авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА В КОРРЕКЦИИ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ ...»

-- [ Страница 3 ] --

Верификация предложенной тактики лечения синдрома сдавления передней спинальной и позво ночной артерии у больных миелопатиями базировалась на передовых приёмах электронейромиографии (ЭНМГ), что представлено в табл. 1. Данное исследование позволило идентифицировать у больных миелопатиями уровень рефлекторной возбудимости надсегментарных отделов нервной системы, что контролировалось такими проявлениями спинально-стволового рефлекса, как угнетение произвольной активности мышц гипотенара с одновременным уменьшением торможения активности трапецевидной, дельтовидной и большой грудной мышцы, сокращающихся произвольно. Сравнительная оценка ла тентного времени спинально-стволового рефлекса до и после лечения показала его уменьшение при наличии резкой болезненности и, наоборот, увеличение при стихании локальной боли заинтересованной мышцы. Подобное выражалось тем, что первоначальное угнетение произвольной активности мышц гипотенара у 79,9–80,6 % данной группы больных после лечения в условиях специализированной вертеброневрологической клиники снизилось до 24–27 %. Аналогичная динамика наблюдалась нами №1 (33) • 2009 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Таблица РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЛЕКТРОНЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ СЕГМЕНТОПОЗНАВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА, ШЕИ И ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ИНТЕГРИРУЮЩЕЙ ТРАНСПОЗИЦИОННОЙ СТЕРЕОФОТОМЕТРИИ ТЕЛА (КИТС) У БОЛЬНЫХ ИЗУЧАЕМЫМИ ФОРМАМИ МИЕЛОПАТИЙ Этап консервативного лечения в клинике вертеброневрологии Характеристики электронейромиографии (n=297, p0,05) (ЭНМГ) и КИТС (по методике С.В. Кузнецова, 2003) до лечения после 1. Динамика спинально-стволового рефлекса (компенсация угнетения произвольной активности мышц гипотенара с одновременным уменьшением торможения активности трапецевидной, дельтовидной и большой грудной мышцы, сокращающихся произвольно) – процент 24,3% 79,9% n= – количество n= 2. Регистрация уровня искаженных (патологических) форм проявления при ЭНМГ спинально-постсимпатического рефлекса на предложенных этапах восстановительного лечения больных миелопатиями – процент 62,1% 22,7% – количество n=184 n= 3. Определение акустических стволовых вызванных потенциалов (уменьшение амплитуды и «сглаженность» основных пиков) – процент 69,7% 23,2% – количество n=207 n= 4. Определение сематосенсорных вызванных потенциалов (замедление проведения импульса на заинтересованном участке от периферии до ствола) – процент 66,7% 21,5% – количество n=198 n= 5. Ограничение объема движений (в градусах) и последующая коррекция движений в заинтересованном отделе позвоночника по восстановительной ортопедической программе на отечественном плантовизоре «Синди Грация»

– процент 100% 32,1% – количество n=297 n= при определении акустических стволовых вызванных потенциалов, что у больных со спондилогенной миелопатией почти в 70% случаев характеризовалось изначально не только отчетливым уменьшением амплитуды и «сглаженности» основных пиков, но даже отсутствием VI пика и резким удлинением латент ности V пика. Необходимо отметить, что предложенные схемы восстановительного лечения в стационаре давали возможность снизить почти в 3 раза процент грубых изменений амплитуды и «сглаженности»

основных пиков акустических стволовых вызванных потенциалов, что позволяло рассматривать по добные интерауральные различия для указанных межпиковых латентностей как компенсацию имев шихся до лечения клинических признаков дисфункции стволовых структур у больных миелопатиями.

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2009 • №1 (33) К тому же назначение системного восстановительного лечения по нашим методикам способствовало восстановлению проведения импульса (как основной характеристики сематосенсорных вызванных потенциалов) на заинтересованном участке от периферии до ствола, а сама задержка в проведении между каудальными отделами ствола и корой у больных изучаемыми формами миелопатий выступала в виде поражения подкорково-стволовых структур или даже блокады проведения импульсов на этом уровне. Как видно из данных табл. 1, более чем у половины наблюдаемых больных (как с преоблада нием супраспинальных влияний, так и с клиническим превалированием периферических проявлений миелопатий) показатели ЭНМГ по завершению предложенного нами алгоритма восстановительного лечения не отличались существенно от нормы. Изначально нарушенный у 100% больных миелопатиями объем движений в заинтересованном отделе позвоночника восстановился до нормальных параметров (в градусах) практически у 32–33% пациентов.

Апробированный и внедренный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий позволил сократить среднее количество дней с временной нетрудоспособностью в основной группе до 4±0, по сравнению с контрольной, где количество дней с нетрудоспособностью составило 10±1,53 при р0,001.

В рамках проведенного эксперимента были установлены верифицированные противопоказания для аппаратной векторной тракции. Посредством рентгенологического и МРТ-исследования у больных были выявлены различные варианты краниовертебральных аномалий (КА). Установлено, что при миелопатиях краниовертебральные аномалии носят в основном комбинированный характер. Чаще выявлялась базилярная импрессия. Граница линии Мак-Грегора колебалась от 10 до 40 мм. Иногда базиллярная импрессия сочетается с полной или частичной ассимиляцией атланта, иногда с платиба зией. Установлено, что при любом виде краниовертебральных аномалий имеется гипоплазия атланта.

У четверти больных, обследованных в клинике, диагностирована аномалия Арнольда–Киари I или II.

При выявленной гипер- или нестабильности определялся подвывих в атланто-аксиллярном суставе, клинически значимо уменьшавший сагиттальный размер позвоночного канала. Необходимо сказать, что у данной категории больных применение аппаратной векторной тракции с минимальной весовой нагрузкой (2–4 кг) сопровождалось ухудшением объективной и субъективной составляющей самочув ствия. В связи с чем, дальнейшее использование данного метода лечения считалось нецелесообразным.

Наличие критического уменьшения сагиттального размера позвоночного канала на уровне шейного утолщения менее 0,9 см на фоне развития дискомедуллярного конфликта и задних костно-хрящевых разрастаний, нередко усугубленных нестабильностью ПДС, мы также считаем абсолютным противопо казанием к назначению векторной аппаратной тракции.

Все вышеизложенное позволяет позитивно расценивать терапевтический эффект от предло женных инноваций в восстановительном лечении больных с синдромами сдавления передней спи нальной и позвоночной артерий у пациентов со спондилогенной миелопатией. Учитывая тот факт, что до настоящего времени в деятельности современных мировых и отечественных неврологических школ нет единого верифицированного подхода к лечению данной патологии, считаем возможным рекомендовать авторскую систему динамического наблюдения в качестве принципов верификации врачебной тактики в контексте концептуального методологического подхода к восстановительному лечению больных миелопатиями.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ахадов Т.А., Панов В.О., Айххофф У. Магнитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночника. – М., 2000. – С. 506–540.

2. Беляев А.Ф. Синдром нарушений вегетативной регуляции у больных с вертеброгенными болевыми синдро мами // Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция : Материалы международной конференции. – Новосибирск : Издатель, 2002. – С. 111–113.

№1 (33) • 2009 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 3. Булыко А.Н. О термине «верификация» при проведении научных исследований в сфере естественных наук // Бюл. Акад. наук Беларуси. – 2008. – №1. – С. 21–25.

4. Гехт Б.М. Новые методы клинической электромиографии и актуальные проблемы неврологии // Библиотека миографического клуба. – М. : Издательский центр МБН, 1997. – 107 с.

5. Истратов С.Н., Лейкин И.Б., Перц Р.Г. Клинико-рентгенологические показатели спондилогенной цервикальной миелопатии и их диагностическое значение // Российский научный журнал. – 2006. – №1. – С. 68–71.

6. Лиев А.А. Мануальная терапия миофасциальных болевых синдромов. – Днепропетровск, 1993. – 141с.

7. Луцик А.А. Повреждения шейного отдела спинного мозга // Нейротравматология: Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. – М.: Вазар-Ферро, 1994. – С. 300–301.

8. Нефедов А.Ю. Ультразвуковая доплерография сосудов головы, шеи и конечностей в клинике мануальной терапии // Миофасциальная боль в вертеброневрологии. Тез. докл. конференции, посвященной памяти про фессора В.П. Веселовского. – Кисловодск, 2000. – С. 119–126.

9. Николаев С.Г. ЭМГ-диагностика в вертеброневрологии // Российский научный журнал. – 2006. – №1. – С. 80–82.

10. Ситель А.Б., Плотников В.Г. Рентгенологические противопоказания к мануальной терапии // Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты : Материалы первого международного научного конгресса. – М., 1994. – С. 119.

11. Яковлев Е.П., Винокуров Б.Л. Методология статистического анализа результатов научных исследований в восстановительной медицине // Новый курортный журнал. – 2001. – №2. – С. 84–85.

