авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |

«С. А. Кулаков Основы психосоматики Санкт-Петербург 2003 ББК88.37 К90 Кулаков С. А. Основы ...»

-- [ Страница 4 ] --

В школу пошел с 7 лет. Когда Алексею было 14 лет, умер от ин Концепции проихождения психосоматических расстройств сульта отец. Мать больше замуж не выходила и с другими мужчина­ ми, как вспоминает Алексей, не встречалась. После окончания сред­ ней школы два года служил в армии, в пограничных войсках. Затем около полутора лет работал на заводе разнорабочим и готовился к поступлению в вуз. В 20 лет Алексей с первого раза поступил в Ленинградский университет на исторический факультет. Примерно в том же возрасте впервые установил близкие отношения с девуш­ кой (младше себя на один год), на которой женился в 23 года. На настоящий момент продолжает жить с женой, имеет от брака дво­ их детей — дочь пятнадцати лет и сына десяти лет. Отношения с супругой характеризует как в целом удовлетворительные. Жена — преподаватель русского языка и литературы, «широко образован­ ный, очень интересный человек». После окончания университета работал учителем истории. Живет с женой, детьми и своей мате­ рью в отдельной трехкомнатной квартире. Впервые попробовал алкоголь в 16 лет, с тех пор выпивал не чаще одного раза в неде­ лю, в основном пиво. Курит с 17 лет до 2 0 — 2 5 сигарет в день.

Анамнез болезни. Наследственность психическими заболевания­ ми не отягощена. Ранее к психиатрам, психотерапевтам и психо­ логам не обращался. Первый психологический кризис произошел 8 6 лет и был связан с рождением сестры. Почувствовал, как мать, поглощенная заботой о втором ребенке, отдалилась от него. Тог­ да впервые ощутил чувство одиночества, несколько месяцев страдал от «невнимания» матери и испытывал приступы грус­ ти, часто плакал, иногда ненавидел сестру и желал ее смерти.

Затем, после того как понял, что мать любит его, успокоился и даже ощутил нежность к сестренке, стал заботиться о ней. Следу­ ющей психотравмирующей ситуацией стала внезапная смерть отца — очень тяжело переживал ее, испытывал острое чувство потери, вины. Тогда впервые серьезно задумался о значении смерти и усомнился в смысле жизни, поскольку она заканчивается «так бессмысленно — ничем». Период депрессии, апатии и снижения интересов продолжался около полугода, резко снизилась успева­ емость в школе, хотя учеба всегда давалась легко, учился почти отлично. Во время этого спада настроения исчезало желание об­ щаться, был замкнут, в основном «думал о жизни и молчал».

По­ могли выйти из кризиса любимые книги. Увлекся произведениями русских классиков, особенно Толстого и Достоевского. Большую эмоциональную поддержку оказывала сестра. Тогда же у Алексея появилась мечта стать учителем — «чтобы было с кем поделиться своими мыслями, передать то, что я понял, знаю». Пробовал пове­ рить в Бога, но «истинной вере мешало то, что, как казалось, было нужно соблюдать обряды, а в церкви мне было скучно». Во время службы в армии, работы, учебы в вузе и первых лет брака («женился по очень большой и взаимной любви») чувствовал себя совершенно здоровым. С удовольствием занимался преподаватель­ ской деятельностью, любил разговаривать в семейном кругу «о самых разных вещах». За 15 месяцев до поступления Алексея в (кновь i v сихо сом a m и к и клинику трагически погибла сестра (попала под автомобиль), ко­ торую Алексей продолжал нежно любить и к которой он особен­ но привязался после смерти отца. Первые два-три месяца после ее смерти очень переживал, видел сестру во сне, не мог работать и три недели находился на больничном листе у невропатолога по поводу болей в позвоночнике. Считая, что мать нуждается в его поддержке, предложил ей переехать к нему. На какой-то период горе отступило, и Алексей даже стал чувствовать себя как преж­ де. За четыре недели до госпитализации из-за «какого-то бытово­ го пустяка, кажется, из-за денег, которых всегда не хватает», пос­ сорился с женой. Вновь стойко снизилось настроение, появились апатия, тревога, утомляемость, ухудшился сон. Пробовал снимать это состояние приемом крепких спиртных напитков, но они толь­ ко ухудшали настроение. Обратился к психотерапевту в психонев­ рологический диспансер по месту жительства и был направлен в больницу. Диагноз при поступлении: «дистимия» (F34.1).

В целом считает себя здоровым человеком: «Только вот с душой какие-то нелады... Что-то произошло с тонусом. У меня столько дел, а желания делать их нет, и даже жить иногда не хочется».

Суицидальных мыслей не высказывает, при прямом вопросе о них испуганно мотает головой: «Нет, нет... Что вы, доктор... У меня такая ответственность. Нет, не хочу».

Лечащим врачом-психиатром при поступлении были назначены:

амитриптилин (75 мг/сут), финлепсин (400 мг/сут), феназепам ( мг перед сном).

Во время первой встречи психотерапевта с пациентом была объяс­ нена суть предлагаемых методов помощи и принято решение о начале психотерапии. Психотерапевт предлагает пациенту сфор­ мулировать свою цель в терапии. Алексей отвечает, что хотел бы «вылечиться от депрессии». На вопрос, в чем для него смысл сло­ ва «депрессия», пациент высказывает те жалобы, которые предъяв­ лял при поступлении в стационар.

Фрагменты психотерапевтических сессий.

П с и х о т е р а п е в т. Я п о п р о б у ю п о м о ч ь в а м. Н о ска­ ж и т е — во в р е м я в а ш и х п р о ш л ы х к р и з и с о в ч т о по­ м о г а л о в а м ? (используется элемент методики жиз­ ненного пути — обращение к прошлому пациента и попытка связать его с настоящим).

А. Б л и з к и е м н е л ю д и. М а т ь, с е с т р а... (тут эмоцио­ нальное состояние пациента меняется — голос дрог­ нул, он закинул ногу на ногу, сложил руки на груди.

Какое-то время молчит. Затем) Я с а м с е б е и по­ могал.

Концепции проихождения психосоматических расстройств П. Я т о ж е д у м а ю, что прежде всего вы с а м и п о м о г а л и себе. И д о в о л ь н о у с п е ш н о. Д а в а й т е е щ е раз вспом­ н и м — как?

А. Я п р о с т о п е р е ж и в а л все это... А что м н е б ы л о де­ л а т ь ? ! С м е р т ь отца... (голос Алексея дрожит, лицо искажается, он явно сдерживает слезы. Психотера­ певт выдерживает паузу. На глазах пациента появ­ ляются слезы).

П. О т ц а и с е с т р ы... (психотерапевт более открыто пе­ реходит к конфронтации с универсалиями потери и смерти).

А. (в еще более закрытой позе, весь как бы сжимаясь, раздраженно) З а ч е м в о р о ш и т ь все э т о ? ! Я п р о с т о хочу у с п о к о и т ь с я ! М н е кажется, в ы д о л ж н ы п о м о ч ь м н е и м е н н о в э т о м ! Вы даже п р е д с т а в и т ь не може­ те, с к о л ь к о у м е н я в э т о й ж и з н и дел, о б я з а н н о с т е й...

Я н у ж е н с в о е й с е м ь е, но с п о к о й н ы й, у в е р е н н ы й. У м е н я д е т и, д о ч ь — п о ч т и на в ы д а н ь е. Я в с е м н у ж е н здоровым!

П. Ч т о в ы чувствуете сейчас?

А. Р а з д р а ж е н и е... Н е у д о б н о г о в о р и т ь в а м об э т о м — вы ведь врач... Я зол на вас.

П. Я вижу, ч т о в ы р а з д р а ж е н ы, и, м н е к а ж е т с я, п о н и ­ маю вас, Алексей. То, что вы сейчас переживае­ те — е с т е с т в е н н о... Д а в а й т е в м е с т е п о д у м а е м — ч т о в м о е м п о в е д е н и и м о г л о в ы з в а т ь у в а с э т и чув­ ства?

А. М ы все к о г д а - н и б у д ь умрем... Ч е л о в е к продолжа­ ется в с в о и х детях — и это п р а в и л ь н о, гармонич­ н о... Представьте, е с л и б ы...

П. (прерывая пациента) К а к вы думаете, что вы сей­ час делаете?

А. (удивленно). Я ?.. О т в е ч а ю вам... (пауза) К а ж е т с я, я п ы т а ю с ь не п л а к а т ь. Н а в е р н о е, я п ы т а ю с ь защи­ титься...

П. От кого?

А. С к о р е е, от чего... От чего-то внутри м е н я — я не хочу э т о чувствовать. Не хочу, чтобы э т о с н о в а вер­ нулось.

Основы психосоматики П. Что м о ж е т вернуться к вам сейчас?

А. Б о л ь.

П. А чья о н а ?

А. (недоуменно) К а к э т о — чья?.. Ах вот вы о чем... Ко­ н е ч н о, моя... Вернее, это мое п р о ш л о е... Я хочу про­ с т и т ь с я с н и м раз и навсегда.

П. Зачем?

А. М у ж ч и н ы не плачут.

П. К т о в а м сказал о б этом?

А. Но ведь э т о о б щ е и з в е с т н о... И е щ е — т а к говорил о т е ц, когда я в детстве н а ч и н а л н ы т ь. Его я никог­ да не видел п л а ч у щ и м. А вот м а т ь п о з в о л я л а... Да и с а м а п р и м н е п л а к а л а (начинает плакать, уже не стыдясь психотерапевта).

П. (после паузы) Вы с е й ч а с к а к р а з п о м о г а е т е себе, А л е к с е й. А вы можете не т о л ь к о п л а к а т ь, но и го­ в о р и т ь о с в о и х чувствах?

А. Я с е й ч а с, м н е к а ж е т с я, н и ч е г о не чувствую. Т о л ь к о б о л ь в душе...

П. Д а в а й т е п о п р о б у е м с в а м и п о н я т ь, к а к о н а появи­ л а с ь... (после недоуменного молчания пациента) О н а, эта б о л ь, к а к - т о м о ж е т б ы т ь с в я з а н а с в а м и, в а ш е й ж и з н ь ю, з н а ч и м ы м и д л я вас л ю д ь м и ?

А. К о н е ч н о... Д а, с о всем этим... Н о я п о к а н е пони­ м а ю — как...

П. П о п р о б у й т е п о й т и ей навстречу и с п р о с и т ь ее об этом.

А. Б о л ь ? К а к это?.. А впрочем... Э т о н и к о г д а не при­ х о д и л о м н е в голову. Я п о д у м а ю.

А. Я не могу ее ( б о л ь в д у ш е ) себе п р е д с т а в и т ь. Точ­ н е е, п р о б у ю — п о я в л я ю т с я р а з н ы е о б р а з ы... Я ни­ к а к н е могу с о о т н е с т и и х с о с в о и м и п е р е ж и в а н и я ­ ми.

П. А кто п р е д с т а в л я е т с я вам?

А. (смущенно, очень взволнованно) М о я сестра...

П. Ч т о в ы чувствуете сейчас, Алексей?

А. М н е т а к с т ы д н о... ведь о н а умерла. Н е х о р о ш о тре­ вожить ее память.

П. Ч е г о б ы вам хотелось?

Концепции проихождения психосоматических расстройств А. М н е к а к - т о т р е в о ж н о... Но в п р о ч е м, ведь я л ю б л ю ее до сих п о р... В м о и х чувствах к н е й б ы л о м н о г о противоречивого. И еще — наверное, я все-таки б о ю с ь с м е р т и. О н а всегда о с т а в л я е т н а с с ч у в с т в о м вины.

