авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

Руководство по акушерству

Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О.

Медицина, 2006. ISBN 5-225-04480-8

ЧАСТЬ I.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕДИКО-

СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

АКУШЕРСТВА

Глава 1

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

1.1. Амбулаторная акушерская помощь

1.1.1. Общие принципы работы

В системе охраны материнства и детства первичная медико-санитарная помощь всегда за нимала особое место. В условиях реформирования здравоохранения предполагается еще большее усиление роли амбулаторно-поликлинической службы, увеличение объема помощи на этом этапе, в том числе за счет расширения перечня услуг в стационарах дневного пребывания и внедрения в них стационаро-замещающих технологий.

В оказании амбулаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи ведущую роль играет женская консультация (акушерско-гинекологические кабинеты поликлиник). До не давнего времени это подразделение отсутствовало в номенклатуре учреждений здравоохранения и являлось структурным подразделением поликлиник, медсанчастей или родильных домов.

Учитывая особое значение женских консультаций в профилактике осложнений беременно сти, родов, послеродового периода, охране репродуктивного здоровья женщин, в целях совершен ствования и дальнейшего развития организации акушерско-гинекологической помощи, эти под разделения внесены в номенклатуру учреждений здравоохранения. С учетом необходимости ре шения проблем и задач, стоящих перед этой службой, разработано и утверждено типовое положе ние о женской консультации, которым регламентирована деятельность данного учреждения с уче том современных требований.

В соответствии с планом мероприятий по реализации приоритетного национального про екта в сфере здравоохранения руководители органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации должны обеспечить систематическую учебу медицинского персонала жен ских консультации по применению передовых технологий в амбулаторно-поликлинических усло виях.

С этой целью необходимо принять меры к более широкому использованию дневных ста ционаров для обследования и оздоровления беременных, родильниц, женщин с гинекологически ми заболеваниями.

Женская консультация правомочна быть как юридическим лицом, так и входить в состав ЛПУ как структурное подразделение. В связи со специфической функцией женских консультаций в охране здоровья женщин и новорожденных детей наиболее рациональным является их размеще ние в составе ЛПУ. Это в полной мере согласуется с принципами преемственности и интеграции родовспомогательных учреждений с общелечебной сетью, что дает возможность обеспечивать оп тимальные условия для оказания медицинской помощи женскому населению в полном объеме.

Сеть женских консультаций позволяет практически всем беременным находиться под на блюдением медицинского персонала. Эффективность проводимых в консультации мер по охране здоровья беременных и антенатальной охране плода наиболее высока, если их начинают на ран них сроках беременности. В связи с этим особое внимание уделяется подготовке беременной к родам, в том числе с участием как мужа, так и всей семьи в целом, что обеспечивает создание осо бой атмосферы психологического комфорта и позволяет значительно сократить неблагоприятные сопутствующие осложнения беременности, родов и послеродового периода.

Важным аспектом подготовки к предстоящим родам является пропаганда и обучение жен щин грудному вскармливанию.

Особое место в деятельности женской консультации занимают консультирование и оказа ние услуг по планированию семьи, предупреждению абортов, внедрению современных методов контрацепции, профилактики заболеваний, передаваемых половым путем, в том числе ВИЧ инфекций.

Такое внимание к данному вопросу связано в тем, что аборты для России являются нацио нальной проблемой и наносят непоправимый вред репродуктивному здоровью населения, а их уровень остается высоким, и необходимы дальнейшие усилия по совершенствованию этой работы, в том числе в условиях женской консультации.

Ориентируясь на решение задач акушерско-гинекологической службы в современных ус ловиях, претерпела изменение и структура женских консультаций. Так, наряду с другими специа лизированными приемами рекомендуется организовывать кабинеты планирования семьи, которые предусматривают более широкий спектр услуг в области охраны репродуктивного здоровья жен щин по сравнению с тем, что раньше делали кабинеты контрацепции.

В целях развития социальных видов помощи беременным, родильницам, гинекологиче ским больным и пациентам, прежде всего с проблемами в области планирования семьи, рекомен дуется в структуре женских консультаций иметь соответствующие подразделения и службы, а также вводить должности специалистов по социальной работе.

Введение в действие нового положения о женской консультации является первым шагом в работе по пересмотру действующих регламентирующих и нормативных документов службы охра ны здоровья матери и ребенка в условиях реформирования здравоохранения, что позволит более активно внедрять современные технологии и тем самым обеспечивать высокое качество помощи женщинам и детям.

ТИПОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ О ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ* Оказание амбулаторной акушерско-гинекологической помощи осуществляют женские консультации, деятельность которых регламентируется органами здравоохранения субъектов Рос сийской Федерации.

I. Общие вопросы 1.1. Женская консультация является лечебно-профилактическим учреждением, обеспечи вающим амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь с использованием современных медицинских технологий, услуги по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья на основе принятых стандартов.

1.2. Женская консультация является государственным (муниципальным) учреждением здравоохранения.

1.3. Женская консультация может быть юридическим лицом или входить в состав лечебно профилактических учреждений (родильный дом, поликлиника, медсанчасть, больница и т. д.) как структурное подразделение.

1.4. Женская консультация действует на основании Устава, в котором определены наиме нование, предмет и цели деятельности учреждения, место его нахождения, порядок управления деятельностью учреждения. Устав утверждается соответствующим органом управления здраво охранением субъекта Российской Федерации.

1.5. Организация работы женской консультации осуществляется на основании Устава и других регламентирующих документов, принятых Минздравом России.

1.6. Руководство женской консультацией осуществляет главный врач (заведующий).

1.7. Штаты женской консультации утверждаются в установленном порядке.

1.8. Администрация женской консультации предоставляет планы работы и отчеты по соот ветствующим формам вышестоящему органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в установленные сроки.

1.9. Женская консультация может использоваться в качестве клинической базы медицин ских научных, высших, средних образовательных учреждений и учреждений дополнительного об разования.

II. Цели и задачи женской консультации Основной целью работы женской консультации является охрана здоровья матери и ребенка путем оказания квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи до, во время беременности и в послеродовом периоде, услуг по планированию семьи и охране репродук тивного здоровья.

Задачами женской консультации являются:

2.1. Оказание акушерской помощи женщинам во время беременности и в послеродовом периоде, подготовка к беременности и родам, в том числе партнерским, грудному вскармливанию.

2.2. Оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями.

2.3. Обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи, профилактике абор тов, заболеваний, передаваемых половым путем, в том числе ВИЧ-инфекции, внедрение совре менных методов контрацепции.

2.4. Оказание акушерско-гинекологической помощи в условиях дневного стационара.

2.5. Оказание акушерско-гинекологической помощи на специализированных приемах.

2.6. Внедрение методов профилактики, диагностики и лечения акушерской и гинекологи ческой патологии на основе современных медицинских и вспомогательных технологий.

2.7. Оказание социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья матери и ребенка.

2.8. Совершенствование организационных форм и методов работы женской консультации, направленных на повышение качества и эффективности лечебно-диагностического про цесса.

2.9. Выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий для обеспечения безопасности персонала и пациентов, предотвращения распространения инфекции.

2.10. Проведение мероприятий по повышению знаний санитарной культуры населения в области охраны репродуктивного здоровья, профилактики материнской и перинатальной заболе ваемости и смертности.

III. В соответствии с основными задачами женская консультация должна осуществ лять:

3.1. Оказание амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в соответствии с уста новленными стандартами.

3.2. Диспансерное наблюдение беременных женщин, в том числе выделение женщин «групп риска» в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода.

3.3. Выявление беременных женщин, нуждающихся в своевременной госпитализации в дневные стационары, отделения патологии беременных родильных домов и другие подразделения лечебно-профилактических учреждений по профилю экстрагенитальных заболеваний.

3.4. Проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных к родам.

3.5. Оказание медицинской помощи на дому (стационар на дому).

3.6. Патронаж беременных и родильниц.

3.7. Консультирование и предоставление услуг по планированию семьи, охране репродук тивного здоровья согласно установленным стандартам.

3.8. Организация и проведение профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления гинекологических и онкологических заболеваний.

3.9. Обследование и лечение гинекологических больных с использованием современных медицинских технологий, в том числе в условиях дневного стационара.

3.10. Диспансеризация гинекологических больных в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, включая реабилитацию и санаторно-курортное лечение.

3.11. Выполнение малых гинекологических операций с использованием современных ме дицинских технологий (гистероскопия, лазеро-, криотерапия и т. д.).

3.12. Обеспечение взаимодействия в обследовании и лечении беременных, родильниц, ги некологических больных между женской консультацией и другими лечебно-профилактическими учреждениями (кожно-венерологическим, онкологическим, психоневрологическим, наркологиче ским, противотуберкулезным диспансерами и т. д.), территориальными фондами обязательного медицинского страхования и другими страховыми компаниями.

