авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |

«Э.А. Вальчук, Н.И. Гулицкая, Ф.П. Царук Основы организационно-методической службы и статистического анализа в здравоохранении ...»

-- [ Страница 6 ] --

Для регистрации перинатальной смерти утверждено «Врачебное свидетельство о перинатальной смерти» (ф. 106-2).

Для врача разделение смертности первого года жизни на указанные периоды имеет важное значение. Так как причины смертности в эти периоды различны, различными должны быть и мероприятия по их устранению. Так, в первый месяц жизни смертность зависит в основном от степени доношенности, врожденных аномалий развития, родовых травм, некоторых болезней матери в период беременности и других причин, т. е.

вызывается антенатальными факторами, действующими через организм матери в период утробной жизни. Поэтому снижение смертности должно заключаться в антенатальной профилактике.

Смертность в последующие 11 месяцев вызывается инфек ционными заболеваниями, легочной и желудочно-кишечной патологией, несчастными случаями и другими факторами, т. е.

зависит от условий той среды, в которой находится ребенок.

Поэтому снижение смертности зависит от качества постнатальной профилактики, которая связана с работой детской поликлиники.

Для облегчения анализа младенческой смертности с целью грамотного принятия решений ВОЗ рекомендует рассчитывать «Плодо-младенческий коэффициент», который представляет собой отношение умерших детей в постнатальном периоде к сумме мертворожденных и умерших в натальном периоде. При оценке эффекта постнатальной профилактики величина коэффициента до 0,2 оценивается как очень высокая;

0,2 – 0,3 – высокая;

0,4 – 0,5 – средняя;

выше 0,5 – низкая. В то же время при оценке эффекта антенатальной профилактики коэффициент до 0,2 оценивается как очень низкий;

0,2 – 0,3 – низкий;

0,4 – 0,5 – средний;

выше 0,5 – высокий уровень.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует вычислить показатель «Плодо – младенческой смертности», который пред ставляет собой отношение суммы мертворожденных и умерших на первом году жизни к родившимся живыми, выраженные в промилле.

В 1999 году плодо – младенческая смертность в республике составила 18,2 %о. В последующие годы уровень ее снижается, достигнув в 2002 году 11,8 %о, а в 2003 году – 11,4%о.

На уровень младенческой смертности известное влияние оказывает пол ребенка (смертность мальчиков почти на 30 % выше, чем девочек). Влияние возраста матери выражается в том, что наибольшая младенческая смертность наблюдается у молодых матерей и в возрасте после 40 лет. Наиболее благоприятным возрастом матери для рождения детей является 20—40 лет.

На уровень смертности сказывается и порядковый номер рожде ния. Наибольшая вероятность смертности у первенцев, которая при последующих рождениях уменьшается (до 5-го ребенка), после чего постепенно возрастает. Влияет на уровень смертности и величина интервала между данными родами и предшествовавшими.

Оптимальным является 3-годичный интервал, который обеспе чивает возможность восстановления организма женщины после предшествующих родов. Оказывают влияние на уровень младенческой смертности и характер вскармливания, состав семьи, уровень общей и санитарной культуры, отношение к здоровью и жизни детей и т. д.

Очень важным разделом анализа младенческой смертности является изучение причин смерти. Для этого рассчитывают два вида показателей:

1) экстенсивные, которые вычисляются как отношение числа умерших детей от данной причины к общему числу умерших.

Экстенсивные показатели причин младенческой смертности позволяют установить место той или иной причины смерти среди всех умерших детей и их весомость;

2) интенсивные показатели рассчитываются по формуле:

число умерших детей на 1 году жизни от данной причины х число родившихся живыми Интенсивные показатели позволяют определить частоту смертно сти детей от отдельных причин и сопоставить эти показатели во времени и в пространстве.

С 1985 до 1996 г. в РБ основной причиной смерти детей на первом году жизни были состояния, возникающие в перинатальном периоде. Уровень показателя колебался от 40,3 (1992 г.) до 50,1 %оо» (1994 г.). В последующие три года определилась тенденция к снижению показателя до 35,9 %оо (1999 г.), что обусловило смещение данной причины смерти на второе место.

Первое место стало принадлежать врожденным аномалиям.

Смертность от врожденных аномалий колебалась в РБ с 36,2 %оо (1991 г.) до 40,7 %оо (1997 г.). В 1999 г. показатель составил 40,8 %оо. Так было до 2002 года, когда смертность от врожденных аномалий составила 26,8 %оо, а от перинатальных причин 25,1 %оо.

В 2003 году перинатальные причины вновь стали на первом месте среди причин младенческой смертности и составили 26,4 %оо.

Врожденные аномалии ввиду снижения показателя до 22,9 %оо снова оказались на втором месте среди причин смерти детей на первом году жизни.

На третьем месте стояла смертность от болезней органов дыхания (32,4—12,0 %оо), затем от инфекционных и паразитарных заболеваний (13,2—7,2 %оо) и несчастных случаев, отравлений и травм (4,0— 7,2 %оо). При этом младенческая смертность от всех указанных причин значительно выше среди сельского населения.

В настоящее время, помимо показателя младенческой смертности, принято рассчитывать коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет (КСД5), который выбран ЮНИСЕФом, как наиболее важный показатель положения детей, индикатор благополучия. Рассчитывается этот показатель по следующей формуле:

число детей в возрасте до 5 лет умерших за год х число живорожденных В РБ этот коэффициент с 1990 г. колебался от 15,8 до 17,4 %о (1995 г.) причем у мальчиков он на 37 % выше, чем у девочек.

Самый низкий КСД5 в Японии — 4 %о, Швеции — 6 %о, Англии, Дании, Австралии — 8 %о, США — 9 %о. Коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет в республике Беларусь последние годы снизился и составил в 2002 году –11,4 %о, в 2003 году – 9,98 %о.

Материнская смертность К демографическим показателям относится и материнская смертность, которая в значительной степени отражает состояние системы охраны материнства и детства. Материнская смертность по ВОЗ определяется как обусловленная беременностью, независимо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Расчет показателя материнской смертности проводят по следую щей формуле:

число умерших беременных (с начала беременности), рожениц, родильниц в течение 42 дней после прекращения беременности х 100 число живорожденных Для усовершенствования учета материнской смертности, улучше ния качества данных Всемирной ассамблеей здравоохранения было введено дополнительно понятие «поздняя материнская смертность», под которой подразумевается смерть женщины от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней, наступившей в период, превышающий 42 дня, но менее чем через год после родов.

Показатель материнской смертности позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, генитальной и экстрагенитальной патологии).

Наиболее полный анализ возможен при расчете структуры причин материнской смертности, которая определяется по следующей формуле:

число женщин, умерших от данной причины х общее число женщин, умерших от всех причин Все показатели как младенческой, так и материнской смертности являются территориальными, поэтому их рассчитывать следует не по учреждению, а на уровне республики, области, района, города, что позволяет выявить соответствующие закономерности, присущие определенному времени и пространству. Однако при оценке динамики следует учитывать возможные искажения при малом числе родов, когда единичные случаи смерти детей или женщин могут существенно сказаться на величине показателей. Для избежания искажения тенденций следует применять специальные статистические методы (укрупнения, скользящей средний и др.).

При анализе младенческой смертности на территориях, где число родов в течение года меньше 1000, можно использовать методику оценки показателя младенческой смертности по сигмальному отклонению ожидаемого числа умерших детей в возрасте до года, разработанную С. К. Филлипюк, И. С. Случанко, Э. Г. Федоровой [16]. Для объективной оценки уровня младенческой смертности и избежания искажения тенденции ее при малом числе рождений (менее 1000 в год) рекомендуется оценку проводить по сигмальному отклонению () ожидаемого числа умерших детей в возрасте до 1 года. Ожидаемые числа умерших ( N ум) получают путем умножения числа родившихся в данном районе (N род.) на среднеобластной показатель вероятности умереть (Р смертности областной). Если областной показатель младенческой смертности составляет 16,4 %о, тогда вероятность умереть у каждого составляет 16,4 : 1000 родившихся живыми, т.е. 0,0164 т.е. N ум. = число родившихся х 0,0164.

При вычитании из числа фактически умерших «ожидаемого»

числа получится отклонение ) со знаком (+) либо (–).

Сигмальное отклонение получают по формуле:

= N ум. (1 Рсм. обл.) В нашем примере 1 – 0,0164 = 0,9836.

Разделив () величину отклонения на сигмальное отклонение получают «нормированное» отклонение (К), которое оценивается и классифицируется следующим образом. Если К в пределах ± 1, тогда уровень младенческой смертности средний (3). При колебании К от ± 1 до 2 – уровень ниже (2) или выше (4) среднего. Если же отклонения составляет ± 2 – младенческой смертности считается низким (1) или высоким (5).

Пример расчета и оценки представлен в таблице.

