авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 12 |

«Национальный конгресс ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ сборник материалов Анестезиология 4 Гинекология 8 Дерматокосметология ...»

-- [ Страница 7 ] --

Национальный конгресс ниях, Z-пластика по G.L Nolst Trenite у 3 больных Медицинские и юридические аспек- и использование шовного расширения крыла носа ты функциональной ринопластики (flaring suture) у 2 пациентов. В результате иссле дования было выявлено, что у 28 из 32 пациентов Русецкий Ю.Ю., Соболев В.П., Лопатин А.С. (88%) в результате операции произошли изменения Первый Московский государственный медицинский внешности наружного носа. При этом 20 из 28 паци университет им. И.М. Сеченова ентов отметили, что форма носа изменилась в луч Москва шую сторону, 6 больных, отметив изменение формы носа, затруднялись оценить эти изменения, и 2 па Закономерно, что с учетом значимости наружного циента посчитали, что с эстетической точки зрения носа в формировании внешнего облика челове- их нос стал хуже. У одного из этих пациентов была ка именно нос является одним из основных точек применена техника введения укрепляющих крыло приложения реконструктивной эстетической или носа аутохрящевых имплантов и у одного — рас косметической (от греч. kozmesis — украшение) хи- ширяющих швов. Таким образом, операции, вы рургии, а ринопластика — одним из наиболее попу- полняемые при недостаточности клапана носа, по лярных и сложных вмешательств данной категории. сути, являются функциональной ринопластикой, и Ринопластика традиционно воспринимается как сегодня отсутствуют какие либо юридические пре вмешательство, выполняемое с целью реконструк- пятствия для выполнения этих вмешательств сер ции наружного носа или исходя из косметических тифицированными оториноларингологами. В боль соображений. Соответственно считается что врач, шинстве наблюдений выполнение данной операции выполняющий эту операцию должен иметь ква- связано с изменением формы наружного носа, ко лификацию и сертификат пластического хирурга, торое большинством пациентов воспринимается что закладывает предпосылки для возникновения как эстетически положительное. Требуется даль юридических проблем. В то же время существует нейшее изучение корреляции эстетики и функции большой пласт операций на наружном носе, вы- наружного носа при функциональной ринопластике полняемых с целью восстановления функций носа, на большем количестве материала.

прежде всего — носового дыхания. К таким вмеша тельствам относятся операции, выполняемые при Опыт применения биосовместимых недостаточности клапана носа. Существует много материалов в функциональной ре разновидностей хирургической коррекции носово конструктивной ринохирургии го клапана, от введения «расширяющих имплантов» до шовного расширения преддверия носа. Данные Русецкий Ю.Ю., Соболев В.П., вмешательства, по сути, являются ринопластикой, Чернышенко И.О.

так как выполняются на наружном носе и требуют Первый Московский государственный медицинский использования традиционных ринопластических университет им. И.М. Сеченова доступов и связаны с изменением формы наружно Москва го носа. В то же время эта ринопластика изначаль но проводится по основным показаниям, не связан ным с эстетикой наружного носа. Соответственно, Сегодня признано, что лучшим пластическим мате отсутствуют какие либо юридические препятствия риалом в ринохирургии является собственный хрящ для выполнения этих вмешательств сертифици- пациента. Однако в практике часто встречаются си рованными оториноларингологами. Целью работы туации, когда недостаток или состояние аутохряща было выявление влияния хирургических вмеша- вынуждают хирурга использовать инородные ис тельств, проводимых по поводу недостаточности кусственные материалы, которые должны отвечать клапана носа на форму наружного носа. Был про- требованиям биосовместимости, то есть вызывать веден анализ цифровых фотографий и выяснены минимально выраженную тканевую реакцию при мнения пациентов об изменениях формы наружно- длительном сроке нахождения в тканях. Одной из го носа до и после функциональной ринопластики. таких клинических ситуаций является необходи В работе участвовали 32 пациента, которым данная мость выполнить реконструкцию перегородки носа операция выполнялась для коррекции области но- и наружного носа у пациентов с переломами костей сового клапана. Среди используемых техник было носа, сопровождающимися разрушением пере введение расширяющих аутохрящевых имплантов городочного хряща и седловидной деформацией (spreader graft),использование хрящевых вкла- спинки. Целью работы явилась оценка эффектив дышей в 15 наблюдениях, укрепляющих крыло ности применения биосовместимых материалов носа (batten graft) у 7 больных, техника натяжения при неблагоприятном течении перелома костей кожно-хрящевого лоскута крыла носа в 5 наблюде- носа. Среди наших пациентов данное проявление Москва 8-10 июня 2011 года.

травмы было выявлено у 23 больных. Как правило, была выявлена прямая и исключительно ровная все эти больные перенесли сильный фронтальный ПН. Не было выявлено атрофии слизистой оболоч удар, и звенья травмогенеза у них включали рас- ки, седловидной деформации носа или опущения хождение в стороны лобных отростков верхней че- его кончика. Больные отмечали хорошее носовое люсти, смещение носовых костей в полость носа, дыхание, а косметический результат был удовлет множественные переломы хрящевой и костной ворительным даже после коррекции деформаций части перегородки носа с разрывом мукоперихон- носовой пирамиды, сопровождающихся гематомой дриальных капсул и наслаиванием отломков. В 9 и абсцессом ПН. У обоих больных с имплантирова наблюдениях травма осложнилась гематомой или нием титановых мини-пластин мы получили удо абсцессом перегородки носа, что также способство- влетворительный эстетический и функциональный вало разрушению перегородочного хряща. Для ре- исход в отдаленном периоде.

конструкции перегородки и создания опоры спин ке носа мы впервые при свежей травме применили Реконструктивная хирургия врож экстракорпоральную септопластику с использова денных пороков уха нием пластин полидиаксанона (ПДС) в качестве каркасного материала. В 21 наблюдении из 23 мы Рябинин А. Г., Кириллова К. А., Рябинин В. А.

обходились для их имплантирования стандартным Научно-консультационный центр оториноларинго полупроникающим разрезом. У 2 пациентов с гру логии ФМБА РФ бой деформацией хрящевого отдела применен от Москва крытый доступ. Другим вариантом реконструкции седловидного носа со значительным разрушением пирамиды и дефицитом опорных тканей является Проблема хирургического лечения больных с врож имплантирование несущего каркаса, созданного из денными пороками уха продолжает привлекать при титановых мини-пластин. Мини-пластины из меди- стальное внимание оториноларингологов, пласти цинского титана зарегистрированы для примене- ческих хирургов и педиатров, так как по-прежнему ния в РФ, промышленно выпускаются в стерильном является актуальной в связи с резким увеличением состоянии и предназначены для реконструктивных числа лиц с нарушением слуха, а также в связи с по вмешательств в челюстно-лицевой области, в част- вышением числа тератогенных заболеваний вообще ности — для накостного остеосинтеза при перело- и больных с пороками развития уха в частности. Это мах челюстей. Мы с успехом использовали их для связано с тем, что число родившихся с поражением реконструкции пирамиды носа в остром периоде органа слуха не уменьшается, а увеличивается, так травмы. Имплантация титановых конструкций про- как экологические условия жизни значительно ухуд ведена двум пациентам с переднезадним смеще- шились. На основании скринингового обследования нием пирамиды носа, грубой седловидной дефор- патология органа слуха, связанная с врожденными мацией и отсутствием жесткого опорного каркаса пороками уха, выявляется от 1 до 6% от всего населе для спинки носа. Для их установки использовался ния. Цель исследования. В связи с имеющимися от открытый «декортикационный» доступ с разделе- клонениями качества жизни у пациентов с наличием нием крыльных хрящей и формированием кармана врожденных пороков уха, очень важным представ в мягких тканях спереди передней носовой ости. ляется вопрос поиска современных методов рекон Две мини-пластины соединялись швами, после структивной хирургии патологически измененного чего конструкция приобретала Г-образную форму. органа слуха. В задачу исследования входила раз Одна из ножек конструкции устанавливалась в спе- работка методик использования новых видов и типов циально сформированный колюмеллярный карман, металлов с памятью формы (никелида титана), повы другая, более длинная, укладывалась на костную шающих эффективность слухоулучшающих операций. пирамиду в области переносицы. После модели- Материалы и методы. Для решения поставленных в рования длины и формы импланта мы «обшивали» работе задач были изучены особенности патологии его хрящевыми фрагментами, взятыми из остатков синдрома I—II жаберных дуг у 175 детей и подростков перегородки или из ушной раковины. Результаты. (мальчиков 90 и 85 девочек) в возрасте от 4 до 15 лет В ближайшем послеоперационном периоде после с различной степенью врожденного порока развития имплантации ПДС отмечалось некоторое утолще- уха. Распределение пациентов в зависимости от вида ние перегородки носа, которое исчезало в течение врожденного порока развития уха было следующим: 2 недель. У 3 пациентов наблюдалось образование синдром жаберной щели был у 5 пациентов;

син послеоперационной гематомы перегородки на той дром 1—2 жаберной дуги, гипогенезия, наблюдался стороне, где пластина не была закрыта хрящевыми у 95 больных (синдром Конигсмарка);

