеличенный показатель ге матокрита бывают при истинной полицитемии или хроническом заболевании легких с недостаточностью правых отделов сердца и застойной спленомега лией. Уменьшение массы тела или другие признаки хронического заболевания позволяют думать о лейкозе или миелопролиферативном синдроме, а также о гемоглобинопатиях. Пункционная биопсия костного мозга может способство вать диагностике лейкоза и лимфомы, болезней накопления, диссеминированных грибковых и микобактериальных инфекций, метастазирующих опухолей и амило идоза.

Иногда с целью оценки процесса спленомегалии показаны лапаротомия или спленэктомия. Однако решить вопрос о проведении диагностической лапаротомии у больного с необъяснимой епленомегалией довольно сложно, поэтому врач дол жен учитывать возраст больного, клиническую симптоматику, изменение данных лабораторных анализов. В одной из групп обследованных у 3 % первокурсников колледжа пальпировалась увеличенная селезенка, однако в последующие 6 лет у них не было отмечено повышенного риска развития какого-либо заболевания.

В другой группе лиц (в возрасте старше 49 лет), перенесших силенэктомию при недиагностированной спленомегалии и симптомах хронических заболеваний, диаг ноз основного заболевания был установлен в большинстве случаев именно в результате спленэктомии.

Гиперспленизм Термин «гиперспленизм» применим для ряда клинических состояний, при которых в селезенку поступает избыточное количество эритроцитов, гранулоци тов и тромбоцитов из общего кровотока. Механизмы, ответственные за процесс удаления форменных элементов крови, включают, во-первых, усиление выведения клеток в результате аномалии гемодинамики в селезенку, во-вторых, продукцию антител к эритроцитам, гранулоцитам и тромбоцитам, вследствие чего клетки становятся более уязвимы для элиминации макрофагами селезенки. Так воз никают ситуации, когда застойные явления в селезенке вызывают сладж-синд ром, т. с. повышенную агрегацию форменных элементов крови в синусах и тя жах красной пульпы. Все это приводит к заметному концентрированию клеток крови, их гипоксии и в конечном счете способствует фагоцитозу макрофагами тяжей пульпы. К основным критериям, позволяющим диагностировать гипер спленизм, относятся: I) спленомегалия;

2) разрушение в селезенке одной или более клеточных линий периферической крови;

3) не измененный или гимерпла стический костный мозг на фоне дефицита клеточного состава в сосудистом русле;


4) вариабельная продукция значительного числа клеток-предшественников, что приводит к ретикулезу, увеличению числа палочкоядерных нейтрофилов или юных форм тромбоцитов.

Лечение при гиперсиленизме предусматривает прежде всего коррекцию ос новного заболевания или патофизиологического процесса. Если эта задача не разрешима, показана спленэктомия (см. далее показания к этой операции).

Гипоспленизм Термины «гипоспления» или «аспления» используют для обозначения дис функции селезенки. В качестве причли гипоспленизма называют спленэктомию.

врожденное отсутствие селезенки,.серповидно-клеточную анемию у ребенка в возрасте старше 5 лет (с явлениями аутоспленэктомии, обусловленной повтор ными инфарктами) и облучение селезенки. При серповидно-клеточной анемии и постоянно пальпируемой селезенке у больного в возрасте старше 5 лет пред полагают альфа-талассемию. К типичным признакам, указывающим на сни жение функции селезенки, относятся изменения периферической кропи: идро содержащие эритроциты, тельца Жолли и Гейнца, шиловидные эритроциты.

После спленэктомии или при функциональной асплении (например, при серповидно-клеточной болезни) у больных отмечают предрасположенность к бактериальным инфекциям, часто, агрессивным, представляющим угрозу для жизни, особенно это относится к инфекциям, вызванным инкапсулированными микроорганизмами (пневмококки, нейссерии, кишечная и гемофильная палочки).