N N N ожидамое Районы К Оценка родившихся умерших число умерших 1 611 18 10,00 8 3.1 2,6 Высокий(5) 2 441 4 7,23 –3,23 2,7 –1,2 Ниже средн. (2) 3 242 5 3,97 1 2,0 0,5 Средний(3) 4 461 13 7,56 5,44 2,7 2,0 Высокий(5) Во всех медицинских учреждениях, где произошла смерть ребенка в возрасте до года или материнская смерть, следует проводить экспертную оценку и детальный анализ каждого случая для выявления возможностей их предотвращения.

Смертность населения в любых возрастах наступает по причинам разного характера и зависит как от экзогенных, так и от эндогенных факторов. В связи с эндогенными причинами умирают обычно в старших возрастах, в результате возрастных дегенеративных процессов, связанных со старением, что считается естественным.

Исключение составляют случаи смерти не от старости, а из-за возникновения заболеваний, следствием которых явились летальные исходы. Экзогенные причины (несчастные случаи, травмы, заболевания и др.) могут вызывать смерть в любом возрасте и, таким образом, она всегда преждевременна.

Анализ общей смертности населения может быть дополнен при вычислении «пропорционального коэффициента смертности», кото рый предложен Комитетом экспертов ВОЗ и вычисляется как отно шение числа умерших в возрасте 50 лет и старше к общему числу умерших.

Естественный прирост населения В результате естественного движения населения (рождаемость, смертность) численность его меняется. Разность показателей рождаемости и смертности определяет естественный прирост.

Естественный прирост можно определить и по абсолютным вели чинам по следующей формуле:

(число родившихся живыми - число умерших) х среднегодовая численность населения С 1994 г. в РБ отрицательный естественный прирост, что позволяет говорить о процессе депопуляции. В последние годы демографами предложен весьма информативный, простой для вычисления «Условный коэффициент депопуляции», который представляет собой отношение числа умерших к числу родившихся живыми. Критическое значение коэффициента равно единице. Все что выше единицы свидетельствует о депопуляции, т.к. число умерших превышает число родившихся. В 1990 году в республике условный коэффициент депопуляции составлял 0,8 и это свидетельствовало, что число родившихся было на 20 % больше чем умерших.

В 1995 году коэффициент составлял 1,3 т.е. умершие 30 % превысили число родившихся, а в 2003 году коэффициент увеличился до 1,62. В 2004 году условный коэффициент депопуляции в РБ составил 1,57.

Однако обычные показатели естественного прироста населения не дают представления о характере воспроизводства населения, так как величина их зависит от возрастно-полового состава населения.

Для углубленного изучения характера воспроизводства населения и оценки того, в какой мере живущее в данное время поколение воспроизведет себя в будущем, вычисляют показатели конечных результатов воспроизводства населения.

Показатели конечных результатов воспроизводства населения 1. Суммарный коэффициент рождаемости, который показывает, сколько в среднем детей родила бы одна женщина на протяжении всего репродуктивного периода (от 15 до 50 лет) при сохранении в каждом возрасте уровня рождаемости того года, для которого вычисляется показатель. Его величина не зависит от возрастно-полового состава населения и характеризует средний уровень рождаемости в данном календарном периоде.

Вычисляется суммарный коэффициент рождаемости как сумма возрастных коэффициентов рождаемости, рассчитанных по одного дичным возрастным группам, деленная на 1000.

Слегка расширенное воспроизводство населения может быть обеспечено рождением в среднем 2,3—2,5 детей, т. е. 2,7—3, детей на супружескую пару. В РБ с 1990 г. он снизился на 47,5 % и составил в 1998 г. 1,266, в 2003 г. – 1,205.

2. Брутто-коэффициенг воспроизводства (валовый показатель воспроизводства). Он показывает, сколько девочек родила бы одна женщина при отсутствии смертности и сохранении в каждом возрасте уровня рождаемости.

Вычисляется этот показатель путем умножения суммарного коэффициента рождаемости на процент девочек среди родившихся в год исчисления и деления на 100. Для нормального воспроизводства коэффициент этот должен составлять 1,1 — 1,2.

3. Нетто-коэффициент воспроизводства (показатель воспроиз водства женского населения).

При вычислении брутто-коэффициента не учитывается, что не все рожденные девочки доживают до конца детородного периода, что некоторые умирают раньше и не оставляют после себя потомства. Нетто-коэффициент представляет собой среднее число девочек, рожденных женщиной за всю жизнь и доживших до того возраста, в котором была женщина при рождении каждой из этих девочек. Определяется он с помощью повозрастных показателей рождаемости и данных таблиц смертности для лиц женского пола.

Нетто-коэффициент вычисляется как сумма произведений возрас тных коэффициентов рождаемости на соответствующие числа живущих женщин из числа смертности за тот же период, умноженной на долю девочек среди родившихся в те годы, для которых вычислен коэффициент. Этот коэффициент характеризует степень замещения поколений женщин их дочерьми при сохранении существующих уровней рождаемости и смертности.

Нетто-коэффициент, больший 1, говорит о расширенном воспроизводстве, меньший 1, о том, что данное население не может воспроизвести себя в следующем поколении, что ведет к депопуляции.

Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни В группе санитарно-демографических показателей здоровья насе ления самым важным является ожидаемая продолжительность предстоящей жизни, так как это величина кумулирующая повозрастные показатели смертности и служит обобщающей характеристикой современного уровня смертности во всех возрастах.

В международной статистике под ожидаемой продол жительностью жизни понимается число лет, которое в среднем предстоит прожить данному поколению родившихся или числу сверстников определенного возраста, если предположить, что на всем протяжении их жизни смертность в каждой возрастной группе будет такой, как в годы, для которых вычислен показатель.

Для получения показателя ожидаемой продолжительности пред стоящей жизни рассчитывают таблицы смертности или дожития, которые показывают, как определенное поколение родившихся, принимаемое условно за 100 000, при современном уровне повозрастной смертности с увеличением возраста численно уменьшается. Таблицы смертности составляют полные (для однолетних возрастных интервалов) или краткие (для пятилетних или десятилетних интервалов), при этом как в целом на все население, так и по качественно однородным группам (по полу, территории), что позволяет выявить особенности продолжи тельности жизни различных групп населения.

Ожидаемая продолжительность жизни в среднем в мире по данным ВОЗ составляет 65 лет, в то время как в середине XIX в. она была ниже почти в 2 раза (34—35 лет). В экономически развитых государствах она выше, чем в развивающихся. Колебания отмечаются и по отдельным странам. Во многих государствах отмечаются существенные различия в величине ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин. Если в начале века продолжительность жизни женщин была на 2 года выше, чем мужчин, в середине века разность достигла 4—5 лет, теперь же эта разница составляет 7—10 лет. По данным ВОЗ 1996 г. самая высокая продолжительность жизни в Японии — 80 лет (мужчин — 76,1, женщин — 82,1), в Швеции, Исландии — 79 лет, Австралии — 78 лет, Англии, Франции, Норвегии, США — 77 лет. Среди стран Европейского региона РБ по показателю ожидаемой продолжительности жизни в 1996 г. занимала 35 место (в среднем по республике показатель составлял 70 лет). В настоящее время отмечается снижение ожидаемой продолжительности жизни.

Общий показатель 68,4 года: для городского населения — 69,6, для сельского — 65,6, для мужчин — 62,7, для женщин — 74,4 года.

Учитывая связь ожидаемой продолжительности жизни с конкрет ными социальными факторами, демографы вводят понятие о нор мальной продолжительности жизни в данный исторический период.

Такой величиной для XX в. по определению Б. Ц. Урланиса является 90 лет [65]. Сроки же видовой продолжительности жизни для человека 110—120 лет, но достигают этого возраста лишь единицы.

Увеличению продолжительности предстоящей жизни может спо собствовать фактор постарения населения. Доля лиц старше 65 лет наиболее высокая в странах, где высокая ожидаемая продолжитель ность предстоящей жизни.

Для оценки степени постарения населения принято рассчитывать следующие показатели:

1) индекс старения — отношение лиц в возрасте 60 лет и старше к лицам в возрасте 0—15 лет. В 1998 г. в РБ этот индекс составил 0,897, в 1999 — 0,968, в 2003 г. – 1,128.

2) коэффициент постарения — отношение лиц в возрасте 65 лет и старше к среднегодовой численности населения, выраженное в процентах. В РБ 1998 г. коэффициент составил 13,1 %, в 2004 г. – 14,3 %.

3) коэффициент долголетия — отношение лиц в возрасте 90 лет и старше к численности населения в возрасте 60 лет и старше, выраженное в промилле (%о). В 1980 г. коэффициент долголетия в РБ составлял 21,6 %о, в 1990 г. – 15,1%о, в 2004 г. – 13,7%о.

Преобладающее большинство населения не доживает и до нор мальной продолжительности жизни. Более двадцати лет в среднем не доживают до нормальной продолжительности жизни в связи со смертностью, связанной с различными заболеваниями. На основании моделей таблиц дожития демографами проводится детальный статистический анализ, позволяющий определить среднее число лет, не дожитых в результате смертности по отдельным причинам.

