авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

УДК 618.19

Б Б К 55.6+57.15

Т35

Терновой С.К., Абдураимов А.Б.

Т35 Лучевая маммология. - М. : Г Э О Т А Р - М е д и а, 2007. - 128 с.

ISBN 978-5-9704-0487-4

Настоящее руководство посвящено всестороннему обсуждению

проблемы диагностики заболеваний молочной железы.

В руководстве изложены методики исследования молочных желез с

применением рентгеновской маммологии, УЗИ, МРТ и МСКТ-

маммографии. Отражена лучевая анатомия молочных желез в различные возрастные периоды.

Особое внимание уделено анализу места и роли различных методов лучевой диагностики (рентгеновской маммографии, УЗИ, МСКТ маммографии) заболеваний молочных желез.

Руководство предназначено для рентгенологов, специалистов по ультразвуковой диагностике, онкологов, врачей смежных специальностей, слушателей факультетов послевузовского профессионального образования и студентов медицинских вузов.

У Д К 618. Б Б К 55.6+57. Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа».

Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей.

© Терновой С.К., Абдураимов А.Б.., ISBN 978-5-9704-0487-4 © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений Введение Проблема современной диагностики рака молочной железы Глава 1. Методы выявления заболеваний молочной железы 1.1. Самообследование молочных желез 1.2. Клиническое обследование 1.3. Рентгеновская маммография 1.4. Ультразвуковое исследование 1.5. МСКТ-маммография 1.6. Магнитно-резонансная маммография Глава 2. Классификация рака молочной железы Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез 3.1. Неинфильтрирующий рак 3.2. Инфильтрирующий рак 3.3. Саркома Глава 4. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов Глава 5. Рецидивы злокачественных опухолей Глава 6. Дисгормональные дисплазии (мастопатии) Глава 7. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы.... 7.1. Аденома 7.2. Фиброаденома 7.3. Листовидная фиброаденома 7.4. Внутрипротоковая папиллома 7.5. Липома 7.6. Неспецифические воспалительные заболевания (мастит).... 7.7. Плазмоцитарный мастит (перидуктальпый мастит, гранулематозный мастит) 4 Лучевая маммология 7.8. Хронические специфические воспалительные заболевания.

.... 1 1 7.9. Ж и р о в о й некроз (олеогранулема) ГЛАВА 8. Л у ч е в а я диагностика опухолей грудных ж е л е з у мужчин Заключение Список л и т е р а т у р ы СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ КТ — компьютерная томография М С К Т — мультиспиральная компьютерная томография 3-D реконструкции — трехмерные реконструкции М Р Т — м а г н и т н о - р е з о н а н с н а я томография М Р М — м а г н и т н о - р е з о н а н с н а я маммография МЖ — молочная железа Р М Ж — рак молочной железы УЗИ — ультразвуковое исследование УЗДГ — ультразвуковая допплерография Ц Д К — цветное допплеровское картирование IP — п у л ь с а ц и о н н ы й индекс IR — индекс резистентности ВВЕДЕНИЕ Исследования молочных желез - одна из актуальных проблем сов ременной лучевой диагностики. Это связано с тем, что в большинстве стран мира рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин. В то же время в вопросах диагностики этой патологии существуют большие трудности и про тиворечия.

Настоящее руководство посвящено всестороннему обсуждению проблемы диагностики заболеваний молочной железы.

Мы попытались оценить состояние проблемы в настоящее время и по возможности полно ответить на вопросы, выдвигаемые практи ческой медициной.

В руководстве изложены методики исследования молочных желез с применением рентгеновской маммографии, УЗИ, МРТ и МСКТ-мам мографии. Отражена лучевая анатомия молочных желез в различные возрастные периоды.

Особое внимание уделено анализу места и роли различных мето дов лучевой диагностики (рентгеновской маммографии, УЗИ, МСКТ маммографии) заболеваний молочных желез.

Руководство рекомендовано для рентгенологов, специалистов по ультразвуковой диагностике, онкологов, врачей смежных специаль ностей, слушателей факультетов послевузовского профессионального образования и студентов медицинских вузов.

ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ / РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 7 Л х V Высокий уровень заболеваний молочных желез является одной из основных причин, заметно влияющих на состояние здоровья женщин.

Число новых случаев рака молочной железы, ежегодно выявляемых в разных странах мира, в настоящее время превысило 1 млн и состав ляет 10% всех злокачественных опухолей различных локализаций.

Прогнозируется рост числа заболеваний к 2010 году до 1,45 млн [79].

Несмотря на успехи в лечении и повышение качества диагности ки данной патологии, смертность от рака молочных желез остается высокой. Это обусловлено, прежде всего, поздней диагностикой дан ной патологии в связи с несвоевременным обращением пациенток, а также отсутствием высокочувствительных методов установления ран них (доклинических) стадий рака молочных желез, недостаточно точ ной диагностикой метастазов в регионарные лимфатические узлы.

В Российской Федерации рак молочной железы занимает первое место по показателю заболеваемости (19,8%) и смертности (17,4%) среди всех злокачественных новообразований у женщин в возрасте 15—69 лет.1^" В 2004 г. было выявлено 49 230 новых случаев рака молочной железы, что составило 40,9 на 100 000 населения. Показатель смертности от рака молоч ной железы составил 17,7 на 100 000 населения. Прирост заболеваемости и смертности с 1999 по 2004 гг. составил 6,8 и 2,9% соответственно |8].

Высокие показатели заболеваемости и смертности от рака молочной железы в России отмечаются в Москве (51,4 и 21,6 на 100 000 женского насе ления) и в Санкт-Петербурге (48,1 и 23,3 на 100 000 населения).

От рака молочной железы в Москве за 2004 г. умерло 2257 женщин, в России - 23 058.

Подсчитано, что сегодня вероятность заболеть раком молочной железы на протяжении жизни для новорождённой девочки составляет •) I 3,5%, умереть от него — 1,8%.

' ДГ U^/*. Единственным путем успешного излечения и снижения смертнос ти от рака молочной железы в настоящее время является улучшение ранней диагностики.^/ Так, при локализованных стадиях 5-летняя выживаемость дости гает 90%, при вовлечении подмышечных лимфатических узлов — 68%, а при наличии отдаленных метастазов — 18%. На поздних стадиях рак молочной железы неизлечим, хотя в ряде случаев удается довольно долго контролировать заболевание.

8 Лучевая маммология ~ о * Общепринятом (^н^ртом^обследования пациенток с заболеваниями молочных желез^тэдяются: клинический осмотр;

рентгеновская маммог рафия в сочетании со специальными методиками, ультразвуковое иссле дование молочных желез, особенно в возрастной группе до 35 лет;

в случае необходимости — диагностическая пункция.

Улучшения ранней диагностики рака молочной железы в нашей стране за последнее десятилетие, к сожалению, не отмечено;

доля запущенных форм (III и IV стадии) составляет около 57,0%. Общая 5-летняя выживае мость при данной форме опухоли в России — менее 50%.

Снижение этих показателей возможно лишь при условии выявления и лечения рака на очень ранней стадии, так как уже на этой стадии наблюдается прогностически неблагоприятный рост опухолевой ткани [66].

Возможности первичной п р о ф и л а к т и к и этого заболевания пока весьма ограничены. Наиболее реальным и м н о г о о б е щ а ю щ и м направ лением борьбы с раком молочной железы является разработка и внед рение э ф ф е к т и в н ы х форм и методов массовых п р о ф и л а к т и ч е с к и х обследований населения.

\/ Одной из форм п р о ф и л а к т и ч е с к и х обследований я в л я ю т с я целе вые п р о ф и л а к т и ч е с к и е обследования с использованием конкретного диагностического метода или теста, направленные на раннее выявле ние конкретного заболевания. Такие обследования получили назва ние с к р и н и н г о в ы х.

Ранняя диагностика соответственно увеличивает выживаемость боль ных РМЖ, выявленных при скрининге. Обнаружение инвазивного рака высокой степени злокачественности путем скрининга, когда опухоль еще не определяется клиническим исследованием (пальпацией), позволяет снизить смертность от РМЖ. Подтверждением этого являются результаты шведского скрининга, в котором опухоли 3-й степени злокачественности, но минимального размера (менее I см) имели все же благоприятный про гноз и были излечены [871.

\У В ряде развитых стран Европы, в США и Канаде скрининг РМЖ стал орга нической частью систем здравоохранения в национальном масштабе.

За последние 30 лет с к р и н и н г Р М Ж получил значительное раз витие в плане совершенствования методов, объективной оценки их э ф ф е к т и в н о с т и и масштабов внедрения. Сегодня ведущим методом с к р и н и н г а РМЖ является м а м м о г р а ф и я.

В то же время для большинства стран, включая Россию, масштаб ное внедрение маммографического скрининга сегодня представляет ся малореальным.

Проблема современной диагностики рака молочной железы V К сожалению, государственная программа по с к р и н и н г у Р М Ж в России отсутствует. В настоящее время в 80% случаев Р М Ж в ы я в л я ется больной самостоятельно, в 10% — при врачебном осмотре и только в 10% — при маммографии [13].

Возможности оценок и индивидуального п р о г н о з и р о в а н и я риска развития Р М Ж на сегодня весьма ограничены и не могут быть исполь зованы для задач с к р и н и н г а.

По данным Американской национальной программы, 5- и 8-летняя выживаемость больных РМЖ, выявленных при скрининге, составила при I стадии 94 и 90%, при II стадии - 89 и 80% [40].

Э ф ф е к т и в н о с т ь маммографического с к р и н и н г а существенно зави сит от возраста обследуемых ж е н щ и н. Наиболее актуален и спорен вопрос о н и ж н е й границе возраста ж е н щ и н, подлежащих с к р и н и н г у с помощью маммографии.

