авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |

«Scanned by Shtrumpel Л.С.РОЗЕНШТРАУХ, М.Г.ВИННЕР ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ РУКОВОДСТВО ...»

-- [ Страница 7 ] --

Диагностика ранних проявлений силикотуберкулеза по рент генологической картине достаточно трудна, так как нет четко установленных признаков этого состояния. Следует ориентиро ваться на скорость нарастания очаговых, очагово-диссемини рованных и фокусных изменений. Многие авторы считают, что увеличение узелков, их слияние и образование крупных очагов и конгломератов служат проявлением силикотуберкулеза.

А. В. Александрова (1984), основываясь на рентгеноморфоло гических признаках, различает очаговую, диссеминированную и конгломеративную формы силикотуберкулеза. Массивное уве Рис. 4.19. Рентгенологические картины при силикотуберкулезе (схема).

I — изменения "Внут*р~иЧфудных лимфатических узлов в виде умеренно выраженной аде нопатии с частичным или полным обызвествлением по контуру;

II — ограниченная очаговая диссеминация, формирования конгломератов и фокусов.

личение внутригрудных лимфатических узлов, отложение в них солей кальция, обызвествление по типу «яичной скорлупы» так же расцениваются как проявления силикотуберкулеза [Соко лов В.., Старцева И.., 1971].

Клиническая картина силикотуберкулеза нехарактерна и зависит от массивности поражения легких и лимфатических узлов, выраженности силикотического пневмофиброза, сопутст вующих заболеваний и возрастных особенностей. У большин ства больных- силикоз и силикотуберкулез диагностируют в возрасте старше;

45 лет. Следует обращать внимание на такие симптомы, как· повышенная утомляемость, стойкая субфебриль ная температура тела, упорный кашель. При бронхоскопии мо жет быть выявлена картина пылевого бронхита. В случае раз вития специфического процесса в лимфатических узлах могут формироваться лимфобронхиальные фистулы. В дальнейшем они заживают с характерной пигментацией рубца. Микобакте рии туберкулеза обнаруживаются в 3—5 % случаев.

Рентгенологическая картина силикотуберкулеза может быть разнообразной (рис. 4.19).· Необходимо различать поражение лимфатических узлов и легочной ткани. При силикотуберкулезе практически всегда поражаются внутригрудные лимфатические узлы. Но рентгенологические признаки их увеличения удается установить в 70—85 % случаев. У одних больных отмечается умеренная аденопатия без обызвествлений, у других —• отчет ливо определяются крапчатые обызвествления лимфатических узлов, располагающиеся ближе к контуру или имеющие вид яичной скорлупы. Массивная аденопатия, как при саркоидозе, наблюдается редко и преимущественно у лиц молодого воз раста.

Легочные проявления силикотуберкулеза наблюдаются в виде: 1) довольно интенсивных сливающихся очагов, распола гающихся обычно в верхушечно-задних сегментах легких;

2) крупных конгломератов в верхних зонах по типу силико туберкулом;

3) сочетания очаговых изменений и сегментарных фокусов. Деструктивные изменения при силикотуберкулезе встречаются редко (при распаде больших силикотуберкулезных фокусов). Обычно эти полости медленно увеличиваются. В си туациях, когда имеется выраженная аденопатия без обызвеств лений, точная диагностика силикоза (силикотуберкулеза) и отличие его от саркоидоза чрезвычайно затруднены даже с уче том производственного маршрута. Дифференциальная диагно стика должна основываться на результатах биопсии легкого и лимфатических узлов.

4.6.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИЛИКОТУБЕРКУЛЕЗА 4.6.1.1. Силикотуберкулез и метастазы злокачественных опухолей в легких На необходимость дифференциальной диагностики силикоза, силикотуберкулеза и метастазов злокачественных опухолей в легких указывают К· П. Молоканов (1956), Н. А. Сенкевич (1974) и др. Действительно, в некоторых случаях такая ситуа ция может возникать у лиц с неустановленным диагнозом силикоза (силикотуберкулеза), работавших в силикозоопасных условиях, и у лиц с установленным ранее профессиональным заболеванием. Дифференциальная диагностика проводится с учетом рентгенологической картины и клинических проявле ний болезни. Для метастатического поражения характерно бо лее быстрое прогрессированис клинико-рентгенологической симптоматики.

Диагностические трудности возникают тогда, когда на фоне характерных силикотуберкулезных или силикотических измене ний появляются отдельные очаги-метастазы. В этой ситуации практически невозможно за короткий срок точно установить силикотуберкулезный или опухолевый характер изменений.

Значительные затруднения отмечаются также при пневмони ческой форме метастазирования. В этой ситуации диагностике способствует цитологическое исследование мокроты, взятой при бронхоскопии.

4.6.1.2. Силикотуберкулез и пневмония Эти заболевания не приходится дифференцировать из-за дина мичности картины пневмонии. В тех случаях, когда при сили козе и силикотуберкулезе возникает острая пневмония, она имеет те же клинико-рентгенологические признаки, что и в отсутствие силикоза.

4.6.1.3. Силикотуберкулез и редкие поражения При очаговой, очагово-фокусной и диссеминированной формах силикотуберкулеза картина достаточно характерна, что в со четании с анамнезом дает основание для исключения редких легочных болезней. Однако следует проводить сравнительный анализ рентгенограмм и учитывать отклонения в клинико-рент генологической картине, свойственной пневмокониозу и силико туберкулезу. Иногда редкие поражения могут сочетаться с си ликозом и силикотуберкулезом.

4.7. МЕТАСТАЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ЛЕГКИХ Среди поражений легких, проявляющихся очаговоподобными тенями в виде ограниченного или более распространенного про цесса, значительный удельный вес имеют метастазы злокачест венных опухолей в легких. В данном разделе мы рассматри ваем легочные гематогенные и лимфогематогенные метастазы рака различной локализации. Метастатическим опухолям лег ких свойственна разнообразная клиническая симптоматика в зависимости от первичной локализации опухоли и характера ее гистологической структуры [Рыбакова Н. И., 1964]. Вначале клиническая картина нехарактерна. Заболевание может быть обнаружено при обращении больных к врачу с жалобами на сухой кашель, нарастающую одышку, слабость, а также крово харканье и анемию. У части больных, особенно при небольшом количестве метастазов, жалобы могут длительное время от сутствовать. При некоторых состояниях, например метастазирова нии рака щитовидной железы в легкие, клинические проявле ния болезни длительное время отсутствуют.

Рентгенологическая картина при метастатическом раковом поражении легких достаточно разнообразна. Условно можно различать характерные и менее характерные изменения (рис. 4.20). Наиболее типичная картина метастазов рака про является в виде нескольких крупных очаговых теней разной величины, множественных очаговых теней, располагающихся преимущественно в нижних отделах легких, а также множест венных метастазов, сочетающихся с «плевритом».

Реже наблюдается другая картина, когда метастазы рас полагаются преимущественно в верхних зонах, имеют очаги 20 Заказ № 128 Рис. 4.0. Рентгенологические картины при метастазах рака различной лока лизации в легких (схема).

I — наиболее часто встречающиеся варианты — монстовидные тени и очаговая диссе лппшцин с преимущественным поражением нижних отделов;

II — редкие варианты, про являющиеся преимущественным поражением верхних зон, деструкцией, «пневмониче скими» фокусами.

деструкции или проявляются пневмоническими фокусами.

Иногда метастазы сочетаются с пневмонией. Разграничить эти состояния чрезвычайно трудно. При наличии характерных из менений, которые наблюдаются в 90—94 % случаев, диагноз метастатического опухолевого поражения может быть досто верно установлен на основании рентгенологической картины (рис. 4.21). При небольшом числе метастазов последние опре деляются как округлые или овальные образования с четким контуром, чаще имеющие однородную структуру. Очаги дест рукции наблюдаются реже, в особенности при метастазах рака женской половой сферы, что обычно не затрудняет диагно стику.

Таким образом, диагностика и дифференциация гематоген ных и лимфогематогенных метастазов рака различной локали зации в легких, проявляющихся в виде очаговых, очагово-фо кусных изменений, а также в виде очаговой диссеминации, базируются на анализе клинико-рентгенологической картины.

Трудности возникают при наиболее редких вариантах метаста зирования по типу пневмонических фокусов, нехарактерной локализации метастазов, полном отсутствии клинических про явлений заболевания.

Рис. 4.21. Обзорная рентгенограмма. Характерные «монетовидные» тени, рас полагающиеся преимущественно в нижних и средних зонах обоих легких. Ме тастазы гипернефроидного рака. Вскрытие.

4.7.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАЗОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ЛЕГКИХ Дифференциальная диагностика метастатического опухолевого поражения с туберкулезом, саркоидозом, силикотуберкулезом рассматривалась в предшествующих разделах. Остановимся лишь на различиях рака и пневмонии, а также редких пора жений.

4.7.1.1. Метастазы злокачественных опухолей в легких и пневмония Как уже отмечалось, в 3—4 % случаев метастазы злокачествен ных опухолей в легких проявляются в виде пневмонических фокусов, что и предопределяет отличие этой формы метаста зов рака и пневмонии. В этом плане следует иметь в виду, что пневмония является динамичным и более острым по клиниче ским проявлениям заболеванием. Клинико-рентгенологическая симптоматика (повышение температуры тела, кашель, лейко цитоз, увеличение СОЭ и др.) при метастазах нарастают, а при пневмонии под влиянием специфической терапии уменьшаются.