Полагают, что тяжесть заболевании обусловлена снижением или отсутствием фильтрующей функции селезенки, направленной на элиминацию покрытых ан тителами бактерий, а также снижением продукции антител к igG и IgM (опсо нины), необходимых для связывания бактерий. Больных с гипоспленизмом я возрасте старше 2 лет рекомендуется иммунизировать пневмококковой вакци ной до проведения операции спленэктомии. Изменения периферической крови (тельца Жолли), представляющие собой проявление гипоспленизма,. на фоне нор мального или увеличенного размера селезенки предполагают инфильтративное заболевание, например ангиосаркому селезенки.

Показания к спленэктомии Травма селезенки, будь то тупая травма в результате несчастного случая или повреждения при хирургическом вмешательстве, служит в большинстве случаев показанием к спленэктомии. Поэтапная лапаротомия со спленэктомией остается основной диагностической процедурой на ранней стадии лимфогрануле матоза (болезнь Ходжкина) у большинства больных, которым обычно назначают только рентгенотерапию. При невозможности поставить диагноз с помощью дру гих диагностических методов некоторым больным с идиопатической формой спленомегалии производят силенэктомию, однако и в этом случае необходимы серьезные обоснования. Гиперспленизм при лнмфомах может стать причиной пер систирующих цитопений и в ряде случаев реакции больного на спленэктомию.

Спленэктомия оказывается эффективной при волосато-клеточном лейкозе В-типа часто в сочетании с гиперспленизмом, при этом наступает ремиссия с 5-летним сроком выживаемости у 50 % больных.

При синдроме Фелти (ревматоидный артрит и гиперспленизм) и.болезни Гоше спленэктомия показана в том случае, если увеличение селезенки приводит к симптоматической неитропении или другим осложнениям гиперевденизма. Им мунная тромбоцитопеническая пурпура, нерсистирующая на фоне медикаментоз ной терапии, может смениться после спленэктомии улучшением состояния боль ного. Гемолитическая анемия, врожденный сфероцитоз, наследственный эллипто цитоз (овалоцитоз), иммунная гемолитическая анемия с тепловыми реактогенны ми IgG-антителами и недостаточность пируваткиназы могут проявить поло жительную динамику после спленэктомии. Она требуется как при большой та лаессмии, осложненной нейтропенией или тромбоцитоиенией, так и при хрониче ском лимфо- и миелолейкозе, миелондной метаплазии, которые могут сопро вождаться гиперспленизмом.

Список литературы Увеличение лимфатических узлов Butcher Е., Weissmann I. Lymphoid tissues and organs. — In: Fundamental Immu nology/Ed. W. E. P a u l. - N e w York: Raven, 1984, pp. 109—127.

Greenfield S., Jordan M. C. The clinical investigation of lymphadenopathy, in pri mary care practice. —JAMA, 1978, 240:1388.

loachim H. L. Lymph Node Biopsy. --Philadelphia:Lippincott, 1982.

Lennert K-, Stein H. The germinal center. - In: Morphology, Histochemistry, and Immunohisfology in Lymphoproiiferative Diseases of Skin/Eds. M. Goos, E.

Christopher. — Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 1982.

Lieberman P. H, el al. A reappraisal of eosinophilic granuloma ov bone, Hand Schuller-Christian syndrome, and Letlerer-Siwe syndrome. — Medicine, 48:375.

Nathwani В. N. et al. Malignant Lymphoma arising in nngioirmrumoblastic Lymp hadenopathy. — Cancer, 1978. 41:578.

Poppema S. et al. Distribution of T-cell subsets in human Lymph nodes.

J. Exp. Med., 1981, 153:30.' Schroer K- /?., Franssila К. О. Atypical hyperplasia of Lymph nodes: A follow-up study. — Cancer, 1979, 44:1155.

Sinclair S. et al. Biopsy of enlarged, superficial Lymph nodes.— JAMA, 1974, 228:602.

Thomas J. A. et al. Combined immunological and histochemical analysis of skin and lymph node lesions in histiocytosis X. — J. Clin. Pathol., 1982, 35:327.

