авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

«УДК 618.19 Б Б К 55.6+57.15 Т35 Терновой С.К., Абдураимов А.Б. Т35 Лучевая маммология. - М. : Г Э О Т А Р - М е д и а, 2007. - 128 с. ...»

-- [ Страница 2 ] --

pNl c — метастазы в 1—3 подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах и внутренних маммарных л и м ф а т и ч е с к и х узлах с м и к р о с к о п и ч е с к и м и Глава 2. Классификация рака молочной железы м е т а с т а з а м и, в ы я в л е н н ы м и в результате д и с с е к ц и и сторожевого л и м фатического узла, но к л и н и ч е с к и не определяемыми.

pN2 — метастазы в 4—9 гомолатеральных подмышечных лимфати ческих узлах или в клинически определяемых гомолатеральных внут ренних маммарных лимфатических узлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах. Клинически не определяемые означает не выявленные в результате клинического исследования или применения методов визуализации (за исключением л и м ф о с ц и н т и графии). Клинически определяемые означает выявленные в результате клинического исследования или применения методов визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии), или макроскопически визуальные.

pN2a - метастазы в 4—9 подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах, среди которых, по крайней мере, один размером более 2 мм.

pN2b — метастазы в клинически явных внутренних маммарных лимфо узлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

pN3 — метастазы в 10 или более гомолатеральных подмышечных или подключичных л и м ф а т и ч е с к и х узлах;

или в к л и н и ч е с к и явных гомолатеральных внутримаммарных л и м ф а т и ч е с к и х узлах при нали чии одного или более пораженных подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлов;

или более чем в 3 подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах с к л и н и чески не определяемыми м и к р о с к о п и ч е с к и м и метастазами во внут ренних маммарных л и м ф а т и ч е с к и х узлах;

или в гомолатеральных надключичных л и м ф а т и ч е с к и х узлах.

pN3a — метастазы в 10 или более подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлах (по крайней мере, один из них более 2 мм) или метастазы в под ключичных лимфоузлах.

pN3b — метастазы в клинически явных внутренних маммарных лимфати ческих узлах(е) при наличии пораженного подмышечного лимфатического Узла(он);

или метастазы в более чем 3 подмышечных лимфатических узлах и во внутренних лимфатических узлах с микроскопическим метастазом, выяв ленным при диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явным.

PN3C — метастазы в н а д к л ю ч и ч н ы х гомолатеральных л и м ф а т и ч е с ких узлах.

рМ — отдаленные метастазы.

РМ-категории соответствуют М-категориям.

~~ Гистопатологическая дифференцировка — степень д и ф ф е р е н ц и р о в к и не может быть установлена.

Gi — высокая степень д и ф ф е р е н ц и р о в к и.

50 Лучевая маммология G 2 — средняя степень д и ф ф е р е н ц и р о в к и.

G 3 — н и з к а я степень д и ф ф е р е н ц и р о в к и.

G 4 — н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е опухоли.

РЕЗИДУАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ (R-КЛАССИФИКАЦИЯ) Н а л и ч и е и л и отсутствие резидуальных опухолей после лечения обозначается символом R.

R x. — недостаточно данных для определения резидуальной опухоли.

Ro - резидуальная опухоль отсутствует.

R, — резидуальная опухоль определяется м и к р о с к о п и ч е с к и.

R 2 — резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Группировка по стадиям Стадия Т N М Стад ия 0 Tis N0 МО Стад ия I Т1 N0 МО Стад ия На ТО N1 МО Т1 N1 МО Т2 N0 МО Стад ия ПЬ N1 МО ТЗ N0 МО Стад ия Ша ТО N2 МО Т1 N2 МО 12 N2 МО ТЗ МО N МО ТЗ N Стад ия 1Mb Т4 МО N Т4 МО N МО Т4 N Стад ия Шс МО Т любая N Стад ия IV Ml Т любая N любая Примечание. Т1 включаетТ1 т | с (микроинвазия 0,1 см или менее в наибольшем измерении).

Глава 2. Классификация рака молочной железы КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. Узловая форма.

2. Д и ф ф у з н а я форма.

2.1. Отечно-инфильтративная.

2.2. Маститоподобная.

2.3. Рожистоподобная.

2.4. П а н ц и р н а я.

3. Атипические формы.

3.1. Рак Педжета (или рак соска).

3.2. Рак из придатков кожи.

3.3. Двусторонний рак.

3.4. Э к т о п и р о в а н н ы й рак.

3.5. Мультицентрический рак.

В основном наблюдается узловая форма, при которой опухоль чаще всего локализуется в верхне-наружном квадранте (47—60% больных).

Далее по частоте л о к а л и з а ц и и идут верхне-внутренний квадрант (12%), н и ж н е - в н у т р е н н и й (6%), н и ж н е - н а р у ж н ы й квадрант (10%) и центральный (12% больных).

При д и ф ф у з н о м (распространенном) раке опухолевый узел не пальпируется. Опухоль выявляется в виде инфильтрата без четких границ, который может занимать большую часть М Ж, железа увели чена в объеме, кожа отечна, выражена гиперемия. Д и ф ф у з н ы е формы рака характеризуются быстрым ростом и р а н н и м метастазированием.

Метастазирование Р М Ж происходит, главным образом, л и м ф о генным путем в регионарные л и м ф а т и ч е с к и е узлы — подмышеч ные, парастернальные, п о д к л ю ч и ч н ы е и н а д к л ю ч и ч н ы е. Отдаленные метастазы обычно поражают легкие, плевру, печень, кости, кожу и головной мозг.

Диагноз злокачественного или иного новообразования приобрета ет абсолютную точность и считается полностью д о к а з а н н ы м только после морфологического подтверждения (верификации) с определе нием гистологического типа опухоли. При д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диа гностике РМЖ от других заболеваний определяющее значение имеет цитологическое исследование пунктата из уплотнения и выделений из соска.

52 Лучевая маммология ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РМЖ МЕЖДУНАРОДНОГО ПРОТИВОРАКОВОГО СОЮЗА (2002 г., 6-е издание) Неинфильтрирующий (неинвазивный) рак:

• внутрипротоковый (протоковый) рак in situ;

• внутридольковый (дольковый) рак in situ.

Инфильтрирующий (инвазивный) рак:

• протоковый;

• дольковый;

• слизистый;

• медуллярный;

• тубулярный;

• апокриновый;

• другие ф о р м ы ( п а п и л л я р н ы й, плоскоклеточный, веретенокле точный, ювенильный, псевдосаркоматозный и др.).

Особые анатомо-клинические формы:

• рак Педжета;

• воспалительный рак.

Р М Ж необходимо д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от доброкачественных ново образований МЖ (различных узловых форм мастопатий, фиброаде ном, липом, лимфогранулем, галактоцеле, ангиоматозных опухолей, сарком).

Необходимо проводить комплексное обследование и на основе д а н н ы х к л и н и к и, маммографии, УЗИ, МСКТ-маммографии, цитоло гии д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь эти заболевания. Также необходимо д и ф ф е ренцировать маститоподобные формы рака, отечно-инфильтратив ную форму Р М Ж и острый мастит.

Глава ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНЫХ Ж Е Л Е З 3.1. НЕИНФИЛЬТРИРУЮЩИЙ РАК Дольковый неинфильтрирующий рак (LCIS — lobular carcinoma in situ) — это всегда случайная находка при гистологическом исследова нии материала биопсии, выполненной по поводу доброкачественных изменений |4, 7J. Эта форма карциномы выявляется в виде м и к р о скопических фокусов, которые часто имеют мультицентрический характер.

Дольковый н е и н ф и л ь т р и р у ю щ и й рак, как правило, выявляется в репродуктивном возрасте, но изредка обнаруживается в менопаузаль ном периоде. Частота его выявления не превышает 2—3% общего числа всех случаев Р М Ж [6|.

Внутрипротоковый неинфильтрирующий рак (DCIS — ductal carcinoma in situ) в большинстве случаев обнаруживают случайно в биопсийном материале, взятом по поводу фиброзно-кистозной мастопатии.

Выделяют следующие гистологические варианты протоковой неинфильтрирующей карциномы — комедокарцинома, солидная, папиллярная, криброзная, стелющаяся, криброзная, кистозная гиперсекреторная |43|.

Общим свойством всех морфологических вариантов протоковой неинфильтрирующей карциномы является пролиферация злокачес твенных э п и т е л и а л ь н ы х клеток в пределах просвета протоков без инвазии в строму МЖ |4, 7|.

О с н о в н ы м м а м м о г р а ф и ч е с к и м признаком в н у т р и п р о т о к о в о г о н е и н в а з и в н о г о рака является н а л и ч и е с г р у п п и р о в а н н ы х м и к р о кальцинатов (рис. 50). Вместе с тем этот признак «злокачественности»

встречается только в 42—60% РМЖ.

При дуктографии определяется дефект н а п о л н е н и я в тени одного из наиболее крупных протоков с нечеткими, неровными контурами.

54 Лучевая маммология Другим признаком внутрипротокового рака при дуктографии являет ся обрыв протока — симптом «ампутации» (рис. 51).

Ретроспективные исследования показали, что к л и н и ч е с к и опре деляемая (пальпируемая) форма DCIS прогрессирует в и н в а з и в н ы й рак в 65% случаев [25, 58]. Как часто переходят в и н в а з и в н ы й рак непальпируемые DCIS, выявляемые только с помощью маммографии, остается неясным.

Результаты исследований ка надского с к р и н и н г а п о к а з а л и, что обнаружение и последующее лечение DCIS не привело к сокра щ е н и ю частоты в о з н и к н о в е н и я инвазивного Р М Ж на протяже нии 11 лет наблюдения [77].

С о в р е м е н н ы е работы свиде тельствуют о том, что прогноз DCIS в значительной мере опре деляется степенью ее злокачест венности.

Поэтому скрининг может пред Рис. 50. Прицельная маммограмма. ставлять большую пользу для жен Рак in situ щин с определенными формами DCIS, например, с опухолями 2— 3-й степеней злокачественности.

В течение многих лет диагнос тическая секторальная резекция МЖ была практически единствен ным диагностическим методом, позволяющим получить материал для гистологического исследова ния и верифицировать диагноз.

