авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |

«С. А. Кулаков Основы психосоматики Санкт-Петербург 2003 ББК88.37 К90 Кулаков С. А. Основы ...»

-- [ Страница 2 ] --

эго-синтонное н а я приятность» с и м п т о м о в. Изучается о б щ а я к а р т и н а расстройство — присущее личности п р о б л е м ( с и м п т о м о в ) п а ц и е н т а, его о т н о ш е н и я к н и м и чаще мешающее ( э г о - д и с т о н н о е, э г о - с и н т о н н о е расстройство).

микросоциалъному окружению (как в Уровень 6. Б и о л о г и ч е с к и е н а р у ш е н и я. Формулиру­ случае расстройств ется гипотеза, с о г л а с н о к о т о р о й б и о л о г и ч е с к и е ф а к личности) Основы пс их о сомат и к и торы ( о т я г о щ е н н а я н а с л е д с т в е н н о с т ь, прс-, пери-, и постнатальные п о р а ж е н и я Ц Н С ) я в л я ю т с я ведущи­ ми в п р о и с х о ж д е н и и с и м п т о м а т и ч е с к о г о п о в е д е н и я.

Учитываются ф и з и ч е с к и е б о л е з н и и их в л и я н и е на становление л и ч н о с т и. В этих случаях в о с н о в н о м ока­ зывается м е д и к а м е н т о з н а я п о м о щ ь.

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 4 Ольга И., 33 года На консультацию к психотерапевту Ольга И. обратилась с основ­ ной жалобой на избыточный вес (112 кг при росте 170 см). Кроме этого, обозначился ряд других жалоб и актуальных психологичес­ ких проблем: затяжной конфликт с мужем, недовольство собой, обидчивость, неудовлетворенность половой жизнью, чувство силь­ ного утомления.

Бабушка пациентки страдала сахарным диабетом, бабушкина сес­ тра — маниакально-депрессивным психозом. У отца регистриро­ валась гипертоническая болезнь, он злоупотреблял алкоголем.

У матери был избыточный вес, желчно-каменная болезнь.

Ольга родилась на Украине. Беременность и роды матери проте­ кали без особенностей. После родов у матери быстро пропало молоко (в течение двух недель). Девочку кормили молоком дру­ гой женщины, рано ввели молочные смеси и прикорм. С самых ранних лет Ольга испытывала недостаток родительской заботы, внимания, ласки. Отец часто выпивал, много времени проводил вне дома, дочерью почти не занимался. Мать была лидером в се­ мье, с твердым характером, большую часть времени отдавала ра­ боте. Воспитанием Ольги занималась заботливая, опекающая, кон­ тролирующая бабушка. Девочка росла и развивалась в соответ­ ствии с возрастом. Помнит, что очень болезненно переживала недостаток общения с родителями. Ее часто посещали фантазии, что они не родные ей, поэтому ее не любят. Когда Ольге было лет, у нее появилась младшая сестра. В этом же возрасте у нее отмечен энурез. Несколько раньше перенесла пиелонефрит. В детстве очень плохо ела. Вспоминает, что бабушка обычно при­ кладывала большие усилия, чтобы накормить ее.

В школе была спокойным, но чувствительным, обидчивым ребен­ ком. После школы окончила медицинское училище. Некоторое время работала по специальности. Последние годы занимается своим бизнесом.

Первый раз вышла замуж в 18 лет. Отчасти этот шаг был вызван желанием уйти от родителей. Переехала с мужем в Санкт-Петер­ бург. Родители до сих пор проживают на Украине, отношения с ни­ ми в настоящее время довольно ровные, добрые. Отношения с му­ жем не сложились, и брак быстро распался, во многом, вероятно, из-за незрелости супругов. Однако Ольга стремилась создать се Мультимодальность как основной принцип диагностики мью, найти человека серьезного, внимательного и заботливого.

Потребность в надежной опоре и защите определили выбор второ­ го мужа: он на 27 лет старше Ольги, неплохо обеспечен, питает к жене нежные, почти родительские чувства. Брак продолжается уже 9 лет, есть дочь 7 лет. Проблемы в семейной жизни начались через некоторое время после рождения ребенка. У Ольги появляется желание стать более самостоятельной, независимой. Она делает попытки изменить распределение ролей в семье, что ей удается после того, как муж выходит на пенсию, а она устраивается на хорошую работу. Теперь она содержит семью, с некоторой снисхо­ дительностью опекает пожилого и уже не вполне здорового мужа.

Для него такая ситуация непереносима, он протестует, отдаляется и отношения принимают конфликтный характер.

В 1994 г. у нее были роды с помощью кесарева сечения. Трижды делала аборт. С 18 лет отмечались явления ВСД. В течение послед­ них четырех лет отмечаются периодические колебания АД до 160/100 мм рт. ст. Примерно в это же время был найден узел в щитовидной железе, однако через некоторое время при повтор­ ном обследовании его уже не оказалось. Недавно обнаружили камень в левой почке без клинических проявлений. Несколько последних месяцев эпизодически курит. Алкоголь употребляет редко. Менструальный цикл регулярный, отмечает повышение ап­ петита за несколько дней до месячных. Половая жизнь нерегуляр­ ная, не удовлетворяет ее. Ольга сильно «комплексует» по поводу избыточного веса. Очень низко оценивает свою сексуальную при­ влекательность. Говорит, что ненавидит свое тело. В связи с этим испытывает большие сложности при вступлении в интимную бли­ зость. Ее раздражает, что она нравится некоторым мужчинам.

Говорит, что если бы и они ненавидели ее так же, как она себя, то она бы, вероятно, уже давно похудела.

Полнота у Ольги с семилетнего возраста. Особенно сильно попра­ вилась после родов — в течение двух лет набрала двадцать с лиш­ ним килограммов (стала весить около 100 кг), затем вес медлен­ но, но неуклонно нарастал. Питается довольно беспорядочно, ап­ петит всегда хороший, пропадает только в стрессовых ситуациях.

На сознательном уровне не придает еде повышенного значения, по степени важности пища уступает таким сферам, как семья и секс. Периодически пытается ограничивать себя в еде, следует различным диетам, принимает всевозможные пищевые добавки для похудения, но какого-либо существенного результата не по­ лучила. Физические нагрузки очень незначительны. Заметила, что недостаток чувственных наслаждений побуждает ее чаще прибе­ гать к утешению едой. Сознательный контроль в этих ситуациях ослаблен.

Р а с с м а т р и в а я и с т о р и ю Ольги в свете мультимо д а л ь н о г о подхода, н е о б х о д и м о распределить получен Основы п с и х о с о м а т и к и Мулыпимодалъноапъ как основной принцип диагностики н е н и я м. Подчеркнуть наиболее важные проблемы, к о т о р ы е м о г л и бы п о с л у ж и т ь « м и ш е н я м и » для пси­ хотерапии. П р и п л а н и р о в а н и и психотерапии — отме­ тить цели и э т а п ы п с и х о т е р а п и и, в о з м о ж н ы е терапев­ т и ч е с к и е м е т о д и к и в начале работы со всей семьей и о т д е л ь н ы м и ее ч л е н а м и. Указать число с е а н с о в.

ДИАГНОСТИКА МНОГООСЕВАЯ На характер п р о т е к а н и я п с и х о с о м а т и ч е с к и х рас­ с т р о й с т в в л и я е т м н о ж е с т в о ф а к т о р о в : наследствен­ н о с т ь, з а к о н о м е р н о с т и т е ч е н и я заболевания, ход ин­ д и в и д у а л ь н о г о р а з в и т и я (рост, созревание, индивиду­ а л и з а ц и я, ф о р м и р о в а н и е, обучение), возраст и пол;

с и с т е м н ы е в л и я н и я ( п с и х о т е р а п и я и другие в и д ы по­ м о щ и ), «случайные события» (жизненные события, ф а к т о р ы о к р у ж а ю щ е й среды), факторы р и с к а, защит­ н ы е ф а к т о р ы с а м о г о п а ц и е н т а и его о к р у ж е н и я. П о д з а щ и т н ы м и ф а к т о р а м и п о н и м а ю т в л и я н и я, способ­ н ы е задержать^ смягчить или предотвратить проявле­ ние з а б о л е в а н и я, п р и ч е м их действие не о б я з а т е л ь н о сопровождается положительными или радостными п е р е ж и в а н и я м и. О н и могут р а з л и ч н ы м о б р а з о м вза­ и м о д е й с т в о в а т ь : с у м м и р о в а т ь с я, в з а и м н о усиливать­ с я, в з а и м о и с к л ю ч а т ь с я и л и д о п о л н я т ь друг друга.

В М К Б - 1 0 м н о г о о с е в а я диагностика находится в стадии п о д г о т о в к и, в D S M — I V — это важная состав­ л я ю щ а я часть. В ы д е л я ю т с я следующие о с и.

О с ь 1. К л и н и ч е с к и е расстройства, другие клини­ ческие релевантные проблемы (состояния, которые нельзя отнести к к а к о м у л и б о психическому расстрой­ ству, н о д а ю щ и е п о в о д д л я н а б л ю д е н и я и л и л е ч е н и я ).

О с ь 2. Р а с с т р о й с т в а л и ч н о с т и, задержка умствен­ н о г о р а з в и т и я (в к а т е г о р и и расстройств, к о т о р ы е ди­ а г н о с т и р у ю т с я г л а в н ы м о б р а з о м в детском или под­ ростковом возрасте).

О с ь 3. С о м а т и ч е с к и е б о л е з н и.

Мультимодалъностъ как основной принцип диагностики синдром ( п е р в а я ось), нарушения развития (вторая ось), уровень интеллекта (третья о с ь ), физические болезни и нарушения ( ч е т в е р т а я о с ь ), аномальные психосоциаль­ ные условия ( п я т а я о с ь ), степень тяжести имеющихся нарушений ( ш е с т а я о с ь ).

К а т е г о р и и п е р в о й о с и охватывают н о з о л о г и ч е с к и е ф о р м ы, о п и с а н н ы е в М К Б - 1 0 под ш и ф р а м и FO—F5, а т а к ж е F 9 ;

к а т е г о р и и в т о р о й о с и — F 8 0 — F 8 3, а так­ ж е F 6 ;

к а т е г о р и и третьей о с и ч а с т и ч н о р а с п о л о ж е н ы в рубрике F7;

категории четвертой оси расположены в разделах А — Е и G — Y М К Б - 1 0.

П а р а л л е л ь н о с М К Б - 1 0 В О З предложила схему пси­ х о с о ц и а л ь н ы х в л и я н и й, о б о з н а ч е н н у ю к а к п я т а я ось м н о г о о с е в о й к л а с с и ф и к а ц и и. В н е й группа 1—4 отра­ ж а е т в н у т р и с е м е й н ы е о т н о ш е н и я ;

г р у п п ы 5, 7 и 8 — о с о б е н н о с т и м и к р о с о ц и а л ь н о г о о к р у ж е н и я ;

группа включает острые стрессовые события, а группа 9 — факторы, связанные с психическим расстройством.

Психосоциальные влияния (пятая ось) 1. Н а р у ш е н н ы е в н у т р и с е м е й н ы е о т н о ш е н и я.

