авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«Цены на лекарственные средства Новый подход к измерению Издание 2004 г. Рабочий ...»

-- [ Страница 4 ] --

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЦЕН И НАЛИЧИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПО СЕКТОРАМ После рассмотрения каждого отдельного сектора, в котором проходил сбор данных, следующим этапом является сравнительный анализ результатов по секторам, позволяющий выявить различия между данными по закупочным ценам и ценам для пациентов в различных секторах, включенных в исследование. Наиболее информативным является анализ как уровней относительных цен (и закупочных цен, и цен для пациентов), так и уровней наличия ЛС (в предприятиях розничной торговли ЛС).

Аналогично анализу в отдельном секторе, существуют два вида анализа по секторам:

Сравнительный анализ результатов по отдельным ЛС.

Сравнительный анализ итоговых результатов по каждому сектору.

Две отдельные страницы Рабочей тетради автоматически создают итоговые таблицы по указанным выше видам анализа.

Сравнительный анализ цен на отдельные лекарственные средства Начните анализ по секторам с нажатия кнопки «Сводка: сравнительный анализ ЛС»

( ) на Домашней странице, позволяющей переместиться на страницу Итоговая информация о наличии и ценах на ЛС. Страница разделена на два раздела. В левой части представлены результаты по наличию каждого ЛС, включенного в исследование (рис. 8.6). В правой части представлены коэффициенты медианных цен по каждому ЛС (рис. 8.7 на стр. 87). Данные в указанной таблице идентичны данным в столбцах I и D в разделах итоговых коэффициентов на отдельных страницах Обобщение данных, собранных на местах и собраны здесь для облегчения сравнительного анализа.

Обе части автоматически распечатываются с помощью описанных выше функций печати Excel.

Интерпретация итоговой сводки о наличии лекарственных средств и ценах на них В данной итоговой сводке результаты о наличии ЛС представлены по трем секторам, в которых проводился сбор данных на предприятиях розничной торговли ЛС;

при этом ценовые коэффициенты также содержат коэффициенты медианных цен по закупочному сектору. Анализ включает оценку нескольких аспектов.

Для суммирования данных о наличии ЛС, прежде всего, выясните наличие каждого отдельного ЛС с тем, чтобы отразить выявленные негативные моменты в отчете.

Например, в приведенном примере в предприятиях розничной торговли не обнаружено артесуната и атенолола, а уровень наличия цефтриаксона чрезвычайно низок. Опираясь на данные примеры, можно поднять вопрос о повышении уровня наличия указанных ЛС.

Рис. 8.6. Пример сравнительного анализа наличия отдельных ЛС по секторам Для суммирования данных о наличии ЛС, прежде всего, выясните наличие каждого отдельного ЛС с тем, чтобы отразить выявленные негативные моменты в отчете.

Например, в приведенном примере в предприятиях розничной торговли не обнаружено артесуната и атенолола, а уровень наличия цефтриаксона чрезвычайно низок. Опираясь на данные примеры, можно поднять вопрос о повышении уровня наличия указанных ЛС.

Далее следует изучить данные по коэффициентам медианных цен и также отметить негативные моменты. В отчете можно привести примеры ЛС, имеющих слишком высокий (например, ципрофлоксацин или амитриптилин на рис. 8.7) или слишком низкий (например, беклометазон для ингаляций или цефтриаксон) коэффициенты медианных цен во всех секторах. В качестве альтернативы можно выделить примеры ЛС с высокой стоимостью торговой марки во всех секторах (например, ацикловир). Эти примеры также могут дать представление о качестве работы закупочной системы.

Рис. 8.7. Пример сравнительного анализа коэффициентов медианных цен на лекарственные средства по секторам Сравнительный анализ по секторам Для проведения сравнительного анализа наличия и цен ЛС по секторам нажмите кнопку «Сводка: сравнение по секторам» ( ) на Домашней странице, чтобы переместиться на страницу Итоговая информация о наличии и ценах на ЛС по секторам. Напоминаем, что для переключения с анализа ЛС основного перечня на анализ ЛС основного и дополнительного перечня нужно нажать кнопку «Основные ЛС/все ЛС» ( ).

Страница включает две итоговые таблицы. Первая содержит:

Общую итоговую информацию по наличию ЛС Число ЛС с минимальным количеством цен по каждому виду ЛС Медиану коэффициентов медианных цен по всем ЛС с минимальным количеством цен (рис. 8.8).

Указанные данные идентичны данным итоговых таблиц на отдельных страницах Обобщение данных, собранных на местах и представлены здесь для облегчения сравнительного анализа.

Рис. 8.8. Пример сравнительного анализа общего наличия лекарственных средств по секторам Интерпретация данных о наличии лекарственных средств по секторам и итоговой информации о ценах Начните анализ с тщательного изучения рис. 8.8, в котором обобщаются данные о наличии ЛС и приводятся общие медианы коэффициентов медианных цен на оригинальные ЛС, наиболее продаваемые и наиболее дешевые непатентованные аналоги. Эти данные позволят дать краткое описание результатов по секторам и определить необходимость проведения анализов «соответствующих» ЛС при сравнении отдельных секторов.

Из примера, приведенного на рис. 8.8, ясно, что уровень наличия оригинальных ЛС и наиболее продаваемых непатентованных аналогов во всех секторах выше уровня наличия наиболее дешевых непатентованных аналогов. В учреждениях государственного сектора медианный уровень наличия составил 75,0% для оригинальных ЛС, 72,2% для наиболее продаваемых и 41,7% для наиболее дешевых непатентованных аналогов. В розничных аптеках частного сектора медианный уровень наличия трех вышеуказанных видов ЛС составил соответственно 77,5, 80,0 и 40,0%. В учреждениях НПО медианный уровень наличия составил соответственно 66,7, 33,3 и 5,6%.

Государственные закупочные цены были получены по приблизительно одинаковому числу ЛС каждого вида: 23 по оригинальным ЛС, 21 по наиболее продаваемым и 19 по наиболее дешевым непатентованным аналогам;

при этом по большинству указанных ЛС были определены цены для пациентов государственных учреждений. Розничные цены частного сектора получены по примерно такому же числу ЛС (соответственно, 24, 18 и по каждому виду). В секторе НПО были определены цены по примерно такому же числу оригинальных ЛС (21), однако по меньшему числу наиболее продаваемых (14) и наиболее дешевых непатентованных аналогов (9). В связи с тем, что в каждом секторе цены были определены примерно по 30% ЛС, сравнительный анализ секторов получится более точным, если будет строиться на «соответствующих» анализах на рис. 8.9, а не на медианах коэффициентов медианных цен, приведенных в нижней части рис. 8.8.

Во втором разделе страницы Итоговая информация о наличии и ценах на лекарственные средства по секторам проводится сравнительный анализ медиан коэффициентов медианных цен по секторам (рис. 8.9). Чтобы отследить различия, обнаруженные при сравнении цен в каждом секторе, в данном разделе сравниваются только те ЛС, по которым в обоих секторах было получено установленное минимальное количество цен. Каждый сравнительный анализ секторов, отраженный в одной или двух небольших таблицах, представляет медиану коэффициентов медианных цен на «соответствующие» препараты по каждому виду ЛС. Справа от каждой небольшой таблицы представлены данные по количеству «соответствующих» ЛС, включенных в анализ, а также коэффициент медианы коэффициента медианной цены в левом столбце, выраженный в процентах.

Рис. 8.9. Пример сравнительного анализа медиан коэффициентов медианных цен по секторам Проведя сравнительный анализ закупочных цен государственного сектора и цен на ЛC для пациентов государственных учреждений здравоохранения (левая верхняя таблица на рис. 8.9), можно увидеть, что надбавка государственных учреждений составляет 40% на оригинальные ЛС (138,9) и несколько выше на непатентованные аналоги (143,9 и 146,4).

По сравнению со справочными ценами, медианы коэффициентов медианных цен остаются высокими для всех видов ЛС. Приблизительная стоимость торговой марки составляет 40–50% (на основе соотношения цен оригинальных ЛС и цен наиболее продаваемых и наиболее дешевых непатентованных аналогов).

Цены розничных аптек частного сектора почти идентичны ценам государственных учреждений здравоохранения (вторая таблица сверху в правой части рис. 8.9);

при этом коэффициенты медианных цен в двух секторах приближаются к 100% (99,9;

99,4;

104,7).

Кроме того, цены, взимаемые с пациентов в учреждениях НПО, также приблизительно равны ценам государственного и частного сектора (третий ряд таблиц на рис. 8.9) на те ЛС, цены на которые можно было определить. Примерно равные цены, по которым пациенты приобретают ЛС в различных секторах, можно трактовать по-разному:

Все три сектора функционируют с равной эффективностью;

при этом в каждом из них цены значительно превышают международные стандарты.

Цены и надбавки жестко регулируются государством.

Во всех секторах широко распространено установление фиксированных цен с целью повышения конкурентоспособности.

Указанные вопросы подробно рассматриваются в ходе анализа ценовой структуры (стр.

92 – 95). Гипотезы относительно причин сходства цен могут стать предметом изучения в последующих исследованиях.