Winterbauer R. H. et al. A clinical interpretation of bilateral hilar adenopathy. — Anq. Intern. Med., 1973, 78:65.

Yen-Tsu N. et a I. Lymph node biopsy for diagnosis: A statistical study. J. Surg.

Oncol., 1980, 14:53.

Увеличение селезенки Butler J. J. Pathology of the spleen in benign and malignant conditions. •— Histo pathology, 1983, 7:453.

Eichner E. /?., Whitfield С L. Splenomegaly: An algorithmic approach to diagno sis. — JAMA, 1981, 246:2858.

Enriquez E., Neiman R. S. (eds). The Pathology of the Spleen: Л Functional Approach. — Chicago:American Society of Clinical Pathologists, 1976.

Hermann R. E. et al. Splenectomy for the diagnosis, of splenomegaly. — Ann. Surg., 1964, 168:896.

Lewis S. M. (ed). Clinics'in Haematology. — Vol. 12. -The Spleen. — London:

Saunders, 1983, pp. 361:608.

Mclntyre O. R., Ebaugh F. G. Palpable spleens in college freshmen. — Ann. In tern. Med., 1967, 66:301.

Steinberg M. N.. et al. Evidence of Hyposplenism in the presence of splenomega ly. — Scand: J. Haematol, 1983, 31:437.

Videbaek A. et al. The Spleen in Health and Disease. • Chicago:Yearbook, 1982.

Г Л А В А НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ФАГОЦИТАРНОЙ СИСТЕМЫ Джон И. Г эллин (John J. Gallin) К лейкоцитам, этим основным клеточным компонентам воспаления и иммун ной реакции, относятся нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы и базо филы. Кровь служит наиболее доступным источником лейкоцитов и средством транспортировки клеток из костного мозга, где они генерируют, в различные ткани. В норме число лейкоцитов в крови взрослых лиц составляет 4,5—11 • 10"/л (их норма у лиц разного возраста указана в приложении). Из всех лейкоцитар ных клеток большая часть приходится на нейтрофилы (54—62%), затем сле дуют лимфоциты (25 33%), моноциты (3—7%), эозинофилы (1 3%) и базо филы (0—0,75%). Полагают, что различные типы лейкоцитов происходят от общей стволовой клетки. Из всех ядросодержащих клеток костного мозга 3/4 уча ствуют в продукции лейкоцитов. Созревание лейкоцитов в костном мозге на ходится, по всей вероятности, под регуляторным контролем разнообразных фак торов, еще не полностью изученных. Поскольку изменение числа и типа лейко цитов обычно бывает связано с болезненным процессом, их общее число (в 1 мл!) и лейкоцитарную формулу определяют часто. Вопрос о лимфоцитах и базо филах дискутируется в других разделах книги. Настоящая глава посвящена изучению нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов.

Костный мозг Кровь Ткань Адгезия Агрегация Ориентация Созревание Хемотаксис Метаболизм Дегрануляция ог MPO-H2O2-CI Фагоцитоз контроля Рис. 56-1. Схематически представленный жизненный цикл неитрофилов.

Нейтрофилы Процесс созревания Основные этапы жизненного цикла неитрофилов схематически представ лены на рис. 56-1. В норме нейтрофилы человека вырабатываются исключи тельно в костном мозге. Оптимальный подсчет позволил определить, что число стволовых клеток, необходимых для поддержания гемопоэза, соответствует 400—500. Получены убедительные доказательства, свидетельствующие о про дукции моноцитами периферической крови и тканевыми макрофагами колоние стимулирующих факторов и синтезе гормона (ов), необходимого(ых) для роста моноцитов и неитрофилов в костном мозге. Система гемопоэза не только про изводит достаточное количество неитрофилов (примерно 1,3- 10"/80 кг в сутки) для участия в физиологических процессах, но и создает резерв в костном мозге, который может быть мобилизован в ответ на воспаление или инфекцию. Увели чение числа неитрофилов в периферической крови называют н е й т р о ф и л и е й, а появление в ней незрелых клеток — сдвигом формулы крови влево. Уменьшение числа неитрофилов называют н е й т р о п е н н е й.