1.1. Н е д о с т а т о к тепла во в з а и м о о т н о ш е н и я х роди­ телей и детей.

1.2. Д и с г а р м о н и я между в з р о с л ы м и в с е м ь е.

1.3. В р а ж д е б н о е о т н о ш е н и е к ребенку.

1.4. Т е л е с н ы е н а к а з а н и я.

1.5. С е к с у а л ь н ы е з л о у п о т р е б л е н и я ( и н ц е с т ).

2. П с и х и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а, о т к л о н я ю щ е е с я пове­ д е н и е и л и п р е п я т с т в и я н о р м а л ь н о м у р а з в и т и ю ре­ бенка в семье.

2.1. П с и х и ч е с к о е р а с с т р о й с т в о и л и о т к л о н я ю щ е е ­ ся поведение одного из родителей.

2.2. П р е п я т с т в и е н о р м а л ь н о м у р а з в и т и ю р е б е н к а с о стороны одного из родителей.

2.3. П р е п я т с т в и е н о р м а л ь н о м у р а з в и т и ю р е б е н к а с о с т о р о н ы братьев и л и сестер.

3. Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуникации.

Основы психосоматики 4. Н е а д е к в а т н ы е условия в о с п и т а н и я.

4.1. Г и п е р п р о т е к ц и я.

4.2. Н е д о с т а т о ч н ы й р о д и т е л ь с к и й н а д з о р и управ­ ление.

4.3. Воспитание, не формирующее опыт у ребенка.

4.4. Н е с о о т в е т с т в у ю щ и е т р е б о в а н и я и з а п р е т ы ро­ дителей.

5. О т к л о н я ю щ е е с я м и к р о с о ц и а л ь н о е о к р у ж е н и е.

5.1. В о с п и т а н и е в и н т е р н а т е.

5.2. Д л и т е л ь н ы й к о н ф л и к т между р о д и т е л я м и.

5.3. И з о л и р о в а н н а я с е м ь я.

5.4. Условия ж и з н и с в о з м о ж н ы м и психосоциаль­ н ы м и вредностями.

6. Острые, отягощающие жизненные события.

6.1. П о т е р я л ю б в и.

6.2. Стресс вследствие п о м е щ е н и я в чужую с е м ь ю.

6.3. Стресс вследствие появления нового члена семьи.

6.4. События, приводящие к п о н и ж е н и ю самооценки.

6.5. С е к с у а л ь н ы е з л о у п о т р е б л е н и я в н е с е м ь и.

6.6. Д р у г и е с о б ы т и я, в ы з ы в а ю щ и е б е с п о к о й с т в о и стресс.

7. О т я г о щ а ю щ и е ф а к т о р ы м и к р о с о ц и а л ь н о г о окруже­ ния.

7.1. Д и с к р и м и н а ц и я о д н о г о и з ч л е н о в с е м ь и.

7.2. М и г р а ц и я и л и э м и г р а ц и я семьи.

8. Х р о н и ч е с к и е и н т е р п е р с о н а л ь н ы е трудности ком­ м у н и к а ц и и в ш к о л е и л и на работе.

8.1. К о н ф л и к т н ы е о т н о ш е н и я с о д н о к л а с с н и к а м и или коллегами.

8.2. Р о л ь «козла о т п у щ е н и я ».

8.3. Х р о н и ч е с к и й стресс в ш к о л е или на работе.

9. О т я г ч а ю щ и е обстоятельства вследствие психичес­ к и х о т к л о н е н и й у детей.

9. 1. В о с п и т а н и е в и н т е р н а т е вследствие психичес­ кого расстройства.

9.2. Н а р у ш е н и я п о в е д е н и я вследствие п о м е щ е н и я в н е з н а к о м у ю среду.

9-3. Д р у г и е обстоятельства, п р и в о д я щ и е к сниже­ нию самооценки.

Мультимодальноапь как основной принцип диагностики МНОГООСЕВОЙ КОД 1. К л и н и ч е с к и й п с и х и а т р и ч е с к и й д и а г н о з 2. Н а р у ш е н и я р а з в и т и я 3. Уровень и н т е л л е к т а 4. Ф и з и ч е с к и е б о л е з н и и н а р у ш е н и я 5. А н о м а л ь н ы е п с и х о с о ц и а л ь н ы е у с л о в и я 6. Степень тяжести имеющихся н а р у ш е н и й О п р е д е л е н и е с т е п е н и тяжести расстройства позво­ лило в рамках многоосевой классификации (шестая ось) создать г л о б а л ь н ы й о ц е н о ч н ы й к о д (табл. 2), Шестую ось м о ж н о использовать и как критерий эффективности любой терапии.

Таблица 2. Шкала общей оценки тяжести состояния у д е т е й и подростков Параметры Баллы 10 Оптимальное функционирование во всех областях Хорошее функционирование во всех областях Не более чем легкая дисфункция дома, в школе или в контактах с ровесниками В Сложности в одной области, но в общем достаточно успешное функционирование Переменное функционирование со сгюрадическими трудностями или симптомами во многих, но не во всех областях Среднее снижение функционирования в нескольких социальных областях или сильное западение функции в одной области Сильное снижение функционирования во многих областях и неспособность функционировать в какой-то одной области Неслосххоность функционировать почти во всех областях Нуждается в значительной заботе 1 Нуждается в постоянной заботе М н о г о ф а к т о р н ы й подход к д и а г н о с т и к е психосома­ т и ч е с к и х расстройств о с о б е н н о в а ж е н и м е н н о д л я дет­ с к о й и п о д р о с т к о в о й к л и н и к и. Учет п о м и м о клиничес­ кого психиатрического с и в д р о м а (на к о т о р о м основы­ вается и с п о л ь з у е м ы й д о сих п о р к о д М К Б - 1 0 ) е щ е четырех п а р а м е т р о в, и прежде всего п с и х о с о ц и а л ь н о й оси, дает в о з м о ж н о с т ь о ц е н и т ь н а л и ч и е психиатричес­ кого с и н д р о м а в контексте м и к р о с о ц и а л ь н ы х условий, что необходимо учитывать п р и п р о в е д е н и и психотера­ пии и психопрофилактических мероприятий.

Основы психосоматики Приведем пример использования многоосевого диагноза в консультировании и психотерапии паци­ ента п о л и к л и н и к и.

Илья П., 10 лет УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № Обратился с жалобами на частые колющие и ноющие боли в жи­ воте после каждого приема пищи, ежедневно, длительностью 5— 20 минут. Боли локализуются в околопупочной области, больше слева от пупка. С характером пищи напрямую не связаны, не­ сколько чаще боли возникают после употребления молока, сла­ достей, рыбы, кислых яблок, хлеба. Прекращаются в положении лежа, без лекарств. Аппетит сохранен, даже повышен, не выдер­ живает трехчасового промежутка между приемами пищи. Перио­ дически отмечаются вздутие, урчание в животе, метеоризм. Во время занятий в музыкальной школе боли отсутствуют.

Со слов матери, отмечаются особенности характера и поведения:

болезненное самолюбие, обидчивость, вспышки агрессивного по­ ведения, снижение интереса к урокам, трудности в засыпании (до одного часа), страх темноты, эпизодический ночной энурез.

Наследственность отягощена различными психосоматическими за­ болеваниями по линии матери и отца.

Мальчик родился в результате второй беременности (первый ре­ бенок — недоношенный мертворожденный, с пороками развития — Анэнцефалия - в том числе анэнцефалия;

мать обследована в генетическом цен­ врожденное отсут­ тре и женской консультации — причина не выяснена). Беремен­ ствие мозга ность протекала с токсикозом в первой половине, на фоне хрони­ ческого пиелонефрита (длительная фебрильная температура, ста­ ционарное лечение, курс антибиотиков). Роды вторые — срочные Шкала Апгар — де­ (39—40 недель), с родостимуляцией. Ребенок родился весом 3650 г, сятибалльная шкала ростом 53 см. Закричал сразу, оценка по шкале Апгар — 8— оценки здоровья но­ 9 баллов. Приложен к груди в первые сутки, сосал вяло. Выписан ворожденного на на шестой день с невосстановленной массой — 3550 г.

момент после родов В первые недели жизни ребенка мать отмечала беспокойство, сры гивания, опрелости в складках. В возрасте одного месяца у ре­ бенка был обнаружен в крови золотистый стафилококк. Полу­ Золотистый стафи­ лококк — микроор­ чал медикаментозное лечение. Грудное вскармливание — до двух ганизм, часто вызы­ недель, затем — искусственное вскармливание. Фразовая речь — вающий заражение с трех лет, примерно в это же время становится очень подвиж­ ным. «Расторможенность» уменьшилась к пяти годам.

крови Пока Илье не исполнилось 3 года, семья живет в деревне, маль­ чик наблюдается врачом нерегулярно, не обследуется, не лечит­ ся, прививки не проводятся. В 3 года, после начала посещений детского сада, возникают частые простудные заболевания, повто­ ряющиеся двусторонние отиты, фарингиты, аденоидиты (получал несколько курсов ампициллина, бисептола, симптоматических Мультимодальноапь как основной принцип диагностики средств). С этого же возраста отмечаются эпизоды ночного эну­ реза (до нескольких раз в неделю).

8 6 лет появились боли в животе, рвота без подъема температуры;

ребенок обследован в дневном стационаре. Диагноз — дискине зия желчевыводящих путей на фоне деформации желчного пузы­ ря. Предписана диета, ферменты, желчегонные травы.

В 6,5 лет мальчик поставлен на учет к эндокринологу с диагнозом:

группа риска по СД. Гиперплазия щитовидной железы второй сте­ пени, эутиреоз.

Воспитанием ребенка больше занимается мать, она строго следит за соблюдением режима дня и питания. Мальчик находится на домашнем обучении (с матерью), большого интереса к учебе не проявляет, быстро отвлекается, утомляется, хотя успеваемость отличная. Помимо учебы занимается музыкой (виолончель, фор­ тепиано, сольфеджио). Со сверстниками общается мало, гуляет редко, утром встает в 9 часов, ложится в 21 час (засыпает через час, бывают кошмарные сновидения). В 0 часов мать будит его в туалет, и затем он засыпает до утра.

Анамнез болезни. В октябре 1996 года (в возрасте 8 лет) отмечен подъем температуры до 39 °С, рвота три раза, частый жидкий стул (до 20 раз) со слизью, комочками. Диагноз: острый гастроэнтероко лит. Получал антибиотики и препараты, восстанавливающие кишеч­ Субфебрилитет — ную флору. Через две недели от начала заболевания консультиро­ ^Температура тела от ван инфекционистом по поводу субфебрилитета, болей в животе.

3 7 до 3 8 °С Поставлен диагноз: иерсиниоз, кишечная форма. Назначен лево мицетин. После первого дня приема препарата появилась аллер­ гическая сыпь, левомицетин отменен и проведен курс гентамици на — 10 дней.

