авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«Руководство по акушерству Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Медицина, 2006. ISBN 5-225-04480-8 ЧАСТЬ I. ...»

-- [ Страница 3 ] --

В ряде акушерских стационаров развернуты отделения патологии беременных с полусана торным режимом. Это особенно актуально для регионов с высоким уровнем рождаемости.

Отделение патологии беременных обычно тесно связано с санаториями для беременных.

Одним из критериев выписки при всех видах акушерской и экстрагенитальной патологии является нормальное функциональное состояния плода и самой беременной.

Основные виды исследований, средние сроки обследования, основные принципы лечения, средние сроки лечения, критерии выписки и средние сроки пребывания в стационаре беременных с наиболее важными нозологическими формами акушерской и экстрагенитальной патологии пред ставлены в приказе МЗ СССР № 55 от 09.01.86 г.

I (физиологическое) отделение. Включает в себя санитарный пропускник, входящий в со став общего приемно-пропускного блока, родовой блок, послеродовые палаты для совместного и раздельного пребывания матери и ребенка, выписную комнату.

Родовой блок состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), манипуляционной для новорожденных, операционного блока (большая операционная, предоперационная наркозная, малые операционные, помещения для хранения кро ви, переносной аппаратуры и др.). В родовом блоке также размещают кабинеты для медицинского персонала, буфетную, санитарные узлы и другие подсобные помещения.

Основные палаты родового блока (предродовые, родовые), а также малые операционные должны быть в двойном наборе с тем, чтобы работа их чередовалась с тщательной санитарной об работкой. Особенно строго следует соблюдать чередование работы родовых палат (родильных за лов). Для санитарной обработки они должны закрываться согласно установкам МЗ РФ.

Предродовые палаты целесообразнее создавать не более чем на 2 кровати. Необходимо стремиться к тому, чтобы каждая женщина рожала в отдельной палате. На 1 койку в предродовой палате следует выделять 9 м2 площади, на 2 и более — по 7 м2 на каждую. Число коек в предродо вых палатах должно составлять 12 % от всех коек физиологического акушерского отделения. Од нако эти койки, так же как и кровати в родовых палатах (функциональные), в число сметных коек родильного дома не входят.

Предродовые палаты должны быть оборудованы централизованной (или местной) подвод кой кислорода и закиси азота и оснащены наркозной аппаратурой для обезболивания родов.

В предродовой (так же, как и в родовых палатах) следует неукоснительно выполнять тре бования санитарно-гигиенического режима — температура в палате должна поддерживаться на уровне от +18 до +20 °С.

В предродовой палате врач и акушерка устанавливают тщательное наблюдение за рожени цей: общее состояние, частота и продолжительность схваток, регулярное выслушивание сердце биения плода (при целых водах каждые 20 мин, при излившихся — каждые 5 мин), регулярное (каждые 2—2У2 ч) измерение артериального давления. Все данные заносят в историю родов.

Психопрофилактическую подготовку к родам и медикаментозное обезболивание проводит анестезиолог-реаниматолог или опытная сестра-анестезист, либо специально обученная акушерка.

Из современных анестезиологических средств применяют анальгетики, транквилизаторы и анесте тики, часто назначаемые в виде различных сочетаний, а также наркотические вещества.

При контроле за родовым процессом возникает необходимость влагалищного исследова ния, которое нужно выполнять в малой операционной со строгим соблюдением правил асептики.

По существующему положению влагалищное исследование должно обязательно проводиться дважды: при поступлении роженицы и сразу после излитая околоплодных вод. В других случаях проведение этой манипуляции следует письменно обосновать в истории родов.

В предродовой палате роженица проводит весь первый период родов, при котором воз можно присутствие мужа.

Палата интенсивного наблюдения и лечения предназначена для беременных и рожениц с наиболее тяжелыми формами осложнений беременности (преэклампсия, эклампсия) или экстраге нитальными заболеваниями. В палате на 1— 2 койки площадью не менее 26 м2 с тамбуром (шлюз) для изоляции больных от шума и со специальным занавесом на окнах для затемнения помещения должна быть централизованная подача кислорода. Палату следует оснастить необходимой аппара турой, инструментарием, медикаментами, функциональными кроватями, размещение которых не должно мешать легкому подходу к больной со всех сторон.

Персонал для работы в палате интенсивного наблюдения должен быть хорошо обучен ме тодам неотложной помощи.

Светлые и просторные родовые палаты (родильные залы) должны содержать 8 % от всех акушерских коек физиологического акушерского отделения. На 1 родовую кровать (Рахманов скую) должно быть выделено 24 м2 площади, на 2 кровати — 36 м2. Родовые кровати следует раз мещать ножным концом к окну с таким расчетом, чтобы к каждой из них был свободный подход.

В родовых палатах надо соблюдать температурный режим (оптимальная температура от +20 до +22 °С). Определять температуру следует на уровне Рахмановской кровати, так как на этом уровне некоторое время находится новорожденный. В связи с этим термометры в родовых залах должны крепиться к стенам в 1,5 м от пола. В родовую палату роженицу переводят с началом второго пе риода родов (период изгнания). Повторнородящих женщин с хорошей родовой деятельностью ре комендуется переводить в родовую палату сразу после излития (своевременного) околоплодных вод. В родовой палате роженица надевает стерильную рубашку, косынку, бахилы.

В родильных домах с круглосуточным дежурством акушера-гинеколога его присутствие в родильном зале во время родов обязательно. Нормальные роды при неосложненной беременности принимает акушерка (под контролем врача), а все патологические роды, в том числе и роды при тазовом предлежании плода, — врач.

Динамику родового процесса и исход родов, помимо истории родов, четко документируют в «Журнале записи родов в стационаре», а оперативные вмешательства — в «Журнале записи опе ративных вмешательств в стационаре».

Операционный блок состоит из большой операционной (не менее 36 м2) с предоперацион ной (не менее 22 м2) и наркозной, двух малых операционных и подсобных помещений (для хране ния крови, переносной аппаратуры и др.).

Общая площадь основных помещений операционного блока должна быть не менее 110 м2.

Большая операционная акушерского отделения предназначена для операций, сопровождающихся чревосечением.

Малые операционные в родовом блоке следует размещать в комнатах с площадью не менее 24 м2. В малой операционной выполняют все акушерские пособия и операции в родах, кроме опе раций, сопровождающихся чревосечением, влагалищные исследования рожениц, наложение аку шерских щипцов, вакуум-экстракцию плода, исследование полости матки, восстановление цело сти шейки матки и промежности и др., а также переливание крови и кровезаменителей.

В родильном доме должна быть четко отработана система оказания экстренной помощи роженицам при возникновении тяжелых осложнений (кровотечения, разрывы матки и др.) с рас пределением обязанностей на каждого члена дежурной бригады (врач, акушерка, операционная медицинская сестра, санитарка). По сигналу дежурного врача весь персонал немедленно присту пает к выполнению своих обязанностей;

налаживание трансфузионной системы, вызов консуль танта (анестезиолога-реаниматолога) и т. д. Четко отработанная система организации неотложной помощи должна быть отражена в специальном документе и периодически прорабатываться с пер соналом. Опыт показывает, что это во многом сокращает время до начала интенсивной терапии, в том числе оперативного вмешательства.

В родильном зале родильница находится 2— 21/2 ч после нормальных родов (опасность кровотечения), затем ее вместе с ребенком переводят в послеродовое отделение для совместного или раздельного пребывания.

В организации неотложной помощи беременным, роженицам и родильницам большое зна чение имеет служба крови. В каждом родильном доме соответствующим приказом главного врача назначается ответственное лицо (врач) за службу крови, на которого возложена вся ответствен ность за состояние службы крови: он следит за наличием и правильностью хранения необходимо го запаса консервированной крови, кровезаменителей, препаратов, применяющихся при проведе нии гемотрансфузионной терапии, сывороток для определения групп крови и резус-фактора и др.

В обязанности ответственного по службе крови входят отбор и постоянный контроль за группой резервных доноров из числа сотрудников. Большое место в работе ответственного по службе кро ви, который в родильном доме работает в постоянном контакте со станцией переливания крови (городской, областной), а в акушерских отделениях — с отделением переливания крови больницы, занимает подготовка персонала к овладению техникой гемотрансфузионной терапии.

Во всех больницах, насчитывающих 150 коек и более, должно быть создано отделение пе реливания крови с потребностью в донорской крови в объеме не менее 120 л в год. Для хранения консервированной крови в родильных домах выделяются специальные холодильники в родовом блоке, обсервационном отделении и отделении патологии беременных. Температурный режим хо лодильника должен быть постоянным (+4 °С) и находиться под контролем старшей операционной сестры, которая ежедневно указывает в специальной тетради показания термометра. Для перели вания крови и других растворов у операционной сестры всегда наготове должны быть стерильные системы (желательно одноразового пользования). Все случаи переливания крови в родильном до ме регистрируют в едином документе — «Журнале регистрации переливания трансфузионных сред».

Палата для новорожденных в родовом блоке обычно размещается между двумя родовыми палатами (родильными залами).