3.13. Экспертиза временной нетрудоспособности по беременности, родам, в свйзи с гине кологическими заболеваниями, определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, направление в установленном по рядке на медико-социальную экспертную комиссию женщин с признаками стойкой утраты трудо способности.

3.14. Медико-социальная, правовая и психологическая помощь.

3.15. Повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

3.16. Внедрение в практику современных диагностических и лечебных технологий, новых организационных форм работы, средств профилактики и реабилитации больных.

3.17. Проведение мероприятий в области информирования и повышения санитарной куль туры населения по различным аспектам здорового образа жизни, сохранения репродуктивного здоровья женщин, профилактики заболеваний, передаваемых половым путем, в том числе ВИЧ инфекции, планирования семьи, подготовки к беременности и родам.

3.18. Анализ показателей работы женской консультации, эффективности и качества меди цинской помощи, разработка предложений по улучшению акушерско-гинекологической помощи.

IV. Рекомендуемая структура женской консультации Женская консультация в зависимости от численности обслуживаемого населения может иметь следующие структурные подразделения:

а) кабинет акушера-гинеколога;

б) кабинеты специализированных приемов:

• планирования семьи, • невынашивания беременности, • гинекологической эндокринологии, • патологии шейки матки, • бесплодия, • гинекологии детского и подросткового возраста, • функциональной и пренатальной диагностики;

в) кабинеты других специалистов:

• терапевта, • стоматолога (зубного врача), • психотерапевта (медицинского психолога), • юриста, • социального работника, • психопрофилактической подготовки беременных к родам, • лечебной физкультуры, физиотерапевтических методов лечения;

г) другие подразделения:

• малая операционная, • клинико-биохимическая лаборатория, • стерилизационная, • набор помещений для дневного стационара.

ОБЪЕМ РАБОТЫ И ШТАТЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ Женская консультация работает совместно с акушерско-гинекологическим стационаром, перинатальным центром, поликлиникой и детской поликлиникой (возможно, в рамках единого акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса), центром планирования семьи и репро дукции, станцией скорой и неотложной медицинской помощи и другими лечебно профилактическими учреждениями (медико-генетические службы, консультативно диагностические центры, кожно-венерологические, противотуберкулезные диспансеры и др.).

Женская консультация при наличии условий организует стационар дневного пребывания для беременных и гинекологических больных в установленном порядке.

Деятельность женской консультации планирует администрация.

Персонал женской консультации в своей работе руководствуется действующим законода тельством, положением о женской консультации, приказами, инструкциями, методическими и другими указаниями органов здравоохранения.

Непосредственное руководство женской консультацией осуществляет заведующий, назна чаемый и увольняемый в установленном порядке.

Женские консультации по официально утвержденным формам ведут учет и составляют от четы, на основе которых систематически анализируют свою деятельность.

Согласно приказу МЗ СССР № 528 от 05.12.88 г., штатное расписание в пределах планово го фонда заработной платы осуществляют органы здравоохранения с учетом возложенных на уч реждение задач и конкретных условий прикрепленной территории (демографического состава на селения, заболеваемости, экономических особенностей местности, эпидемической ситуации и др.).

Руководители учреждений здравоохранения имеют право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки в зависимости от конкретных условий и с учетом рациональной организации труда ме дицинского персонала (приказ МЗ СССР № 902 от 20.07.87 г.).

Таким образом, новый тип сложившихся социально-экономических отношений расширил права руководителей в управлении учреждениями здравоохранения. Однако в качестве методиче ских пособий целесообразно привести ряд приказов МЗ СССР по штатным нормативам и нормам нагрузки врача на приеме, продолжающих действовать на территории России.

Так, согласно приказу МЗ СССР № 1495 от 29.12.83 г., в женской консультации устанавли ваются следующие штатные нормативы медицинского персонала:

1. Врачебный персонал. Должность одного врача устанавливают из расчета:

— акушера-гинеколога — на 6000 взрослого населения, а при наличии в его составе свыше 55 % женщин — 1 должность на 3300 женщин старше 15 лет;

— терапевта — на 60 000 взрослого населения;

— стоматолога — на 80 000 взрослого населения;

— врача-лаборанта — на 20 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием.

Должность заведующего женской консультацией — акушера-гинеколога (на правах заве дующего отделением) зависит от числа должностей акушеров-гинекологов:

менее 3 — вместо 0,5 должности врача;

более 6 — сверх этих должностей.

2. Средний медицинский персонал. Число должностей акушерок рассчитывают соответст венно должностям акушеров-гинекологов.

Старшая акушерка — 1 должность на консультацию, в которой предусмотрено не менее акушеров-гинекологов.

Одну должность лаборанта устанавливают на 3—4 должности врачей всех специально стей:

Должность фельдшера-лаборанта предусматривают в пределах должностей лаборантов в соотношении с лаборантами 2:1.

Медицинские регистраторы — 1 должность на 5 врачебных должностей всех специально стей.

3. Младший медицинский персонал. Должности санитарок — 1 должность на 3 должно сти врачей всех специальностей;

сестер-хозяек — 1 должность на не менее чем 8 должностей акушеров-гинекологов.

Внесены дополнения и изменения в штатные нормативы акушеров-гинекологов, работаю щих в амбулаторно-поликлинических учреждениях на селе: 1 ставка акушера-гинеколога из расче та на 6000 взрослого населения (ЦРБ, РБ, приписные участки — приказ МЗ СССР № 1567 ДСП от 06.12.85 г.).

Для работающих акушеров-гинекологов в амбулаториях, расположенных в сельской мест ности, предусмотрена 1 ставка на 10 000 взрослого населения (приказ МЗ СССР № 1263 от 23.12.86 г.).

Для обслуживания женщин — работниц промышленных предприятий — 1 должность вра ча цехового акушерско-гинекологического участка на 2500 женщин при наличии на предприятии не менее 1000 женщин (приказ МЗ СССР №127 от 27.12.89 г.).

Учитывая быстрый рост и повсеместную организацию кабинетов ультразвуковой диагно стики в структуре учреждений здравоохранения, приводим штатные нормативы медицинского персонала отделений (кабинетов) ультразвуковой диагностики:

1. Врачебный персонал. Должности врачей ультразвуковой диагностики зависят от объема работы и действующих расчетных норм времени на ультразвуковые исследования, а также от пла на по труду и ассигнований на заработную плату. Должность заведующего отделением преду сматривается при наличии в штате не менее 3 должностей врачей ультразвуковой диагностики вместо 0,5 должности врача.

2. Средний медицинский персонал. Должность старшей медицинской сестры зависит от числа должностей врачей ультразвуковой диагностики, включая должность заведующего отделе нием, и устанавливается соответственно должности заведующего отделением вместо 0,5 должно сти медицинской сестры.

3. Младший медицинский персонал. Должности санитарок устанавливаются из расчета 0,5 должности на 1 должность врача ультразвуковой диагностики, включая должность заведующе го отделением, но не менее 1 должности.

Примечание. Функционирование установок отделений (кабинетов) ультразвуковой диагно стики обеспечивает инженерный персонал, должности которого вводятся в соответствии с типо выми штатами руководящих работников, специалистов, служащих и рабочих учреждений здраво охранения (приказ МЗ СССР № 581 от 21.07.88 г.).

С учетом конкретных условий деятельности женских консультаций формируют штаты па тронажных акушерок (0,5 на 1 участок), патронажных социальных медицинских сестер, сестер для работы в процедурном кабинете, врачей и средних медицинских работников специализированных видов акушерско-гинекологической помощи, акушера-гинеколога и акушерки (медсестры) для производства мини-аборта, а также медицинского статистика. Должность юрисконсульта устанав ливается в женских консультациях с числом врачебных должностей 5 и более (приказ МЗ СССР от 28.12.79 г. № 1320 «О типовых штатах административно-управленческого и хозяйственного об служивающего персонала учреждения здравоохранения»).

Штаты медицинского персонала для дневных стационаров в амбулаторно поликлинических учреждениях утверждают индивидуально в зависимости от объема работы и профиля госпитализируемых больных (приказ МЗ СССР № 1278 от 16.12.87 г.). Норма нагрузки акушера-гинеколога на амбулаторном приеме составляет в среднем 12 мин на 3 больных или женщин в 1 ч, на профилактическом осмотре — 8 мин на 1 пациентку и на специализированном приеме — 20 мин.

Режим работы женской консультации должен обеспечивать оказание амбулаторной аку шерско-гинекологической помощи женщинам в их нерабочее время. Наиболее рациональный ре жим работы женских консультаций в городах с 8.00 до 21.00, а по субботам и в предпраздничные дни — с 9.00 до 18.00.

Продолжительность работы акушера-гинеколога составляет 6 '/2 ч при 6-дневной рабочей неделе. График его работы определяется затратами времени на амбулаторный прием, помощь на дому, в том числе в субботние дни, санитарное просвещение и др. Примерный график приведен ниже.