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2009 • №1 (33) УДК 616.711-085. ВОЗМОЖНОСТИ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ОСАНКИ В РЕГРЕССЕ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ В.И. Чевардов, Д.А. Болотов Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатология РУДН, Центр мануальной терапии Управления здравоохранения Западного административного округа г. Москвы, Россия DEPARTMENT OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY WITH COURSE OF PERINATOLOGY RUSSIAN UNIVERSITY OF PEOPLE'S FRIENDSHIP V.I. Chevardov, D.A. Bolotov Department of obstetrics and gynaecology cum perinatology course Peoples’ Friendship University of Russia РЕЗЮМЕ SUMMARY Обследовано и пролечено 56 пациенток в возрасте 56 patients at the age of 19–38 years old after от 19 до 38 лет после гистерэктомии с жалобами hysterectomy who were complaining of pelvic на боли в области лонного сочленения и пояснице. pains were examined and treated. 22 women При обследовании на фоне послеоперационного were suffering from pelvic pains that were not воспалительного и спаечного процесса у них вы- connected with commissures after the operation явлены: послеоперационные ганглиониты и ган- and inflammatory process in pelvis. Pelvic gan глионевриты, варикозное расширение маточных glionits, varicose ovarian veins, osteochondrosis, и яичниковых вен, неврологические проявления piatypodia, bearing disorders-scoliosis and short остеохондроза пояснично-крестцового отдела, ening of any lower limb were revealed. Orthopedic плоскостопие, нарушения осанки, относительное correction of bearing and lower limb in complex укорочение одной из нижних конечностей, связан- with manual therapy gives positive results: have ных с косым или скрученным тазом. Ортопедиче- treatment for pelvic ganglionit, varicose ovarian ская коррекция осанки и нижних конечностей в veins are reduced, pelvic pains diminish or disap комплексе с мобилизационно-манипуляционной pear. That allows to improve the health condition мануальной терапией позволяет положительно and the quality of life.

влиять на регресс тазовых болей любой этиоло- Key words: manual therapy, pelvic pain, hysterec гии, что позволяет улучшить здоровье и качество tomy.

жизни послеоперационного периода.

Ключевые слова: мануальная терапия, тазовая боль, гистерэктомия.

Болями в области таза женщины страдают чаще мужчин, что традиционно связано с представле ниями о воспалительных изменениях в тазовых органах: более 40 % пациенток женских консультаций лечатся от якобы имеющихся воспалений матки и придатков. После наиболее частой в мире хирурги ческой операции «гистерэктомии» болевой синдром диагностируют больше чем у половины проопери рованных женщин. Хирургическое лечение миомы матки сопряжено с множественными структурными нарушениями в малом тазу – изменяется топография тазовых органов, кровоснабжение, лимфатические © В.И. Чевардов, Д.А. Болотов, №1 (33) • 2009 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ сосуды и иннервация. Многие годы после операции достаточно часто сохраняются персистирующий воспалительный процесс, спаечная болезнь, тазовые ганглионеврозы (В.Е. Радзинский, О.А. Духин, 2005). Такое хроническое состояние нередко сохраняется в результате ранее имеющихся (до операции) или приобретенных после операции (в результате мощных структурных, эндокринных, сосудистых из менений) нарушений осанки, неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Здесь самое главное – определить причину болей и выбрать адекватный метод оздоровления.

По опыту включение в терапию физиотерапевтических методов, лечебной физкультуры как пра вило приводило к улучшению состояния больных как с воспалительными, так и невоспалительными заболеваниями органов малого таза.

Применение мобилизационно-манипуляционных техник мануальной терапии для коррекции на рушенного состояния тазовых костей, позвоночника, заболеваний периферической нервной системы имеет большой опыт удачного использования.

При углубленной дифференциальной диагностике выявляется, что истинные воспалительные про цессы и спаечная болезнь имеют место не более чем у 1/3 исследуемых, остальные – это эндометриоз, синдром Алена–Мастерса, варикозное расширение маточных и яичниковых вен, тазовые ганглиониты и симпатоганглионевропатии (Г.А. Савицкий, 1997;

Н.В. Рымашевский, 1998).

Именно в этом авторам исследования видится причина не всегда эффективной терапии тазовых болей при использовании только традиционной противовоспалительной, иммуномодулирующей или сосудистой терапии.

Появление в послеоперационный период клиники симпатоганглионевропатий вообще зачастую не связано с гинекологической патологией, а являет собой реализацию болезней позвоночника. Эти за болевания приблизительно равномерно распространены во всех возрастных группах, а рост их числа, обусловленный старением организма, очень незначителен. Подавляющий контингент больных с тазовыми болями, лечащихся у невропатолога, – это мужчины, а у гинеколога – женщины. Именно недооценка состояния нервно-мышечного и костного аппарата женщины побудила нас к поиску возможных причин и механизмов развития тазовых болей у женщин с болевым синдромом после хирургического удаления миомы матки со всеми вытекающими структурно-функциональными изменениями в нервной, лимфа тической, сосудистой системах таза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить эффективность включения в комплекс терапии синдрома тазовых болей у женщин по сле гистерэктомии мобилизационно-манипуляционных техник мануальной терапии, ортопедической коррекции осанки и плоскостопия.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано и пролечено 56 пациенток в возрасте от 19 до 38 лет после удаления матки с жалобами на боли в области лонного сочленения и в пояснице.

Всем больным с целью дифференциальной диагностики болей проведены УЗ-исследование органов малого таза, доплерометрическое исследование кровотока, клинический анализ крови, антропометрия, всем пациенткам проведены также рентгенография костей таза, клинико-неврологическое и мануальное исследование.

На I этапе все женщины (из них с воспалительными изменениями и спаечным процессом – 26) получили курс комплексной противовоспалительной, сосудистой, иммуномодулирующей терапии (го новакцина, пирогенал, УФО аутокрови, УВЧ на область рубца, облучение лампой соллюкс;

УФО области рубца и окружающей кожи по 3–4 биодозы), включавшей физиотерапевтические методы (СМТ, ДДТ, индуктотермия, грязевые, парафиновые или озокеритовые аппликации на область живота), ЛФК.

На II этапе (через 3 месяца) пациенток с сохраняющимися тазовыми болями (36) разделили по ровну на 2 группы (№1 и №2). В первой группе (№1) пациенткам проводили ортопедическую коррекцию МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2009 • №1 (33) осанки и длины нижних конечностей, мануальную терапию по методике, предложенной А.Б. Сителем, В.М. Смирновым (2003). Вторая группа (№2) получала традиционную восстановительную терапию.

При исследовании таза определяли возможные искажения крестцового ромба Михаэлиса (обра зованного двумя ямками над задней верхней подвздошной остью, остистым отростком L5 и высшей точкой анальной складки), смещение бедра вбок или одной ягодицы вниз (при симметричном положении стоп), различное положение ягодичной линии и ход анальной складки. Для сравнения высоты задних паравертебрально расположенных участков гребня подвздошной кости друг с другом проводили паль пацию гребней подвздошной кости. Для объективизации состояния тазового кольца использовались рентгенограммы в двух проекциях (прямая и боковая). У 19 женщин отмечено смещение горизонтальной оси таза, а также изменение формы пояснично-крестцового ромба.

При оценке нижних конечностей для установления плоскостопия учитывались не только форма стопы, но и поведение ее свода во время ходьбы босиком, особенно уменьшение высоты свода стопы при нагрузке. Для статики нижних конечностей и всего корпуса имело значение вальгусное положение и супинация стоп. В области коленных суставов определяли их варусную или вальгусную деформацию, а также genu гесurvatum, влияющие на статику таза. Коррекция осанки проводилась при помощи орто педических обувных вкладышей под функционально «короткую» ногу.

Мануальная терапия является одним из видов рефлексотерапии. В то же время при ее проведении, кроме рефлекторного, сказывается механическое местное воздействие на дегенеративно измененные ткани межпозвоночного диска при его пролябировании, а также на дугоотростчатые суставы, устраняется сублюксация в них, ущемление менискоидов и капсулы сустава. Во время манипуляций освобождаются от сдавления корешки спинномозговых нервов, сами нервы и другие структуры, что приводит к уменьшению или снятию спазма мускулатуры, нормализации тонуса сосудов, трофики, устранению неврологических расстройств и постепенно к ликвидации болевого синдрома (К. Левит, 1992;

J. Суriaх, 1984).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Всем обследованным больным (№1+№2) проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза. При исследовании измеряли длину, ширину, передне-задние размеры яичников, после чего сравнивали с таковыми у здоровых женщин. У 18 обследуемых женщин отмечались УЗ-признаки спаечного процесса в малом тазу.

Доплерометрическое исследование кровотока в сосудах малого таза выявило варикозное расши рение вен яичников у 18 женщин.

При двуручном влагалищном исследовании у 38 женщин была абсолютно безболезненная культя шейки матки и влагалища, у 18 женщин отмечалась болезненность при пальпации в области придатков справа: у 11 с правой и у 7 с левой стороны при нормальных размерах яичников.

У 19 пациенток отмечались повышенное содержание лейкоцитов в крови и повышенная СОЭ, у 12 был положительный тест на С-реактивный белок.

Пациенткам с выявленными воспалительными нарушениями и спаечным процессом проведена традиционная комплексная противовоспалительная терапия.

После 1-го этапа лечения проведено повторное исследование периферической крови. Показатели лейкоцитов оказались в пределах нормы, но несмотря на это 36 пациенток продолжали беспокоить тянущие боли в области лонного сочленения и поясничной области. Эти женщины были включены в группу обследуемых с синдромом тазовых болей невоспалительного генеза (критерий включения).

Клиническая картина неврологических проявлений заболеваний поясничного отдела позвоночника характеризовалась в той или иной степени выраженной болью, которая была локализована в пояснично крестцовой области. Боли носили самый разный характер: колющий, ноющий, сжимающий, давящий и др.

Симптомом ганглионита было ощущение боли по типу жжения, зуда, которое отмечали 14 женщин.

Для объективизации выраженности болевого синдрома оценивали объем активных и пассивных движений в пояснице, в области тазобедренных суставов, использовалась визуальная аналоговая №1 (33) • 2009 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ шкала боли (ВАШ, мм). Пассивные движения в поясничном отделе позвоночника (сгибание вперед, назад, боковое сгибание), амплитуда движений в каждом двигательном сегменте поясничного отдела позвоночника были различными, в обеих группах преобладали ограничения флексионных движений в поясничном отделе позвоночника и ограничение внутренной ротации в тазобедренном суставе с одной стороны (на стороне превалирования миофасциальных нарушений в мышцах, обеспечивающих внутреннюю ротацию бедра).

