авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |

«С. А. Кулаков Основы психосоматики Санкт-Петербург 2003 ББК88.37 К90 Кулаков С. А. Основы ...»

-- [ Страница 6 ] --

В п р о ц е с с е м н о г о л е т н е й отработки м е т о д и к и ав­ т о р о м б ы л и п о л у ч е н ы достоверные д а н н ы е, свиде­ т е л ь с т в у ю щ и е, что суггестия, осуществляемая на б а з е н е о б х о д и м о г о в з а в и с и м о с т и от психогенеза заболе­ в а н и я п с и х о э м о ц и о н а л ь н о г о состояния, с ф о р м и р о ­ в а н н о г о с п о м о щ ь ю акупунктуры, в гораздо б о л ь ш е й с т е п е н и о п р е д е л я е т и з м е н е н и е поведения ч е л о в е к а, н е ж е л и суггестия на б а з е просто спокойного состоя­ н и я п р и р е л а к с а ц и и. Д л я изменения п с и х о э м о ц и о ­ н а л ь н о г о с о с т о я н и я используют известные т о ч к и а к у пунктуры, воздействие на которые позволяет получать необходимый транквилизирующий и седативный э ф ­ фект, у л у ч ш е н и е н а с т р о е н и я.

Т а к и м о б р а з о м, А П я в л я е т с я способом л е ч е н и я, к о т о р ы й, у ч и т ы в а я э т и о л о г и ч е с к и е и патогенетичес­ к и е о с о б е н н о с т и з а б о л е в а н и я, обеспечивает в ы с о к и е результаты за счет и з м е н е н и я и создания э ф ф е к т и в ­ н о й с и с т е м ы п о в е д е н ч е с к и х стратегий. Ц е л ь достига­ ется с о ч е т а н и е м в о з д е й с т в и я словом и р а з л и ч н ы х «закрепителей» ( я к о р е й ), к о т о р ы е попадают одновре­ менно и вовлекают в процесс вербально-визуальный, в е р б а л ь н о - а у д и а л ь н ы й и невербальный к а н а л ы в о с ­ п р и я т и я и н ф о р м а ц и и. Т а к о й подход с о о т в е т с т в у е т м е х а н и з м а м с о ч е т а н н о г о р е ф л е к с а п о Бехтереву и л и у с л о в н о г о р е ф л е к с а п о Павлову.

Основы психосома т ш К а к и другие виды краткосрочной психотерапии, м е т о д и к а о д н о с е а н с н о г о лечения сфокусирована и н а п р а в л е н а на достижение определенной цели;

о н а подразумевает, что п е р е м ш в пациенте может про­ изойти в н е з а п н о и не обязательно во время сеанса. АП с т р е м и т с я придать пациенту сил, сделать его актив­ н ы м у ч а с т н и к о м процесса.Совреиенные достижения н а р к о л о г и и, диетологии, синергетики, теории и прак­ т и к и а к у п у н к т у р ы, нейрофизиологии, психодинами­ ч е с к о й п с и х о т е р а п и и, нейролшгвистического про­ г р а м м и р о в а н и я, т е о р и и и практики ролевых игр и ф и л о с о ф с к о е о б о б щ е н и е различных теорий находят­ ся в п о с т о я н н о м вниманишвтора в совершенствова­ н и и с в о е й т е о р и и и метода.

Студенту, ж е л а ю щ е м у углубленно познакомиться с медико-психологическими и философскими кон­ ц е п ц и я м и автора, рекомендуем прочитать книгу Се­ м е н о в а «ГОР. Система психофизического самосовер­ ш е н с т в о в а н и я в ключе аутентификации* (2002).

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ симптом КАК РЕЗУЛЬТАТ НАЛИЧИЯ В С К Й Ы ОО ЭНТРОПИИ И ДЕЙСТВИЯ АТТРАКТОРА БОЛЕЗНИ.

КОНЦЕПЦИИ ПРИГОЖИНА ИШЬЕВА Тело человека, к а к известно, тленно. Постепенно, достигая определенной точки своего развития, оно на­ ч и н а е т терять целостность и прежние совершенные свойства. С позиций классическоготермодинамическо го подхода процесс возврата порядкавхаоснеизбежен.

Э н т р о п и я (хаос) во Вселеннойвсе время увеличи­ в а е т с я. О д н а к о этому увеличению противостоят нэг э н т р о п и й н ы е (порядок) живыесистемыиобщий уни­ в е р с а л ь н ы й м е х а н и з м упорядочивания: вселенский п о р я д о к п р о т и в вселенского хаоса.

Концепции проихождения психосоматических расстройств Утрата ч е л о в е к о м т е л е с н ы х в о з м о ж н о с т е й в старо­ сти есть п р о я в л е н и е э н т р о п и й н ы х, хаотических, де­ с т р у к т и в н ы х т е н д е н ц и й в ж и з н е д е я т е л ь н о с т и орга­ низма в противовес нэгэнтропийным тенденциям, преобладающим в период морфогенеза.

П р и г о ж и й в ы я в и л о с н о в н у ю о с о б е н н о с т ь термо­ д и н а м и к и н е о б р а т и м ы х п р о ц е с с о в в о т к р ы т о й си­ стеме, находящейся вдали от равновесия (в нелиней­ н о й о б л а с т и ). Эта о с о б е н н о с т ь с о с т о и т в с п о с о б н о с ­ ти удерживать «неравновесное равновесие», то есть диссипировать (совершать колебания) около точки равновесия. Такое равновесие было названо д и с с и п а т и в н ы м. Его о т л и ч а е т д и н а м и ч н о е п о с т о я н с т в о со­ с т о я н и я системы, получаемое через непостоянство (изменение) ее колебательных состояний. Точка дис сипативного равновесия снижает поток энтропии, идущий извне и изнутри.

Под нелинейностью понимается отступление от п р о п о р ц и о н а л ь н о й ( о п и с ы в а е м о й л и н е й н ы м и функ­ ц и я м и и у р а в н е н и я м и ) з а в и с и м о с т и между п р и ч и н о й и с л е д с т в и е м. Н е л и н е й н а я с в я з ь между я в л е н и я м и и м е е т более с л о ж н ы й х а р а к т е р ( о п и с ы в а е м ы й нели­ нейными функциями и уравнениями).

Н е л и н е й н о с т ь означает, в о - п е р в ы х, что м а л ы е п о с в о и м м а с ш т а б а м с о б ы т и я могут п о р о д и т ь грандиоз­ ные последствия. Возможен так называемый «эффект б а б о ч к и » : в ф а н т а с т и ч е с к о м рассказе Б р э д б е р и г е р о й, о т п р а в и в ш и с ь в п р о ш л о е, с л у ч а й н о губит бабочку, и э т о м е н я е т ход и с т о р и и его с т р а н ы.

В о - в т о р ы х, д л я н е л и н е й н ы х п р о ц е с с о в характер­ ны с и т у а ц и и, в к о т о р ы х будущее н е о д н о з н а ч н о оп­ ределяется н а с т о я щ и м ( н а ч а л ь н ы м и у с л о в и я м и ). Ма­ тематически это выражается в том, что н е л и н е й н ы е уравнения при некоторых критических условиях п р и в о д я т не к одному, а к н е с к о л ь к и м р е ш е н и я м. Э т о означает, что в к р и т и ч е с к о й т о ч к е в о з н и к а ю т различ­ н ы е в а р и а н т ы п о с л е д у ю щ е г о хода с о б ы т и й, различ­ н ы е а л ь т е р н а т и в ы п у т и д а л ь н е й ш е й э в о л ю ц и и си­ стемы.

Основы психосоматики н и я х и ф о р м и р у е т с я д и с к р е т н ы й (психосоматичес­ кий) тип личности.

О б о с т р е н и е з а б о л е в а н и й в н у т р е н н и х о р г а н о в вы­ ступает в качестве м н о г о у р о в н е в о й д е з а д а п т а ц и и.

Переход от о б о с т р е н и я б о л е з н и к ф а з е с т о й к о й ремис­ с и и о с у щ е с т в л я е т с я з а счет м е х а н и з м о в к о м п е н с а ц и и более в ы с о к о г о у р о в н я, ч е м п р е д ы д у щ и й. Хроничес­ кая б о л е з н ь о к а з ы в а е т в л и я н и е п р а к т и ч е с к и н а все с ф е р ы ж и з н е д е я т е л ь н о с т и человека. В ц е л о м, наихуд­ ш и е результаты по о ц е н к е качества ж и з н и среди бо­ л е з н е й а д а п т а ц и и о б н а р у ж и в а ю т с я у б о л ь н ы х с рев­ м а т о и д н ы м а р т р и т о м, б р о н х и а л ь н о й а с т м о й, язвен­ ной болезнью, ишемической болезнью сердца.

Ключевые психосоматические условия для развития заболеваний внутренних органов по Ананьеву:

• нарушение сбалансированного функционирова­ ния адаптационно-компенсаторных механизмов;

• формирование «структурного аттрактора болез­ ни»;

• дискретный переход через точки бифуркации адаптационно-компенсаторных возможностей с поведенческого на эмоциональный и с эмоцио­ нального на когнитивный уровни функциониро­ вания индивидуума.

Выйти в ремиссию м о ж н о благодаря включению а д а п т и в н ы х м е х а н и з м о в, н а п р и м е р с п о м о щ ь ю адап­ т а ц и и к б о л е з н и, иначе говоря, через и з м е н е н и е струк­ туры о т н о ш е н и я к б о л е з н и и л и к о м п е н с а ц и ю, т. е.

через возвращение первичного шаблона здорового реагирования.

С о ц и а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к и е ф а к т о р ы с о з д а ю т ус­ л о в и я «хаоса» и в ы п о л н я ю т с л е д у ю щ и е ф у н к ц и и.

«Триггерная» (запускающая п р о ц е с с ) ф у н к ц и я осу­ ществляется в виде толчка. «Модулирующая», направ­ л я ю щ а я т е ч е н и е и з т о ч к и б и ф у р к а ц и и в благоприят­ н о е русло ф у н к ц и я играет р о л ь а д а п т и в н о - к о м п е н с а ­ торного реагирования (здоровье) либо переводит в Концепции проихождения психосоматических расппройппв н е б л а г о п р и я т н о е течение, т. е. в развитие б о л е з н и. П р и н а л и ч и и б о л е з н и есть д в а выхода: л и б о в благоприят­ ное течение заболевания (устойчивую ремиссию), либо в неблагоприятное — обострение заболевания.

Н е г а т и в н ы е м о д е л и с е м е й н ы х о т н о ш е н и й п р и бо­ л е з н я х а д а п т а ц и и в ы с т у п а ю т и с т о ч н и к а м и, провоци­ р у ю щ и м и н е б л а г о п р и я т н о е т е ч е н и е з а б о л е в а н и я, в то ж е в р е м я с е м ь я служит о с о б ы м п о л и г о н о м реализа­ ц и и к о м п е н с а т о р н ы х м е х а н и з м о в, с п о с о б н ы х стаби­ л и з и р о в а т ь т е ч е н и е з а б о л е в а н и я. О с н о в н а я часть па­ ц и е н т о в ж и в е т в д и с ф у н к ц и о н а л ь н ы х семьях. В этих семьях наблюдается выраженная неудовлетворен­ н о с т ь б р а к о м, в д в а р а з а п р е в ы ш а ю щ а я д а н н ы й пока­ затель в г а р м о н и ч н ы х семьях.