ГРАФИК РАБОТЫ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ В месяц 165—167 ч работы в зависимости от количества дней в месяце. При 5-дневной ра бочей неделе длительность рабочего дня 7 ч 30 мин.

I смена: с 8.00 до 15.30.

II смена: с 12.30 до 20.00.

Время распределяется так: прием 6 ч, патронаж 1 ч 30 мин.

В счет оставшегося времени врач обеспечивает прием в субботу или праздничные дни.

Число посещений в 1 ч на приеме 5, при профилактических осмотрах — 8, по помощи на дому-1,25.

В графиках работы акушера-гинеколога необходимо отражать все регистрируемые виды работ, выполняемых врачом: прием в женской консультации, посещение на дому, профилактиче ская и санитарно-просветительная и другая работа, которые он заносит в «Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации».

В проведении приема и лечении больных врачу помогает акушерка участка: она готовит инструменты, медицинскую документацию, взвешивает беременных и измеряет артериальное дав ление, выдает направления на анализы и консультации, проводит лечебные процедуры, осуществ ляет патронаж на дому. Акушерка ведет «Дневник работы врача и среднего медицинского персо нала поликлиники, диспансера, консультации, здравпункта, ФАП».

В регистратуре женской консультации должна быть четкая наглядная информация: о часах работы женской консультации, включая субботние и предпраздничные дни;

куда обращаться на селению за медицинской помощью, если женская консультация прекратила свою работу (с указа нием номеров телефонов, адресов и видов транспорта, на котором можно доехать до соответст вующего лечебно-профилактического учреждения);

расписание работы врачей всех специально стей, лечебных и диагностических кабинетов, лекций в «Школе материнства».

Регистратура обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону. При предварительной записи женщине выдают «Талон амбулаторного пациента» (форма № 025-10/ у-97), так как в консультации должна быть «Карточка предварительной записи на прием к врачу». Женщина может сама записаться на прием в удобное для нее время в специальном журнале, который находится в регистратуре. Акушерка в соответст вии с этими записями готовит к приему документацию.

ДОКУМЕНТАЦИЯ И ЕЕ ОФОРМЛЕНИЕ С целью обеспечения государственной отчетности «Талон амбулаторного пациента» и его автоматизированная обработка позволяют осуществлять:

• учет и формирование регистра населения, обслуживаемого амбулаторно поликлиническим учреждением;

• сбор и формирование статистической информации по законченному случаю, оказанным медицинским услугам, временной нетрудоспособности, фармакологическим средствам и изделиям медицинского назначения, выписанным льготным категориям граждан;

• учет и ведение страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхова ния;

• систему расчетов за оказанную медицинскую помощь.

УЧЕТ И ВВЕДЕНИЕ РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА При использовании «Талона амбулаторного пациента» (ф. 025-10/у-97) в этом амбулатор но-поликлиническом учреждении не заполняются следующие учетные документы:

• «Статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза» (ф.

025-2/у);

• «Талон на прием к врачу» (ф. 025-4/у-88);

• «Талон амбулаторного пациента» (ф.ф. 025-6/ у-89, 025-7/у-89);

• «Единый талон амбулаторного пациента» (ф. 025-8/у-95);

• «Талон на законченный случай временной нетрудоспособности» (ф. 025-9/у-96);

• ведомость учета в поликлинике, диспансере, консультации и на дому (ф. 039/у-88).

При первом обращении пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение заполнение талона амбулаторного пациента начинается с серии и номера страхового полиса обязательного медицинского страхования гражданина Российской Федерации, даты выдачи полиса, проставля ются наименование и адрес страховщика (страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования или его филиала), вписывается номер амбулатор ной карты. При повторном обращении заполняются данные страхового полиса, фамилия, имя, от чество пациента.

Если пациент при себе не имеет страхового полиса, то вместо серии и номера полиса ука зывается причина его отсутствия (обводится соответствующая цифра):

1 — не получен;

2 — утерян;

3 — смена страховщика;

4 — смена места жительства;

5 — смерть застрахованного.

При отсутствии амбулаторной карты или ее номера проставляется прочерк.

Раздел 1 заполняется на основании паспорта и других документов, подтверждающих право на льготное медицинское обслуживание и льготные лекарственные средства.

В строке «Ф. И. О.» разборчиво записываются фамилия, имя, отчество пациента.

В строке «Дата рождения» указывается число, месяц и год рождения шестизначным чис лом. Пример: если пациент родился 30 мая 1961 г., то вписывается число 30 05 61 (без точек). Ука зывается пол обведением соответствующей цифры: женский — 1, мужской — 2.

В строку «Адрес» вносятся данные о регистрации по месту проживания (постоянное место жительства): государство, субъект Российской Федерации, город (деревня, село), улица, дом, кор пус, квартира — и обводится цифра, определяющая принадлежность гражданина к субъекту РФ, СНГ, дальнему зарубежью, в скобках указывается код территории:

1 — субъект Федерации;

2 — СНГ;

3 — дальнее зарубежье.

Если пациент временно находится на территории обслуживания лечебно профилактического учреждения, то в 1-ю строку «Адрес» вписываются сведения о месте прожи вания (постоянном месте жительства), а во 2-ю строку «Адрес» вписываются сведения о регистра ции по месту пребывания (временного пребывания) и номер домашнего телефона.

В строке «Место работы» заполняется полное наименование предприятия (организации), учебного заведения или детского учреждения, здесь не указывается, кем работает (должность па циента). Учет работающего осуществляется обведением цифры «1». Если пациент не работает, то ставится прочерк, учащийся отмечается обведением цифры «2». Если ребенок посещает дошколь ное детское учреждение, то в строке «Место работы» проставляется только наименование детско го учреждения.

В строке «Образование» обведением соответствующей цифры указывается:

1 — высшее, среднее, среднее специальное;

3 — начальное;

4 — не имеет.

В строке «Категория» указываются сведения о лицах, имеющих право на льготное меди цинское обслуживание, льготные лекарства, бесплатное детское питание и др. в соответствии с действующим законодательством:

1 — инвалид Великой Отечественной войны (и категории, приравненные к ним);

2 — участник Великой Отечественной войны (Гражданской войны);

3 — вдова и родители участника ВОВ (или категории, приравненные к ним);

4 — блокадник;

5 — награжденный орденами и медалями;

6 — инвалид труда;

7 — ребенок-инвалид;

8 — участник боевых действий (воин-интернационалист);

9 — подвергшийся радиационному облучению:

9.1 —на Чернобыльской атомной электростанции;

9.2 —в различных поколениях на Семипалатинском атомном полигоне;

9.3 — в других ситуациях;

10— реабилитированный;

11 — подросток;

12—ребенок до 1 года;

13—прочие (расшифровать).

По усмотрению органов управления здравоохранением могут дополняться необходимые категории (например: 14 —донор, 15 —работник тыла и т. д.).

В строке «Группа инвалидности» подчеркиванием указывается впервые установлена, под тверждена или снята инвалидность и обводится соответствующий номер группы: 1, 2, 3, Д (ребе нок-инвалид). Дата установления впервые (переосвидетельствования) инвалидности или ее снятия обозначается шестизначным числом. Например, если пациенту установлена инвалидность 6 мая 1994 г., то проставляется число 06 05 94 (без точек).

В строке «ГЗ 1 2 3" группа здоровья отмечается обведением соответствующей цифры.

В графе 1 раздела II «Код МКБ» — код заболевания в соответствии с Международной классификацией болезней, принятой в стране, указывается против каждого заболевания (основно го и сопутствующего).

При определении основного заболевания следует руководствоваться следующими прави лами:

а) при наличии нескольких диагнозов, имеющих между собой причинную связь, основным следует считать диагноз болезни, являющейся причиной остальных заболеваний, указанных в за ключительном диагнозе;

б) при двух и более независимых заболеваниях основным считается наиболее тяжелое и длительное;

в) если среди заболеваний указано инфекционное, то его считают основным, а из двух ин фекционных — эпидемическое;

г) при хирургическом лечении шифруют заболевание, послужившее поводом для опера ции.

В графе 2 «Диагноз» указываются данные о заболеваниях. В первую строку записывается основной (уточненный) диагноз, в следующие строки — сопутствующие заболевания в соответст вии с порядком их регистрации.

В графе 3 «Характер заболевания» отмечают обведением цифры:

1 — каждое острое или хроническое заболевание, выявленное впервые в жизни;

2 — ранее зарегистрированное заболевание.

В графу 4 «Диспансерный учет» включают сведения о диспансерном наблюдении пациента обведением соответствующей цифры:

1 — состоит на учете;

2 — взят на учет;

3 — снят с учета.

В графе 5 «Причина снятия с диспансерного учета» указывается причина:

1 — выздоровление;

2 — переезд;

3 — смерть.