Рентгенологически даже при затянувшейся пневмонии через 20· 3—4 нед отмечается значительная регрессия фокусных изме нений в отличие от рака. На структурных томограммах следует обратить внимание на отдельные круглые тени, которые могут быть не видны на общем фоне сливных фокусных изменений на обзорной рентгенограмме. Они свидетельствуют в пользу ракового поражения. Кроме того, проводится общее клинико рентгенологическое обследование с целью выявления первич ного рака.

4.7.1.2. Метастазы злокачественных опухолей в легких и редкие поражения В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду бронхиоло-альвеолярный рак, лимфосаркому, лимфогра нулематоз, некоторые из заболеваний накопления (протеиноз, гистиоцитоз X, пульмонолитиаз), а также идиопатический фиб розирующий альвеолит (синдром Хаммена—Рича).

Б р о н х и о л о - а л ь в е о л я р н ы й а к при диффузной фор ме поражения может напомнить пневмоническую форму мета стазов рака легких' (см. рис. 4.15, 4.18). При цитологическом исследовании мокроты могут быть обнаружены клетки адено матозного рака. Рентгенологическая картина характеризуется увеличивающимися фокусами, на фоне которых видны просве ты бронхов. Процесс прогрессирует, сопровождаясь усиливаю щимся кашлем, одышкой. При метастазах рака на фоне пнев монических фокусов обнаруживаются отдельные круглые тени метастазов.

Л и м ф о г р а н у л е м а т о з и л и м ф о с а р к о м а обычно не нуждаются в дифференциации от метастазов, так как имеют характерную картину, выражающуюся в поражении лимфати ческих узлов и легких (см. рис. 4.16, 4.17).

З а б о л е в а н и я м н а к о п л е н и я (протеиноз, гистиоци тоз X, пульмонолитиаз) в отличие от рака свойственно дли тельное течение- болезни. С момента выявления болезни до того времени, когда формируются массивные очаговые и очагово фокусные изменения, проходит значительное количество вре мени. Кроме того, при болезнях накопления субъективная и объективная симптоматика выражена весьма незначительно, тогда как при метастазах легочные симптомы быстро про грессируют.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена—Рича) в выраженной стадии болезни мо жет напоминать пневмоническую форму метастазов рака. Одна ко следует иметь в виду, что при альвеолите выражен интер стициальный компонент диссеминации.

От метастазов рака в легких иногда приходится дифференци ровать изменения очагового характера, которые наблюдаются при р е в м а т и з м е (синдром Каплана). Очаговые образования располагаются в различных зонах легких, сочетаясь с другими признаками основного заболевания (ревмокардит, полиартрит).

Рис. 4.22. Обзорные рентгенограммы легких (а, б), выполненные с интерва 2 нед, при острой двусторонней бронхопневмонии. Быстрая регрессия про са. Выздоровление.

4.8. ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ Очаговая пневмония с двусторонним распространением процес са наблюдается нечасто. Причиной развития такой пневмонии обычно является гриппозная инфекция, реже аспирация в дыха тельные пути.

Клиническая картина при пневмонии, осложняющей течение гриппа, развивается на 6—8-й день болезни и характеризуется повышением температуры тела, выраженными симптомами об щей интоксикации, значительным увеличением СОЭ, лейкоцито зом, одышкой. Рентгенологически заболевание проявляется дву сторонним понижением прозрачности легочных полей и очаго вой диссеминацией. Очаги не имеют четких очертаний. Легочный рисунок усилен по воспалительному типу, а корни, если диссеми нация их не перекрывает, не расширены. В ряде случаев отмеча ется асимметричное поражение, например верхней доли с одной стороны и нижней-у-с другой, что напоминает картину при ту беркулезе, обусловленную бронхогенным заносом. Однако кар тина пневмонии весьма динамична, что облегчает дифференци альную диагностику (рис. 4.22).

4.8.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОЧАГОВОПОДОБНЫХ ЗАТЕМНЕНИЯХ Клиническая картина. При оценке клинической картины заболе вания необходимо обращать внимание на продолжительность болезни, начало ее острое или постепенное, наличие симптомов интоксикации, легочных симптомов, симптомов поражения дру гих органов, эффективность терапии, полноту и качество обсле дования. Анализ результатов обследования больших групп боль ных туберкулезом, саркоидозом, силикотуберкулезом, пневмони ей, а также с метастатическим опухолевым процессом показыва ет, что в целом имеются существенные различия в характере клинической картины этих заболеваний, хотя сами по себе кли нические проявления неспецифичны.

Следует отметить ценность клинико-лабораторных тестов.

Так, при туберкулезе в 70—75% случаев обнаруживаются мико· бактерии туберкулеза. По данным Ю. Л. Гамперис и др. (1984), при диссеминированном туберкулезе легких десятикратное ис следование мокроты на микобактерии туберкулеза в 100% слу чаев дает положительный результат. Выявление микобактерии туберкулеза в сочетании с очаговыми изменениями позволяет решить вопрос в пользу туберкулеза. Саркоидозу в отличие от туберкулеза свойственно малосимптомное и бессимптомное тече ние при наличии выраженной рентгенологической картины. При силикотуберкулезе выяснение производственного маршрута и оценка процесса в динамике за несколько месяцев или лет име 21Г Рис. 4.23. Типичные рентгенологические картины при туберкулезе (I), сарко идозе ( I I ), силикотуберкулезе ( I I I ), метастазах злокачественных опухолей в легких (IV). В боковой проекции штриховкой показана наиболее характер ная локализация очаговых изменений.

ют существенное значение для диагностики. Нарастание симпто мов интоксикации, упорный кашель, потливость, субфебрильная температура тела свидетельствуют о силикотуберкулезе. Мета стазы злокачественных опухолей в легких проявляются нараста нием легочных симптомов (одышка, кашель, кровохарканье).

Кроме того, имеет значение онкологический анамнез или выявле ние первичной опухоли почки, молочной железы, щитовидной железы и т. д. Таким образом, оценка клинических проявлений болезни играет важную роль при установлении диагноза и в ря де случаев помогает разработать тактику рентгенологического исследования.

Рентгенологическая картина. Как видно из предшествующих разделов, отдельные рентгенологические симптомы (локализа ция, характер очагов, наличие деструктивных изменений, адено патии и т. д.) имеют неодинаковое диагностическое значение.

Однако при основных, наиболее частых заболеваниях (туберку лез, саркоидоз, силикотуберкулез, метастазы злокачественных опухолей, пневмония) рентгенологическая картина для каждого из них имеет вполне определенные признаки (рис. 4.23).

Локализация очагов диссеминации разная. При туберкулезе и силикотуберкулезе наиболее поражены I, II и VI сегменты.

При саркоидозе наибольшая густота очаговых теней определя ется в наружных, а при раке в нижних зонах.

Если оценить характер очагов с учетом наличия деструкции, то можно отметить, что при туберкулезе полости распада и очаги с распадом выявляются довольно часто (до 70% случаев), а при других поражениях чрезвычайно редко. Важное диагностическое значение приобретает картина корней легких.

Аденопатия при туберкулезе и метастазах рака практически не наблюдается. При силикотуберкулезе лимфатические узлы увеличены незначительно, нередко содержат характерные обыз вествления. У больных саркоидозом определяется массивная двусторонняя аденопатия с преимущественным увеличением бронхопульмональных и трахеобронхиальных лимфатических узлов. Что касается более редких заболеваний, которые рентге нологически также проявляются очаговыми и очагово-фокусными изменениями, то можно отметить отсутствие закономерности в локализации очагов и фокусов (рис. 4.24). При некоторых пора жениях (лимфогранулематоз, лимфосаркома) определяются уве личенные лимфатические узлы, которые в отличие от узлов при саркоидозе имеют нечеткие наружные контуры и локализуются паратрахеально и в переднем средостении.

Следует также упомянуть о динамике очагов под влиянием терапии или без нее. Динамика процесса оценивается в ближай шие сроки, т. е. через 3—4 нед, и более отдаленные — через 2— 4 мес. Быстрая регрессия очагов наблюдается лишь при пневмо нии. При туберкулезе и саркоидозе регрессия заметна через 1,5— 2 мес. Для силикотуберкулеза регрессия нехарактерна. При ме тастазах злокачественных опухолей, лимфогранулематозе, лим Рис. 4.24. Рентгенологические картины при лимфосаркоме ( I ), лимфогрануле матозе ( I I ), бронхиоло-альвеолярном раке ( I I I ), протеинозе (IV), прогресси рующем легочном фиброзе Хаммена—Рича (V), альвеолярном микролитиазе (VI).

фосар'коме, бронхиоло-альвеолярном раке, прогрессирующем идиопатическом фиброзе отмечается нарастание изменений, ко торое (можно отметить ш рентгенограммам в течение от несколь ких нед до 2 мес. Напротив для цротеиноза и микролита аз а характерно более медленное дропрессирование, причем для по следнего в течение (Многих лет.

