авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |

«Национальный конгресс ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ сборник материалов Анестезиология 4 Гинекология 8 Дерматокосметология ...»

-- [ Страница 8 ] --

в каждом случае ного угла. В качестве основного хирургического ин первоначально производится рецессия утолщен- струмента использовали радиохирургический ап ной и сокращенной мышцы, как правило, не менее парат «Сургитрон» («Ellman», США). Для удаления 4—5 мм, однако не более 7—8 мм;

на следующем диффузно-распространенных, плоских доброкаче Национальный конгресс ственных образований применяли углекислотный Задачи исследовния.

хирургический лазер «Ланцет» с длиной волны 1. Определить показания к получению временно 10600 нм. Для замещения послеоперационного де- го медикаментозного птоза у нейрохирургических фекта использовали 3 основных вида реконструк- больных с лагофтальмом и трофической кератопа ции век: пластика местными тканями, свободная тией.

кожная пластика и пластика лоскутом кожи на нож- 2. Определить тактику введения и время действия ке. При замещении небольших дефектов кожи ши- ботулотоксина А при получении временного меди роко использовали реконструкцию местными тканя- каментозного птоза.

ми с применением методов Шимановского, Лимберга 3. Оценить динамику выраженности лагофтальма и и их комбинаций. При больших послеоперационных трофических изменений роговицы после инъекции дефектах кожи использовали способ свободной пла- ботулотоксина А.

стики кожным лоскутом, который выкраивался с вну- Материал и методы. В институте нейрохирургии им. тренней поверхности плеча, тщательно отделяя кожу Н.Н. Бурденко РАМН с октября 2008 г. по декабрь от прилежащей жировой клетчатки (в 22 случаях). 2010 г. было проведено 57 инъекций Лантокса 50 Даже в случаях последующего некроза свободного больным с лагофтальмом и нейротрофической ке лоскута последний играл роль своеобразной защи- ратопатией. Возраст пациентов варьировал от 11 ты и способствовал лучшей эпителизации послео- до 67 лет (медиана — 48 лет), лиц женского пола перационной раны. При наличии значительных по- было 32, мужского — 18.

слеоперационных дефектов кожи века был наиболее Большинство пациентов были после удаления не предпочтителен метод пластики лоскутом на ножке. вриномы слухового нерва — 31 пациент, у 9 выяв Последний был использован у 20 больных. У значи- лялся петрокливальная менингиома, 10 пациентов тельной части больных в анамнезе имелись те или мы отнесли к прочим.

иные методы лечения опухоли, такие как хирурги- Показанием к применению Лантокса у наших боль ческое удаление, криодеструкция, лучевая терапия. ных было наличие лагофтальма и развитие трофи Указанные факторы значительно затрудняли эпите- ческой кератопатии или трофической язвы рого лизацию, особенно в случаях свободной пластики. вицы при отсутствии положительной динамики от Хирургическое лечение опухолей придаточного ап- кератопротекторной терапии.

парата глаза с реконструкцией послеоперационного Противопоказаниями к применению ботулотоксина дефекта кожи должны планироваться индивидуально А мы считали аллергические заболевания, под с учетом локализации и размера послеоперационно- твержденную гиперчувствительность к препарату, го дефекта, предполагаемого характера опухолевого острую стадию инфекционных и неинфекционных процесса, состояния окружающих тканей, а также заболеваний.

особенностей предшествующего лечения. Наиболее Ботулотоксин вводился в проекцию musculus предпочтительным является метод реконструкции на levator palpebri superioris через верхнюю орбито кожной ножке. Реконструкция свободным кожным пальпебральную борозду в количестве 15—20 ЕД в лоскутом может быть методом выбора при значитель- 1 или 2 точки. В нашем исследовании 29 инъекций ных послеоперационных дефектах. сделано в 1 точку и 28 инъекций — в 2 точки. 15 ЕД Лантокса было использовано в 30 инъекциях, 20 ЕД — в 27 инъекциях.

Коррекция лагофтальма и трофи- Результаты. Начало действия ботулотоксина А на ческой кератопатии у нейрохирур- блюдалось от первых до седьмых суток после инъ гических больных посредством по- екции, в среднем на вторые сутки.

лучения медикаментозного птоза Полный птоз развивался в течение первых семи су ток, в среднем на третьи сутки после инъекции и со Табашникова Т.В., Серова Н.К., Шиманский хранялся в среднем на протяжении 30 суток. Далее В.Н., Орлова О.Р. следовал период полуптоза и полного завершения НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, действия ботулотоксина. Окончание действия боту Первый Московский государственный медицинский лотоксина наблюдалось на 40—50 сутки.

университет им. И.М. Сеченова У одной пациентки полный птоз продолжался 150 Москва дней. Мы можем объяснить такое длительное дей ствие БТА индивидуальной чувствительностью к Цель исследования. Оценить эффективность вре- препарату.

менного медикаментозного птоза, полученного У 8 из 50 пациентов действие ботулотоксина А огра путем введения препарата Лантокс у нейрохирур- ничилось развитием полуптоза, время которого со гических больных с лагофтальмом и трофической ставило 30 суток.

кератопатией. У 2 пациентов на двукратное введение препарата Москва 8-10 июня 2011 года.

действие не получено. Мы отнесли эти случаи к ви свободного кожного аутотрансплантата при ре первичной резистентности к препарату. конструкциях век ранее объективно не оценивали. Побочные эффекты, наблюдаемые нами: в 2 случаях Поэтому мы посчитали возможным, исследовать — кровоизлияние в месте инъекции, которое регрес- это влияние с помощью метода лазерной доппле сировало в течение нескольких дней, в 6 случаях — ровской флоуметрии. Цель исследования. Изучить вертикальное косоглазие, которое регрессировало с изменение показателя микроциркуляции крови окончанием действия ботулотоксина А. свободного кожного аутотрансплантата при рекон Выводы. струкциях век под действием NO- и магнитотерапии 1. Ботулотоксин А показан для получения времен- по данным лазерной допплеровской флоуметрии. ного медикаментозного птоза у нейрохирургиче- Материалы и методы. Мы наблюдали 35 человек в ских больных с лагофтальмом: возрасте от 4 до 70 лет (средний возраст 41,2 года), — в раннем послеоперационном периоде при на- прооперированных по поводу различных деформа личии трофической кератопатии и анатомически ций век с пересадкой свободных кожных лоскутов сохранном лицевом нерве, с заушной области. Пластика верхнего века была — в позднем послеоперационном периоде при раз- выполнена у 18 пациентов, нижнего — у 15, обоих витии трофической эрозии или язвы роговицы при век — в 2 случаях. На 4—5 день после операции неэффективности кератопротекторной терапии. пациентам накладывали тугую бинтовую повязку. 2. Действие БТА было получено у подавляющего Первую клиническую группу составили 20 человек. большинства больных в среднем продолжительно- Пациенты получали терапию NO-содержащим га стью 45 дней вне зависимости от введения Ланток- зовым потоком на 5 и 6 день после операции. В ка са в 1 или 2 точки. Побочные эффекты были мини- честве источника NO-содержащего газового потока мальны и быстро регрессировали. применяли медицинский воздушно-плазменный 3. Во время полного медикаментозного птоза тро- аппарат «Плазон». Лечение проводили по извест фическая кератопатия практически полностью ре- ной схеме для ран век (Фераизи Э., 2010). Лазер грессировала. ную допплеровскую флоуметрию проводили до и через 60 мин. после лечения. Вторую клиническую группу составили 15 человек. Пациентам проводи Сравнение изменений показателя ли магнитотерапию переменным магнитным полем микроциркуляции крови свободно- на аппарате «Полюс-3», в непрерывном режиме, с го кожного аутотрансплантата при экспозицией 10 минут, начиная с 5 суток после опе реконструкциях век под действием рации и в течение 7 последующих дней. Лазерную оксида азота и магнитотерапии допплеровскую флоуметрию проводили до и через 30 минут после лечения. Всем пациентам лазерную Филатова И.А., Романова И.А. допплеровскую флоуметрию на приборе «ЛАКК-02» Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Россия) по общепринятой методике. Измерения Минздравсоцразвития России проводили в центре пересаженного лоскута. Ре Москва зультаты. В данном исследовании провели анализ параметра базального кровотока: показателя ми Обширные повреждения век с потерей тканей тре- кроциркуляции (М, пф.ед.). Под действием магнито буют не только ушивания ран, но и выполнения ре- терапии в первые три дня лечения показатель ми конструктивных вмешательств. В настоящее время кроциркуляции аутотрансплантатов увеличивается, аутотрансплантация кожи широко используется в и этот эффект сохраняется до следующих суток. На клинической практике. Условием для успешного 4—5 день лечения ПМ постепенно снижается как приживления аутотрансплантатов является восста- до, так и после магнитотерапии до среднестатисти новление в них структуры и функции микроциркуля- ческих значений в данный срок после операции. торного русла. В эстетической хирургии лица и шеи Последующие 2 дня ПМ после лечения повышает в раннем послеоперационном периоде используют ся, снижаясь на следующие сутки. Под действием магнитотерапию, которая способствует активации терапии оксидом азота показатель микроциркуля и восстановлению кровотока в месте операции, ции увеличивается, и этот эффект сохраняется на уменьшению отека. (Коновалова Т.А., 2010;

Безу- следующий день, что способствует лучшему при глый А., 2010). Для ускорения заживления ран век живлению свободного кожного аутотрансплантата. используется газовый поток, содержащий оксид Через 3—4 недели после проведенного лечения азота, который оказывает противовоспалительное средний показатель микроциркуляции свободного действие, способствует образованию более нежно- кожного аутотрансплантата равнялся 11.59 пф.ед., го рубца (Фераизи Э., 2010). Влияние NO- (оксида что очень близко к среднему значению ПМ здоро азота) и магнитотерапии на микроциркуляцию кро- вой кожи век в возрасте 38±4,3 лет и составляет Национальный конгресс 12,73 пф.

