авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

«содержание Интервенционная радиология Вступление 2 Основы ангиографии ...»

-- [ Страница 2 ] --

Следующим шагом, перед началом введения эмболов, рекомендуется собрать “замкнутую систему” из 2-х шприцев и 3-х ходового кра ника. 20мл шприц с PVA присоединяется к боковому ходу краника. Со стороны прямого хода краника присоединяется шприц объемом 1 - 3мл. Соединив шприцы между собой с помощью краника, “качающими” движениями поршня меньшего шприца взбалтывают смесь.

Переключив краник на выход, соединяющий малый шприц с катетером, можно вводить эмболы в целевой сосуд.

Перед эмболизацией выполняют тестовую ангиограмму с тем, что бы определить направление тока жидкости из кончика катетера.

Последовательно наполняя взвесью PVA малый шприц, ее медленно инъецируют в сосуд, наблюдая за процессом по монитору. В некото рых сосудах течение взвеси PVA с контрастом наиболее заметно в диастолу, когда замедляется кровоток в сосуде. При появлении реф люкса взвеси в нецелевую область, инъекцию частиц приостанавливают, а при необходимости, переустанавливают кончик катетера.

После введения нескольких миллилитров взвеси, становится заметно замедление кровотока в эмболизируемом сосуде. При визуальном снижении скорости кровотока до 1 - 2см в секунду можно ожидать скорой окклюзии.

Перед выполнением контрольной ангиограммы необходимо вытолкнуть остатки взвеси из просвета катетера проводником. При этом следует учесть, что система катетер-проводник представляет собой как-бы длинный и тонкий шприц, поэтому во избежание рефлюкса взвеси нужно вводить проводник медленно и аккуратно под контролем флюороскопии.

Следует учесть также, что после того, как частички заклинили основной просвет целевой артерии, прикладывание излишних усилий при инъекции PVA может привести к расширению имеющихся внутри- и межсистемных анастамозов, что может привести к нежелательной их эмболизации.

По окончании процедуры выполните контрольную ангиограмму для подтверждения полученного результата и обнаружения потенциаль но возможных осложнений.

Процедура:

1. На фоне седации больной, катетер с кончиком pig-tail проводится до уровня несколько ниже почечных артерий и выполняется тазовая ангиография с целью уточнения анатомии маточных артерий. Особое внимание обращают на яичниковые артерии, отмечая, не кровос набжается ли миома также из них.

2. В контралатеральную маточную артерию устанавливается катетер Робертс (COOK) или “кобра” и выполняется селективная ангиог рафия. Далее катетер устанавливается в поперечную порцию маточной артерии. В него вводятся эмболизирующие частицы вплоть до возникновения стаза крови в сосуде. Целью эмболизации является закупорка ветвей, кровоснабжающих миому, сохранив при этом кровоток в главной маточной артерии.

3. После этого, катетер Робертс устанавливается в ипсилатеральную артерию и процедура повторяется. Это достигается путем выпол нения маневра Вальтмана. Реже может потребоваться пункция бедренной артерии с противоположной стороны и проведение катетера “кобра” контрлатерально, как описано в первом случае.

4. В конце процедуры снова выполняется обзорная ангиография сосудов таза, с тем, чтобы оценить результат вмешательства и обнару жить незамеченные или открывшиеся коллатерали из яичниковых артерий.

5. Больной назначают внутривенно фентанил и мидазолам (дормикум) или седуксен (реланиум) для уменьшения болевого синдрома после эмболизации.

эмболизация маточных артерий при миоме матки Ведение больных после процедуры 1. Обильная гидратация в объеме 3л жидкости в течение суток.

2. Морфин внутривенно 1-4мг в час через инфузомат. Редко обезболивания с помощью наркотических аналгетиков не достаточно, в связи с чем, приходится прибегать к эпидуральной анестезии.

3. Кеторолаг (торадол) по 30мг каждые 6 часов, внутривенно.

4. Десенсибилизирующая и противорвотная терапия: дифенилгидрамин (димедрол) 50мг внутривенно каждые 6 часов, перхлорпрома зин (аминазин) 25мг или дроперидол 2,5-5мг внутримышечно каждые 6-8 часов или ондансетрон один раз в сутки или перфеназин 3- раза в день.

5. Гидроморфон от 2 до 4мг каждые 4 часа перорально.

6. На следующее, после процедуры утро, внутривенные аналгетики отменяются и удаляется мочевой катетер.

7. Пациентка может быть выписана сразу, как только восстанавливается способность перорального приема препаратов и не требуется внутривенного назначения наркотических аналгетиков для обезболивания.

8. Назначаются гидроморфон 2-4мг каждые 4 часа перорально, кеторолаг (торадол) 30мг каждые 6 часов перорально и дифенилгидра мин (димедрол) 50мг каждые 6 часов перорально или перхлорпромазин 25мг каждые 8 часов парентерально.

9. Повторный визит к гинекологу назначается через 1-4 недели после процедуры. Ультразвуковое исследование органов таза выполня ется через 3, 6 и 12 месяцев. На 3й день следующих месячных определяется уровень сывороточного ФСГ. Если месячные не наступают, уровень ФСГ определяется произвольно.

б а Ангиограммы до (а) и после (б) эмболизации Осложнения После эмболизации приблизительно у 1,8% - 9% женщин появляются симптомы менопаузы, включая аменорею [8,9]. Это наиболее харак терно для женщин старше 45 лет [10]. Потребность в гистерэктомии возникает приблизительно у 1% пациенток, чаще всего вследствие инфекции. Среди других осложнений встречаются выделения из влагалища или отторжения частей миомы [11], особенно субмукозной.

Имеются сообщения о двух смертельных исходах после ЭМА.

Результаты [5,8] 1. Меноррагия: примерно у 90% пациенток сообщается о значительном уменьшении кровотечений.

2. Объем-связанные симптомы: существенное улучшение в 70% - 80% случаев.

3. Уменьшение размеров миом: происходит в среднем на 40% (варьирует от 0% до 90%).

Литература 1. Smith S.J., Sewall L.E., Handelsman A. A clinical failure of uterine fibroid embolization due to adenomyosis. J Vasc Interv Radiol 1999;

10:1171-1174. Ann C, Lee W.H., Sunwoo T.W., et al. Uterine arterial embolization for the treatment of symptomatic adenomyosis of the uterus.

J Vasc Interv Radiol 2000;

11;

2:191.

2. Scalli A. Alternatives to hysterectomy for benign conditions. Int J Fertil Womens Med 1998;

43:186-191.

3. Bernstein S, Fiske M, McGlynn E, et al. Hysterectomy: a review of the literature on indications, effectiveness, and risks (Publication MR 592/2-AHCPR). Santa Monica, CA: RAND, 1997.

4. Bradley E.A., Reidy J.F., Forman R.G., et al. Transcatheter uterine artery embolization to treat large uterine fibroids. Br J Obstet Gynecol 1998;

105:235-240.

5. Stancato-Pasik A, Mitty H.A., Richard H.M. III, et al. Obstetric embolotherapy: effect on menses and pregnancy. Radiology 1996;

201(P):179.

6. Siskin G.P., Stainken B.F., Dowling K., et al. The feasibility of performing uterine fibroid embolization as an outpatient procedure: experience in 73 patients. J Vasc Interv Radiol 2000;

11:189.

7. Goodwing S.C., McLucas B., Lee M., et al. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata: midterm results. J Vasc Interv Radiol 1999;

10:1159-1165.

8. Ravina J.H., Herbreteau D., Ciraru-Vigneron N., et al. Arterial embolization to treat uterine myomata. Lancet 1995;

346:671-672.

9. Chrisman H.B., Smith S., Nemcek A.A., et al. The impact of uterine artery embolization (UAE) on resumption of menses and ovarian function (

Abstract

8). 2000 Annual Meeting of the Society of Cardiovascular and Interventional Radiology (SCVIR). J Vasc Interv Radiol 2000;

11:172.

10. Abbara S., Spies J.B., Scialli A.R., et al. Transcervical expulsion of a fibroid as a result of uterine artery embolization for leiomyomata. J Vasc Interv Radiol 1999;

10:409-411.

эмболизация при варикоцеле Эмболизация при варикоцеле Под варикоцеле подразумевают расширение и извитость внутренней яичковой вены (v. spermatica) а также сопутствующих вен по ходу семенного канатика, включая вены гроздевидного сплетения яичка. Варикоцеле чаще всего встречается слева вследствие отсутствия или недоразвития клапанов внутренней яичковой вены. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования мошонки и подтверждается ультразвуковым исследованием. Варикоцеле встречается приблизительно у 10% мужчин. Тем не менее, эта цифра воз растает до 30% при скрининге бесплодных супружеских пар [1]. В редких случаях варикоцеле ассоциировано с левосторонней опухолью почки, окклюзирующей почечную вену и затрудняющей отток из левой яичковой вены. Поэтому при впервые выявленном варикоцеле у взрослых пациентов необходимо также обследовать левую почку.

Связь варикоцеле с бесплодием хорошо известна [1-6]. Снижение подвижности сперматозоидов ( 60% подвижных форм), абнормаль ная морфология и незначительное уменьшение их количества чаще всего являются следствием варикоцеле [1].

Показания к левосторонней сперматико-венографии и эмболизации [7] 1. Боль и отек мошонки (болезненное варикоцеле).

2. Бесплодие и варикоцеле.

3. Рецидив варикоцеле после хирургического лечения и плохой анализ спермы после 3х месяцев лечения [8].

4. Атрофия яичка у детей с обширным варикоцеле [9].

Показания для эмболизации яичковой вены справа [10] 1. Обнаружение правостороннего варикоцеле справа при физикальном обследовании при наличии бесплодия.

2. Рецидив или персистенция левостороннего варикоцеле без видимых коллатералей во внутреннюю яичковую вену обнаруживаемых при левосторонней почечной венографии.