ПРИЗНАКИ ГАРМОНИЧНОЙ СЕМЬИ 1. Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга.

2. В спорах учитывается мнение каждого члена семьи.

3. Разделяется ответственность и обязанности между всеми ее членами.

4. Члены семьи поддерживают друг друга, умеют распределить и вы- | полнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации :;

(командировка, болезнь).

5. Каждый ее член верит в себя, имеет адекватную самооценку, доверя­ ет другим.

6. В семье учат уважать других людей, их различия во вкусах;

не крити­ куют вкусы, выбор друзей, использование свободного времени.

7. В семье ее члены обладают общей системой ценностей, знают свои права.

8. Семья имеет свои традиции, дети знают своих предков, свои корни.

9. Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы.

10. В гармоничной семье ценится чувство юмора, воспитывается пози­ тивное отношение к жизни.

11. В гармоничной семье уделяется внимание духовной жизни.

12. Уделяется время развлечениям.

13. Поощряется совместный прием пищи.

14. Поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого j человека, школы).

15. Члены семьи создают условия для своего личностного роста.

16. Члены семьи не стесняются обращаться за помощью и поддержкой j к специалистам в случае кризиса или появления проблем.

Ос новы психосомат ики н и я х и ф о р м и р у е т с я д и с к р е т н ы й (психосоматичес­ кий) тип личности.

О б о с т р е н и е з а б о л е в а н и й в н у т р е н н и х о р г а н о в вы­ ступает в качестве м н о г о у р о в н е в о й дезадаптации.

Переход от о б о с т р е н и я б о л е з н и к ф а з е с т о й к о й ремис­ с и и о с у щ е с т в л я е т с я з а счет м е х а н и з м о в к о м п е н с а ц и и более в ы с о к о г о у р о в н я, чем п р е д ы д у щ и й. Хроничес­ к а я б о л е з н ь о к а з ы в а е т в л и я н и е п р а к т и ч е с к и н а все с ф е р ы ж и з н е д е я т е л ь н о с т и человека. В ц е л о м, наихуд­ ш и е результаты по о ц е н к е качества ж и з н и среди бо­ л е з н е й а д а п т а ц и и о б н а р у ж и в а ю т с я у б о л ь н ы х с рев­ м а т о и д н ы м а р т р и т о м, б р о н х и а л ь н о й а с т м о й, язвен­ ной болезнью, ишемической болезнью сердца.

Ключевые психосоматические условия для развития заболеваний внутренних органов по Ананьеву:

• нарушение сбалансированного функционирова­ ния адаптационно-компенсаторных механизмов;

• формирование «структурного аттрактора болез­ ни»;

• дискретный переход через точки бифуркации адаптационно-компенсаторных возможностей с поведенческого на эмоциональный и с эмоцио­ нального на когнитивный уровни функциониро­ вания индивидуума.

Выйти в р е м и с с и ю м о ж н о благодаря в к л ю ч е н и ю адаптивных м е х а н и з м о в, н а п р и м е р с п о м о щ ь ю адап­ тации к б о л е з н и, иначе говоря, через и з м е н е н и е струк­ туры о т н о ш е н и я к б о л е з н и и л и к о м п е н с а ц и ю, т. е.

через возвращение первичного шаблона здорового реагирования.

С о ц и а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к и е ф а к т о р ы с о з д а ю т ус­ л о в и я «хаоса» и в ы п о л н я ю т с л е д у ю щ и е ф у н к ц и и.

«Триггерная» (запускающая процесс) ф у н к ц и я осу­ ществляется в виде толчка. «Модулирующая», направ­ л я ю щ а я т е ч е н и е из т о ч к и б и ф у р к а ц и и в благоприят­ н о е русло ф у н к ц и я играет р о л ь а д а п т и в н о - к о м п е н с а ­ торного реагирования (здоровье) л и б о переводит в Концепции проихождения психосоматических расстройств неблагоприятное течение, т. е. в развитие б о л е з н и. П р и н а л и ч и и б о л е з н и есть два выхода: л и б о в благоприят­ ное течение заболевания (устойчивую р е м и с с и ю ), либо в неблагоприятное — обострение заболевания.

Н е г а т и в н ы е модели с е м е й н ы х о т н о ш е н и й п р и бо­ л е з н я х а д а п т а ц и и выступают и с т о ч н и к а м и, провоци­ р у ю щ и м и н е б л а г о п р и я т н о е т е ч е н и е з а б о л е в а н и я, в то ж е в р е м я с е м ь я служит о с о б ы м п о л и г о н о м реализа­ ц и и к о м п е н с а т о р н ы х м е х а н и з м о в, с п о с о б н ы х стаби­ л и з и р о в а т ь т е ч е н и е з а б о л е в а н и я. О с н о в н а я часть па­ ц и е н т о в ж и в е т в д и с ф у н к ц и о н а л ь н ы х с е м ь я х. В этих семьях наблюдается выраженная неудовлетворен­ н о с т ь б р а к о м, в д в а раза п р е в ы ш а ю щ а я д а н н ы й пока­ затель в г а р м о н и ч н ы х семьях.

ПРИЗНАКИ ГАРМОНИЧНОЙ СЕМЬИ 1. Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга.

2. В спорах учитывается мнение каждого члена семьи.

3. Разделяется ответственность и обязанности между всеми ее членами.

4. Члены семьи поддерживают друг друга, умеют распределить и вы-.

полнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации (командировка, болезнь).

5. Каждый ее член верит в себя, имеет адекватную самооценку, доверя-, ет другим.

6. В семье учат уважать других людей, их различия во вкусах;

не крити­ куют вкусы, выбор друзей, использование свободного времени.

7. В семье ее члены обладают общей системой ценностей, знают свои права.

8. Семья имеет свои традиции, дети знают своих предков, свои корни..

9. Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы.

10. В гармоничной семье ценится чувство юмора, воспитывается пози­ тивное отношение к жизни.

11. В гармоничной семье уделяется внимание духовной жизни.

12. Уделяется время развлечениям.

13. Поощряется совместный прием пищи.

14. Поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого ] человека, школы).

15. Члены семьи создают условия для своего личностного роста.

16. Члены семьи не стесняются обращаться за помощью и поддержкой I к специалистам в случае кризиса или появления проблем.

ПРИНЦИПЫ И ТР Ь ИО А И НЕ В Ю Р В Н Я П И О О АИ Е К Х С Х С МТ ЧСИ ПЦ Е Т В А И НО Д л я в ы н е с е н и я д и а г н о с т и ч е с к о г о р е ш е н и я суще­ ствуют р а з н ы е м е т о д и ч е с к и е пути п о л у ч е н и я д а н н ы х.

Хотя м н о г и е с п е ц и а л и с т ы в области п с и х и ч е с к о г о з д о р о в ь я и с п о л ь з у ю т п с и х о л о г и ч е с к и е тесты, с а м ы й н а д е ж н ы й метод на п р а к т и к е — диагностическая бе­ седа (интервью). Особое з н а ч е н и е и м е ю т и н т е р в ь ю д л я установления М К Б и DSM-диагнозов и как базис для к л и н и ч е с к и х р е ш е н и й. К р о м е того, д и а г н о с т и ч е с к а я беседа служит н е т о л ь к о д л я сбора и н ф о р м а ц и и, н о о д н о в р е м е н н о в ы п о л н я е т к о н с у л ь т и р у ю щ у ю и тера­ певтическую функции. При диагностике особенно в а ж н о учитывать р а з н ы е, в ч а с т н о с т и, взаимодейству­ ющие влияния как поведения интервьюирующего, так и ответа-поведения отвечающего. Присоединение к п а ц и е н т у во в р е м я и н т е р в ь ю, когда п о я в л я ю т с я пер­ вые данные о расстройстве и собирается анамнез, м о ж е т я в л я т ь с я уже н а ч а л ь н о й ф а з о й к л и н и к о - п с и хологического вмешательства. Вышеприведенные о с о б е н н о с т и к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы психосоматичес­ ких п а ц и е н т о в требуют т щ а т е л ь н о й о ц е н к и и струк­ турирования полученной от пациента информации.

Н е п о т е р я л о своего з н а ч е н и я п о н я т и е н е г а т и в н о й и п о з и т и в н о й д и а г н о с т и к и, п р и ш е д ш е е из диагнос­ тики невротических расстройств, представленное г л а в н ы м о б р а з о м в трудах М я с и щ е в а, его сотрудни­ ков и последователей, которое можно использовать и в д и а г н о с т и к е п с и х о с о м а т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в. Со­ держание понятия негативной диагностики состоит в о т н е с е н и и к н е в р о з а м т о л ь к о тех з а б о л е в а н и й, п р и к о т о р ы х отсутствуют у с т а н о в л е н н ы е б и о л о г и ч е с к и е причины и изменения. Сущность позитивной диаг Принципы интервьюировании психосоматических пациентов н о с т и к и вытекает и з п р и з н а н и я к а т е г о р и и «психоген­ ного», в к л ю ч а ю щ е й в с е б я с л е д у ю щ и е о с н о в н ы е по­ л о ж е н и я : 1) п с и х о г е н и я с в я з а н а с л и ч н о с т ь ю больно­ го и с п с и х о т р а в м и р у ю щ е й с и т у а ц и е й, т р у д н о с т ь ю этой ситуации, с неспособностью личности в данных к о н к р е т н ы х у с л о в и я х с а м о с т о я т е л ь н о р а з р е ш и т ь ее;

2) в о з н и к н о в е н и е и т е ч е н и е н е в р о т и ч е с к о г о расстрой­ ства более и л и м е н е е с в я з а н ы с п а т о г е н н о й ситуаци­ ей и п е р е ж и в а н и я м и л и ч н о с т и : н а б л ю д а е т с я опреде­ л е н н о е соответствие между д и н а м и к о й с о с т о я н и я б о л ь н о г о и и з м е н е н и я м и п с и х о т р а в м и р у ю щ е й ситу­ а ц и и ;

3 ) к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я п о своему содержа­ н и ю в о п р е д е л е н н о й с т е п е н и с в я з а н ы с психотравми­ рующей ситуацией и с переживаниями личности, с о с н о в н ы м и н а и б о л е е с и л ь н ы м и и глубокими ее стрем­ л е н и я м и, п р е д с т а в л я я а ф ф е к т и в н у ю р е а к ц и ю, пато­ л о г и ч е с к у ю ф и к с а ц и ю тех и л и и н ы х е е п е р е ж и в а н и й ;

4 ) о т м е ч а е т с я более в ы с о к а я э ф ф е к т и в н о с т ь психоте­ р а п е в т и ч е с к и х м е т о д о в п о о т н о ш е н и ю к о всему забо­ л е в а н и ю и о т д е л ь н ы м его к л и н и ч е с к и м п р о я в л е н и я м сравнительно с биологическими воздействиями.