В пояснично-крестцовом переходе боковой наклон и экстензия были болезненными у 5 женщин, а основные движения (сгибание вперед и назад), на которые приходится большая часть функциональной нагрузки поясничного отдела позвоночника, были в пределах нормы.

При оценке нижних конечностей плоскостопие выявлено у 18 женщин, уменьшение высоты свода стопы при нагрузке выявлено у 20 исследуемых, вальгусное положение и супинация стоп – у 14 женщин.

В области коленных суставов варусную и вальгусную деформацию диагностировали у 7 и 4 женщин соответственно.

Двустороннюю блокаду крестцово-подвздошных сочленений (уменьшение пассивной подвижности по сравнению с противоположной стороной) диагностировали у 12 женщин. При несимметричном рас положении таза затрудняется нормальное функционирование вестибуломозжечковой, стриопаллидарной и антигравитационной систем человеческого организма. Разная длина ног обусловливает в поясничном отделе позвоночника компенсаторный сколиоз на стороне более длинной ноги. Коррекция нарушения осанки и плоскостопия производилась выравниванием разной длины ног с помощью ортопедических стелек, мануальной терапии и лечебной физкультуры.

После окончания 2-го этапа лечения хороший эффект в первой группе (№ 1) получен у 15 паци енток (83,3 %), удовлетворительный – у 16,7 %. В группе сравнения хороший эффект был отмечен у 10 пациенток (55,6 %), удовлетворительный – у 4 пациенток (22,2 %), без изменений – у 4 пациенток (22,2 %).

При этом средний показатель интенсивности болевого синдрома по ВАШ в первой группе умень шился с 7,6±0,3мм до 2,1±0,5мм (p0,05), в группе сравнения (№2) – с 7,3±0,4мм до 3,8±0,3мм (p0,05).

Уменьшилась выраженность венозной дисфункции по данным динамического контроля УЗИ органов малого таза: в первой группе исходно застойные явления выявлены у 6 пациенток, во второй – у 5. К концу 1-го года наблюдения выраженность выраженность застойных явлений регрессировала в №1 до 2, в № до 4. Они же и входили в число с удовлетворительной динамикой для №1, без динамики – для №2.

В результате проведенного комплексного лечения больных первой группы объем движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и тазобедренных суставах равномерно нормализовался во всех направлениях у 16 пациенток (88,9 %), рецидивы тазовых болей были единичны, невыраженны и непродолжительны. У пациенток группы № 2 в 50 % сохранялась патологическая установка костей таза (скрученный таз), приводившая к периодическим рецидивам болей.

ДИНАМИКА СРЕДНИХ ЗНАЧЕНИЙ ФЛЕКСИОННОГО ТЕСТА В ГРУППАХ N1 И N2 (В ГРАДУСАХ) N1 N Флексия в ПОП 46,6±2,3 48,5±2, через 0,3 года Функция Флексия в ПОП 58,4±1,9 52,4±1, через 0,5 лет После 3–4 месяцев ношения обувных вкладышей и курса мануальной терапии больные отмечали на фоне значительного улучшения самочувствия нормализацию сна, уменьшение головных болей, стабилизацию артериального давления, положительный эмоциональный настрой.

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2009 • №1 (33) ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ Боли, обусловленные спаечным процессом в малом тазу, – комплексная противовоспалительная терапия.

Боли, связанные со спаечным процессом и нарушением осанки, – противовоспалительная терапия в комплексе с мануальной терапией и ортопедической коррекцией.

Боли, не связанные со спаечным и воспалительным процессом, – мануальная терапия в сочетании с ортопедической коррекцией.

Боли при наличии воспалительного процесса без спаек – противовоспалительная терапия, при сохраняющихся болях – мануальная терапия и ортопедическая коррекция.

Дифференцированная диагностика и выбор метода лечения позволили уменьшить болевой син дром и улучшить качество жизни у 40 % женщин с болями в области таза, обусловленными спаечным процессом;

у 57 % пациенток со спаечным процессом и нарушением осанки.

После курса противовоспалительной терапии и коррекции осанки у женщин с воспалительными процессами в малом тазу боли уменьшились, а после мануальной терапии и ортопедической коррекции осанки уменьшились или исчезли более чем у 80 %, что соответственно улучшило качество жизни.

При контрольном обследовании женщин со смещением оси таза отмечено восстановление гори зонтальной оси таза и формы пояснично-крестцового ромба (100 %).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Назначение мануальной терапии и методов ортопедической коррекции осанки и плоскостопия в восстановительном периоде у пациенток с тазовыми болями после гистерэктомии целесообразно.

Эффективность применения ортопедической коррекции осанки и мобилизационно-манипуляционной мануальной терапии зависит от адекватности обследования и дифференцированного подхода к выбору комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ситель А.Б. Мануальная терапия : руководство для врачей. – М., 1998.

2. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглова И.Ю. Хирургическое лечение тазовых болей в гинекологической кли нике. – СПб. : АЛЕС, 1995. – 140 с.

3. Нордемар Р. Боль в спине: Причины, лечение, предупреждение / пер. со швед. – М., 1991. – 144 с.

4. Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. А.М. Вейна. – М. : МЕДпресс, 1999. – 372 с.

5. Иваничев Г.А. Мануальная терапия : руководство, атлас. – Казань, 1997. – 448 с.

6. Ситель А.Б., Смирнов В.М. Диагностика и техника мануальной терапии (методические рекомендации). – Изд.

3-е, испр. и доп. – М., 2003. – 30 с.

7. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина / пер. с нем. – М. : Медицина, 1992.

8. Cyriax J. Textbook of ortopedik medicin. – Vol. 1–2. – Bailiere Tindall, Cassell. – London, 1984.

9. Stoddart A. Manual of osteopatik techniques. – London: Hutchinson, 1959.

№1 (33) • 2009 ОБЗОР НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СПОНДИЛОГЕННЫХ НАРУШЕНИЯХ КРОВООБРАЩЕНИЯ А.Б. Ситель Центр мануальной терапии Управления здравоохранения Западного административного округа г. Москвы, Россия ОПРЕДЕЛЕНИЕ – атланто-окципитальный подвывих;

– привычный атланто-окципитальный под Неврологические расстройства при спонди вывих;

логенных нарушениях кровообращения возникают – подвывих по Ковачу;

в результате механического воздействия внешнего – утолщение и оссификация задней и перед экстравазального спондилогенного фактора или при ней продольных связок, желтых связок;

непосредственной компрессии СМ и его оболочек.

– нейроостеофиброз;

Заболеваемость – туберкулезный спондилит;

Из спондилогенных нарушений кровообраще – ревматоидный артрит;

ния наиболее часто – в 60–80 % случаев – встре – остеоартроз, деформирующий остеоар чается дисциркуляторная энцефалопатия в ВББ.

троз;

ПНМК в ВББ наблюдается в 60 % случаев. Инсульты – деформирующий спондилез;

в ВББ составляют от 11,5 до 30 % от общего – оссифицирующий лигаментоз позвоночника количества ишемических инсультов. Частота воз (фиксирующий лигаментоз, болезнь Форестье);

никновения спондилогенной дисциркуляторной – спондилоартропатии;

миелопатии в верхнем и нижнем артериальных – вторичный тромбоз СА и ПА в результате бассейнах позвоночного столба значительно ниже компрессии или перегиба сосудов и нарушений и составляет 10–15 % от всех нарушений крово в нем кровотока;

обращений СМ и головного мозга.

– расслоение артерии при постоянной или пе Смертность риодической компрессии механическим фактором Смертность в России при инсультах головного у больных с фиброзно-мышечной дисплазией, мозга занимает одно из наиболее высоких в мире синдром Морфана и др.;

мест – 175 на 100 000 населения.

– остеопороз с патологическими переломами ЭТИОЛОГИЯ тел позвонков.

Причины:

ФАКТОРЫ РИСКА – врожденные и приобретенные аномалии • некорректируемые:

развития и деформации позвоночника;

– стеноз позвоночного канала в шейном, – стеноз позвоночного канала в шейном, грудном или пояснично-крестцовом отделах по грудном или пояснично-крестцовом отделах по звоночника;

звоночника;

– аномалии развития позвоночника;

– сужение корешкового канала;

– аномалии развития сосудистой системы – межпозвонковые грыжи;

головного и СМ;

– остеофиты любой этиологии, костно-хряще • корректируемые:

вые разрастания унковертебральных и дугоотрос – атеросклероз;

чатых суставов;

– дислипидемия;

– спинальная нестабильность двигательных – артериальная гипертония;

сегментов позвоночника независимо от локализа – сахарный диабет;

ции в пределах всего позвоночного столба;

© А.Б. Ситель, МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2009 • №1 (33) – курение;

В отрезке V2 в сагиттальной плоскости ПА – неадекватные физические и психоэмоцио- расположена параллельно верхним суставным от нальные перегрузки;

росткам, во фронтальной – параллельно боковым – нескоординированные и несбалансирован- поверхностям тел позвонков с их полулунными ные движения. отростками и унковертебральными суставами.

При наклоне головы в противоположную сторону ПАТОГЕНЕЗ латеральные остеофиты длиной более 1,5 мм Неврологические расстройства при спондило- уже компремируют ПА. Латеральные остеофиты генных нарушениях кровообращения возникают в прослеживаются на прямой проекции спонди результате компремирующего воздействия внеш- лограммы шейного отдела позвоночника в виде него механического анатомического фактора на «елочки». Врожденное сужение отверстий канала сосуды, СМ или его оболочки. Поэтому многие ПА в поперечных отростках до 4x4 мм может быть патогенетические особенности и возникающие причиной развития клинических проявлений нару в результате их клинические проявления имеют шений кровообращения в ВББ до 20 % случаев. При тесную связь с анатомией. гиперлордотическом варианте развития шейного С анатомической и функциональной точки отдела позвоночника, который встречается в 6–8 % зрения сосудисто-нервный пучок ПА разделяют на случаев, компрессия ПА может быть обусловлена 4 отрезка: V1 – от подключичной артерии до попе- разгибательным подвывихом по Koвачy. Снижение речного отрезка СVI, V2 – от позвонка СVI до позвонка пульсации ПА в отрезке V2 благотворно сказывает СII, V3 – от позвонка СII до твердой мозговой обо- ся на росте остеофитов, нормальная же пульсация, лочки в области бокового затылочного отверстия, наоборот, препятствует росту остеофитов.

