авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

содержание

Интервенционная радиология

Вступление 2

Основы ангиографии

3

Что нужно знать о периферической ангиопластике 13

Современные методы сосудистой эмболизации 20

Эмболизация маточных артерий при миоме матки 29

Эмболизация при варикоцеле 32 Эмболизация при оварикоцеле 35 Химиоэмболизация опухолей печени 37 Эндоваскулярные методы профилактики и лечения ТЭЛА 39 Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное стент-шунтирование 45 Чрескожные вмешательства на желчных протоках Чрескожная вертебропластика Стентирование пищевода Уважаемые коллеги!

Представляем вашему вниманию сборник материалов и методических рекомендаций по интервен ционной радиологии. Этот сборник подготовлен нами по многочисленным просьбам специалистов, испытывающих недостаток в литературе для самообразования, которая содержала бы практи ческие советы и рекомендации, облегчающие освоение новейших методик интервенционной радио логии. Это особенно важно в процессе подготовки молодых врачей. К сожалению, литературы по данной тематике на русском языке явно недостаточно и зачастую она представляет лишь акаде мический интерес и оставляет без ответа множество чисто практических вопросов.

При составлении сборника использованы материалы, предоставленные фирмой СООК, а также сов ременные зарубежные руководства по интервенционной радиологии. Список использованной и реко мендуемой для прочтения литературы представлен ниже. Кроме того, в конце некоторых статей имеется перечень литературы, относящейся непосредственно к освящаемому в них разделу.

Обращаем ваше внимание, что информация, представленная в сборнике, носит исключительно справочный и рекомендательный характер и не может рассматриваться в качестве основного прак тического руководства. По мере появления и публикации новых научных данных они также должны быть приняты во внимание. Фирма СООК и компания “Импланта” не несут никакой ответствен ности за ущерб, который может быть причинен пациенту в результате неквалифицированного выполнения врачом манипуляций, описанных в данных методических рекомендациях, а также в инс трукциях по использованию инструментов фирмы СООК.

Надеемся, что данный сборник будет интересен как начинающим, так и опытным интервенцион ным радиологам, а также врачам смежных специальностей. Мы с удовольствием рассмотрим любые дополнения и предложения специалистов, заинтересованных в научном сотрудничестве и в совер шенствовании процесса обучения молодых врачей.

С уважением, Д-р ВОЛКОВ Олег Игоревич Специалист отдела интервенционной радиологии и малоинвазивной хирургии компании “Импланта” Использованная литература:

1. Interventional Radiology: A Survival Guide. David Kessel, Iain Robertson. Churchill Livingstone;

1st edition, 2001.

2. Handbook of Interventional Radiologic Procedures. Krishna Kandarpa, John E., Md Aruny, Krishna, Md Kandarpa, John E. Aruny. Lippincott Williams & Wilkins;

3rd edition, 2002.

3. Abrams’ Angiography (Vol. 1-3). Stanley Baum, Herbert L. Abrams. Lippincott Williams & Wilkins;

4th edition, 1998.

4. Peripheral Vascular Interventions. Society Of Interventional Radiology. Lippincott Williams and Wilkins;

2001.

5. Abstracts from the 6th International Workshop on Interventional Radiology, Prague 2000.

основы ангиографии Основы ангиографии Ангиография Ангиография является основным диагностическим методом в сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии. Большинство лечеб ных интервенций, не возможно выполнить без предварительного качественного ангиографического изображения. Ниже «сверху вниз»

кратко изложены технические моменты выполнения ангиографии, а также показания, противопоказания и осложнения.

1. Голова, Шея и Позвоночник Церебральная аниография Показания Противопоказания Инсульт Аллергия на контрастные препараты Транзиторная ишемическая атака Неконтролируемая гипертония Аневризмы Почечная недостаточность Артериовенозные мальформации Коагулопатии Опухоли Тяжелые кровотечения Кровотечения Пожилой возраст Атеросклеротическое поражение Травма Синдром «обкрадывания»

Для выполнения церебральной ангиографии используется бедренный, реже плечевой доступ.

В случае травмы, атеросклероза, подключичного синдрома «обкрадывания», инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения вначале необходимо выполнить ангиог рафию сосудов дуги аорты. Для этого катетер Pig-tail размером 6Fr располагают в восходящей аорте. При этом определяется уровень и характер поражения, наличие диссекции аорты (при травме). После ангиографии дуги аорты Pig-tail меняют на селективный катетер с небольшим изгибом (вертебральный, Headhunter). При сложности катетеризации сонных артерий может быть полезен катетер с «обратной кривизной» типа Simmons.

После катетеризации общей сонной артерии кончик катетера устанавливается несколько ниже уровня бифуркации сонной артерии для получения изображения сосудов, находящихся за ней.

Необходимо выполнить съемку в косой проекции с соответствующей стороны. У некоторых пациентов с анатомическими особенностями, может потребоваться дополнительная косая проекция с противоположной стороны. Нужно всегда стараться показать сосуд в нескольких возможных проекциях. Лучше всего бифуркация «раскрывается» в боковой проекции.

Дополнительно можно использовать передне-заднюю (прямую) проекцию. Все эти проекции позволяют также точнее оценить степень стеноза.

После визуализации бифуркации сонной артерии, можно получить изображение сосудов головы. При инсульте и транзиторной ише мической атаке (ТИА) съемка выполняется в двух транскраниальных проекциях (Towne и латеральной). При обнаружении аневризмы может быть селективно катетеризирована внутренняя или наружная сонная артерия. Для упрощения прохождения во внутреннюю сонную артерию используйте гидрофильный проводник. Далее выполняется съемка в вышеуказанных транскраниальных проекциях.

Может потребоваться также съемка в дополнительных проекциях (трансорбитальной, субмандибулярной, Houghton) для «разведения»

накладывающихся сосудов.

Towne Carotid Lateral Carotid 1. Internal Carotid 1. Internal Carotid 2. External Carotid 2. External Carotid 3. Anterior Cerebral 3. Anterior Choroidal 4. Middle Cerebral 4. Anterior Cerebral основы ангиографии Церебральную ангиограмму нельзя считать законченной до тех пор, пока вы не оцените кровоток в области задней черепной ямки. Для этого нужно выбрать любую вертебральную артерию, представляющуюся наиболее доступной для катетеризации при аортографии дуги аорты. При невозможности катетеризировать вертебральную артерию, катетер можно оставить в подключичной артерии. При этом для получения изображения вертебральной артерии при выполнении ангиографии, рекомендуется пережать плечевую артерию на соответс твующей стороне с помощью обычной манжетки для измерения давления. Для съемки обычно используют проекцию Towne и латераль ную, но центр изображения смещают несколько кзади.

Towne Vertebral Lateral Vertebral 1. Vertebral 1. Vertebral 2. Posterior Inferior 2. Posterior Inferior Cerebellar Cerebellar 3. Anterior Inferior 3. Basilar Cerebellar 4. Superior Cerebellar 4. Basilar 5. Posterior Cerebral 5. Posterior Cerebral 6. Occipital 7. Posterior Temporal При выполнении церебральной ангиограции, обычно фиксируют голову пациента и передвигают трубку ЭОП. При латеральных проекциях ось съемки проходит в сагиттальной плоскости через точки, расположенные несколько выше ушей пациента. При получении изображе ния сосудов задней черепной ямки, ось съемки смещается несколько кзади.

Более точно транскраниальные проекции выставляют следующим образом:

• Towne – фронтальная проекция 15-20 градусов к ногам;

• Косая трансорбитальная – 15-30 градусов к ногам и 10-20 градусов влево/вправо;

• Субмандибулярная – голова пациента запрокидывается как можно далее, после чего трубка ЭОП смещается к ногам до 30 градусов;

• Houghton – голова пациента наклоняется к плечу, трубка поворачивается латерально (изображение выравнивается путем враще ния всей С-дуги).

Сосуды Велизиева круга:

1. Vertebral 2. Anterior Inferior Cerebellar 3. Basilar 4. Superior Cerebellar 5. Posterior Cerebral 6. Posterior Communicating 7. Middle Cerebral 8. Internal Carotid 9. Ophthalmic 10. Anterior Cerebral 11. Communicating 12. Hypothalamic 13. Anterior Choroidal Осложнения Поскольку катетер находится в сосудах, питающих головной мозг пациента, возможны серьезные осложнения:

1) инсульт, 2) транзиторная ишемия, 3) судороги вследствие токсического влияния контраста на мозг, 4) паралич, 5) сосудистый спазм, 6) кровотечение в месте пункции, гематома, 7) смерть.

Уменьшение объема используемого контраста и времени выполнения процедуры позволяет снизить риск их возникновения.

основы ангиографии Подключичный синдром «обкрадывания»

При наличии окклюзии подключичной артерии около устья вертебральной артерии, кровоток в вертебральной артерии инвертируется.

Кровь в вертебральную артерию попадает, пройдя головной мозг по системе велизиевого круга, после чего заполняет подключичную артерию. При обнаружении синдрома «обкрадывания» на ангиограмме дуги аорты, необходимо дополнительно снять устье вертебраль ной артерии.

Лечебные вмешательства на артериях головы и шеи:

1) Эмболизация аневризм, опухолей, АВМ и АВ-фистул 2) Баллонная ангиопластика и стентирование сонных и подключичных артерий 3) Тромболизис (при доказанном ишемическом инсульте) Основные церебральные катетеры основы ангиографии 2. Ангиография верхней конечности Показания: Противопоказания:

Артерио-венозная фистула Аллергия к контрасту Травма Почечная недостаточность Опухоль Коагулопатии Аневризма Неконтролируемая гипертензия Окклюзирующие поражения Пожилой возраст Синдром выходного отверстия из грудной клетки 1. Subclavian Artery Доступ – бедренный, реже брахиальный. Поскольку при бед 2. Brachial Artery ренном доступе катетер проходит вначале дугу аорты, его длина 3. Radial recurrent Artery должна быть не менее 100см. Лучше всего использовать слегка 4. Ulnar recurrent Artery изогнутые катетеры, например вертебральный или Headhunter.