Противопоказания 1. Выраженные нарушения свертывающей системы.

2. Предшествующая выраженная реакция на контрастное вещество.

Рис.1 Анатомия v.spermatica (стрелками указан участок вены, удобный для эмбо лизации).

Подготовка к процедуре 1. Процедура может быть произведена амбулаторно. Может потребоваться пребывание в клинике до следующего дня, для достижения гемостаза в месте пункции и для наблюдения за побочными реакциями.

2. Стандартная подготовка перед ангиографией.

3. Лабораторные анализы: гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, протромбиновое время, ПТИ.

4. Рекомендовано использовать рентгенозащитные накладки для яичек. Не следует непосредственно подвергать яички и гроздевидное сплетение рентгеноскопии.

Процедура 1. Для выполнения этой процедуры может использоваться как правосторонний бедренный, так и правосторонний яремный доступ.

2. Катетеры а. Бедренный доступ 1) Левостороннее варикоцеле: эмболотерапевтический катетер Hopkins, Vena spermatica catheter – VSC, Кобра-2.

2) Правостороннее варикоцеле: Simmons 1 (shepherd’s crook) могут облегчить катетеризацию правой внутренней яичковой вены.

б. Правая внутренняя яремная вена: Для катетеризации правой и левой яичковой вены может быть использован многоцелевой катетер.

3. Расположите кончик катетера в почечной вене за устьем яичковой вены. Выполните левостороннюю почечную венографию на фоне маневра Вальсальвы (попросить пациента задержать дыхание и натужиться) для того, чтобы обнаружить рефлюкс вниз в яичковую вену.

При этом могут быть также выявлены коллатерали из области ворот почки или околопоясничной области.

4. Продвиньте катетер на 2-3см в яичковую вену и введите 15мл контраста на фоне выполнения пациентом маневра Вальсальвы. При этом контраст распространяется ретроградно по яичковой вене до яичек. Измерьте размер вены и обратите внимание на расположение всех параллельных коллатералей.

5. Описано несколько способов эмболизации яичковой вены, каждый из которых имеет собственные преимущества.

а. Металлические спирали: Обычно используют спирали 0.035-0.038”, которые могут доставляться через 4-5Fr катетер с гидро фильным покрытием. Если дистальное прохождение спиралей затруднено, тогда могут быть использованы спирали 0.025” или 0.018”, доставляемые через любой стандартный коаксиальный микрокатетер должного размера. Может потребоваться несколько спиралей (в среднем 6 – 12).

1) Спирали подбираются под размер яичковой вены на требуемом для окклюзии уровне. Обычно спирали располагают так, чтобы добиться окклюзии максимального числа коллатералей, что позволяет свести к минимуму вероятность рецидивов. Спирали раз мещают на четырех уровнях. Первую спираль размещают около верхней лобковой дуги, удостоверившись, что ниже этого уровня эмболизация при варикоцеле отсутствуют коллатерали. Два других уровня размещения спиралей соответствуют верхней трети таза. Последнюю спираль размещают в пределах 2-3см ниже места впадения внутренней яичковой вены в почечную [5].

2) Коллатеральные вены: Повторные инъекции контраста после окклюзии яичковой вены часто выявляют новые коллатерали, которые становятся видимыми после повышения давления в окклюзированной яичковой вене. Каждая из них может стать при чиной рецидива и, следовательно, должна быть окклюзирована либо на протяжении, либо у места впадения в яичковую вену.

Если коллатераль достаточно крупная, то ее можно катетеризировать с помощью тонкого катетера и 0.018” проводника. Затем она может быть эмболизирована с помощью спирали соответствующего размера, которую необходимо расположить как можно дистальнее. Спирали следует располагать каждые 3-5см на протяжении яичковой вены, двигаясь обратно по направлению к почечной вене. После каждой оставленной спирали вводится контраст, чтобы обнаружить вновь открывающиеся параллельные коллатерали. Последнюю спираль нужно располагать с большой осторожностью, так чтобы окклюзировать проксимальную пор цию яичковой вены не выходя в левую почечную вену. Плохо установленные спирали могут мигрировать в магистральные вены, вызывая эмболию легочной артерии.

3) Все спирали устанавливаются на фоне выполнения пациентом маневра Вальсальвы с тем, чтобы получить максимальный радиус свернутой спирали и уменьшить риск ее миграции.

б. Склеротерапия: Окклюзия яичковой вены с помощью горячего контрастного вещества может быть успешной в 94% (эффективность других методов варь ирует от 63% до 96%) [11]. Через правую яремную вену вводится 7Fr катетер Headhunter с 6-8 отверстиями на дистальном конце (при необходимости кончик катетера моделируется над паром). Кончик катетера располагается в середине яичковой вены для венографии. Во время склеротерапии катетер обычно находится на уровне средней или верхней части крестцово-под вздошного сочленения. Из этого положения сначала вводится контраст ком натной температуры с одновременным прижатием яичковой вены к верхней Рис.2. Эмболизация яичковой вены.

лобковой дуге. С помощью этого теста подтверждают, что при склеротерапии рефлюкса склерозанта в гроздевидное сплетение не произойдет. Для дости жения необходимого уровня анестезии в вену вводится 3-4мл 4% лидокаина. Путем аспирации через катетер в течение 5- секунд вена опорожняется от крови, после чего в нее быстро вводят 8-12мл кипящего, высокоосмолярного контрастного вещества с помощью стандартного пластикового шприца. Инъекция выполняется под флюороскопией, чтобы не допустить прохождение склерозанта ниже уровня компрессии яичковой вены. Выполняется, по крайней мере, три инъекции. Основным недостатком этого метода является то, что он очень болезненный.

в. Комбинация: склеротерапии (Тромбовар) с эмболизацией спиралями у подростков [12, 13], является очень эффективной. При этом улучшается эффект эмболизации и уменьшается объем используемого склерозанта, что сводит к минимуму возможные ослож нения склеротерапии.

Послеоперационное ведение пациентов 1. Удаляют все катетеры и интродьюсеры и достигают гемостаза в месте пункции.

2. Перед выпиской пациента наблюдают в течение как минимум 4 часов. У 10% пациентов имеет место боль в пояснице, длящаяся от до 48 часов. Это лечится назначением ацетаминофена или другими ненаркотическими анальгетиками.

3. Необходимо срочное обследование, включающее рентгенографию грудной клетки, при любых признаках миграции спиралей в легоч ную артерию.

Результаты 1. Результаты хирургического и эндоваскулярного лечения практически идентичны [6,7, 14-16].

2. Технический успех эмболизации достигает 100%.

3. У 30-35% бесплодных пар восстанавливается репродуктивная функция. В литературе описывается 11-60% нормальных беременностей в ранее бесплодных браках [11,17-21].

4. Пациенты обычно возвращаются к активному образу жизни на следующий после процедуры день, по сравнению, в среднем, с 6- днями после хирургического лечения [22-24]. В одном из исследований, ранее прооперированным пациентам с рецидивом варикоцеле, было проведено эндоваскулярное лечение, в пользу которого в дальнейшем высказались большинство из них [13].

Осложнения 1. Спирали а. Миграция спирали в центральное венозное русло.

б. Перфорация вены, обычно протекает без выраженных последствий и может возникнуть при наличии выраженного спазма вследс твие излишних манипуляций катетером. В этом случае лучше всего остановить процедуру и подождать 5-10 минут до того как спазм разрешится самостоятельно. Реже для устранения спазма прибегают к введению нитроглицерина (100 мкг) в катетер. Для профилактики спазма рекомендуется использовать гидрофильные катетеры и проводники!

2. Горячий контраст и другие склерозанты а. Флебит гроздевидного сплетения с последующей атрофией яичка и аспермией.

б. Анестезия бедра, парестезии.

эмболизация при варикоцеле Литература 1. Schlessinger Mil, Wilets IF, Nagler IIM. Treatment outcome after varicocelectomy. Urol Clin North Am 1994;

21:517-529.

2. Dubin L, Amelar RD. Varicocelectomy as therapy in male infertility: a study of 504 cases. Fertil Steril 1975;

26:217-220.

3. Kormanek AG, et al. Embolization of the spermatic vein for treatment of infertility: a new approach. Radiology 1981;

139:315-321.

4. Hargreave TB. Varicocele—a clinical enigma. Br J Ural 1993;

72:401.

5. Halden W, White RI. Outpatient embolotherapy of varicocele. Urol Clin North Am 1987;

14:137-144.

6. Zuckerman AM, Mitchell SK, Venbrux AC, et al. Percutaneous varicocele occlusion: long-term follow-up. J Vasc Interv Radiol 1994;

5: 7. Reyes BL, Trerotola SO, Venbrux AC, et al. Percutaneous embolotherapy of adolescent varicocele: results and long-term follow-up. J Vasc Interv Radiol 1994;

5:131-134.

8. Punekar SV, Prem AR, Ridhorkar VR, et al. Post-surgical recurrent varicocele: efficacy of internal spermatic venography and steel-coil embolization. Br J Urol 1996;

77:124-128.

9. Rivilla K, Gallego J, Lezana AH. Percutaneous venography and embolization of the internal spermatic vein by spring coil for treatmenl of the left varicocele in children. J Pediatr Surg 1995;

30:523-527.

10. White RI Jr. Varicocele management by transcatheter embolo-therapy. In: Pollack HM, McClennan, eds. Clinical urography, 2nd ed.

Philadelphia: WB Saunders, 2000:3375-3379.

11. Hunter DW, King NJ 3rd, Aeppli DM, et al. Spermatic vein occlusion with hot contrast material: angiographic results. J Vasc Interv Radiol 1991;

2:507-515.

12. Lopez C, Serres-Cousine O, Averous M. Varicocele in adolescents. Treatment by sclerotherapy and percutaneous embolization: reflections on the method. Apropos of 23 cases. Prog Urol 1998;

8:382-387.