Большинство скрининговых исследований и программ показали отсутствие или заметное снижение эффективности маммографическо го скрининга в возрастной группе моложе 50 лет в сравнении с группой старше 50 лет. Главная причина в худшей разрешающей способности маммографии у молодых ж е н щ и н с более развитым железистым ком понентом в структуре молочных желез. Поэтому диагностическая чувс твительность в этом возрасте заметно снижается.

Вместе с тем качественно проведенный маммографический скри нинг, хотя не л и ш е н н ы й упомянутых проблем, приводит в конечном итоге к существенному (до 30%) сокращению смертности от РМЖ.

Ж е н щ и н ы, которые по различным причинам не принимают учас тия в маммографическом скрининге, должны быть информированы о том, что не существует других методов обследования, которые могли бы так же эффективно снизить смертность от этого заболевания.

Целый ряд гормональных, биохимических и иммунологических тестов не нашел практического применения д л я с к р и н и н г о в ы х обсле дований по причине недостаточной их чувствительности и специфич ности, а также часто и по причине методической сложности.

Из к л и н и ч е с к и х методик продолжается изучение э ф ф е к т и в н о с т и при с к р и н и н г е методики самообследования молочных желез и физи кального осмотра молочных желез подготовленным м е д и ц и н с к и м персоналом.

В большинстве с к р и н и н г о в ы х программ рентгеновская маммогра фия дополняется ф и з и к а л ь н ы м осмотром молочных желез, поскольку сочетанное применение этих двух методов существенно увеличивает Лучевая маммология диагностическую э ф ф е к т и в н о с т ь скрининга в сравнении с использо ванием только маммографии [16, 26].

Эффективность программ с самообследованием молочных желез, прежде всего, зависит от качества выполнения женщинами методики самообследования. А последнее зависит от методов обучения и подготов ки женщин, от их возраста, этнической принадлежности, образования, наличия родственников, перенесших Р М Ж [54].

П о д а н н ы м В.Ф. Семиглазова и соавт. (1992), на первом году обучения самообследования молочных желез проводят 82% обученных женщин, а спустя 4 года — уже только 56%. Анализ причин невыполнения само обследования молочных желез на материале опроса 454 московских женщин, обученных, но не выполнявших самообследование молочных желез, показал, что 7,5% женщин боятся обследовать свои молочные железы из-за страха что-то обнаружить, 32% — считают такие обследо вания бесполезными, 49,9% — забывают или не находят времени для обследования [15].

Большинство авторов считают, что самообследование молочных желез может иметь значение в регионах, где отсутствуют возможнос ти для маммографического с к р и н и н г а и регулярных ф и з и к а л ь н ы х осмотров и где более 90% первичных больных Р М Ж обнаруживают у себя опухоли сами.

Чрезмерно широкое применение высокотехнологичных диагности ческих методов исследования привело в последние годы буквально к «обвальному» увеличению случайно выявленных образований (инци денталом), требующих квалифицированной дифференциальной диа гностики и определения адекватной тактики ведения больных — наблю дение, применение неинвазивных лечебных методов или оперативное вмешательство [5].

Своевременное получение исчерпывающей информации о локализа ции и размерах первичного очага, распространенности опухолевого пора жения, а также возможность объективного контроля за реакцией опухоли на проводимое лечение позволяют разработать оптимальную тактику комплексной терапии и существенно повысить ее эффективность.

V Вместе с тем неуклонный рост заболеваемости и смертности от РМЖ, а также увеличение числа впервые выявленных случаев заболе вания уже на поздних стадиях, когда э ф ф е к т и в н о с т ь лечения весьма ограничена, требует внедрения в практику новых высокоинформа тивных методов д и а г н о с т и к и.

Глава МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ Ж Е Л Е З Ы Существуют следующие виды диагностики:

1. К л и н и ч е с к а я — осмотр, п а л ь п а ц и я.

2. Рентгенологическая — маммография, дуктография (галактогра фия), пневмокистография.

3. Ультразвуковая.

4. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ-маммог рафия).

5. М а г н и т н о - р е з о н а н с н а я томография (МР-маммография).

6. Морфологическая — цитологическое исследование ( п у н к ц и о н ная биопсия, трепан-биопсия).

1.1. САМООБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ На первом этапе система профилактики и ранней диагностики поражений МЖ включает просветительскую работу с населением и пропаганду самооб следования женщин. В нынешних условиях создание и совершенствование региональных программ профилактики в нашей стране особенно актуально.

В ряде регионов такие программы уже созданы, необходимо дополнить их методикой самообследования МЖ.

Первая пальпация МЖ должна быть проведена самой женщиной!

Самообследование МЖ — важный способ ранней диагностики опу холей, который в ряде случаев может спасти жизнь женщины. Каждая женщина старше 20 лет должна регулярно обследовать свои МЖ, тратя на это несколько минут один раз в месяц — на 6—12-й день от начала менструации. Ж е н щ и н ы в менопаузе должны проводить самообследова ние в установленный ими день каждого месяца.

Методика самообследования МЖ включает в себя обучение женщин и формирование у них мотивации к регулярному самообследованию МЖ, а также своевременному обращению к врачу в случае выявления симптомов заболевания.

Лучевая маммология Самообследование состоит из осмотра и о щ у п ы в а н и я (пальпации) женщиной собственных молочных желез.

1. Осмотр проводят перед зеркалом при ярком освещении в поло жениях с о п у щ е н н ы м и и с поднятыми руками, повернувшись направо и налево (рис. 1—6).

Железы мягкой консистенции не позволяют осмотреть их нижние участки, поэтому в этих случаях железы следует поднять кверху.

& J Рис. 2. Руки подняты за голову Рис. 1. Осмотр в положении стоя Рис. 4. Повернувшись налево Рис. 3. Повернувшись направо I Рис. 5. Повернувшись направо с под- Рис. 6. Повернувшись налево с под нятой рукой нятой рукой Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы НЕОБХОДИМО ОБРАЩАТЬ ВНИМАНИЕ НА СЛЕДУЮЩИЕ МОМЕНТЫ:

• есть ли асимметрия в размерах желез: увеличена или уменьшена одна из них;

• расположены ли железы на одном уровне по о т н о ш е н и ю к средин ной л и н и и ;

• равномерно ли смещаются железы при п о д н я т и и рук, изменении положения тела и др.

При н а л и ч и и асимметрии молочных желез, которая встречается у около 30% здоровых ж е н щ и н, важно знать, когда она появилась.

Сравнительно недавнее появление асимметрии одной из желез я в л я ется признаком возможного заболевания.

Следует осмотреть кожу желез, а также соски: нет ли на их поверхнос ти втяжений, изъязвлений, не изменились ли их цвет и форма.

2. Ощупывание (пальпацию) проводят в двух положениях: лежа на спине и стоя, с опущенными и поднятыми руками, ладонной поверхнос тью 2—4-го пальцев противоположной руки, легкими вращательными движениями с небольшим надавливанием (рис. 7—9).

Начинать осмотр следует с подмышечной области, далее необхо д и м о смещать руку по спирали в направлении к соску (рис. 10, 11).

Продолжая осмотр, следует двигать руку сверху вниз по нескольким в е р т и к а л я м (рис. 12).

Рис. 8. При пальпации молочной железы в горизонтальном положении на спине ладонь противоположной Рис. 7. Пальпация молочной железы руки находится под головой.

в положении стоя с поднятой рукой 14 Лучевая маммология Рис. 12. Пальпация молочной желе зы по нескольким вертикалям Рис. 9. Подушечки трех средних паль цев, используемые при пальпации области при горизонтальном поло жении на спине Рис. 10. Пальпация подмышечной области в положении стоя Рис. 14. Сдавление соска у основания Рис. 11. Траектория круговых движе ний при пальпации подушечками двух пальцев Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы Последовательно исследуют все отделы железы: зоны соска, арео лы, т к а н ь железы, наружно-боковую и переднюю поверхность груд ной клетки (за пределами железы), подмышечные и н а д к л ю ч и ч н ы е области (рис. 13).

У здоровых ж е н щ и н не должно быть узловых образований и выде л е н и й из соска. Последние далеко не всегда оставляют следы на белье.

Поэтому необходимо уметь самостоятельно их обнаружить. Д л я этого требуется умеренно сдавить сосок у его о с н о в а н и я подушечками двух пальцев (рис. 14).

Н а и б о л ь ш у ю тревогу д о л ж н ы вызывать прозрачные, «янтарные» и кровянистые выделения.

Ж е н щ и н ы, имеющие жалобы на заболевание МЖ, независимо от воз раста, а также женщины в возрасте старше 40 лет, независимо от наличия или отсутствия жалоб, должны пройти обследование МЖ в кабинете лучевой диагностики, оснащенном специальной аппаратурой.

1.2. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Первым этапом д и а г н о с т и к и является к л и н и ч е с к и й осмотр, когда после тщательно собранного анамнеза и п а л ь п а ц и и предполагают н а л и ч и е узлового образования, требующее дальнейшей д и ф ф е р е н ц и альной диагностики.

В анамнезе необходимо обратить в н и м а н и е на перенесенные забо левания М Ж, факторы риска в плане возможного Р М Ж, на такие сим птомы, как боль, уплотнение отдельных частей М Ж, выделения из сосков, изменения кожи и др., в о з н и к а ю щ и е в связи с менструальным ц и к л о м, беременностью, лактацией.

Осмотр МЖ проводится в светлом помещении в положении паци ентки стоя с о п у щ е н н ы м и и п о д н я т ы м и руками и в положении лежа на спине и на боку. При этом необходимо обратить внимание на раз витие М Ж, их размер, форму, уровень расположения МЖ и ареол, их симметричность, а также на состояние кожи, сосков, ареол, возмож ные д е ф о р м а ц и и.

П а л ь п а ц и я проводится в положении стоя, лежа на спине и боку.