5. Ulnar Artery Для ангиографии катетер чаще всего устанавливают в подключич 6. Radial Artery ной артерии.

7. Deep Palmar Arch Вводить контраст необходимо осторожно, поскольку инъекция 8. Superficial Palmar Arch может быть болезненной. Лучше использовать неионные конт 9. Digital Arteries растные препараты. Объем вводимого контраста в большинстве случаев от 5 до 20мл. Съемка выполняется сверху (подключичная артерия, область плеча) вниз (кисть). Для съемки с разных проек ций можно вращать трубку или руку пациента. Для съемки мелких артерий (кисть) лучше использовать увеличение.

Синдром выходного отверстия из грудной клетки Возникает при нахождении верхней конечности в определенных поражениях. Проявляется болью и онемением в руке, ослаблении или исчезновении пульса на лучевой артерии, снижением артериального давления на стороне поражения. Рука становится холодной, блед ной или синюшной. Обычно связан со сдавлением подключичной артерии и/или вены, а также плечевого сплетения мышечными и/или костными структурами (чаще всего между ключицей и I-м ребром). Хроническая компрессия артерии может привести к аневризматичес кой дилатации подключичной артерии с последующей ее окклюзией и/или эмболией (редко).

Съемка производится в нейтральной позиции и в положении предельного разгибания (в том положении, при котором возникают симптомы).

Осложнения:

1) Диспозиция катетера 2) Инсульт 3) Окклюзия 4) Спазм 5) Повреждение нерва Лечебные вмешательства на артериях руки:

1) Ангиопластика и стентирование 2) Эмболизация АВМ и фистул 3) Тромболизис 4) Вмешательства на диализных фистулах (ангиопластика, тромболизис) Венография Показания: Противопоказания:

Нарушение венозного оттока Аллергия к контрасту Отек Почечная недостаточность Травма Коагулопатии Опухоли Неконтролируемая гипертензия Обструкция подключичной вены Пожилой возраст Вена пунктируется дистальнее зоны интереса с помощью тонкой иглы-бабочки 19–21Gage. После введения иглы, выполняют тестовую инъекцию. Для съемки контраст вводится вручную с помощью шприца. Чаще всего в качестве осложнений встречается экстравазация контраста.

основы ангиографии 3. Грудная клетка Ангиопульмонография Показания: Противопоказания:

Подозрение на ТЭЛА по данным вентиляционно-перфузионной Острый инфаркт миокарда сцинтиграфии Аллергия к контрасту Легочная гипертензия Блокада левой ножки пучка Гиса Артериовенозные мальформации Коагулопатии Опухоли Пожилой возраст Правая легочная артерия Левая легочная артерия 1. Правая главная ЛА 1. Левая главная ЛА 2. Сегментарные ветви 2. Сегментарные ветви Доступ: бедренная, подключичная или яремная вена справа, реже вены правой руки. Для селективной катетеризации легочных артерий удобнее использовать бедренный доступ. Для катетеризации используются специальные катетеры Grollman, Van Amen с кончиками pig-tail.

Перед выполнением ангиопульмонографии убедитесь в отсутствие блокады левой ножки п.Гиса по ЭКГ, поскольку в этом случае высока вероятность возникновения полной поперечной блокады при проведении катетера через правые отделы сердца.

При ангиопульмонографии обычно контрастируются одновременно правое и левое легкое. Правое легкое имеет три (3) доли, левое – две (2) доли. Выполняется съемка в переднезадней и латеральной проекции. Для селективной ангиографии левого легкого используется левая косая проекция или правая задняя (35-40 градусов). Для правого легкого используется правая косая проекция или левая задняя (10-15 градусов).

Обычно перед инъекцией контраста измеряют давление в легочной артерии. При очень высоком давлении катетер может «выбить» во время последующей инъекции. Давление в легочной артерии колеблется от 8 до 25 мм.рт.ст. (13 мм.рт.ст. в среднем).

Многоцелевые катетеры Катетеры для ангиопульмонографии основы ангиографии 4. Живот Аортография и почечная артериограмма Показания: Противопоказания:

Опухоли почки Почечная недостаточность Гипертензия Отек легких Стеноз почечных артерий Гипертония Травма Аневризмы Артериовенозные мальформации Пересадка почки Доступ, чаще всего, бедренный, реже подмышечный. Катетер с боковыми отверстиями (чаше всего Pig-tail) проводится в аорту и устанав ливается так, чтобы боковые отверстия находились чуть выше почечных артерий (обычно L1). Выполняют съемку в передней и боковой проекции для уточнения расположения устья почечных артерий. Для интервенций почечные артерии селективно катетеризируют (анги опластика, стентирование, эмболизация) с помощью катетеров «Кобра» или RDC (Renal Double Curve).

При выполнении интервенций на почечных артериях часто встречается спазм, для профилактики которого необходимо назначить паци енту 10мг нифедипина (коринфара) перорально непосредственно перед процедурой. Если спазм все же возник, он может быть устранен внутриартериальным введением 100-200 мкг нитроглицерина.

Аортограмма в прямой проекции Фибромышечная дисплазия (ФМД) Является причиной гипертензии у трети женщин с артериальной гипертонией. Обычно обна руживается в ответвлениях почечных артерий и хорошо устраняется с помощью баллонной ангиопластики.

Осложнения:

1) Спазм артерии 2) Дистальная эмболизация 1. Celiac 2. Renal Arteries Основные висцеральные катетеры основы ангиографии Висцеральная артериограмма Показания: Противопоказания:

Мезентериальная ишемия Аллергия на контрастные препараты Аневризмы Неконтролируемая гипертензия Артериовенозные мальформации Почечная недостаточность Портальная гипертензия Коагулопатии Висцеральная ангина Пожилой возраст Мезентериальный тромбоз Повреждение сосудов Опухоли Кровотечения Аортограмма выполняется в прямой и боковой проекциях. Боковая проекция необходима для уточнения характера отхождения висце ральных ветвей от аорты (чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии). Косая проекция может быть полезна для уточнения отхождения верхней брыжеечной артерии.

Осложнения:

1) Инфекции 2) Кровотечения 3) Тромбоз 4) Спазм 1. Celiac а. (уровень T12-L1) 2. Splenic а.

3. Hepatic а.

4. Верхняя брыжеечная а. (уровень L1) 5. Нижняя брыжеечная а. (уровень L2-L3) Лечебные вмешательства на висцеральных артериях:

1) Ангиопластика 2) Эмболизация (Желудочно-кишечные кровотечения) 5. Таз и нижние конечности Показания: Противопоказания:

Ишемия нижних конечностей Почечная недостаточность Гангрена Аллергия на контраст Боли в покое Неконтролируемая гипертензия Тромбозы Нарушения свертывающей системы Травма Аневризмы Опухоли Артериовенозные мальформации Доступ: бедренный, реже подмышечный. Катетер устанавливается в области бифуркации аорты. Для визуализации артерий таза обычно используется катетер Pig-tail. Если планируется проведение артериографии нижних конечностей, лучше начать с косых проекций таза, оставив прямую (переднезаднюю проекцию) для обзорной ангиографии таз-нижние конечности. Косые проекции позволяют показать бифуркацию наружной и внутренней подвздошных артерий.

Для выполнения обзорной ангиографии нижних конечностей катетер оставляют над бифуркацией аорты. Съемка ведется в прямой проекции.

Протокол съемки отличается в разных лабораториях. В большинстве случаев используется цифровая обработка изображения. При этом стол плавно движется в направлении, обратном заполнению сосудов ног, а запись отражает процесс контрастирования в реальном вре мени. Изображение может также фиксироваться на пленке, заряженной в кассете. В этом случае стол в автоматическом режиме преодо левает расстояние от бифуркации аорты до стоп за несколько «скачков». При этом увидеть фильм можно только после проявки.

основы ангиографии Цифровая съемка может быть выполнена в автоматическом и интерактивном режиме. При автоматической съемке скорость движения стола устанавливается в зависимости от скорости прохождения контраста от места инъекции до артерий стоп. В случае интерактивной цифровой съемки врач сам регулирует скорость движения стола. Это позволяет, например, замедлить движение стола в момент прохож дения контраста через трифуркацию.

Если поместить теплую грелку под стопы пациента, это может улучшить циркуляцию и облегчить прохождение контраста. Грелка проти вопоказана, если имеются язвы или гангрена стопы.

Приблизительный размер артерий:

Общая подвздошная 8-12 мм Внутренняя подвздошная 6-8 мм Наружная подвздошная 6-10 мм Бедренная 6-8 мм Поверхностная бедренная 5-6мм Сосуды трифуркации 3-6 мм Интервенции на артериях таза и нижних конечностях:

1) Баллонная ангиопластика и стентирование 2) Эмболизация 3) Тромболизис Ангиограмма нижних конечностей Таз 1. Бифуркация аорты 2. Общая подвздошная артерия 3. Внутренняя подвздошная артерия 4. Наружная подвздошная артерия Бедро 1. Бедренная артерия 2. Глубокая артерия бедра Дистальная часть бедра 1. Бедренная артерия 2. Стеноз Колени 1. Подколенная артерия 2. Передняя берцовая артерия 3. Малоберцовая артерия 4. Задняя берцовая артерия основы ангиографии ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Вертебральные ориентиры Анатомические структуры Позвоночник Гиоидная кость С Бифуркация общей сонной артерии Щитовидный хрящ С Перстневидный хрящ С Начало трахеи Начало пищевода Яремная вырезка Т Угол грудины Т Соединение верхнего и нижнего средостения Бифуркация трахеи Ворота легких Т5-Т Отверстие (хиатус) нижней полой вены Т Синхондроз мечевидного отростка Т Отверстие (хиатус) пищевода Т Отверстие (хиатус) аорты Т Двенадцатиперстная кишка Т12-L Почки T12-L Чревный ствол T Верхняя брыжеечная артерия L Почечная артерия Окончание спинного мозга у взрослых (конский хвост) L1 или L Окончание спинного мозга у новорожденных L Нижняя брыжеечная артерия Пупок Гребень подвздошной кости L Бифуркация аорты Выступ крестца S Окончание твердой мозговой оболочки, мягкой мозговой оболочки, субарахнои- S дального пространства и спинномозговой жидкости Окончание сигмовидной кишки S 2. Проекции, режимы съемки и параметры инъекции Приведенные параметры указаны ориентировочно, и могут варьировать в зависимости от имеющегося на местах оборудования и задач конкретного исследования.

