авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 12 |

«Национальный конгресс ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ сборник материалов Анестезиология 4 Гинекология 8 Дерматокосметология ...»

-- [ Страница 5 ] --

листки слизистой оболочки и надхрящницы друг от нуждающими к поиску новых форм. Успехи совре друга на глубину до 0,5—0,7 см по всему диаметру менной мировой науки в синтезе и активном вне перфоративного отверстия. Выкроенный аллобре- дрении новых биоматериалов позволяют не только фотрансплантат из плоской кости обернутый ло- оптимизировать технику операции и прогнозиро скутом твердой мозговой оболочки плода человека вать отдаленные результаты, но и максимально превышал размеры дефекта на 0,5 см и вводился индивидуализировать протезирование использо между листками слизистой оболочки и надхрящ- ванием определенных имплантационных материа ницы перегородки носа. Фиксация трансплантата лов исходя из клинических данных каждого кон (твердой мозговой оболочки) в просвете дефекта кретного случая, а также возможностью создания перегородки носа осуществлялась контактным спо- «персональных» протезов на основе компьютер собом в 6—8 точках приваривания с каждой сторо- ного 3D-моделирования. Подобный современный ны перегородки носа дистальной частью торца све- подход в реконструктивной хирургии способствует товода полупроводникового лазера «АТКУС-15» с значительному повышению качества жизни паци длиной волны 0,810,03 мкм и мощностью излучения ента после операции. В развитие новых технологий 8—8,5 Вт в импульсном режиме. Длительность им- вкладываются огромные средства, а рынок биома пульса составляла 500—700 мс. После завершения териалов оценивается сегодня в десятки милли операции в полость носа вводились тампоны, про- ардов долларов. (Тихоновский, 2008). Под нашим питанные раствором витамина А или Е. Реактивные наблюдением находились 137 пациентов с трав явления со стороны слизистой оболочки перегород- матическим повреждением верхней (64) и средней ки носа стихали к 7 дню после операции. К 10 дню зон лица (91) в возрасте от 15 до 94 лет (мужчин — после имплантации брефоткани по краям дефекта 88%, женщин — 12%) — травмы лобных пазух — 64, на слизистой оболочке определялся рост вновь об- травматические повреждения орбиты (изолиро разованной грануляционной ткани, которая при ди- ванные или комбинированные), травматические намическом наблюдении продолжала наползать на повреждения скулоорбитомаксиллярного комплек поверхность трансплантата, уменьшая его размер. са. Алгоритм предоперационного обследования по В течение всего срока эпителизации поверхности мимо общего обследования включал лучевую диа дефекта, который мог достигать от 1 до 3 месяцев, гностику (рентгенологическое и КТ-исследование), в полости носа находились поролоновые тампоны консультации офтальмолога, невропатолога, пропитанные масляным раствором витамина А или челюстно-лицевого хирурга. В особо сложных Е предотвращающие высыхание трансплантата. случаях выполнялась КТ с 3D-моделированием. Выводы. Применение аллобрефоматериала и вы- Основными этапами хирургического вмешеталь сокоэнергетического лазера позволило добиться ства при травматических повреждениях любой КФ восстановления целостности перегородки носа у локализации являются: 1) доступ и обнажение зоны 77,4% больных. перелома;

2) анатомическая репозиция;

3) замеще ние костного дефекта с жесткой фиксацией;

4) вос становление мягких тканей. Основными доступами биосовместимые современные им- к лобной пазухе являлись: доступ по брови, по есте плантационные материалы в ре- ственной кожной складке лба, по кожной ране, эн конструктивной хирургии верхней доскопический, коронарный. Основным критерием и средней зон лица при травмати- в решении вопроса об облитерации синуса явля чеких повреждениях с вовлечением лось состояние носолобного соустья. Облитерация околоносовых пазух лобной пазухи с использованием алломатериалов (гидроксиапатита (ГА) имеет свои преимущества — Василенко И.П., Дайхес Н.А., Николаев М.П. высокую биоинтеграцию ГА, отсутствие системных Научно-клинический центр оториноларингологии и общих реакций воспалительного или иммуноло ФМБА России гического характера на имплантацию, остеонеоге Москва нез на уровне химических реакций имплант-кость без образования промежуточного фиброзного слоя, При реконструктивных операциях в краниофаци- простоту использования материала, отсутствие не альной хирургии задачей операции является не обходимости в создании донорской зоны, а сле только «безопасная» реконструкция дефекта, но довательно, сокращение длительности операции. и получение хорошего эстетического результата. К недостаткам относятся скептическое отношение Возможность применения ограниченного количе- к использованию ГА в связи с недостаточно нако ства аутоторансплантата для пластики и трудности пленным опытом использования (ГА применяется при его моделировании часто являются факторами, для облитерации лобной пазухи с 90-х гг.) и необ лимитирующими использование аутотканей и вы- ходимостью контроля за течением репаративного Национальный конгресс процесса в оперированном синусе. При олитерации костей НГРК, у 13 пациентов травма костей НГРК и лобной пазухи с использованием ГА для окклюзии верхней челюсти, у 3 пациентов обширная травма носолобного соустья нами используется блок из ти- НГРК. Для оказания помощи больным с данной па тановой сетки и коллапола по типу «сэндвича». При тологией мы использовали алгоритм лечения изо травмах СЗЛ применялась комбинация доступов лированных повреждений средней зоны лица и их (эндоназальный, внутриротовой, трансантральный сочетание. В послеоперационном периоде прово с эндоскопическим контролем, суборбитальный, дилась антибактериальная терапия — респиратор open-sky, разрез-прокол в области медиального ные цефалоспорины III и IV поколения и защищен угла глаза, доступ по верхнему веку). В качестве ные пенициллины. Контрольная группа включала в имплантов использовались материалы с макси- себя 40 пациентов, проходивших лечение в Центре мальной биоинтеграцией: гидроксиапол (ГАП-85д стоматологи и ЧЛХ МГМСУ с 2006 по 2009 г.г. Сред и ГАП-99г), колапол (КП;

КП-2;

КП-3) («Полистом», ний срок пребывания в стационаре — 12,9 +2,5 дня. Россия);

титановые сетчатые импланты с напыле- Благодаря использованию вышеуказанных алго нием биоситаллом;

перфорированные пластины ритмов срок лечения в основной группе сократился из высокомолекулярного полиэтилена;

титановые до 9,5 + 1,5 дня. Исходы травматических поврежде минипластины и винты («КОНМЕТ», Россия). За- ний носа и околоносовых пазух, лицевого скелета ключение. Хирургическое лечение травм верхней после проведенного лечения были следующие: в и средней зон лица является технически сложной 26 случаях наблюдалось улучшение состояния, в 4 проблемой. Особое значение в алгоритме лечения случаях — полное выздоровление. Ухудшение со имеет комбинация оптимально рациональных до- стояния отмечалось у 2 пациентов. Осложнения от ступов к деформированной зоне, анатомическая мечались у пациентов с тяжелыми травмами носа и репозиция и стабильная фиксация с использова- околоносовых пазух, лицевого скелета, связанные нием современных биосовместимых имплантаци- с большим объемом повреждений и в ряде случа онных материалов. ев с их несвоевременной диагностикой. Выводы. Представленные данные свидетельствуют о целе сообразности лечения больных с применением ал Особенности комплексной диагно- горитмов лечебной тактики. Комплексное решение стики и лечения больных с соче- данной проблемы позволило улучшить исходы ле танной травмой носа, околоносовых чения, сократить сроки медицинской реабилита пазух и лицевого скелета ции этого сложного контингента.

Вишняков В.В., Михеев Н.В.

Оптимизация хирургического лече Московский государственный медико ния микротии у детей стоматологический университет, кафедра лор болезней Москва Водяницкий В.Б.

Российская детская клиническая больница Минздрав соцразвития России Актуальность проблемы. Актуальность вопросов ле Москва чения травматических повреждений носа, околоно совых пазух и лицевого скелета в настоящее время сохраняется. Высокий рост травматизма, отсутствие Ушная раковина (УР) относится к тем немногим единого подхода к лечению пациентов с перело- органам, восстановление которых проводится не мом костей лица, приводит к резкому увеличению по функциональным, а по эстетическим показа числа больных с посттравматическими деформа- ниям. Микротии встречают-ся у 1:10 000 новорож циями, нередко инвалидности. Цель. Определить денных. В РДКБ в 1990—2010 гг. 512 детям, 4—15 оптимальный алгоритм диагностики и лечения па- лет, по поводу микротии выполнено 538 рекон циентов с травматических повреждений носа, око- структивных аурикулопластик. Являясь частным лоносовых пазух и лицевого скелета. Материалы проявлением синдрома 1-й и 2-й жаберных дуг, и методы. Под нашим наблюдением находился 31 микротия обычно сочетается с различной тяжести больной в основной группе в возрасте от 16 до 66 пороками развития наружного слухового прохо лет, проходивший лечение в Центре стоматологи и да (НСП), среднего уха, висцерального скелета и ЧЛХ МГМСУ. Средний возраст больных составлял мягких тканей лица. Учитывая тот или иной объ 38 лет. Давность травмы колебалась от 1 суток до ем хирургической помощи, в зависимости от со 3 месяцев. У всех больных была диагностирована четания пораженных структур и предъявляемых травма носо-глазнично-решетчатого комплекса жалоб, было выделено три группы пациентов с (НГРК). У 15 пациентов была изолированная травма микротиями. С целью хирургической коррекции Москва 8-10 июня 2011 года.