синдром 1—2 фрагментами. Через год после операции вкладыши жаберной дуги, дизгенезия, был выявлен у 57 (син из PDS полностью рассосались, и у всех пациентов дромы Гольденхара, Тричера-Колинза, Клиппеля Национальный конгресс Фейля) и синдром 1—2 жаберной дуги, смешанная гические клиники. В последние 10—15 лет ситуа форма, отмечалась у 18 пациентов. В реконструктив- ция в этой области начала постепенно изменяться. ной хирургии уха применяли следующие варианты Все больше становится публикаций оториноларин типов слухулучшающих операций с никелидом ти- гологов об опыте эстетической ринопластики, чаще тана: аурикуломеатотимпанопластика с никелидом мы слышим о привлечении лор-врачей к работе в титана с укладкой на наковальню, аурикуломеато- клиниках пластической хирургии. Причиной по тимпанопластика с никелидом титана с колумеллой добной тенденции является необходимость учета аурикуломеатотимпанопластика с никелидом титана функции носа при коррекции его формы, с чем ото с помещением его на головку стремени. Хирургиче- риноларинголог (это очевидно) может справиться ское лечение начиналось с формирования наруж- лучше любого другого хирурга. В представленной ного слухового прохода и неотимпанальной полости работе анализируются результаты хирургическо среднего уха височной кости. Для прикрытия раневой го лечения более чем тысячи пациентов с дефор поверхности наружного слухового прохода в заушной мациями наружного носа, прооперированных в области выкраивали кожный лоскут на двух сосуди- лор-клинике Кубанского государственного ме стых ножках с сохранением его перфоративной ка- дицинского университета за последние 20 лет. В пиллярной сети, лоскут укладывали по спирали по большинстве случаев использовался открытый до стенкам вновь сформированного наружного слухово- ступ, что позволило существенно уменьшить долю го прохода. Для экранизации вновь созданной тим- неудовлетворительных эстетических результатов. панальной полости применяли два тимпанальных Нами был предложен ряд технических приемов, лоскута: первый — надкостничный лоскут, а второй позволяющих сделать результаты операции более — с использованием смоделированной барабанной предсказуемыми и долговечными. В частности, мы перепонки, изготовленной из мелкопористой круглой используем пластины из пористого никелида тита пластинки никелид титана серии ТШ толщиной 0,8 мм. на для фиксации искривленной дорзальной части Полученные результаты. Применение мелкопористой хряща перегородки носа. При выраженной асим пластины никелида титана в качестве экрана вновь метрии куполов крыльных хрящей применяется созданной барабанной полости давало прирост слуха разработанная нами техника частичной резекции от 40 до 50 дБ, что позволяет значительно уменьшить одного купола с формированием кончика носа из костно-воздушный интервал. Улучшение слуховой другого. В большинстве случаев в ходе пластики функции отмечалось у 85% больных (70 человек), от- наружного носа проводится и коррекция носовой сутствие улучшения слуха у 15% (12 пациентов). Вы- перегородки для исправления существующих де воды: 1. Использование при слухоулучшающих опе- формаций и предотвращения функциональных рациях металлов с памятью формы (никелид титана нарушений после редукционных видов ринопла серии ТШ) позволяет обеспечить формирование ар- стики. Оценка состояния внутриносовых структур хитектоники нового слухового прохода приближенной и их модификация абсолютно необходимы для со к норме и достичь при этом существенного улучшения хранения дыхательной и обонятельной функций слуха. 2. При проведении слухоулучшающих и рекон- носа. Анализ отдаленных результатов операций по структивных операций никелидом титана и металлов казал, что по мере совершенствования мастерства с памятью формы хорошие результаты были получены хирургов при более частом использовании сложных у 63% оперированных детей, удовлетворительные ре- вмешательств с применением открытого доступа во зультаты — у 25% и неудовлетворительные — у 12%. втором десятилетии освещаемого периода удалось Количество операций не вызвало каких-либо ослож- резко уменьшить долю неудовлетворительных эсте нений, влиявших на качество жизни больного. тических результатов.

Эстетическая ринопластика в прак- Наш опыт устранения седловидной тике оториноларинголога деформации носа и восстановления хрящевой части носовой перего родки Семенов Ф.В.

Кафедра лор-болезней Кубанский медицинский уни верситет Соколенко Я.Б., Соколенко И.Я., Бакаев А.А., Краснодар Панкул М.А., Ковтун Н.А.

Областная клиническая больница им. Мечникова Днепропетровск Эстетическая риносептопластика относится к одно му из самых трудных разделов хирургии. Многие десятилетия в нашей стране коррекцией наружного Седловидная деформация носа является одним носа занимались почти исключительно косметоло- из самых распространенных последствий тяжелой Москва 8-10 июня 2011 года.

травмы носа, гематомы или абсцесса перегород- 10 дней. Исходя из нашего опыта, мокрый ребер ки носа и как осложнение подслизистых резекций ный хрящ Тутопласт фирмы Tutogen является тем носовой перегородки. При этом данная патология материалом, который позволяет достичь стойких вызывает не только эстетическую, но и функцио- эстетических и функциональных результатов с ми нальную несостоятельность носа. Ранее для устра- нимальным количеством осложнений при устране нения седловидной деформации наружного носа нии седловидных деформаций носа и восстановле нами использовались такие аутотрансплантаты, нии дефектов носовых перегородок.

как реберный хрящ, хрящ ушной раковины, а так же элементы четырехугольного хряща пациента. Реконструктивно-пластическая хи Сегодня, альтернативой вышеуказанным материа рургия гортани и трахеи лам является возможность использования алло трансплантатов Тутопласт фирмы Tutogen, мокрый Староха А.В., Павлов В.Ю., Симонов С.В., Му трупный реберный хрящ, представляющий собой хамедов М.Р.