13. Feneley MR, Pal MK, Nockler IB, et al. Retrograde embolization and causes of failure in the primary treatment of varicocele. Br J Urol 1997;

80:642-646.

14. Regine R, D’Agata A, Nardi P, et al. Our experience in the percutaneous treatment of varicocele. G Chir 1997;

18:823-826.

15. Dewire DM, Thomas AJ Jr, Falk RM, et al. Clinical outcome and cost comparison of percutaneous embolization and surgical ligation of varicocele. J Androl 1994;

15[Suppl]:38S-42S.

16. Nieschlag E, Behre HM, Schlingheider A, et al. Surgical ligation vs. angiographic embolization of the vena spermatica: a prospective randomized study for the treatment of varicocele-related infertility. Andrologia 1993;

25:233-237.

17. Marsman JWP. Clinical versus subclinical varicocele: venographic findings and improvement of fertility after embolization. Radiology 1985;

155:635-638.

18. Schuman L, etal. Right-sided varicocele: technique and clinical results of balloon embolotherapy from the femoral approach. Radiology 1986;

158:787-791.

19. Kunnen M, Comhaire F. Fertility after varicocele embolization with bucrylate. Ann Radiol (Paris) 1986;

29:169-171.

20. Riedl P, Kumpan W, Hajek PC, et al. Left spermatic vein sclerotherapy: a seven year retrospective analysis. Ann Radiol(Paris) 1986;

29:165 168.

21. Braedel HU, Steffens J, Ziegler M, et al. Outpatient sclerotherapy of idiopathic left-sided varicocele in children and adults. Br J Urol 1990;

65:536-540.

22. Sayfan J, Soff’er Y, Orda R. Varicocele treatment: prospective randomized trial of 3 methods. J Urol 1992;

148:1477.

23. Enquist E, Stein BS, Sieman M. Subinguinal varicocelectomy: a comparative study. Fertil Steril 1994;

6:1092.

24. White RI Jr, Kaufman SL, Barth KH, et al. Occlusion of varicoceles with detachable balloons. Radiology 1981:139:327.

эмболизация при оварикоцеле Эмболизация при оварикоцеле Показания 1. Хроническая тазовая боль невыясненной этиологии.

2. Варикозные вены таза, видимые при лапароскопии, ультразвуковом исследовании или открытой операции у пациентки с соответству ющими симптомами.

3. Рецидив варикозных вен нижних конечностей сразу после адекватного хирургического лечения.

4. Варикозные вены промежности/половых губ.

Противопоказания 1. Противопоказания к ангиографии:

а. Выраженные анафилактические реакции на рентгеноконтрастные препараты.

б. Некорригируемые коагулопатии.

в. Тяжелая почечная недостаточность.

2. Страх/неприязнь медицинских имплантантов.

3. Хроническая тазовая боль у пациентки связана с другими нелеченными причинами.

Подготовка к процедуре Предварительное обследование:

Рис.1. Расширение яичниковых 1. Тщательное гинекологическое обследование.

вен и вен таза.

2. Ультразвуковое исследование тазовых органов [1].

3. Консультация сосудистого хирурга на предмет варикозных вен как основной причины имеющихся у пациентки жалоб.

4. Диагностическая лапароскопия.

Информирование пациентки: Даже перед диагностической венографией пациентка должна знать, что в настоящее время среди спе циалистов не существует единого мнения о, так называемом, «застойном тазовом синдроме» (pelvic congestion syndrome) в качестве причины хронической тазовой боли [2-4]. Гинекологи часто наблюдают бессимптомное расширение тазовых вен у рожавших женщин, и их отсутствие у женщин с симптомами. Расширение тазовых вен может быть нормальным следствием беременности, но при этом по ним сохраняется антеградный кровоток, в тоже время при «застойном тазовом синдроме» кровоток в яичниковых венах ретроградный. Не у всех пациенток после эмболизации исчезают симптомы хронической тазовой боли, а у некоторых эффект может проявиться в пределах следующих 6 месяцев после процедуры.

Подготовка пациента 1. Время выполнения процедуры в соответствии с фазой менструального или болевого цикла не имеет значения.

2. Прекратить прием пищи с вечера предыдущего дня.

3. Получение информированного согласия.

4. Установить катетер в периферическую вену.

5. Для седации используется мидазолам 2мг и фентанил 100мкг внутривенно. Может потребоваться значительная седация.

Процедура В идеале процедура выполняется на наклоненном столе. Если есть выбор между ангиографом с ненаклоняющимся столом и ангиографом с наклоняющимся столом, но без опции скоростной обработки изображения, лучше отдать предпочтение последнему.

1. Яремный доступ • Пациентка располагается на спине с повернутой на левый бок головой.

• Обработайте и накройте операционное поле.

• Поместите ультразвуковой датчик в стерильный рукав.

• Выполните местную анестезию над правой внутренней яремной веной.

• Пунктируйте внутреннюю яремную вену под ультразвуковым контролем.

• По методике Сельдингера установите в правую яремную вену 5-7Fr интродьюсер.

• Через интродьюсер проведите многоцелевой (МРА) катетер в проксимальную порцию левой почечной вены и поднимите стол, по меньшей мере, на 45 градусов.

• Выполните левостороннюю почечную венографию: с усилием введите болюс контраста на фоне выполнения пациентом маневра Вальсальвы с тем, чтобы обнаружить возможные коллатерали.

• Если отсутствует рефлюкс контраста в яичниковую вену, и она четко отходит от почечной вены, то проба считается отрицательной.

При этом выполнять селективную венографию яичниковой вены для обнаружения рефлюкса не обязательно.

• Если же обнаружен рефлюкс в яичниковую вену, то катетер проводится как можно каудальнее в каждую из крупных ветвей яични ковой вены и выполняется эмболизация главных ветвей яичниковой вены и всех видимых коллатералей с помощью клея, тетраде цил сульфата (Тромбовара) или спиралей Жантурко. При этом следует отступить около 2см от устья яичниковых вен.

• Выполните левую почечную венографию с катетером, находящемся в периферической почечной вене для подтверждения окклюзии левой яичниковой вены.

• Введите МРА катетер в правую почечную вену и выполните правостороннюю почечную венографию с тем, чтобы убедиться, что правая яичниковая вена не отходит от нее (8%).

• Если ее там нет, направьте катетер вперед-вниз от устья правой почечной вены. Если правая яичниковая вена и там не обнаруже на, аккуратно прозондируйте кончиком катетера по стенке нижней половой вены, пробуя найти правую яичниковую вену между эмболизация при оварикоцеле устьем правой почечной вены и местом впадения подвздошных вен. Перемещаясь кончиком катетера вверх-вниз начните лате ральнее, слегка поворачивая катетер кпереди при каждом следующим заходе. Правая яичниковая вена может отходить слева от средней линии.

• Венография и эмболизация правой яичниковой вены выполняются тем же способом что и левой.

• Если яичниковая венограмма отрицательна, то выполняют билатеральную венографию внутренней подвздошной вены. Иногда изолированный рефлюкс в v.pudenda приводит к симптоматическому тазовому варикозу.

2. Бедренный доступ • Стерильная обработка кожи как для бедренной ангиографии.

• Введите 5-7Fr катетер «Кобра» в правую бедренную вену используя технику Сельдингера и направьте в периферическую левую почечную вену. Селективная яичниковая венография и эмболизация выполняется, используя те же диагностические критерии и методы, как было описано для яремного доступа.

• Далее катетер меняется на Simmons II или эквивалентный ему и направляется в правую почечную вену.

Рис.2. Этапы эмболизации яичниковой вены.

Ведение пациенток после процедуры 1. Пациентки наблюдаются в течение 60 минут после операции.

2. Потребность в анальгетиках сильно варьирует. Ацетаминофена/кодеина в течение 3х дней обычно бывает достаточно.

Осложнения У 80-90% пациенток отмечается так называемый постэмболизационный синдром, характеризующийся болью, лихорадкой, тошнотой и рвотой. Выраженность его варьирует от пациента к пациенту и может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Другие клинически значимые проявления редки.

Результаты [5-7] 1. Технический успех процедуры варьирует от 96,7% до 100%.

2. Улучшение клинической симптоматики возникает в 73,7% - 88,9%. Полностью боль исчезает у 0-57,9% пациенток.

3. Результаты эмболизации сравнимы с билатеральной оофорэктомией и гистерэктомией с последующей гормонозаместительной терапи ей (улучшение симптомов у 66% женщин [8]) и хирургическим лигированием левой яичниковой вены (улучшение в 73% [9]).

Литература 1. Juhasz B, Kurjak A, Lampe LG. Pelvic varices simulating bilateral adnexal masses: differential diagnosis by transvaginal color Doppler. J Clin Ultrasound 1992;

20:81-84.

2. Hobbs JT. The pelvic congestion syndrome. Practitioner 1976;

216:529-540.

3. Robinson JC. Chronic pelvic pain. Curr Opin Obstet Gynecol 1993;

5:740-743.

4. Fry RP, Beard RW, Crisp AH, et al. Sociopsychological factors in women with chronic pelvic pain with and without pelvic venous congestion.

J Psychosom Res 1997;

42:71-85.

5. Venbrux AC, Lambert DL. Embolization of the ovarian veins as a treatment for patients with chronic pelvic pain caused by pelvic venous incompetence. Curr Opin Obstet Gynecol 1999;

11:395-399.

6. Cordts PR, Eclavea A, Buckley PJ, et al. Pelvic congestion: early clinical results after transcatheter ovarian vein embolization. J Vasc Surg 1998;

28:862-866.

7. Tarazov PG, Prozorovski KV, Ryzhkov VK. Pelvic pain syndrome caused by ovarian varices: treatment by transcatheter embolization. Acta Radiol 1997;

38:1023-1025.

8. Beard RW, Kennedy RG, Gangar KF, et al. Bilateral oophorectomy and hysterectomy in the treatment of intractable pelvic pain associated with pelvic congestion. Br J Obstet Gynaecol 1991;

98:988-992.