Проблема диагностики и лече ния непальпируемых образований МЖ способствовала появлению „,, „ ^ методики стереогаксической био Рис. 51. На прицельнои дуктограмме определяется обрыв протока, даль- пени под рентгеновским контролем, нейшего продвижения контрастно- Стереотаксическая биопсия П го вещества не происходит (симптом °Д р е н т г е н о в с к и м к о н т р о л е м ампутации) - внутрипротоковый рак позволяет получить материал Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез для гистологической в е р и ф и к а ц и и диагноза до оперативного вмеша тельства, определить рецепторный статус опухоли, оптимизировать д а л ь н е й ш у ю тактику лечения пациенток с непальпируемым Р М Ж и ведения пациенток с непальпируемыми доброкачественными изме нениями.

П о к а з а н и я м и к в ы п о л н е н и ю стереотаксической биопсии под рент геновским контролем являются: наличие узлового образования с нечеткими или т я ж и с т ы м и контурами, узлового образования с вкрап лениями микрокальцинатов, сгруппированные микрокальцинаты без видимого узлового образования, тяжистая перестройка структуры локального характера с в к р а п л е н и я м и м и к р о к а л ь ц и н а т о в или без них, втяжение соска, появившееся менее 6 месяцев назад.

Противопоказаниями к проведению стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем являются аллергические реакции на местные анестетики и нарушения свертывающей системы крови [14, 24].

Особые трудности в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике представ л я ю т л о к а л ь н ы е скопления м и к р о к а л ь ц и н а т о в, имеющие сходные проявления как при пролиферативной форме мастопатии (склерози рующем аденозе), так и при начальном раке [33, 37].

Это приводит к тому, что около 50% всех биопсий выполняют в связи с неясной природой обнаруженных обызвествлений. Низкая информатив ность их приводит к тому, что 70% последующих хирургических вмеша тельств с диагностической целью не оправдано [32, 38].

3.2. ИНФИЛЬТРИРУЮЩИЙ РАК И н ф и л ь т р и р у ю щ и й (инвазивный) рак развивается из внутрипро токового неинфильтрирующего рака и характеризуется различной степенью тканевого и клеточного атипизма, что позволило выделить различные степени его злокачественности. К этому типу рака отно сят, в частности, и н ф и л ь т р и р у ю щ и й протоковый и дольковый рак, который обычно имеет строение скирра, а также болезнь Педжета.

Основной маммографический признак инвазивного Р М Ж — это наличие объемного образования неправильной формы, без четких границ, неоднородной структуры, с тяжами в окружающие т к а н и, высокой плотности (выше плотности МЖ), с наличием м и к р о к а л ь ц и натов в самой опухоли или в смежных областях (рис. 52-57).

56 Лучевая маммология Рис. 52. На прицельной маммограм- Рис. 53. Прицельная маммограмма.

ме определяются сгруппированные Инвазивный РМЖ микрокальцинаты в строме злока чественной опухоли Протоковые раки, с о с т а в л я ю щ и е б о л ь ш и н с т в о опухолей МЖ, характеризуются времязависимыми п р о г н о с т и ч е с к и м и факторами (размер опухоли, статус л и м ф а т и ч е с к и х узлов), свидетельствующими о возможной э ф ф е к т и в н о с т и с к р и н и н г а (например, при м и н и м а л ь ном размере опухоли и отсутствии регионарных метастазов).

Ультразвуковая картина Р М Ж вариабельна, что не позволяет пред ставить себе усредненный «портрет» опухоли и ведет к появлению диагностических ошибок.

Ультразвуковая картина, наи более характерная для инвазив ного протокового рака, скир розной к а р ц и н о м ы, долькового рака, представлена гипоэхоген ным образованием с нечетким контуром, неровными краями, с гетерогенной внутренней эхост руктурой, д а ю щ и м дорсальную акустическую тень или без неё (рис. 58-64), (рис. 64, см. вклей Рис. 54. На рентгенограмме молочной ку). Иногда вокруг опухоли выяв железы на фоне жировой инволюции в ляется эхонегативная кайма (зона центральном отделе определяется опу инфильтрации).

холевый узел неправильной формы, Точность ультразвуковой диа с неровными, нечеткими контурами, неоднородной структуры — инвазив- гностики РМЖ, по данным литера ный рак молочной железы туры, колеблется от 78% до 94% (35, 78,83|. Нечеткие и неровные контуры Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез при инвазивных формах опухолей с инфильтрирующим типом роста в большинстве случаев не позволяют эхографически разграничить край опухоли и окружающие ткани.

Чувствительность УЗИ в выяв лении Р М Ж колеблется от 63% до 100% при специфичности от 76% до 97% [27, 48, 50, 72, 73, 74, 781.

При этом для непальпируе мых и малых раков точность не превышает 25—89%, а чувстви тельность — 56% при специфич ности в 55% [78].

Важную и н ф о р м а ц и ю для диа гностики и д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностики злокачественных и доброкачественных образований Рис. 55. Инфильтрирующий рак. На фоне диффузной фиброзно-кистоз МЖ может предоставить цветное ной мастопатии в верхне-наружном допплеровское картирование (рис.

квадранте правой молочной железы 65, см. вклейку).

определяется объемное образование Для выявления кровотока и его с «лучистыми» контурами. В области направления при ЦДК использу- соска определяется втяжение кожи.

ются два основных цвета: красный и синий.

Измеряют следующие пара метры: максимальную скорость, м и н и м а л ь н у ю скорость, индекс пульсационности, индекс резис тивности. Частота допплеровско го частотного сдвига кодируется Цветом в зависимости от направ ления д в и ж е н и я крови по отно шению к датчику.

Ряд авторов [9, 12, 20, 33, 42, 52, 67, 69, 70, 80] в своих рабо Рис. 56. Мам мограм ма жен щи н ы 42 лет.

тах отмечают следующие эхогра Молочная железа в состоянии жиро Фические параметры злокачест вой инволюции. Инвазивный рак.

венности:

Повышенная плотность тени узла.

58 Лучевая маммология • выявление артерио-венозных шунтов;

• пиковая систолическая скорость кровотока до 35 см/сек;

• конечная диастолическая скорость кровотока до 10 см/сек;

• выявление более трех питающих сосудов;

• извитость хода и колебание калибров сосудов;

• отсутствие конечной диастолической составляющей в сосудах, располагающихся внутри опухолевого узла;

• разность индексов резистентности при сравнении сосудов одной опухоли 0,2 [63, 75, 88];

• индекс резистентности 0,8.

В наших исследованиях злокачественное поражение МЖ характе ризовалось увеличением количества питающих сосудов, пиковая сис толическая скорость кровотока до 34 см/сек, определялось отсутствие конечной диастолической составляющей в сосудах, располагающихся внутри опухолевого образования. При этом пульсационный индекс и индекс резистентности были выше ( I P = 1,48±0,03;

IR = 0,78±0,02), чем при доброкачественных образованиях (IP = 1,20±0,06;

IR = 0,60±0,02).

Рис. 57. На маммограмме определя- Рис. 58. Рак молочной железы.

ется малоинтенсивная тень, с неров- Определяется гипоэхогенное обра ными гяж исты ми контурами. зование 18X20 мм, с неровными, раз Непальпируемый РМЖ. Предопера- мытыми контурами, неоднородной ционная маркировка опухолевого узла структуры, дающее дорсальную тень под контролем рентгеног рафии Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез С м е ш а н н ы й тип ваекуляризации, при котором отмечалось рас пределение сосудов как по периферии, так и в центре опухолевого образования, был выявлен в 55,0% случаев (рис. 65, см. вклейку), в периферической зоне — 25,0% (рис. 64 б, 66 б, см. вклейку), отсутствие кровотока в опухолевом образовании — в 20,0% наблюдений.

Чувствительность цветной допплерографии для злокачественных опухолей составила 75,4%, специфичность — 86,2%, точность — 82,1%.

УЗД Г дополняет д а н н ы е УЗИ в В-режиме и повышает возможности специалиста в диагностике РМЖ.

При проведении МСКТ-маммографии без внутривенного контрас т и р о в а н и я (нативная фаза) денситометрические показатели железис той т к а н и при фиброзно-кистозной мастопатии не имеют р а з л и ч и й с Р М Ж, что вызывает трудности в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике.

При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрасти рованием обнаруживаются «новые» п р и з н а к и злокачественной опу холи: п и к контрастирования наиболее четко определяется в венозную фазу;

денситометрические показатели в зоне расположения опухоли Рис. 60. Рак молочной железы.

Рис. 59. Ультразвуковое изображение Определяется образование диамет рака молочной железы.

Определяется гипоэхогенное образо- ром 16 мм, с неровными контурами, вание неправильной формы, с хорошо неоднородной структуры, дающее очерченными контурами и дорсаль- дорсальную тень ным усилением 60 Лучевая маммология диаметром даже менее 1 см увеличиваются в 2 раза и более по отно ш е н и ю к д а н н ы м исходного измерения. Накопление контрастного вещества в доброкачественных образованиях (фиброаденомы, л и п о мы, кисты, узловая мастопатия) отсутствует (рис. 67).

При проведении д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и узловых обра зований МЖ оценивают следующие МСКТ-маммографические при знаки: контуры образований, однородность или неоднородность структуры, их взаимоотношение с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и, характер контрастирования новообразований.

Для узловой формы Р М Ж при МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием характерны следующие призна ки: неправильная форма (78,5%), округлая форма (21,5%), неровные контуры (90,8%), нечеткие контуры (15,3%), неоднородная структура (92,3%) (рис. 68).

Возникновение двух и более очагов рака, независимых друг от друга, в одной или обеих М Ж, а также сочетание Р М Ж и других орга нов относят к первичной множественности злокачественных новооб разований.

Рис. 61 а, б. Сонограммы больной 56 лет. Инвазивный рак молочной железы, а - определяется гипоэхогенное образование диаметром 60x41 мм, с неров ными, размытыми контурами, неоднородной структуры, дающее массивную УЗ-тень. Образование прорастает в сосок:

б - кожа над этим образованием ближе к соску толщиной до 4,5 см.

Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез П е р в и ч н о - м н о ж е с т в е н н ы й Р М Ж в зависимости от времени воз н и к н о в е н и я может быть с и н х р о н н ы м (до 6 мес.) и метахронным (более 6 мес.).

Вместе с тем п о н я т и я синхронного и метахронного рака можно считать условными, поскольку различно время удвоения опухолей и, возможно, метахронные опухоли ф а к т и ч е с к и являются вовремя не р а с п о з н а н н ы м и с и н х р о н н ы м и раками.

Разделение Р М Ж на мультицентрический, когда имеется несколь ко очагов в различных квадрантах, и мультифокальный РМЖ, когда несколько опухолевых очагов определяются в одном квадранте, чрезвы чайно важно при планировании объема хирургического вмешательства.

По д а н н ы м Ernst R. et al. (1990), при первичной множественности опухолевого процесса маммография до операции позволила выявить несколько узлов только у 9 из 29 больных Р М Ж.

При мультицентрическом РМЖ, как правило, в ы п о л н я ю т ради к а л ь н у ю мастэктомию, тогда как при мультифокальном Р М Ж допус тимо выполнение органосохраняющей операции — резекции МЖ с удалением подмышечных л и м ф а т и ч е с к и х узлов.

Рис. 62. Инвазивный рак молочной Рис. 63. Рак молочной железы.

железы.

Определяется гипоэхогенное образо Определяется гипоэхогенное образова вание диаметром 20,5x12 мм, с доста ние диаметром 18 мм, с размытыми кон точно четкими контурами, однород турами, однородной структуры, дающее ной структуры, дающее УЗ-тень.

УЗ-тень. Кожа толщиной до 7 мм.

62 Лучевая маммология ни Рис. 68. МСКТ-маммограмма боль ной Б., 43 года. Инвазивный РМЖ.

Сагиттальная проекция, получен О 20 30 40 50 60 ная путем создания мультипланар сек ной реконструкции.

Рак молочной железы В верхне-наружном квадранте пра - • - Фиброаденома вой МЖ определяется узловое обра — У з л о в а я мастопатия зование неправильной формы, с Рис. 67. График накопления контрас- неровными контурами, размером тного вещества при МСКТ-маммог- 9,5x10,8x15 мм. Накопление конт рафии с болюсным внутривенным растного вещества четко определя контрастированием при РМЖ, фиб- ет злокачественность образования.

роаденоме, узловой мастопатии. Пик контрастирования приходится По вертикали - единицы Хаунсфилда на венозную фазу (стрелка).

(Hounsfield units, HU), по горизонта ли — время в секундах.

Рис. 69. Рентгеновская маммограмма в боковой проекции больной П., 45 лет.

В правой МЖ определяются сгруппи рованные микрокальцинаты в строме раковой опухоли (выделенная область дана с увеличением).

Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез Полученные нами результаты свидетельствуют, что использование методики М С К Т - м а м м о г р а ф и и с болюсным в н у т р и в е н н ы м контрас тированием позволяет преодолеть ограничение возможностей рентге новской маммографии при обследовании МЖ с плотной железистой тканью, значительным её отеком, фиброзом и состоянием после опе ративного лечения.

М С К Т - м а м м о г р а ф и я с болюсным в н у т р и в е н н ы м контрастирова нием помогает точно локализовать и оценить степень распространен ности роста раковой опухоли. Накопление контрастного вещества в злокачественных образованиях позволяет в ы я в и т ь опухоли диамет ром менее 1 см.

Применение т о н к и х срезов не более 1 мм в нативную фазу при М С К Т - м а м м о г р а ф и и и а н а л и з изображения в костном электронном окне позволяет также выявить м и к р о к а л ь ц и н а т ы, которые являются одним из р а н н и х и очень важных признаков злокачественного пора жения МЖ.

Приводим к л и н и ч е с к о е н а б л ю д е н и е.

П а ц и е н т к а П., 45 лет, обратилась с жалобами на наличие узлового образования в правой М Ж.

При рентгеновской маммографии в правой МЖ на границе верх них квадрантов были выявлены два т я ж и с т ы х уплотнения размером от 2 до 1,5 см, с м и к р о к а л ь ц и н а т а м и (рис. 69). В левой МЖ явле н и я фиброзно-кистозной мастопатии на фоне ж и р о в о й и н в о л ю ц и и.

Периферические л и м ф а т и ч е с к и е узлы не определяются.

Заключение: рак правой М Ж.

При УЗИ в правой М Ж, в верхне-наружном квадранте опреде ляется гипоэхогенное образование 17x16 мм с неровными контура ми, неоднородной структуры. Кровоток в узле с м е ш а н н ы й. В левой МЖ явления фиброзно-кистозной мастопатии на фоне и н в о л ю ц и и.

Аксиальные л и м ф а т и ч е с к и е узлы не увеличены.

Заключение: узловое образование в правой М Ж, подозрение на злокачественное.

На серии аксиальных томограмм, полученных при МСКТ до и после введения контрастного вещества и мультипланарной реконс т р у к ц и и, в правой МЖ в верхних квадрантах, преимущественно в центральных отделах, определяется накопление контрастного вещес тва в узловых образованиях неправильной формы, с нечеткими т я ж и с т ы м и контурами (рис. 70 а, б, в). Размеры образований составляют:

64 Лучевая маммология Рис. 70 а, б, в, г, д, е. МСКТ-маммограммы больной П., 45 лет. РМЖ.

Аксиальная, сагиттальная и фронтальная проекции, полученные путем созда ния мультипланарной реконструкции. Венозная фаза контрастирования.

Участки накопления контрастного вещества в верхних квадрантах правой молочной железы (рис. а, б, в), преимущественно в центральных отделах (стрелки), а также в центральных отделах левой молочной железы (рис. г, д, е) указывают на наличие злокачественных образований (стрелки).

Вклейка Рис. 64 а, б. Сонограммы больной 30 лет.

Рак молочной железы (неправильная форма, неровные, размытые контуры, неоднородная структура, периферический тип кровотока) Рис. 65. Ультразвуковое изображение кровотока при РМЖ Рис. 66 а. Г). Медуллярный рак молочной железы (овальная форма, неодно родная структура, периферический тип кровотока) 2 Л у чевая м амм ол огня Рис. 71. Микрофото. Внутрипрото ковый инфильтрирующий рак пра вой МЖ. Микрокальцинаты встроме раковой опухоли. Окраска гематок силином и эозином. Увел. X 720.

Рис. 84 а, б. Слизистый рак молочной железы (округлая форма, умеренно гетерогенная внутренняя эхоструктура, кровоток опухоли) Рис. 89. Больная С., 63 г. Отек и гипе ремии кожи правой МЖ Вклейка Рис. 95 а, б. В аксиллярной области определяется гипоэхогенный увеличенный лимфатический узел с однородной структурой (а) и усиленным кровотоком (б) Рис. 113 а, б, в. Киста молочной железы.

МСКТ-маммограммы в аксиальной (а), сагиттальной (б) и фронтальной (в) проекциях. На границе нижних квадрантов правой МЖ определя ется образование округлой формы, с ровными четкими контурами, 4 мм в диаметре, однородной структуры.

Накопление контрастного вещества в выявленном образовании не опре деляется (стрелка).

J1 у чевая м амм о л огия Рис. 133. Интраканаликулярная фиб роаденома МЖ.

Определяется образование овальной формы, размером 2,3x1,6 см, неод нородной структуры, с неровными контурами. В режиме энергетичес кого допплера визуализируется соче тание центрального и периферичес- Рис. 153. МСКТ-маммограмма боль кого кровотока. ного 3., 42 лет, в сагиттальной про екции.

В левой грудной железе определяется диффузно-узловая гинекомастия.

Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез м а к с и м а л ь н ы й — 3,0x1,5 см, м и н и м а л ь н ы й — 0,6x0,9 см. Градиент к о н т р а с т и р о в а н и я составляет около 70 ед. H.U. В выявленном узловом образовании определяются сгруппированные м и к р о к а л ь ц и н а т ы (рис.

70 ж). В левой МЖ на фоне я в л е н и й фиброзно-жировой и н в о л ю ц и и в центральных отделах определяется участок н а к о п л е н и я контрастного вещества с градиентом контрастирования 75 ед. H.U. П и к контрасти рования наблюдается в венозную фазу (рис. 70 г, д, е).

Таким образом, выявленные при МСКТ-маммографии с внутри венным контрастированием изменения были расценены как первич н о - м н о ж е с т в е н н ы й с и н х р о н н ы й рак — мультицентрическая форма рака правой и левой М Ж.

При плановом гистологическом исследовании, проведенном после двусторонней радикальной мастэктомии: внутрипротоковый и н ф и л ь т р и р у ю щ и й рак правой и левой МЖ (рис. 71, см. вклейку).

Одним из п р о я в л е н и й рако вого л и м ф а н г и т а на МСКТ-мам мограммах является симптом раковой «дорожки» в виде т я ж и с тых структур от опухолевого узла в сторону грудной с т е н к и или коже.

При М С К Т - м а м м о г р а ф и и с б о л ю с н ы м в н у т р и в е н н ы м кон трастированием определяется увеличение денситометрических показателей д а н н ы х структур, что позволяет провести д и ф ференциальную диагностику с участками фиброза (рис. 72).

О щ у т и м ы м недостатком рен тгеновской маммографии в ряде случаев является невозможность изучения ретромаммарного про Рис. 70 ж. На МСКТ-маммограмме той странства. же больной в аксиальной проекции, При и с с л е д о в а н и и в пря- костном электронном окне, получен мой (верхне-нижней) и в боко- ной путем создания мультипланарной вой п р о е к ц и я х может не опре- реконструкции, определяются сгруп пированные микрокальцинаты в стро деляться верхне-задний участок ме раковой опухоли правой МЖ.

М Ж, п р и л е г а ю щ и й к передней 3 — Лучевая маммология грудной стенке. При исследова нии в косой п р о е к ц и и может не просматриваться н и ж н е - з а д н я я часть железы [3, 17J.

При локализации опухоли в ретромаммарном пространстве МСКТ-маммография с болюсным внутривенным контрастировани ем является основным методом диагностики. Вместе с тем возмож на оценка степени распространен ности опухоли на ткани передней грудной стенки.