Площадь этой палаты, оснащенной всем необходимым для первичной обработки новорож денного и оказания ему неотложной (реанимационной) помощи, при размещении в ней 1 детской койки составляет 15 м2.

Как только ребенок родился, на него заводят «Историю развития новорожденного».

Для первичной обработки и туалета новорожденных в родильном зале должны быть зара нее заготовлены стерильные индивидуальные пакеты, содержащие скобку Роговина и щипцы для пуповины, шелковую лигатуру и марлевую салфетку треугольной формы, сложенную в 4 слоя (используют для перевязки пуповины новорожденных, родившихся от матерей с резус отрицательной кровью), зажимы Кохера (2 шт.), ножницы, палочки с ватой (2—3 шт.), пипетку, марлевые шарики (4—6 шт.), измерительную ленту из клеенки длиной 60 см, манжетки для обо значения фамилии матери, пола ребенка и даты родов (3 шт.).

Первый туалет ребенка проводит акушерка, принимавшая роды.

Санитарные комнаты в родовом блоке предназначены для обработки и дезинфекции под кладных клеенок и суден. В санитарных комнатах родового блока дезинфицируют клеенки и суд на, принадлежащие только предродовым и родовым палатам. Использовать эти комнаты для обра ботки клеенок и суден послеродового отделения недопустимо.

В современных родильных домах инструментарий стерилизуют централизованно, поэтому нет необходимости выделять помещение для стерилизационной в родовом блоке, так же как и в других акушерских отделениях родильного дома.

Автоклавирование белья и материалов обычно осуществляют централизованно. В тех слу чаях, когда родильное отделение входит в состав многопрофильной больницы и размещается в одном здании, автоклавирование и стерилизация могут быть проведены в общих автоклавной и стерилизационной больницы.

Послеродовое отделение имеет в своем составе палаты для родильниц, комнаты для сце живания и сбора грудного молока, для противотуберкулезной вакцинации, процедурную, белье вую, комнату санитарную, гигиены с восходящим душем (биде), туалет.

В послеродовом отделении желательно иметь столовую и комнату дневного пребывания родильниц (холл).

В послеродовом физиологическом отделении необходимо развернуть 45 % от всех акушер ских коек родильного дома (отделения). Кроме расчетного количества коек, в отделении должны быть резервные («разгрузочные») койки, составляющие примерно 10 % коечного фонда отделе ния. Палаты в послеродовом отделении должны быть светлыми, теплыми и просторными. Окна с большими фрамугами для хорошего и быстрого проветривания комнаты следует открывать не ре же 2—3 раз в день. В каждой палате надо размещать не более 4—6 коек. В послеродовом отделе нии должны быть выделены маленькие (на 1—2 койки) палаты для родильниц, перенесших опера ции, с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, потерявших ребенка в родах и др. Площадь однокоечных палат для родильниц должна быть не менее 9 м2. Для размещения в палате 2 коек и более необходимо выделять площадь по 7 м2 на каждую койку. При соответствии размера площа ди палаты числу коек последние нужно располагать с таким расчетом, чтобы между соседними койками расстояние было 0,85—1 м.

В послеродовом отделении следует соблюдать цикличность при заполнении палат, т. е. од новременное заполнение палат родильницами «одного дня», с тем, чтобы на 5—6-й день их одно временно можно было выписать. Если по состоянию здоровья в палате задерживаются 1— 2 жен щины, их переводят в «разгрузочные» палаты с тем, чтобы полностью освободить и подвергнуть санитарной обработке палату, функционировавшую в течение 5—6 дней.

Соблюдение цикличности облегчается наличием небольших палат, а также правильностью их профилизации, т. е. выделением палат для родильниц, которые по состоянию здоровья (после преждевременных родов, с различными экстрагенитальными заболеваниями, после тяжелых ос ложнений беременности и оперативных родов) вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок, чем здоровые родильницы.

Помещения для сбора, пастеризации и хранения грудного молока должны быть оборудова ны электрической или газовой плитой, двумя столами для чистой и использованной посуды, холо дильником, медицинским шкафом, баками (ведрами) для сбора и кипячения молочных бутылочек, молокоотсосами.

В послеродовой палате родильницу укладывают в постель, застеленную чистым стериль ным бельем. Так же, как и в предродовой палате, поверх простыни стелят подкладную клеенку, накрытую стерильной большой пеленкой;

подкладные пеленки меняют первые 3 дня каждые 4 ч, в последующие дни — 2 раза в день. Подкладную клеенку перед сменой пеленки дезинфицируют.

Каждая кровать родильницы имеет свой номер, который крепят к кровати. Этим же номером мар кируют индивидуальное подкладное судно, которое хранят под кроватью родильницы, либо на выдвигающемся металлическом кронштейне (с гнездом для судна), либо на специальной табурет ке.

Температура в послеродовых палатах должна быть от +18 до +20 °С. В настоящее время в большинстве родильных домов страны принято активное ведение послеродового периода, заклю чающееся в раннем (к концу 1-х суток) вставании здоровых родильниц после неосложненных ро дов, занятиях лечебной гимнастикой и самостоятельном выполнении родильницами гигиениче ских процедур (в том числе туалета наружных половых органов). С введением данного режима в послеродовых отделениях возникла необходимость создавать комнаты личной гигиены, оборудо ванные восходящим душем. Под контролем акушерки родильницы самостоятельно обмывают на ружные половые органы, получают стерильную подкладную пеленку, что значительно сокращает время акушерок и младшего медицинского персонала на «уборку» родильниц.

Для проведения занятий лечебной гимнастикой программу упражнений записывают на магнитофонную ленту и транслируют во все палаты, что позволяет методисту ЛФК и акушеркам на посту наблюдать за правильностью выполнения родильницами упражнений.

Весьма существенным в режиме послеродового отделения является организация кормле ния новорожденных. Перед каждым кормлением матери надевают косынку, моют руки с мылом.

Молочные железы ежедневно обмывают теплой водой с детским мылом или 0,1% раствором гек сахлорофенового мыла и насухо вытирают индивидуальным полотенцем. После каждого кормле ния соски рекомендуется обрабатывать. Независимо от средств, применяемых для обработки сос ков, при уходе за молочными железами необходимо соблюдать все меры предосторожности по предупреждению возникновения или распространения инфекции, т. е. строго соблюдать требова ния личной гигиены (содержание в чистоте тела, рук, белья и др.). Начиная с 3-х суток после ро дов здоровые родильницы ежедневно принимают душ со сменой белья (рубашка, бюстгальтер, полотенце). Постельное белье меняют каждые 3 дня.

При появлении малейших признаков заболевания родильницы (также и новорожденные), которые могут стать источником инфекции и представлять опасность для окружающих, подлежат немедленному переводу во II (обсервационное) акушерское отделение. После перевода родильни цы и новорожденного в обсервационное отделение палату дезинфицируют.

II (обсервационное) акушерское отделение. Представляет собой в миниатюре самостоя тельный родильный дом с соответствующим набором помещений, выполняющий все возложенные на него функции. Каждое обсервационное отделение имеет приемно-смотровую часть, предродо вую, родовую, послеродовые палаты, палаты для новорожденных (боксированные), операцион ную, манипуляционную, буфет, санитарные узлы, выписную комнату и другие подсобные поме щения.

В обсервационном отделении оказывают медицинскую помощь беременным, роженицам, родильницам и новорожденным с заболеваниями, которые могут являться источниками инфекции и представлять опасность для окружающих.

Перечень заболеваний, которые требуют приема или перевода беременных, рожениц, ро дильниц и новорожденных из других отделений родильного дома в обсервационное отделение, представлен в разделе 1.2.6.

1.2.2. Организация медицинской помощи новорожденным в акушерском стационаре Современная организация перинатальной помощи, куда входит и неонатальная помощь предусматривает три уровня.

Первый уровень — оказание несложных форм помощи матерям и детям. Относительно но ворожденных — это первичная неонатальная помощь, выявление состояний риска, ранняя диагно стика заболеваний и при необходимости направление пациентов в другие учреждения.

Второй уровень — обеспечение всей необходимой медицинской помощью при осложнен ных, а также при нормально протекающих родах. Учреждения этого уровня должны располагать высококвалифицированным персоналом и специальным оборудованием. Они решают задачи, обеспечивающие короткий курс искусственной вентиляции легких, клиническую стабилизацию состояния тяжелобольных и глубоконедоношенных детей и направление их в стационары третьего уровня.

Третий уровень — оказание медицинской помощи любой степени сложности. Такие уч реждения требуют специального целенаправленного обеспечения кадрами высокой квалификации, лабораториями и современной аппаратурой. Принципиальное различие между вторым и третьим уровнем помощи заключается не столько в количестве оборудования и персонала, сколько в осо бенностях контингента больных.

Хотя центральным звеном разноуровневой системы является перинатальный центр (третий уровень), тем не менее целесообразно начать изложение проблемы с родильного дома общего типа (первый уровень), поскольку в настоящее время и на время переходного периода эта организаци онная форма имеет и будет иметь доминирующее значение.