Таким образом, сопоставление рентгенологической картины заболевания и ее «линико-лабораторных проявлений позво ляет у большинства больных дифференцировать характер процесса (туберкулез, саркоидоз, метастатический опухолевый процесс, пневмония, еиликотуберкулез). Лишь в небольшом числе «аблюдений, когда имеются отклонения в клинико-рентге Таблица 4. Дифференциально-диагностические изменения очаговоподобных изменений в легких Речтгенологическая картина Эндоскопическая картина и Особенности клинических данные биопсии лимфатиче Заболевание проявлений изменения внутригрудных ских узлов и легких лимфатических узлов изменения в легких Преимущественное пораже- Бронхоскопическая кар Туберкулез Корни- легких не расши Клиническая картина неспе ние верхушечно-задних сег- тина чаще нехарактерна:

рены, структурны. В 5 % (диссеминиро- цифична: слабость, утомляе ментов обоих легких (70 % одно- или двусторонний случаев (как правило, в мость, субфебрильная тем ванный) случаев). Полиморфизм оча- неспецифический эндо молодом или пожилом пература тела, кашель, ми гов по величине и форме, бронхит. Специфический возрасте) одностороннее кобактерии туберкулеза в характеру контуров, интен- эндсбронхит и активные увеличение лимфатичес мокроте в 70—75 % случаев.

сивности (95 % ). Полости лимфобронхиальные фис ких узлов. Нередко лим Иногда поражение других распада и очаги с деструк- тулы в 3—5 % случаев.

фатические узлы содер органов (почки, мочевыво цией (70 % ). Неравномер- В биоптатах легких кар жат обызвгетвления. При дящие пути и др.) ность распределения очагов. тина специфического вос хронических процессах Медленная регрессия очагов паления с преобладанием корни могут быть смеще диссеминации под влиянием экссудативной либо про ны вверх за счет склеро специфической терапии дуктивной реакции в за за висимости от фазы про цесса При бронхоскопии выяв Очаговые изменения лока- Двустороннее массивное Саркоидоз Заболевание в 70—75 % слу ляются специфический лизуются в наружных отде- увеличение внутригруд (медиастиналь- чаев выявляется при флю катаральный эндоброн лах легких. Контуры очагов ных лимфатических уз орографии. Несоответствие но-легочная хит, признаки увеличения нечеткие. Очаги могут сли- лов (преимущественно клинических проявлений бо стадия) внутригрудных лимфати ваться в фокусы. Очаги де- бронхопульмснальных и лезни и массивности рентге ческих узлов, сосудистые струкции редки (5 % слу- трахеобронхиальных, ре нологических изменений.

эктазии подслизистого чаев) же в сочетании с пара Клиническая картина неспз слоя (90 % случаев). Бу трахеальными). Конгло цифична: кратковременный Легочный рисунок усилен, горковые высыпания на мераты лимфатических кашель, слабость, иногда по- избыточен. Регрессия диссе слизистой оболочке в узлов имеют волнистые, вышение. температуры тела. минации под влиянием кор 1C—12 % случаев. В био четкие контуры. Бронхи Иногда синтром Лефгрена, тикостероидной терапии за птатах слизистой оболоч не сдавлены проявляющийся кожной уз- 0Л —2 мес ки, лимфатических узлов ловатой эритемой, лихорад и легких гранулематозные кой. Микобактерии туберку саркоидозные изменения леза в мокроте не обнару живаются Корни легких уплотнены Силикоз и си- При бронхоскопии выяв Умеренное или выраженное Заболевание развивается за счет гиперплазии лим- ляются катаральный, ат усиление легочного рисунка.

ликотуберкулез постепенно у лиц, работав фатических узлов. Пос- рофический или гипер Эмфизема. Узелково-очаго ших или продолжающих ра ледняя отчетливо выяв- трофический бронхит.

вая диссеминация с преиму ботать на силикозоопасных ляется не во всех случа- При силикотуберкулезе щественной локализацией производствах. В настоящее ях. При выраженной кар- лимфатических узлов пиг очагов в I, II и VI сегмен время значительно (до тине небольшое увеличе- ментированные рубцы тах. Медленное прогрессиро лет и более) увеличился ние лимфатических узлов после перфораций или ак вание диссеминации при ак стаж работы до начала раз всех групп. В 30—40 % тивные лимфобронхиаль тивном силикотуберкулезе.

вития болезни. Клинические случаев умеренное отло- ные фистулы с грануля Деструкции в 5—6 % слу проявления нехарактерны:

жение кальция, в 5—• циями. В биоптатах гра чаев. Интенсивность очагов постепенное нарастание об 7 % — обызвествление по нулематозный процесс с выше по сравнению с ту щих симптомов интоксика контуру в виде яичной некрозом, эпителиоидны беркулезом или саркоидозом ции, одышка, потливость, скорлупы ми и гигантскими клетка микобактерии туберкулеза в ми при активном силико мокроте в 3—5 % случаев туберкулезе Заболевание чаще выявля- Структура легочных кор Метастазы зло- Рентгенологическая картина Бронхоскопия не выявля ется при обращении боль- ней может быть наруше разнообразна: множествен- ет характерных измене качественных ных с жалобами на нарас- на из-за суперпозиции ные очаговые тени с четки- ний. При биопсии лимфа опухолей в лег тающую одышку, слабость, очагов. Гиперплазия лим ми контурами различной ве- тических узлов корня и ких сухой кашель, иногда крово- фатических узлов при то личины, округлой формы, легкого, когда первичная харканье, анемию. Реже, мографии корня, как множественные мелкие и опухоль не установлена, особенно при крупноочаго- правило, не выявляется.

средних размеров очаги, картина метастатическо вой форме поражения, кото- Иногда обнаруживается располагающиеся преиму- го опухолевого пораже рая наблюдается при гипер- первичная опухоль легко щественно в нижних и сред- ния нефроидном раке, жалоб го них зонах легких. Легочный вначале нет. Длительное рисунок может быть пере время бессимптомно проте- крыт за счет значительного кают метастазы рака щито- числа очаговых теней видной железы. В большин стве случаев удается диагно стировать первичную опу холь или установить в анам незе онкологическое заболе вание П р о д о л ж е н и е т а б л. 4. Рентгенологическая картина Эндоскопическая картина и Особенности клинических данные биопсии лимфатиче Заболевание проявлений изменения внутригрудных ских узлов и легких лимфатических узлов изменения в легких Корни легких не измене- Из-за тяжелого состоя Пневмония Острое начало болезни с Общее понижение прозрач ны или перекрыты диссе- ния бронхоскопия не про лихорадкой, часто ослож- ности легочных полей, уси минацией няющее течение гриппа или ление рисунка, мелко- или водится респираторного заболевания. крупноочаговая диссемина Быстрая динамика процесса ция без определенной зако номерности распределения очагов Клиническая картина неспе- Очаговые изменения лока- Корни легких длитель Заболевания Картина неспецифична.

цифична. При эссенциальном лизуются в кортикальных и ное время не изменены.

«накопления»: Биопсия бронхиальной гемосидерозе повторяющие- средненижних зонах. Вер- При массивных легочных эссенциальный стенки неинформативна.

ся кровохарканья. Медлен- хушки остаются прозрачны- проявлениях неструктур гемосидероз, Показана биопсия легко ное прогрессирование болез- ми. Медленное увеличение ны протеиноз, ги- го, при которой удается ни, развитие дыхательной числа и размеров очагов.

стиоцитоз X, верифицировать диагноз недостаточности. Лечение При гемосидерозе возможны альвеолярный неэффективно повторные пневмонии после микролитиаз кровохарканья Очаговоподобные тени, рас Острое или подострое нача- Аденопатии нет. При мас Эндоскопическая картина Прогрессирую полагающиеся в среднениж ло болезни, прогрессирова- сивных легочных измене нехарактерна. Возможны щий фиброз них зонах легких. Медлен ние кашля, одышки. При ниях структура корней явления неспецифическо легких (альвео ное нарастание изменений.

обострениях повышение тем- нечеткая го бронхита. При биоп лит). Синдром Легочный рисунок усилен по пературы тела и усиление сии легкого выявляется Хаммена — Ри воспалительному типу • выраженности легочных картина поражения аль ча веолярной ткани, фибро симптомов. Увеличение СОЭ, за легких лейкоцитоз, анемия Клиническая картина неха- Множественные одно- или Корни легк-их не измене- При исследовании мокро Бронхиоло-аль рактерна. При значительной (реже) двусторонние очаго- ны веолярный рак ты и промывных вод распространенности процес- воподобные тени, сливаю- бронхов выявляет клетки са кашель со слизистой мок- щиеся и медленно прогрес- бронхиоло-альвеолярно ротой, нарастание одышки, сирующие в размерах и чис- о рака кровохарканье ле нологической картине или речь идет о та ких болезнях, как лимфогранулематоз, лим фосаркома, протеиноз, бранхиоло-альвеоляр ный рак, синдром Хаммена—Рича, диагноз следует уточнять с помощью биопсических методов.