И н ы м и с л о в а м и, е с л и в к л и н и к е психосоматичес­ кого р а с с т р о й с т в а не о б н а р у ж е н о в ы р а ж е н н ы х орга­ нических изменений, то диагностический процесс направляется на изучение истории жизни пациента, ведущих к о н ф л и к т о в, схем, т. е. п с и х о л о г и ч е с к о й со­ с т а в л я ю щ е й з а б о л е в а н и я. В с в я з и с э т и м следует под­ ч е р к н у т ь в а ж н о с т ь п с и х о с о ц и а л ь н о г о а с п е к т а пози­ т и в н о й д и а г н о с т и к и, о т р а ж а ю щ е г о реальную жизнен­ ную с и т у а ц и ю п а ц и е н т а, в з а и м о о т н о ш е н и я его с о к р у ж а ю щ и м и л ю д ь м и, их о ж и д а н и я и т р е б о в а н и я по о т н о ш е н и ю к больному, с п о с о б ы р а з р е ш е н и я им па­ т о г е н н о й с и т у а ц и и, характер и с п о л ь з у е м ы х психоло­ гических з а щ и т и к о п и н г - м е х а н и з м о в.

К а к б ы л о о т м е ч е н о п р и р а с с м о т р е н и и т е о р и й воз­ н и к н о в е н и я п с и х о с о м а т и ч е с к и х расстройств, диагно­ с т и к а п с и х о с о м а т и ч е с к о г о п а ц и е н т а д о л ж н а органи­ з о в ы в а т ь с я к а к и н т е р п е р с о н а л ь н а я психосоматичес­ кая л а б о р а т о р и я. Это значит, что мы пристальное Основы психосоматики внимание уделяем особо значимым, нарушенным отношениям (объектным отношениям) пациента, а также кропотливому анализу аффектов.

В отличие от традиционной психиатрической диагностики, где исследователь при описании аффектов использует в основном психопатологическую классификацию (эйфория, депрессия), у психосоматических пациентов мы стараемся изучать аффекты в интерперсональном контексте.

Эмоции дают индивиду информацию о состоянии его в л е ч е н и й и л и с и с т е м м о т и в а ц и и. О н и обеспечи­ вают психике «считывание» определенных влечений, с о о б щ а я об их а к т и в н о с т и и п с и х о л о г и ч е с к и х послед­ ствиях. Тревога ( к а к а ф ф е к т ) служит д л я п с и х и к и сиг­ н а л о м о п а с н о с т и, к о т о р а я м о ж е т существовать в о в н е ( с о б а к а гуляет по д в о р у ) и л и внутри ( к о н ф л и к т меж­ ду п о т р е б н о с т ь ю и о г р а н и ч е н и я м и в н е ш н е й с р е д ы ).

Э м о ц и и п о з в о л я ю т и д р у г и м «считывать» и н ф о р м а ­ ц и ю о с о с т о я н и и ч е л о в е к а через т е л е с н ы е р е а к ц и и.

Такое считывание называется общением. Выражение л и ц а и плач б ы с т р о с о о б щ а т м а т е р и об э м о ц и о н а л ь ­ н о м состоянии ребенка. А у подростка повышающий­ с я у р о в е н ь п о л о в ы х г о р м о н о в усиливает сексуальное в л е ч е н и е, п о я в л я е т с я в о з б у ж д е н и е, и он м о ж е т не­ о с о з н а н н о п е р е д а в а т ь с в о и ж е л а н и я другим.

Еще Ф р е й д описывал три варианта существования а ф ф е к т а : к о н в е р с и ю, п е р е н о с и п р е в р а щ е н и е в страх.

Говоря о к о н в е р с и и, он и м е л в виду, что непереноси­ мый аффект из сферы психического переводится в сферу соматического измерения. П р и перенесении р е ч ь идет о т о м, ч т о н е и з м е н н ы й у м е н ь ш а ю щ и й с я аффект как таковой отделяется от непереносимых п р е д с т а в л е н и й и п о м е щ а е т с я в л ю б о м представлении, с помощью которого непереносимые представления подавляются.

В д е т с к о м р а з в и т и и ж и з н ь чувств и ф а н т а з и й про­ является преимущественно в так называемом аффек Принципы интервьюирования психосоматических пациентов т и в н о м я з ы к е о р г а н о в ;

о н присутствует д о определен­ н о й с т е п е н и также в ж и з н и чувств н о р м а л ь н о г о взрос­ л о г о, о с о б е н н о в с о с т о я н и я х страха и в о з б у ж д е н и я и, например, при «ресоматизации» аффектов.

Существует р а с п р о с т р а н е н н а я в е р с и я, ч т о некото­ рые аффекты являются врожденными. Сигнальную с о с т а в л я ю щ у ю а ф ф е к т а м о ж н о н а б л ю д а т ь уже п о с л е р о ж д е н и я. И м е е т с я в виду и н т е р п е р с о н а л ь н о е сиг­ н а л ь н о е воздействие а ф ф е к т а н а л ю д е й, у х а ж и в а ю щ и х за м л а д е н ц е м.

В структуре объектных о т н о ш е н и й имеется субъект, объект и ж е л а е м а я и н т е р а к ц и я между н и м и. В соответ­ ствии с тем, что и с п ы т ы в а е т Я по о т н о ш е н и ю к Друго­ му, и со с в о и м м е с т о п о л о ж е н и е м объекты пережива­ ются и ф и к с и р у ю т с я к а к гастральные, т а к т и л ь н ы е, ви­ зуальные или ментальные сущности, большое з н а ч е н и е в положительной оценке имеет гедонический оттенок ситуации во время п е р в и ч н о й э м о ц и и. Е с л и определять а ф ф е к т ы к а к регулирующие о т н о ш е н и я п р и п о м о щ и того же п о р я д к а, тогда соответствующее а ф ф е к т у рас­ п о л о ж е н и е всегда д о л ж н о о т н о с и т ь с я к т о й о б л а с т и, в которой п р о и г р ы в а е т с я взаимодействие.

I В психодинамической диагностике психосоматических { расстройств различают три группы аффектов: аффекты | регуляции отношений, переработки информации и рефлексии.

Регулирующие отношения аффекты служат преиму­ щественно для определения необходимой и желаемой б л и з о с т и / д и с т а н ц и и с о б ъ е к т о м, что и м е е т б о л ь ш о е з н а ч е н и е в к л и н и к е с т р у к т у р н ы х и д и а д и ч е с к и х на­ р у ш е н и й о т н о ш е н и й. Так, о т в р а щ е н и е о т р а ж а е т же­ л а н и е : ты (объект) выходи из м е н я (субъекта) вон!

Ярость отражает желание, чтобы объект исчез, а субъект п р и э т о м о с т а л с я : э й, т ы, с к р о й с я с глаз, а я остаюсь! Страх, н а п р о т и в, с в я з а н с ж е л а н и е м отдалить субъект от о б л а с т и объекта, п о т р е б н о с т ь ю и с ч е з н у т ь Основы психосоматики самому. П е ч а л ь ( с к о р б ь ) представляет с о б о й ж е л а н и е с н о в а р е а л и з о в а т ь уже о д н а ж д ы и м е в ш е е с я взаимо­ д е й с т в и е с о б ъ е к т о м в о д н о й из четырех областей (га с т р а л ь н о й, т а к т и л ь н о й, о п т и к о - а у д и а л ь н о й, менталь­ н о й ). Отсутствие «злого» о б ъ е к т а с о п р о в о ж д а е т с я в м о м е н т его я с н о г о м е н т а л ь н о г о п р е д с т а в л е н и я облег­ ч е н и е м и р а д о с т ь ю. Д л я радости х а р а к т е р н о т о, что текущая и н т е р а к ц и я между субъектом и объектом дол­ ж н а п р о д о л ж а т ь с я в т о м же русле.

К аффектам переработки информации о т н о с я т с я л ю б о п ы т с т в о, и н т е р е с, у д и в л е н и е, к о т о р ы е призна­ н ы п е р в и ч н ы м и э м о ц и я м и ;

э т и а ф ф е к т ы служат тому, чтобы перерабатывать раздражители внешнего мира, а т а к ж е п о н и м а т ь и п о д д е р ж и в а т ь о т н о ш е н и я с ми­ р о м. К о г д а о к р у ж е н и е, и з к о т о р о г о о н и происходят, о к а з ы в а е т с я в ц е л о м д о б р о к а ч е с т в е н н ы м и доброже­ л а т е л ь н ы м, то в ходе р а н н е й с о ц и а л и з а ц и и раздражи­ т е л и, и с х о д я щ и е от о б ъ е к т о в, м о ж н о п р и с п о с о б и т ь к мобилизации аффектов переработки информации.

Е с л и эта а с с и м и л я ц и я д о с т а т о ч н а, то за счет н е е уси­ ливаются когнитивные ф у н к ц и и, необходимые для п е р е р а б о т к и р а з д р а ж и т е л е й. С л е д у ю щ а я за мобили­ з а ц и е й у д и в л е н и я, л ю б о п ы т с т в а, и н т е р е с а переработ­ ка р а з д р а ж и т е л е й удается н а с т о л ь к о, н а с к о л ь к о удов­ л е т в о р и т е л ь н о о с у щ е с т в л я ю т с я п р о ц е с с ы взаимодей­ с т в и я между м а т е р ь ю и р е б е н к о м.

К аффектам рефлексии о т н о с я т с я в и н а, с т ы д, де­ прессия. Э м о ц и и рефлексии базируются на интерна л и з и р о в а н н ы х следах п е р в и ч н ы х э м о ц и й. С т ы д — это интернализированное отвращение к референтной группе и л и объекту, к к о т о р ы м ч е л о в е к с ч и т а е т себя принадлежащим. Значимые составляющие самости в о с п р и н и м а ю т с я к а к н е п о д х о д я щ и е, а с а м о с т ь друго­ го я в л я е т с я т о ч к о й отсчета. С т ы д р а з в о р а ч и в а е т с я на двух уровнях: он м о ж е т о т н о с и т ь с я к а к к а к т и в н о с т и с а м о р а з о б л а ч е н и я, т а к и к с о д е р ж а н и ю разоблачен­ н о г о. Э т о т а ф ф е к т р а с с м а т р и в а е т с я к а к г а р а н т при­ ватности и и н т и м н о с т и. Ж е л а н и е п о к а з а т ь себя и б ы т ь п р и з н а н н ы м в своей слабости лежит в основе потреб Принципы интервьюирования психосоматических пациентов н о с т и, к о т о р а я з а т е м ведет к в о з н и к н о в е н и ю стыда, т а к к а к субъект в м е с т о п о л н о г о п р и н я т и я встречает­ ся с о т к а з о м, н а т а л к и в а е т с я на к р и т и к у и о т в е р ж е н и е.

Способность испытывать стыд связана с наличием третьей п е р с о н ы, с п е р е ж и в а н и е м г р а н и ц между вне­ ш н и м и в н у т р е н н и м, с о б о й и д р у г и м и, а т а к ж е само­ стью и Эго.