Так, наличие узкой полоски жировой ткани между опухолью и передней грудной стенкой дока зывает отсутствие инвазии рака в подлежащие м ы ш ц ы (рис. 73, 74).

Приводим клиническое наблюдение.

Больная С., 70 лет. Поступила в стационар с жалобами на потерю Рис. 72. МСКТ-маммограмма больной аппетита, похудение. При прове Ш„ 48 лет.

дении клинического обследова Рак правой МЖ. Мультипланарная ния и УЗИ в правой аксиллярной реконструкция, аксиальная проекция области обнаружены увеличенные МЖ. Венозная фаза контрастирова лимфатические узлы. После про ния. Определяется накопление конт ведения цитологического исследо растного вещества в опухолевом узле.

Раковая «дорожка» в сторону груд- вания пункционного материала из ной стенки (стрелка). лимфатических узлов № 04/ поставлен диагноз: метастазы в правую аксиллярную область из невыявленного первичного очага.

При проведении рентгеновской маммографии и УЗИ: двусторон ние явления жировой и н в о л ю ц и и, узловых образований в МЖ не выявлено.

При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным конт растированием в правой аксиллярной области определяется конгломерат увеличенных лимфатических узлов, однородной структуры, с четкими ровными контурами, размером 18,6x13,5x14,0 мм. После введения контрас Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез Рис. 73 а, б. МСКТ-маммограммы больной Б., 57 лет, до и после болюсного внутривенного контрастирования.

Рак правой МЖ. Мультипланарная реконструкция, аксиальная проекция.

Пристеночное расположение опухоли овальной формы с четкими контура ми. Накопление контрастного вещества четко определяет злокачественность образования, а также отсутствие признаков инвазии в переднюю грудную стенку (стрелки).

Рис. 74. МСКТ-маммограмма боль ной 3., 52 года.

Рак правой МЖ. Мультипланарная реконструкция, сагиттальная проек ция МЖ. Венозная фаза контрастиро вания. Пристеночное расположение опухоли с прорастанием мягких тка ней передней грудной стенки.

Определяется накопление контрастно го вещества в узловом образовании.

В МЖ визуализируется хорошо раз витая железистая ткань.

Лучевая маммология тного вещества плотность выявленного образования достигает 110 ед. H.U., пик контрастирования определяется в венозную фазу (рис. 75 а, б, в).

В нижне-наружном квадранте правой МЖ ближе к грудной стен ке определяются два узловых образования с неровными, тяжисты ми контурами, неоднородной структуры. Их размеры составляют 10,0x9,7x8,7 мм и 5,0x5,0 мм соответственно. Прослеживается связь между этими образованиями в виде тонкого тяжа. Градиент контрас тности составляет около 80 ед. H.U. Пик контрастирования определя ется в венозную фазу (рис. 76 а, б, в).

Заключение: МСКТ-картина узловых образований правой МЖ, требующих морфологической верификации. Лимфаденопатия.

При цитологическом исследовании пункционного материала из опухоли МЖ № 830 — картина рака.

• Клинический диагноз: T1N1M0 2а ст.

Выполнена операция: радикальная мастэктомия справа с сохране нием обеих грудных мышц.

Рис. 75 а, б, в. МСКТ-маммограммы больной С., 70 лет. Мультипланарная реконструкция, фронтальная (а), аксиальная (б) и сагиттальная (в) проекции МЖ.

В правой аксиллярной области опре деляется конгломерат увеличенных лимфатических узлов однородной структуры, с четкими ровными кон турами, размером 18,6X13,5X14,0 мм (стрелки). После введения контрас тного вещества плотность достигает 110 ед. HU, пик контрастирования определяется в венозную фазу.

Рис. 76 а, б, в. То же наблюдение.

Рак правой МЖ. Мультипланарная реконструкция, сагиттальная (а), акси альная (б) и фронтальная (в) проекции МЖ до и после болюсного внутривен ного контрастирования.

Пристеночное расположение опухоли. Накопление контрастного вещества четко определяет злокачественность образования, а также отсутствие при знаков инвазии в переднюю грудную стенку.

Заключение гистологического исследования № 7410: опухолевый узел в МЖ имеет строение инфильтративного протокового рака, 2 ой степени злокачественности, тубулярно-криброзного строения. В 2-х лимфоузлах из 6-ти исследованных имеются метастазы с полным замещением лимфоидной ткани.

Дольковый РМЖ отличается особой структурой, выраженным инвазивным ростом, мультицентричностью (в том числе двусторон ней), а при наличии региональных метастазов — наихудшим прогно зом в сравнении с другими гистологическими формами рака данной локализации.

Макроскоп и ческ и дол ьковая карци нома нередко состоит из нескол ь ких сливающихся очагов уплотнения и не имеет четких границ.

70 Лучевая маммология При микроскопическом исследовании отличительной особенностью дольковой карциномы является рост в виде цепочек, полос тяжей относи тельно мономорфных клеток с небольшим ядром и светлой цитоплазмой.

При этом дольковая карцинома, не обладая деструктивным ростом, не раз рушает предшествующую ткань МЖ, а инфильтрирует ее, образуя скопле ния раковых клеток, чередующиеся с участками нормальной ткани органа.

Дольковый рак или смешанные опухоли, включающие дольковые структуры, как правило, являются более крупными с нередким поражени ем лимфатических узлов ко времени их маммографического выявления.

Поэтому идентификация Р М Ж с дольковым компонентом в скрининге не приносит существенной пользы с точки зрения снижения смертности.

На рентгеновских маммограммах и н в а з и в н ы й дольковый Р М Ж в большинстве случаев имеет плотность, с р а в н и м у ю с плотностью окружающих тканей, что не позволяет на основе маммографии и к л и нического осмотра однозначно диагностировать опухоль.

В рентгенологическом отображении наиболее характерно наличие неоднородного малоинтенсивного узла с нечетко сформированными контурами, с множественными линейными и полосовидными выроста ми, что соответствует особенностям гистологического строения опухо ли, а также отсутствие микрокальцинатов и конвергенции окружающих структур (рис. 77). При наличии четко пальпируемого опухолевого узла отсутствие его рентгенологического отображения также может наводить на мысль о наличии рака долькового строения.

При проведении МСКТ-маммографии без внутривенного контрасти рования (нативная фаза) денситометрические показатели железистой и соединительной тканей не имеют различий с дольковой карциномой, что вызывает трудности в дифференциальной диагностике.

При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрас тированием в венозную фазу денситометрические показатели в зоне расположения опухоли увеличиваются в 2 раза и более по о т н о ш е н и ю к д а н н ы м исходного измерения (рис. 78).

Дооперационное распознавание долькового рака может способствовать уточнению прогноза и выработке оптимального плана лечения.

Медуллярный рак молочной железы относится к редким гистологи ческим формам и обычно выявляется у женщин моложе 50 лет. Частота медуллярного рака, по данным различных авторов, составляет от 0,4 до 16%, в среднем 5—7%. Впервые он выделен в самостоятельную группу F.W.

Stewart |8б|.

Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез Рис. 78. Дольковая карцинома. МСКТ маммограмма в сагиттальной проек ции. Венозная фаза контрастирова ния. В правой МЖ на фоне фиброзно Рис. 77. Инвазивный дольковый РМЖ. кистозной мастопатии определяется На рентгенограмме молочной железы накопление контрастного вещества в на фоне фиброзно-кистозной масто- узловом образовании неоднородной патии определяется узловое обра- структуры с неровными, тяжистыми зование (выделено) неопределенной контурами. Плотность образования формы, неоднородной структуры. достигает 120 ед. HU.

Медуллярный рак следует отличать от инфильтративного прото кового рака солидного строения низкой д и ф ф е р е н ц и р о в к и, иногда от веретено-клеточного РМЖ, карциноида и злокачественных л и м ф о м.

Основными критериями при постановке морфологического диа гноза этой формы являются практически полностью отсутствующая органоидность с т р о е н и я, слабое развитие стромы с л и м ф о и д н о й инфильтрацией в ней и по периферии узла, четкие границы опухоли, крупные ядра со светлыми четкими п о л и м о р ф н ы м и я д р ы ш к а м и.

При макроскопическом исследовании определяется четко очер ченный опухолевый узел с ровными контурами, плотно с в я з а н н ы й с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и МЖ.

В клинической картине медуллярного Р М Ж благоприятным про гностическим признаком является то, что при п а л ь п а ц и и регионар ные л и м ф о у з л ы определяются крайне редко.

12 Лучевая маммология Рис. 80. На рентгенограмме молочной железы на фоне жировой инволюции Рис. 79. Медуллярный РМЖ. Округлая определяется узловое образование форма образования, с четкими, ров- округлой формы, с четкими, ровными ными контурами. контурами — медуллярный РМЖ.

Морфологически благоприятными прогностическими призна ками можно с уверенностью назвать четкие г р а н и ц ы опухоли, ред кое регионарное метастазирование, выраженную круглоклеточную и н ф и л ь т р а ц и ю и отсутствие прорастания капсулы пораженного узла метастазом. Менее б л а г о п р и я т н ы м и, но значительными ф а к т о р а м и — отсутствие и н в а з и и опухолевых клеток в сосуды, наличие крупных п о л и м о р ф н ы х клеток с гиперхроматозом ядер, отсутствие фиброза, гиалиноза, эластоза стромы и отсутствие некрозов в опухоли [1].

Медуллярный Р М Ж на рентгеновских маммограммах представлен округлым или овальным образованием с четким п о л и ц и к л и ч е с к и м контуром. По своим к л и н и ч е с к и м и рентгенологическим проявлени ям медуллярный Р М Ж нередко ошибочно п р и н и м а ю т за фиброаде ному (рис. 79, 80).

При медуллярном РМЖ ультразвуковая картина представлена гипо или изоэхогенным образованием правильной (овальной или шаровид ной) формы, с достаточно четкими контурами, умеренно гетерогенной внутренней эхоструктурой, не изменяющей ультразвуковой сигнал при прохождении через заднюю стенку или с дистальным усилением позади злокачественных опухолей (рис. 66, 81).

Опухоли медуллярного строения на МСКТ-маммограммах имеют округлую или овальную форму, четкие, неровные контуры, пик конт растирования определяется в венозную фазу (рис. 82, 98 а, б).

Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез Рис. 81. Медуллярный рак молочной железы. Округлая форма, гипоэхо генная структура Ж / *? / Рис. 82 а, б. МСКТ-маммограммы больной К., 30 лет. Медуллярный РМЖ. Мультипланарная реконструк ция, аксиальная (а) и фронтальная (б) проекции МЖ.

В верхне-наружном квадранте пра вой МЖ на фоне фиброзно-узловой мастопатии определяется образование округлой формы, с четкими неровны ми контурами, неоднородной струк туры, пик контрастирования прихо Рис. 83. На рентгенограмме молочной дится на венозную фазу. Накопление железы на фоне фиброзно-жировой и I вол юци и оп редел яется обра зова н ие контрастного вещества в увеличенных лимфатических узлах аксиллярной округлой формы, с ровными, четкими области (стрелка).

контурами — слизистый РМЖ 74 Лучевая маммология Слизистый рак (коллоидный, муцинозный) на маммограммах имеет также округлую форму с чет кими границами, что затрудняет дифференциальную диагностику с доброкачественными образова н и я м и (рис. 83). При микроскопи ческом исследовании определяют ся обширные скопления слизи с опухолевыми клетками в ней.

При слизистом раке ультразву ковая картина не имеет различий с медуллярным РМЖ и представлена гипо- или изоэхогенным образова Рис. 85. Слизистый РМЖ. МСКТ-мам нием правильной (округлой) формы, мограмма в сагиттальной проекции.

с достаточно четкими контурами, Венозная фаза контрастирования.

умеренно гетерогенной внутренней В левой МЖ на фоне фиброзно-жиро эхоструктурой (рис. 84, см. вклейку).

вой инволюции определяется узловое образование округлой формы, диа- М С К Т - м а м м о г р а ф и я с внут метром 12 мм. ривенным контрастированием Накопление контрастного вещества позволяет дифференцировать четко определяет злокачественность слизистый рак от узловых обра образования. Плотность опухоли зований доброкачественной при составляет 115 ед. HU.

роды (рис. 85).

ИНФИЛЬТРАТИВНО-ОТЕЧНЫЙ РАК Отечные формы РМЖ я в л я ю т с я п р о г н о с т и ч е с к и неблагопри я т н ы м и и составляют около 15% в структуре данного заболевания.

Различают первичную и вторичную отечные формы РМЖ.

Первичная отечная форма (инфильтративно-отечная) характери зуется наличием раковой инфильтрации ткани МЖ без наличия узла опухоли. Вторичную отечную форму диагностируют при наличии опу холевого узла в ткани МЖ и отека железы. Первичная инфильтративно отечная форма встречается чаще всего у женщин в возрасте 43—56 лет и составляет 4—5% в структуре данной патологии. Остальные случаи отека приходятся на долю вторичной отечной формы РМЖ.

Вторичная отечная форма не имеет возрастных особенностей.

Отличием от первичной отечной формы является наличие узла опухоли Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез в железе, остальные клинические признаки совпадают, однако часто они менее выражены.

Молочная железа при инфильтративно-отечной форме увеличена, уплотнена, кожа ее отечна, гиперемирована, подкожные вены расши рены, определяется положительный симптом «апельсиновой корки».

Часто отмечаются местное повышение температуры и болевой синдром.

Опухоль в МЖ не пальпируется, может определяться инфильтрат без четких границ.

Вместе с тем не всегда можно точно провести грань между пер в и ч н ы м и вторичным отеком, так как в ряде случаев затруднительно исключить или подтвердить наличие узла опухоли в М Ж.

Обе отечные ф о р м ы рака характеризуются большой местной рас пространенностью злокачественного процесса.

По данным различных авторов, особенностями клинического течения данного заболевания являются частое (до 40% случаев) массивное локо региональное рецидивирование, в том числе в виде ракового лимфангита в течение ближайших месяцев после выполнения традиционной ради кальной мастэктомии, а также продолженный рост опухоли в процессе консервативного лечения [22].

Инфильтративно-отечная форма Р М Ж не имеет специфических эхографических или маммографических особенностей, что не позволяет дифференцировать ее с диффузной формой мастита.

При рентгеновской маммографии опухолевый узел не д и ф ф е р е н ц и руется, как правило, определяется диффузное затемнение неопреде ленной формы без четких границ. Все структурные элементы железы утолщены, пре- и ретромаммарное пространства плохо д и ф ф е р е н ц и руются (рис. 86).

При УЗИ определяются утолщение кожных покровов (рис. 87), повышение эхогенности паренхимы МЖ с невозможностью д и ф ф е р е н ц и а ц и и ее составных частей. Дистальные акустические тени мас кируют подлежащие образования.

Использование МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием позволяет локализовать и оценить степень рас пространенности роста раковой опухоли при инфильтративно-отеч ной форме РМЖ.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная П., 60 лет. Поступила в стационар с жалобами на отек, гиперемию кожи и увеличение размеров правой МЖ.

76 Лучевая маммология При маммографии определят ся диффузное утолщение кожи, снижение прозрачности подкож но-жирового слоя и премаммар ного пространства, уменьшение четкости изображения всей желе зы. Узловых образований на этом фоне не выявлено.

При с о н о г р а ф и и отмечается у т о л щ е н и е кожи, п о в ы ш е н н а я Рис. 86. Инфильтративно-отечная эхогенность жировой клетчатки, форма рака.

п о в ы ш е н и е общей эхогенности Структурные элементы ткани молоч паренхимы МЖ без д и ф ф е р е н ной железы уплотнены, тяжисты. Тень цировки отдельных структурных опухолевого узла не определяется элементов. Заключение: подозре ние на инфильтративно-отечную форму Р М Ж.

С целью уточнения диагноза и определения распространеннос ти процесса была произведена МСКТ-маммография с болюс ным в н у т р и в е н н ы м контрасти рованием.

Насерииаксиальныхтомограмм, полученных при МСКТ до и после введения контрастного вещества и мультипланарной реконструкции, в правой аксиллярной области опре Рис. 87. На сонограмме определяется деляются увеличенные лимфати утолщенная кожа ческие узлы однородной структуры, с четкими ровными контурами, размером 15,5X14,5 мм. В выявленных узлах определяется накопление контрастного вещества (рис. 88 а).

В правой МЖ за ареолой определяется узловое образование округ лой формы с гяжистыми контурами 16x15 мм, ареола утолщена до 14 мм, кожа — до 10 мм. Градиент контрастности — 65 ед. H.U. (рис. б, в). При цитологическом исследовании пункционного материала из опухоли правой МЖ — картина рака.

При плановом патогистологическом исследовании, проведенном после радикальной мастэктомии справа, выявлен инвазивный прото Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез ковый рак с выраженной инфиль трацией лимфатических сосудов дермы опухолью.

Во всех удаленных л и м ф а т и ческих узлах имеются метастазы.

Таким образом, д и ф ф е р е н ц и рование отечной формы рака от других заболеваний, сопровож д а ю щ и х с я отеком, по д а н н ы м клинико-рентгено-сонографи ческих исследований, не всегда представляется возможным.

Отек и г и п е р е м и я кожи не редко з а с т а в л я ю т предполагать в о с п а л и т е л ь н у ю природу заболе в а н и я. Поэтому при отрицатель ных результатах ц и т о л о г и ч е с к о го исследования целесообразно в с о м н и т е л ь н ы х случаях назна чать М С К Т - м а м м о г р а ф и ю с бо люсным внутривенным конт растированием.

Большие трудности вызывает д и а г н о с т и к а раковой опухоли в рубце, особенно в раннем перио де, когда нет н и к а к и х достовер Рис. 88 а, б, в. Инфильтративно ных рентгенологических призна отечная форма рака правой МЖ.

ков, с помощью которых можно Мультипланарная реконструкция.

было бы отличить плотные учас- МСКТ-маммограммы в сагиттальной тки фиброза, стягивающие т к а н и (а, б) и фронтальной (в) проекциях.

М Ж, от скиррозного рака звез- На фоне инфильтративной жировой дчатой ф о р м ы. При д л и т е л ь н о ткани за ареолой определяется опу холевый узел с тяжистыми контура существующем рубце в изменен ми и диффузное утолщение кожи.

ной т к а н и могут откладываться В правой подмышечной области опре соли к а л ь ц и я, что еще больше деляются два увеличенных лимфати усложняет дифференциальную ческих узла. Накопление контрастного диагностику рубца и РМЖ. вещества четко определяет злокачест вен ность I ювообра юван ия.

78 Лучевая маммология Приводим клиническое наблюдение.

Больная С., 63 года. Поступила с жалобами на боли, отек, увеличение объема правой МЖ, гиперемию кожи, повышенную плотность правой МЖ по сравнению с левой, повышенную местную температуру (рис. 89, см. вклейку). Из анамнеза известно, что в 2003 году выполнена широкая секторальная резекция правой МЖ с подмышечно-подлопаточной, подключичной лимфаденэктомией. При гистологическом исследовании операционного материала — тубуллярная аденокарцинома. Больная получила курс лучевой терапии.

При рентгеновской маммографии в левой МЖ определяются явле ния фиброзно-жировой инволюции с небольшим участком фиброза в верхнем отделе. В правой МЖ кожа резко утолщена до 0,8 см. В верхне-наружном квадранте выявляется распространенное интен сивное затемнение, на фоне которого определяется неоднородное уплотнение с неровными, местами тяжистЬши контурами, размером 3,0x2,2 см. По контуру верхне-наружного квадранта определяется грубая рубцовая деформация.

Природу вышеописанного образования в верхне-наружном квадранте только по рентгенограммам уточнить было затруднительно.

Заключение: подозрение на инфильтративно-отечную форму рака правой МЖ.

При УЗИ: кожа правой МЖ утолщена до 5 мм. В верхне-наружном квадранте определяется послеоперационный рубец. Ближе к подмышеч ной области определяется участок 42x24 мм, с четкими ровными конту рами, с анэхогенным содержимым (скопление жидкости объемом 20 куб.

см. (рис. 90 а). Кроме того, определяются два гипоэхогенных образования размерами 1,0x1,5 см с неровным, нечетким контуром, одно из которых имеет вертикальный рост (рис. 90 б). Заключение: рецидивный рак пра вой МЖ. Абсцесс. Жировая инволюция левой МЖ.