В обиход входит понятие «бремя болезни», которое используется как ориентир оценки здоровья. В качестве одного из параметров оценки «бремени болезней» предложен показатель, «скорректированные на инвалидность годы жизни» (СИГЖ). Он отражает годы здоровой жизни, потерянные либо из-за преждевременной смерти, либо из-за инвалидности.

Используются также: 1) показатель ОПЗЖ (ожидаемая продолжительность здоровой жизни), который у женщин ниже, чем у мужчин;

2) ГТПЖП (показатель потерь жизненного потенциа ла) — количество лет недожитых до 80 лет;

3) DALY (disease adjusted life years) — общее число лет жизни, скорректированных на болезнь и др.

13.1.4. Заболеваемость: методика изучения Для характеристики здоровья населения заболеваемость имеет наиболее важное значение. Под заболеваемостью в широком смысле слова понимают распространение болезней среди населения или отдельных его групп [4]. Судить о распространении болезней можно по комплексу показателей заболеваемости, позволяющих оценить качество работы лечебно-профилактических учреждений, эффективность лечебных и профилактических мероприятий.

Данные о заболеваемости населения позволяют проводить целенаправленные профилактические мероприятия по снижению ее, а также планировать и определять потребность в различных видах медицинской помощи. Уровень заболеваемости изменяется под воздействием многих факторов: сдвигов в демографических процессах, профессионально-производственных условий, дости жений медицинской науки и здравоохранения, изменения характера влияния факторов среды, общей и санитарно-гигиенической культуры. Поскольку большинство перечисленных факторов претерпели в последнее десятилетие существенную эволюцию, это не может не сказаться на уровне и характере заболеваемости. Для Республики Беларусь эти изменения наиболее значимы еще и в связи с тем, что масштабы Чернобыльской катастрофы фактически коснулись населения всей территории. Ввиду этого проблема изучения заболеваемости и оценка ее тенденций для республики является важнейшей проблемой здравоохранения и медицинской науки, ибо совершенствование деятельности здравоохранения может быть достигнуто лишь на основе емкой, полной и достоверной информации.

Источниками изучения заболеваемости являются:

1) данные обращения за медицинской помощью;

2) данные медицинских осмотров населения;

3) данные о причинах смерти.

При изучении заболеваемости различают следующие понятия:

первичная заболеваемость, общая заболеваемость, патологическая пораженность, контингента.

Первичная заболеваемость — это совокупность заболеваний, впервые зарегистрированных за какой-то промежуток времени. По этому показатели первичной заболеваемости характеризуют частоту возникновения новых случаев болезни в течение какого либо периода времени.

Общая заболеваемость — это сумма заболеваний, зарегистриро ванных впервые и накопленных в предыдущие годы, т. е. известных ранее. Таким образом, показатели общей заболеваемости характеризуют общее число существующих заболеваний среди населения данной территории в течение какого-либо периода времени.

Величина общей заболеваемости зависит от первичной, поскольку возникновение новых случаев болезни будет увеличивать число существующих, и от продолжительности заболевания. Следовательно, изменение общей заболеваемости может быть результатом изменения либо первичной заболе ваемости, либо продолжительности заболеваний. Продолжи тельность же заболеваний, в свою очередь, зависит от времени, необходимого для выздоровления, или от продолжительности жизни при данных заболеваниях.

Патологическая пораженность — совокупность заболеваний на данный момент времени. Сведения о патологической пораженности могут быть получены на основании медицинских осмотров, отсюда показатели патологической пораженности рассчитываются не по отношению к населению, а по отношению к числу осмотренных.

Показатели патологической пораженности характеризуют наличие заболеваний (известных ранее, вновь выявленных) на данный момент времени.

Контингенты — число лиц, состоящих на учете в лечебно профилактических учреждениях по какому-либо поводу на какой то момент времени (например, число больных каким-либо заболеванием на начало года;

число инвалидов среди населения на конец года и, т.д.).

Существуют три подхода к изучению заболеваемости. Первый предполагает изучение различных видов заболеваемости по случаям возникновения болезней. На данном этапе в Республике Беларусь принят именно такой подход.

Система годовых отчетов предусматривает группировку и сумми рование исходных данных от более мелких административных территорий к более крупным (суммирование по поликлиникам, району, городу, области, республике). Это неизбежно приводит к безвозвратным потерям большей части информации. Теряются сведения о поле, возрасте больных, о часто и длительно болеющих, о характере течения заболеваний, о летальности больных и инвалидизации заболевших. В то же время для управления деятельностью здравоохранения необходимо учитывать местные особенности, влияние которых представляет наибольший интерес.

Указанный подход к изучению заболеваемости не совершенен, так как позволяет иметь сведения о числе заболеваний (вновь выявленных, либо всех существующих) в среднем на каждого человека. Таким образом, это усредненный подход, т. е обезличенный. Это все равно что средняя температура больных терапевтического отделения.

К примеру, в 1997 г. по Республике Беларусь было впервые зарегистрировано 72 877,1 случаев заболеваний на 100 населения. Общая же заболеваемость составила в том же году 119 585,4, т. е. более чем по 1 заболеванию на каждого человека.

Среди детского населения общая заболеваемость составила 159 415,6 т. е. более чем по 1,5 заболевания на каждого ребенка.

Данные о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения (отчет по ф.12), для отдельных территорий имеют лишь оперативное ориентировочное значение (для общей ориентации, по поводу каких заболеваний обращается чаще всего население к врачам). При этом следует отметить, что, к сожалению, один и тот же «вес» имеет заболевание, которое длится несколько лет и которое только зарегистрировано.

Вторым подходом является изучение заболеваемости по лицам.

Это более совершенный подход, так как позволяет распределить на селение по состоянию здоровья на «здоровых», «больных», «практически здоровых», что дает возможность выделить группы часто и длительно болеющих, имеющих заболевания, требующие медицинской помощи в данное время и т. д. Такой подход позволяет целенаправленно разрабатывать лечебные и профи лактические мероприятия по отношению к различным контин гентам населения.

Наконец, заслуживает внимания третий подход в изучении забо леваемости, который основан на оценке степени хронизации заболеваний. Такой подход позволяет оценить частоту перехода различных заболеваний в хронические формы, а значит, в некоторой степени оценить качество проводимой лечебной работы в медицинских учреждениях.

Для всех трех подходов имеется вся необходимая утвержденная документация (статистические учетные формы 025-2/у, 025-6/у, 025-7/у, 025-у). Одним из важных условий для изучения заболеваемости и ее сравнения во времени и на различных территориях является необходимость использования единой классификации болезней, травм и причин смерти населения.

Методика изучение заболеваемости по данным обращаемости Изучение заболеваемости по числу обращений населения за медицинской помощью, в свою очередь, складывается из изучения первичной и общей заболеваемости населения, госпитальной заболеваемости, острой инфекционной, важнейшей неэпидеми ческой заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Изучение заболеваемости проводится в той же последова тельности и по тем же этапам, что и любое статистическое исследование (составление плана и программы, сбор материала, группировка и сводка, счетная обработка и анализ).

Методика изучения первичной и общей заболеваемости Единицей наблюдения является обращение населения за медицинской помощью. Под обращением следует понимать первое посещение в данном году по поводу данного заболевания.

Заболевания, которые могут возникать у одного и того же человека в течение года несколько раз (ангина, абсцессы, острые респираторные и др.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые установленными, т. е. речь идет о новом обращении.

Для хронических заболеваний такое обращение может быть учтено только один раз в год, все последующие по поводу этого заболевания не учитываются. При этом в том году, когда это заболевание выявлено впервые, обращение будет первичным (со знаком +), все последующие годы, до снятия с учета, обращения будут учитываться как повторные, т. е. со знаком –.

Изучается как первичная, так и общая заболеваемость по данным статистических талонов (ф.025-2/у) либо талонов амбулаторного пациента (ф.025-6/у, ф.025-7/у). Однако более полные сведения можно получить при разработке амбулаторных карт (ф.025/у).

При изучении как первичной, так и общей заболеваемости вычис ляются общие и специальные показатели. Общий показатель первичной заболеваемости определяется числом первичных обра щений за медицинской помощью в лечебные учреждения за календарный год на 1000 населения.

Приведем пример. В районе среди населения (средняя численность 39 600) в 1997 г. было зарегистрировано 31 первичных обращений. Отсюда показатель первичной заболе ваемости в районе составил:

(31 500 х 1000) / 39 600 = 795,5 на 1000 населения.

Показатель общей заболеваемости по данным обращаемости определяется суммой обращений по поводу впервые выявленных заболеваний и по поводу заболеваний, выявленных в предыдущие годы (накопленных).

Допустим, в указанном районе в течение 1997 г. зарегист рировано еще 12 400 обращений по поводу заболеваний, выявленных в предыдущие годы. Следовательно, общий показатель общей заболеваемости в данном районе составит:

(31 500 + 12 400) х 1000 / 39 600 = 1108,6 на 1000 населения.

Для получения сведений о первичной и общей заболеваемости в лицах следует рассчитывать показатели кумулятивной заболеваемо сти.