Представление итоговых результатов по наличию и ценам на лекарственные средства Ваш отчет будет строиться по-разному в зависимости от природы различий между секторами в вашем конкретном случае и фактических результатов сравнительного анализа.

Начните со сравнительного анализа уровня наличия ЛС. Обычно оригинальные ЛС больше распространены в частном секторе, в то время как в государственном секторе преобладают непатентованные аналоги. Однако в вашем случае вполне может быть иная ситуация. Если так, перепроверьте данные и исследуйте причины.

В ходе анализа цен у вас есть возможность сравнить медианные цены для пациентов в каждом секторе с:

Международными справочными ценами (MSH или другой набор).

Государственными закупочными ценами.

Ценами для пациентов в других секторах.

Результаты по оригинальным ЛС и непатентованным аналогам могут различаться в зависимости от сектора. Исходя из результатов, в своем отчете вы можете углубиться в подробности сравнительного анализа и дать ссылки на отдельные ЛС, анализ которых помогает выявить интересные факты относительно ценообразования в стране или регионе.

В тексте отчета не обязательно приводить все сравнительные коэффициенты цен или проценты, однако можно указать на особо важные или интересные цифры, дав ссылку на соответствующие итоговые таблицы для более подробного изучения.

АНАЛИЗ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДОСТУПНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Анализ экономической доступности представляет результаты исследования в ином ракурсе. Вместо сравнения цен на ЛС с установленными справочными ценами, стоимость курса лечения того или иного заболевания сравнивается с дневной заработной платой самого низкооплачиваемого работника государственного предприятия. Результаты такого анализа могут оказать неоценимую помощь в процессе пропаганды и защиты предлагаемых изменений, поскольку отражают цены не по отношению к международным ценам, а по отношению к уровню платежеспособности отдельного человека.

Государственным чиновникам гораздо проще объяснить, что стоимость месячного курса лечения определенного заболевания с применением ЛС «Х» равна 10,5 дневных заработков, если используется оригинальное ЛС, и 6,3 дневных заработка в случае применения наиболее дешевого непатентованного аналога. Принимая во внимание тот факт, что стандартные курсы лечения во многих странах одинаковы, представленные таким образом результаты позволяют провести международный сравнительный анализ уровней цен, который будет в меньшей степени подвержен влиянию различий экономических структур и курсов обмена валют.

Для перехода на страницу Экономическая доступность стандартного лечения нажмите кнопку «Экономическая доступность лечения» ( ) на Домашней странице. Процесс определения и ввода данных по дневной заработной плате и стандартным курсам лечения определенных заболеваний описан в главе 7 (стр. 69 – 70).

По окончании указанного процесса Рабочая тетрадь автоматически подсчитает показатели экономической доступности по каждому сектору и каждому отдельному виду ЛС, по которому введено достаточно данных на страницах Обобщение данных, собранных на местах. Пример анализа экономической доступности курса лечения пневмонии приведен на рис. 8.10.

Рис. 8.10. Пример данных экономической доступности стандартного курса лечения пневмонии Для анализа данных необходимо сравнить стоимость курса лечения и количество дневных заработных плат, необходимых для его оплаты, по секторам, а также по различным видам ЛС. Например, медиана стоимости курса лечения пневмонии в учреждениях здравоохранения государственного сектора, частных аптеках и учреждениях НПО практически одинакова. Стоимость полного курса лечения оригинальным препаратом амоксициллина составит 4,7 дневных заработных плат в государственных учреждениях и в частных аптеках и 4,6 — в учреждениях НПО. Однако тот же курс лечения пневмонии непатентованным аналогом амоксициллина обойдется почти в два раза дешевле: соответственно, 2,3;

2,2 и 2,2 дневных заработных плат.

Анализируя данные по стандартному лечению, следует изучить диапазон колебаний цен на ЛС в рамках каждого отдельного сектора в разделе итоговых коэффициентов на страницах Обобщение данных, собранных на местах (см. рис. 8.4). Стоимость курсов терапии ЛС, медианные цены которых практически одинаковы в двух секторах, может существенно различаться в зависимости от того или иного торгового предприятия внутри сектора.

Помните, что для стандартных курсов лечения с применением более одного ЛС необходимо ввести каждое ЛС в отдельности, а затем сложить вместе данные столбцов «Медианная стоимость курса терапии» и «Дневные заработные платы» по всем ЛС для получения полной итоговой информации по всему курсу.

В вашем отчете, в разделе по экономической доступности, следует выделить результаты, касающиеся наиболее серьезных заболеваний, которым в вашей стране уделяется особое внимание со стороны системы здравоохранения. Лечение некоторых из них может быть доступно низкооплачиваемым рабочим, в то время как оплатить лечение других заболеваний им абсолютно не под силу. Постарайтесь описать как острые, так и хронические заболевания. Стоимость лечения хронических заболеваний выражается в стоимости месячного курса, который можно подсчитать, умножив дневную дозу на 30. При вводе в Рабочую тетрадь каких-либо других, не входящих в перечень ЛС, убедитесь, что для лечения хронических заболеваний в ячейку «Общее количество единиц на курс»

введена стоимость месячного курса лечения.

Общее кол-во единиц на курс АНАЛИЗ ЦЕНОВОЙ СТРУКТУРЫ Кумулятивная надбавка по секторам Страница Ценовая структура: кумулятивная надбавка позволяет сравнить два аспекта общей ценовой структуры.

Во-первых, вы можете сравнить, как соотносятся отпускная цена производителя и международная справочная цена того или иного ЛС. Этот коэффициент определяет степень соответствия цены производителя на определенное ЛС в вашем регионе или стране международной конкурентной цене.

Во-вторых, анализ кумулятивной надбавки позволяет сравнить медианную цену за единицу в том или ином секторе, являющуюся конечной ценой за единицу в данном секторе, с ценой производителя за единицу соответствующего ЛС. Этот коэффициент отражает кумулятивную надбавку на ЛС от закупки у производителя до реализации пациенту. Компоненты полученной кумулятивной надбавки определяются в ходе следующего анализа.

Анализ кумулятивной надбавки позволяет установить, является ли главной причиной высокого уровня цен на определенные ЛС в том или ином секторе высокие цены производителя, высокие надбавки или и то, и другое. Рабочая тетрадь позволяет исследовать эти факторы применительно к государственным закупочным ценам и ценам для пациентов в трех различных секторах.

Порядок ввода данных по надбавкам описан в главе 7. Для начала анализа нажмите кнопку «Ценовая структура: надбавки» ( ) на Домашней странице. На рис. 8.11 представлен полный анализ надбавок на амоксициллин с использованием данных исследования-примера.

Обратите внимание, что на рис. 8.11 размер упаковок ЛС в государственном секторе намного больше, чем в частном секторе или секторе НПО. Нет ничего необычного в том, что государственные закупочные системы и учреждения государственного сектора закупают большие упаковки ЛС, в то время как все остальные сектора — упаковки меньшего размера. Обычно цена за единицу ЛС, расфасованного в упаковки большего размера, должна быть несколько ниже.

Во-первых, сравните общее соотношение отпускной цены производителя и международной справочной цены по секторам. В приведенном примере отпускная цена производителя на амоксициллин во всех секторах намного выше международной справочной цены;

при этом медианные коэффициенты колеблются от 4,44 до 7,98 для непатентованных аналогов и от 10,1 до 16,38 для оригинальных ЛС. Ни в одном секторе на это ЛС нет международной конкурентной цены, хотя отпускные цены предприятий розничной торговли частного сектора несколько лучше.

Рис. 8.11. Пример кумулятивной надбавки к цене на лекарственные средства по секторам Далее, изучите структуру надбавок в разных секторах. В государственных учреждениях здравоохранения надбавки составляют примерно 37–38% от закупочной цены на все виды амоксициллина и включают расходы по доставке, административные сборы и возмещение затрат.

Частные предприятия розничной торговли и больницы, находящиеся в ведении миссий, закупают амоксициллин по значительно менее высокой цене за единицу, несмотря на меньший размер упаковки. Однако в этих секторах пациенты покупают это ЛС практически по той же цене по причине значительно больших надбавок. В частных предприятиях розничной торговли надбавки составили 125,9% для оригинального амоксициллина, 110,3% для наиболее продаваемого и 132,5% для наиболее дешевого непатентованного аналога амоксициллина. В учреждениях НПО надбавки составили 105,8% для оригинального амоксициллина и 94,2% для наиболее продаваемого непатентованного аналога (для получения медианной цены за единицу наиболее дешевого непатентованного аналога амоксициллина в секторе было получено недостаточное количество цен).

В вашем отчете следует обобщить результаты по кумулятивным надбавкам по ряду ЛС.

Можно показать диапазон соотношения отпускных цен производителя и международных справочных цен на различные виды ЛС в различных секторах либо вывести среднюю величину кумулятивных надбавок к цене производителя за единицу и далее до медианной цены за единицу в секторе.

Ценовые компоненты Для сбора данных о различных компонентах ценовых надбавок по нескольким исследуемым ЛС используется анкета «Ценовые компоненты лекарственных средств».

Для ввода и анализа собранных данных служит страница Ценовая структура: ценовые компоненты. Для получения наиболее показательных результатов следует провести сравнительный анализ ЛС, которые, как предполагается, должны иметь разную ценовую структуру, например:

Импортных ЛС и ЛС местного производства.