9. Rundvist F, Sandhold IE, Larsson G. Treatment of pelvic varicosities causing lower abdominal pain with extraperitoneal resection of the left ovarian vein. Ann Chir Gynaecol 1984;

2:946-951.

химиоэмболизация опухолей печени Химиоэмболизация опухолей печени За последние десять лет химиоэмболизация становится все более и более популярной процедурой. Несмотря на то, что региональная химиотерапия использовалась еще в 1950-60гг., в то время не было технических возможностей выполнять селективную эмболизацию.

Сейчас это стало возможным благодаря микрокатетерам и развитию технологии обработки изображений, что позволяет рассчитывать на хорошие результаты. В настоящее время наиболее распространенным органом для проведения химиоэмболизации является печень.

Гепатомы являются наиболее важными образованиями, для лечения которых применяют химиоэмболизацию, хотя эта же методика используется также при различных метастатических поражениях. Другие злокачественные образования, при которых может применяться химиоэмболизация, это: опухоли мозга (высокодифференцированные астроцитомы), опухоли головы и шеи, опухоли шейки матки, рак легких, рак молочной железы и мышечно-скелетные опухоли.

В основе химиоэмболизации лежит постулат о том, что региональный эффект химиопрепарата должен давать лучший эффект по срав нению с системной химиотерапией. Блокада кровеносных сосудов, снабжающих опухоль питательными веществами и кислородом, является критической для бурно растущих клеток опухоли. В результате возникающей ишемии нарушается работа насосов клеточных мембран метаболически активных клеток опухоли, что увеличивает задержку химиопрепарата внутри клеток. Целью региональной тера пии является увеличение концентрации химиопрепарата (в 1-2 раза от должного) или увеличение времени нахождения его в опухоли.

Иногда этого можно добиться с помощью уникальных способов как, например, при опухолях головы и шеи когда цисплатин вводится внутриартериально через селективно установленный катетер. Одновременно с ним внутривенно вводится тиосульфат натрия, который нейтрализует цисплатин как только он попадает в системную циркуляцию, снижая тем самым токсический эффект. Вазоконстрикторы также используются для замедления кровотока в опухоли, увеличивая тем самым время нахождения химиопрепарата в ней.

Существуют различные способы химиоэмболизации. Чаще всего химиопрепарат комбинируют в растворе с эмболизационными частица ми и/или масляным эмболизирующим агентом (липиодол). Лекарство может быть также заключено в микрокапсулы, так что препарат и эмболизирующий агент представляют собой одно целое. При радиоэмболизации радиофармпрепарат смешивается с эмболизирующим агентом или используется радиоактивный эмболизирующий агент. Это обеспечивает доставку высокой дозы в определенную область с сохранением близлежащих неизмененных тканей.

Недавно разработана методика ферромагнитной эмболизации, при которой ферромагнетик вводится в артериальное русло опухоли с последующим использованием СВЧ тока. При этом достигается избирательная гипертермия опухоли без вовлечения здоровой ткани органа.

Показания и противопоказания Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) наиболее частый пример использования химиоэмболизации (Рис 1). Основными кандидатами для химиоэмболизации являются пациенты, у которых не может быть выполнена первичная хирурги ческая резекция. Однако, в некоторых случаях, предоперационная химиоэм болизация делает возможным резекцию опухоли, прежде представляющейся неоперабельной. С другой стороны, имеются данные, что послеоперационная адьювантная химоиэмболизация достоверно уменьшает число рецидивов опу холи [1].

Рис 1. До и после химиоэмболизации ГЦК печени (проф.Таразов П.Г., ЦНИИРИ, Санкт-Петербург).

Наилучшими объектами для химиоэмболизации являются гиперваскуляризованные опухоли, включая ГЦК, метастазы рака, злокачест венную меланому или опухоль островковых клеток поджелудочной железы [1,2]. При эмболизации метастатических поражений печени следует учесть, что на химиоэмболизацию лучше реагируют метастазы колоректального рака и рака яичников. Эндоваскулярнаях хими оэмболизация оказывается неэффективной, если речь идет о метастазах карциномы поджелудочной железы и желчного пузыря [3,4].

При печеночных метастазах карциномы желудка, химиоэмболизация оказывается менее эффективной, чем обычная внутриартериальная инфузия химиопрепарата [5].

Противопоказаниями являются внепеченочные метастазы, тяжелая печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия, обструк ция путей оттока желчи, почечная недостаточность, тяжелая тромбоцитопения, опухолевый асцит и полная окклюзия портальной вены. В последнем случае эмболизация может быть выполнена, если имеется коллатеральный кровоток, при этом, однако, одномоментно может быть эмболизирована небольшая часть паренхимы печени. Пациенты, у которых процесс занимает более 50% объема печеночной парен химы и/или имеется повышение ферментов печени ЛДГ (более 425 ммоль/л), АСТ (более 100 ммоль/л) и билирубина (общий билирубин более 2 мг/дл) относятся к группе очень высокого риска.

Методика Подготовка больного является очень важным моментом. Пациенты должны четко понимать, что применяемый метод лечения является паллиативным и не приведет к полному излечению. В связи с этим, пациент должен быть в курсе всех возможных побочных эффектов и рисков, связанных с самой процедурой. Обследование перед процедурой должно включать морфологическую диагностику, получение изображений печени (КТ, МРТ). Необходимо также исключить экстрапеченочную патологию и выполнить все необходимые лабораторные тесты, включая клинический анализ крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, креатинин, функциональные пробы печени и опухолевые маркеры.

Перед процедурой пациент обильно гидратируется, устанавливается катетер Фолея. С профилактической целью назначаются антибио тики (1мг цефазолин и 500мг метронидазола), противорвотные и десенсебилизирующие препараты (октреатид 24мг, дексаметазон 10мг и димедрол 50мг).

химиоэмболизация опухолей печени Для уточнения кровоснабжения печени выполняется печеночная артериография, которая должна включать изображения чревного ство ла и верхней брыжеечной артерии с продлением съемки до контрастирования портальной вены с целью подтверждения ее проходимос ти. Печеночная анатомия часто может иметь особенности. Замещение правой печеночной артерии на верхнюю брыжеечную встречается в 15%. Замещение левой печеночной артерии или латеральной сегментарной ветви левой печеночной артерии на левую желудочную артерию встречается в 11%. Правая желудочная артерия может отходить непосредственно от общей печеночной артерии (40%), от левой печеночной артерии (40%), от правой печеночной артерии (10%) или от гастродуоденальной артерии (8%). Правая желудочная артерия должна быть визуализирована, поскольку ее эмболизация приведет к возникновению тяжелых язв в антральном отделе желудка. Когда артерия обнаружена находящейся в рискованной, с точки зрения дистальной эмболизации, позиции, она может быть эмболизирована спиралями для защиты слизистой желудка (которая будет кровоснабжаться по коллатералям).

При суперселективной катетеризации используется коаксиальная микрокатетерная техника. При этом микрокатетер размером около 3.0Fr коаксиально проводится через просвет обычного диагностического катетера установленного в печеночной артерии.

Для химиоэмболизации КЦК чаще всего используется доксирубицин или цисплатин. В некоторых центрах для эмболизации метастазов и ГЦК используют комбинацию, включающую цисплатин (100-150мг), доксирубицин (50мг) и/или митомицин С (10-20мг). Существует большое количество протоколов использования химиопрепаратов. Поскольку проспективных исследований, изучавших различные хими отерапевтические режимы, не проводилось, каждая клиника старается разработать свой собственный. Химиотерапевтические препараты разводятся в 10мл контрастного препарата и комбинируются с различными эмболизирующими агентами, чаще всего с липиодолом (10 20мл), ПВА (частицы 150-300 микрон) или желатиновой губкой. Правая и левая печеночная артерии эмболизируются последовательно в нескольких сеансах, выполняемых с перерывом в 4-6 недель. Если пациент относится к группе риска, то необходимо выполнять более селективную эмболизацию с тем, чтобы избежать развития печеночной недостаточности. В зависимости от анатомии, эмболизация может выполняться за 2-4 сеанса. Необходимо соблюдать осторожность, с тем, чтобы избежать непреднамеренной эмболизации нецелевых сосудов, например, питающих желчный пузырь или других висцеральных сосудов.

После процедуры пациенты обычно в течение нескольких дней наблюдаются в клинике с целью контроля болевого синдрома и гидрата ции. Обильная гидратация (3 литра за 24 часа), антибиотики и противорвотные продолжаются и после процедуры. Выраженный болевой синдром может потребовать назначения наркотических анальгетиков. Для этого можно использовать инфузионный насос, управляемый пациентом (ИНУП). Большинство пациентов испытывают постэмболизационный синдром, характеризующийся лихорадкой, болью и тош нотой в течении нескольких дней. Антибиотики продолжают принимать в течение 5 дней после выписки, анальгетики и противорвотные назначают по необходимости.

С целью мониторинга рецидивов после химиоэмболизации, необходиомо выполнять КТ исследование каждые 3-4 месяца после хими оэмболизации. При возникновении рецидива, можно выполнить повторную химиоэмболизацию. При этом часто удается обнаружить коллатеральные источники кровоснабжения опухоли, например, нижнюю чревную артерию, надпочечниковую артерию, внутреннюю грудную артерию и межкостные артерии.

Результаты и осложнения Химиоэмболизация существенно увеличивает продолжительность жизни больных с неоперабельными опухолевыми поражениями пече ни и значительно более эффективна обычной внутриартериальной химиоинфузии [1]. В последнее время разработана еще более эффек тивная методика комбинированной химиоэмболизации печеночной артерии и воротной вены, результаты которой в 3-5 раз превосходят изолированную артериальную химиоэмболизацию. При выполнении нескольких курсов такой комбинированной химиоэмболизации каждые 3-4 месяца, 3-х летняя выживаемость этих пациентов достигает 50% [2,6].