В мае 1997 года (через шесть месяцев) — возобновление и учаще­ ние болей в животе, вздутие, метеоризм, подъем температуры до 37,6 °С. Стул нормальный. Иммунологические пробы отрицатель­ ные. Через неделю появилась сыпь на лице, туловище, конечнос­ тях, возникли боли в области голеностопных и тазобедренных су­ ставов при ходьбе, температура субфебрильная, нарушений стула нет. Получал комплексное лечение. В сентябре 1997 года обсле­ дован по поводу сохраняющегося субфебрилитета и болей в жи­ воте. Основной диагноз: хронический аденоидит. Сопутствующий:

вазомоторный ринит. Хронический гастродуоденит.

fёзидуалъно-орга- В октябре 1997 года оформлено обучение на дому.

ническая энцефа­ В ноябре 1997 года консультирован неврологом. Диагноз: рези лопатия — остаточ­ дуально-органическая энцефалопатия. Астеноневротический ные изменения пос­ синдром, пароксизмальные расстройства сна, родовая травма ле перенесенных шейного отдела позвоночника, миотонический синдром. Энурез органических забо­ (недостаточность сегментов S 3 — S 5 позвоночника).

леваний в период С этого времени (с декабря 1997 года) ребенок обследуется и беременности или вскоре после родов наблюдается в городском диагностическом центре, получая реко Иммунограмма — результат исследо­ вания эффективнос­ ти иммунитета Мулътимодальностъ как основной принции диагностики т и р е. П е р е д тем к а к п а ц и е н т п о ш е л в школу, семье дали отдельную квартиру. О т ц а о ж и д а л о с о к р а щ е н и е на службе.

М а т ь и м е е т о б р а з о в а н и е ф е л ь д ш е р а, п о характеру т р е в о ж н а я и о б и д ч и в а я. Тема о б и д ы (аутоагрессии) звучит в трех п о к о л е н и я х. Ж е н щ и н а до с и х п о р оби­ ж е н а на с в о ю мать, т а к к а к та, будучи а г р о н о м о м по с п е ц и а л ь н о с т и и м н о г о р а б о т а я, м а л о уделяла ей вни­ м а н и я. С е м ь я и з о л и р о в а н а о т других р о д с т в е н н и к о в, с закрытыми внешними границами. Первый ребенок, м е р т в о р о ж д е н н ы й, с п о с о б с т в о в а л у с и л е н и ю гипер­ п р о т е к ц и и у матери по т и п у « ф о б и и утраты». М а т ь, о с т а в и в работу, с о с р е д о т о ч и л а все с в о е в н и м а н и е на здоровье с ы н а, ее в о в л е ч е н н н о с т ь в с и м п т о м а т и к у ре­ бенка порой носит сверхценный характер.

Когда И л ь я был м а л е н ь к и м, о т е ц не хотел им за­ н и м а т ь с я, т а к к а к у него б ы л а и р р а ц и о н а л ь н а я уста­ н о в к а, что « р е б е н о к до 7 л е т — м а м и н ». М а т е р и уда­ л о с ь з а с т а в и т ь отца «любить» с ы н а.

П е р е д тем к а к м а л ь ч и к п о ш е л в школу, у отца по­ явилась любовница. Вскоре отец вернулся в семью, н о « ж е н щ и н а » мужа н е посчитала, ч т о р о м а н закон­ ч е н, з в о н и л а в с е м ь ю, и н о г д а м а л ь ч и к брал трубку, с л ы ш а л м о л ч а н и е. С а м р е б е н о к н е п р и д а в а л большо­ г о з н а ч е н и я этому с о б ы т и ю. М а т ь «виноватила» отца ч е р е з р е б е н к а. В семье н а р у ш е н ы г р а н и ц ы, коммуни­ к а ц и я ;

о т н о ш е н и я между ч л е н а м и с е м ь и «инфантиль­ но-обидчивые».

Пациент обнаруживает несколько генетических с т и г м : д е ф о р м и р о в а н н ы й ж е л ч н ы й п у з ы р ь, множе­ с т в е н н ы е д е ф е к т ы костей п о з в о н о ч н и к а, у него стой­ к и й энурез. У ребенка нет близких друзей, нет образцов для другого п о в е д е н и я. С о м а т и ч е с к и е и психосомати­ ч е с к и е расстройства, о б и л ь н ы й п р и е м м е д и к а м е н т о в, ограничение ребенка в физической активности и в п и щ е также создали слабое ф и з и ч е с к о е Я.

М а л ь ч и к демонстрирует п р и з н а к и пассивно-агрес­ с и в н о г о п о в е д е н и я, и м е е т м е с т о ш к о л ь н а я и соци­ а л ь н а я д е з а д а п т а ц и я. С и м п т о м а т и к а в виде регресса Основы психосоматики на оральную стадию н о с и т характер п с и х о л о г и ч е с к о й з а щ и т ы от повзросления. Ресурс: с и м п т о м ы отсутству­ ют на занятиях в м у з ы к а л ь н о й ш к о л е.

Сочетание биологических, психоло­ Заключение.

г и ч е с к и х и с о ц и а л ь н ы х ф а к т о р о в, в т о м ч и с л е мно­ гочисленные обследования у разных специалистов, п р и в е л и к тому, что у м а л ь ч и к а, и м е в ш е г о сомати­ ч е с к у ю п а т о л о г и ю, с т а л и в ы я в л я т ь с я п р и з н а к и пси­ хогенного патологического ф о р м и р о в а н и я личнос­ ти ( с о ч е т а н н ы й в а р и а н т патохарактерологического и Патохарактероло гическов разви­ иатрогенного р а з в и т и я ). С и м п т о м а т и ч е с к о е поведе­ тие — формирова­ ние «идентифицированного пациента» носило мор ние личностного фостатический характер, предохраняя неудачный расстройства в ре­ зультате закрепле­ брак родителей от распада, кроме того, неправиль­ ния патологических ное воспитание способствовало закреплению инфан­ черт характера се­ т и л ь н ы х с п о с о б о в р е а г и р о в а н и я н а т р у д н о с т и. Все мьей в ы ш е п е р е ч и с л е н н ы е ф а к т о р ы п р и в е л и к с р ы в у цен­ т р а л ь н ы х м е х а н и з м о в и м м у н и т е т а. Р е б е н о к входит в группу р и с к а по р а з в и т и ю п о в е д е н ч е с к и х и э м о ц и о ­ н а л ь н ы х расстройств в п о д р о с т к о в о м возрасте и нуж­ д а е т с я в к о м п л е к с н о м л е ч е н и и у п е д и а т р а и психо­ лога (психотерапевта).

А вот к а к бы мог звучать д и а г н о з с и с п о л ь з о в а н и ­ е м м н о г о о с е в о г о кода.

Энурез L Клинический психиатрический диагноз.

(F98.0).

2. Нарушения развития. Н е в р о з х а р а к т е р а (F60.9 по М К Б - 1 0 ) и л и п с и х о г е н н о е п а т о л о г и ч е с к о е форми­ р о в а н и е л и ч н о с т и : в а р и а н т патохарактерологичес­ кого и иатрогенного развития.

3. Уровень интеллекта. С о о т в е т с т в у е т возрасту.

4. Физические болезни и нарушения. В т о р и ч н о е и м м у нодефицитное состояние неясной этиологии.

5. Аномальные психосоциальные условия. Н е а д е к в а т н ы е или искаженные внутрисемейные коммуникации (длительный супружеский к о н ф л и к т, р а з р е ш а е м ы й через р е б е н к а ).

а Степень тяжести имеющихся нарушений (7 баллов).

Сложности — в о д н о й о б л а с т и, н о, в о б щ е м, д о с Мультимодальность как основной принцип диагностики таточно успешное функционирование (школьная и социальная дезадаптация).

Н а з н а ч е н и е иммунала, н о о т р о п о в и с е м е й н а я пси­ хотерапия, направленная на восстановление границ между подсистемами, устранение препятствий для н о р м а л ь н о г о р а з в и т и я р е б е н к а п о д т в е р д и л и правиль­ ность системной гипотезы.

К а т а м н е з через 5 м е с я ц е в. Б о л и в животе отсутству­ ют. Н о р м а л и з о в а л и с ь п о к а з а т е л и и м м у н о г р а м м ы, прекратился энурез. Перешел на обычное школьное о б у ч е н и е, п р о д о л ж а е т п о с е щ а т ь м у з ы к а л ь н у ю школу.

Р а с ш и р я е т диету и о б щ е н и е сг р о в е с н и к а м и.

П е р е д с п е ц и а л и с т о м в о б л а с т и п с и х и ч е с к о г о здо­ р о в ь я д е т е й и п о д р о с т к о в всегда встает в о п р о с : «На­ с к о л ь к о р а в н о ц е н н о расстройство?». П р и о д и н а к о в ы х п р и ч и н а х и о т я г ч а ю щ и х обстоятельствах не у всех де­ тей возникают психические заболевания. Например, р е б е н о к с н е в р о з о м н а в я з ч и в ы х с о с т о я н и й имеет боль­ ш и й ш а н с п р и о б р е с т и х р о н и ч е с к о е т е ч е н и е заболе­ в а н и я в случае а л к о г о л и з м а отца, чем р е б е н о к с ана­ л о г и ч н о й п а т о л о г и е й, но в г а р м о н и ч н о й с е м ь е.

КОНЦЕПЦИИ ПРОИСХОЖДЕНИЯ П И О О АИ Е К Х С Х С МТ ЧСИ Р С Т О СВ А СР Й Т Т е р м и н «психосоматика» б ы л введен в 1818 году Х а й н р о т о м, и д е с я т ь ю годами п о з ж е Я к о б и предло­ жил похожий термин «соматопсихика», который, о д н а к о, не стал п о п у л я р н ы м. В д а л ь н е й ш е м психосо­ матика развивалась как клиническая дисциплина, у ч и т ы в а ю щ а я, к р о м е б и о л о г и ч е с к и х ф а к т о р о в, пато­ генные психосоциальные причины возникновения того и л и и н о г о с о м а т и ч е с к о г о з а б о л е в а н и я, к о т о р ы е рассматривались как первичные причины возникно­ в е н и я и д а л ь н е й ш е г о т е ч е н и я п с и х о с о м а т и ч е с к и х рас­ стройств.

С о в р е м е н н а я п с и х о с о м а т и к а берет н а ч а л о в рабо­ тах к л и н и ц и с т о в п с и х о а н а л и т и ч е с к о г о н а п р а в л е н и я.

Впервые описал п р и ч и н ы семи психосоматических з а б о л е в а н и й Александер, о б ъ я с н я я их в о з н и к н о в е н и е наследственной предрасположенностью, дефицитар н ы м э м о ц и о н а л ь н ы м к л и м а т о м в семье и с и л ь н ы м и п е р е ж и в а н и я м и взрослой ж и з н и. В н а с т о я щ е е время выделены т и п и ч н ы е психосоматические расстройства, имеющие психогенное происхождение: ожирение, н е р в н а я а н о р е к с и я, н е р в н а я булимия, б р о н х и а л ь н а я астма, я з в е н н ы й колит, болезнь К р о н а, л а б и л ь н а я э с с е н ц и а л ь н а я г и п е р т о н и я (психосоматоз), с е р д е ч н ы й невроз, гастроэнтерит ( к а к п р и м е р ф у н к ц и о н а л ь н ы х расстройств, не в ы з ы в а ю щ и х структурных и з м е н е н и й органов) и н е к о т о р ы е другие.