ЛС, находящихся под патентной защитой, и ЛС, недавно утративших патентную защиту, а также более старых ЛС.

По всем ЛС, ценовые компоненты которых были установлены, конечная цена, взимаемая с пациента того или иного сектора, сравнивается с импортной ценой или ценой производителя. Данные по конкретным ценовым компонентам общей надбавки вносятся в электронную таблицу на указанной странице Рабочей тетради как процент либо как фиксированная сумма (для каждого конкретного случая). По причине того, что иногда надбавки представляют собой фиксированные суммы, прибавляемые к цене ЛС в месте реализации (например, надбавка за отпуск ЛС по рецепту), надбавки считаются по типичному количеству отпускаемых ЛС.

Страница Ценовая структура: ценовые компоненты содержит пять таблиц, каждая из которых обобщает структуру надбавок для ЛС в определенном секторе. Для перехода на страницу нажмите кнопку «Ценовая структура: компоненты»

( ) на Домашней странице. Процесс ввода ценовых компонентов описан в главе 7 (стр. 70 – 72). На рис. 8.12 приведен пример заполненной таблицы ценовых компонентов.

Рис. 8.12. Пример заполнения таблицы ценовых компонентов Для анализа ценовых компонентов следует изучить общую структуру надбавок и определить факторы, определяющие наибольшую сумму надбавки к общей цене каждого ЛС. В приведенном примере оптовая надбавка, составляющая 15%, составляет наибольшую сумму в структуре надбавок. Затем следуют: НДС (11,0%) и налог на импорт (8%). В общей сложности, государственные налоги составляют 24,83% от отпускной стоимости ЛС, в то время как оптовые и розничные надбавки — 29,86%. Если сборы различаются в зависимости от вида ЛС или сектора, приведите пример для иллюстрации таких различий и их влияния на политику.

В отчете следует обобщить структуры надбавок по всем ЛС, ценовые компоненты которых были определены, и выделить различия по видам ЛС.

Международный сравнительный анализ цен Международный сравнительный анализ цен может стать важным инструментом пропаганды и защиты предлагаемых изменений.

Можно проводить сравнительный анализ:

цен на отдельные ЛС — от цен производителя до цен для пациентов;

экономической доступности лечения;

ценовой структуры.

Странам, проводящим исследование, рекомендуется направлять полученные результаты в организацию Международные действия на благо здоровья (HAI), которая разместит их на своем веб-сайте для того чтобы они были доступны другим странам.

Сравнительный анализ цен на ЛС в различных странах может стать важным инструментом пропаганды и защиты предлагаемых изменений. Достоверное свидетельство того, что население двух схожих стран покупает ЛС по совершенно разным ценам, дает возможность сторонникам изменений и руководству страны, в которой выявлены более высокие цены, изучить указанные причины и найти пути снижения цен. В главе 10 высказываются предложения, каким образом обнаруженные различия в ценах могут помочь выработать методику снижения цен.

Международный сравнительный анализ следует проводить достаточно осторожно, чтобы выявить важные сходства и различия цен на одинаковые ЛС в одинаковых секторах.

Данные, собранные вами и другими исследователями, опирающимися на данное руководство, позволяют проводить международный сравнительный анализ:

Цен на отдельные оригинальные ЛС и непатентованные аналоги, включенные в основной перечень, по каждому установленному сектору.

Уровней экономической доступности отдельных курсов лечения, измеренных с помощью минимальной заработной платы в государственном секторе каждой страны.

Способа формирования розничной цены ЛС в различных странах.

Сложный сравнительный анализ, в ходе которого сравниваются цены разных стран на всю выборку ЛС (а не на отдельные позиции), требует специальных знаний и применения специальных статистических методик, а также сбора дополнительных данных. Он проводится для выяснения, являются ли в общем цены на ЛС в одной стране более высокими, чем в другой. Настоящее руководство не дает рекомендаций по проведению такого сравнительного анализа, хотя в конце главы рассматриваются несколько примеров недавних исследований и методы их проведения.

Веб-сайт HAI содержит специальный раздел, в котором хранятся данные по ценам в отдельных странах, собранные по методике, предложенной в настоящем руководстве. Это позволит вам (и другим исследователям) сравнить собранные данные с данными, полученными в других странах, в которых проводились аналогичные исследования. Настоятельно рекомендуем направить заполненную Рабочую тетрадь в HAI для проверки и последующего внесения в общедоступную базу данных.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЦЕН НА ОТДЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА На приведенном ниже рис. 9.1 показано, каким образом можно использовать собственные данные и данные других стран для сравнения коэффициента медианной цены (отношения медианной цены ЛС, конвертированной в доллары США по текущему курсу обмена, к справочной цене MSH) одного и того же ЛС в разных странах. На рис. 9. коэффициенты цен на ранитидин в частном секторе пяти стран показывают, что хотя во всех странах, за исключением ЮАР, стоимость оригинального ЛС превышает международную справочную цену менее чем в 30 раз, цены в различных странах отличаются от международных значительно. Цена частного сектора ЮАР более чем в раз превышает международную справочную цену на оригинальное ЛС и более чем в раз — на непатентованный аналог. Коэффициенты Шри-Ланки составляют 5,6 для оригинального ЛС и 2,2 для непатентованного аналога.

Рис. 9.1. Отношение местной цены к международной справочной цене оригинального ранитидина и его непатентованного аналога в пяти странах, 2001 г.

Оригинальное ЛС Коэффициент цен Наиболее продаваемый непатентованный аналог Шри-Ланка Армения Бразилия Кения ЮАР Конечно, вы можете упростить анализ и провести сравнение, например, коэффициентов цен различных стран только на оригинальное ЛС, как показано на рис. 9.2. Для сравнения данных частного и «другого» сектора применяется одинаковый формат.

Рис. 9.2. Отношение местной цены к международной справочной цене на оригинальный фуросемид (таблетки 40 мг) в пяти странах, 2001 г.

Оригинальное ЛС Коэффициент цен ЮАР Кения Армения Бразилия Шри-Ланка В каждом исследовании, проводящемся в соответствии с настоящей методикой в одном и том же году, используется один и тот же набор справочных цен, с тем чтобы коэффициент медианной цены оригинального ранитидина или фуросемида в Шри-Ланке можно было сравнить непосредственно с его эквивалентом в ЮАР или другой стране.

Напоминаем, что коэффициент медианной цены, равный 1, означает, что цена ЛС равна международной справочной цене. Медианная цена, равная 10, означает, что цена ЛС в раз превышает международную справочную цену, и т. д.

Не следует суммировать или выводить среднее значение медианных цен на различные ЛС, поскольку, по описанным выше причинам, для вычисления сводного индекса цен применяются другие методики и требуются дополнительные данные. Однако может оказаться полезным выделить четыре-пять ЛС с наиболее высокой и наиболее низкой ценой в каждой стране. Там, где эти перечни «5 самых дорогих ЛС» и «5 самых дешевых ЛС» будут слишком отличаться от аналогичных перечней других стран, различия в ценах, скорее всего, объясняются высокими местными надбавками, пошлинами и налогами, а не завышенными отпускными ценами производителя. Там, где перечни пяти самых дорогих и пяти самых дешевых ЛС в различных странах совпадают, основной причиной высоких розничных цен может быть слишком высокая отпускная цена производителя. Для того чтобы подтвердить это предположение и обратить внимание соответствующих органов на отпускные цены производителя, возможно, потребуется провести дополнительное, более подробное изучение ценовой структуры.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДОСТУПНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Международный сравнительный анализ экономической доступности лечения проводится путем переноса данных по количеству дневных заработных плат, необходимых для оплаты курса лечения (см. «Анализ экономической доступности лечения» на стр. 97–99) в схему сравнения данных по странам, как показано на рис. 9.3.

На рисунке показано, что курс лечения язвенной болезни ранитидином в Гане, где не было найдено непатентованных аналогов, стоит более двух месячных заработных плат самого низкооплачиваемого рабочего государственного предприятия, в то время как стоимость такого же курса в Шри-Ланке или ЮАР обойдется примерно в недельную зарплату. Курс терапии непатентованными аналогами в Шри-Ланке, Камеруне и Кении стоит примерно в два раза дешевле терапии оригинальным ЛС, хотя в любом случае большая часть населения не в состоянии оплатить даже такое лечение.

Как и в предыдущем случае, по каждому сектору должен проводиться отдельный сравнительный анализ.

Рис. 9.3. Сравнительный анализ экономической доступности лечения в различных странах: число дневных заработных плат, необходимых для оплаты 30-дневного курса лечения ранитидином Перу Оригинальное ЛС Филиппины Наиболее продаваемый Камерун непатентованный аналог Гана ЮАР Шри-Ланка Армения Бразилия Кения Дневная заработная плата СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЦЕНОВОЙ СТРУКТУРЫ Представление о том, как формируются местные розничные цены на ЛС, чрезвычайно важно для понимания значения различий между справочными ценами, которые не являются розничными, и местными ценами. Настоящее руководство и Рабочая тетрадь предлагают для этого два пути.

