авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 ||

«содержание Интервенционная радиология Вступление 2 Основы ангиографии ...»

-- [ Страница 3 ] --

трансюгулярн ое интрапеченочное портосистемное стент-шунтиро в а н и е При прохождении иглы через паренхиму печени ощущается сопротивление, особенно при циррозе. Игла выходит из проводникового катетера в направлении правой портальной вены. Не выходите за пределы проекции портальной вены. При попадании в портальную вену обычно ощущается «провал». Извлеките иглу и присоедините к катетеру-оболочке 5мл шприц с 2мл контраста. Слегка тяните кате тер на себя, аспирируя по ходу. Как только в шприц начнет поступать кровь, остановитесь и введите контраст. Возможны следующие варианты развития ситуации:

• Контраст смывается к правому предсердию – вы все еще в печеночной вене.

• Контраст смывается к периферии печени – вы вошли в портальную вену или печеночную артерию. Ветви портальной вены шире и часто хорошо контрастируются по периферии печени.

• Контраст смывается к бифуркации портальной вены, картинка несколько «мутная» - вы в желчном протоке.

Если вы попали в портальную вену – поздравляем! Если нет, продолжите извлекать катетер-оболочку, пока он не окажется в проводни ковом катетере. Снова введите иглу, измените направление вкола и продолжайте попытки.

Катетеризация портальной вены. Если портальная вена пунктирована, заведите в нее гидрофильный проводник как можно дальше.

Продвиньте катетер-оболочку по проводнику до упора наконечником в канюлю проводникового катетера (Рис.3а). Если остаются сом нения относительно того, находитесь ли вы в портальной вене, убедитесь в этом с помощью инъекции контраста. Затем соберите волю в кулак и продвиньте весь комплекс интродьюсер-проводниковый катетер по направлению к портальной вене. Это определяющий момент процедуры. Поменяйте гидрофильный проводник на Амплатц и удалите по нему катетер и проводниковый катетер. Введите в портальную вену катетер «кобра» и вытяните интродьюсер в правое предсердие – таким образом вы сможете измерить градиент давления между портальной веной и правым предсердием.

Держите кончик проводника Амплатц под контролем, так как он может легко перфорировать печень или брыжейку!

Формирование внутрипеченочно тракта. Как только вы попали в портальную, вену постарайтесь не потерять доступ! Дилатируйте тракт последовательно с помощью 8 и 10мм баллона (Рис.3б). Если пациент находится в сознании, самое время для хорошей седации и аналгезии, поскольку дилатация тракта очень болезненна. Баллон обычно образует «талию» на участке между портальной и печеночной венами, поэтому его следует подержать раздутым в течение 1-2 минут.

Стентирование тракта ТИПС. Чтобы оставаться открытым, ТИПС должен быть стентирован. Стент должен покрыть участок от верхней порции портальной вены через бифуркацию до устья печеночной вены (в идеале, всю печеночную вену) (Рис.3с). Однако не следует оставлять стент выступающим в правое предсердие или свисающим в главную портальную вену!

В качестве стента для ТИПС чаще всего используют саморасширяющиеся стенты. В большинстве случаев тракт диаметром 10мм обеспе чивает достаточную портальную декомпрессию. При этом обычно требуется стент 10мм диаметром и 6-8см длиной.

Рис.2. Основные этапы процедуры ТИПС: пункция (а), Рис.3. Контрольная ангиограмма при ТИПС.

дилатация тракта и стентирование (б). Контрастируются варикозные вены (стрелка).

Окончание процедуры. При кровотечении из варикозных вен пищевода желательным является снижение портосистемного градиента ниже 12 мм.рт.ст.[15]. В случае если имелся существенный спонтанный спленоренальный шунт у пациентов с желудочным варикозом, может требоваться меньший градиент для того, чтобы кровоток перераспределился из варикозных вен в ТИПС с последующей их эмбо лизацией [16]. Уровень снижения градиента, необходимый для разрешения рефракторного асцита остается спорным. Имеются наблюде ния, что высокий первоначальный градиент может быть обоснован при лечении острого или подострого синдрома Бадда-Киари.

Если градиент представляется недостаточным, это может быть следствием неполного расправления стента в плотной печеночной парен химе. В этом случае может быть полезна дополнительная дилатация баллоном номинального или несколько большего диаметра.

В заключение выполните контрольную ангиограмму на которой ТИПС должен контрастироваться на всем протяжении от печеночной до портальной вены (Рис.3) трансюгулярное интрапечено чное портосистемное стент-шунтир о в а н и е После процедуры Обычно после ТИПС возрастает давление в правом предсердии вследствие системного перераспределения портальной крови. Сердечный выброс, сердечный индекс и давление в правом предсердии могут оставаться повышенными в течение более 1 месяца после ТИПС [17].

Чрезмерно повышенное давление в правом предсердии, особенно у пациентов с активным кровотечением, получающих реанимационные растворы, может уменьшать декомпрессионный эффект шунта и приводить к обратимому отеку легких (на фоне возможного респиратор ного дистресс синдрома взрослых). Если среднее давление в правом предсердии после ТИПС превышает 10 мм.рт.ст., можно рекомендо вать стимуляцию диуреза более 1 литра за ночь.

Преодоление трудностей Не получается катетеризировать печеночную вену Это может быть обусловлено либо ее обструкцией, либо она расположена под неудачным углом. Проанализируйте предыдущие изобра жения и выполните венограмму для исключения обструкции. Если имеется небольшая краниальная ангуляция вены, попробуйте изме нить форму интродьюсера соответствующим образом.

Не получается пунктировать портальную вену Здесь может помочь только практика. Убедитесь, что вы находитесь в правой, а не в средней печеночной вене. Попробуйте различные точки вкола по ходу правой печеночной вены и различную ориентацию канюли. Попробуйте изогнуть саму пункционную иглу.

Попадание во внутрипеченочный желчный проток Само по себе это не страшно. Холангиограмма даже поможет разобраться в том, где находится портальная бифуркация. Самым неприят ным является то, что в ТИПСе контаминированном желчью, чаще возникает гиперплазия интимы, приводящая к обструкции шунта.

Попадание в печеночную артерию Это происходит реже, чем попадание в желчный проток, но создает больше проблем. Подождите несколько минут и выполните ангиог рафию. При необходимости эмболизируйте.

Попадание в периферическую портальную вену Вы не добьетесь успеха, пока тракт не будет иметь благоприятный ход. Если вы вкололись не слишком далеко и угол не слишком большой, продолжайте как обычно. Если нет, начните сначала.

Попадание в главную портальную вену Это действительно опасно, поскольку существует риск массивного кровотечения, если вена порвется, например, во время ангиопласти ки/стентирования. Оставьте проводник в вене, для того чтобы иметь ориентир и начните заново.

Не получается продвинуть катетер/интродьюсер в портальную вену Не редко случается в цирротической печени. Поменяйте иглу в оболочке на 4.0Fr катетер 80-100см и проведите его в портальную вену, затем с его помощью установите проводник Амплатца. Если это ничего не дало, осторожно удалите изогнутый проводниковый катетер, оставив Амплатц на месте, и попробуйте предилатировать тракт с помощью 4мм баллона.