При неясном характере очаговой дис семинации в зависимости от клинической картины и возраста больного можно ре комендовать: кратковременный терапевти ческий тест, а также биопсию легких и лимфатических узлов. Длительное наблю дение и длительное адъювантное лечение следует признать неправильными в такти ческом отношении. Оправданными можно считать кратковременную тест-терапию по поводу острого лихорадочного состояния (пневмония) и лечение противотуберкулез ными препаратами, проводимое в течение 1,5 мес при соответствующих клинических проявлениях. В остальных ситуациях наи лучшие результаты дает биопсия легкого и лимфатических узлов (табл. 4.1).

5. МИЛИЛРНЛЯ ДИССЕМИНАЦИЯ 5.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ В настоящем разделе рассматривается рентгенодиагностика и дифференциальная диагностика поражений легких, сопровож дающихся своеобразной картиной в виде так называемой мили арной диссеминации. Обычно термин «милиарный», или «просо видный», использовался при остро протекающей форме гемато генно-диссеминированного туберкулеза, когда на рентгенограм мах определялись однотипные образования диаметром 1—3 мм, напоминающие равномерно рассыпанное по поверхности просо.

Диссеминация носила двусторонний, тотальный и равномерный характер. В настоящее время к милиарной диссеминации относят также состояния, когда размеры отдельных образований не пре вышают 3 мм.

В норме могут наблюдаться единичные мелкие просовидные затемнения на фоне легочных полей. Их анатомическим субст ратом является пересечение продольных теней сосудов или про екция поперечного сечения последних. Определение подобных затемнений на неизмененном легочном фоне, их незначительное количество и соответствие ходу и направлению сосудов позво ляют отличить их от истинной милиарной диссеминации, при ко торой наблюдается густое обсеменение легочных полей, частично или полностью перекрывающее легочный рисунок.

Диагностика и дифференциальная диагностика этих пораже ний представляют известные трудности. Наиболее часто в виде милиарной диссеминации могут проявляться туберкулез, саркои доз, карциноматоз, некоторые пневмокониозы, гемосидероз, брон хиоло-альвеолярный рак, гистиоцитоз X, микролитиаз, протеиноз, олеогранулематоз и некоторые другие более редкие поражения.

5.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ С целью уточнения природы, степени и распространения милиар ных затемнений используются следующие рентгенологические методики:

1. Рентгеноскопия.

2. Рентгенография (в том числе «жесткими» лучами).

3. Томография.

4. Трансторакальная пункция.

5.3. МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Милиарная форма туберкулеза как таковая не выделяется. Она как бы входит в общую рубрику диссеминированного туберкуле за. Однако в практической работе именно при милиарном тубер кулезе возникают наибольшие трудности в своевременном выяв лении заболевания и его дифференциальной диагностике.

К. В. Помельцов (1965), описывая рентгенологическую картину туберкулеза, различает свежие, т. е. милиарные однотипные, дис семинации и хронические «неравнобугорковые», когда элементы различны по величине и густоте высыпаний в разных отделах легких.

По данным патологоанатомических исследований, при мили арном туберкулезе в легких и других органах образуются мелкие бугорковые высыпания диаметром от 1—2 до 5 мм. Морфологи чески это участки продуктивного туберкулезного воспаления с некрозом в центре. Распространению процесса по органам пред шествует бациллемия. Источником распространения микобакте рий обычно являются внутригрудные лимфатические узлы при первичном их поражении или при реактивации процесса после ранее перенесенного туберкулезного бронхаденита. Из лимфати ческих узлов микобактерип попадают в лимфатические сосуды, а затем в кровеносное русло и внутренние органы.

Клиническая картина при милиарном туберкулезе может быть выраженной и разнообразной или стертой. Большинство авторов указывают на запоздалую диагностику данной формы туберкулеза из-за редкости ее, неспецифичности клинических проявлений и влияния сопутствующей, особенно возрастной, па тологии [Малицкий А. Г., Харчева К.., 1975;

Н а г а Н. et al., 1984]. Нередко в течение 2—4 мес заболевание расценивается как осложнение гриппа, ревматизм, менингит, системное пора жение, лейкемоидная реакция и т. п. Следует отметить, что, к а к и в прежние годы, при этой форме туберкулеза в основном сохра няются те же клинические маски милиарного туберкулеза в виде тифоидного заболевания, менингита, легочного заболевания, ко торые проявляются при развернутой картине болезни. При всех вариантах наиболее постоянным симптомом болезни служит ли хорадочное состояние. Повышение температуры тела до феб рильных цифр, слабость, утомляемость, потливость могут быть первыми существенными симптомами болезни. В периферической крови отмечаются значительное увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Диагностические трудности сохраняются до тех пор, пока на рентгенограмме легких не будет выявлена диссеминация. Опыт показывает, что от начала заболевания, т. е. с момента обнару жения первых клинических признаков болезни, до развития рент генологической картины просовидной или напоминающей ее дис семинации проходит 4—8 нед. Если рентгенограмма или флюоро грамма выполнены в начале заболевания, когда изменений еще не было, а впоследствии рентгенография не повторялась, то нельзя исключить возможность туберкулеза. Иначе говоря, при неясном лихорадочном заболевании рентгенографию следует повторять через 10—15 дней в течение 8—10 нед от начала бо лезни. Только в этом случае по истечении 10-недельного срока можно исключить милиарную форму туберкулеза. Следует отме тить, что при рентгеноскопии милиарная диссеминация не выяв ляется, поэтому исследование за экраном не может заменить рентгенографию.

Милиарный туберкулез чаще наблюдается у лиц молодого или преклонного возраста. Нередко могут ему сопутствовать дру гие заболевания или предшествовать беременность и роды.

Рентгенологическая картина при типичной милиарной диссе минации характеризуется двусторонним, равномерным, зеркаль ным поражением обоих легких. Диаметр отдельных элементов диссеминации 1—3 мм. Легочный рисунок среднего и мелкого калибра не дифференцируется. Прозрачность легочных полей значительно снижена (рис. 5.1). Следует также обратить внима ние на то, что довольно часто в отличие от других форм диссеми нированного туберкулеза при милиарном наиболее густая диссе минация отмечается не в верхних, а в нижнесредних отделах легких. Однако на рентгенограммах в боковой проекции или на томограммах диссеминация носит равномерный характер. Это под тверждает мнение, о том, что густота диссеминации в нижних от делах обусловлена лишь большей толщиной легочной ткани и не является истинной картиной.

Примерно в половине случаев милиарного туберкулеза диссе минация проявляется более массивным поражением, образовани ем более крупных узелковых теней. На томограммах удается выявить более густое расположение элементов диссеминации в верхушечно-задаих сегментах легких или тонкостенные «штам пованные» каверны (рис. 5.2). В таких случаях важное диагно стическое значение имеет томографическое исследование. Неха рактерная картина проявляется двусторонним неравномерным понижением прозрачности легочных полей и асимметричным уси лением легочного рисунка. На этом фоне могут определяться отдельные мелкоузелковые и очаговые тени. Нередко малохарак терные изменения сочетаются с менингитом, что еще более за трудняет рентгенологическое исследование. Однако такое соче тание легочных изменений и менингита должно натолкнуть на мысль о туберкулезе.

Таким образом, в разных фазах милиарного туберкулеза рентгенологическая картина может быть различной. В течение 4—8 нед от начала болезни рентгенологические изменения могут не выявляться. В дальнейшем определяется характерная карти на: 1) двусторонняя равномерная милиарная диссеминация;

2) милиароподобная диссеминация с тонкостенными кавернами или группировкой элементов в верхнезадних сегментах. Нехарак терная картина выражается в понижении прозрачности легочных полей и неравномерном усилении легочного рисунка с неотчетли выми очаговоподобными образованиями (рис. 5.3). При всех ва риантах рентгенологической картины заболевание сопровождает ся повышением температуры тела, симптомами общей интокси кации и изменением гемограммы.

Определенное значение в клинической диагностике имеют ис Рис. 5.1. Обзорная рентгенограмма (а): прозрачность легочных полей слегка понижена, легочный рисунок обеднен, виден лишь в медиальных отделах.

Фрагмент рентгенограммы (б): мономорфная мелкая диссеминация, перекры вающая легочный рисунок. Милиарный туберкулез легких.

Рис. 5.2. Обзорная рентгенограмма (а): двусторонняя мелкоочаговая диссе нация. Томограмма в боковой проекции (б): на фоне диссеминации — «шт пованная» каверна.

Рис. 5.3. Рентгенологические варианты милиарного туберкулеза (схема).

I — равномерная милиарная диссеминация;

милиароподобная диссеминация с тонкостен ными кавернами, преимущественным пораже нием верхнезадних отделов легких;

II — не характерная картина с неравномерным усиле нием легочного рисунка. Объяснение в тек сте.

следование глазного дна (бугорковые высыпания по ходу сосу дов), анализ мочи на микобактерии туберкулеза (поражение по чек) и бронхоскопия. Бронхологическое исследование способст вует выявлению туберкулеза бронхов и лимфобронхяальных фистул, особенно если диссеминация возникла вследствие пер вичного бронхоаденита, что может наблюдаться в детском или молодом возрасте.