Международный сравнительный анализ надбавок на оригинальное лекарственное средство и непатентованный аналог Первая методика заключается в проведении приблизительного сравнительного анализа кумулятивных надбавок путем сравнения розничных цен и цен производителя, как было сказано в главе 8. Таким же образом можно провести международный сравнительный анализ цен на отдельные ЛС. На рис. 9.4 представлен вымышленный сравнительный анализ процентной кумулятивной надбавки. Надбавка отражена в медианной розничной цене за единицу амоксициллина в государственном и частном секторах двух стран.

Сравниваются оригинальное ЛС и наиболее продаваемый непатентованный аналог.

Надбавки частного сектора Страны 2 намного выше надбавок Страны 1. Надбавки на оригинальное ЛС и непатентованный аналог идентичны в Стране 2, в то время как в Стране 1 надбавки на оригинальное ЛС несколько выше.

Рис. 9.4. Процентная кумулятивная надбавка (медианная цена за единицу в секторе как процент к отпускной цене производителя за единицу) Оригинальное ЛС Наиболее продаваемый непатентованный аналог % надбавки Страна Страна 1 Страна 1 Страна Частный Государственный Частный Государственный Международный сравнительный анализ ценовых компонентов Вторым методом является более подробное рассмотрение каждого отдельного компонента ценовой цепочки от производителя до конечного покупателя. В ходе проведения пилотного исследования этой методики в Шри-Ланке группа исследователей разработала формат обобщения цен за единицу, схожий с представленным на рис. 9.5.

Он позволяет увидеть как каждое отдельное прибавление к импортной цене (на условиях СИФ: отпускная цена производителя плюс стоимость страховки и фрахта) или цене местного производителя, так и общую сумму. В настоящее время указанный формат рекомендован всем исследователям, применяющим данную методику. Информацию о ценовой структуре других стран можно получить в разделе информации по ценам на веб сайте HAI: http://www.haiweb.org/medicineprices Как и в предыдущих случаях, государственный и остальные сектора следует рассматривать отдельно. В следующем разделе даны некоторые рекомендации по интерпретации полученных данных.

Рис. 9.5. Пример сравнительного анализа ценовой структуры в разных странах Страна Цена Принцип отпущенного Кумулятивный Вид сбора сбора Сумма сбора количества процент надбавки Цена СИФ (стоимость, 0,00% НП НП 609, страхование и фрахт) Оборонный сбор процент 5% 639,45 5,00% Накладные расходы процент 18% 754,55 23,90% Дополнительные расходы процент 9% 822,46 35,05% Оптовая надбавка процент 7% 880,03 44,50% Розничная надбавка процент 12,5% 990,04 62,57% Страна Цена Принцип отпущенного Кумулятивный сбора количества процент надбавки Вид сбора Сумма сбора Цена СИФ (стоимость, страхование и фрахт) НП НП 609,000 0,00% Импортная пошлина процент 25% 761,5 25,00% Портовые сборы процент 5% 799,31 31,25% Оптовая надбавка процент 40% 1119,04 83,75% Розничная надбавка процент 15% 1286,89 111,31% НДС процент 12% 1441,32 136,67% Сбор за отпуск ЛС по рецепту фиксированная 200 1641,32 165,91% сумма МЕЖДУНАРОДНЫЙ СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЦЕН НА ВЫБОРОЧНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Для определения, являются ли различия в ценах на ЛС между странами систематическими, аналитики проводят сравнительный анализ показательной выборки ЛС в различных странах. Недавно такая исследовательская работа была проведена правительствами Австралии и США (Productivity Commission, 2001;

United States General Accounting Office, 1994) Простое среднее арифметическое цен в выборке означает, что все ЛС, включенные в выборку, имеют равный вес. В случае если те или иные ЛС более важны, чем другие (например, если одни составляют очень большую, а другие — намного меньшую долю рынка), простое среднее арифметическое приуменьшит долю наиболее важных ЛС.

Чтобы обойти эту проблему, для отражения степени относительной важности ЛС статистики придают его цене определенный вес. После этого высчитывается среднее арифметическое цен ЛС, снабженных весом. Полученная таким образом цифра называется индексированной ценой. Порядок расчетов схож, например, с порядком расчета ценовых индексов, применяющихся для измерения розничных цен. Ценовой индекс «распознает», что некоторые ЛС имеют большую значимость, чем остальные, возможно, по причине характера потребления или эпидемиологии местных заболеваний, и прибавляет каждой позиции выборки определенный относительный вес.

Методика проведения таких исследований требует как знаний статистики, так и дополнительных данных, выходящих за рамки методики, описанной в настоящем руководстве по сбору и сравнительному анализу цен. Читателям, интересующимся подробностями проведения более сложных международных сравнительных анализов, можно порекомендовать ознакомиться с указанными выше исследованиями в Австралии и США. Введение к методике проведения таких сравнительных анализов представлено в работе Pharmaceutical Economics and Policy (Schweitzer, 1997). Более подробная методологическая дискуссия содержится в работе Danzon и Chao (2000).

По указанным выше причинам рекомендуется ограничить международный сравнительный анализ сравнением цен на отдельные ЛС, выраженных в виде отношения национальных цен к справочным ценам MSH, а также в виде дневных заработных плат. Кроме того, можно сравнивать, насколько отличаются надбавки. И, наконец, сравнения стоимости пяти самых дорогих и пяти самых дешевых ЛС относительно международных справочных цен или экономической доступности будет более чем достаточно для обоснования выводов и рекомендаций, сделанных по результатам исследования.

Сравнение общих суммарных коэффициентов может дать повод для критических замечаний на тему того, что вы не сравниваете подобное с подобным, и дискредитировать ваш отчет. Те, кто в результате проведенного исследования окажется виноватым и предстанет в невыгодном свете, могут, вместо изучения результатов исследования, попытаться критиковать его методы. Ограничив себя сравнением отдельных ЛС, в отличие от общих сравнений, можно быть уверенным в своей полной защищенности.

Возможные варианты политики и действий в отношении цен на лекарственные средства Высокие цены на ЛС могут быть вызваны рядом факторов.

Эта глава предлагает набор возможных инструментов для изменения политики, которые могут быть полезными при различных обстоятельствах, вызвавших высокие цены.

Важно идентифицировать факторы, являющиеся главными причинами высоких цен и/или колебаний цен в вашей стране, регионе и т. п.

Главная цель описываемого исследования цен — вызвать изменения, которые приведут к снижению цен для пациентов и, следовательно, к повышению уровня доступности необходимых ЛС. В главе 8 описывалось, каким образом следует готовить и представлять итоговые результаты исследования по каждому отдельному ЛС и сектору, а также каким образом следует проводить анализ экономической доступности терапии и ценовой структуры. В настоящей главе показана взаимосвязь информации по цене и наличию ЛС, которую можно представить в отчете, а также ряд возможных действий, направленных на изменение политики, которые могут значительно повысить уровень доступности основных ЛС.

Потенциальные возможности изменений варьируются в зависимости от страны и периода времени. Возможность собрать доказательства и найти сторонников для защиты того или иного вопроса также во многом зависит от местных обстоятельств. Во многих случаях, прежде чем выявить и доказать необходимость определенного изменения, может потребоваться дополнительная информация. Поскольку местный контекст является чрезвычайно важным фактором, определяющим наиболее эффективные действия по окончании исследования цен, в настоящем руководстве можно привести лишь общие рекомендации на эту тему. В предыдущих главах давались четкие указания относительно подготовки, проведения и анализа результатов исследования цен. Что касается настоящей главы, то в ней рекомендации ограничиваются лишь описанием возможностей;

при этом руководителю исследования или проводящей исследование организации предоставляется право выбора наиболее эффективных действий с учетом местного контекста. В ходе второго этапа этого совместного проекта (2003–2004 гг.) ВОЗ и HAI планируют поддержать проведение углубленных исследований проблем цен в нескольких странах, а также синтезировать и опубликовать результаты, касающиеся возможных вариантов изменения политики и конкретных действий.

Результаты исследования, к примеру, могут показать, что цены на отдельные ЛС в государственном секторе в пять, десять и более раз превышают справочные цены MSH.

Однако, даже проведя анализ ценовой структуры, порой бывает непонятно, в какой степени такая разница вызвана высокими ценами поставщика, неэффективной закупочной практикой или другими ценовыми компонентами национальной системы, такими как надбавки и налоги. Каждая из указанных возможных причин потребует определенных, отличных от других действий и будет поддерживаться или вызывать противодействие со стороны заинтересованных сторон. Для того чтобы быть уверенным в том, что главная причина высоких цен определена правильно, понадобиться более системное изучение всех возможных факторов.

ДАННЫЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ Резюмируя главу 8, можно сказать, что результаты исследования позволяют провести четыре различных вида сравнительного анализа цен и наличия ЛС.

1. Сравнительный анализ цен на отдельные лекарственные средства По каждому ЛС и каждому сектору: сравнительный анализ с соответствующими международными ценами и, при занесении результатов в общую базу данных, с соответствующими ценами, полученными в исследованиях других стран.

По какому-либо оригинальному ЛС: сравнительный анализ с самым продаваемым и самым дешевым непатентованным аналогом, а также сравнительный анализ наличия.