Нейтрофилы происходят от полипотентной стволовой клетки. Конечные ста дии гемопоэза характеризуются появлением клеток с различными морфологиче скими признаками. Миелобласт — это первая распознаваемая клетка-предшест венник, за которой следует промиелоцит. Последний эволюционирует, когда об разуются классические лизосомные гранулы, называемые п е р в и ч н ы м и, или а з у р о ф и л ь н ы м и. Первичная гранула содержит гидролазу, эластазу, миело пероксидазу и катионные белки. Пролимфоцит делится с образованием м и е л о ц и т а - клетки, ответственной за синтез с п е ц и ф и ч е с к и х, или в т о р и ч н ы х, г р а н у л, содержащих такие уникальные вещества, как лактоферрин, белки, связывающие витамин Bi2 и, вероятно, цитохром Ь, гистаминазу и ре цепторы для некоторых хемоаттрактантов и факторов (промоторы), усиливающих адгезию. Вторичные гранулы не содержат кислые гидролазы и поэтому не от носятся к классическим лизосомам. Они легко высвобождаются во внеклеточное пространство и их мобилизация, вероятно, важна для модуляции воспаления.

На последних стадиях созревания деление клеток не происходит, но клетка через стадию метамиелоцита переходит в стадию нейтрофила с ядром в форме кол баски. Как только последний созревает, ядро приобретает сегментарную кон фигурацию.

При тяжело протекающих острых бактериальных инфекциях в цитоплазме неитрофилов становятся четко видны гранулы, получившие название т о к с и ч е с к и х г р а н у л я ц и й. Они представляют собой незрелые или аномально ок рашивающиеся азурофильные гранулы. При инфекции обнаруживаются и цито илазматические включения, так называемые тельца Доэля, по-видимому, пред ставляющие собой фрагменты эндоплазматического ретикулума. При острых бактериальных инфекциях часто выявляют крупные нейтрофильные вакуоли, образованные в процессе пиноцитоза (интернализация) мембраны.

В течение продолжительного периода нейтрофилы считали гомогенной кле точной популяцией. Однако изучение их функции предполагает, что речь идет о гетерогенном пуле. Относительно недавно проведенные с помощью монокло нальных антител исследования позволили распознать лишь субпопуляцию зре лых нейтрофилов. Значение гетерогенности нейтрофилов остается невыясненным.

Высвобождение нейтрофилов из костного мозга в систему циркуляции Специфические сигналы, включая интерлейкин-1 (эндогенный пироген) или СЗе-компонент комплемента, мобилизуют лейкоциты из костного мозга и способ ствуют их поступлению в кровь в нестимулированном состоянии. В норме около 90% пула нейтрофилов находится в костном мозге, 2 - 3 % —в системе цирку ляции, оставшаяся часть в тканях. Нейтрофилы периферической крови существуют в виде двух составляющих: маргинальный, или краевой, пул, при крепляющийся к клеткам эндотелия, и свободно циркулирующий. В ответ на хе мотаксический тканевой стимул (например, компонент комплемента С5а, произ водный арахидоновой кислоты лейкотриен В.( или продукт бактериального про исхождения N-формилметиониллейцилфенилаланин). адгезивность нейтрофилов усиливается и циркулирующие клетки агрегируют на эндотелии. Кроме того, увеличенное количество гликопротеинового рецептора для C3bi (CR3) служит признаком вовлечения клеток в процесс усиления адгезии. Рецепторы для хемо аттрактантов и онсонинов, вероятно, также мобилизуются;