В графе 6 «Стационарное лечение» указывается лечение, обводя соответствующую цифру:

1 — в больнице (на круглосуточных койках);

2 — в дневном стационаре в поликлинических условиях;

3 — в стационаре на дому;

4 — в стационаре дневного пребывания в больнице.

Стационарное лечение может отмечаться до поликлинического обращения и после него.

В графе 7 «Реабилитация» обведением соответствующей цифры указывается проводимое восстановительное лечение:

1 — санаторно-курортное;

2 — прочее (в центрах реабилитации и других учреждениях здравоохранения).

В графе 8 «Листок временной нетрудоспособности (справка)» указываются соответственно даты открытия и закрытия листка временной нетрудоспособности или справки (при этом обводит ся «листок ВН» или «справка»), которые записываются шестизначным числом. К примеру, если листок временной нетрудоспособности открыт 8 января 1997 г. и закрыт 17 января 1997 г., то в соответствующие графы проставляют цифры 08 01 97 и 17 01 97 (без точек).

Так как временная нетрудоспособность учитывается только по основному заболеванию, то сведения в графе 8 проставляются только по первой строке.

Датой открытия листка временной нетрудоспособности по данному случаю нетрудоспо собности является дата открытия первичного листка временной нетрудоспособности, в каком бы учреждении здравоохранения он не был выдан.

Датой закрытия листка временной нетрудоспособности по данному случаю является дата закрытия последнего листка временной нетрудоспособности в случае выписки пациента на работу, перевода на инвалидность или смерти.

В число дней нетрудоспособности включается суммарное число календарных дней из всех листков нетрудоспособности по данному случаю независимо от того, какими учреждениями они были выданы (при закрытии последнего листка нетрудоспособности).

В разделе III «Повод обращения» отмечается путем обведения цифры:

1 — лечебно-диагностический;

2 — консультативный;

3 — диспансерное наблюдение;

4 — профилактический;

5 — профессиональный осмотр;

6 — реабилитационный;

7 — зубопротезный;

8 — протезно-ортопедический;

9 — прочий (расшифровать).

В разделе IV «Вид травмы (отравления)» отмечается путем обведения соответствующей цифры: производственная:

1 — промышленная;

2 — сельскохозяйственная;

3 — строительная;

4 — дорожно-транспортная;

5 — прочая.

Не связанная с производством:

6 — бытовая;

7 — уличная;

8 — дорожно-транспортная;

9 — школьная;

10—спортивная;

11 — прочая.

Пункты 5 и 11 следует расшифровать.

В разделе V «Медицинские услуги» в графе 1 «Дата» указывается шестизначным числом дата выполнения медицинской услуги.

В графе 2 «Наименование (код) услуги» указывается наименование оказанной помощи или ее код по классификатору медицинских услуг, принятому в субъекте Российской Федерации или России.

В графе 3 «Код врача, медицинской сестры» указывается код врача и медицинской сестры при присвоении в учреждении им кодов, а в случае отсутствия кодов указываются фамилии ис полнителей.

В разделе VI «Льготные рецепты» заполняется номер и серия льготных рецептов, наиме нование лекарственных средств и изделий медицинского назначения, доза (количество) и отмеча ется процент льгот.

Законченность — 1 или незаконченность — 2 случая поликлинического обслуживания от мечается обведением соответствующей цифры перед подписью врача.

Требования к оформлению документов подготовлены отделом медицинской статистики и информатики Минздрава РФ и Открытым акционерным обществом страховой компанией «РОС НО-МС».

Перечень форм первичной медицинской документации представлен в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Перечень форм первичной медицинской документации женской консультации Наименование Номер Срок хранения Медицинская карта амбулаторного больного 025/у 5 лет Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагно До конца года 025-2/у зов Единый талон амбулаторного пациента 1 год 025-8/у- Талон на законченный случай временной нетрудоспособности 025-9/у- Талон амбулаторного пациента 025-10/у- Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты 028/у 1 год Контрольная карта динамического наблюдения 030/у 5 лет Книга записи вызова врача на дом 031/А 3 года Журнал записи родовспоможений на дому 032/у 5 лет Журнал для записи заключений ВКК 035/у 3 года Книга регистрации листков нетрудоспособности 036/у То же Журнал учета работы по пропаганде здорового образа жизни 038/у 1 год Ведомость работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консульта 039/у То же ции Дневник работы врача и среднего медперсонала поликлиники, диспансера, 039-1/у-88 »»

консультации, здравпункта, колхозного родильного дома, ФАЛ Карточка предварительной записи на прием к врачу 040/у »»

Карточка лечащего в кабинете лечебной физкультуры 042/у »»

Журнал записи рентгенологических исследований 050/у 5 лет Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром про 058/у 1 год фессиональном отравлении, необычной реакции на прививку Журнал записи амбулаторных операций 069/у 5 лет Справка для получения путевки в санаторно-курортные учреждения, дома от 070/у 3 года дыха, пансионаты Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреж 071/у 1 год дении Санаторно-курортная карта 072/у 3 года Журнал регистрации амбулаторных больных 074/у 10 лет Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу 084/у 3 года Книга записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждения 087/у 5 лет здравоохранения Направление на мед.-соц. экспертизу 088/у-97 3 года Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или 090/у То же другого злокачественного заболевания Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесот- 089/у-93 »»

ки, трахомы, психического заболевания Рецепт (взрослый, детский) 207/у — Рецепт (специальный) 3 года 148-1/у Индивидуальная карта беременной и родильницы И1/У 5 лет Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы П3/у То же Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры П6/у »»

(акушерки) Направление на анализ 200/у 1 мес Направление на Гематологический, общеклинический анализ 201/у То же Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, 202/у спинномозговой жидкости Направление на цитологическое исследование и результат исследования 203/у Направление для исследования крови на резус-принадлежность и резус 207/у антитела и результат исследования Журнал регистрации серологических исследований 259/у 3 года Листок нетрудоспособности — — После 10 лет необходимость продления сроков хранения документов сверх установленных определяет экспертно-проверочная комиссия.

1.1.2. Лечебно-профилактическая помощь беременным Акушер-гинеколог совместно с акушеркой осуществляет лечебно-профилактическую ра боту на закрепленном за ним акушерско-гинекологическом участке на приеме, оказывает помощь на дому беременным, родильницам и гинекологическим больным, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в консультацию или отказываются от госпитализации.

Врач посещает больную по вызову в день вызова, а при необходимости срочного осмотра — немедленно после посещения делает соответствующие записи в «Книге записи вызова врача на дом», «Медицинской карте амбулаторного больного» либо в «Индивидуальной карте беременной и родильницы».

Лечебные процедуры, а также манипуляции диагностического характера по назначению врача выполняет на дому средний медицинский персонал (акушерка, лаборантка и др.).

В женской консультации предусмотрены кабинеты: регистратура, для приема беременных, родильниц, гинекологических больных, психопрофилактической подготовки к родам, манипуля ционный, главного врача и старшей медицинской сестры, функциональной диагностики, физиоте рапевтический. В консультациях на 8 участков и более имеются кабинеты: социально-правовой, для приема терапевтом, венерологом, стоматологом. Если женские консультации входят в состав поликлиники или МСЧ, то три последних кабинета являются общими для всего населения.

В городах (в крупных городах в районах) одна из консультаций, лучшая по организацион ным формам работы и показателям деятельности, выделяется как «базовая».

Сеть женских консультаций позволяет практически всем беременным находиться под на блюдением медицинского персонала. Эффективность активно проводимых в консультации мер по охране здоровья беременной и антенатальной охране плода наиболее высока, если их начинают на ранних сроках беременности.

Ранняя постановка на учет беременной в женской консультации помогает более правильно определить дородовой отпуск, способствует снижению показателей недонашиваемости, мертво рождаемости, ранней неонатальной, материнской смертности. Своевременное обращение бере менной в женскую консультацию позволяет провести ей полный объем обязательных исследова ний.

Для патронажа отбирают карты не явившихся в назначенный срок женщин. Патронаж на дому проводят по назначению врача. Для полноценного патронажа на дому акушерка берет с со бой тонометр, фонендоскоп, сантиметровую ленту, акушерский стетоскоп и пробирки для кипяче ния мочи.

Результаты патронажного посещения акушерка, а в некоторых случаях акушер-гинеколог заносит в «Индивидуальную карту беременной и родильницы».