По каждому ЛС: сравнительный анализ цен в государственном и частном секторе, а также, если применимо, цен в учреждениях НПО, церковных миссиях и других учреждениях здравоохранения.

Сравнительный анализ цены производителя или закупочной цены с международной справочной и розничной ценой на любое ЛС в каждом секторе.

2. Сравнительный анализ наличия лекарственных средств Уровень наличия оригинальных ЛС по сравнению с непатентованными аналогами в четырех секторах (максимально), по отдельности и в сравнении.

3. Сравнительный анализ экономической доступности Стоимость лечения по отношению к местной заработной плате, сравниваемая по:

Заболеванию (рекомендовано девять заболеваний).

Экономической доступности лечения в секторах: в государственном, частном и «другом».

Экономической доступности лечения, в зависимости от вида ЛС: оригинальное ЛС, наиболее продаваемый и наиболее дешевый непатентованный аналог.

Стоимости лечения того или иного заболевания по сравнению со стоимостью лечения того же заболевания в других странах (если возможно).

4. Сравнительный анализ ценовой структуры Ценовые компоненты ЛС местного производства по сравнению с импортными ЛС.

Цена производителя или тендера по сравнению с розничной ценой.

Сравнение относительной величины надбавок (оптовых и розничных), налогов, пошлин, тарифов и т. п. по отношению к конечной цене.

Сравнение ценовой структуры основных ЛС (из Перечня ЖНВЛС) и не основных ЛС (если применимо).

Для определения схемы действий и изменений политики важно сконцентрироваться на сравнительном анализе, который показывает значительную разницу между местными и международными ценами, между секторами, между оригинальными ЛС и непатентованными аналогами, между уровнями заработной платы и стоимостью лечения, а также на определении основных компонентов надбавок. Различия указывают на возможность снижения цен;

при этом, чем больше разница, тем значительнее могут быть изменения.

Некоторые примеры ценовых различий или выявленных проблем, несмотря на свое разнообразие, будут иметь общие корни. Например, экономическая доступность лечения пневмонии и высокие цены на оригинальный амоксициллин по сравнению с международными справочными ценами могут быть связаны с высокими ценами разработчика ЛС. Если к этому прибавляется низкая эффективность закупки и высокие расходы на реализацию по причине высоких надбавок оптовых и розничных продавцов, а также отсутствие непатентованных аналогов, то решение проблемы может осуществляться сразу несколькими путями. Повышение эффективности закупок, переговоры по снижению закупочных цен, параллельный импорт, реформа стимулирования практики выписывания рецептов и отпуска ЛС по рецептам, пропаганда непатентованных аналогов либо введение принудительного лицензирования или других средств правовой защиты в национальное законодательство, которые могли бы способствовать появлению в продаже более дешевых аналогов ЛС, находящихся под действием патентной защиты, — для решения указанной проблемы могут потребоваться все перечисленные меры.

В случаях, когда результаты сравнительного анализа цен показывают, что на конечную цену ЛС большое влияние оказывают местные факторы, такие как тарифы, налоги и дистрибьюторские надбавки, необходимо подробно рассмотреть все затраты по реализации ЛС. Помимо всего прочего, это, возможно, позволит увидеть, освобождены ли основные ЛС от импортных пошлин и других налогов, сравнить расходы по реализации, в особенности надбавки, действующие в различных отечественных системах (государственном секторе, секторе НПО и частном секторе), а также сравнить расходы по реализации ЛС с расходами по реализации других предметов потребления, таких как скоропортящиеся продукты и прохладительные напитки.

Там, где надбавки и расходы по реализации оказывают меньшее влияние на конечную цену, однако цены остаются высокими по сравнению с международными стандартами, следует изучить эффективность закупочной деятельности в области получения наиболее выгодных закупочных цен, как на национальном, так и на более низких уровнях. Для регулирования цен необходима соответствующая национальная политика в отношении непатентованных ЛС, в частности, по выбору, закупке, пропаганде, назначению и отпуску ЛС по рецепту (рис. 10.1). Здесь может сыграть важную роль объединенная закупка ЛС, обеспечивающая конкурентные закупочные цены и получение информации о ценах на других рынках. Там, где цены на оригинальные ЛС намного выше цен на те же ЛС в других странах, можно попытаться провести переговоры о дифференциальных ценах с производителем либо рассмотреть возможность параллельного импорта из страны, предлагающей более низкие цены. Для ключевых ЛС, имеющих особое значение для здравоохранения, в дополнение к вышеуказанным мерам и методикам, направленным на обеспечение возможности реализации более дешевых непатентованных аналогов, можно рекомендовать введение обязательного лицензирования. Более привлекательные схемы финансирования могут повысить уровень доступности ЛС путем привлечения местных схем страхования и социального обеспечения и иных форм предоплаты, а также путем введения различных схем освобождения от налогов и сборов с целью минимизации ценового барьера для малообеспеченных граждан.

Кроме того, прежде чем приступать к разработке корректирующих действий и вносить предложения относительно направления государственной политики, важно представить соответствующим руководящим органам практические данные относительно необходимости изменения политики, а также добиться четкого понимания того, почему существуют указанные различия. Вообще, весьма полезно продумать как меры, направленные на получение более выгодных цен от производителей и посредников, так и шаги по сдерживанию цен на уровне, максимально приближенном к уровню цен производителя, путем сокращения затрат.

Большое количество стратегических мер направлено на решение проблем, связанных с ценой и наличием ЛС. На рис. 10.1 представлены некоторые стратегические мероприятия по изменению цен, основанные на публикации ВОЗ How Develop and Implement a National Drug Policy (WHO, 2001).

В заключение, для того чтобы результаты исследования оказались полезными на практике, советуем обратить внимание на следующие рекомендации:

Рис. 10.1. Контроль цен как часть комплексной лекарственной политики Компонент лекарственной политики Примеры действий, направленных на снижение цен и повышение уровня наличия ЛС 1. Выбор основных ЛС Составление/обновление перечней основных ЛС Выработка политики качественного замещения одного ЛС другим Разработка и применение Руководства по стандартному лечению 2. Закупка Конкурентный тендер с прозрачными ценами Использование в качестве нормативов фармакоэкономических или международных справочных цен Закупки ЛС совместно с другими национальными/зарубежными покупателями Изучение закупок в других секторах для получения передового опыта Обучение и стимулирование расчетливых и экономных закупок;

обеспечение преимущества местных производителей Для отдельных наиболее важных ЛС — добиваться дифференциальных цен или рассмотреть вопрос параллельного импорта По мере возможности, применять положения национального патентного закона для стимулирования внедрения непатентованных аналогов Обеспечение мониторинга цен и информации для населения 3. Система реализации Провести анализ эффективности, четкости и конкурентоспособности и предпринять шаги по исправлению ситуации: например, заключить контракты с частными и некоммерческими организациями по снабжению и обеспечению безопасности Мониторинг надбавок 4. Конкурентоспособность непатентованных Обеспечить эффективную поддержку качества и аналогов стимулирование замещения ЛС на всех уровнях Пропагандировать признание непатентованных аналогов специалистами и пациентами Проводить предварительную оценку качества продукции производителей непатентованных аналогов Контролировать утверждение непатентованных ЛС 5. Назначение и отпуск ЛС по рецептам Обеспечить информирование и привлечение потребителей, частного сектора и НПО Создать стимулы назначения и отпуска по рецептам непатентованных аналогов, поддерживать разделение назначения и отпуска по рецептам, обеспечить информирование потребителей Мониторинг 6. Финансирование Обеспечить поддержку совместного и предварительного финансирования ЛС, например, через схемы страхования на работе или социального страхования Поддерживать местные инициативы страхования, направленные на повышение уровня доступа к основным ЛС Внедрить системы освобождения от налога или дифференцированного налога для обеспечения защиты малообеспеченных слоев населения Изучение цен и доступа Каждая отдельная проблема, связанная с ценой на ЛС, может иметь несколько причин и требовать комплексного решения.

Прежде чем определить стратегию изменения политики, важно точно установить наиболее значимые причины. Было бы крайне неэффективным внедрять политику сдерживания цен, если проблема заключается в высоких ценах производителя, и наоборот. Для получения четкой уверенности может потребоваться дополнительное исследование и техническая поддержка. Обращайтесь за помощью к международному опыту решения подобных проблем, касающихся, например, уровней надбавок и регулирования.

Прежде чем приступать к разработке плана проведения изменений, тщательно проанализируйте позиции, а также сильные и слабые стороны заинтересованных сторон. Внимательно и аккуратно подберите группу сторонников.

Решите, стоит ли привлекать средства массовой информации, а также когда и как это лучше сделать.

Проведите встречу с чиновниками Министерства здравоохранения и выясните существующие барьеры, касающиеся закупок ЛС. По возможности, разработайте методику, опирающуюся на поддержку сразу нескольких секторов, например, официальных чиновников Министерства здравоохранения, Министерства финансов и Министерства торговли.

Продумайте мероприятия по совместной выработке политики: например, круглый стол с чиновниками Министерства здравоохранения вашего региона.

Снижение цен на ЛС требует большей прозрачности сделок на всех уровнях.

Большая открытость и информирование общественности помогут найти сторонников изменений. Изменения возможны.