биологический материал, который прошел хими Томский филиал Научно-клинического центра ото ческую, ферментативную обработку с последующей риноларингологии ФМБА России, лор-отделение консервацией. Использование данного материала Городской больницы № 3, НИИ онкологии ТНЦ СО позволило нам избежать дополнительной травма РАМН тизации при заборе материала, косметических де Томск фектов, вызванных послеоперационными рубцами, а также отрицательных психоэмоциональных фак торов для пациента. Стоит отметить, что Тутопласт Реабилитация и обеспечение адекватного качества обладает следующими преимуществами: отсутствие жизни больных, перенесших хирургические вмеша антигенности, сохранение физических и биомеха- тельства по поводу стенозов гортани и трахеи травма нических свойств, способность адаптации к орга- тического, воспалительного или опухолевого генеза, низму пациента, а также дает врачу возможность представляют собой актуальную и во многом нере выбора хряща любого размера согласно объему шенную проблему. Реконструкция верхних дыхатель предполагаемой операции. За период с 2004-го по ных путей у данной категории больных сопряжена с 2011 г. нами прооперировано 36 человек, из них 28 определенными моментами. В связи с естественной мужчин и 8 женщин. В ходе операции по устране- физиологической подвижностью гортани и трахеи, нию седловидной деформации наружного носа 11 а также первичной инфицированностью раны к им пациентам была выполнена септопластика с целью плантационным материалам, используемым для ре восстановления хрящевой части носовой перего- конструкции этих органов, предъявляют особые тре родки с использованием хрящевого транспланта- бования. Важно, чтобы имплантируемые конструкции та Тутопласт фирмы Tutogen. У всех пациентов был не травмировали мягкотканые образования дыха достигнут стойкий косметический и функциональ- тельного органокомплекса, магистральные сосуды ный эффект. У одной пациентки из этой группы от- шеи и другие органы и ткани при глотании, дыхании мечалось нагноение с последующим отторжением и голосообразовании. Цель работы. Повышение эф трансплантата, что сама пациентка связывает с ча- фективности хирургической реабилитации больных стыми и длительными купаниями в реке в раннем стенотическими заболеваниями воздухопроводящих послеоперационном периоде. С технической точки органов шеи различной этиологии. Задачи. Оценить зрения формирование трансплантата из мокрого функциональные результаты и провести сравнитель реберного хряща Тутопласт фирмы Tutogen явля- ную оценку применения различных имплантационных ется удобным, поскольку материал достаточно мяг- материалов в реконструктивно-пластической хирур кий, но одновременно и достаточно прочный, хоро- гии хронических стенозов гортани и трахеи. Материа шо поддается обработке скальпелем и в процессе лы и методы. С 1999-го по 2011 г. в лор-отделении Го формирования трансплантата относительно легко родской больницы № 3» и клинике Томского филиала достигается необходимая форма, размер, толщина, «НКЦ оториноларингологии ФМБА России» пролече что очень важно при устранении дефекта хрящевой но 163 пациента с хроническими стенозами гортани и части носовой перегородки и седловидной дефор- трахеи посттравматической и опухолевой этиологии в мации спинки носа. Для фиксации транспланта- возрасте от 11 до 74 лет (68 мужчин и 95 женщин). Всем та во всех случаях использовалась традиционная пациентам выполнялись этапные реконструктивно гипсовая повязка на 6 дней. В случае устранения восстановительные хирургические вмешательства на дефекта хрящевой части носовой перегородки для гортани и трахее. Различные имплантационные мате фиксации использовался П-образный шов через риалы и их комбинации использовались у 48 больных. все слои слизистой и трансплантат, а также фикса- С целью создания ригидного каркаса боковых стенок ция силиконовыми пластинами в полости носа на трахеи при трахеохондромаляции нами применялись Национальный конгресс гомохрящи пластиноподобной конфигурации, которые вследствие которой происходит нагноение гемато имплантировались паратрахеально у 6 пациентов. В мы перегородки носа (ПН) с частичным или тоталь подавляющем числе случаев (42) имплантаты приме- ным разрушением ее хрящевого остова. Реже АНП нялись для укрепления передней стенки трахеи при возникает на фоне радикулярного кариеса резцов пластическом закрытии дефектов трахеи и ларинго- верхней челюсти и в послеоперационном периоде трахеостом больших размеров на заключительном после риносептопластики — как следствие пери этапе хирургической реабилитации больных. Фраг- хондрита и периостита сохраненных или реимплан менты гомо- и лиофилизированных хрящей арочной тированных участков костно-хрящевого остова ПН. конфигурации имплантировались интрамурально в Традиционный метод лечения АПН (дренирование один этап. Материалы из никелида титана: пористые и общая антибактериальная терапия) приводит к пластины, сверхэластичная ткань и нити, компресси- коллапсу мягкотканых структур подвижной части онное устройство оригинальной формы применялись наружного носа (НН), что проявляется седловид как одномоментно, так и после предварительной ной деформацией спинки НН, деформацией перед имплантации в мягкие ткани шеи и области плеча. него носового клапана с нарушением основных Результаты. У 92% больных получены положитель- физиологических функций полости носа. Данные ные результаты. При создании каркасности боковых осложнения АПН требуют в дальнейшем проведе стенок шейного отдела трахеи отмоделированными ния корригирующих операций на НН и на ПН, что пластинами гомохряща осложнения не получены. В существенно удлиняет сроки лечения и далеко не 2 из 10 случаев использования хрящевой ткани для всегда является эффективным. Основным сдер закрытия дефектов передней стенки трахеи отмечена живающим фактором реконструкции ПН в острой резорбция и отторжение биологических имплантатов. стадии абсцесса является отсутствие имплантаци При применении предварительно имплантированных онного материала, эффективного в условиях ин материалов из никелида титана у 30 больных, когда фицированной раны. Наряду с опасностью инфи использовались имплантаты на питающей ножке и в цирования и отторжения ауто- и гомоимплантатов качестве свободной пластики, случаев осложнений хрящевые трансплантаты нередко подвергаются не отмечено. Предпринятые дважды попытки одно- послеоперационной вторичной деформации, что моментной пластики дефектов трахеи пористыми снижает вероятность достижения надлежащего пластинами из никелида титана оказались безуспеш- косметического и функционального эффекта. Не ными по причине нарушения герметичности в ре- маловажным представляется и то, что имланти зультате смещения имплантата и развития обширной руемый материал должен соответствовать физико подкожной эмфиземы, что потребовало его удаления. механическим свойствам хрящевого отдела ПН. Выводы. Наличие в арсенале ларингохирурга различ- Свойствами сверхэластичности обладают имплан ных аллопластических имплантационных материалов таты на основе никелида титана (TiNi). Ипланти значительно повышает эффективность и расширяет руемые в остов ПН конструкции из пористого TiNi возможности реконструктивно-восстановительных с заданными физико-механическими свойствами оперативных вмешательств на гортани и трахее. (размеры пор, проницаемость, общие закономер Биохимическая инертность и биомеханическая со- ности эластического поведения) оптимально инте вместимость применяемых имплантационных мате- грируются с костными, хрящевыми и мягкотканы риалов из никелида титана позволяет получить более ми структурами и функционируют в соответствии высокие функциональные результаты хирургической с закономерностями их эластического поведения. реабилитации больных хроническими стенозами гор- (А.В. Староха, 1998;

В.Э. Гюнтер и соавт., 2008). тани и трахеи. Цель исследования: совершенствование методов хирургического лечения АНП на основе анализа косметической и функциональной результативно Септопластика в острой стадии аб- сти септопластики с использованием имплантатов сцесса перегородки носа из пористого TiNi. Задачи исследования. Провести сравнительный анализ результатов септопластики Староха А.В., Просекин А.С. при АПН с использованием пористого TiNi и без Томский филиал Научно-клинического центра ото- применения имплантатов. Материалы и методы ис риноларингологии ФМБА России, Сибирский госу- следования. Замещение остова ПН проводилось дарственный медицинский университет Минздрав- имплантатами из пористого TiNi с коэффициентом соцразвития пористости 40—80% и толщиной 0,5 мм. После дре Томск нирования и удаления содержимого АПН дефект четырехугольного хряща немедленно замещался В этиологии абсцесса перегородки носа (АПН) ве- имплантатом, насыщенным раствором антибиотика дущее место занимает травма наружного носа, (патент №1650105). В первой группе (57 чел.) прове Москва 8-10 июня 2011 года.

дена реконструкция ПН имплантатами из пористо- марлексовая, капроновая сетки и тефлоновая труб го TiNi. Вторая группа (10 чел.) получала лечение ки). Из биологичеких материалов оптимальным АПН по традиционной методике (дренирование, считается применение хрящевой и костной ткани. антибиотикотерапия). Эффективность операции В нашей клинике для армирования передней и анализировалась по показателям функций носа боковой стенок дыхательной трубки используется (дыхательная, обонятельная, защитная) и эстети- трупный реберный хрящ. Учитывая анатомические ческим результатам в различные сроки контроля. особенности трахеи, целесообразна имплантация Сравнение результатов проводилось с контрольной хряща, смоделированного в виде полукольца, что группой пациентов (25 чел.), не предъявлявших жа- может устранить дефект как передней, так и боко лоб на нарушение функций носа. Результаты иссле- вой стенок трахеи. Открытие эффекта релаксации дования: 1. Седловидная деформация НН возникла напряжений в хрящевой ткани под действием не в 100% случаев во II группе, чего не произошло в I разрушающего высокоэнергетического лазерного группе больных. 2. Показатели основных функций воздействия в 1993 г. привело к разработке нового полости носа через год после операции у больных способа запланированного произвольного измене I группы полностью соответствовали показателям ния формы хряща без потери его механических и контрольной группы, тогда как во II группе сохраня- биологических свойств. Исследования изменений лись достоверно значимые отличия дыхательной, микроструктуры хряща под действием высокоэнер обонятельной и транспортной функций носа. Вы- гетического лазерного излучения позволили опре воды. Субмукозное эндопротезирование дефектов делить оптимальные режимы облучения для его скелета ПН пористыми имплантатами из никелида формирования. Данный способ открыл перспек титана в условиях дренируемого абсцесса обеспе- тиву нового направления в развитии медицинской чивает ригидность и стабилизацию положения ПН лазерологии, важного для целого ряда дисциплин, с нормализацией функций носа и хорошим косме- связанных с проблемами моделирования хряще тическим эффектом. вой ткани — оториноларингологии, пластической и реконструктивной хирургии, стоматологии, трав матологии и ортопедии, косметологии. Конкретной Моделирование реберного хряща реализацией идеи запланированного изменения с целью создания трансплантанта формы хряща под действием лазерного излучения для ларинготрахеопластики стал метод лазерной септохондрокоррекции у боль ных с деформацией хрящевого отдела перегородки Тимофеева О.К., Свистушкин В.М., Соболь носа. В 2010 г. в ЛОР-отделении МОНИКИ совмест Э.Н., Никифорова Г.Н., Баум О.И., Грачев Н.С. но с Институтом проблем лазерных и информаци Московский областной научно-исследовательский онных технологий РАН начато экспериментальное институт им. М.Ф. Владимирского исследование. Цель — формирование в условиях in Москва vitro свиного реберного хряща для создания транс плантата для ларинготрахеопластики. Материалы Число больных с обструктивными поражениями гор- и методы. Изготавливаются модели из свиного ре тани и трахеи увеличивается из года в год. У многих берного хряща толщиной 3 мм, шириной 8—10 мм, пациентов рубцовые стенозы гортани и трахеи воз- длиной 50—70 мм, при этом используется тенден никают как следствие продолжительной интубации. ция реберного хряща менять форму после выделе Одним из методов лечения этой патологии являют- ния — изгиб по направлению к перихондриальной ся этапные реконструктивно-пластические опера- поверхности. Это объясняется тем, что реберный ции. Часто после подобных вмешательств остается хрящ функционирует подобно пружине, обеспечи дефект передней, а в ряде случаев и боковых сте- вающей движение грудной клетки. С этой целью он нок трахеи. Для аутопластики дефектов стенок и как бы предварительно напряжен и матрикс нахо восстановления опорной функции гортани и трахеи дится в состоянии различной степени натяжения. В наиболее оправданно использование трахеально- ребре эти напряжения сбалансированы, и дефор го или бронхиального лоскутов, но их применение мации не происходит. Однако, если хрящ рассечен, ограничено из-за малого размера. Стенка вены освобождающиеся силы приводят к его деформа или пищевода, широкая фасция бедра, свободный ции. На практике естественное изменение формы, кожный лоскут в настоящее время практически не происходящее с вырезанным участком хряща, мо используются из-за недостаточной ригидности и жет указать направление внешнего воздействия, плохой реваскуляризации. Для обеспечения ри- которое необходимо для создания трансплантата гидности применяются аллотрансплантанты био- в виде полукольца. Для изменения формы ребер логической природы или созданные из синтети- ной хрящевой ткани мы использовали излучение ческих материалов (танталовая, полиэтиленовая, ИАГ-гольмиевого лазера (длина волны 2,09 мкм) в Национальный конгресс импульсно-периодическом режиме. Заключение. — распространение опухоли на вестибулярный от Определены пороги мощности лазерного излуче- дел гортани и грушевидный синус, у 2 — на корень ния и оптимальные параметры воздействия. Пред- языка. Регионарные метастазы до начала лечения ложенная теоретическая модель позволяет пра- выявлены у 9. У данных больных одновременно с вильно описать динамику нагрева биологического комбинированной резекцией гортани выполнена объекта и может быть использована в клинике. Ра- модифицированная радикальная лимфодиссекция бота продолжается в настоящее время. шеи. Результаты. Послеоперационный период про текал благоприятно у всех пациентов, заживление раны первичным натяжением у 28. Защитная функ Одномоментная реконструкция гор- ция гортани компенсирована у 30, деканюлирова тани после горизонтальной резек- ны 25 человек. Больные прослежены от 3 до 54 ме ции у больных раком гортани и сяцев, из них 4 оперированы в срок до 1 года. Ни у гортаноглотки одного пациента рецидива опухоли не было, ком пенсация защитной функции от 2 недель до 3 ме Трофимов Е.И., Фуки Е.М., Сивкович О.О., Гу- сяцев. У 12 больных в различные сроки появились беев Р.И. метастазы в регионарные лимфоузлы шеи. Выво Научно-консультационный центр оториноларинго- ды. Предложенный метод закрытия послеопераци логии ФМБА России онного дефекта гортани и гортаноглотки уменьшает Москва натяжение тканей корня языка, глотки и гортани, обеспечивает герметичность ушитого остатка гор Комбинированная горизонтальная резекция горта- тани, создает благоприятные условия для компен ни, являющаяся основным экономным вмешатель- сации разделительной функции у больных со зло ством при раке гортаноглотки, требующая удаления качественными опухолями гортани и гортаноглотки надгортанника, характеризуется, как правило, де- при распространенности опухоли Т3—Т4.