Деминерализованные костные врожденных пороков выполнена: трансплантация трансплантаты на этапе хирургиче 42 аутохрящевых (реберных) каркасов ушных ра ского лечения осложнений гнойных ковин (УР);

имплантировано 379 аллохрящевых, фронтитов 90 силиконовых и 27 тефлоновых каркасов УР;

аутодермотрансплантаций — 486;

реконструктив Волков А.Г.

ных аурикулопластик экспандерных — 36, сте ГОУ ВПО бельчатых — 94 и фасциальными лоскутами — 22;

Ростов-на-Дону реконструктивных меатотимпанопластик (МТП) — 102 и реконструктивные операции на нижней и верхней челюстях — 45. Для первой группы (299 Наиболее частыми причинами хирургическо чел.) характерна типичная микротия с атрезией го лечения гнойных фронтитов являются орби НСП, и как следствие, умеренная проводящая ту- тальные или внутричерепные осложнения. Экс гоухость. Асиммерия лица не выражена. Ведущая траназальное вскрытие лобных пазух состоит жалоба — на отсутствие ушной раковины. Опера- из следующих этапов: 1) разрез мягких тканей ция выбора — аурикулопластика по Brent (1974) в лобной области и наложение трепанационного 3 этапа. При двустороннем пороке на 1-м месте — отверстия в стенке пазухи;

2) удаление патоло жалоба на задержку речевого раз-вития, требую- гического содержимого из их просвета;

3) вос щая выполнения МТП не позднее 5 лет, с учетом становление дренажа и аэрации за счет наложе последующей рекострукции ушной раковины. Для ния искусственного лобно-носового соустья или всех пациентов второй, ото-мандибулярной, груп- расширение естественного лобно-носового ка пы (196 чел.) характерна более или менее выра- нала;

4) пластика послеоперационного костного женная односторонняя гипогенизия лица с пре- дефекта. Этот этап может быть выполнен в один имущественным поражением нижней челюсти и («закрытый способ») или в два приема («откры микротией различной формы. Во избежание про- тый способ»). Одномоментное выполнение всех грессирования вторичной деформации здоровой приемов («закрытый способ») можно проводить, стороны лица, хирургическое лечения надо начи- когда воспалительный очаг во время операции нать с коррекции недоразвития нижней челюсти. санирован;

он заключается в пластике костно Применение компрессионно-дистракционного го дефекта во время операции с последующим аппарата позволяет совмещать операции на ушиванием раны мягких тканей. Послеопера челюсти с этапами аурикулопластики, ускоряя ционный период в этом случае проводится «за комплексную реабилитацию. С учетом полимор- крытым» способом, то есть без дренирования физма ушных рудиментов предпочтитель-на ау- просвета пазухи. Двухмоментное выполнение рикулопластика по Nagata (1994) в два этапа, а этого этапа («открытый способ») состоит в том, при легкой микротии — по Кручин-скому (1965) что после окончания вмешательства рана лоб в один этап. Сочетание склероза височной кости, ной пазухи не закрывается, а мягкие ткани не нейросенсорной тугоухости и одностороннего ушиваются.

Это делается на случай возможного порожения, делает выполнение МТП у этих па- появления в оперированной полости гнойного циентов бесперспективным. У пациентов третей экссудата. Полость пазухи чаще всего дрениру группы (17 чел.) с челюстно-лицевым дизостозом ется введением тампонов с антибиотиками, еже Franceschetti — Zwahlen пороки всегда двусто- дневно промывается растворами антисептиков ронние, ведущие — гипоплазия скуловых костей для удаления патологического содержимого с и нижней челюсти, микротия различной тяжести, последующим введением в нее тампонов до тех при атрезии НСП — выраженная проводящая пор, пока исчезает патологическое содержимое, тугоухость. В тяжелых случаях первоочередного то есть стихает воспалительный процесс. Затем хирургического вмешательства требует недораз- проводят пластику послеоперационного костно витие нижней челюсти, провоцирующие апноэ. В го дефекта. Дополнительное хирургическое вме других случаях на первом месте стоит проблема шательство состоит в том, что иссекают кожные улучшения слуха, но выполнение реконструктив- края мягкотканой раны и скарифицируют ране ной МТП часто невозможно вследствие склероза вую поверхность, а затем производят пластику среднего уха. Хорошие функциональные резуль- костного дефекта с помощью какого-либо мате таты получены при слухпротезировании аппара- риала, после чего накладывают на мягкие ткани тами типа MIC, помещенными в эпидермизиро- вторичные швы, что в результате может приве ванный внутрикостный канал. Для воссоздания сти к косметическому дефекту. Цель работы. Со ушной раковины у пациентов с сохраненным НСП кращение сроков послеоперационного лечения предпочтительна аурикулопластика по Nagata, а гнойных фронтитов и предупреждение формиро при атрезии — по Brent. вания косметических дефектов. За 2008—2010 Национальный конгресс Наш опыт хирургической коррекции гг. в лор-клинике РостГМУ были оперированы 16 деформации наружного носа с на больных с орбитальными осложнениями гнойных рушением носового дыхания фронтитов, из них 8 — традиционными способа ми и послеоперационным «открытым» ведением Грачев Н.С., Фетисов И.С., Свистушкин В.М., раны в течение 8—9 дней. Средний койко-день Наседкин А.Н.

у этой группы больных составил 21,4. 8 больных Московский областной научно-исследовательский были оперированы предложенным нами спосо клинический институт им. М.Ф. Владимирского бом: после экстраназального вскрытия пазухи и Москва ее санации проводили пластику операционного костного дефекта фрагментом деминерализо ванного костного трансплантата [ДКТ («Перфо- Функциональная и эстетическая хирургия носа по ост»)]. В отличие от других трансплантатов, ДКТ лучила широкое распространение в клинической имеют свою особенность: кортикальная кость по- практике оториноларингологов в последние два сле деминерализации с большим постоянством десятилетия. Деформация наружного носа во мно начинает индуцировать остеогенез, при имплан- гих случаях сочетается с нарушением проходимости тации замещаясь новообразованной костной дыхательных путей. Нарушение носового дыхания у тканью. ДКТ являются прекрасным материалом таких пациентов в первую очередь обусловлено ис для костной пластики — они эластичны, хоро- кривлением носовой перегородки и гиперплазией шо моделируются, сохраняя гибкость. Структура нижних носовых раковин. Одним из самых частых ДКТ позволяет им насыщаться лекарственными поздних осложнений ринопластики является на препаратами, в том числе и антибиотиками, а в рушение дыхательной функции носа, что приводит ранах с гнойным содержимым они оказывают к головным болям, сухости в горле, рецидивирую бактерицидное и бактериостатическое действия щим синуситам, потери обоняния и вкуса. Поэтому (Тулупова И.Г., 1988). ДКТ предварительно насы- очень важно при обследовании пациентов перед щали антибиотиком направленного действия, а ринопластикой уделять особое внимание состоя во время вмешательства моделировали по фор- нию носовых ходов: наличие полипов полости носа, ме костного дефекта. Затем расширяли одно из смещение перегородки носа, увеличение объема краевых перфоративных отверстий в трансплан- носовых раковин. Все это является наиболее ча тате. На завершающем этапе операции транс- стыми причинами нарушения носового дыхания. плантат фиксировали и через расширенное пер- С целью диагностики подобных нарушений про форативное отверстие в просвет пазухи вводили водятся эндоскопия полости носа, компьютерная катетер. Рану мягких тканей ушивали до катете- томография, риноманометрия, акустическая ри ра. В послеоперационном периоде ежедневно в нометрия. Материалы и методы. Нами проведено просвет пазухи вводили через катетер 3—5 мл лечение 19 пациентов с деформацией наружного стерильного физиологического раствора, затем носа (8 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 18 до аспирировали содержимое пазухи для его бакте- 49 лет, предъявлявшие жалобы на нарушение но риологического исследования, а в пазуху вводи- сового дыхания различной степени выраженности ли 3—5 мл раствора антибиотика направленного и деформацию наружного носа. Пациентам перед действия, который создавал депо препарата и хирургическим вмешательством проводилось об насыщал им трансплантат. После получения во следование: клинико-лабораторное, рентгеноло время аспирации прозрачной промывной жид- гическое, эндоскопическое исследование полости кости и бактериологически подтвержденного носа, фотодокументация и риноманометрия. Было стерильного посева содержимого пазухи, катетер выявлено, что средний суммарный объемный по из пазухи удаляли. Послеоперационное течение ток в исследуемой группе составил 376 см3/с. Эндо у всей группы больных было гладким, швы сня- скопическое исследование выявило искривление ты на 7—8 сутки с заживлением ран первичным перегородки носа и гипертрофию нижних носовых натяжением. Койко-день у этой группы больных раковин у всех пациентов. Всем пациентам была составил 11,1. Все больные этой группы осмотре- выполнена ринопластика (открытым и закрытым ны через 3 и 9 месяцев после операции — вос- доступом) с целью устранения асимметрии пирами палительных процессов не было, косметических ды и кончика носа, сколиоза спинки носа. Кроме дефектов нет. Выводы. Предлагаемый способ устранения деформации носа, всем пациентам была прост в выполнении, эффективен, позволяет со- произведена лазерная деструкция ткани гипертро кратить время пребывания больного на койке и фированных нижних носовых раковин с использо избежать косметических дефектов, связанных с ванием излучения КТР-лазера (частота 2 Гц, энер открытым ведением раны в послеоперационном гия 3 Дж), 17 пациентам выполнена септопластика. периоде. Двум пациентам септопластика не проводилась, так Москва 8-10 июня 2011 года.