Представление результатов Целью исследования является стимулирование действий, направленных на повышение уровня экономической доступности ЛС для населения, что требует точного представления результатов, а также эффективного распространения и защиты предлагаемых изменений.

Результаты исследования необходимо представить соответствующим образом каждой целевой аудитории и распространить как среди общественности, так и среди отдельных целевых групп.

Рабочая тетрадь, отчет и все необходимые документы направляются по электронной почте в HAI или в ВОЗ (WHO Essential Drugs and Medicines Policy Department).

Конечная цель проведения исследования цен на ЛС — сделать ЛС доступными для граждан, чтобы все слои населения могли пользоваться ими в случае необходимости.

Проведение исследования, анализ и интерпретация данных, несомненно, являются важными этапами, однако конечное использование результатов будет зависеть от эффективности следующих трех важных этапов:

Представления результатов.

Распространения полученных данных.

Защиты, продвижения, пропаганды полученных данных.


Без осуществления перечисленных этапов исследование останется интересным, но бесполезным упражнением.

ОТЧЕТ О РЕЗУЛЬТАТАХ ИССЛЕДОВАНИЯ Исходя из того, что результаты исследования будут использованы различными заинтересованными сторонами в различных целях, способ представления результатов зависит от того, кто и кому представляет отчет, а также от целей отчета.

Например, отчет, подготовленный потребительской организацией, пропагандирующей доступные цены на ЛС, будет отличаться от отчета, подготовленного управлением лекарственной политики Министерства здравоохранения относительно влияния тарифов ценообразования. В отчетах о результатах исследования наверняка будут использованы разные анализы и таблицы и, соответственно, высказаны разные рекомендации. Однако информация по многим аспектам исследования включается в отчет независимо от его цели и организации, составляющей отчет. Все отчеты должны включать:

Рабочее резюме.

Информацию об организации, проводившей исследование.

Описание цели исследования.

Время проведения исследования.

Информацию о национальной ситуации по ценам на ЛС.

Обзор использованной в методологии, касающийся, например:

секторов;

метода выборки;

исследованных регионов, учреждений и т. п.;

исследованных ЛС.

Этические вопросы, например:

конфиденциальность;

поддержка и рекомендации;

возможные конфликты интересов.

Результаты, включая национальный и международный сравнительный анализ.

Обсуждение.

Рекомендации.

В главах 8 и 9 даны рекомендации по анализу и интерпретации данных и проведению международного сравнительного анализа. В главе 10 описываются возможные действия.

Настоящее руководство разработано с таким расчетом, чтобы помочь в составлении плана представления результатов, обсуждения и рекомендаций.

Кроме того, к руководству прилагается пример отчета о результатах национального исследования (Приложение 5). Обращаем ваше внимание на то, что приложения к отчету примеру указаны, однако в отчет-пример не включены. Отчет подготовлен местной НПО, пропагандирующей доступные цены на ЛС, и представлен в настоящем руководстве исключительно в качестве иллюстрации. Вам следует самим решить, как спланировать свой отчет.

Для большей убедительности в отношении разницы в ценах на ЛС при проведении сравнительного анализа, к примеру, оригинального ЛС, наиболее дешевого и наиболее продаваемого непатентованного аналога, в дополнение к коэффициентам можно привести реальные цены в местной валюте.

Подготовку, составление и распространение отчета рекомендуется провести как можно быстрее, желательно, в течение одного месяца после завершения исследования. В противном случае результаты исследования могут устареть в связи с такими изменениями в политике или на рынке, как, например, инфляция, колебания обменного курса или изменение цен.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ После завершения подготовки отчета необходимо провести встречу с ключевыми руководителями и государственными чиновниками, чтобы вкратце проинформировать их о результатах исследования. На встрече следует представить:

Цель исследования и процесс сбора данных.

Общие результаты исследования и сравнение с данными предыдущих национальных и международных исследований цен на ЛС.

Цены на ЛС по секторам, указав 5–10 наиболее дорогих ЛС.

Общие результаты и причины выявленных различий.

Вопросы, которые следует решать на уровне национальной политики и стратегии закупок ЛС.

Опыт показывает, что результаты исследования цен на ЛС будут обязательно подвергнуты сомнению и критике. Будьте готовы к такой ситуации.

Результаты исследования можно представить в различных форматах. Однако для достижения наибольшего воздействия рекомендуется представлять их в том формате, который наиболее приемлем для той или иной целевой аудитории.

Отчет об исследовании Отчет-пример, приведенный в Приложении 5, представлен как в описательной, так и в табличной форме. Такая форма технического отчета наиболее приемлема для Министерства здравоохранения, исследователей и ученых. В начале отчета рекомендуется представить рабочее резюме, в котором отмечены наиболее важные результаты и рекомендации.

Сводка Для государственных чиновников, членов кабинета и членов парламента результаты и рекомендации можно представить в виде краткой одностраничной сводки, к которой прилагается полный текст отчета для тех, кому потребуется более подробная информация.

Журнальные статьи Отчет о результатах исследования представляет собой основу для статьи, которую можно опубликовать в специальных изданиях, например, в медицинском научном журнале. Возможно, статью захотят опубликовать массовые потребительские журналы, если исследование проводила потребительская организация или НПО, связанная с вопросами здравоохранения.

Средства массовой информации Национальные средства массовой информации всегда заинтересованы в хороших сюжетах и вполне могут выразить желание осветить результаты исследования, особенно в том случае, если получат пресс-релиз или статью, представляющие информацию в популярной форме.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Для большего охвата результаты исследования необходимо распространить как среди общественности, так и среди целевых аудиторий.

Целевое распространение результатов исследование должно включать (если применимо):

Управление лекарственной политики Министерства здравоохранения.

Министерство финансов.

Национальное статистическое управление.

Национальные ассоциации здравоохранения и медицинские ассоциации.

Национальный медицинский научный совет.

Национальную фармацевтическую ассоциацию.

Потребительские организации (национальные и международные).

Неправительственные организации, связанные с вопросами здравоохранения (национальные и международные).

Двусторонних доноров.

ВОЗ (национальные отделения, региональные отделения и управления).

Ассоциации фармацевтических компаний (многонациональные и национальные).

Отдельные фармацевтические компании (многонациональные и национальные).

Общее распространение должно включать:

Официальных чиновников Министерства здравоохранения (помимо тех, кто непосредственно связан с вопросами лекарственной политики и закупками ЛС).

Министерство торговли.

Научно-исследовательские институты, учреждения здравоохранения.

Членов парламента (с краткой сводкой).

Средства массовой информации (с пресс-релизом и статьей для публикации в прессе).

Научные медицинские журналы (с журнальной статьей).

Отчет о результатах исследования, пресс-релиз, краткая сводка и другие документы необходимо опубликовать на веб-сайте организации, проводившей исследование. Пресс релиз и краткие результаты необходимо направить по электронной почте в веб-реестры, e-drug и ip-health (информацию о подписке на указанные веб-реестры см. на стр. 128).

Обратите внимание, что веб-реестры не принимают приложений. Вместо этого можно дать ссылку на полный текст отчета на своем веб-сайте.

Представление результатов в организацию Международные действия на благо здоровья (HAI) и Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) В целях обеспечения возможности международного сравнительного анализа цен на ЛС результаты всех исследований необходимо направлять в европейский отдел HAI (Амстердам, Голландия) и WHO Essential Drugs and Medicines Policy Department (WHO/EDM). HAI и WHO/EDM осуществляют контроль за формированием базы данных.

Прежде чем результаты будут внесены в базу данных на веб-сайте HAI, они будут еще раз проверены. Помимо проверки национальных соотношений цен на ЛС, уровня экономической доступности и ценовых компонентов, по каждому исследованию будет составлено отдельное досье, в которое войдут ФИО и контактная информация о руководителе исследования, Рабочая тетрадь, отчет об исследовании и все соответствующие документы. Данные, касающиеся учреждений и предприятий, в которых проходил сбор информации, будут удалены с целью сохранения конфиденциальности.

Запросы о предоставлении этих данных будут направляться руководителю исследования.

Просьба направить в HAI (info@haiweb.org) и WHO/EDM (medicineprices@who.int) для размещения на веб-сайте следующие документы:

ФИО и контактную информацию о руководителе исследования.

Компьютеризированную Рабочую тетрадь.

Инструктивный материал.

Краткую сводку, журнальные статьи, статьи для СМИ.

HAI и WHO/EDM приветствуют предложения по улучшению руководства и базы данных.

Ваши комментарии направляйте по электронной почте в HAI, которая является первой инстанцией. Они будут обсуждены Консультативной группой в ходе дальнейшей работы по усовершенствованию настоящего руководства.

Разработка руководства и связанные с этим трудности Разработка стандартной методики измерения цен на ЛС сталкивается с рядом трудностей.

В девяти опытных исследованиях были выявлены многочисленные вопросы, на которые консультативная группа должна была обратить внимание при разработке руководства и Рабочей тетради. Большинство этих вопросов отражали разнообразие национальных рынков ЛС. Например, одной из проблем стало составление перечня основных ЛС, поскольку на рынках разных стран присутствуют разные ЛС в различной лекарственной форме, с различной дозировкой или концентрацией и с разным размером упаковки.