Организация медицинской помощи новорожденным начинается с родильного блока, где для этой цели необходимо выделить манипуляционно-туалетные комнаты при родовых палатах.

Поскольку в этих помещениях производится не только уход за новорожденными, но и реанимаци онные мероприятия, то они должны иметь специальное оборудование. Прежде всего — пеленаль ный стол с подогревом (отечественные образцы Уральского оптико-механического завода, Ижев ского моторного завода). Оптимальным вариантом обеспечения теплового комфорта являются ис точники лучистого тепла, которыми снабжены современные реанимационные и пеленальные сто лы. Оптимальность этого вида согревания заключается не только в равномерном распределении тепла, но и в защите от инфицирования вследствие вертикально направленного излучения.

Рядом с пеленальным столом располагают столик с предметами ухода за новорожденным:

банки с широким горлом и притертыми пробками для 95 % этилового спирта, 5 % раствора пер манганата калия, флаконы со стерильным растительным маслом в индивидуальной расфасовке по 30 мл, лоток для отработанного материала, банка или фарфоровая кружка со стерильным корнцан гом и баночка для металлических скобок, если пуповина обрабатывается по способу Роговина.

Вблизи пеленального стола размешают тумбочку с лотковыми или электронными весами.

Использование последних имеет большое значение для взвешивания новорожденных с очень низ кой (менее 1500 г) и экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела.

Для оказания экстренной помощи новорожденному необходимо иметь оборудование для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей:

а) баллончик или особое приспособление либо специальный катетер;

б) катетеры для отсасывания № 6, 8, 10;

в) желудочные зонды № 8;

г) тройники;

д) электроотсос (или механический отсос).

Оборудование для искусственной вентиляции легких:

а) источник кислорода;

б) ротаметр;

в) увлажнитель кислородно-воздушной смеси;

г) соединительные кислородные трубки;

д) саморасправляющийся мешок типа «Амбу»;

е) лицевые маски;

ж) аппарат для механической искусственной вентиляции легких.

Оборудование для интубации трахеи:

а) ларингоскопы с прямыми клинками № 0 для недоношенных и № 1 для доношенных но ворожденных;

б) запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа;

в) эндотрахеальные трубки размером 2,5;

3,0;

3,5;

4,0;

г) проводник (стилет) для эндотрахеальной трубки.

Медикаменты:

а) адреналина гидрохлорид в разведении 1:10 000;

б) альбумин;

в) изотонический раствор натрия хлорида;

г) раствор гидрокарбоната натрия 4 %;

д) стерильная вода для инъекций.

Инструментарий для введения медикаментов:

а) шприцы объемом 1, 2, 5, 10, 20, 50 мл;

б) иглы диаметром 25, 21, 18 G;

в) пупочные катетеры № 6, 8;

г) спиртовые тампоны.

Кроме того, для оказания первичной и реанимационной помощи понадобятся часы с се кундной стрелкой, стерильные перчатки, ножницы, лейкопластырь шириной 1—1,5 см, фонендо скоп.

В шкафу или на отдельном столе помещают биксы со стерильным материалом: пакетами вторичной обработки пуповины, пипетками и ватными шариками (для вторичной профилактики гонобленнореи), наборами для пеленания детей, а также медальонов и браслетов, собранными в индивидуальные пакеты. В набор для вторичной обработки пуповины входят завернутые в пелен ку ножницы, 2 металлические скобки Роговина, зажим для скобок, шелковая или марлевая лигату ра диаметром 1 мм и длиной 10 см, марля для покрытия культи пуповины, сложенная треугольни ком, деревянная палочка с ватой, 2—3 ватных шарика, лента для измерения новорожденного.

В набор для пеленания детей входят свернутые вместе 3 пеленки и одеяло.

В манипуляционно-туалетной комнате для новорожденных детей должны быть ванна или эмалированный таз и кувшин для купания детей, емкости с антисептиками для обработки рук пер сонала перед вторичной обработкой пуповины, а также раствор хлорамина 0,5 % в плотно закры той темной бутыли;

эмалированная кастрюля с раствором хлорамина 0,5 % и ветошь для дезин фекционной обработки пеленального стола, весов и кроваток перед каждым новым пациентом.

Кастрюля с хлорамином и ветошью размещается на полке внизу пеленального стола.

Там же устанавливают лоток для использованного материала и катетеров.

Обслуживание новорожденного в манипуляционно-туалетной (детской) комнате осущест вляется акушеркой, которая после тщательной санитарной обработки рук проводит вторичную обработку пуповины.

Среди известных методов этой обработки предпочтение, пожалуй, следует отдать способу Роговина или наложению пластикового зажима. Однако при резус-отрицательной крови матери, изосенсибилизации ее по системе AB0, объемной сочной пуповине, затрудняющей наложение скобки, а также при малой массе тела (менее 2500 г), при тяжелом состоянии новорожденных на пуповину целесообразно накладывать шелковую лигатуру. В этом случае сосуды пуповины могут легко быть использованы для проведения инфузионной и трансфузионной терапии.

Вслед за обработкой пуповины акушерка стерильным ватным тампоном, смоченным сте рильным растительным или вазелиновым маслом, проводит первичную обработку кожных покро вов, удаляя с головы и тела ребенка кровь, первородную смазку, слизь и меконий. Если ребенок обильно загрязнен меконием, его необходимо обмыть над тазом или раковиной под проточной те плой водой с детским мылом и ополоснуть струей теплого раствора перманганата калия в разведе нии 1:10 000.

После обработки кожу осушают стерильной пеленкой и производят антропометрические измерения.

Затем на браслетах и медальоне акушерка записывает фамилию, имя, отчество, номер ис тории родов матери, пол ребенка, его массу, длину тела, час и дату рождения. Новорожденного пеленают, укладывают в кроватку, наблюдают в течение 2 ч, после чего акушерка проводит вто рично профилактику гонобленнореи и переводит его в отделение для новорожденных.

Общий объем коечного фонда отделений новорожденных составляет 102—105 % от аку шерских послеродовых коек.

Палаты для новорожденных выделяются в физиологическом и обсервационном отделени ях.

В физиологическом отделении наряду с постами для здоровых новорожденных выделяют пост для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с клиникой церебральных пора жений, дыхательных нарушений, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. Сюда же помещаются дети, родившиеся при оперативных родах, при переношенной беременности, имею щие клинику резус и групповой сенсибилизации.

В неспециализированных родильных домах число коек для такого поста соответствует % от числа коек послеродового отделения.

В составе поста для недоношенных детей целесообразно создать палату для интенсивного ухода на 2—3 койки.

В физиологическом отделении для здоровых матерей и новорожденных может быть орга низован пост совместного пребывания «мать и дитя».

Число коек для новорожденных обсервационного отделения соответствует числу послеро довых коек и должно быть не менее 20 % от общего числа коечного фонда в стационаре.

В обсервационном отделении находятся дети, рожденные в нем, поступившие в родовспо могательное учреждение с матерью после родов, произошедших вне родильного дома. Сюда же помещаются новорожденные, переведенные из физиологического отделения в связи с заболевани ем матери, а также дети с тяжелыми уродствами, с проявлениями внутриутробной инфекции и с экстремально низкой массой тела. В обсервационном отделении для таких пациентов выделяют изолятор на 1—3 койки. Перевод из него детей в детские больницы осуществляется после уточне ния диагноза.

Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подлежат переводу в больничные стацио нары в день установления диагноза.

Принципиально важно в отделении новорожденных выделить отдельные помещения для пастеризации грудного молока (в физиологическом отделении), для хранения вакцины БЦЖ, для хранения чистого белья и матрацев, санитарные комнаты и комнаты для хранения инвентаря.

Сестринские посты отделений новорожденных целесообразно полностью изолировать друг от друга, размещая их в разных концах коридора, максимально удаляя от туалетных комнат и бу фетной.

Для соблюдения цикличности детские палаты должны соответствовать материнским, в од ной палате помешают детей одного и того же возраста (допускается разница в сроке рождения до 3 сут).

С общим коридором детские палаты сообщаются через шлюз, где устанавливаются стол для медицинской сестры, два стула и шкаф для хранения суточного запаса автоклавированного белья.

Каждый медицинский пост имеет разгрузочную палату для детей, матери которых задер живаются после выписки основного контингента новорожденных и родильниц.

Палаты для новорожденных должны быть обеспечены теплой водой, стационарными бак терицидными лампами, подводкой кислорода.

В палатах важно поддерживать температуру воздуха в пределах 22—24 °С, относительную влажность 60 %.

Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделениях новорожден ных, как, впрочем, и во всем акушерском стационаре, является непременным условием работы.

Особенно важно уделять внимание мытью рук персонала, учитывая преобладание в последние го ды среди госпитальных штаммов грамотрицательной флоры.

Важным элементом, уменьшающим возможность инфицирования новорожденных, являет ся работа персонала в резиновых перчатках.