как после устранения деформации наружного носа хирургической коррекции нижней носовой ракови перегородка носа занимала физиологическое по- ны при ее гиперплазии. Турбинопластика с исполь ложение. Всем пациентам во время операции уста- зованием высокоэнергетических лазеров является навливались силиконовые шины вдоль перегород- альтернативой традиционным хирургическим мето ки носа с двух сторон и фиксировались матрацными дам лечения данной патологии. Цель. Оценить ре швами, также проводилась передняя тампонада зультаты воздействия излучения СО2-лазера, YAG носа, фиксация пирамиды носа гипсовой повязкой. Ho и КТР-лазеров при турбинопластике. Материалы Передние тампоны удаляли на вторые сутки, гип- и методы: турбинопластика с использованием из совую повязку и силиконовые шины через 10 дней. лучения СО2-лазера заключается в поверхностной Результаты хирургических вмешательств оценива- дистантной деструкции ткани нижней носовой ра ли через 1, 3, 6 месяцев. Всем пациентам в указан- ковины (мощность 10 Вт), при которой на поверх ные сроки проводились те же исследования, что и ность носовой раковины в передне-заднем направ перед операцией. Результаты. Через 1 месяц после лении наносили 2—4 непрерывных, параллельных операции при проведении риноманометрии сред- полосы. С 2008 по 2010 г. данная операция была ний суммарный объемный поток воздуха в носу со- проведена 15 пациентам (7 мужчин и 8 женщин) в ставил 478 см3/с, что на 27% больше исходного по- возрасте от 20 до 49 лет. Стационарно — 10 пациен казателя (р0,05). Через 3 месяца после операции там, 5 пациентам — амбулаторно. Турбинопластика при проведении риноманометрии средний суммар- с использованием излучения Но:YAG проводится ный объемный поток в составил 533 см3/с, что на подслизисто (частота 12 Гц, энергия 1,5 Дж.). С 2000 41% больше исходного показателя (р0,05). Через по 2010 г. данная операция была проведена 404 6 месяцев после операции при проведении рино- пациентам (158 мужчин и 246 женщин) в возрасте манометрии средний суммарный объемный поток в от 18 до 55 лет. Стационарно — 159 пациентам, 245 составил 602 см3/с, что на 60% больше исходного пациентам — амбулаторно. Турбинопластика с ис показателя (р0,05). 18 пациентов (94,7%) были удо- пользованием излучения КТР-лазера проводится влетворены эстетическим результатом операции и поверхностно (частота 2 Гц, энергия 3 Дж). С 2008 по довольны формой носа. Субьективное улучшение 2010 г. такая операция выполнена 86 пациентам (55 носового дыхания отметили все пациенты. Заклю- мужчин и 31 женщин) в возрасте от 18 до 65 лет, при чение. Таким образом, деструкция нижних носовых этом лишь 20 пациентам операция проводилась в раковин с использованием излучения КТР-лазера условиях стационара, остальным пациентам лече позволяет улучшить носовое дыхание после прове- ние проводили амбулаторно. Все операции прово дения ринопластики с наименьшим повреждением дили под местной анестезией. Результаты. У паци тканей и с минимальной кровопотерей. Хирургиче- ентов первой группы улучшение носового дыхания ское вмешательство на носу должно быть комбини- через 1 месяц после операции было отмечено у 11 рованным и одномоментно восстанавливать эсте- пациентов (73,3%), а через 6 месяцев — у 12 паци тическую и дыхательную функции носа. ентов (80%).Обструкция носовых путей из-за отека отмечалась на протяжении 7—9 дней после опера ции. Из осложнений в этой группе больных можно Турбинопластика с использованием отметить послеоперационное кровотечение, потре излучения высокоэнергетических бовавшее проведение передней тампонады носа, у лазеров 5 пациентов (33,3%) и один случай формирования синехий полости носа. У пациентов второй группы Грачев Н.С., Наседкин А.Н., Свистушкин В.М., в 40 случаях (10%) послеоперационный период был Мустафаев Д.М., Тимофеева О.К. осложнен носовым кровотечением, потребовавшим Московский областной научно-исследовательский проведения передней тампонады носа. Через 1 ме клинический институт им. М.Ф. Владимирского сяц после вмешательства субъективное улучшение Москва состояния отмечали 89% пациентов. Через 6 меся цев после хирургического лечения положительный Хронические риниты, сопровождающиеся гипер- эффект субъективно отметили 375 пациента (93%), плазией нижних носовых раковин, широко рас- однако объективно улучшение носового дыхания пространены, а их лечение остается до настоящего было отмечено у 360 пациентов (89%). У пациентов времени актуальной проблемой, так как консерва- третьей группы положительный эффект субъектив тивная терапия не всегда эффективна или дает вре- но наблюдался у всех пациентов (100%) через 1 ме менный эффект, что в свою очередь обуславливает сяц после хирургического вмешательства и сохра необходимость проведения хирургического вмеша- нялся через 6 месяцев. Объективно выраженное тельства. R.L. Мarby в 1982 г. ввел термин «турбино- улучшение носового дыхания через 1 месяц после пластика», который объединяет различные методы операции было отмечено у 80 пациентов (93%), а Национальный конгресс через 6 месяцев у 84 пациентов (96%). Кровоте- через нее создаем трепанационное отверстие, че чений, болевого синдрома в раннем послеопера- рез него вводим узкий элеватор, которым репони ционном периоде или атрофических процессов в руем отломки, после этого производим фиксацию позднем послеоперационном периоде зафиксиро- костных осколков передней стенки лобной пазухи вано не было. Заключение. После воздействия всех за надкостницу нитями из нефитильного шовно трех исследуемых лазерных установок объективно го материала к перфорированной наружной ме отмечено улучшение состояния пациентов, однако таллической пластине размером на половину лба. в случае применения YAG:Ho лазера и KTP-лазера Пластина изогнута по эллипсу, соответствующему этот эффект выражен сильнее и наступает в более изгибу лобной кости, швов должно быть не менее ранние сроки. Обращает на себя внимание большее трех для обеспечения жесткой фиксации треуголь количество интра и послеоперационных осложне- ником. Далее послойно ушиваем мягкие ткани и ний в группе CO2-лазера. Использование YAG:Ho кожу в месте разреза, оставляя в пазухе дренаж. лазера и KTP-лазера характеризуются стойким по- Пластину дополнительно фиксируем одним — дву слеоперационным результатом и минимальным ко- мя швами к коже волосистой части головы, после личеством осложнений. чего накладываем круговую бинтовую повязку. Наш опыт подтверждает, что переломы костей лицевого скелета остаются актуальной проблемой оторино Функциональные и косметические ларингологии, требующей своевременной и пра результаты реконструкции перед- вильной диагностики, а также выполнения хирур ней стенки лобной пазухи после гического лечения в ранние сроки, что позволяет травм улучшить исход операций, уменьшить количество осложнений и снизить в отдаленные сроки число Григорьева А.А., Проскурин А.И. лиц с косметическими дефектами и стойкими функ Астраханская государственная медицинская ака- циональными нарушениями.

демия Астрахань Ретроспективный анализ результа тов ринопластики (по материалам Увеличение автомобильных травм и бытовой агрес 10-летней работы лор-отделения сии сопровождается возрастанием числа вдавлен КЧРКб) ных переломов лобной кости. Такая тенденция от мечается как в Астрахани и прилежащих регионах, Гюсан А.О.

так и в Москве (Василенко И.П., 2010;

Крюков А.И., Карачаево-Черкесская республиканская клиническая Агафонов А.А., 2010). Поводом для обращения к больница Медицинского института Северо-Кавказской оториноларингологам за хирургической помощью государственной гуманитарно-технологической акаде является развитие посттравматического фронтита, мии, кафедра оториноларингологии-хирургии головы невралгии 1 ветви тройничного нерва. Эстетиче и шеи ские деформации лба больных волнуют, но в разной Черкесск степени это зависит от психологической самооцен ки, социального статуса, мнения родственников. В соответствии с поставленной нами целью улуч- Ринопластика — это один из наиболее сложных шения результатов лечения данной патологии мы разделов пластической хирургии, она требует не искали возможность минимального хирургическо- только оториноларингологических навыков, но и го повреждения кожи лица и слизистой оболочки досконального знания техники разрезов, шовного лобной пазухи, эффективной иммобилизации, со- и имплантируемого материала, многочисленных кращение времени оперативного пособия для ми- видов косметических швов и много другого, что, нимального анестезиологического воздействия на в конечном счете, обеспечивает положительный травмированный в разной степени головной мозг. результат операции. В настоящее время, в связи Нами предложен и успешно внедрен в клиническую с значительным увеличением количества прово практику собственный способ лечения вдавленных димых ринопластических операций, критическая переломов лобной кости (Патент РФ на изобретение оценка результатов подобного хирургического вме № 2302834 от 20.07.2007 «Способ лечения вдавлен- шательства весьма актуальна. Цель. Анализ ре ных переломов передней стенки лобной пазухи»). зультатов выполненных ринопластических опера Он заключается в том, что мы выполняем разрез ций в лор-отделении республиканской больницы кожи, мягких тканей и надкостницы в лобной об- в течение последних 10 лет. За указанный период ласти по брови, по минимуму отсепаровываем над- времени проведено 689 операций. Из них по пово костницу, на этом участке отыскиваем трещину и ду комбинированных деформаций носа — 438 че Москва 8-10 июня 2011 года.