Депрессия — это интернализированная ярость о б ъ е к т а, о н н е м о ж е т и з б а в и т ь с я о т т о г о, ч е г о хотел бы избежать. Страх вины — это и н т е р н а л и з и р о в а н н ы й страх о б ъ е к т а : чего о н б о и т с я и о т ч е г о н е м о ж е т у к л о н и т ь с я. А ф ф е к т ы р е ф л е к с и и я в л я ю т с я предпо­ сылкой относительно независимо функционирую­ щ и х структур.

В п о с л е д н е е в р е м я в ы д е л я ю т е щ е а ф ф е к т ы мсти­ тельности. К н и м о т н о с я т обиду, о з л о б л е н н о с т ь, гнев, злобу и вражду. М о т и в а ц и о н н а я с о с т а в л я ю щ а я этих а ф ф е к т о в н а п р а в л е н а, к а к п р а в и л о, н а р е в а н ш, воз­ м е з д и е и м е с т ь. П р и э т о м р е ч ь н е р е д к о идет н е п р о с т о о в р е м е н н о м с о с т о я н и и чувств, а в з н а ч и т е л ь н о боль­ ш е й с т е п е н и, и з - з а с к л о н н о с т и э т о г о а ф ф е к т а к вза­ и м н о м у п р о н и к н о в е н и ю, о д л и т е л ь н о м, направлен­ н о м н а в о з м е з д и е и месть в р а ж д е б н о м с о с т о я н и и. О н и часто о п р е д е л я ю т п е р е ж и в а н и я п а ц и е н т а на годы и десятилетия. К а к правило, для своего носителя эти а ф ф е к т ы я в л я ю т с я э г о с и н т о н н ы м и и не в ы з ы в а ю т у него чувства в и н ы. О б ы ч н о о н и п е р е ж и в а ю т с я, к а к «со м н о й случилась ужасная несправедливость». Так к а к эта н е с п р а в е д л и в о с т ь в о з н и к л а уже в р а н н е м детстве, а «плохие» о б ъ е к т ы и н т р о е ц и р о в а л и с ь, о т д е л и л и с ь и за счет этого л и ш и л и с ь дальнейшей обработки, то аффекты мстительности являются архаичными, они настраивают на активные действия против, имеют т е н д е н ц и ю к р а з р я д к е, п о э т о м у п р и м и р е н и е не явля­ ется к а т е г о р и е й его п е р е ж и в а н и я.

Трагедия детства, к о т о р а я н е м о ж е т б ы т ь п р о щ е н а и забыта, ч а с т о с о с т о и т в т р а в м и р у ю щ е м у н и ж е н и и, к о т о р о е п р о и с х о д и т н а п р е э д и п о в ы х фазах, проявля­ ется в н а р ц и с с и ч е с к о м п о в р е ж д е н и и, в травмах, к о Основы психосоматики торые внезапно разрывают связанную с доверием к родителям детскую фантазию.

На эдиповой фазе на этом о с н о в а н и и не принима­ ется о т ц о в с к и й авторитет;

з н а ч и м ы е и д е н т и ф и к а ц и и с р о д и т е л ь с к и м и о б ъ е к т а м и не п р о и с х о д я т и л и осу­ ществляются недостаточно, и развитие структуры С у п е р э г о остается д е ф и ц и т а р н ы м. Т а к и е травматичес­ к и е у н и ж е н и я ведут в а ф ф е к т и в н о м п е р е ж и в а н и и ре­ бенка к ф и к с и р о в а н н о м у ожесточению по отношению к в и н о в н и к у у н и ж е н и я ;

э т а з л о п а м я т н о с т ь означает, что мотив мести п о с т о я н н о «подпитывается» и может долгое время присутствовать в ж и з н и.

Проиллюстрируем это нижеследующим примером.

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 19 Надежда, 32 года Родилась в срок от первой беременности. Девочку рано отняли от груди. Ходить, говорить начала вовремя. Помнит себя с трех лет:

в то время у родителей были жуткие скандалы. У отца были при­ ступы ревности, и к тому же он часто приходил домой нетрезвый.

Дочь часто сидела с мамой в коридоре и боялась зайти в комнату, где спал пьяный отец.

Из воспоминаний Надежды. *Мне было очень страшно, жалко маму и плохо оттого, что я не могу ничего изменить».

Отца девочка очень любила и не могла понять, почему родители ругаются. Тяжело переживала развод родителей. Часто плакала по ночам, потому что было жалко папу. Потом на протяжении всей жизни ей очень не хватало отца. Она завидовала всем дру­ гим детям, которые могут общаться со своими папами. В семье у них оставалось двое мужчин: дядя по линии матери и дед — оба злоупотребляли алкоголем. Девочка очень тянулась к мужчинам, но дед уделял ей внимание, только когда она была маленькая.

Потом он подходил к ней, только когда был пьяный и ему хоте­ лось поговорить.

Надо отметить, что, в отличие от ее отца, когда дед или дядя выпивали, они становились веселыми и добрыми, и она не пони­ мала, почему бабка так ругается.

В то же время она начала одновременно сосать палец и крутить волосы.

Вскоре и у дяди родилась дочка, и общение его с племянницей вообще сошло на нет. А ей очень хотелось мужского внимания, поддержки и защиты.

Потом мать переехала к бабке, которую девочка очень любила.

Ей казалось, что она нужна только одной бабке. Она чаще всего Принципы интервьюирования психосоматических пациентов проводила с ней время, играла и баловала во всем — «полное безоценочное принятие».

Но летом на дачу съезжались другие бабкины внуки, ее двоюрод­ ные братья и сестры, и пациентка ревновала к ним бабку. Тогда ей казалось, что это предательство. Мать занималась с ней очень мало, она училась, ездила часто на сессии и работала. Девочке не хватало общения с ней. Она росла очень застенчивым, стесни­ тельным ребенком.

Тогда же начались приступы упрямства, она не хотела совершать требуемых от нее действий, например раздеваться или обуваться, закатывала истерики, и чем больше с ней спорили, тем сильнее она плакала. Ей казалось, если она не настоит на своем, то проиграет, и никто ее не будет любить.

Ее не успокаивали, а оставляли одну, чтобы «не потакать» упрям­ ству. Девочка могла плакать хоть два часа, пока не выполнят ее желание. Потом ее ругали, и она испытывала чувство вины за то, что такая упрямая.

Но иногда она плакала так сильно, что ей становилось трудно дышать. Она «как бы закатывалась»;

как вспоминали родственни­ ки, у нее «закатывались» глаза, она бледнела и могла упасть в обморок.

Мать с бабкой были испуганы этим, они решили, что девочка боль­ на, и обратились к психиатру.

Комплексное обследование не выявило каких-либо органических отклонений.

Пациентка связывает беспокоящие проявления с психотрав­ мирующей ситуацией, которую до сих пор остро переживает.

Когда ей было примерно три года, ее постригли «налысо, против воли, чтобы гуще росли волосы», как ей потом объяснили. За­ манили девочку в парикмахерскую, сказав, что они собираются сделать дочери красивую прическу.

При этом ее удерживали в кресле силой. И когда она плакала и просила маму отпустить ее, так как ей больно и страшно, та сме­ ялась и говорила: «Что ты так расстраиваешься — скоро все отра­ стет».

Девочке было тогда очень больно, она расценивала это как пре­ дательство и думала, «что вдвойне больней от людей, которых ты любишь и которым доверяешь».

Потом ей все время хотелось быть «плохой девочкой». «Может быть, чтобы отомстить, а может, чтобы отстоять свои права и доказать себе и другим, что я что-нибудь значу своим упрям­ ством».

Начались симптомы повышенной тревожности. Когда они были в гостях у другой бабки, в период засыпания девочка постоянно выдирала ей волосы.

Основы психосоматики Потом, когда не было времени укладывать внучку спать, с ней клали куклу, и девочка у нее крутила волосы.

И лишь намного позже, когда уже было стыдно спать с куклой, она стала пробовать крутить свои волосы.

Этот симптом имел место вплоть до подросткового возраста. Кро­ ме того, окружающие щаметили, что она начала сосать палец.

Родственники пытались отучить ребенка от вредной привычки:

мазали палец горчицей, запугивали, что у нее будет кривая че­ люсть, пугали, что отрубят палец, устраивали слежку, резко за­ скакивали в комнату, чтобы поймать ее с поличным.

Потратив много энергии, поняли, что их усилия напрасны.

лЯ чувствовала себя ужасно. Я думала, что делаю что-то непоправимое: становлюсь некрасивой, делаю себя калекой, высасываю всю кровь у себя из организма через палец. Но ни­ чего не могла с собой поделать и продолжала по-прежнему».

Перед школой девочка стала реже общаться с бабкой. Бабке при­ шлось уехать в другой город ухаживать за двоюродным братом девочки, который заболел. Он был младше Надежды на три года, и у него обнаружили врожденный вывих бедер.

Мальчик долго находился в гипсе, ему сделали несколько опера­ ций. Все внимание было сосредоточено на нем. Ребенку прощали все шалости, которые он совершал, и баловали.

Девочка скучала по бабке. Та делала все, что только внучка хоте­ ла. Заступалась за нее перед матерью, когда ребенок совершал какие-либо провинности, брала ее с собой на работу, ловила ей птиц и отдавала ей самые лучшие кусочки.

*В общем, можно сказать, что она делала меня самой счастли­ вой и любимой. Тогда я чувствовала себя очень защищенной».

В первый класс девочка пошла с удовольствием. Ей очень нрави­ лась первая учительница. «Все бы было хорошо, тот период был для меня розовым, если бы мать так по-садистски не му­ чила меня с уроками». Она считала своим долгом стоять над ре­ бенком и «истерически орать за каждую криво написанную палоч­ ку». Девочка чувствовала себя неполноценной из-за большой не­ справедливости по отношению к ней.

В пионеры ее принимали в первых рядах, и она этим очень горди­ лась, хотя до конца не верила, что это произойдет.

До четвертого класса Надежда училась довольно хорошо. Росла очень застенчивой. гЯ стеснялась знакомиться, ходить в мага­ зин, выносить мусор». Часто ее путали с мальчиком, возможно, из-за короткой стрижки. Но это ее не задевало, она любила иг­ рать с мальчишками, с девочками играла реже. «Возможно, это было связано с тем, что мама хотела мальчика, а родилась девочка. И я всегда хотела быть сильной, чтобы можно было противостоять всем невзгодам и не распускать нюни».

Принципы интервьюирования психосоматических пациентов Далее в жизни девочки проследовала цепь неприятностей.

Из воспоминаний Надежды: «Меня поставили ответственной за уборку класса. Вернее, я должна была следить, убрали класс или нет, и поставить подпись у учителя на последнем уроке. Однаж­ ды я пришла домой и обнаружила, что забыла подойти к учителю, чтобы он поставил подпись. Мне было лень идти назад в школу, да и учителя я могла уже не застать. Я решила, что ничего не будет страшного, если я распишусь за учителя. Но когда учи­ тельница увидела подпись, она сказала, что она так не расписы­ вается, что я совершила преступление и подделала подпись. Я чувствовала себя ужасно. Мне казалось, что все на меня смот­ рят и осуждают. Я думала, что никогда не смою с себя клеймо позора. Мир рушился вокруг меня, и не было выхода, но маму о помощи я не просила. Думала, что никто не воспримет мои слова всерьез, как всегда, да и нельзя распускать нюни».