компенсацией разделительной функции гортани. Значительное число больных после этого вмеша Интраоперационная нейрорафия тельства остается канюленосителями. Цель работы. и профилактика травм гортанных Для улучшения компенсации функций гортани по нервов при хирургических вмеша сле резекции ее вестибулярного отдела с включе тельствах на шее нием в блок удаляемых тканей прилежащих отде лов гортаноглотки и корня языка нами разработана Фуки Е.М., Трофимов Е.И., Зеленкин Е.М., Оси реконструктивная модификация этого вмешатель пенко Е.В., Губеев Р.И.

ства. Материалы и методы. После удаления вести Научно-клинический центр оториноларингологии булярного отдела гортани, надгортанника, преднад ФМБА России гортанниковой клетчатки, слизистой гортаноглотки Москва и корня языка сохраняются интактные голосовые складки и черпаловидные хрящи. Дефект тканей закрывается по разработанному методу. На первом Современная хирургия характеризуется возраста этапе он суживается за счет задней и боковой по- нием числа и уровня сложности вмешательств не верхностей языка и слизисто-мышечных боковых только на щитовидной железе, но и на других ор стенок гортаноглотки. На втором — остаточный ганах шеи: магистральных сосудах, трахее, пище диастаз между языком и передним отделом гортани воде, позвоночнике, в связи с чем увеличивается закрывается передними мышцами шеи до полной распространенность хирургической травмы воз герметизации за счет перемещения мышц одной вратного и верхнего гортанных нервов. Нарушения стороны и укрытия их внахлест мышцами другой функции гортани, вызванные травмой этих нервов, стороны. Подъязычная кость после устранения де- выражаются появлением в послеоперационном пе фекта гортаноглотки и гортани смещается книзу и риоде, разной степени дисфонии, вплоть до афо фиксируется над ушитым дефектом и остатком щито- нии и затруднением дыхания, вплоть до асфиксии, видного хряща к передним мышцам шеи. В течение нарушениями глотания. Защита нервов от случай 2 недель после операции питание осуществляется ного повреждения может быть обеспечена только через назогастральный зонд, в просвете гортани при условии непрерывного наблюдения за ними во находится стент-обтуратор, на остове которого фор- время операции. Цель работы. Повышение эффек мируются стенки и полость органа. Метод применен тивности профилактики нарушений иннервации у 37 больных раком гортани и гортаноглотки (Т3-28, гортани при хирургических вмешательствах на шее. Т4-9). Из 9 больных с распространенностью пер- Задачи. 1. Интраоперационно идентификацировать вичной опухоли, соответствующей символу Т4, у 7 нервы гортани с применением операционного ми Москва 8-10 июня 2011 года.

кроскопа, электрофизиологического мониторинга восстановилась только у 1. В остальных случаях не щиточерпаловидных и перстнещитовидных мышц. рвы сохраняли. При этом послеоперационные на 2. Оценить функциональное состояние голосового рушения функции возвратного диагностированы у аппарата у больных до и после операции с исполь- 4 (2,6%) пациентов в группе с микроскопической зованием ларингостробоскопии, акустического визуализацией и у 2 (1,3%) при электрофизио анализа голоса, игольчатой электромиографии гор- логическом нейромониторинге. Признаки по тани. Материалы и методы. Мы использовали элек- вреждения НВВГН наблюдались у 11 (7,2%) при трофизиологический нейромониторинг (Neurosign микроскопической визуализации и 9 (5,9%) при 100) и/или оптическое увеличение с помощью опе- электрофизиологическом нейромониторинге. Со рационного микроскопа для идентификации гор- гласно полученным данным диагноз повреждения танных нервов при хирургическом лечении 114 па- НВВГН не может быть основан исключительно на циентов: у 105 выполнены операции на щитовидной акустическом анализе голосового нарушения или железе (из них по поводу рака у 37), у 6 — на сон- видеоларингостробоскопии. Достоверная корре ных артериях (протезирование, эндартерэктомия), у ляция наблюдается между уменьшением частоты 2 — удаление параганглиомы шеи, у 1 — удаление голоса и патологическими электромиографиче аденомы паращитовидной железы. Перед опера- скими признаками. Другие неинвазивные диагно цией и после нее проводилась комплексная оцен- стические методы коррелировали с ЛЭМГ на уров ка функций гортани, включающая: тест-опросник не тенденции. Выводы. Избежать повреждения «индекс качества голоса» (Voice handicap index), гортанных нервов абсолютно у всех пациентов, оценку охриплости по Yanagihara, акустическое по-видимому, невозможно, однако прецизионное исследование голоса с помощью компьютерной выполнение операции с использованием совре программы Multi-Dimensional Voice Program, ви- менных методик интраоперационного нейромо деоларингостробоскопию. У некоторых больных, по ниторинга в значительной степени снижает ве показаниям — игольчатая ларингеальная электро- роятность стойких нарушений голоса и дыхания. миография (ЛЭМГ). Результаты. При всех операци- Нейрорафия обеспечила удовлетворительный ях были идентифицированы возвратные гортанные результат у 1/3 больных. Для определения стати нервы. При попытках идентификации 156 наружных стически достоверных возможностей в восстанов ветвей верхнего гортанного нерва (НВВГН) успеш- лении функций пересеченного возвратного нерва но обнаружены 130 (83,3%). У 3 больных, которым необходимы более многочисленные наблюдения. потребовалась резекция фрагмента возвратного Наиболее достоверным методом для определения нерва из-за его прорастания раком щитовидной состояния НВВГН и перстнещитовидной мышцы железы, производили нейрорафию. Интраопера- является электромиография в то время как аку ционно электрофизиологический ответ достигнут стический анализ голоса и ларингостробоскопия у 2 из этих больных, однако в послеоперационном — основные скрининговые процедуры при нару периоде подвижность голосовой складки частично шениях иннервации гортани.

Национальный конгресс (ротационным) кожным лоскутом на ножке, взятым ОФТАЛьМОХИРУРГИЯ с противоположного века (4 пациента). Стойкую ре тракцию век имели 24 пациента, причиной которой Послеоперационная ретракция век: стал комплекс негативных факторов: дефицит тка клинические проявления, способы ней, рубцовая контрактура, гипотония нижних век, коррекции и профилактика повреждение латеральной или медиальной кан тальных связок век (5 случаев) после травм или ра Грищенко С.В. нее перенесенных блефаропластических операций. Институт пластической хирургии и косметологии В каждом конкретном случае была выполнена ре Москва конструктивная блефаропластика с использованием кантопексии, миопексии, укрепления нижнего века Причинами ретракции век чаще всего бывают трав- различными трансплантатами, свободной аутотран мы различного генеза. Она может быть временной сплантации кожи. Получить хорошие результаты у или стойкой (постоянной). Временная (до 6 мес.) 138 пациентов с ретракцией век удалось благодаря ретракция век, как правило, обусловлена выра- точной диагностике причин деформации, диффе женными кровоизлияниями, отеком тканей или/и ренцированному подходу к хирургическому лечению формированием патологического гипертрофиче- данных пациентов и включению в комплексную реа ского рубца. Анализируя результаты, мы убедились, билитацию современных технологий, применяемых что не все известные хирургические способы кор- в физиотерапии и косметологии.