ед. Во всех случаях отмечено полноценное 93 лет (µ = 39 ± 7,7). В исследуемой группе мужчин приживление свободного аутотрансплантата. Вы- было 1192, женщин — 583. У 39% пациентов опера воды. Лазерная допплеровская флоуметрия явля- ции были повторными, а в 9,3% случаев в анамнезе ется объективным методом оценки микроциркуля- было указано до 4—5 хирургических вмешательств. ции крови свободного кожного аутотрансплантата, Всем пациентам оперативное лечение произведе а также методом контроля проводимого лечения. но с использованием прибора для высокочастотной NO- и магнитотерапия оказывают объективное по- радиоволновой хирургии «Сургитрон™» (Elman, ложительное влияние на микрокровоток переса- USA), который работает с частотой (3,8—4,0 МГц), женных кожных лоскутов при реконструкции век. входящей в диапазон коротких волн. Радиочастот Целесообразно включать в программу послеопе- ный хирургический прибор имеет три режима рабо рационного лечения и реабилитации пациентов с ты: микроразрез, разрез + коагуляция, коагуляция + пересадкой свободных кожных аутотрансплантатов деструкция. Кроме того, имеется множество смен NO- и магнитотерапию. ных наконечников для различных манипуляций, включая пинцет для биполярной коагуляции. По слеоперационный период наблюдения составил Опыт применения радиохирурги- от 3 месяцев до 10 лет (µ = 4,3 ± 0,3). Результаты ческого прибора в пластической и обсуждение. Радиочастотный хирургический офтальмохирургии прибор Ellman SURGITRON выгодно отличается от электрохирургических приборов, которые рабо Филатова И.А. тают на низкой частоте и вызывают более выра Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца женные изменения близлежащих тканей за счет Минздравсоцразвития России распространения теплового и механического дей Москва ствия волны, а в отличие от лазерных приборов, он портативен (имеет малый вес и объем) и зна Одной из основных задач пластической офтальмо- чительно дешевле. Во время всех хирургических хирургии является достижение наиболее щадяще- вмешательств мы отмечали преимущество радио го разреза, тщательного гемостаза, минимального хирургического прибора: максимальное обеспе повреждения окружающих тканей, снижение отека чение гемостаза без термического повреждения и послеоперационной воспалительной реакции. С окружающих тканей, разрез тканей с сопутствую этой целью в пластике применяют различные виды щим бактерицидным эффектом, удобство работы коагуляторов и лазеров. Хирургический прибор и сокращение времени операции. Применение «Сургитрон» Ellman SURGITRON (USA), основанный прибора «Сургитрон» способствует минимализа на принципах воздействия радиоволны на ткани, ции кровотечения, что особенно актуально при по нашел широкое применение в различных обла- вторных оперативных вмешательствах и рубцовых стях хирургии. Мы применили данную технологию деформациях после травм и ожогов, а также при в особом разделе офтальмологии — пластической наиболее «кровавых» операциях, таких как да офтальмохирургии. Цель. Анализ результатов при- криоцисториностомия и дакриоцистоэктомия. Во менения радиохирургической методики в пласти- время операции и в раннем послеоперационном ческой и реконструктивной офтальмохирургии. периоде у пациентов анализируемой группы мень Материалы и методы. Проведен анализ результа- ше был выражен отек мягких тканей век и орбиты. тов применения радиохирургии в течение 10 лет в Заживление ран кожи и конъюнктивы происходи группе пациентов, которым проводили реконструк- ло без осложнений, после снятия швов отмечали тивные операции на придаточном аппарате глаза в полную адаптацию ран. Кроме того, в ранние и НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Клиниче- отдаленные сроки после оперативного лечения скую группу составили 1775 пациентов с патологией в анализируемой группе гнойных осложнений не придаточного аппарата глаза. В указанной группе выявлено. Заключение. Использование методики больных были выполнены следующие виды опера- радиохирургии в пластической и реконструктив ций: устранение птоза верхних век (врожденного, ной офтальмохирургии способствует повышению сенильного, посттравматического, постоперацион- эффективности хирургического лечения пациен ного) — 269, коррекция эпикантусов — 69, устране- тов с врожденной, сенильной и посттравматиче ние заворота век — 71, устранение выворота век — ской патологией. За счет преимуществ радиовол 59, эвисцерация — 273, реконструкция век — 698, новой хирургии повышено качество проведения дакриоцисториностомия — 57, экстирпация слезно- оперативного вмешательства, сокращено время го мешка — 66, пластика орбиты — 71, реконструк- операции и послеоперационного лечения, умень ция конъюнктивальной полости — 117, удаление шено количество осложнений и достигнут лучший кисты — 25. Возраст пациентов варьировал от 4 до косметический эффект.

Москва 8-10 июня 2011 года.

биомеханические параметры кожи кожи верхнего и нижнего века между группами па век при их сенильных заболеваниях циентов с патологией различного генеза. Модуль упругости кожи верхнего века у больных 71—81 Филатова И.А., Иомдина Е.Н., Ситникова Д.Н. года (ср. возраст 72,9±3,4 лет) с сенильным птозом Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Е=2,32±0,37 МПа) был достоверно ниже, чем при Минздравсоцразвития России блефарохалязисе (Е=4,02±0,60 МПа) у пациентов в Москва возрасте 51—80 лет (ср. возраст 61±2,66 лет). При завороте нижних век у пациентов в возрасте 56—82 В структуре заболеваний придаточного аппарата лет (ср. возраст 72,75±3,76 лет) также отмечается глаза важное место по-прежнему занимают се- снижение модуля упругости (Е=2,26±0,69 МПа). Вы нильные заболевания век (птоз, заворот, блефаро- явлено также, что растяжимость кожи верхнего века халязис), численность которых возрастает в связи с при сенильном птозе значительно выше, чем кожи ухудшением экологической обстановки, отсутстви- верхнего века при блефарохалязисе: деформация ем надежных средств профилактики и увеличением разрыва составляет e=106,6±12,5% и 81,6±8,6% со общей продолжительности жизни. В связи с этим ответственно. Данный показатель также достовер вопрос хирургического лечения этих заболевания но ниже и при завороте нижнего века e= 75,1±11,9% не теряет своей актуальности. Для разработки но- (p0,05). Выводы. Степень нарушения биомеханиче вых эффективных методов реконструктивной и пла- ских свойств кожи верхнего и нижнего века зави стической хирургии век целесообразно располагать сит от вида патологии. Возможно, снижение модуля сведениями о биомеханических свойствах кожи упругости кожи век при сенильном птозе и завороте в области верхнего и нижнего века. В последнее являются следствием ослабления функции левато время изучению механические свойств кожи раз- ра верхнего века и круговой мышцы нижнего века. личных участков тела уделяют все большее внима- Выявленные биомеханические особенности необ ние. Установлено, что биомеханические показатели ходимо учитывать при выборе тактики хирургиче кожи существенно зависят от возраста, локализа- ского лечения сенильных заболеваний век.

ции и изменяются при различных патологических состояниях (Гребенюк Л.А., Утенкин А.А., 1994 г.;

Система хирургической реабилита Leveque J.L., Corcuff P., de-Rigal J., Agache P., 1984 ции у пациентов с анофтальмиче г.). В то же время биомеханические свойства кожи ской орбитой век в норме и при патологии практически неиз вестны. Цель исследования. Изучение биомехани Филатова И.А.