число лиц, заболевших в течение данного года х кумулятивный показатель первичной заболеваемости = —————————————————— число населения на начало года число лиц, у которых выявлены заболевания в течение данного года впервые + те, у которых заболевания зарегистрированы в предыдущие годы х кумулятивный показатель общей заболеваемости= ———————————————————— численность населения на начало года Например, в указанном районе в течение 1997 г. впервые зареги стрированы заболевания у 8750 человек;

кроме того, 2300 человек обратились по поводу заболеваний, зарегистрированных в предыду щие годы. На начало года численность населения в районе составила 40 200. Отсюда кумулятивный показатель первичной заболеваемости равен (8750 х 1000) / 40 200 = 217,7.

Кумулятивный показатель общей заболеваемости составляет (8750 + 2300) х 1000 / 40 200 = 274,9 на 1000 населения.

Если разделить показатели заболеваемости в случаях (как первичной, так и общей) на показатели в лицах, можно получить показатели кратности первичной и общей заболеваемости.

В данном примере показатель кратности составил:

1) по первичной заболеваемости:

795,5 : 217,7 = 3,65 случая заболеваний каждого заболевшего лица в году;

2) по общей заболеваемости:

1108,6 : 274,9 = 4 случая заболеваний каждого лица в течение года.

Желательно для оценки работы лечебного учреждения и здоровья населения рассчитывать следующие показатели:

1) показатель заболеваемости острыми заболеваниями:

число лиц, имевших в течение года острые заболевания х численность населения на начало года 2) показатель заболеваемости хроническими заболеваниями:

число лиц, имевших в течение года хронические заболевания х численность населения на начало года 3) показатель заболеваемости острыми и хроническими заболеваниями:

число лиц, имевших в течение года острые и хронические заболевания х численность населения на начало года Приведем пример. В указанном районе с численностью насе ления на начало 1997 г. 10 200 человек у 7900 лиц были острые заболевания в течение 1997 г., у 2300 — хронические и у 850 — острые и хронические заболевания.

Отсюда находим:

1) показатель заболеваемости острыми заболеваниями в районе:

(7900 х 1000) / 40 200 = 196,5;

2) показатель заболеваемости хроническими заболеваниями:

(2300 х 1000) / 40200 = 57,2;

3) показатель заболеваемости острыми и хроническими заболеваниями:

(850 x 1000) /40 200 = 21,1.

Все указанные показатели можно получить по материалам учетно-оперативной документации (статистический талон, талон амбулаторного пациента).

Однако, не все больные, имеющие хронические заболевания, еже годно обращаются в лечебные учреждения (в случаях длительной ремиссии). Следовательно, для получения общего показателя общей заболеваемости как по числу случаев, так и по количеству лиц информацию можно получить только при разработке первичной документации (медицинская карта амбулаторного больного ф.025/у), т. е. при проведении специального выборочного исследования.

Общие показатели заболеваемости дают только первоначальное, количественное представление об уровне заболеваемости по различным территориям. Для более углубленного изучения заболеваемости вычисляют специальные показатели заболе ваемости по качественно однородным группам: по полу, возрасту, классам и формам заболеваний, профессиональным, социальным и др. По возрастным группам желательно выделить группу детей (0— 14 лет), подростков (15—17 лет) и взрослых (18 лет и старше).

Помимо этого, желательно рассчитывать показатели заболеваемости в возрастных группах с 5-годичным интервалом (0—4 года, 5—9 лет, 10—14 и т. д.). Исследование частоты заболеваний и ее связи с различными характеристиками лиц и их окружения позволяют выявить присущие закономерности, характерные для эпидемиологии хронических болезней. Целью углубленного анализа является не только выявление причин распро страненности и мер профилактики этих заболеваний, но и сопостав ление заболеваемости с необходимостью оказания медицинской по мощи заболевшим и потребностью в ней, а также оценка сущест вующей системы медико-санитарной помощи в целом. Например, в Японии Н. Огава установил, что в 70 лет и старше обращения к вра чам на 40 % чаще, чем в 0—4 года, а в 15—19 лет на 66 % ниже, чем в 0—4 года.

При анализе заболеваемости следует выявлять сезонные колеба ния, для чего необходимо рассчитывать помесячные показатели заболеваемости по следующей формуле:

число случаев заболеваний в данном месяце число дней в данном месяце т. е. получают среднедневное число выявленных заболеваний в каждом месяце.

Рекомендуется рассчитывать показатели структуры заболе ваемости, которые показывают удельный вес тех или иных заболеваний в общей заболеваемости.

Для изучения общей заболеваемости (около 7000 диагнозов) пользуются специальной номенклатурой и классификацией болезней. Только при условии одинакового обозначения одной и той же болезни всеми врачами, регистрирующими эту болезнь, и отнесения определенных нозологических форм к одним и тем же классам и группам болезней, возможно сравнение и анализ данных о заболеваемости по различным районам и медицинским учреждениям.

Международная классификация и номенклатура болезней и причин смерти населения была разработана Бертильоном (отцом и сыном) в 1893 г. и содержала 14 классов и 161 рубрику. В 1900 г. в Париже на международной конференции эта классификация была утверждена в качестве международной и было принято решение о ее пересмотре каждые 10 лет. В бывшем СССР использовалась национальная классификация. С января 1965 г. в нашей стране перешли на Международную классификацию болезней 7-го пересмотра, но со своими уточнениями и дополнениями. И только с 1 января 1970 г. была введена в нашей стране Международная классификация болезней 8-го пересмотра. Международные классификации пересматриваются вплоть до настоящего времени.

Функцию пересмотра ныне осуществляет Всемирная организация здравоохранения. До 2000 года в РБ пользовались классификацией 9-го пересмотра, которая содержала 17 классов и 999 рубрик.

Последний пересмотр международной классификации болезней (МКБ) был в 1989 г. в Женеве и принят сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 296 от сентября 1999 г. «О переходе органов управления и учреждений здравоохранения Республики Беларусь на Международную стати стическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра» осуществлен переход на новую классификацию, которая включает 21 основной класс заболеваний и существенно отличается от предыдущей.

Основные классы заболеваний по МКБ-10:

— Инфекционные и паразитарные болезни.

— Новообразования.

— Болезни крови и кроветворных органов и нарушения иммунитета.

— Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ.

— Психические и поведенческие расстройства.

— Болезни нервной системы.

— Болезни глаза и его придатков.

— Болезни уха и мастоидиты.

— Болезни системы кровообращения.

— Болезни органов дыхания.

— Болезни органов пищеварения.

— Болезни кожи и подкожной клетчатки.

— Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

— Болезни мочеполовой системы.

— Осложнения беременности, родов и послеродового периода.

— Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.

— Пороки развития, врожденные деформации и хромосомные аномалии.

— Симптомы, признаки и результаты клинических и лабо раторных исследований, не классифицируемые в других рубриках.

— Травмы и отравления.

— Внешние причины заболеваемости и смертности.

— Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращаемость в учреждения здравоохранения.

Международная классификация болезней — это система группи ровки болезней и патологических состояний, отражающая совре менный этап развития медицинской науки. Она используется для преобразования словесной формулировки диагнозов в буквенно цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения и анализа данных.

Классификация построена на основе принципа этиологии, патоге неза, локализации и смешанного принципа. Принцип локализации называют иногда функционально-физиологическим, т. е. имеется в виду распределение болезней по органам и системам. Большинство классов базируется именно на этом принципе (6—14-й классы).

Классы делятся на группы, объединяющие однотипные патологии, группы — на рубрики, рубрики — на подрубрики. Классификация построена на основе десятичной системы нумерации, что облегчает практическое пользование.

В 10-ом пересмотре использован буквенно-цифровой код с буквой в качестве первого знака и цифровой во втором, третьем и четвертом знаке кода. Четвертый знак следует за десятичной точкой. Возможные номера кодов имеются от А 000 до 99 99.

МКБ-10 состоит из трех томов: первый том содержит основную классификацию, второй — инструкцию по применению, третий — алфавитный указатель к классификации.

В Республике Беларусь уровень первичной заболеваемости в 1999 г. составил 778,432 %о, общей 1272,17 %о, в 2003 году — первичная 73260,2;

общая — 127786,6.

Заболеваемость населения Республики Беларусь по отдельным классам болезней на 100 000 населения по данным 1993,1996 и гг. представлена в табл. 13.7.