ловек (63,6%), т.е. искривления перегородки носа и отмечена в тех случаях, когда она пересаживалась деформации наружного носа;

деформации носа без без надкостницы. В заключение хотелось бы ска искривления перегородки носа — 146 (21,2%) и 105 зать, что только честный и самокритичный анализ с посттравматическими дефектами носа. Возраст неудач и осложнений позволяет избежать их или больных был в пределах от 15 до 74 лет. Мужчин — свести к минимуму в дальнейшем.

469 (68,1%), женщин — 220 (31,9%). Ретроспектив ный анализ результатов проведенной ринопластики Восстановительная хирургия ча удалось провести на основании клинического осмо стичных дефектов ушной раковины тра 442 больных, раннее перенесших операцию. При этом 312 больным была проведена риносепто Гюсан А.О.

пластика. 81 больному ринопластика по поводу де Карачаево-Черкесская республиканская клиническая формации наружного носа и 49 — ринопластика в больница Медицинского института Северо-Кавказской связи с посттравматическим дефектом тканей носа. государственной гуманитарно-технологической акаде Всем больным задавался вопрос «довольны ли они мии, кафедра оториноларингологии-хирургии головы результатом проведенной операции? «. 27 человек и шеи (6,1%) ответили отрицательно, 14 человек (3,2%) Черкесск хотели дополнительно улучшить некоторые детали в конфигурации своего носа, остальные пациенты не предъявляли жалоб. Таким образом, 41 больной Частичные дефекты ушных раковин являются до (9,3%) по данным их опроса были не удовлетворе- вольно распространенной причиной обращения ны теми или иными аспектами проведенной ранее за лечебной помощью. Они чаще всего являются операции. После детального осмотра пациентов с следствием травм и хирургических вмешательств применением эндоскопической техники, операци- на ушных раковинах по поводу опухолей. Проведе онного микроскопа, ринометрии, контрольных фо- ние восстановительных операций по поводу таких тоснимков мы были неудовлетворены результатами дефектов является непростой задачей и зависит от ранее проведенной операции у 56 человек (12,6%). многих причин: формы дефекта, его расположения, Наибольшее количество осложнений наблюдалось величины, состояния окружающих тканей и других нами у пациентов с комбинированной деформацией факторов. Необходимо отметить, что различные от носа, при проведении операций которым исполь- делы ушной раковины имеют разную конфигурацию зовались имплантаты. Смещение или деформация и неодинаковое соотношение кожи и хряща. Поэ имплантата было основной причиной неудовлет- тому универсального способа устранения дефекта ворительного результата операции. Так, по нашим ушной раковины нет. Каждая пластическая опера данным, реберный хрящ и перегородочный аллох- ция в этом случае является продуктом серьезного рящ, хранимые в растворе формалина, часто в ре- анализа дефекта и оценки всех возможностей его зультате хранения становятся очень ломкими. Нами устранения. После тщательного анализа дефекта зарегистрировано несколько случаев, когда уже мы оцениваем возможности его устранения, прежде пересаженный имплантат после незначительной всего тканями самой ушной раковины. Небольшие травмы носа ломался и приводил к необходимости дефекты завитка и даже противозавитка устраня повторного хирургического вмешательства. Ятро- ли сшиванием краев дефекта после их освежения генное утолщение кончика носа наблюдалось нами или клиновидного иссечения части ушной ракови в двух случаях после удаления большого горба спин- ны. При этом для пластики применяли также пере ки носа у больных с развитыми медиальными нож- мещение двух прямоугольных лоскутов на ножке. ками крыльных хрящей. Из других наблюдаемых Если дефект ушной раковины был более значи осложнений было отмечено образование синехий, тельным, то использовали позадиушной лоскут, ко препятствующих нормальному носовому дыханию и торый очень хорошо кровоснабжается и может быть в двух случаях пролежня на коже спинки носа. Про- применен при пластике методом скольжения. Этот веден анализ причин, приведших к осложнениям, и метод использован нами у 7 пациентов с перифери как следствие, к проведению повторных операций. ческими дефектами с вовлечением верхней и сред Деформация имплантата и его смещение зависели ней трети ушной раковины. Операцию проводили от характера имплантата, условий его заготовки и в два этапа. Во время первого этапа выкраивали хранения, способов крепления и иммобилизации. позадиушной лоскут шириной несколько большей, Случаи образования пролежней на коже спинки чем дефект ушной раковины. Для этого делали раз носа были связаны с применением жесткой иммо- рез кожи по заушной складке на 2 см больше, чем билизирующей повязки и недостаточного внима- дефект. Затем проводили 2 параллельных разреза ния при уходе за ней. Наблюдаемая в некоторых перпендикулярно первому заушному и отсепаровы случаях резорбция имплантируемой костной ткани вали лоскут, осуществляли тщательный гемостаз. Национальный конгресс После освежения краев дефекта ушной раковины реимплантация перегородочного аутохряща. Вме подготовленный лоскут кожи подшивали краям сте с тем хирургами, которые используют данный раны. Чтобы лоскут сильно не натягивался, мы под- способ пластики, отмечено, что при сохранении шиваем его временными швами к ушной раковине структуры реимплантированного аутохряща, воз сзади. Второй этап проводили через 1,5 недели. Он можны его повторные деформации. Последние заключался в отсечении лоскута сзади от своего встречаются реже, если перед реимплантацией ложа и формирования завитка. При необходимости аутохряща он подвергается механической деструк во время этого этапа для придания нужной формы ции. Цель. Анализ результатов эффективности раз завитку использовали аллохрящ или аллоплант и личных способов реимплантации перегородочно накладывали матрацные швы на валике. У четырех го аутохряща. Объектами исследования являлись больных безволосистая полоса за ушной раковиной больные, которым на протяжении последних 20 лет была очень узкой, а дефект завитка достаточно об- проводились операции на перегородке носа в от ширный, закрыть его описанным способом не пред- делении оториноларингологии республиканской ставлялось возможным. Мы использовали у них для клинической больницы. За это время проведено восстановления дефекта ушной раковины, сдвоен- 3697 хирургических операций на перегородке носа. ный по длине лоскут на ножке. Лоскут выкраивали Реимплантация перегородочного аутохряща ис позади уха у края дефекта по направлению вниз. пользовалась у 484 больных (13,1%). Причем у 78 Выделенный лоскут складывали попалам по длине из них реимплантация аутохряща проводилась по и вшивали в освеженные края дефекта. При этом сле его механической деструкции. Для этой цели ширина лоскута была в 2 раза больше ширины де- мы использовали плющелку Cottla, в которую по фекта. Во всех случаях нами получен косметически мещали часть удаленного четырехугольного хря приемлемый результат. ща и ударом молотка приводили его в состояние с полным отсутствием упорядочного расположения внутритканевых структур. После такого размягче Реимплантация перегородочного ния хрящ помещали между листками мукоперихон аутохряща как вариант септопла- дрия и фиксировали его сквозными П-образными стики швами. Реимплантированная ткань во всех наблю даемых случаях хорошо приживалась и придавала Гюсан А.О. прочность перегородке носа. Все наблюдаемые Карачаево-Черкесская республиканская больные были разделены на три группы. В первой клиническая больница Медицинского инсти- проводилась обычная классическая подслизистая тута Северо-Кавказской государственной резекция перегородки носа. В этой группе мы на гуманитарно-технологической академии, кафедра блюдали различные осложнения в 7,4% случаев. оториноларингологии-хирургии головы и шеи Во второй группе, где была проведена реимплан Черкесск тация ровных участков перегородочного аутохряща, без его механической деструкции, осложнения на Септопластика имеет свои конкретные показания блюдали у 1,6% оперированных. В третьей группе и играет первостепенную роль не только в вос- больных, которым была проведена реимплантация становлении физиологических функций носа, но аутохряща, после его механической деструкции и является важнейшим этапом реконструктивной осложнений не наблюдали. Наблюдение было про ринопластики. Однако, как известно, существует ведено примерно на равном количестве больных целый ряд осложнений хирургической коррекции трех групп в сроки от 1 месяца до 3 лет. При этом перегородки носа, которые уже сами по себе тре- мы оценивали как субъективную оценку результа буют последующей реконструктивной ринопласти- та операции самими больными, так и объективные ки. Большинство ринохирургов в настоящее время факторы: положение перегородки носа, наличие используют различные виды септопластики, кото- синехий, перфорации, седловидной деформации, рые ставят своей целью щадящие вмешательства флотации и других осложнений. При оценке резуль на перегородке носа и стараются сохранить ровные татов лечения нами отмечено, что реимплантация участки костно-хрящевого остова. Подобная такти- четырехугольного аутохряща в обоих случаях по ка значительно сокращает количество нежелатель- зволяет избежать таких осложнений, как флотация ных осложнений. К сожалению, многие предложен- перегородки носа, перфорация и ряда других. Вме ные способы таких операций не всегда приемлемы, сте с тем при реимплантации аутохряща, проведен особенно при выраженных посттравматических ис- ной без его механической деструкции в некоторых кривлениях перегородки носа, когда имеет место случаях возможна вторичная его деформация. При ее фрагментирование или удвоение, что заставля- проведении предварительной механической де ет искать другие решения. Одним из них является струкции реимплантируемого аутохряща мы ни в Москва 8-10 июня 2011 года.