П. П о п р о б у й т е г о в о р и т ь о т себя...

Далее пациент вербализует свои детские фантазии о смерти сестры. Происходит отреагирование (катар­ сис) его детского негодования на сестру и мать (гово­ рит, что он в том возрасте еще не понимал роли отца в рождении дочери, считал, что только мать имеет к этому прямое отношение), вины, скорби, раздраже­ ния на сестру, а затем и отца...

П. В ч е м с м ы с л В а ш е г о р а з д р а ж е н и я ?

А. У м е н я с н о в а с е й ч а с т а к о е чувство, ч т о с е с т р а бро­ с и л а м е н я... К а к о т е ц — мать, когда умер. О н тогда переложил на меня свою роль главы семьи. Мать словно ожидала моей поддержки. Правда — она была так растеряна... Что мне было делать? М н е б ы л о т а к ж а л ь ее — д а ж е с и л ь н е е, ч е м о т ц а, хотя ведь это он умер... И м н е п р и ш л о с ь выкарабкивать­ ся п е р в ы м. П о с л у ш а й т е, я с е й ч а с вдруг в п е р в ы е п о н я л... Нет, о б э т о м н е л ь з я г о в о р и т ь.

П. Почему же нельзя?

А. Я чувствую с е б я т а к и м в и н о в а т ы м п е р е д о т ц о м.

П. В ы г о в о р и т е, ч т о с м е р т ь отца и м е е т и н о е з н а ч е н и е д л я вас с е й ч а с, ч е м с м е р т ь Ю л и и ?

А. Я вдруг п о н я л, ч т о не горевал об о т ц е т а к д о л г о, к а к м н е п о т о м к а з а л о с ь. Как я переживаю гибель Юли — до сих пор. П ы т а ю с ь убежать от э т о г о, дав­ лю в себе горе — уже п о ч т и год, ц е л у ю в е ч н о с т ь. Я с о п е р е ж и в а л м а т е р и и п о э т о м у т а к страдал. Я стра­ д а л. Я еще боялся, что она снова бросит меня, как после рождения Юли. Д а, да — я с н о в а о к а з а л с я ос­ тавленным ею. В этом — смысл. Как и сейчас.

(Алексей осознал, что боится потерять жену) Я го­ в о р ю с е й ч а с н е о т о м, что о н а м о ж е т умереть. Хотя р а с с т а в а н и е — э т о к а к м а л е н ь к а я с м е р т ь, правда?

Основы психосоматики Я уже н е с к о л ь к о м е с я ц е в ж и в у со страхом, что она р а з о ч а р у е т с я во м н е, что о н а уйдет от м е н я, оста­ вит м е н я. С т р а н н о — нет н и к а к и х объективных о с н о в а н и й... О н а в с е г д а поддерживала м е н я. И пос­ ле г и б е л и Ю л и о с о б е н н о. И с е й ч а с. Я п е р е ж и в а л н е ч т о п о х о ж е е, когда р о д и л с я н а ш п е р в ы й ребе­ н о к — тревогу оставленное™.

П. В ч е м з н а ч е н и е ее ухода д л я вас, п р о д о л ж а ю щ е г о жить?

А. О н и о б а — с н а ч а л а о т е ц, п о т о м Ю л я — с т о л к н у л и м е н я с этим\ С м е р т ь — э т о т а к с т р а ш н о. Ч т о пуга­ ет б о л ь ш е всего? Ее н е о б р а т и м о с т ь. Уже н и ч е г о н е л ь з я и з м е н и т ь, п о п р а в и т ь. Все в ы х о д и т и з под к о н т р о л я, все м о и в о з м о ж н о с т и (пациент незамет­ но начинает говорить о себе и неизбежности смерти для себя. Он явно испуган...).

Катамнез Ч е р е з год п о с л е з а в е р ш е н и я п с и х о т е р а п и и, во вре­ мя л и ч н о й в с т р е ч и, з а р а н е е з а п л а н и р о в а н н о й с паци­ е н т о м на п о с л е д н е й с е с с и и, Алексей Т. выглядит впол­ не здоровым, энергичным, оптимистично глядящим в будущее. Д о с т а т о ч н о п о д р о б н о в с п о м и н а е т н ю а н с ы психотерапии, осознает психологические п р и ч и н ы и м е х а н и з м ы, в ы з в а в ш и е у него д е п р е с с и ю. В т е ч е н и е года п о с л е з а в е р ш е н и я п с и х о т е р а п и и и в ы п и с к и из с т а ц и о н а р а п а ц и е н т н и разу н е о б р а щ а л с я з а психи­ а т р и ч е с к о й и п с и х о т е р а п е в т и ч е с к о й п о м о щ ь ю. Сим­ п т о м ы д е п р е с с и и, п о л н о с т ь ю р е д у ц и р о в а н н ы е к мо­ м е н т у в ы п и с к и, более н е в о з в р а щ а л и с ь. О б щ е е само­ чувствие, тонус и активность пациента весь этот период были удовлетворительными, настроение и н о ч н о й с о н д о с т а т о ч н о р о в н ы м и, с т а б и л ь н ы м и, с не­ з н а ч и т е л ь н ы м и с и т у а ц и о н н о о б у с л о в л е н н ы м и коле­ б а н и я м и, п р о х о д и в ш и м и в т е ч е н и е одного-двух д н е й.

Все э т о в р е м я Алексей п р о д о л ж а е т р а б о т а т ь на пре­ ж н е м м е с т е. Работа п р и н о с и т у д о в л е т в о р е н и е. Отно­ ш е н и я в семье складываются в целом благополучно.

Концепции проихождения психосоматических расстройств Ы П а ц и е н т о б щ а е т с я с д р у з ь я м и, не р а з вместе с н и м и и $и с в о е й с е м ь е й выезжал отдыхать на природу. Вернулся к п р е ж н и м у в л е ч е н и я м. О б ъ е к т и в н о — без п р и з н а к о в депрессии.

1СИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ |САК РЕЗУЛЬТАТ АЛЕКСИТИМИИ I М н о г и е а в т о р ы о т м е ч а ю т в е с ь м а х а р а к т е р н у ю об Р щую особенность пациентов с психосоматической п а т о л о г и е й : п р и з а м е т н о й б е д н о с т и ф а н т а з и и и кон­ т' к р е т н о - п р е д м е т н о м м ы ш л е н и и о н и п р о я в л я ю т опре­ д е л е н н у ю « д у ш е в н у ю слепоту». П р о и с х о д и т к а к б ы «отщепление», «блокировка» чувств;

н е о б х о д и м а я д л я функционирования психологических механизмов * защиты способность к символообразованию ограни чсна « Мышление как бы становится механистичным:

б о л ь н ы е г о в о р я т т о л ь к о о к о н к р е т н ы х и актуальных предметах, н а п р и м е р о с в о е й м а ш и н е и л и о погоде.

В ы я в л я е т с я б е д н о с т ь с н о в и д е н и й, м е ч т а н и й, обедне­ н и е м е ж л и ч н о с т н ы х в з а и м о д е й с т в и й, с в я з а н н о е с су­ хо сть ю в е р б а л ь н о г о о б щ е н и я.

С и ф н е о с ввел п о н я т и е «алекситимия» — неспособ­ н о с т ь (а-) в о с п р и н и м а т ь и н а з ы в а т ь с л о в о м (lexis) чув­ ства (thymos). Э т о с в о е о б р а з н а я « д у ш е в н а я слепота».

Б о л ь н ы е н е с п о с о б н ы р е ф л е к с и р о в а т ь свое э м о ц и о ­ н а л ь н о е с о с т о я н и е и п р о я в л я т ь э м п а т и ю п о отноше­ н и ю к д р у г и м л ю д я м, к о т о р ы х о н и, в л у ч ш е м случае, представляют такими же, к а к о н и сами.

Алекситимия появляется в семейной среде, где нет места выражению чувств, вызванных реальной жизнью.

Эта позиция может затем закрепиться при многолетней установке на ригидное следование общественным нормам.

Основы психосоматики В качестве иллюстрации механизма в о з н и к н о в е н и я алекситимии приводим автобиографию пациентки О к с а н ы Л., в ы п о л н е н н у ю ею в качестве д о м а ш н е г о задания в период прохождения психотерапии.

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 12 Оксана Л., 25 лет Жалобы: головные вопи. Поверхностный гастрит. Плохой аппетит. Запоры АВТОБИОГРАФИЯ Семья По линии матери Бабушка с дедушкой умерли рано от сердечной недостаточности.

Дедушка был директором завода. Бабушка умерла раньше, и де­ душка женился второй раз. Мать не признавала мачеху и очень обижалась на папу, что та носит мамины вещи. Через год после смерти бабушки умер дедушка. Маме было тогда 17 лет.

По линии отца Бабушке и дедушке уже за 80 лет. Живут в Новгородской облас­ ти, в деревне городского типа. Поженились не столько по боль­ шой любви, а сколько от одиночества. Поначалу дедушка очень сильно пил, а когда он выпивал, то становился буйным. Оба были участниками Великой Отечественной войны. Первая дочь бабушки с дедушкой умерла в полтора года от простуды.

Папа средний сын из трех братьев. Уехал учиться в Ленинград и встретил мою маму.

Родители* Мама младшая из трех сестер, выросла с няней, которую считала второй мамой. В детстве маме все позволяли и очень баловали.

Потом мама уехала учиться в Ленинград и там встретилась с моим папой. Поженились они, когда маме было 19 лет, а папе 26 лет.

Через 1,5 года родилась я. Родители хотели мальчика, а родилась девочка. Роды были тяжелые. Маме назначали очень много ле­ карств, после чего у нее произошло нарушение обмена веществ, и — в результате в течение нескольких лет ее вес превысил 100 кг.

Я откусила маме сосок, и ей сделали операцию. Перешла на пита­ ние смесями.

Я. Я родилась в околоплодном пузыре, как говорят, «в рубаш­ ке» — счастливая. А счастье в том, что не захлебнулась. Сразу не закричала. Ходить начала в 9 месяцев, не ползая еще. До трех лет была очень спокойным ребенком.

Очень плохо ела. Все запихивала за щеки и не глотала. За что получала ложкой по лбу. Еще в детстве очень любила качать на * В дневнике про отца ничего не было написано.

ПО Концепции проихождения психосоматических расстройств улице чужие коляски. Ходила к соседям нянчить их малышей. Очень хотела братика или сестричку.

В ясли меня отдали в полтора годика.

Ясли Близких друзей не было. Родители других детей жаловались, что я их обижаю, в том числе и мальчиков. Что дети боятся идти в ясли. Я их шантажировала: «Если не принесешь завтра жвачку, то получишь». Но никогда никого, как помню, я не трогала. Играя на площадке, один мальчик ударил меня по лицу ведром. Помню, что было много крови. Остался шрам вдоль всей брови. Но воспитате­ ли даже сначала не заметили, а потом помню их какое-то равно­ душие к этому факту.

Первое разочарование в воспитателях. Но были, наверное, и другие, хорошие...

В 20 лет я встретила свою воспитательницу по музыке. И она сра­ зу узнала меня: «Вы Оксана?». Оказывается, я была для нее са­ мым трудным, а потому и любимым ребенком.

Помню, с детства мне мама не разрешала плакать. Говорила, если будешь плакать, то получишь. Смеяться громко тоже не позволя­ ли. Что мол, как лошадь, смеешься. В итоге скупа на эмоции.

Плачу втихаря, а смех не проявляю в полной мере.