При поверхностной пальпации к о н ч и к а м и 2—4-го пальцев исследуют область ареолы и сосков, затем периферические отделы железы пос ледовательно, начиная от верхне-наружного квадранта к верхне 16 Лучевая маммология внутреннему, а затем — от нижне-внутреннего к н и ж н е - н а р у ж н о м у квадранту. В такой же последовательности проводится глубокая паль пация. Сначала пальпируют здоровую М Ж.

При в ы я в л е н и и опухолевидного образования определяют его раз меры, консистенцию, характер поверхности, подвижность по отноше нию к коже и подлежащим т к а н я м. Затем пальпируют подмышечные, п о д к л ю ч и ч н ы е и н а д к л ю ч и ч н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы. При этом определяют величину, консистенцию, число, подвижность, с п а я н ность и болезненность л и м ф а т и ч е с к и х узлов.

Исследование необходимо проводить в первую фазу менструаль ного ц и к л а (с 6 по 14 день от начала менструации), чтобы исключить гормональные в л и я н и я на МЖ и связанные с этим ф у н к ц и о н а л ь н ы е и морфологические её изменения.

Чувствительность к л и н и ч е с к о г о осмотра МЖ составляет 40—69%, а с п е ц и ф и ч н о с т ь - 88-95% [41, 47, 74]. Однако к л и н и ч е с к и е с и м п томокомплексы заболеваний М Ж обеспечивают диагностику л и ш ь выраженных изменений, что приводит к диагностическим ошибкам, в первую очередь при начальных формах заболеваний.

1.3. РЕНТГЕНОВСКАЯ МАММОГРАФИЯ Рентгеновская маммография получила в настоящее время ш и р о кое распространение как ведущий и в некоторых случаях единственно р а н н и й метод д и а г н о с т и к и заболеваний М Ж, например д о к л и н и ч е с ких форм рака.

Вместе с тем маммография значительно дополнила диагностические возможности клинического метода и является основным способом про филактического (скринингового) обследования женщин.

Американское онкологическое общество рекомендует выполнять первую маммографию в 35—39 лет, повторять — в возрасте 40—49 лет с интервалом 1—2 года, а после 50 лет проводить маммографию ежегодно.

В некоторых регионах скрининговую маммографию проводят с интер валом 3 года |68|. Линденбратен Л.Д. и соавт. (1997) рекомендуют первую маммографию проводить в 40 лет, при отсутствии патологии повторные маммографии выполнять в 45 лет и далее с интервалом 2 года.

С учетом э ф ф е к т и в н о с т и и стоимости более приемлемым является двухлетний интервал с к р и н и н г о в ы х маммографий. Считается, что Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы э ф ф е к т и в н е е и выгоднее обследовать в 2 раза больше ж е н щ и н с часто той раз в 2 года, чем ежегодно — в 2 раза меньшее число л и ц [48].

В а ж н ы м и п р е и м у щ е с т в а м и маммографии являются выявление внутрипротоковых образований и возможность обнаружения мик рокальцинатов при отсутствии солидного компонента;

чувствитель ность метода при этом колеблется от 46,2 до 76,9%.

Многие авторы отмечают невысокую специфичность и точность метода (37—56%) при проведении д и ф ф е р е н ц и а л ь н о г о диагноза между доброкачественным и злокачественным процессом [45, 50, 81].

НАИБОЛЕЕ ОБСУЖДАЕМЫ СЛЕДУЮЩИЕ НЕДОСТАТКИ МАММОГРАФИИ:

• малая э ф ф е к т и в н о с т ь при выраженной диффузной мастопатии или при обследовании ж е н щ и н с п л о т н ы м фоном железистой т к а н и МЖ (в молодом возрасте, при гормонозаместительной терапии);

• трудности изучения ретромаммарного пространства;

• н и з к а я информативность в выявлении узловых образований на фоне и н ф и л ь т р а т и в н ы х и Рубцовых изменений;

• частая необходимость дополнительных диагностических процедур (диагностическая маммография, УЗИ, различные виды биопсий);

• значительное число ложноположительных и ложноотрицатель ных заключений.

У женщин молодого возраста с помощью маммографии не удается обнаружить от 10 до 40% пальпируемых Р М Ж 153, 65, 71, 76, 82].

С у щ е с т в е н н ы м отрицательным последствием с к р и н и н г о в ы х мам мографий является произвольное увеличение заболеваемости Р М Ж в контингентах, охваченных соответствующими обследованиями.

До 25% выявленных при маммографии опухолей можно отнести к разряду «сверхдиагностики», которая увеличивает стоимость скринин га, усложняет оценку программ, но не приносит пользу пациентке, так как выявленное заболевание не угрожает ее здоровью [26|.

Многочисленные биопсии, обусловленные с к р и н и н г о в о й мам мографией, в ы я в л я ю т доброкачественные изменения и не являются необходимыми.

Подсчитано, что 8—9 из 10 биопсий М Ж, осуществляемых в С Ш А на основании д а н н ы х маммографии, оказываются отрицательными в отношении РМЖ |11, 901.

18 Лучевая маммология Таким образом, среди всех женщин, которые на основании скринин говых обследований отбираются с подозрением на Р М Ж для хирургичес кой биопсии, доля лиц с ложноположительной оценкой скрининговых обследований достаточно велика. Это приводит к значительному числу ненужных биопсий, сопровождающихся ложной тревогой и разной сте пени психологическими осложнениями для пациенток.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОЙ МАММОГРАФИИ И РЕНТГЕНО-АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В НОРМЕ Рентгеновскую маммографию в ы п о л н я ю т в двух проекциях: пря мой (верхне-нижней) и косой (с наклоном трубки примерно от 30° до 60° в зависимости от конституции пациентки). При необходимости производят рентгенограммы в боковой п р о е к ц и и с медио-латераль ным ходом луча. Д л я уточнения характера контуров, структуры отде льных участков, для лучшего выявления кальцинатов производят прицельную рентгенографию с помощью специальных тубусов раз личной площади.

Прямая (верхне-нижняя) проекция. Пациентка должна находиться в вертикальном положении (сидячем или стоячем) л и ц о м к рентге новскому аппарату. Высоту кассетодержателя надо отрегулировать таким образом, чтобы МЖ удобно разместилась на его поверхности.

Наружный край кассетодержателя должен быть расположен на уровне нижнего отдела МЖ и плотно прилегать к грудной клетке. Необходимо уложить МЖ по центру кассетодержателя, сосок вывести на контур.

Центральный луч направлен сверху вниз через центр МЖ. Пациентка должна повернуть голову и немного наклониться вперед. При комп рессии необходимо отвести руку ж е н щ и н ы вперед и оттянуть боковую часть железы вперед, чтобы избежать образования складок.

Косая медио-латеральная проекция. Рентгеновскую трубку устанав ливают так, чтобы кассетодержатель был перпендикулярен грудной мышце пациентки. Центральный пучок излучения направляют от верхнее-медиальной к нижне-латеральной зоне, при этом варьируя угол поворота трубки: для высоких и худых ж е н щ и н — 60°, для жен щин среднего телосложения — 45°, для ж е н щ и н с отвислой МЖ — 40°.

Пациентку поворачивают лицом к рентгеновскому аппарату и уста навливают на расстоянии примерно 10 см от съемочного стола. МЖ должна быть уложена в медио-латеральной проекции с выведенным в п р о ф и л ь соском. Производят компрессию МЖ.

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы Боковая медио-латеральная проекция. Рентгеновскую трубку пово рачивают на 90°. Латеральная часть МЖ прилежит к кассетодержате лю. Центральный пучок излучения должен иметь медио-латеральное направление. Сосок необходимо вывести на контур и произвести компрессию М Ж.

Изображение обеих МЖ на маммограммах должно быть симмет ричным.

Одна из основных проблем, связанных с рентгенографией МЖ, — низкая контрастность различных видов тканей. Железистая и фиброз ная ткани обладают одинаковой плотностью и рентгенопрозрачностью.

Меньшая плотность жировой ткани по сравнению с фиброзной и желе зистой позволяет отличить её на маммограммах.

Необходимость д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь мелкие н и з к о к о н т р а с т н ы е детали, одновременно сохраняя низкую лучевую нагрузку на М Ж, стала предпосылкой ряда технических усовершенствований в совре менных маммографических системах: кассет с комбинацией одного чувствительного экрана и односторонней пленки;

короткофокусных рентгеновских трубок, т о н к и х решеток против рассеянного излуче н и я и техники компрессии М Ж, позволяющей контролировать долю рассеянного излучения, попадающего на п р и е м н и к изображения [3, 31, 33, 89|.

Хорошее качество любого рентгеновского снимка должно характе ризоваться тремя основными параметрами: высокой контрастностью, высокой пространственной разрешающей способностью и высокой рез костью изображения. На рентгеновской маммограмме должна быть раз личима структура МЖ, включая резкое отображение сосудов, соедини тельно-тканных тяжей и деталей (в том числе микрокальцинатов).

Каждая маммограмма должна быть маркирована. На ней д о л ж н ы быть обозначены ф а м и л и я, и н и ц и а л ы, возраст (или год рождения) обследуемой, номер истории болезни или амбулаторной карты, иден т и ф и к а ц и о н н ы й номер или ф а м и л и я рентгенолаборанта. На маммог рамме обозначается сторона исследования (П — правая, Л — левая) и п р о е к ц и и съемки (ВН — в е р х н е - н и ж н я я, МЛ К — косая медио-лате ральная, МЛ — боковая медио-латеральная).

Молочная железа дает на рентгенограмме богатую деталями тень, в которой определяются изображения следующих компонентов: кожа, сосок и ареола, подкожно-жировая клетчатка со связками Купера и сосуды, комплекс соединительной и железистой ткани в виде треу гольной тени, расположенной чаще в центральной части МЖ.

20 Лучевая маммология Кожа на маммограммах нормальной МЖ определяется в виде ров ной однородной полоски т о л щ и н о й 1—2 мм. Абсолютная т о л щ и н а кожи имеет сравнительно малую ценность, поскольку она подвержена широкой вариабельности.