В здравоохранение, как и в другие отрасли непроизводственной сферы, внедрены новые формы хозяйствования с учетом экономических методов управления, предусматривающих пере ход от отраслевого к преимущественно территориальному принципу управления здравоохранени ем. Структура сети учреждений определяется вышестоящим органом управления, в своей деятель ности учреждения руководствуются законом РСФСР «О предприятиях и предпринимательской деятельности» (25.12.90 г.). Основными источниками финансирования служат средства бюджета, медицинского страхования, договора от выполнения сверхнормативных услуг, платные услуги дополнительных заказов, сэкономленных в результате снижения заболеваемости с временной ут ратой трудоспособности, добровольных взносов предприятий, учреждений, кооперативов и граж дан. Средства, полученные от всех источников, образуют единый фонд территориального меди цинского объединения. Бюджетное финансирование осуществляют по нормативам в расчете на жителя в год. Амбулаторные учреждения ведут расчеты со стационарами, диагностическими цен трами и другими учреждениями по договорам. Для оценки объема и качества деятельности разра батываются специальные стандарты. Штатное расписание формирует руководитель учреждения с учетом планового объема работ и установленных цен. Качество работы оценивают по основным показателям здоровья населения.

Индивидуальная работа врача и среднего медицинского персонала по гигиеническо му воспитанию пациенток. Осуществляется как в самой консультации, так и вне ее (на террито рии закрепленного района) и строится на соблюдении принципа участкового обслуживания жен щин. Основная цель санитарно-просветительной работы среди беременных, рожениц и родильниц — повышение у них санитарной культуры и воспитание ответственного отношения не только к своему здоровью, но и будущего ребенка;

обучение правилам вскармливания и ухода за новорож денным. Женщине разъясняется необходимость соблюдения гигиенических правил в различные сроки беременности, диеты, режима труда и отдыха, гигиены половой жизни, систематического медицинского наблюдения в женской консультации. Женщину знакомят с основами законодатель ства по охране материнства и детства.

Родильниц знакомят с правилами личной гигиены после родов, ухода за молочными желе зами, режимом питания, домашнего труда, обучают правилам вскармливания и ухода за ребенком.

Задачей санитарного просвещения среди гинекологических больных является воспитание у женщин сознательного выполнения ими назначенного обследования, режима лечения для быст рейшего и полного выздоровления. Женщину необходимо познакомить с особенностями течения ее заболевания. Женщину, обратившуюся в консультацию за получением направления в стационар для искусственного прерывания беременности (а в отдельных случаях ее мужа или родственни ков), прежде всего следует убедить в необходимости серьезного отношения к данной операции и разъяснить вред и опасность искусственного прерывания беременности.

Основная задача санитарного просвещения в отношении здоровых небеременных состоит в сохранении их здоровья, предупреждении гинекологических и других заболеваний.

Наиболее распространенными методами санитарного просвещения являются индивиду альные и групповые беседы на приеме у врача (в основном с беременными);

занятия в «Школе ма теринства» (с 15—16 нед беременности);

физио-психологическая профилактическая подготовка к родам (32—34 нед беременности). Для будущих отцов организуются занятия по программе «Шко ла отцов». В ряде учреждений практикуются совместные занятия беременных и их мужей. При проведении данной работы широко используются наглядные, печатные и другие средства (бро шюры, санитарные бюллетени, ящики вопросов и ответов, плакаты, выставки и др.).

Известно, что в основе благоприятного исхода родов для матери и плода, профилактики заболеваемости новорожденного лежит правильная организация медицинской помощи беремен ной.

Сущность профилактики осложнений беременности и перинатальной патологии заключа ется в том, чтобы создать беременной такие социально-гигиенические условия, которые давали бы возможность сохранить ее здоровье и благоприятно развиваться плоду.

В настоящее время на ранний учет в женскую консультацию (до 3 мес беременности) ста новится почти 73 % беременных;

в городах этот показатель несколько выше, чем на селе, что во многом зависит от авторитета женской консультации среди населения, объема и качества санитар но-просветительной работы.

Несмотря на изменение в федеральном законе, предусматривающее введение единовре менного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинские учреждения в ранние сроки бере менности (до 12 нед), в размере минимальной оплаты труда вместо 50 % от нее ранее, число таких обращений возрастает медленно.

При первом обращении беременной в консультации на нее заводят «Индивидуальную кар ту беременной и родильницы», куда заносят данные подробно собранного анамнеза, включая се мейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте общие и гинекологические заболева ния, особенности менструальной, половой и генеративной функций.

При ознакомлении с семейным анамнезом нужно обращать особое внимание на такие за болевания, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, туберкулез, психические расстройства, а также многоплодие, рождение в семье детей с врожденными аномалиями и др.

Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно крас нухе, токсоплазмозе, генитальном герпесе, цитомегалии, хроническом тонзиллите, болезнях по чек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях и др.

Акушерско-гинекологический анамнез должен включать сведения об особенностях менст руальной и генеративной функций, в том числе о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходе, осложнениях в родах, после родов и абортов, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей, использовании контрацеп тивных средств. Необходимо уточнить возраст и состояние здоровья мужа, его группу крови и ре зус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек у суп ругов.

При первом осмотре беременной прежде всего оценивают характер ее телосложения, об ращая особое внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела.

Критерием избыточной или недостаточной массы тела считается величина выше или ниже стандартной (принятой за 100 %) на 15—20 % и более. В качестве стандарта можно использовать индекс Брока (масса тела = длина тела — 100), таблицы максимально нормальной массы тела (табл. 1.2) или таблицы идеальной массы тела (табл. 1.3), а также массоростовой показатель — МРП (масса тела, кг/рост, см х 100, норма в пределах 35—41 %) или индекс Кетле (масса тела, кг/рост, м2, норма для женщин в пределах 18-22).

Таблица 1.2. Исчисление максимально нормальной массы тела (в кг) в зависимости от роста и возраста женщин при нормальном телосложении [Егоров М. Н., Левитский Л. М., 1964] Возраст, годы Возраст, годы Рост, Рост, см 20-29 30-39 40-49 см 20-29 30-39 40- 148 48,4 52,3 54,7 170 69,2 75,8 79, 150 48,9 53,9 58,0 172 72,8 77,0 81, 152 51,0 55,0 59,5 174 74,3 79,0 83, 154 53,0 59,1 62,4 176 76,8 79,9 84, 156 55,8 61,5 66,0 178 78,2 82,4 86, 158 58,1 64,1 67,9 180 80,9 83,9 88, 160 59,8 65,8 69,9 182 83,3 87,7 89, 162 61,6 68,5 72,2 184 85,5 89,4 90, 164 63,6 70,8 74,0 186 89,2 91,0 92, 166 65,2 71,8 76,5 188 91,8 94,4 95, 168 68,5 73,7 78,2 190 92,3 95,6 97, Таблица 1.3. Рекомендуемая масса тела для женщин 25—30 лет [Покровский А. А., 1964] Рост, см Масса тела, кг нормальная грудная широкая грудная узкая грудная клетка клетка (нормосте- клетка (гиперсте (астеники) ники) ники) 152,5 47,8 54,0 59, 155,0 49,2 55,2 61, 157,5 50,8 57,0 63, 160,0 52,1 58,5 64, 162,5 53,8 60,1 66, 165,0 55,3 61,8 67, 167,5 56,6 63,0 69, 170,0 57,8 64,0 70, 172,5 59,0 65,2 71, 175,0 60,3 66,5 72, 177,5 61,5 67,7 73, 180,0 62,7 68,9 74, Примечание. Свыше 30 лет допускается увеличение массы тела по сравнению с данными приведен ных таблиц от 2,5 до 5,0 кг.

Необходимо уточнить сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, а так же характер питания.

При общем осмотре беременной измеряют массу тела, артериальное давление на обеих ру ках, обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушивают сердце, легкие, пальпируют щитовидную железу и молочные железы для исключения патологических из менений, оценивают форму сосков, а затем после общего проводят акушерский осмотр с измере нием наружных размеров таза, диагональной конъюгаты, с последующим влагалищным исследо ванием и обязательным осмотром шейки матки и стенок влагалища в зеркалах. У женщин с фи зиологическим течением беременности при отсутствии изменений в области шейки матки и влага лища внутреннее акушерское обследование осуществляют однократно, а частоту последующих исследований устанавливают по показаниям.

При исследовании размеров таза надо измерить пояснично-крестцовый ромб, что позволит уточнить форму таза беременной. При первом определении срока беременности необходимо со гласовать его со сроком, предполагаемым самой женщиной.

Первоначальный комплекс обязательного лабораторного обследования включает клиниче ский анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора, анализы кро ви на RW, ВИЧ, бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, канала шейки матки, мочеиспускательного канала.

В настоящее время не вызывает сомнений вредное влияние на формирование перинаталь ной патологии таких заболеваний матери, как сифилис, краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз, ге нитальный герпес, ВИЧ-инфекция.

Учитывая возможности диагностических и перинатальных центров, функционирующих в настоящее время в большинстве регионов страны, в объем обследования беременных при первич ном обращении рекомендуется включить исследование крови на гепатит В и С, исследование TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), биохимические анализы крови (глюкоза, общий белок, железо, мочевина, креатинин, холестерин), гемостазиограмму.