В это же время семья сменила квартиру, и дочь воспользовалась предложением матери перейти в другую школу, чтобы каждый день не ходить через опасные перекрестки.

Девочка приняла решение сбежать от конфликта.

В новой школе вначале все складывалось гладко. Наладился хо­ роший контакт с учителями. Они ее считали умницей, так как учи­ лась Надежда довольно хорошо.

В группу к одноклассницам она тоже влилась легко. Девочки дер­ жались довольно обособленно от мальчиков, последние объявили им негласную войну.

Вначале Надежду это не очень беспокоило, но ближе к подрост­ ковому возрасту мальчики занялись просто травлей девочек.

Из воспоминаний Надежды: «После одного происшествия, нам с подружкой просто не было жизни. По случаю смерти Брежнева почти вся школа собралась в актовом зале для минуты молчания.

У всех были такие серьезные лица, что мы с подружкой не выдер­ жали и хихикнули. После этого началась настоящая травля. Все осуждали нас, говорили, что мы не патриоты и у нас нет ничего святого. Это была серьезная психотравмирующая ситуация, ко­ торая наложила отпечаток на всю мою жизнь».

Девочка жаловалась родителям, но они не воспринимали ее чув­ ства всерьез. «Моя потребность в безопасности не была удов­ летворена. И сейчас, в настоящее время, я отслеживаю, что часто ищу защиты у своих партнеров. Прячу свои истинные чувства глубоко, чтобы никто не мог меня ранить».

Боли в желудке впервые появились у девочки в начальных классах школы.

Врачи объясняли, что эти расстройства носят наследственный ха­ рактер. У тетки и двоюродной сестры Надежды была язва двенад­ цатиперстной кишки.

Основы психосоматики Педиатры выставили диагноз «гастрит», но когда в четырнадцать лет, после сильных болей, ее решили отвести в больницу и пока­ зать врачу, была обнаружена одна открытая и одна уже зарубце­ вавшаяся язва. Несколькими месяцами позже выявили также дис кинезию желчевыводящих путей печени и пиелонефрит.

Девочка не испугалась и даже не расстроилась. Вокруг нее так все бегали и суетились, уделяли внимание, что ей это даже нравилось. Родственники стали контролировать питание.

Из воспоминаний Надежды: «Наша семья вообще отличалась пультом еды. Я думаю, это было связанно с тем, что бабушка с дедушкой по маминой линии были выходцы с Украины. Всех имеющихся детей принято было пичкать чуть ли не насильно, ухищряясь разными способами. Кроме еды принято было кон­ тролировать каждый шаг ребенка, которого не считали взрос­ лым вплоть до 30-летнего возраста. Сейчас, когда мне трид­ цать два года, мама по-прежнему мне говорит, что я не так готовлю суп и что я должна быть осторожней при переходе перекрестка».

После окончания школы Надежда уехала в другой город учиться.

Ей было сложно вначале адаптироваться, но потом она привыкла.

С одной стороны, она стремилась как можно быстрее вырваться из дома, с другой — ее тянуло домой, как только она сталкива­ лась с какими-либо трудностями. Начались первые жесткие дие­ ты, чтобы похудеть.

Обстоятельства сложились так, что через год она все-таки верну­ лась домой. Какое-то время работала, но дома вскоре стало скуч­ но. Надежда познакомилась с парнем и быстро вышла за него замуж. Мотивом вступления в брак послужило бегство из-под ма­ теринского контроля.

Из воспоминаний Надежды: «Но я ошиблась — не все так про­ сто. Мне было восемнадцать лет, и я, конечно, не совсем была готова для замужества. Я была слишком инфантильна для своего возраста и слегка безответственна. Да и, пожалуй, еще не нагулялась. Мой муж был, напротив, человеком очень серьезным, ответственным и целеустремленным, чего во мне совсем не наблюдалось. К тому же он был старше меня на двенадцать лет. Короче, я переехала от одной мамочки к дру­ гой. Он так же навязывал свое мнение, пытался учить меня, был недоволен моим легкомысленным поведением и отсут­ ствием у меня представления о смысле жизни. Но я думаю, что мне тогда это было не нужно. Да и отношения со свекро­ вью не очень складывались. Она влезала во все наши дела, пытаясь во всем нас контролировать, так как жила одна и, похоже, мы были единственным ее развлечением. С мужем, в принципе, больших или серьезных конфликтов у нас не было, он был, в общем-то, хороший, добрый человек. Но сказыва Принципы интервьюирования психосоматических пациентов лась разница в возрасте и отсутствие совместных интере­ сов, и мне с ним было немного скучно. Примерно через год мы тихо-мирно развелись, вернее, я ушла к другому».

Второй муж был ровесником Надежды (она училась с ним в одном классе и когда-то раньше ходила к нему на свидания).

Вскоре Надежда забеременела. Родилась дочь, и она полностью посвятила себя домашним делам. Совместная жизнь поначалу ее устраивала, за исключением того, что муж много работал и часто был в отъездах.

Ухаживать за ребенком в основном приходилось самой. Мать ра­ ботала и редко помогала дочери. Когда муж приезжал, он был хорошим отцом. Свекрови у Надежды не было, но зато у мужа был старший брат, «который был хуже любой свекрови».

Из воспоминаний Надежды: Юн указывал мне, как одеваться, критиковал нас за все, что мы делали. Влезал везде, где только мог, вплоть до того, что учил меня готовить и причесывать­ ся. Он был очень богатым и влиятельным в то время, да и старше меня, и поэтому я боялась ему возразить. Хотя я по­ нимала, что с психическим здоровьем у него было не все в порядке. Он был помешан на чистоте вплоть до паранойи и страдал, по моим наблюдением, манией преследования. До сих пор я испытываю неприятные чувства, когда говорю или вспо­ минаю о нем. Он, естественно, не был женат, да и никогда, наверное, уже не женится, поэтому у него оставалось много сил и энергии на нас. Хотя мы жили отдельно, я всегда чув­ ствовала его присутствие. Муж часто попадал под его влия­ ние, и мне это ужасно не нравилось. Я считала, что он не может ему противостоять как мужчина, а слабость я не прощала никому».

После рождения ребенка Надежда располнела. Она весила 67 кг при росте 1,64 м. Когда ребенку исполнилось пять лет, она сбро­ сила вес диетами до 55 кг. Но это ее не устраивало. Диеты стано­ вились все жестче и жестче: две моркови в день. Съев что-либо помимо диеты, пациентка испытывала чувство вины и нередко вызывала рвоту. Это продолжалось около года. Когда вес достиг сорока семи килограмм, она постепенно бросила это занятие.

Со временем она стала понимать, что уже больше не любит свое­ го мужа. Но уходить от него не собиралась, так как считала, что может разрывом причинить боль ребенку. С другой стороны, ей было страшно оставаться одной и обеспечивать себя самостоя­ тельно. Прожив много лет под чьим-то неусыпным контролем, ей трудно было взять ответственность за свою жизнь.

Постоянные ссоры, скандалы, сцены ревности, вплоть до драки, приближали разрыв супружеских отношений. Прожив вместе око­ ло семи лет во втором браке, Надежда опять ушла к другому мужчине.

Основы психосоматики Выбор третьего мужа уже был более осознанным с ее стороны.

У них было очень много общего: совпадали цели, интересы. На­ чалась спокойная размеренная жизнь. Но иногда она испытывала приступы тоски.

Из воспоминаний Надежды: «Мне не хотелось ничего делать, я чувствовала слабость во всем теле. Ничто не радовало и все казалось бессмысленным. Но это не было связано с моим му­ жем. Может, это был кризис середины жизни — экзистенцио нальный кризис. А может, мне не с чем было бороться, и по­ этому не было энергии».

Надежда, поступив в институт, вновь получила обострение язвен­ ной болезни двенадцатиперстной кишки и обратилась к психоте­ рапевту.

А н а л и з и р у я д а н н ы й случай, следует п о д ч е р к н у т ь, что п с и х о с о м а т и ч е с к о е р а с с т р о й с т в о п р е д с т а в л я е т собой п р и м е р мультиморбидности. Наследствен­ ность отягощена я з в е н н о й болезнью двенадцатипер­ стной к и ш к и со стороны ближайших родственников.

С детства выявлялось невротическое реагирование в виде регрессивных с и м п т о м о в, таких, к а к сосание п а л ь ц а, т р и х о т и л л о м а н и я, и с т е р и ч е с к о е реагирова­ Трихотилломания — навязчивое выдерги­ н и е н а о т к а з ы. О б о с т р е н и е я з в е н н о й б о л е з н и возни­ вание волос кало к а к реакция на различные стрессовые события.

А л е к с и т и м и ч е с к и й б л о к в о з н и к в результате посто­ я н н о г о контроля родителяей над э м о ц и я м и ребенка и з н а ч и м ы х Д р у г и х ее м и к р о с о ц и а л ь н о г о о к р у ж е н и я.

Аффект мстительности и детские обиды возникли о ч е н ь р а н о и п р и с у т с т в у ю т до сих п о р в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е п а ц и е н т к и. П р и с у т с т в у е т ф р у с т р а ц и я по­ т р е б н о с т и в з а щ и щ е н н о с т и. С о д н о й с т о р о н ы, паци­ е н т к а хочет б ы т ь с а м о с т о я т е л ь н о й, с д р у г о й, посто­ я н н о попадает в зависимость от другого человека.

С ф о р м и р о в а л с я р я д ж е с т к и х и р р а ц и о н а л ь н ы х уста­ н о в о к. Н а д е ж д е т р у д н о «переварить» с в о и обстоя­ тельства.

К р о м е этого, в д и а г н о с т и ч е с к и х целях следует про­ яснить следующие вопросы, касающиеся аффектов.

• М о ж н о ли на о с н о в е р а с с к а з а о п р е д е л и т ь ведущую тему к о н ф л и к т а о т н о ш е н и й (особо з н а ч и м ы е от­ ношения по Мясищеву)?

Принципы интервьюирования психосоматических пациентов • М о ж н о ли раскрыть ведущий а ф ф е к т при помощи анализа центрального конфликта отношений?

Выявление особо значимой для пациента темы и проработка ее в процессе психотерапии позволяет сократить время лечения В о т л и ч и е от з а б о л е в а н и й п е р в о й о с и, п р и психо­ с о м а т и ч е с к и х расстройствах вряд ли будут наблюдать­ ся о т к л о н е н и я в м ы ш л е н и и, и н т е л л е к т у а л ь н о й с ф е р е или другие в ы р а ж е н н ы е п с и х о п а т о л о г и ч е с к и е откло­ н е н и я. Е с л и т а к и е п р о я в л е н и я и м е ю т м е с т о и иссле­ дователь испытывает затруднения п р и их верифика­ ц и и, т о следует и с п о л ь з о в а т ь т а к о й д и а г н о с т и ч е с к и й и н с т р у м е н т а р и й, к а к структурное и н т е р в ь ю К е р н б е р га ( П р и л о ж е н и е 7) и л и о б р а т и т ь с я за к о н с у л ь т а ц и е й к психиатру.