Детский сад Не любила тихий ч а с Дружила больше с мальчишками. Была с ними на равных: «Она наша — не трогайте ее». Плохо ела. По­ мню, заставили меня есть суп, а я не хотела, так воспитатели за шиворот его мне вылили. Я не любила никогда чай с молоком и знала, что меня может вырвать от него и предупредила об этом воспитателей. Они не поверили и все-таки заставили его выпить, и потом еще ругались на меня за то, что меня от него вырвало.

Второе разочарование в воспитателях. Вот еще один случай:

один мальчик позвал меня в туалет и снял при мне другому маль­ чику штаны. Тот ничего не мог сделать. Мне очень это не понрави­ лось, и я сказала, что все расскажу воспитательнице, так как сама не знала, что делать в таком случае. Весь день «виновник» ползал за мною на коленях и просил ничего не рассказывать. А я считала своим долгом рассказать это. Но когда пришла воспитательница и я начала рассказывать, что произошло, она, даже не дослушав до конца, сказала, чтобы сами разбирались. «Виновник» потом по­ чувствовал себя прекрасно, а я как будто бы осталась в дураках.

Чувство несправедливости осталось и по отношению ко мне, что не выслушали, и к тому мальчику, которому сняли штаны.

Третье разочарование в воспитателях. И еще много случаев, которые приводили к недоверию воспитателям. Еще маленькой я говорила себе: «Я никогда не буду такой, к а к ОНИ».

В этот же период, помню, попала под качели и получила легкое сотрясение мозга. Врачи также определили, что у меня сколиоз Основы психосоматики второй степени, но причину не знаю. Может быть, когда-то упала, так как похоже на ушиб.

Перенесла почти все детские болезни.

Школа Со стороны учителей. В школе у меня был весь дневник в крас­ ных замечаниях. Дружила только с мальчишками. Играла с ними в фантики, бегали друг за другом, прятали портфели... Учителя го­ ворили — не девочка, а пацанка. Была грозой школы, так как все знали, что я занимаюсь каратэ и мой папа тренер. Но никого я не била и сама всех побаивалась. Любимая учительница — та, кото­ рая была в начальных классах. Я помню, на первом уроке она спросила: «Кто умеет писать по-письменному, а не печатными бук­ вами?». И я сказала, что я. (До школы папа меня учил писать и читать, хотя по большей части насильно. И если плохо читала, то бил по затылку.) И меня вызвали к доске. Я очень боялась. И сер­ дце теплом облилось, когда меня учительница похвалила. Хотя не все так прекрасно на доске было. Я была счастлива.

Пела я плохо, и учительница сказала, что чем так петь, лучше в конце ряда рот просто открывать. Обида до сих пор в душе.

Второй момент — когда учительница по русскому языку сказала нам, чтобы мы говорили все, что думаем, так как только так можно чему-то научиться, и что не надо бояться ошибок. А когда я что-то сказала неправильно, она заметила, что лучше бы я молчала, чем такую чушь говорить. С тех пор я, прежде чем сказать, или подумаю сто раз, или вообще промолчу. А однажды, когда я что-то сказа­ ла, она мне по губам дала ладонью. До сих пор ее ненавижу.

Со стороны родителей. Родители постоянно контролировали, как я делаю уроки, не прощали опозданий и не позволяли, например, смотреть телевизор, пока не поглажу все белье, не уберу кварти­ ру, не сделаю уроки. Помню, ходила в кружок фотографии, а потом мама решила, что полезнее будет, если я буду вязать. В итоге я сбегала с вязания в фотокружок. Одежду носила, какую мама хочет. Я всегда хотела одеваться в спортивном стиле, а мама — чтобы я была в юбке. В результате у меня занижена са­ мооценка, трудно делать выбор, принимать самостоятельно ре­ шения. По поводу еды меня тоже особо не спрашивали. Счита­ лось, что положено, должна съесть — и все до конца, В итоге бутерброды прятала под диваны, а пищу собирала за щеки и по­ том спускала в туалет или в раковину. Каждая трапеза заканчива­ лась слезами. Да я вообще не помню дня, чтобы я не плакала.

Постоянные телесные наказания. Били ремнем, шнуром от пыле­ соса, руками по лицу. Однажды папа, когда пылесосил, за что-то ударил меня им по голове. Диагноз — сотрясение мозга.

Бывали случаи, и не редко, что меня выгоняли из дома. Но я не уходила, а только плакала на пороге и про себя мечтала, что ког­ да будет куда, я уйду от них.

Концепции проихожденин психосоматических расстройств В восьмом классе ходила в детский дом помогать воспитателям.

Дети очень меня любили, и я их. Мне нравилось туда ходить, но воспитатели меня предупреждали, так как я хотела работать с детьми в будущем, что им очень мало платят и что работать трудно.

На летних каникулах каждый год я отдыхала в пионерских лаге­ рях и общалась с маленькими детьми из других отрядов. В своих отрядах была в лидерах.

Институт Поступила не туда, куда хотела. Так как мама сказала, что нужно получать престижную профессию (экономист), а потом уже мо­ жешь куда хочешь поступать (хотела на учителя). На каникулах работала вожатой в пионерском лагере.

Молодых людей было очень много. Занималась общественной жизнью. На 4 курсе вышла замуж. Мы вместе ходили на трени­ ровки по борьбе в течение 5 лет, и родители мне все говорили обратить на него внимание, вот и обратила. Он старше меня на лет. Живем мы отдельно от родителей. Первое время, помню, не отходила от телевизора, компенсируя то, что не давали посмот­ реть родители. Не убирала квартиру, ела что хотела и когда хо­ тела, шла куда хотела и т. д. Хотя я эмоционально так и не отделилась от родителей и все время думаю, а что скажет мама.

Родители, в свою очередь, продолжают вмешиваться в нашу жизнь: «А ты все погладила, а что вы ели, а куда деньги тратите, как ты оделась, почему не позвонила, что ушла допоздна, мы же волнуемся?!.»

После института Поступила в университет на психолога.

Через два года после свадьбы у нас родилась девочка. Мне было 23 года. Вес как был 40 кг, так и остался без изменений. Беремен­ ность прошла хорошо.

Аппетита не было, особенно в первые месяцы беременности. Но в конце потянуло на мучные продукты. Роды были срочные, спрово­ цировали проколом околоплодного пузыря, так как перенашива­ ла. Прогнозировали делать кесарево сечение, но родила сама.

Девочка весом 3 кг, рост 48 см. К груди приложила через день.

Перед выпиской я заболела. Температура 38 °С, насморк, кашель.

У дочки тоже отсутствовало носовое дыхание: нам вводили анти­ биотики. Выписались только через две недели. До девяти месяцев кормила грудью. В прошлом месяце защитила диплом.

За психотерапевтической помощью обратилась в связи с тем, что возникли проблемы в работе с клиентами после окончания инсти­ тута.

Развитие алекситимии принято связывать с ги перопекающей позицией матери, не допускающей Основы психосоматики п р о я в л е н и я раздражения у ребенка. В этой связи В и н н и к о т т г о в о р и л о п о н я т и и «достаточно х о р о ш е й м а т е р и », к о т о р а я н а х о д и т с я в п е р в ы е н е д е л и после р о ж д е н и я р е б е н к а в в е с ь м а с п е ц и ф и ч е с к о м состоя­ н и и, н а з ы в а е м о м п е р в и ч н ы м чувством материнства.

Благодаря этому состоянию мать достигает полной а д а п т а ц и и к нуждам р е б е н к а за счет п р о е к т и в н о й и д е н т и ф и к а ц и и с ним. Мать и ребенок находятся в это время в состоянии симбиотического единства, что обеспечивает нормальную жизнедеятельность детского организма. Мать к а к бы предугадывает и удовлетворяет все п о т р е б н о с т и р е б е н к а, к а к это б ы л о в о в р е м я в н у т р и у т р о б н о г о р а з в и т и я. З а т е м происхо­ д и т п о с т е п е н н о е р а з д е л е н и е, д и ф ф е р е н ц и а ц и я пер­ в и ч н о г о с и м б и о т и ч е с к о г о с о с т о я н и я. М а т ь уже н е предугадывает состояние ребенка, а ориентируется н а п о д а в а е м ы е и м с и г н а л ы ( к р и к и, д в и ж е н и я, выра­ ж е н и я н е д о в о л ь с т в а ), к о т о р ы е п о с т е п е н н о приобре­ тают символический характер.

В то же время «слишком» хорошо ухаживающая м а т ь п р е п я т с т в у е т п р о ц е с с у д и ф ф е р е н ц и а ц и и мла­ д е н ц а о т м а т е р и. О н а к а к б ы н е д а е т р е б е н к у «ото­ р в а т ь с я » от с е б я, о с т а в а я с ь в с о с т о я н и и с л и я н и я с н и м. Э т о о с о б е н н о х а р а к т е р н о д л я м а т е р е й, имею­ щ и х с о б с т в е н н ы е н е р а з р е ш е н н ы е п р о б л е м ы (напри­ мер, шизоидного, ипохондрического, депрессивного характера) и использующих в этих целях симбиоти ч е с к о е е д и н с т в о с р е б е н к о м. Н а п р и м е р, м а т ь зло­ у п о т р е б л я е т с в о е й с п о с о б н о с т ь ю у с п о к а и в а т ь, и ре­ б е н о к м о ж е т с п а т ь т о л ь к о н а р у к а х у к а ч и в а ю щ е й его м а т е р и. В результате он не р а з в и в а е т с п о с о б н о с т и к в ы р а ж е н и ю своего состояния при п о м о щ и знака и символа. Единственным доступным для него языком в ы р а ж е н и я э м о ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я остается я з ы к тела. С о з д а е т с я п р е д р а с п о л о ж е н н о с т ь к психосо­ матике.

:ИХОСОМАТИЧЕСКИЙ симптом \К РЕЗУЛЬТАТ РОЛЕВОГО КОНФЛИКТА.

ОРИЯ МОРЕНО М о р е н о с ч и т а л, что о с о б е н н о с т и н а ш е г о реагиро­ в а н и я на л ю д е й «формируются п р о ш л ы м и пережива­ н и я м и и культурными п а т т е р н а м и о б щ е с т в а, в кото­ р о м л и ч н о с т ь ж и в е т ;

и м могут с о о т в е т с т в о в а т ь осо­ бые в и д ы п р о д у к т и в н о г о п о в е д е н и я. К а ж д а я роль — это с л и я н и е частных и к о л л е к т и в н ы х элементов». Он считал, что понятие роли — м о с т между психиатрией и социологией.

Д л я М о р е н о р о л и, к о т о р ы е м ы п р и н и м а е м в жиз­ н и ( и к о т о р ы е о п р е д е л я ю т н а ш е п о в е д е н и е ), принад­ л е ж а т к т р е м и з м е р е н и я м : с о ц и а л ь н ы е р о л и (социаль­ н о е и з м е р е н и е ) ;

п с и х о с о м а т и ч е с к и е р о л и (физиоло­ гическое измерение);

психодраматические роли ( п с и х о л о г и ч е с к о е и з м е р е н и е и л и и з м е р е н и е « я сам»).