Аортография и дуга аорты Проекции Объем контраста (мл) Скорость введения (мл/сек) Частота кадров в секунду Размер поля (см) Левая косая 30° 40 мл 15-20 2-4 28- Левая косая 60° Передне-задняя Аортография и дуга аорты Проекция Объем Скорость инъек- Частота кадров Размер Задержка Задержка контраста (мл) ции (мл/сек) в секунду поля (см) инъекции (сек) съемки (сек) ПЗ* аорто-подвздошный сегмент 15 8 2 40 1.5 Косая аорто-подвздошный сегмент 15 8 2 28 1.5 ПЗ проксимальная часть бедра 10 5 2 40 0 ПЗ дистальная часть бедра 10-15 5 1 40 0 + ПЗ, голень 10-20 5 1 40 0 + Латеральная, ступня 10-20 5 1 28 0 + *ПЗ - передне-задняя проекция основы ангиографии Аорта+почечные артерии Съемка Размер поля (см) Расположение катетера Объем контраста (мл) Скорость Частота кадров инъекции (мл/сек) в секунду ПЗ аортограмма 40 L1 15-20 10-15 Косая 20° 28 По потребности 15-20 10-15 Селективная 28-20 Проксимально в почечной артерии 10 5 Печеночная артерия Позиция катетера Объем Скорость инъекции Частота кадров Размер поля (см) Проекция Длительность контраста (мл) (мл/сек) в секунду съемки (сек) Чревный ствол 32 8 2-1 40 ПЗ До портальной вены примерно Селективно 5-15 Ручная 2 20-28 ПЗ, правая примерно печеночная артерия косая 20° Селезеночная артерия 20 5 2-1 40 ПЗ До портальной вены примерно Мезентериальная ангиография Съемка Размер поля (см) Центровка Объем контраста (мл) Скорость инъекции (мл/сек) Частота кадров в секунду ВМА* ПЗ 40 Центр живота 30 6 2- НМА* ПЗ 28 Ректосигм. 10 Ручная 2- НМА Правая косая 25° 28 Ректосигм. 10 Ручная 2- НМА Левая косая 30° 28 Восх. ободочная и 10 Ручная 2- селезеночный изгиб Чревный ствол 40 Эпигастрий 30 6 2- Гастро-дуаденальная а. 28 Эпигастрий 15 Ручная Левая желудочная а. 28 Эпигастрий 8-10 Ручная * ВМА – верхняя мезентериальная артерия;

НМА – нижняя мезентериальная артерия.

Артерии дуги аорты Позиция Проекция Объем контраста (мл) Скорость Частота кадров в секунду Центровка Размер поля (см) инъекции (мл/сек) Дуга аорты Левая косая 30° 30-40 15-20 2 Корень аорты 40- Бифуркация СА* ПЗ латеральная 10 Ручная 2 Над бифуркацией ВСА* внечерепн. ПЗ латеральная 10 Ручная 2 Над ипсилат.СА 28- ВСА внутричер. ПЗ латеральная 10 Ручная 2-1 для венозн. фазы Латеральн/Towes 28- Вертебральные ПЗ латеральная 10 Ручная 2-1 для венозн. фазы Латеральн/Towes 28- артерии.

* СА – сонная артерия;

ВСА – внутренняя сонная артерия.

что нужно знать о периферической ангиопластике Что нужно знать о периферической ангиопластике Ангиопластика является краеугольным камнем интервенционной радиологии и самой распространенной интервенционной процедурой.

Не зависимо от области применения этой методики требуются похожие инструменты и навыки.

Базовые принципы Атеросклеротическая бляшка не сжимаема. Концентрические бляшки расплющиваются во время баллонной ангиопластики, при этом происходит растяжение и разрыв интимы и медии (Рис.1).

При эксцентрической бляшке разрывы происходят по границе бляшки и нормальной артерии (Рис.2). Это часто влечет за собой возникнове ние глубоких трещин и периферическую эмболизацию фрагментами бляшки. Во время баллонной дилатации происходит стимуляция нервных волокон в адвентиции, что проявляется ощущением дискомфорта. Выраженные болевые ощущения обычно указывают на то, что сосуд перерас тянут и может разорваться. Увеличение просвета сосуда в результате ангиопластики происходит вследствие того, что прогрессивная дилатация необратимо растягивает адвентицию. Через несколько недель поврежденная интима проходит период «ремоделирования», включающий гиперплазию неоинтимы, восстанавливающую гладкую выстилку просвета сосуда.

Рис.1. Баллонная ангиопластика концентрической бляшки. Рис.2. Баллонная ангиопластика эксцентрической бляшки.

Оснащение Основными параметрами, используемыми при выборе баллона, являются: диаметр несущего катетера, просвет для проводника, диаметр и длина самого баллона, свойства материала баллона, максимальное давление, создаваемое баллоном, комплаинс (растяжимость) мате риала баллона при дилатации, скорость раздувания/сдувания, наличие рентгеноконтрастных меток (Рис.3).

Рис.3. Баллонный катетер высокого давления ATB™ (СООК, США).

Подбор диаметра баллона Диаметр артериального сегмента, непосредственно прилегающего к стенозу, необходимо измерить на предварительной ангиограмме.

Всегда избегайте измерений в области постстенотической дилатации! На практике большинство операторов пользуются следующими ориентирами:

Аорта 10-15мм Общая подвздошная артерия 8мм Наружная подвздошная артерия 7мм Общая бедренная артерия (ОБА), проксимальная часть поверхнос- 6мм тной бедренной артерии (ПБА) Дистальная часть поверхностной бедренной артерии (ПБА) 5мм Подколенная артерия 4мм Артерии голени 2-3мм Подбирайте баллон под конкретного пациента: маленькая пожилая женщина, скорее всего, будет иметь меньшие сосуды, чем крупный мускулистый мужчина.

что нужно знать о периферической ангиопластике Длина баллона Чтобы минимизировать повреждение интимы прилегающей к стенозу стенки сосуда, старайтесь выбирать наиболее короткий баллон, который можно использовать в дилатируемом сегменте. Длина баллона может быть существенно меньше протяженности поражения, тогда потребуются перекрывающие друг друга дилатации. Начинать с проксимального или дистального края поражения – не имеет при нципиального значения.

Длина баллонного катетера Длина самого баллонного катетера должна быть больше необходимой «рабочей» длины. Наличие длинного бокового отведения для раздувания баллона, означает, что баллон не удастся ввести в интродьюсер на всю длину катетера. Большинство мест подвздошной или бедренной циркуляции может быть достигнуто с помощью баллонов 75-80см. Для других мест и способов доступа может потребоваться более длинный баллон. Необходимо всегда принимать во внимание соотношение длины баллонного катетера и проводника. Длины про водника должно хватать для смены баллона. Для этого требуется проводник, как минимум, вдвое длиннее баллонного катетера.

Интродьюсер Всегда используйте баллонный катетер через интродьюсер. Профиль баллонного катетера почти всегда позволяет ввести его внутрь, но даже очень хороший баллон имеет «крылья» после сдувания, которые приведут к артериотомии, если попытаться извлечь баллон без интродьюсера. Размер подходящего интродьюсера, обычно указывается производителем на упаковке баллона и он всегда несколько больше размера несущего катетера, для того, чтобы вмещать в себя складки материала баллона. Ввести новый баллон через меньший по размеру интродьюсер иногда возможно, но вот извлечь его будет ой как не просто.

Под давлением Большой выбор материалов баллона обусловлен их различием по растяжимости (комплаинсу). Баллон диаметром 6мм будет иметь этот размер по достижении рекомендованного давления. При дальнейшем увеличении давления баллон с комплаинсом будет прогрессивно растягиваться. Однако большинство современных баллонов имеют ограниченный комплаинс.

Для большинства баллонов установлены пределы давления раздутия. Это означает, что производитель дает 95% гарантию того, что 99,9% производимых им баллонов не разорвутся при данном давлении. Баллоны могут рваться в стенте или в очень жестком кальцинированном стенозе. Большинство баллонов сконструированы так, что рвутся в продольном направлении, и это редко влечет за собой серьезные пос ледствия. Менее 1% баллонов рвутся по окружности. Это создает определенные проблемы, в первую очередь при извлечении баллона.

Все равно что пытаться пройти в дверной проем с раскрытым зонтом!

Раздувание Единственный способ быть уверенным, что баллон раздувается до необходимого уровня – это использовать шприц с манометром (Рис. 4).

Корпус и поршень в этом устройстве имеют резьбу. Это позволяет постепенно увеличивать и контро лировать давление, создаваемое при вкручивании поршня внутрь шприца. Для заполнения баллона используется разведенный втрое контрастный препарат. Отцы-основатели, конечно, раздували баллон вручную с помощью обычного шприца, однако даже те, кто силен физически, признают, что таким образом невозможно создать достаточное давление. Мало того, что так можно повредить руку, но ведь не долго и грыжу заработать. Так что определенно стоит воспользоваться шприцем-индефлятором, особенно если речь идет о длительной дилатации с высоким давлением сосуда маленького диаметра.

Давление, до которого необходимо раздуть баллон во время дилатации, зависит от диаметра баллона.

Другими словами, при одном и том же давлении, баллонный катетер большего диаметра создает боль шее усилие на сосудистую стенку. На практике это означает, что если 3мм баллон необходимо будет Рис.4. Шприц-индефлятор Sphere™ раздуть до 12 атм., то баллон 15мм потребует давления 4-6 атм.

(СООК, США). Раздувать баллон следует под флюороскопией с тем, чтобы контролировать положение баллона и его расправление.