одном случае не наблюдали послеоперационных хирургических вмешательств имеет и свои пока осложнений и вторичной деформации хряща. зания, и свои определенные недостатки. Выбор, естественно, всегда строго индивидуален. Соот ветственно, имеются и технические особенности их Наш опыт симультанной хирургии выполнения. В обязательном порядке всегда прово синусоназального комплекса дилось периоперационное лечение патологии поло сти носа. Проанализировано 120 историй болезни (с Егоров В.И. 1996 по 2011 г.): 1. Больных с деформацией наружного Центральный военный клинический госпиталь № 3 носа, искривлением перегородки носа, хроническим им. А.А. Вишневского МО РФ ринитом и патологией (кисты, гиперпластические Москва процессы) верхнечелюстных пазух — 71;

2. Больных с деформацией наружного носа, искривлением перего Среди оториноларингологов давно решен вопрос о родки носа, хроническим ринитом, патологией верх необходимости хирургического устранения искрив- нечелюстных пазух и решетчатых лабиринтов — 35;

лений перегородки носа, затрудняющих носовое 3. Больных с деформацией наружного носа, искрив дыхание. С этих же позиций также не обсуждается лением перегородки носа, хроническим ринитом и необходимость оперирования носовых раковин при патологией лобных пазух — 8;

4. Больных с дефор гипертрофическом и вазомоторном ринитах. Учи- мацией наружного носа, искривлением перегородки тывая частое развитие при нарушенном носовом носа, хроническим ринитом и патологией клиновид дыхании патологических процессов в околоносо- ной пазухи — 6. Носовое дыхание восстановлено во вых пазухах, перед хирургом нередко стоит задача всех случаях. Значимое уменьшение обострений хро вмешательства и на них, для того чтобы стабилизи- нического синуита достигнуто (удалось уточнить у 58 ровать дальнейшее течение хронического синуита. человек) в 74 % случаев, хороший и удовлетворитель А так как нос выполняет и эстетическую функцию, ный косметический результат отмечен у 114 пациен поскольку он является той частью лица, по кото- тов. Представляется возможным сделать следующие рой судят о его гармоничности, то и пластические, выводы: 1. Подтверждена целесообразность сочетан и лор-хирурги активно стремятся устранять и де- ной хирургической коррекции синусоназального ком формации наружного носа различного характера. В плекса;

2. Оператор обязан владеть навыками функ связи с большой распространенностью указанной циональной и санирующей эндоназальной хирургии, патологии у населения (практически она занимает эндоназальной остеотомии и знать особенности опе первое место среди лор-заболеваний) актуальность ративных пособий на кончике носа.

ее высока. Как правило, больным предлагается этапное хирургическое лечение. При этом операции Отопластика после травматических нередко выполняются под общим обезболиванием повреждений (наиболее широко используется интубационный наркоз с искусственной вентиляцией легких и вну Егоров В.И.

тривенной анестезией). Целью настоящей работы Центральный военный клинический госпиталь № стал ретроспективный анализ эффективности си им. А.А. Вишневского МО РФ мультанных операций, решавших задачи функцио Москва нальной септопластики, санирующих синусотомий и эстетической ринопластики. На функциональных и санирующих этапах симультанных операций вы- Результаты пластики субтотальных дефектов ушной полнялись: щадящая подслизистая резекция пере- раковины в косметическом отношении и на на городки носа, операции по Воячеку, септопласти- стоящее время оставляют желать много лучшего и ка, варианты подслизистого уменьшения объема требуют дальнейшей разработки, и также усовер носовых раковин (от механического до лазерного и шенствования. Имеющиеся проблемы связаны в плазменного), эндоназальные вскрытия околоно- первую очередь с анатомическим строением ушной совых пазух. На эстетическом этапе (по поводу ри- раковины — сложная конфигурация, разнообразие нокифоза, ринолордоза, риносколиоза, широкого и особенности строения тканевых образований и кончика носа и сочетанных деформаций наружного ее составляющих (очень тонкий кожный покров, носа) — двусторонняя и срединная остеотомии с отсутствие подкожно-жировой клетчатки, нежный, последующим сближением скатов наружного носа, сложно оформленный хрящ, особенности прикре сближение и сшивание медиальных ножек крыль- пления к тканям боковой поверхности черепа). ных хрящей и частичной резекцией их латераль- Деформации, аномалии и пороки развития ушной ных ножек, подсадка разного вида трансплантатов раковины (по данным разных авторов встречаются и имплантатов. Каждый из указанных вариантов довольно часто — от 20 до 2%). Но в последние годы Национальный конгресс во врачебной практике увеличивается и количество преимущественное использование при отопластике ее травматических повреждений. Предложенные субтотальных дефектов ушной раковины консервиро методы восстановления ушной раковины после ее ванного гомохряща.

травматических ампутаций (полных и частичных), на ряду с рядом достоинств, имеют и существенные не Ринопластика — оториноларинго достатки. В полной мере это относится и к используе лог или пластический хирург?

мым трансплантатам. Все это вынуждает отохирургов искать новые методы операций и новые материалы Егоров В.И.

для создания хрящевой основы ушной раковины, Центральный военный клинический госпиталь № обуславливает актуальность патологии. Цель работы. им. А.А. Вишневского МО РФ Анализ собственного опыта по использованию раз Москва личных материалов для реконструкции ушной рако вины. Сравнительному анализу подлежали результа ты 32 операций (за последние 10 лет). Во всех случаях На протяжении всей истории медицины не было пе производили подсадку смоделированного трансплан- риода, когда бы ни практиковались операции по ре тата или имплантата в заушную область, а еще через конструкции внешности человека. В Египте уже во 3—4 месяца заканчивали пластику, отделяя сформи- времена изобретения папируса (1600 до н. э.) хирур рованный прототип ушной раковины от заушной об- ги заботились об эстетических аспектах своих опе ласти черепа. Заднюю поверхность созданной ушной раций. Можно предположить, что в основу техники раковины всегда старались закрыть кожей с заушной операций, описанных в папирусах, легли еще более области (разрез — на границе с волосистой частью), древние знания. В настоящее время интерес к этим а при ее нехватке и на заушную рану помещали сво- операциям значительно возрос. Как, впрочем, и у на бодный кожный трансплантат из заушной области селения резко повысились требования к результатам противоположной стороны. Для воссоздания кар- пластических и косметических операций. Пластиче каса ушной раковины использовали: силиконовый ская хирургия — это раздел хирургии, занимающийся имплант — у 4 больных, аутохрящ (с ребра) — у 11 оперативными вмешательствами, направленными пациентов, консервированный гомохрящ — в 17 слу- на восстановление формы и функции какого-либо чаях. Отмечены следующие осложнения и проблемы органа, ткани или измененной поверхности челове в послеоперационном периоде. При использовании ческого тела. Plastikos в переводе с греческого язы силиконового имплантата дважды отметили асепти- ка означает «создавать форму», на латыни plasticus ческий очаговый некроз кожи ушной раковины, что — ваяющий, формирующий. К одним из наиболее потребовало в одном случае удаления имплантата. часто выполняемым пластическим операциям от Один раз имело место нагноение в позднем (!) после- носится и коррекция наружного носа. Ринопласти операционном периоде, что также вынудило удалить ка — сложный вид хирургической деятельности. подсаженный искусственный «каркас» ушной рако- Имеется много видов пластики носа, применяется вины. При моделировании остова ушной раковины из разнообразная техника выполнения операции, ис реберного аутохряща в 6 случаях было недостаточно пользуются различные материалы. Однако на фоне материала для формирования необходимой формы существующего множества разного рода семинаров и и площади хрящевой основы раковины. Однако и курсов эстетической хирургии в некоторых источни после этой проблемы конечный результат операций ках (Жан-Марк Субиран, 1995) встречаются упомина можно было однозначно оценить как «ближе к удо- ния о том, как косметические хирурги долго боролись влетворительному». При применении консервиро- за разграничение понятий «восстановительной» и ванного гомохряща присутствовало одно осложнение «эстетической» хирургии, чтобы подчеркнуть серьез (нагноение в раннем послеоперационном периоде — ность и важность последней. Достаточно серьезно нельзя исключить интраоперационную причину, при сетуется на то, что в эстетическую хирургию приходят этом вовремя усиленная противовоспалительная и специалисты из других областей медицины: общие антибиотикотерапия позволила трансплантат сохра- и челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи. нить). Недостаточно большое количество наблюде- Во-первых, действительно при этом просто забыва ний, которыми мы располагаем не дает возможности ется, что эстетическая (она же косметическая — мы всесторонне оценить преимущества и недостатки того считаем термины по сути вопроса равнозначными) или иного трансплантата и имплантата, постулатно хирургия — это один из разделов пластической хи рекомендовать тот или иной вид отопластики. Одна- рургии. Во- вторых, хирург, поставивший перед собой ко, мы считаем, что наш опыт заслуживает внимания задачу исправить форму наружного носа, в процессе при выборе пластического материала при восстанов- оперативного вмешательства обязан выполнить кор лении ушной раковины. А приведенный выше ана- рекцию эндоназальных структур с целью восстанов лиз оперативных пособий позволяет рекомендовать ления дыхательной, обонятельной и других функций Москва 8-10 июня 2011 года.