Морено признавал существование переноса, но р а с с м а т р и в а л его к а к ф е н о м е н, к о т о р ы й «играет оп­ ределенную, но ограниченную р о л ь в интерперсо­ нальных связях». Рассматривая индивида к а к часть своего «социального атома», М о р е н о склонялся к м н е н и ю, что бессознательные с в я з и между л ю д ь м и в о з н и к а ю т б л а г о д а р я «теле», а не п е р е н о с у. «Теле» — э т о п р о ц е с с, к о т о р ы й п р и т я г и в а е т л и ч н о с т и друг к другу и л и о т т а л к и в а е т их, т о т п о т о к чувств, и з кото­ рых составлены с о ц и а л ь н ы й атом и психосоциаль­ н ы е с е т и. О н с ч и т а л, ч т о «теле» — э т о и н т е р п е р ­ с о н а л ь н ы й п р о ц е с с, с п о м о щ ь ю к о т о р о г о м ы все ус­ танавливаем друг с другом связь. Он отвечает за в з а и м н о с т ь между л ю д ь м и, за и н т е р п е р с о н а л ь н у ю г р у п п о в у ю с п л о ч е н н о с т ь. В ч у в с т в о в а н и е в реаль­ ность другого человека, ф и з и ч е с к у ю, психическую и л и и н у ю, о т ч а с т и о с н о в а н н о е н а и н ф о р м а ц и и, и яв­ л я е т с я о т н о ш е н и я м и «теле». О т н о ш е н и я «теле» мож­ но рассматривать как всеобщий интерперсональный Основы пс ихосома т ики процесс, особым психопатологическим продуктом которого и является перенос.

Поведение и чувства, с в я з а н н ы е с переносом, пред­ с т а в л я ю т с о б о й а с п е к т ы р о л е й, заученных и и н т е р н а л и з о в а н н ы х в детстве, р о л е й, в ы р а ж е н и е к о т о р ы х ча­ сто не допускается с о ц и а л ь н ы м и условностями взрос­ лой ж и з н и, но которые проявляются в определенных, часто э м о ц и о н а л ь н о н а с ы щ е н н ы х ситуациях (при интимных или н а п р я ж е н н ы х отношениях, во время п с и х о т е р а п и и ). Э т о т вид р е а к ц и и н а з ы в а ю т регресси­ е й, н о М о р е н о считал, что р е г р е с с и в н о е п о в е д е н и е н е есть и с т и н н а я р е г р е с с и я, а л и ш ь ф о р м а проигрыва­ н и я р о л и, когда в з р о с л ы й ч е л о в е к п р и н и м а е т н а себя р о л ь, более п о д х о д я щ у ю д л я д е т с к о г о возраста. На­ п р и м е р, ч е л о в е к п р о я в л я е т н е к о т о р ы е р е б я ч е с к и е ка­ чества во в з а и м о д е й с т в и и с р у к о в о д и т е л е м на р а б о т е, п р и э т о м о н н и к о г д а н е будет д л я последнего реаль­ н ы м р е б е н к о м. Э т о м о ж е т в ы з в а т ь к о н ф л и к т ы и на­ п р я ж е н и е в их в з а и м о о т н о ш е н и я х. М о р е н о считал, что п о л н а я р е г р е с с и я м о ж е т п р о и з о й т и л и ш ь в о взаи­ модействии с настоящими родителями.

Между р а з н ы м и л и ч н ы м и и л и бессознательными составляющими ролей, которые мы выбираем, тоже может происходить процесс ассоциации. В психике к а к б ы с к а п л и в а ю т с я о б ъ е к т н ы е о т н о ш е н и я. В ре­ зультате о б р а з у ю т с я к л а с т е р ы. В м л а д е н ч е с к о м воз­ расте кластеры образуются п о с р е д с т в о м о б ъ е д и н е н и я о т н о ш е н и й с похожими воздействиями (позитивны­ м и и л и н е г а т и в н ы м и ). Н а б о л е е п о з д н и х э т а п а х кла­ с т е р ы в к л ю ч а ю т в с е б я б о л е е с л о ж н ы е символичес­ к и е с в я з и ( н а п р и м е р, к а ж д ы й м у ж ч и н а с т а р ш е па­ ц и е н т а по возрасту а с с о ц и и р у ю т с я с ф и г у р о й о т ц а, т. е. п р и н а д л е ж и т к о т ц о в с к о м у кластеру). П е р е ж и ­ вания ребенка, интернализованные как объектные о т н о ш е н и я и с в я з а н н ы е с в н е ш н е й в л а с т ь ю и обще­ ственной моралью, создают кластер, названный Ф р е й д о м С у п е р - Э г о, к о т о р ы й существует в о взаимо­ о т н о ш е н и я * с д р у г и м и к л а с т е р а м и и с в н е ш н и м ми­ ром (косвенно).

Концепции проихождения психосоматических расстройств Р а з л и ч н ы е а с п е к т ы в н у т р е н н е г о м и р а р е б е н к а по­ с т е п е н н о и н т е г р и р у ю т с я в целое. П р и э т о м между не­ совместимыми объектными отношениями начинают в о з н и к а т ь к о н ф л и к т ы. Н а п р и м е р, в о в н у т р е н н е м мире часто в о з н и к а е т п р о т и в о с т о я н и е двух Я - п р е д с т а в л е н и й по о т н о ш е н и ю к р о д и т е л я м : «Я л ю б л ю с в о ю мать»

и «Я н е н а в и ж у с в о ю мать за то, что о н а п р о г н а л а отца».

Л ю б а я п о п ы т к а и н т е г р а ц и и этих двух о б р а з о в в еди­ н ы й кластер создает н а п р я ж е н и е, и н е з р е л а я п с и х и к а ребенка не способна справиться со столь сильным напряжением и возникшей при этом тревогой. Чтобы эти к о н ф л и к т ы не беспокоили, сознание вытесняет о д н о и з о б ъ е к т н ы х о т н о ш е н и й. Эти п р о ц е с с ы вытес­ н е н и я создают царство бессознательного, которое постепенно наполняется вытесненными объектными отношениями.

П о мере р а з в и т и я кластера С у п е р Э г о о н о стано­ вится силой, ведущей к дальнейшему вытеснению в н у т р е н н и х объектных о т н о ш е н и й ( м н о г и е н а ш и фан­ т а з и и, импульсы и ж е л а н и я находятся п о д к о н т р о л е м ).

Поначалу это происходит в присутствии родителей, а п о т о м в н е ш н и е ф и г у р ы — н о с и т е л и авторитета — ста­ новятся частью нашего внутреннего мира, н а ш и м Супер-Эго, которое начинает контролировать нас и в отсутствие р о д и т е л е й. Э т о т к о н т р о л ь в к л ю ч а е т в себя и м е х а н и з м ы с о ц и а л ь н о г о н а у ч е н и я и п о з н а н и я. Вы­ т е с н е н н ы е м ы с л и и чувства, не о д о б р я е м ы е С у п е р Э г о, х о р о н я т с я глубоко в п с и х и к е, с т а н о в я с ь н а ш и м б е с с о з н а т е л ь н ы м. Тревога п о я в л я е т с я в т о т момент, к а к о н и в о з в р а щ а ю т с я и з б е с с о з н а т е л ь н о г о. О н и мо­ гут вернуться через с н ы, о б м о л в к и и л и о п и с к и, а так­ ж е через о б р а з ц ы п о в е д е н и я. П р о я в л е н и е бессозна­ тельного, желаний, импульсов и фантазий, которые б ы л и в детстве в ы т е с н е н ы, в н о в ь п р о я в л я ю т с я в пат­ тернах п о в е д е н и я через п р о и г р ы в а н и е р о л е й, к о т о р ы е могут п е р е ж и в а т ь с я к а к п р о т и в о р е ч а щ и е н а ш и м иде­ алам и к о н ц е п ц и я м (эго-дистонные переживания).

П с и х и ч е с к и е и п с и х о с о м а т и ч е с к и е расстройства, в ы з ы в а ю т с я н а р у ш е н и я м и ролевого р а з в и т и я и выра Основы психосоматики Акциональный го­ ж а ю т с я также в н а р у ш е н и я х ролевого р а з в и т и я и по­ лод — врожденная в е д е н и я. В то же в р е м я ролевое р а з в и т и е и ролевое потребность челове­ п о в е д е н и е т е с н о с в я з а н ы с акциональным голодом и ка в самореализа­ ции, развитии, спон­ п с и х о с о ц и а л ь н ы м р а з в и т и е м человека.

танности С т о ч к и з р е н и я М о р е н о б о л е з н ь в о з н и к а е т в ре­ зультате н а р у ш е н и й н а с л е д с т в е н н о с т и, в н е ш н и х па­ тогенных влияний или нарушений межчеловеческой, т. е. с о ц и о э м о ц и о н а л ь н о й с р е д ы, н а н о с я щ и х ущерб с п о н т а н н о с т и, с о ц и о э м о ц и о н а л ь н о м у и ролевому раз­ в и т и ю. Е с л и п р о д о л ж и т ь эту м ы с л ь, то з д о р о в ь е бу­ дет п р е д с т а в л я т ь с о б о й н а п р а в л е н н о е, с т р у я щ е е с я б ы т и е и л и п р о ф е с с и ю, б о л е з н ь же — з а с т о й и л и ре­ г р е с с и ю. П р о г р е с с и я з а в и с и т от т о й д и с п о з и ц и и, ко­ торую автор называл смелостью. Смелость — это качество, п о з в о л я ю щ е е к р е а т и в н о, о с о з н а в а я требо­ в а н и я и о п а с н о с т и, и д т и по пути г а р м о н и ч е с к о г о раз­ в и т и я. Д е з и н т е г р и р у ю щ а я р е г р е с с и я я в л я е т с я след­ с т в и е м страха, п р о т и в о п о л о ж н о с т и с м е л о с т и. Страх не т о л ь к о в ы з ы в а е т с т а г н а ц и ю и р е г р е с с и ю, но и по­ чти всегда втягивает ч е л о в е к а в п о р о ч н ы й круг. Сме­ лость — причина действия, полемики с реальностью, о б и л и я п е р е ж и в а н и й, г о т о в н о с т и н е с т и ответствен­ н о с т ь и тем с а м ы м б о л ь ш е й с т е п е н и с в о б о д ы.

Человеческое р а з в и т и е — э т о п о с т о я н н а я прогрес­ с и я от с о м а т и ч е с к и х р о л е й, и м е ю щ и х с я уже к к о н ц у э м б р и о н а л ь н о й стадии — растущего, д р ы г а ю щ е г о но­ гами ребенка, — к т р а н с ц е н д е н т н ы м р о л я м. В ходе нор­ Трансцендент­ м а л ь н о г о р а з в и т и я на к а ж д о й стадии д о б а в л я ю т с я но­ ный — выходящий за пределы Я, кос­ вые р о л и, тогда к а к отдельные уже существующие роли мическое видение теряют свое з н а ч е н и е и л и же исчезают вовсе.

проблем Некоторые соматические роли, такие, как роль д ы ш а щ е г о, п р и н и м а ю щ е г о п и щ у и т. д., с р о ж д е н и я и до самой смерти являются базальными ж и з н е н н ы м и ролями.

Как следствие нарушений ролевого развития, психопатологические синдромы проявляются тремя принципиально различными способами:

• в п е р е с к а к и в а н и и на другие р о л е в ы е у р о в н и, ми­ нуя п р о м е ж у т о ч н ы е ;

Концепции проихождения психосоматических расстройств • п р и н е и з м е н н о п о с т у п а т е л ь н о м н а п р а в л е н и и раз­ вития;

• в застое р а з в и т и я ;

• в р е г р е с с и и, т. е. в ч а с т и ч н о м и л и п о л н о м отходе с уже д о с т и г н у т ы х р о л е в ы х у р о в н е й.

Психодраматическая диагностика в процессе игры д о л ж н а д а т ь ответы н а с л е д у ю щ и е в о п р о с ы.