Длительность раздувания варьирует от специалиста к специалисту и обычно зависит от типа поражения:

- стеноз дилатируется около 1 минуты - окклюзия дилатируется 2-3 минуты - прижатие лоскута диссекции 3-5 минут при низком давлении Сдувание Вязкий контраст трудно аспирируется из камеры баллона при его сдувании. Полностью опорожните баллон перед извлечением, исполь зуя для этого пустой шприц 20мл. Вращение баллона по часовой стрелке в процессе его извлечения поможет уложить складки баллона на катетер, уменьшив тем самым его профиль. Если баллон неожиданно застрял – не упорствуйте, иначе повредите интродьюсер.

Попробуйте еще раз аспирировать содержимое баллона, если нужно с помощью шприца 50мл, убедившись под флюороскопией, что он полностью сдут. Редко, но все же иногда, баллон не сдувается. Не паникуйте и просто проткните баллон прямо через кожу с помощью тонкой иглы 22Gage (например, Чиба).

что нужно знать о периферической ангиопластике Процедура Любая ангиопластика состоит из следующих этапов:

- Сосудистый доступ - Прохождение поражения - Дилатация поражения - Заключительная ангиография Сосудистый доступ Всегда планируйте вмешательство заранее. С помощью предварительной ангиограммы определите наилучший доступ. Чем короче путь и чем меньше изгибов предстоит пройти баллонному катетеру, тем лучше.

Прохождение поражения Стеноз должен сузить просвет сосуда на 50% прежде чем он становится гемодинамически значимым. 50% уменьшение по диаметру при водит к 75% сужению просвета сосуда в поперечном сечении (по площади). Даже очень узкий стеноз можно преодолеть, имея терпение, некоторые навыки и «правильные» инструменты. Простой стеноз можно пройти как с помощью прямого проводника с мягким концом (например, Бентсон) в комбинации с изогнутым катетером (Рис.5а), так и с помощью изогнутого гидрофильного проводника в комбина ции с прямым катетером (Рис.5в).

Более сложный комплексный стеноз может стать проблемой. Чтобы пройти стенозированный участок, можно использовать изогнутый катетер в комбинации с гидрофильным проводником. Для вращения проводника потребуется специальный инструмент.

Будьте терпеливы и никогда не используйте силу! Если проводник начинает сгибаться, это с большой вероятностью может привести к диссекции. Если проводник образует спираль по ходу артерии – это уже диссекция! (Рис.6).

Рис.5. Приемы Рис.6. Спиральный ход про прохождения стеноза. водника при диссекции.

Гидрофильные проводники хорошо проходят суженные участки, но их легко случайно выдернуть назад. Поэтому рекомендуется сразу же заменять гидрофильный проводник на обычный. Для смены проводника проведите катетер за сужение, с помощью инъекции контраста подтвердить нахождение катетера в просвете сосуда и, наконец, введите подходящий сменный проводник, например с 3мм J-кончиком.

Прохождение окклюзии более сложный процесс и требует несколько больше терпения. Очень важно с самого начал располагать качествен ной ангиограммой. Следует обратить внимание на форму сосуда в области окклюзии. Артерия часто имеет точечное сужение – «вершину»

– это и есть ваша цель. Начните с прямого проводника и используйте катетер «кобра» для того, чтобы направить его в центр окклюзии (Рис.7). Проводник обычно проходит сквозь окклюзию с минимальным сопротивлением. Если вы не видите подходящей точки для входа в окклюзию, аккуратно прозондируйте ее с помощью прямого проводника, используя изогнутый катетер для управления его кончиком. Как только проводник войдет в окклюзию, продолжайте как было описано выше.

Рис.7. Преодоление окклюзии.

что нужно знать о периферической ангиопластике Субинтимальная ангиопластика – это техника, которой лучше избегать на ранних этапах вашей карьеры. Ее смысл в том, чтобы умыш ленно вызвать диссекцию интимы сосуда над пораженным участком и ввести проводник в субинтимальное пространство. Далее обычно не составляет труда провести петлю проводника за пределы окклюзии. А вот следующий этап этой процедуры (возвращение в просвет сосуда) может оказаться совсем не простым и потребовать довольно много времени. Приверженцы данной методики настаивают на лучших отдаленных результатах, из-за гладкой выстилки образующегося субинтимального канала. Недостатки методики столь же сущес твенны. Во-первых, совсем не просто вернуться в просвет сосуда из субинтимального пространства, во-вторых, довольно высок процент перфораций и окклюзии коллатеральных сосудов, в том числе тех, которые могут участвовать в кровоснабжении участков, расположен ных дистальнее окклюзии.

Итак, после того как вам удалось пройти пораженный участок проводником, постарайтесь быть аккуратными, и сохраняйте его за пора женным участком до самого конца процедуры. Это существенно облегчит вам жизнь, если вдруг что-то пойдет не так. При каждой воз можности выполняйте контрольную ангиограмму, подтверждающую нахождение катетера в просвете сосуда. Можно легко ошибиться, приняв за нахождение внутри просвета основного сосуда проводник, находящийся в коллатеральном сосуде за ним. Это может привести к ужасным последствиям. Выбор опорного проводника зависит от анатомии, но, как правило, чем больше требуется пройти изгибов, тем жестче должен быть проводник. Например, для поверхностной бедренной артерии может быть достаточно обычного проводника с 3мм J-кончиком, в то время как для извитых подвздошных артерий наверняка потребуется сверхжесткий Амплатц. Проводники с J-кончиком обеспечивают наиболее безопасную опору, поскольку кончик любого проводника неизбежно перемещается во время смены инстру ментов. Не забывайте также про специальные проводники с маленьким J кончиком, например, жесткий проводника Роузена с 1.5мм J-кочиком.

*Всегда держите кончик проводника в поле зрения, во избежание повреждения дистальных сосудов!

Дилатация пораженного участка После прохождения пораженного участка, обычно вводится болюс гепарина 3000-5000 ЕД.

Существует ряд приемов обозначения (маркирования) участка для ангиопластики:

- Использовать близкорасположенные костные ориентиры, что, однако, не всегда возможно, например, в случае с поверхностной бедренной артерией.

- Во время инъекции контраста поместите зажим или металлический маркер на бедро или используйте фломастер, отметив участок прямо на экране монитора. После разметки не перемещайте стол!

- На современных установках используйте специальные режимы флюороскопии и функции цифровой обработки изображения, самой важной из которых является roadmap. Использование roadmap требует сотрудничества пациента и оператора с тем, чтобы не было лишних движений.

Заключительная ангиография После ангиопластики извлеките баллонный катетер, но всегда оставляйте проводник за дилатированным участком. Заключительная ангиограмма позволяет оценить результаты вмешательства и дистальный кровоток. Обращайте внимание на:

- Резидуальный стеноз: желательно чтобы он не превышал 30%.

- Лоскуты диссекции: в большинстве случаев имеет место минимальная диссекция в виде небольшого линейного дефекта, который со временем заживает. При значительном повреждении пространства между интимой и медией тканевые лоскуты будут выступать в просвет сосуда, уменьшая дистальный кровоток.

- Венозный кровоток: контрастирование вен иногда распространяется за участок ангиопластики в прилегающие вены. На это можно не обращать внимание.

- Кровоток: на заключительной ангиограмме должен быть отражен кровоток в дистальном русле. Сравните его с предварительной ангиограммой, особенно обращая внимание на возможность дистальной эмболизации.

* Никогда не выполняйте контрольную ангиограмму с помощью катетера без боковых отверстий. При этом существует серьезный риск «поддеть» инъекцией складки интимы и окклюзировать просвет сосуда.

что нужно знать о периферической ангиопластике Преодоление трудностей Не удается пройти пораженный участок, несмотря на многочисленные попытки Остановитесь! Не редко при следующей попытке, в другой день стеноз не кажется таким уж неприступным. Подумайте также, нельзя ли подойти к нему с другой стороны, например через подколенную артерию.

Проводник перфорировал стенку сосуда Обычно это не приводит к серьезным последствиям. Просто подтяните проводник и выполните повторную ангиограмму через пару минут с тем, чтобы убедиться в отсутствии экстравазации.

Проводник прошел стеноз, но по нему не удается провести катетер Это случается при очень кальцинированных стенозах. Удерживая проводник настолько жестко, насколько возможно, попробуйте вра щательными движениями протолкнуть катетер за стеноз. Если это не помогает, используйте самый тонкий катетер, имеющийся в вашем распоряжении (идеально - суживающийся кончик катетера VanAndel). Реже приходится использовать.018” проводник и низкопрофиль ный (например, коронарный) баллон для предилатации сужения до 3мм.

После ангиопластики образовалась заметная диссекция Диссекция после ангиопластики возникает в большинстве сосудистых бассейнов. Диссекция является значимой, только если она влияет на дистальный кровоток. В подвздошном сегменте это можно оценить с помощью измерения градиента давления. Если имеет место гемодинамически значимая диссекция:

- Сначала попробуйте «приклеить» лоскуты диссекции прижав их баллоном, раздутым под небольшим давлением на 3-5 мин.

- Персистирующая диссекция требует стентирования.

Резидуальный стеноз после ангиопластики более 30% Резидуальный (остаточный) стеноз может быть связан с тем, что стеноз дилатирован недостаточно, либо быть следствием эластического расправления тканей (elastic recoil).

- Измерьте прилигающий к стенозу участок нормальной артерии и повторите дилатацию баллоном, на 1мм большим, чем сосуд.

- Если возможно, измерьте градиент давления. Если градиента нет – остановитесь.

- Многие стенозы претерпевают «ремоделирование» после ангиопластики и если имеется остаточный стеноз 30-50% и это не крити ческий сосуд – оставьте, как есть.

- Если имеет место эластическое расправление (elastic recoil), то, несмотря на полное раздутие баллона, просвет сосуда снова сужа ется при сдувании баллона. В этом случае рекомендовано стентирование. Не следует стентировать те стенозы, при дилатации которых не исчезает перетяжка на баллоне, поскольку вы просто покроете рельеф стеноза стентом, а сужение останется!

Произошла дистальная эмболизация - Получите ангиограмму хорошего качества для оценки кровотока и наличия каких-либо коллатералей - Оцените клинический статус конечности. Если конечность хорошо перфузируется и затронутый сосуд не является критически зна чимым, то дальнейшие манипуляции могут только усугубить ситуацию.

- Выполните аспирацию тромбов через ипсилатеральный доступ.