Между кожей и железистой т к а н ь ю находится слой подкожной жировой клетчатки — премаммарное пространство. В силу того что плотность жира меньше е д и н и ц ы, клетчатка на маммограммах выгля дит более прозрачной, чем кожа и железистая ткань. Подкожный жировой слой — наименее плотная часть М Ж, что обусловливает большую, по сравнению с другими т к а н я м и, прозрачность его фона (рис. 15).

Для правильной трактовки проводят сравнение соответствующих сегментов обеих МЖ. В переднем отделе кожа постепенно утолщает ся, переходя без четкой границы в ареолу. В области ареолы заложены рудиментарные МЖ (grandulae areolares), вследствие этого контур аре олы волнистый.

Собственно железистая часть МЖ имеет вид выпуклого кпереди конуса или диска, основание которого прилежит к грудной ф а с ц и и, а вершина заканчивается соском (рис. 16).

М о р ф о л о г и ч е с к у ю основу рентгенологического и з о б р а ж е н и я «тела» неизмененной МЖ составляет соединительнотканно-железис тый комплекс. Соединительная т к а н ь с в к л ю ч е н н ы м и в нее млечны ми протоками и синусами, сосудами, долями и дольками образует на рентгенограмме неизмененной МЖ неоднородность структуры, обус ловленную т е н я м и разнообразного положения, величины и формы.

Рис. 15. Маммограмма неизмененной железы:

1 — сосок;

2 — кожа;

3 — подкожная жировая клетчатка;

4 — железистая ткань;

5 — связка Купера.

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы Рис. 16. Молочная железа с хорошо развитой железистой тканью у ж е н щ и н ы 19 лет. Отображается тень соска Связки Купера связывают кожу, подкожный жировой слой и т к а н и МЖ и в ы п о л н я ю т опорную ф у н к ц и ю. На маммограмме отражаются л и ш ь передние отделы этих связок в виде треугольной ф о р м ы теней, острием обращенных к коже (рис. 17). Если тень от соединитель нотканно-железистого комплекса интенсивная и занимает значитель ную площадь, то численность связок Купера больше (рис. 18).

Состояние комплекса соединительной и железистой тканей зави сит от ряда факторов (возраст, физиологические гормональные вли я н и я и др.) и обусловливает разнообразие структуры железы на мам мограммах.

В детородном периоде структура МЖ на рентгенограммах пред ставлена ш и р о к и м и п о л о с о в и д н ы м и и м е л к о п я т н и с т ы м и т е н я м и (рис. 19). При гистологическом исследовании подобная структура соответствует хорошо развитой железистой т к а н и, однако степень ее развития подвержена и н д и в и д у а л ь н ы м колебаниям.

В преклимактерическом периоде структура МЖ на рентгенограм мах характеризуется значительным разнообразием. В большинстве случаев наблюдают и н в о л ю т и в н у ю МЖ (рис. 20), но в отдельных слу чаях железистая т к а н ь сохраняется довольно хорошо (рис. 21). Степень сохранности МЖ варьирует в различных пределах. И н в о л ю ц и я сопро вождается л и б о преимущественно разрастанием фиброзной, л и б о жировой т к а н и.

К л и м а к т е р и ч е с к и й и постклимактерический периоды характе ризуются постепенной атрофией железистой т к а н и и замещением её жировой (рис. 22). Дольше всего остатки железистой и соединитель ной т к а н и сохраняются в верхне-наружном квадранте железы.

22 Лучевая маммология Рис. 17. Маммограмма женщины 36 лет. Рис. 18. Маммограмма женщины На фоне подкожно-жировой клетчатки 40 лет. Связки Купера в виде треу определяются связки Купера (стрелки). гольной формы теней, идущих от Отмечается замещение части железис- тени соединительнотканно-желе тых долек жировой тканью зистого комплекса к коже (стрелки) Рис. 19. Молочная железа в детород ном периоде представлена широки ми полосовидными и мелкопятнис гыми тенями Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы Рис.20.Маммограммаженшины48лет. Рис. 21. Молочная железа в прекли мактерическом периоде с хорошо Фиброзно-жировая инволюция развитой железистой тканью Рис. 22. Маммограмма в постклимактерическом периоде. Жировая инволюция Лучевая маммология Патологическое образование, выявленное на маммограммах, долж но быть всесторонне охарактеризовано. Указываются следующие его параметры: положение (квадрант железы), форма, размеры, контуры, интенсивность тени, структура.

К пороку развития молочных желез относят добавочные молочные железы (полимастия).

Добавочная молочная железа, или доля, располагается, начиная от подмышечной я м к и до паховой области, но чаще локализуется в под мышечной области и рентгенологически определяется, как дополни тельная тень с рисунком, характерным для МЖ (рис. 23). В них чаще, чем в нормальных МЖ, развиваются дисгормональные гиперплазии, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Рентгенологический метод считают одним из ведущих для выявления ранних форм рака и других заболеваний МЖ, сопровождающихся выделе ниями из соска. Однако распознавание внутрипротоковых изменений на обзорных рентгенограммах представляет значительные трудности. В целях расширения диагностических возможностей рентгенологического метода предложено искусственное контрастирование протоков — дуктография.

Область ареолы и соска обра батывают с п и р т о м. По к а п л е секрета отыскивают наруж ное отверстие сецернирующего млечного протока. В него на глу бину 5—8 мм вводят тонкую иглу с тупым концом и через нее под небольшим давлением — 0,3—1 мл йодсодержащего препарата до п о я в л е н и я чувства небольшого р а с п и р а н и я и л и легкой болез ненности.

Д у к т о г р а ф и я п о з в о л я е т не только выявить причину патоло гической секреции с точностью 92—96%, но и оценить состояние протоков (тип, строение, калибр и л о к а л и з а ц и ю, а также конту ры), дает возможность выявлять внутрипротоковые о б р а з о в а н и я (папилломы или рак), позволяет Рис. 23. Добавочная молочная железа Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы судить о л о к а л и з а ц и и, размерах и форме опухоли, что важно для даль нейшего лечения (рис. 2 4 - 2 6 ) [23, 34|.

Дуктография не всегда позволяет оценить состояние внутренних сте нок протоков. Н.И. Рожкова и И.Н. Зальцман (1972) предложили методику двойного контрастирования, сущ ность которой заключается в после довательном заполнении протоков сначала йодсодержащим препара том, а затем, после его удаления, воздухом. Методика обеспечивает выявление самых начальных при стеночных изменений в протоках и в полости внутрипротоковых кист.

До проведения дуктографии обя зательно цитологическое исследо вание выделений из протоков МЖ (наличие атипичных клеток и вос палительных изменений является противопоказанием к проведению Рис. 24. Дуктограмма. Определяется исследования). «ампутация» протока, обусловлен Дуктография обладает наряду ная внутрипротоковыми разраста с д и а г н о с т и ч е с к и м и возможнос- ниями злокачественной природы Рис. 26. На дуктограмме молочной Рис. 25. На дуктограмме молочной железы определяются внутрипрото железы определяются внутрипротоко ковые разрастания вые и внутри к истозные ра зрастания 26 Лучевая маммология т я м и и л е ч е б н ы м в о з д е й с т в и е м. В 40% с л у ч а е в после д у к т о г р а ф и и п р е к р а щ а е т с я п а т о л о г и ч е с к а я с е к р е ц и я и з с о с к а з а счет п р о м ы в а н и я системы протоков йодсодержащими препаратами.

Рис. 29. Фрагмент пневмокистограм мы. Определяется конгломерат кист, Рис. 27. П невмокистография. Состоя не сообщающихся между собой.

ние после пункции кисты с введени Одна киста пунктирована и введен ем воздуха воздух Рис. 28 а, б. Пневмокистография. Состояние после пункции с введением воздуха. Определяется конгломерат сообщающихся кист Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы Другим специальным методом рентгенологического исследования МЖ является пневмокистография, которая заключается во введении воздуха в полость кисты после а с п и р а ц и и ее жидкостного содержи мого и проведения рентгенографии. Введенный воздух контрастирует кисту, что позволяет оценить внутреннюю поверхность капсулы и выявить пристеночные разрастания (рис. 27—29).

Использование пневмокистографии, кромедиагностическихцелей, преследует лечебное воздействие (усиливает адгезивные процессы в кисте и уменьшает риск рецидива). Вместе с тем она э ф ф е к т и в н а л и ш ь при однокамерных тонкостенных кистах. Полное опорожнение про стых кист можно закончить введением склерозирующих препаратов (сульфакрилат и др.) [24].

1.4. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Первые оригинальные исследования молочных желез с помощью уль тразвуковых приборов, работающих в одномерном режиме (А-режим), провели Wild J.J. и Neil D. в 1951 г.

На приборах с двухмерным бистабильным изображением (В-режим) с использованием сложного сканирования Wild J.J. и Reid J.M. в 1952 г.

впервые провели дифференциальную диагностику кисты и тканевого (солидного) образования МЖ. Метод совершенно безвреден для паци енток, атравматичен, позволяет проводить многократные динамические исследования.

Отношение к УЗИ как к методу, д о п о л н я ю щ е м у д а н н ы е маммогра ф и и в выявлении Р М Ж, с конца 80-х годов стало меняться. УЗИ ста новится обязательным дополнением к маммографии и клиническому осмотру [39, 56, 72].

УЗИ МЖ проводится в режиме реального времени с помощью л и н е й н ы х датчиков с частотой 7,5—10 МГц, в положении пациентки лежа на спине, руки опущены вдоль туловища.

Осмотр необходимо начинать со здоровой железы для того, чтобы составить представление об индивидуальных особенностях эхоанато мии пациентки.

Каждая молочная железа исследуется по квадрантам (рис. 30).