Серьезные осложнения эмболизации включают печеночную недостаточность или инфаркт печени, абсцесс печени, разрыв опухоли, холецистит или инфаркт желчного пузыря и нецелевую эмболизацию внутренних органов (чаще других поражаются желудок и тонкая кишка). Частота подобных осложнений составляет 3-4%.

Литература:

1. Granov AM, Tarazov PG, Granov DA. Interventional radiology in the treatment of primary and metastatic liver cancer. Vestn Rentgenol Radiol.

1998 Mar-Apr;

(2):25-31.

2. Granov DA, Pavlovskii AV, Tarazov PG. Arterial oil chemoembolization: a new method of treatment for pancreatic cancer. Vopr Onkol.

2003;

49(5):579-84.

3. Tarazov PG, Granov DA, Polikarpov AA, Polisalov VN, Borovik VV. Combined hepatic-artery and portal-vein chemoembolization for colorectal cancer metastatic to the liver. Vopr Onkol. 2002;

48(1):83-7.

4. Tarazov PG, Granov DA, Polikarpov AA. Interventional radiological treatment of non-colorectal liver metastases. Vestn Rentgenol Radiol.

1999 Sep-Oct;

(5):22-7.

5. Tarazov PG, Granov DA, Polikarpov AA. Transcatheter treatment of hepatic metastasis from stomach cancer. Vopr Onkol. 2000;

46(2):220-3.

6. Granov AM, Tiutin LA, Tarazov PG, Granov DA. Modern technologies of diagnosis and combined surgical treatment in liver tumors. Vestn Ross Akad Med Nauk. 2003;

(10):51-4.

эндоваскулярная профилактика и лечение ТЭЛА Эндоваскулярная профилактика и лечение ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - третий по распространенности вид патологии сердечно-сосудистой системы после ИБС и инсульта. За последние 10 лет летальность при ТЭЛА не изменилась. Без лечения она составляет 30%, при рано начатой терапии анти коагулянтами - менее 10% [1].

Самая частая причина ТЭЛА - тромбоз глубоких вен (ТГВ) подвздошно-бедренного сегмента и голени. Он имеется у 70% больных с ТЭЛА.

50% случаев тромбоза глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента осложняются ТЭЛА, в тоже время, при тромбозе глубоких вен голе ней риск ТЭЛА - лишь 1-5% [1]. Частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100000 населения. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. ТГВ может осложнять течение сердечно-сосудистых заболеваний: нарушение мозгового кровообращения в 56% случаев, инфаркт миокарда в 22%, недостаточность кровообращения в 20% [2].

Ангиографическое исследование является «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА. Показаниями для ангиопульмонографии является средняя либо неопределенная вероятность ТЭЛА по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких в сочетании с клиникой ТЭЛА. Ангиопульмонографию и антикоагулянтную терапию можно не проводить, если вероятность ТЭЛА по результатам вентиляционно перфузионной сцинтиграфии низкая, имеется достаточный функциональный резерв сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а по данным неинвазивных исследований в динамике нет признаков проксимального тромбоза глубоких вен.

Наиболее характерным ангиографическим признаком ТЭЛА является дефект наполнения в просвете сосуда. Другим признаком ТЭЛА является «ампутация» сосуда, т.е. обрыв его контрастирования. Дистальнее окклюзии определяется бессосудистая зона. Косвенные ангиографические симптомы ТЭЛА: расширение главных легочных артерий, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого или подрезанного дерева), деформация легочного рисунка, отсутствие или задержка венозной фазы контрас тирования.

Ангиопульмонография позволяет не только подтвердить диагноз ТЭЛА, установить ее локализацию, но и количественно оценить объем поражения сосудистого русла легких с помощью ангиографического индекса (G. Miller и соавт., 1971) [3].

Эта методика предусматривает подсчет баллов от 0 до 34: 16 баллов для оценки тромбов-эмболов и 18 – для периферической перфузии, оцениваемой по степени контрастирования периферических сосудов (перфузионный индекс). Считается, что правая и левая легочные артерии имеют 9 и 7 больших сегментарных ветвей соответственно. Дефект наполнения в каждой из этих ветвей принимают за один балл. Дефект наполнения, локализующийся проксимальнее, оценивают суммой числа сегментарных артерий, расположенных дисталь нее. Таким образом, эмбол в правой главной ветви легочной артерии «получает» – 9 баллов, в левой – 7, в легочном стволе – 16. Влияние эмболии на контрастирование периферических сосудов (перфузионный индекс) определяется для каждой из 6 легочных зон (по 3 в каж дом легком: верхняя, средняя и нижняя): отсутствие контрастирования сосудов – 3 балла, значительное снижение – 2 балла, небольшое уменьшение – 1 балл, норма – 0. Общая сумма баллов может меняться от 0 (отсутствие поражения) до 34 (эмболы в обеих главных ветвях или легочном стволе, сосуды обоих легких не контрастируются – перфузия легочной ткани отсутствует) [3].

Тактика лечения ТЭЛА Выбор тактики лечения больных с острой ТЭЛА основывается на оценке степени тяжести состояния больного, стабильности гемодинами ки, наличии противопоказаний к назначению антикоагулянтов и тромболитиков, доступности современных медикаментозных и эндовас кулярных методов лечения в конкретной клинике.

Гемодинамически стабильные пациенты могут безопасно лечиться путем назначения стандартных доз нефракционированного гепари на внутривенно. Низкомолекулярные гепарины предоставляют возможность однократного подкожного введения без необходимости лабораторного мониторинга. Рутинное использование тромболизиса в подобной ситуации не оправдано т.к. не влияет на летальность, подвергая при этом пациента риску серьезных геморрагических осложнений. В отсутствие значимых факторов риска, назначение вар фарина в течение следующих 6 – 12 недель будет достаточным.

Гемодинамически нестабильные пациенты должны лечиться с помощью тромболизиса если нет специфических противопоказаний к нему. У больных с массивной, жизнеугрожающей ТЭЛА а также у тех, кому тромболизис противопоказан или оказался не достаточно эффективным необходимо выполнение экстренной ангиопульмонографии с проведением механической или фармако-механической дезобструкции.

Эндоваскулярная механическая фрагментация эмбола Риск смерти больных с массивной ТЭЛА максимален в течение первых часов от момента эмболии вследствие быстро развивающейся правожелудочковой недостаточности. Выжываемость таких больных напрямую зависит от быстрой дезобструкции легочной артерии и уменьшения постнагрузки на правый желудочек. К сожалению, в ряде случаев, тромболитическая терапия не позволяет достичь этой цели во время. К тому же, применение тромболизиса может быть ограничено противопоказаниями. В этом случае, даже небольшая гемо динамическая разгрузка может стать спасительной и расширить временной интервал в котором возможна реканализация с помощью тромболизиса.

В качестве такого «спасительного» метода может служить эндоваскулярная механическая дезобструкция легочной артерии, которая применяется как в дополнение к тромболитической терапии, так и самостоятельно. Помимо гемодинамической разгрузки правых отделов сердца при массивной ТЭЛА, фрагментация эмбола может существенно повысить эффективность тромболизиса вследствие увеличения суммарной площади поверхности получающихся фрагментов.

Различными авторами было предложено несколько концепций подобных эндоваскулярных вмешательств, включая катетерную аспира цию [4, 5] и механическое разрушение (фрагментацию) эмбола с помощью стандартного диагностического или баллонного катетера [6, 7, 8]. Наиболее интересным и, что не мало важно, простым, можно считать метод ротационной дезобструкции легочной артерии с помощью модернизированного катетера pigtail, предложенный Schmitz-Rode et al. [9]. Катетер Schmitz-Rode представляет из себя, слегка изогну тый, катетер pigtail размером 5Fr с дополнительным овальным отверстием на «спинке» завитка, расположенным в прямой проекции оси катетера. После селективной катетеризации легочной артерии, проводник выводится через это дополнительное отверстие и проводится сквозь эмбол. Затем катетер перемещается по проводнику от дистальной части эмбола к проксимальной с одновременным вращением эндоваскулярная профилактика и лечение ТЭЛА вокруг своей оси. Вращение катетера осуществляется вручную, со скоростью 1-3 оборота в секунду. Предшествующая и контрольная ангиопульмонография также выполняются с помощью этого катетера, к тому же, он позволяет одновременно с фрагментацией проводить локальный тромболизис. Для этого в дистальной части катетера имеются 6 стандартных отверстий для введения контрастного препарата и/или тромболитика. (Рис 1).

Рис 1. Фрагментирующий катетер Schmitz-Rode (фирма СООК, Дания) В первом же клиническом исследовании, выполненном Schmitz-Rode et al. из 10 пациентов с массивной ТЭЛА, в 7 случаях успешного лечения с помощью катетерной дезобструкции в сочетании с тромболизисом удалось достигнуть реканализации легочной артерии, в среднем, на 36% (Рис.2). При этом, каких либо серьезных осложнений, связанных с процедурой отмечено не было. Для сравнения, при изолированном применении тромболитиков сообщается о реканализации легочной артерии через 2 часа после начала лечения в 17,8% (после урокиназы) и в 22,4% (после тканевого активатора плазминогена) [10].

Рис.2. Этапы эндоваскулярной дезобструкции легоч ной артерии катетером Schmitz-Rode Несмотря на впечатляющие результаты катетерной фрагментации, не стоит забывать о возможных неудачах, описанных ранее, причинами которых могут быть предшествующее тотальное пломбирование легочного сосудистого русла включая периферию, эмболы в расширен ных центральных артериях с относительно малым периферическим руслом на фоне хронической легочной артериальной гипертензии, плотные организованные эмболы не поддающиеся фрагментации и легочная вазоконстрикция, возникающая, возможно, вследствие механически индуцируемого выброса нейрогуморальных медиаторов [10].