1. На к а к о й р о л е в о й у р о в е н ь — с о м а т и ч е с к и й, пси­ х и ч е с к и й, с о ц и а л ь н ы й — п р и х о д и т с я г л а в н ы й ак­ цент организации жизни пациента?

2. Р а з в е р т ы в а е т с я л и его ж и з н ь н а р о л е в ы х у р о в н я х, с о о т в е т с т в у ю щ и х его возрасту, п о л о ж е н и ю, обра­ з о в а н и ю и т. д.?

3. Является ли ролевое поведение человека гибким и л и же о н о п р е б ы в а е т в с о с т о я н и и з а с т о я, в про­ грессии о н о или регрессии?

4. В к а к и х ролях действует о б ы ч н о п а ц и е н т : в восхо­ д я щ и х, д о с т и г ш и х своей к у л ь м и н а ц и и, доминиру­ ю щ и х и л и и з в р а щ е н н ы х (т. е., с о г л а с н о М о р е н о, в ролях, к о т о р ы е я в л я ю т с я и л и стали д л я ч е л о в е к а н е в ы г о д н ы м и, в о з м о ж н о, даже в р е д н ы м и ), в нис­ х о д я щ и х и л и уже затухающих?

5. Имеются ли ролевые конфликты?

Ролевые конфликты являются одними из основных при­ чин психических расстройств и недугов. Поэтому они за­ нимают в теории и практике психодрамы центральное ме­ сто. Ролевой конфликт может переживаться в форме интраролевого конфликта в рамках одной роли, существо­ вать в виде интерролевого конфликта между различными ролями, зафиксироваться в виде интраперсонального кон­ фликта, возникшего внутри одного человека, или разыг­ рываться в виде интерперсонального ролевого конфлик­ та между разными людьми.

6. К а к о в ы н а и б о л е е в а ж н ы е п р е д п о с ы л к и и условия и л и, наоборот, п р е п я т с т в и я д л я а к т у а л и з а ц и и ро­ л е в о г о агрегата д а н н о г о человека, а т а к ж е д л я его Основы психосоматики и н т е р а к ц и и с м и р о м ? Н а с л е д с т в е н н о с т ь, внутрен­ н я я б е з о п а с н о с т ь, в н е ш н и е у с л о в и я, т. е. э к о н о м и ­ ч е с к и е, о б щ е с т в е н н ы е и п р о ч и е о б ъ е к т и в н ы е дан­ н ы е, межчеловеческие о т н о ш е н и я с п р и с у щ и м им социометрическим гнетом, факторы здоровья?

В э т о й с в я з и социометрической диагностике прида­ ется особое значение.

Лучшей книгой по психодраме, переведенной на р у с с к и й я з ы к, где и з л о ж е н ы все т е о р е т и ч е с к и е рас­ суждения Морено с клиническими иллюстрациями, я в л я е т с я труд Л е й т ц « П с и х о д р а м а : т е о р и я и практи­ ка» (1994).

П р и м е р о м интраперсонального ролевого конф­ ликта, приведшего к возникновению коморбидной с и м п т о м а т и к и в в и д е м и з о ф о б и и и ц е ф а л г и и (голов­ н ы е б о л и ), п р и ч и н ы к о т о р о г о з а к л ю ч а л и с ь в ситуа­ ц и и и з п р о ш л о г о п а ц и е н т к и, свидетельствует следу­ ющее наблюдение.

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР Н» 13 Екатерина, 30 лет Пациентка обратилась за консультацией в связи с тревогой по поводу своего «ненормального» отношения к чистоте и частых головных болей.

Из анамнеза известно, что мать Екатерины работала научным сотрудником. После смерти первого мужа вышла замуж за мужчину с очень требовательным и жестким характером. Кате на тот момент было 4 года.

Отец — ученый, занимался ядерной физикой, умер в возрасте лет от лейкемии. Кате в этот момент был 1 год 8 месяцев.

Отчим — дружил до смерти отца с семьей Кати, имея собственную семью и двух детей в другом городе. После смерти друга сделал предложение вдове и, оставив семью, переехал жить в Ленинград.

Отчим любил приглашать в дом «нужных» людей, с которыми лю­ безничал, но, когда они уходили, отзывался о них, как правило, негативно. Был очень строгим, часто наказывал детей. Мать не пе­ речила, считая, что в воспитании следует придерживаться одной линии. Требовал, чтобы в доме всегда был во всем порядок. Если кто-то из детей нарушал правила семьи, то лишался общения.

Брат — старше Кати на девять лет. Не любил оставаться с Катей, прятал от нее вкусную пищу и съедал, закрывшись в комнате.

Отчим относился к нему хорошо, хотя, если он забывал сказать «доброе утро», «приятного аппетита» и т. д., и его лишали завтра Концепции проихождения психосоматичегких расстройств ка. С сестрой общего языка не находил, иногда они дрались. Окон­ чил школу и институт с отличием.

Екатерина родилась в Ленинграде. Смерть отца не помнит. Собы­ тия детства вспоминает с трудом. Психотравмирующие воспоми­ нания связаны с отчимом, который наказывал ее за все. В школу пошла без желания, никогда не любила учиться, в старших клас­ сах училась на «2» и «3», даже когда знала предмет, говорила, что не выучила. Не признавала авторитетов среди людей. Отчим часто повторял, что когда Катя вырастет, то будет уборщицей.

После восьмого класса оставила школу. В 1 б лет была влюблена в парня, за которого впоследствии вышла замуж. В это время меж­ ду Катей и отчимом происходили конфликты, которые доходили до того, что он велел матери выбирать между ним и Катей. Мать выбрала дочь, и он подал на развод, но занял комнату в четырех­ комнатной квартире, вставив туда замок. Жизнь стала невыноси­ мой для всех.

Катя вышла замуж. Муж был призван в армию;

вернувшись после службы, так же, как и жена, нигде не работал и не учился, супруги находились полностью на содержании матери. У Кати родился сын, и через год она развелась с мужем. Хуже всего для нее было то, что муж не мог оценить все те старания, которые она проявляла при наведении порядка в квартире. Ее мать, которой исполнилось 58 лет, вышла замуж за иностранца и уехала жить в другую страну.

Через несколько лет она познакомила Катю с мужчиной-иностран­ цем, который обожает чистоту, домашний уют, и Катя вышла за него замуж. Сейчас она живет в той же стране, где ее мать, с сыном и мужем. Все было бы хорошо, но у нее панический страх и тревога оттого, что вдруг в доме есть пыль или грязь, и из-за этого возника­ ют несколько напряженные отношения в семье. Проявляется не­ адекватное отношение к чистоте следующим образом: на уборку трехкомнатной квартиры уходит ежедневно четыре часа. В кухню никто не имеет права входить, кроме нее. Она готовит, сервирует стол, приглашает завтракать и после завтрака всех выгоняет из кухни и начинает уборку. Если вдруг кто-то захотел пить, то она берет вначале салфетку, а затем ею берется за ручку шкафа, чтобы оттуда достать стакан. Если на столе стоит ваза или подсвечники, она линейкой измеряет расстояние, чтобы они стояли по центру и симметрично. Если сдвинуть их хотя бы на несколько миллиметров, она приходит в негодование. По ее выражению, в доме нет пыли, отпечатков пальцев. Когда сын приходит из детского сада, он, прежде чем войти в квартиру, идет в подсобное помещение, и там Катя его переодевает до трусов, чтобы он не принес на одежде никакой пыли. После ужина он не может пойти в свою комнату, так как там идеальная чистота, и два часа до сна он вынужден сидеть в зале, так как Катя боится, что у себя он все перевернет или намусорит.

Когда она ходит в гости, она берет с собой носки, чтобы пере­ одеть, и никогда не прислоняется к спинке стула.

Основы психосоматики В ходе интервью было выяснено, что она до сих пор не простила отчима за то, что он постоянно унижал ее человеческое достоин­ ство. Хвалил он ее только за то, что она старательно убирала квартиру. Самым плохим человеком она считает отчима, называя его злым, а самым хорошим — своего настоящего мужа, за то, что он «видит в ней человека». Страх, что в квартире вдруг не убрано, связан с тем, что она будет «плохой девочкой», и поэтому живет постоянно в тревоге, которая, постепенно нарастая, приве­ ла к бессоннице. Она каждый раз перед сном подсчитывает, сколь­ ко нужно убрать шкафов, помещений и т. д. Внутри переживает сильный конфликт, что таким отношением она портит жизнь мужу и сыну, в то же время считает, что если она будет плохо убирать квартиру, то муж ее разлюбит, так как больше любить не за что.

Также призналась, что ненавидит уборку и поэтому никому не позволяет трогать шкафы, так как на следующий день объем ра­ боты может возрасти.

В ходе и н д и в и д у а л ь н о й т е р а п и и К а т я о с о з н а л а, ч т о о н а д л и т е л ь н о з а с т р я л а н а р о л и « х о р о ш е й де­ в о ч к и ». Б ы л и п р о р а б о т а н ы о б и д ы н а о т ч и м а, опре­ д е л е н ы пути ее д а л ь н е й ш е й с а м о р е а л и з а ц и и (ак ц и о н а л ь н ы й голод у ж е н щ и н ы, в е д у щ е й д о м а ш н е е х о з я й с т в о — частая п р и ч и н а э м о ц и о н а л ь н ы х и пове­ денческих расстройств).

Ч е р е з м е с я ц о н а с о о б щ и л а, что у с т р о и л а с ь н а кур­ с ы к о с м е т о л о г а ( в ы б о р п р о ф е с с и и т а к ж е н е случаен:

с у б л и м а ц и я через д е я т е л ь н о с т ь «делать д р у г и м ч и щ е кожу»), а о т н о ш е н и я в семье стали теплее и довери­ тельнее. Симптоматика значительно уменьшилась.

О б ъ е к т н ы е о т н о ш е н и я и з б е с с о з н а т е л ь н о г о посе­ щ а ю т ч е л о в е к а во взрослой ж и з н и и могут вызвать у него д у ш е в н ы е расстройства и л и с п р о в о ц и р о в а т ь про­ б л е м ы в о б щ е н и и. В условиях б е з о п а с н ы х, н а п р и м е р во в р е м я п с и х о т е р а п и и, э т и «забытые» о б ъ е к т н ы е от­ н о ш е н и я и л и р о л и могут в н о в ь в о й т и в с о з н а н и е и в а к т и в н ы й р о л е в о й репертуар. Т а к к а к все человечес­ к и е в з а и м о о т н о ш е н и я содержат смесь реалистических Тронсфврентные и трансферентных р е а к ц и й, п о р о й о ч е н ь с л о ж н о уз­ реакции - синоним нать пропорции смешивания реальности и переноса.

психоаналитическо­ го термина «пере­ В э т о м м о ж е т п о м о ч ь сила «теле», к о т о р а я м о ж е т мно­ нос»

гое р а с с к а з а т ь об о к р у ж а ю щ и х л ю д я х и в ы ч л е н и т ь свои собственные внутренние объектные отношения.

Концепции проихожденин психосоматических расстройств П с и х о д р а м а т о ж е м о ж е т р а з д е л и т ь р а з н ы е т и п ы реак­ ций переноса по различным вспомогательным ролям, что м о ж е т о б е с п е ч и т ь н е о б х о д и м у ю с т е п е н ь я с н о с т и.


Э т и в с п о м о г а т е л ь н ы е Я п р е д с т а в л я ю т б л и з к и е паци­ енту р о л и и ф и г у р ы п р о ш е д ш е г о и н а с т о я щ е г о.