С понятиями психосоматика и психосоматическая м е д и ц и н а м ы с в я з ы в а е м с е г о д н я м н о г о р а з н ы х зна­ ч е н и й и н а п р а в л е н и й и с с л е д о в а н и й, к о т о р ы е неодно­ р о д н ы и не с о г л а с о в а н ы между с о б о й в п о с т а н о в к е п р о б л е м и методах и с с л е д о в а н и я.

Кон\и?пции проихождении психосоматических расстройств Селье о п и с а л о б щ и й а д а п т а ц и о н н ы й с и н д р о м, ко­ торый является суммой неспецифических системных р е а к ц и й о р г а н и з м а и в о з н и к а е т в с л е д с т в и е длитель­ ного стресса. С и с т е м а гипоталамус—гипофиз—надпо­ ч е ч н и к и реагирует на стресс чрезмерной с е к р е ц и е й кортизола, что вызывает структурные и з м е н е н и я в различных системах организма. К нейрофизиологи­ ч е с к и м п р о в о д я щ и м п у т я м, п р и п р о х о ж д е н и и кото­ рых формируются стрессовые реакции, относятся:

к о р а г о л о в н о г о м о з г а, л и м б и ч е с к а я с и с т е м а, ги­ п о т а л а м у с, м о з г о в о е в е щ е с т в о н а д п о ч е ч н и к о в, а так­ же с и м п а т и ч е с к а я и п а р а с и м п а т и ч е с к а я н е р в н а я с и с т е м а. Н е й р о т р а н с м и т т е р ы в к л ю ч а ю т т а к и е гор­ моны, как кортизол, тироксин и адреналин. Согласно р а б о т а м Э н г е л я, в с о с т о я н и и с т р е с с а в с е регули­ р у ю щ и е нервную деятельность м е х а н и з м ы подвер­ г а ю т с я ф у н к ц и о н а л ь н ы м и з м е н е н и я м, к о т о р ы е на­ рушают гомеостатическое равновесие. В результате организм становится восприимчивым к инфекци­ о н н ы м з а б о л е в а н и я м и д р у г и м п а т о л о г и ч е с к и м про­ цессам.

В о т е ч е с т в е н н о й литературе долгое в р е м я о д н о й из ведущих т е о р и й, о б ъ я с н я ю щ и х в о з н и к н о в е н и е пси­ хосоматических расстройств, была теория кортико в и с ц е р а л ь н ы х в з а и м о д е й с т в и й, о с н о в а н н а я н а идеях н е р в и з м а и т е о р и и у с л о в н ы х р е ф л е к с о в. Суть ее за­ к л ю ч а е т с я в т о м, что н а р у ш е н и я к о р т и к а л ь н ы х фун­ к ц и й р а с с м а т р и в а ю т с я к а к п р и ч и н а р а з в и т и я висце­ р а л ь н о й п а т о л о г и и. П р и э т о м у ч и т ы в а е т с я, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре г о л о в н о г о мозга. П о м н е н и ю н е к о т о р ы х а в т о р о в, влияние коры больших полушарий на внутренние о р г а н ы опосредуется л и м б и к о - р е т и к у л я р н о й, вегета­ тивной и эндокринной системами.

К а к п р а в и л о, в п с и х о с о м а т и ч е с к о м а н а м н е з е на­ ходят р а з н ы е п р и ч и н ы, в ы з ы в а ю щ и е з а б о л е в а н и е. Эта п р о б л е м а в м е д и ц и н с к о й м о д е л и п с и х о т е р а п и и в на­ с т о я щ е е в р е м я не получила д о с т а т о ч н о глубокого и методологически обоснованного объяснения.

Основы психосоматики Представляется б е с с п о р н ы м, что с о в р е м е н н а я пси­ хосоматическая медицина, получившая развитие в последние полвека, немыслима без психоанализа.

П с и х о а н а л и з, по сути, представляет собой не что и н о е, к а к с т а в ш е е н а у к о й «врачебное искусство о б р а щ е н и я с п а ц и е н т о м ». Т а к к а к п а ц и е н т перестает б ы т ь пассив­ н ы м объектом лечебной процедуры, специалист не м о ж е т уже оставаться с т о р о н н и м наблюдателем фи­ зиологических, биохимических или психологических процессов.

Вместе с т е м р я д других о р и г и н а л ь н ы х к о н ц е п ц и й, с в я з а н н ы х и не с в я з а н н ы х с п с и х о а н а л и з о м, и м е е т право на существование и должен приниматься во в н и м а н и е с п е ц и а л и с т о м п р и д и а г н о с т и к е психосома­ тических симптомов.

О с т а н о в и м с я на наиболее п о п у л я р н ы х из этих кон­ цепций.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ симптом КАК Р З Л Т Т К Н Е С И Е У ЬА О В Р И П И И Е К Й ЭНЕРГИИ.

С Х ЧСО К Н Е С О Н Я МОДЕЛЬ ФРЕЙДА О ВР И Н А В п е р в ы е и д е ю к о н в е р с и и Ф р е й д и з л о ж и л в рабо­ тах « П с и х о н е в р о з ы з а щ и т ы » и « И с с л е д о в а н и я исте­ рии». Л од к о н в е р с и е й о н п о н и м а е т с м е щ е з д & д с и х и ческогГконфликта иТхопытку р а з р е ш и т ь е г о ч е р е з р а з л и ч н ы е с и м п т о м ы в о б л а с т и тела — с о м а т и ч е с к и е, м о т о р н ы е ( н а п р и м е р, р а з л и ч н о г о рода п а р а л и ч и ) или ч у в с т в е н н ы е ( н а п р и м е р, утрата чувствительности или л о к а л и з о в а н н ы е боли). П р о и с х о д и т как бы « п р ы ж о к »

Иэ п с и х и ч с с к о й в соматическую щ ш е р в а ц й ю Л1иби да отделяется от б е с с о з н а т е л ь н ы х, в ы т е с н е н н ы х п р е д ставдений? и сто энергия преобразуется в с о м а т и ч е с кук^еферу Б л а г о д а р я т а к о м у «переносу» л и б и д о н о з 54 л Концепции проихождения психосоматических расстройств н о г о з а п о л н е н и я из обл асти пс ихи чес ко го в область т е л е с н о г о п а т о г е н н ы й к о н ф л и к т удаляется из созна­ н и я ? Н~ с о м а т и ч е с к о м с и м п т о м е с и м в о л и ч е с к и пред­ с т а в л е н о т о, что д о л ж н о б ы л о с о д е р ж а т ь с я в бессоз­ нательной фантазии.

К о н в е р с и о н н а я м о д е л ь о с о б е н н о х о р о ш о объясня­ е т н а р у ш е н и я п р о и з в о л ь н о й м о т о р и к и (невротичес­ ки о б у с л о в л е н н ы е п а р а л и ч и и р е ч е в ы е н а р у ш е н и я ).

О н а м о ж е т б ы т ь т а к ж е п о л е з н а д л я п о н и м а н и я пси­ хогенных расстройств чувствительности, нарушений походки, ощущения кома в пищеводе при истерии (globus hystericus), о п р е д е л е н н ы х б о л е в ы х с о с т о я н и й, мнимой беременности.

П р и э т о м в а ж н о, что т е л е с н ы й с и м п т о м символи­ зирует б е с с о з н а т е л ь н ы й к о н ф л и к т п а ц и е н т а, имею­ щ и й, п о Фрейду, п р е и м у щ е с т в е н н о г е н и т а л ь н о - с е к с у а л ь н у ю ( э д и п а л ь н у ю ) природу. Э т о, к а к п р а в и л о, к о н ф л и к т между р е б е н к о м, м а т е р ь ю и о т ц о м ( т р и а н гулярный к о н ф л и к т ). Н а п р и м е р, д л я м а л ь ч и к а это означает, что он хочет «спать» с м а м о й, а м е ш а ю щ е г о папу с т р е м и т с я устранить. В результате возникает страх н а к а з а н и я и чувство в и н ы. М а л ь ч и к б о и т с я, что о т е ц его н а к а ж е т путем к а с т р а ц и и. С т р а х к а с т р а ц и и м о ж е т с м е с т и т ь с я с г е н и т а л ь н о й о б л а с т и на л ю б у ю другую ч а с т ь тела, в ы з в а в, н а п р и м е р, б о л и, п о т е р ю чувствительности или паралич в руке. Так, головная б о л ь м о ж е т о з н а ч а т ь н е ж е л а н и е, ч т о б ы «в голову лез­ ло с е к с у а л ь н о е возбуждение»;

« и с т е р и ч е с к а я » рвота м о ж е т с и м в о л и ч е с к и в ы р а ж а т ь с в я з а н н о е с сексуаль­ ным возбуждением отвращение (защитный механизм со с т о р о н ы С в е р х - Я ) ;

н а р у ш е н и е з р е н и я и слуха мо­ жет служить, по Фрейду, тому, ч т о б ы «не увидеть» и «не услышать» то, что м о ж е т п о т р е в о ж и т ь с о з н а н и е.

В с о о т в е т с т в и и с к о н в е р с и о н н о й м о д е л ь ю, с появ­ л е н и е м с о м а т и ч е с к о г о с и м п т о м а п а ц и е н т испытыва­ ет эмоциональное облегчение благодаря смягчению гнета б е с с о з н а т е л ь н о г о к о н ф л и к т а. Э т о п р о и с х о д и л о в б о л ь ш и н с т в е о п и с а н н ы х Ф р е й д о м случаев. О д н а к о н е к о т о р ы е п с и х о с о м а т и ч е с к и е з а б о л е в а н и я н е несут Отоаы пс uxocosiа т их и с с о б о й о б л е г ч е н и я д у ш е в н о г о с о с т о я н и я, и даже на­ п р о т и в, к а к в случае а с т м ы и л и к о л и т а, у с и л и в а ю т д у ш е в н ы е и ф и з и ч е с к и е с т р а д а н и я. М о ж н о считать, что здесь з а д е й с т в о в а н ы другие м е х а н и з м ы возникно­ вения психосоматического заболевания.