Таблица 13.7. Заболеваемость населения по некоторым классам (1993,1996,1999 гг.) на 100 000 населения Заболеваемость по годам Наименова 1993 1999 ние класса за болевания первич- первич- первич общая общая общая ная ная ная 107 107,5 64 866,8 127 217,2 77 843,2 127786,6 73260, Всего В том числе 4916,8 3534,0 5832,1 4205,5 4741,3 3467, Инфекционные и паразитные болезни 2308,3 603,7 2784,6 680,3 3469,4 817, Новообразо вания 3081,0 734,9 3859,7 704,9 4450,9 642, Болезни эн докринной системы 9465,4 4384,9 12 125,6 5150,1 12464,7 5177, Болезни нервной сис темы и орга нов чувств 10647,4 1370,9 13618,9 1607,7 16836,7 2127, Болезни сис темы крово обращения 39 199,5 34 174,1 45 664,9 42 010,6 40296,0 36784, Болезни орга нов дыхания 8958,1 2489,6 8981,6 2260,3 9276,6 2382, Болезни орга нов пищева рения 4222,4 2114,8 5724,9 2846,8 6251,3 2920, Болезни мо чеполовых органов Болезни кост- 5631,9 2567,8 7540,8 3594,5 7928,8 3756, но-мышечной системы Травмы и от- 7288,4 7136,5 7891,6 7760,7 7824,7 7674, равления В структуре заболеваемости преобладают болезни органов дыха ния, на долю которых приходится 54 % всех случаев первичной и 35,9 % общей заболеваемости (1999 г.).

В течение последних 5 лет отмечается рост как первичной (на 15,1 %) так и общей (на 14,8 %) заболеваемости населения РБ. Наи более неблагоприятным является рост заболеваемости за счет детей и подростков, у которых первичная заболеваемость за этот же период выросла на 24,3% и 19,6% соответственно, общая — на 21,9% и 18,7%.

Методика изучения «госпитализированной» заболеваемости (заболеваемость госпитализированных больных) Больничная помощь занимает важное место в системе лечебно профилактической помощи населению. Заболеваемость госпи тализированных больных позволяет дополнить сведения амбулаторно-поликлинических учреждений, так как в ряде случаев больные поступают в стационары, минуя амбулаторно поликлинические учреждения. Кроме того, госпитализируются чаще больные с тяжелыми формами заболеваний, изменения частоты возникновения которых весьма важно в оценке заболеваемости населения.

Единица учета — случай госпитализации больного в стационар по поводу заболевания. Учетным документом является «Статистическая карта выбывшего из стационара» (ф.Обб/у), которая заполняется на всех выбывших из стационара как выписанных, так и умерших.

С целью обеспечения преемственности в работе амбулаторных и стационарных учреждений в 3-дневный срок после выписки больного направляется в поликлинику выписной эпикриз. На больных, у которых диагноз заболевания установлен впервые, в стационаре заполняется статистический талон (ф.025-2/у).

Последний в обязательном порядке передается вместе с эпикризом.

Для анализа рекомендуется рассчитывать:

1) уровень «госпитализированной» заболеваемости: отношение числа госпитализированных к соответствующей средней численности населения.

2) коэффициент охвата госпитализацией, т е. соотношение числа госпитализированных к числу больных. Например, в городе А. с численностью населения на начало 1997 г. составляющей 19 человек, а на конец года — 18 000 человек, зарегистрировано заболевших лиц;

из них лечились в стационаре 1200;

общее число случаев госпитализации в течение года составило 1700.

1) Вычисляем уровень госпитализации в городе А.:

1700 х 100 (1000) / (18 000 + 19 400): 2 = 9,1;

2) коэффициент охвата госпитализацией:

(1200 x 100) / 6100 = 19,7 %.

Для изучения заболеваемости населения важным по данным ста ционара являются состав госпитализированных больных по полу, возрасту, отдельным классам и формам заболеваний;

сроки лечения;

исходы лечения. По данным Н. Огава (Япония) для возраста 50 лет госпитальная заболеваемость на 60 % выше, чем для возраста 0—4 года. Стоимость же лечения одного заболевания во втором случае в 5 раз ниже, чем в 70 лет и старше.

При углубленном анализе «госпитализированной» заболевае мости рекомендуется помимо «статистической карты выбывшего из стационара» проводить выборочные разработки ф.003/у (карта стационарного больного).

В РБ уровень госпитализации за последние 5 лет колеблется в пределах 23—26 %. Средняя длительность пребывания на койке составляет 11—13 дней.

Методика изучения острой инфекционной заболеваемости Острая инфекционная заболеваемость учитывается по данным ф.058/у («Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку»). Значимость изучения острой инфекционной заболеваемости определяется необходимостью оперативного проведения противоэпидемических мероприятий. При выявлении каждого острого случая инфекционного заболевания в оперативном порядке по телефону сообщается в территориальные центры гигиены и эпидемиологии по месту регистрации заболевания и в течение 12 часов высылается извещение по ф.058/у. Как в лечебном учреждении, так и в санитарно-эпидемиологическом учреждении ф.058/у регистрируются в журнале ф.60/у («Журнал учета инфекционных заболеваний»). По данным о заболеваемости гриппом и острыми респираторными заболеваниями ежемесячно в лечебном учреждении составляется «Отчет о заболеваниях гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями» (ф.3).

Санитарно-эпидемиологические учреждения ежемесячные сведения обобщают и включают в отчет по ф.2 («Отчет об отдельных инфекционных и паразитарных заболеваниях за год»).

При анализе острой инфекционной заболеваемости рассчиты ваются следующие показатели:

1) частота случаев инфекционной заболеваемости — отношение числа случаев инфекционных заболеваний за год к среднегодовой численности населения;

2) частота случаев инфекционной заболеваемости по качественно однородным группам — по формам заболеваний, по полу, по возрасту, среди городского и сельского населения;

3) структура заболеваемости (%) по качественно однородным группам (по формам заболеваний, полу, возрасту, среди городского и сельского населения);

4) удельный вес инфекционных заболеваний в общей заболеваемости — процентное отношение числа инфекционных заболеваний к общему числу зарегистрированных заболеваний за год.

При углубленном изучении острой инфекционной заболевае мости можно изучить очаговость, сезонность заболеваемости, источники заражения, эффективность профилактических прививок и др.

Вероятность заболеть инфекционными заболеваниями продол жает оставаться и в настоящее время. Однако удельный вес инфекционной заболеваемости по сравнению с послевоенным периодом значительно уменьшился. Так, в 1999 г. в структуре первичной заболеваемости инфекции составляли 5,4 %, в общей — 4,6 %. В 2004 году в структуре общей заболеваемости инфекционные составили 3,5 %, при этом у детей – 4,4 %, у подростков – 2,2 %, у взрослых – 3,3 %.

Методика изучения важнейших неэпидемических заболеваний Помимо острых инфекционных заболеваний, специальному учету подлежат следующие заболевания: туберкулез, венерические заболевания, трихофития, микроспория, фавус, чесотка, трахома, злокачественные новообразования, психические заболевания, алкоголизм, наркомания, токсикомания. При выявлении указанных заболеваний врач направляет больных в соответствующие диспансеры, где уточняется диагноз и для учета заполняются соответствующие извещения: «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (ф.089/у), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (ф.090/у), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании» (ф.091/у).

На больных микроспорией, трихофитией, фавусом и чесоткой с впервые установленным диагнозом заполняется второй экземпляр извещения (ф.089/у) и направляется в центр гигиены и эпидемиологии по месту жительства больного в течение 24 часов с момента установления диагноза.

Основными показателями важнейшей неэпидемической заболеваемости являются:

1) частота первичной заболеваемости:

число случаев данного неэпидемического заболевания, впервые зарегистрированного в данном году х среднегодовая численность населения 2) частота общей заболеваемости (контингента больных) число лиц, имеющих данное неэпидемическое заболевание на данный момент времени (на начало или конец года) х 100 численность населения на данный момент времени Для выявления закономерностей неэпидемической заболеваемо сти во времени и по отдельным территориям следует рассчитывать указанные показатели, а также показатели структуры по качественно однородным группам: по полу, возрасту, нозологиче ским формам, среди городского и среди сельского населения.

Методика изучения заболеваемости с временной утратой тру доспособности По данным литературы [10, 14] более 60% зарегистрированных заболеваний по данным обращаемости сопровождается временной утратой трудоспособности (ВУТ). Так как заболеваемость с ВУТ ка сается работающих, она имеет важное значение не только в оценке здоровья населения, но и экономическое, и социальное, поэтому тре бует тщательного анализа для выявления причин, ее вызывающих.

Единицей учета является случай потери трудоспособности в связи с заболеванием у работающих, учетным документом — листок нетру доспособности, который, помимо статистического, является юриди ческим и финансовым документом, а также справки (ф.095/у).

Основными показателями заболеваемости с временной утратой трудоспособности являются:

1) показатель случаев нетрудоспособности на 100 работающих:

число случаев нетрудоспособности х среднее число работающих 2) показатель дней нетрудоспособности:

число дней нетрудоспособности х среднее число работающих Среднее число работающих следует рассчитывать следующим об разом:

а) сумма среднего числа работающих за 12 месяцев делится на 12;

б) сумма числа работающих на начало каждого месяца, включая январь следующего года, делится на 13.

3) средняя длительность одного случая утраты трудоспособности:

число дней нетрудоспособности число случаев нетрудоспособности ' можно также второй показатель разделить на первый. Указанные по казатели рассчитывают в целом по отчетной форме (по строке 63 и по отдельным строкам) либо по группам заболеваний (по органам и сис темам).