Важно понять и то, что управляет повторяющими­ с я п а т т е р н а м и п о в е д е н и я. О н и н а с т о л ь к о п р о ч н о уко­ р е н и л и с ь в н а ш е м в н у т р е н н е м м и р е, что м ы н о с и м и х с с о б о й везде. Мы м о ж е м п о м е н я т ь работу, п а р т н е р о в, д а ж е страну п р о ж и в а н и я, н о т а к и н е будем с п о с о б н ы на р а з у м н ы е с п о с о б ы в з а и м о д е й с т в и я. «Это» продол­ жает появляться с новой силой, часто против нашего с о з н а т е л ь н о г о ж е л а н и я, с о з д а в а я б о л е з н е н н ы е ситу­ ации.

Книга Холмса «Внутренний мир снаружи» — увлекательное путешествие в м и р а н а л и т и ч е с к о й пси­ ходрамы. Автору удалось д о с т у п н ы м я з ы к о м и з л о ж и т ь возможности интеграции психодрамы и теории о б ъ е к т н ы х о т н о ш е н и й. И м в ы б р а н у д а ч н ы й методи­ ч е с к и й п р и е м : н а к о н к р е т н о м п р и м е р е, к о т о р ы й на­ ходится в п о л е в н и м а н и я на п р о т я ж е н и и всего чте­ ния, показать рассуждения директора психодрамы о д о с т о и н с т в а х и трудностях п р и м е н я е м о г о им метода.

Задача п с и х о т е р а п е в т а — р а с п у т а т ь к л у б о к н а ш и х собственных р о л е й во в н у т р е н н е м м и р е, создававшем­ с я тогда, когда э т и р о л и ф о р м и р о в а л и к л а с т е р ы раз­ личных объектных отношений.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ КАК НАРУШЕНИЕ СТРУКТУРЫ Я.

КОНЦЕПЦИЯ АММОНА Д и н а м и ч е с к а я п с и х и а т р и я А м м о н а представляет собой самостоятельное н а п р а в л е н и е в развитии совре­ м е н н о й м е д и ц и н ы. О н а с м о м е н т а в о з н и к н о в е н и я тес­ но с в я з а н а с п с и х о а н а л и з о м, но в о т л и ч и е от п о с л е д Основы психосоматики него м а к с и м а л ь н о интегрирует различные аспекты п о н и м а н и я с у щ н о с т и человека.

Как и в любом психоаналитическом направлении, важнейшую роль в динамической психиатрии имеет понятие бессознательного. Однако представления о границах бессознательного, механизмах его функцио­ нирования, соотношение с осознаваемым в рамках д а н н о г о н а п р а в л е н и я в п о л н е с а м о с т о я т е л ь н ы и име­ ют с в о ю с п е ц и ф и к у, п р е д с т а в л е н н у ю в соответствую­ щих теоретических концепциях и основополагающих п о н я т и я х д и н а м и ч е с к о й п с и х и а т р и и, таких, к а к гу манструктуральная модель л и ч н о с т и, м н о г о м е р н о с т ь, социальная энергия, социально-энергетическое поле, и д е н т и ч н о с т ь, г р у п п о в а я д и н а м и к а, психотерапевти­ ч е с к а я среда, а р х а и ч е с к и е з а б о л е в а н и я Я, спектраль­ н ы й характер п с и х и ч е с к и х н а р у ш е н и й, наверстыва­ ющее развитие Я.

А м м о н п о н и м а е т л и ч н о с т ь к а к сложное многоуров­ н е в о е структурное о б р а з о в а н и е, выделяя п е р в и ч н ы е о р г а н и ч е с к и е структуры, к о т о р ы е охватывают нейро­ ф и з и о л о г и ч е с к и е и б и о л о г и ч е с к и е ф у н к ц и и челове­ ка;

ц е н т р а л ь н ы е бессознательные ф у н к ц и и, т а к и е, к а к агрессии, страх, сексуальность, креативность, нарцис­ с и з м и т. д.;

в т о р и ч н ы е с о з н а т е л ь н ы е ф у н к ц и и, кото­ рые определяют содержание способностей и навыков человека.

О с н о в о п о л а г а ю щ и м п о н я т и е м л и ч н о с т и для А м м о н а я в л я е т с я Я - и д е н т и ч н о с т ь, и м е н н о о н а представля­ ет собой я д е р н о е психологическое образование, обес­ п е ч и в а ю щ е е целостность л и ч н о с т и. П р о ц е с с развития человека, в о з н и к н о в е н и е психических расстройств и их преодоление п о н и м а ю т с я д и н а м и ч е с к о й психиатрией к а к п р о ц е с с п р е о б р а з о в а н и я Я-идентичности.

В т о р и ч н ы е Я - ф у н к ц и и ( п е р е ж и в а н и я, способно­ сти и н а в ы к и ) представляют собой поведенческую р е а л и з а ц и ю ц е н т р а л ь н ы х Я - ф у н к ц и й, опосредован­ ную телесными (биологическими, соматическими, ф и з и о л о г и ч е с к и м и и н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к и м и ) осо­ б е н н о с т я м и и н д и в и д а. В отличие от центральных ф у н Концепции проихождения психосоматических расстройств к ц и й, о н и о с о з н а ю т с я и о п р е д е л я ю т к о н к р е т н о е со­ д е р ж а н и е п с и х и ч е с к о й а к т и в н о с т и и с в о е о б р а з и е жиз­ ненного стиля человека.

К а к и другие и н т е р п е р с о н а л ь н ы е т е о р и и л и ч н о с ­ ти ( М я с и щ е в, С а л л и в а н и д р. ), г у м а н с т р у к т у р а л ь н а я модель личности Аммона не может быть понята вне процесса взаимодействия индивида и окружающей среды, при этом в качестве важнейшего средового фактора выступают межличностные о т н о ш е н и я. Ин­ т е г р и р о в а н н а я с о в о к у п н о с т ь м е ж л и ч н о с т н ы х отноше­ н и й фактически представляет собой ту психодинами­ ческую почву, на к о т о р о й вырастает л и ч н о с т ь в про­ цессе с о ц и а л и з а ц и и.

Особое з н а ч е н и е здесь имеет « д и н а м и ч е с к и й, энер­ гетический» а с п е к т ;

м е ж л и ч н о с т н ы е о т н о ш е н и я, п о сути, п о н и м а ю т с я д и н а м и ч е с к о й п с и х и а т р и е й н е к а к « п е р е с е к а ю щ и е с я и н т е р а к ц и и », а к а к «групповое ди­ н а м и ч е с к о е поле». Д л я п о н и м а н и я в н у т р е н н е й дина­ м и к и о б м е н н ы х п р о ц е с с о в, о с у щ е с т в л я ю щ и х с я меж­ ду и н д и в и д о м и п е р в и ч н о й г р у п п о й, в к о т о р о й фор­ мируется человек, А м м о н вводит п о н я т и е « с о ц и а л ь н а я энергия».

С о ц и а л ь н а я э н е р г и я, п о Аммону, п р е д с т а в л я е т со­ бой эквивалент ортодоксального психоаналитическо­ го «либидо». О д н а к о, в о т л и ч и е от п о с л е д н е г о, по сво­ е й п р и р о д е о н а о т р а ж а е т н е результат б и о л о г и ч е с к о г о ф у н к ц и о н и р о в а н и я о р г а н и з м а, а п р о ц е с с межлично­ стного взаимодействия.

Следует п о д ч е р к н у т ь, что в п о н я т и и с о ц и а л ь н о й э н е р г и и не с о д е р ж и т с я ч е г о - л и б о « м и с т и ч е с к о г о » ;

в о с н о в е его л е ж и т х о р о ш о и з в е с т н ы й, о п и с а н н ы й е щ е Л е в и н ы м, ф е н о м е н с и л о в о г о в з а и м о д е й с т в и я психи­ ческих полей, подчиняющегося групповым динами­ ческим закономерностям.

По своему характеру о б м е н н ы е энергетические п р о ц е с с ы между г р у п п о й и и н д и в и д о м могут б ы т ь к а к позитивными, способствующими развитию Я-иден тичности, т а к и н е г а т и в н ы м и, п р е п я т с т в у ю щ и м и фор­ м и р о в а н и ю «здоровой» л и ч н о с т и.

Основы психосоматики В а ж н е й ш и м с т р у к т у р н ы м о б р а з о в а н и е м, обес­ п е ч и в а ю щ и м характер такого в з а и м о д е й с т в и я, явля­ ются, по Аммону, центральные Я - ф у н к ц и и, эти интра п с и х и ч е с к и е о б р а з о в а н и я п о н и м а ю т с я в динамичес­ к о й п с и х и а т р и и к а к своего рода «органы», п р и з в а н н ы е обеспечивать индивидуальную психологическую адаптацию. К а к и всякий другой орган, эти ф у н к ц и и могут работать «нормально», обеспечивать оптималь­ н у ю а д а п т а ц и ю к среде, и н ы м и с л о в а м и, и м е т ь кон­ с т р у к т и в н ы й х а р а к т е р. С другой с т о р о н ы, о н и могут и м е т ь о т к л о н е н и я в ф у н к ц и о н и р о в а н и и, т. е. дей­ ствовать деструктивно, деформировать личностную структуру. И, н а к о н е ц, могут п р е п я т с т в о в а т ь станов­ л е н и ю л и ч н о с т и, с н и ж а т ь и н т е н с и в н о с т ь динамичес­ ких межличностных взаимодействий и тем самым п о р о ж д а т ь ф у н к ц и о н а л ь н ы й и н т р а п с и х и ч е с к и й де­ фицит.

В с в я з и с э т и м д и н а м и ч е с к а я п с и х и а т р и я выделя­ ет т р и качества с о ц и а л ь н о й э н е р г и и и соответствую­ щ и е и м т р и с о с т а в л я й т е ф у н к ц и о н а л ь н о й организа­ ц и и Я : к о н с т р у к т и в н о с т ь, деструктивность, д е ф и ц и т а р н о с т ь. К а к м ы уже у п о м и н а л и, а в т о р в ы д е л я е т н е с к о л ь к о Я - ф у н к ц и й : агрессия, страх, в н у т р е н н е е и в н е ш н е е Я - о г р а н и ч е н и я, н а р ц и с с и з м и сексуальность.

О с т а н о в и м с я на о д н о й из н и х — г р а н и ц а х Я — в силу в а ж н о с т и ее а н а л и з а д л я п о с л е д у ю щ е й п с и х о т е р а п и и.

Уже со в р е м е н Ф р е й д а, в ы д е л и в ш е г о Я в самосто­ ятельную подструктуру, Я - г р а н и ц ы п о н и м а л и с ь не к а к а б с т р а к т н а я д е м а р к а ц и я и л и п а с с и в н ы й механичес­ к и й барьер (фильтр), а к а к динамическое единство м н о г и х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в. В гуманструктурной модели л и ч н о с т и А м м о н а используется разработанная Ф е д е р н о м к о н ц е п ц и я « п о д в и ж н о й г р а н и ц ы Я». Ф е д е р н с ч и т а л, ч т о Я п р е д с т а в л я е т с о б о й своего рода «динамическое единство, окруженное г и б к и м и грани­ ц а м и ». Э т и г р а н и ц ы я в л я ю т с я « п е р и ф е р и ч е с к и м ор­ г а н о м в о с п р и я т и я снаружи и изнутри» и загружены переменным количеством свойственной Я нарцисси ческой энергии.