К р а й н е в а ж н ы м б ы л о обнаружение Ф р е й д о м осно­ вы механизма д и с с о ц и а ц и и — активного процесса пси­ хологической з а щ и т ы, ф е н о м е н а вытеснения из созна­ н и я у г р о ж а ю щ и х или нежелательных содержательных э л е м е н т о в. Э м о ц и я, которая не могла быть выражена, оказывалась превращенной в физический симптом, п р е д с т а в л я в ш и й собой к о м п р о м и с с между неосозна­ в а е м ы м ж е л а н и е м в ы р а з и т ь м ы с л ь и л и чувство и стра­ хом в о з м о ж н ы х последствий. С и м п т о м ы, как выясни­ л о с ь, п о з в о л я л и не только маскировать нежелательные ЭЯбСии, но и представляли собой своеобразное нала­ гаемое на себя и н д и в и д у у м о в Н а к а з а н и е за запрещен­ н о е ж е л а н и е и л и удаление себя из устрашающей ситу­ а ц и и. Э т и же с и м п т о м ы обуславливали и получение в т о р и ч н ы х выгод от п р и н я т и я роли больного. «Сома­ т и ч е с к и й язык» с и м п т о м о в может также использовать­ ся к а к средство к о м м у н и к а ц и и, когда п о с л е д н я я за­ труднена бессознательными, сознательными или социо­ культурными факторами. Такой способ общения в о с о б е н н о с т и свойствен и н ф а н т и л ь н ы м, незрелым, за­ в и с и м ы м л и ч н о с т я м с н е в ы с о к и м у р о в н е м образо­ в а н и я и интеллекта. К о м м у н и к а т и в н ы й э ф ф е к т симп­ т о м а проявляется в т о м, что, трансформируя к о н ф л и к т в р а з н ы х сферах о т н о ш е н и й л и ч н о с т и в ф и з и ч е с к о е з а б о л е в а н и е, о н позволяет больному манипулировать с о ц и а л ь н ы м о к р у ж е н и е м, в к а к о й - т о мере с н и ж а я болезненность к о н ф л и к т н о й ситуации. Устранение б л о к а д ы н а пути э м о ц и и, следующая затем эмоцио­ н а л ь н а я разгрузка (катарсис) и, вследствие этого, и с ^Ш^шклитяшого чезновение физического эмоци­ о н а л ь н о й поддержки, я в и л о с ь первоначальной осно­ вой п с и х о а ш ш ^ ^ ^ О д н о в р е м е н н о с моделью к о н в е р с и и п р и рассмот­ рение т а к н а з ы в а е м о г о невроза тревоги Ф р е й д с ф о р Концепции проихождспии психосоматических расстройств мулировал вторую к о н ц е п ц и ю психосоматического в о з н и к н о в е н и я с и м п т о м о в, р а д и к а л ь н о отличающую­ с я о т к о н в е р с и и. О н о б н а р у ж и л, ч т о т а к и е органичес­ кие симптомы, как расстройства сердечной деятёльно сти, дыханШГГвнёзапные потливость, д р о ж ь, голод, п о н о с, г о л о в о к р у ж е н и е, с у ж е н и е сосудов и п а р е с т е з и я, с о п р о в о ж д а ю т тревогу в качестве « э к в и в а л е н т о в при­ ступа тревоги» ( п с и х о с о м а т и ч е с к и й с и м п т о м к а к эк­ в и в а л е н т п р и с т у п а ) и ч а с т о п о л н о с т ь ю з а м е н я ю т его.

ПозжеФ^ а с о м а т и ч е с к и й э к в и в а л е н т тревоги — к более п р и м и т и в н о м у з а щ и т н о м у механизму п р о е к ц и и. О б щ и м д л я обе­ и х к о н ц е п ц и й я в л я е т с я то7что^органическая с и м п т о матика рассматривается не как простое нарушение ф и з и о л о г и ч е с к и х ф у н к ц и о н а л ь н ы х с в я з е й, а к а к след­ ствие п е р е ж и в а н и й и п о в е д е н и я Г в ! 1 | Ш б д и м о й историй болезни конверсионный м е х а н и з м я в л я е т с я в е д у щ и м в п р о и с х о ж д е н и и психо­ соматической симптоматики.

Ирина, 45 лет УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № Родилась от первой беременности. Беременность протекала без патологии. Роды срочные, без осложнений. Родителям при рож­ дении дочери было по 24 года. Отец — военнослужащий, мать — инженер-химик, в тот момент работала на цементном заводе, ра­ бота протекала во вредных экологических условиях. Семья жила за Полярным кругом, в маленьком гарнизонном городке с нераз­ витой инфраструктурой, плохими бытовыми и социальными усло­ виями проживания. Заработки родителей были скромными, по­ этому питание матери во время беременности не было удовлетво­ рительным. Кроме того, семья проживала в бараке без бытовых удобств, с большим числом соседей. Отец часто работал на даль­ них точках, дома бывал редко, а когда приезжал, то собирал дру­ зей, и они шумно отмечали эти встречи. В маленькой комнате, которую занимала семья, собирались с ночевкой по б — 8 человек молодых офицеров. Это продолжалось довольно долго, пока со­ седка не отругала отца, сказав ему» что его молодая беременная жена не сможет родить здорового ребенка, если все будет так же продолжаться. Визиты друзей почти прекратились, но отец по прежнему надолго уезжал, так что мать пошла в родильный дом сама, а о рождении дочери он узнал гораздо позже.

Ребенок родился с нормальным весом, без отклонений. Грудное вскармливание до 7 месяцев, но, поскольку законодательство в Основы психосоматику то время давало возможность женщине ухаживать за ребенком только несколько недель, мать была вынуждена выйти на работу, а дочь кормила в перерывах. За девочкой стала присматривать двоюродная бабушка, приехавшая к ним из Сибири. Она была пожилым и довольно больным человеком, плохо ходила, не могла поднимать тяжести, поэтому на руки ребенка почти не брала, да и перемещение девочки, когда та уже немного подросла, было ог­ раничено небольшим пространством, выгороженным в комнате.

Чтобы ребенок никуда не заползал, девочку привязывали вере­ вочкой к ножке кровати, и она играла с игрушками в углу комнаты.

Отец отнесся к рождению дочери с радостью, но работа не по­ зволяла ему проводить с ней достаточно времени. К тому же его пристрастие к веселым компаниям и алкоголю стало приводить к частым скандалам между родителями.

Из воспоминаний Ирины: Юдин такой скандал мне запомнился очень отчетливо, хотя, по словам мамы, мне не было тогда и двух лет, примерно 1 год и 7 месяцев. Я проснулась от шума и криков в своем закуточке, где стояла моя кроватка. Роди­ тели меня не замечали, так как громко спорили и ругались.

Потом отец, как мне показалось, стал душить маму, схватив ее за воротник халата. Та испуганно закричала, он отпустил, но со злости ударил по окошечку в шкафу, где висела одежда.

Тогда были такие шкафы с маленьким окошечком, которое для красоты было затянуто изнутри вышивкой. Крестиком была вышита розочка на черном фоне. Это стекло разбилось, потекла кровь, так как отец порезал руку о разбитое стек­ ло. Я заплакала от страха, но, по-моему, на меня не сразу обратили внимание, а может быть, я даже совсем не плака­ ла, так мне было страшно. Когда позже, уже в возрасте лет, я попыталась рассказать дальним родственникам этот эпизод, узнав об этом, бабушка строго-настрого запретила мне о нем говорить*.

В возрасте двух лет девочку отвезли к родной бабушке по мате­ ринской линии в Сибирь, так как климатические условия Севера были очень суровыми, а фруктов и овощей практически не было.

Из воспоминаний Ирины: «Я помню, как мы ехали в поезде. Это было очень длинное путешествие через всю страну, среди большого количества незнакомых людей, которые все жили рядом. Бабушка говорила, что я так высказалась по этому поводу: *Мы спим — едем, едим — едем, сидим — едем». Воз­ можно, я скучала по маме, но такое количество незнакомых и удивительных вещей не давало мне возможности скучать сильно. Уже потом, приехав к бабушке и многочисленным род­ ственникам, проживающим в суровом, но все же более благо­ датном сибирском крае, я тосковала по маме. Бабушка меня очень любила, но условия ее жизни были непростыми. В то время она была вторично замужем. Рано овдовев и воспитав Концепции проихожденин психосоматических расстройств одна мою маму, она в возрасте 39 лет заболела раком матки, перенесла тяжелое лечение, выжила чудом, так как методы лечения в то время были мало отработаны. Ее облучали ра­ диоактивными аппликациями, «сожгли» внутренние органы, так что вероятность того, что она выживет, была минимальной, но она выкарабкалась. Ее единственная дочь жила с мужем на Севере и не могла ей помочь, а хозяйство вести было надо, вот и пришлось бабушке решиться на повторный брак. Муж, как многие мужики в глубинке, пил, был довольно скандаль­ ным, часто устраивал «разборки*. Бабушка рассказывала, что утихомирить его в пьяном угаре могла только я, когда подхо­ дила к нему и говорила: «Спать, дядя Ваня, иди спать!» — и ве­ ла его на кровать. Он умилялся и затихал».

Там, в Сибири, живя в разлуке с матерью, девочка в первый раз тяжело заболела. Простуда перешла в воспаление легких, что потребовало инъекций антибиотиков.

Из воспоминаний Ирины: «Помню, как приехала мама, мне де­ лали уколы, а я их не хотела. Мама сказала, что это не боль­ но, и чтобы это доказать, она будет делать уколы сначала себе, а потом мне. Она проколола иглой свои штаны, а я ей сказала, что это нечестно. Помню эти женские панталоны голубого цвета, эту иглу, что их протыкает, до сих пор. Го ворят, что дети редко помнят себя младше трех лет, но этот период раннего детства я помню довольно хорошо. Мно­ гие эпизоды просто врезались в память. Вот один из них, свя­ занный со смертью Никитичны, той самой бабули, что при­ сматривала за мной в первый год жизни.

Мы едем в открытой грузовой машине, вдоль бортов которой поставлены лавки, на них сидят какие-то люди. Я сижу рядом с бабушкой Шурой, а гроб с телом покойной стоит в центре.

Никитична лежит в белом платочке в мелкий черный горо­ шек, вокруг головы белые кружева. Дорога идет вдоль желез­ нодорожного пути, по которому едет паровоз. И вдруг от этого паровоза на эти белые кружева летит копоть и сажа.

Она такая ужасно черная на их фоне. Бабушка плачет и стря­ хивает носовым платком эту сажу с покойной. Меня поража­ ет беспомощность умершей. До этого я как-то не понимала, что, собственно, происходит, почему все плачут, расстрое­ ны. А тут все стало слишком очевидным, и это было очень страшно. Но я опять ничего никому не сказала, просто сжа­ лась в комочек и ехала дальше».

В доме у бабки девочка прожила до рождения брата. Он родился, когда ей исполнилось. 3 года. В последние месяцы беременности рр«длажание - мать приехала в Сибирь. Так как у нее было обнаружено непра­ вильное предлежание плода, то ее отвезли в областную больни­ Положение плода цу, там и родился мальчик, крупный, весом почти 5 килограмм, Относительно входа очень беспокойный, плаксивый.

• малый таз Основы психосоматики Из воспоминаний Ирины: «Мне было тогда чуть больше трех лет. Я помню, как мы с бабушкой поехали навестить маму в роддоме. Мы стояли под окнами большого дома, а где-то вы­ соко в окне показалась мама в белой косынке на голове, и в руках она держала какой-то кулек с маленькой головкой. Она улыбалась и махала мне рукой в окне, но я не очень понимала, что там происходит, только было жаль, что она опять так далеко от меня и чем-то занята другим.

В это время, по словам мамы, я стала спать с открытыми глазами. Меня сводили к какой-то бабке, которая заговорами и молитвами меня лечила. Этот визит я тоже помню. Бабка была старенькая, одета в коричневую юбку и темную кофту, а на голове был платочек, черный в мелкий белый горошек.