ческих свойств кожи верхнего и нижнего века при Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца различных сенильных патологиях век (птоз, блефа Минздравсоцразвития России рохалязис, заворот). Материал и методы. Всего ис Москва следовано 33 образца кожи верхнего века, взятых у 12 пациентов в возрасте от 51 до 81 года, и 8 об разцов кожи нижнего века 7 пациентов в возрасте Потеря глаза является для пациентов тяжелым от 56 до 82 лет, полученных в ходе хирургического психологическим испытанием, поэтому сопутствую лечения сенильного птоза, заворота века и блефа- щие анофтальму проблемы значительно снижают рохалязиса. Стандартные образцы для исследова- качество жизни, а невозможность ношения протеза ния (шириной 4,0 мм и длиной 10,0 мм) вырезали из из-за деформации и заращения конъюнктиваль вышеперечисленных тканей, их толщину определя- ной полости значительно усугубляет подавленное ли с помощью аппарата PosiTector 6000 (DeFelsko, состояние пациентов. Целью данной работы явля USA). Затем образцы помещали в зажимы испы- ется анализ системного подхода к реконструктив тательной машины Autograph AGS-H (SHIMADZU, ным операциям на тканях орбиты при анофтальме. Япония) для определения их упруго-прочностных Материал и методы. За период с 1996 по 2010 годы характеристик. Зависимость напряжение — дефор- под наблюдением находились 565 пациентов с раз мация, получаемая в процессе растяжения образца личными деформациями тканей век и орбиты при (скорость 1 мм/мин) вплоть до разрыва, непрерыв- анофтальме. Возраст пациентов варьировал от 3 но записывалась в цифровом и графическом режи- до 74 лет и в среднем составил 30,6 лет. Причины, ме компьютерным блоком аппарата. На основе этих которые привели к удалению глаза и развитию со зависимостей определяли разрывную нагрузку Р путствующих проблем, были следующие: посттрав (Н), предел прочности E (МПа), деформацию разры- матические изменения в 426 случаях, что составило ва e (%) и модуль упругости E (МПа) исследуемого 75,4%, а в 139 случаях (24,6%) — нетравматическая образца. Результаты. Анализ полученных данных патология, т.е. последствия различных заболева выявил отличия в упруго-прочностных параметрах ний. У 129 пациентов в анамнезе насчитывалось от Национальный конгресс 1 до 19 попыток различных реконструктивных опе- на веках после изготовления конечного индивиду раций на тканях век и орбиты в различных меди- ального глазного протеза. На основании проведен цинских учреждениях, в среднем — 2,1. Среди вы- ных нами исследований мы считаем оправданной полненных ранее вмешательств можно выделить предложенную последовательность реконструктив пластику век — 25, пластику культи — 34, пластику ных вмешательств на анофтальмической орбите с орбиты — 21, различные операции по формирова- целью функциональной и косметической реаби нию полости (рассечение рубцов, пластику аутосли- литации пациентов. Таким образом, разработана зистой губы, кожей и другими материалами — 116). этапная реконструктивная методика лечения для У всех пациентов были трудности с протезировани- реабилитации наиболее тяжелой группы пациентов ем (смещение протеза, косое расположение, вы- с полным отсутствием полости, век и мягких тканей падение), а у 186 пациентов протезировать полость орбиты.

было невозможно. Половина пациентов из тех, что могли пользоваться глазным протезом, носили про Использование имплантатов «Экоф тезы минимального размера. Пациентам с аноф лон» для укрепления нижнего века тальмической орбитой были произведены следую щие виды операций: отсроченная пластика культи Филатова И.А., Грищенко С.В.

— 177, реконструкция конъюнктивальной полости Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца — 265, пластика орбиты — 59, реконструкция век Минздравсоцразвития России — 117, комбинированные вмешательства — 45. Ле Москва чение было этапным и включало от 1 до 4 оператив ных вмешательств. Срок наблюдения за пациента ми после операции составил от 1 года до 15 лет (в Остаточные деформации, слабость и атония век среднем — 6,8 лет). Результаты лечения. В течение проявляются в виде эктропиона и ретрации, что первого месяца после операции при наличии швов, приводит к нарушению защитной функции век и мобилизующих веки, выполнении тщательного туа- развитию патологии роговицы. Для восстанов лета полости и век, мы не отмечали воспалитель- ления нормальной формы глазной щели и формы ной реакции. После снятия тракционых или блефа- век в современной пластической офтальмологии рорафических швов лоскуты аутослизистой были и челюстно-лицевой хирургии используют разные розовыми, полностью прижившими. В отдаленные приемы, например такие как тарзопексия, канто сроки лоскуты аутослизистой практически не отли- пексия или кантопластика. Мы предлагаем соб чались от собственной конъюнктивы по рельефу, но ственную модификацию укрепления нижнего века. были чуть бледнее по цвету. Раны на коже и конъ- Цель работы. Анализ результатов применения им юнктиве заживали в обычные сроки. Имплантаты плантатов «Экофлон» из материала политетрафто в культе и на нижней стенке орбиты располага- рэтилен (ПТФЭ) для укрепления нижнего века. Ма лись без смещения. Оценку результатов проводили териалы и методы. Проанализированы результаты спустя 6 месяцев после операции. Во всех случаях хирургического лечения 23 пациентов в возрасте от удалось сформировать конъюнктивальную полость 17 до 68 лет с врожденными и приобретенными де со сводами достаточной глубины, устранить дефи- фектами век, проявлявшимися слабостью, выворо цит мягких тканей, т.е. создать объемную опорно- том и ретракцией нижнего века. Следует отметить, двигательную культю и выполнить дно орбиты, а что 18 больных (78,2%) обратились в связи с оста также сформировать близкую к правильной форму точными деформациями век после ранее проведен век, устранить лагофтальм. Положение протеза во ных операций в разных медицинских учреждениях всех случаях было стабильным. Заключение. При и только в 5 случаях (21,8%) это были первичные выполнении реконструктивных вмешательств на пациенты. Политетрафторэтилен (ПТФЭ) — синте анофтальмической орбите необходимо соблюдать тический нетромбогенный биосовместимый ма определенную последовательность: первым эта- териал в последние годы широко применяется в пом необходимо добиться стабильного положения офтальмохирургии и пластической хирургии для протеза в полости, для чего выполняют пластику профилактики и лечения анофтальмического син конъюнктивальной полости с пересадкой аутотран- дрома и в лечении орбитальных переломов. Тех сплантатов слизистой. Затем необходимо воспол- ника операции: разрез кожи вдоль нижнего века нить недостающий объем мягких тканей орбиты, в 2 мм от линии ресниц, отсепаровывали круговую для чего производят реконструкцию или отсрочен- мышцу глаза от тарзальной пластинки по направ ную пластику культи различными имплантатами. лению книзу. Моделировали имплантат «Экофлон» При необходимости следует скорректировать объ- по форме нижнего века. Данный материал явля ем орбиты реконструкцией дна орбиты. В заключе- ется гибким и сохраняет смоделированную форму. ние следует выполнять корригирующие операции Подготовленный по форме тарзальной пластинки Москва 8-10 июня 2011 года.

нижнего века имплантат толщиной 1 мм уклады- ризонтальным укорочением нижнего века и кан вали на переднюю поверхность хряща и фиксиро- топластики. В данном случае латеральная связка вали отдельными узловыми швами. Внутренний век и реберный край века остаются интактными, край имплантата подшивали к внутренней связке а основная нагрузка приходится на имплантат, за век. Наружный край — к наружной связке или над- крепленный к надкостнице или связке. Следует костнице наружного края орбиты. При необходимо- отметить, что у больных с выраженной гипопла сти жесткой фиксации выполняли перфорационное зией тканей скуло-орбитального комплекса и не отверстие наружного края орбиты, к которому под- достаточной опорой для нижнего века при руб шивали имплантат. Рану кожи ушивали узловыми цовых деформациях нижних век изолированная или непрерывным швом. При необходимости со- аутотрансплантация свободного кожного лоскута вмещали данный этап с пересадкой полнослой- не эффективна без дополнительного укрепле ного кожного лоскута, который укладывали поверх ния нижнего века. В этих случаях целесообраз волокон круговой мышцы, укрывавших имплантат. но одномоментно применять поддерживающие Лоскут подшивали непрерывным швом викрил 6.0 спейсеры или подвешивание нижнего века с по и фиксировали придавливающей повязкой на 5—6 мощью синтетического трансплантата «Экофлон» дней. Кожные швы с раны или с лоскута снимали (политетрафторэтилен). Заключение. У больных с на 7—9-е сутки. Срок наблюдения за пациентами от врожденными и приобретенными деформация 3 месяцев до 2 лет. Результаты. Раны кожи во всех ми век в сочетании недостаточной опорой для случаях зажили в обычные сроки. Кожные лоскуты нижнего века пластику век целесообразно соче прижились без видимого сокращения. Во всех слу- тать с элементами дополнительного укрепления чаях форма век улучшилась, ретракция и слабость нижнего века. Предложенный способ обеспе нижнего века уменьшились, опорная функция век чивает возможность устранения ретракции век восстановилась. За счет использования укрепля- различной этиологии, укрепления нижнего века ющего трансплантата значительно расширяются при слабости и атонии, уменьшение травматизма возможности реконструктивной хирургии век, по- тонких структур век, т.к. полностью исключается скольку устранить ретракцию век любой этиологии повреждение реберного края нижнего века или можно без применения травматичных техник с го- латеральной связки век.