Д л я исследования наружных квадрантов целесообразно перемес тить больную в косое положение. Так, изучение правого наружного 28 Лучевая маммология Рис. 30. Схема перемещения датчика при осмотре МЖ (стрелки). Деление МЖ на 4 квадранта:

в/н — верхний наружный;

в/в — верхний внутренний;

н/н — нижний наружный;

н/в — нижний внутренний.

квадранта проводят в левом заднем косом, а левого — в правом заднем косом положениях.

Д а т ч и к п р и к л а д ы в а ю т к коже с небольшим усилием, при условии хорошего контакта, и медленно перемещают вдоль или поперек квад ранта. Если железы большие, то силу компрессии следует увеличить и обследование проводить в положении пациентки лежа на боку, сидя, стоя, с п о д н я т ы м и и заведенными за голову руками.

Следует соблюдать определенную последовательность перемеще ния датчика, для того чтобы в дальнейшем из поля зрения не выпали какие-либо отделы МЖ.

При исследовании наружных квадрантов особое внимание сле дует уделять подмышечной зоне. Для исследования области сосков и выводных протоков молочной железы датчик помещается на ареолу и наклоняется в сторону соска. Оптимальная визуализация протоков возможна при радиальном с к а н и р о в а н и и (от соска к периферии).

При выявлении патологических изменений их оценку необходимо проводить в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, что поз воляет проводить измерение трех параметров ( ш и р и н ы, т о л щ и н ы и длины) и соотносить эхографические находки с результатами рент геновской маммографии, МСКТ-маммографии и морфологическими данными.

При подозрении на злокачественный процесс в железе оценивают состояние органов-мишеней. К ним относят: печень, я и ч н и к и, забрю ш и н н ы е и паховые л и м ф а т и ч е с к и е узлы, легкие.

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ.

В пубертатном периоде МЖ определяется в виде структур смешанной эхогенности и состоит из железистых элементов, жира и протоков (рис. 31).

Послепубертатный тип строе н и я М Ж характеризуется гипер эхогенным изображением желе зистой т к а н и, о к р у ж е н н о й не б о л ь ш и м и гипоэхогенными учас т к а м и жировых структур. Кожа определяется в виде тонкой гипе рэхогенной л и н и и (рис. 32).

В р е п р о д у к т и в н о м периоде кожа определяется в виде тонкой гиперэхогенной л и н и и т о л щ и н о й 0,5—2 мм, гиперэхогенная желе Рис. 31. Сонограмма молочной желе зистая т к а н ь чередуется с изобра- зы без патологических изменений:

жением гипоэхогенных млечных 1 — кожа;

2 — железистая ткань;

протоков. Связки Купера и фас- 3 — млечные протоки.

ции д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я плохо (рис. 33, 34).

Предменопаузальный тип с т р о е н и я М Ж характеризуется ч а с т и ч н ы м з а м е щ е н и е м гипе рэхогенной железистой т к а н и на участки гипоэхогенного ж и р а.

Связки Купера и фасции хорошо д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я в виде гипе рэхогенных тяжей. Кожа опреде ляется в виде тонкой гиперэхо генной л и н и и т о л щ и н о й 2 - 4 м м (рис. 35, 36, 37).

В постменопаузальном пери оде практически вся МЖ состо ит из гипоэхогенных жировых _ „.., _ Рис. 32. Ультразвуковое изображе долек с гиперэхогенным ободком. н и е м о л о ч н о й жслезы в после11убер.

Гиперэхогенные соединительно- т а тном периоде:

тканные структуры хорошо диф- j _ к о ж а ;

2 - железистая ткань;

фсренцируются (рис. 38, 39, 40). 3 - жировая долька.

Лучевая маммология 2 Рис. 33, 34. Ультразвуковое изображение молочной железы репродуктивного возраста:

1 — кожа;

2 — железистая ткань;

3 — жировая долька;

4 — млечные протоки.

Рис. 35. Ультразвуковое изображе ние молочной железы в предменопа узальном периоде:

1 — кожа;

2 — фиброз;

3 — жировая доль ка;

4 — гиперэхогенная связка Купера.

Рис. 36. Ультразвуковое изображе ние молочной железы в предменопа узальном периоде:

1 — кожа;

2 — жировая долька;

3 — гиперэхогенная связка Купера.

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы Рис. 37. Ультразвуковое изображе ние молочной железы в предменопа узальном периоде:

1 — кожа;

2 — жировая долька;

3 — железистая ткань.

Рис. 38, 39. Ультразвуковое изобра жение молочной железы в постмено Рис. 40. Ультразвуковое изображе- паузальном периоде:

ние молочной железы в постменопа- 1 — кожа;

2 — жировая ткань.

узальном периоде:

I — кожа;

2 — жировая долька;

3 — связки Купера.

32 Лучевая маммология В настоящее время УЗИ является основным н е н н в а з и в н ы м мето дом д и а г н о с т и к и кист М Ж ;

при этом чувствительность метода в этих случаях составляет 93—100%.

Вместе с тем УЗИ имеет определенные ограничения, обусловленные пределами его возможностей:

• субъективность интерпретации полученного изображения, зави сящая от положения трансдюсера;

• отсутствие возможности визуализировать широкий томографичес кий срез МЖ, так как ширина поля сканирования не более 2 см, что дает л и ш ь прицельное изображение;

• низкая информативность при жировой инволюции (слабая ультра звуковая контрастность между опухолевой и жировой тканями);

• нецелесообразность использования для с к р и н и н г а Р М Ж (высо к и й процент ложнонегативных заключений, отсутствие визуали зации непальпируемого рака в виде скопления м и к р о к а л ь ц и н а тов — в силу физических особенностей метода);

• не всегда удается определить объемные образования менее 1,5 см в диаметре.

Наиболее сложным для УЗИ является д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз между Р М Ж и и н т р а к а н а л и к у л я р н о й, смешанной и листовидной ф о р м а м и фиброаденом, атипической гиперплазией.

Нераспознавание злокачественных опухолей при УЗИ чаще отмечается при обследовании больных медуллярной и слизистой формами РМЖ.

Трудности в о з н и к а ю т и при д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к е п а п и л л я р н ы х кист, кист с гетерогенным содержимым, а также на фоне воспаления.

1.5. МСКТ-МАММОГРАФИЯ Появление в 1999 г. М С К Т установило новый, более высокий стандарт технологии К.Т. Основной чертой М С К Т является наличие нескольких (2—64) параллельных рядов детекторов.

Например, 4-детекторная система (рис. 41) позволяет получать одновременно 8 срезов с т о л щ и н о й слоя от 0,5 мм за один оборот рен тгеновской трубки и периодом вращения 0,5 сек.

Система многорядового детектора с выбираемой т о л щ и н о й среза используется для обеспечения высокоскоростного с к а н и р о в а н и я с Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы высоким разрешением и получения более четких мультипланарных и ЗО-изображений.

Производительность МСКТ, по крайней мере, в 4 раза, а на современ ных томографах — в 8—20 раз выше, чем на обычных КТ-томографах.

Преимуществом МСКТ явля ется не только улучшение разреше ния изображения, но и повышение эффективности использования рентгеновского излучения, умень шение артефактов.

МЕТОДИКА МСКТ-МАММОГРАФИИ Внедрена в клиническую прак тику методика МСКТ-маммог рафии (патент на изобретение №2266051 от 09.06.2004 г.), разра ботанная на основании метода КТ МЖ, предложенного С.К. Терновым и Н.Ф. Шишмаревой (1997).

Исследованиенеобходимопро Рис. 41. Мультиспиральный ком водить в положении п а ц и е н т к и пьютерный томограф. Внешний вид лежа на ж и в о т е с в ы т я н у т ы м и прибора вперед руками, на специальной подставке. Подставка состоит из двух валиков, между которыми свободно располагаются М Ж, не касаясь деки стола (рис. 42).

Такое положение МЖ создает о п т и м а л ь н ы е условия для равно мерного распределения железис той и жировой тканей, а также улучшает выявление и правиль ную оценку всех с т р у к т у р н ы х элементов МЖ.

Рис. 42. Общий вид укладки паци В дополнение к ранее пред- ентки на МСКТ при специальной ложенному методу разработана методике исследования молочных методика болюсного внутривен- желез 2 — 34 Лучевая маммология ного контрастирования МЖ. Методика заключается в следующем: перед исследованием пациентке вводят катетер типа «бабочка» в кубитальную вену и проводят МСКТ МЖ вначале без контрастирования. Выполняют боковую сканограмму (рис. 43), по которой производят выбор зон инте реса и дальнейшее планирование исследования пациентки.

Затем, не меняя положения пациентки, автоматическим инжектором в катетер болюсно со скоростью 3 мл/сек вводят неионный контраст ный препарат с содержанием йода 300—370 мг/мл в объеме 80-100 мл.

Стандартная программа осуществляет оценку поступления контрастно го вещества в зону интереса (аорта) для автоматического начала сканиро вания при оптимальном контрастном наполнении исследуемого органа.

Исследование необходимо выполнять от уровня остистого отрост ка 7 шейного позвонка в течение одной задержки д ы х а н и я для и с к л ю чения д в и ж е н и й грудной клетки и М Ж, чтобы избежать нечеткости получаемого изображения. Число томограмм выбирают в зависимос ти от конституциональных особенностей пациентки.

Толщина первичного и вторичного срезов составляет 1—2 мм, шаг томографа — 1 мм. Это позволяет улучшить изображение тканей МЖ, облегчить выявление образова ний небольших размеров за счет уменьшения частичного объем ного эффекта. Меньшая колли мация пучка позволяет получать более качественные мультипла нарные изображения при обработ ке. Скорость вращения трубки — 0,5 сек, напряжение — 120 kV, сила тока — 150 mAs.

Для диагностики патологических состояний МЖ необходимо приме нять МСКТ-маммографию с болюс ным внутривенным контрастирова нием по разработанной методике, по следующему протоколу исследова ния: в нативную фазу с толщиной среза 1 мм, артериальную фазу конт растирования (через 20 сек) и веноз ную фазу (через 40 сек) с толщиной Рис. 43. МСКТ-маммография. Боко среза — 2 мм, в положении на животе.