носа, нарушение которых отмечается у подавляющего глотки с распространенностью процесса Т3—Т4. числа больных. Подобную подготовку имеет только В случае военных конфликтов, естественно, резко оториноларинголог. Представители других специаль- увеличивается процент травматических поврежде ностей не имеют достаточных современных знаний ний. Так, анализ боевых действий в Афганистане об анатомо-физиологических особенностях наруж- показал, что ранения шеи, гортани, глотки и трахеи ного носа и эндоназальных структур. В случаях на- имелись у 53% раненых оториноларингологическо личия сопутствующих синуитов мало того, что непо- го профиля. У данной категории больных нередко средственно в раннем послеоперационном периоде проблематично формирование достаточных по пло повышается риск их обострения и возможны допол- щади и жизнеспособных пластических лоскутов нительные осложнения. Но также может появиться и рядом с дефектом, особенно при короткой шее или склонность к более «злокачественному» течению их, при больших рубцовых изменениях кожи. Опреде вплоть до практически перманентного состояния вос- ленное значение имеет и обязательная бактери паления «заинтересованных» околоносовых пазух. А альная обсемененность этой зоны. Отсюда понятно, кто не встречал после сужения наружного носа недо- почему различного типа пластические лоскуты за пустимое сужение носовых ходов? Можно только кон- нимают существенное место в реконструктивно статировать: при «зауженном» подходе больной за- восстановительной оториноларингологии, при этом ведомо обрекается еще на одну операцию — теперь частота частичного некроза или отторжения ло из области функциональной ринохирургии. А ведь скута может достигать 20%. С целью оптимизации встречаются ситуации, когда одно только грамотное решения указанной проблемы с 2003 г. широко ис выполнение септопластики улучшает форму наруж- пользуем способ пластики таких дефектов кожно ного носа. Иногда и без просьбы пациента. А с нашей мышечным лоскутом с включением большой груд стороны получался ему приятный подарок. В некото- ной мышцы. Выполнено 32 такие операции. Через рых клиниках практикуется принятие участия в опе- 9—12 месяцев после завершения комбинирован рации двух хирургов — лор и пластического. Если при ного лечения рака гортаноглотки у 28 пациентов в острой травме лицевого скелета такую тактику мож- возрасте от 40 до 68 лет (мужчин — 20, женщин — 8) но только приветствовать, рекомендуя не забывать и у 4 больных (возраст — 23—32 года, все — муж ситуационное привлечение и челюстно-лицевого чины) на этапе хирургической реабилитации после хирурга, и офтальмолога, то при плановых типовых огнестрельных повреждений этого отдела. Техника операциях подобная целесообразность сомнительна, подготовки лоскута достаточно освещена в литера во избежание жизнью допустимых объяснений такого туре. Особое внимание при формировании лоскута рода: функции носа не улучшились, так как помешала обращаем на следующие основополагающие мо операция, которую выполнил пластический хирург, менты: 1) тщательное визуальное определение осо и наоборот — эстетический эффект не достигнут из- бенностей кровоснабжения. Однако субъективность за лор-вмешательств. Решение вопроса может быть оценки, отсутствие точной количественной харак двояким: 1. Оториноларинголог, работающий в спе- теристики позволяет нам рекомендовать доопе циализированном стационаре, обязан выполнять рационное применение простого и точного метода операции при наиболее часто встречающихся дефор- — лазерной допплеровской флоуметрии, что сами мациях наружного носа;

2. Пластический хирург, за- и используем последние годы;

2) пунктуальное от нимающийся ринопластикой, должен дополнительно деление большой грудной мышцы от плечевой ко иметь специализацию по ринологии и владеть техни- сти;

3) исключение туннелирования кожи в над- и кой эндоназальных вмешательств. подключичных областях;

4) при больших дефектах дополнительное использование пересадки свобод ного кожного трансплантата. Послеоперационное Одномоментная пластика обшир- ведение обычное. Назопищеводный зонд удаляли ных орофарингеальных дефектов на 12 сутки. У всех оперированных больных по дан кожно-мышечным пекторальным ной методике некротических осложнений в самом лоскутом лоскуте мы не отметили, только у 3 пациентов на блюдался частичный краевой некроз лоскута без Егоров В.И. образования фарингостомы. Остальные выписаны Центральный военный клинический госпиталь № 3 с хорошим функциональным эффектом. Таким об им. А.А. Вишневского МО РФ разом, наши клинические наблюдения подтверж Москва дают данные отечественных и зарубежных авторов о высокой эффективности рассмотренного способа В настоящее время образование обширных дефек- пластики пищепроводного пути шеи. Хотя для по тов пищепроводного пути шеи чаще встречается добных операций не надо дорогостоящего оборудо после комбинированного лечения рака гортано- вания, при правильной хирургической технике они Национальный конгресс не занимают длительного времени, значимо менее нением осуществляли в 95-градусном спирте. Им инвазивны и не вызывают осложнений, опасных плантируемые пластинки моделировали по форме для жизни, от хирурга требуется не только готов- дефектов костных стенок ВЧЛ и ЛП, насыщали ность (возможно, правильнее — умение, способ- антибиотиками и перед ушиванием раны уклады ность!) творчески, не шаблонно решать задачи, вали на дефект стенки «заподлицо» с кортикаль которые могут возникнуть по ходу вмешательства, ной пластинкой. При наличии обширных дефектов но глубокие знания нормальной и патологической диск импланта укладывали на края костной раны анатомии, четкие представления о взаиморасполо- методом «олимпийских колец». При дефектах ПН жении органов и тканей шеи у конкретного боль- имплант из никелида титана вводился в сагитталь ного. ной плоскости между листками дубликатуры слизи стой оболочки ПН и фиксировали матрасным швом. Результаты. У всех больных в послеоперационном Применение пористого никелида периоде отмечался незначительный реактивный титана в реконструктивной хирур- отек мягких тканей лица, сохраняющийся в течение гии полости и околонововых пазух 3—5 дней. Окончательно отек проходил к 6—7 дню после операции и пациенты подлежали выписке из Извин А.И. клиники. В раннем послеоперационном периоде Тюменская государственная медицинская академия, больным назначали антибиотики, деконгестанты кафедра лор-болезней в нос, симптоматические препараты. У больных с Тюмень деструктивными синуситами в отдаленном периоде определялась жесткость структуры передних стенок При деструктивных формах хронических синуситов пазух, рентгенологически констатировалась поло чаще всего выполняется экстраназальная опера- жительная динамика оссификации импланта. ОНП ция типа Калдвелл-Люка. Такая методика опера- оставались пневматизированными и выполняли тивного лечения ведет к значительному удалению свои функции. Биосовместимый имплант, введен костных фрагментов лицевого скелета, приводящая ный при дефектах ПН между листками ее слизистой часто к косметическим дефектам лица, который сохранял жесткость и устойчивость ПН и фиксацию требует не менее сложных корригирующих опе- ее в оптимальном положении, что подтверждалось раций, что существенно удлиняет сроки лечения. нормальным носовым дыханием. Выводы. Биосов Известно также, что при резекции носовой пере- местимый имплантационный материал никелид городки по Киллиану в отдаленном послеопераци- титан не вызывает отрицательных реакций тканей, онном периоде нередко возникает косметический хорошо переносится больными, жестко и устойчи дефект в виде западения спинки носа в хрящевом во сохраняет костные структуры лицевого скелета отделе или образуются перфорации перегород- и может успешно применяться в пластической ре ки носа при повреждении симметричных участков конструктивной лор-хирургии.

дубликатуры слизистой оболочки. Цель. Повысить эффективность лечения больных с деструктив Эффективность применения «Алло ными формами синуситов и дефектами носовой плантов» для структурной пластики перегородки путем применения биосовместимых гортани и трахеи имплантационных материалов в ринологии. Ма териалы и методы. Под наблюдением и лечением Кирасирова Е.А., Горбан Д.Г., находилось 54 больных в возрасте от 18 до 50 лет, Екатериничев В.А.