Национальный конгресс ПЕДИАТРИЯ предоперационном периоде помогает правильно оценить гемодинамические показатели, опреде лить наличие питающего сосуда, при помощи ком Комбинированная (гибридная) эн- пьютерной томографии определить анатомическую доваскулярная окклюзия в лечении локализацию с распространенностью и ангиоархи гемангиом сложной анатомической тектонику (3D-реконструкция), а также проведение локализации у детей раннего воз- диагностической ангиографии (эндоваскулярная раста эмболизация) — все это позволяет правильно вы брать адекватный подход в лечении этих сложных Галибин И.Е., Шафранов В.В., Константинов больных. С помощью диагностической ангиогра К.В., Васильева О.Ю., фии, которая является «золотым стандартом» в Детская городская клиническая больница № 13 им. диагностике данной патологии, были выявлены во Н.Ф. Филатова всех ситуациях мощные, питающие ангиомы арте Москва риальные стволы (сосуды бассейна наружной сон ной артерии), создающие благоприятные условия Целью нашего исследования является оптимизация для роста гемангиомы, а также способствующие диагностического алгоритма и улучшение лечения мощному тепловому и структурному сопротивлению больных с крупными сосудистыми мальформациями при использовании криогенного, СВЧ-криогенного сложной анатомической локализации. Задачи, по- и СВЧ-деструктивного способов лечения. Все это ставленные в нашей работе, — это разработка ра- привело к мысли применить комбинированный циональной методики и тактики предоперационного (гибридный) подход в лечении ангиом, в частности обследования и техники внутрисосудистых эндова- использовать фактор выбора закрытой или откры скулярных эмболизаций с использованием совре- той эндоваскулярной эмболизации с применением менных эмболизирующих материалов. Классифика- СВЧ-деструкции в лечении таких больных. Уровень ция ангиом, предложенная Терновским С.Д. (1959 г.), влияния эндоваскулярной окклюзии — тканевая не потеряла своей значимости и актуальности, кото- микроциркуляция опухоли. На этом уровне про рая соответствует морфологической картине ангиом исходит резкое уменьшение кровотока, снижение и встречаемости на практике. Клиническое течение теплового сопротивления на 75—85%, что в свою ангиом — процесс достаточно сложный и требует очередь способствует получению максимального постоянного наблюдения и внимания, чем меньше эффекта разрушения патологической ткани с по ребенок, особенно в первый год, тем более внима- мощью СВЧ — криодеструкции и СВЧ- деструкции тельно надо следить за состоянием роста или так опухоли без применения агрессивных хирургиче называемой возможной спонтанной « регрессией» ских способов лечения. Таким образом, становит гемангиомы.

Действительно, гемангиомы могут са- ся очевидным, что эмболизация (эндоваскулярная мостоятельно регрессировать (5—8 %), однако наде- окклюзия) блокирует на 85% микроциркуляцию в яться на спонтанную регрессию ангиом у детей 1 года опухоли, создавая условия для успешной реализа жизни было бы ошибочно. В первую очередь надо ции в лечении ангиом современных технологий — учитывать локализацию ангиом, размеры и харак- криогенный, СВЧ-криогенный, СВЧ-метод и хирур тер роста, осуществляя постоянное динамическое гические вмешательства, но уже выполненные в наблюдение за ней. Лечение обширных и глубоких совершенно других условиях. Наш опыт лечения за гемангиом сложной анатомической локализации, а последние 7 лет (178 детей от 2 месяцев до 1 года) также других «гиперваскулярных» образований (по- показал высокую эффективность предложенного роков развития сосудов) представляет значитель- комбинированного способа лечения.

ные трудности. Большой объем, ранний возраст до 1 года, расположение опухоли чаще всего в околоуш Лечение тяжелых и рецидивных ной области, на лице, на шее и быстрый рост — все форм косолапости это требует комбинированного ( гибридного) лечения врожденных сосудистых пороков у детей раннего Петров М.А., Трусова Н.Г., Выборнов Д.Ю., возраста. Традиционные хирургические вмешатель Тарасов Н.И.

ства в ряде случаев не эффективны и сопровожда Российский государственный медицинский универ ются массивными кровотечениями и поврежде ситет Росздрава ниями нервных стволов, восстановление которых Москва представляет большие трудности. Все это застав ляет искать новые, более эффективные и безопас ные способы лечения этой группы больных. Приме- Лечение осложненных и рецидивных форм косола нение алгоритма диагностических исследований в пости до сих пор составляет одну из сложных про Москва 8-10 июня 2011 года.

блем ортопедии. Оперативные методы лечения в этапного гипсования может с успехом применяться условиях рецидива, на фоне рубцово измененных в лечении тяжелых рецидивных форм косолапости, тканей не всегда приводят к удовлетворительному в т.ч. на фоне рецидива после оперативных методов результату, а операции, выполненные на костях сто- лечения с выраженными вторичными рубцовыми пы, приводят к формированию жесткой ригидной деформациями. В большинстве случаев объем не стопы. Цель. Улучшить результаты лечения реци- обходимого оперативного вмешательства сводится дивных и осложненных форм косолапости с исполь- к ахиллопластике и в ряде случаев к плантарно зованием этапного гипсования по методу И. Понсе- му релизу, что представляет несравнимо меньший ти. За последний год в отделении травматологии и объем по сравнению с традиционно используе ортопедии по методике Понсети получали лечение мыми методиками. Методика не только позволяет 37 человек (45 стоп) по поводу врожденной идиопа- уменьшить объем оперативных вмешательств, но и тической косолапости по методике И. Понсети. При избежать формирования грубых рубцовых дефор этом по поводу рецидивной косолапости получали маций, улучшить результаты лечения, обеспечить лечение 7 пациентов (11 стоп). В данной группе па- формирование эластичной, опорной стопы, способ циентов 6 больных были в возрасте от 2 до 5 лет, 1 ной выполнять рессорную функцию.

пациент в возрасте 9 лет. При этом все 6 пациентов в возрасте от 2 до 5 лет были ранее оперированы по Краниовертебральные объемные поводу косолапости на связочном аппарате (опера соотношения у детей с краниоси ция Зацепина в различных модификациях), 1 паци ностозами ент в возрасте 4 лет не получал никакого лечения до момента обращения в нашу клинику, 1 пациент Сатанин Л.А., Шахнович А.Р., Корниенко В.Н., в возрасте 9 лет был неоднократно оперирован по Горелышев С.К., Шахнович В.А., Кудрявцев поводу врожденной идиопатической рецидивирую И.Ю., Коршунов А.Е., Абузайд С.М., Шифрин щей косолапости с формированием множественных М.А., Хухлаева Е.А., Озерова В.И., Арутюнов вторичных ятрогенных деформаций. В группе паци Н.В., Лазарева Л.А., Елисеева Н.М., Капитанов ентов от 2 до 5 лет у всех 6 пациентов (100%) удалось Д.Н., Сахаров А.В., Цветкова В.П., Леменева добиться удовлетворительного исправления при Н.В., Сорокин В.С.

ведения и супинации только этапным гипсованием Научно-исследовательский институт нейрохирургии с последующим выполнением ахиллопластики для им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН устранения подошвенного сгибания (эквинуса). У 2 Москва пациентов помимо ахиллопластики потребовалось проведение плантарного релиза (2 стопы) для пол ного устранения кавусной деформации. При этом Развитие внутричерепной гипертензии являет для исправления приведения и супинации потре- ся наиболее тяжелым проявлением у пациентов с бовалось от 4 до 6 этапных гипсовых повязок, на- краниосиностозами и приводит к инвалидизации кладывавшихся по методике Понсети с интервалом пациентов. Существующие в настоящее время не в 7 дней. После проведения ахиллопластики гип- инвазивные методы оценки внутричерепной гипер совая повязка накладывалась на 4 недели. Общий тензии обладают существенными ограничениями у срок лечения составил 8—12 недель. В последую- детей с краниостенозами. Внутричерепная гипер щем фиксация для предупреждения рецидивов тензия не всегда связана с краниоцеребральной осуществлялась в брейсах по стандартным схемам: диспропорцией и имеет сложный патогенез. Разра до 4 месяцев постоянного ношения, затем по 12 ча- ботанный в Институте нейрохирургии неинвазив сов в день. Пациент в возрасте 9 лет до обраще- ный метод количественной оценки краниоверте ния в нашу клинику был неоднократно оперирован бральных объемных соотношений (Shakhnovich A.R., по поводу врожденной косолапости, что привело в 1999), основанный на концепции Монро-Келли, по последующем к формированию выраженных вто- зволяет количественно оценить краниовертебраль ричных деформаций на фоне рецидива косолапо- ные объемные соотношения, что крайне необходи сти: приведение, выраженный кавус стопы, вывихи мо в до- и послеоперационном периоде у больных основных фаланг 1—3 п.п. стопы. При поступлении с краниосиностозами. Цель. Оптимизация лечения было принято решение об оперативной коррек- больных с краниосиностозами при использовании ции деформации, однако результат вмешательства метода количественной оценки краниовертебраль оставался неудовлетворительным, что потребова- ных объемных соотношений. Материалы и методы. ло в последующем этапного гипсования. Был ис- В НИИ нейрохирургии им. Акад. Н. Н. Бурденко с пользован метод Понсетти, что позволило вывести 2007 по 2010 г. было поведено исследование 139 па стопу в течение 5 недель в удовлетворительное по- циентов с краниосиностозами. Всем проводилось ложение. Согласно полученным данным, методика исследование ортостатического венозного профиля Национальный конгресс (ОВП). Из них комплексное обследование было вы- младшего возраста. Выводы. У пациентов с кранио полнено 76 пациентам. Возраст детей был от 1 ме- синостозами выявлено статистически достоверное сяца до 15 лет (Ме-1 год). Для сравнения получен- нарушение параметров кранио-вертебральных объ ных результатов была создана контрольная группа емных соотношений (упругость, резервная емкость, здоровых детей (N=31). В ней проведено исследова- скорость венозного кровотока) по сравнению с ние краниовертебральных объемных соотношений контрольной группой здоровых детей, свидетель и определены нормы количественных параметров ствующее о кранио-церебральной диспропорции у детей. Среди 26 пациентов с краниосиностозами, у этих пациентов. Метод неинвазивной оценки которым проводилось КТ-исследование до и сра- кранио-вертебральных объемных соотношений зу после операции проведены расчеты динамики у детей с краниосиностозами эффективен при интракраниального объема с использованием ме- оценке динамики кранио-церебральной диспро тодики КТ-волюмометрии. Полученные результаты. порции для выбора оптимальных сроков хирур В большинстве наблюдений параметры упругости гического лечения. В результате проведенных превышали среднюю контрольной группы. При реконструктивных операций на основании мето статистическом сравнении показателей упругости, да оценки кранио-вертебральных объемных со резервной емкости и венозного кровотока с кон- отношений выявлено статистически достоверное трольной группой показано их достоверное разли- уменьшение степени кранио-церебральной дис чие (р0,05). При анализе параметров ортостатиче- пропорции. Клинические признаки внутричереп ского венозного профиля до и после оперативного ной гипертензии (изменения на глазном дне, го вмешательства было выявлено статистически до- ловные боли, рвоты) отмечаются только у 10—20 стоверное снижение упругости у пациентов поле % пациентов с краниосиностозами. Исследова операции (р0,05). Выявлены также статистически ние кранио-вертебральных объемных соотноше достоверные изменения венозного кровотока после ий у пациентов к краниосиностозами позволяет операции (р0,05). По данным КТ-волюмометрии, в выявить кранио-церебральнцию диспропорцию нашей серии исследований, абсолютный прирост не только при наличии, но также и при отсут полости черепа колебался в пределах от 40 до 300 ствии клинических признаков внутричерепной мл. Относительный прирост интракраниального гипертензии. При использовании метода КТ объема составил от 5 до 30 %. Было выявлено, что волюмометрии выявлено значимое увеличение как абсолютный, так и относительный прирост ин- объема полости черепа после реконструктивных тракраниального объема был больше у пациентов операций у пациентов с краниосиностозами.