V4 – до места слияния обеих ПА в основную. Начальный отрезок V3 между CII–CI позвонками На отрезке V1, где ПА еще не контактирует с сзади прикрыт нижней косой мышцей головы, позвоночником, у больных с артериальной гипер- где может компремироваться при ее тоническом тензией могут образовываться приобретенные напряжении (хорошо прощупывается у людей с патологические извитости ПА, которые по влиянию длинной шеей). Начальный отрезок V3 извитой, на локальную гемодинамику близки к стенозам и отклоняется кзади и наружу на 450, образуя вы имеют клиническое значение, так как приводят к пуклую дугу кнаружи с двумя резервными петля нарушению проходимости вследствие внедрения ми, в результате которых при поворотах головы интимы артерии в просвет сосудистой стенки. Чем в сторону не должно происходить нарушений больше выражена деформация, тем значительнее кровотока. Благодаря извитости ПА в них значи степень гемодинамических нарушений. До зоны тельно уменьшается пульсовая волна и достигается деформации линейная скорость кровотока сни- равномерность тока крови. Являясь как бы амор жается, а в зоне деформации, в зависимости от ее тизаторами, извитости ПА предохраняют внутри формы и выраженности, могут регистрироваться мозговые сосуды от чрезмерных нагрузок. Однако различные изменения потока крови: именно в отрезке CI–CII наиболее часто встречаются – в случае изгиба – возрастание скорости перегибы одной из ПА в результате её избыточного кровотока;

удлинения, что в 15% случаев является причиной – в случае появления петель – разнонаправ- нарушений кровообращения в ВББ.

ленный поток. ПА на начальном отрезке V3 сопровождают Характер влияния деформации артерии на си- 3 венозных ствола, расположенных медиально стемную гемодинамику в значительной степени зави- и кзади, передняя ветвь нерва С2 и собственное сит от уровня системного артериального давления. периартериальное нервное сплетение, которые Компремирующее воздействие на ПА при пронизаны фиброзными волокнами, тесно при латеральном отхождении её устья в отрезке V1 крепленными к ПА, и помещены в фиброзную обо может оказывать тонически напряженная передняя лочку. Фиброзная оболочка является добавочным лестничная мышца (синдром передней лестничной патологическим фактором, так как в течение жизни мышцы). подвергается уплотнению и является причиной №1 (33) • 2009 ОБЗОР фиксации ПА к костным и связочным структурам, выше на 2–2,5 см, левая и правая ПА отдают еще вызывая нарушения кровообращения в ВББ. по одной ветви – задние нижние мозжечковые Выйдя из поперечного отростка атланта, ПА артерии, а затем соединяются в основную артерию направляется назад и горизонтально и ложится в (а basilaris), две самые крупные конечные ветви борозду ПА. У части людей над бороздой ПА об- которой снабжают кровью затылочные доли мозга разуется костный мостик – аномалия Киммерле. и часть височных долей.

Раньше считали, что аномалия Киммерле может Таким образом, верхние шейные СМ получают способствовать появлению нарушений кровообра- кровь из вертеброспинальных артерий, отходящих щения в ВББ, но, как показано работами, прове- от левой и правой отрезков V4 ПА. Вертеброспи денными на кафедре неврологии и нейрохирургии нальные артерии формируют единую переднюю Российского государственного медицинского и заднюю СА (в части случаев задние СА берут университета, клинического значения аномалия начало от нижних артерий мозжечка). Сосудистое Киммерле не имеет. ПА всегда спазмируются и кольцо, образованное двумя ПА и вертеброспи сужаются перед входом в полость черепа в ответ нальными артериями (circulas anterior bulbaris), на любой неблагоприятный фактор: повышение васкуляризируют ретикулярную формацию ствола внутричерепного венозного давления, резкое мозга, вентральные и боковые отделы продолго снижение общего артериального давления, отек ватого мозга, где расположены ядра V, IX и X пар мозга, аноксия. В данном случае несомненное черепномозговых нервов.

клиническое значение имеет турбулентность по- При ишемии этих областей у больных отмеча тока крови с перфузионным дефицитом после ются повышенная утомляемость, общая слабость, перегиба в субокципитальном треугольнике. диссомния, снижение внимания и работоспособно Следовательно, одним из механизмов проти- сти, боли, парестезии, гиперестезии и гипестезии в водействия, адаптации, компенсации ПА к функ- зоне иннервации тройничного нерва, поперхивание ционированию в неблагоприятных условиях при при глотании. Если острая ишемия захватывает дегенеративных изменениях в шейном отделе по- нижние отделы продолговатого мозга, то может звоночника является возникновение артериальных развиваться расслабление проксимальных мы деформаций первого, а позже и второго порядка, шечных групп тазового пояса с одновременным при которых ПА становится извитой и изогнутой. внезапным выключением стволового механизма Дегенеративно-дистрофические процессы в позво- поддержания позы: больной внезапно падает (drop ночнике вследствие образования функциональных attacks). Если острая ишемия захватывает выше блокад, а в последующем фиброзных и костных лежащие отделы ствола с ядрами ретикулярной разрастаний, фрагментов грыж и др., играют формации, наблюдается падение с потерей со главную роль в возникновении и поддержании знания (синкопальный синдром Унтерхарншейдта).

механизмов формирования недостаточности моз- Артериальное кровоснабжение верхних отделов гового кровообращения в ВББ. СМ показано на рис. 1. Как видно из рисунка, Горизонтальная порция ПА вместе с её симпа- передняя спинальная артерия, обеспечивающая тическим нервным сплетением, передней и задней питание передних рогов шейного отдела СМ, кро ветвями нерва CI, окружающим ПА венозным воснабжается в основном из ПА, а верхнегрудные сегменты – из глубокой шейной артерии и шейно сплетением и несколькими артериальными вет реберного ствола.

вями также окружена со всех сторон фиброзной Варианты артериального кровоснабжения тканью. Находясь в субокципитальном треуголь спинного мозга в грудном и поясничном отделах нике, ПА вновь делает изгиб, направляясь вверх позвоночника и вхождения артерий Адамкевича и вперед, прободает твердую мозговую оболочку и Депрож–Готтерона достаточно вариабельны. В у места выхода корешка CI из спинного мозга и первом варианте все сегменты спинного мозга через большое затылочное отверстие проникает в ниже II–III грудного снабжаются одной большой полость черепа. На границе большого затылочного радикуло-медуллярной артерией Адамкевича. Во отверстия левая и правая ПА отдают по одной ветви втором – помимо артерии Адамкевича, имеется вниз – вертеброспинальные артерии. Поднимаясь МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2009 • №1 (33) Рис. 1. Артериальное кровоснабжение верхних отделов Рис. 2. Артериальное кровоснабжение нижних отделов СМ: спинного мозга:

1 – затылочная артерия;

2 – внутренняя сонная артерия;

1 – большая передняя радикуломедуллярная артерия;

2 – ниж 3 – передняя спинальная артерия;

4 – внешняя сонная артерия;

няя дополнительная радикуломедуллярная артерия 5 – ПА;

6 – передняя глубокая шейная артерия;

7 – нисходящая передняя шейная артерия;

8 – шейно-щитовидный ствол;

9 – шейно-реберный ствол уменьшается внутренний просвет позвоночного еще одна дополнительная радикуло-медуллярная канала и происходит его сужение. При наклонах артерия Депрож-Готтерона, следующая с V по вперед, назад, в сторону, вращении, о стенки канала ясничным или с I крестцовым корешками. В тре травмируется СМ, его оболочки и сосуды, натяги тьем – питание грудного отдела спинного мозга вается зубчатая связка. При наклонах в сторону обеспечивается, кроме артерии Адамкевича, еще уменьшается диаметр межпозвонковых отверстий, одной радикуло-медуллярной артерией из II или происходит выпячивание желтых связок (особенно III грудных корешков. При четвертом, рассыпном при гиперлордотическом варианте). В двигательных типе, кровоснабжение грудного отдела спинного сегментах позвоночника при движениях образуется мозга осуществляется тремя и более передними стеноз позвоночного канала в шейном, грудном или радикуло-медуллярными артериями (рис. 2).

пояснично-крестцовом отделах позвоночника. Воз Хронически или подостро развивающиеся никает спинальная нестабильность с преходящей спондилогенные нарушения кровообращения – миелопатией.

миелопатии – возникают в связи со статическими В грудном отделе позвоночника развернутые во или динамическими воздействиями на СМ или его фронтальной плоскости фасетки дугоотростчатых сосуды, в результате механического внешнего экс суставных отростков, перекрывающие друг друга, и травазального фактора или при непосредственном мощный связочный аппарат делают невозможным сдавлении СМ или его оболочек. При движениях №1 (33) • 2009 ОБЗОР значительное смещение позвонков. Обычно неста- натяжения, углообразный кифоз и спондилото бильность грудного отдела позвоночника возникает мографические данные позволяют установить в результате прогрессирующих мышечных дефор- правильный диагноз. Миелопатия с торакальной маций (болезнь Шейермана–Мау, постуральный нестабильностью возникает часто не в зоне фик мышечный кифоз, идиопатический, врожденный сированной структурной кривизны, а на месте или нейромышечный сколиозы и другие типы компенсаторного постурального искривления, где кифосколиозов) или в связи с травмой, операцией в результате компенсаторной гипермобильности на позвоночнике, спондилитом, реже опухолью происходит повреждение СМ и его сосудов.