Кроме того, применение ЛС также различается, и средство, применяемое в качестве терапии первого уровня в одной стране, может почти не применяться для лечения того же заболевания в другой стране. К другим аспектам неоднородности можно отнести разное количество секторов, участвующих в реализации ЛС по рецептам: от всего лишь двух секторов (государственный и частные розничные аптеки) до целого ряда секторов (государственный, частный, сектор НПО, учреждения здравоохранения, реализующие ЛС врачи и т. д.). Были и другие вопросы, требующие практического решения, например, каким образом НПО, имея ограниченные средства и лимит времени, может сделать показательную выборку аптек для посещений в такой большой стране, как Бразилия.


Ведущаяся по настоящее время работа рассматривает и этот, и многие другие вопросы.

Короче говоря, основная трудность заключалась в необходимости разработки такой методики, опираясь на которую можно бы было проводить как национальные (региональные) исследования, так и значимый, хотя и ограниченный, международный сравнительный анализ цен на ЛС. Следовательно, при разработке методики учитывалось, что она должна быть достаточно гибкой. Однако для того чтобы доказать ее пригодность для различных рынков ЛС, необходимо проведение большего количества исследований. По этой причине руководство остается в стадии разработки до тех пор, пока не будут представлены и оценены результаты дальнейших исследований.

В течение 2003–2004 гг. правительства, НПО и другие организации разных стран проведут национальные исследования с использованием настоящего руководства и прилагаемой к нему Рабочей тетради. В качестве поддержки исследований планируется проведение региональных и субрегиональных рабочих совещаний. Исследователи представят полученные результаты в HAI для размещения на веб-сайте, а также примут участие в дальнейшей разработке руководства, высказывая свои соображения по поводу того, какая часть работы прошла гладко, и какая, что более важно, вызвала затруднения и проблемы.

Ожидается, что дальнейшая разработка методики также будет включать:

Проверку надежности методики путем параллельного проведения нескольких исследований в одной стране.

Подтверждение представительности размера выборки и надежности методов.

Подтверждение цен на ЛС путем проведения суррогатного исследования среди пациентов.

Определение факторов, которые необходимо принять во внимание при проведении серий анализов в разные периоды времени.

На основе указанной деятельности и оценки результатов национальных исследований руководство будет доработано (планируется на конец 2004 г.) Методика разработана с таким расчетом, чтобы представить как можно больше информации по ценам, по которым население покупает ЛС. Она не направлена на быстрое выявление причин высоких цен и их колебаний. Для того чтобы установить эти причины и определить действия по их устранению, необходимо дальнейшее расследование и подробное обсуждение. В связи с этим второй этап проекта включает детальное изучение разброса цен на ЛС и вариантов изменений политики, направленных на снижение цен.

Как указывалось в самом начале настоящего руководства, недоступные цены являются главным препятствием к использованию ЛС и укреплению здоровья. Есть надежда, что настоящее руководство, даже на первой стадии разработки, обеспечит так необходимую в этой области «прозрачность» и предоставит информацию о ценах, по которым люди покупают ЛС.

Глоссарий Авторский фармацевтический продукт (торговая марка) См. Оригинальный фармацевтический препарат/Оригинальное лекарственное средство Активный фармацевтический ингредиент Химическое вещество, ответственное за действие лекарственного средства. В настоящем руководстве — «вещество».

Вещество См. Активный фармацевтический ингредиент Взаимозаменяемые фармацевтические препараты Препараты одного терапевтического класса, но имеющие различные активные ингредиенты, являются взаимозаменяемыми в случае, если они оказывают одинаковое терапевтическое действие.

Воспроизведенное лекарственное средство См. Непатентованный аналог Генерики/Дженерики См. Непатентованный аналог Закупочная цена Цена, по которой государство, оптовые продавцы и другие покупатели приобретают лекарственные средства. Крупный покупатель государственного сектора, например, Министерство здравоохранения, учреждения здравоохранения, поставляющие лекарственные средства пациентам, и отдельные покупатели могут приобретать лекарственные средства по разной закупочной цене.

Компенсация Аптеки могут получать от оптовика компенсацию за реализацию партии лекарственного средства на основе объема продаж того или иного лекарственного средства. Это скидка с первоначальной стоимости, по которой лекарственное средство закупается розничными продавцами. Компенсация никак не влияет на цену, по которой лекарственное средство реализуется пациентам, однако в этом случае розничная наценка повышается.

Лекарственное средство Любая лекарственная форма, содержащая вещество, утвержденное для профилактики и лечения заболевания. См. также Фармацевтический препарат.

Медиана Существует три способа выражения среднего значения: среднее арифметическое, медиана и наиболее вероятное значение. Среднее арифметическое — это сумма всех значений, деленная на число значений. Медиана — это значение, делящее распределение пополам. Если результаты наблюдений располагаются в порядке возрастания, медиана является срединным результатом. Медиана является удобной характеристикой при асимметричном распределении данных или при наличии одного или двух слишком высоких или слишком низких значений, при которых среднее арифметическое не является показательным значением для большинства данных.

Медиана используется с межквартильным размахом для обобщения явно ненормально (асимметрично) распределенных данных. См. также Процентиль.

Международное непатентованное наименование (МНН) Общее («родовое») наименование лекарственного средства, выбранное экспертами для однозначного наименования нового фармацевтической субстанции (вещества). Выбор наименования происходит в порядке и в соответствии с принципами, принятыми Международной ассамблеей здравоохранения. МНН рекомендованы к использованию по всему миру. В настоящем руководстве используются МНН.

Система МНН была предложена ВОЗ в 1950 г. как способ идентификации каждого фармацевтического средства или активного фармацевтического ингредиента с помощью уникального наименования, общедоступного в качестве общественной собственности (непатентованного). Часто международное непатентованное наименование совпадает с «родовым» наименованием, например, диазепам. Фирменное (торговое) наименование должно отличаться от МНН.

Полный перечень наименований для радикалов и групп, обновленный на 2002 г., можно найти в документе International Nonproprietary Names (INN) for pharmaceutical substances (WHO/EDM/QSM/2003.1).

«Многоисточниковый» препарат См. Непатентованный аналог.

Надбавка Определенный процент, прибавляемый к закупочной цене для покрытия расходов и извлечения прибыли оптовым или розничным продавцом.

Непатентованный аналог Фармацевтический продукт, обычно являющийся взаимозаменяемым с оригинальным лекарственным средством, произведенный без лицензии производителя оригинального лекарственного средства и выставляемый на рынок по истечении срока патентной защиты или иных исключительных прав.

Непатентованные аналоги продаются либо под международными непатентованными наименованиями (МНН), например, диазепам, либо иногда под другим утвержденным наименованием, отличающимся от непатентованного или фирменного торгового наименования. Однако они достаточно часто продаются и под фирменными наименованиями («марочные аналоги»). Например, в Кении насчитывается шесть различных непатентованных аналогов диазепама, каждый из которых продается под фирменным наименованием (помимо Валиума).

В руководстве Marketing Authorization of Pharmaceutical Products with Special Reference to Multi-source (Generic) Products (WHO/DMP/RGS/98.5) вместо термина «непатентованный аналог» определяется и используется термин «многоисточниковый фармацевтический препарат», который включает также и оригинальный продукт с истекшим сроком патентной защиты. В некоторых странах используется именно это определение непатентованных аналогов, однако в настоящем руководстве необходимо различать оригинальные ЛС, независимо от их патентного статуса, и непатентованные аналоги.

Оптовая надбавка Процент, добавляемый к закупочной цене для покрытия расходов и извлечения прибыли оптовым продавцом.

Оптовый продавец Компания, закупающая товар у производителя или импортера и реализующая его розничным продавцам.

Количество оптовых продавцов лекарственных средств в той или иной стране различно:

от одного государственного оптового продавца до более 500. Оптовый продавец может быть агентом определенной компании или заниматься реализацией товара нескольким компаниям. Производители также могут быть оптовыми продавцами собственной продукции. В некоторых странах аптеки также имеют лицензию оптовых продавцов.

Оригинальный фармацевтический продукт/оригинальное лекарственное средство Обычно — лекарственное средство, впервые разрешенное к широкой продаже (в основном как запатентованное средство) на основе документации, подтверждающей его эффективность, безопасность и качество в соответствии с требованиями, действующими на момент выдачи разрешения, например, Валиум. Оригинальное лекарственное средство всегда имеет торговое наименование, которое, однако, может варьироваться в зависимости от страны.

Некоторые лекарственные средства применяются в течение такого длительного времени, что установить разработчика невозможно;

при этом, вероятно, никто никогда не обращался с просьбой о выдаче патента. К таким лекарственным средствам относится пенициллин V, преднизолон и изониазид. В этих случаях настоящее руководство рекомендует использовать наиболее дорогую торговую марку в качестве оригинального лекарственного средства.

Основные лекарственные средства Лекарственные средства первой необходимости, которые должны быть постоянно в наличии в функционирующей системе здравоохранения в достаточных количествах, в соответствующей лекарственной форме, гарантированного качества, снабженные адекватной информацией и по ценам, доступным для общества и отдельных граждан.