Следовательно, диагноз диссеминированного милиарного ту беркулеза устанавливается на основании клинико-рентгенологи ческой картины (сочетание диссеминации, длительного лихора дочного состояния и симптомов общей интоксикации). В неясных случаях, особенно при лихорадочном состоянии или выраженных симптомах интоксикации, следует использовать тест терапии ex juvantibus противотуберкулезными препаратами. Улучшение общего состояния больных при туберкулезе наблюдается через 2—3 нед, а рентгенологическая динамика регрессии диссемина ции определяется через 1,5—2 мес. Полная нормализация легоч ного рисунка наступает через 5—6 мес.

5.3.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИЛИАРНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА 5.3.1.1. Милиарный туберкулез и саркоидоз Милиароподобная диссеминация в легких наблюдается при ме диастиналыго-легочной форме оарковдоза. В целом для саркоидо за характерна менее выраженная или «бессимптомная» клини ческая картина, хотя встречается острая форма болезни по типу синдрома Лефгрена с лихорадкой и узловатой эритемой.

21· Рис. 5.4. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б Массивное двустороннее увеличение бронхопульмональных лимфатических у лов, усиление легочного рисунка, диссеминация в средненижни.х зонах легки Биопсия легкого и лимфатических узлов. Саркоидоз.

Рентгенологически определяется двустороннее, как правило, массивное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, ча ще бронхопульмональных и трахеобронхиальных. Милиаропо добные изменения наиболее густо располагаются в среднениж них и кортикальных зонах легких. Легочный рисунок избыточен, усилен. При бронхоскопии определяются явления локального бронхита, косвенные признаки гиперплазии лимфатических уз лов, при биопсии стенки бронхов или трансбронхиальной пунк ции—картина гранулематозного саркоидозного поражения.

Таким образом, уже на основании рентгенологической карти ны диссеминации, сочетающейся с массивной аденопатией внут ригрудных лимфатических узлов, можно отличить туберкулез от саркоидоза (рис. 5.4, а, б).

5.3.1.2. Милиарный туберкулез и гематогенный карциноматоз Карциноматоз легких является результатом лимфогематогенного метастазирования чаще всего рака легкого, молочной железы и друпих локализаций. Клиническая картина характеризуется нарастающей одышкой и анемией, сухим кашлем и прогрессиро ванием диссеминацин.

Рентгенологическая картина однотипна и проявляется в виде милиароподобной диссеминации с преимущественным поражени ем нижних и средних зон легких (рис. 5.5). В ряде случаев дис Рис. 5.5. Обзорная рентгенограмма. Характерная картина карциноматоза с преимущественным поражением средних и нижних отделов легких.

Рис. 5.6. Обзорная рентгенограмма. Карциноматоз легких с равномерным по ражением всех отделов. Центральный рак верхнедолевого бронха справа.

Бронхобиопсия.

семинация может быть довольно равномерной во всех полях, что делает ее весьма сходной с милиарным туберкулезом.

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза и карциноматоза легких затруднена при равномерном характере диссеминации, сопровождающейся лихорадочным состоянием или другими указанными выше симптомами при невыясненной первичной локализации рака. В этих ситуациях, если позволяет состояние больного, диагноз может быть уточнен с помощью биопсии легкого (рис. 5.6). Однако в большинстве случаев резко выраженная и нарастающая одышка наряду с локализацией из менений в нижних отделах легких дает основание для исключе ния туберкулеза.

5.3.1.3. Милиарный туберкулез и пневмокониозы Сходная рентгенологическая картина, главным образом по вели чине отдельных элементов диссеминации (диаметр 2—3 мм), может наблюдаться при некоторых пневмокониозах: сидерозе, сидеросиликозе, силикозе и пневмокониозе электросварщика.

Однако в большинстве случаев профеосиональный маршрут, от сутствие симптомов острого лихорадочного заболевания, мед ленное развитие и постепенное нарастание рентгенологических изменений — все это дает возможность исключить милиарный туберкулез и заподозрить тот или иной вид пневмокоииоза. Кро ме того, детальное изучение рентгенологической картины позво ляет отметить, что легочный рисунок мелкого и среднего калибра сохранен или усилен. Милиароподобные элементы диссеминации или узелки располагаются в кортикальных зонах. При сидерозе, оидарооиликозе и пневмокониозе электросварщика тень их до вольно интенсивна, а при силикотуберкулезе, кроме того, могут быть видны частично обызвествленяые лимфатические узлы (рис. 5.7).

5.3.1.4. Милиарный туберкулез, кардиогенный и эссенциальный гемосидероз Кардиогенный гемосидероз возникает вследствие нарушения ге модинамики малого круга кровообращения, главным образом при митральном стенозе, и встречается у 1—2% подобных боль ных. Патогенез этого состояния обусловлен повышением давле ния в сосудах малого круга, проникновением эритроцитов из ка пиллярного русла в межуточную ткань с последующим их разру шением и отложением гемосидерина. У больных наблюдается кровохарканье, а в мокроте обнаруживаются гемосидерофаги.

Рентгенологическая картина гемосидероза при стенозе мит рального отверстия достаточно сходна с картиной милиарной диссеминации при туберкулезе. Это проявляется двусторон ностью и зеркальностью изменений, мономорфностью или одно типностью элементов диссеминации. Диаметр элементов диссе минации может быть различным — от 1—2 до 3—5 мм. Легоч ный рисунок усилен, избыточен, корневые ветви расширены.

Необходимо установить увеличение камер сердца — правого желу дочка и левого предсердия. На рентгенограмме в прямой проек ции определяется расширение талии сердца за счет конуса ле гочной артерии и левого предсердия. Исследование сердца и со судов в косых проекциях с контрастированием пищевода дает полное представление об изменении размеров камер сердца и, следовательно, позволяет провести дифференциальную диагно стику (рис. 5.8).

Эссенциальный, или идиопатический, гемосидероз характери зуется повторными кровоизлияниями в легкие, развитием скле роза легких л анемией. Этиология его не установлена.

В последнее время появляются указания на роль аутоаллер гии. Заболевание может сочетаться с болезнью Шенлейна — Ге ноха, гломерулонефритом, миокардитом. Морфологические изме нения в легких сходны с таковыми при вторичном гемосидерозе.

Для клинической картины типично повторное кровохарканье.

В это время повышается давление в малом круге. После крово харканья на рентгенограмме могут определяться более крупные очаговые теня пневмонического вида. При дифференциации за Рис. 5.7. Обзорная рентгенограмма легких (а) и срединная томограмма (б).

Силикотуберкулез: интенсивные узелковые образования в кортикальных отде лах обоих легких, краевое обызвествление внутригрудных лимфатических узлов.

Рис. 5.8. Обзорная рентгенограмма (а) и рентгенограмма в правой косо екции (б). Митральный стеноз и кардиогенный гемосидероз. Операция.

болевания от милиарного туберкулеза легких основой служат данные клинико-рентгенологического исследования. Точный ди агноз можно установить лишь при биопсии легкого.

5.3.1.5. Милиарный туберкулез и гистиоцитоз X Гистиоцитоз X объединяет болезни Хенда — Шюллера — Крисче на, Леттерера — Зиве и эозинофильную гранулему. Этиология заболевания неизвестна. Имеется гипотеза, объясняющая воз никновение болезни нарушением ферментных процессов, резуль татом чего является нарушение обмена холестерина. Гистологи чески выявляются гранулематозные изменения с преобладанием в гранулемах гистиоцитов, плазматических и эозинофильных клеток. В плазматических клетках откладываются холестерин и холестеринэстеры. Поражение с вовлечением в процесс многих внутренних органов, слизистых оболочек и кожи обычно наблю дается в детском возрасте. Заболевание протекает в острой или хронической форме. Хроническая форма характеризуется триа дой: экзофтальм, несахарное мочеизнурение, кистозное пораже ние скелета. Изменения в легких сочетаются с поражением дру гих органов. Название «гистиоцитоз X» предложено L. Lichten stein (1958) ввиду неизвестности этиологических факторов. За последние годы в литературе описано более 200 случаев изолиро ванного легочного гистиоцитоза X. Люди любого возраста наибо лее подвержены заболеванию. Мужчины поражаются чаще, чем женщины (7: 1). Заболевание обнаруживается при профилакти ческой флюорографии или жалобах на явления дыхательной не достаточности.

Рентгенологически заболевание проявляется в виде милиаро подобной, узелково-кистозной и интерстициально-кистозной диссеминации (рис. 5.9). Дифференциальная диагностика мили арного туберкулеза и гистиоцитоза основывается на ислиникснрент генологических данных, главным образом на отсутствии при ги стиоцитозе лихорадки и симптомов интоксикации. Точный диаг ноз гистиоцитоза X можно установить лишь при биопсии легкого.

5.3.1.6. Милиарный туберкулез и микролитиаз (диффузный альвеолярный пульмонолитиаз) Микролитиаз относится к редким заболеваниям легких с неуста новленной этиологией. Наиболее распространенным мнением о сути заболевания является гипотеза о нарушении обмена ве ществ в альвеолярных клетках, что в итоге приводит к отложе нию солей кальция на стенках альвеол с образованием множест венных конкрементов. Это является причиной развития дыха тельной недостаточности. Заболевание в одинаковой степени по ражает лиц обоего пола и диагностируется в любом возрасте.

Клиническая картина при микролитиазе зависит от распростра ненности поражения легких и проявляется дыхательной недоста Рис. 5.9. Обзорная рентгенограмма. Избыточный деформированный легочный рисунок. Гистиоцитоз X. Биопсия легкого.