Далее переходим к анализу уровня развитая личности.

П с и х о а н а л и т и ч е с к а я к о н ц е п ц и я д е к л а р и р у е т, что к а ж д о г о ч е л о в е к а м о ж н о о п и с а т ь к а к и м е ю щ е г о оп­ р е д е л е н н ы й у р о в е н ь р а з в и т и я л и ч н о с т и (психотичес­ к и й, п о г р а н и ч н ы й, н е в р о т и ч е с к и й ) и т и п организа­ ц и и х а р а к т е р а ( и с т е р и ч е с к и й, п а р а н о и д н ы й, депрес­ с и в н ы й и т, д. ). Э т о будет о з н а ч а т ь, ч т о д а н н о м у человеку с в о й с т в е н и о п р е д е л е н н ы й п а т т е р н импуль­ с о в, тревог, з а щ и т н ы х м е х а н и з м о в и о б ъ е к т н ы х от­ н о ш е н и й, к о т о р ы й в т р а в м и р у ю щ е й с и т у а ц и и, пре­ восходящей адаптационные возможности индивида, м о ж е т о б у с л о в и т ь д е к о м п е н с а ц и ю в в и д е соответ­ с т в у ю щ е г о р а с с т р о й с т в а.


С у щ н о с т ь с т р у к т у р ы харак­ тера н е м о ж е т б ы т ь о с о з н а н а б е з п о н и м а н и я двух раз­ л и ч н ы х и в з а и м о д е й с т в у ю щ и х друг с д р у г о м измере­ ний — уровня развития личностной организации и з а щ и т н о г о с т и л я в н у т р и э т о г о у р о в н я ( т а б л. 4). Д л я того ч т о б ы и с с л е д о в а т е л ю б ы л о легче п о н я т ь особен­ ности каждого уровня н а р у ш е н и я, в таблице (При­ л о ж е н и е 8) в к р а т к о й ф о р м е п р е д с т а в л е н ы их харак­ теристики.

Основы психосоматики Т а б л и ц а 4. Уровень развития личности Уровень от невроза до Пограничный уровень Психотический уровень Измерение уровня развития здоровья Сепарация-индивидуация Симбиоз Интеграция идентичности Оральный по Фрейду Анальный по Фрейду и константность объекта Автономия или стыд Базовое доверие или Типологическое Эдипов по Фрейду и неуверенность по недоверие по Эриксону измерение Инициативность или вина Эриксону по Эриксону Психопатический Нарциссический Шизоидный Параноидный Депрессивный Мазохистический Обсессивный Компульсивный Истерический Диссоциативный Прочие О т д и а г н о с т и к и у р о в н я р а з в и т и я л и ч н о с т и психо­ с о м а т и ч е с к о г о п а ц и е н т а будет з а в и с е т ь объем даль­ нейших психотерапевтических и реабилитационных м е р о п р и я т и й. Т р а д и ц и о н н о й о ш и б к о й в реабилита­ ц и и служит н а з н а ч е н и е к р а т к о с р о ч н о й п с и х о т е р а п и и пациентам пограничного уровня.

Учитывая с л о ж н о с т ь у с в о е н и я м а т е р и а л а по диаг­ н о с т и к е у р о в н е й н а р у ш е н и й и т и п о в о р г а н и з а ц и и ха­ рактера, студенту в о б я з а т е л ь н о м п о р я д к е п р и подго­ т о в к е к с е м и н а р с к и м з а н я т и я м н е о б х о д и м о прочесть к н и г у М а к - В и л ь я м с « П с и х о а н а л и т и ч е с к а я диагнос­ тика» (1998). Э т о о д н а из р е д к и х книг, где психодина­ мические теории изложены доступным языком.

Следующий момент в оценке психосоматического п а ц и е н т а касается д и а г н о с т и к и к о п и н г - м е х а н и з м о в и п с и х о л о г и ч е с к и х защит. И н т е р е с к «здоровым» сто­ р о н а м л и ч н о с т и с т а н о в и т с я в е с ь м а п о п у л я р н ы м сре­ ди специалистов по психическому здоровью. Язык научной литературы отражает э т о я в л е н и е в следую­ щих понятиях: ф у н к ц и о н а л ь н ы й диагноз, ресурс, Принципы интервьюирования психосоматических пациентов с т р а т е г и и п р е о д о л е н и я трудностей ( к о п и н г - п о в е д е н и е, к о п и н г - м е х а н и з м ы ), п о з и т и в н ы й подход в опи­ сании симптомов, позитивная трактовка симптомов (positive c o n n o t a t i o n ), п о з и т и в н ы й р е ф р е й м и н г и др., п о д ч е р к и в а я р а з л и ч н ы е а с п е к т ы с и с т е м н о г о подхода к личности, способность к постоянному развитию и обогащению.

| Под английским термином scoping» подразумевается 1 процесс конструктивного приспособления, в результате | которого данное лицо оказывается в состоянии справиться i с предъявленными требованиями таким образом, что I трудности преодолеваются и возникает чувство роста | собственных возможностей, а это, в свою очередь, ведет | к положительной самооценке.

• В ы я с н е н и е р е с у р с о в л и ч н о с т и, н а л и ч и е светлых п р о м е ж у т к о в, когда не н а б л ю д а л о с ь с и м п т о м а т и к и — н е о б х о д и м о е з в е н о д и а г н о с т и к и. В а р и а н т ы ресурсных в о п р о с о в п р е д с т а в л е н ы в П р и л о ж е н и и 8.

О с т е п е н и з р е л о с т и л и ч н о с т и будет свидетельство­ вать и его с а м о о ц е н к а.

Самооценка — это процесс когнитивной и аффективной j оценки собственной личности. Только благодаря повто- j ряющейся самооценке у человека складывается сравни- тельно устойчивое отношение к собственной личности, | которое проявляется в самоуважении. I В к а ч е с т в е р е з ю м е предлагаем е щ е о д и н у ч е б н ы й пример.

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 20 Нина, 35 лет К семейному психотерапевту обратилась по поводу проблем уче­ бы своего старшего сына. Живет вместе с мужем Михаилом, дву­ мя сыновьями — Дмитрием, 13 лет и Максимом, 5 лет, матерью Натальей. Потеряв работу на заводе, Нина занимается вместе с мужем мелкооптовой торговлей. Мать страдает алкоголизмом, муж здоров.

Основы психосоматики Семейный анамнез. Прародителей никогда не видела. Бабка по линии отца умерла в возрасте 21 года после родов двойни, из которых выжил только один отец. Дед по линии отца женился вторично, от второго брака у него было еще шесть детей. Старший сын от пер­ вого брака отца пациентки был принят в новую семью, долго не знал, что его воспитывает мачеха, а не родная мать.

Пациентка родилась от второго брака отца. В первом браке у него был сын, о существовании которого она узнала совсем недавно.

Отец не поддерживал отношения со своими единокровными брать­ ями и сыном от первого брака, хотя всегда тепло о них отзывался.

По профессии был судовым механиком, поэтому часто отсутство­ вал дома. Он умер в 1994 г. от рака печени в возрасте 67 лет.

Мать пациентки сирота. По профессии повар. Страдает сахарным диабетом и ожирением, а в настоящее время алкоголизмом. У нее были брат и сестра, первый потерялся при переезде из Татарии. В семье о нем известно, что он Герой Советского Союза. Сестра матери проживает в Ленинградской области.

Старший брат пациентки на 8 лет ее старше, живет отдельно, по профессии судовой механик. В детстве между братом и сестрой были теплые отношения. Брат женат, имеет двух дочерей 8 и 7 лет.

Когда пациентка была беременна первым ребенком, брат поссо­ рился с женой, оставил семью, уехал работать на Камчатку. Когда старшему сыну пациентки исполнилось 4 месяца, она навестила невестку. Племянницы с удовольствием играли с ее сыном. Потом невестка уехала на Камчатку за мужем, и с тех пор от них практи­ чески не было известий. За 3 дня до смерти отца Нина заказала переговоры с братом. На переговоры пришла золовка, сказала, что денег на дорогу у них нет, оказать помощь они не могут, муж находится в рейсе. Высказала недоумение по поводу звонка из Ленинграда. Пациентка обиделась на своих дальневосточных род­ ственников, и когда умер отец, она даже не хотела давать теле­ грамму. Муж сделал это за нее. В ответ получили соболезнование и вскоре после этого — просьбу бабке выслать деньги ко дню рождения внучек (на имя невестки, так как ее сын большую часть времени находится в море).

При рождении Нины матери было 35 лет, отцу — 40. Беремен­ ность и роды прошли без особенностей. Грудное вскармливание до 3,5 лет. Психомоторное развитие по возрасту. Мать по харак­ теру доминантная, властная, воспитывала дочь в строгости. Когда девочке было б месяцев, ее отдали в ясли, но мать с работы бега­ ла ее кормить грудью. Нина до сих пор помнит вкус молока. Отец любил и баловал ребенка. Когда он уходил в рейс, мать угрожала отравить пищу или отправить девочку в детский дом. Дочь часто подвергалась побоям: в присутствии отца мать ее била исподтиш­ ка, в его отсутствие — открыто. Свою агрессию сопровождала следующими словами: «Ты поджигатель, и из-за тебя все сканда Принципы интервьюирования психосоматических пациентов лы в доме». О том, что такое «поджигатель», девочка узнала во втором классе, увидев картину о Зое Космодемьянской, где она изображена с петлей на шее и табличкой «поджигатель». Отец о «педагогических изысках» супруги не догадывался.

Из ранних воспоминаний пациентки: «Мать принесла из мага­ зина копченую рыбу. Я съела кусок, думая при этом, что мать, вероятно, еще не успела отравить продукт. Еще одна сцена:

мать имитирует мою отправку в детский дом, меня охваты­ вает чувство безысходности и покорности».

Нина отмечает, что с детства у нее был плохой аппетит, и родите­ ли ее принуждали есть. В школу пошла вовремя. Часто болела ангинами. Когда пациентке было 1 3 — 1 4 лет, родители сильно ссо­ рились и «грязно» ругались. Мать обвиняла мужа в изменах, и тот предпочитал ночевать на пароходе. В этот период вся семья жила порознь: брат учился в «мореходке», а пациентка ушла жить в семью знакомых своих родителей.

Этот период Нина вспоминает с удовольствием: «Было теп­ ло и уютно. Я убирала в доме, готовила еду, но есть сади­ лась, когда приходили взрослые. Отец и брат меня часто на­ вещали в этом доме».

Месячные с 12 лет. Всегда тяжело переносила овуляцию: в тече­ ние 4 дней наблюдались боли. Набирать вес девочка начала за полгода до начала месячных. В четвертом классе весила 45 кг, в пятом — 67. Полной была до десятого класса, но благодаря заня­ тиям спортом похудела до 58 кг.

Из воспоминаний Нины: «Мы были в походе. Молния ударила в то место, где мы хотели разбить палатку для ночлега. Утром обнаружили яму с пеплом. Девочки молились и плакали, я отка­ залась от еды. Был эпизод, когда я разговаривала во сне. От вида пищи меня стало тошнить. Появилось ощущение «большо­ го языка», который не умещался во рту. Я ослабла, обратилась к врачу. Врач поставил диагноз «дистрофия», назначил церукал.