После ангиопластики появилась экстравазация Экстравазация указывает на разрыв всех слоев артериальной стенки, поэтому необходимо принять немедленные меры. Может возник нуть серьезное кровотечение, особенно если речь идет о подвздошном сегменте, требующее реанимационных мероприятий.

- Снова введите баллон и раздуйте его под небольшим давлением проксимальнее места разрыва с целью тампонады кровотечения.

Иногда этого бывает достаточно для того, чтобы маленькая дырочка зажила.

- Свяжитесь с дружественным вам сосудистым хирургом и предупредите, что может понадобиться его помощь.

- Наладьте в/в инфузию физ.раствора. Мониторируйте пульс пациента, АД и насыщение крови кислородом. Возьмите кровь для коагулограммы и на случай подбора крови для переливания.

- Подождите 5 минут и повторите ангиограмму. Если экстравазация сохраняется, вновь раздуйте баллон для гемостаза.

- Если опыт и оснащение позволяют, установка стент-графта может быть очень эффективной, в противном случае, пациенту потребу ется немедленная хирургическая операция.

что нужно знать о периферической ангиопластике Показания и противопоказания для периферических эндоваскулярных вмешательств Сосуд Показания Относительные противопоказания Абсолютные противопоказания Аорта [1,2] • Непротяженные стенозы инфраре- • Стеноз инфраренальной аорты 4см • Стеноз, ассоциированный с аневризмой нальной аорты без других поражений • Стеноз, проявляющийся синдромом брюшной аорты • Ишемия ягодичной области, переме- «синих пальцев»

жающаяся хромота или импотенция • Стеноз 2-4см ассоциированный с диф фузным атеросклерозом инфраренальной аорты • Тотальная окклюзия аорты Артерии нижних конеч- • Перемежающаяся хромота • Изъязвленная бляшка с атероэмболами • Умеренный стеноз без значимого гради ностей [1,2] • Критическая ишемия конечности • Протяженная тотальная окклюзия (под- ента давления (боль в покое, язвы, гангрена, плохое вздошных артерий 4см, поверхностной • Стеноз, непосредственно прилегающий заживление ран) бедренной артерии 10см), не сократив- к аневризме • Увеличение путей притока и оттока шаяся после тромболизиса • Эмболическая окклюзия перед или после сосудистого шунти- • Протяженное поражение ниже подко рования ленной артерии • Стеноз сосудистого протеза или • Выраженный, эксцентрический кальци анастомоза ноз • Предстоящая ампутация конечности • Поражение, прилегающее к значимой (для повышения уровня ампутации) коллатерали Почечные артерии [3] • Стеноз почечной артерии 50% и • Протяженная окклюзия • Необратимая почечная дисфункция наличие, по меньшей мере, одного из • Стеноз, ассоциированный с аневризмой • Гемодинамически-незначимый стеноз следующих факторов (злокачествен- почечной артерии • Нестабильный пациент ная гипертензия;

персистирующая • Размер почки 6см гипертензия, несмотря на терапию и более препаратами;

необъяснимая сердечная недостаточность или отек легкого;

асимметрия размеров почек;

почечная недостаточность, индуциро ванная ингибиторами АПФ) • Стеноз артерии пересаженной почки или шунта, проявляющийся гипертен зией, азотемией или и тем, и другим Висцеральные / мезенте- • Хроническая мезентериальная • Стеноз 3см или устьевое поражение риальные артерии [4,5] ишемия (необъяснимая потеря веса верхней брыжеечной артерии или чрев с болевым синдромом после еды, ного ствола боль и хроническая тошнота, рвота, • Окклюзия висцеральных артерий диарея) со значимым стенозом или • Острая мезентериальная ишемия окклюзией висцеральных артерий не менее 2 см или острые симптомы у неоперабельного больного. В настоя щее время хирургия остается приори тетным методом лечения.

Подключичная и безы- • Подключичный синдром обкрады мянная артерии [6,7] вания • Ишемия верхней конечности • Миокардиальная ишемия вследс твие нарушения кровотока в маммар ном шунте • Нарушение кровотока в аксилляр но-бедренном шунте • Поддержание кровотока во внут реннюю грудную артерию у пациен тов, нуждающихся в АКШ • Поддержание кровотока в подклю чичной артерии у пациентов, нуж дающихся в подключично-сонном шунтировании Сонные артерии (стенти- • Пациенты с высоким риском или • Извитые, кальцинированные сосуды • Внутричерепные аневризмы рование) [8, 9] невозможностью хирургического дуги аорты • Внутрисосудистый тромбоз лечения по анатомическим и/или кли- • Невозможность использования бедрен ническим причинам или отказываю- ного артериального доступа щиеся от хирургического лечения при наличии показаний к нему (см. далее) что нужно знать о периферической ангиопластике Проекции, рекомендуемые для периферических сосудистых Выбор баллонного катетера для ангиопластики интервенций [10] Целевой сосуд Проекция Целевой сосуд Диаметр баллона (мм)* Бифуркация общей сонной артерии Переднезадняя и косая или Общая подвздошная артерия 8- латеральная Наружная подвздошная артерия 6- Дуга аорты (для «раскрытой» дуги) Переднезадняя или LAO* Общая бедренная или поверхностная 4- Дуга аорты (для брахиоцефальных 45° LAO бедренная артерия сосудов) Подколенная артерия 3- Устье мезентериальных сосудов Латеральная Большеберцовая или малоберцовая 4мм Устье почечных артерий Правой: 15° RAO* артерия (ниже трифуркации) Левой: 15° LAO Почечные артерии 4- Бифуркация подвздошных артерий Правой: 15-30° RAO Левой: 15-30° LAO * во избежание диссекции используйте короткие баллоны для пре одоления стеноза и «целующиеся» баллоны для бифуркационных Бифуркация бедренной артерии Правой: 15-30° RAO Левой: 15-30° LAO поражений.

* LAO – левая косая проекция, RAO – правая косая проекция.

Рекомендации Американской Ассоциации Сердца (AHA) по ангиопластике подвздошных артерий [11] Категория Описание поражения Рекомендации по лечению 1 Некальцинированный, концентрический стеноз 3см Процедура выбора - ТБА 2 Некальцинированный стеноз 3-5см Хорошо подходит для ТБА Кальцинированный или эксцентрический стеноз 3см 3 Стеноз протяженностью 5-10см Поддается ТБА;

хирургическое лечение может иметь более продолжительный Хроническая окклюзия 5см эффект 4 Протяженность стеноза 10см Хирургия предпочтительна ТБА Хроническая окклюзия 5см Ассоциированная аневризма брюшной аорты * ТБА – транслюминальная баллонная ангиопластика Рекомендации по каротидной эндартерэктомии [12, 13, 14] Клинический статус Стеноз сонной Рекомендации Исследования артерии (%) Симптоматические 0-29 Медикаментозное лечение ECST 30-49 Медикаментозное лечение ECST, NASCET 50-69 Лечение может различаться ECST, NASCET 70-99 Каротидная эндартерэктомия ECST, NASCET Асимптомные 60 Медикаментозное лечение ACAS 60 и более Каротидная эндартерэктомия * ACAS = Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study;

ECST = European Carotid Surgery Trial;

NASCET = North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial.

Литература 1. Standards of Practice Committee of the Society of Cardiovascular and Interventional Radiology. Guidelines for percutaneous transluminal angioplasty. Radiology 1990;

177: 619-626.

2. Schwarten DE, Tadavarthy SM, Castaneda-Zuniga WR. Aortic, iliac, and peripheral arterial angioplasty. In Castaneda-Zuniga WR. Tadavarthy SM (eds). Interventional Radiology. 2ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1992;

378-421.

3. Becker GJ, Katzen BT, Dake, MD. Noncoronary angioplasty. Radiology, 1989;

170:921-940.

4. Sniderman, KW. Transluminal angioplasty in the management of chronic intestinal ischemia. In Strandness and Van Breda D (eds), Vascular Diseases: Surgical and Interventional Therapy. New York: Churchill Livingstone, 1994. pp. 803-809.

5. Roberts L, Wertman DA, Mills SR, et al: Transluminal angioplasty of the superior mesenteric artery: an alternative to surgical revascularization. Am J Roentgen 141;

1039:1983.

6. Lee NS, Jones HR Jr. Extracranial cerebrovascular disease. Cardiol Clin 1991;

9:523-534.

7. Dorros G, Lwein RF, Jamnadas P, et al. Peripheral transluminal angioplasty of the subclavian and innominate arteries utilizing the brachial approach: acute outcome and follow-up. Cathet Cardiovasc Diagn 1990;

19:71-76.

8. Wholey MH, Wholey M, Mathias K, et al. Global experience in cervical carotid artery stent placement. Cathet Cardiovasc Intervent 2000;

50:160-167.

9. Shawl F, Kadro W, Domanski MJ, et al. Safety and efficacy of elective carotid artery stenting in high-risk patients. J Am Coll Cardiol 2000;

35:1721-8.

10. Kandarpa, K. Handbook of cardiovascular and interventional radiologic procedures, 1st ed. Little, Brown and Company, Boston, 1989.

11. Pentecost MJ, Criqui MH, Dorros G, et al. Guidelines for peripheral percutaneous transluminal angioplasty of the abdominal aorta and lower extremity vessels. A statement for health professionals from a special writing group of the Councils on Cardiovascular Radiology, Arteriosclerosis, Cardio-Thoracic and Vascular Surgery, Clinical Cardiology, Epidemiology and Prevention of the American Heart Association. Circulation 1994;

89: 511-531.

12. ECST Investigators. Randomized trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC Euoropean Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;

351:1379-87.

13. NASCET Investigators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;

325:445-53.

14. ACAS Investigators. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;

273:1421-28.

современные методы сосудистой эмболизации Современные методы сосудистой эмболизации Сосудистая эмболизация – эндоваскулярная чрескатетерная или чрескожная окклюзия сосудистых структур с помощью эмболизирую щих частиц или жидкостей.