точностью соответствующей степени. Заболевание длится не сколько лет и десятилетия, постепенно прогрессируя. Поэтому длительное время больные не предъявляют жалоб.

Рентгенологическая картина обусловлена наличием в альвео лах конкрементов и зависит от их количества. Различают три стадии поражение: 1) стадию начальных изменений. Клиниче ских проявлений нет. Отчетливых изменений на рентгенограмме не определяется;

2) стадию выраженных изменений. Клинически выявляется скрытая дыхательная недостаточность. На рентгено граммах большое число мелких, диаметром 0,5—1 мм интенсив ных теней, располагающихся по всем полям. Легочный рисунок перекрыт, виден нечетко;

3) стадию массивного поражения. Кли нически выражена дыхательная недостаточность. За счет мас сивности поражения диссеминация приобретает сливной харак тер, появляются интенсивные фокусы, на фоне которых легочный рисунок полностью не определяется. Корни не дифференцируют ся. Верхушки легких остаются прозрачными.

Таким образом, II стадия болезни имеет рентгенологическую картину, сходную с таковой милиарного туберкулеза. Однако эти заболевания можно различить по клинико-рентгенологическим данным: элементы диссеминации имеют высокую, равную кост ной ткани интенсивность, отсутствуют лихорадка и другие симп томы интоксикации. При диссеминации картина долго остается без изменений (рис. 5.10).

:. 5.10. Обзорная рентгенограмма (а) и ее фрагмент (б). Альвеоляр фолитиаз. Биопсия легкого.

5.3.1.7. Милиарный туберкулез и олеогранулематоз после бронхографии После бронхографии при неправильно проведенной методике исследования в альвеолах может оставаться контрастное вещест во (сульфойодол), который симулирует милиароподобную диссе минацию. В отличие от туберкулеза диссеминация носит нерав номерный, чаще односторонний характер. Обращает на себя вни мание более высокая интенсивность изменений. Анамнестические данные о бронхографии и характерные изменения на рентгено грамме дают полное основание для дифференциации олеограну лематоза (рис. 5.11).

5.3.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ МИЛИАРНОИ ДИССЕМИНАЦИИ Клиническая картина. При милиарной диссеминации ее элемен ты обычно не превышают в диаметре 3 мм, а интерстициальный характер изменений не всегда выражен. Наиболее частым забо леванием с такой картиной является туберкулез (40—50%);

на долю других поражений приходится примерно половина случаев.

Значительная доля милиарного туберкулеза, а также то, что туберкулез проявляется наиболее выраженной клинической кар тиной по сравнению с другими заболеваниями, позволяет счи тать, что в дифференциально-диагностическом плане в первую очередь нужно установить или исключить туберкулез. Сущест венное значение приобретает клиническая картина болезни, хотя патогномоничных симптомов практически нет. Милиарный тубер кулез встречается чаще у лиц молодого и старческого, реже — у лиц среднего возраста.

Для туберкулеза наиболее типично наличие симптомов инток сикации (слабость, утомляемость, субфебрильная температура тела) еще до появления развернутой или более резко выражен ной картины болезни. Нередко имеют место ослабляющие орга низм факторы, у женщин — беременность или послеродовой пе риод. Стойкая субфебрильная температура тела неустановлен ной природы, наблюдающаяся более 1 мес может быть проявле нием диссеминированного туберкулеза. Кроме того, могут отме чаться явления менингита, энтерита, реже поражения почек и скелета (туберкулезный артрит, спондилит). Кашель наблюда ется при поражении плевры, бронхов, а также при образовании деструкции. В последнем случае в мокроте обнаруживаются ми кобактерии туберкулеза. Туберкулиновые пробы могут быть по ложительными и отрицательными. Для саркоидоза в отличие от милиарного туберкулеза характерно бессимптомное или мало симптомное развитие болезни, несоответствие массивной диссе минации выраженности клинических проявлений. Микобактерии туберкулеза не обнаруживаются, туберкулиновые пробы остают ся отрицательными. В крови чаще отмечается лейкопения. Иног да заболевание начинается остро повышением температуры тела, Рис. 5.11. Обзорная рентгенограмма (а) и ее фрагмент (б). Олеогранулемы после бронхографии йодолиполом.

кашлем, симптомами интоксикации;

при этом наблюдается узло ватая эритема, что носит название синдрома Лефгрена и позво ляет заподозрить саркоидоз.

Силикотуберкулез в виде узелково-очаговой диссеминации развивается постепенно у лиц, имевших, как правило, длитель ный контакт с кварцсодержащей пылью, что устанавливается при изучении анамнеза заболевания. Силикотуберкулезной дис семинации свойственны постепенное нарастание симптомов ин токсикации, слабости, утомляемости, потливости, появление суб фебрильной температуры тела. Микобактерии туберкулеза обна руживаются крайне редко.

Карциноматоз характеризуется быстро нарастающей одыш кой, сухим кашлем, болями в груди, субфебрильной температу рой, прогрессированием болезни, гипохромной анемией.

Редкие болезни, такие как гемосидероз, гистиоцитоз X, мик ролитиаз, длительное время протекают бессимптомно, т. е. отме чается несоответствие между довольно выраженными рентгено логическими изменениями и хорошим субъективным состоянием больных. При олеогранулематозе в анамнезе обязательно брон хографическое исследование.

Таким образом, клинические проявления (характер течения) болезни, профессиональный маршрут, онкологический анамнез дают определенные основания для анализа диагностической си туации в каждом конкретном случае. При изучении клинико анамнестических данных, необходимо установить: 1) протекает ли заболевание со стойкой лихорадкой или без нее;

2) наблюда ется ли поражение других внутренних органов;

3) проведено ли тщательное исследование материала на микобактерии туберку леза. Перечисленные сведения имеют существенное значение для принятия решения о проведении противотуберкулезной терапии или биопсии легкого.

Рентгенологическая картина. При оценке рентгенологической картины милиарной диссеминации наибольшее диагностическое значение имеют следующие симптомы: равномерность или нерав номерность диссеминации по долям и сегментам легкого, нали чие полостей распада в легком, преимущественность поражения верхних или нижних зон легких, состояние легочного рисунка, наличие или отсутствие признаков гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов (рис. 5.12).

Д л я т у б е р к у л е з а наиболее характерна равномерная од нотипная диссеминация с поражением всех отделов легких без аденопатии, преимущественное поражение верхнезадних сегмен тов без аденопатии, моно- или полиморфная диссеминация с на личием одной — двух тонкостенных «штампованных» каверн так же без аденопатии. В редких случаях при первичном туберкулезе могут быть увеличены лимфатические узлы и наблюдается плев ральный выпот.

При с а р к о и д о з е в отличие от туберкулеза в первую оче редь наблюдается массивная двусторонняя аденопатия преиму щественно бронхопульмональных лимфатических узлов. Милиа роподобная диссеминация распространяется на средненижние отделы легких. Легочный рисунок среднего и мелкого калибра в этих зонах представляется избыточным и усиленным. Плев ральный выпот нехарактерен. Деструктивных изменений нет.

Рис. 5.12. Рентгенологические картины при милиарной диссеминации.

1 _ туберкулез;

2 — саркоидоз;

3 — карциноматоз;

4 — силикотуберкулез;

5 — кардио генный гемосидероз.

При к а р ц и н о м а т о з е наиболее густая диссеминация оп ределяется в каудальном направлении. Деструктивных измене ний и аденопатии нет. Отмечается довольно быстрое прогресси рование в виде увеличения площади и густоты диссеминации.

Резко выражена дыхательная недостаточность.

При с и л и к о т у б е р к у л е з е на фоне диффузно усиленно го рисунка чаще в кортикальных зонах определяются интенсив ные узелковые тени. Нередко внутригрудные лимфатические уз лы умеренно увеличены, частично или тотально обызвествлены.

При оценке рентгенограмм или флюорограмм в динамике удает ся отметить постепенное прогрессирование диссеминации в виде возрастания количества и величины узелков.

Довольно характерна картина к а р д и о г е н н о г о гемо с и д е р о з а, когда мелкоузелковая диссеминация определяется на фоне измененного усиленного легочного рисунка при митраль Схема 5.

МИЛИАРНАЯ ДИССЕМИНАЦИЯ ной конфигурации сердечной тени. Менее типична картина при идиопатическом гемосидерозе и гистиоцитозе X. При микроли тиазе обращает на себя внимание очень высокая степень интен сивности элементов диссеминации.

Таким образом, перечисленные особенности клинико-рентге нологической картины указанных заболеваний (сочетание диссе минации с аденопатией внутригрудных лимфатических узлов, наличие или отсутствие деструкции в легочной паренхиме, выра женность или отсутствие клинических проявлений заболевания и др.) могут быть взяты за основу при диагностике.


Однако далеко не во всех случаях удается провести четкое раз граничение перечисленных заболеваний, а также отличить ту беркулез от других поражений. При неустановленном характере диссеминации и невозможности точной нозологической диагно стики заболевания может быть принят порядок действия, пред ставленный на схеме 5.1.