позвоночника. Миелопатия с торакальной неста- Миелопатия с нестабильностью верхнешей бильностью и смещением позвонков, деструкцией ного отдела позвоночника и шейнозатылочного или дефектом дужек и дугоотростчатых суставов, перехода возникает при ревматоидном артрите в повреждением связок и тела позвонка часто раз- результате деструкции связок, постепенной эрозии вивается при туберкулезном спондилите. хрящей дугоотростчатых суставов и разрушением Вялотекущий продуктивный воспалительный мыщелков затылочной кости. Позади переднего процесс в оболочках СМ приводит к облитерации атлантоаксиального сустава образуется скопление субарахноидального пространства, нарушениям массы воспалительной гранулезной фиброзной лимфо- и кровообращения в спинномозговых ткани. Шейнозатылочная нестабильность включает корешках и СМ. После длительной двухсторонней в себя четыре типа подвывиха:

корешковой симпаталгической опоясывающей боли – передний – при деструкции крестовидной в грудной клетке постепенно, в течение нескольких связки атланта;

недель или месяцев, появляются неврологические – вертикальный – при деструкции костно признаки прогрессирующего поперечного пораже- хрящевых структур атлантоокципитального и атлан ния СМ и развивается классический паралич ног тоаксиального сочленения (псевдобазилярная инва Пота, который напоминает клиническую картину гинация или атлантоаксиальная нестабильность);

внутримозговой опухоли. Но наличие болезненно- – боковой – при деструкции боковых частей го остистого отростка, положительные симптомы атлантоокципитального и атлантоаксиального сочленения;

– задний – при деструкции и переломе зубо видного отростка позвонка СII.

При прогрессировании заболевания может возникнуть субаксиальная нестабильность с под вывихом позвонков на уровне СII–СIII, СIII–СIV.

Сужение просвета позвоночного канала в шей ном отделе позвоночника до 10–11 мм является критическим для СМ (норма 18 мм). Миелопатия начинается постепенно, и приблизительно 50 % больных с верифицированным диагнозом, кото рым проводится консервативное лечение, умирают в течение полугода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Неврологические расстройства при спонди логенных нарушениях кровообращения отлича ются большим полиморфизмом. Это обусловлено многообразием распределения функциональных блокад, протрузий, грыж, остеофитов, аномалией развития костной системы в позвоночнике, во многом темпом развития компрессии сосудов и Рис. 3. Туберкулезный спондилит МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2009 • №1 (33) СМ, индивидуальными особенностями строения – головными болями, преимущественно в за сосудистой сети у каждого индивидуума и их ре- тылочной области;

акции на внешние воздействия. – зрительными нарушениями (затуманенное По выраженности и локализации спондилоген- зрение, фотопсии, дефекты полей зрения);

ные нарушения кровообращения разделяются на: – патологическими пирамидными знаками;

• головного мозга: – расстройствами чувствительности;

– НПНКМ;

– мозжечковыми симптомами;

– ПНМК;

– бульбарными симптомами;

– ишемический инсульт;

– моно-, пара- или тетрапарезами;

– ДЭ;

– внезапными падениями без потери сознания • спинного мозга: (drop-attacks);

– ПНСК;

– внезапными падениями с потерей сознания – спинальный инсульт;

(синкопальный синдром Унтерхарншейдта).

– миелопатия. Очаговая неврологическая симптоматика при ПНМК в ВББ исчезает в течение 24 часов.

ТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ (СИНДРОМЫ) Ишемический инсульт в системе ВББ обуслов Неврологические расстройства при спонди- лен чаще экстравазальной компрессией, но может логенных нарушениях кровообращения головного возникать в результате вторичного тромбоза или мозга – это различные проявления вертебрально- окклюзии одной из ПА, в результате компрессии базилярной недостаточности, куда включаются или перегиба сосуда и нарушения в нем кровотока.

различные по этиологии и патогенезу расстройства Обычно формируются небольшие очаги размягче гемодинамики в этой системе, проявляющиеся ния в области мозжечка и продолговатого мозга.

сходными, хотя и не идентичными клиническими Инсульту в большинстве случаев в течение дли синдромами. По определению ВОЗ, вертебрально- тельного периода времени предшествуют ПНМК.

базилярную недостаточность характеризуют об- Развитие инфаркта сопровождается стойкой ратимые нарушения функции мозга, вызванные очаговой неврологической симптоматикой в виде уменьшением кровоснабжения отделов централь- дизартрии, нарушений глотания, снижения неб ной нервной системы, питаемых позвоночной и ного и глоточного рефлексов. Гомолатеральный базилярной артериями. Частота вертебрально- синдром Горнера и гипестезия на лице сочетаются базилярной недостаточности достигает 20 % всех с контралатеральной гипестезией на туловище и случаев острой центральной ишемии. конечностях. Ишемический инсульт может быть НПНКМ в системе ВББ проявляются в виде вызван окклюзией ПА при ее расслоении на уровне головокружений, нарушений слуха, шума, звона в СI–СII при постоянной или периодической ком ушах, головной боли в области затылка, ощущений прессии механическим фактором при движениях, «точек или песка» перед глазами, иногда цветных с последующим нарушением кровотока в задней фотопсий. В межприступный период больные нижней мозжечковой артерии, приводящей к жалуются на пелену перед глазами, давление в ишемии в дорсолатеральной части продолговатого наружном слуховом проходе, шум, гиперакузию, мозга (инсульт «bow hanter»). Расслоение ПА на утомляемость, нарушение сна. Очаговая невроло- уровне СI–СII может произойти при некоордини гическая симптоматика отсутствует. Четко про- руемом неловком форсированном движении в слеживается зависимость каждого из симптомов ротационном или экстензионном направлениях, от перемещения тела в пространстве. при неквалифицированном повороте головы из ПНМК в ВББ характеризуются: свободного положения при проведении мануаль – приступообразно возникающими систем- ной терапии. Расслоение ПА может быть истинно ными (veztigo) и несистемными (dеzziness) го- спонтанным у больных с фиброзно-мышечной ловокружениями, часто с тошнотой, рвотой (при дисплазией, кистозным некрозом, атероматозной разгибании и поворотах головы);

бляшкой, синдромом Марфана или другой арте – нарушениями слуха, шумом, звоном в ушах;

риальной патологией. В этих случаях расслоение №1 (33) • 2009 ОБЗОР может произойти ночью, случиться спонтанно и в На II стадии ДЭ в ВББ у больных нарастают жалобы юношеском возрасте (рис. 4). на головокружения, зрительные расстройства, на рушения равновесия, неустойчивость при ходьбе, дневную сонливость при плохом ночном сне, раздражительность, снижение памяти. В невро логическом статусе более отчетливой становится очаговая симптоматика в виде недостаточности 9 и 10 черепномозговых нервов, координаторных и глазодвигательных расстройств, пирамидной недостаточности, рефлексов орального автоматиз ма. Диагностическим критерием II стадии ДЭ, по данным МРТ, является атрофия мозгового веще ства более 10 мм3, но менее 25 мм3. На III стадии ДЭ отмечаются диффузные изменения мозговой ткани, которые приводят к развитию выраженной очаговой неврологической симптоматики в виде шаткости при ходьбе, падении в позе Ромберга, дисметрии, дисдиадохокинеза, зрительных и буль барных расстройств, ПНМК без кризового течения.

Диагностическим критерием III стадии ДЭ, по данным МРТ, является атрофия мозговой ткани мм3 и более. При ультразвуковой доплерографии брахиоцефальных сосудов у больных на III стадии Рис. 4. Диссекция левой позвоночной артерии между по перечными отверстиями С1 и С2 ДЭ регистрируется грубая сосудистая дисцирку ляция: сочетание статической и динамической У больных возникают сильнейшее системное вертебрально-базилярной недостаточности, а головокружение, нистагм, головная боль, которые также мощная венозная дисциркуляция (рис. 5).

постепенно проходят, однако пациент еще долго не При ультразвуковом двойном сканировании бра может встать с постели из-за выраженного одно- хиоцефальных артерий у 60% больных на III стадии стороннего «мозжечкового гемипареза». ДЭ в ВББ обнаруживаются интравазальные стено ДЭ в ВББ на основании выраженности невро- зы атеросклеротического характера до 30–50 % логической симптоматики подразделяют на три в системе одной из внутренних сонных артерий, стадии. На I стадии доминируют субъективные рас- с прилегающими мелкими атеросклеротическими стройства в виде головокружений, чаще несистем- бляшками от 3 до 6 мм.

ного характера, появление тумана, пелены перед ДЭ в ВББ венозного характера развивается в глазами, нарушений слуха, шума, звона в ушах, результате компрессии венозного позвоночного ощущения тяжести в затылке, головных болей, сплетения. Больные жалуются на тяжесть в голове, тупого характера, общей слабости, повышенной головную боль распирающего характера, усили утомляемости, рассеянности, раздражительности, вающуюся утром после сна, при чихании, кашле, нарушения сна, ухудшения памяти. Эта симпто- натуживании, сопровождающуюся несистемным матика сопровождается легкими, но достаточно головокружением, тошнотой. При клиническом стойкими объективными неврологическими рас- осмотре обращают на себя внимание одутлова стройствами в виде анизорефлексии, негрубой тость лица, цианоз губ, отеки под глазами. Легкое атаксии, чаще вестибулярного характера, нечетко сдавление вен шеи вызывает нарастание головной выраженных симптомов орального автоматизма. боли.