Жила она в частном домике где-то на окраине города, дорога к дому шла под горку. Мы пришли в ее дом, она посадила меня в какой-то комнатке, где стояло ведро с водой. В него она окунала нож и крестила им мою голову, а сама тихо что-то шептала. Говорят, после этого я спала почти сутки и уже с закрытыми глазами*.

После рождения внука бабка продала дом, и все стали жить на Севере. К тому времени отцу дали две комнаты в коммунальной квартире уже обычного дома, а не барака. У соседей тоже было две комнаты, а еще у них был сын Олег, с которым девочка по­ дружилась. Они вместе играли, гуляли, порою дрались, но реша­ ли все проблемы без участия родителей. Ирина была на год его старше, считалась заводилой всех игр. Детский сад девочка не посещала, ее воспитанием стала заниматься бабушка Нина, так как мать по-прежнему работала.

Девочка хорошо была развита интеллектуально, рано и самостоя­ тельно научилась читать, писать печатными буквами, считала, очень хотела пойти в школу. Подруг не было, в основном девочка игра­ ла с мальчиками во дворе и с соседом дома. Очень любила петь, танцевать. По ее просьбе мама отвела Ирину в танцевальный кру­ жок, где девочку отметила руководительница, стала давать ей глав­ ные «партии», но вскоре танцы пришлось оставить из-за частых инфекционных болезней. Был поставлен диагноз: хронический аде ноидит, хронический фарингит. Очень плохо ела, наблюдалось резкое снижение аппетита. Для его улучшения Ирине давали сла­ бый раствор соляной кислоты перед едой.

Когда девочке исполнилось 6 лет, отец уехал в длительную ко­ мандировку на 3 года. В школу ее провожала мать. Ребенка стро­ го контролировали в вопросах прогулок, домашних игр, часто ру­ гали за шалости и проступки брата. Мать была вынуждена вы­ полнять функции отца, была строга и требовательна. В это время у Ирины стали появляться сильные боли в животе и правом подреберье. Было проведено обследование желудка и зондирование. Установлен диагноз: дискинезия желчевыводящих Концепции проихождения психосоматических расстройств путей на фоне деформации желчного пузыря. Была назначена диета, медикаментозное лечение аллохолом, холосасом, травами, проводилось слепое зондирование.


Несмотря на слабое здоровье, девочка училась успешно. Она ста­ ла любимицей классной руководительницы, которая ее так и на­ зывала «моя маленькая помощница». Оценки по всем предметам были только отличные. Девочка старалась участвовать во всех мероприятиях класса и школы, делала это с удовольствием. Ей все было интересно: от конкурса чтецов до спортивных праздни­ ков. Но мешали частые болезни. Среди психологических осо­ бенностей у ребенка отмечался дефицит внимания. Так, на­ пример, она могла прийти из школы с пустым портфелем, оставив в школе все учебники.

В классе у нее было много друзей, но это в основном были маль­ чишки. Ее выбрали командиром звездочки. Ребята стали часто собираться у нее в квартире, играли в настольные игры, запуска­ ли самолет с моторчиком, смотрели диафильмы. Но дружба с мальчиками стала вызывать недовольство среди девочек класса, особенно после того, как возникла первая детская влюбленность между ней и одним из одноклассников. Их стали дразнить «жени­ хом» и «невестой», рассказывать придуманные обидные истории.

В результате дружба распалась к концу второго класса, а потом мальчик уехал с родителями в другой город.

Во втором классе она поступила в музыкальную школу, выдержав довольно большой конкурс, так как школа открылась после дли­ тельного перерыва на ремонт и накопилось много желающих в ней учиться. Заниматься музыкой ей и нравилось и не нравилось:

«Было много нудной работы, но мало творчества». От долгих за­ нятий стала болеть спина. Она не обращала на это внимания, счи­ тала, что в этом нет ничего страшного, родителям ничего не гово­ рила, так как опасалась, что это сочтут за лень и отговорки. Мать не заставляла заниматься музыкой, но усиленно показывала, что ждет успехов дочери. Девочка старалась оправдать эти ожида­ ния. Отметки в музыкальной школе тоже были отличные.

В связи с плохим состоянием здоровья детей стали вывозить летом на юг, в Краснодарский край. Детей сопровождала бабка, она строго следила за режимом дня, питанием, не разрешала уходить из дома.

Дети все время были под ее присмотром либо под контролем мамы.

Иногда летом к ним приезжал отец. Девочка его очень ждала, гото­ вила к его приезду концерты, разучивала стихи и песни, писала сценарии представлений, а потом сама или вместе с братом их ис­ полняла. Но даже в условиях юга девочка часто болела: ангины, Онихофагия бронхиты, отиты, паротит («свинка»), ветрянка. Был поставлен ди­ ДОмние и поеда­ агноз гайморит. Кроме того, проявилась онихофагия.

ние ногтей Из воспоминаний Ирины: «Вспоминаю, как однажды во время отдыха на юге приехала мама. Она привезла с собой много 6i Основы психосоматики вкусных конфет из Москвы. Я всегда любила читать книги, а тут совпало: приезд мамы, интересные сказки и вкусные кон­ феты. С тех пор я все время должна что-то грызть, когда читаю. Особенно, если это интересная книга. И так до сих пор, хотя уже давно вышла из детского возраста».

С 8-летнего возраста девочку стали вывозить на лечение на Кав­ каз. Там были назначены сероводородные ванны, грязелечение на область печени и гайморовых пазух, минеральная вода. Лече­ ние и строгая диета произвели эффект, и самочувствие девочки стало лучше. Она уже была способна есть свежий хлеб, понем­ ногу селедку или соленые огурцы. Но аппетит по-прежнему был плохим.

В 9 лет начался ранний пубертат, регулярные месячные установи­ лись к 10 годам, наблюдался бурный рост (до 168 см), оформи­ лась грудь. Это породило дополнительные проблемы в общении со сверстниками, так как вызывало насмешки мальчиков, особен­ но на уроках физкультуры, хотя девочка была подвижной и спортивной.

Частые ангины и простудные болезни привели к тому, что ребенка поставили на учет к ревматологу, при обследовании было обнару­ жено низкое содержание гемоглобина. Была проведена операция по удалению миндалин, а затем и аденоидов. Ангины прекрати­ лись, но стали появляться трахеиты и бронхиты.

По возвращении из командировок отец стал чаще бывать дома, но участились скандалы между ним и матерью по поводу его при­ страстия к алкоголю и компаниям. Взаимоотношения родителей становились все более натянутыми, особенно когда выяснилось, что отец находится в сексуальных отношениях с другой женщи­ ной. Любовница у него была уже давно, но узнала мать об этом случайно. Дочери тогда исполнилось 13 лет. Скандалы она не ви­ дела, их старались скрыть, но атмосфера в семье была тягостная.

Отец часто приходил выпившим, придирался к разным мелочам, часто разбивал какие-то предметы в гневе (часы, чашки и т. п.).

Через год сильно заболел брат. После тяжелого гриппа у него начались отклонения в психическом состоянии: он отказывался от пищи, от общения со стариками (даже собственной бабкой), стро­ ил поведение в зависимости от каких-то только ему ведомых при­ мет, не мог слышать звука текущей воды. У него начались силь­ ные головные боли. Он стал связывать их появление с внешними причинами, например одеждой, в которую был одет в этот мо­ мент. Если его что-то не устраивало, то он кричал, ругался. Роди­ тели ничего не могли с этим поделать. Единственный человек, ко­ торого он воспринимал и который мог на него влиять, была стар­ шая сестра.

Мать обратилась к врачам, брат стал наблюдаться у невропатоло­ га, но причину заболевания установить не смогли. Тогда было Концепции проихождения психосоматических расстройств эешено отправить его в Институт детских инфекций. Мать часто гздила к нему, лечение было длительным, примерно год. Обсле­ дование показало, что состояние мозга в норме, было проведено медикаментозное лечение, симптомы стали менее выражены, но 1ричина заболевания так и не была установлена. Врат был на­ правлен в Институт мозга. Там был поставлен диагноз: невроз навязчивых состояний. После годового лечения он был выписан.

Все это время родителям было не до старшего ребенка. Де­ вочка продолжала хорошо учиться в музыкальной школе, была круглой отличницей в общеобразовательной школе, но ее успехи мало занимали мать, так как она была полностью поглощена здо­ ровьем сына, а отец был вовлечен в сложную «душевную драму».

Здоровье девочки ухудшилось: стали снова возникать приступы холецистита, развился колит, гастрит с пониженной кислотнос­ тью. Был зарегистрирован аппендицит, но его приняли за очеред­ ной приступ холецистита. Девочка ушла с занятий, выпила но-шпу и легла на грелку. Боль прошла, но через некоторое время возоб­ новилась и уже не отпускала. Ира всегда была терпелива к боли и никогда не плакала. В этот раз она тоже долго терпела, только под утро попросила вызвать «скорую», так как боль стала невыно­ симой. Прибывший врач предположил приступ аппендицита, диаг­ ноз впоследствии подтвердился. Была проведена операция. Вра­ чи сказали, что еще немного — и «аппендикс бы лопнул». Тогда же, в госпитале, при обследовании было выявлено увеличение щи­ товидной железы.

Из воспоминаний Ирины: *Я вспоминаю это период как что-то мрачное, темное. Чувствую себя заброшенной и оставленной один на один со всем миром. В школе учеба шла хорошо, но стала даваться с большим трудом, так как нагрузки возрос­ ли, приходилось ходить на факультативные занятия, много времени уделять музыке, хотя интереса к ней было все мень­ ше. Заявить о своей решимости снять с себя эту обузу я не могла. Маме зачем-то хотелось, чтобы я закончила полный курс средней музыкальной школы. Даже шли разговоры о по­ ступлении в музыкальное училище. (Приходила комиссия, меня отобрали в числе перспективных учеников и рекомендовали к поступлению.) Пришлось еще полгода заниматься даже после окончания музыкальной школы, пока окончательно не стало ясно, что это не мое призвание. Я быстро утомлялась, все время хотелось спать. Стало трудно дышать. Возникало та­ кое ощущение, что мне не хватает воздуха. Хотелось вдох­ нуть еще и еще, но легкие были все наполнены, а ощущения достаточности воздуха не было. Снимала это только зево­ та. Если удавалось зевнуть, то становилось как-то легче.

Дома все были подавлены. Мама и бабушка шептались между собой, обсуждая семейные дела. Отец был постоянно раздра­ жен, часто ссорился с мамой. А тут еще в школе начались Основы психосоматики какие-то «интриги». Многих раздражала моя постоянно от­ личная учеба. Надо мной стали насмехаться, обвиняя в зуб­ режке. Девочки стали бегать на танцы, а я после одного по­ сещения подобного мероприятия потеряла к ним интерес. На меня стали смотреть сверху вниз, так как у всех были «кава­ леры», а у меня нет. Хотя отношения с ребятами в классе были хорошие, и я многим из них нравилась, но кого-то кон­ кретно я выбрать не могла. Только в 11 классе стали появ­ ляться реальные поклонники. Мама пыталась вести со мной душевные беседы, выспрашивая, кто из них мне больше нра­ вится. Я не столько делилась с ней, сколько «давала отчет».