Как видно из схемы, при лихорадочном состоянии больного обычно не удается исключить туберкулез, поэтому проводится терапия противотуберкулезными препаратами. Улучшение обще го состояния через 3—4 нед свидетельствует о наличии туберку леза. Через 1,5—2 мес начинается регрессия диссеминации, че рез 6 мес происходит полное восстановление картины легочного рисунка. В случае неэффективности терапии через 4 нед следует решать вопрос о биопсии легкого. Если лихорадка отсутствует, а характер диссеминации, не сопровождающейся клиническими проявлениями, неясен, также целесообразно переходить к биоп сической верификации диагноза, особенно у лиц молодого и сред него возраста. В заключение приводим дифференциально-диаг ностические признаки основных заболеваний, которым сопутст вует милиарная диссеминация (табл. 5.1).

22 Заказ № 5. Таблица Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, сопровождающихся милиарной диссеминацией Рентгенологическая картина Эндоскопическая картина и Особенности клинических данные биопсии лимфатиче Заболевание проявлений изменения внутригрудных ских узлов и легких изменения в легких лимфатических узлов Диссеминация выявляется Клинические маски в виде При густой диссеминации Эндоскопическая карти Туберкулез через 6—10 нед от начала тифоидного заболевания, корни дифференцируются нг нехарактерна. При заболевания: характерное менингита, острого респира- плохо. Гиперплазии лим- биопсии легкого обнару милиарное поражение с мо торного поражения (лихо- фатических узлов, как живается специфическое номорфной зеркальней дис радка, слабость, увеличение правило, нет туберкулезное воспаление семинацией, может быть СОЭ, лейкоцитоз, сухой ка плеврит, наклонность очагов шель). Молодой или пожи к слиянию и более густому лой возраст. Может быть расположению в верхних зо стертая клиническая карти нах, «штампованные» тонко на. Туберкулезные микобак стенные каверны терии из мокроты выделя ются редко Легочный рисунок усилен в Корни расширены за счет Заболевание выявляется при Локальный бронхит. Уве Саркоидоз прикорневых и кортикаль- преимущественного уве флюорографии в возрасте личение лимфатических ных зонах. На этом фоне личения бронхопульмо 35—45 лет у лиц обоего по- узлов. Редко бугорковые узелковые тени нальных лимфатических ла, протекает малосимптом- высыпания на слизистой узлов с обеих сторон но. В 10—15 % случаев ост- оболочке. При биопсии рое начало по типу синдро- лимфатических узлов и ма Лефгрена с узловатой легких характерные для эритемой саркоидоза изменения При бронхоскопии харак Однотипная мелкоузелковая Корни не расширены Нарастающая одышка, су Метастазы зло терных изменений не об диссеминация с нарастаю хой кашель, слабость, ане качественных наруживается. Наиболее щим поражением нижних мия. Первичная опухоль опухолей в лег информативна открытая зон обоих легких клинически выявляется не ких (карцино биопсия легкого всегда матоз) Длительный профессиональ- Легочный рисунок малого Корни могут быть уплот- Может быть пылевой Пневмокониозы ный стаж. Возраст старше калибра усилен. Узелки рас- нены за счет умеренного бронхит. Наиболее досто 50 лет. Медленно прогрес- полагаются преимуществен- увеличения лимфатичес- верны данные биопсии ирующая одышка, ких узлов (силикотичес сухой но в кортикальных зонах легких и внутригрудных ашель кая гиперплазия). Иног- лимфатических узлов да обызвествление лим фатических узлов по ти пу «яичной скорлупы»

Клиника при кардиогенном Легочный рисунок диффуз Гемосидероз корневые сосуды при Бронхоскопическая кар •емосидерозе обусловлена но усилен, узелковые тени митральном стенозе рас кардиогенный тина нехарактерна. Мор митральным стенозом, эс- преимущественно в средне- ширены. При эссенциаль и эссенциаль- фологические изменения сенциального — степенью и нижних зонах обоих легких. ном гемосидерозе может ный в легких характеризуют частотой кризов в малом При кризах картина интер- иметь место расширение ся накоплением пигмен круге кровообращения. При стициального отека легочного ствола без из- та гемосидерина в меж этом наблюдается кровохар- менения размеров камер уточной ткани канье сердца Клинические проявления не- Рентгенологическая картина Гистиоцитоз X Корневые сосуды не из- Наиболее информативна характерны. Заболевание (мелкие узелковые тени в менены. Симптомов уве- открытая биопсия легко длительное время малосимп- средненижних отделах, уме- личения лимфатических го, при которой обнару томно. Дыхательная недо- ренная сетчатая деформа- узлов нет живаются гистиоцитар статочность медленно раз- ция и усиление перифериче- ные «инфильтраты», от вивается. Может быть сухой ского рисунка) зависит от ложение холестерина и кашель. Мужчины страдают продолжительности заболе- холестеринэстеров чаще женщин. Поражаются вания преимущественно лица мо лодого возраста Длительное бессимптомное В начальных стадиях мел Микролитиаз Корни вначале не изме- Наиболее информативна течение. Через 10—20 лет кие интенсивные тени диа- нены. При массивном ле- открытая биопсия легко появляются одышка, легоч- метром 0,5—1 мм. Измене- гочном поражении не го но-сердечная недостаточ- ния нарастают постепенно в дифференцируются ность. Заболевание развива- течение многих лет. Сниже ется вследствие нарушения ние прозрачности легочных обмена кальция в легких полей В альвеолах происходит от ложение солей кальция Олеогранулема- В анамнезе бронхография Интенсивные мелкие тени Корни не изменены Биопсия не показана тоз после брон- Обычно больные жалоб не диаметром 1—2 мм, в целом предъявляют. Изменения хографии создающие характерный сет обнаруживаются случайно чатый узор, занимающий ог раниченную зону легкого ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Абсцедирование [легкого] при долевой строению и сегментарной острой пневмонии малигнизация — симптомы Аденомы бронхов, рентгенологичес пневмонии, ноздреватость тенив кая картина (схема) начале процесса Аденоматоз [легкого] 109, отличие от острого абсцесса — злокачественный легкого 62 Акиномикоз [легких] рентгенологическая картина в — вторичный — гематогенный начале процесса — длительно текущий, имитирующий Абсцесс (ы) (легкого], выявление го.хроническую пневмонию ризонтального уровня жидкости — медиастинально-легочный — разновидности — гангренозные —рентгенологическая картина — гигантские Актиномикотическая инфильтрация критерии дифференциально-диа легких 138, гностические Альвеококкоз (эхишжоккоз) [легких] — и периферический рак, дифферен циация 203, — возникновение — количество, форма, размеры и — дифференциация от одиночных ме структура тастазов в легких — контуры внутренние и наружные Актиномикоз легких первичный Альвеококкоз [легкого] — локализация и объем поражения — рентгенологическая картина — формы — метапн;