Таким образом катетерная роторная дезобструкция легочной артерии показана для ускорения и усиления эффекта тромболизиса при массивной ТЭЛА, осложнившейся развитием острой правожелудочковой недостаточности, представляющей непосредственную угрозу жизни больного. При наличии же противопоказаний или невозможности проведения тромболитической терапии, механическая фрагментация эмбола является методом выбора для лечения массивной ТЭЛА.


Установка фильтра в нижнюю полую вену В настоящее время накоплено большое количество данных о патогенезе, диагностике и лечении острой тромбоэмболии легочной арте рии (ТЭЛА). Однако, пока не существует универсальных терапевтических подходов, которые могли бы полностью исключить вероятность возникновения ТЭЛА. В большинстве случаев, профилактическое назначение антикоагулянтов эффективно предотвращает возникнове ние ТЭЛА. Тем не менее, существуют ситуации, когда антикоагулянты противопоказаны или оказываются недостаточно эффективными.

Так как, в подавляющем большинстве случаев, источником эмболии являются вены нижних конечностей, в том числе нижняя полая вена (НПВ), установка фильтра в НПВ будет эффективно предотвращать ТЭЛА.

Для создания препятствия прохождению эмболов по НПВ, были испробованы различные подходы: лигирование НПВ было впервые при менено Homans в 1934г;

в последующие годы, вплоть до 80-х частичное или полное прерывание полой вены производилось хирургичес ки. Было разработано несколько методик, позволявших создать препятствие прохождению эмболов по НПВ, с помощью которых удалось добиться снижения частоты ТЭЛА и смертности. Устройства для внутрисосудистого введения в НПВ были названы «кава-фильтрами».

Вначале введение фильтра осущетвлялось путем венесекции бедренной или яремной вены. По мере совершенствования техники и инс трументария, стало возможной чрескожная пункционная установка фильтра под местной анестезией [11]. Существуют фильтры как для бедренного, так и для ярёмного доступа. В настоящее время «кава-фильтры» практически полностью заменили хирургические методы создания препятствия в НПВ, такие как пликация и лигирование.

эндоваскулярная профилактика и лечение ТЭЛА Выбор «кава-фильтра»

Выбор фильтра зависит от того, насколько хорошо хирург знаком с конструкцией устройства, методикой его установки, предполагаемым доступом, сопутствующими заболеваниями и, конечно, от доступности самого устройства. Фильтры классифицируются по конструкции (конические, концентрические, плоские и др.), удаляемости (постоянные, временные, постоянно-временные), профилю доставляющего устройства (низкопрофильные, крупнопрофильные) и др. Временные фильтры фиксируются в НПВ атравматично, без использования крючков. Они соединены с катетером или проводником, остающимся в месте пункции вены. Однако, такие «привязанные» фильтры требуют обязательного удаления поэтому их лучше использовать у тех больных, которым планируется системный тромболизис с целью уменьшить риск ретроперитонеального кровотечения. У постоянных и постоянно-временных кава-фильтров фиксация устройства проис ходит путем «врезания» крючков фильтра в стенку НПВ. Считается, что фиксирующий крючок не проникает через всю толщу стенки НПВ, но, не смотря на это, использование принципа фиксации по типу «рыболовного крючка» всё же увеличивает риск геморрагий при систем ном тромболизисе, если он проводится вскоре после установки фильтра. С другой стороны, недостаточно эффективная фиксация фильтра может стать причиной его последующей дислокации. К тому же, уменьшение числа точек фиксации фильтра конструктивно сопряжено с уменьшением площади фильтрации и снижением эффективности работы фильтра. По видимому, оптимальными можно считать фильтр с минимальным, но достаточным числом фиксирующих элементов и атравматичными крючками.

Фильтр Gunter Tulip - «тюльпан» (Рис.3) имеет 4 опорные ножки, слегка изогнутые в форме бутона тюльпана. Такая конфигурация обес печивает само-центрирование фильтра при его раскрытии и исключает “заваливание” фильтра поперек вены. Каждая ножка оплетена венчиком из более тонкой проволоки наподобие «лепестка», что придает конструкции вид полукорзины и создает дополнительную площадь фильтрации. Опорные ножки надежно и, в тоже время, безопасно фиксируются к стенке полой вены с помощью укороченных (менее 1мм) атравматичных крючков [12, 13] (Рис.4). В результате, конструкция “тюльпана” столь же эффективна как, например, шести или восьминогий, “зонтик”, но при этом менее травматична. Эластичность конструкции позволяет применять фильтр одного размера для любой полой вены диаметром до 30мм. К тому же, фильтр изготовлен из немагнитного сплава, который является МР-безопасным и не создает артефактов при проведении МР-томографии. На верхушке фильтра расположен крючок для удаления фильтра, которое возмож но, в среднем, в течение 10-ти дней после его установки.

Рис.3. Gunter Tulip (фирма СООК, США, Дания) Рис.4. Атравматичные «ножки» Gunter Tulip Большинство фильтров не предназначены для использования в ситуации слишком широкой, более 30мм в диаметре, полой вены (megacavae), которая встречается приблизительно в 5% всех случаев. Если ангиография выявляет наличие широкой полой вены, реко мендуется установка фильтра типа «птичье гнездо» (фирма COOK, США, Дания) или установка 2-х кава-фильтров через двусторонний подвздошный доступ.

Показания для установки кава-фильтров Перед выбором любого метода лечения и тем более вмешательства, с целью определения степени тяжести состояния и уменьшения риска осложнений, необходимо провести исчерпывающую диагностику. Установка кава-фильтра показана, в первую очередь, тем пациентам, у которых другие методы профилактики ТЭЛА, являются не эффективными [14]. Neuerburg et al. предлагает следующие абсолютные и относительные показния [12].

Абсолютные показания к установке кава-фильтра:

1) Эпизоды повторной ТЭЛА несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, 2) Случаи ТЭЛА, когда назначение антикоагулянтов противопоказано, 3) Профилактическая установка фильтра у пациентов с высоким риском осложнений ТЭЛА (например, больные с cor pulmonale;

окклю зией 50% легочного сосудистого русла), 4) Фильтр устанавливается после успешной эмболэктомии из легочной артерии, 5) Парадоксальный (артериальный) эмболизм сосудов внутренних органов у пациентов с тромбозом глубоких вен и наличием сердечного или легочного артериовенозного шунта.

эндоваскулярная профилактика и лечение ТЭЛА Относительные (рекомендуемые) показания для установки кава-фильтра:

a) «Флотирующий» тромб в подвздошной, бедренной или нижней полой вене, b) Фильтр устанавливается у онкологических больных с тромбозом глубоких вен вместо назначения антикоагулянтов с целью умень шить риск кровотечения, c) Профилактическая установка фильтра у пациентов с высоким риском ТЭЛА и её осложнений перед хирургическими вмешательс твами в малом тазу, d) Фильтр устанавливается у больных с множественными травмами, у которых велика вероятность длительного нахождения в постели после операции и у которых в прошлом подтверждалось наличие тромбоза глубоких вен.

Показания для установки временного кава-фильтра, до настоящего времени четко не определены [12]:

1) Чаще всего – для профилактики ТЭЛА на время проведения тромболизиса.

2) В качестве профилактической меры перед хирургическими операциями у больных с подтвержденным тромбозом глубоких вен.

3) В качестве профилактической меры во время беременности, при наличии тромбоза глубоких вен.

4) После состоявшейся ТЭЛА, при наличии временных противопоказаний к назначению антикоагулянтов, Противопоказания к установке фильтра:

В настоящее время, не существует абсолютных противопоказаний к установке кава-фильтра. Вследствие известной тромбогенности, необходимы очень строгие показания к установке кава-фильтра у пациентов с гиперкоагуляцией. В этом случае фильтрам с большей эффективностью (и, как правило, с большей тромбогенностью) следует предпочесть менее тромбогенный, пусть и менее эффективный («прозрачный») фильтр. У пациентов с тромбопатиями или во время системного тромболизиса, рекомендуется использовать временные кава-фильтры - с целью уменьшить риск ретроперитонеальных геморрагий.

Техника установки кава-фильтров 1. Сосудистый доступ Выбор доступа основывается на степени выраженности тромбоза глубоких вен, типа фильтра и опыта хирурга. Чаще при использовании чрескожной техники используется либо антеградный правосторонний бедренный, либо ретроградный правосторонний яремный доступ.

В зависимости от калибра и жесткости выбранной системы, могут так же быть выбраны левый бедренный, левый яремный или антеку битальный доступы.

Перед установкой кава-фильтра необходимо тщательно изучить размер и проходимость НПВ с тем, что бы выявить возможные аномалии и установить уровень впадения почечных вен, а также подобрать размер фильтра, если это необходимо. Диаметр фильтра должен не менее чем на 2мм превышать диаметр полой вены. Фильтры «Птичье гнездо», «Тюльпан Гюнтера» (фирма COOK, США, Дания) имеют универсальный размер, а «Птичье гнездо» может использоваться даже в случае megacavae, когда диаметр полой вены превы шает 30мм.

При наличии тромбоза выше места пункции имеется риск дислокации его и возникновения ТЭЛА во время проведения катетера. В подобном случае, необ ходимо прибегнуть к яремному доступу для установки фильтра (Рис 5).

При выборе системы для установки временного кава-фильтра, выбор места пункции является не простой задачей. В этом случае, преимуществами бедрен ного доступа является то, что при наличии тромбов, захваченных во временном Рис. 5. Удаление фильтра Gunter Tulip яремным доступом. фильтре, сохраниться возможность установки над ним 2-го фильтра, используя яремный доступ, перед тем как удалить первый. Недостатками бедренного доступа, является невозможность его осуществления в случае билатерального илио-феморального или инфраренального тромбоза.

Хотя антекубитальный или яремный доступ может использоваться без учета состояния илиофеморальных вен и инфраренального сегмен та НПВ, самым неприятным моментом в использовании этих доступов, является необходимость прохождения через правое предсердие.