вая сканограмма Сокращение в два раза дозы облучения при сохранении высокого качества изображений Универсальное решение Высока$$1Црпускная способность — загрузка 8 маммограмм менее чем за одну секунду Гарантированный результат в полноформатной цифровой маммографии Система MAMMOMAT Novation 0 ^ охватывает весь спектр маммографических исследований — от скрининга до стереотаксической биопсии в цифровом режиме. В сочетании с рабочей станцией сбора данных (рабочее место рентгенолаборанта) и специализированной рабочей станцией врача-маммолога syngo MammoReport Plus, система предлагает идеально сбалансированное решение для любых повседневных задач маммографии. Комплекс повышает комфорт и безопасность пациентов, одновременно улучшая организацию диагностического процесса и результативность лечения. Ваши пациенты полагаются на вас. Вы можете положиться на систему MAMMOMAT Novation D R.


Новый стандарт маммографии, разработанный компанией «Сименс».

Гарантия результатов.

SIEMENS www.med.siemens.ru medical Клиническая маммология.

Современное состояние проблемы Под редакцией Е.Б. Камповой-Полевой, С.С. Чистякова Отличительные особенности • В монографии рассмотрен широкий круг вопро сов, относящихся к прсдопухолсвым заболева ниям молочной железы: первичная и вторичная профилактика рака молочной железы, в том числе эффективность скрининга, диагностика и лечение дисгормональных гиперилазий и доброкачествен ных опухолей.

• Отдельно освещены проблемы, связанные с до вольно редко встречающимися листовидными опу холями и саркомами молочной железы.

• Приведена подробная морфологическая характе ристика опухолей и опухолеподобных процессов Год и з д а н и я : 2 0 0 6. молочной железы, определена роль комплексного Объём: 512 с. маммографического и ультразвукового исследова обложка ний в диагностике заболеваний молочной железы.

Особое внимание уделено наследственному раку и раку молочной железы при беременности.

• Подробно рассмотрены механизмы формирования метастазов рака молочной железы в кости, лёгкие и печень, их диагностика, лечение, прогноз.

• Детально изложены современные данные о ком бинированном и комплексном лечении первично операбельного и распространённого рака молочной железы.

• Подробно изложены методы реабилитации и вос становительного лечения больных, получивших комбинированную и комплексную терапию рака молочной железы.

• Издание предназначено онкологам, маммологам, а также врачам других специальностей: хирургам, ги некологам, морфолог ам, терапевтам, радиологам.

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы Проведение отсроченной фазы нецелесообразно из-за отсутствия на этом этапе контрастирования дополнительной диагностической информации.

Д л я в ы я в л е н и я м и к р о к а л ь ц и н а т о в в МЖ необходимо выполне ние М С К Т - м а м м о г р а ф и и без внутривенного к о н т р а с т и р о в а н и я с применением т о н к и х срезов не более 1 мм и анализом изображения в костном электронном окне. Чувствительность и специфичность М С К Т - м а м м о г р а ф и и в в ы я в л е н и и м и к р о к а л ь ц и н а т о в составляет 98, и 98,0% соответственно.

Благодаря получению послойного изображения при МСКТ-маммог рафии с внутривенным контрастированием имеется возможность его реконструкции в нужной проекции, а также возможность выявления злокачественных опухолей как участков усиленного контрастирования в венозную фазу. К преимуществам метода относится и высокая способ ность к передаче низкоконтрастных объектов, гораздо большая, чем у других методов построения рентгеновского изображения, что важно для такого мягкотканного органа, как молочная железа.

При качественном анализе МСКТ-маммограмм определяют нали чие или отсутствие новообразований, их л о к а л и з а ц и ю, размеры, контуры, структуру, взаимоотношение с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и, характер контрастирования.

ПОКАЗАНИЯ К МСКТ-МАММОГРАФИИ С БОЛЮСНЫМ ВНУТРИВЕННЫМ КОНТРАСТИРОВАНИЕМ Исследование необходимо применять:

• при сомнительных результатах маммографии и УЗИ;

• для выявления множественных очагов поражения при мульти центрической форме Р М Ж, для решения вопроса о тактике лече н и я и возможности выполнения органосохраняющей операции;

• при н а л и ч и и пальпируемого узлового образования в случаях отрицательного или сомнительного результата биопсии;

• для исключения рецидива опухолевого процесса в зоне послеопе рационного рубца и в контрлатеральной МЖ как на фоне фиброз ных изменений, так и на фоне фиброзно-кистозной мастопатии;

• д л я определения точной л о к а л и з а ц и и опухолевого образования при инфильтративно-отечной форме РМЖ;

• при подозрении на наличие РМЖ, расположенного в ретромам марном пространстве с определением степени распространеннос ти инвазии опухоли на грудную стенку;

2* Лучевая маммология • для д и а г н о с т и к и скрытых форм Р М Ж при множественных мета стазах из неустановленного первичного очага;

• для определения н а л и ч и я метастазов в регионарных л и м ф а т и ч е с ких узлах.

МСКТ-АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В НОРМЕ МСКТ-маммографическое изображение нормальной МЖ необы чайно разнообразно. Найти две абсолютно одинаковые М Ж, имею щие идентичное расположение структурных элементов, размеры и конфигурацию, сложно.

При изучении МСКТ-маммограмм изображение тканей МЖ раз личается по своей плотности. Соединительная т к а н ь дает плотное гомогенное изображение, фиброзные участки имеют вид плотных л и н е й н ы х тяжей, подкожная жировая клетчатка представлена на МСКТ-маммограммах в виде участков различной формы, с плотнос тью 80-100 ед. H.U.

МСКТ-изображение нормальных МЖ представлено следующими структурами: сосок, ареола, кожа, сосуды, премаммарное пространс тво, с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е структуры, железистая ткань, ретромам марное пространство.

Вместе с тем на М С К Т - м а м м о г р а м м а х определяется к о с т н о м ы ш е ч н ы й каркас грудной к л е т к и, регионарные л и м ф а т и ч е с к и е узлы, а также лимфатические узлы средостения, грудной отдел поз воночника и легочная т к а н ь на уровне исследования. В норме боль шинство л и м ф а т и ч е с к и х узлов имеют округлую или овальную форму, размер — до 10 мм.

Кожа молочных желез на МСКТ-маммограммах имеет вид ровной полосы ш и р и н о й 0,5—2,0 мм. Толщина кожи зависит от размеров МЖ и возраста ж е н щ и н ы. С увеличением возраста обычно наступает истончение кожи. У большинства ж е н щ и н кожа толще на н и ж н и х и медиальных поверхностях МЖ и истончается на латеральных и верх них поверхностях.

Определение равномерности кожной полосы, плавности ее очер т а н и й имеет существенное значение в диагностике патологических процессов в МЖ.

Соски определяются в форме ц и л и н д р и ч е с к и х возвышений или плоских образований в центрах наружных контуров МЖ. Нормальное расположение и форма сосков имеют важное значение для определе Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы н и я распространенности злокачественного процесса М Ж. Не всегда оба соска могут находиться на одном томографическом срезе, один из них может выявляться на предыдущем или последующем уровнях.

Ареола в виде выпуклого кпереди диска является участком перехо да кожи в сосок и представляет более ш и р о к у ю неровную с наружной стороны полосу. Толщина ареолы 2—4 мм, т.е. приблизительно в 2 раза больше т о л щ и н ы кожи.

Под кожей молочной железы располагается слой жировой т к а н и, образующий премаммарное пространство. Оно проходит от соска в обе стороны до основания МЖ. Ш и р и н а премаммарного пространства в зависимости от возраста ж е н щ и н ы и с о с т о я н и я железистой т к а н и МЖ варьирует от 0,3 до 3 см. В более молодом возрасте оно представлено узким слоем жировой т к а н и, в и н в о л ю т и в н о й стадии — ш и р о к и м.

На МСКТ-маммограммах на фоне широкого слоя жировой ткани пре маммарного пространства видны связки Купера, подкожные вены и круп ные млечные протоки в субареолярной области, сходящиеся к соску.

Связки Купера имеют вид узких или несколько расширяющихся в форме треугольников л и н и й. В премаммарном пространстве они проходят дугообразно от кожи к наружному краю железистой части М Ж. В ретромаммарном пространстве они направляются от передней грудной стенки к основанию железистой части. Ш и р и н а их колеблет ся от 0,1 до 0,8 см в зависимости от возраста ж е н щ и н ы. С увеличением возраста они истончаются.

Позади премаммарного пространства располагается собственно железистая часть, или «тело» молочной железы, имеющее треугольную форму. В зависимости от возраста, гормональных и ф у н к ц и о н а л ь н ы х особенностей ж е н щ и н ы эта часть МЖ весьма вариабельна.

Между основанием железистой части МЖ и передней грудной стенкой располагается ретромаммарное пространство. Оно состоит из жировой т к а н и той же ш и р и н ы, что и премаммарное пространство, т.е. от 0,3 до 3 см и более в зависимости от возраста ж е н щ и н ы и состо я н и я железистой т к а н и. Изучение ретромаммарного пространства с помощью МСКТ-маммографии приобретает особое значение, так как при рентгеновской маммографии не всегда удается получить его изображение.

Несмотря на значительную вариабельность МСКТ-картины нор мальных МЖ, все же можно условно разделить ее на три типа стро ения неизмененной МЖ: железисто-фиброзный, жировой или и н в о л ю т и в н ы й и с м е ш а н н ы й т и п ы строения МЖ.

38 Лучевая маммология 1) железисто-фиброзный тип строения МЖ обычно отмечается у молодых ж е н щ и н. На МСКТ-маммограммах определяется гомогенное изображение железистой т к а н и, имеющее треугольную или неопреде л е н н у ю форму и занимающее значительную площадь (рис. 44).