1. Эмболизирующие агенты 1. Эмболизирующие агенты 1. Механические:

· Спиральные эмболы · Баллоны · Частицы (аутогемосгустки, ПВА, желатиновая губка, микросферы) 2. Жидкие:


· Склерозирующие (спирт, натрия тетрадицилсульфат) · Склеивающие (N-бутил-2-цианокрилат НБЦА, этиблок) Спирали для эмболизации Механизм эмболизации:

· Повреждение интимы · Большая тромбогенная поверхность (волокна дакрона) · Механическая окклюзия просвета Макроспирали (Gianturco): 0.035 - 0.052 inch, диаметр 2-20мм Микроспирали (Hilal, Торнадо): 0.014 - 0.018 inch, диаметр 2-10мм Материалы: сталь, платина, инконелл (никель-хромовый сплав).

Важные характеристики: рентгеноконтрастность, МР-совместимость.

Инструментальное оснащение: катетер без боковых отверстий с соответствующим просветом, без сужения на конце;

проводник-толкатель.

Применение:

1) Кровотечения (Макроспирали - крупные и средние артерии, без развитых коллатера лей;

микроспирали - мелкие артерии) 2) Артерио-венозные фистулы 3) Варикозные вены (варикоцеле, оварикоцеле) Диаметр спирали должен на 25-30% превышать диаметра сосуда!

Количество витков спирали приблизительно* определяется по формуле:

Длина спирали (мм) Число витков = ----------------------------------- Диаметр сосуда (мм) х * В зависимости от расстояния между витками, их длина окружности может отличать ся и, как следствие, варьирует количество витков, получающихся из спиралей одного размера в конкретном сосуде.

Желатиновая губка Полоски 12-60 мм.

Гигроскопична, рассасывается в течение нескольких недель.

Рентгенпрозрачна, смешивается с контрастом.

Применение:

1) Кровотечения из мелких сосудов 2) Временный гемостаз, например, перед операцией современные методы сосудистой эмболизации Поливинил алкоголь (ПВА) Механизм эмболизации: внутрисосудистое тромбообразование, перифокальное воспаление с последующей организацией тромба. Постоянный эмболизирующий агент.

Применение:

1) Кровотечения из мелких сосудов 2) Артерио-венозные мальформации 3) Гемангиомы 4) Эмболизация опухолей 5) Эмболизация миомы матки Микрочастицы могут иметь размер 50 - 2000 микрон (0,05 - 2 мм). Самый востребованный размер 300-500 микрон.

Частицы ПВА гигроскопичны (набухают), слипаются, рентгенпрозрачны. Смешивание с разбавленным контрастом уменьшает слипание частиц.

Разведение: 1 часть контраста (14-15мл) + 0,4 физ.раствора (5-6 мл) = 20 мл смеси на 1 флакон ПВА.

Недостатки: плохо прогнозируемая глубина эмболизации (разбавленные частицы - более дистальная эмболизация, концентрированные - более проксимальная).

Аутогемосгусток Временная эмболизация на очень короткое время.

Применение:

1) эмболизация кавернозных артерий при приапизме 2) “защита” областей нецелевой эмболизации от рефлюкса эмболизирующих частиц!

96% этанол Механизм эмболизации:

· дегидратация клеток, · непосредственный токсический эффект, · активация свертывающей системы · микроагрегация Применение:

6) Абляция опухолей 7) Эмболизация “сети” артерио-венозных мальформаций Инъекции очень болезненны - необходима адекватная анестезия и седация!

Осложнения:

· системное токсическое действие (максимальная доза 1мг/кг), · некроз кожи и мягких тканей при проникновении в капиллярное русло, · отек мягких тканей с возможной компрессией нервов, дыхательных путей.

Техника безопасности:

· Окклюзионный артериальный баллон · Компрессия путей венозного оттока (мануальная, турникет) Натрия тетрадецилсульфат (тромбовар) Механизм действия:

активное вещество обладает свойствами сурфактантного анионного детергента, вызывающего эндотелиальную реакцию, приводящую к облитерация сосуда. Входящий в состав препарата бензиловый спирт оказывает легкое обезболивающее действие. Менее токсичный, но и менее сильный склерозант, чем 96% спирт. Не требуется общей анестезии.

Применение:

1) Варикозные вены (варикоцеле, оварикоцеле) 2) Венозные мальформации Техника безопасности:

· Окклюзионный артериальный баллон · Компрессия путей венозного оттока (мануальная, турникет).

Цианокрилаты (N-бутил-2-цианокрилат, НБЦА) Быстрозастывающий клей. Полимериюзуется при контакте с кровью или другой ионизированной жидкостью. В процессе полимеризации выделяется тепло, разрушающее сосудистую стенку.

Применение:

Артерио-венозные мальформации Используется только хорошо подготовленными специалистами в смеси с масляными контрастными веществами (липоидол) под флюороскопическим контролем.

Технические моменты:

· Используется коаксиальный микрокатетер.

· До и после введения препарата рекомендуется промывать катетер 50% декстрозой.

· После введения необходимо отодвинуть кончик микрокатетера, чтобы он не “приклеился”.

современные методы сосудистой эмболизации 2. Основные принципы сосудистой эмболизации:

· Качественная предварительная ангиография.

· Максимально короткий прямой доступ.

· Стабильная позиция кончика катетера.

· Знание существующих коллатералей.

· Для промывания катетера и разбавления контраста обычно используется негепаринизированный раствор.

· Эмболизация выполняется под флюороскопией.

· Периодически контролируйте кровоток введением контраста.

· Знание возможных трудностей, осложнений, их профилактики и путей устранения 3. Осложнения эмболизации 1. Постэмболизационный синдром.

Патогенез: выброс вазоактивных субстанций и медиаторов воспаления в ответ на ишемию (инфаркт) тканей. Чаще всего при эмболизации паренхиматозных и мышечных органов (печень, почки, легкие, матка). Степень выраженности зависит от распространенности инфаркта.

Клинические проявления: боль, лихорадка, тошнота, рвота, общая слабость, артралгия в течение 24-72 часов после эмбо лизации.

Лечение симптоматическое: обильная гидратация, обезболивание, десенсебилизирующая и противорвотная терапия.

2. Нецелевая эмболизация (все эмболы).

· Неправильный подбор эмболизирующего агента или его размера.

· Незнание анатомии и существующих коллатералей.

· Пренебрежение техникой безопасности, экономия на специальных инструментах и средствах защиты.

3. Формирование абсцессов (ПВА, спирт).

Ишемизированные и некротизированные ткани представляют собой хорошую среду для размножения бактерий.

Необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

4. Некроз тканей (ПВА, спирт, НБЦА) 4. Преодоление трудностей 1. Невозможно добиться селективной позиции катетера:

· Использовать гидрофильные катетеры и проводники · Использовать коаксиальные микрокатетеры · Использовать гайд-катетеры 2. Невозможно добиться стабильной позиции катетера:

· Использовать катетеры оптимальной конфигурации.

· Использовать катетеры большего диаметра.

· Использовать гайд-катетер для поддержки.

· Попробовать альтернативный доступ (яремный - бедренный).

· Если при введении проводника кончик катетера не “выбрасывает” из устья целевой арте рии, значит, его позиция достаточно стабильна для эмболизации спиралями.

современные методы сосудистой эмболизации 3. Неправильная установка или потеря спирали · Правильно подбирать размер спирали (на 25-30% больше диаметра сосуда).

· В высокоскоростных артерио-венозных сообщениях использовать спирали в 1,5-2 раза большего размера, лучше с контролируемым отделением (отцепляемые).

· Необходимо иметь в наличие сосудистые ретриверы: “корзинку”, петлю и щипцы.

· Щипцы и петлю можно использовать как доставляющее устройство.

4. Спираль “застряла” в катетере · Не упорствуйте! Извлеките и замените катетер.

· Если спираль застряла вне больного, обрежьте катетер и заменитесь на другой с помощью проводника.

5. Спазм сосуда:

· Используйте гидрофильные катетеры, проводники, микрокатетеры!

· Профилактика: внутрисосудистое введение 2% лидокаина, назначение 10мг коринфара per os.

· Устранение: внутрисосудистое введение нитроглицерина (дробно, по 100мкг).

6. Работа с ПВА и жидкими эмболизирующими агентами · Только для опытных!

· Соблюдайте рекомендации производителя.

· Не допускайте “сквозной эмболизации” микрочастицами в венозное русло!

· Избегайте некроза ткани в результате эмболизации на уровне капилляров (если это не является целью эмболизации).

· При “глубокой” эмболизации будьте готовы к инфекционным осложнениям (абсцессы).

· Во избежание рефлюкса и, как следствие, нецелевой эмболизации, всегда используйте флюороскопический контроль.

современные методы сосудистой эмболизации 5. Клинические аспекты сосудистой эмболизации 1. Окклюзия сосудистых аномалий:

1) Аневризмы / псевдоаневризмы.

2) Гемангиомы, гемангиоэндотелиомы.

3) Мальформации:

а) аномалии с высокой скоростью кровотока:

· артерио-венозные мальформации (АВМ) · артерио-венозные фистулы (АВФ) б) аномалии с низкой скоростью кровотока:

· венозные мальформации (ВМ) · лимфатические мальформации (ЛМ) 2. Деваскуляризация (абляция) органов и опухолевых тканей.

3. Остановка кровотечений.

1) Эмболизация сосудистых аномалий Аневризмы (псевдоаневризмы) Чтобы предотвратить или прекратить кровотечение необходимо выклю чить аневризму из кровотока. Для этого нужно изолировать полость аневризмы и закрыть не только подводящий, но и отводящий сосуды (“переднюю и заднюю дверь”) чтобы полость аневризмы не заполнялась ретроградно через коллатерали. Вначале эмболизируют дистальнее обра зования (“заднюю дверь”) затем проксимальнее (“переднюю дверь”).

При необходимости сохранить кровоток через сосуд используют следую щие подходы:

1) “Укладка” полости аневризмы спиралями (см. система DETACH™) 2) Стент-графты.

3) Укладка спиралями + стент.