На фоне лечения стала понемногу есть. Еще я съездила к по­ друге в деревню. Как-то ее бабушка сварила деревенской кар­ тошки, с этого момента у меня восстановился аппетит».

Вес 5 6 — 5 8 кг сохраняла до 22 лет. Закончила промышленно-эко номический техникум. Замужем с 21 года. Первый сын, Дмитрий, родился, когда ей было 22 года. Перед первыми родами она веси­ ла 85 кг, через год похудела до 76 кг. Когда старшему сыну был 1 год и 10 месяцев, она лечилась от избыточного веса с помощью иглорефлексотерапии и похудела на 18 кг. Вскоре ребенок тяже­ ло заболел и был госпитализирован. На фоне сильных пережива­ ний и страха неизвестности у пациентки появились рвоты, поносы, отказы от пищи и страх замкнутого пространства. Мальчику долго не могли поставить диагноз. Затем обнаружили почечную патоло­ гию и поставили на учет к нефрологу.


Основы психосоматики В период между первыми и вторыми родами делает 5 абортов.

Вторые роды в 30 лет. Родился сын Максим. Поправилась до 104 кг.

Периодически обращалась к терапевту, невропатологу по поводу головных болей, приступов головокружения и тошноты. Получала курсы мануальной терапии по поводу распространенного остеохон­ дроза, вегетососудистой дистонии, вертеброгенного шейного сосу­ дистого синдрома с явлениями вестибулопатии, хронической спон дилогенной торакалгии и люмбалгии. В июне 1999 г. ее направили к психотерапевту. При обращении жаловалась на резкое ухудше­ ние самочувствия, выражающееся в приступах зевоты, резкой сон­ ливости, общей слабости и на внезапные позывы к стулу, серии поносов, приводящих к резкой слабости. Подобные приступы нача­ лись с апреля 1999 года, появление их больная связывает с эмоци­ онально-стрессовой психотерапией по методу Довженко. Сеанс был проведен по поводу избыточного веса. Интенсивность приступов нарастала, и к маю того же года пациентка практически перестала есть, пила только воду. В конце мая обратилась в фирму, где про­ ходил сеанс «снятия кода». По рекомендации невропатолога полу­ чала пантогам и сиренид от головных болей. Они значительно умень­ шились после проведения сенасов мануальной терапии. Около 1,5 ме­ сяцев чувствовала себя хорошо, но с 13 июля симптоматика возобновилась. Описала психотерапевту три типа приступов: 1) тош­ нота, рвота, резкая слабость («до туалета не дойти»);

2) «закрыва­ ются глаза, появляется зевота и на этом фоне нарастает общее возбуждение»;

3) выраженная дрожь во всем теле, особенно в ниж­ ней челюсти, при этом больной помогает, если муж крепко обхва­ тит руками и держит — в этом случае приступ проходит. При при­ цельном опросе выявлено, что эти приступы появляются в первый день менструаций или в период полнолуния. Во время первого кон­ такта с психотерапевтом была напряженной, настороженной. Пред­ почитала лекарственную терапию. Назначение диенцефальной сме­ си и диакарба привело к выраженной редукции симптоматики, что повысило доверие к специалисту и позволило начать личностно ориентированную (реконструктивную) психотерапию. Кроме тради­ ционного подхода, описанного Карвасарским, Исуриной, Ташлыко вым, была присоединена символдрама. Параллельно проведен до­ полнительный курс пантогама и SN (пищевая добавка, содержащая вегетостабилизирующие компоненты). Основной курс психотерапии включал 10 сессий с июля 1999 по январь 2000 года. На фоне данного лечения приступы стали единичными, протекали легко.

В процессе терапии у специалиста возникла гипотеза о возможнос­ ти условнорефлекторного и установочного запуска приступов, а так­ же их купирования. Так, например, симптоматика возникала при одной только мысли о том месте, где ей было плохо. Кроме того, состояние улучшалось, когда пациентка звонила своему психотера­ певту. С января 2000 года по ноябрь проводилась поддерживаю­ щая психотерапия с периодичностью 1 раз в 2 — 4 месяца. На каж­ дом последующем сеансе пациентка никогда не возвращалась к Принципы интервью и рова иин психосоматических пациентов психотерапевтическому материалу предыдущих сессий. Приступы были крайне редкими, совпадали с периодом овуляции и беспоко­ или обычно с 22 до 23 часов или в 4 — 5 часов утра. В течение последнего года встречи с психотерапевтом прекратились из-за смены места проживания врача.

Боится оставить мать одну, так как та может напиться. На фоне болезни младшего сына и пребывания его в больнице в сентябре 2002 года ей стало вновь хуже, появились эпизоды удушья. В этот же период старший сын стал прогуливать уроки в школе.

Анализируя историю жизни пациентки, можно заметить, что ее симптоматика возникла в результате сочетанного воздействия множества факторов: дисфункционального семейного окружения, низкой фрустрационной толерантности, условно-рефлекторного закрепления симптоматики и т. д. Психотерапевт, лечившая паци­ ентку, правильно выбрала тактику сочетания биологической и лич ностно-ориентированной психотерапии, у них сложился адекват­ ный терапевтический альянс. Катамнестические наблюдения подтверждают значительное улучшение состояния пациентки. По­ следующая стратегия ведения семьи такова: через «идентифици­ рованного пациента» Дмитрия присоединиться к семье как к сис­ теме и улучшить ее функционирование. Нине рекомендовать дру­ гого психотерапевта для прохождения повторного курса краткосрочной индивидуальной психотерапии.

В п р е д о с т а в л я е м о м н и ж е д и а г н о с т и ч е с к о м алго­ р и т м е с у м м и р о в а н ы н а и б о л е е в а ж н ы е в о п р о с ы, об­ суждаемые в о в р е м я д и а г н о с т и ч е с к о й ф а з ы л е ч е н и я психосоматических пациентов.

ПЕРВОЕ ИНТЕРВЬЮ С П С И Х О С О М А Т И Ч Е С К И М ПАЦИЕНТОМ НА ПРИМЕРЕ АЛИМЕНТАРНОГО ОЖИРЕНИЯ Таблица № Наименование пункта Комментарии n/п интервью Используются приемы присоединения, описанные в руководствах по Присоединение индивидуальному и семейному консультированию Я бы хотел, чтобы вы подробнее об этом рассказали. Как вы оценива­ Определение ете эту проблему? (Попробуйте взглянуть на проблему глазами проблемного поведения пациента;

например, что он делает, что у него не получается, указывал ли ему кто-либо ранее на наличие психологического компонента в его проблеме) Основы психосоматики Продолжение табл. № Наименование пункта Комментарии п/п интервью Изучение общей картины проблем (симптома) пациента, его 3 Степень тяжести отношения к ним (эгодистонное, эгосинтонное расстройство).

проблемы Необходимо оценить восприятие сложности проблемы пациентом, особенно при консультировании подростков, так как может оказаться, что волнует пациента не она, а, например, повышенная утомляемость при учебе. «Насколько эта проблема для вас представляет затруднения?» Оценка тяжести проблемы близкими людьми Получение биографических, диагностических и анамнестических 4 Мониторинг обострений данных заболевания 5 Исследуется феномен коморбидности Наличие других эмоцио­ нальных и поведенческих расстройств Азартные или компьютерные игры, промискуитет (беспорядочные б Обращение к каким-либо половые связи), еда (переедание или голодание), чрезмерная работа, аналогам компульсивного поиск острых ощущений, наркотики поведения Оценка получаемых субъек­ Взвешивание за и против тивных выгод от перееда­ ния по сравнению с субъек­ тивными жертвами Чей запрос скорее служит стимулом к лечению: родительский, 8 Оценка принятия ответ­ ситуативный, собственный ственности за болезнь, оценка преобладающего локус-контроля Компульсивное влечение существует постоянно, меняя поведение 9 Компульсивное влечение пациента, подчиняя себе поведение, устраняя противоречия в борьбе мотивов В ряде случаев психосоматические пациенты, как и наркоманы, не Обсуждение занятости способны целесообразно распоряжаться деньгами и временем и/или распоряжения деньгами Выяснить у пациента, кто поддерживает ограничение в еде и какими Поощрение воздержания способами (члены семьи, друзья и др.) от еды Проработка состояний или ситуаций, которые избегались с помощью 12 Поиск альтернативного еды. Создание запроса состояний или ситуаций, при которых пациент достижения состояния чувствовал бы себя наиболее комфортно. Разработка плана комфорта конкретных действий без избыточного приема пищи К стрессорам относятся те внешние факторы, к которым пациент Обсуждение стрессоров должен адаптироваться (например, деятельность, взаимоотношения, и способов совладения дети). Установление степени устойчивости к стрессу, выяснение сними способов совладения со стрессорами. Консультант должен определить взаимосвязь конкретного стрессора и процесса выздоровления, например: «Это повлияло на ваше желание злоупотреблять едой?», «Что вы можете сделать вместо того, чтобы переедать?», «Как это влияет на ваше выздоровление?»

Принципы интервьюированин психосома тическах пацментов Окончание табл. Наименование пункта № Комментарии интервью n/n Определение дисфункцио­ Это относится к тем когнитивным моделям, в которых терапевт нальных когниций пациен­ опознает дисфункциональные когниций та, касающихся еды Рассмотрение послед­ Прием пищи в процессе психотерапии и в дальнейшей жизни. Очень ствий злоупотребления часто пациенты предполагают возможность разовых злоупотреблений едой Поощрение принятия лич­ «Кто несет ответственность за ваше выздоровление?)» Важно ной ответственности за разделить ответственность и обсудить долю ответственности выздоровление пациента Обсуждение конкретных Интерперсональные отношения: с родителями, с лицами своего дисфункциональных отно­ и противоположного пола шений Контроль за едой, алкоголизм в семье и т. д.

Обсуждение семейных тем и правил Выявление фиксации на различных этапах индивидуального развития Обращение внимания на динамические темы пациента Исследуются эмоционально значимые отношения больного в его Изучение центральной михгххюциальном окружении и чаще всего звучащая тема в рассказе (ядерной) конфликтной темы отношений пациента Изучаются аффекты отношений, рефлексии и т. д.

Исследование аффек­ тивной сферы «Какие чувства побудили вас добыть еду?» (обида, злость, отчаяние, Мониторинг эмоцио­ боль и т. П.) нальных триггеров (чувств, которые могут приводить к перееданию) Оценка негативных изменений (личностных, социальных, Обсуждение сотрудни­ биологических), произошедших в период направления на чества пациента или его психотерапию сопротивления лечению Выяснение, готов ли пациент в дальнейшем сотрудничать с вами или Обсуждение разных нет. Подчеркивание наиболее важных проблем, которые могли бы аспектов отношений гюслужить ключом к психотерапии пациента с консультантом Заключительные согла­ Постановка гипотез и формулирование психотерапевтического запроса шения Подписание контрактов о сотрудничестве.