4) структура заболеваемости:

число случаев (дней) нетрудоспособности по данному заболеванию или группе заболеваний х число случаев (дней) нетрудоспособности по всем заболеваниям 5) процент нетрудоспособности (% лиц, условно неработающих в отчетном году):

число календарных дней временной нетрудоспособности по строке 55 х среднее число работающих х 6) удельный вес ни разу не болевших («индекс здоровья»):

число лиц, не терявших трудоспособность в течение года х число круглогодовых работающих 7) удельный вес болевших лиц:


100 минус предыдущий показатель;

8) распределение (%) лиц, имевших временную нетрудоспособ ность:

а) по кратности случаев;

б) по длительности случаев, что дает возможность определить группу часто и длительного болеющих;

9) показатель повторности заболеваний:

число случаев нетрудоспособности по данному заболеванию число лиц, имевших нетрудоспособность по данному заболеванию 10) распределение болеющих лиц по характеру течения заболева ния (%), т. е.:

а) лиц, имевших нетрудоспособность по острым заболеваниям;

б) лиц, имевших нетрудоспособность по хроническим заболева ниям;

в) лиц, имевших нетрудоспособность по острым и хроническим за болеваниям.

Для выявления закономерностей рекомендуется показатели забо леваемости с временной утратой трудоспособности рассчитывать по качественно однородным группам (по полу, возрасту, профессиям и др.).

Удобно в анализе временной нетрудоспособности использовать ко эффициент интегральный, который равен квадратному корню произ ведения показателя случаев на показатель дней нетрудоспособности:

К инт = К случаев К дней.

на 100 на работающих работающих Дополнительную информацию можно получить при вычислении коэффициента трудоспособности, который рассчитывают по отноше нию к лицу (часто и длительно болеющему) либо к коллективу (ко эффициент может рассчитываться в процентах):

а) по отношению к лицу;

он равен 365 — число календарных дней нетрудоспособности, умноженных на 100 и деленных на 365.

б) для коллектива : (число работающих * 365 – число календарных дней нетрудоспособности в целом по учреждению ) * 100 / (число работающих * 365).

В качестве обобщенной характеристики нетрудоспособности можно использовать комплексный показатель (КП), который определяется на основе трех общих показателей. Его получают путем извлечения кубического корня из произведения трех показателей: число болевших лиц на 100 работающих надо умножать на число случаев нетрудоспособности на 100 работающих, умноженному на число дней ВУТ на 100 работающих.

Использовать КП следует для сравнительного анализа во времени и в пространстве.

Методика изучения заболеваемости по данным медицинских профилактических осмотров Данный метод позволяет выявить заболевания в ранней стадии, еще не послужившие основанием для обращения за медицинской по мощью и поэтому не отраженные при учете общей заболеваемости.

При анализе результатов проведения различных видов медицинских осмотров (предварительных, периодических, целевых, декретирован ных контингентов, углубленных комплексных осмотров) рекомендо вано вычислять следующие показатели:

1) патологическую пораженность:

число заболеваний, зарегистрированных у осмотренных х число осмотренных 2) показатели заболеваемости, впервые выявленной при про филактическом осмотре:

а) в случаях:

число случаев заболеваний, впервые выявленных при профосмотре х число осмотренных б) в лицах:

число впервые выявленных больных при профосмотре х число осмотренных Например, в районе при переосвидетельствовании 260 инвалидов во время обследования выявлено 1324 заболевания, из них 118 забо леваний у 69 человек выявлены впервые.

Следовательно, в указанном районе патологическая пораженность инвалидов составляет (1324х 1000)/260 = 5092,3, т.е. в среднем у каждого по 5,1 заболеваний.

Показатель впервые выявленной заболеваемости:

а) в случаях (118 х 1000) / 260 = 453,8 случая на 1000;

б) в лицах (69 х 1000) / 260 = 265,4 из 1000 инвалидов имели вновь выявленные заболевания.

Указанные показатели рассчитываются по качественно однородным группам: по полу, возрасту, отдельным формам заболеваний;

3) распределение, осмотренных по группам здоровья, %:

группа 1 — здоровые («индекс здоровья»);

группа 2 — практически здоровые;

группа 3 — больные число лиц, отнесенных к 1 (2,3) группе здоровья х общее число осмотренных Методика изучения заболеваемости по данным о причинах смерти Заболеваемость по данным о причинах смерти изучается по сле дующим документам:

1) ф.106/у-93 «Врачебное свидетельство о смерти».

2. ф.106-2/у-93 «Врачебное свидетельство о перинатальной смерти.

Учет заболеваемости на основании регистрации причин смерти на селения позволяет выявить наиболее тяжелые болезни и патологиче ские состояния, которые заканчиваются летальным исходом. Следует заметить, что некоторая часть заболеваний, явившихся причиной смерти, регистрируется только по данному источнику. Это относится к случаям, нигде не зафиксированым, кроме как при обращении за получением врачебного свидетельства о смерти (речь идет о больных, ранее не обращавшихся в медицинские учреждения либо обращав шиеся по другим заболеваниям). В этих случаях учет таких заболева ний позволяет дополнить сведения по материалам обращаемости и медицинских осмотров.

При анализе заболеваемости по данным о причинах смерти ис пользуются общие, специальные и частные показатели:

общий показатель смертности — отношение числа умерших за отчетный год к средней численности населения (рассчитывают на 1000);

специальные показатели — это частота смертности по отдель ным классам и формам заболеваний (число умерших от заболеваний по данному классу (от данного заболевания) умножить на 100 000 и разделить на среднюю численность населения).

Частные показатели:

1) показатели частоты смертности в зависимости от пола, возраста, у городского и сельского населения;

2) показатели структуры причин смерти — процентное отношение числа умерших от определенных заболеваний к общему числу умер ших.

Каждый из перечисленных методов изучения заболеваемости имеет свои особенности в отношении качества и значения собираемых на этой основе данных. Использование электронно-вычислительной техники с видеотерминалами значительно расширяет возможности для более глубокого детального изучения заболеваемости населения.

При условии работы с малыми величинами, когда единичные слу чаи существенно меняют картину заболеваемости по годам, возника ют затруднения в выявлении закономерностей действия влияющих факторов на ту или иную заболеваемость (аналогично смертность, ле тальность, инвалидность). В таких случаях рекомендуется периоды наблюдения укрупнять и рассчитывать заболеваемость (смертность, летальность, инвалидность) по следующей формуле:

число случаев заболеваний, встречающихся в группе населения на протяжении какого то промежутка времени х сумма длительностей риска заболевания каждого лица в данной группе, которую получают умножением средней численности данной группы населения за период наблюдения на его продолжительность Например, по данным Чернобыльского регистра в районе К. в 1995,1996, 1997 гг. среди населения выявлено соответственно 2, 6 и случая рака щитовидной железы. В начале 1995 г. численность насе ления в районе составила 41 600, в конце 1997 г. — 39 800.

Коэффициент заболеваемости составит (2 + 6 + 4) / (41 600 + 39 800) /2 х 3 = 12 /122 100 = 0,0000982 случая в год, либо умножив полученный результат на 100 000 получим 9, случая на 100000 населения в год.

Изучение заболеваемости связано со многими трудностями, боль шими затратами средств для сбора и анализа материала. Как уже бы ло сказано, заболеваемость считают важным критерием обществен ного здоровья, однако оценка здоровья в динамике на основе данных о заболеваемости сложна, неоднозначна и наталкивается на значи тельные трудности. Это обусловлено тем, что показатели заболевае мости различных групп населения зависят не только от уровня ее, но и от ряда факторов объективного и субъективного характера: от дос тупности медицинской помощи (радиус обслуживания, обеспечен ность кадрами, оснащенность, режим и организация работы учрежде ния и др.), активности в оказании амбулаторно-поликлинической по мощи (активные посещения, специализация, диспансеризация, реаби литация, профилактические осмотры), системы и качества учета вы явленных заболеваний, законодательства в области социального страхования и врачебно-трудовой экспертизы, от культурного уровня и санитарной грамотности населения и др.

В связи с изменениями характера патологии населения, ростом хронических неэпидемических заболеваний, вследствие возникнове ния возможностей продления жизни при патологиях, которые ранее приводили к летальным исходам, возникла необходимость совершен ствования подходов к изучению и оценке тенденций заболеваемости населения, к дифференцированному подходу в этой оценке.

В конечном счете следует помнить, что объектом изучения в дан ном случае является человек. И только детальное изучение механизма взаимодействия социального и биологического, которые с точки зре ния здоровья и заболеваемости, в частности, развиваются в единстве и борьбе противоположностей, поможет достичь успеха в сохранении ценнейшего богатства — здоровья человека.

Следует отметить, что сложно и трудно отказаться от старых, из живших себя методов изучения заболеваемости, все еще применяю щихся, несмотря на их непригодность в современных условиях, в си лу инерции. Однако рано или поздно это следует сделать. И чем раньше наступит такой момент, тем будет лучше.

13.1.5. Инвалидность.