По показаниям, особенно при уточнении срока беременности, проводится УЗИ матки (9— 11 нед). По данным отделения функциональной диагностики Научного центра акушерства, гине кологии и перинатологии РАМН, ошибка в определении срока гестации при физиологической бе ременности в I триместре составляет в среднем 2,3 дня. После осмотра акушером-гинекологом бе ременную направляют на обследование к терапевту, который осматривает ее в течение беременно сти дважды (после первого осмотра акушера-гинеколога и после 30 нед беременности). При пер вом посещении беременной терапевт оценивает состояние жизненно важных органов женщины и решает вопрос о сохранении беременности, а при наличии заболеваний — о совместном наблюде нии с акушером-гинекологом. Перечень экстрагенитальных заболеваний беременных, требующих динамического наблюдения терапевтом, представлен в приложении 1.

При втором осмотре выявляют заболевания внутренних органов, обусловленные беремен ностью или возникшие самостоятельно, определяют необходимость не только госпитализации бе ременных по поводу этих заболеваний, но и учреждение для родоразрешения. Беременная должна быть осмотрена также стоматологом, окулистом, отоларингологом и по показаниям — другими специалистами.

Все данные анамнеза, жалобы, результаты клинического обследования заносят в «Индиви дуальную карту беременной и родильницы» с указанием соответствующих назначений, даты по следующей явки и подписью врача. С каждой беременной проводят беседу о важности регулярно го посещения врача консультации и выполнении всех советов и назначений.

Главным принципом динамического наблюдения беременных является дифференцирован ное их обслуживание, включающее медицинский контроль за состоянием здоровья женщины, те чением беременности, развитием плода и оказание профилактической и лечебной помощи как ма тери, так и «внутриутробному пациенту».

Принадлежность беременной к той или иной группе динамического наблюдения опреде ляют после клинического и лабораторно-диагностического обследования. При этом выделяются диспансерные группы здоровых или практически здоровых беременных (группы Д1 и Д2), к кото рым относятся женщины, не имеющие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, а функциональные нарушения отдельных органов или систем не вызывают осложнений в течение всей беременности. Другая группа включает беременных с установленным диагнозом экстрагени тального заболевания или акушерской патологии, заслуживающих особого внимания при их на блюдении (ДЗ).

После пренатального скрининга, проводимого при первой явке в консультацию, выявляют беременных высокого риска (приложение 2) и направляют их на консультацию к специалистам.

После обследования решают вопрос о возможности сохранения беременности. Медицинские пока зания для прерывания беременности изложены в приказе МЗ РФ № 302 от 28.12.93 г. «Об утвер ждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».

При положительном решении вопроса о сохранении беременности у женщин с высокой степенью риска каждая беременная нуждается в дифференцированном плане ведения, включаю щем не только наблюдение за ее здоровьем, но и специальные методы, позволяющие оценить со стояние ее плода. Для каждой беременной намечают индивидуальный план наблюдения, который заносится в «Индивидуальную карту беременной и родильницы».

Особое внимание при наблюдении за беременной следует обращать на состояние плода:

его положение, предлежание, сердцебиение, характер шевеления, а также предполагаемую массу тела.

Для своевременной оценки отклонений от физиологического течения беременности и нор мальных параметров развития плода целесообразно использовать гравидограмму (приложение 3).

В комплексной оценке внутриутробного состояния плода большое значение имеет тест движений плода, который является простым скрининговым методом, проводимым самими беременными (приложение 4).

Порядок, частота наблюдения акушером-гинекологом и другими специалистами, объем лабораторно-диагностических исследований, характер лечебно-оздоровительных мероприятий и показания к госпитализации определены в приложении 5.

Консультативная помощь беременным может оказываться также в специализированных кабинетах крупных женских консультаций, специализированных стационарах, базах кафедр и НИИ. При этом возможно оказание платной медицинской помощи за право выбора врача, за рас ширение объема обследования, срочность анализов, предоставление комфортных условий при госпитализации в стационар и т. д.

Виды амбулаторной специализированной акушерской помощи определяются профилем патологии данного региона. Оправдали себя специализированные приемы по невынашиванию бе ременности и экстрагенитальной патологии (сердечно-сосудистая, сахарный диабет, заболевания почек, ряд инфекционных заболеваний и др.).

В связи со значительной долей в структуре заболеваемости и смертности детей с наследст венной и врожденной патологией акушеры-гинекологи должны обращать внимание на выделение женщин в группы высокого риска данной патологии и рекомендовать медико-генетическое обсле дование.

В структуре перинатальной смертности пороки развития и наследственные заболевания постоянно занимают 2—3-е место. В популяции до 5 % рожденных детей имеют врожденную па тологию, поэтому каждый акушер-гинеколог должен быть знаком с показаниями для направления женщины на медико-генетическое исследование (приложение 6).

По показаниям беременная с акушерской патологией госпитализируется в отделение пато логии беременных физиологического или специализированного акушерского стационара. При экс трагенитальной патологии она может быть госпитализирована до 20 нед беременности в терапев тическое отделение по профилю заболевания или в отделение патологии беременных акушерского стационара. Беременных с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией следует направ лять на госпитализацию в специализированный акушерский стационар или в перинатальный центр, если таковой существует на данной административной территории для расширенного об следования, лечения или решения вопроса о пролонгировании беременности.

Мировая практика показывает, что при своевременной госпитализации в перинатальный центр 60—80 % нарушений со стороны матери и плода можно стабилизировать, не доводя их до критического состояния, а 30—65 % случаев смерти плода и новорожденного можно предотвра тить.

Приказом МЗ РФ № 318 от 04.12.92 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии жи ворождения и мертворождения» предусмотрен переход на критерии живорождения, включая, по мимо дыхания и сердцебиения, пульсацию пуповины или произвольное движение мускулатуры. В связи с этим прерывание беременности при сроке 22—27 нед рассматривается как живорождение плода с регистрацией в случае его смерти в национальный показатель перинатальной смертности, если он прожил 168 ч и более. Женщин с прервавшейся беременностью при сроке 22— 27 нед це лесообразно направлять в многопрофильные хорошо оснащенные больницы для оказания помощи живорожденному плоду. При наличии условий в женских консультациях могут быть развернуты дневные стационары для госпитализации беременных.

Для определения срока беременности при оформлении отпуска по беременности и родам врач руководствуется «Инструкцией по критериям определения беременности сроком 30 нед», а в случае многоплодной беременности в соответствии с федеральным законом № 131 от 24.11.96 г.

предоставляется отпуск до родов с ^8 нед на 84 календарных дня и 110 после родов.

При сомнении в сроке беременности вопрос об отпуске решается консультативно с заве дующим женской консультацией, отделением или другим врачом женской консультации.

Листки нетрудоспособности акушер-гинеколог выдает в соответствии с действующей ин струкцией, и их регистрируют в «Книге регистрации листков нетрудоспособности». Учащимся для освобождения от занятий выдают справки с сохранением корешка в «Книге справок о временной нетрудоспособности студентов, учащихся техникумов и школ».

Оформляя декретный отпуск, врач разъясняет женщинам необходимость регулярного (не реже 1 раза в 7—10 дней) посещения консультации во время отпуска. В 30 нед (при многоплодной — в 28 нед) беременной выдается родовой сертификат.

В рекомендациях ВОЗ по перинатальной технологии потребности беременных рассматри ваются как приоритетные в деятельности женских консультаций. Все они должны получать под робную информацию по уходу за будущим ребенком и состоянием своего здоровья.

Подготовка к родам и материнству проводится не только индивидуально, но и путем груп повых занятий по физиопсихопрофилактике. Сложившиеся в настоящее время нелегкие социаль ные условия жизни делают необходимым усиление психологической поддержки беременным. Оп рос женщин показал, что 45 % беременных не имеют возможности выполнить все рекомендации врача, включая питание, 47 % могут выполнить их частично. Все 100 % беременных боятся пред стоящих родов.

В комплекс физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам входит гигие ническая гимнастика, которой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сро ков беременности под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обу ченной медицинской сестры. Беременных после первичного обследования акушер-гинеколог и терапевт направляют в кабинет физкультуры с указанием срока беременности и состояния здоро вья. Группы формируются из 8—10 человек с учетом сроков беременности. Занятия проводятся в утренние, а для работающих беременных дополнительно в вечерние часы. Физические упражне ния делят на 3 комплекса соответственно срокам: до 16 нед, от 17 до 32 нед и от 33 до 40 нед. Ка ждый комплекс упражнений включает обучение определенным навыкам, необходимым для адап тации организма к соответствующему периоду беременности. Занятия гимнастикой целесообразно завершать ультрафиолетовым облучением, особенно в осенне-зимний сезон. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10—12 дней.