Концепции проихождения -психосоматических расстройств Х а р а к т е р и н т е р п е р с о н а л ь н ы х о т н о ш е н и й в семей­ ном окружении ребенка может способствовать или, н а п р о т и в, затруднять (вплоть до « з а п р е щ е н и я » ) фор­ м и р о в а н и е и п о с л е д о в а т е л ь н о е п о с т о я н н о е расшире­ ние границ Я, т. е. либо создавать условия, либо п р е п я т с т в о в а т ь ф о р м и р о в а н и ю б е с к о н ф л и к т н о й, от­ н о с и т е л ь н о с в о б о д н о й от п р е с с и н г а в н у т р е н н и х по­ требностей и в н е ш н е й р е а л ь н о й д е я т е л ь н о с т и и цент­ ральных Я - ф у н к ц и й и, в первую очередь, ф у н к ц и и от­ г р а н и ч е н и я Я. Т а к и м образом, с т а н о в л е н и е Я - г р а н и ц является ц е н т р а л ь н ы м пунктом р а з в и т и я человеческой (гуманструктуральной) п с и х и ч е с к о й и н т е г р а ц и и.


К о н с т р у к т и в н о е в н е ш н е е о т г р а н и ч е н и е представ­ ляет собой удачную попытку выстраивания гибкой границы в общении с окружающими. Таким образом ф о р м и р у е т с я с п о с о б н о с т ь вступать в к о н т а к т ы без уг­ р о з ы « с о з а в и с и м о с т и » и п р е р ы в а т ь их б е з последую­ щего чувства в и н ы.

П о д д е с т р у к т и в н ы м в н е ш н и м о т г р а н и ч е н и е м по­ н и м а ю т р а с с т р о й с т в о «внешней» р е г у л я ц и и отноше­ ний личности с действительностью. Это выражается в с о з д а н и и барьера, п р е п я т с т в у ю щ е г о п р о д у к т и в н о й коммуникации с предметным миром. Деформация ф у н к ц и и о т г р а н и ч е н и я формируется в п р е э д и п а л ь н о м п е р и о д е вследствие о с о б е н н о г о х а р а к т е р а с и м б и о т и ч е с к и х о т н о ш е н и й и, в с в о ю очередь, обусловливает н а р у ш е н и я р а з в и т и я и д и ф ф е р е н ц и а ц и и Я, и н а ч е го­ воря, с т а н о в л е н и я Я - и д е н т и ч н о с т и. В а ж н е й ш е й пред­ п о с ы л к о й ф о р м и р о в а н и я в н е ш н и х г р а н и ц Я являет­ ся нормальное функционирование конструктивной агрессии, играющей решающую роль в исследовании в н е ш н е г о м и р а и п о з в о л я ю щ е й т е м с а м ы м развиваю­ щ е й с я л и ч н о с т и учиться отделять его о т с о б с т в е н н ы х п е р е ж и в а н и й. Деструктивная среда — иначе мать и / и л и п е р в и ч н а я группа — п р и н у ж д а е т «Я» р е б е н к а р а з в и в а т ь с я не в с о б с т в е н н ы х, а в строго з а д а н н ы х, п р е д п и с а н н ы х ею ж е с т к и х г р а н и ц а х. В п о в е д е н и и де­ структивное внешнее Я-отграничение выражается в с т р е м л е н и и и з б е ж а т ь к о н т а к т о в, н е ж е л а н и и вступать Of новы m ихосоматики в «диалог» и вести к о н с т р у к т и в н у ю д и с к у с с и ю, тен­ д е н ц и и к с в е р х к о н т р о л ю п р о я в л е н и й собственных пе­ р е ж и в а н и й и чувств, н е с п о с о б н о с т и к с о в м е с т н о м у п о и с к у к о м п р о м и с с о в, р е а к т и в н о й н е п р и я з н и к чу­ ж о й э м о ц и о н а л ь н о й э к с п р е с с и и, н е п р и я т и и проблем о к р у ж а ю щ и х и н е ж е л а н и и «подпускать» их к соб­ ственным проблемам, недостаточной ориентации в с л о ж н о й д е й с т в и т е л ь н о с т и, о щ у щ е н и и эмоциональ­ н о й пустоты и о б щ и м с н и ж е н и е м п р е д м е т н о й актив­ ности.

Д е ф и ц и т а р н о е в н е ш н е е о т г р а н и ч е н и е в с а м о м об­ щ е м с м ы с л е п о н и м а е т с я к а к н е д о с т а т о ч н о с т ь внеш­ н е й г р а н и ц ы Я. К а к и п р и р а н е е о п и с а н н о м деструк­ тивном внешнем отграничении, функциональная н е д о с т а т о ч н о с т ь в н е ш н е й г р а н и ц ы Я отражает нару­ шение процесса регуляции отношений личности с в н е ш н е й р е а л ь н о с т ь ю. О д н а к о здесь речь идет не о «жесткой» з а к р ы т о с т и, а, н а п р о т и в, о сверхпроница­ е м о с т и э т о й г р а н и ц ы. К о р н и д е ф и ц и т а р н о с т и внеш­ него отграничения, как и дефицитарных состояний других р а н е е р а с с м о т р е н н ы х ф у н к ц и й, в о з н и к а ю т в п р е э д и п а л ь н о м п е р и о д е. Вместе с тем по с р а в н е н и ю с д е с т р у к т и в н ы м и с о с т о я н и я м и о н и с в я з а н ы с более « з л о к а ч е с т в е н н ы м » н а р у ш е н и е м характера р а н н е г о с и м б и о з а, в ы з ы в а ю щ и м не с т о л ь к о д е ф о р м а ц и ю про­ цесса ф о р м и р о в а н и я ф у н к ц и и, с к о л ь к о п о л н у ю оста­ н о в к у ее р а з в и т и я. Р е б е н о к а б с о л ю т н о не поддержи­ вается в с в о и х «поисках» с о б с т в е н н о й и д е н т и ч н о с т и, ригидно воспринимаясь матерью как неизменная «часть» ее с а м о й.

Из двух в а ж н е й ш и х ф у н к ц и й г р а н и ц ы — обособ­ л е н и я и с в я з и в случае д е ф и ц и т а р н о г о в н е ш н е г о Я-от г р а н и ч е н и я в б о л ь ш е й с т е п е н и страдает главная, обе­ с п е ч и в а ю щ а я в о з м о ж н о с т ь в н у т р е н н е г о формообра­ зования.

В п о в е д е н и и н е р а з в и т о с т ь в н е ш н е й г р а н и ц ы про­ я в л я е т с я с к л о н н о с т ь ю к г и п е р к о м п е н с а ц и и во внеш­ н е й среде, н е с п о с о б н о с т ь ю устанавливать и контро­ л и р о в а т ь м е ж л и ч н о с т н у ю д и с т а н ц и ю, ч р е з м е р н о й за Концепции проихождения психосоматических росс тройств в и с и м о с т ь ю от т р е б о в а н и й, у с т а н о в о к и н о р м окру­ ж а ю щ и х, о р и е н т а ц и е й на в н е ш н и е к р и т е р и и и оцен­ к и, отсутствием в о з м о ж н о с т и в д о с т а т о ч н о й с т е п е н и отражать, о т с л е ж и в а т ь и о т с т а и в а т ь с о б с т в е н н ы е ин­ т е р е с ы, п о т р е б н о с т и, цели, н е с п о с о б н о с т ь четко от­ д е л я т ь с в о и чувства и п е р е ж и в а н и я от чувств и пере­ ж и в а н и й других, трудностью в отказах, с о м н е н и я м и в п р а в и л ь н о с т и с а м о с т о я т е л ь н о п р и н и м а е м ы х реше­ ний и предпринимаемых действий.

К о н с т р у к т и в н о е в н у т р е н н е е о т г р а н и ч е н и е пред­ с т а в л я е т с о б о й к о м м у н и к а т и в н ы й б а р ь е р, отделяю­ щий и связывающий сознающее Я и внутреннюю среду и н д и в и д а с ее н е о с о з н а в а е м ы м и чувствами, инстинктивными побуждениями, образами интерио р и з и р о в а н н ы х объектов, о т н о ш е н и й и э м о ц и о н а л ь ­ н ы х с о с т о я н и й. Ф у н к ц и о н а л ь н о е з н а ч е н и е внутрен­ н е й г р а н и ц ы определяется н е о б х о д и м о с т ь ю з а щ и т ы р а з в и т и я Я от п о д а в л я ю щ е й н е и з б е ж н о с т и внутрен­ них потребностей. Для интегрированной идентично­ сти ч р е з в ы ч а й н о в а ж н о, ч т о б ы б е с с о з н а т е л ь н о е, к а к б ы о н о н и п о н и м а л о с ь, будь т о п с и х и ч е с к и отражен­ ный телесный процесс, архаический и н с т и н к т и в н ы й и м п у л ь с и л и в ы т е с н е н н ы й и н т е р п е р с о н а л ь н ы й кон­ ф л и к т, м о г л о с о о б щ а т ь о себе, не н а р у ш а я актуально­ го в з а и м о д е й с т в и я с р е а л ь н о с т ь ю.

Это предполагает способность иметь фантазии и м е ч т ы, отделять их от р е а л ь н ы х с о б ы т и й и д е й с т в и й ;

хорошо дифференцировать объекты внешнего мира и с о б с т в е н н ы е п р е д с т а в л е н и я о н и х ;

в о з м о ж н о с т ь до­ пускать в с о з н а н и е чувства и п р о я в л я т ь их, р а з д е л я я р е а л ь н ы е и н е р е а л ь н ы е а с п е к т ы э м о ц и й и не позво­ л я я и м б е з р а з д е л ь н о о п р е д е л я т ь л и ч н о с т н у ю актив­ н о с т ь ;

т о ч н о различать р а з н ы е с о с т о я н и я с о з н а н и я, такие, как сон и бодрствование, д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь р а з л и ч н ы е т е л е с н ы е с о с т о я н и я (усталость, истоще­ н и е, голод, боль и т. п.), с о и з м е р я я их с а к т у а л ь н о й с и т у а ц и е й. О д н и м и и з в а ж н е й ш и х п р о я в л е н и й кон­ с т р у к т и в н о с т и внутреннего Я - о т г р а н и ч е н и я являет­ ся также возможность разделения временных аспек Основы психосоматики т о в п е р е ж и в а н и я п р и с о х р а н е н и и н е п р е р ы в н о с т и чув­ ства Я, р а в н о к а к и с п о с о б н о с т ь р а з л и ч а т ь м ы с л и и чувства, о т н о ш е н и я и д е й с т в и я п р и у д е р ж а н и и ощу­ щения их целостной субъектной принадлежности.

Ф у н к ц и о н а л ь н а я недостаточность внутренней гра­ н и ц ы проявляется в нарушении взаимодействия с н е о с о з н а в а е м ы м и п р о ц е с с а м и, к о т о р о е в зависимос­ ти от показателей по другим шкалам внутреннего Я - о т г р а н и ч е н и я отражает л и б о «жесткое» п о д а в л е н и е б е с с о з н а т е л ь н о г о, л и б о отсутствие д о с т а т о ч н о г о и н т р а п с и х и ч е с к о г о барьера.