Если временный фильтр содержит тромбы, потребуется удалять его через правое предсердие с риском их дислокации и последующей ТЭЛА связанной с удалением самого фильтра. Если же временный фильтр установлен трансфеморально, то перед его удалением имеется возможность установить постоянный фильтр «сверху», используя яремную вену.

2. Место установки фильтра В общем случае, кава-фильтр устанавливается ниже уровня впадения почечных вен, с тем, чтобы избежать осложнений в случае его окклюзии. Верхушка конусообразных фильтров должна располагаться на уровне низшей из почечных вен, так как ток крови из почечных вен усиливает естественный лизис захваченных в фильтр тромбов. Вертикальная ось фильтра должна быть параллельна продольной оси полой вены.

эндоваскулярная профилактика и лечение ТЭЛА 3. Показания к установке кава-фильтра выше уровня почечных артерий ограничиваются следующим [15]:

1) Венозный тромбоз распространяется до или выше уровня почечных вен при неудачной антикоагулянтной терапии, 2) Источником рецидивирующей ТЭЛА предположительно является тромбоз почечных вен, 3) Рецидивирующие ТЭЛА несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию вследствие наличия широкой левой яичниковой вены, 4) Рецидивирующие ТЭЛА несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию у пациентов с окклюзией НПВ ниже уровня почечных вен, 5) Установка фильтра у беременных или у тех женщин, у которых не исключается беременность.

Показания к хирургическим методам профилактики ТЭЛА те же, что и к установке кава-фильтра. Рецидивирующая ТЭЛА без указаний на наличие тромбоза в системе НПВ, оправдывает поиск возможной причины в венах верхней конечности, предварительно исключив наличие тромбов в полости правого предсердия или желудочка. Внутри верхней полой вены, фильтры устанавливаются ниже впадения безымянных вен.

4. Удаление фильтра В соответствие с клиническим опытом использования удаляемых [16,17, 18] и временных кава-фильтров [19, 20, 21, 22] и эксперименталь ными исследованиями in-vivo, изучавшими возможность удаления фильтров в течение 14 дней [23], этот период может быть рекомендован и принят как наиболее безопасный. Тем не менее, конструкция некоторых фильтров позволяет удалить их даже после образования неоин тимы.

5. Результаты и осложнения Эффективность кава-фильтров в клинических условиях достаточно сложно определить из-за вероятности возникновения «немых» эмбо лий, не проявляющихся клинически. Легочная ангиография или вентиляционно-перфузионное легочное сканирование не проводится у бессимптомных больных. Осложнения установки кава-фильтра включают: рецидивы легочной эмболии, тромбоз НПВ и стаз в венах нижних конечностей, поломку фильтра, перфорацию стенки полой вены и миграцию фильтра или его частей внутри НПВ вплоть до сердца и легких. Оценка осложнений после успешной установки фильтра, является спорной.

В общем, дифференцировать наличие захваченных фильтром тромбов от первичного частичного тромбоза НПВ практически невозможно [24]. Так же сложно дифференцировать бессимптомные осложнения, такие, например, как поломка фильтра, так как не ясно как полом ка влияет на эффективность работы фильтра. Не существует фильтра, который бы полностью гарантировал от повторной эмболии. В исследовании, включавшем 320 пациентов [25], повторная летальная ТЭЛА, не смотря на установку фильтра, возникла у 8 пациентов, что было подтверждено на аутопсии. В 22% был отмечен глубокий венозный тромбоз в месте пункции, миграция фильтра встречалась в 6%, наличие тромбоза НПВ отмечено у 19% больных из числа подвергшихся последующему прицельному обследованию с использованием методов визуализации.

6. Причины повторной ТЭЛА, несмотря на установку кава-фильтра, это:

1) Развитие коллатералей после возникновения тромбоза НПВ, 2) Наличие большого «слепого кармана» между почечными венами и участком закрытым кава-фильтром, 3) Снижение эффективности кава-фильтра (вследствие, например, опрокидывания кава-фильтра, поломки фильтра, его миграции, неполного раскрытия кава-фильтра), 4) «Проскальзывание» тромбов через кава-фильтр, 5) Ретракция крючков фильтра из стенки полой вены, вследствие организации и последующей ретракции тромбов, захваченных фильтром, 6) Легочная эмболия из областей «незащищенных» фильтром (верхние конечности, почечные вены, печеночные вены, дупликатура полой вены, яичниковая вена, правые отделы сердца).

Беспокойство по поводу отдаленных осложнений привело к распространению постоянных фильтров с возможностью удаления и вре менных фильтров. Результаты нескольких исследований, изучавших способность временных фильтров предотвращать легочную эмболию, показали, что использование временных фильтров не снижает частоту тромбоза нижней полой и пунктируемой вен [19, 20, 22]. По видимому, использование временных фильтров вместо постоянных, позволяет снизить риск лишь редких отдаленных осложнений, таких как миграция фильтра, перфорация полой вены и поломка фильтра. Недостатками временных устройств являются геморрагии, тромбоз и инфекция проникающая по катетеру или проводнику, остающимся в месте установки. Правда, нередко после удаления временного фильтра можно обойтись без установки постоянного [19, 20, 21, 22]. Таким образом, временный кава-фильтр должен использоваться в качестве альтернативы постоянному устройству только у больных со временной, менее 14 дней, необходимостью и крайне низкой веро ятностью повторных эмболий.

В связи с довольно высокой встречаемостью некоторых осложнений после установки кава-фильтра, которые могут проявиться спустя дни или даже годы, рекомендуется последующее длительное наблюдение за этими больными.

В целом, кава-фильтры являются эффективным способом предотвращения ТЭЛА. Однако, во всех случаях, когда решается вопрос об установки кава-фильтра, необходимо помнить о том, что установка фильтра - лишь один из возможных подходов к лечению венозных тромбоэмболий.

эндоваскулярная профилактика и лечение ТЭЛА Литература:

1. Rish S. Тромбоэмболия легочной артерии // В кн.: Кардиология в таблицах и схемах. Под ред. М.Фрида и С.Грайнс. - М.Практика, 1996.

– С.538 – 548.

2. Российский консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений», 2000.

3. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочной артерии. - М.:Медицина, 1990.

4. Greenfield LJ, Kimmel D, McCurdy WC. Transvenous removal of pulmonary emboli by vacuum-cup catheter technique. J Surg Res 1969;

9:347 352.

5. Greenfield LJ, Proctor MC, Williams DM, et al. Long-term experience with transvenous catheter pulmonary embolectomy. J Vasc Surg 1993;

18:450-458.

6. Timsit JF, Reynaud P, Meyer G, et al. Pulmonary embolectomy by catheter device in massive pulmonary embolizm. Chest 1991;

100:655 658.

7. Brady AJB, Crake T, Oakley CM. Percutaneous catheter fragmentation and distal dispersion of proximal pulmonary embolus. Lancet 1991;

338:1186-1189.

8. Essop MR, Middlemost S, Skoularigis J, et al. Simultaneous mechanical clot fragmentation and pharmacologic trombolysis in acute massive pulmonary embolism. Am J Cardiol 1992;

69:427-430.

9. Schmitz-Rode T, Gunter RW, Pfeffer JG, et al. Acute massive pulmonary embolizm: use of a rotatable catheter for diagnosis and fragmentation therapy. Radiology 1995;

197:157-162.

10. Schmitz-Rode T, Janssens U, Schild H.H., Basche S, Hanrath P, Gunter RW. Fragmentation of massive pulmonary embolism using a pigtail rotation catheter. Chest 1998;

114:1427-1436.

11. Coleman C.C. Overview of interruption of inferior vena cava. Sem Intervent Radiol 1986;

3:175-187.

12. J.Neuerburg, R.W.Gunther. Developments in Inferior Vena Cava Filters: A European Viewpoint, Seminars in Interventional Interventional Radiology. 1994;

11:349-357, 13. J.Neuerburg, R.W.Gunther, E. Rasmussen, K. Beckert. Percutaneous Retrieval of a New Vena Cava Filter: Experimental Studies, European Radiology. 1995;

5:111(Suppl.), 14. Greenfield LJ, Rutherfod R.B, and participants in the vena cava filter consensus conference. Recommended reporting standards for vena caval filter placement and patient follow-up. J Vasc Interv Radiol 1999;

10:1013-1019.

15. Greenfield LJ, Proctor M.C. Suprarenal filter placement. J Vasc Surg 1998;

28:432- 438.

16. Darcy M.D, Cardella J.F, Hunter D.W, Smith T.P, Castaneda-Zuniga W.R, Lund G, Amplatz K. Experience with the Amplatz retrievable vena cava filter - work in progress. Radiology 1986;

161:611-614.

17. Neuerburg J, Gunter RW, Rassmussen E, Vorwerk D, Tonn K, Handt S, Kupper W, Vagn Hansen J. New retrievable percutaneous vena cava filter:

experimental in vitro and in vivo evaluation. Cardiovasc Intervent Radiol 1993;

16: 224-229.

18. Neuerburg JM, Gunter RW, Vorwerk D, Dondelinger RF, Jager H, Lackner KJ, Schild HH, Plant GR, Joffre FG, Schneider PA, Janssen JHA. Results of a multicenter study of the retrievable Tulip vena cava filter: early clinical experience. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;

20:10-16.

19. Lorch H, Welger D, Wagner V, Hiller B, Strecker EP, Herrmann H, Voshage G, Zug C, Schwarzbach C, Schroder J, Gullota U, Pleissner J, Huttner S, Siering U, Marcklin C, Chavan A, Glaser F, Apitzsch DE, Moubayed K, Leonhardi J, Schuchard UM, Weiss HD, Zwaan M. Current practice of temporary vena cava filter insertion: a multicenter registry. J Vasc Interv Radiol 2000;

11:83-88.