В последнее время менее жесткими стали требования в отношении масочного режима. Ис пользование масок целесообразно лишь в условиях эпидемически неблагоприятных ситуаций (на пример, эпидемия гриппа в регионе) и при проведении инвазивных манипуляций.

Ослабление масочного режима при соблюдении прочих санитарно-эпидемиологических правил не привело к сколько-нибудь заметному росту неонатальных инфекций.

Очень важным элементом работы отделения новорожденных является проведение тоталь ного скрининга на фенилкетонурию и на гипотиреоз.

На 4—7-й день жизни здоровым доношенным новорожденным необходимо провести пер вичную противотуберкулезную вакцинацию.

При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонаталь ного периода у новорожденного, при отпавшем пуповинном остатке, положительной динамике массы тела мать с ребенком может быть выписана домой на 5—6-е сутки после родов.

1.2.3. Организация медицинской помощи новорожденным в перинатальном центре Зарубежный опыт и логика развития событий подсказывают необходимость перехода к но вой для нашей страны организационной форме охраны материнства и детства — перинатальным центрам.

Эта форма представляется наиболее прогрессивной и перспективной. Ведь интенсивная терапия в таких учреждениях, где концентрируются беременные высокого риска и, следовательно, транспортировка осуществляется in utero, начинается на уровне плода и продолжается непосред ственно после рождения в отделении интенсивной терапии. Только одна эта организационная мера позволяет более чем в 2 раза снизить смертность среди новорожденных с очень низкой массой те ла.

Известно также, что в нашей стране более половины пациентов, умерших в неонатальном периоде, погибают в 1-е сутки жизни.

Таким образом, организационная стратегия в обсуждаемой проблеме заключается в макси мальном приближении высококвалифицированной реанимации и интенсивной терапии к первым минутам и часам жизни.

Хотя первичная помощь и реанимация новорожденным независимо от организационного уровня родовспомогательного учреждения оказывается по единой схеме, утвержденной приказом МЗ РФ № 372 от 28.12.95 г., тем не менее наибольшие возможности для ее эффективного осуще ствления имеются в перинатальном центре.

При оказании первичной и реанимационной помощи новорожденному необходимо строго соблюдать следующую последовательность действий:

1) прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их вы полнению;

2) оценка состояния ребенка сразу после рождения;

3) восстановление свободной проходимости дыхательных путей;

4) восстановление адекватного дыхания;

5) восстановление адекватной сердечной деятельности;

6) введение медикаментов.

Процесс подготовки включает в себя:

1. Создание оптимальной температурной среды для новорожденного ребенка (поддержа ние температуры воздуха в родильном зале и в операционной не ниже 24 °С и установка источни ка лучистого тепла, заранее нагретого).

2. Подготовку реанимационного оборудования, размещенного в операционной и доступно го для использования при первой необходимости.

Объем первичной помощи и реанимации зависит от состояния ребенка сразу после рожде ния.

При решении вопроса о начале лечебных мероприятий необходимо оценить выраженность признаков живорожденности, к каковым относятся самостоятельное дыхание, сердцебиение, пуль сация пуповины и произвольные движения мышц. При отсутствии всех указанных четырех при знаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит.

Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ему необходимо оказать первичную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности трех основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного: самостоятельного дыхания, частоты сердечных со кращений и цвета кожных покровов.

Реанимационные мероприятия заключаются в следующем. После фиксации времени рож дения ребенка, помещения его под источник лучистого тепла, обтирания теплой пеленкой ново рожденному придают положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку и проводят отсасывание сначала содержимого ротовой полости, затем носо вых ходов. При использовании электроотсоса разрежение не должно превышать 0,1 атм. (100 мм рт. ст.). Катетером нельзя касаться задней стенки глотки во избежание асфиксии. Если околоплод ные воды окрашены меконием, то отсасывание содержимого ротовой полости и носовых ходов нужно произвести уже при рождении головки, а после рождения ребенка необходимо провести прямую ларингоскопию и санировать трахею через интубационную трубку. Через 5 мин после ро ждения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии следует провести отсасывание со держимого из желудка.

Далее производится оценка дыхания. В благоприятном варианте это будет регулярное спонтанное дыхание, что позволяет оценить частоту сердечных сокращений. Если она выше уд/мин, оценивается окраска кожных покровов. В случае цианотичности кожи проводится ингаля ция кислорода и продолжается наблюдение за новорожденным.

Если дыхание отсутствует или нерегулярно, то необходимо провести искусственную вен тиляцию легких мешком «Амбу» 100 % кислородом в течение 15—30 с. Такое же мероприятие проводится и при спонтанном дыхании, но выраженной брадикардии (число сердечных сокраще ний менее 100 уд/мин).

В большинстве случаев масочная вентиляция эффективна, но она противопоказана при по дозрении на диафрагмальную грыжу.

Маску накладывают на лицо ребенка таким образом, чтобы верхняя часть обтуратора легла на переносицу, а нижняя — на подбородок. После проверки герметичности наложения маски не обходимо сжать мешок 2—3 раза всей кистью, наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки.

Если экскурсия последней удовлетворительна, необходимо приступить к проведению начального этапа вентиляции при частоте дыхания 40 уд/мин (10 вдохов за 15 с).

В тех случаях, когда масочная искусственная вентиляция легких продолжается более мин, следует ввести в желудок через рот стерильный желудочный зонд № 8 (зонд большего диа метра нарушит герметичность дыхательного контура). Глубина введения равна расстоянию от пе реносицы до мочки уха и далее — до мечевидного отростка.

С помощью шприца емкостью 20 мл через зонд необходимо плавно отсосать содержимое желудка, после чего зонд фиксируют лейкопластырем на щеке ребенка и оставляют открытым на весь период масочной вентиляции легких. При сохранении вздутия живота после завершения ис кусственной вентиляции целесообразно оставить зонд в желудке до ликвидации признаков метео ризма.

При двусторонней атрезии хоан, синдроме Пьера Робена, невозможности обеспечить сво бодную проходимость верхних дыхательных путей при правильной укладке ребенка в ходе масоч ной вентиляции следует использовать воздуховод, который должен свободно помещаться над язы ком и доставать до задней стенки глотки. Манжета при этом остается на губах ребенка.

Если после первичной масочной вентиляции число сердцебиений больше 100 уд/мин, то следует дождаться спонтанных дыхательных движений, после чего прекратить искусственную вентиляцию легких.

При брадикардии ниже 100, но выше 80 уд/мин масочная искусственная вентиляция легких должна проводиться в течение 30 с, после чего вновь оценивают число сердечных сокращений.

При брадикардии ниже 80 уд/мин наряду с масочной искусственной вентиляцией легких необходимо проводить непрямой массаж сердца в течение тех же 30 с.

Непрямой массаж сердца может быть проведен одним из двух способов:

1) с помощью двух пальцев (указательного и среднего или среднего и безымянного) одной кисти;

2) с помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая ими грудную клетку пациента.

В обоих случаях ребенок должен находиться на твердой поверхности и надавливания на грудину следует осуществлять на границе средней и нижней трети с амплитудой 1,5—2,0 см и частотой 120 уд/мин (два сжатия в секунду).

Искусственная вентиляция легких во время массажа сердца проводится с частотой 40 цик лов в 1 мин. При этом сжатия грудины необходимо осуществлять только в фазу выдоха при соот ношении «вдох / нажатия грудины» — 1:3. При проведении непрямого массажа сердца на фоне масочной искусственной вентиляции легких обязательно введение желудочного зонда для деком прессии.

Если после очередного контроля за частотой сердцебиений, сохраняется брадикардия ме нее 80 уд/мин, показаны интубация трахеи, продолжение искусственной вентиляции легких, не прямого массажа сердца и введение эндотрахеально 0,1—0,3 мл/кг адреналина в разведении 1: 000.

Если при проведении искусственной вентиляции легких через интубационную трубку име ется возможность контролировать давление в дыхательных путях, то первые 2—3 вдоха следует выполнять с максимальным давлением на вдохе 30—40 см вод. ст. В дальнейшем давление на вдохе должно составлять 15—20 см вод. ст., а при мекониальной аспирации 20—40 см вод. ст., положительное давление в конце выдоха — 2 см вод. ст.

Через 30 с вновь проводится контроль за частотой сердечных сокращений. Если пульс ча ще 100 уд/мин, непрямой массаж сердца прекращается, а ИВЛ продолжается до появления регу лярного дыхания. В том случае, когда пульс остается менее 100 уд/мин, ИВЛ и непрямой массаж сердца продолжаются и катетеризируется пупочная вена, в которую вводится 0,1—0,3 мл/кг адре налина в разведении 1:10 000.

Если брадикардия сохраняется и имеются признаки гиповолемии при продолжающихся искусственной вентиляции легких и непрямом массаже сердца, необходимо начинать внутривен ную инфузию изотонического раствора натрия хлорида или 5 % альбумина в дозе 10 мл/кг, а так же 4 % раствора гидрокарбоната натрия из расчета 4 мл/кг в 1 мин. При этом скорость введения — 2 мл/кг в 1 мин (не быстрее чем за 2 мин).