Разрыв портальной вены Это уже неотложная ситуация. Реанимируйте пациента. Лучший совет это немедленно стентировать тракт с помощью стент-графта.

Падение давления в портальной системе обычно приводит к прекращению кровотечения. В противном случае выход один – операция!

Остаточный градиент давления после ТИПС Если после стентирования и ангиопластики сохраняется градиент более 12 мм.рт.ст., выполните ангиограмму для обнаружения очевид ных мест обструкции. Используйте еще один стент если нужно. Если градиент сохраняется, может потребоваться параллельный ТИПС.

Кровотечение из варикозных вен продолжается Эмболизируйте доминантные вариксы через ТИПС (хотя в рутинной эмболизации вариксов необходимости нет).

Результаты ТИПС Перед выпиской необходимо выполнить доплеровское ультразвуковое исследование [18-21]. Это послужит отправной точкой для после дующего амбулаторного наблюдения за шунтом и позволит выявить острый тромбоз или стеноз шунта, которые могут возникнуть, напри мер, вследствие билиарной фистулы или гиперкоагуляции (при синдроме Бадда-Киари). Последнее можно предупредить назначением системных антикоагулянтов во время ТИПС и в течение минимум 1-2 месяцев после.

ТИПС часто требует ревизии, поскольку только 50% шунтов проходимы в течение 1 года. Без ревизии, практически все ТИПСы закрывают ся в течение 2х лет. Потребность в ревизии меньше при использовании стент-графтов. При любом сомнении, рекомендуется выполнить венограмму и измерить давление. Если градиент превышает 12мм.рт.ст., рекомендуется вмешательство. Стенозы чаще всего возникают в печеночной вене и на протяжении самого тракта ТИПС и устраняются с помощью ангиопластики и стентирования. [22-26].

трансюгулярн ое интрапеченочное портосистемное стент-шунтиро в а н и е Литература:

1. Rossle M, Deibert P, Haag K, et al. Randomised trial of transjugular-intrahepatic-portosystemic shunt versus endoscopy plus propranolol for prevention of variceal rebleeding. Lancet, 1997;

349:1043-1049.

2. Jalan R, Forrest EH, Stanley AJ, et al. A randomized trial comparing transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt with variceal band ligation in the prevention of rebleeding from csoph-ageal varices. Hepatology 1997;

26:1115-1122.

3. Cabrera J, Maynar M, Granados R, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus sclerotherapy in the elective treatment of variceal hemorrhage. Gastroenterology 1996;

110: 832-839.

4. Ochs A, Sellinger M. Haag K, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPS) in the treatment of Budd-Chiari syndrome.

J Hepatol 1993;

18:217-225.

5. Ochs A, Rossle M, Haag K, et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for refractory ascites. N Engl JMedl995;

332:1192-1197.

6. Gordon FD, Anastopoulos HT, Crenshaw W, et al. The successful treatment of symptomatic, refractory hepatic hydrothorax with transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Hepatology 1997;

25:1366-1369.

7. Crenshaw WB, Gordon FD, McEniff NJ, et al. Severe ascites: efficacy of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt in treatment.

Radiology 1996;

200:185-192.

8. Haskal ZJ, Scott M, Rubin RA, et al. Intestinal varices: treatment with the transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Radiology 1994;

191:183-187.

9. Guevara M, Gines P, Bandi JC, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in hepatorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology 1998;

28:416-422.

10. Riegler JL, Lang KA, Johnson SP, et al. Transjugular intrahep-atic portosystemic shunt improves oxygenation in hepatopul-monary syndrome. Gastroenterology 1995;

109:978-983.

11. Selim KM, Akriviadis EA, Zuckerman E, et al. Transjugular in-trahepatic portosystemic shunt: a successful treatment for hepa-topulmonary syndrome. Am J Gastroenterol 1998;

93:455-458.

12. Rubin RA, Haskal ZJ, Cope C, et al. Factors predicting survival following transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS).

Gastroenterology 1993;

104:A981.

13. Laberge JM, Somberg KA, Lake JR, et al. 2-year outcome following transjugular intrahepatic portosystemic shunt for variceal bleeding:

results in 90 patients. Gastroenterology 1995;

108: 1143-1151.

14. Haskal ZJ, Rees CR, Ring EJ, et al. Reporting standards for transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Technology Assessment Committee of the SCVIR. J Vasс Interv Radiol 1997;

8: 15. Garcia-Tsao G, Groszmann R, Fisher R, et al. Portal pressure, presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding. He-patology 1985;

5:419-424.

16. Murphy TP, Lambiase RE, Dorfman GS, et al. Effect of spontaneous splenorenal shunts on portal hemodynamics: limited regression of varices after transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation. J Vasс Interv Radiol 1995 ;

6:700-702.

17. Azoulay D, Castaing D, Dennison A, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt worsens the hyperdynamic circulatory state of the cirrhotic patient: preliminary report of a prospective study. Hepatology 1994;

19:129-132.

18. Murphy TP, Beecham RP, Kim HM, et al. Long-term follow-up after TIPS: use of Doppler velocity criteria for detecting elevation of the portosystemic gradient. J Vasс Interv Radiol 1998;

9: 275-281.

19. Haskal ZJ, Carroll JW, Jacobs JE, et al. Sonography of trans-jugular intrahepatic portosystemic shunts: detection of elevated portosystemic gradients and loss of shunt function. J Vasс Interv Radiol 1997;

8:549-556.

20. Feldstein V, Patel M, LaBerge J. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: accuracy of Doppler US in determination of patency and detection of stenoses. Radiology 1996;

201:141-147.

21. Kanterman RY, Darcy MD, Middleton WD, et al. Doppler sonog-raphy findings associated with transjugular intrahepatic portosystemic shunt malfunction. AJR Am J Roentgenol 1997;

168: 467-472.

22. Saxon RS, Ross PL, Mendel-Hartvig J, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt patency and the importance of stenosis location in the development of recurrent symptoms. Radiology 1998;

207:683-693.

23. Sterling KM, Darcy MD. Stenosis of transjugular intrahepatic portosystemic shunts: presentation and management. AJR Am J Roentgenol 1997;

168:239-244.

24. Haskal ZJ, Pentecost MJ, Soulen MC, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt stenosis and revision: early and midterm results.

AJR Am J Roentgenol 1994;

163:439-444.

25. Nazarian GK, Ferral H, Castarieda-Zuriiga WR, et al. Development of stenoses in transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Radiology 1994;

192:231-234.

26. Haskal Z. Improved patency of transjugular intrahepatic portosystemic shunts in humans: creation and revision with polytetra fluoroethylene (PTFE) stent-grafts. Radiology 1999;

213:759-766.

чрескожные вмешательства на желчных протоках Чрескожные вмешательства на желчных протоках К вмешательствам на желчных протоках относятся, прежде всего, диагностическая чрескожная холангиография и билиарное дрениро вание. Развитие неинвазивных методов обследования и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) значительно уменьшило диагностическое значение чрескожной холангиографии в обследовании пациента. Тем пациентам, которым не удается или невозможно выполнить ЭРХПГ показана МР-холангиография.

I. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) ЧЧХГ используется для получения изображения желчных протоков. У пациентов с механической желтухой часто имеются нарушения функции печени и свертывающей системы крови. Перед исследованием необходимо выяснить количество тромбоцитов и исследовать коагулограмму. Выявленные нарушения необходимо корригировать до выполнения вмешательства;

зачастую вполне достаточно введе ния витамина К (викасол).

Оснащение 1. Игла Чиба 21-22G (например, DCHN-22-15.0-U) 2. Набор Нефа (NPAS-100-NT) для минидоступа. Позволяет после первичной пункции тонкой иглой Чиба 22G и введения тонкого.018” проводника с помощью коаксиальной системы (жесткая канюля, буж, катетер) поменять его на проводник.035”-.038” для последующего дренирования/стентирования.

3. Соединительная трубка (например, DPT5.3-15-P-FM) 4. Контрастный препарат 5. Шприцы 6. Флюороскопическая или ангиографическая установка 7. Внутривенный доступ 8. Седативные препараты и анальгетики Процедура Перед началом процедуры необходимо изучить все имеющиеся изображения, чтобы получить представление о размерах и форме печени, а также о наличии асцита. При возникновении каких-либо сомнений, рекоменду ется использовать ультразвук в качестве метода наведения. Подготавливается операционное поле в соответс твии с выбранным доступом к правой или левой доли печени.

Сначала выполняется контрольный снимок правого верхнего квадранта и вводятся в/в антибиотики, активные в отношении как грам-позитивных, так и грам-негативных бактерий.

Пункция вслепую традиционно выполняется справа в 11м межреберье по среднеключичной линии. Поместите кончик щипцов в точку предполагаемой пункции и под флюороскопией убедитесь, что она будет располагаться в проекции печени и ниже плевральной полости. Выполните местную инфильтрационную анестезию. Межребер ные сосуды проходят по нижнему краю ребер, поэтому лучшим местом для пункции будет являться верхний край ребра. При начальном проколе игла направляется краниально в область ворот печени;

под углом в 20 градусов краниально и 20 градусов вентрально. Левосторонняя пункция выполняется из субстернального доступа обычно под УЗ-наведением.

Игла вводится на 10-15 см в ткань печени, после чего центральный стилет извлекается и к канюле иглы при крепляется соединительная трубка. Под флюороскопией по мере того, как медленно извлекается игла, акку ратно, но уверенно, вводится контраст. При достаточном усилии, ход иглы контрастируется как тонкая линия.

чрескожные вмешательства на желчных протоках При этом вы следите за контрастированием желчных протоков и кровеносных сосудов. Желчные протоки заполняются по направлению к воротам печени;

в закупоренных протоках контраст создает вихревые потоки вследствие разведения желчью. Ветви портальной вены и печеночных артерий идут к периферии печени, в то время как ветви печеночной вены направляются краниально в сторону правого пред сердия. Помните о том, что в печеночных триадах желчные протоки проходят вместе с ветвями портальной вены и печеночной артерии, поэтому, если вы попали в одну из них, то вы недалеко и от остальных структур.

Попав в желчный проток, медленно введите контраст под флюороскопией. В первую очередь будут заполняться протоки правой доли.

Желчные протоки имеют трехмерную анатомию, для анализа которой, будут полезны передне-задняя и обе боковые проекции. Выполните дополнительные снимки каждой аномальной области. Не перерастягивайте желчные протоки, поскольку это верный путь к холангиту.

В конце процедуры извлеките иглу и заклейте место пункции пластырем. Вы можете прижать его, но, обычно, это не избавляет от подте кания крови.

Интерпретация результатов Дефекты заполнения: возникают вследствие желчных камней, опухолей или кровяных сгустков. Желчные камни представляют собой дискретные внутрипросветные дефекты иногда различимые на обзорных рентгеновских снимках. Признаками опухоли являются увели чение пристеночных лимфоузлов и появление стриктур на разных уровнях. Сгустки крови выглядят как экстенсивные вытянутые внутри просветные дефекты заполнения. Изображение похоже на то, что можно увидеть при тромбозе глубоких вен.

Стриктуры: вследствие опухоли или склерозирующего холангита. Распространение стриктур должно быть отмечено и зафиксировано.

Протоки в форме бус: следствие склерозирующего холангита.

Расширенные протоки: следствие нижележащей блокады.

Смещенные протоки: следствие расположенного рядом объемного образования.

Растяжение желчного пузыря: обычно результат нижележащей обструкции вызванной обычно желчными камнями или карциномой поджелудочной железы.

Преодоление трудностей Наличие Асцита Увеличивает риск кровотечения из печеночной капсулы. При выраженном ас ците необходима предварительная пункция брюшной полости перед ЧЧХГ. При наличии небольшого количества жидкости можно пренебречь им при условии, что печень примыкает к брюшине в месте предполагаемого места пункции. Убе дитесь, что вы сделали единственный прокол печеночной капсулы.

Вам не удалось пунктировать желчный проток с первой попытки Если вы не смогли пунктировать желчный проток с первой попытки, отклоните иглу на 5 градусов каудальнее и дорзальнее от первоначального направления и повторите попытку. Не извлекайте иглу из печени. Остановитесь до места вкола в капсулу печени, поскольку, чем меньше пункций, тем меньше риск кро вотечения. Если позволяет общее состояние пациента, можно сделать до пяти попыток.

Экстравазация контраста из желчных протоков К сожалению, вы потеряли позицию или находились в слишком маленькой пери ферической ветви. Это почти всегда требует изменения направления пункции.

Протоки левой доли не контрастируются В первую очередь, заполняются протоки, расположенные справа. Левосторонние протоки обычно контрастируются при повороте напра во. Будьте осторожны - не сместите иглу, поворачивая пациента.

Видны экстенсивные внутрипросветные дефекты наполнения Это обычно отражает гемобилию и является сигналом к прекращению процедуры. Пациент должен интенсивно наблюдаться и при необходи мости выполняются неотложные мероприятия. Будьте готовы выполнить печеночную ангиограмму, если кровотечение продолжается.

У пациента на столе возник озноб Состояние пациентов с холангитом может быстро ухудшится. Сепсис чаще возникает у пациентов с доброкачественными стриктурами, чем с неопластическим процессом. Если билиарная система закупорена, оставьте дренаж и свяжитесь с лечащим врачом.

чрескожные вмешательства на желчных протоках II. Чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование (билиарная декомпрессия) Чрескожный билиарный дренаж (ЧБД) показан пациентам с механической (обструктивной) желтухой, у которых неэффективен эндоско пический дренаж или имеется комплексное поражение ворот печени. Самое распространенное показание - злокачественные новообра зования желчных протоков и поджелудочной железы.

Инструментальное оснащение 1. Инструменты для ЧЧХГ (см.выше).