Москва 8-10 июня 2011 года.

ТРАВМАТОЛОГИЯ костного фрагмента в послеоперационном периоде, нами использовалась компьютерная сцинтиграфия. И ОРТОПЕДИЯ Результаты. У всех больных костные трансплантаты полностью прижились. Осложнений, связанных с за Васкуляризованные костные ауто- бором и пересадкой костного аутотрансплантата на трансплантаты в лечении ложных сосудистой ножке, не было. Отдаленные результаты суставов у детей прослежены у 19 больных (у всех пациентов получен высокий функциональный и косметический резуль Александров А.В., Волков В.В., Рыбченок В.В., тат). Таким образом, наш опыт показал, что микрохи Тарасов Н.И., Коваль С.Ю., Подшивалова О.А., рургическая пересадка васкуляризованного костного Хагуров Р.А., Львов Н.В. аутотрансплантата из малоберцовой кости является Детская городская клиническая больница № 13 им. надежным, патогенетически обоснованным методом Н.Ф. Филатова, кафедра хирургических болезней лечения врожденных ложных суставов конечностей, детского возраста РГМУ позволяющим добиться успеха в большинстве случа Москва ев, в том числе и после неудачных попыток традици онной костной пластики. Это свидетельствует о вы Лечение больных с врожденными ложными сустава- сокой эффективности и надежности данного метода ми длинных трубчатых костей конечностей является и позволяет считать его оптимальным для лечения актуальной проблемой современной реконстуктивно- врожденных псевдоартрозов длинных трубчатых ко восстановительной хирургии и ортопедии детского стей. Малый возраст пациентов не является ограни возраста. Традиционные варианты костной ауто- и чением к выполнению костной пластики с примене гомо-пластики, компрессионно-дистракционный нием микрохирургической техники. При врожденных метод далеко не всегда приводят к положительным ложных суставах это оперативное вмешательство результатам, так как помимо диспластических изме- следует выполнять в максимально ранние сроки.

нений костной ткани существует аномалия развития сосудов микроциркуляторного русла, приводящая к Аутотрансплантация комплексов нарушению кровообращения в области псевдоар тканей при решении сложных про троза. В этих условиях только пересадка васкуля блем хирургической реконструции ризованного костного трансплантата с нормально у детей сформированным микроциркуляторным руслом яв ляется патогенетически обоснованным методом и Александров А.В., Волков В.В., Рыбченок может гарантировать благоприятный исход. Исполь В.В., Коваль С.Ю., Подшивалова О.А., Хагу зование данного метода значительно сокращает срок ров Р.А.

стационарного лечения и реабилитации пациента. В Детская городская клиническая больница № 13 им.

отделении реконструктивной и пластической микро Н.Ф. Филатова, кафедра хирургических болезней хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова свободная детского возраста РГМУ пересадка аутокости с применением микрохирурги Москва ческой техники была осуществлена у 27 больных в возрасте от 2 до 15 лет. Из них у 22 пациентов был псевдоартроз голени, у 2 патология локализовалась При всем многообразии тяжелых дефектов раз в предплечье, у 2 больных были ложные суставы пле- личных тканей их объединяет то, что они, клини чевой кости, у 1 ребенка — ключицы. Большинство чески проявляясь либо в виде преимущественно детей до поступления в отделение микрохирургии серьезного функционального дефицита, либо как были неоднократно безуспешно оперированы тради- заметное для окружающих нарушение комплекса ционными методами (костная ауто- или гомопласти- анатомических структур и тканей, ведут к развитию ка). В большинстве случаев предыдущие неудачные инвалидности, уродству, низкому уровню самоо оперативные вмешательства или отсрочка лечения ценки, социальной изоляции, которые могут влиять привели к выраженной вторичной деформации ко- на дальнейшую жизнь ребенка. Для лечения таких нечностей и значительному распространению зоны больных давно уже применяется весь арсенал мето остеосклероза, что требовало выполнения более об- дов реконструктивной хирургии, включая и микро ширной сегментарной резекции материнской кости. хирургические. Наше внимание привлекло то, что В качестве трансплантата нами использовался фраг- множество врожденных и приобретенных состояний мент диафиза малоберцовой кости. В предопераци- может сопровождаться своего рода критическими онном периоде всем пациентам проводилось ангио- дефектами мягкотканого футляра, скелета, глубоких графическое исследование сосудов конечностей. Для структур, специализированных покровных тканей оценки жизнеспособности трансплантированного или функциональным нейромышечным дефицитом, Национальный конгресс когда большинство известных методов в состоянии тивные возможности при решении многих сложных решить проблему реконструкции на пределе своих проблем детской хирургии.

возможностей или могут ее решить лишь частично, в ущерб форме, функции и эстетике. Такие дефекты Возможности применения проявляются клинически: на лице, как нарушение реконструктивно-восстановитель контура, симметрии, прикуса, анимации;

на верх ных операций у больных остео них конечностях — нарушением захватов кисти с миелитом последующим выпадением моторных, сенсорно гностических и интерактивных функций. На нижних Амирасланов Ю.А., Борисов И.В.

конечностях — нарушением опорной функции из Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрав за серьезной нестабильности скелета, утраты спе соцразвития России циализированных мягких тканей и костной основы Москва опорной поверхности стопы. В Российском центре детской хирургии, анестезиологии и реаниматоло гии было выполнено более 250 микрохирургиче- Цель работы. Улучшить результаты лечения больных ских аутотрансплантаций комплексов тканей детям остеомиелитом длинных костей. Задачи работы. До в возрасте от 13 месяцев до 16 лет. Из числа этих казать эффективность и определить оптимальные больных мы наблюдали 65 детей в возрасте от 3 до показания к различным видам реконструктивно 16 лет, трое из которых были пациентами Клиники восстановительных операций у больных остеомиели детской хирургической стоматологии ММСИ и кото- том в зависимости от объема и характера поражения. рые по профилю заболеваний распределялись сле- Материалы и методы. Обобщены результаты лечения дующим образом: пострезекционный дефект ниж- 445 взрослых больных остеомиелитом длинных ко ней челюсти — 3;

застарелый паралич мимических стей. Хирургическая обработка проведена всем боль мышц — 13;

огнестрельное ранение 1-го пястно- ным дифференцированно, в зависимости от объема и фалангового сустава — 2;

гипо/аплазия 1 пальца характера поражения. В 23% случаев пластическое — 10;

обширный дефект передней брюшной стен- замещение дефектов проведено одновременно с хи ки — 1;

отсутствие полового члена — 1;

фиброзная рургической обработкой. После хирургической обра остеодисплазия длинных трубчатых костей с лож- ботки площадь ран увеличилась еще на 30—40%, а ным суставом — 27;

тотальный дефект мягких тка- также образовались дефекты костей, в том числе в 220 ней опорной поверхности стопы — 5;