Морфологическим субстратом такого изображения является ком плекс хорошо развитой железистой и соединительной тканей. При этом типе хорошо видны связки, поддерживающие молочную железу (рис. 45).

2) жировой или инволютивный тип строения МЖ характеризуется обеднением структурного рисунка, поскольку железа представлена в основном ж и р о в о й тканью, пересеченной ф и б р о з н ы м и т я ж а м и, кото рые содержат протоки, сосуды. Связки, поддерживающие М Ж, при этом типе строения не видны. Такой тип МЖ чаще всего наблюдается у пожилых ж е н щ и н (рис. 46 а, б, в).


3) смешанный тип строения МЖ характеризуется самой разнооб разной МСКТ-картиной и определяется в любой возрастной группе.

М о р ф о л о г и ч е с к и м субстратом я в л я ю т с я р а з л и ч н ы е сочетания железистой, соединительной и жировой тканей с элементами атрофи ческих изменений в самих дольках (рис. 47, 48).

Рис. 44, 45. МСКТ-маммограммы неизмененной молочной железы. Сагиттальная проекция. Железисто-фиброзный тип строения:

I — железистая ткань;

2 — подкожная жировая клетчатка;

3 — большая грудная мышца;

4 — связки Купера;

5 — ребра;

6 — кожа.

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы Рис. 46. МСКТ-маммограммы неиз мененной молочной железы.

Аксиальная (а), сагиттальная (б) и фронтальная (в) проекции, получен ные путем создания мультипланар ной реконструкции. Инволютивный тип строения:

1 — кожа;

2 — сосок;

3 — жировая ткань;

4 — железистая ткань;

5 — сосу ды;

6 — подкожная жировая клет чатка;

7 — связки, поддерживающие молочную железу;

8 — ретромам марное пространство;

9 — большая грудная мышца;

10 — подмышечная область;

11 — ребра.

Рис. 47, 48. МСКТ-маммограммы неизмененной молочной железы.

Сагиттальная проекция. Смешанный тип строения:

1 — сосок;

2 — жировая ткань;

3 — железистая ткань;

4 — связки Купера;

5 — ретромаммарное пространство;

6 — ребра.

40 Лучевая маммология 1.6. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ МАММОГРАФИЯ Одним из методов исследования МЖ является М Р М. Многие авто ры отмечают важное значение М Р М для предоперационного обследо в а н и я п а ц и е н т о к с целью уточнения диагноза и д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и при недостаточной и н ф о р м а т и в н о с т и рентгеновской маммографии и УЗИ [2, 10, 19, 57, 61, 64}.

Первые исследования показали, что получение высококачест в е н н ы х м а г н и т н о - р е з о н а н с н ы х и з о б р а ж е н и й М Ж возможно при использовании специальных поверхностных катушек, где т к а н ь желез подвергается дозированной компрессии [51, 84]. Вместе с тем пробле мы в о з н и к а ю т при большом объеме М Ж, когда они не соответствуют отверстиям поверхностных катушек.

Несмотря на хорошее качество изображений, выявление злокачес твенных опухолевых образований без использования контрастных препаратов оставалось трудной задачей. В 1989 году Kaiser и Zeitler, и Heywang et al. независимо друг от друга опубликовали результаты своих исследований с использованием контрастных препаратов для выявления Р М Ж.

В настоящее время не существует стандартного и о б щ е п р и н я т о г о протокола обследования пациентов при МРМ. Предлагаемые прото колы обследования в р а з л и ч н ы х исследованиях значительно отлича ются друг от друга [61, 62].

Несмотря на то что основой МРМ является проведение обследова ния до и после введения контрастных препаратов с помощью Т1-взве ш е н н ы х последовательностей, многие исследователи рекомендуют начинать обследование с проведения Т2-взвешенных импульсных последовательностей [57].

В б о л ь ш и н с т в е случаев Т2-взвешенные изображения не несут н и к а к о й дополнительной и н ф о р м а ц и и при обследовании раковых новообразований, но могут быть полезны для характеристики кис тозных образований и фиброаденом. Рекомендовано использовать Т2-взвешенные последовательности «быстрое спиновое эхо» с подав лением сигнала от жировой т к а н и и т о л щ и н о й среза 3 мм |85|.

МРМ с контрастированием проводится с помощью Т1-взвешенных импульсных последовательностей. Для обследования МЖ применяют ся следующие импульсные последовательности: «спиновое эхо» (spin echo), «быстрое спиновое эхо» (fast spin echo), 2D и 3D «градиентное эхо»

(gradient echo) и эхо-планарная томография (echo-planar MR imaging).

Глава I. Методы выявления заболеваний молочной железы Невозможность одновременного сочетания высокого временного и пространственного разрешения при проведении МРМ создает необ ходимость проведения д а л ь н е й ш и х исследований и разработки новых импульсных последовательностей, позволяющих сочетать в себе эти параметры [46, 59, 60, 91J.

Существует две основные методики проведения МРМ: МРМ с кон трастированием и МРМ без использования контрастных препаратов.

МРМ без применения контрастных препаратов малоинформативна.

Многие авторы отмечают, что МРМ с контрастированием благо даря высокому м я г к о т к а н н о м у контрасту (рис. 49), присущему МРТ, использованию т о н к и х срезов и возможности проведения обследова н и я в любой п р о е к ц и и позволяет не только более точно характери зовать патологические образования по сравнению с рентгеновской маммографией или УЗИ, но и выявлять опухолевые образования, не диагностируемые с помощью т р а д и ц и о н н ы х методов исследования [18, 19, 29, 64].

Но МРМ до сих пор не получила широкого применения в кли нической практике. Несмотря на большое число исследований и все преимущества, присущие М Р М, многие вопросы до конца не раз решены. В настоящее время не существует стандартной методики обследования пациентов (выбор импульсных последовательностей, к о н ц е н т р а ц и и контрастного препарата, количества постконтрастных изображений), точно не разработаны критерии интерпретации изоб ражений.

Одним из наиболее серьезных недостатков МРМ (исходя из физи ческих основ метода), затрудняющих диагностику и д и ф ф е р е н ц и а л ь ную диагностику новообразований М Ж, следует считать невозмож ность выявления м и к р о к а л ь ц и н а т о в. Вследствие этого существует Рис. 49. MP-маммография. Т1-взвешенное изображение нормальных молоч ных желез в аксиальной проекции 42 Лучевая маммология низкая с п е ц и ф и ч н о с т ь для определения карцином in situ и п р о л и ф е ративных заболеваний МЖ с наличием м и к р о к а л ь ц и н а т о в.

Вместе с тем лечение эстрогенами и гормональный статус в первой части менструального цикла могут приводить к диффузному захвату гадолиния нормальной т к а н ь ю железы и маскировать рак или симу лировать мультифокальное поражение [30].

М Р М не используется в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике между в о с п а л и т е л ь н ы м и и злокачественными изменениями. Также к недо статкам М Р М относят достаточно большое время, необходимое для получения изображений, что приводит к артефактам от дыхательных движений;

невозможность обследования больных с клаустрофобией, искусственными водителями ритма.

Т а к и м образом, на о с н о в а н и и м н о г о ч и с л е н н ы х исследований было показано, что МРМ обладает высокой чувствительностью при выявлении и н в а з и в н ы х новообразований, но не является высоко спе ц и ф и ч н ы м методом.

Глава КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Необходимость обследования продиктована патолого-анатоми ческими особенностями распространения злокачественных новооб разований.

К л а с с и ф и к а ц и я Р М Ж п о р а с п р о с т р а н е н н о с т и процесса спо собствует с о с т а в л е н и ю и н д и в и д у а л ь н о г о р а ц и о н а л ь н о г о п л а н а л е ч е н и я, выбору к о м п л е к с а методов л е ч е н и я и о ц е н к и о т д а л е н н ы х резул ьтатов.

При определении стадии заболевания учитывается размер опухоли и распространенность процесса (T-tumor), метастазы в регионарные л и м ф а т и ч е с к и е узлы (N-nodus) и наличие отдаленных метастазов (М metastasis).

ПРАВИЛА КЛАССИФИКАЦИИ К л а с с и ф и к а ц и я п р и м е н и м а только для рака. Д о л ж н о быть гисто логическое подтверждение диагноза. Анатомическая часть, где разви вается опухоль, фиксируется, но не учитывается при к л а с с и ф и к а ц и и.

В случае одновременного развития нескольких опухолей в одной железе Т-категория определяется по наибольшей. Одновременно воз н и к ш и е билатеральные опухоли классифицируются отдельно.

Согласно м е ж д у н а р о д н о й к л а с с и ф и к а ц и и болезней, д л я о п р е д е л е н и я т о п о г р а ф и и опухоли МЖ выделены следующие анатоми ческие части:

• Сосок (С 50,0) (С 50,1) • Центральная часть • Верхне-внутренний квадрант (С 50,2) • Н и ж н е - в н у т р е н н и й квадрант (С 50,3) (С 50,4) • Верхне-наружный квадрант (С 50,5) • Н и ж н е - н а р у ж н ы й квадрант (С 50,6) • А к с и л л я р н ы й отросток Лучевая маммология РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ 1. П о д м ы ш е ч н ы е (на стороне поражения): и н т е р п е к т о р а л ь н ы е (лимфатические узлы Роттера) и л и м ф а т и ч е с к и е узлы, располагаю щиеся вдоль а к с и л л я р н о й вены и ее протоков. Подразделяются на следующие уровни:

• уровень I ( н и ж н и е подмышечные): л и м ф а т и ч е с к и е узлы, распо ложенные латерально по отношению к боковой границе малой грудной м ы ш ц ы ;

• уровень II (средние подмышечные) л и м ф а т и ч е с к и е узлы, рас положенные между медиальным и латеральным краем малой грудной м ы ш ц ы и и н т е р п е к т о р а л ь н ы е ( л и м ф а т и ч е с к и е узлы Роттера);

• уровень III (апикальные подмышечные): л и м ф а т и ч е с к и е узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной м ы ш ц ы, включая подключичные и апикальные.