среди которых с гнойно-полипозной формой верх Московский научно-практический центр оторинола нечелюстной (ВЧЛ) и лобной пазух (ЛП), 16 боль рингологии Департамента здравоохранения ных с кистами и кистоподобными образованиями Москва ВЧП, 8 больных с послеоперационными дефектами перегородки носа (ПН). Больным с деструктивными формами синуситов выполнялась органосохраняю- Хирургическое лечение хронического стеноза или щая операция с замещением удаленной костной дефекта гортани и трахеи предполагает восстанов ткани имплантами из пористого никелида титана. ление поврежденных структур гортани и трахеи на Пористый никелид титан обладает повышенной основе применения различных опорных материа пластичностью и эффектом памяти формы, абсо- лов. Для восстановления ригидного каркаса наи лютно инертен по отношению к тканям человека. более часто используются: кость, хрящ, слизистая Импланты представляют собой дисковые пластин- оболочка, капрон, тефлон, марлекс и другие. Вы ки толщиной 0,3—1 мм с регулируемой сквозной бор оптимального типа опорного имплантата для пористостью, стерилизацию которых перед приме- замещения дефекта дыхательной трубки является Москва 8-10 июня 2011 года.


спорным вопросом. С целью рационализации при- трахеомаляции каркас трахеи формировали за счет менения хрящевых трансплантатов для замещения имплантированных к боковым стенкам смоделиро дефектов гортани и трахеи проведена сравнитель- ванных аллохрящей под мышечно-фасциальный ная оценка эффективности применения консерви- лоскут, выкроенный из прилежащих тканей. Им рованного реберного хряща и аллогенного хряща плантируемый хрящ для снижения риска ре — «Аллопланта». Пролечено 30 пациентов с дефек- зорбции укутывали тонкой, легко моделируемой тами гортани и трахеи в возрасте от 18 до 59 лет. мембраной — ограничителем для направленной На этапе лечения 15 пациентам был имплантиро- тканевой регенерации. Общее число выполненных ван реберный хрящ, консервированный в 0,2% рас- операций у одного пациента составляло от 2 до 4. творе тимола, а 15 пациентам — аллогенный хрящ, Способы ларинготрахеопластики с использовани обработанный согласно технологии «Аллоплант» ем «Аллоплантов», позволили реабилитировать 59 (разработка Всероссийского центра глазной и пла- из 65 пациентов (92%), только у 6 (8%) отмечена ча стической хирургии г. Уфа). Катамнестическое на- стичная резорбция или отторжение имплантов, что блюдение за больными в течение года показало, что привело к несостоятельности стенок гортани и тра у 2 пациентов с имплантированным реберным хря- хеи. Лечение этих пациентов продолжается. Сроки щем произошло нагноение имплантата, а в 2 случа- катамнестического наблюдения составили от 1 до ях — его асептическая резорбция. Ни у одного из 3 лет. Таким образом, использование аллогенного 15 пациентов с имплантированным «Аллоплантом» хряща и фасции «Аллоплант» является достойной не наблюдалось осложнений, хотя в обеих группах альтернативой применяемым видам имплантируе наблюдались случаи воспалительной инфильтра- мых ауто- и алломатериалов, может с успехом ис ции тканей вокруг трансплантата, не требующие пользоваться для восстановления опорного карка специального лечения и разрешающиеся в течение са гортани и шейного отдела трахеи.

1—2 месяцев. Сделан вывод о предпочтительном применении трансплантата «Аллоплант». Всего с Роль местной терапии в профи применением биоматериалов «Аллоплант» нами лактике рубцовых осложнений при пролечено 65 пациентов с повреждением гортани реконструктивных хирургических и трахеи. Все больные являлись носителями трахе вмешательствах по поводу врож альных канюль, с длительностью заболевания от 4 денных и приобретенных пороков месяцев до 5 лет. У 22 пациентов выявлены ограни развития наружного уха ченные рубцовые стенозы подскладкового отдела гортани и шейного отдела трахеи, у 7 — в виде атре Кириллова К.А., Бойкова Н.Э.

зии. У 28 пациентов объемные дефекты передней и Научно-клинический центр оториноларингологии боковых стенок гортани и трахеи были обусловлены ФМБА России техническими погрешностями выполнения трахео Москва стомии и перенесенным хондроперихондритом гор тани и трахеи. У 15 пациентов с комбинированными повреждениями рубцовая деформация гортани и Актуальность проблемы. Успехи пластической ото трахеи сочеталась с хондромаляцией, являющейся риноларингологии во многом зависят от способ в морфофункциональном плане вариантом дефек- ностей тканей человеческого организма к фор та хрящей трахеи. При выполнении ларинготра- мированию новых структурных комплексов после хеопластики нами были использованы аллогенные восстановления дефектов, например наружного хрящ, фасция, обработанные согласно технологии уха. Как известно, кожа является барьерным орга «Аллоплант». Переднюю поверхность щитовидного ном, и большая роль в этих процессах принадлежит хряща и дугу перстневидного хряща моделировали фибробластам. Они не только вырабатывают колла из хрящевого трансплантата толщиной 2 мм, имею- ген, но и оказывают влияние на гуморальный им щего вогнутую форму, перфорированного по пери- мунитет, активируя тромбоцитарный фактор роста, метру, который фиксировали к внутренней выстил- стимулирует выработку противовоспалительных ке гортанно-трахеального ложа. При ограниченной цитокинов. У больных с врожденными и приобре несостоятельности передней стенки гортани и тра- тенными дефектами наружного уха многочисленные хеи последнюю укрепляли имплантируемой фас- хирургические вмешательства, усиленный контакт цией. Боковые стенки моделировали из хрящевых с разнообразной микрофлорой, воздействие вред аллотрансплантатов необходимой формы, которые ных факторов внешней среды могут являться при подшивали к латеральной стенке сформированного чиной вторичной иммунной недостаточности. При гортанно-трахеального ложа и укрывали васкуляри- возникновении дисфункции фибробластов проис зированными кожно-мышечными лоскутами. При ходит неконтролируемый синтез протеогликанов, отсутствии боковых стенок трахеи или выраженной входящих в состав межклеточного матрикса, и об Национальный конгресс разование фиброза, что приводит к формирова- парата «Лонгидаза» для профилактики избыточ нию грубого патологического рубца, суживающего ного рубцевания у больных с врожденными и при просвет наружного слухового прохода или приво- обретенными дефектами наружного уха на этапах дящего к неудовлетворительному косметическому реконструктивных хирургических вмешательств результату реконструктивной операции. Цель рабо- позволяет оптимально реабилитировать данную ты. Разработка методики топического применения категорию пациентов даже при условии отсутствия препарата «Лонгидаза» в комплексном послеопе- постоянного динамического наблюдения.

рационном ведении больных на этапах реконструк тивных хирургических вмешательств при лечении Новый способ оценки кожной ми врожденных и приобретенных дефектов наружного кроциркуляции околоушной области уха. Материалы и методы. 20 пациентов с врож перед проведением отопластики денными и приобретенными дефектами наружного уха, пролеченных с применением «Лонгидазы» для Кириллова К. А., Шурова Л. В., Рябинин А. Г.

профилактики рубцевания. 20 пациентов — кон Научно-клинический центр оториноларингологии трольная группа, которым в послеоперационном ФМБА России периоде применялась стандартная схема лечения Москва (антибактериальная терапия, ФТЛ, ежедневные перевязки с мазевыми композициями). Больные обследованы по стандартной схеме с включением Актуальность проблемы: На сегодняшний день из иммунологического блока для определения харак- вестно множество способов хирургической рекон тера и степени нарушения как гуморального, так и струкции как аномально развитой ушной раковины клеточного иммунитета. Использовались инъекции или уха в целом, так и посттравматических дефор препарата «Лонгидаза 5000 МЕ» по разработанной маций данной локализации. При этом в 30—40% нами схеме — 2000 МЕ интраоперационно в место наблюдений у детей с врожденными аномалиями формирования рубца, далее 3000 МЕ через 3 суток отмечаются осложнения как в ранние, так и в позд и в дальнейшем в зависимости от тяжести рубцово- ние сроки после хирургического лечения. До насто го процесса от 5 до 10 инъекций в заушную область ящего времени принципы хирургического лечения во время перевязок. Если пациент переводился больных с деформациями уха не позволяют точно на амбулаторное долечивание, инъекции «Лонги- предвидеть конечный результат операции вви дазы» назначались по стандартной схеме 2 раза в ду того, что даже малоинвазивное вмешательство неделю по 5000 МЕ на курс 5—10 инъекций. «Лон- вызывает нарушение микроциркуляции и трофики гидаза» обладает способностью не только рассасы- тканей в данной области. Это приводит к гиперпла вать спайки, келлоидные рубцы, склеротическую стическим процессам и грубому рубцеванию тканей ткань, но и подавлять рост соединительной ткани в отдаленные сроки наблюдения. В связи с этим по при ее избыточном образовании. Связывание с По- иск методов объективной предоперационной оцен лиоксидонием подавляет аллергические свойства ки состояния микроциркуляции в мягких тканях фермента. Результаты: Проведение данного курса околоушной области является актуальной задачей лечения позволило улучшить формирование нор- современной отохирургии. Цель. Изучение кожной мотрофического рубца на коже сформированной микроциркуляции околоушной области у пациен ушной раковины, избежать образования патологи- тов с врожденными пороками развития и приоб ческих рубцов с неудовлетворительным косметиче- ретенными дефектами наружного уха. Методы. Для ским результатом, не допустить развития рубцовой достижения данной цели нами был выбран метод атрезии наружного слухового прохода. При после- лазерной допплеровской флоуметрии аппаратом дующем наблюдении пациентов от 3 до 6 месяцев «ЛАКК-02». Был исследован 61 пациент в возрасте просвет наружного слухового прохода сохранялся от 4 до 16 лет (65 ушных раковин), их них 39 маль удовлетворительным, и при формировании задней чиков и 22 девочки.