2. Проводники:

- тонкий упругий (нитиноловый).018” проводник Коупа с мягким рентгеноконтрастным кончиком (PMG-18SP-60-COPE-NT), - жесткие плетеные проводники Амплатца Extra/Ultra Stiff с 3мм J-кончиком (THSCF-35-90-3-AES/AUS1/AUS2), - сверх-жесткие.035” проводники Лундерквиста с 3мм J-кончиком (TSCMG-35-90-5-3-LES1/2), - гидрофильный (скользкий) нитиноловый проводник Roadrunner The FIRM (RPC-35-145).

3. Бужи-дилаторы: по меньшей мере, от 6 до 12Fr.

чрескожные вмешательства на желчных протоках 4. Катетеры: прямые 30-50см для прохождения стриктур и смены проводника (например, P5.0-35-50-P-NS-0), катетеры для управления проводником (HNB5.0-35-40-P-NS-BMC или KMP).

5. Дренажи:

- наружные дренажи «свиной хвост» 7-8Fr (например, UA8.0-38-30-P-8S-HPD1 или UA8.3-38-30-P-6S-PNS), - наружно-внутренний дренаж Ринга P8.3G-38-50-ST-32S-RING с 32 отверстиями или P8.3G-38-50-ST-48S-RING с 48 отверстиями, - наружно-внутренний дренаж с фиксирующейся на замок петлей ULT8.5-38-40-P-32S-BSL или ULT8.5-38-40-P-32S-CLB-RH с 32 отверстиями.

6. Стенты: в большинстве случаев для перманентного дренирования используются металлические стенты, например, ZA-стент (ZAB7-40 8-6.0), хотя все еще не потеряли своего значения пластиковые стенты-эндопротезы (например, UBSS-10-7.5-MLR).

чрескожные вмешательства на желчных протоках 7. Баллонные катетеры для предилатации стриктур или расправления металлического стента после его имплантации (например, AXM5 35-40-8-6.0).

8. Могут пригодиться разрывные интродьюсеры для введения мягких дренажей и эндопротезов, установки немонтированных стентов (например, PLVTW-10.0-38-30).

9. Приспособления для фиксации дренажа (например, диск Молнара MDC-10).

10. После установки дренажа к нему присоединяется соединительная трубка и дренажный мешок. При этом желательно использовать специальные мешки, фиксирующиеся на поясе пациента.

чрескожные вмешательства на желчных протоках Техника процедуры Полезно принять во внимание классификацию холангиокарциномы по Клатскину (Табл.1) Таблица 1.

Тип опухоли по Клатскину Локализация Какое количество стентов может потребоваться для лечения I Тип Общий печеночный проток II Тип Слияние печеночных протоков III Тип Слияние печеночных протоков и ветвей первого порядка 3+ На практике бывает достаточно дренировать около 1/6 части печени для облегчения симптомов желтухи и сопровождающего ее зуда.

Обычно это достигается с помощью разумного размещения дренажа или стента. Левый печеночный проток имеет большее протяжение до разветвления, поэтому левосторонний доступ позволяет осуществить более эффективный дренаж при опухолях II и III типа. При дистальной обструкции обычно выбирают правосторонний доступ, поскольку он технически проще. Перед началом ознакомьтесь с имею щимися изображениями с целью выбора предпочтительного в данной ситуации доступа. В случаях, когда одна доля печени атрофирована и восстановление ее функции не перспективно, следует предпочесть другую долю!

Состояние пациента мониторируется дважды в день. Проверяют:

• Баланс жидкости: отделение желчи по дренажу, объем мочи, объем жидкости введенной орально и внутривенно.

• Соединение дренажа: следите за перегибом и смещением дренажа.

• Наличие инфекции: дренирование и антибиотики позволяют справиться с этой проблемой.

• Биохимия и гематология: должен постепенно снижаться билирубин и улучшаться показатели коагулограммы.

Этапы билиарного дренирования 1. Наладить в/в доступ: назначить антибиотики, седативные и аналге тики.

2. Выполнить холангиограмму: используйте набор Нефа, который поз волит произвести замену на 0.035” проводник, если вы пунктируете под ходящий проток.

3. Используйте для дренирования оптимальный проток: на практике любой проток дренирует достаточно большую часть печени. Из места до ступа выберите проток, имеющий прямой ход до места обструкции.

4. Пункция протока: цельтесь в место, где проток достаточно широк для того, чтобы вместить катетер и дренаж, который вы планируете использо вать, но помните, что чем периферийнее расположена пункция, тем меньше осложнений. Направляйте иглу с помощью флюороскопии и вращайте С-дугу или пациента с тем, чтобы разобраться в положении кончика иглы относительно протока. Если вы находитесь близко к протоку, он начинает двигаться вперед-назад вместе с иглой. Когда вы упираетесь в стенку протока, становится видно углубление в месте касания кончика иглы. При пункции протока обычно ощущается «провал».

5. Подтверждение нахождения в протоке: свободный обратный ток желчи указывает, что вы находитесь в протоке. Если этого нет, либо введите небольшое количество контраста, либо посмотрите, пройдет ли проводник вдоль протока.

6. Замените введенный ранее 0.018”проводник на 0.035” проводник с J-кончиком: используйте для этого набор для доступа.

7. Разбужируйте канал в проток: обычно это довольно болезненная процедура, поэтому не забудьте позаботиться об адекватной аналге зии/седации. Используйте 5 или 6Fr дилаторы, в зависимости от размера проходного катетера, который вы собираетесь использовать.

8. Введите катетер для прохождения стриктуры: часто бывает, что проще всего начать с 30см прямого катетера, поскольку он позволя ет добиться наилучшего контроля над проводником.

9. Возьмите образец желчи: для микробиологии (посев) +/- цитологии.

10.Прохождение стриктуры: это часто проще сказать, чем сделать. Можно использовать гидрофильный (скользкий) проводник.

11. Подтверждение нахождение в просвете: всегда будьте уверены, что находитесь в желчном протоке, либо в 12ти перстной кишке.

12. Замените проводник на более жесткий: выберите вариант подходящий для вашего дренажа или стента.

13. Размещение дренажного катетера/стента: наружно-внутренний дренаж должен иметь отверстия с обеих сторон от обструкции, но не в зоне паренхимы печени. Стент должен полностью закрывать образование.

14. Убедитесь, что дренаж функционирует: сделайте это до того, как присоедините отводную трубку.

15. Фиксируйте дренажный катетер к коже: для этого существует множество возможностей;

ни один из них не надежен, поэтому мо жете использовать как лигатуру, так и накожный фиксатор.

чрескожные вмешательства на желчных протоках Как выбрать дренажный катетер?

Прямой дренаж Используется только как последнее средство, когда оказывается невозможным пройти через стриктуру в проток, достаточно крупный для формирования в нем завитка «свиного хвоста». Прямые катетеры не стабильны и легко дислоцируются. Им нельзя доверяться, и следует как можно скорее поменять на более «надежный» дренаж.

Варианты: P8.3G-35-50-P-16S-MUEL или ULT6.0-35-30-P-10S-MPA.