рекции ретракции век оказались эффективными и удачными с эстетической точки зрения. Кроме того, Реконструктивная хирургия при со в отечественной и зарубежной литературе мы не четанной травме орбиты встретили сведений о дополнительном использо вании современных технологий для лечения паци Еолчиян С.А., Катаев М.Г., Серова Н.К., Сер ентов с посттравматической или послеоперацион геева Л.А.

ной ретракцией век, применяемых в физиотерапии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН и косметологии. За 2005—2010 гг. нами проведено Москва лечение 138 пациентов с посттравматической ре тракцией век. Их возраст составил от 8 до 76 лет. Следует отметить, что 85 пациентов (61,6%) имели Сочетанные травмы орбиты приводят к развитию се ретракцию век после блефаропластики, 53 паци- рьезных нейрохирургических, офтальмологических ента (38,4%) — после различных травм. Лечебная и косметических проблем. Цель исследования. Ана тактика зависела от патогенетических механизов лиз особенностей хирургического лечения сочетан (причин) ретракции век. 42 пациентам (30,4%) с вре- ных травм орбиты. Материал и методы. В основу ра менной (до 6 мес.) ретракцией век назначали ва- боты положены данные результатов обследования куумный массаж с помощью аппарата «Lift-6» или и лечения 262 пострадавших с сочетанной травмой электростатический массаж, используя аппарат орбиты и ее последствиями, госпитализирован «Hivamat 200» (высокочастотный 80—200 Гц, сред- ных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко нечастотный — 25—80 Гц, низкочастотный 5—25 с 1998 по 2011 г. Планирование реконструктивных Гц) курсом по 7—10 процедур. При формировании операций и оценка эффекта лечения проводилось гипертрофического рубца включали ультразвук с на основе результатов клинического обследования гидрокортизоном (24 пациента) или ультрафонофо- и данных компьютерной томографии. Результаты. рез с препаратом «Лонгидаза 3000» (10 пациентов) Реконструкция лобно-орбитальной области выпол 1—2 курса по 7—11 процедур с интервалом между нена у 95 (36,3%) из 262 пациентов. Устранение соче курсами 3—4 недели. В случаях рубцовой контрак- танных повреждений верхней и средней зоны лица туры век вышеуказанные физиопроцедуры сочета- с вовлечением орбиты проводилось у 67 (25,6%) ли с местным введением в толщу рубца препаратов пациентов. Вмешательства только на средней зоне «Лонгидаза 3000» или «Дипроспан». Букки-терапия лица с восстановлением скуло-носо-орбитального была проведена 9 пациентам изолированно или комплексов, нижней и медиальной стенок орбиты после окончания курса физиопроцедур. У 72 паци- проводились в 100 (38,1%) наблюдениях. При лоб ентов (52,2%) со стойкой (более 6 мес.) ретракцией ноорбитальных повреждениях показаниями к опе нижних (53 пациента) или верхних (19 пациентов) рации являлись переломы верхнего края и крыши век, обусловленной дефицитом тканей, проведена орбиты со смещением костных фрагментов в ее по реконструктивная блефаропластика с замещени- лость, вызывающие изменение положения глазно ем дефекта тканей века свободным кожным ау- го яблока, ограничение его подвижности в верти тотрансплантатом (68 случаев) или лепестковым кальной плоскости, обусловленное воздействием Москва 8-10 июня 2011 года.

на верхнюю прямую мышцу, птоз верхнего века, на проводиться не только по нейрохирургическим послеоперационные костные дефекты. Одной из показаниям, но и с целью создания условий для наиболее сложных задач являлась реконструкция выполнения последующих офтальмопластических крыши орбиты (22 пациента). Абсолютным пока- вмешательств.

занием к такому вмешательству являлось наличие мозговой грыжи, пролабировавшей в области де Эстетические аспекты лечения бле фекта и вызывавшей смещение глазного яблока и фароптоза у детей его пульсацию. У 9 пациентов реконструкция верх него этажа орбиты выполнялась с целью подготов Катаев М.Г.

ки к проведению последующих офтальмопласти Московский научно-исследовательский институт ческих вмешательств, ревизии леватора верхнего глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоц века, реконструкции верхнего века, восстановле развития России ния верхней части конъюнктивальной полости при Москва анофтальме, пластики постэнуклеационной культи, устранения травматического косоглазия при по вреждении верхней прямой или верхней косой Птоз верхнего века представляет собой как функ мышц. Такие операции могли быть выполнены без циональный, так и эстетический недостаток. Причем риска интракраниальных осложнений только после второй аспект в целом преобладает, если проана разобщения полости черепа и орбиты с использо- лизировать жалобы при обращении пациентов. Из ванием жесткого материала. В целом у 172 (65,6%) вестно, что операция по поводу птоза чревата такими из 262 пострадавших имелись офтальмологические побочными эффектами, как вынужденная ретракция показания к проведению оперативных вмеша- век, остаточный лагофтальм, неполная коррекция, тельств: смещение и пульсация глазного яблока, деформация пальпебральной складки. Чем тяжелее нарушение его подвижности, диплопия, смеще- птоз, тем более выражены эти побочные эффекты. ние протеза. Наиболее часто это был энофтальм в Цель работы — определить достоинства и недостат чистом виде и в сочетании с гипофтальмом, у 129 ки различных методов хирургического лечения птоза (75%) пострадавших. Значительно реже встречался верхнего века в отношении эстетического результата гипофтальм, в 22 (12,8%) наблюдениях. Экзо тальм ф операции. Анализ проведен в группе пациентов, на в отдельности и в сочетании с гипофтальмом устра- считывающей 750 человек, в возрасте от 2 до 18 лет. нялся в ходе репозиции переломов лобной и ску- По степени тяжести распределение было следующим: ловой костей с интраорбитальным смещением птоз легкой степени — 96, птоз средней степени тя отломков у 21 (12,2%) пациента. Восстановление жести — 210, тяжелый птоз — 444 пациента. Степень верхней, нижней и медиальной стенок орбиты у 134 птоза определялась в первую очередь функциональ пациентов производилось с использованием ау- ной способностью леватора. Для исправления бле токости, реже использовались титановые и другие фароптоза использовалось более 20 хирургических виды имплантатов. После восстановления контуров методик. Для анализа материала была использована и объема костной орбиты проводилась тщательная упрощенная группировка видов: операций, а именно: репозиция мягких тканей, в том числе при необхо- 1) подшивание верхней прямой мышцы к тарзусу по димости, медиальной и латеральной кантальных Мотэ (5);

2) мюллерэктомия или тарзо-миоэктомия связок. Реконструкция орбиты приводила не только (73);

3) резекция леватора конъюнктивальным до к косметическому улучшению, репозиции глазного ступом по Блашковичу (42);

4) укорочение леватора яблока, но и к регрессу или значительному умень- наружным доступом (320);

5) подвешивание верхнего шению глазодвигательных расстройств и диплопии века к брови мерсиленовой сеткой (310). Результаты у всех пациентов. У 47 пациентов после костной ре- оценивали по критериям симметрии глазных щелей конструкции орбиты следующим этапом выполня- в прямой позиции взора, подвижности века, стати лись различные офтальмопластические операции. ческого и динамического рельефа пальпебральной По индивидуальным показаниям в единичных на- складки. Операция Мотэ давала хороший косметиче блюдениях эти вмешательства выполнялись одно- ский результат, полную симметрию глазных щелей и моментно с костной реконструкцией орбиты. Во рельефа век, но только при открытых глазах. Вмеша всех наблюдениях получены хорошие и удовлет- тельства на мышце Мюллера отличались стабильно ворительные функциональные и косметические хорошими результатами. После резекции леватора результаты. Выводы. Для получения оптимального конъюнктивальным доступом симметрия глазных ще функционального и косметического результата при лей была достигнута в 27 из 42 случаев, правильная хирургическом лечении сочетанной травмы орбиты форма пальпебральной складки — в 31 случае, у 11 должна быть тщательно восстановлена ее трехмер- пациентов наблюдался ее пролапс. Резекция лева ная анатомия. Реконструкция крыши орбиты долж- тора наружным доступом давала более стабильный Национальный конгресс результат, симметрия глазных щелей достигнута у 306 дачу, выдвигая необходимым условием создание не пациентов из 320. Увеличение амплитуды движения только примитивного подобия век, но и эстетически верхнего века от 2 до 5 мм после резекции левато- приемлемого органа. Цель работы — описать тех ра отмечено у 285 пациентов из 362. Ретракция века нику этапной реконструкции одновременно двух век была характерна для резекции леватора более 13 мм и полости для глазного протеза. Пациент Х перенес и была пропорциональна величине резекции. Форма огнестрельное ранение правой орбиты, в результате пальпебральной складки была нормальной после ре- которого были полностью утрачены оба века, уда зекции мышцы Мюллера, удовлетворительным после лено разрушенное глазное яблоко, образовались резекции леватора, относительно удовлетворитель- обширные рубцовые изменения мягких тканей ор ным после подвешивания. Динамический рельеф биты и височной области. Реконструкция век заня складки оставался хорошим после резекции мышцы ла три этапа: 1) формирование обоих век и полости Мюллера и у части пациентов с резекцией левато- с помещением глазного протеза в орбиту, сшивание ра. После операции подвешивания форма складки век;