клетки, ориентиро ванные на источник хемоаттрактанта во внесосудистом пространстве, активизи руют свою подвижность (хемокинез) и миграцию (хемотаксис) в ткани. Процесс миграции в ткани, или д и а п е д е з, включает передвижение нейтрофилов сквозь слой посткапиллярных эндотелиальных клеток, чьи открытые стыки между со седними клетками способствуют прохождению лейкоцитов. Реакции эндотелия (усиление кровотока вторично по отношению к расширению и увеличению про ницаемости сосудов) опосредованы анафилатоксином (включая и компоненты комплемента СЗа и С5а) и в равной степени сосудорасширяющими факторами, такими как брадикинин и простагландины Е и I. У здоровых взрослых большая часть нейтрофилов выводится из организма путем миграции через слизистую обо лочку желудочно-кишечного тракта. В норме нейтрофилы циркулируют в крови сравнительно непродолжительное время, их период полужизни составляет 6— 7 ч. В тканях нейтрофилы однократно высвобождают ферменты, например кол лагеназу и эластазу, что позволяет определить локализацию полости абсцесса.

Нейтрофилы поглощают (фагоцитоз) патогенный материал, который соответст вующим образом перерабатывается (опсонируется) [gG и СЗЬ. Фибронектин и тетрапептид туфтсин способствуют процессу фагоцитоза.

Фагоцитозу сопутствует значительное поглощение кислорода и активация гексозомонофосфатного шунта. Никотинамидадениндинуклеотида фосфат (NADPH) оксидаза активируется через сложную систему ферментов, содержа щую флавопротеины и цитохром Ь, генерирует токсические производные кисло рода (например, перекись водорода и. гидроксильные радикалы). Комплекс пере киси водорода, хлорида и миелопероксидазы обеспечивает особую систему, об ладающую токсическими свойствами, которая продуцирует хлорноватистую кис лоту, гипохлорит и хлор. Эти продукты окисляют и галогенируют микроорга низмы и опухолевые клетки, но в неконтролируемой ситуации могут повредить ткань хозяина. Сильные катионные белки также участвуют в уничтожении микро организмов, а ферменты, например кислые иротеазы и лизоцим, способствуют перевариванию их остатков. Через 1—4 дня нейтрофилы в тканях погибают. Вто рая волна воспаления, скопление моноцитов, происходит через 6—12 ч после начала воспалительного процесса. Нейтрофилы, моноциты, а также в разной степени переработанные микроорганизмы и измененные клетки местной ткани об разуют гнойную массу, окрашенную за счет миелопероксидазы в характерный зеленоватый цвет. Миелопероксидазе и другим факторам принадлежит главная роль в прекращении интенсивного процесса воспаления путем инактивации хемо аттрактантов и иммобилизации клеток-фагоцитов.

Нарушение функции нейтрофилов Возможные нарушения жизненного цикла нейтрофилов представлены на рис. 56-1. В качестве клинического результата следует отметить снижение за щитных свойств организма, что проявляется рецидивирующими острыми бакте риальными и грибковыми инфекциями, создающими новые и зачастую сложные проблемы.

Нейтропения. Последствия отсутствия нейтрофилов в значительной мере от ражают драматизм ситуации и одновременно указывают на защитную роль этих клеток в организме. При уменьшении числа нейтрофилов до значения менее 1000 в 1 мм3 повышается риск развития инфекции;

если же их число становится менее 200 в I мл3, то воспалительный процесс не. развивается. Причи ны нейтропении многочисленны, к ним относятся подавление продукции нейтро филов, их разрушение в периферической крови и депонирование (табл. 56-1).