Дренаж «свиной хвост»

Используются тогда, когда вы не смогли пройти обструкцию, но смогли достигнуть проток, расположенный достаточно центрально. Даже «свиной хвост» может быть непреднамеренно смещен, поэтому предпочтительны самоудерживающиеся катетеры. Установка «свиного хвоста» обычно является промежуточным этапом дренирования перед завершением процедуры.

Варианты: UA8.3-38-30-P-6S-PNS.

Наружно-внутренний дренаж Эти дренажи надежнее прямых катетеров и «свиного хвоста». Они имеют множество отверстий на протяжении катетера. После установки этих дренажей, желчь может оттекать наружу в мешок или внутрь в 12ти перстную кишку. Для обеспечения оттока из внутрипеченочной желчной системы, могут потребоваться дополнительные отверстия в проксимальной части катетера. Следите, чтобы боковые отверстия не распространялись проксимально в печеночной паренхиме, поскольку желчь может попасть в брюшную полость, особенно у пациентов с асцитом.

Местоположение проксимальных отверстий может быть определено с помощью простого теста. Перед тем как установить дренаж, про суньте в наиболее проксимальное его отверстие металлическую канюлю или иглу и затем введите проводник в просвет. Когда проводник упрется в препятствие, согните его у наконечника катетера. Введите дренаж в пациента. Окончательное его положение можно опре делить, используя предварительно согнутый проводник, который, находясь в просвете дренажа, укажет нахождение самого крайнего бокового отверстия. Дренажи ULTRAthane® с фиксирующейся на замок петлёй имеют рентгеноконтрастную метку у проксимального края перфорированной части.

Редко наружно-внутренний дренаж может использоваться для длительного дренирования. В этом случае, необходимо оставить наружный отток желчи как минимум на неделю, прежде чем перевести его во внутренний дренаж. Преимущества внутреннего дренажа:

• Нет потерь желчных электролитов, • Позволяет пациенту обходится без дренажного мешка, • Реже возникает раздражение кожи, • Сформировавшийся наружный свищ сохраняет доступ для повторных процедур, если дренаж заблокируется.

Варианты: P8.3G-38-50-ST-32S-RING – без замка или ULT8.5-38-40-P-32S-CLB-RH – с замком.

Преодоление трудностей Затруднено проведение проводника или катетера Желчь - прекрасный любрикант и продвижение проводника или катетера обычно не вызывает затруднений. Если вы сталкиваетесь со сложностями, обычно, это указывает на проблему, например, вы более не находитесь в протоке. Остановитесь и подтвердите нахождение в просвете с помощью аспирации инъекции контраста.

Первоначальная холангиограмма «бледнеет»

Вводите больше контраста через первичную пункционную иглу.

Не получается пройти стриктуру с помощью проводника Не отчаивайтесь;

очень часто бывает сложно пройти окклюзию в очень расширенной протоковой системе. Введите дренажный катетер «свиной хвост» и оставьте катетер для свободного наружного дренажа на 2-3 дня. Когда вы повторите попытку через несколько дней, то билиарная система будет менее расширенна, отек спадет и пройти стриктуру будет гораздо легче. Если вы все-таки не достигните успеха, обратитесь к эксперту за советом: следует ли вам продолжить ваши попытки или оставить постоянный наружный дренаж.

Не получается пройти стриктуру с помощью катетера Попробуйте низкопрофильный катетер, например 4Fr гидрофильный катетер или катетер Van Andel. Если это не принесет успеха, попро буйте с помощью маленького баллона для ангиопластики предварительно дилатировать сужение.

Не получается пройти стриктуру с помощью дренажа или стента Используйте для введения дренажа или стента жесткий проводник, проведенный через стриктуру. Для введения мягких катетеров могут быть использованы разрывные интродьюсеры с внутренним бужем.

Билиарное кровотечение Остановитесь и разместите дренаж. Необходимо динамическое наблюдение пациента и готовность к интенсивной терапии. Повторное вмешательство через 48 часов.

Дренаж не функционирует Инструктируйте самого пациента. Часто причиной нарушения проходимости дренажа является его перегиб или сдавление. Если причина не в этом, попробуйте промыть дренаж раствором, поскольку это может восстановить проходимость заблокированного катетера. Если ни чего вышеперечисленное не помогает, выполните холангиографию через дренаж, чтобы выявить проблему;

обычно катетер оказывается просто извлеченным наружу.

чрескожные вмешательства на желчных протоках III. Билиарное стентирование Существуют пластиковые и металлические билиарные стенты. Металлические стенты функционируют дольше, но не могут быть удалены, поэтому их следует избегать при доброкачественных стриктурах или когда ожидается длительная продолжительность жизни пациента.

Стенты могут быть установлены эндоскопически, чрескожно или с помощью комбинированных процедур.

Пластиковые стенты Эти стенты дешевы, но быстрее окклюзируются, чем металлические. Эндоскопическая установка стента является методом выбора в боль шинстве клиник, в то время как другие подходы используют в случае неудачи эндоскопического. Комбинированная процедура, как сле дует из названия, предполагает использование эндоскопической и чрескожной техник. Радиолог выполняет чрескожное дренирование и проводит катетер и длинный (4,5м!) проводник в 12ти перстную кишку. Эндоскоп располагается вдоль катетера и захватывает конец проводника с помощью петли. Проводник вытягивается через эндоскоп и используется затем для эндоскопической установки стента.

Радиолог при этом удерживает проводник в натянутом состоянии. Стент низводится до упора в катетер, после чего они вместе проводятся через стеноз. Пластиковые стенты могут устанавливаться чрескожно, но требуют, по меньшей мере, 10Fr тракт, по сравнению с 7Fr трак том, необходимым для установки металлического стента (Варианты: UBSS-10-7.5-MLR – чрескожный стент Миллера 10Fr 7,5см;

TTSO-10 7.0 – эндоскопический стент Сохендра).

Металлические стенты В последнее время все больше клиник используют металлические стенты для стентирования опухолевой билиарной обструкции. Это связано с дополнительными расходами, которые, однако, компенсируются следующими несомненными приемуществами:

• Лучшая проходимость стента, позволяет экономить на повторных вмешательствах, поскольку за частую они остаются проходимыми до конца жизни пациента.

• Возможность установки за одну процедуру, поскольку используется меньшее по диаметру достав ляющее устройство.

• Пациент избавляется от неудобств наружного дренажа.

• Для введения требуется тракт меньшего диаметра.

Таблица2. ZA-стент фирмы СООК Номер по каталогу Диаметр, мм Длина, см ZAB7-40-(диаметр, мм)-(длина, см) ZAB7-40-8-4.0 8 ZAB7-40-8-6.0 8 ZAB7-40-8-8.0 8 ZAB7-40-10-4.0 10 ZAB7-40-10-6.0 10 ZAB7-40-10-8.0 10 В большинстве случаев билиарные стенты устанавливаются в два этапа. Вначале производится декомпрессия с помощью внутреннего/ наружного дренажа. Затем выполняется холангиография и выясняется характер заболевания. Цель – полностью покрыть пораженный сегмент с помощью стента. Опухоли ворот печени часто требуют стентирования до ветвей второго порядка для достижения удовлетвори тельного дренажа.