2) пересадка ресниц;

3) формирование глазной оставалась неизменной при всех позициях взора. щели и коррекция рельефа век. На первом этапе оба Несмотря на хороший «портретный» косметический века были сформированы за счет орбитальных тка эффект операции, операция Мотэ не может приме- ней, а также свободных лоскутов кожи и слизистой. няться в широкой практике, поскольку при попытке Необходимое ложе для трансплантатов кожи и сли закрыть глаза наблюдается стойкий лагофтальм. Хо- зистой было образовано лоскутами внутренних при роший эффект и отсутствие побочных эффектов после стеночных рубцово-измененных орбитальных тканей, вмешательства на мышце Мюллера можно объяснить которые были развернуты в вертикальную плоскость, небольшой степенью птоза и хорошей функцией ле- плоскость входа в орбиту. На задние поверхности ватора, свойственной этой группе пациентов. После этих лоскутов были подшиты свободные трансплан операции практически не бывает косметических раз- таты слизистой, на передние — трансплантаты кожи. личий. Наиболее выраженными побочные эффекты В образованную полость поместили протез. Все слои были после резекции леватора и подвешивания. В вновь сформированных верхнего и нижнего век были первом случае подвижность века оставалась ограни- сшиты между собой. Второй этап заключался в пере ченной соответственно степени дистрофии леватора, садке ресниц по линии предполагаемых краев век. На наблюдалась ретракция века, при сохранении стати- третьем этапе ткани были рассечены между двумя ря ческого рельефа увеличивалась асимметрия динами- дами ресниц, таким образом, сформирована глазная ческая рельефа пальпебральной складки. При ано- щель. Одновременно укорочена задняя пластинка малии апоневроза и выраженной дистрофии мышцы верхнего века и образовано подобие пальпебральной леватора вновь сформированная пальпебральная складки. По окончании лечения получили эстетиче складка остается жесткой и не разглаживается при ски удовлетворительные и анатомически состоятель взгляде вниз. Высокий косметический эффект харак- ные веки, а также стабильную влажную полость для терен для резекции мышцы Мюллера. Экстенсивное глазного протеза. Трансплантация свободных лоску вмешательство на леваторе обеспечивает хороший тов кожи и слизистой, выполненная одномоментно, функциональный результат, но снижает косметиче- оказалась успешной благодаря формированию хоро ский эффект, особенно в плане усиления асимметрии шо васкуляризированного питательного ложа в виде динамического рельефа века. Подвешивание к брови среднего слоя век. Пересадка ресниц обеспечила остается наименее косметичной операцией, но выну- надежный каркас для век и хороший косметический женно применяется по медицинским показаниям. эффект. Важным условием стабильного протезирова ния было одновременное образование век и полости с помещением глазного протеза.

Техника восстановления обоих век при анофтальме после тяжелого огнестрельного ранения орбиты Анализ возможных осложнений по сле блефаропластики Катаев М.Г.

Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Луцевич Е.Э.

Минздравсоцразвития России Московский НИИ глазных болезней РАМН, кафедра Москва глазных болезней I Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Москва Восстановить полностью утраченное веко представ ляет собой сложную задачу. Реконструкция обоих век еще более проблематична. Сегодняшние требования Восстановление нормальной топографии кожной к пластической хирургии еще более усложняют за- складки, резекция избытков кожи и орбитальных Москва 8-10 июня 2011 года.

грыж в области век стали в настоящее время са- ческого зрения может быть связано с дефицитом мыми распространенными операциями на веках. кровообращения заднего полюса глазного яблока Желание добиться стабильного положительно- после резекции орбитальных грыж и вторичным го эффекта в выполнении блефаропластических западением глазного яблока в орбиту (энофтальм). операций может быть причиной гиперэффекта Оценка состояния орбитального кровотока про хирургического вмешательства и причиной функ- водилась на основании ультразвукового исследо циональных нарушений и органических изменений вания (цветового и энергетического картирова органа зрения. Цель исследования. Изучить влия- ния). Связь нарушений орбитального кровотока и ние результатов блефаропластических операций энофтальма различного генеза известна. Выводы. на состояние органа зрения. Материал и методы 1. Объем блефаропластической опреации должен исследования. Под наблюдением находились 16 быть оптимальным и правильное положение век пациентов с различными осложнениями блефаро- должно контролироваться на операционном столе. пластических операций, выполненных в лечебных Лагофтальм недопустим. 2. Одномоментное вы учреждениях г. Москвы (2 пациента из клиники полнение блефаропластики на верхних и нижних глазных болезней НИИ ГБ РАМН). Сроки послео- веках ухудшает процессы репаративной регене перационного периода составили от 5 дней до 13 рации, создает условия для хронического лимфо месяцев. Диагностированы следующие осложне- стаза, что в конечном результате может привести ния: лагофтальм, патологическое рубцевание, де- к грубому рубцеванию и лагофтальму. 3. Длительно формация век, лимфостаз, деколорация рубцов, существующий лагофтальм (даже небольшой сте гиполакримия различной степени выраженности. пени) провоцирует появление синдрома «сухого» Результаты лечения. Наиболее распространен- глаза. 4. Трансконъюнктивальный доступ при бле ным осложнением является лагофтальм, величина фаропластике опасен повреждением орбитальных которого составила 2—7 мм. Прямым следствием мышц и последующей деформацией нижнего века. длительно существующего лагофтальма оказалась 5. Большой объем резекции орбитальных грыж провокация появления синдрома «сухого» глаза, провоцирует нарушение гемодинамики заднего от при котором степень гиполакримии (дефицита сле- дела глаза и может негативно влиять на функцио зы) была выявлена как умеренная, значительная нальное состояние сетчатки и зрительного нерва.

и тяжелая. Всем больным с гиполакримией была проведена комплексная диагностика состояния Влияние реконструктивных опера прекорнеальной защитной пленки и выполнено ций на орбите при посттравмати по индивидуальным показаниям стимулирующее ческом энофтальме на зрительные лечение для восстановления продукции слезы. функции и кровоснабжение глазно Грубое рубцевание век диагностировано у паци го яблока ентов после одномоментно выполненной пластики верхних и нижних век. Патологическое рубцевание Луцевич Е.Э., Белоглазов В.Г., век сопровождалось хроническим отеком или лим Альхумиди Х.М.

фостазом. Стойкие нарушения формы век наблю Первый Московский государственный медицинский дались у пациентов с повторными хирургическими университет им. И.М. Сеченова, кафедра глазных вмешательствами. Больным проводилось протео болезней;

НИИ глазных болезней РАМН литическое физиотерапевтическое лечение. 3 па Москва циентам выполнено реконструктивное хирургиче ское лечение с целью восстановления исходной индивидуальной формы век. Деколорация послео- Посттравматический энофтальм является карди перационных рубцов наблюдалась у 2 пациентов. нальным признаком поздней травмы орбиты. Нали Степень васкуляризации рубцов была частично чие энофтальма является не только косметическим восстановлена после физиотерапевнического ле- недостатком, но служит также причиной значитель чения. 2 пациентам с деформацией нижних век по- ных функциональных расстройств. Известно, что сле блефаропластики трансконъюнктивальным до- при смещении глазного яблока кзади происходит ступом проводилось восстановительное лечение, деформация ретробульбарной части зрительного которое включало физиотерапию и массаж. Пол- нерва (симптом «гармошки» на аксиальных КТ ного результата удалось достичь только у 1 боль- срезах орбиты). При остром развитии энофтальма ного. Неожиданной находкой в ходе комплексного в условиях травмы система органа зрения не успе обследования пациентов оказалось ухудшение со- вает приспособиться к новой топографии орбиты и стояния глаукомного процесса у 2 пациентов как могут возникнуть признаки оптической нейропатии. изменение статуса органа зрения после блефа- Выполнение реконструктивной операции на орбите ропластических операций. Ухудшение перифери- для устранения энофтальма означает восстановле Национальный конгресс ние топографии внутриорбитального пространства битального кровотока и прогноза состояния функ и создает условия для реабилитации зрительных ций органа зрения.

функций. Ультразвуковое исследование гемоди намики орбитального кровотока помогает оценить Особенности выполнения рекон степень выраженности патологических изменений струкции нижней стенки орбиты в орбите при наличии посттравматического эноф двойным доступом при участии тальма. Целью исследования было изучение состо офтальмолога и лор-врача яния зрительных функций и гемодинамики орбиты после реконструктивных операций при переломах Луцевич Е.Э., Белоглазов В.Г., стенок орбиты. Материал и методы исследования. Альхумиди Х.М.