Больные беременные женщины выполняют лечебную гимнастику дифференцированно, с учетом основного заболевания. Противопоказана физкультура при острых или часто обостряю щихся и декомпенсированных соматических заболеваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной беременности.

При подготовке беременных к родам их не только знакомят с процессом родов, но и обу чают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу как факторам, развивающим и ук репляющим волевые способности человека к самовнушению.

Методика организации и проведения занятий по психофизической подготовке беременных к родам представлена в методических рекомендациях «Физическая и психическая подготовка бе ременных к родам» (1990).

Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материнству в «Школах материнства», организуемых в женских консультациях с использованием демонстратив ных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком.

К посещению «Школы материнства» следует привлекать всех женщин с ранних сроков бе ременности. Беременным следует разъяснять важность посещения этих занятий. Непосредствен ными помощниками врачей при проведении занятий в «Школе материнства» являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком.

При проведении занятий по определенным дням недели целесообразно формировать груп пы численностью не более 15—20 человек, желательно с одинаковым сроком беременности. В группе могут быть беременные, находящиеся под наблюдением как одного врача, так и несколь ких.

Заведующая консультацией организует занятия, учитывая особенности местных условий, осуществляет контроль за работой «Школы материнства» и связь с территориальным центром здоровья для получения методической помощи и печатных материалов.

Учебный план «Школы материнства» включает 3 занятия акушера-гинеколога, 2 — педи атра и 1 — юрисконсульта при его наличии.

Как правило, у женщин при беременности изменяется эмоциональное восприятие, они беспокоятся о благополучном развитии плода, боятся наступления родов, возникают сомнения относительно потери своей привлекательности для мужа и т. д.

Преодоление этих опасений и страхов зачастую осуществляется путем демонстрации бе ременной регрессивного поведения (т. е. возвращение к детскому поведению). Цель такого пове дения преследует бессознательное желание женщины найти в окружающих защиту для преодоле ния боязни. Такую надежную опору беременная жена ищет прежде всего у мужа, которому необ ходимо знать, как нужно грамотно вести себя в этой ситуации и какую помощь можно оказать.

В настоящее время общепризнанно, что присутствие мужа во время родов жены оказывает положительное влияние на психологический комфорт роженицы, способствует более полному общению и глубокому эмоциональному восприятию родившегося малыша с первых минут его жизни, что отражается на всей последующей жизни ребенка и его отношении к родителям. Поэто му организация «Школ отцов» наряду с уже существующими «Школами материнства» в женских консультациях имеет важное значение в подготовке молодой семьи к рождению здорового потом ства.

Для привлечения будущих отцов к занятиям в данных школах используется возможность посещения ими женских консультаций во время сопровождения беременных жен на занятия в «Школы материнства». Поэтому целесообразно проводить занятия с будущими отцами одновре менно с обучением женщин по гигиене беременности, выделяя отдельное от них помещение.

Занятия в «Школах отцов» проводит врач или специально подготовленный средний меди цинский работник.

Занятия носят групповой характер, объединяя одновременно 15—20 человек. Продолжи тельность каждого занятия не должна превышать 1 ч, поскольку это время считается продуктив ным для усвоения материала слушателями.

Первое занятие с будущими отцами проводится в сроки, соответствующие I триместру бе ременности их жен. Такое раннее начало занятий с отцами обусловлено тем, что гигиенические знания отцов о течении беременности, о необходимости помощи и моральной поддержки жене на всем протяжении беременности окажутся наиболее эффективными в благоприятном ее исходе.

Второе занятие проводится в процессе беременности, а на третьем занятии с педиатром це лесообразно присутствовать обоим родителям в сроки, близкие к родам, поскольку оно касается вопроса ухода за новорожденным.

В процессе проведения занятий желательно использовать различные наглядные пособия.

Для активного привлечения будущих отцов и матерей в «Школы» в женских консультаци ях нужно иметь информацию о программах и времени проведения занятий в виде объявлений или санитарных бюллетеней.

Учебный план и программа занятий в «Школе материнства» и «Школе отцов» представле ны в приложениях 7 и 8.

В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенно стях течения беременности врач женской консультации выдает на руки беременной при оформле нии отпуска по беременности и родам «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы». При отъезде беременной в другой город (село) врач разъясняет необходимость ее дальнейшего наблюдения у акушера-гинеколога. Врач консультации или другого учреждения, временно наблюдающий за такой беременной, должен записывать основные результаты осмотров и исследований в выданную ей ранее по месту жительства обменную карту родильного дома, ро дильного отделения больницы и завести на нее «Индивидуальную карту беременной и родильни цы». В карту вносится номер родового сертификата (приложение 9).

Индивидуальные карты беременных хранят в кабинете акушера-гинеколога в картотеке по датам назначения последующего посещения.

В картотеке должны быть еще 3 отдельные ячейки для карт родивших, подлежащих патро нажу женщин, госпитализированных беременных.

Улучшению преемственности в работе акушеров-гинекологов, терапевтов и педиатров по оказанию лечебно-профилактической помощи беременной и ее будущему ребенку, снижению ле чебно-диагностических и организационно-тактических ошибок способствует создание акушерско терапевтическо-педиатрических комплексов. Принципы работы данных комплексов представлены в методических рекомендациях «Организационные и функциональные основы комплексного под хода к охране здоровья матери и ребенка в условиях акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса» (Иваново, 1987).

1.1.2.1. Антенатальная программа наблюдения беременных Алгоритм обследования беременных, помимо общепринятого рутинного скрининга, вклю чает 3-кратное ультразвуковое обследование в динамике беременности (приказ МЗ РФ № 457), оформление гравидограммы в антенатальном периоде, в которой регистрируют основные резуль таты клинико-лабораторных обследований, тест движений плода с 28 нед до родов, 3-кратный скрининг на принадлежность женщин к группам динамического наблюдения с использованием балльной шкалы факторов риска в начале беременности, затем в 22—24 и 34—36 нед.

Указанную программу можно отнести к первичному скринингу, т. е. объему обследования, выполняемого в условиях женской консультации. По показаниям программа первичного скринин га дополняется вторичным, осуществляемым в учреждениях, оснащенных специальным оборудо ванием. В объем первоначального клинического обследования беременной, помимо осмотра тера певтом и стоматологом, включается обязательный осмотр окулистом и отоларингологом. От уча сткового терапевта запрашивают выписку из амбулаторных карт пациенток, что позволяет уточ нить характер и частоту экстрагенитальной патологии.

Анализ амбулаторных карт пациенток, наблюдавшихся в поликлинике, показал, что часто та перенесенных в детстве и позже заболеваний в 2—3 раза выше по сравнению с анамнестиче скими данными, сообщаемыми самими беременными. Так, о заболевании в детстве ветряной ос пой сообщили 17,5 % женщин, по сведениям участкового терапевта ее перенесли 49,3 %;

соответ ственно паротитом — 15,8 и 34,5 %, краснухой — 3,5 и 16,2 % и т. д. Особенно важны сведения о заболеваниях, которые могут отягощать течение беременности.

Регламентированный в настоящее время объем медицинского наблюдения беременных включает обследование узкими специалистами, в том числе окулистом и отоларингологом, только по показаниям. В то же время осмотр всех беременных окулистом и отоларингологом позволил выявить нарушения органов зрения у 28,3 % и заболевания уха, горла, носа, в том числе хрониче ский тонзиллит, у 12,6 % женщин, относящихся первоначально к здоровым и практически здоро вым. В связи с этим возросла выявляемость заболеваний органов зрения и уха, горла, носа, соста вив в популяции беременных соответственно 33,9 и 17,6 % вместо 16,5 и 5,3 % при осмотре дан ными специалистами по показаниям. Это еще раз подтверждает необходимость введения в объем первоначального обследования беременных обязательных осмотров окулиста и отоларинголога.

Обследование беременных по программе расширенного скрининга свидетельствует о том, что 40 % больных беременных нуждаются в дополнительных консультативных осмотрах высоко квалифицированными специалистами. Среди беременных с экстрагенитальной патологией у 83, % обнаружены хронические заболевания, с обострением у 11,6 % женщин. Чаще всего встречают ся ОРВИ, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, болезни печени, желудочно кишечного тракта, нарушения жирового обмена. Высокая частота ОРВИ обусловлена более тща тельной их регистрацией, включая наблюдение участкового терапевта на дому при заболевании беременной.

Оформление гравидограммы на каждую беременную с визуальной регистрацией динамики артериального давления на специальной шкале позволило уточнить уровень гипертензивных на рушений, превышающий в 3 раза аналогичный показатель в популяции с рутинным наблюдением.

Так, частота нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу составила 12 %, гиперто нической болезни — 5,6 %, при этом гипертензивные нарушения выявлены впервые у 9,4 % бере менных, относящихся к группам наблюдения Д1 и Д2.