чрескожные вмешательства на желчных протоках IV. Чрескожная холецистостомия Чрескожная холецистостомия (ЧХС) обычно показана для дренирования инфицированного желчного пузыря у ослабленных пациентов или при сепсисе неясной этиологии, особенно у реанимационных больных. ЧХС предоставляет также альтернативный доступ для контрас тирования билиарного дерева у пациентов, у которых ЭРХПГ и ЧЧХГ не удались.

Остро воспалившийся желчный пузырь имеет истонченную стенку и подпаян к брюшине, поэтому он может быть дренирован передним чрезбрюшинным доступом. Теоретически, не воспаленный желчный пузырь лучше пунктировать чреспеченочно. При этом подтекание желчи не приведет к раздражению брюшины. Дополнительным преимуществом чреспеченочной пункции является то, что желчный пу зырь сморщивается по направлению к дренажному катетеру, в то время как при трансабдоминальной пункции катетер может быть дисло цирован после опорожнения желчного пузыря.


Для наведения на желчный пузырь используйте ультразвук. Особое внимание обращайте на поддержание доступа и введение самоудер живающегося катетера типа «свиной хвост», лучше с фиксацией на замок (катетер Dawson-Mueller: ULT8.5-38-25-P-5S-CLDM-HC).

Катетер может быть установлен одномоментно на стилете или по методике Сельдингера. Вазовагальные реакции не редкость при пункции желчного пузыря и атропин должен быть наготове. Дренаж обычно устанавливается, по меньшей мере, на 2 недели, для того, чтобы мог сформироваться наружный свищ. Для подтверждения проходимости пузырного протока перед удалением дренажа, выполняют холанги ографию. Если имеется обструкция, инфекция будет рецидивировать или может сформироваться билиарная фистула. Пережмите трубку на 48 часов перед удалением для подтверждения состоятельности внутреннего дренажа.

чрескожная вертебропластика Чрескожная вертебропластика Ежегодно в мире миллионы людей страдают от болей в спине вызванных гемангиомой, опухолями позвоночника и компрессионными переломами позвонков вследствие остеопороза, которые могут приводить больного к длительной неподвижности.

Впервые вертебропластика была предложена французским врачом H.Deramond в 1984 г. В буквальном переводе «вертебропластика»

означает укрепление тела позвонка. При этом в тело позвонка вводится металлическая игла, через которую под флюороскопическим, КТ или МР-контролем вводится смесь, состоящая из костного цемента на основе полиметилметакрилата (ПММА). Застывая, цемент укрепляет позвонок, что позволяет эффективно лечить последствия разрушения позвонка, прежде всего, избавить пациента от мучительной боли в спине.

ПОКАЗАНИЯ:

• Симптоматическая вертебральная гемангиома.

• Компрессионные переломы тел позвонков при остеопорозе, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом.

• Вторичные компрессионные переломы тел позвонков вследствие опухоли (остеолитические метастазы, миелома, вертебральная лимфома), сопровождающиеся болевым синдромом.

• Профилактика компрессионных переломов при вышеперечисленных состояниях.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

• Неконтролируемые нарушения свертывающей системы крови • Выраженная компрессия позвонка (высота тела позвонка менее 1/3 от исходной) • Деструкция задней стенки позвонка • Невозможность проведения экстренной декомпрессионной хирургической операции ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО:

• Тщательное физикальное и неврологическое обследование • Рентгенологическое обследование • Коагулограмма • КТ, МР-томография • Костное сканирование ОСНАЩЕНИЕ Процедура выполняется в условиях флюороскопического и/или КТ, МР-контроля с соблюдением необходимой стерильности (Рис.1).

Рис.1.Рентгеноперационная Для выполнения процедуры используются следующие инструменты и материалы (Рис.2):

• Несколько 1-2 мл шприцев и/или шприц-инъектор Osteo-Force™ (Соок Inc.) (Рис.3).

• Лоток и шпатель для смешивания цемента • Шприц с 1% лидокаином и иглой 22 Gage 7–9 см для местной анестезии.

(Дополнительно, на усмотрение врача: рентгеноконтрастный наполнитель (танталовые частицы), флакон антибиотика).

Рис.2 Инструменты для вертебропластики. Рис.3 Шприц-инъектор Osteo-Force™.

чрескожная вертебропластика МЕТОДИКА Процедура проводится под местной анестезией лидокаином, при необходимости в комбинации с нейролептаналгезией (фентанил+дроперидол) (Рис.4).

Рис.5. Комбинированная рентгеноперационная: КТ и С-дуга Рис.4. Местная анестезия 1% лидокаином.

Пациент находится в положение на животе при манипуляции на грудном и поясничном уровне, или на спине при манипуляции на шейном уровне. На поясничном и грудном уровне используются иглы диаметром 11 Gage (3,05 мм) на шейном уровне используются более тонкие иглы диаметром 13 Gage (2,41мм).

При выполнении вертебропластики наиболее безопасным подходом является применение двойного контроля: КТ + флюороскопия (ЭОП) (Рис.5). КТ позволяет точно разметить траекторию и место вкола иглы. После чего им пользуются для контроля положения иглы и оценки результата вертебропластики.

Игла вводится под флюороскопическим контролем. При работе на поясничном уровне используется заднелатеральный (транспедикуляр ный) доступ. На грудном уровне применяется транспедикулярный и интеркостовертебральный доступ, на шейном передне-латеральный доступ (Рис.6).

После проникновения в полость позвонка можно выполнить контрастную вертебрографию, с тем, что бы визуализировать места воз можной утечки контраста и удостовериться, что игла не находится в венозном сплетении. Однако следует принимать во внимание, что направление возможной утечки вязкого цемента может и не совпадать с направлением утечки жидкого контраста. Чтобы контраст после вертебрографии не вводил хирурга в заблуждение при введении цемента, его необходимо смыть инъекцией физ.раствора.

Далее компоненты цемента смешиваются до получения однородной жидкой массы, после чего цемент распределяется в шприцы.

Цемент состоит из двух компонентов, смешиваемых непосредственно перед его введением: порошок полиметилметакрилат (ПММА) и жидкий мономер в ампуле. При смешивании этих компонентов происходит экзотермическая реакция полимеризации, в результате кото рой цемент затвердевает, проходя последовательно несколько фаз (жидкую, пастообразную и твердую). Время полимеризации указано в инструкции к цементу и составляет в среднем 6 – 8 минут в зависимости от температуры окружающей среды (Рис.7). (Поэтому, некоторые авторы рекомендуют охлаждать цемент перед использованием в холодильнике).

Рис.7. Кривая полимеризации полиметилметакрилата (ПММА).

Рис.6. Различные виды доступа к телу позвонка.

чрескожная вертебропластика В течение 30-50 секунд после смешивания цемент остается жидким. За это время нужно успеть набрать его в шприцы. Вводить цемент в позвонок можно по достижении им консистенции зубной пасты, так как при введении жидкого цемента увеличивается вероятность попадания его в венозное сплетение (Рис. 8).

Рис. 8. Этапы приготовления костного цемента.