Диагностическим критерием I стадии ДЭ, по дан- Неврологические расстройства при спондило ным МРТ, является атрофия коры мозга до 1 мм с генных нарушениях спинального кровообращения общим дефицитом мозговой ткани менее 10 мм3. проявляются двигательными расстройствами МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2009 • №1 (33) а) б) в) Рис. 5. Ультразвуковые доплерограммы. ДЭ в ВББ III стадии:


а – атеросклероз, стеноз левой позвоночной артерии;

б – мощная венозная дисциркуляция по пульсирующему венозному спектру;

в – пульсирующий венозный спектр, проба Вальсальвы (с 8-й по 10-ю секунду – вдох, на 11-й секунде – выдох) №1 (33) • 2009 ОБЗОР ности), тазовыми и вегетативно-трофическими в виде моно-, тетра- или нижних парапарезов или нарушениями. При компрессии передней спи параличей в сочетаниях с вялыми или спастически нальной артерии нарушается кровообращение ми в верхних и нижних конечностях, в зависимости в передних 2/3 поперечника СМ. Возникает от уровня очага поражения СМ. Проводниковые спастический тетрапарез (тетраплегия), провод расстройства чувствительности выражены резко никовые расстройства чувствительности ниже и проявляются гипестезией, граница которой рас уровня поражения, проводниковые нарушения полагается на 5–6 сегментах ниже уровня пораже ми функции тазовых органов (задержка мочи и ния. Часто нарушается функция тазовых органов.

кала). При этом часто наблюдаются корешковые В нижних конечностях могут появляться ощущения синдромы: при поражении корешка С 2 – «за холода, онемения, вибрации, чувства прохождения электрического тока, в верхних – фибриллярные тылочная невралгия», С4 – икота в результате подергивания. раздражения спинального центра диафрагмы, ПНСК наблюдаются у большинства больных с нарушения дыхания в виде одышки с выражен СНПХ в шейном, грудном или пояснично-крестцовом ным участием в дыхании вспомогательных мышц отделах позвоночника. Основной патогенетический плечевого пояса и шеи с легким откидыванием механизм СНПХ – преходящая ишемия спинного головы назад.

мозга в результате венозной и ликворной гипер- В случае поражения шейного утолщения СМ тензии в позвоночном или корешковом каналах. возникает тетрапарез (плегия: вялая – в верхних На субклинических стадиях ПНСК у больных могут конечностях, спастическая – в нижних, проводни наблюдаться пароксизмальные нарушения функ- ковые тазовые нарушения и диссоциированные ции спинного мозга в виде моноплегий, парезов расстройства чувствительности с сохранением или даже тетрапарезов преходящего характера. На глубоких).

разных уровнях ПНСК характеризуются следующей При поражении грудных и поясничных сегмен клинической симптоматикой: тов СМ неврологические расстройства ограничива – ПНСК на шейном уровне: появляющаяся ются нижними конечностями и туловищем.

при ходьбе слабость в одной или обеих ногах, Компрессия артерии Адамкевича приводит которая усиливается стоя, уменьшается при к ишемии большого количества двигательных наклоне туловища вперед или при сидении на сегментов СМ от уровня Th III – ThIV до медулляр корточках;

ного конуса с двигательными и чувствительными – ПНСК на грудном уровне: у больных появ- расстройствами на туловище и нижних конечно ляются преходящие парестезии в области грудной стях, тазовыми нарушениями. Возможные места клетки, переднебоковых поверхностей бедер при компрессии Адамкевича и Депрож–Готтерона движениях, которые свидетельствуют о появлении показаны на рис. 6.

преходящей торакальной миелопатии;

Геморрагический спинальный инсульт чаще – ПНСК на пояснично-крестцовом уровне: возникает в результате травмы на уровне ниж развивается каудогенный СНПХ, связанный с ком- нешейного и верхнегрудного сегментов СМ, прессией конского хвоста. остальные причины (сосудистая мальфориация, СНПХ необходимо дифференцировать с маги- геморрагический диатез, васкулиты и др.) могут стральным СНПХ, связанным с атеросклеротиче- приводить к компрессии СМ на любом уровне: в ской окклюзией или стенозом аорты, подвздошных шейногрудном или пояснично-крестцовом отделах или бедренных артерий. позвоночника. В первые минуты и часы после Ишемический спинальный инсульт в 2/3 случа- травмы возникает состояние спинального шока.

ев возникает внезапно или развивается в течение После его исчезновения характер неврологиче нескольких часов, иногда до 2–4 суток. В остром ского дефицита определяется уровнем и объемом периоде возникает картина полного поперечного поражения СМ.

поражения СМ с проводниковыми, двигательны- Субарахиоидальные геморрагии вызываются ми (пара- или тетраплегия) и чувствительными вторичной ишемизацией прилегающей области расстройствами (утрата всех видов чувствитель- СМ, чаще в результате травмы, а при эпидуральной МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2009 • №1 (33) – боль в области шеи;

– боль в верхних конечностях двухсторонней локализации;

– нарушение чувствительности в области шейного отдела позвоночника;

– онемение или парестезии нижних конеч ностей, иногда восходящего характера;

– утрата проприоцептивной и вибрационной чувствительности в нижних конечностях;

– неловкость дистальных отделов верхних конечностей;

– феномен Лермитта (парестезии в области спины, ягодиц или ног при сгибании шеи);

– атрофия мышц кистей рук с фасцикулярны ми подергиваниями;

– гиперрефлексия с патологическими рефлек сами (симптом Бабинского и др);

– нарушение походки (спастически-атаксиче ская походка);

– в далеко зашедших случаях могут возникать Рис. 6. Возможные места компрессии артерий Адамкевича тазовые расстройства.

и Депрож–Готтерона:

При нестабильности верхнешейного отдела 1 – срединная грыжа в месте вхождения артерии Адамкевича:

центральный нижний парапарез или параплегия и тазовые позвоночника и краниоспинального перехода нарушения по типу задержки;

2 – срединная грыжа в месте при ревматоидном артрите позади атланто вхождения артерии (LV или SI слева) Депрож–Готтерона: паре аксиального сустава происходят скопления массы зы периферического типа в проксимальной и малоберцовой воспалительной гранулезной ткани и возникает («степпаж») группах мышц, тазовые расстройства по типу недержания, нарушение чувствительности в зоне «штанов превычный атланто-аксиальный подвывих с наездника»;

3 – дополнительные нижние радикуломедул миелопатией. Клиническая картина заболевания лярные артерии характеризуется:

гематоме – его сдавлением в результате воздей- – нистагмом;

ствия механического спондилогенного фактора. – атаксией мозжечкового типа;

Вначале у больных возникают боли корешкового – системным головокружением;

характера, а к ним присоединяются менингиаль- – затруднением глотания;

ные, а затем – очаговые спинальные симптомы. – стробизмом;

Миелопатии – хронические или подостро – ПНМК в ВББ (перемежающая окклюзия развивающиеся нарушения кровообращения СМ ПА).

в результате длительного, постепенно нарастаю- При ассимиляции атланта – в результате сра щего механического спондилогенного фактора. щения I шейного позвонка с затылочной костью Наиболее часто встречаются миелопатии у людей возникает:

среднего и старшего возраста;

– синдром внутричерепной гипертензии;

– шейная миелопатия характеризуется мед- – рефлекторный тетрапарез с оживлением ленно прогрессирующим течением с постепенным сухожильных рефлексов.

нарастанием двигательного дефекта, преиму- При аномалии развития зуба II шейного по щественно в ногах. В части случаев заболевание звонка – смещении атланта вперед в большое начинается с неловкости движений и слабости в затылочное отверстие – возникает синдром ком руке, нарушается почерк. Позже обнаруживается прессии СМ:

гипотрофия мышц кистей. Неврологические рас- – проводниковые расстройства чувствитель стройства при шейной миелопатии;

ности;

№1 (33) • 2009 ОБЗОР просвета позвоночного канала и прогрессирующее – проводниковые расстройства двигательной поперечное поражение СМ.

сферы;

Неврологические расстройства при грудной – мозжечковая атаксия;

миелопатии:

– боли в области шеи и затылка, иногда – на – боли, чаще односторонние, в грудной клетке, рушение витальных функций;

внизу живота, паху, по переднебоковой поверх – синдром псевдосирингомиелии.

ности бедер;

При платибазии (базилярная импрессия) – по – гипалгезии или гиперестезии корешкового звоночник смещает основание затылочной кости и проводникового типов;

и скат в полость задней черепной ямки, возникает – проводниковая анестезия всех видов чувстви синдром компрессии СМ:

тельности в развернутой стадии заболевания;

– мозжечковые симптомы;

– патологические стопные знаки;

– хронические головные боли в затылочной – спастический парапарез нижних конеч области;

ностей;

– поражение 9, 10, 11, 12 пар черепно-мозго – нарушение функции тазовых органов.

вых нервов;

Пояснично-крестцовая миелопатия развива – нарушение двигательной сферы с пира ется при компрессионно-ишемическом поражении мидальными симптомами диффузного харак конского хвоста и каудального отдела СМ. СМ по тера.

ражается на уровне нижнегрудных и I поясничного При аномалии Арнольда–Киари – аномалия позвонков. Неврологические расстройства при развития задней черепной ямки и смещении мин пояснично-крестцовой миелопатии:

далины мозжечка или ствола головного мозга в – расстройства чувствительности проводнико позвоночный канал – возникает синдром сдавле вого и проводнико-сегментарного типов с уровня ния спинного мозга:

Th12, иногда Th7;

– вестибулярные нарушения;

– мозжечковые симптомы;

– нарушение глубоких видов чувствитель – симптомы поражения 3, 4, 7, 12 пар череп- ности;

номозговых нервов. – диссоциация рефлексов: усиление коленных Болезнь Клиппеля–Фейля – синостоз двух или с отсутствием ахилловых или наоборот;

нескольких шейных позвонков или незаращение – асимметрия рефлексов;

дужек позвонков – характеризуется: – снижение средне-и нижнебрюшного реф – короткой шеей с кривошеей;


лексов;

– асимметрией лица и черепа;

– вялый нижний парапарез;

– расщеплением твердого неба;

– тазовые нарушения.