В отличие от пациентов с Подписание контракта аддиктивным поведением, чаще проводится в устной форме Основы психосоматики П о с л е того как психотерапевт с ф о р м у л и р о в а л ги­ потезу, его с л е д у ю щ и й шаг — с о с т а в л е н и е терапевти­ ч е с к о г о к о н т р а к т а с п а ц и е н т о м (определение условий курса п с и х о т е р а п и и ). Это осуществляется путем вы­ я с н е н и я с в я з и между с и м п т о м о м и с о б ы т и я м и ж и з н и п а ц и е н т а и постановки дилеммы и з м е н е н и й. Если с и м п т о м используется к а к с е к р е т н о е оружие в т а й н о й б о р ь б е и л и з а к р е п л я е т с я в п о с т о я н н о повторяющем­ с я ц и к л е в з а и м о д е й с т в и я, в с я к и е п о п ы т к и облегчить его, с к о р е е всего, будут заранее о б р е ч е н ы на неудачу.

П с и х о т е р а п е в т в т а к о м случае о к а з ы в а е т с я в парадок­ с а л ь н о м п о л о ж е н и и : п а ц и е н т п р о с и т его л и к в и д и р о ­ вать с и м п т о м у « и д е н т и ф и ц и р о в а н н о г о пациента», но сопротивляется изменениям.

С с и с т е м н о й т о ч к и з р е н и я и з м е н е н и е я в л я е т с я не единственным решением предъявляемой проблемы, а дилеммой, требующей разрешения. Принципиаль­ н ы й вопрос психотерапии заключается не в том, к а к и з б а в и т ь с я от с и м п т о м а, а в т о м, что произойдет, если он и с ч е з н е т. Д и с к у с с и я п е р е н о с и т с я с о б с у ж д е н и я того, к т о я в л я е т с я н о с и т е л е м с и м п т о м а, что его вы­ з ы в а е т и к а к от него и з б а в и т ь с я, на т о, к а к без него будет ф у н к ц и о н и р о в а т ь п а ц и е н т, его семья и какую ц е н у п р и д е т с я з а п л а т и т ь м и к р о с о ц и а л ь н о м у окруже­ н и ю з а его и с ч е з н о в е н и е.

1 Задача психотерапии состоит не только в избавлении от || j симптома, но и в определении «психологической)» цены || за его исчезновение. || j В ходе з а к л ю ч и т е л ь н о й части и н т е р в ь ю следует:

• в ы я в и т ь в л и я н и е на п а ц и е н т а других систем (шко­ лы, работы, ровесников, семей родственников);

• о п р е д е л и т ь, к а к и е ч л е н ы с е м ь и смогут сотрудни­ чать с п с и х о т е р а п е в т о м, а кто будет сопротивлять­ ся изменениям;

• убедиться в с п о с о б н о с т я х и в о з м о ж н о с т я х (физи­ ческих, п с и х о л о г и ч е с к и х ) психотерапевта д л я ра­ боты с этим пациентом;

Пр ин ц и пы и нтерв ь ю ированин психосомат и чсских па ци снтов • о б р а т и т ь в н и м а н и е на с в о й с о б с т в е н н ы й эмоцио­ н а л ь н ы й ответ на к о н т а к т с п а ц и е н т о м — есть ли о щ у щ е н и е з а к р ы т о с т и, з а щ и щ е н н о с т и, напряже­ н и я ;

п р о в е р и т ь м о т и в а ц и ю п а ц и е н т а н а получение психологической помощи.

В к о н ц е встречи с п е ц и а л и с т выясняет, и м е ю т с я ли у п а ц и е н т а к а к и е - н и б у д ь в о п р о с ы к нему. В заключе­ н и е психолог благодарит п а ц и е н т а и подчеркивает, что получены важные для п с и х о т е р а п и и сведения, и, в слу­ чае н е о б х о д и м о с т и, п р е д о с т а в л я е т д и а г н о с т и ч е с к и е гипотезы. Затем с п а ц и е н т о м обсуждаются д а л ь н е й ш и е ш а г и, д а ю т с я р е к о м е н д а ц и и о д о п о л н и т е л ь н ы х психо­ д и а г н о с т и ч е с к и х обследованиях, назначается следую­ щ а я встреча и л и заключается к о н т р а к т о психологичес­ кой помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Мы с в а м и, д о р о г о й студент, с о в е р ш и л и путеше­ ствие по «основам п с и х о с о м а т и к и » ;

п р о п е д е в т и к а — их р о д н а я сестра. К а к б ы л о в и д н о из представленно­ го материала и к л и н и ч е с к и х и л л ю с т р а ц и й у ч е б н и к а, о п р е д е л и т ь п р и ч и н у п с и х о с о м а т и ч е с к о г о расстрой­ ства д о с т а т о ч н о с л о ж н о, т а к к а к э т и о л о г и ч е с к и е фак­ т о р ы с у м м и р у ю т с я и д о п о л н я ю т друг друга.

Так же нелегко разделять а н а м н е з болезни и анам­ нез ж и з н и, что о б ы ч н о практикуется в к л и н и ч е с к о й м е д и ц и н е. В о т н о ш е н и и д а н н о г о контингента пациен­ тов, где с и м п т о м а т и к а сопровождает стрессовые и кри­ з и с н ы е п е р и о д ы ж и з н и, хочется в с п о м н и т ь слова клас­ сика: «Болезнь — это стесненная в своей свободе ж и з н ь ». Мы поддерживаем т е н д е н ц и ю западных кол­ лег называть и с т о р и ю б о л е з н и историей пациента. Д л я того чтобы не п о п а с т ь под в л и я н и е к а к о й - л и б о о д н о й т о ч к и з р е н и я или т е о р и и, автор придерживается прин­ ц и п а мультимодальности. Этот п р и н ц и п включает и к л и н и ч е с к у ю м н о г о о с е в у ю диагностику, и многомер­ ную постановку гипотез, что облегчает последующее п л а н и р о в а н и е и п р о в е д е н и е психотерапии.

Если еще десятилетие назад ведущими концепци­ я м и происхождения психосоматических расстройств б ы л и п с и х о д и н а м и ч е с к и е т е о р и и, то в начале третье­ го т ы с я ч е л е т и я в с в я з и с у к р е п л е н и е м и н т е г р а т и в н ы х т е н д е н ц и й о н и н е п о т е р я л и своего з н а ч е н и я, н о, ско­ рее, служат о с н о в о й п с и х о д и н а м и ч е с к о г о м ы ш л е н и я специалиста.

И д е я и н т е р и о р и з а ц и и, п р е д л о ж е н н а я Выготским в к у л ь т у р н о - и с т о р и ч е с к о й к о н ц е п ц и и, н а ш л а свое место на другом витке р а з в и т и я науки в теории объект Заключение ных отношений. Исследование в «межличностной л а б о р а т о р и и » н а р у ш е н и й я д е р н ы х к о н ф л и к т н ы х тем и о т н о ш е н и й к объектам (особо з н а ч и м ы х о т н о ш е н и й л и ч н о с т и ) все более с б л и ж а е т п о з и ц и и з а п а д н ы х ав­ т о р о в с т е о р е т и ч е с к и м и взглядами и п р а к т и к о й петер­ бургской ш к о л ы п с и х о т е р а п и и.

В т е р а п и и п с и х о с о м а т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в мы так­ же п р и д е р ж и в а е м с я и н т е г р а т и в н о г о подхода, сочета­ ю щ е г о п с и х о д и н а м и ч е с к у ю п с и х о т е р а п и ю с когни­ тивно-поведенческой и семейной.

О т к р ы т о с т ь н о в о м у опыту, е ж е д н е в н а я п р а к т и к а и ч т е н и е т е о р е т и ч е с к о й л и т е р а т у р ы, к а к п о предмету, т а к и по каждому пациенту, п о з в о л и т вам стать и хо­ р о ш и м диагностом, и хорошим терапевтом.

С П И С О К ЛИТЕРАТУРЫ 1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. М., 2000.

2. Аммон Г. Психосоматическая терапия. СПб.: Речь, 2000.

3. Ананьев В. А. Человек как психосоматическая система // Валеология чело­ века. СПб., 1996. Т. 1.

4. Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С. Психосоматические расстройства и па­ тологические привычные действия у детей и подростков. СПб.: Речь, 2002.

5. Браун Дж., КристенсенД. Теория и практика семейной психотерапи. СПб:

Питер, 2001.

6. Бройтигам В., Кристиан Я., РадМ. Психосоматическая медицина. М., 1999.

У.Дунаевский В. В. Психотерапия и психосоматика. СПб., 1999.

8. Исаев Д. Я Психосоматические расстройства у детей. СПб., 2000.

9. Карвасарский Б. Д., Простомолотов В. Ф. Невротические расстройства внут­ ренних органов. Кишинев, 1988.

10. Кармин А. С, Бернацкий Г. Г. Философия. СПб., 2001.

11. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. М., 2000.

12. Клиническая психология // Под ред. М. Перре, У. Бауманна. СПб., 2002.

13. Кулаков С. А. На приеме у психолога — подросток. СПб., 2001.

14. Кулаков С. А. Практикум по супервизии в консультировании и психотера­ пии. СПб., 2002, 15. Лаврова О. В. Глубинная топологическая психотерапия: идеи о трансфор­ мации. Введение в философскую психологию. СПб., 2001.

16. Лейтц Г Психодрама: Теория и практика. Классическая психодрама Я. Л. Морено. Пер. с нем. М., 1994.

17. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В.} Крегер Ф. Психосоматические расстрой­ ства в общей медицинской практике. СПб., 2000.

18. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. М., 1998.

19. МакДугаллД. Тысячеликий Эрос. СПб., 1999.

20. Обухов Я. Л. Глубинно-психологический подход в психотерапии психосо­ матических заболеваний // Символдрама и современный психоанализ.

Харьков, 1999.

21. Простомолотов В. Ф. Комплексная психотерапия соматоформных рас­ стройств. Кишинев, 2000.

22. Простомолотов В. Ф. Соматоформные вегетативные дисфункции: клиника, патогенез, терапия. Дисс. на соискание уч. степ. докт. мед. наук. СПб., 2002.

23. Психосоматика. Хрестоматия. Минск, 1999.

On исок л итературы 24. Психотерапевтическая энциклопедия / Под редакцией Б. Д. Карвасар ского. СПб.: Питер Ком, 2000.

25. Психотерапия // Под ред. Б. Д. Карвасарского, 2-е изд. СПб.: Питер, 2002.

26. Семенов С. /7. ГОР. Система психофизического самосовершенствования в ключе аутентификации. СПб., 2002.

27 Семенов С. П. Мотивационный анализ: Психотерапевтическая версия.

СПб., 2001.

28. Символодрама. Сборник научных трудов. Минск: Европейский гумани­ тарный университет, 2001.

29. Смулевич А. Б. Психосоматические расстройства. Руководство по психи­ атрии // Под ред. А. С. Тиганова. М.: Медицина, 1999. Т. 2., С. 466—489.

30. Соколова Е. Г. Психотерапия: теория и практика. М., 2001.

31. Тодд, Джудит, Богарт Артур К. Основы клинической и консультативной психологии. СПб, 2001.

32. ТополянскийВ.Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. М.:

Медицина, 1986.



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.