20. Millward SF, Bhargava A, Aquino J Jr., Peterson RA, Veinot JP, Bormanis J, Wells PS. Gunter Tulip filter: preliminary clinical experience with retrieval. J Vasc Interv Radiol 2000;

11:75- 21. Scholz KH, Just M, Buchwald AB, Werner GS, Stille-Siegener M, Kreuzer H. Experiences with temporary vena cava filters in 114 at-risk patients with thrombosis or thromboembolism. Dtsch Med Wochenschr 1999;

24(11):307-313.

22. Zwaan M, Lorch H, Kulke C, Kagel C, Schwieder G, Siemens HJ, Muller G, Eberhardt I, Wagner T, Weiss HD. Clinical experience with temporary vena caval filters. J Vasc Interv Radiol 1998;

9:594-601.

23. Greenfield LJ, Proctor M.C, James E.A, Abrams G.D, Moursi M.M. Staging of fixation and retrievability of Greenfield filters. J Vasc Surg 1994;

20:744-750.

24. Simon M. Vena cava filters: prevalent misconceptions. J Vasc Interv Radiol 1999;

10:1021-1024.

25. Ferris E, McCowan T.C, Carver D.K, McFarland D.R. Percutaneous inferior vena cava filters: follow-up of seven designs in 320 patients.

Radiology 1993;

188:851-856.

трансюгулярн ое интрапеченочное портосистемное стент-шунтиро в а н и е Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное стент-шунтирование Процедура трансюгулярного интрапеченочного портосистемного стент-шунтирования (ТИПС) подразумевает создание сообщения между печеночной веной и портальной венозной системой с целью обеспечения оттока крови от печеночных синусов и уменьшения порталь ной гипертензии. Принципиальным показанием для ТИПС является кровотечение из варикозно расширенных вен, неконтролируемое с помощью эндоскопического лигирования или склерозирования. ТИПС выполняется также с целью лечения рефракторного асцита или синдрома Бадда-Киари [1-8].

Показания для ТИПС:

1. Острое или подострое неконтролируемое кровотечение из варикозных вен пищевода.

2. Варикозно расширенные вены желудка и тонкой кишки.

3. Рецидивирующее кровотечение из варикозных вен, несмотря на повторное эндоскопическое лечение.

4. Рефракторный асцит.

5. Гидроторакс печеночного происхождения.

6. Синдром Бадда-Киари.

7. Кровотечение вследствие портальной гастропатии.

ТИПС является комплексной процедурой с ограниченным по продолжительности эффектом, что требует последующего наблюдения и повторных интервенций у значительной части пациентов. Связанная с процедурой летальность достигает 1%, при этом имеется риск появления или ухудшения течения печеночной энцефалопатии. Имеются данные, что процедура ТИПС не эффективна у пациентов с гепаторенальным и гепатопульмонарным синдромом [9-11].

Противопоказания для ТИПС:

1. Тяжелая или быстропрогрессирующая печеночная недостаточность.

2. Тяжелая или быстропрогрессирующая энцефалопатия.

3. Застойная сердечная недостаточность.

Эти же противопоказания справедливы и для большинства форм хирургической коррекции портальной гипертензии. Пациенты с далеко зашедшими стадиями заболевания не в состоянии перенести дальнейшее уменьшение питательного портального кровотока, возникаю щее после полных или частичных декомпрессионных шунтов. В этих случаях, шунты способны существенно усилить прогрессирование печеночной недостаточности и должны выполняться только в качестве последней меры, в идеале, в качестве промежуточного этапа перед трансплантацией печени.

Относительными противопоказаниями могут являться ситуации, способные технически усложнить выполнение ТИПС:

1. Обструкция желчных протоков.

2. Опухоли печени или поджелудочной железы.

3. Тромбоз в портальной системе (портальной, селезеночной или мезентериальной вене).

4. Тромбоз нижней полой вены (НПВ) или печеночной вены (ПВ).

5. Поликистоз печени.

Помимо связанных с процедурой осложнений, результат ее, в значительной степени, зависит от предшествующего состояния пациента.

Для его оценки и прогноза ранней смертности после ТИПС используют шкалы оценки Чаилд-По и APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) [12-14].

Оборудование • Базовый набор ангиографического инструментария.

• Проводники: с 3мм J-кончиком (TSCF-35-145-3), жесткий гидрофильный проводник с изогнутым концом (RPC-35 180), проводник Амплатца (THSCF-35-180-3-AES).

• Катетер «Кобра» (HNB5.0-35-65-P-NS-C2).

• Баллонные катетеры 8, 10 (12) мм х 4.0см (ATB5-35-80 8/10-4.0).

• Интродьюсер 5.0Fr (RCFW-5.0-35).

• Набор для ТИПС фирмы СООК (TIPSI-100), состоящий из интродьюсера 10Fr 40см, изогнутого проводникового катетера 51см с металлической канюлей и длинной гибкой трокарной иглой 61см с покрывающим катетером 5.0Fr.

(Рис.1).

• Стенты для ТИПС 10мм х 6-8см (например, ZIV6-35-80-10 8.0).

Для измерения портосистемного градиента давления потребуется специальный переходник.

Если в операционной имеется ультразвуковой аппарат, то пунк цию правой яремной вены лучше выполнить под УЗ-наведением.

Рис.1. Игла СООК для ТИПС в наборе (TIPSI-100).

трансюгулярное интрапеченочное портосистемное стент-шунтир о в а н и е Анатомические предпосылки процедуры ТИПС ТИПС формируется между печеночной веной и левой, либо правой ветвью портальной вены. Хотя могут быть использованы любые пече ночные вены, проще и безопаснее сформировать соустье между правой печеночной веной и правой портальной веной. Правая печеноч ная вена чаще всего занимает положение кзади и сверху от правой портальной вены. Между этими венами проходят желчные протоки и ветви печеночной артерии, которые могут контрастироваться во время процедуры.

Средняя печеночная вена может проходить кпереди от правой портальной вены, поэтому в случае ее канюляции, пункция должна быть направлена кзади. Передняя пункция из средней печеночной вены увеличивает риск перфорации печеночной капсулы. Отличить сред нюю печеночную вену от правой печеночной вены на переднезадней (фронтальной) проекции может быть довольно сложно, однако, это легко сделать на боковой (латеральной) проекции.

Способы обнаружения портальной вены Принципиально сложным моментом в выполнении процедуры ТИПС является обнаружение портальной вены. Визуализировать порталь ную вену можно несколькими способами. С помощью инъекции контраста в верхнюю брыжеечную артерию можно получить изобра жение портальной вены (артериопортография) и зафиксировать его на экране. Другим способом является окклюзионная печеночная венография, которая выполняется путем форсированной инъекции обычного контрастного препарата или СО2. При этом контраст, про ходя сквозь синусоиды, просачивается через печеночную паренхиму и ретроградно заполняет портальную вену. Ультразвук также может облегчить пункцию портальной вены, хотя при этом придется положиться на умение коллеги. Чрескожная пункция портальной вены возможна, но при этом увеличивается риск процедуры.

Для получения изображения взаимного расположения правой печеночной вены и правой портальной вены лучше всего сочетать несколь ко методов, с этой целью можно, например, выполнить печеночную венографию во время венозной фазы артериопортографии.

Процедура ТИПС это во всех смыслах «болезненная» процедура, как для пациента, так иногда, и для самого оператора, поскольку пройдет много времени, прежде чем вы приобретете необходимые навыки и станете мастером. На каждую процедуру лучше сразу выделить 3-4 часа.

Позаботьтесь о пациенте и рассмотрите возможность использования общей анестезии, в противном случае, пациенту потребуется хоро шая седация. Для этого лучше привлечь анестезиолога, поскольку он сможет также мониторировать нестабильного пациента.

Перед планированием процедуры, с помощь УЗ Доплера обязательно убедитесь, что портальная вена проходима. В случае тромбоза выполнение процедуры будет крайне затруднено.

Доступы. Правую внутреннюю яремную вену можно пунктировать с помощью ультразвука. Доступ через правую общую бедренную арте рию потребуется для артериопортографии.

Катетеризация. Установите интродьюсер в верхней полой вене. J-проводник и катетер «Кобра» проведите в нижнюю полую вену, соб людая осторожность при прохождении правого предсердия. Катетер разверните таким образом, чтобы его конец был направлен вправо.

Осторожно подтяните катетер до момента, когда он «провалится» в печеночную вену. После этого, с помощью гидрофильного проводни ка, продвиньте катетер вглубь вены. Одновременно с этим катетеризируйте верхнюю брыжеечную артерию для артериопортографии.

Съемка. Выполните артериопортографию с одновременной печеночной венографией. В центре поля зрения должна находится бифурк ция портальной вены, расположенная приблизительно в 4см латеральнее позвоночника справа и вниз от нижнего края правого предсер дия. Получив хорошее изображение, отметьте на экране положение печеночной и портальной вены и зафиксируйте стол.

Дальнейшая катетеризация. В правую печеночную вену установите жесткий проводник Амплатца и проведите интродьюсер на 4-5см вглубь вены. Замените «Кобру» на изогнутый проводниковый катетер и немного выведите его за кончик интродьюсера. Изогнутая метал лическая канюля, находясь внутри проводникового катетера, облегчает вращение всем комплексом, но при этом не позволяет менять направление, упрощая лишь прохождение изогнутых вен.

Пункция портальной вены. Этот этап просто описать, хотя ТИПС одна из тех практических манипуляций, которые требуют значительного опыта, чтобы действительно овладеть ими. Извлеките проводник (помните, что правая портальная вена располагается кпереди от правой печеночной) и поверните канюлю с проводниковым катетером так, чтобы остроконечная стрелка на рукоятке канюли указывала вперед и вправо (Рис.2). Медленно потяните проводниковый катетер на себя так, чтобы в правой печеночной вене оставалось 2-3см. Теперь введите иглу в оболочке в проводниковый катетер и цельтесь в правую портальную вену на 1-3см от места бифуркации.

а б Рис.2. Система для ТИПС в сборе (а), вид канюли со стороны оператора (б) во время пункции.



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.