На серии аксиальных томограмм, полученных при МСКТ-маммог рафии до и после введения контрастного вещества и мультипланарной реконструкции, контур правой МЖ резко деформирован в верхне-наруж ном квадранте за счет Рубцовых изменений. Кожа неравномерно утолщена по всему контуру железы, максимально до 1,5 см в зоне послеоперацион ного рубца. По латеральному контуру грудных мышц справа на уровне 3-го ребра определяется объемное образование жидкостной плотности, овальной формы, размерами 6,3x2,8x3,0 см. Образование окружено зоной фиброзных изменений, имеющей достаточно четкие, неровные, тяжнетые контуры. Прослеживается связь между «нижним полюсом» вышеописан Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез ного образования и крупными (до 1,5 см) участками фиброза в зоне послеоперационных изменений в верхне-наружном квадранте пра вой МЖ, расположенными ближе к грудной стенке. Накопление кон трастного вещества в выявленных образованиях не определяется (рис.

91 а, б, в).

Последующее цитологическое исследование пунктата показало отсутствие а т и п и ч н ы х клеток в участке, подозрительном на зло качественное образование.

Контрольная МСКТ-маммог рафия с болюсным внутривенным контрастированием, проведенная через 6 месяцев после курса про тивовоспалительной терапии, под твердила отсутствие злокачествен ного процесса.

Таким образом, рубцовые и вос палительные изменения в МЖ зна чительно затрудняют обследование больной, так как они, с одной сто роны, могут симулировать наличие опухоли, с другой стороны — опу холевый узел может быть пропущен на фоне рубцовой ткани.

Рис. 90 а, б. Больная С., 63 года.

Д а н н ы е результаты позволи- На сонограммах определяется учас ли выявить определенную зако- ток 42x24 мм, с четкими ровными номерность, и м е ю щ у ю важное контурами, с анэхогенным содержи дифференциал ьно-диагности- мым (скопление жидкости объемом 20 куб. см) (а), кроме того, определя ческое значение. Закономерность ются два г и поэхоген н ы х образова н и я заключается в следующем: если размерами 1,0X1,5 см, с неровным при пальпации МЖ выявляется нечетким контуром, с дорсальным участок уплотненной структуры, усилением (б).

имеющий отображение на мам мограмме и сонограмме, сходный Лучевая маммология Рис. 91 а, б, в. То же наблюдение.

На МСКТ-маммограммах в аксиальной (а), сагиттальной (б) и фронтальной (в) проекциях определяется объемное образование жидкостной плотности, разме рами 6,3x2,8x3,0 см, окруженное зоной фиброзных изменений, которая имеет достаточно четкие, неровные, тяжистые контуры. Прослеживается связь между «нижним полюсом» вышеописанного образования и крупными (до 1,5 см) участками фиброза в зоне послеоперационных изменений в верхне-наружном квадранте правой МЖ, расположенными ближе к грудной стенке. Накопления контрастного вещества в выявленных образованиях не определяются.

с проявлением злокачественного процесса, а при МСКТ-маммог рафии с внутривенным контрастированием д а н н ы х о накоплении контрастного вещества в выявленном образовании не получено, то с большей долей вероятности это доброкачественное образование.

Изучение с р а в н и т е л ь н ы х возможностей м а м м о г р а ф и и, УЗИ и МСКТ-маммографии с выполнением различных реконструкций поз волили оценить возможности применения МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием для получения допол нительных д а н н ы х, которые оставались за рамками возможностей т р а д и ц и о н н ы х методов д и а г н о с т и к и заболеваний МЖ.

Чувствительность и с п е ц и ф и ч н о с т ь МСКТ-маммографии с болюс ным внутривенным контрастированием при злокачественных ново образованиях 1 стадии составила 98,4 и 98,1%, в то время как маммог рафии - 70,1 и 78,1%, а УЗИ — 70,8 и 82,6% соответственно (см. табл.).

Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез Таблица Чувствительность, специфичность и точность различных методов лучевой диагностики рака молочной железы Показатель УЗИ УЗИ МСКТ с внутри МСКТ Маммо + венным контрас графия тированием цдк % % % % % 75,4 84,6 98, Чувствительность 70, 70, 86, Специфичность 82,6 84,5 98, 78, Точность 82,1 84, 76,1 78,7 98, РАК ПЕДЖЕТА Среди р а з л и ч н ы х п р о я в л е н и й Р М Ж встречается своеобразная форма, протекающая обычно в виде поражения соска и ареолы М Ж.

В 1874 г. а н г л и й с к и й хирург J. Paget впервые отметил связь между х р о н и ч е с к и м поражением кожи соска и ареолы и карциномой М Ж.

Рак Педжета — это внутрипротоковый э п и д е р м о т р о п н ы й Р М Ж, в о з н и к а ю щ и й в устье выводных млечных протоков соска.

По статистическим д а н н ы м различных авторов, рак Педжета МЖ среди первично операбельных опухолей этой л о к а л и з а ц и и составляет 0,4-4,1%.

При обследовании в ы я в л я ю т трудно отличимое от истинной экзе мы экземоподобное поражение кожи, сопровождающееся зудом, гипе ремией, мокнутием соска, образованием чешуек, корочек, поверхнос тных кровоточащих язвочек. Обнаруживают также втяжение соска или его деформацию, пальпируемую опухоль в железе и серозные выделения из соска.

Рентгенологическая картина з а б о л е в а н и я без н а л и ч и я опу х о л е в о г о узла н е с п е ц и ф и ч н а (рис. 92).

Д и а г н о з ставится на о с н о в а нии обнаружения специфичес ких светлых клеток Педжета в у т о л щ е н н о м и н е с к о л ь к о раз рыхленном эпидермисе при Рис. 92. Маммограмма больной гистологическом исследова- 66 лет. Рак Педжета. Определяется втяжение соска н и и о п е р а ц и о н н о г о препарата.

82 Лучевая маммология К л е т к и Педжета не внедряются в дерму, л и ш е н ы м е ж к л е т о ч н ы х мостиков, р а с п о л о ж е н ы в средних отделах р о с т к о в о г о э п и д е р м и с а, но могут д о с т и г а т ь и рогового слоя. Рак р а з в и в а е т с я из э п и т е л и я как к р у п н ы х, т а к и м е л к и х п р о т о к о в и и м е е т с т р о е н и е с к и р р а и л и криброзного рака.

3.3. САРКОМА Саркома составляет 0,1—1,4% вс гх опухолей М Ж. Морфологически саркомы разделяют на две группы: развившиеся из листовидной ф и б роаденомы и из стромы М Ж.

Клиническая диагностика сарком МЖ трудна и о с н о в ы в а ется на д а н н ы х д и н а м и ч е с к о г о н а б л ю д е н и я за б о л ь н ы м и.

Рентгенологическая картина сарком н е с п е ц и ф и ч н а (рис. 93).

Л и ш ь н е б о л ь ш о е число о т л и чительных признаков позво ляет заподозрить или уверенно д и а г н о с т и р о в а т ь саркому М Ж.

Этими признаками являются:

быстрый рост опухоли и дости жение ею к моменту о п е р а ц и и больших размеров;

длитель н ы й период ее с у щ е с т в о в а н и я с момента о б н а р у ж е н и я до обра щ е н и я к врачу;

изменения кожи над о п у х о л ь ю ( и з м е н е н и е ее цвета, истончение, изъязвление, у с и л е н и е в е н о з н о г о рисунка);

Рис. 93. Саркома молочной желе- характерная к о н с и с т е н ц и я ново зы. На рентгеновской маммограмме о б р а з о в а н и я (чаще с о ч е т а н и е определяется узловое образование р а з л и ч н ы х участков плотности, округлой формы, с четкими, бугрис ф л ю к т у а ц и я и т.д.);

бугристость тыми контурами. Фиброзно-жиро контуров.

вая инволюция МЖ.

Глава 3. Злокачественные опухоли молочных желез При МСКТ-маммографии с а р к о м а и м е е т о к р у г л у ю и л и о в а л ь н у ю форму, четкие, неровные контуры, пик контрастирования опреде л я е т с я в в е н о з н у ю ф а з у ( р и с. 94 а, б).

Рис. 94 а, б. Саркома молочной железы. МСКТ-маммография с болюс ным внутривенным контрастированием. Мультипланарная реконструкция, сагиттальная (а) и фронтальная (б) проекции МЖ. Венозная фаза контрас тирования. В левой молочной железе на границе наружных квадрантов опре деляется узловое образование округлой формы 24,0x25,9x18,5 мм, с четкими контурами, неоднородной структуры.

Плотность новообразования составляет ПОед. HU.

Глава МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ Достоверная информация о состоянии регионарных лимфатических узлов является существенной в объективной оценке стадии заболева ния, определении прогноза и выборе тактики лечения. Подмышечные лимфатические узлы являются главным барьером на пути оттока лимфы от МЖ. Метастатическое поражение этого коллектора обнаруживают у 25—35% радикально оперированных больных.

К л и н и ч е с к о е обследование в значительном числе случаев имеет свои о г р а н и ч е н и я не только в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике увели ченных л и м ф а т и ч е с к и х узлов, но и в выявлении их.

Существующие методы диагностики к л и н и ч е с к и не визуализиру емых метастазов при ранних стадиях Р М Ж (аксиллография, соногра фия) также не позволяют достоверно оценить состояние л и м ф а т и ч е с кого аппарата в плане возможного метастатического поражения.

Многочисленные исследования показали, что с помощью УЗИ крайне затруднена визуализация н а д к л ю ч и ч н ы х и парастернальных л и м ф а т и ч е с к и х узлов из-за н а л и ч и я в д а н н ы х областях м о щ н ы х сосудистых пучков и костных образований. Чувствительность УЗИ в обнаружении регионального метастазирования составила, по н а ш и м д а н н ы м, 80,0%.

Опухолевое замещение л и м ф о и д н о й ткани приводит к округлению формы лимфатического узла и изменению с о о т н о ш е н и я поперечного и продольного диаметров. Определяется прогрессивное изменение архитектоники лимфатического узла с исчезновением изображения корковой и центральной его частей (рис. 95 а, б, см. вклейку).