– атрофией мышц плечевого пояса;

Осложнения – смертельный исход.

– высоким стоянием лопаток.

ДИАГНОЗ Грудная миелопатия встречается реже, чем Диагноз становится на основании клинических шейная. У 2/3 больных ПНСК отмечаются задолго данных, уточняется при МРТ-исследовании, а при до появления стойкой очаговой неврологической травматической этиологии – спондилотомогра симптоматики. В некоторых случаях грудная фически.

миелопатия может начинаться с слабости и фас цикуляции в мышцах ног с последующей атрофией ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ мышц тазового пояса и бедер. Развивается типич • Рассеянный склероз ная для М «утиная походка». Грудная миелопатия Общее – ремитирующие парезы и параличи, при туберкулезном спондилите с классическим мозжечковые нарушения.

углообразным кифозом (горб Потта) развивается Отличия – характерные изменения при элек в течение нескольких недель или месяцев. После тронейромиографических исследованиях, МРТ го двухсторонней опоясывающей корешковой боли ловного мозга и изменения иммунного статуса.

в грудной клетке постепенно происходит сужение МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2009 • №1 (33) ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ • Сирингомиелия Общее – парезы и параличи. Восстановление нарушения функций.

Отличия – характерные изменения на МРТ Прогноз пораженного отдела позвоночника. Инвалидизация, смертельный исход.

• Боковой амиотрофический склероз ПРОФИЛАКТИКА Общее – смешанные параличи.

Лечение спондилогенной патологии – профи Отличия – характерные изменения при лактика мозгового и спинального инсультов.

электронейромиографических исследованиях, МРТ СМ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ • Экстрамедуллярные опухоли Спинной мозг – СМ Общее – парезы и параличи. Стеноз позвоночного канала – СПК Отличия – характерные изменения при МРТ Вертебрально-базилярный бассейн – ВББ Позвоночная артерия – ПА пораженного отдела позвоночника.

Спинальная артерия – СА Хирургическое лечение:

Начальные проявления недостаточности кровообра – при тазовых нарушениях, парезах и парали- щения мозга – НПНКМ чах показано экстренное хирургическое лечение. Преходящие нарушения мозгового кровообраще ния – ПНМК Другие методы лечения:

Преходящие нарушения спинального кровообраще – физиотерапия;

ния – ПНСК – магнитотерапия;

Синдром неврогенной перемежающейся хромоты – – лазеротерапия;

СНПХ – массаж;

Дисциркулярная энцефалопатия – ДЭ – лечебная гимнастика. Миелопатия – М ЛИТЕРАТУРА 1. Ворлоу Ч.П. с соавт. Инсульт. – СПб., 1998. – С. 830.

2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. – М. : Медицина, 2001. – С. 328.

3. Гусев Е.И., Никифоров А.С., Дробышева Н.А. Лекарственные средства в неврологии. – М., 1998. – С. 300.

4. Камчатнов П.Р., Гордеева Т.Н., Кабанов А.А. и др. Клинико-патогенетические особенности синдрома вертебрально-базилярной недостаточности / Журн. неврол. и психиат. (прилож. Инсульт). – 2003. – № 1. – С. 55–57.

5. Нефедов А.Ю., Сидорская Н.В., Светайло Л.Ю., Белякова И.И., Расстригин С.Н. Синдром позвоночно подключичного обкрадывания (стил-синдром) при стенозе подключичной артерии в практике мануального терапевта. – Международный конгресс «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XI веке». – М., 2006.

6. Ситель А.Б., Бахтадзе М.А. Распространенность церикокраниалгии в выборке больных с аномалией Киммерле.

// Мануальная терапия. –2004. – № 2. – С. 27–36.

7. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А., Мешкова К.С., Шеховцова К.В. Первичная и вторичная про филактика инсульта // Фарматека. – 2007. – № 7(142).

8. Скворцова В.И. Основы ранней реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения. – М., 2006. – С. 256.

9. Скоромец А.А., Тиссен Т.П., Панюшкин А.И., Скоромец Т.А. Сосудистые заболевания спинного мозга. – СПб., 1998. – С. 525.

10. Jhee S., Shiovit Т., Сrawford A., Cutler N. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of the Tripten Antimigraine Agents // Clin. Pharmacokinet. – 2001. – N 40(3). – Р. 189–205.

11. Hofferberth B., Brune G., Sitzer., Weger H.-D. Vascular Brain Stem Diseases // Workshop on Vascular Brain Stem Diseases, Gtersloh. Karger, 1990, 282.

№1 (33) • 2009 ОБЗОР ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПОСТУРАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Д.Е. Мохов Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Институт остеопати ческой медицины, Россия организме заложена программа – любыми путями Существуют два вида двигательных функций:

сохранить свое равновесие, затрачивая на это ми поддержание положения (позы) и собственно нимальное количество энергии (Caporossi R., 1996, движения. В естественных условиях отделить их 1998). Тело человека в вертикальном положении друг от друга невозможно. В то же время при ана в норме совершает колебания в пределах четырех лизе двигательной активности полезно различать градусов и поддерживается только тоническими позные функции, способствующие поддержанию и тонико-фазическими мышцами. Это мышцы тела в определенном положении, и в частности со медленные, но могут длительное время быть в хранению вертикального положения в гравитаци напряжении, затрачивая мало энергии. Для других онном поле Земли, и целенаправленные движения функций (передвижение в пространстве, захват (Шмидт Р., 1985).

предметов и т.д.) существует фазико-тоническая и Последние десятилетия происходит бурное фазико-фазическая мускулатура (многосуставные развитие новой медицинской специальности – по мышцы). Эти мышцы могут короткое время выдер стурологии, или учения о вертикальном положении жать сильную нагрузку, но быстро утомляются.

тела человека и способах его удержания. Впервые Равновесие человеческого тела регулируется этот вопрос был поднят в 1679 г., когда итальян тремя основными силовыми векторами (рис. 1).

ский естествоиспытатель Borelli определил место Передне-задний силовой вектор, подни расположения центра тяжести человеческого орга мающийся кверху от переднего края большого низма. Далее успешно развивалась биомеханика, затылочного отверстия и идущий вниз через тела учение о передвижении человеческого организма ThX–ThXII, заканчиваясь на уровне копчика.

в пространстве, изучение ходьбы и хромоты. И, наконец, около 30 лет назад появилась постуро- Два задне-передних вектора идут от зад логия (от лат. postura – постура, определенная него края большого затылочного отверстия до поза) (Assclair B., 1977;

Gagey P.M., 1988, 1991;

противоположных вертлужных впадин, проходя Gagey P.M., Guillaumе P., 1988;

Toupet, 1991). по наружному краю тел ThIII–LII. Соединение кон Крупнейшим современным ученым в этой области, цов этих векторов образует два треугольника, разработавшим многие методики обследования и которые называют силовыми треугольниками.

оценки полученных данных, является P.M. Gagey. Передняя точка верхнего треугольника является Способность сохранять равновесие в верти- точкой прикрепления передней продольной связки, кальном положении – одно из важнейших условий задние точки этого треугольника соответствуют при взаимодействии человека и внешней среды. подзатылочным мышцам и мыщелкам СI. Исходя Это трудная задача, и для ее исполнения в процессе из анализа этих силовых векторов понятно, что филогенеза выработалась сложная система тон- нарушения в верхнем силовом треугольнике при кого автоматического регулирования положения ведет к изменению положения элементов нижнего тела. Наше тело подчиняется закону минимального треугольника (силовая адаптация).

поглощения энергии. То есть скелетная система, Суммирующая этих векторов будет опреде уравновешивая себя, сводит к минимуму траты лять линию центра тяжести тела, проходящую энергии, что повышает ее функциональность и ра- через темя, зуб СII, тела ThIV и LIII, тазовое дно, ботоспособность. Иными словами, в человеческом середину промежности и проецирующееся на © Д.Е. Мохов, МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2009 • №1 (33) ских натяжений составных элементов скелетно мышечно-связочного аппарата и равновесие физиологического давления грудной и брюшной полостей.

Фронтальная плоскость, проведенная через центр тяжести тела человека, делит его на две ча сти, причем кпереди от нее оказывается две трети тела, а кзади – позвоночник с мышцами спины и поясницы. В норме равновесие тела человека удерживается только малыми моноартикулярны ми мышцами позвоночника. При нарушении по какой-либо причине импульсации, поступающей от любого из датчиков постуральной системы, и угрозе нарушения равновесия в работу включаются фазические мышцы спины и поясницы, которые не выдерживают длительного напряжения. Их перенапряжение может приводить к нарушению равновесия и являться причиной развития раз личных болевых синдромов и нейровегетативных расстройств (Caporossi R., 1991). Адаптативные изменения, например, в поясничном отделе, возможны вследствие нарушений нормальных соотношений в верхнем силовом треугольнике, и, напротив, болевой синдром в шейном отделе по звоночника может быть адаптацией к стопе.

В табл. 1 приведена характеристика фазиче ских и тонических волокон.

В позвоночном столбе выделяют три дуги, ко торые влияют друг на друга (рис. 2). Между этими дугами находятся шарнирные позвонки, наличие которых подразумевает смену главенствующих движений (Littlejohn J.M., 1956):

Рис. 1. Силовые векторы позвоночника • шейная дуга (CI–CIV, СV переходный);

опорную поверхность кзади от линии лодыжек • грудная дуга (СVI–ThVIII, ThIX переходный);

(Littlejohn J.M., 1956). • поясничная дуга (ThX–LIV).