Гемангиомы Клинические проявления:

1) Спонтанные геморрагии 2) Функциональные нарушения вследствие определенной локализации или крупных размеров 3) Выраженная сердечная недостаточность (младенческая печеночная гемангиоэндотелиома) 4) Феномен Касабаха-Мерритта (тромбоцитопения вследствие задержки тромбоцитов в сети гемангиоэндотелиомы) Эмболизирующий агент: PVA Артериовенозные мальформации 1) Головной, спинной мозг.


2) Шейно-лицевая область (АВМ альвеолярных дуг - жизнеугрожающие кровоте чения при экстракции зуба).

3) Конечности (могут захватывать всю конечность - синдром Парка-Вебера).

Проксимальная эмболизация подводящей артерии усиливает коллатеральную сеть и делает последующие вмешательства невозможными или крайне заирудни тельными!

Эмболизационные материалы:

Необходимо закупорить большую часть патологической “сети” с помощью ПВА или жидких эмболизирующих агентов. Желатиновая губка иногда используется для предоперационной эмболизации.

Легочные АВМ и АВФ Часто ассоциированы с синдромом Ослера-Рендю-Вебера (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия). Могут также возникать вследствие травмы или операции. Напоминают, скорее, артерио-венозные фистулы, поскольку 80% имеют только одну подводящую артерию и одну дренирующую вену.

современные методы сосудистой эмболизации Клинические проявления (шунтирование крови справа-налево):

1) Одышка, 2) Цианоз, 3) Полицитэмия, 4) Парадоксальные эмболии (инсульты, абсцессы мозга).

Эмболизационные материалы: спирали. Обычно эмболизируют артерии более 3мм. Выбирают большую спираль (на 2-3мм больше диа метра подводящей артерии). Наилучшим образом для этих целей подходят платиновые немагнитные спирали (“Nester”, СООК, США).

Характерно возникновение постэмболизационного синдрома:

1) Плевральные боли, 2) Плеврит, 3) Ателектазы, 4) Лихорадка, 5) Лейкоцитоз.

Артериовенозные фистулы Локализация:

1) Голова: каротидно-кавернозное соустье, дуральная артерио-венозная фистула.

2) Конечности.

3) Внутренние органы.

Этиология:

1) Врожденные.

2) Приобретенные (травма, операция).

3) Сосудистые аномалии (нейрофиброматоз).

Клинические проявления:

1) Объем-связанные симптомы.

2) Неврологический дефицит.

3) Ишемические проявления (атрофия).

4) Сердечная недостаточность.

Эмболизационные материалы: Отделяемые спирали (см. система DETACH™), баллоны, клеящие вещества в комбинации со спиралями.

Не подходят: ПВА, желатиновая губка! В некоторых случаях лучшей альтернативой эмболизации являются стент-графты!

Венозные мальформации Часто встречаются в виде обширных синюшных пятен. Часто локализуются на лице и шеи.

Методы лечения включают (в комбинации):

1) Эмболотерапия (эмболизация отводящей вены), 2) Склеротерапия (спирт, тромбовар, НБЦА), 3) Хирургическое лечение.

2) Деваскуляризация тканей и органов Показания:

1) Предоперационная эмболизация: сморщивание опухоли, уменьшение интраоперационной кровопотери.

2) Паллиативная эмболизация: уменьшение степени выраженности симптомов (боль, гематурия), предупреждение дальнейшей диссе минации, увеличение чувствительности к радиотерапии.

3) Химиоэмболизация печеночных метастаз, гепатоцеллюлярной карциномы.

Клиническое применение:

1) Опухоли почек, 2) Опухоли легких, 3) Опухоли печени, 4) Тазовые опухоли, 5) Опухоли костей.

Эмболизирующие агенты:

1) Спирали и микроспирали, 2) ПВА, 3) Жидкие агенты.

современные методы сосудистой эмболизации 3) Эмболизация при кровотечениях Легочное кровотечение (hemoptysis) Легочное кровотечение в объеме 300-500 мл в течение суток может быть жизнеугрожающим!

Причины:

1) Кистозный фиброз, 2) Бронхэктазы, 3) Туберкулез, 4) Аспергиллез, 5) Саркоидоз, 6) Опухоли.

Анатомические предпосылки Легкие имеют двойное кровоснабжение: из системы легочной артерии и из бронхиальных артерий (ветви грудной аорты), которые могут быть эмболизированы. Бронхиальные артерии отходят от аорты на уровне Т4 и Т7. Хотя некоторые бронхиальные ветви могут участвовать в кровоснабжении спинного мозга, наиболее важной ветвью является артерия Адамкевича. Эта артерия обычно отходит от межреберной или поясничной артерии слева.

Повреждение или эмболизация этой артерии опасно тяжелым поражением спинного мозга!

Диагноз:

1) Бронхоскопия, 2) Рентгенография, КТ.

Методы лечения:

1) Хирургическое (смертность 35-100%, малоэффективно), 2) Эндоваскулярное - метод выбора (технический успех 95%, возможность повторных вмешательств).

Инструментарий:

1) Селективные катетеры: гидрофильные катетеры 4-5 Fr с обратной кривизной (Микаэльсон), Cobra, Headhunter, коаксиальные микро катетеры.

2) Эмболизирующие агенты:

· ПВА не менее 500-700 микрон, · Желатиновая губка Эмболизация бронхиальных артерий выполняется максимально селективно (при необходимости используют коаксиальный микрокате тер) для того, чтобы свести к минимуму возможный некроз тканей и нецелевую эмболизацию (например, спинальные артерии).

При инъекции эмболизирующих частиц особенно тщательно следят за тем, чтобы не было рефлюкса. После суперселективной дисталь ной эмболизации микрочастицами, целевую артерию можно дополнительно “закрыть” проксимальнее с помощью желатиновой губки.

Для эмболизации бронхиальных артерий не используют спирали (рецидивы кровотечений, слишком проксимальная эмболизация), спирт и НБЦА (могут вызвать отек и некроз тканей бронхов и пищевода).

Носовое кровотечение (epistaxis) Носовое кровотечение, не поддающееся консервативному лечению (назальные спреи вазоконстрикторов, тампонада носа, переливание крови), может лечиться хирургически (коагуляция, лигирование) или с помощью эндоваскулярной эмболизации.

Причины:

1) Неконтролируемая гипертония, 2) Аномалии слизистой (синдром Ослера-Рендю-Вебера), 3) Гемангиомы Техника:

Катетеризируется наружная сонная артерия и выполняется ангиография с целью уточнения сосудистой анатомии и выявления колла тералей. Вазоспазм, обычно устраняется с помощью введения нитроглицерина. Целью эмболизации является крыловидно-небная часть внутренней верхнечелюстной артерии дистальнее отхождения менингеальной артерии. До этого уровня проводится микрокатетер.

Для эмболизации обычно используются микрочастицы ПВА размером 250-500 микрон. Если кровотечение вызвано неопластическим процессом для эмболизации капиллярного русла могут потребоваться микрочастицы меньшего размера (150-250 микрон).

Возможные осложнения:

1) Ишемия, 2) Боль, 3) Повреждения черепных нервов, 4) Слепота!

5) Инсульт!

Эмболизация признанна более эффективной, чем хирургическое лигирование. Хотя при эмболизации возникает большее число малых осложнений, количество серьезных осложнений существенно не отличается.

современные методы сосудистой эмболизации Кровотечения при повреждениях печени Печень имеет двойное кровоснабжение, получая 75% крови из воротной вены и 25% из печеночной артерии. Однако, из-за разницы давления, именно артериальные кровотечения наиболее значимы при повреждениях печени. Двойное кровоснабжение позволяет эмболизировать крупные ветви печеночной артерии без риска возникновения некроза. У пациентов с ненарушенной функцией печени полная окклюзия печеночной артерии приводит к возникновению некроза только у 10% больных. У остальных наблюдается преходящий подъем уровня печеночных ферментов, нормализующийся в течение нескольких дней. Тем не менее, эмболизация ветвей печеночной артерии должна выполняться максимально селективно, с тем, чтобы свести к минимуму риск возникновения некрозов.

Кровотечения из верхней части желудочно-кишечного тракта Причины:

1) Язвы, 2) Эрозии, 3) Синдром Маллори-Вейса, 4) Варикозные вены пищевода и желудка.

При неэффективности эндоскопического гемостаза (в 10% невозможность установить источник), эмболизация является методом выбора в лечении кровотечений из верхней части ЖКК. Поскольку в этой области имеются благоприятные анатомические предпосылки (боль шое количество артериальных анастомозов), то могут быть достигнуты хорошие результаты даже при неселективной эмболизации.

Эмболизирующие агенты:

1) Желатиновая губка (“торпеды”), 2) Металлические спирали.

Кровотечения из нижней части желудочно-кишечного тракта Причины:

1) Ангиодисплазия, 2) Дивертикулез, 3) Ятрогенные (эндоскопическая биопсия).

Эндоскопическая визуализация источника кровотечения в нижних отделах ЖКК проблематична, особенно если кишечник заполнен калом и кровью (колоноскопия не информативна в 40% случаев). До появления коаксиальной микрокатетерной техники, внутриар териальное введение вазопрессина являлось методом выбора для лечения кровотечений из нижних отделов ЖКК (противопоказано у пациентов с коронарной недостаточностью), после которого часто возникали рецидивы. При использовании микрокатетеров стала возможной суперселективная эмболизация. Ввиду особенностей кровоснабжения кишки, эмболизация (спирали, микроспирали, жела тиновая губка) осуществляется на уровне аркад брыжеечных артерий. Следует помнить, что эмболизация подводящих прямых артерий, непосредственно питающих кишку, может приводить к ее некрозу!

Кровотечения из артерий таза При переломах и травме эндоваскулярные методы применяются только после наружной фиксации. Эндоваскулярные методы обладают существенным преимуществом по сравнению с хирургическими, поскольку позволяют визуализировать источник кровотечения, находя щийся забрюшинно, хирургический доступ к которому может быть крайне затруднен. Кроме того, хирургу для обнаружения источника кровотечения, приходится вначале удалять забрюшинную гематому, тампонирующую кровоточащий сосуд.