Между нами, при всей ее внешней заботе обо мне, никогда не возникало настоящей теплоты и близости. Она все время оценивала меня, насколько я соответствую высокому званию идеального ребенка. Конечно, я старалась ее не подвести, но при зтом вызывала раздражение одноклассниц, тех, кто не хотел или не мог этому соответствовать. Закончилось это тем, что когда однажды учительница моей любимой биологии из каких-то только ей ведомых педагогических соображений поставила мне двойку (я отвечала несколько хуже, чем обыч­ но), то это было раздуто так, что меня вызывали к директо­ ру школы с отчетом. Он потребовал, чтобы я пересдала ма­ териал, на что учительница сказала, что она и так уверена в моих знаниях. Тогда разыгралась совсем непонятная сцена, где директор заявил, что так нельзя, что он не имеет права дать мне золотую медаль и т. п. Я пришла домой и, не выдер­ жав, расплакалась, хотя практически никогда не плакала до этого, даже маленькой. Особенно было обидно видеть зло­ радство со стороны моих недоброжелательниц. Но мама, да и отец, узнав об этой истории, не встали на мою защиту.


Мама уговорила меня остаться в этой школе, так как «учи­ теля столько вложили труда в мое воспитание и обучение».

В результате у меня в журнале так и стояли 12 пятерок и эта странная двойка. А медаль мне так и не дали. Просто послали мои документы после окончания сроков подачи, их и вернули. После выяснилось, что директор сводил счеты с моей классной руководительницей, а я была просто орудием в их противостоянии. Но дело не в медали. Я никогда не чувство­ вала со стороны родителей защиту и заботу, а только конт­ роль и опеку. Я просто должна была давать отчет об успе­ хах. Отец был проще, мягче, чем мама, но его никогда не было рядом, так как он все время строил светлое будущее нашей страны.

Я очень хотела Вырваться из дома, начать жить новой, независимой жизнью. Для этого была только одна возмож­ ность — поступить учиться в институт. Меня тянуло в ме­ дицину, но, так как конкурс был очень большой, а рисковать я не могла (пришлось бы возвращаться домой), то я поступила Концепции проихожденин психосоматических расстройств в технический вуз. Училась хорошо, но поначалу было очень трудно привыкнуть к бесконтрольности и самостоятельнос­ ти. Чувство одиночества в большом незнакомом городе, где нет ни одного человека, который бы мне помог в трудную минуту, защитил, было очень сильным. Да еще страх не спра­ виться и «вылететь» назад, в прошлое».

Когда Ирина училась на первом курсе, весной проявились первые признаки фото дерматоза. Первоначально он проявлялся на лице, тодврматоэ затем в последующие годы на руках, шее, груди. Проходил толь­ кная аллерги­ ко тогда, когда появлялся загар на теле.

ка* реакция, микающая в от Через несколько лет был выявлен остеохондроз. К 30 годам при Г на световое обследовании и рентгенографии были обнаружены сильные изме­ ражение нения а позвоночнике шейно-грудного отдела, что вызывало силь­ ные боли в спине. Хотя эти боли, а также приступы шейного мио­ зита наблюдались еще в студенческие годы, но никому не прихо­ дило в голову, что они связаны с течением этого заболевания.

В последующие годы регулярно проводилось грязелечение, физио­ процедуры, массажи и лечебная физкультура.

Вышла замуж за мужчину старше себя на 10 лет. Через три года брак закончился разводом по ее инициативе, после которого обо­ стрилось заболевание щитовидной железы.

Воспитывает сына, которому сейчас 15 лет. Родители до сих пор оказывают ей материальную поддержку, одновременно конт­ ролируя ее жизнь.

О б р а т и л а с ь к п с и х о т е р а п е в т у. П р и а н а л и з е исто­ р и и ж и з н и и б о л е з н и п а ц и е н т к и следует о т в е т и т ь, что на в о з н и к н о в е н и е с и м п т о м а т и к и п о в л и я л о мно­ жество факторов: воспитание в д и с ф у н к ц и о н а л ь н о й семье с перепутанными п о л о в ы м и р о л я м и супругов, дефицит родительского внимания и формирование «чувства п о к и н у т о с т и », в о з н и к н о в е н и е а л е к с и т и м и ч е с к о г о б л о к а и и р р а ц и о н а л ь н о й у с т а н о в к и «Я дол­ ж н а б ы т ь д л я всех х о р о ш е й ». Н е с м о т р я н а з р е л ы й в о з р а с т, у И р и н ы с о х р а н я е т с я п с и х о л о г и ч е с к а я за­ висимость от родителей, фрустрирована потребность в о т ц е и и м е е т с я с в е р х и д е н т и ф и к а ц и я с н и м. О н а пы­ тается до сих пор защитить отца от н а п а д о к матери и в то же в р е м я и с п ы т ы в а е т страх агрессии со с т о р о н ы матери. Таким образом, до сих пор не р а з р е ш е н ы « т р и а н г у л я р н ы е » п р о б л е м ы ( о т н о ш е н и я в треуголь­ н и к е отец — мать — ребенок) в развитии п а ц и е н т к и.

С и м п т о м а т и к а ее з а б о л е в а н и я с детства сосредота Основы психосоматики ч и в а л а с ь на з о н е горла. Во в р е м я п р е б ы в а н и я в пси­ ходраматической группе Ирина последовательно прорабатывала следующие темы: детская обида на родителей, которые на проективном рисунке «Моя обида» о т р а ж е н ы в виде з м е и, о б в и в а ю щ е й горло (бо­ лезнь щитовидной железы, возможно, возникла в р е з у л ь т а т е р а н н е й д е т с к о й ф а н т а з и и аннигиляции (когда отец душил мать за горло, девочка испытала страх, не п о з в о л и л а себе п л а к а т ь, о т н о с я а г р е с с и ю в Аннигиляция — психоаналитический с в о й адрес, з а т е м п р о и з о ш л а к о н в е р с и я а г р е с с и в н о й термин, обозначае­ э м о ц и и в область горла), тема зависимости-незави­ мый уничтожение, с и м о с т и и о т д е л е н и я от р о д и т е л е й, о т в е т с т в е н н о с т и поглощение или рас­ пад Я за свой выбор.

Так к а к работа в группе была к р а т к о с р о ч н о й, а про­ б л е м ы п а ц и е н т к и существовали д а в н о, е й рекомендо­ вана п о д д е р ж и в а ю щ а я индивидуальная психотерапия, в ходе к о т о р о й н а с т у п и л о у л у ч ш е н и е ф и з и ч е с к о г о состояния.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ КАК РЕЗУЛЬТАТ РАЗРЕШЕНИЯ КОНФЛИКТА В ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ.

МОДЕЛЬ ВЕГЕТАТИВНОГО НЕВРОЗА И ТЕОРИЯ ВЕКТОРОВ АЛЕКСАНДЕРА С о г л а с н о м о д е л и вегетативного н е в р о з а, если бес­ с о з н а т е л ь н ы й к о н ф л и к т не имеет выхода в соответ­ ствующем в н е ш н е м проявлении, то он приводит к э м о ц и о н а л ь н о м у н а п р я ж е н и ю, с о п р о в о ж д а е м о м у ус­ т о й ч и в ы м и и з м е н е н и я м и в вегетативной н е р в н о й си­ стеме. П о м н е н и ю Александера, п о д о б н ы е и з м е н е н и я в вегетативной н е р в н о й с и с т е м е могут п о в л е ч ь за со­ б о й и з м е н е н и я т к а н и, а в о з м о ж н о, д а ж е и необрати­ м ы е п о р а ж е н и я о р г а н о в. В о т л и ч и е от к о н в е р с и и, в э т о м п р о ц е с с е отсутствует с и м в о л и ч е с к и й в ы р а з и Концепции проихожденин психосоматических расстройств тельный характер выбора органа поражения, а также из-за в о з н и к н о в е н и я тех и л и и н ы х с и м п т о м о в болез­ ни э м о ц и о н а л ь н о г о облегчения не происходит. Наобо­ рот, п е р е ж и в а н и е ф и з и ч е с к о г о с т р а д а н и я, к а к, напри­ м е р, п р и астме и л и к о л и т е, м о ж е т е щ е более ослож­ нить психические проблемы.

К р о м е того, А л е х с а н д е р п р е д л о ж и л в е к т о р н у ю те­ о р и ю р а з в и т и я п с и х о с о м а т и ч е с к о г о с и м п т о м а, кото­ рая включает три вектора: 1) ж е л а н и е объединить, получить, п р и н я т ь ;

2 ) ж е л а н и е и с к л ю ч и т ь, удалить, отдать, и з р а с х о д о в а т ь э н е р г и ю д л я н а п а д е н и я и л и со­ в е р ш е н и я ч е г о - л и б о и л и д л я н а н е с е н и я вреда;

3) же­ лание сохранить, накопить. Александер предположил т а к ж е, что с п е ц и ф и ч е с к и й п с и х и ч е с к и й к о н ф л и к т между т р е м я в е к т о р а м и влечет за с о б о й н а р у ш е н и я в о п р е д е л е н н ы х о р г а н а х. Н а п р и м е р, в о с н о в е возник­ новения язвы желудка и двенадцатиперстной к и ш к и лежат оральные к о н ф л и к т ы, а в основе заболеваний толстой к и ш к и ( н а п р и м е р, п р и я з в е н н о м к о л и т е ) — специфические анальные конфликты.

К о н ц е п ц и я «векторов», к о т о р ы е он п о н и м а е т и к а к д и н а м и ч е с к и е с и л ы б и о л о г и ч е с к и х структур организ­ ма, и к а к п с и х о д и н а м и ч е с к и е т е н д е н ц и и пережива­ н и й и п о в е д е н и я, п о з в о л я е т ему п о н я т ь суть симпто­ м о в вегетативного н е в р о з а к а к с и м п т о м а т и ч е с к о е по­ в е д е н и е и о п р е д е л и т ь ее в с т а в ш и х к л а с с и ч е с к и м и о с н о в н ы х п с и х о д и н а м и ч е с к и х ф о р м у л а х. Так, напри­ м е р, а с т м а т и к следует б е с с о з н а т е л ь н о м у « э м о ц и о ­ н а л ь н о м у силлогизму»: « Я н е могу л ю б и т ь, т а к к а к э т о о з н а ч а л о б ы, что я т е р я ю л ю б о в ь с в о е й матери!».

К о н ц е п ц и я в е к т о р о в дает в о з м о ж н о с т ь системати­ ческого д о п о л н е н и я п с и х о д и н а м и ч е с к о г о исследова­ н и я п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и м и м е т о д а м и, к о т о р ы е мо­ гут исследовать физиологические компоненты эмоциональных состояний.