Среди актуальных медико-социальных проблем ведущее значение принадлежит инвалидности. Показатели инвалидности принято использовать как один из важных критериев оценки здоровья населения. Чаще всего причиной инвалидности являются заболевания, обычно хронические, реже острые, оставляющие после себя необратимые последствия. Для возникновения инвалидности имеют значение развитие функциональных нарушений организма вследствие болезни или травмы, степень их выраженности, стойкость и возможность компенсации под влиянием лечения. Отсюда наиболее часто инвалидность является следствием негативных исходов перенесенных заболеваний.


В Республике Беларусь инвалидом признается лицо, которое, в свя зи с ограничением жизнедеятельности вследствие наличия физиче ских или умственных недостатков, нуждается в социальной помощи и защите. Такое определение дается в законе «О социальной защите инвалидов в РБ» от 11 ноября 1991 г. и в дополнении от 24 февраля 1994 г. (ст. 12 «Признание лица инвалидом»). В ходе проведения ме ждународного года ребенка с 1979 г. в республике введен термин «ребенок-инвалид».

Социальная политика в отношении инвалидов нашла свое отраже ние и в законе « О предупреждении и реабилитации инвалидов».

Следует отметить, что в 1999 г. вступил в силу Закон Республики Бе ларусь «О внесении изменений и дополнения в Закон Республики Бе ларусь» «О государственных пособиях семьям, воспитывающим де тей», с принятием которого изменился возрастной ценз у детей инва лидов с 16 до 18 лет.

Программа сбора статистических данных по инвалидности содер жится в «Статистическом талоне учета экспертной и консультативной деятельности МРЭК» образца 1993 г. с дополнениями 1995 г. Талон включает 38 обязательных реквизитов и заполняется на всех обра тившихся с МРЭК.

На основании полученных данных составляются отчеты. Статисти ческая отчетность утверждена Постановлением Министерства статистики и анализа РБ от 13.11.2002г. (№№150, 151, 152).

№ 1-инв. «Отчет об освидетельствовании взрослого населения МРЭКами» и указаний по ее заполнению.

№ 2-инв. «Отчет о деятельности МРЭК».

№ 3-инв. «Отчет о деятельности областной медико-реабили тационной экспертной комиссии» и указаний по ее заполнению.

В соответствии со статьей 49 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» 12 августа 2002 года Министерством здравоохранения Республики Беларусь принято постановление № 61, которым утверждены новые инструкции по определению группы инвалидности и причины инвалидности.

Согласно нового постановления МРЭК устанавливает следующие причины инвалидности: общее заболевание;

профессиональное заболевание;

трудовое увечье;

инвалидность с детства;

инвалидность с детства, связанная с ВОВ;

инвалидность с детства, связанная с ЧАЭС;

военная травма;

заболевание, полученное при исполнении обязанностей военной службы на ЧАЭС, заболевание получено в период военной службы;

увечье, вызванное катастрофой на ЧАЭС.

По степени тяжести инвалидности установлены следующие группы инвалидности:

1-я группа инвалидности, основанием для которой является зависимость от постоянной нерегулируемой помощи других лиц вследствие резко выраженного ограничения жизнедеятельности, обусловленного заболеваниями, последствиями травм, тяжелыми комбинированными анатомическими дефектами и приводящего к социальной недостаточности.

2-я группа инвалидности, основанием для которой является значительно выраженное ограничение жизнедеятельности, обуслов ленное заболеваниями, последствиями травм, комбинированными анатомическими дефектами и приводящее к социальной недоста точности.

3-я группа инвалидности, основанием для определения которой является умеренное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и выраженными анато мическими дефектами и приводящее к социальной недостаточности.

При освидетельствовании и переосвидетельствовании МРЭК уста навливает нуждаемость в медицинской, медико-профессиональной, профессиональной и в социальной реабилитации.

На основании статистической разработки учетной и отчетной до кументации рекомендуется рассчитывать следующие показатели:

число впервые признанных инвалидами в течение года х 10 Показатель первичной инвалидности населения = ;

средняя численность населения Рекомендуется рассчитывать частные показатели первичной инва лидности по отдельным территориям, по полу, по возрасту, для тру доспособного населения, по причинам:

число признанных инвалидами по данному заболеванию х структура первичной инвалидности = ;

общее число признанных инвалидами по всем заболеваниям Структуру следует рассчитывать по тем же качественно однород ным группам, что и частоту:

число лиц, признанных инвалидами 1 группы(2,3) в течение годах частота первичной инвалидности по степени тяжести = ;

среднегодовая численность населения число лиц, признанных инвалидами 1 (23) распределение первичной в течение года х инвалидности по степени тяжести, %= ;

число лиц, впервые признанных инвалидами за год число инвалидов, которым при переосвидетельство вании установлена более тяжелая группах показатель утяжеления у инвалидов = ;

число инвалидов, явившихся для переосвидетельствования число инвалидов, которым при переосвидетельствовании установлена. более легкая группах показатель частичной реабилитации инвалидов = ;

число инвалидов, явившихся на переосвидетельствование число инвалидов, которым при переосвидетельствовании группа инвалидности не установлена х показатель полной реабилитации = ;

число инвалидов, явившихся для переосвидетельствования (три последних показателя рекомендуется рассчитывать отдельно для трудоспособного населения);

число инвалидов на начало года х I общая инвалидность (контингента инвалидов) = ;

численность населения на начало года число умерших инвалидов в течение года х смертность инвалидов= ;

средняя численность населения число умерших инвалидов в течение года х летальность инвалидов= ;

средняя численность инвалидов число впервые признанных инвалидами в данном году х удельный вес впервые признанных инвалидами =.

общее число признанных инвалидами Показатели динамики первичной инвалидности — абсолютный прирост, темп роста, темп прироста, абсолютное значение 1 % при роста.

Показатели инвалидности являются барометром как уровня здоро вья, так и состояния социальной защиты человека с дефектами здоро вья.

По данным ВОЗ, 10 % населения земного шара являются инвали дами, в числе которых 1 % тяжелых, нуждающихся в постоянной помощи, 6 % средней тяжести, не желающих менять статус, и 3 % — те, которым требуется реабилитация. По данным ВОЗ в медицинской реабилитации нуждаются до 25 % амбулаторных и половина стационарных больных. В Республике Беларусь на начало 1999 г.

контингенты инвалидов составили 4,1 % от общей численности на селения РБ. С 2000 года процент инвалидов среди населения вырос и в 2004 году составил 5,1 %. Среди детей и подростков удельный вес инвалидов равен 0,8 %.

Показатели инвалидности, равно как и показатели смертности, заболеваемости относятся к территориальным медико-демогра фическим показателям, так как рассчитываются на среднюю численность населения. Однако демографические показатели позволяют только косвенно оценить результаты деятельности организаций и служб здравоохранения, эффективность и исходы лечения заболеваний, ибо состав обслуживаемого населения весьма различен. Чтобы определить, как часто различные заболевания приводят к такому негативному исходу, как стойкая утрата трудоспособности, следует вычислять частоту инвалидизации (отношение числа впервые признанных инвалидами – первичная инвалидизация, и суммы впервые признанных с накопленными в предыдущие годы – общая инвалидизация, к числу больных).

В соответствии с данными официальных отчетов в 2004 году по сравнению с предыдущим годом выросла на 9,2 %. Наиболее высокая частота первичной инвалидности при болезнях системы крово обращения, затем в порядке убывания – новообразования, болезни костно-мышечной системы, травмы, болезни нервной системы.

В то же время наиболее часта вероятность стойкой утраты трудоспособности при новообразованиях, туберкулезе и врожденных заболеваниях. Одинаковая вероятность инвалидизации при болезнях системы кровообращения и нервной системы. Территориальные же различия как первичной инвалидности, так и первичной инвали дизации имеют существенные колебания.

Совершенствование реабилитационных мероприятий, системы обучения и переобучения инвалидов смогут снизить процент инвалидов среди населения республики (прилож. 22).

Ввиду перехода на периодизацию возрастов, принятую ВОЗ, для обеспечения международной сопоставимости показателей, характе ризующих здоровье населения, следует учет заболеваемости, смертности и инвалидности проводить по единым возрастным группам:

0 – 17 лет дети 18 – 44 молодежь 45 – 59 средний возраст 60 – 74 пожилой 75 – 89 преклонный 90 и старше долгожители.

Подходы к комплексной оценке здоровья населения.

В докладе генерального директора ВОЗ «О состоянии здравоохранения в мире» в 2000 году сказано, что здравоохранение – это система, включающая все действия направленные на укрепление, восстановление и поддержание здоровья. В этом же докладе сформулированы три главные цели существующих систем здравоохранения на ближайшую перспективу:

- улучшение здоровья населения, которому они служат;

- обеспечение тех надежд, которые возлагает на них население;

- обеспечение финансовой защиты от расходов, связанных с нездоровьем.

Следовательно, здоровье является определенной целью системы здравоохранения и предметом глубокой озабоченности для человека, семьи, общества, государства.

Для оценки деятельности системы здравоохранения необходимо измерить и оценить результаты по многим параметрам и, в первую очередь показателей, используемых для оценки здоровья.