Д е с т р у к т и в н о е в н у т р е н н е е о т г р а н и ч е н и е понима­ ется к а к н а л и ч и е р и г и д н о ф и к с и р о в а н н о г о «барьера», отделяющего Я, и н а ч е — центр о с о з н а в а е м ы х пережи­ в а н и й, от о с т а л ь н ы х и н т р а п с и х и ч е с к и х структур. Ре­ ш а ю щ и м м о м е н т о м здесь, т а к ж е, к а к и п р и деструк­ т и в н о м в н е ш н е м Я - о т г р а н и ч е н и и, я в л я е т с я наруше­ н и е « п р о н и ц а е м о с т и » г р а н и ц ы. Граница в э т о м случае н е с т о л ь к о о т г р а н и ч и в а е т а в т о н о м н о е Я, с к о л ь к о ог­ р а н и ч и в а е т его, л и ш а я е с т е с т в е н н о й с в я з и с бессо­ знательным. В поведении деструктивное внутреннее Я - о т г р а н и ч е н и е п р о я в л я е т с я д и с с о ц и а ц и е й созна­ тельного и бессознательного, прошлого, настоящего и будущего, актуально н а л и ч н о г о и п о т е н ц и а л ь н о присутствующего, д и с б а л а н с о м м ы с л е й и чувств, эмо­ ц и й и д е й с т в и й, ж е с т к о й о р и е н т а ц и е й на сугубо р а ц и о н а л ь н о е п о с т и ж е н и е д е й с т в и т е л ь н о с т и, н е до­ пускающей интуитивных и чувственных решений, рассогласованностью телесной и душевной жизни, н е с п о с о б н о с т ь ю к ф а н т а з и я м, мечтам, о п р е д е л е н н ы м о б е д н е н и е м э м о ц и о н а л ь н ы х п е р е ж и в а н и й и впечат­ л е н и й, в е р б а л и з а ц и и ч у в с т в е н н ы х о б р а з о в ;

нечув­ с т в и т е л ь н о с т ь ю к н а с у щ н ы м п о т р е б н о с т я м организ­ ма ( с о н, жажда, голод, усталость и т. п. ) ;

ж е с т к о с т ь ю и с п о л ь з у е м ы х м е х а н и з м о в з а щ и т ы, о т д е л я ю щ и х эмо­ ц и о н а л ь н ы е к о м п о н е н т ы в п е ч а т л е н и й и проецирую­ щих их во внешний мир.

Д е с т р у к т и в н о е в н у т р е н н е е о т г р а н и ч е н и е, п о сути, я в л я е т с я и н т е р и о р и з а ц и е й р и г и д н о й з а щ и т ы матери ^ Концепции проихождения психосоматических расстройств и с е м ь и о т его ( р е б е н к а ) е с т е с т в е н н ы х т р е б о в а н и й.

Т а к и м о б р а з о м, г р а н и ц а к а к «орган» о т о б р а ж е н и я ;

в н у т р е н н и х нужд р е б е н к а, о с н о в а н н ы й н а л и б и д о н о з ном отношении к нему и нарциссической поддержке, Г к а к з а л о г о б я з а т е л ь н о г о п р и н я т и я и будущего удов ^ л е т в о р е н и я его п о т р е б н о с т е й т р а н с ф о р м и р у е т с я в свою противоположность.

П р и м е р о м внутреннего Я-ограничения, возникше­ г о в результате д е ф о р м и р у ю щ е г о в л и я н и я п е р в и ч н о й с е м е й н о й г р у п п ы, з а т е м н е у д а ч н о г о б р а к а, м о ж е т слу­ жить следующее наблюдение.

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 14 Татьяна X., 36 лет Обратилась с жалобами на злоупотребление слабоалкогольными напитками в течение последних двух лет.

Дед по линии отца погиб на ВОв. Бабка умерла от инсульта в года. Три года назад, в возрасте 60 лет, умерла от рака сестра отца, являвшаяся одновременно крестной пациентки. Ее смерть Татьяной была перенесена тяжело, так как крестная была доро­ гим и любимым человеком. По линии матери бабка умерла, когда матери было 10 лет. Дед от детей отказался (их было шестеро);

впоследствии умер от алкоголизма.

Мать, 57 лет, росла и воспитывалась в интернате и, по существу, выросла без родительской любви и заботы. Об интернате у нее сохранились теплые воспоминания. Первый ее брак был кратким и трагичным.

Отец, 64 года. Властен, строг, раздражителен, деспотичен, трудо­ любив и честен. Злоупотреблял алкоголем. Растил детей в страхе провинности и наказания. Шесть лет назад поставлен диагноз эпи­ лепсия, оформлена инвалидность.

Сестра, 31 год. Как младший ребенок, росла, по словам Татьяны, в «более тепличных условиях по сравнению со старшей сестрой».

В настоящее время в разводе, воспитывает сына 10 лет.

Татьяна родилась от второй беременности и первых родов. Была желанным ребенком для матери, а отец ждал сына. Беременность протекала спокойно, роды срочные. Грудное вскармливание до месяцев.

Девочка росла и развивалась нормально, соответственно возрасту.

Первые фрагментарные детские воспоминания фиксируют момент рождения (боль, удушье, страх смерти, отчаяние).

В процессе воспитания в соответствии с традициями того времени мать туго пеленала девочку, «препятствуя полноценному освое Основы психосоматики нию мира, сенсомоторному развитию, вызывая непреодолимую фрустрацию».

Строгость воспитания прослеживалась во всем: игрушки должны быть на месте;

жир, плавающий в супе, нужно съесть;

ложку нуж­ но держать правой рукой. Вести себя нужно спокойно и тихо.

Применялись и физические наказания. Стоять, рыдая, в углу, нуж­ но было до тех пор, пока не попросишь прощения. «Хотя к этому моменту ребенку уже непонятна была его вина».

Попытки отдать девочку в детский сад не увенчались успехом.

Татьяна очень страдала без матери, молча ждала ее прихода, бо­ ялась воспитателя. Пыткой считала музыкальное занятие, в кото­ ром дети прыгают, держась друг за друга. Из-за частых пневмо­ ний девочка воспитывалась дома, родители работали посменно.

После рождения второй дочери львиная доля внимания матери была отдана ей. Второй ребенок был возбудимым, нервным, плак­ сивым, плохо спал ночами, чем вызывал раздражение отца. Тать­ яна переживала это, жалея сестру.

Этот период совпал с началом учебы. Педагогический подход к воспитанию в школе был авторитарным. Дома мать проверяла уроки, заставляя переписывать домашние задания до идеального варианта. Обращаться за помощью к отцу было рискованно: объяс­ нения заканчивались криками, обвинениями, оскорблениями.

Татьяна училась на «отлично». Получив первую «тройку» в тетради в пятом классе, долго стояла плача за входной дверью, боялась войти в дом. Солгать — не было даже мысли.

В старших классах стала воспринимать себя некрасивой, тяжело переживала наличие избыточного веса. В восьмом классе стала бегать по утрам, ограничивать себя в еде. Похудела до 58 кг при росте 172 см. Обрадовалась, что может чего-то добиться, бороть­ ся. С родителями возникали конфликты, но они только усиливали уверенность в себе.

(Ретроспективный диагноз мог бы быть «нервная анорексия»).

К проблемам питания присоединились периодические головные боли, заканчивавшиеся рвотой, сопровождавшиеся иногда потерей со­ знания. Прекратилась менструальная функция. Татьяна получала лечение у специалиста по ее восстановлению, но эффекта не было.

В 15 лет Татьяна поступила в 9 класс новой школы. Была в вос­ торге от отношения некоторых преподавателей к ученикам. Счи­ тала, что учителя дают ей больше, чем родители. Отношения с одноклассниками сложились хорошие, дружественные.

Вливание в новый коллектив, прекращение утренних пробежек при­ шли к прибавке в весе, восстановлению менструальной функции.

Школу закончила с одной четверкой. Поступила в университет на T, 4 CKHft 1§Si2iu. ^ * * а к У л ь т е т, где параллельно имела возможность "1"Н*Р*сги с р е д н е медицинское образование.

Концепции проихождения психосоматических расстройств После долгих раздумий поняла, что именно медицина ее и при­ влекает. Несмотря на бурное негодование отца, оставила институт и пошла работать санитаркой в реанимацию, чтобы проверить правильность выбора.

Работа была очень тяжелой, особенно психологически, но Татья­ не нравилось. Там она получила признание и теплые чувства мно­ гих людей. Поступила в медицинское училище и закончила его с красным дипломом. Сразу нашла работу старшей сестры.

В возрасте 21 года ценой неимоверных усилий был осуществлен разъезд с родителями, которые не позволяли распоряжаться даже собственной зарплатой.

В этот же год Татьяна вышла замуж по любви. Ее дочерям и 10 лет.

Отношения между супругами сложились очень тяжелые. «Его эго­ изм, психопатические наклонности и крепкая симбиотическая связь с матерью не позволяли достичь взаимопонимания».

В 27 лет Татьяна пережила тяжелый период в связи с непонят­ ным заболеванием, потребовавшим длительного стационарного лечения. Были проведены плаэмоферез, гемосорбция, хирурги­ ческие вмешательства. Диагноз после выписки: реактивный по­ лиартрит, неспецифический миокардит, тиреоидит, узловой не­ токсический зоб, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический колит.

Не находя спасения в традиционном, «очень агрессивном» меди­ цинском лечении, Татьяна пыталась искать альтернативные спосо­ бы решения проблемы. Три года назад брак окончательно рас­ пался. Муж проживает со своей матерью, которая не видела вну­ чек по многу лет. После развода возврата к поставленным диагнозам у Татьяны не наблюдалось.

Развод дал возможность продолжить образование на факультете психологии, однако в то же время он стал стартовым моментом для злоупотребления алкогольными напитками. По совету коллег обратилась за помощью к психотерапевту.

П р о х о ж д е н и е к у р с а п с и х о т е р а п и и п о з в о л и л о па­ циентке рассмотреть психосоматические проблемы юности и алкогольные эксцессы в другом ракурсе.

Т а т ь я н а о с о з н а л а, ч т о д о н а ч а л а п с и х о т е р а п и и о н а все с в о е в р е м я о т д а в а л а д р у г и м л ю д я м, а д л я с е б я н е ос­ т а в а л о с ь ни в р е м е н и, ни с и л, С п с и х о т е р а п е в т о м ус­ тановился рабочий альянс. В период психотерапии б ы л и п о д в е р г н у т ы а н а л и з у е е б л о к и ( « в н у т р е н н и е ог­ р а н и ч е н и я » ), о с у щ е с т в л е н п о и с к р е с у р с о в. Вот ее дос­ л о в н ы е в ы с к а з ы в а н и я п о о к о н ч а н и и курса психоте Основы психосоматики р а п и и. « П о существу, психотерапевт б ы л единствен­ н ы й ч е л о в е к, к к о т о р о м у я и с п ы т ы в а л а д о в е р и е за м н о г и е годы и возлагала реальную надежду на п о м о щ ь специалиста. Конечно, ключи от решения проблемы находятся у самого человека. И, видимо, непросто о с в о б о д и т ь с я от п е л е н о ч н ы х пут и л и психологичес­ ких уз, к о т о р ы е з а с т а в л я л и с детства д е р ж а т ь л о ж к у п р а в о й р у к о й, когда хотелось л е в о й. И все же это воз­ можно.

И д а ж е н е г а т и в н ы й о п ы т может б ы т ь п о з и т и в н ы м ( н е с м о т р я н а абсурдность), если о н я в и л с я о ч е р е д н ы м э т а п о м на пути р а з в и т и я человека и о б р е т е н и я науки п о м о г а т ь другим».

К а т а м н е з через полгода. П а ц и е н т к а с м е н и л а мес­ т о р а б о т ы, стала п о с е щ а т ь з а с е д а н и я психологичес­ кого общества, злоупотребление слабоалкогольными напитками прекратилось.

В этом случае необходимо отметить замену психосоматической симптоматики алкогольной зависимостью, что нередко встречается у наших пациентов.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.