Примечание. И н т р а м а м м а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы кодируются как а к с и л л я р н ы е (подмышечные).

2. Внутренние лимфатические узлы МЖ (на стороне поражения), располагающиеся в эндоторакальной фасции и межреберных про странствах вдоль края грудины.

Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, вклю чая надключичные, шейные или контрлатеральные внутренние лимфа тические узлы МЖ, обозначаются как отдаленные метастазы Ml.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РМЖ ПО СИСТЕМЕ TNM (6-е издание, пересмотренное в 2002 году).

Первичная опухоль (Т) Тх — недостаточно д а н н ы х для оценки первичной опухоли.

ТО — первичная опухоль не определяется.

Tis — преинвазивная карцинома.

Tis (DCIS) — внутрипротоковая карцинома in situ.

Tis (LCIS) — внутридольковая карцинома in situ.

Tis (Paget) — болезнь Педжета без н а л и ч и я опухолевого узла.

Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.

Т1 — опухоль менее 2 см в наибольшем измерении.

Т1 mic (микроинвазия) до 0,1 см в наибольшем измерении.

Глава 2. Классификация рака молочной железы М и к р о и н в а з и е й считают распространение раковых клеток за пре делы базальной мембраны с очагами меньше 0,1 см. Если очаги м и к р о и н в а з и и множественные, классифицируется н а и б о л ь ш и й по размеру очаг (нельзя суммировать размеры микроочагов). Н а л и ч и е множест венных очагов м и к р о и н в а з и и следует отмечать дополнительно.

Т1а — опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении.

Tib — опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении.

Tic — опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении.

Т2 — опухоль более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении.

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 — опухоль любого размера с п р я м ы м распространением на груд ную стенку или кожу (грудная стенка включает ребра, межреберные м ы ш ц ы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц).

Т4а — распространение на грудную стенку.

Т4Ь — отек (включая «лимонную корку») или изъязвление кожи М Ж, или сателлиты в коже той же М Ж.

Т4с — признаки, перечисленные в 4а и 4Ь.

T4d — воспалительная форма РМЖ.

Воспалительная форма Р М Ж характеризуется д и ф ф у з н ы м утол щением кожи с п л о т н ы м и краями, обычно без подлежащей пальпи руемой массы. Если биопсия кожи указывает на отсутствие опухоли и л о к а л и з о в а н н о й опухолевой массы, используется категория рТх при патогистологической к л а с с и ф и к а ц и и и категория T4d при кли нической к л а с с и ф и к а ц и и. Втяжение кожи, втяжение соска и другие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4Ь и T4d, могут оцениваться как T l, Т2 или ТЗ.

N — Регионарные лимфатические узлы Nx — недостаточно д а н н ы х для оценки состояния регионарных л и м ф а т и ч е с к и х узлов.

N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 — метастазы в смещаемых подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах (е) на стороне поражения.

N2 — метастазы в подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах (е) на сто роне поражения, ф и к с и р о в а н н ы е друг с другом или с другими струк турами, или к л и н и ч е с к и определяемые метастазы во внутригрудных л и м ф а т и ч е с к и х узлах (е) на стороне поражения при отсутствии мета стазов в подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах (с).

N2a — метастазы в подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах (е), с п а я н ных друг с другом или с другими структурами.

46 Лучевая маммология N2b — метастазы только в к л и н и ч е с к и д о к а з а н н ы х внутренних маммарных гомолатеральных л и м ф а т и ч е с к и х узлах (е) при отсутствии к л и н и ч е с к и в ы я в л е н н ы х метастазов в подмышечных лимфоузлах.

N3 — метастазы в подключичных л и м ф а т и ч е с к и х узлах (е) на сто роне поражения с вовлечением (или без него) подмышечных л и м ф а тических узлов, или к л и н и ч е с к и определяемые метастазы во внутриг рудных л и м ф а т и ч е с к и х узлах (е) на стороне поражения при н а л и ч и и метастазов в подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах, или метастазы в н а д к л ю ч и ч н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлах (е) на стороне поражения с вовлечением (или без него) подмышечных или внутригрудных л и м фатических узлов.

N3a - метастазы в п о д к л ю ч и ч н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлах.

N3b — метастазы во внутренних л и м ф а т и ч е с к и х узлах МЖ на сто роне поражения.

N3c — метастазы в н а д к л ю ч и ч н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлах.

М — отдаленные метастазы.

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО — нет признаков отдаленного метастазирования.

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Категории М1 и рМ 1 могут быть уточнены в соответствии со следу ющими условными дополнениями:

Костный мозг MAR Легкие PUL Плевра Кости PLE OSS Печень Брюшина HEP PER Надпочечники Головной мозг BRA ADR Л и м ф а т и ч е с к и е узлы Кожа SKI LYM Другие ОТН В России принята отечественная к л а с с и ф и к а ц и я, опубликованная в 1956 году и переизданная в 1985 году. Отличие к л а с с и ф и к а ц и и изда ния 1985 года от издания 1956 года состоит в том, что в ней изъята Шв стадия, включающая больных с метастазами рака в н а д к л ю ч и ч н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы, которые не подвергались мастэктомии из-за плохого прогноза. Эти больные в к л а с с и ф и к а ц и и 1985 года отнесены к Ш б стадии. В этой же к л а с с и ф и к а ц и и IV стадия разделена на 2 вари анта — I Va и IV6.

Глава 2. Классификация рака молочной железы ОТЕЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ I стадия — опухоль до 2 см в диаметре без прорастания в окружающую жировую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют.

На стадия — опухоль от 2 до 5 см в диаметре, не прорастающая в о к р у ж а ю щ у ю ткань, или опухоль того же или меньшего размера, прорастающая в ж и р о в у ю клетчатку и с п а я н н а я с кожей (симптом морщинистости, «площадки»). Регионарные метастазы отсутствуют.

Нб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распро странения с одиночными (не более двух) метастазами на стороне пора жения, смещаемыми подмышечными и (или) парастернальными.

Ша стадия - опухоль более 5 см в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или опухоль любого размера, инфильтрирующая подлежащие ф а с ц и а л ь н о - м ы ш е ч н ы е слои или кожу (симптом умби л и к а ц и и, «лимонной корки», о г р а н и ч е н н ы й отек, возможно изъязв ление кожи, втяжение соска). Регионарные метастазы отсутствуют.

III6 стадия — опухоль той же или меньшей степени местного рас п р о с т р а н е н и я с о д и н о ч н ы м и (не более двух) ограниченно смещаемы ми или множественными метастазами в подмышечных;

подлопаточ ных, п о д к л ю ч и ч н ы х, парастернальных узлах на стороне поражения;

опухоль той же или меньшей степени распространения с метастаза ми в н а д к л ю ч и ч н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлах на стороне поражения.

Метастазы в н а д к л ю ч и ч н о й области могут сочетаться с другими метастазами.

IVa стадия — местно распространенная опухоль с наличием дис с е м и н а ц и и по коже (сателлиты) или о б ш и р н ы м изъязвлением, или тотальным отеком молочной железы, или фиксироЕзанная к грудной клетке. Все острые формы рака молочной железы, рожеподобные, мас титоподобные, панцирные. Регионарные метастазы не определяются.

IV6 стадия — опухоль той же степени местного распространения с л ю б ы м и вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с о д и н о ч н ы м и ограни ченно смещаемыми или множественно смещаемыми н а д к л ю ч и ч н ы ми (или несмещаемыми) регионарными метастазами. Опухоль любой степени местного распространения с к л и н и ч е с к и определяемыми отдаленными метастазами, в том числе л и м ф о г е н н ы м и контрлате ральными.

48 Лучевая маммология TNM - ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Патолого-анатомическая к л а с с и ф и к а ц и я требует исследования первичной опухоли, по краю произведенной резекции не должно быть опухолевой ткани. Если по краю резекции имеется л и ш ь мик роскопическое распространение опухолевой т к а н и, то случай может классифицироваться как рТ.

рТ-категория соответствует Т-категориям.

Примечание. При оценке категории рТ определяется размер инвазивного компонента. Если есть большой компонент in situ (например, 4 см) и незначи тельный инвазивный (например, 0,5 см), опухоль классифицируется как рТ1а.

pN — Регионарные лимфатические узлы Д л я определения патологической к л а с с и ф и к а ц и и необходимо иссечение и исследование хотя бы н и ж н и х подмышечных лимфати ческих узлов (уровень I). В подобном эксцизионном материале долж но содержаться не менее 6 л и м ф а т и ч е с к и х узлов.

Если к л а с с и ф и к а ц и я основывается только на биопсии сторожево го лимфатического узла без последующей д и с с е к ц и и подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлов, то ее следует обозначать как (sn) (sentinel node сторожевой узел), например: pNl (sn).

pNx — недостаточно д а н н ы х для оценки с о с т о я н и я регионарных л и м ф а т и ч е с к и х узлов (узлы не удалены для исследования).

pNO — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфа тических узлов.

pNlmi — микрометастазы (более 0,2 мм, но не более 2 мм в наиболь шем измерении).

pNl — метастазы в 1—3 гомолатеральных подмышечных лимфа тических узлах(е) и / и л и в гомолатеральных внутренних маммарных узлах с м и к р о с к о п и ч е с к и м и метастазами, в ы я в л е н н ы м и в результа те д и с с е к ц и и сторожевого лимфатического узла, но к л и н и ч е с к и не определяемыми.

pNl., — метастазы в 1—3 подмышечных лимфатических узлах(е), среди которых, по крайней мере, один более 2 мм в наибольшем измерении.

pNl,, — метастазы во внутренние маммарные лимфатические узлы, определяемые микроскопически в удаленном сторожевом лимфати ческом узле, но к л и н и ч е с к и не определяемые.



Pages:   || 2 | 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.