Типовой перечень лекарственных средств первой необходимости ВОЗ (WHO Model List of Essential Medicines — WHOML) представляет собой достаточно гибкий список, который можно адаптировать к различным ситуациям;

при этом точный перечень лекарственных средств, являющихся основными, составляется конкретно в каждой отдельной стране.

(Например, в РФ — Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, Перечень ЖНВЛС, прим. ред.).

Патент Право собственности, данное государственным органом, предоставляющим временную монополию на использование изобретения его автором (разработчиком), представившим достаточно четкое и полное описание изобретения и обратившимся с просьбой о предоставлении такой монополии.

Предприятие розничной торговли лекарственными средствами В настоящем исследовании термин «Предприятие розничной торговли лекарственными средствами» используется широко, указывая на любое место, в котором осуществляется реализация лекарственных средств, включая все аптеки/пункты раздачи бесплатных ЛС, в том числе в учреждениях государственного сектора и НПО, частных больницах и т. п.

Процентиль Ряд значений, содержащих центральную половину результатов наблюдений: таким образом, диапазон между 25-м и 75-м процентилем (диапазон, включающий значения до 25% выше и до 25% ниже медианы) называется межквартильным размахом.

Используется с медианным значением (вместо среднего арифметического ± стандартное отклонение) для представления явно ненормально (асимметрично) распределенных данных (Стандартное отклонение: показатель, описывающий диапазон данных при использовании среднего арифметического).

Разрешение на реализацию Официальный документ, выданный компетентным органом в области лекарственных средств, разрешающий реализацию или бесплатное распространение лекарственного средства после оценки его безопасности, эффективности и качества. Аналогичным является термин «регистрация».

Розничная надбавка Процент, добавляемый к закупочной цене для покрытия расходов и извлечения прибыли розничным продавцом.

Розничный продавец Компания, реализующая товар потребителям. В фармацевтическом секторе розничным продавцом является аптека или любое предприятие розничной торговли лекарственными средствами.

Во многих странах с низким и средним уровнем доходов существует как минимум два вида торговых предприятий, где можно приобрести лекарственные средства: аптеки, в которых работают зарегистрированные фармацевты, и аптечные магазины или магазины торговли лекарственными средствами, в которых работает младший медицинский персонал или привлеченные лица (часто этот сектор называют неофициальным). (В РФ розничной торговлей лекарственными средствами могут заниматься только лица со специальным образованием — высшим или средним, прим. ред.) Сбор за отпуск лекарственных средств по рецептам Обычно — фиксированная плата, которую имеют право взимать аптеки за отпуск лекарственного средства по рецепту вместо или в дополнение к процентной надбавке.

Этот сбор наиболее точно отражает работу с рецептом, в то время как процентная надбавка ставит доход в зависимость от продажи дорогих лекарственных средств.

Справочные цены MSH (Management Sciences for Health) MSH издает ежегодный Справочник международных цен (International Price Indicator Guide) (http://erc.msh.org). Справочник состоит из двух разделов. В первом разделе указаны закупочные цены, предлагаемые некоммерческими поставщиками развивающимся странам на многоисточниковые непатентованные аналоги. Во втором разделе указаны аукционные цены, предлагаемые закупочным агентствам развивающихся стран. Число поставщиков каждого лекарственного средства может различаться. Для каждого лекарственного средства указана средняя и медианная цена.

Медианная цена используется в настоящем руководстве в качестве международной справочной цены. Раздел аукционных цен используется только для тех лекарственных средств, для которых не указана закупочная цена.

Стоимость, страхование и фрахт (cost, insurance, freight, CIF — СИФ) Термин, касающийся перевозок, и означающий, что продавец оплачивает стоимость, страхование и фрахт за доставку товара в порт назначения.

Стоимость торговой марки Разница между розничной ценой оригинального лекарственного средства и ценой непатентованного аналога.

Торговая марка См. Торговое наименование.

Торговое наименование Наименование, данное производителем фармацевтическому средству. Например, Валиум является торговым наименованием (используются также термины «фирменное название» или «торговая марка») диазепама. Право использования этого наименования сохраняется исключительно за его владельцем, в отличие от непатентованного наименования — диазепама. В настоящем руководстве продукт разработчика называется «оригинальным лекарственным средством».

Торговые наименования (торговые марки) также применяются и в отношении непатентованных аналогов. Эти торговые наименования отличаются от торговых наименований оригинальных лекарственных средств.

См. Непатентованный аналог.

Торговые аспекты международных прав интеллектуальной собственности (ТАМПИС) Соглашение, прилагаемое к конвенции Всемирной торговой организации, направленное на укрепление и согласование аспектов защиты интеллектуальной собственности в глобальном масштабе. Включает торговые марки и патенты, а также иные формы интеллектуальной собственности.

Участие пациента в оплате Платежи, взимаемые с пациентов в виде фиксированной суммы за каждое назначенное лекарственное средство, включая случаи последующей компенсации.

Фармацевтический эквивалент Лекарственные средства с одинаковым количеством идентичного активного ингредиента в одинаковой лекарственной форме и с одинаковым способом применения, соответствующие стандартам дозировки/концентрации, качества, чистоты и идентичности.

Фармацевтический препарат Любое лекарственное средство, предназначенное для применения человеком, представленное в конечной лекарственной форме, подлежащее контролю со стороны фармацевтического законодательства (зарегистрированное). Средство может реализовываться под фирменным наименованием (например, Валиум) или международным непатентованным наименованием (например, диазепам).

Лекарственная форма Форма употребления готового фармацевтического препарата: например, таблетка, капсула, микстура, препарат для инъекций. Также называется «форма дозирования» или «единица дозирования».

Франко-борт (ФОБ) Термин, касающийся перевозок и означающий, что покупатель оплачивает страхование всех рисков повреждения после отгрузки товара.

Экономическая доступность Стоимость лечения относительно дохода населения. В настоящем исследовании в качестве сравнения со стоимостью стандартного курса лечения того или иного заболевания принята дневная заработная плата наиболее низкооплачиваемого рабочего государственного предприятия.

Библиография Bala K, Lanza O, Kaur SL (1998) Retail drug prices: The law of the jungle. Hainews, 100, April:

2–4, 13–16 and inserted table.

Bala K, Sagoo K (2000) Patents and prices. Hainews, 111, April/May.

http://www.haiweb.org/pubs/hainews/April 2000.html Bale HE Jr (2001) Consumption and Trade in Off-patented Medicines. CMH Working Paper Series. Paper no WG 4:3. May http://www3.who.int/whosis/cmh/cmh_papers/e/pdf/wg4_ paper03.pdf British National Formulary.

http://bnf.vhn.net/ (free access for health personnel) Chaulet P (1992) The supply of antituberculosis drugs and national drug policies. Int J Tuberc Lung Dis, 73:295–304.

Danzon PM, Chao L-W (2000) Cross-national price differences for pharmaceuticals: how large, and why? Journal of Health Economics, 19:159–195.

European Commission (2002) Duties and Taxes on Essential Medicines Used in the Treatment of the Major Communicable Diseases. European Commission, Directorate-General for Trade, Brussels.

http://europa.eu.int/comm/trade/issues/global/medecine/docs/ wtosub_100303.pdf Jacobzone S (2001) Pharmaceutical Policies in OECD Countries: Reconciling social and industrial goals. OECD. (Labour Market and Social Policy Occasional Papers, No. 40).

http://www.olis.oecd.org/OLIS/2000DOC.NSFc5ce8ffa41835d64c125685d005300bO/c125685b 0057c558c12568c400331a1e/$FILE/00075948.pdf Laing RO, McGoldrick K. Tuberculosis Drug Issues: Prices, fixed dose combination products and second line drugs.

http://dcc2.bumc.bu.edu/richardI/world_TB_Day/TB_Drug_lssues/summary.htm Management Sciences for Health (2002) International Drug Price Indicator Guide 2002. MSH.

http://erc.msh.org Myhr K (2000) Comparing Prices of Essential Drugs between Four East African Countries and with International Prices. MSF Conference, Nairobi http://www.accessmed msf.org/prodpubIications.asp?scntid=3920012349208&contenttype=PARA& Prez-Casas C et al. (2000) HIV/AIDS Medicines Pricing Report. Setting objectives: is there a political will? MSF July 6, 2000;

update December 2000.

http://www.accessmed-msf.org/prodpubIications.asp?scntid=49200113585 & contenttype=PARA& Productivity Commission (2001) International Pharmaceutical Price Differences. Research Report. Australia: July 2001. http://www.pc.gov.au/study/pbsprices/finalreport/index.html Schweitzer, S (1997) Pharmaceutical Economics and Policy. Oxford University Press, New York.

UNICEF/UNAIDS/WHO-HTP/MSF(2002) Sources and Prices of Selected Drugs and Diagnostics for People Living With HIV/AIDS. Joint Project of UNAIDS/UNICEF/ WHO HTP/MSF, May 2002. WHO/EDM/PAR/2002.2.

http://www.who.int/medicines/library/par/hivrelateddocs/prices-eng.pdf United States General Accounting Office (1994) Prescription Drugs: Companies Typically Charge More in the United States than in the United Kingdom. GAO/ HEHS-94-29, Washington DC.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.