сочетанный случаях сегментарные от 1 до 25 см. Это потребова костно-мягкотканый дефект опорного отдела стопы ло проведения реконструктивно-восстановительных — 3. Большинство из этих заболеваний имело трав- операций. Использованы следующие виды пластиче матический генез и меньшая часть из них врож- ского замещения дефектов мягких тканей: пластика денный. Примерно 1/3 больных были инвалидами, местными тканями — в 294, пластика местными тка другие имели либо серьезные нарушения функций, нями методом дозированного тканевого растяжения либо большие психосоциальные проблемы. Лече- — в 64, пластика васкуляризованными мышечными ние, которое заключалось в микрохирургической лоскутами — в 25, аутодермопластика расщеплен аутотрансплантации комплексов тканей, пресле- ными лоскутами — в 50 случаях. При костных поло довало цели, которые отличались в зависимости стях без нарушения опороспособности конечности от вида и локализации дефекта тканей, но в общем пластика васкуляризованными мышечными лоску сводились к следующему: восстановление формы, тами проведена в 71, пластика местными тканями с контура, пространственной геометрии, тканевого проточно-аспирационным дренированием — в 39 и состава, визуального сходства и функциональной пломбировка различными препаратами (гентацикол, активности утраченных структур;

при невозмож- коллапан) — в 15 случаях. Костно-пластическая тре ности последнего конструирование и изготовление панация применена в 41 случае. Замещение сегмен комплекса новых тканей, максимально обладаю- тарных костных дефектов по Илизарову проведено в щего свойствами утраченных. Такой подход к лече- 140, костно-мышечным малоберцовым транспланта нию, когда выполняется штучный подбор и подгон- том на микрососудистых анастомозах — в 3 случаях. ка нередко комбинированного аутотрансплантата, Мы пытались стандартизировать выбор хирургиче позволил не только добиться полной реабилитации ского пособия в зависимости от характера и объема больных в подавляющем большинстве случаев, но поражения. При медуллярном остеомиелите (распро и заявлять об эстетической полноценности рекон- страненное внутрикостное поражение при гематоген струкции. В противовес многим традиционным ме- ном остеомиелите и при нагноении после интрамедул тодам реконструктивной хирургии индивидуально лярного остеосинтеза — 63 пациента) хирургическое адаптированные методы микрохирургической ауто- лечение включало различные методы трепанации трансплантации позволяют расширить реконструк- кости с удалением секвестров из костно-мозговой Москва 8-10 июня 2011 года.


полости. Операцией выбора при этом типе пораже- анализированы клинические и рентгенологиче ния являлась костно-пластическая трепанация, при ские данные 123 пациентов. Все пациенты обра которой, в отличие от традиционных операций, доступ тились с жалобами на варусную деформацию ног к костномозговому каналу осуществляется без удале- в области коленных суставов. Был поставлен ди ния на большом протяжении здоровой костной тка- агноз: варусная деформация голеней. Для оцен ни. Поэтому практически не образуется дефект кости. ки дисплазии коленных суставов использовалась При поверхностном остеомиелите (поражение только «система 3 углов и 4 симптомов» по Б.И. Сименач компактного вещества кости, в основном в сочетании и соавт. (1981). По эстетическим показаниями вы с дефектом мягких тканей — 24 больных) основной полнено 246 остеотомий большеберцовой кости. задачей при этом типе поражения было пластическое Производилось наложение аппарата Илизаро закрытие кости после кортикоэктомии хорошо васку- ва с последующей подмыщелковой остеотомией ляризованными лоскутами. Компонентами лечения большеберцовых костей. Исправление деформа больных очаговым остеомиелитом (ограниченный ции производилось в послеоперационном перио гнойно-некротический процесс в компактном веще- де путем дозированной дистракции. Результаты. стве кости и костно-мозговой полости без поражения Оценивая рентгеновские снимки, мы получили всего диаметра и без нарушения целостности кости следующие данные: варусное отклонение оси — 104 пациента) являлись хирургическая обработ- голени в среднем составило 7,98±1,96, величина ка с последующей пластикой образовавшейся кост- угла раскрытия суставной щели по медиальной ной полости мышечным лоскутом. При диффузном стороне находилась в пределах от 3 до 12 граду остеомиелите (поражение всего диаметра или цело- сов. Рентгенологический симптом «скоса» был го сегмента кости при открытых переломах и ложных выявлен в 98,8% исследованных суставов. Сим суставах, осложненных гнойной инфекцией — 254 птом «террасы» — в 24,7%. Симптом «пирами больных) хирургическое лечение включало сегмен- ды» выявлен в 6,6% случаев. Симптом «фаски» тарную резекцию, иммобилизацию конечности аппа- был положительным в 56,6%. У 100% пациентов ратом внешней фиксации с последующим замещени- с варусной деформацией голеней суставная пло ем сегментарного дефекта кости методом Илизарова. щадка медиального мыщелка оказалась скошен В результате лечения удалось купировать воспали- ной в передне-заднем направлении. Наличие тельный процесс и восстановить функцию конечно- диспластических изменений в коленных суставах стей у 408 (91,7%) пациентов. Выводы. Хирургические даже при малых осевых деформациях дает право вмешательства по поводу остеомиелита относятся к говорить о таких искривлениях не только как о разряду реконструктивно-восстановительной хирур- косметическом дефекте, но и как о деформаци гии, так как после хирургической обработки гнойного ях, имеющих патологические компоненты. Вы очага возникает необходимость пластического за- полнив анализ клинических данных по лечению мещения дефектов мягких тканей и костей и восста- пациентов с варусной деформацией голеней мы новления функции опорно-двигательного аппарата. получили следующие результаты: средние сроки Лечение больных остеомиелитом должно осущест- коррекции составили 14,7±3,53 дней (от 9 до 22 вляться в специализированных центрах, где имеют- дней, что объясняется различной выраженностью ся специалисты, владеющие навыками по гнойной деформации), средние сроки фиксации состави хирургии, травматологии, ортопедии, пластической ли 34,7±6,98 (от 21 до 53 дней) для правой голени, хирургии и реабилитации. 32,7±6,85 дней (от 19 до 51 дня) для левой голени, длительность фиксации обусловлена возрастом и активностью пациентов, общие сроки лечения Оперативная коррекция диспла- в среднем составили 57±11,54 дней (от 47 до 93 стических деформаций коленных дней), что значительно меньше средних литера суставов в ортопедической косме- турных данных. Заключение. 1. Для более точного тологии определения малых осевых деформаций нижних конечностей их необходимо характеризовать как Баринов А.С., Воробьев А.А., Царьков П.С., диспластические деформации коленных суста Зайцев С.С. вов. 2. Нормализация оси нижних конечностей Волгоградский государственный медицинский уни- является благоприятным фактором в профилак верситет Минздравсоцразвития России тике дегенеративных заболеваний коленных Волгоград суставов. 3. Благодаря малой травматичности предлагаемая методика коррекции диспласти Анализ эстетических результатов оперативного ческих деформаций коленных суставов может лечения диспластических деформаций коленных использоваться в ортопедической косметологии суставов. Материалы и методы. Нами были про- для устранения подобных дефектов.

Национальный конгресс Первичная кожная пластика при от- Закрытие дефекта кожи путем простого сближения крытых повреждениях кисти краев раны с натяжением без применения кожно пластических операций часто вело к некрозу, раз Баубеков М.Б., Ибраев М.К., Баубеков А.А., витию контрактур, нагноению раны. Выводы. При Кусаинова Г.Б., Сулейменов Б.Ш. хирургическом лечении травм кисти, сопровожда Научно-исследовательский институт травматологии ющихся повреждением наиболее важных анатоми и ортопедии ческих образований и дефектом кожных покровов, Астана особенно важным является одномоментное восста новление всех поврежденных структур с пласти В настоящее время число и тяжесть механических ческим замещением дефекта кожи. Обязательным травм кисти возрастает. Повреждения нередко моментом считаем проведение первичной кожной сопровождаются такими дефектами кожных по- пластики с целью закрытия кожного дефекта наи кровов, которые не могут быть устранены без вы- более показанными способами, как основа бла полнения пластических операций. До сих пор еще гополучной и полной реабилитации кисти. В этой существует тактика, когда закрытие дефекта кожи связи применение микрохирургической и преци производят не сразу после травмы, а значительно зионной техники при первичной кожной пластике позднее. Результаты поздних реконструктивно- считаем обязательным.

пластических операций оказываются менее эф фективными, а сроки выздоровления больных при Эстетическая реконструкция при такой тактике лечения затягиваются. Целью нашего дефектах дистальных отделов исследования явилось совершенствование суще пальцев кисти ствующих методов кожной пластики при открытых повреждениях кисти. Материалы и методы. В от Березуцкий С.Н.