Выполнено обследование и хирургическое лечение Кафедра глазных болезней Первого Московско 14 пациентов с переломами нижней стенки орбиты, го государственного медицинского университета сопровождающимися значительным энофтальмом. им. И.М. Сеченова, НИИ глазных болезней РАМН Пациентам проводилось традиционное офтальмо Москва логическое обследование (визо-, рефрактометрия, био-, офтальмоскопия, определение положения, подвижности глазного яблока, состояние перифе- Переломы орбиты почти всегда сопровождаются рического и бинокулярного зрения, тонометрия.) деформациями нижней стенка орбиты. Наиболее Дополнительными методами исследования были распространенными в офтальмологической прак ЭФИ, КТ орбит и УЗИ орбитального кровотока. Уль- тике являются «взрывные» переломы нижней стен тразвуковое исследование, включающее энергети- ки орбиты, при которых в момент смещения глазно ческое и цветовое картирование и позволяющее го яблока кзади в орбите, при резком повышении оценить состояние кровотока в орбите на фоне внутриорбитального давления нижняя стенка раз посттравматического энофтальма, проводилось в рывается на мелкие фрагменты, формируя дефекты НИИ глазных болезней РАМН д.м.н. С.И. Харлапом, различной площади при сохранении орбитального к.м.н. И.В. Козловой. Реконструктивное лечение края. Нередко возникает опущение костных фраг переломов нижней стенки орбиты заключалось в ментов орбитальной стенки в гайморову пазуху восполнении дефекта стенки пластическим мате- (симптом «открытой двери»). Типичный симптомом риалом (аллохрящ) после репозиции нижней стенки «взрывного» перелома — энофтальм — может до со стороны гайморовой пазухи. Результаты лечения. стигать значительных величин за счет резкого уве Проведенное хирургическое лечение позволило личения объема орбиты. При переломах орбиты добиться улучшения функций в разной степени у возможно разрушение подвешивающего аппарата всех наблюдавшихся больных (по показателями глазного яблока, при котором развивается гипоф центрального, периферического, бинокулярного тальм. Вовлечение нижней прямой мышцы в руб зрения и электро-физиологических показателей). цовый конгломерат при переломе нижней стенки УЗИ- показатели гемодинамики также соответ- орбиты обусловливает нарушение подвижности ствовали позитивным изменениями — отмечено глазного яблока и появление диплопии. Цель ис усиление кровотока по основным магистральным следования. Изучение возможностей оперативного сосудам бассейна глазничной артерии. Существен- лечения переломов нижней стенки орбиты двойным ные различия выявлены у лиц молодого возраста доступом в восстановлении целостности косного и у пациентов более старшего возраста (2 пациен- скелета орбиты, устранении функциональных нару та после 50 лет): с возрастом посттравматический шений и косметических дефектов. Материал и ме энофтальм сопровождается более значительными тоды исследования. Под наблюдением находились изменениями гемодинамики, характеризующими- 14 больных с односторонними переломами ниж ся дефицитом кровообращения в заднем отрезке ней стенки орбиты, со значительным увеличением глазного яблока. Выводы. 1. Посттравматический объема орбиты и деформацией гайморовой пазухи энофтальм является показанием для выполнения (по данным КТ). На базе клиники глазных болезней реконструкции орбиты не только по косметическим НИИ ГБ РАМН разработано хирургическое лечение критериям, но и в связи с возможными изменения- «взрывных» переломов орбиты одновременным ми гемодинамики в орбите и риском развития опти- трансорбитальным и трансантральным доступом ческой нейропатии. 2. При ухудшении зрительных (нижняя чрескожная орбитотомия и переднея гай функций выполнение реконструктивной операции моротомия) с одновременным участием офтальмо на орбите и коррекция посттравматического эноф- лога и лор-врача. Важным этапом реконструкции тальма обязательны в экстренном порядке. 3. У орбиты является рефрактура нижней стенки орби пациентов с посттравматическим энофтальмом не- ты (верхней стенки гайморовой пазухи) со стороны обходимо проведение УЗИ орбиты для оценки ор- гайморовой пазухи и тугая тампонада синуса перед Москва 8-10 июня 2011 года.

реконструкцией нижней стенки орбиты. Результаты лет). До операции всем проведено полное офталь лечения. Реконструкция нижней стенки орбиты с мологическое обследование, включая компьютер использованием двойного доступа (передней гай- ную томографию (КТ) орбит в двух проекциях. Вы моротомии и нижней чрескожной орбитотомии) яв- явлена липогенная форма ЭО в 5 орбитах (10,9%), в ляется надежным, высокоэффективным и малотрав- 7 случаях (15,2%) — миогенная, в 34 наблюдениях матичным вмешательством при лечении сложных (73,9%). В 5 случаях (8 орбит) внутренняя декомпрес переломов нижней стенки орбиты. Двойной доступ сия орбит проведена по ургентным показаниям (1 при восстановлении целостности нижней стенки группа), 18 больным (26 орбиты) — в связи с низкой орбиты исключает травматизацию тканей орбиты эффективностью проводимого лечения (2 группа), и способствует устранению функциональных нару- в 12 случаях (12 орбит) — по косметическим сооб шений и косметических дефектов. С применением ражениям (3 группа). Отдаленные результаты уда методики двойного доступа прооперировано 14 па- лось проследить у 29 человек в сроки 6—132 мес. циентов с осложненными «взрывными» перелома- (медиана — 65 мес.). Результаты. В 1 группе у всех ми. Положительный функциональный и косметиче- — признаки оптической нейропатии (ОН), острота ский результаты достигнуты у всех наблюдавшихся зрения (ОЗ) составила 0,02—0,1. Через 3 недели больных. Выявлены следующие осложнения: ин- после операции ОЗ улучшилась до 0,4—0,7, экзоф траоперационное кровотечение — 2 случая, сме- тальм уменьшился на 5—8 мм (в среднем — 6,13 щение хрящевого имплантата — 1 случая, носовое мм). Отдаленные результаты операции прослежены кровотечение после удаления тампона из синуса (с у 3 больных: на протяжении 6—36 мес. (в среднем — последующей передней тампонадой полости носа) 16 мес.) ОЗ повысилась на 0,2, степень экзофтальма — 3 случая. Выводы. Показаниями для двойного не изменилась. В 2 группе признаки ОН выявлены доступа к нижней стенке орбиты являются: глубо- в 23 глазах (16 больных). При КТ-исследовании в кое расположение перелома (в задней половине 4 случаях выявлена липогенная форма, в 5 наблю орбиты);

значительное опущение костных фрагмен- дениях — миогенная и в 17 орбитах — смешанная тов нижней стенки;

симптом «открытой двери» — форма ЭО. Исходно экзофтальм составил от 19 до 33 при вертикальном смещении костных фрагментов;

мм (в среднем — 24,1 мм). Отдаленные результаты большие дефекты нижней стенки (в сочетании с прослежены у 14 больных в среднем 66,3 мес. (от выраженным гипофтальмом);

значительное увели- 24 до 132 мес.). ОЗ не изменилась после операции чение объема орбиты (в сочетании с выраженным в 19 случаях, улучшилась в 5 глазах (на 0,1—0,4), энофтальмом). ухудшилась в 2 наблюдениях (на 0,3 и 0,5). По сле операции экзофтальм уменьшился 3—8 мм (в среднем на 5,3 мм). Смещение глаза сохранялось Хирургическая коррекция экзоф- у 4 больных (книзу), ограничение подвижности от тальма при эндокринной офталь- метили 7 больных (по вертикали), в одном случае — мопатии выраженный энофтальм на стороне операции. У 3 больных в сроки 8, 19 и 24 мес отмечен рецидив ЭО. Пантелеева О.Г., Саакян С.В. В 3 группе (12 человек, 12 орбит) основной жалобой Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца являлась асимметрия положения глаз (от 4 до 9 мм, Минздравсоцразвития России в среднем — 7,2 мм). Признаки ОН обнаружены у 3 Москва чел, при этом ОЗ у всех была 1,0. КТ-обследование выявило в 1 случае — липогенную форму ЭО, в 2 на Хирургическую коррекцию экзофтальма при эндо- блюдениях — миогенную, в остальных — смешан кринной офтальмопатии (ЭО) проводят с ургентной ную. Проведенная декомпрессия орбит позволила или косметической целью. Дискуссию вызывают не уменьшить экзофтальм в среднем на 4,25 мм. От только виды и объемы хирургических пособий, но даленные результаты прослежены у 12 больных из и сроки их проведения. В последние годы интерес этой группы. На протяжении длительного времени в хирургической коррекции экзофтальма у больных у 3 больных сохранялось смещение и ограничение ЭО появился и у хирургов других специальностей подвижности глаза преимущественно по вертика — отоларингологов, пластических хирургов и ней- ле, у 1 больного появилась выраженная ретракция рохирургов, которые подчас не могут объективно верхнего века. В этой группе в 2 наблюдениях от оценить состояние зрительного анализатора. Цель. мечен рецидив ЭО. Наилучшие результаты опера Определить показания к внутренней декомпрессии ции достигнуты среди больных, которые ранее по орбиты при ЭО. Материал и методы. В 2000—2010 лучали глюкокортикоидную терапию и у которых гг. в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрав- ранее была удалена щитовидная железа. Рециди соцразвития России прооперированы 35 больных вы ЭО, возникшие в послеоперационном периоде (46 орбит) в возрасте 22—65 лет (средний — 46,3 у 5 больных в сроки 8—26 мес.