Огромная сложность комплексной оценки определяется много образием факторов, влияющих на здоровье, к тому же число их ежегодно возрастает. Ведь здоровье населения зависит от сложного комплекса факторов: характера производственных отношений, условий жизни и труда, уровня культуры населения, биологических, психологических, физических, химических факторов, от климато географических, социально-экономических и других условий.

Большое значение имеют политика и организация здравоохранения, уровень развития медицинской науки. И, безусловно, не имея в руках объективных количественных характеристик, нельзя осуществить объективную оценку эффективности деятельности медицинских организаций, уровня и сдвигов в состоянии здоровья населения отдельных регионов.

Но до настоящего времени ничтожно мало таких показателей, которые отражали бы меру и состав, качество и количество здоровья. Так как здоровье представляет собой многоотраслевую проблему, в основе методических подходов комплексной оценки должен быть системный подход, основанный на методологии качественного и количественного изучения систем на основе широко использования комплекса наук.

Можно выделить основных три направления методических подходов для комплексной оценки здоровья и деятельности здравоохранения:

– получение суммарного, единого интегрирующего индекса для характеристики здоровья;

– получение суммарной оценки здоровья и влияющих на него факторов с определением степени влияния каждого фактора в отдельности;

– суммарная оценка ресурсообеспеченности, деятельности здравоохранения и здоровья населения территории обслуживания.

Комплексность применения математико-статистических методов предполагает наиболее полное раскрытие тенденций и законо мерностей развития явлений и процессов с целью отражения их особенностей, что может позволить определить перспективы развития, имеющиеся резервы и наметить пути для совершен ствования.

В настоящее время некоторые показатели здоровья отнесены к числу интегральных, т.е. объединяющих в единое целое какие-либо составляющие дающие более цельные характеристики. В числе таких показателей младенческая смерть, нетто-коэффициент, коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет, ожидаемая продолжительность предстоящей жизни, модифицированные таблицы смертности.

К числу комплексных показателей здоровья можно отнести процентное распределение населения по группам здоровья.

Недостатком данного оценочного подхода является отсутствие необходимой информации. Ведь состояние здоровья на момент времени можно определить только по данным комплексных медицинских осмотров, которые проводятся только по отношению к определенным контингентам (дети, подростки, спортсмены, работающие на предприятиях, где проводятся обязательные периодические осмотры и др.), а не ко всему населению территории.

Можно рекомендовать несколько простых методов интегри рования факторных или результативных признаков для комплекс ной оценки. Одним из таких является метод суммирования рангов, который предполагает предварительный отбор оценочных показа телей, ранжирование их и суммирование рангов (см. стр. 233). При суммировании рангов разной размерности можно их предвари тельно стандартизовать. Если степень важности признаков, взятых для комплексной оценки, разная, целесообразно каждому признаку присвоить определенный «вес» с помощью специалистов эксперитов.

Для комплексной оценки можно использовать нормированные интенсивные показатели (НИП), которые получают при переводе интенсивных показателей в безразмерную форму путем деления фактических интенсивных показателей на нормирующие величины, в качестве которых используются среднетерриториальные либо наилучшие, средние, нормативные и др. Пример расчета на стр. 236.

Представляет интерес использование метода расстояний при сравнении близости объектов по большому числу признаков, для чего часто вычисляют Евклидово расстояние (при использовании количественных признаков) или Хемингово расстояние (если используются атрибутивные признаки).

Для расчета евклидова расстояния используется формула:

(х s x )2 + ( y s y )2 + (z s z ) l= +K где, x, y, z – значения признаков;

sx, sy, sz – нормативные значения (наилучшие или другие значения признаков).

Использование данной методики может иметь место при решении различных задач в зависимости от цели. В частности, можно определить степень удаленности сравниваемых объектов, территорий, организаций от наилучших, или средних, или нормативных, или гипотетических, или других каких-либо значений.

Если какой-то из взятых признаков имеет противоположную остальным признакам направленность, то для его оценки используют обратные величины и вместо, например 12 взять и т.д.

Если признаки имеют равную степень важности, то вводится поправочный коэффициент, который определяется с помощью экспертов. В таких случаях используется формула взвешенного евклидова расстояния:

lвзвешенное = k x (x s x ) + k y ( y s y ) + K 2 где, x, y – значения признаков;

sx, sy – наилучшие значения признаков или нормативные;

kx, ky – «весовые» коэффициенты.

Определенный интерес представляет получение комплексного показателя по данным вычисления коэффициентов отношения правдоподобия.

хyz K Комплексный показатель = sx s y sz где, x, y, z – значения признаков;

sx, sy, sz – наилучшие значения признаков (нормативные, средние и др.).

Для получения комплексной оценки в данном случае используется теория умножения вероятностей, т.е. принцип перемножения коэффициентов интегрируемых признаков, а именно мультипликативный подход. Данная методика позволяет выявить не только различия фактических показателей, но и с учетом степени («вес») различий.

Методика вычисления как эвклидова расстояния, так и комплексного показателя весьма проста, не требует специальных программ для обработки на ЭВМ, ибо расчеты могут производиться с помощью настольного калькулятора.

Предлагаемые подходы можно рекомендовать использовать при:

- комплексной оценке деятельности лечебно-профилак тических организаций;

- комплексной оценке здоровья населения;

- подведении итогов деятельности по комплексу показателей;

- определении соответствия потребности и обеспеченности ресурсами;

- отборе типичного (модельного) объекта для решения различных задач;

- классификации объектов, территорий (для разработки дифференцированных нормативов, планов развития и др.).

Ни один показатель не является совершенным для цели общего представления здоровья населения;

каждый способ оценки нарушает тот или иной желаемый критерий.

В последнее время для того, чтобы оценить общее состояние здоровья населения и тем самым определить, насколько хорошо достигается цель хорошего здоровья, ВОЗ выбрала показатель ожидаемой продолжительности жизни, скорректированной на инвалидность (DALE), преимуществом которого является то, что он поддается прямому сравнению с ожидаемой продолжительностью жизни, рассчитанной с помощью только показателя смертности, и легко сравним во всех группах населения. DALE определяется на основе трех видов информации: части населения, выживающей в каждом возрасте, рассчитанной с помощью коэффициентов рождаемости и смертности;

распространенности каждого вида инвалидности в каждом возрасте и веса, придаваемого каждому виду инвалидности. Методика расчета DALE сложна и требует разработки соответствующей компьютерной программы, что затрудняет ее использование.

12 ( ):

- 16,2 28, 3,8 5, 3,6 4, 2,2 3, 2,2 3, () 5,0 5, 5,0 5, : 1. ().

2. () :

, –.

3, Приложение ПОСТАНОВЛЕНИЕ СОВЕТА МИНИСТРОВ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 30 мая 2003 г. № О МЕРАХ ПО ВНЕДРЕНИЮ СИСТЕМЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ СОЦИАЛЬНЫХ СТАНДАРТОВ ПО ОБСЛУЖИВАНИЮ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ Совет Министров Республики Беларусь постановляет:

1. Утвердить систему государственных социальных стандартов по обслуживанию населения республики (прилагается).

2. Облисполкомам и Минскому горисполкому до 1 июля 2003 г. на основе утвержденной настоящим постановлением сис темы государственных социальных стандартов по обслуживанию населения республики разработать и утвердить перечень социальных стандартов по обслуживанию населения для административно территориальных единиц с учетом их специфики и развития ин фраструктуры.

3. Установить, что государственные социальные стандарты по обслуживанию населения республики:

3.1. являются обязательными для использования в организаци ях всех форм собственности;

3.2. используются при формировании республиканского и мест ных бюджетов, а также государственных внебюджетных страховых фондов и реализуются в пределах выделяемых на эти цели средств;

3.3. установленные в денежном выражении ежегодно с учетом средств, предусматриваемых законом о бюджете Республики Бела русь на очередной финансовый год, пересматриваются республи канскими органами государственного управления, облисполкомами и Минским горисполкомом и утверждаются в установленном поряд ке.

4. Облисполкомам и Минскому горисполкому, районным и го родским исполкомам до 1 сентября 2003 г.:

4.1. завершить внедрение государственных социальных стан дартов по обслуживанию населения в Верхнедвинском, Пружан ском, Клецком, Кореличском, Наровлянском, Осиповичском рай онах;

4.2. определить этапы внедрения государственных социальных стандартов во всех городах и районах республики.

5. Министерству информации, другим республиканским органам государственного управления, облисполкомам и Минскому горис полкому обеспечить регулярное освещение в средствах массовой информации хода внедрения системы государственных социаль ных стандартов по обслуживанию населения республики.

6. Республиканским органам государственного управления, облисполкомам и Минскому горисполкому:

6.1. обеспечить контроль и регулирование цен на оказывае мые населению услуги;

6.2. привлекать коммерческие организации и индивидуальных предпринимателей к работе по внедрению системы государствен ных социальных стандартов по обслуживанию населения респуб лики, а также развитию материально-технической базы организа ций, оказывающих услуги населению;

6.3. при необходимости привести свои нормативные правовые акты в соответствие с настоящим постановлением.



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.