Применение гидрокарбоната натрия целесообразно только на фоне адекватной ИВЛ при реанимации детей, пострадавших от длительной гипоксии. При острой интранатальной гипоксии его введение не оправдано.

Реанимацию в родильном зале прекращают, если в течение 20 мин после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность.

Положительный эффект от реанимационных мероприятий, когда в течение первых 20 мин жизни восстанавливаются адекватное дыхание, нормальная ЧСС и цвет кожных покровов, служит основанием для прекращения реанимации и перевода ребенка в отделение интенсивной терапии и реанимации для последующего лечения. Туда же переводятся и пациенты с неадекватным само стоятельным дыханием, шоком, судорогами и разлитым цианозом. При этом искусственная венти ляция легких, начатая в родильном зале, не прекращается. В отделении реанимации и интенсивной терапии проводят комплексное лечение по принципам интенсивной посиндромной терапии.

Как правило, основную массу пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии составляют маловесные, недоношенные с очень низкой и экстремально низкой массой тела, а так же доношенные дети в критическом состоянии, при котором утрачена или значительно нарушена одна или несколько жизненно важных функций организма, что требует либо их искусственного восполнения, либо существенной терапевтической поддержки.

Расчеты показывают, что на каждую 1000 беременностей, завершившихся родами, реани мационно-интенсивная помощь требуется в среднем 100 новорожденным. Потребность в реанима ционно-интенсивных койках при условии занятости коечного фонда на 80—85 % и продолжи тельности пребывания на койке от 7 до 10 дней составляет 4 койки на каждую 1000 живорожден ных детей.

Существует и другой вариант расчета в зависимости от численности населения: при насе лении 0,25;

0,5;

0,75;

1,0 и 1,5 млн. потребность в реанимационных койках для новорожденных составляет соответственно 4;

8;

11;

15 и 22, а во врачах для оказания круглосуточной помощи — 1;

1,5;

2;

3;

4. Опыт показывает, что нецелесообразно содержать малокоечные, маломощные отделе ния реанимации и интенсивной терапии.

Оптимальный коечный состав 12—20 мест, при этом одна треть — реанимационные и две трети — интенсивные койки.

При организации отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных должен быть предусмотрен следующий набор помещений: реанимационно-интенсивные залы, изоляторы, экспресс-лаборатория, комнаты для врачебного, сестринского персонала, для родителей и для хра нения медицинской аппаратуры. Обязательно выделение санитарной зоны, а также зоны для обра ботки и проверки работоспособности аппаратуры.

Очень важно разработать «грязный» и «чистый» маршруты для движения аппаратуры и посетителей.

Современные нормативы площади на одно реанимационно-интенсивное место составляют от 7,5 до 11 м2. В оптимальном варианте целесообразно иметь еще по 11 м2 площади на каждое реанимационное место для хранения аппаратуры и расходного материала.

Основой лечебного места служит инкубатор — минимум 1,5 л на одно место для пациента.

Соотношение стандартных и интенсивных (серво-контроль, двойная стенка) моделей инкубаторов 2:1.

Комплект лечебной аппаратуры на каждое место состоит из респиратора для длительной ИВЛ, отсоса для аспирации слизи, двух инфузионных насосов, лампы для фототерапии, наборов для реанимации, дренирования плевральных полостей, заменного переливания крови, катетеров (желудочных, пупочных), наборов игл-»бабочек» и подключичных катетеров.

Кроме того, в отделении должны быть реанимационный стол с источником лучистого теп ла и сервоконтролем, компрессоры для обеспечения сжатым воздухом и кислородные установки.

В комплект диагностической аппаратуры на каждое рабочее место входят:

1) монитор слежения за частотой сердцебиения и дыхания;

2) монитор для контроля артериального давления;

3) монитор для транскутанного определения напряжения кислорода и углекислого газа в крови;

4) пульсооксиметр для мониторинга насыщения гемоглобина кислородом;

5) температурный монитор.

Необходим также общий на отделение набор диагностических приборов, включающий транскутанный билирубинометр (типа «Билитест-М») для определения и мониторирования уровня билирубина бескровным способом, прибор типа «Билимет» для определения билирубина микро методом в крови, аппараты для определения КОС, электролитов, глюкозы, гематокритную цен трифугу, портативный рентгеновский аппарат, ультрасонографический аппарат, трансиллюмина тор.

Важным элементом организации отделения реанимации и интенсивной терапии новорож денных является штатное расписание (врач анестезиолог-реаниматолог из расчета 1 круглосуточ ный пост на 6 коек в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных). Минималь ное расписание включает пост медицинских сестер (4,75 ставки) на 2 койки, пост врачебный (4, ставки) — на 6 коек, пост младших медицинских сестер (4,75 ставки) — на 6 коек. Кроме того, должны быть предусмотрены должности заведующего отделением, старшей медицинской сестры, процедурной медицинской сестры, врача-невропатолога, врача-лаборанта и 4,5 ставки лаборантов для круглосуточного обслуживания экспресс-лаборатории.

Зарубежный опыт показывает, что оптимальным для отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных является следующий количественный врачебный состав: на 4 койки ставок врача;

на 8 — 7,5;

на 11 — 10;

на 15 — 15;

на 22 - 20 врачей.

Соотношение медицинских сестер к больным, находящимся в критическом состоянии, 1:1, а для пациентов, требующих интенсивной терапии, 1:3. На 20 реанимационно-интенсивных коек требуется 50 медицинских сестер. Важно предусмотреть так называемую кофейную медицинскую сестру, которая в случае необходимости может подменить свою коллегу при ее кратковременных вынужденных отлучках.

Показания к поступлению в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожден ных.

1. Респираторные нарушения (синдром дыхательных расстройств, мекониальная аспира ция, диафрагмальная грыжа, пневмоторакс, пневмония).

2. Низкая масса тела при рождении (2000 г и менее).

3. Тяжелая неонатальная инфекция бактериальной и вирусной этиологии.

4. Тяжелая асфиксия при рождении.

5. Судорожный синдром, церебральные нарушения, включая внутричерепные кровоизлия ния.

6. Метаболические нарушения, гипогликемия, электролитные нарушения и др.

7. Сердечно-сосудистая недостаточность. При указанных ситуациях речь, как правило, идет о пациентах, состояние которых определяется как тяжелое или критическое.

Однако во всех родовспомогательных учреждениях всегда имеется достаточно большая группа новорожденных с высоким риском перинатальной патологии (это высокий показатель страдания плода, отягощенный акушерский анамнез у матери, летальные исходы для плода и но ворожденного при предыдущих беременностях) и с нетяжелыми формами соматических и невро логических заболеваний.

Для таких пациентов должен быть развернут блок (пост) группы высокого риска. Разделе ние потоков новорожденных позволяет улучшить качество лечения, открывает возможность для маневра в неординарных ситуациях.

Как известно, большую долю в структуре перинатальной заболеваемости и смертности со ставляет патология, которая в отчетной документации формулируется как «внутриматочная ги поксия и асфиксия при рождении». Другими словами, у большинства больных новорожденных наблюдается симптомокомплекс нарушения мозгового кровообращения. Поэтому включение нев ропатолога в штат отделения интенсивной помощи новорожденным становится совершенно необ ходимым.

Долечивание, выхаживание и первичная реабилитация новорожденных, оставшихся жи выми в экстремальных условиях патологии неонатального периода, проводят в отделении патоло гии доношенных и недоношенных новорожденных, откуда большая часть пациентов уходит до мой. Наблюдение за ними продолжает консультативная поликлиника перинатального центра, за вершая цикл оказания перинатальной помощи.

1.2.4. Перинатальная смертность Объективная информация об уровне и структуре перинатальной патологии и ее динамике является основой для сравнительного анализа состояния здоровья новорожденных, а также плани рования материальных и кадровых ресурсов при осуществлении необходимых лечебно оздоровительных мероприятий. К перинатальной патологии принято относить патологические со стояния плода и новорожденного, выявленные в перинатальном периоде независимо от срока их возникновения.

Для получения сопоставимых статистических данных при изучении указанного вида пато логии необходимы единые методические подходы к их учету. Одним из инструментов обеспече ния сопоставимости материалов о здоровье населения, распространенности отдельных видов па тологии как в пределах одной страны, так и в международном масштабе, является Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10, 1995).

В опубликованной в России МКБ-10 (Женева, 1995) перинатальная патология представле на самостоятельным XVI классом — «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном пе риоде»;

в ней содержатся также стандарты и требования к регистрации мертворождений, перина тальной, неонатальной и младенческой смертности.

Перинатальный период начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя полных дней после рождения.

Для международной сопоставимости страны должны представлять в ВОЗ статистические данные, в которых числитель и знаменатель всех показателей и соотношений ограничивается только плодами и младенцами с массой тела 1000 г и более;

при отсутствии информации о массе указывают срок беременности (28 полных недель) или длину тела (35 см от верхушки темени до пяток). Потери рожденных с массой тела 500—999 г рекомендовано учитывать на уровне нацио нальной статистики.