делении микрохирургии и травмы кисти пролечено Дальневосточный государственный медицинский 40 больных с сочетанными повреждениями кисти, университет у которых имелись дефекты кожных покровов, ко Хабаровск торым потребовались различные виды первичных пластических операций с целью закрытия дефекта кожи. Пластические оперативные вмешательства Цели и задачи. Одним из разделов эстетической хи на пальцах выполнены у 28 больных;

из них 18 па- рургии является эстетическая ортопедия. Традици циентам был выполнен ротационно-скользящий онно в нее включают проблемы, связанные с дли метод кожной пластики и 10 пациентам — пере- ной и формой конечностей, прежде всего нижних. крестная пластика с пальца на палец. У 12 больных Мало внимания, по данным публикаций, уделяют (30%) травма возникла при выполнении тяжелой эстетической хирургии кистей. Область, которую бы физической работы на производстве и сопровожда- мы предложили назвать эстетической манусоло лась различными дефектами кожи на тыльной или гией. В эстетическом плане кисть имеет значение ладонной поверхности кисти. В этих случаях для не меньшее, а может, и большее, чем лицо и дру замещения дефектов использовалось сочетание гие области тела. На современном этапе развития различных способов свободной кожной пластики хирургии кисти при замещении травматических по Парину и Красовитову. У 3 больных использован дефектов дистальных отделов пальцев кисти все реверсионный кожный лоскут на сосудистой ножке большее внимание уделяется эстетическому ком с предплечья (китайский лоскут). Результаты. Ис- поненту проводимой реконструкции. Возросшее ходы отдаленных оперативных вмешательств при качество жизни требует, кроме замещения кожного дефектах кожи изучены у 32 из 40 оперированных покрова и восстановления чувствительности, еще больных. При оценке определялись результаты позаботиться о форме пальца, воссоздания всех его приживления и восстановления поврежденных компонентов, в том числе и ногтевого комплекса. структур. В целом положительные результаты по- Задача. Разработать комплексную реконструкция лучены у 30 больных (94%). В 2 случаях произошло дистальных отделов пальцев кисти с применени отторжение лоскутов вследствие развития раневой ем современных пальцевых лоскутов. Материалы и инфекции и нарушения кровоснабжения в резуль- методы. В отделении хирургии кисти ККБ № 2 г. Ха тате повреждения собственных артерий пальца. баровска за 2005—2010 гг. проведена комплексная Хорошие и удовлетворительные исходы отмечены реконструкция дистальных отделов пальцев кисти при локализации травмы на кисти, 97,3%. Такие же при их дефектах с учетом анатомо-эстетических результаты наблюдались при локализации трав- компонентов у 45 больных. За образец брали сохра мы в области пальцев у 91,3%. В целом достигнуты нившийся контралатеральный палец. С помощью удовлетворительные функциональные результаты. цифровой камеры вводили в компьютер изобра Москва 8-10 июня 2011 года.


жение пострадавшего и здорового пальца, обраба- 16 пациентов с повреждениями сухожилий пальцев. тывали с помощью программы Photoshop, рассчи- Преобладающее большинство составляют пациенты тывали потерю объема дистальной части пальца с повреждением сухожилий 1-й и 2-й анатомической и возможности применения того или иного лоску- зоны кисти (IFSSH 1980 г.) За последние 5 лет хирур та. После этого, с учетом утраченных компонентов гическая тактика у детей с повреждениями сухожи пальца, выполняли тот или иной вид комплексной лий сгибателей пальцев кисти в «критических» зо реконструктивной операции, стараясь максималь- нах претерпела значительные изменения. В лечении но восстановить форму и объем пальца, рассчитан- больных мы придерживались следующих принципов: ных на компьютере. Применялись как локальные 1. При травмах с повреждением сухожилий глубоких лоскуты с рандомизированным кровотоком, так и и поверхностных сгибателей необходимо выполнение с осевым питанием. Результаты. Анализ ближай- пластики сухожилия глубокого сгибателя с обязатель ших результатов показал, что удовлетворительных ным иссечением дистального конца сухожилия по результатов с эстетической точки зрения удалось верхностного сгибателя. 2. При застарелых повреж добиться у 55% прооперированных больных, хотя дениях (от 1-го до 3 месяцев) и отсутствии рубцового полное восстановление функции было достигнуто у перерождения связочного аппарата выполняется од 94% больных. Выводы. Таким образом, комплекс- ноэтапная тендопластика с применением аутотран ный подход с применением прогрессивных методов сплантата сухожилия. При более длительных сроках лоскутной пластики и восстановления всех компо- или наличии рубцового перерождения связочного нентов позволяет восстановить не только анатомо- аппарата выполняется двухэтапная тендопластика с функциональные компоненты, но и достичь при- использованием силиконового стента с целью фор емлемого эстетического результата. В связи с этим мирования сухожильного канала для последующей нами предложен целый ряд новых модификаций и имплантации в него сухожильного трансплантата. усовершенствований, которые позволят значитель- 3. Оперативный доступ по «нейтральным» лини но улучшить данный аспект хирургии кисти. ям значительно выгоднее Z-образного вследствие меньшей травматичности, он позволяет адекватно визуализировать анатомические структуры и снизить Пластика сухожилий сгибателей выраженность болевого синдрома после операции. 4. пальцев кисти у детей Обязательное выполнение пластики крестообразных связок и связок блоков с использованием оптиче Волков В.В., Александров А.В., Рыбченок В.В., ского увеличения и микрохирургической техники при Подшивалова О.А., Львов Н.В. повреждениях сухожилий в «критических» зонах ки Детская городская клиническая больница № 13 им. сти. 5. Важным фактором для достижения хорошего Н.Ф. Филатова, кафедра хирургических болезней функционального результата является ранняя про детского возраста РГМУ филактика рубцового процесса и ранняя пассивная и Москва активная мобилизация. Нами было проанализирова но 82 клинических случая за период с 2005 по 2010 Актуальность. Лечение больных с повреждением су- г. Возраст детей составил от 5 до 16 лет. Результаты. хожилий сгибателей кисти остается одной из слож- В нашей серии больных мы наблюдали хороший ре ных проблем кистевой хирургии у детей. Актуальность зультат в 45,3%, удовлетворительный в 31,9% и неудо и острота этой проблемы обусловлена следующими влетворительный результат в 22,8%, что сопоставимо факторами: Высокий уровень повреждений кисти с данными отечественной и зарубежной литературы. в структуре общего травматизма детского возрас- Выводы. 1. Выполнение сухожильного шва с при та;

Высокий уровень повреждений сухожилий среди менением оптического увеличения и прецизионной всех ран кисти. — Неудовлетворительный результат микрохирургической техники в сочетании с профи лечения (47%);

Высокий уровень инвалидизации лактикой рубцового процесса и ранней активной и (21—28% по данным ВТЭК);

Отсутствие единой точки пассивной мобилизацией сухожильно-связочного зрения на протокол лечения. В детской хирургии по- аппарата кисти позволяет достичь лучшего функ вреждение сухожилий встречается реже, чем у взрос- ционального результата. 2. Выполнение оперативно лых, и чаще носит бытовой характер, также встреча- го вмешательства на пальцах кисти с применением ется чаще у детей дошкольной и школьной группы и латерального доступа ведет к снижению выражен составляет 48% от всех случаев травмы кисти. Цель ности рубцового процесса, уменьшению возникно и задачи работы: Улучшить ближайшие и отдаленные вения сгибательных контрактур, возможности более результаты лечения больных с повреждениями сухо- раннего включения в процесс активной разработки жилий сгибателей пальцев кисти. Материалы и мето- пациентов младшей возрастной группы и предпочти ды. Ежегодно в микрохирургическом отделении ДГКБ тельнее традиционного Z-образного доступа. 3. Вы № 13 им. Н.Ф. Филатова на лечении находится около полнение пластики крестообразных связок и связок Национальный конгресс блоков с использованием оптического увеличения и перечного плоскостопия в зависимости от степени микрохирургической техники является непременным тяжести. Работа основана на изучении результатов условием хирургического лечения травмы сухожилий лечения 230 больных, которым выполнено 290 опе сгибателей в «критических» зонах. 4. Раннее начало раций. Пациенты имели поперечное плоскостопие профилактики рубцового процесса и ранняя активная 3 ст., hallux valgus 2—3 ст. 14 больных поступили по и пассивная мобилизация — залог хорошего функци- поводу hallux valgus 1—2 степени и деформирую онального результата. щим артрозом 1 плюснефалангового сустава. Вы явлена группа пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани (СДСТ), для оценки которого Эстетические аспекты в рекон- разработан функциональный индекс поперечного струкции беспалой кисти свода. Наличие СДСТ является показанием к вы полнению корригирующей остеотомии проксималь Голубев И.О. ного метаэпифиза первой плюсневой кости с целью Центральный институт травматологии и ортопедии коррекции межплюсневого угла. У таких больных им. Н.Н. Приорова консервативная коррекция поперечного свода сто Москва пы и вмешательство без остеотомии или остеото мия дистального метаэпифиза приводила к низким Цель работы — анализ эстетических результатов вос- результатам. Это связано с тем, что изолированное становления пальцев кисти после их полной или ча- устранение деформации головки плюсневой кости стичной утраты. Материалы и методы. С 2002 по 2010 не устраняет увеличения первого межплюсневого г. реконструкции на беспалой кисти выполнены 89 угла, которое является основным моментом в раз пациентам на 92 кистях. Всего выполнено 100 опера- витии поперечного плоскостопия и связанного с ций. Из них пересажено пальцев со стопы 93, других ним hallux valgus. Для коррекции оси первого луча свободных лоскутов — 18, лоскутов на ножке — 22. стопы выполняли клиновидную резекцию прокси Костная пластика некровоснабжаемыми трансплан- мального метаэпифиза 1 плюсневой кости. 15 па татами использовалась в 35 наблюдениях. Отдален- циентам осуществляли остеосинтез фрагментов ные результаты оценены у 68 пациентов. Оценива- пластиной с угловой стабильностью. Если норма лась субъективная удовлетворенность пациента по лизация продольного свода и устранение распла эстетической визуально-аналоговой шкале (ЭВАШ) станности стопы могут быть достигнуты путем осте и его желание выполнить подобную операцию по- отомии 1 плюсневой кости, то для формирования вторно. Результаты. Тотальный некроз пересаженных поперечного свода необходимо выполнять корри тканей произошел в 3 случаях, краевые некрозы в 6 гирующую клиновидную сегментарную резекцию наблюдениях. По эстетической ВАШ средняя оценка 2—4 плюсневых костей с дорсальным основанием составила 6,7 балла при реконструкции кисти с отсут- клина, фиксацией фрагментов винтом. После чего ствием всех пальцев и 8,1 при утрате не более 3 паль- достигается тыльное сгибание дистальных фраг цев. Повторно готовы были выполнить операцию 62 ментов с формированием поперечного свода стопы пациента (91%). Заключение. Полученные результаты за счет дорсального смещения головок. 14 больным позволяют сформулировать эстетические принципы с hallux valgus 1—2 ст. и деформирующим остеоар реконструкции беспалой кисти: обязательное восста- трозом 1 плюснефалангового сустава выполнено новление I пальца и его длины;