Задача всех силовых векторов – обеспечение Между поясничной дугой и крестцом находит равновесия частей скелета и равновесия физио- ся LV, который адаптирует механику крестца с меха логического давления в грудной и брюшной по- никой поясничного отдела. Шейные и поясничные лостях. дуги имеют изгиб назад (лордоз), грудные – вперед Передне-задний вектор обусловливает рота- (кифоз). Эмбриологически грудная дуга появляет цию позвонков и передне-заднее равновесие, а ся гораздо раньше, а шейная и поясничные дуги два задне-передних вектора обеспечивают равно- формируются как адаптация к ней.

весие шеи и туловища по отношению к нижним Человек удерживает вертикальное положе конечностям. ние благодаря не одному чувству, а нескольким Линия силы тяжести тела проходит через се- чувствам, организованным в систему. Термин редину основания каждого силового треугольника. «система», используемый в определении, восходит Три силовых линии и два треугольника поддер- к теории систем и, следовательно, подразумевает живают равновесие механических физиологиче- понятия входа и выхода. Выход (т.е. результат №1 (33) • 2009 ОБЗОР Таблица ХАРАКТЕРИСТИКА ФАЗИЧЕСКИХ И ТОНИЧЕСКИХ МЫШЕЧНЫХ ВОЛОКОН Тонические мышечные Фазические мышечные Характеристика волокна волокна Утомляемость Медленная Быстрая Скорость сокращения Медленная Быстрая Диаметр волокна Малый Большой Уровень симпатического контроля Высокий Низкий Скорость проведения нервного импульса Низкая Высокая Диаметр нервного волокна Малый Большой Сила сокращения Низкая Высокая Способность к следующему сокращению Низкая Высокая Концентрация миоглобина Высокая Низкая Цвет Красный Белый Концентрация гликогена Низкая Высокая Капиллярная сеть Выраженная Слабовыраженная работы постуральной системы) – это удержание линии гравитации по соседству, рядом с положе нием равновесия.

Входы в постуральную систему – это 3 входа:

глаз, внутреннее ухо, стопа. Они имеют прямую связь с внешним миром, могут прямо улавливать движения тела по отношению к окружающей сре де. Их называют «экзо-входы» в постуральную систему. Только органы чувств в соотношении с окружающей средой могут позволить точную стабилизацию человека в этой среде.

Но глаз вращается в орбите, тогда как вестибу лярный аппарат блокирован в петрозном массиве височной кости. Позиционная информация, до ставляемая через зрение, не может быть сравни ма с позиционной информацией, доставляемой внутренним ухом, если положение глаза в орбите является чуждым для постуральной системы.

Таким образом, окуломоторность, которая дает эту информацию, является тоже необходи мым входом в постуральную систему, хотя она не имеет никакой прямой связи с внешним миром;

это эндо-вход в постуральную систему.

То же рассуждение применимо и к позвоноч нику, в частности, к самым подвижным его двум Рис. 2. Функциональные дуги позвоночника МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2009 • №1 (33) частям: шее и пояснице, а также к суставам нижних объективизировано статокинезиметрией (Capo конечностей, которые дают информацию о поло- rossi R., 1996).

жении тела через подошвенные экзо-датчики по Во время постуральных колебаний малой отношению к цефалическим экзо-датчикам. амплитуды, которые характеризуют вертикальное Самая простая кибернетическая схема посту- положение прямостоящего человека, на уровне ры имеет как минимум все эти входы. лодыжек прилагается самый большой механиче На рис. 3 отражена схема постуральной си- ский вращающий момент и тело человека можно стемы человека. уподобить перевернутому маятнику (рис. 4), коле блющемуся из точки, расположенной в лодыжках.

Экспериментальные замеры показывают, что дей ствительно линейная скорость перемещений тела увеличивается от стоп к голове (Dау, 1990).

Рис. 3. Элементарная кибернетическая схема постуральной системы Три экзо-датчика способны распознать из менения положения тела стоя по отношению к окружению: зрение, слух, стопы. Но положение глаза в орбите должно быть известно, для того чтобы интегрировалась визуальная и вестибуляр Рис. 4. Модель перевернутого маятника ная информация.

Также и положение стоп по отношению к голо- Эта модель перевернутого маятника позволяет ве должно быть известно, чтобы интегрировалась подсчитать на основе стабилометрических записей цефалическая и плантарная информация. максимальную амплитуду колебаний тела.

Таким образом возникают 2 эндо-входа в Мышечный тонус – это физиологический тонкую постуральную систему (ТПС), не имеющих концепт, который объединяет серию физических прямого соотношения с окружением: окуломотор- и физико-химических свойств мышцы:

ность и проприоцепция позвоночника и нижних – ее инерцию, которая увеличивает сопро конечностей. тивление растяжению в зависимости от ускорения Работы Fukuda (1961, 1993) показали, что на- этого растяжения;

рушения в деятельности хотя бы одного из датчи- – ее вязкость, которая увеличивает сопротив ков приводят к нарушению постурального тонуса ление растяжению в соответствии со скоростью с развитием функциональной патологии. растяжения;

Хотя височно-челюстной сустав не входит в – ее эластичность, которая увеличивает сопро число сенсорных постуральных датчиков, его дис- тивление в соответствии с длиной растяжения;

функции или нарушения прикуса при известной – ее тиксотропию, которая увеличивает сопро степени выраженности также могут влиять на по- тивление в соответствии с состоянием временной стуральное равновесие и вызывать его изменения серии предыдущих событий.

(Guillaume P., 1988). Исследования A. Scheibel Ригидность мышцы зависит от длины растя (1988) показали, что остеопатическая мобилизация жений, которым она была подвержена в две пред сфено-базилярного симфиза приводит к измене- шествующие секунды, она более сильная, когда ниям положения тела, что было в дальнейшем мышца не растянута (Lakie & Walsh, 1984).

№1 (33) • 2009 ОБЗОР каналов (Gagey Р.М., 1988). Это означает, что мож Постуральный тонус, поддерживающий верти но встретить пациентов с нарушением равновесия кальное положение тела, управляется так называе и непропорциональным напряжением мышечной мой тонкой постуральной системой (Gagey P.M., системы, например, вследствие неправильно по 1991). Экзо- и эндовходы в постуральную систе добранных очков. Лечение этих пациентов должно му являются ключом проблемы и, воздействуя быть направлено на восстановление информаци на них, мы можем воздействовать на тонус и онного потока, идущего на сетчатку глаза.

определять законы его функционирования. Эти в) Закон перекрестных цепей при ходьбе законы еще далеко не полностью изучены, но Автоматическое балансирование верхних ко уже можно назвать те из них, которые лежат в нечностей при ходьбе подчиняется правилу: одна основе остеопатического постурологического верхняя конечность идет вперед и ротирует внутрь обследования.

на стороне, где нижняя конечность опирается а) Шейный рефлекс сзади и достигает своего максимума наружной Еще в 1926 г. R. Magnus описано существо ротации. На уровне тонуса мы находим схему, вание тонических изменений (у зверей и детей снятую с этой синкинезии ходьбы: внутренняя анэнцефалов), производимых при ротации шеи:

ротация одной верхней конечности увеличивает тонус разгибателей конечностей увеличивается с тонус внутренних ротаторов гомолатерального той стороны, куда повернута голова. У нормального бедра и симметрично уменьшает тонус внутренних человека A. Tomas (1948) обнаружил модифика ротаторов контралатерального бедра;

наружная цию ответов вестибулярного характера на ротацию ротация одной верхней конечности производит головы, и остеопатическая школа подчеркнула обратный эффект (Guillaume P., 1988, Caparossi R., постоянное участие этого шейного рефлекса в то 1994) (рис. 5). Этот закон позволяет понять, что нических модуляциях нормального человека и по у некоторых пациентов восстановление работы, казала необходимость его клинического исследо например, плечевого сустава, будет возможно вания в генезе заболеваний опорно-двигательного только после коррекции нарушения подвижности аппарата (Guillaume P., 1988;

Caporossi R., 1988, противоположного бедра.

1991;

Gagey P.M., 1991).

б) Закон каналов Если отклонить визуальное пространство пациента, помещая между ним и окружающей средой оптическую призму малой мощности, то в некоторых направлениях основания призмы меня ется постуральный тонус этого человека (Ushio N., 1980). Но эта тоническая модификация не является анархической, она следует закону. Когда наблюда ют за этой тонической модификацией с помощью теста топтания на месте Фукуды (Gagey P.M. et al., 1983), то видят, что больного ведет то вправо, то влево в зависимости от положения основания при змы, т.е. в зависимости от направления отклонения визуального пространства.

Обнаруживается, что эти различные направ ления отклонения визуального пространства, способные изменить тонус, расположены каждое в плоскости полукружных каналов. Итак, имеется си стематическая корреляция между тоническим из менением, произведенным призмой, направлением основания призмы и плоскостями полукружных каналов. Эта корреляция была названа законом Рис. 5. Перекрестные цепи МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2009 • №1 (33) Таким образом, остеопатическое исследова г) Закон плантарных барорецепторов ние постуральной системы будет исследованием (Burgess P.R., Perl E.R., 1974) постурального тонуса. И постуральный тонус тео Систематизация тонических ответов на сти ретически можно изменить, воздействуя на входы муляцию барорецепторов стопы в процессе опоры в систему. Можно определять тонус либо через на нее: при увеличении давления на уровне одной сопротивление, противоположное пассивному рас плантарной зоны (благодаря стельке с минималь тягиванию мышечной группы, либо через взаимное ным утолщением в этом месте) увеличивается положение частей скелета, либо через изменение тонус мышц, действие которых имеет тенденцию двигательной активности.

разгрузить эту зону. Таким образом, нарушение Любой больной, который жалуется на боли при позиции и подвижности костей стопы может при положении стоя или неустойчивость равновесия, дол вести к заболеваниям позвоночника.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.