Российская Федерация, выполняя данные рекомендации, представляет информацию, со держащуюся в отчетной статистической форме учреждений родовспоможения № 32. При учете перинатальных потерь государственная статистика руководствуется приказом МЗ РФ № 318 от 04.12.92 г. и постановлением Госкомстата РФ № 190 от 04.12.92 г.

Особенность данного вида патологии состоит в многофакторности влияния на состояние плода и новорожденного, длительности беременности, экстрагенитальной и акушерской патоло гии матери, а также динамики развития самого плода. Это необходимо учитывать как при анализе уровня, структуры и причинно-следственных связей перинатальной патологии, так и при разра ботке мер по ее профилактике.


Для разработки мер профилактики перинатальной патологии на уровне административной территории целесообразно использовать обобщенные наименования патологических состояний матери и плода (родовая травма;

дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, возникающие в перинатальном периоде;

инфекции, специфичные для перинатального периода, и др.;

поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, не связанными с настоящей бере менностью, и др.). Детальные группировки перинатальной патологии необходимы для углублен ного изучения ее отдельных форм (родовая травма: родовая травма ЦНС, родовая травма скелета и др.).

Для отражения многофакторности перинатальной патологии при ее анализе целесообразно создавать перекрестные таблицы, в которых по вертикали обозначают факторы материнского про исхождения, осложнения беременности, родов, послеродового периода;

по горизонтали — пора жения плода и новорожденного. Влияние длительности беременности, особенностей физического развития плода при указанном перекрестном сочетании материнских и плодовых поражений мож но отразить в таблицах, построенных отдельно для доношенных, недоношенных, маловесных, в соответствии с гестационным сроком и т. д.

При таком подходе удается получить комплексную информацию о перинатальной патоло гии, включающую физическое развитие ребенка, состояние здоровья матери, особенности течения беременности и родов.

С учетом изложенных выше общих принципов методологии изучения перинатальной па тологии ниже более детально рассмотрены вопросы, касающиеся перинатальной смертности.

Перинатальная смертность включает мертворождаемость (смерть наступила до родов или в родах) и раннюю неонатальную смертность (смерть наступила в течение 168 ч после рождения ребенка). Показатель вычисляют по отдельным административным территориям (республика, об ласть, край, город, район) за календарный год, 6 мес, квартал согласно общепринятой методике.

Методика расчета перинатальной смертности и ее компонентов приведена ниже.

Мертворождаемость состоит из двух компонентов: антенатальной (смерть наступила до начала родовой деятельности) и интранатальной (смерть наступила в родах). Ниже приведен рас чет этих показателей.

С помощью указанных интенсивных показателей можно оценить уровень (частоту, распро страненность) мертворождений, смерти детей в раннем неонатальном и перинатальном периодах среди популяционных групп всех родившихся и детей, родившихся живыми, в том числе недоно шенными, а также качество медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным.

Показатели позволяют сравнить уровень мертворождаемости, ранней неонатальной и перинаталь ной смертности на разных административных территориях.

Динамика показателя перинатальной смертности свидетельствует о качестве медицинской помощи. Вместе с тем этот показатель в родовспомогательных учреждениях не всегда позволяет сравнить их деятельность в связи со специализацией отдельных учреждений из-за различия кон тингента беременных (преждевременные роды, беременные и роженицы с диабетом, сердечно сосудистой патологией), а также из-за недостоверности данных при малом числе наблюдений (где величина показателя перинатальной смертности не превышает свою ошибку в 3 раза и более).

При росте показателей антенатальной или интранатальной мертворождаемости или значи тельных изменениях их соотношения крайне важно проводить детальный клинический анализ и выяснять причины, поскольку эти факты могут свидетельствовать об ослаблении внимания к ан тенатальной охране плода в женской консультации или к тактике ведения родов и реанимацион ной помощи новорожденным в акушерском стационаре.

Показатель перинатальной смертности принято анализировать отдельно для доношенных и недоношенных детей, что обусловлено различием в их состоянии и адаптационных возможностях после рождения, а также разными требованиями к акушерской и неонатологической службе при оказании медицинской помощи таким детям.

При определении доношенности, недоношенности плода (новорожденного) следует при нимать во внимание продолжительность беременности и учитывать рост плода (новорожденного), массу, а также другие признаки, характеризующие его (новорожденного) зрелость.

Основные параметры физического развития при рождении в зависимости от гестационного возраста и высоты стояния дна матки (М±а) представлены в табл. 1.8.

Заключение о зрелости или незрелости плода дают педиатр и акушер-гинеколог родильно го дома (отделения), что документируется в истории развития новорожденного и истории родов.

Таблица 1.8. Основные параметры развития плода в зависимости от срока беременности и высоты стояния дна матки* Срок беременности, Длина тела, см Высота стояния дна матки над Масса тела, г (М+о) нед (М±т) лобком, см 22 500 ± 35 25 ± 1,2 22, 23 650 ± 37 27 + 1,3 23, 24 800 ± 40 29,9 ± 1,1 24, 25 820 + 47 31,7 ± 1,4 25, 26 900 ± 52 32,9 ± 1,8 26, 27 934 ± 76 34,8 ± 1,8 27, 28 1124 ± 183 35,9 ± 1,8 28, 29 1381 ± 172 37,9 ± 2,0 29, 30 1531 + 177 38,9 ± 1,7 29, 31 1695 ± 212 40,4 ± 1,6 30, 32 1827 ± 267 41,3 ± 1,9 31, 33 2018 + 241 42,7 ± 1,8 32, 34 2235 ± 263 43,6 + 1,7 33, 35 2324 ± 206 44,4 ± 1,5 33, 36 2572 + 235 45,3 ± 1,7 34, 37 2771 ± 418 47,6 + 2,3 35, 38 3145 ± 441 49,6 ± 2,0 35, 39 3403 ± 415 50,8 + 1,6 35, 40 3546 ± 457 51,7 ± 1,1 36, * Шкала составлена по материалам Г. М. Дементьевой, В. В. Коротковой (1981) и Е. И. Николаевой (1983).

Выборочными данными установлена четкая зависимость уровня перинатальной смертно сти, мертворождаемости, ранней неонатальной смертности от массы тела при рождении.

Наиболее высокие показатели перинатальной смертности характерны для детей с массой тела до 1500 г (от 300 до 400 на 1000 родившихся). В последующих весовых группах перинаталь ная смертность заметно снижается. Показатели перинатальной смертности при массе тела плода от 3000 до 3500 г минимальны (3— 7 %о). Эта закономерность наблюдается как при мертворожде нии, так и при ранней неонатальной смертности.

Анализ динамики показателя перинатальной смертности для различных весовых групп свидетельствует, что за период 1999—2003 гг. наиболее выражена тенденция к ее снижению у ма ловесных детей (с массой тела при рождении до 2500 г). Этот факт говорит об улучшении неона тальной помощи недоношенным и маловесным, однако следует учесть, что именно среди этих де тей значительное число умирает в течение первого месяца жизни (неонатальная смертность).

Преобладание доношенных детей среди перинатальных потерь является крайне неблаго приятным фактором. Социальная значимость этих потерь особенно велика, поскольку теряются функционально сформированные, зрелые дети.

Величина показателя перинатальной смертности в определенной мере зависит от уровня материально-технического оснащения акушерских стационаров и методов антенатальной охраны плода. Так, анализ статистики перинатальной смертности по ряду территорий свидетельствует, что при внедрении современных методов слежения за состоянием плода уровень данного показателя значительно снижается.

Для оценки уровня оказания акушерской, реанимационной и интенсивной помощи ново рожденным имеет значение структурное соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности среди всех перинатальных потерь.

Увеличение доли мертворожденных при одном и том же уровне перинатальных потерь может указывать на недостаточную антенатальную охрану плода, недочеты в ведении родов и реанимационной помощи новорожденным.

По данным ВОЗ (Perinatal Mortality, Geneva, 1996—1997), в развитых странах доля мертво рожденных среди перинатальных потерь составляет 45,8 %, для развивающихся — 56,1 %. За по следние 5 лет в РФ это значение колеблется в пределах 50-54,5 %.

В зависимости от времени наступления смерти в показателях мертворождаемости выделя ют антенатальную (до начала родовой деятельности) и интранатальную (в родах) смерть плода.

При анализе мертворождаемости имеют значение абсолютная величина потерь, интенсивные по казатели (их рассчитывают делением числа мертворожденных, умерших антенатально или интра натально, на число всех родившихся и умножением на 1000) и их соотношение. Рост показателей мертворождаемости в антенатальном или интранатальном периоде, значительные изменения в их соотношении требуют детального рассмотрения для принятия правильного решения по организа ции лечебного процесса.

Относительно низкие показатели интранатальной мертворождаемости достигнуты при внедрении в акушерскую практику мониторного контроля в родах, расширении показаний к кеса реву сечению в интересах плода, использовании современных методов при ведении родов у жен щин с высоким риском перинатальной патологии.