Анамнез наследственности у беременных с повышенным артериальным давлением свиде тельствует о том, что у 26,1 % при нейроциркуляторной дистонии и у 45 % при гипертонической болезни родственники страдали гипертензией. В то же время при изменении артериального давле ния следует учитывать «эффект белого халата». Применение в Научном центре акушерства, гине кологии и перинатологии РАМН неинвазивного мониторного контроля артериального давления в течение суток у беременных показало, что у всех при однократном измерении артериального дав ления в первые минуты наблюдалось повышение более чем на 10 мм рт.ст. как систолического, так и диастолического давления, вызванного лабильностью вегетативных реакций, характерных для беременных. Следовательно, необходимо повторное измерение артериального давления через 30—60 мин в спокойных условиях.

Обследование в кардиологическом консультативно-диагностическом центре беременных с подозрением на ревматические или врожденные пороки сердца позволяет уточнить их частоту в популяции, которая, по нашим данным, составила 1,7 % вместо 4,3 % при рутинном обследовании в условиях женской консультации.

Возрос уровень заболеваний почек за счет более тщательного обследования беременных с привлечением анализа мочи по Нечипоренко, пробы Зимницкого при наличии в общем анализе мочи лейкоцитурии (20 лейкоцитов и более в поле зрения).

При выявлении в моче бактерий необходимо провести бактериологическое исследование мочи для выявления истинной бактериурии, которая, как правило, в 25 % случаев предшествует развитию гестационного пиелонефрита.

Эхография почек у беременных с бессимптомной бактериурией выявила у 88,9 % из них гидронефроз, расширение лоханок и пиелоэктазию с правой стороны. Высокий уровень почечной патологии, в основном за счет пиелонефрита (10,4 %), позволяет рекомендовать бактериологиче ский скрининг мочи, раннее ультразвуковое сканирование мочевыводящих путей при их заболе вании в анамнезе или выявлении лейкоцитурии и бактериурии.

Интересно отметить зависимость показателей некоторых заболеваний от возраста женщин.

Среди беременных старше 30 лет у каждой третьей обнаружены гипертензия и нарушение жиро вого обмена, а среди беременных до 20 лет эти заболевания отмечены соответственно у 5,3 и 10, % женщин.

Проведенное комплексное обследование позволило выявить впервые у 33,9 % здоровых и практически здоровых беременных заболевания внутренних органов и систем.

В результате расширенного обследования было установлено, что частота экстрагениталь ных заболеваний в 1,5 раза выше, чем в группе беременных с рутинным наблюдением.

Как известно, залогом эффективных лечебных мероприятий является их своевременное проведение при раннем выявлении заболеваний.

Внедрение перинатальных технологий в большинство практических учреждений позволяет осуществлять обследование беременных на высоком методическом уровне.

Ультразвуковое исследование в I триместре беременности позволяет точно установить срок беременности, многоплодие, состояние хориона, антенатальную смерть плода, сопутствую щие гинекологические заболевания (миому матки, опухоли яичников и др.), угрозу прерывания беременности и некоторые пороки развития плода (анэнцефалию, ахондрогенез I типа, лимфан гиому шеи, полную предсердно-желудочковую блокаду, сросшуюся двойню и др.).

Ультразвуковое исследование во II триместре беременности в основном направлено на ди агностику врожденных пороков развития плода (черепно- и спинномозговые грыжи, гидроцефа лию, микроцефалию, омфалоцеле, гастрошизис, агенезию желудка и обеих почек, мультикистоз и поликистоз ночек, амелию, ахондроплазию, лимфангиомы, тератомы, сирингомиелию, а также большинство пороков сердца). Кроме того, возможно выявление предлежания и преждевременной отслойки плаценты, наличия амниотических тяжей, истмико-цервикальной недостаточности, ма ло- и многоводия.

В III триместре беременности ультразвуковое исследование позволяет дополнительно об наружить не выявляемые ранее пороки развития: крупные пороки головного мозга и лицевого че репа, расщелины спинного мозга, верхней губы и неба,, атрезии кишечника, гепатомегалию, аге незию желчного пузыря, диафрагмальную грыжу, дистопию почек, гидронефроз, атрезию мочеис пускательного канала и мочеточников, транспозицию крупных сосудов, гидроперикард, артрогри поз, деформацию костей, макроглоссию, анальную атрезию (неперфорированный анус), экстро фию мочевого пузыря, синдактилию, отсутствие отдельных костей), а также гипотрофию плода, обвитие пуповины вокруг шеи.

Наши исследования показали, что трехкратный ультразвуковой скрининг, введенный в объем обследования популяционной группы беременных, позволил диагностировать различные нарушения в системе мать — плацента — плод у 53.7 % женщин в процессе гестации, в том числе у 44 % относящихся первоначально к группе здоровых и практически здоровых (Д1 и Д2) и у 62. % — в группе больных (ДЗ).

Результаты исследования свидетельствуют о том, что наибольшая частота различных на рушений в системе мать — плацента — плод обнаружена при первом ультразвуковом скрининге беременных в сроки до 12 нед беременности.

При сканировании в ранние сроки беременности было зарегистрировано 3,8 % женщин с неразвивающейся беременностью, в том числе с анэмбрионией и пузырным заносом.

К наиболее часто диагностируемой при УЗИ патологии относится гипертонус матки, выяв ленный у 31,2 % в популяционной группе. Предлежание, низкая локализация плаценты, а также участки ее отслойки без клинических проявлений обнаружены у 11,4 % беременных в целой попу ляции почти с одинаковой частотой во всех группах, однако к концу беременности аномалия рас положения плаценты сохранилась только у 0,9 % женщин. Пороки развития матки найдены впер вые у 2,3 % в популяции беременных, опухоли матки и придатков —у 6,5 %, из них в 2/з случаев впервые.

Особенно высока частота выявления различных осложнений в I триместре беременности при использовании трансвагинальной эхографии. При ультразвуковом скрининге в III триместре гестации признаки ЗВУР плода были диагностированы у 5,4 % в популяции беременных.

Точность эхографической диагностики ЗВУР плода в антенатальном периоде повышается после 37 нед беременности и достигает практически 100 % при сочетании с допплерометрией кро вотока в маточных и пуповинной артериях.

Наряду с ультразвуковой диагностикой ЗВУР плода чувствительным скрининговым тес том в определении массы внутриутробного плода является измерение высоты стояния дна матки (ВСДМ) в динамике беременности в соответствии со специальной кривой, разработанной Е. И.

Николаевой для гравидограммы, в которой указаны средние значения с доверительными интерва лами при нормальной массе плода.

Ретроспективный анализ характера кривых ВСДМ в динамике беременности у женщин по пуляционной группы позволил выделить 4 типа: нормальную кривую — не выходящую за преде лы нормальных доверительных интервалов;

расположенную выше или на линии верхнего довери тельного интервала;

на границе нижнего доверительного интервала и затем ниже этой линии. Рас пределение массы тела новорожденных согласно таблицам, предложенным Г. М. Дементьевой, Е.

В. Короткой (1984), в зависимости от типа кривых ВСДМ позволило определить чувствительность и специфичность данного теста, составившие соответственно 80,3 и 79,1 %. Ретроспективный ана лиз показал, что при высоком расположении кривой ВСДМ дети с массой тела выше средней нор мы (3650—3800 г) родились в 86,8 % наблюдений, с крупной массой ( 4000 г) — в 47,4 % При рождении детей с очень крупной массой ( 4500 г) или при наличии многоводия высокая форма кривой ВСДМ обычно отмечалась в 82,4 % наблюдений с 21— 23 нед беременности, в то время как для массы плода в пределах 3800—4000 г более характерным было повышение кривой после 31—32 нед. При кривой ВСДМ, расположенной ниже линии нижнего доверительного интервала, число новорожденных с массой тела ниже средней нормы (2800—3000 г) составило 76,2 %, с мас сой тела выше средней нормы — только 4,8 % и не было новорожденных с крупной массой. При этом если низкая форма кривой отмечалась рано (с 21—24 нед), то у 92,8 % новорожденных диаг ностирована гипотрофия I степени, при более позднем ее появлении (после 30—32 нед) — у 74, %. Число детей, родившихся с массой ниже 2600 г при доношенной беременности, составило со ответственно 32,1 и 16,1 %. Интересно отметить, что у здоровых и практически здоровых женщин частота низкой кривой ВСДМ в ранние сроки беременности была в 2,5 раза меньше, чем в поздние сроки, а у беременных группы ДЗ это соотношение имело обратный характер.

К важным прогностическим показателям массы тела новорожденного можно отнести оценку МРП матери и прибавку ее массы тела во время беременности, поскольку научными ис следованиями доказана коррелятивная связь между ними. Для оценки прибавки массы тела реко мендуется использовать представленные в гравидограмме 3 графика средних величин с довери тельными интервалами нормальной прибавки массы тела беременной в зависимости от ее исход ного МРП в начале беременности.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.