Наличие достаточного количества коллатералей, позволяет относительно безопасно эмболизировать ветви внутренней подвздошной артерии (a.uterina, a.obturatoria), даже при невозможности визуализировать источник кровотечения. Следует, однако, избегать эмболи зации ветвей задней порции внутренней подвздошной артерии (a.glutea superior) и нижнюю ягодичную ветвь (a.glutea inferior) пере дней порции внутренней подвздошной артерии, поскольку это может привести к ишемии ягодичной области и седалищного нерва.

При неэффективности консервативных методов остановки послеродовых кровотечений (тампонада, массаж матки, кюретаж, окситоцин, простагландины) методом выбора считается сосудистая эмболизация. Впервые сосудистая эмболизация с этой целью была описана Heaston et al. 1979. В последующем показания для эндоваскулярной эмболизации были расширены.

современные методы сосудистой эмболизации Показания к сосудистой эмболизации в акушерско-гинекологической практике:

1) Послеродовые кровотечения:

· Повреждения родового канала, · Аномальная плацентация, · Неполное отхождение плаценты, · Атония матки, · Разрыв матки.

2) Внематочная беременность (для остановки кровотечения, для уменьшения кровопотери и сохранения матки перед выскабливанием при шеечной беременности).

3) Послеоперационные кровотечения (Кесарево сечение, гинекологические операции).

4) Травмы.

5) Артерио-венозные мальформации (эмболизация - метод выбора).

6) Предоперационная эмболизация (уменьшение интраоперационной кровопотери).

Недостатки хирургического лигирования артерий:

1) Высокая операционная летальность у гемодинамически нестабильных пациенток, 2) Опасность нарушений свертываемости (ДВС), 3) Трудности в обнаружении источника кровотечения в забрюшинной области, 4) Необходимость вначале удалить забрюшинную гематому, которая выполняет тампонирующую функцию, 5) Интраоперационные осложнения (повреждение мочеточника, диссекция артерии и пр.), 6) Может возникнуть необходимость гистерэктомии, 7) Эндоваскулярное вмешательство после операции затруднено или невозможно.

Преимущества эндоваскулярных вмешательств:

1) Высокая эффективность 80-100%, 2) Малоинвазивное вмешательство под местной анестезией, 3) Позволяет избежать операционных осложнений, 4) Возможность визуализировать источник кровотечения (высокая селективность), 5) Возможность выполнить эмболизацию при неопределяемом источнике кровотечения (микроэмболы преимущественно попадают в кровоточащие сосуды с меньшим сопротивлением кровотока), 6) Меньшая частота рецидивов (более дистальная эмболизация), 7) Возможность ангиографически подтвердить / наблюдать эффективность эмболизации, 8) Возможность повторного вмешательства при необходимости, 9) Сохранение матки и фертильности, 10) В случае неудачи эндоваскулярных методов, хирургическое вмешательство все еще возможно.

Приложение: Рекомендации по использованию различных эмболов фирмы СООК.

MWCE-18S--/-TORNADO IMWCE-38--/-JACKSON IMWCE-35--/-JACKSON MWCE-35--/-TORNADO MWCE-35--/-NESTER MWCE-18S--/-HILAL MWCE-18S--/-A MWCE-18S--/-B MWCE-18S--/-C IMWCE--/-PDA IMWCE-38--/ IMWCE-35--/ НАЗНАЧЕНИЕ MWCE-25--/ DCS-18S-/ DCS-18-/ DCS-11-/ PVA Гемангиома + + + + + + + + + Артериовенозная мальформация + + + + + + + + + + + + + + + Шейнолицевая АВМ + + + АВМ конечностей + + + + + + + + + + + + + + Легочная АВМ + + + + + + Артериовенозная фистула + + + + + Венозная мальформация + + + + + + + + + + + + + + + + Лимфатическая мальформация + ЖК кровотечение + + + + + + + + + + + + + + + + Тазовое кровотечение + + + + + + + + + Hemoptysis + Epistaxis + Кровотечение при травмах + + + + + + + + + + + + + + Псевдоаневризма + + + + + Злокачественные опухоли + + + + + + + + + + + + + + + + + Фибромиома матки + Варикоцеле + + + + + Абляция органов + + + + + ОАП (Боталлов проток) + эмболизация маточных артерий при миоме матки Эмболизация маточных артерий при миоме матки Показания 1. Меноррагия является наиболее часто встречающимся показанием и одновременно симптомом, чаще всего отвечающим на эмболиза цию.

2. Боли и давление в тазу. Боль может быть циклической или перименструальной, а также постоянной вследствие компрессии. Другим общим проявлением является разлитое ощущение давления, включая давление на мочевой пузырь.

3. Обструкция путей оттока из мочевого пузыря или гидронефроз вследствие сдавления мочеточника. Эмболизация у больного с миомой и неспецифической болью в тазу или мочевыми симптомами должна выполняться после подробного обсуждения этого метода лечения с лечащим гинекологом и самим пациентом.

! Показания к эмболизации при бесплодии на фоне миомы в настоящее время до конца не определены, хотя имеются сообщения об успешных беременностях и родах после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки.

Схема выполнения эмболизации маточных артерий Противопоказания 1. Противопоказания к ангиографии:

а. Тяжелые анафилактические реакции на рентгеноконтрастные препараты.

б. Некорригируемые коагулопатии.

с. Тяжелая почечная недостаточность.

2. Беременность.

3. Гинекологическая онкология.

4. Эндометрит.

5. Предшествующая лучевая терапия органов таза.

6. Заболевания соединительной ткани.

Предварительное обследование 1. Ультразвуковое исследование таза, включая измерение объема матки, а также размеры и расположение отдельных миом.

2. МР-томография таза (желательно): позволяет визуализировать фибройд и наличие аденомиоза. В настоящее время, все еще нет опре деленного мнения, предопределяет ли аденомиозис клинические последствия и эффективность эмболизации [1,2].

3. Анализы крови, включая общий анализ и ФСГ (идеально на 3й день цикла).

4. При ациклических кровотечениях взятие эндометриальной биопсии.

5. Информирование больного: все пациенты должны быть проконсультированы гинекологом, с целью исключения другой патологии;

необходимо объяснить больной, что большинство миом спонтанно редуцируют после наступления менопаузы;

необходимо обсудить дру гие методы лечения, включая медикаментозное, гистероскопическую резекцию (для субмукозных миом), миомэктомию, гистерэктомию, а также отсутствие какого-либо лечения [3,4]. Пациентки должны быть информированы о преимуществах, недостатках и осложнения ЭМА. Преимущество заключается в том, что без открытой хирургической операции пациентке сохраняется матка, при этом все миомы лечатся одномоментно. К недостаткам ЭМА относятся проявления постэмболизационного синдрома, возможные реакции на контрастное вещество и недостаток данных о результатах ЭМА в сравнении с другими методами лечения, равно как и факт, что процедура не всегда приводит к облегчению симптомов, продолжительность ее эффекта не известна и она является скорее паллиативной, чем радикальной.

Несмотря на сообщения о женщинах, забеременевших после процедуры ЭМА [5,6], ее воздействие на фертильность и возобновление месячных не были еще достаточно изучены. Все пациентки сталкиваются с постэмболизационным синдромом, характеризующимся болью, повышением температуры и тошнотой обычно достаточно выраженными и требующими назначения наркотических аналгетиков.

Обычно, эти симптомы длятся от 3 до 14 дней.

Подготовка больного 1. Прекратить прием пищи с вечера предыдущего дня при утренней процедуре или с утра при процедуре назначенной на вторую поло вину дня.

2. Поступление в клинику накануне процедуры, реже в тот же день [7].

3. Установить мочевой катетер.

4. Обильная гидратация включая внутривенную инфузию физ.раствора со скоростью 125 мл/час.

5. Профилактическое назначение антибиотиков (напр. Цефазолин 1г.) и кеторолаг (торадол) 60 мг внутривенно.

6. Целесообразно использование специальных инфузоматов для контролируемой пациентом анальгезии (PCA).

эмболизация маточных артерий при миоме матки Поливинилалкоголь (PVA) - эмболизирующий материал для ЭМА В настоящее время, PVA наиболее часто используется для эмболизации маточных артерий. Для ЭМА чаще всего используются частички размерами от 355 до 500 микрон или от 500 до 700 микрон. Микрон это одна тысячная часть миллиметра, поэтому частички имеют размер песчинок.

PVA имеет ряд достоинств. Будучи смешанными, с раствором или контрастом, частички разбухают. Намокнув, они стремятся агрегировать ся и слипнуться при введении в просвет сосуда. В результате PVA может полностью блокировать просвет маточной артерии. В настоящее время, среди экспертов нет единого мнения на какую глубину должна блокироваться маточная артерия. Можно сказать, что большинство специалистов полностью блокируют артерию и это позволяет эффективно лечить миому. Тем не менее, дебаты на предмет того, следует ли блокировать полностью просвет артерии или же безопаснее блокировать только сосуды, кровоснабжающие миому, продолжаются.

Базовые принципы работы с частицами PVA 1. Необходимо хорошо знать сосудистую анатомию интересующей области.

2. Необходимо составить план вмешательства.

3. Необходимо разработать “запасной” план.

4. Подготовить необходимые инструменты и материалы.

5. Катетеризировать целевой сосуд.

6. При необходимости выполнить функциональные тесты и определить параметры кровотока.

7. Выполнять эмболизацию под флюороскопическим контролем.

8. Всегда выполнять конрольную ангиографию по завершении вмешательства.

Техника работы с PVA Наберите 10мл контраста в шприц и введите его во флакон с PVA. При прокалывании пробки, содержимое шприца само всасывается во флакон, так как внутри имеется вакуум. Если этого не произошло, возможно, флакон был поврежден и герметичность его нарушена. Такой флакон использовать не рекомендуется.

Хорошо встряхните флакон для образования взвеси частиц. Образующаяся взвесь вначале содержит пузырьки воздуха. По мере того, как воздух вытесняется контрастом, взвесь становится более гомогенной. Следует периодически взбалтывать флакон во время процедуры во избежание слипания частичек.

Теперь в 20мл шприц наберите 10 - 15мл контраста, а затем в него же наберите 2 - 3мл взвеси PVA из флакона. Это рабочая концентрация взвеси.



Pages:   || 2 | 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.