П р о б л е м е «выбора органа», и л и « с п е ц и ф и ч н о с т и »

п р и невротических расстройствах п о с в я щ е н о б о л ь ш о е ч и с л о и с с л е д о в а н и й ( М я с и щ е в, Страумит, К а р в а с а р ский и др.). Выбор симптома может зависеть от н е Основы психосоматики о с о з н а в а е м о г о к о н ф л и к т а, м о т и в а ц и о н н ы х пережи­ в а н и й, к о т о р ы х к о н ф л и к т касается, с п о с о б а самона­ казания за невозможность разрешить определенный внутренней конфликт, неудовлетворенности какой либо потребности, от нарушений интерперсональных о т н о ш е н и й, ф а з ы р а з в и т и я л и б и д о, п р и к о т о р о й воз­ н и к п е р в и ч н ы й к о н ф л и к т, с в о й с т в л и ч н о с т и, темпе­ р а м е н т а, с п о с о б о в п е р е р а б о т к и и п е р е ж и в а н и я эмо­ ций, особенностей основных защитных механизмов, и н д и в и д у а л ь н о г о о п ы т а, условий ж и з н и и актуализи­ р у ю щ е й с и т у а ц и и, с и л ы и вида актуальной психотрав­ м ы и т. д.

Теория « с п е ц и ф и ч н о с т и к о н ф л и к т а » представля­ ет сегодня л и ш ь исторический интерес, поскольку д а в н о уже м о ж н о с ч и т а т ь д о к а з а н н ы м, что вегетатив­ н а я н е р в н а я с и с т е м а отвечает н а р а з л и ч н ы е эмоцио­ нальные переживания примерно однотипно. Выбор п о р а ж а е м о г о органа скорее д е т е р м и н и р о в а н — во вся­ к о м случае, в о п р е д е л е н н о й с т е п е н и — г е н е т и ч е с к и.

И з в е с т н о, что в о д н и х с е м ь я х « с л а б ы м местом» ока­ зывается сердце, в других — легкие и т. д. С другой сто­ р о н ы, п с и х и ч е с к и й ф а к т о р запускает п р о ц е с с с о м а т и з а ц и и. С о з д а ю т с я условия, когда н а индивидуаль­ н о е д л я к а ж д о г о ч е л о в е к а «слабое место» налагается н е п е р е н о с и м а я п с и х о ф и з и ч е с к а я нагрузка, и в резуль­ тате часто н а с т у п а е т б о л е з н ь. П о - в и д и м о м у, по э т о м у же м е х а н и з м у п а т о л о г и я в ы б и р а е т с в о й объект и п р и о с л о ж н е н и я х п о с л е г р и п п а, а н г и н ы и т. п.

Т е о р и я в е к т о р о в и н т е р е с н а т е м, что перекликает­ ся с к о н ц е п ц и е й А н а н ь е в а.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ КАК РЕЗУЛЬТАТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НЕЗРЕЛЫХ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ЗАЩИТ.

М О Д Е Л Ь ДВУХЭШЕЛОННОЙ Л И Н И И ОБОРОНЫ МИТЧЕРЛИХА М и т ч е р л и х представлял р а з в и т и е психосоматичес­ кого процесса в такой последовательности:

1. С н а ч а л а ч е л о в е к п ы т а е т с я с п р а в и т ь с я с к о н ф л и к ­ том при п о м о щ и исключительно психических средств н а п с и х о с о ц и а л ь н о м у р о в н е :

1) п р и д о с т а т о ч н о з р е л о й л и ч н о с т и ч е л о в е к пыта­ ется р а з р е ш и т ь к о н ф л и к т п р и п о м о щ и обычных средств социального взаимодействия ( н а п р и м е р, путем о б с у ж д е н и я с о о т в е т с т в у ю щ и х п р о б л е м и к о н ф л и к т о в — к о п и н г - с т р а т е г и й ) и л и посред­ ством зрелых механизмов защиты (вытеснение, сублимация);

2) в с л у ч а я х, к о г д а и с п о л ь з о в а н и я н о р м а л ь н ы х (здоровых) механизмов защиты недостаточно, п о д к л ю ч а ю т с я невротические (патологические) защитные механизмы ( н а п р и м е р, невротические депрессии, навязчивые мысли и действия, стра­ хи, фобии и г. п. ) ;

3) б ы в а ю т с и т у а ц и и, когда з а щ и т н ы е м е х а н и з м ы включают поведение личности в целом;

в таких случаях г о в о р я т о невротическом развитии лич­ ности и л и неврозе характера* 2. Если по к а к и м - л и б о п р и ч и н а м не удается справить­ ся с у г р о ж а ю щ и м с о б с т в е н н о м у с у щ е с т в о в а н и ю к о н ф л и к т о м ч и с т о п с и х и ч е с к и м и средствами, т. е.

не с р а б а т ы в а е т первая линия обороны, подключается з а щ и т а второго эшелона — соматизация, к о т о р а я со в р е м е н е м м о ж е т п р и в е с т и к структурным измене­ н и я м в т о м и л и и н о м органе ( н а п р и м е р, к язве же Основы психосоматики /гудка, болезни Крона, язвенному колиту и т. п.). Это з а щ и т а на психосоматическом уровне.

3. Современные психоаналитики выделяют еще и т р е т и й у р о в е н ь з а щ и т ы — психотическое симпто мообразование ( К е р н б е р г ). Н а б л ю д е н и я за многи­ м и п с и х о т и ч е с к и м и п а ц и е н т а м и показывают, что, к а к т о л ь к о у н и х з а к а н ч и в а е т с я о б о с т р е н и е психо­ т и ч е с к о г о с о с т о я н и я, п о я в л я ю т с я психосоматичес­ кие расстройства (псориаз, нейродермит, язвенная б о л е з н ь желудка). У н а р к о м а н о в н е р е д к о периоду злоупотребления психоактивными веществами предшествуют длительные временные периоды о б р а щ е н и я к р а з л и ч н ы м с п е ц и а л и с т а м по поводу психосоматических расстройств.

Согласно современным психоаналитическим представле­ ниям пациенты невротического уровня опираются в ос­ новном на более зрелые защиты. При этом они исполь­ зуют также и примитивные защиты, хотя наличие примитивных защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, отсутствие же зре­ лых защит исключает его. В частности, в психоаналити­ ческой литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочтение по сравнению с ме­ нее дифференцированными способами решения конфлик­ тов. Психотические личности чаще всего используют следующие виды защиты: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивную идеализацию и обес­ ценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциацию.

П р о и л л ю с т р и р у е м эту т е о р и ю случаем психосома­ т и ч е с к о г о расстройства, п р е д с т а в л я в ш е г о т и п и ч н ы й пример мультиморбидности.

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 7 Павел Б., 18 лет Обратился к психотерапевту по поводу проблем с дикцией, кото­ рые впервые возникли в пятом классе. Нарушения дикции появля Концепции проихожденин психосоматических расстройств ются в стрессовых, напряженных ситуациях. На момент обраще­ ния явных дефектов речи не наблюдалось.

Наследственность и генетический анамнез По линии матери Мужчины. Все мужчины были сильными, крепкими, работящими, волевыми. Считались крупными специалистами в своем деле и умело вели хозяйство, что способствовало накоплению капитала в се­ мье. Их возраст смерти примерно одинаков — 87 лет. Отношения в семье — патриархат (но никогда не били жен). Все подчинялись мнению старшего мужчины в семье. V всех брак был единствен­ ным. По линии мужчин генетических и психических расстройств не было. Прадед по линии бабки был есаулом. Воевал во время Пер­ вой мировой войны. Прадед по линии деда служил в отборных войсках в Китае. Дед строил дома.

Женщины. Все рожали много детей, новорожденные отличались большим весом, роды всегда были тяжелыми. Все женщины по характеру были спокойными, работящими, покорными. Прабабка по линии деда умерла от голода, стараясь выкормить семерых детей. По линии бабки прабабка сошла с ума, пытаясь выкормить детей, и умерла от голода. Бабка умерла от рака поджелудочной железы в 68 лет. У нее зарегистрировано 7 беременностей, 2 вы­ кидыша вследствие механической травмы. Мать Павла также по­ явилась на свет в результате тяжелых родов.

По линии отца Мужчины. Они так же, как мужчины по женской линии, придержи­ вались патриархата в семье и были богатыми. О прабабке и пра­ деде по линии деда имелись лишь сведения, что они были богаты­ ми и известными людьми. По линии бабки прадед умер в возрасте до 30 лет. Дед был участником двух войн. Будучи богатым, стра­ дал алкоголизмом. Трижды был женат. Умер в возрасте 79 лет.

Женщины. Прабабка по линии матери — энергичная, умная, не­ образованная. Умерла в 92 года. Сама бабка также не получила образования, была набожной, терпела во всем мужа, была домо­ хозяйкой, но работой по дому занималась неохотно. У нее было 12 детей, шестеро умерли от детских болезней. Она умерла от рака желудка в 64 года.

Отношения внутри семьи, правила, установки никогда не раскры­ вались.

Семья Павла. Мать — главный бухгалтер крупного предприятия, доминирующая, привыкшая всех контролировать. Всю жизнь со­ держит семью материально. Имеет заболевание щитовидной же­ лезы (у ее матери оно также имело место).

У отца алкогольная зависимость, возникшая еще до рождения мальчика, которой он страдает до настоящего времени. Неоднок­ ратно проходил лечение, в том числе кодирование, но эффект Основы психосоматики был кратковременным. В настоящее время находится на пенсии по возрасту. По характеру мягкий, безвольный, легко подвержен­ ный чужому влиянию.

Сестра на тринадцать лет старше пациента. Бабушек и дедушек Павел не помнит. Семья представляет закрытую систему, поддер­ живаются только отношения с родственниками матери, однако близкими их назвать нельзя.

Анамнез жизни и болезни Мальчик родился от третьей беременности, вторая закончилась абортом. Отцу при рождении ребенка было 33 года, матери года. Беременность была нежелательна. Матери все настоятельно рекомендовали сделать аборт, но та решила сохранить ребенка.

При рождении мальчика была зарегистрирована клиническая смерть. Первые дни провел в боксе «под колпаком». Длительное время находился с матерью в больнице.

Мальчик в детстве часто болел простудными заболеваниями. В детский сад ходил нерегулярно, часто приходилось бросать заня­ тия и посещения кружков.

Во время болезни мать ухаживала за мальчиком и проявляла теп­ лоту и заботу, которую он не ощущал в периоды между болезня­ ми. В возрасте 4 — 5 лет появились приступы, сопровождавши­ еся спазмами в области гортани, удушьем, появлением страха смерти. Приступы проходили после питья горячего чая.

С сестрой были амбивалентные отношения: когда у нее было хо­ рошее настроение, она играла с ним, гуляла, любила фотографи­ ровать его, знакомить с друзьями;

в то же время дома часто нака­ зывала, а иногда била. Ревновала к матери, которая больше стала уделять внимания младшему ребенку.

В детском саду воспитатели любили мальчика, всегда относились к нему с нежностью. У него сложились хорошие взаимоотноше­ ния со сверстниками, появились друзья. Был конфликт в группе с ребятами, которые все время избивали других мальчишек, вклю­ чая Павла, заводя их в раздевалку под каким-нибудь предлогом.

Странно, что только Павел пытался как-то сопротивляться, но все­ гда безуспешно. Мать пыталась говорить с воспитателем, но ее заверяли, что все в порядке, тем не менее ситуация не менялась.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.