Для разработки мер профилактики перинатальной смертности большое значение имеет де тальный анализ ее причин.

Основное заболевание (патологоанатомический диагноз), явившееся причиной смерти ре бенка, анализируют по нозологическому принципу раздельно в группах мертворожденных и умерших новорожденных. При этом учитывают только основное заболевание, представленное од ной нозологической формой, которое само непосредственно или через присоединившиеся ослож нения приводит к смерти плода и новорожденного. Если имеются два или более конкурирующих или сочетанных заболеваний, учитывают лишь одно из них, исходя при этом из возможности из лечивания заболевания и его социальной значимости.

Для разработки мер профилактики перинатальной смертности целесообразно каждый слу чай смерти разбирать с точки зрения ее предотвратимости. Большинство исследователей делят все случаи перинатальной смертности на предотвратимые, условно предотвратимые и непредотврати мые.


Предотвратимыми случаями, составляющими от 25 до 40 %, считают такие, причину кото рых можно было устранить путем не только врачебного наблюдения за беременной в женской консультации, но и специальной акушерской и лечебной помощи беременной и роженице в ро дильном доме, а также правильным выбором тактики лечения новорожденного, своевременным переводом детей в специализированные отделения для недоношенных и больных новорожденных и др.

К случаям смерти, причину которой в настоящее время трудно устранить, относят уродст ва плода, пуповинную и плацентарную патологию, глубокую недоношенность новорожденных.

Мероприятия по устранению этих причин во многом связаны с дальнейшим развитием фундамен тальных исследований и материально-технического оснащения родовспомогательных учрежде ний. Таким образом, сопоставимость информации о перинатальной патологии, ее достоверность во многом определяются единством методологии ее получения, корректностью использования со ответствующих разделов МКБ-10.

При анализе причин можно рассчитать долю каждого заболевания среди всех заболеваний (в процентах к итогу), а также частоту смерти от каждого заболевания (делением числа умерших от каждого заболевания на всех родившихся и умножением результатов на 1000). По доле каждого заболевания можно судить о его роли в структуре причин перинатальной смертности. Динамика частоты заболевания свидетельствует об эффективности мер профилактики и лечения.

В структуре причин в целом ведущее место занимают внутриматочная гипоксия (асфик сия) в родах. Доля этой причины колебалась от 38,45 до 43,49 %, при этом четкой тенденции к снижению или увеличению ее не наблюдалось. Второй по значимости причиной перинатальной смертности является синдром респираторных расстройств и другие респираторные состояния. До ля их в структуре причин перинатальной смертности имеет тенденцию к снижению (с 19,4 % в 1991 г. до 16,0 % в 1996 г.), что можно объяснить внедрением новых технологий в отделениях реанимации и выхаживания маловесных детей.

На третьем месте среди причин перинатальной смертности находятся врожденные анома лии развития, доля которых возрастает. Своевременная (до 28 нед беременности) и тщательная антенатальная диагностика позволила бы снизить значимость этой патологии в структуре причин перинатальной смертности и привести к снижению самого показателя.

Возрастает роль в структуре причин перинатальной смертности врожденной пневмонии и инфекций, специфических для перинатального периода. Снижение доли родовой травмы можно в значительной мере объяснить расширением показаний к абдоминальному родоразрешению, в том числе и в интересах плода. Снижение уровня перинатальной смертности с увеличением частоты кесарева сечения происходит лишь до определенного момента. Согласно рекомендации ВОЗ, уве личение частоты этой операции более 10 % нецелесообразно. По мнению ряда авторов [Красно польский В. И., Радзинский В. Е., 1993;

Комиссарова Л. М., 1998;

Gibbs R. S., 1985], оптимальный уровень кесарева сечения составляет от 10 до 15 %.

Анализируя причины смерти детей в перинатальном периоде, обусловленные состоянием матери, можно сказать, что за последние 5 лет в их структуре произошли некоторые изменения.

Среди причин, приводящих к антенатальной смерти плода, удалось снизить число тяжелых форм поздних гестозов беременных. Несмотря на рост частоты этого осложнения беременности, в по следние годы снижение его роли в антенатальных потерях связано со своевременной госпитализа цией женщин, правильной тактикой в отношении сроков родоразрешения в зависимости от эффек тивности лечения. В то же время возросло значение экстрагенитальной патологии, в том числе эн докринной, которая в сочетании с угрозой невынашивания беременности приводит к ФПН. Не снижаются перинатальные потери и в связи с преждевременной отслойкой плаценты. Основной причиной перинатальных потерь в настоящее время остается патология плаценты и пуповины, ди агностика и лечение которой на данном этапе развития перинатологии затруднены.

Увеличивается роль инфекционных заболеваний матери, в связи с чем встает вопрос как о микробиологическом и вирусологическом обследовании беременных, так и о подготовке к бере менности женщин, потерявших ребенка в связи с внутриутробным инфицированием.

Как установлено нашими исследованиями, более низкий уровень перинатальной смертно сти может быть достигнут только включением современных методов в систему динамического наблюдения беременных и деятельность акушерского стационара. Внедрение скрининг программы 3-кратного УЗИ (10—14 нед, 10—24 нед, 32— 34 нед);

осмотр окулиста;

оторинола ринголога;

по показаниям — других специалистов;

контроль за динамикой содержания Э3, ПЛ и ХГ;

оценка показателей кардиотокографии плода, проведение биохимических, микробиологиче ских и вирусологических исследований;

гормональная кольпоцитология;

тонусометрия матки, а также своевременное устранение выявленных отклонений — все это дает возможность снизить в 1,5 раза преждевременные роды, более чем на 100 %о — заболеваемость новорожденных и на % — перинатальную смертность, причем мертворождаемость больше, чем раннюю неонатальную смертность.

Опыт зарубежных стран и ряда учреждений нашей страны свидетельствует о том, что ор ганизация перинатальных центров с концентрацией в них беременных высокого риска перина тальной патологии, современной аппаратуры, квалифицированных кадров, с развитой интенсив ной помощью беременным и новорожденным позволяет снизить перинатальную смертность на 25— 30 % среди беременных высокого риска. Поэтому для нашей страны на данном этапе разви тия акушерской помощи наиболее рациональной организационной формой является перинаталь ный центр, который предназначается для оказания амбулаторной, стационарной помощи женщи нам высокого риска перинатальной патологии и их детям. Организуется центр из расчета 1 на тыс. — 1 млн. населения и он курирует весь объем акушерской и неонатологической помощи в регионе.

Центр должен выполнять все виды пренатальной диагностики, по показаниям проводить корригирующую терапию, родоразрешать женщин высокого риска перинатальной патологии, своевременно диагностировать патологические состояния и проводить интенсивную терапию но ворожденных, реабилитационные мероприятия.

Несмотря на высокую концентрацию беременных группы риска, в том числе с невынаши ванием беременности, в этих стационарах удается снизить перинатальные потери. Это обеспечи вается широким использованием современных технологий и высоким профессиональным уровнем персонала, что особенно отражается на показателе интранатальной мертворождаемости, наиболее чувствительной к качеству акушерской помощи.

В нашей стране ряд высококвалифицированных акушерских стационаров работает по принципу перинатальных центров, которые получили правовой статус в приказе Минздравсоцраз вития РФ № 308 от 09. 12. 2004 г. «О вопросах организации деятельности перинатальных цен тров».

Опыт экономически развитых стран, где при относительно низком уровне перинатальной смертности (10—12 %о) лишь 25 % перинатальных потерь и заболеваемости приходится на долю доношенных детей, подтверждает положение о том, что повышение качества акушерской помощи прежде всего отражается на снижении перинатальной смертности среди доношенных. Этого по зволяют достигнуть широкая дородовая госпитализация, в которой нуждаются 65—70 % беремен ных высокого риска, мониторный контроль в родах, расширение показаний к кесареву сечению в интересах плода, рациональная тактика ведения родов у этих женщин (25—30 % родов заверши лось кесаревым сечением, в 2002 г. их уровень достиг 40—45 %). Такой высокий уровень частоты кесарева сечения можно объяснить особенностью контингента женщин, родоразрешающихся в перинатальном центре.

Раздельный анализ динамики мертворождаемости и ранней неонатальной смертности вы явил изменения в соотношении этих показателей при общей тенденции к их снижению. Соотно шение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности в структуре перинатальной смерт ности различно, носит неустойчивый характер и зависит от числа индуцированных родов с врож денной патологией плода и поступления женщин с антенатально умершим плодом. Четкой зави симости соотношения антенатальной и интранатальной мертворождаемости по мере снижения по казателя отметить не удалось. Самый низкий удельный вес интранатальной мертворождаемости получен в перинатальных центрах. В последние годы доля интранатальной мертворождаемости составляла 13—22 % от общего уровня перинатальных потерь. Это соотношение во многом опре деляется также числом женщин, беременность у которых была прервана по медицинским показа ниям в поздние сроки. Дифференцированно в динамике снижалась перинатальная смертность в группах детей с различной массой тела при рождении. Снижение происходило практически во всех весовых группах с массой тела 1000 г и более, однако наиболее высокие темпы снижения от мечены в группах детей, рожденных с массой тела 1000—1499 г и 1500—2499 г и среди доношен ных с массой тела 2500-3499 г.