При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрасти рованием метастатически пораженные подмышечные лимфатические узлы имеют следующие признаки: увеличение количества, а также размеров л и м ф а т и ч е с к и х узлов более 1 см, с л и я н и е их в конгломера ты, накопление контрастного вещества в выявленных узлах, с пиком контрастирования в венозную фазу (рис. 75 а, б, в).


Е д и н и ч н ы й л и м ф а т и ч е с к и й узел в артериальную фазу достаточно легко дифференцируется от сосуда в срезе, в то время как на нативном Глава 4. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов скане они выглядят однотипно (как округлое образование диаметром 0,5—1,5 см плотностью 15—30 ед. H.U. При болюсном внутривенном контрастировании плотность сосуда в артериальную фазу значитель но повышается, в отличие от лимфатического узла, плотность которо го или не меняется, или меняется незначительно (на 5—15 ед. H.U.).

МСКТ-маммография является высоко и н ф о р м а т и в н ы м методом в выявлении метастазов Р М Ж в регионарные л и м ф а т и ч е с к и е узлы.

Подобные изменения, отражающие степень генерализации про цесса, представлены в следующем к л и н и ч е с к о м наблюдении.

Клиническое наблюдение.

Больная К., 78 лет, в течение 3 лет наблюдалась в связи с н а л и ч и ем узловых образований в обеих МЖ, подозрительных в отношении злокачественности. От оперативного вмешательства категорически отказывалась. В результате проведения МСКТ, кроме в ы я в л е н н ы х раковых узлов в правой и левой М Ж, были обнаружены увеличенные л и м ф а т и ч е с к и е узлы средостения и аксиллярной области.

На представленных ниже МСКТ-маммограммах отчетливо выяв ляются увеличенные, более 5,0 см л и м ф а т и ч е с к и е узлы, образующие конгломерат с нечеткими контурами (рис. 96 а, б, в).

Рис. 96 а, б, в. МСКТ-маммограммы больной К., 78 лет.

Аксиальная (а), фронтальная (б) и сагиттальная (в) проекции, получен ные путем создания мультипланар ной реконструкции.

Определяются увеличенные лимфа тические узлы, образующие конгло мерат, в правой аксиллярной области.

Увеличенные лимфатические узлы в средостении.

Лучевая маммология Кроме того, при анализе костных структур и легочной т к а н и на аксиальных срезах, мультипланарных и ЗО-реконструкциях возмож на их оценка на н а л и ч и е метастазов (рис. 97 а, б).

Анализируя данные проведенного исследования, можно получить доста точно полное представление о степени генерализации процесса.

Чувствительность и специфичность МСКТ-маммографии с болюс ным внутривенным контрастированием в выявлении метастазов в реги онарные лимфатические узлы составляет 97,0 и 96,9% соответственно.

Другое наблюдение метастатического поражения л и м ф а т и ч е с к и х узлов мы п р и в о д и м в следующих и л л ю с т р а ц и я х (рис. 98 а, б).

Рис. 97 а, б. МСКТ-маммограммы больной К., 78 лет. Метастатическое поражение.

Определяются очаги деструкции костной ткани (стрелки) Рис. 98 а, б. МСКТ-маммограммы больной Т., 70 лет. Медуллярный РМЖ.

Метастазы в лимфатические узлы аксиллярной области. Мультипланарная реконструкция, сагиттальная (а) и фронтальная (б) проекции МЖ.

В верхне-наружном квадранте левой МЖ определяется образование округ лой формы, с четкими неровными контурами, пик контрастирования прихо дится на венозную фазу. Накопление контрастного вещества в увеличенных лимфатических узлах аксиллярной области.

Глава РЕЦИДИВЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Тактика ведения онкологических больных после органосохраняю щих операций МЖ представляет собой проблему. Не определен мини мум необходимых методов исследования, позволяющих объективно оценить степень распространенности процесса.

Понятие «рецидивный/метастатический (диссеминированный, распространенный) РМЖ» объединяет первично-метастатический РМЖ и прогрессирование заболевания после ранее проведенного радикального лечения (местные рецидивы и/или развитие отдален ных метастазов).

Полагают, что опухоли, возникшие в первые шесть лет после опе рации, уже существовали, но клинически себя не проявляли во время первой мастэктомии, т.е. диагностика второго рака не является ран ней. Это и побуждает разрабатывать систему его выявления.

Рецидивы злокачественных опухолей встречаются в 6—9% случаев, и вероятность их возникновения увеличивается через два года после операции. Более 68% рецидивов возникают вблизи послеоперацион ного рубца, поэтому идентификация зоны разреза внутри МЖ явля ется важной задачей.

При проведении дифференциальной диагностики послеопераци онных и постлечебных изменений тканей МЖ с рецидивами злока чественных опухолей перспективной является МСКТ-маммография с болюсным внутривенным контрастированием.

Случаи рецидивов — на следующих иллюстрациях (рис. 99, 100 а, б).

МСКТ-маммография с внутривенным контрастированием может быть рекомендована в диагностике рака в оставшейся МЖ после односторонней радикальной мастэктомии.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная М., 36 лет, поступила в стационар с диагнозом: состояние после подкожной мастэктомии справа с пластикой МЖ фрагментом широчайшей мышцы спины и силиконовым эндопротезом 225 мл.

88 Лучевая маммология Рис. 99. МСКТ-маммограмма боль ной Г., 66 лет.

Рецидив РМЖ. Аксиальная проек ция. Состояние после радикальной мастэктомии слева.

В верхне-наружном и в верхне-внут реннем квадрантах правой МЖ опре деляются два образования округлой формы с четкими ровными контура ми 9,0 мм (?) и 7,5x6,0 мм в диаметре (стрелки). Накопление контрастного вещества четко определяет злокачес твенность выявленных образований.

Рис. 100 а, б. МСКТ-маммограммы больной С., 55 лет. Рецидив РМЖ. Аксиальная (а) и сагиттальная (б) проекции. Состояние после радикальной мастэктомии слева. В верхне-наружном квадранте правой МЖ, ближе к передней грудной стен ке, определяются два узловых образования, соединенных между собой тяжами (стрелки). Образования имеют неправильную форму, тяжистые контуры.

При внутривенном контрастировании пик накопления контраста отмечается в венозную фазу, градиент контрастности составляет около 70 ед. HU. Четко прослеживается связь между более крупным образованием и латеральным краем правой большой грудной мышцы (стрелка).

Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е от 11.03.04 № 45890: и н в а з и в н ы й п р о т о к о в ы й рак 3-й с т е п е н и з л о к а ч е с т в е н н о с т и, с н а л и ч и е м с т р у к т у р в н у т р и п р о т о к о в о г о р а к а п о п е р и ф е р и и узла. П о д о з р е н и е н а р е ц и д и в.

И н т е р п р е т а ц и я д а н н ы х м а м м о г р а ф и и з а т р у д н е н а из-за в ы р а ж е н ных рубцовых изменений.

Глава 5. Рецидивы злокачественных опухолей Рис. 101 а, б, в, г. МСКТ-маммограммы больной М., 36 лет.

Состояние после радикальной мастэктомии справа с последующей пластикой МЖ силиконовым эндопротезом. Определяется опухолевый узел с неровными тяжистыми контурами, утолщение кожи (а) (стрелка). Увеличенные лимфатичес кие узлы, образующие конгломерат, в левой аксиллярной области (б) (стрелка).

В левом легком определяются два округлых мягкотканых очага 6 и 8 мм в диа метре, вероятнее всего, метастатического поражения (в, г) (стрелка).

При УЗИ справа в окружающей протез клетчатке определяет ся гипоэхогенное образование с нечеткими неровными контурами, позади которого дифференцируется акустическая тень.

Заключение: подозрение на злокачественное образование.

На серии аксиальных томограмм, полученных при МСКТ-мам мографии до и после введения контрастного вещества и мультипла нарной реконструкции, справа в окружающей эндопротез клетчатке определяется опухолевый узел с неровными т я ж и с т ы м и контурами, утолщение кожи (рис. 101 а).

90 Лучевая маммология В в ы я в л е н н о м узловом образовании определяется н а к о п л е н и е контрастного вещества, п и к контрастирования отмечается в веноз ную стадию.

В левой подмышечной области определяются увеличенные л и м фатические узлы, в выявленных узлах определяется накопление кон трастного вещества (рис. 101 б).

В 10 сегменте левого легкого определяются два округлых мягкот к а н н ы х очага 5 и 8 мм в диаметре, вероятнее всего метастатического поражения (рис. 101 в, г).

При цитологическом исследовании пунктата из опухоли обнару жены клетки, подозрительные на злокачественные.

При плановом морфологическом исследовании после оперативно го вмешательства — и н в а з и в н ы й протоковый рак, в 3-х исследован ных л и м ф а т и ч е с к и х узлах имеются метастазы.

Использование МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием показало высокую информативность в д и ф ф е р е н ц и а ц и и очагового фиброза от рака, имеющих сходную рентге нологическую картину. Включение д а н н о г о метода в программу обследования больных с в ы я в л е н н ы м и при маммографии узловыми о б р а з о в а н и я м и неправильной ф о р м ы может повысить с п е ц и ф и ч ность неинвазивной диагностики рака и, соответственно, снизить количество эксцизионных биопсий.

Глава ДИСГОРМОН АЛ ЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ (МАСТОПАТИИ) Мастопатии (дисгормональные дисплазии) молочных желез пред ставляют собой группу гетерогенных заболеваний, различных по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам и характеризующихся нарушением гистоструктуры тканей МЖ.

По определению ВОЗ (1984), мастопатия — это фиброзно-кистоз ная болезнь, характеризующаяся нарушением соотношений эпители ального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей МЖ.

В соответствии с рекомендациями МЗ РСФСР (1985), принято раз личать следующие виды дисгормональных дисплазий:

1) узловая мастопатия;

2) диффузная мастопатия:

— диффузная мастопатия с преобладанием железистого компо нента (аденоз);

— диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компо нента (фиброаденоматоз);

— диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

— смешанная форма диффузной мастопатии (фиброзно-кистоз ная мастопатия);

3) доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы:

— аденома;

— фиброаденома;

— внутрипротоковая папиллома;

— киста;

4) особые формы:

— листовидная (филлоидная) опухоль.