использование соб- тотальное эндопротезирование сустава. При ана ственных тканей кисти при восстановлении ладонной лизе лечения поступающих ранее оперированных поверхности кисти;

при реконструкции полностью больных отмечено, что низкая эффективность опе беспалой кисти показано восстановление первого и раций обусловлена неверной тактикой лечения минимум одного трехфалангового пальца. вследствие неадекватной диагностики, поздно на чатым лечением, отсутствием профилактики реци дива, недоучетом генетической патологии, в первую Остеотомии плюсневых костей при очередь СДСТ. Выполнение корригирующей остео лечении томии второй плюсневой кости позволило сфор мировать поперечный свод стопы. Использование Ежов М.Ю., Баталов О.А., Корыткин А.А. пластины с угловой стабильностью позволило до Нижегородский научно-исследовательский институт стичь костной консолидации за 28 суток. Выпол травматологии и ортопедии Росмедтехнологий нение эндопротезирования 1 плюснефалангового Нижний Новгород сустава позволило купировать болевой синдром у больных с hallux valgus 1—2 ст. Применение новой Создание лечебно-диагностического комплекса, лечебно-диагностической системы позволило по включающего способы оперативной коррекции по- высить эффективность лечения на 10% по сравне Москва 8-10 июня 2011 года.

нию с контрольной группой и достичь положитель- Оптимальный результат был получен при следующем ных результатов в 93% случаев. алгоритме действий. При первичной хирургической обработке проводили ревизию пространства под от слоенным кожно-подкожным лоскутом, во время ко Оптимизация хирургического торой удаляли заведомо нежизнеспособные ткани, лечения частицы загрязнения, проводили гемостаз. В сомни тельных случаях оставляли в этом пространстве уме Коростелев М.Ю., Барталицкий М.Е., Шиха- ренно адсорбирующие альгинатные или гидроколло лева Н.Г. идные салфетки, марлевые салфетки с антисептиком Челябинский ожоговый центр, ГКБ № 6 и Е-аминокапроновой кислотой. Покровные ткани Челябинск свободно укладывали на свое место без стягивания. Обнажившиеся мышцы, связки, фасции и кости укры В 25—40% случаев при возникновении тяжелой ав- вали гидрогелевыми пластинами или многослойными томобильной, высотной травмы или при попадании мазевыми повязками. Одновременно с этим больным конечности пациентов в движущиеся части высоко- проводили инфузионную терапию с обязательным скоростных механизмов возникают обширные трав- применением гепарина под контролем свертываю матические отслойки кожи и подкожной клетчатки. щей системы. Хорошо также зарекомендовало себя Цель исследования. Оптимизация хирургического применение медицинских пиявок на лоскуты с яв вмешательства у больных с обширными отслойкам лениями венозного застоя. В последующем перевяз кожи и подкожной клетчатки. Материалы и методы. ки проводили через 24—48 часов, в зависимости от Были проанализированы 50 медицинских карт па- общего состояния пациента и области повреждения. циентов, прошедших лечение в ожоговом Центре По окончании фазы гидратации раны (через 3—4 сут.) Челябинска в течение последних 15 лет, с обширны- и уменьшения отека проводили ревизию тканей, уда ми отслойками кожи и подкожно-жировой клетчатки ляли некротизированные участки и производили за конечностей. Среди них 24 пациента имели различ- крытие раны расщепленным аутодермотранспланта ные травмы костей и суставов. При поступлении 18 том. В это время могла быть использована аутокожа, пациентов имели отслойку покровных тканей до 200 заготовленная заранее при ПХО в момент поступления см2, у 10 человек — от 201 до 400 см2, у 22 больных и хранившаяся в холодильнике в физиологическом было повреждено более 401 см2. Время, прошедшее растворе при температуре -2—4о С. Если же реципи от момента травмы до поступления в наше отделение, ентные ткани были сильно загрязнены, имелся гной у всех пациентов было разное. В срок до 24 часов по- ный процесс или развился вторичный некроз, доби сле травмы поступили 6 человек, 10 пациентов — от вались гранулирования ран, которые пластировали в 25 часов до 3 суток, 34 пострадавших — позднее 3 отдаленном периоде (через 7—14 сут.). При наличии суток. При обследовании больных, поступивших на 3 открытых переломов предпочтение отдавали внео сутки и позднее и получивших первую хирургическую чаговому остеосинтезу по Илизарову. Заключение. обработку ран в обычных травматологических отде- Предложенный алгоритм хирургического лечения лениях, были выявлены формирующиеся обширные больных с обширными отслойками кожи позволяет некрозы на месте травматической отслойки тканей. максимально сохранить покровные ткани пациента, Такая ситуация возникала при использовании не- контролировать местный процесс, предотвращает верной хирургической тактики: отслоенные ткани развитие гнойно-септических осложнений и спо с послабляющими разрезами и с натяжением укла- собствует скорейшему выздоровлению пациентов.

дывали на свое место. При такой тактике уже трав мированные ткани подвергались дополнительному Аллопластические операции в ле повреждению, а развивающийся отек еще больше чении опухолей и опухолеподобных усугублял ишемию. Кроме того, при таких отслойках поражений костей голени страдали подлежащие фасции и мышцы, жизнеспо собность которых в первые сутки оценить было труд Крошкина В.А., Тарасов А.Н.

но. Не оправдала себя и тактика раннего закрытия Астраханская государственная медицинская акаде ран по Красовитову или с помощью дерматома. При мия Минздравсоцразвития России живаемость кожных полнослойных аутодермотран Астрахань сплантатов, пересаженных в первые сутки, составила менее 20%, расщепленных — только в 40% случаев. Это объяснялось тем, что реципиентные ткани, как После удаления опухолей и опухолеподобных по правило, находились в состоянии контузии и размоз- ражений костей образуется резекционный дефект, жения, что препятствовало регенерации, а также при- который не всегда может закрыться самостоятель водило к скоплению жидкости под трансплантатами. но. В случае локализации онкологического про Национальный конгресс цесса в костях голени это может приводить к на- ны, а опорная функция нижней конечности восста рушению функции нижней конечности, а также новлена полностью. Среди осложнений наблюдали к возникновению патологического перелома. В остеомиелит на фоне аллопластического замеще связи с этим актуально применение пластических ния (1 случай), при выполнении аутопластических операций при лечении новообразований данной операций — патологический перелом трансплан локализации. Цель исследования. Повышение татов (1), а также неврит малоберцового нерва (1). эффективности лечения опухолей костей голени Рецидив заболевания возник у 3 больных, что мы путем рациональной аллопластики резекционных связываем с агрессивностью роста опухоли при дефектов. В клинике травматологии и ортопедии гигантоклеточной опухоли и недостаточной ради Астраханской медицинской академии с 2000 по кальностью резекций при юкстаартикулярной кост 2009 г. было пролечено 162 пациента с опухолями ной кисте и хондромиксоидной фиброме. Криокон и опухолеподобными поражениями костей голени в сервированные аллотрансплантаты являются не возрасте от 2 до 73 лет. Мужчин было 95, женщин только пластическим материалом для заполнения 67. В 72,7% процесс локализовался в большебер- резекционной полости, но и своеобразным матрик цовой кости. Хирургическое лечение проведено 149 сом для прорастания кости реципиента. Резекции больным. При выполнении плоскостной резекции костей с последующей аллопластикой позволяют пластическое пособие не требовалось. В то время восстановить анатомическую целостность и функ как при краевой, а в особенности внутриочаговой цию нижних конечностей, а кроме того избежать и сегментарной, резекции оно было необходимо дополнительных оперативных вмешательств, необ для восстановления анатомической целостности ходимых для забора аутотрансплантатов.

оперируемой кости. Всего выполнено 37 пласти ческих операций. Для восполнения резекционно Ортопедокосметическая коррекция го дефекта применяли литар (6 больных), ауто- (6) приобретенной вальгусной дефор и аллотрансплантататы (26). В качестве аутотран мации голени у маленьких детей сплантатов использовали гребень подвздошной кости, аллотрансплантатов — кортикальные и Куксов В.Ф.



Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.