(в среднем — через Национальный конгресс 17,8 мес), подтверждают мнение, что проведение фическое поражение конъюнктивы. При этом дли декомпрессионных операций в активной стадии ЭО тельность наблюдений за этой категорией больных нецелесообразно. Внутренняя декомпрессия орбит составила от 3 мес. до 3 лет (в среднем до 11 мес.), является достаточно эффективным методом косме- что привело к развитию запущенных форм заболе тической реабилитации больных ЭО, находящихся в ваний, увеличению объема хирургического лечения ремиссии заболевания не менее 2 лет. В настоящее и необходимости больших пластических вмеша время показания к проведению декомпрессии ор- тельств для закрытия образовавшегося дефекта. В бит необосновано расширены. Анализ отдаленных зависимости от гистологической картины в прото результатов данного вида хирургического лечения кол лечения в послеоперационном периоде вклю позволил уточнить показания к операции, что при- чалась лучевая терапия, что ухудшало косметиче ведет к уменьшению количества осложнений. ски исход. Ретроспективный анализ полученных данных свидетельствует, во-первых, об отсутствии онкологической настороженности. Во-вторых, о не Ошибки в диагностике новообразо- правильной интерпретации имеющихся клиниче ваний конъюнктивы ских симптомов и незнании признаков прогрессии или малигнизации опухолевого процесса.

Саакян С.В., Пантелеева О.Г., Иванова О.А.

Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Особенности корригирующих опе Минздравсоцразвития России раций на прямых мышцах глаза при Москва эндокринной офтальмопатии Актуальность. Эпибульбарные новообразования, по Саакян С.В., Гусев Г.А.

мнению многих авторов, являются наиболее рас Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца пространенным поражением органа зрения, до Минздравсоцразвития России стигая 30% от всех опухолевых поражений органа Москва зрения. Морфологическое строение конъюнктивы объясняет разнообразие опухолей эпибульбарной локализации. Это эпителиальные, железистые и Хирургическая коррекция косоглазия у больных с меланоцитарные опухоли, а также множество раз- заболеваниями щитовидной железы представляет личной псевдоопухолевой патологии, симулирую- сложную проблему. В процессе развития заболе щей опухолевые процессы и пороков развития. вания происходит увеличение и лимфоидная ин Многообразие клинической картины опухолевой фильтрация экстраокулярных мышц (ЭОМ), ретро патологии конъюнктивы вызывает трудности диа- бульбарной клетчатки, слезных желез, оболочек гностики и нередкие ошибки, что приводит к не- зрительных нервов. В исходе заболевания всегда правильному лечению и соответственно ухудшает имеют место процессы фиброза, которые разви прогноз. В период с 2003 по 2009 год проходили ваются неравномерно преимущественно по ходу обследование и лечение 7363 пациента с новооб- ЭОМ. В результате отдельные прямые мышцы всег разованиями органа зрения и его придаточного да утолщены и сокращены больше, чем мышцы аппарата. Эпибульбарные новообразования соста- антогонисты. Трудно диагностировать уровень вили 14,6% (1074 человек). Все больные проопери- спаечного процесса между фибротизированными рованы с использование радиоволновой хирургии мышцами и окружающими структурами. Однако и обязательным гистологическим исследованием. в ряде случаев последний способен повлиять на Злокачественный характер роста верифициро- величину косоглазия. Таким образом, имеющиеся ван в 7,26% наблюдений (78 человек);

доброкаче- таблицы удлинения (укорочения) мышцы в зави ственные опухоли составили 69,9 % (751 человек). симости от угла отклонения глаза имеют в данных В остальных наблюдениях (22,84% — 245 человек) случаях относительное значение. Целью работы верифицированы псевдоопухолевые заболевания, явилась разработка методики, которая могла бы а именно: воспалительные и дистрофические из- улучшить результаты корригирующих операций на менения конъюнктивы, симулирующие опухоль и ЭОМ. Представлены данные 3 летнего наблюде пороки развития. Анализ анамнеза заболевания ния и хирургического лечения пациентов с эндо показал, что наибольшие трудности в диагности- кринной офтальмопатией в сттадиикомпенсации ке представляют беспигментные новообразования и эндокринной миопатией, страдающих диплопи конъюнктивы. Из 78 пациентов с гистологически ей, вследствие фиброза в орбите. Наблюдались 20 подтвержденными злокачественными опухолями больных (9 мужчин и 11 женщин в возрасте от 31 23 больным (29,5%) по месту жительства проведено года до 67 лет;

средний возраст составил 50,2 года) лечение с диагнозом воспалительное или дистро- с вышеуказанной патологией. У 13 пациентов на Москва 8-10 июня 2011 года.

блюдалась эндокринная миопатия и у 7 — эндо- этапе обычно производится оценка эффективности кринная офтальмопатия в стадии компенсации. Все предыдущих этапов, после чего при необходимости больные находились под контролем у эндокриноло- следует резекция мышцы — антагониста. Глазная га: на момент лечения у 12 из них имел место ком- гимнастика и физиотерапия дают хорошие резуль пенсированный гипотиреоз (у 5 — послеопераци- таты, особенно в раннем послеоперационном пе онный), у 3 — эутиреоз и у 1 больной — гипоплазия риоде (1—1,5 мес.) щитовидной железы. У всех пациентов острота зре ния составляла преимущественно 1,0 на оба глаза с Возможности реконструктивных коррекцией;

только у 2 острота зрения была 0,7. Это операций при опухолях век обусловило наличие у всех больных мучительной диплопии. У всех больных анамнез заболевания со Саакян С.В., Тацков Р.А., Гусев Г.А.

ставлял не менее 3 лет, все больные получали ра Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца нее интенсивную терапию, включающую стероиды Минздравсоцразвития России в различных дозах и видах введения, у 90% была Москва лучевая терапия. Анализ компьютерных томограмм позволяет утверждать, что у всех пациентов наблю далось утолщение всех ЭОМ в различной степени. Опухолевая патология придаточного аппарата глаза Как правило, глаз был отклонен в сторону наиболее является наиболее распространенной и составляет утолщенной мышцы (мышц). Следует отметить, что у примерно 80% от всей онкопатологии органа зре большей части больных (14 человек) наблюдалось ния. Большинство опухолей придаточного аппарата смешанное косоглазие: наряду с горизонтальным глаза представлены доброкачественными форма отклонением имел место вертикальный компонент ми различного гистогенеза. Многообразие клини меньшей степени и наоборот. Угол отклонения ко- ческих форм, особенности роста и распространен сящего глаза составлял от 15 до 60 градусов по го- ность опухолевых процессов век требуют поиска ризонтали и от 15 до 30 градусов по вертикали. При различных вариантов хирургических подходов в больших углах косоглазия корригирующие опера- резекции опухолевого очага, а также реконструкции ции производились в 2, а иногда и в 3 этапа, причем послеоперационного дефекта. Цель. Выбор тактики 3 этап обычно проводился на другом глазу. У части реконструктивно-восстановительной хирургии при пациентов имело место отклонение глаза с мень- опухолях век. В работе представлены материалы по шим фиброзом при фиксации предметов глазом с хирургическому лечению опухолей придаточного большим фиброзом ЭОМ. В качестве метода рецес- аппарата глаза с использованием реконструктив сии обычно использовался способ Стефенсона. В ной техники по данным отдела офтальмоонкологии результате оперативного лечения полное исправ- и радиологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца за 2005— ление косоглазия при взгляде прямо достигнуто у 2010 гг. Весь удаленный материал верифицирован 18 человек (90%). У половины указанных пациентов гистологически. Выбор хирургического удаления оставалось в разной степени ограничение подвиж- зависел от объема опухоли, его локализации и ности глаз в стороны. Адекватные методы физио- предполагаемого характера опухолевого процесса. терапевтического лечения и глазная гимнастика Среди 198 пациентов 102 были представителями позволила значительно сократить уровень косогла- женского пола и 96 мужского. Возраст варьировал зия при взгляде в стороны. У 2 пациентов полной от 16 до 74 лет, из них в трудоспособном возрасте коррекции косоглазия при взгляде прямо получить (20—40 лет) были 133 человека, и только у 12 па не удалось. У последних с успехом была исполь- циентов возраст не превышал 20 лет. Гистологи зована призматическая коррекция. Анализ харак- чески превалировали доброкачественные опухоли тера заболевания и результатов операций на ЭОМ (83%) и были представлены различными видами позволил сформулировать некоторые особенности невусов и гемангиомами. Злокачественные опухо хирургической коррекции косоглазия у этой груп- ли наблюдали в 17% случаев и были представлены пы больных: оперировать целесообразно только в различными видами раков со значительным пре «спокойном» периоде, при отсутствии инфильтра- обладанием базально-клеточного рака. В 4 случаях ции и отека ретробульбарных тканей и стабильном выявлена кожная меланома. Следует отметить, что угле отклонения глаза (не менее полугода);

на 1-м преимущественно поражалось нижнее веко (47%), этапе производится ревизия ЭОМ и попытка раз- в 26% опухоль локализовалась на верхнем веке, в деления последней от рубцов и спаек, что удается 16% — на коже внутреннего угла и в 10% — наруж не всегда и не в полном объеме;



Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.