По выраженности атипии, пролиферации клеток долек и молоч ных протоков железы выделяют четыре стадии (по Prechtel):

1. Доброкачественная дисплазия паренхимы без пролиферации эпителия.

2.Доброкачественная дисплазия паренхимы с пролиферацией эпителия без атипии клеток.

Лучевая маммология ЗА. Д и с п л а з и я паренхимы с пролиферацией эпителия и умеренной атипией.

ЗБ. Дисплазия паренхимы с пролиферацией эпителия и часто встре чающейся атипией (изменения, близкие к carcinoma in situ).

Изменения в железе при мастопатии возникают вследствие реак ции стромы и эпителия железы на различные нарушения баланса гор монов, ц и р к у л и р у ю щ и х в крови, локальных секреторных гормонов и факторов роста.

УЗЛОВАЯ МАСТОПАТИЯ Узловая мастопатия (локальная мастопатия) характеризуется пре имущественно наличием в МЖ различного размера узловых образо ваний, которые рассматриваются как фиброаденомы, аденофибромы, фиброматоз, аденоз, кисты, л о к а л ь н ы й фиброз.

Сложность дифференциальной диагностики узловой мастопатии заключается в том, что нередко клинически, рентгенологически, соног рафически, а порой и цитологически она имеет сходные проявления как с доброкачественными, так и со злокачественными заболеваниями МЖ.

В связи с этим отсутствуют четкие критерии, определяющие абсолют ные и относительные показания к хирургическому лечению.

К л и н и ч е с к а я картина характеризуется появлением в одной или обеих МЖ на фоне диффузной мастопатии одного или нескольких очагов уплотнения неправильной формы с четко определяемой гра ницей, малоболезненные, не связанные с кожей и соском.

Гистологическое исследование МЖ при узловой форме заболева ния определяет те же изменения, что и при диффузной форме, но в участках уплотнений, пальпируемых как опухоль, изменения выра жены более резко.

При маммографии узловая мастопатия характеризуется н а л и ч и ем на фоне д и ф ф у з н ы х изменений одиночного или множественного фокуса уплотнения с неровными, нечеткими контурами, без резких границ, переходящими в о к р у ж а ю щ у ю т к а н ь (рис. 102).

Узловая мастопатия на сонограммах определяется как участок сниженной эхогенности без четких границ, неоднородной структуры, с участками повышенной эхогенности в центре (рис. 103).

Среди всех обследованных женщин с предварительным клиничес ким заключением о наличии узловой мастопатии мы выделяли две формы — локальную (76,4%), когда выявляется один участок уплотне Глава 6. Дисгормональные дисплазии (мастопатии) ния, и диффузно-узловую (23,6%), когда на фоне диффузной перестрой ки структуры выявляется множество уплотнений, чаще с обеих сторон.

Последующее углубленное комплексное обследование с примене нием М С К Т - м а м м о г р а ф и и с болюсным в н у т р и в е н н ы м контрастиро ванием уточняло природу этих уплотнений.

Узловая мастопатия на МСКТ-маммограммах определяется как учас ток локального фиброза неправильной или округлой формы, с нечетким контуром, неоднородной структуры. Плотность узлового образования сравнима с плотностью окружаю щих тканей. При МСКТ-маммог рафии с болюсным внутривенным контрастированием накопления контрастного вещества не опреде ляется (рис. 104 а, б, в).

Приводим клиническое наблюдение.

Больная П., 57 лет. Около 2 лет назад самостоятельно обнаружи ла опухолевидное образование в Рис. 102. На рентгенограмме молоч правой МЖ. До настоящего вре- ных желез определяются участки мени не обследовалась, лечения уплотнения с неровными, нечеткими контурами, без резких границ — узло не получала.

вая мастопатия.

При рентгеновской маммог рафии в правой МЖ на границе верхних квадрантов определяется узловое образование повышенной плотности, с лучистыми контура ми, диаметром до 2 см. Отмечается нарушение архитектоники в окру жающих тканях. В этой же железе определяются отдельные узловые образования до 0,5 см в диаметре (рис. 105). В левой МЖ опреде ляются явления фиброзно-узло вой мастопатии. Периферические л и м ф а т и ч е с к и е узлы не опре деляются. Заключение: узловое Рис. 103. Узловая мастопатия. Опреде образование правой МЖ, подоз- ляется участок локального фиброза рительное на злокачественное. неправильной формы.

94 Лучевая маммология Рис. 104 а, б, в. МСКТ-маммограммы женщины 46 лет.

Узловая мастопатия. Мультипланар ная реконструкция, аксиальная (а), сагиттальная (б) и фронтальная (в) проекции МЖ.

Рис. 105. Маммограмма больной П., 57 лет.

Рентгеновская маммограмма правой МЖ в прямой проекции. На грани це верхних квадрантов определяется узловое образование с нечеткими, лучистыми контурами.

При УЗИ в правой МЖ на границе верхних квадрантов определя ется образование сниженной эхогенности, размерами до 26x14 мм, неоднородной структуры, дающее симптом краевой и центральной тени. В левой МЖ определяются и н в о л ю т и в н ы е изменения, д и ф ф у з ный и очаговый фиброз. Заключение: организовавшаяся гематома правой М Ж, требующая д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и со злока чественным процессом. Узловая мастопатия левой МЖ.

На серии аксиальных томограмм, полученных при МСКТ до и после введения контрастного вещества и мультипланарной реконс т р у к ц и и, на границе верхних квадрантов правой МЖ определяется тяжистое образование размером 23x33 мм. Градиент контрастности составил около 50 ед. H.U. (рис 106 а, б). На расстоянии I см от выяв Глава 6. Дисгормональные дисплазии (мастопатии) Рис. 106 а, б, в, г. То же наблюдение.

МСКТ-маммограммы в аксиальной (а, в, г) и сагиттальной (б) проекции, полученные путем создания мультипланарной реконструкции. Венозная фаза контрастирования.

Тяжистое образование в правой МЖ, расположенное на границе верхних квадрантов (а, б) (стрелка).

Очаги отсева в правой МЖ, расположенные позади опухоли на расстоянии 2 см (в) и 1,5 см (г), ближе к грудной стенке (стрелки).

ленного образования, ближе к грудной стенке, выявляются допол н и т е л ь н ы е очаги н а к о п л е н и я контрастного вещества, размерами 4,5x6,0 мм и 10,0X5,0 мм соответственно (рис. 106 в, г). В левой МЖ на фоне явлений фиброзно-жировой и н в о л ю ц и и в верхне-наружном квадранте определяются участки накопления контрастного вещес тва с градиентом контрастности 50 ед. H.U. Пик контрастирования наблюдается в венозную фазу (рис. 106 д).

Лучевая маммология Таким образом, выявленные при МСКТ-маммографии с болюс ным внутривенным контрастиро ванием изменения были расценены как рак правой МЖ с участками отсевов в правой и левой МЖ. При плановом патогистологическом исследовании, проведенном после двусторонней радикальной мастэк томии, выявлен инвазивный рак.

Диффузная мастопатия с преоб ладанием железистого компонента (аденоз) возникает чаще у молодых Рис. 106 д. То же наблюдение.

МСКТ-маммограмма в аксиальной нерожавших женщин. Молочные проекции. Венозная фаза контрас- железы болезненны при пальпации.

тирования. После окончания месячных обычно Участки накопления контрастного боли проходят или уменьшаются.

вещества в верхне-наружном квад Рентгенологически тень желе ранте левой МЖ, указывающие на зы и н т е н с и в н а и неоднородна:

наличие злокачественного образова железистая т к а н ь состоит из мно ния (стрелка).

жества мелких очагов уплотне н и я с нечеткими, неровными контурами диаметром не более 1,5 см, представляющих гиперплазированные железистые дольки (рис. 107).

Диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента (фиброаденоматоз).

При п а л ь п а ц и и в молочных железах определяются плотные фиб розные тяжи. Болевой синдром, как правило, выражен умеренно.

На рентгенограмме выявляются пласты плотных гомогенных учас тков с выраженной тяжистостью (рис. 108).

Диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента кли нически проявляется болями распирающего характера, пальпаторно определяются множественные мелкие кистозные образования элас тической консистенции, четко о т г р а н и ч е н н ы е от окружающей т к а н и.

Кисты могут быть о д и н о ч н ы м и и множественными. Солитарные кисты чаще односторонние, для множественных кист характерна двусторонняя л о к а л и з а ц и я.

Глава 6. Дисгормональные дисплазии (мастопатии) Рентгенологически к р у п н ы е кисты определяются как округ лые и л и о в а л ь н ы е тени одно родной структуры с ч е т к и м и, р о в н ы м и к о н т у р а м и (рис. 109).

Мелкие кисты н е р а з л и ч и м ы на маммограммах.

Д л я д а н н о й группы пациен ток предпочтительным является УЗИ М Ж.

Кисты МЖ при УЗИ не вызы Рис. 107. Диффузная мастопатия вают диагностических трудностей.

с преобладанием железистого ком Они имеют следующие эхографи- понента (аденоз) ческие признаки: округлую или овальную форму, сжимаемость, отсутствие отражений от внут реннего содержимого, дистальное усиление, четкую д и ф ф е р е н ц и ацию внутреннего и наружного контуров, яркую заднюю стенку, двусторонние боковые акустичес кие тени (рис. 110). Кисты имеют разные размеры и различную локализацию (рис. 111, 112).

Киста на МСКТ-маммограм мах имеет четкие, ровные конту ры, однородную структуру, при внутривенном контрастировании накопления контрастного вещес тва не определяется (рис. 113 а, б, в, см. вклейку).

Смешанная форма диффуз ной мастопатии ( ф и б р о з н о - к и с Рис. 108. Мастопатия с преоблада тозная мастопатия) является нием фиброзного компонента наиболее часто в с т р е ч а ю щ и м с я заболеванием МЖ у ж е н щ и н в возрасте 35—40 лет. Болезнь может п о р а ж а т ь одну или обе железы;

в некоторых с л у ч а я х и з м е н е н и я наблюдаются в пределах одного или н е с к о л ь к и х сегментов.



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.