Больные были разделены на 3 поверхности ушной раковины переходная складка группы: 1 группа — 10 человек (16,4%) — пациенты четко контурировалась, что позволило провести с врожденными пороками развития наружного уха. пластику ушной раковины и реабилитировать слу- 2 группа — 11 человек (18,1%) с приобретенными ховую и косметическую функцию у 91% пациентов послеожоговыми рубцовыми деформациями ушных (против 80% с применением традиционных методик раковин и окружающих тканей. 3 группа — 40 здо лечения). На иммунограммах отмечалась норма- ровых детей (65,5%) — для получения нормальных лизация гуморального и клеточного иммунитета. показателей кожной микроциркуляции в околоуш Препарат хорошо переносился пациентами, ал- ной области. Измерения осуществлялись в четырех лергических реакций отмечено не было. Выводы. точках околоушной области: предушной, заушной, Топическое применение комбинированного пре- верхней и нижней точках у края ушной раковины. У Москва 8-10 июня 2011 года.

детей с пороками развития ушной раковины точки тически полностью разрешается проблема профи выбирались по предполагаемому положению ушной лактики отогенных внутричерепных осложнений, раковины либо по краю сформированной ушной однако полная санация уха достигается не всегда. раковины. У пациентов с послеожоговыми рубцо- Для улучшения слуха и излечения воспалитель выми деформациями ушной раковины исследова- ного процесса в радикальной полости среднего ние проводилось по возможности на неизмененной уха необходимо создание замкнутого воздушно коже либо над наименее рубцовоизмененными тка- го пространства путем восстановления целостно нями в заданных точках. Для получения норматив- сти тимпанальной мембраны. При изолированной ных показателей микроциркуляции обследовали слуховой трубе отмечается полная эпидермизация околоушную область контрлатеральной (нормаль- трепанационной полости (ТП), при открытой слу ной) стороны. Результаты. В результате были вы- ховой трубе — слизисто-эпидермальная выстилка. явлены значительные отличия показателей кожной Тимпанопластика у таких больных, заключается в микроциркуляции у пациентов с патологией ушной воссоздании элементов звукопроводящей цепи: раковины в зависимости от этиологии заболева- слуховых косточек и тимпанальной мембраны. ния. Так в норме максимальное значение микро- Цель исследования — изучить эффективность тим гемоперфузии определялось в верхней точке око- панооссикулопластики после ранее проведенной лоушной области (19,5±2,2 перфузионных единиц), радикальной операции. Материалы и методы. С минимальное — в нижней точке (10,5±2,8 перфузи- 2009 г. в клинике ТФ ФГУ НКЦО выполнено 25 ре онных единиц), в заушной точке значения состави- конструктивных слухоулучшающих операций (РСО) ли 16,5±1,3 перфузионных единиц, а в передней — с формированием барабанной полости в пределах 11,5±1,1 перфузионных единиц. В отличие от этого мезотимпанума на уровне канала лицевого нерва у детей с врожденными пороками развития ушной у пациентов, перенесших РО в сроки от 1 года до области кожная микроциркуляция была ниже в 42 лет назад (в среднем — 8 лет). Возраст больных сравнении с нормой. Кроме этого минимальные составил 18—59 лет (в среднем — 36 лет). Рас показатели ее оказались в верхней точке, которые пределение пациентов по полу было следующим: у здоровых детей, в противоположность больным, 12 мужчин и 13 женщин. У 14 больных выявлена II являлись максимальными. У больных с приобре- степень, у 11 — III степень тугоухости;

16 страдали тенными деформациями уха соотношение значений смешанной формой тугоухости, а 9 — кондуктив микрогемоперфузии в указанных точках измерения ной. Костно-воздушный интервал в зоне речевых были аналогичны показателям здоровых пациен- частот у большинства пациентов составил 30—50 тов. Выводы: Эти новые факты свидетельствуют о дБ (в среднем 41 дБ). При выполнении РСО мы глубоком нарушении трофики тканей околоушной использовали 3 варианта оссикулопластики. В I области у детей с врожденными пороками развития группе звукопроводящая цепь восстанавливалась уха и дают основания для поиска нового направле- частичными оссикулярными протезами (PORP) ния путей улучшения их хирургического лечения и Bell-Тюбинген либо моделированным фрагментом предотвращения послеоперационных осложнений наковальни в качестве «надстроя» стремени. Во еще до выполнения хирургического вмешательства. II группе выполнялась мирингостапедопексия: т.е. Кроме того, в связи с выявленными особенностями надхрящнично-хрящевой трансплантат уклады становится очевидным, что необходимы различные вался непосредственно на головку стремени. В III подходы к хирургической коррекции деформации группе производилась колюмеллизация полными ушной области при врожденных и приобретенных оссикулярными протезами (TORP) Aerial-Тюбинген. дефектах уха. Тимпанальная мембрана восстанавливалась двух слойным трансплантатом из аутохрящевой пла стинки козелка с фрагментом надхрящницы. Кли Тимпанооссикулопластика в ради- нические результаты РСО изучались в сроки 1, 3 и кальной полости среднего уха 6 месяцев после операции: оценивались морфоло гическое состояние неотимпанальной мембраны и Книпенберг А.Э., Давыдов А.В., Щербик Н.В. функциональный эффект при сравнении среднего Томский филиал Научно-клинического центра ото- значения порогов звукопроведения на четырех риноларингологии ФМБА России стандартных частотах (0,5, 1, 2, 4 кГц) до и после Томск тимпанопластики. Результаты и обсуждение. У 13 пациентов во время операции констатирована со По-прежнему распространенным методом хирурги- хранность стремени, у 12 — цепь слуховых косточек ческого лечения хронического гнойного среднего отсутствовала. В I группе трем больным была прове отита (ХГСО), осложненного холестеатомой, явля- дена тимпанопластика с оссикулопластикой PORP, ется радикальная операция (РО). При этом прак- 6 пациентам оссикулопластика моделированным Национальный конгресс фрагментом наковальни в качестве «надстроя» рующие и реконструктивные (слухоулучшающие). стремени;

костно-воздушный интервал у них со- Среди большого арсенала методик хирургической ставил в среднем 41 дБ. Во II группе четырем боль- санации можно выделить закрытые, полузакры ным проведена мирингостапедопексия аутохрящом тые и открытые методики, в зависимости от того, козелка (костно-воздушный интервал 38 дБ). В III создается или нет по ходу операции сообщение группе 12 пациентам проведена тимпанопластика формируемой полости со слуховым проходом. В с оссикулопластикой TORP (костно-воздушный ин- настоящее время при выполнении санирующих тервал 43 дБ). Удовлетворительный морфологиче- операций на среднем ухе хирурги стремятся не ский эффект достигнут у всех больных I и II групп, а только максимально щадить все макроскопиче также у 7 из 12 пациентов в группе III. У пяти больных ски жизнеспособные элементы среднего уха, но III группы с неудовлетворительным морфологиче- и уменьшить размеры послеоперационной поло ским результатом отмечена протрузия имплантата. сти, сохранить архитектонику наружного слухово В I группе зарегистрировано уменьшение костно- го прохода. Данная посылка привела к созданию воздушного интервала на 15 дБ, что расценено как нового направления в отохирургии — щадящим удовлетворительный функциональный результат. В санирующим операциям. Выбор метода хирурги группе II костно-воздушный интервал уменьшился ческого вмешательства при хроническом гнойном на 8 дБ. В III группе у больных с протрузией имплан- среднем отите с холестеатомой или остеитом за тата слуховая функция осталась прежней, тогда как висит от локализации, распространенности, типа у оставшихся больных костно-воздушный интервал холестеатомы, состояния слуховой и тубарной уменьшился на 6 дБ. По-видимому, лучшие морфо- функций, анатомических особенностей оперируе функциональные результаты у пациентов I и II групп мого уха и выраженности патоморфологических объясняются большей физиологичностью вновь проявлений болезни. Все операции при хрониче созданной тимпанооссикулярной системы по срав- ских гнойных средних отитах, как правило, явля нению с III группой больных. Заключение. Тимпа- ются многоэтапными. Для того чтобы выполнять нопластика у пациентов, перенесших радикальную санацию среднего уха с реконструкцией в один операцию на ухе, позволяет создать воздушную этап необходимо решить ряд существенных задач: неотимпанальную полость и достигнуть улучшения как реконструировать латеральную стенку аттика слуха за счет восстановления экранирующей функ- и адитуса после полной аттикотомии с удалением ции барабанной перепонки и разности фаз звуко- наковальни и головки молоточка, как поступать со вых колебаний на круглом окне. стременем, если оно подвижно и окутано матрик сом холестеатомы;

как поступать с блоком адиту са;

каким образом выполнить закрытый вариант Хирургические методы лечения операции при распространении холестеатомы до больных воспалительными забо- верхушки сосцевидного отростка;

как удалить ма леваниями среднего уха трикс холестеатомы из фациального и тимпаналь ного синусов;



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.