В последние годы в Российской Федерации перинатальная смертность имеет стойкую по ложительную динамику. За последние 5 лет показатель перинатальной смертности в стране сни зился на 20,8 %, в том числе — мертворождаемость на 16,0 %, ранняя неонатальная смертность — на 25,8 % (табл. 1.9).

В 2003 г. показатель перинатальной смертности в Российской Федерации составил 11,27 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, в том числе в городских поселениях— 11,38 и в сельской местности — 11,03. Доля мертворождаемости и ранней неонатальной смертности в структуре пе ринатальной смертности составляет 54 и 46 % соответственно, показатель мертворождаемости на 1000 родившихся живыми и мертвыми — 6,08 и показатель ранней неонатальной смертности на 1000 родившихся живыми — 5,19.

Таблица 1.9. Перинатальная смертность и составляющие ее компоненты (мертворождаемость и смертность на 1-й неделе жизни), по данным Госкомстата России Год Показатель 1999 2000 2001 2002 2003 Перинатальная смерть (на родившихся жи- 14,24 13,18 12,80 12,08 11,27 10, выми и мертвы ми) Мертворождае мость (на родившихся жи- 7,24 6,66 6,60 6,40 6,08 5, выми и мертвы ми) Ранняя неона тальная смерт ность (на 1000 7,00 6,52 6,20 5,68 5,19 4, родившихся жи выми) Показатель перинатальной смертности в 2003 г. колебался от 9,49 в Уральском федераль ном округе до 13,06 в Дальневосточном федеральном округе. Снижение показателя перинатальной смертности в 2003 г. по сравнению с 2002 г. отмечено во всех 7 федеральных округах Российской Федерации, процент снижения этого показателя колеблется от 2,8 % в Дальневосточном феде ральном округе до 8,6 % в Южном федеральном округе (Российская Федерация — снизился на 6, %).

Анализ основных причин перинатальной смертности свидетельствует, что внутриматочная гипоксия и асфиксия остаются ведущей причиной, которая, как правило, обусловливается плацен тарной недостаточностью (гипоплазия плаценты, структурные ее изменения и др.) и в более ред ких случаях преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Второй по значимости причиной в последние годы являются врожденные пороки развития, которые на уровне женской консультации в значительном числе случаев или не выявляются, или выявляются в поздние сроки беременности.

Роль врожденной пневмонии в структуре причин перинатальной смертности в последнее время начинает несколько снижаться, что обусловлено своевременным началом лечения детей от матерей группы риска внутриутробной инфекции, а также применением современных технологий, позволяющих снизить летальность. Большое значение для снижения этой патологии имеет диаг ностика инфекции у беременных и своевременное и качественное их лечение.

Одно из ведущих мест ранее занимали внутри-желудочковые кровоизлияния. Возможно, это частично было связано с гипердиагностикой. Уменьшение роли этой патологии в перинаталь ной смертности на современном этапе объясняется более совершенной и широко применяемой в перинатальных центрах диагностикой и использованием комплекса мероприятий, направленных на профилактику и лечение этой патологии.

Родовая травма, ранее занимавшая значительную долю в структуре основных причин пе ринатальной смертности, сейчас встречается в единичных случаях, чему способствовала дородо вая диагностика (УЗИ, рентгенопельвиометрия и др.), а также бережное ведение родов и расшире ние показаний к оперативному родоразрешению.

Большую роль в снижении показателя перинатальной смертности сыграло широкое при менение мониторного слежения за состоянием плода и совершенствование службы реанимации новорожденных и выхаживания маловесных и незрелых детей. Акушерские стационары, рабо тающие как перинатальные центры, обеспечивающие относительно высокий уровень перинаталь ной технологии, способны снизить перинатальные потери от ряда причин, однако устойчивость этих достижений зависит от системы организации службы родовспоможения в регионе в целом, а также от социально-экономических условий, в которых живет население, в том числе и беремен ные женщины. Особенно эффективно функционируют подобные центры в Японии и ФРГ, где уровень перинатальных потерь снизился до минимальных величин (в 1985 г. в Японии он состав лял 8 %о, в 1989 г. снизился до 5 %;

в ФРГ в 1985 г. был равен 7,8 %о).

Таким образом, снижения перинатальной смертности в РФ в целом можно добиться за счет создания на административных территориях перинатальных центров, которым поручались бы функции организационных центров всей акушерской помощи на территории, в том числе выпол нение четкой перинатальной диагностики. Дальнейшее ее снижение будет связано с улучшением социально-экономических условий жизни, а следовательно, репродуктивного здоровья женщин и населения в целом.

1.2.5. Материнская смертность Материнская смертность — один из основных критериев качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения. Однако большинство ведущих специалистов рассматривают этот пока затель более широко, считая материнскую смертность интегрирующим показателем здоровья женщин репродуктивного возраста и отражающим популяционный итог взаимодействий экономи ческих, экологических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных факто ров.

Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации), ро жениц и родильниц (в течение 42 дней после прекращения беременности).

В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пе ресмотра (1995), определение «материнская смертность» практически не изменилось по сравне нию с МКБ-10.

Материнская смерть определяется как обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отяго щенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Вместе с тем введено новое понятие — «поздняя материнская смерть». Введение этого но вого понятия обусловлено тем, что известны случаи смерти женщин, наступившей позже 42 дней после прекращения беременности от причин, непосредственно связанных с нею и особенно кос венно связанных с беременностью (гнойно-септические осложнения после проведения интенсив ной терапии, декомпенсация сердечно-сосудистой патологии и т. д.). Учет этих случаев и анализ причин смерти позволяет разработать систему мер по их предупреждению. В этой связи 43-я сес сия Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1990 г. приняла рекомендацию, в соответствии с ко торой страны должны рассмотреть вопрос о включении в свидетельство о смерти пунктов, касаю щихся текущей беременности и беременности в течение года, предшествующего смерти, и при нять термин «поздняя материнская смерть».

Случаи материнской смерти подразделяются на две группы: смерть, непосредственно свя занная с акушерскими причинами: смерть в результате акушерских осложнений, состояния бере менности (т. е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмеша тельств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из пере численных причин.

Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами: смерть в результате существовав шей прежде болезни или болезни, развившейся в период беременности, вне связи с непосредст венной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.

Наряду с указанными причинами (основными) целесообразно анализировать случайные причины смерти (несчастные случаи, самоубийства) беременных, рожениц и родильниц в течение 42 дней после завершения беременности.

Показатель материнской смертности выражается как соотношение числа случаев смерти матерей от прямых и косвенных причин к числу живорожденных (на 100 000).

Ежегодно более чем у 200 млн. женщин в мире наступает беременность, которая у 137, млн. заканчивается родами. Доля родов в развивающихся странах составляет 86 % от числа родов во всем мире, а материнская смертность — 99 % от всех материнских смертей в мире.

Число случаев смерти матерей на 100 000 живорожденных по частям света резко различа ется: Африка — 870, Южная Азия — 390, Латинская Америка и страны Карибского бассейна — 190, Центральная Америка — 140, Северная Америка — 11, Европа — 36, Восточная Европа — 62, Северная Европа —11.

В экономически развитых странах низкие показатели материнской смертности обусловле ны высоким уровнем развития экономики, санитарной культуры населения, низкой рождаемо стью, высоким качеством медицинской помощи женщинам. В большинстве этих стран роды ве дутся в крупных клиниках, оснащенных современной диагностической и лечебной аппаратурой, квалифицированным медицинским персоналом. Для стран, добившихся наибольших успехов в охране здоровья женщин и детей, характерны, во-первых, полная интеграция компонентов охраны материнства и детства и планирования семьи, сбалансированность в их обеспечении, финансиро вании и управлении ими, а во-вторых, полная доступность помощи в планировании семьи в рам ках служб здравоохранения. При этом снижение уровня материнской смертности в основном было достигнуто за счет улучшения положения женщин, обеспечения охраны материнства и планиро вания семьи в рамках первичной медико-санитарной помощи и создания сети районных больниц и перинатальных центров.

Около 50 лет назад страны Европейского региона впервые придали официальный статус системам охраны здоровья беременных женщин, основанным на привычных обследованиях и по сещениях врача или акушерки через определенные промежутки времени. С появлением более сложной лабораторной и электронной техники было введено большое количество тестов и изме нено число посещений. Сегодня в каждой стране Европейского региона существует юридически установленная или рекомендованная система посещений для беременных женщин: при неослож ненной беременности число посещений варьирует от 4 до 30, составляя в среднем 12.

В последние годы стратегия службы родовспоможения строилась на основе двух принци пов: выделения беременных высокого риска перинатальной патологии и обеспечения преемствен ности в оказании акушерской помощи. Большое внимание, которое в 70-е годы уделялось перина тальному риску, в 90-е годы стало ослабевать.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.