Введение цемента производится под флюороскопическим контролем (ЭОП в латеральной проекции) (Рис. 9). Следует учесть, что, не смотря на присутствие бария в составе цемента, рентгеноконтрастность его низкая. (Для увеличения рентгеноконтрастности в порошок цемента может быть добавлено 1-3 г танталового порошка). По мере затвердевания цемента его введение становится все более затруд нительным. Для облегчения этой задачи применяется шприц-инъектор, позволяющий создать достаточное давление. На этом этапе про цедуры действовать необходимо быстро, поскольку уже через 3-4 минуты после приготовления смеси цемент приобретает консистенцию пластилина и его введение через иглу уже практически не возможно. При первых признаках утечки цемента в вены позвоночника или в окружающие ткани, прежде всего, в направлении спинного мозга и отверстий нервных корешков, инъекция прекращается. Результат процедуры контролируется с помощью КТ (Рис.10) Рис. 9. Введение цемента Рис. 10. КТ контроль: во время и после процедуры под флюороскопическим контролем.


Необязательно добиваться полного заполнения полости, т.к. для эффективного лечения болевого синдрома может хватить нескольких миллилитров цемента. Однако, если заполнение полости явно недостаточное или несимметричное, процедуру проводят и с другой сто роны. В среднем, в зависимости от размеров поражения, на один позвонок расходуется от 2 до 8 мл. Как только введение цемента пре кращено, остатки цемента из просвета иглы выталкиваются мандреном и игла извлекается до того, как цемент окончательно затвердеет.

Вмешательство занимает от 30 до 60 мин.

В процессе затвердевания полиметилметакрилат нагревается до 90°С, поэтому пациент должен быть обезболен. Кроме того, во время процедуры необходимо мониторировать артериальное давление, так как при введение полиметилметакрилата возможно его кратковре менное снижение.

РЕЗУЛЬТАТ Более чем у 80% больных отмечается значительное уменьшение или полное исчезновение болей в спине в течение 1 – 2 дней после про цедуры, на следующий день пациент может вставать и ходить, а уже через 4 дня может снова вернуться к активному образу жизни. Прием анальгетиков постепенно уменьшается самим пациентом до полной отмены или «по потребности».

ОСЛОЖНЕНИЯ Серьёзные осложнения при проведении вертебропластики встречаются очень редко, в среднем, в 1% случаев и связаны, прежде всего, с недостаточным предварительным обследованием больного и неправильными показаниями. Кроме того, серьёзные осложнения могут возникнуть при несоблюдении предосторожностей, о которых говорилось выше.

К наиболее вероятным осложнениям при вертебропластике относятся:

• Компрессия спинного мозга или его корешков вследствие утечки цемента, требующая экстренной декомпрессионной хирургии • Эмболия цементом легочной артерии • Переломы рёбер или отростков позвонка • Инфекция • Кровотечение • Пневмоторакс ЗАКЛЮЧЕНИЕ Чрескожная вертебропластика является высокоэффективной малоинвазивной процедурой, позволяющей в большинстве случаев изба вить пациента от выраженного болевого синдрома и укрепить тело позвонка с целью лечения последствий и/или профилактики компрес сионных переломов при различных заболеваниях позвоночника.

стентирование пищевода Стентирование пищевода Карцинома пищевода является распространенным заболеванием и к моменту постановки диагноза неоперабельна у 50% пациентов.

Традиционный паллиативный подход предполагающий радиотерапию и установку пластиковых эндопротезов связан с высокой частотой осложнений, при введении эндопротезов, поэтому в последнее время практически не применяется. Стентирование пищевода с помощью металлических стентов является эффективной паллиативной процедурой значительно улучшающей качество жизни у неоперабельных больных. Эта методика проста в освоении и хорошо переносится пациентами.

Показания к установке стента Стент предназначен для поддержания проходимости пищевода при опухолевых стриктурах, проявляющихся 3-4 степенью дисфагии и пищеводно-трахеальных фистулах.

Степень дисфагии может быть оценена с помощью шкалы, в которой 0 означает отсутствие дисфагии и 4 означает полную дисфагию.

Пищеводные стенты предназначены только для паллиативного лечения. Перед установкой стента необходимо оценить перспективу применения альтернативных методов лечения. После установки стента не рекомендуется использовать альтернативные методы лечения, такие как лучевая и химиотерапия, поскольку они увеличивают риск миграции стента вследствие сморщивания опухоли, эрозии и/или кровотечений из слизистой пищевода.

Противопоказания Процедура не должна выполняться при наличии противопоказаний или невозможности проведения фиброгастроскопии.

1. Противопоказания к установке пищеводного стента:

• тотальная обструкция пищевода • невозможность дилатации стриктуры минимум до 10мм • стриктуры верхней трети пищевода, если область стентирования будет включать участок 2см ниже крикофарингеальной мышцы • пациент – кандидат на хирургическую резекцию опухоли • доброкачественные стриктуры 2. Относительные противопоказания могут включать следующие состояния:

• отсутствие кооперации со стороны пациента (отсутствие сознания, психические р-ва и пр.) • коагулопатии • сдавление трахеи • недавний инфаркт миокарда • неподвижность шейного отдела позвоночника • обширная опухоль средостения, сдавливающая пищевод и/или трахею • необструктивная опухоль • обструкция выходного тракта желудка • некроз слизистой пищевода • протяженный изогнутый стеноз Потенциальные осложнения 1. Осложнения, ассоциированные с фиброгастроскопией, включая:

• перфорации • геморрагии • аспирация • инфекция • аллергические реакции на медикаменты • гипотензия • угнетение/остановка дыхания • аритмии/остановка сердца 2. Осложнения, ассоциированные с установкой стента:

• дислокация стента • неправильная установка стента • прорастание/обрастание стента опухолью • изъязвление слизистой пищевода • эрозии пищевода • желудочно-пищеводный рефлюкс Рекомендуемое оснащение и инструментарий фирмы СООК Процедура выполняется в операционной оборудованной флюороскопической установкой, гибким гастроскопом, анестезиологическим и реанимационным оборудованием.

1. Для прохождения стриктуры используется один из следующих проводников:

а) проводник Бентсона 180см с удлиненным мягким прямым кончиком (TSFNB-35-180), б) скользкий проводник Roadrunner® 180-260см (например, RPC-35-180 или RPC-35-260), в) эндоскопический проводник Tracer® 260-480см (например, HYB-48015-A).

стентирование пищевода Проводник проводится через стриктуру под флюороскопией и/или под визуальным эндоскопическим контролем. В последнем случае используются более длинные проводники (не менее 260см).

2. Жесткий проводник Амплатца 180-260см для введения и установки стента (например, THSCF-35-180-3-AUS2 или THSCF-35-260-3 AUS2).

3. Баллонные катетеры для дилатации пищевода диаметром 10-18мм*:

а) Quantum TTC® - устанавливаются без использования проводника через биопсийный канал эндоскопа 2.8мм (например, QD-*X8, где диаметр (*) = 10, 12, 14,16 или 18мм), б) Eclipse TCC® - устанавливаются на проводнике через биопсийный канал эндоскопа 2.8мм (например, ECL-*Х8, где диаметр (*) = 10, 12, 14,16 или 18мм).