При выраженной нейтропении у новорожденных развиваются острые бак териальные и вирусные инфекции, обусловленные недостаточностью резерва кост ного мозга. Известны врожденные формы нейтропении, в том числе синдром Костманна (менее 100 клеток в 1 мм ), часто приводящие к летальному исходу, более доброкачественная хроническая идиопатическая нейтропения (300 1500 клеток в 1 мм'), синдромы гипоплазии волос и хряща и Швахмана, свя занные с недостаточностью поджелудочной железы, и нейтропения на фоне иммунодефицита (Х-сцепленная агаммаглобулинемия, атаксия-телеангиэктазия, Т а б л и ц а 56-1. Причины нейтропении Основные механизмы Клинические формы нарушений 1. Снижение продукции Болезни крови: идиопатическая, циклическая нейтро нейтрофилов пения, синдром Чедиака—Хигаси, апластическая анемия, генетические нарушения у детей Нейтропения, обусловленная медикаментозным ле чением: алкилирующими средствами (азотсодер жащие соединения горчицы, бусульфан, хлорам буцил, циклофосфамид), антиметаболитами (ме тотрексат, 6-меркаптопурин, 5-фторцитозин), не цитотоксическими агентами (антибиотики, в том числе левомицетин и пенициллин), сульфанил амидами, фенотиазином, транквилизаторами, включая мепробамат, некоторыми диуретиками, противовоспалительными средствами, препарата ми, назначаемыми при болезнях щитовидной железы, и др.

Опухоли, миелофиброз Состояния, обусловленные недостаточностью пита ния, включая дефицит витамина В|2 и фолатов (особенно у больных алкоголизмом) Инфекции: туберкулез, тифозная лихорадка, бру целлез, туляремия, корь, инфекционный моно нуклеоз, малярия, вирусный гепатит, лейшма ниоз 2. Разрушение нейтрофи- Выработка антинейтрофильных антител и/или уси ленное высвобождение из селезенки: аутоиммун лов периферической ные нарушения (синдром Фелти), воздействие крови лекарственных средств (ами'нопирин, а-метил ДОФА, фенилбутазон, диуретики и др.) 3. Периферический пул Агрессивная бактериальная инфекция Гемодиализ (депо) нейтрофилов Искусственное кровообращение Т а б л и ц а 56-2. Причины нейтрофилии Основные механизмы Клинические формы нарушений Идиопатическая форма 1. Усиление продукции Нейтрофилия, обусловленная приемом медикамен неитрофилов тов:

кортикоиды Инфекции: бактериальные, грибковые, реже вирус ные Воспалительные процессы: при ожогах, некрозе тка ни, инфаркте миокарда и легких, болезни сверх чувствительности, коллагенозах и сосудистых на рушениях Миелопролиферативные заболевания: миелолейкоз, миелометаплазия, полицитемии Последствия приема кортикоидов 2. Усиление мобилизаци Острая инфекция онной функции костно Воспаление го мозга 3. Аномальная маргина- Последствия приема лекарственных средств: адре ция налин, кортикоиды, нестероидные противовоспали тельные препарату Стресс, возбуждение, энергичные упражнения Недостаточность СЗЫ-рецептора лейкоцитов Некоторые дефекты хемотаксиса дефицит IgA). Циклическая нейтропения, наследуемая по аутосомно-доминант ному типу, может встречаться у детей. Материнские факторы, ассоциирующие с нейтропенией у новорожденных, включают в себя трансплацентарный пере нос IgG, направленного против антигенов фетальных неитрофилов и лекарствен ных средств (например, тиазиды), которые получала беременная.

Иммуноглобулины (IgG), направленные против неитрофилов, встречаются при синдроме Фелти (триада: ревматоидный артрит, спленомегалия и нейтро пения). Больные с синдромом Фелти, реагирующие на спленэктомию увеличе нием числа неитрофилов и существенным снижением уровня сывороточного, свя занного гранулоцитами, IgG, дают основание предполагать, что одним из ос новных эффектов спленэктомии следует считать уменьшение числа антинейтро фильных антител. Лекарственные средства, вызывающие нейтропению, усили вая разрушение или секвестрацию неитрофилов, по-видимому, действуют при условии реакции сывороточных антител с препаратом (антиген), абсорбирован ном на нейтрофиле. Препараты, вызывающие нейтропению именно с помощью этого механизма, обладают разным латентным периодом для проявления цито токсичности, хотя при их последующем приеме нейтропения развивается в те чение нескольких часов.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 23 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.