вмонические и аспирацион Альвеолит фиброзирующий идиопати ные ческий и пневмоническая форма — морфология и клиника метастазов — острые Альвеолярный карциноз — отличие от абсцедирующей пневмо — коллапс нии — микролитиаз [легких] см. Микроли — очистившиеся или ложные кисты тиаз [легких] альвеолярный Амебиаз (легкого] — прохождение — исследование рентгенологическое —состояние окружающей легочной ткани — клиническая картина — стадии Амебный абсцесс легкого — хронический Ангиома [легкого] периферическая Агенезия [легкого] артериовенозная — аплазия и гипоплазия бронхов, диагностика дифференциальная кавернозная (схема) 108 клиника — и аплазия отдельных долей легкого морфология (недоразвитие II степени) 105 рентгенодиагностика — рентгенологическая картина (недо- связь с болезнью Рандю—Ве развитие I степени) 104 бера—Ослера Аденокарцинома [легкого] кавернозная и капиллярная —высокодифференцированная Ангиопульмонография для диагности —• желатиновая, или мукоцеллюляр ки затемнений ная 109, • уточнения анатомического суб Аденома [легкого] периферическая страта при затемнениях анатомиче внебронхиальная ских границ варианты бронхографической картины 244 — и бронхоскопия при периферичес внутрибронхиальные 96 ской аденоме легкого деление по гистологическому Бронх (и), деструкция — при артериовенозных ангиомах лег — задний сегментарный верхней доли кого справа, рак Ангиосаркома легкого — инородные тела см. Инородные те Апгиоэндотелиома легкого ла бронхов Аорто- и ангиопульмонография пои — промежуточный справа, рак узло округлых затемнениях легких ватый и эндобронхиальный Аплазия — расширение на почве экссудации Артериовенозные аневризмы легкого, при ретенции бронхиального сек отличие от периферического рака рета — сегментарный верхушечный нижней Аскаридоз (легкого], клиника доли справа, рак — обратное развитие пневмонических справа, рак инфильтратов передние верхней доли, рак —рентгенологическая картина Бронхиальное дерево, недоразвитие — стадии степени Аспергиллез (легких] в форме опухо леподобной кистозной полости 236 пороки, связанные с недоразви — гистологические данные 233 тием, диагностика дифференциаль — клинические проявления 233 ная — острый и хронический 141 Бронхит актиномикотический — первичный и вторичный 141, 232 — казеозный пневмоническая форма 142 Бронхографическая картина абсцесса — рентгенологическая картина 141 легкого Аспергиллема [легкого], динамика 233 хронической шаровидной пнев — дисЬференциация с туберкуломами монии 235 Бронхография в диагностике затем — отличие от абсцессов с секвестра- нений ми 236 центрального рака легкого периферического рака с рас- — для дифференциации фокусов вос падом 236 паления и нагноения от туберку — рентгенологическая и томографиче- лом ская картина 234 — и бронхоскопия пои инфильтратнп Аспирационная пневмония 129 ном туберкулезе Ассманна круглый инфильтрат 226 зондирование бронхов при оча «Астма каменная» 86 говоподобных тенях в легких Ателектазы обтурационные и реф- — ппч округлых затемнениях легких лекторные при ожоговой болезни 63 туберкуломах — плоские при пневмонии 61 хронической неспецифической пневмонии Бабочка — картина, возникающая Бронхолитиаз 50, 83, 85, при двусторонних затемнениях в — изменения в легочной ткани пост· средних легочных полях 131 или ретростенотические Биопсия для дифференциации тубер- — предперфоративный куломы и периферического раково- Бронхологическое исследование для го узла 184 диагностики затемнений — катетеризационная и транстора- Бронхопневмония сливная кальная пункция при бронхиоло- Бронхоскопическая картина при ме альвеолярном раке 180 диастинально-легочном саркоидозг — легкого и лимфатических узлов при очаговоподобных затемнениях в Бронхоскопия и катетеризация брон легких 315 хов в диагностике центрального —• лестничная при выборе лечебной рака легкого тактики 31 — с биопсией и катетеризацией брон — пункционная под контролем экра- хов в диагностике центрального на для уточнения анатомического рака субстрата при затемнениях без при диссеминированном ту анатомических границ 116 беркулезе легких Биоптическпе методики в диагности- Бронхостеноз на почве туберкулеза, ке центрального рака 41 дифференциация от центрального Бластомикоз легкого 146 рака и милиарный туберкулез легких, Бронхотомография и бронхография в отличие 330, диагностике абсцессов легкого Гистоплазмоз [легкого] Бронхоскопия и бронхография при — генерализованные формы округлых затемнениях легких —клиническая картина Бронхофиброскопы с волоконной оп — острый и хронический тикой в диагностике центрального рентгенологическая картина рака легкого — хронический, рентгенологическая Бронхоэктазы ателектатические картина и пневмония острая, отличие хроническая, отличие 77 Гольцкнехта—Яковлева симптом рак легкого Гранулема [легкого] воспалительная • • — совокупность рентгенологических — симптомов — плазмоцитарная 239, — врожденные 253 —эозинофильная — вторичные при хронической неспе- «Грибковый мячик» — рентгенологи цифической пневмонии 71 ческий признак аспергиллемы — инфицированные 79 Гудпасчера синдром —• и туберкулез 95 клиника — коммуникационные при хроничес- рентгенологический признаки кой пневмонии — понятие — разновидности Дарлинга болезнь Бронхоэктатическая болезнь Диагноз рака легкого, первичный от бор больных в поликлинике Волчанка системная красная — центрального рака легкого, рентге Время удвоения величины опухоли нологические основные признаки (ВУО) тактика постановки Выпот плевральный при лекарствен Диагностика дифференциальная рака ном поражении легких легкого и ателектатических бронхо рентгенологические проявления эктазов • внутрибронхиальных доброкачественных опухолей Гамартома [легкого] тромбоэмболии легочных — морфология артерий — хондроматозная, фиброматозная, туберкулеза легких липоматозная и сосудистая Гамартохондрэма [легкого] 240 экссудативного плеврита варианты (I—IV) рентгенологи- ' ческой картины 241 острой и хронической пневмонии —рост опухоли — обызвествление пневмонии и туберкулеза лег тотальное и хоатическое ких долевой и сегментарной протя — томографическая картина женности Гематома [легкого] и периферический хронической неспецифической рак Гемосидероз [легких] кардиогенный и пневмонии эссенциальный, отличие от милиар- пневмонии и ателектатических ного туберкулеза 327, 335 бронхоэктазов — эссенциальный 293, 318 •— внутрибронхиальных Геотрихоз легкого 146 доброкачественных опухолей Гидатида, рентгенологическая карти-. — инородных тел бронхов на — фаза(ы) 257 —• — центрального рака легкого вскрывшейся кисты 259 — центрального рака с помощью био птических методик невскрывшейся кисты Диагностическая тактика при доле Гипоплазия легкого и доли [недораз вых и сегментарных затемнениях витие III степени] Диссеминация милиарная [в легких], признаки типичные дифференциально-диагностические Гипостаз в легких признаки вызывающих ее заболева Гистиоцитоз X 293, ний (таблица) 338— — понятие экзогенные и эндогенные при гемосидерозе и гистиоцитозе внутрибронхиальные, отличие от X 336— агенезии и аплазии гистоплазмозе легких рентгеноконтрастные и карциноматозе, рентгенологи неконтрастные ческие данные эндогенные — камни бронхов саркоидозе, клиническая кар тина Интерстициальные (ретиколонодуляр силикотуберкулезе, рентгено ные) диффузные измензния при по логическая картина ражении легких рентгенологическая карти Инфаркт легкого 62, на исход узелково-очаговая при силико кардиогенного происхождения туберкулезе, клиника Заболевания накопления и метастазы рентгенологическая картина 1С злокачественных опухолей легких Инфильтрат(ы) [легкого] летучие до 308 левые, сегментарные, очаговые туберкулез 293 — пневмонические, рентгенологичес Застой в системе малого круга кро- кая характеристика (таблица) вообращения, причины 128 — туберкулезный круглый Затемнения [в легких] без анатомиче- Инфильтративные изменения в одной ских границ, дифференциально-ди- доле как вариант бронхиоло-аль агностические признаки (таблица) веолярного рака 157— определение понятия при туляремии и туберку- Каверны [легкого] заполненные лезе 123 — при инфильтративнэ-пневмоничес — в пределах анатомических границ, ком туберкулезе деление по состоянию бронхов 115 Казеификация процесса при инфильт понятия 7 ративном туберкулезе — контралатеральной стороны 7 Казеомы легкого — однородные или неоднородные 7 Кальциевые сферолиты пои альвео — односторонние 7 лярном микролитиазе — округлые дифференциально-диаг-Кальцинированные очаги единичные ностические признаки (таблица) или обызвествление при метатубер 274—277 кулезном циррозе или шаровидные образования Кандидоз (монилиаз) [легких] 168 — рентгенологическая картина — очаговоподобные 281 — форма острая и хроническая — поражения, вызывающие такую пневмоническая картину 7 — хронический, клиническая картина — тотальные долевые, сегментарные деления по принципу проходимо- — экзогенный и эндогенный сти бронхов 115 Каплана синдром лобарные, билобарные, сегмен- Карциноиды внутрибронхиальные тарные 7 доброкачественные и злокачест Зондирование бронхов для уточнения венные анатомического субстрата при за- центральные и периферическиг темнениях без анатомических гра- ниц 116 Карцинома [легкого] аденоматозно-ки Зонография 31 стозная внутрибронхиальная — диффузная слизеобразующая Инородные тела бронхов 83 — поверхностная — '— — и рак легкого 50 — с альвеолярными клетками 68 Карциноматоз легких, гематогенный — хроническая пневмония 75 и милиарный туберкулез неспецифическая хроническая Карциноматоид легкого мультицент пневмония и центральный рак лег- рический альвеогенический кого, дифференциация 83 Карциносаркома легкого рентгеноконтрастные и некон- Квейма—Никерсена проба для диаг трастные 83 ностики саркоидоза — микозы см. Микозы легких Квинслендская лихорадка, или Ку — микролитиаз альвеолярный см. Ми лихорадка кролитиаз легких альвеолярный Киста (ы) бронха — миксосаркома см. Миксосаркома паразитарные легкого — бронхолегочная врожденная — отек см. Отек легкого — легкого заполненные — парагонимоз см. Парагонимоз лег ретенционные воздушные и за кого полненные — рак см. Рак легкого ' — данные бронхографии — саркоидоз см. Саркоидоз легких —• и периферический р а к — силикоз см. Силикоз легких разветвленные — эозинофильное см. Эозинофильное форма, контуры легкое рентгенодиагностика Легочная ткань, изменения окружаю с казеозным содержимым щие, затемнение при инфильтратив форма 249, но-пневмоническом туберкулезе эхинококковая см. Гидатида Легочные изменения при системной Кокцидиоидомикоз легкого красной волчанке Коллагенозы большие Лейомиома, лейомиофиброма легкого Корни легких и средостения, расши 239, рение при лекарственных пораже Лейомиосаркома легкого ниях легких Лекарственные поражения легкого, Криптококкоз [легкого] острый и хро рентгенологические картины, пять нический групп —рентгенологическая картина Леттера—Зиве болезнь Ксантома легкого 239, Лефгрсна синдром 294, 312, 323, 334, Лимфогранулематоз легких Легионеллез (болезнь легионеров) — генерализация —• рентгенологические проявления — и лкмфосаркома, отличие от мета Легкое [легкие] агенезия см. Агенезия стазов злокачественных опухолей легкого легких — альвеококкоз (эхинококкоз) см.



Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.