4. Пищеводные Z-стенты с полиэтиленовым покрытием:

а) EZSP-25-*-UF (длиной (*) = 8, 10, 12 или 14см) фирмы Wilson Cook (Ирландия, США) с непокрытыми участками по краям стента для фиксации, б) GZES-24-*-PE-PFL (длиной (*) = 8, 10, 12 или 14см) фирмы William Cook (Дания, США) с металлическими «усиками» для фикса ции.

Стент представляет собой цилиндрический каркас из стальной проволоки, состоящий из Z-образ ных элементов в виде колец и покрытый полиэтиленом. Количество 2см колец из Z-элементов определяет длину стента (8, 10, 12 или 14см). Просвет основной части стента имеет диаметр 18мм с 25мм воронкообразными расширениями по краям.

Отличие представленных моделей стентов заключается в конструкции доставляющей системы и способа «зарядки» стента в нее (детали - см.инструкции по установки стентов).

Для предотвращения миграции стента используются специальные элементы фиксации (проволоч ные «усики» у GZES* или лишенные покрытия края стента EZS*) (Рис.1).

Длина полностью покрытого стента подбирается так, чтобы он был на 4-6см длиннее стрик туры (2-3см выше и ниже стриктуры). При стентировании в области кардии длина стента должна быть минимум на 6см длиннее стриктуры (4см выше и 2см ниже). Рис.1. Внешний вид пищеводных При использовании стентов с непокрытыми участками по краям необходимо учитывать также Z-стентов (СООК).

длину этих участков (по 2см с каждой стороны), поэтому длина всего стента должна превы шать протяженность стриктуры уже на 8см.

Процедура Сначала выполняется рентгеноконтрастное исследование с использованием неионного контрастного препарата для определения при близительной протяженности и границ стриктуры. Анестезия глотки проводится с помощью лидокаинового спрея, пациент располага ется в положении как при проведении гастроскопии (пронированная косая позиция). Рекомендуется также в/в седация и мониторинг жизненных функций.

Под флюороскопией в пищевод по ангиографическому катетеру (например, Кобра, МРА), установленному в начале предполагаемой стриктуры, вводится небольшое количество контрастного препарата для того, чтобы определить верхний край стриктуры. Затем с помо щью катетера проводник (лучше гидрофильный) с мягким кончиком проводится через стриктуру. Нижний край стриктуры, часто может быть виден после первого введения контраста, но, при необходимости, вводится дополнительное количество контраста, с одновремен ным подтягиванием катетера назад. Протяженность поражения до уровня пищеводно-желудочного перехода может быть обнаружена по воздуху, находящемуся в желудке. Расположение стриктуры может быть маркировано либо с помощью рентгеноконтрастных меток, либо с помощью костных ориентиров. При этом следует помнить, что эти маркеры находятся на значительном удалении от пищевода, поэтому даже небольшое движение пациента может привести к их смещению. После этого в желудок проводится жесткий проводник и, если стриктура очень ригидная, выполняется баллонная предилатация до 10мм, как минимум (чтобы без труда смогла пройти доставляющая система стента), но не более 16мм. При дилатации стриктуры более 16мм увеличивается вероятность миграции стента.

Далее доставляющая система осторожно проводится по жесткому проводнику и устанавливается в позицию для установки стента.

После установки стента рекомендуется эндоскопически подтвердить его позицию и проходимость. Во избежание смещения стента не следует вводить эндоскоп в его просвет. Ригидность ткани опухоли может не позволить стенту расправиться до своего номинального диаметра сразу после установки. Однако в течение следующих 2х недель стент обычно расправляется самостоятельно за счет упругости конструкции. Тем не менее, можно дополнительно выполнить постдилатацию стента баллонным катетером 18мм.

Рекомендации по дальнейшему ведению пациентов В течение 4 часов после процедуры воздерживаются от приема пищи и жидкости. После этого, если не возникло осложнений, можно разрешить прием легкой пищи. Выполнение последующего контрольного эндоскопического исследования не обязательно, хотя многие клиники выполняют его через 24 часа. Всем пациентам рекомендуется принимать измельченную пищу и шипучие напитки, особенно колу, поскольку они предотвращают закупоривание стента частичками пищи. Если стент выступает за кардию, пациенту назначают инги биторы протонной помпы (например, омепразол) с целью профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса.

Поскольку до конца не установлено влияние МРТ на имплантированный стент, не следует выполнять МР-исследования до тех пор, пока стент прочно не зафиксируется на месте.

стентирование пищевода Преодоление трудностей Стент мигрировал за кардию Миграция стента может происходить чаще в том случае, если его край выступает за кардию. Чаще всего это происходит с покрытыми стентами, не имеющими элементов фиксации. Если миграция частичная на момент установки стента, то, можно зафиксировать стент сверху, установив в него дополнительный стент, частично перекрывающий его просвет. Чаще же, однако, миграция стента происходит через некоторое время после первичной процедуры, и он оказывается в желудке. «Провалившийся» стент можно оставить in situ, но если у пациента появляются симптомы, то стент может быть удален (но не установлен повторно!) с помощью трубки большого диаметра надетой на эндоскоп и проволочной петли.

Стент окклюзирован Острая окклюзия означает, обычно, обструкцию стента пищей. Выполните контрастное исследование пищевода;

если контраст все еще проходит через просвет стента, пусть пациент выпьет немного колы! Если это не поможет, стент можно прочистить эндоскопически.

Хуже если появились симптомы дисфагии, указывающие на то, что стент окклюзирован вторично вследствие прорастания опухолью или распространением опухоли за края стента. Если опухоль проросла за края стента, то установка второго стента может решить проблему.

Если опухоль проросла стент (непокрытый), то в его просвет может быть установлен дополнительный покрытый стент, или просвет вос станавливается с помощью лазера.

Поражение расположено высоко вверху пищевода Большинство поражений затрагивают нижнюю треть, но встречаются также и поражения верхней трети пищевода, при которых требуется очень точно расположить стент ниже уровня гортани и голосовых связок! Эту задачу может облегчить эндоскопическая визуализация крикофарингеальной мышцы во время стентирования. Некоторые используют подслизистую инъекцию жирорастворимого контрастного вещества (липиодол) для обозначения верхней границы поражения. При стентировании верхней трети пищевода вблизи гортани лучше использовать меньшие по диаметру Z-стенты (например, GZES-18-*-PE-PFL) или стенты с меньшей, чем у Z-стентов, радиальной силой и большей гибкостью (плетеные Wallstent’ы). Такой подход обеспечит больший комфорт для пациента.

Пациент жалуется на боль в груди после стентирования Возникает часто и является следствием растяжения тканей стентом. Это ощущение почти всегда проходит спонтанно и не требует вме шательства.

Пищеводные фистулы и перфорации Последнее время растет число случаев использования покрытых пищеводных стентов для лечения эзофагеальных фистул и перфораций.

Основные принципы стентирования в этих случаях те же. Пациентам обычно назначают в/в антибиотики до и после процедуры.



Pages:     | 1 | 2 ||
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.